黑龙江省甘南县人民法院民 事 判 决 书(2018)黑0225民初1936号原告：郝忠云，女，1968年6月30日出生，汉族，农民，住黑龙江省甘南县。委托代理人：赵松松，黑龙江音河律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司（以下简称“人民财险齐市分公司”），统一社会信用代码912302007469691XXX)，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区卜奎大街**。负责人：李志勇，该分公司经理。委托代理人：王鼎，黑龙江宏任律师事务所律师。原告郝忠云与被告中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院2020年8月6日立案后，依法适用普通程序，于2020年9月8日、2020年11月19日两次公开开庭进行了审理。原告郝忠云的委托代理人赵松松、被告人民财险齐市分公司的委托代理人王鼎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郝忠云向本院提出如下诉讼请求：1、要求被告保险公司按保险合同约定，向原告支付意外伤害保险金4万元，意外伤害医疗保险金6000.00元，共计46000.00元。2、诉讼费用由被告负担。事实及理由：2017年3月26日，原告经被告公司业务员推荐，购买了“新版和谐卡（B款）”险种，包括意外伤害保险金4万元，意外医疗保险金6000.00元。保险期间自2017年3月26日至2018年3月25日，投保人与被保险人均为原告，保费为100.00元。原告缴费后，被告仅给原告一张需网上激活的保险卡，并未向原告出示过任何保险条款。2017年9月4日，原告发生非本人主要责任的交通事故，受伤后被送齐齐哈尔市中医院治疗，诊断为左侧锁骨骨折等，住院14天共花医疗费41061.79元。经齐市安通司法鉴定中心出具司法鉴定，田海龙所受伤情为伤残九级。事后，原告向被告公司申请理赔，被告告知原告所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不予赔付。且原告所受损伤系由第三方导致，医疗费适用损失补偿原则，应由侵权人给付，保险公司不予赔偿。原告认为被告拒赔理由不当，故诉至法院，要求被告保险公司按保险合同约定赔偿原告共计46000.00元。被告中国人民人寿保险股份有限公司甘南县支公司辩称，1、原告2017年3月购买被告公司出售的“新版和谐卡（B款）”险种一份，2017年3月26日，原告登录被告公司网站激活该卡，保单生效。该险种意外伤害保险金额度4万元，意外伤害医疗保险金额度6000.00元，其中意外伤害医疗责任免赔额100.00元，赔付比例80%，保期一年。2、原、被告之间的保险合同就意外伤残赔偿金约定的残疾赔偿金固定限额是4万元，赔付比例按残疾等级系数约定，该约定与日常的人身损害及交通事故等赔偿有原则上的差异。根据原告的九级伤残计算，原告应得的残疾赔偿金为8000.00元。3、原、被告的保险合同第2.3款约定：“被告保险人发生意外伤害，被告保险公司就其符合本合同签发地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按本合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。若被保险人已通过其他途径（包括社会医疗保险机构、本人或其父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们仅对剩余部分按照本附加合同的约定承担给付保险金的责任。”根据此约定，被告只需承担原告没有获得赔偿部分的医疗费，而至今未见原告提供相应证据，故原告的该诉求不应得到支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：原告庭审时提交的交警队事故认定书、住院病志及医疗票据、费用清单等，虽然是复印件，但庭后原告提交了部分证据如病志、诊断等原件，与提交的复印件内容一致。因交通事故发生地在齐齐哈尔市××区，原告作为肇事受害方正在龙沙区法院向肇事司机等赔偿主体另案提起民事诉讼，并等待结果，其他证据原件留存在龙沙法院确是事实，故本院对原告提交的上述证据予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月26日，原告田海龙从被告中国人民人寿保险股份有限公司甘南县支公司购买了“新版和谐卡（B款）”险种。该险种卡面正面记载保费100元，期限一年，主要保险为：意外伤害保险金额4万元，意外伤害医疗保险金额0.6万元。卡面背面记载了激活生效流程及相应网络页面，在背面投保提示中记载了本卡须注册激活方可生效，及意外伤害医疗责任免赔额100元，赔付比例80%等内容。原告缴费后，被告仅给原告一张保险卡。2017年9月4日，原告在齐齐哈尔市××与××环路交叉口与他人发生交通事故，经交警部门认定田海龙不负事故责任。伤后田海龙到齐齐哈尔市中医院治疗，诊断为左侧锁骨骨折等，住院14天共花医疗费41059.79元。田海龙已就该起交通事故赔偿问题到龙沙区法院提出民事赔偿诉讼，诉讼过程中，经龙沙区法院委托黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，田海龙所受伤情构成伤残九级，现该案正在龙沙法院一审审理中。事发后，田海龙向被告保险公司申请理赔，至今保险人未作出理赔决定。本院认为，原告田海龙作为“新版和谐卡（B款）”险种的投保人与被保险人，在保险期内发生意外伤害事故，作为保险人的被告中国人民人寿保险股份有限公司甘南县支公司应依约向原告赔付意外伤害保险金及医疗费。本案争议焦点在于被告是按其庭审时提交的“人保寿险安详意外伤害保险（新标准版）”及相关标准赔偿，还是按原告庭审时提交的其投保时被告给付的“新版和谐卡（B款）”卡面所记载的内容赔偿。为佐证自己的抗辩观点，被告又提交了一组署名“刘华”的网络流程激活图复印件，意在证明原告在投保时已通过类似程序获知合同条款内容，包括被告就此项保险与投保人约定的免责条款，应当依上述保险条款约定按比例部分赔偿。本院认为，涉及保险合同免除保险人责任的条款，保险人应在订立合同时在保单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，否则该免责条款不发生效力。被告公司发售的“新版和谐卡（B款）”险种，在向投保人发售保险卡时，虽须完成后续网络激活程序方可生效，并有网页中标注包括免责条款等内容的合同条款，但只有证实该程序确为投保人本人激活，并在投保人完全知晓且理解包括免责条款在内的全部合同条款情况下，投保人以某种明确的方式表示认可，才存在适用被告抗辩时称的此险种赔偿应以“人保寿险安详意外伤害保险（新标准版）条款”及相关标准的情况。一组不能证实投保人确实知晓内容的所谓保险合同，不但其免责条款无法对投保人产生约束力，就是其他限制投保人受偿的合同条款也不能作为定案依据。而被告未能提供确实证据证实该网页激活程序系在被告工作人员详细告知并由原告本人操作完成，能够确定原告知晓的保险合同内容只是购买该保险时卡片正反面所载内容。由此本院认为，在原、被告对合同条款及内容的理解出现争议时，应依《保险法》第三十条的立法本意，以通常理解并作出有利于被保险人的解释进行裁判。综上，对保险合同条款的适用应以原告提交的“新版和谐卡（B款）”卡面所记载的内容为准，即原告发生构成九级伤残事故的，保险人应直接赔偿4万元意外伤害保险金；医疗费原告已花4万余元，在扣除100.00元免赔额后，按80%赔付比例赔偿也超出6000.00元意外伤害医疗保险的限额，故被告应全额赔偿原告6000.00元意外伤害医疗保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条第一款、第十七条、第二十三条第一款、第三十条、第三十一条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司甘南县支公司于本判决生效后十日内给付原告田海龙意外伤害保险金40000.00元，意外伤害医疗保险金6000.00元，共计46000.00元。如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费310.00元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判长 张 彤审判员 许少军审判员 秦晓波二〇二〇年十一月二十日书记员 赵 磊