江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0281民初10453号原告：江阴市成功献翔针织有限公司，住所地江阴市周庄镇山泉路68号。法定代表人：曹献国，该公司总经理。委托诉讼代理人：王晓军、郑燕媛，江苏天奕律师事务所律师。被告：国任财产保险股份有限公司江阴支公司，住所地江阴国际汽车文化城379单元3层301号。负责人：金丹萍，该支公司经理。委托诉讼代理人：王昊，该支公司职员。原告江阴市成功献翔针织有限公司（以下简称献翔公司）诉被告国任财产保险股份有限公司江阴支公司（以下简称国任公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年9月29日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告献翔公司的委托诉讼代理人王晓军、郑燕媛、被告国任公司的委托诉讼代理人王昊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告献翔公司向本院提出诉讼请求：1.请求判令国任公司支付保险赔偿金104302.03元（医疗费28911.03元、住院伙食补助费140元、护理费700元、误工费27213元、残疾赔偿金46800元、鉴定费538元）；2.诉讼费由国任公司负担。事实与理由：他公司于2018年在国任公司投保雇主责任保险，保险期限为2018年6月24日0时起至2019年6月23日24时止，保险项目为普通员工(生产)(死亡/伤残费用)、普通员工(生产)(医疗费用)及普通员工(生产)(误工费)，投保雇员人数为186人。2019年1月16日，他公司的员工马书云(2010年2月入职)正常上班期间发生工伤事故，根据江阴市劳动人事争议仲裁委员会仲裁决定书(澄劳人仲案字[2020]第987号)做出的裁决，他公司需支付马书云一次性伤残补助金46800元、停工留薪期工资27213元、住院期间护理费700元、住院期间伙食补助费140元、鉴定检查费538元，合计人民币75391元。他公司已于2020年7月22日将75391元支付给马书云。另他公司垫付医药费28911.03元，以上共计104302.03元。他公司支付上述款项后，根据保险合同约定的条款，向国任公司请求支付相应的保险赔偿金104302.03元，国任公司拒绝支付。因此，他公司为维护自身合法权益，依法提起诉讼。被告国任公司辩称：献翔公司在他公司投保了雇主责任险，对献翔公司损失的金额没有争议，但是对赔付金额有异议。医疗费28911.03元应根据保险条款扣除护理费216元、超额检查费1643.20元（超额检查费1943.20元仅赔付300元）、伙食费307.70元、非医保2728.21元（非医保按10%扣除）、免赔100元之后按80%比例赔付。残疾赔偿金46800元予以认可，伤残等级九级的话赔付比例是20%，也即根据约定残疾赔偿金是120000元（600000元*20%），但因献翔公司赔偿给伤者的残疾赔偿金是46800元，故他公司也仅赔付残疾赔偿金46800元。停工留薪27213元、护理费700元、住院伙食补助费140元、检查费538元根据保险条款不予认可。综上，他公司愿意在保险责任范围内赔偿66363元。经审理查明：献翔公司为马书云等186名员工向信达财产保险股份有限公司江阴支公司（以下简称信达公司）投保了雇主责任险，其中死亡/伤残赔偿责任限额600000元/人、医疗费用赔偿限额40000元/人、误工费14400元/人，保险期间自2018年6月24日0时起至2019年6月23日24时止，伤残等级给付比例为一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。2010年2月，马书云进入献翔公司从事剪毛工作。2019年1月16日早上8时许，马书云在献翔公司车间工作时腰部不慎撞伤。后送江阴市人民医院治疗，诊断为腰椎间盘突出。马书云在2019年1月16日至2019年1月23日住院期间的医疗费28911.03元（含伙食费307.70元）由献翔公司支付。2019年9月26日，无锡市劳动能力鉴定委员会医疗专家组根据相关的病历资料得出结论：马书云在江阴市人民医院的诊断“腰椎间盘突出”与其在2019年1月16日发生的事故伤害有关。2019年11月5日，江阴市人力资源和社会保障局作出[澄人社工伤认（2019）第2810号]认定工伤决定书，认定马书云受到的事故伤害属于工伤。2020年3月5日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出[锡劳工鉴澄（2019）3349号]无锡市劳动能力鉴定结论通知书，鉴定结论为马书云致残程度为九级。马书云受伤前平均工资为5200元。2020年5月14日，江阴市劳动人事争议仲裁委员会出具[澄劳人仲案字（2020）第987号]仲裁裁决书，裁决献翔公司支付马书云一次性伤残补助金46800元、停工留薪期工资27213元、住院期间护理费700元（7天×100元/天）、住院期间伙食补助费140元（7天×20元/天）、鉴定检查费538元（为鉴定产生的医疗检查费）共计75391元。2020年7月22日，献翔公司向马书云支付赔偿款75391元。另查明：雇主责任保险条款第三条约定：在本保险期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依照中华人民共和国法律应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。在本保险期间内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿金额之和不得超过保险单中列明的累计赔偿限额。第五条约定：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（九）国务院颁布的《工伤保险条例》所规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准之外的医疗费用；（十）劳动和社会保障部所颁布的《国家基本医疗保险药品目录》规定之外的医药费用；（十二）住宿费用、陪护人员的误工费、交通费、生活护理费、丧葬费用、供养亲属抚恤金、抚养费。第二十七条：在本保险合同有效期内，发生保险责任范围内的事故，保险人根据投保人或被保险人提供的雇员名册，对本保险人依法承担的对其发生伤、残、亡的每个雇员经济赔偿责任，在赔偿限额内给付下列赔偿金：(一)死亡赔偿金:以保单约定的每人死亡赔偿限额为限。(二)伤残赔偿金:按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2006)(以下称《伤残鉴定标准》)确定伤残等级而支付相应赔偿金。（三）误工费用：保险人负责赔偿被保险人雇员因疾病或受伤导致其暂时丧失工作能力而遭受的误工损失，经医院证明，按以下公式计算赔偿：当地最低工资标准/30*(实际暂时丧失工作能力天数-5天)，最长赔付天数为365天，且以保单约定的每人死亡赔偿限额为限。如在赔付本条第（三）款项下误工费用后，被保险人雇员死亡或经伤残鉴定机构诊断确定为一至十级伤残，被保险人就其雇员的同一保险事故申请赔付本条第(一)款项下死亡赔偿金或第(二)款项下伤残赔偿金额的，在计算赔付金额时，需扣除保险人已赔偿的第(三)款项下赔偿金额。如被保险人就其雇员的同一保险事故已经领取本条第(一)款项下死亡赔偿金或第(二)款项下伤残赔偿金，则不能再申请第(三)款项下赔偿金额。(四)医疗费用：保险人赔偿必需的、合理的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(最高300元/每人)、医药费。保险人不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费及空调费用。除紧急抢救外，受伤雇员均应在县级以上医院或保险人指定的医院就诊。保险人支付的本款项下的赔偿金额以保单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。上述条款中仅第五条加粗加黑。雇主责任险投保单上有手写的“医保范围内医疗费用每次事故免赔100元后按照80%比例赔付”，投保单的投保人声明栏载明：1.投保人为投保本保险产品在本投保单所填上述内容和提供的其他相关资料以及所作的陈述全部属实，不存在故意隐瞒、因重大过失遗漏、虚假或误导性陈述等情况，并同意以本投保单作为订立保险合同的依据;2.投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了显著提示和明确说明，并特别就保险人责任免除条款相关的概念、内容及其法律后果以及其他相关事项向投保人作出了解释和明确说明，投保人确认已理解和明了这些条款的真实含义及法律后果。投保人对本投保单及后附的保险条款的内容不存在任何异议，并同意接受本投保单及后附的保险条款的约束；3.本声明为投保人真实意思表示，系投保人自愿签署。2018年6月22日献翔公司在投保人签章处盖章。献翔公司对该投保单无异议。信达公司于2018年5月4日名称变更为国任公司。审理中，国任公司为证明对类似案件只赔付残疾赔偿金没有赔付误工费，他公司已向献翔公司尽到告知义务，提供了都邦财产保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称都邦公司）的赔款分摊通知书，共保单位是都邦公司和国任公司，被保险人是献翔公司，该通知书载明：2017年10月10日，盛念勇在单位车间工作修理机器设备时，左手臂不慎绞入机器中，导致左尺桡骨下端骨折，左小指末节缺损，骨外露，左中指皮肤挫裂伤，左侧桡神经损伤。受伤后送至江阴市中医骨伤医院，后又转入无锡市第九人民医院住院治疗。伤者盛念勇，男，30岁，诊断为左尺桡骨下端骨折，左小指末节缺损，骨外露，左中指皮肤挫裂伤，左侧桡神经损伤。医疗费为55227.42元。出险后，被保险人就本次事故所产生的医疗费55227.42元、残疾赔偿金120000元向我司提出索赔，经我司审核，伤者盛念勇在原始投保人员清单内，经我司人伤查勘审核，核损医疗费39523元，每次事故免赔100元，按80%赔付，残疾赔偿金120000元，故本案医疗费赔款=(核损金额-免赔)×投保比例=（39523-100）×80%=31538.40元，本案残疾赔偿金核定赔款=120000元，本案共计核损金额=31538.40元+120000元=151538.40元。2019年11月13日，都邦公司将上述赔款151538.40元支付给献翔公司。而献翔公司则认为该赔款是2017年度投保的赔付清单，本案是2018年度投保的，条款是否改变其不知情，且献翔公司认为当时赔付未仔细查看，审查后发现还有误工费没有赔付。以上事实，有认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁裁决书、保险明细表、转账凭证、收条、住院费票据、费用清单、雇主责任保险条款、投保单、赔款计算书、赔款分摊通知书、银行电子回单及当事人陈述等在卷予以佐证。本院认为：献翔公司与国任公司签订的保险合同合法有效，国任公司应按合同约定对保险范围内的损失作出相应的赔偿。虽双方保险合同约定九级伤残的残疾赔偿金为120000元（600000元*20%），但现献翔公司仅主张残疾赔偿金46800元，且国任公司对残疾赔偿金46800元予以认可，故本院予以确认。对双方有争议的停工留薪期工资也即误工费27213元、住院期间护理费700元（7天×100元/天）、住院期间伙食补助费140元（7天×20元/天）、鉴定检查费538元本院认定如下：1.住院期间护理费700元：双方的保险条款对赔偿项目进行了明确约定，赔偿项目为死亡赔偿金、残疾赔偿金、误工费用、医疗费用，而在保险条款第五条中的免责条款中明确约定了护理费不赔偿，第五条的免责条款已加粗加黑，且投保单上献翔公司也盖章确认，故国任公司已对该免责条款进行了提示和明确说明义务，献翔公司未能举证证明国任公司未履行明确说明义务，故本院认定该免责条款有效。故对住院期间护理费700元本院不予确认。2.误工费27213元：保险条款二十七条虽约定赔付残疾赔偿金的就不再赔付误工费用，但该条款未加黑加粗，国任公司未尽到提示义务，根据法律规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。国任公司提供献翔公司2017年度员工受伤后理赔情况证明已对同类案件理赔过、误工费没有赔付、他公司已尽到提示和明确说明义务，但因之前的保险合同是国任公司与都邦公司共同承保的，而本案是国任公司一家承保的，且在赔款分摊通知书上载明的献翔公司仅就医疗费和残疾赔偿金两项进行理赔，故不能证明国任公司已就本案的保险条款二十七条尽到提示和明确说明义务。双方的保险赔偿范围包含误工费用，但每人限额为14400元，故本院认定误工费为14400元。3.医疗费28911.03元、住院期间伙食补助费140元、鉴定检查费538元：保险条款二十七条虽约定检查费最高300元/人，不赔偿伙食费，但该条款未加黑加粗，国任公司未尽到提示义务，根据法律规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。双方的保险赔偿范围包含医疗费用，故对医疗费、住院伙食补助费均应赔偿，而鉴定检查费系在鉴定过程中为鉴定花费的医疗检查费，也属于医疗费，故对鉴定检查费也应予以赔偿。但医疗费28911.03元中含伙食费307.70元应予以扣除，故医疗费应为28603.33元。国任公司未提供医保范围内可替换用药的证据，故对国任公司提出的扣除非医保用药的抗辩本院不予采信。因双方在献翔公司盖章的投保单上明确约定医疗费用每次事故免赔100元后按照80%比例赔付，故医疗费用应为23345.06元（28603.33元+140元+538元-100元）*80%。综上，国任公司应支付献翔公司保险理赔款为残疾赔偿金46800元、误工费14400元、医疗费用23345.06元共计84545.06元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、国任财产保险股份有限公司江阴支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内支付江阴市成功献翔针织有限公司保险理赔款84545.06元。二、驳回江阴市成功献翔针织有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2388元（江阴市成功献翔针织有限公司已预交），由江阴市成功献翔针织有限公司负担452元、由国任财产保险股份有限公司江阴支公司负担1936元（原告同意其预交的诉讼费中应由被告负担的部分由被告向其直接支付，本院不再退还），国任财产保险股份有限公司江阴支公司负担的部分于本判决发生法律效力之日起10日内支付江阴市成功献翔针织有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长  任金花人民陪审员  夏明华人民陪审员  祁平芳二〇二一年三月八日书 记 员  陶晓萍附：相关法律、司法解释条文1.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会第1577次会议通过）第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。3.《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后,该法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。