江苏省东海县人民法院 民 事 判 决 书 (2017)苏0722民初4742号 原告:樊小敏，女，1981年10月10日出生，汉族，住江苏省东海县。 原告：樊小沛，女，1983年5月5日出生，汉族，住湖北省广水市。 原告：樊涛，男，1985年1月1日出生，汉族，住江苏省东海县。 三原告共同委托诉讼代理人:戴燕，江苏瑞宏律师事务所律师。 被告:东海县人民医院，住所地江苏省东海县牛山街道富国路299号。 法定代表人：李永坤，院长。 委托代理人：倪廷伟，江苏东方金牛律师事务所律师。 被告:东海县利民医院，住所地江苏省东海县牛山街道幸福南路188号。 法定代表人：沈桂林，院长。 委托诉讼代理人：臧靖，江苏恒旭律师事务所律师。 原告樊小敏、樊小沛、樊涛与被告东海县人民医院、东海县利民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月1日立案后，依法适用简易程序普通程序，公开开庭进行了审理，后于2018年3月23日转为普通程序，于2018年8月2日公开开庭进行了审理。原告樊小敏、樊小沛、樊涛共同委托诉讼代理人戴燕、被告东海县人民医院委托诉讼代理人王龙凤、被告东海县利民医院委托诉讼代理人臧靖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告樊小敏、樊小沛、樊涛向本院提出诉讼请求：请求判令二被告赔偿原告各项损失共计5万元，并由被告承担本案诉讼费、鉴定费等费用。事实和理由：2017年5月19日，原告母亲张某花因身体不适到东海县利民医院就诊，经诊断为左输尿管结石伴双肾积水、右乳癌术后、颅内占位。张某花住院治疗期间，5月27日东海县利民医院对张某花行双输尿管镜下置管术，致张某花突发失语。5月28日张顺花被120急救送至东海县人民医院就诊，东海县人民医院诊断主要为“右乳癌术后化放疗后软脑膜转移”、其他为“左输尿管结石伴双肾积水、肾功能衰竭”，并依据上述诊断结果对张某花进行治疗，治疗两个过程后建议张某花进行放疗，但在张某花行放疗前却发现张某花的疾病并非“右乳癌术后化放疗后软脑膜转移，而是“额、枕、顶叶脑梗塞”，随后东海县人民医院以其条件有限为由，建议张某花转至连云港市中医院治疗。原告认为，由于先期东海县利民医院的诊疗行为存在过错，导致张某花突发失语，后又因东海县人民医院的误诊且错误治疗的行为导致张某花患有的脑梗塞没有得到及时的对症治疗，且错过了治疗的最佳时期，造成张某花的右侧肢体功能丧失，且无法恢复，生活不能自理，并失语。两被告的诊疗过错不仅造成张某花身体及精神上巨大的痛苦，还造成张某花巨大的经济损失，两被告应为其侵权行为承担赔偿责任。 被告东海县人民医院辩称，一、本案适用一般过错原则。 答辩人在诊疗活动中已经尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，未违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，未隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，未伪造、篡改或者销毁病历资料。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任纠纷适用的是过错责任原则，只有在答辩人违反以上的情形下才适用过错推定原则。因此本案应当适用一般的过错原则。二、由于本案适用一般的过错原则，故对于损害结果、损害事实，诊疗行为与损害结果之间的因果关系及答辩人的过错程度的举证责任，应当由原告承担。因此本案应当由原告申请医疗损害鉴定，答辩人会予以积极配合。三、脑梗塞和软脑膜转移瘤在核磁共振表现可能相同，张某花在我院做核磁共振时，因增强后核磁共振表现不典型，需结合病史资料诊断，经询问张某花家属，提供病人慢性发病，病史长达数月等非急性脑血管病发史，未提供其他相关资料，因此检查医生无法作出明确诊断，检查医生结合张某花曾行过“右乳癌根治术”病史，综合临床提示考虑为软脑膜转移瘤。几天后，张某花亲属将原告的既往CT片等病历资料提供给检查医生看，综合考虑，检查医生作出脑梗塞诊断，不能除外软脑膜转移瘤。综上所述，请法院查明事实，依法判决。 被告东海县利民医院辩称，1、张某花在我院就诊期间，我院对其所实施的诊疗行为符合诊疗规范，也与我院作为一级综合医院所应具有的医疗水平相适应，并无任何过错。因此，我院不具备应承担医疗损害责任的法定前提。2、早在至我院就诊的二十余天前，张某花即因胸部不适在东海县中医院体检发现双输尿管结石、双肾积水，并在该院进行过输尿管置管术。同时，张某花此前也曾经发过失语，失语是其过往的既有症状。在此明确的前提之下，却诉称系我院对张某花所实施的输尿管镜下置管术致其突发失语，这当然有悖事实，更有悖逻辑，不能成立。综上，我院认为，无论是从过错角度还是从行为与后果的因果关系角度进行考量，原告要求我院承担医疗损害赔偿责任都毫无依据，不能成立。为维护我院的合法权益，请依法驳回原告对我院的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：患者张某花，女，1953年11月21日出生，居民身份证号码。患者张某花向本院提起诉讼，本案审理过程中，患者张某花于2018年4月4日死亡。樊小敏、樊小沛、樊涛系患者张某花子女，作为患者张某花继承人参加诉讼，本案继续审理。 另查明，患者张某花就诊经过如下：2017年5月19日患者张某花因“体检发现双输尿管结石伴双肾积水20余天”入住东海利民医院。患者张某花20天前于东海县中医院行右侧输尿管置管术。血压170/96mmHg,血糖6.07mmol/l。专科查体：腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，Murphy征阴性，双侧肾区叩击痛阳性，肋脊角下叩击痛阳性，肠鸣音正常，约4-5次/分。CT报告示:右侧J形管术后表现，右肾积水，考虑左侧输尿管盆内段结石，伴左肾积水。入院诊断：左输尿管结石伴双肾积水，右乳癌术后。拟行左侧输尿管镜下碎石取石术。5月27日行双侧输尿管镜下置管术，经尿道置入输尿管镜进入膀胱，取石前取出右侧输尿管内双J管，寻找左输尿管开口，术中未发现左侧输尿管内结石，发现左侧输尿管狭窄，管壁毛糙，置入双J管，同样方法进入右侧输尿管，发现右侧输尿管较左侧狭窄严重，双J管置入一半无法置入并留置。5月28日4:00患者张某花突发失语，予以急查CT示：左顶叶低密度影（脑梗塞可能、占位不除外）。建议患者转入上级医院，当日出院。出院诊断：输尿管狭窄伴积水，右乳腺癌术后，颅脑占位？患者张某花共计入该院治疗10天。 2017年5月28日,患者张顺花转入东海县人民医院，查体：神志清，精神差，四肢关节活动自如。肌酐380.6umol/L。诊断：右乳癌术后化、放疗后，左侧输尿管结石伴双肾积水，肾功能衰竭。予以保护肾功能、脱水降颅压、等对症支持治疗。5月31日颅脑MR报告示：左侧顶叶及后顶叶多发异常信号影。6月3日头颅增强扫描报告示：左侧枕顶额颞叶颅板下及脑沟内软脑膜条片状，斑片状异常强化影，考虑为软脑膜转移瘤。6月6日出院。出院诊断：右乳癌术后化放疗后软脑膜转移，左侧输尿管结石伴双肾积水，肾功能衰竭。患者张某花共计入院在该科治疗9天。 2017年6月6日，患者张顺花入住东海县人民医院肾内科治疗，血压200/120mmHg,查体：右侧上、下肢肌力3级，肌张力正常，左侧肌力、肌张力正常，生理反射存在，右侧病理征弱阳性，左侧未引出。诊断：急性肾损伤？右乳癌术后，左侧输尿管结石伴双肾积水，输尿管置管术后，乳癌伴脑转移。予以活血化瘀、改善循环及对症支持治疗。6月10日头颅MRI(2017-6-3)修正诊断为：考虑额、枕、顶叶脑梗塞。6月13日出院。患者张某花共计入院在该科治疗7天。 2017年6月13日，患者张顺花入住东海县人民医院神经内科，予以抗血小板聚集、降脂稳斑、改善循环、营养神经等治疗。6月14日出院。 2017年6月14日，患者张某花转入连云港市中医院，予以抗血小板聚集，控制血压，改善脑代谢，营养神经等治疗。6月23日出院。出院情况：神清，运动性失语，高级认知功能正常，脑膜刺激征（-），右侧肌力4级，左侧肌力正常，四肢肌张力正常，四肢腱反射（++)。感觉正常。患者张某花共计入院治疗9天。 又查明，案件审理过程中，原告向本院申请就医方对患者的医疗行为中是否存在过错，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，若存在因果关系医方的过错参与度大小，患者的伤残等级进行鉴定。东海法院委托徐州市医学会进行了鉴定，徐州市医学会于2018年1月18日作出徐州医损鉴[2017]133号《医疗损害鉴定书》，第八项分析说明内容如下：专家鉴定组根据东海县人民法院提供的鉴定材料和现场调查，分析如下： 一、东海县利民医院 1、根据患者体检发现双输尿管结石伴双肾积水20余天病史，结合查体双侧肾区叩击痛阳性、肋脊角下叩击痛阳性及CT检查右侧J形管术后表现、右肾积水、考虑左侧输尿管盆内段结石、伴左肾积水，医方出院诊断双肾积水，右乳癌术后成立。有输尿管镜探查置管指证。5月28日4:00患者突发失语，医方予以急查头颅CT后，转入上级医院，符合诊疗规范。 2、医方存在的过错 (1)5月19日术前CT检查及5月27日手术记录均未明确提示左输尿管有结石存在，医方诊断左输尿管结石依据不足。 (2)医方手术记录描述不详细：手术入镜器械型号不明，手术记录描述输尿管狭窄段不明确，具体梗阻原因不明。 (3)医方术前拟行左侧输尿管镜下碎石取石术，术中更改手术方式为双侧输尿管镜下置管术，未见书面告知记录。 (4)根据《江苏省手术分级目录》，双侧输尿管镜下置管为三级手术，医方为一级医院无行该类手术资质。 (5)医方病历现病史记载患者有糖尿病史，但根据患方现场陈述患者无糖尿病史，且医方病历2017年5月27F1血糖6.07mmol/l在正常范围，医方病历书写不规范。 二、东海县人民医院 1、根据患者病史，结合相关辅助检查，2017年5月28医方诊断右乳癌术后化、放疗后，双肾积水，肾功能不全、肾功能衰竭成立。予以保护肾功能、脱水降颅压、等对症支持治疗；6月10日修正脑梗塞诊断后，予以抗血小板聚集、降脂稳斑、改善循环、营养神经等治疗，上述医疗行为符合医疗原则。 2、医方存在的过错 (1)东海县利民医院5月19日前CT检查及5月27日手术记录均未明确提示左输尿管有结石存在，医方诊断左输尿管结石依据不足。 (2)患者5月28日在东海县利民医院突发失语，当日转入医方肿瘤科，6月6日转入肾内科，6月10日诊断患者脑梗塞。根据患者症状、体征及6月3日CT检查，医方诊断软脑膜转移依据不足，期间未及时请神经内科会诊，延误脑梗塞诊断。 (3)5月28日患者肌酐为380.6umol/L，5月30日-31日医方使用甘露醇会加重肾脏损害。 因果关系分析 (1)脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，多见于中老年人。患者目前状况系脑梗塞造成的神经功能障碍，其脑梗塞与患者本身情况（高血压、高龄、肿瘤）、手术创伤应激有关。 (2)患者5月19日入住东海县利民医院，5月27日行双侧输尿管镜下置管术，5月28日4:00出现突发失语，医方予以急查CT示：左顶叶低密度影（脑梗塞可能、占位不除外），当日转入上级医院，医方未延误患者脑梗塞的诊断及治疗。 (3)患者在东海县人民医院5月28日-6月10日住院期间，医方虽延误患者脑梗塞诊断，但鉴于静脉溶栓适应症为发病至静脉溶栓治疗开始时间 章第二节（182页）溶栓禁忌症：（1)有活动性内出血或外伤性骨折的证据，不能除外颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血⑵神经功能障碍非常轻微或迅速改善⑶最近3个月内有颅内手术、头外伤或症状性缺血性卒中史，最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官出血史，最近14天内有外科手术史，最近7天内有腰穿或不宜压迫止血部位的动脉穿刺史，妊娠⑷有明显出血倾向：血小板计数〈100×10⁹/L,APTT高于正常值上限，INR>1.5(5)严重高血压未能很好控制，其溶栓治疗前收缩压>180mmHg或舒张压﹥100mmHg等），因此在此期间对脑梗塞无特异性治疗，医方予以抗血小板聚集、降脂稳斑、改善循环、营养神经等治疗得当。综上分析，医方延误脑梗塞诊断对患者脑梗死后期转归无因果关系。 《医疗损害鉴定书》第九项专家意见为：患者目前状况系脑梗塞造成的神经功能障碍与东海利民医院、东海县人民医院的过错医疗行为均无因果关系。 原告为此支出鉴定费7800元。 再查明，患者张某花在东海利民医院共计花费医药费9677.9元，经报销个人支付2636.68元。 患者张顺花在东海县人民医院治疗共花费医药费17754.77元，经报销个人支付3540.4元。 2017年6月12日，患者张某花前往徐州市中心医院做PET-CT全身检查，共计花费医药费6812元。 患者张某花在连云港市中医院治疗共花费医药费4982.35元，经报销个人支付3017.65元。 以上事实，有原、被告的当庭陈述、出入院记录、医疗费票据、徐州医学会出具《司法鉴定意见书》等证据予以证实。 本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 关于被告东海县利民医院、东海县人民医院是否承担赔偿责任，诉讼中本院依法委托徐州市医学会进行鉴定，鉴定结论为“患者目前状况系脑梗塞造成的神经功能障碍与东海利民医院、东海县人民医院的过错医疗行为均无因果关系”，由于鉴定结论仅属于本案证据，只要医疗机构在医疗活动中确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件，则应当依法承担相应的民事责任。 关于东海县利民医院是否存在过错。患者张某花5月19日到被告东海县利民医院处治疗，双方形成医疗服务合同关系，被告东海县利民医院应当为患者张某花提供及时、安全、高效的医疗服务。患者张某花于27号做手术，28号的早上4时就突发失语，应是手术创伤应激引发。双侧输尿管镜下置管为三级手术，医方东海县利民医院为一级医院无行该类手术资质。在向上级医院转院时，利民医院已经判断有脑梗塞的可能，但没有向120和东海县人民医院进行说明，所以说对于上级医院对于患者入院后的病情的判断有一定的责任。因此利民医院存在一定的过错。 关于东海县人民医院是否存在过错。本院认为，患者张某花入院后没有对其进行全面检查，6月10日诊断患者脑梗塞，根据患者症状、体征及6月3日CT检查，医方诊断软脑膜转移依据不足，期间未及时请神经内科会诊，延误脑梗塞诊断。6月13日才将患者转入神内科治疗，脑梗塞发生后应尽早治疗，治疗效果越佳，直到6月13日才将患者转入神内对症治疗，所以对于患者病情延误治疗东海县人民医院有一定的责任。因此东海县人民医院存在一定的过错。 因此参考鉴定结论，综合考察患者张某花自身的发病因素与被告过错因素，衡量两者的比例大小，本院酌定被告东海县利民医院对患者张某花的损失应承担20%的赔偿责任，被告东海县人民医院对患者张某花的损失应当承担10%的赔偿责任。 关于原告各项损失计算标准的问题，护理费是指受害人需护理而据实发生的费用，原告未提供证据证实其实际支出护理费用的前提下，原告主张护理费的赔偿标准应当按照2017年度江苏省农村常住居民人均可支配收入43622元计算。关于已被社保部分报销医疗费部分是否计入赔偿数额的问题，本院认为已经在社保部门获得报销的医药费，不属于患者张某花的实际损失，不应再次在侵权损害赔偿中主张，故本院仅支持其医疗费自费部分。关于交通费，本案中根据查明的事实，结合患者张某花实际治疗情况，酌情认定为1000元。护理费、营养费计算期间，以患者张某花实际住院期间36天计算。 故本院可根据现在证据及查明的事实依法作出裁判。根据查明的事实以及江苏省国民经济和社会发展统计公报的有关数据，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的标准计算，患者张某花在本次纠纷中造成的损失为：1、医疗费16006.73元；2、护理费4302.44元（43622元/年÷365天×36天）；3、营养费1080元（30元/天×36天）；4、住院伙食补助费1080元（36天×30元／天）；5、交通费1000元。共计23469.17元。被告东海县利民医院承担20％赔偿责任，即4693.83元。被告东海县人民医院承担10％赔偿责任，即2346.91元。 根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，关于鉴定费用，医疗损害赔偿案件中，双方就医疗机构及其医务人员是否由过错，诊疗行为与损害之间是否存在因果关系，均有举证义务。结合医疗机构在治疗过程中存在过错的事实，本院酌定鉴定费7800元，由被告东海县利民医院承担2/3，即5200元，被告东海县人民医院承担1/3，即2600元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，判决如下： 一、被告东海县利民医院赔偿原告樊小敏、樊小沛、樊涛各项损失共计9893.83元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、被告东海县人民医院赔偿原告樊小敏、樊小沛、樊涛各项损失共计4946.91元，于本判决生效之日起十日内付清； 三、驳回原告樊小敏、樊小沛、樊涛的其他诉讼请求。 赔偿义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费500元（原告已预付），由被告东海县利民医院负担167元，被告东海县人民医院负担167元，原告樊小敏、樊小沛、樊涛负担166元，待被告东海县利民医院、东海县人民医院履行上述判决义务时一并付给原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院，同时向江苏省连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费500元（普通程序）。连云港市中院开户行：连云港市农行苍梧支行，账号：44×××94。 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。 审 判 长  刘 刚 审 判 员  马如军 人民陪审员  魏忠田 二〇一八年九月十九日 法官 助理  侯书宇 书 记 员  赵方会 上诉须知： 根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下： 当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。 上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。 本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。