湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂宜昌中民一终字第00209号上诉人（原审原告）夏秀玲。上诉人（原审被告）长阳土家族自治县都镇湾镇中心卫生院。代表人杜云波，该院院长。委托代理人徐朝阳，该院副院长。委托代理人潘家华，湖北三峡律师事务所律师。上诉人（原审被告）长阳土家族自治县人民医院。法定代表人张元奎，该院院长。委托代理人刘盛峰，该院职员。委托代理人许贵松，湖北仁辉律师事务所律师。上诉人（原审原告）夏秀玲为与上诉人（原审被告）长阳土家族自治县都镇湾镇中心卫生院（以下简称都镇湾镇卫生院）、上诉人（原审被告）长阳土家族自治县人民医院（以下简称长阳县人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服长阳土家族自治县人民法院（2013）鄂长阳民初字第00768号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月4日受理后，依法组成由审判员尹为民担任审判长，审判员唐兆勇、陈继雄参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2013年3月16日晚9时30分左右，夏秀玲因“孕足月，下腹疼痛二小时余”入住都镇湾镇卫生院待产。入院查体：宫高35㎝，腹围112㎝，先露，半定，ROA，胎心音150次∕分。入院初步诊断：孕1产0孕38W＋?头位待产。3月17日上午10时始有正规宫缩，弱，下午2时15分使用宫缩素加强宫缩。晚7时20分宫口开大至8㎝，行人工破膜。晚7时40分宫颈注射654-210㎎，静推安定10㎎，观察半小时余，宫颈无改善，产程无进展，在腰麻下行“子宫下段剖宫产术”，以ROA位助娩一活男婴（取名饶烜）。术中出血300m1，术毕掏出阴道内积血及血凝块约1000m1，阴道仍有活动性出血。由救护车护送转长阳县人民医院。都镇湾镇卫生院治疗支出费用：婴儿分娩费395.4元，夏秀玲治疗费2417.55元，合计2812.95元。2013年3月18日凌晨2时19分，夏秀玲因“剖宫产术后大出血5小时”，急诊入住长阳县人民医院。入院查体：体温不升，脉搏155次∕分，脉搏规则，呼吸27次∕分，呼吸规则，血压92∕52mmHg，表情痛苦，检查欠合作，神智清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3㎜，对光反射灵敏，阴道可见活动性出血，出血量大。入院初步诊断：1、产后大出血，失血性休克；2、剖宫产术后；3、DIC。急诊在全麻下行“剖宫探查术”，术中见腹腔内有积血约200m1，子宫收缩差，呈口袋状，表面呈紫蓝色，下段膨隆，左侧阔韧带内有血肿约7×6×5㎝，侧腹膜内呈紫蓝色，宫腔内积血（凝血块）约1000m1，清理积血后见子宫左侧切口下延约6㎝左右，顶端组织水肿，有一血管破裂活动性出血。术后转至ICU行抗休克、护肝护胃、抗感染、营养支持等治疗。3月24日加用亚胺培南，3月26日CT意见：1、左肺下叶感染，双侧胸腔积液；2、上腹部CT平扫未见异常；3、考虑宫腔积血，盆腔积液。彩超提示：1、宫腔内异常所见；2、左侧附件区囊性包块；3、腹腔积液。2013年3月26日夏秀玲转院至宜昌市第一人民医院治疗。都镇湾镇卫生院垫付夏秀玲在长阳县人民医院治疗支出费用：婴儿住院费790.06元，夏秀玲治疗费19904.57元，合计20694.63元。2013年3月26日，夏秀玲因“剖宫产术后大出血8天，发热2天”入住宜昌市第一人民医院。入院初步诊断：脓毒症宫腔感染？盆腔感染？2、剖宫产术后大出血切口撕裂；3、子宫复旧不良。入院后完善相关检查，予以抗感染、增强免疫力、促进宫缩、促进肠道功能恢复及营养支持等治疗。4月7日超声提示：1、符合子宫复旧不良声像；2、符合子宫切口愈合不良声像；3、宫腔积气（考虑感染表现）；4、腹腔少量积液；5、脾大；6、双肾实质回声偏强。4月8日在全麻下行“子宫次全切除术＋右卵巢畸胎瘤剥除术＋盆腹腔粘连松解术＋部分大网膜切除术”。4月11日病理诊断显示：1、（右卵巢）囊性成熟性畸胎瘤（含成熟的神经组织）；2、子宫体急性炎症改变伴显著出血坏死。2013年5月8日夏秀玲出院。都镇湾镇卫生院垫付夏秀玲在宜昌市第一人民医院夏秀玲治疗支出费用：67047.62元。2013年5月28日，经宜昌仁和司法鉴定所鉴定，夏秀玲伤残等级为七级，误工时间从手术之日起120日，住院期间及出院后护理时间为90日。因对赔偿与各医疗单位未达成一致意见，夏秀玲诉至原审法院，要求判令都镇湾镇卫生院、长阳县人民医院连带赔偿护理费9000元、误工费12000元、住院伙食补助费2700元，交通费1140.5元，营养费5000元，鉴定费5200元，残疾赔偿金239948元（残疾赔偿金183248元，饶烜被抚养人生活费56700元），精神损害抚慰金10万元，合计374988.5元。原审诉讼中，原审法院向夏秀玲释明，医疗损害责任纠纷案，夏秀玲应对医疗单位有过错举证，夏秀玲应该提供由司法鉴定机构作出的医疗单位有过错的鉴定结论。夏秀玲拒绝作司法鉴定，坚持其诉讼理由是根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项，医疗单位违反诊疗规范，推定为医疗单位有过错。都镇湾镇卫生院、长阳县人民医院申请追加宜昌市第一人民医院为共同被告参加诉讼，同时申请作医疗事故鉴定。原审法院依法追加宜昌市第一人民医院为案件的原审共同被告，并委托宜昌市医学会对夏秀玲子宫切除作医疗事故鉴定。根据本案情况，原审法院在委托鉴定时，要求鉴定机构对以下问题作详细分析说明：1、夏秀玲子宫切除主要原因；2、三医疗单位在诊疗过程中是否违反相关诊疗规程、是否存在过错；3、三医疗单位与损害结果的因果关系及程度。2014年4月3日，宜昌市医学会作出宜昌医鉴（2014）号医疗事故鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，长阳土家族自治县都镇湾镇卫生院承担轻微责任，长阳土家族自治县人民医院和宜昌市第一人民医院不承担责任。宜昌医鉴（2014）号医疗事故鉴定分析认为：患者因剖腹产术后子宫缺血坏死并感染致子宫次全切的身体损害后果主要与其自身疾病有关。理由：1、患者产程时间偏长，宫缩乏力，先露下降受阻等均增加了手术难度，增大剖宫产术中子宫大出血等手术并发症的机会；2、患者妊娠期血糖异常是产后盆腔感染的主要原因；3、患者剖宫产术后并发子宫大出血，其抵抗力下降，也是盆腔感染的重要原因。患者身体损害结果与长阳土家族自治县都镇湾卫生院的诊疗行为有一定的因果关系。理由：1、对于患者产程疏于管理；2、子宫出血虽为剖宫产手术并发症，但院方对于术中切口撕裂伤处缝合止血不彻底，也是患者产后子宫大出血的原因之一。患者身体损害结果与长阳土家族自治县人民医院的诊疗行为不存在因果关系。理由：1、患者入院时生命体征极不稳定，重度失血，院方及时组织抢救，行输血补液等对症支持治疗；2、院方对患者行剖腹探查时以抢救生命，控制出血为主，此时应尽量缩短手术时间，减少盆腔干扰，防止感染，因此术中不宜对盆腔内其他对生命不构成威胁的疾病进行诊治，且患者囊性包块的诊治与其子宫次全切的后果不存在因果关系；3、院方在挽救其生命后使用了抗生素以预防感染；4、当患者病情稳定后及时转上级医院继续治疗。患者身体损害结果与宜昌市第一人民医院的诊疗行为不存在因果关系。理由：1、患者入院后，院方对其生命体征及重要肝脏功能进行了严密监测，治疗措施及时得当；2、当子宫复旧不良、坏死危及生命时，行子宫次全切，符合诊疗规范。都镇湾镇卫生院、长阳县人民医院对鉴定结论无异议，并因此撤回追加宜昌市第一人民医院为原审共同被告的申请。原审法庭口头裁定准许撤回申请，并告知夏秀玲，夏秀玲对撤回追加申请无异议。对鉴定结论夏秀玲不服，于2014年5月22日向原审法院申请由湖北省医学会重新进行医疗事故鉴定。2014年7月28日，湖北省医学会作出鄂医鉴（2014）023号鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本医疗事件属于三级丙等医疗事故，乙方承担次要责任（其中长阳土家族自治县都镇湾镇卫生院承担次要责任中的主要责任，长阳土家族自治县人民医院承担次要责任中的次要责任）。鄂医鉴（2014）023号医疗事故鉴定分析认为：长阳土家族自治县都镇湾镇中心卫生院：2013年3月16日患者因“孕足月，下腹疼痛2小时余”入住该院。因患者宫颈水肿（胎头下降快，宫颈扩张慢所致），胎头产瘤（说明胎儿头部挤压严重），加之患者本人要求（鉴定会上患者陈述因疼痛难忍要求手术），医方行“剖宫产术”有指征，术中出血经处理后及时转院符合诊疗规范。但存在以下医疗过失行为：1、产程观察不严密：未严密观察产程进展，以至于胎头水肿，胎头变形，导致手术娩头困难。临产后应每1-2小时听一次胎心音，但该患者从2013年3月17日上午8时到下午2时仅有一次胎心音记录；2、缩宫素应用欠妥：缩宫乏力是间歇期长、持续时间短，而该患者用药前为潜伏期，宫缩30-40次／4-5分，故诊断患者宫缩乏力的依据不足；3、手术操作不当：患者右倾子宫，手术切口向左侧延长致活动性出血时，缝扎止血不彻底，手术完毕探查双侧附件不仔细，以至于漏诊了“右侧卵巢畸胎瘤”。长阳土家族自治县人民医院：2013年3月18日凌晨2时19分患者因“产后大出血、失血性休克”急诊入院该院。医方抢救程序规范，手术及时。但存在以下医疗过失行为：1、该院对患者行“子宫切口重新缝合术及子宫背带缝合止血”的手术方式选择适当，但根据第3次手术病检报告为子宫缺血坏死，不排除“子宫背带缝合”止血时缝扎过紧所致；2、术中漏诊“右侧卵巢畸胎瘤”，说明医方手术结束时，腹腔清理不干净，探查双侧附件不仔细；3、术后患者出现腹胀、腹泻，实为盆腹腔感染的早期临床表现，但医方此时未加强抗感染治疗。患者目前子宫全切除的损害后果主要系术后子宫坏死、盆腔感染所致，子宫坏死可能与“子宫背带缝合”时缝扎过紧有关。而“子宫背带缝合”是为了既能保全患者子宫，又能达到有效止血的目的。但“子宫坏死”也是“子宫背带缝合”的并发症。综上所述，患者子宫次全切除与“子宫背带缝合”的并发症有一定的关系，与两家医疗机构的上述医疗过失行为也有一定的因果关系。夏秀玲对该鉴定分析意见无异议，但对鉴定结论有异议，认为偏向医疗单位。长阳县人民医院认为本次医疗事件鉴定为医疗事故没有异议，但长阳县人民医院是为了抢救夏秀玲的生命，不应承担责任。原审法院同时查明：夏秀玲于2011年5月1日至2013年1月15日在长阳宜兴工程测量咨询服务部务工，职业会计，月工资3000元。原审法院认为：本案属于因医患关系引发的医疗损害赔偿纠纷。夏秀玲认为都镇湾镇卫生院、长阳县人民医院违反诊疗规范的规定，应推定都镇湾镇卫生院、长阳县人民医院有过错的主张，没有证据证明，不予支持。本案病例根据各当事人申请，经本院委托宜昌市医学会、湖北省医学会两次进行医疗事故鉴定，并根据病例具体情况，对医方诊疗过程进行详细分析论证，对过错原因进行科学判定，对过错大小进行客观确认。结合两次鉴定分析，患方身体生理状况是引发本次医疗事故的主要原因，乙方的诊疗过失为次要原因。案件以湖北省医学会作出的鄂医鉴（2014）023号鉴定结论为判定依据，即本医疗事件属于三级丙等医疗事故，乙方承担次要责任（其中长阳土家族自治县都镇湾镇卫生院承担次要责任中的主要责任，长阳土家族自治县人民医院承担次要责任中的次要责任）。对该鉴定结论，夏秀玲认为事故原因分析客观，但结论偏袒医方。科学的鉴定结论，是建立在对事实的客观认定，对过程的科学分析，从而得出的鉴定结论。夏秀玲并不否认鉴定对事故原因分析的客观性，但仅凭自己的主观判断，在没有证据支撑的前提下，认为鉴定结论偏袒医方，不予支持。长阳县人民医院认为，该院是为了抢救夏秀玲的生命，不应承担责任。医疗单位抢救病人生命，与在抢救病人生命过程中尽到合理诊疗义务，不是矛盾对立体，只有尽到合理诊疗义务才能达到抢救病人生命的目的。根据湖北医学会的鉴定分析意见，长阳县人民医院在诊疗中存在诊疗过失。因此长阳县人民医院辩称不应承担责任的理由，不予支持。但考虑长阳县人民医院所出现的过失，发生在抢救夏秀玲生命的诊疗活动中，可适当减轻其赔偿责任。结合案件实际，酌定都镇湾镇卫生院和长阳县人民医院对夏秀玲的损失承担45%赔偿责任（长阳县人民医院承担其中20%赔偿责任）。夏秀玲因医疗损害造成的损失由以下几方面组成：1、夏秀玲治疗费89369.74元（该费用都镇湾镇卫生院已垫付）；2、护理费6300元（70元∕天×90天）；3、误工费12000元（3000元∕月×4个月）；4、住院伙食补助费1080元（20元∕天×54天）；5、交通费酌定600元；6、残疾赔偿金239948元（含饶烜被抚养人生活费56700元）；7、鉴定费5200元；8、精神损害抚慰金夏秀玲主张10万元过高，酌定为10000元。夏秀玲主张营养费5000元，没有证据证明其合法性，不予支持。夏秀玲各项损失合计364497.74元，由都镇湾镇卫生院和长阳县人民医院共同赔偿169523.98元（354497.74元×45%＋精神损害抚慰金10000元）。其中都镇湾镇卫生院承担135619.18元（169523.98元×80%），扣减已支付夏秀玲治疗费89369.74元，婴儿分娩费395.4元，婴儿住院费790.06元，都镇湾镇卫生院还应给付夏秀玲赔偿款45063.98元；长阳县人民医院承担33904.8元（169523.98元×20%）。夏秀玲的其他诉讼请求，予以驳回。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决：一、长阳土家族自治县都镇湾镇卫生院赔偿夏秀玲损失135619.18元，扣减已支付夏秀玲治疗费89369.74元，垫付婴儿分娩费395.4元、婴儿住院费790.06元，长阳土家族自治县都镇湾镇卫生院还应给付夏秀玲赔偿款45063.98元；长阳土家族自治县人民医院赔偿夏秀玲损失33904.8元。前述款项限本判决生效后五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回夏秀玲的其他诉讼请求。案件受理费2080元，由被告长阳土家族自治县都镇湾镇卫生院承担1660元，被告长阳土家族自治县人民医院承担420元。上诉人夏秀玲不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、原审适用法律不当。1、都镇湾镇卫生院在对夏秀玲进行剖宫产手术前，所采取的的措施违背了妇产科手术操作规范。夏秀玲以侵权为由提起诉讼，依照侵权责任法第五十八条的规定，医疗单位违反诊疗常规，给患者造成医疗损害的，应负全部责任。另外都镇湾镇卫生院在术前没有告知产妇及家属万一出现意外情况，医院没有输血条件，抢救条件及救护车至长阳县人民医院需要5个小时，侵犯了产妇及其家属的知情权。原审仅凭鉴定结论为判决依据，明显不符合侵权责任法的规定。二、都镇湾镇卫生院所提供病历多处对手术时间、婴儿出生时间、转院时间等作涂改，应视为篡改病历。依法应当负全部责任。二、原审认定事实错误。1、宜昌第一人民医院对夏秀玲行子宫切除手术后，家属发现所切除子宫有多处伤口，但都镇湾镇卫生院、长阳县人民医院的病历中没有该部分描述，也证明了院方篡改病历的事实。2、都镇湾镇卫生院为证明新生婴儿饶烜平安的情况，向法院提交了新生婴儿记录，但直到一周后，夏秀玲的丈夫才带孩子打了预防针，可见院方对新生儿生命严重不负责任。3、都镇湾镇卫生院主张为夏秀玲垫付了在宜昌市第一人民医院的治疗费用67047.62元，但该院出具的药费单显示夏秀玲职务为“长阳离休”，如按离休标准报销，都镇湾镇卫生院实际垫付的医药费应另行计算。4、由始至终，都镇湾镇卫生院、长阳县人民医院、宜昌市第一人民医院未对患者或家属就医疗费用的结算口头或书面通知，夏秀玲不能就医疗费用进行合理的报销。请求二审撤销原判，依法改判。上诉人都镇湾镇卫生院亦不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、夏秀玲的住所地为农村，其起诉前一年多居住在农村；夏秀玲提供的劳动合同未经当地劳动行政部门备案，而且缺乏工资支付凭证；夏秀玲也没有交纳城镇养老统筹证明。原审法院按照城镇人均可支配收入标准计算夏秀玲的残疾赔偿金依据不足。二、原审法院根据湖北省医学会的鉴定结论，将都镇湾镇卫生院应承担的次要责任定为45%，明显违反了公平原则，二审应依法纠正。三、原审法院第一次划分次要责任酌定为45%，第二次划分次要责任时确酌定为20%，明显相互矛盾。请求二审撤销原判，依法改判。上诉人长阳县人民医院亦不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、原审依据湖北省医学会的鉴定结论认定长阳县人民医院存在医疗过错错误。1、鉴定意见认定长阳县人民医院的所谓过错，实际都是一种推定，并不具备科学性和客观依据。2、鉴定意见表明长阳县人民医院所行治疗的措施是正确的，夏秀玲子宫坏死实为并发症，故鉴定意见认定长阳县人民医院有过错是自相矛盾。二、夏秀玲入院时因大出血，生命体征极不稳定，长阳县人民医院在整个抢救治疗过程中并不存在过错，夏秀玲称长阳县人民医院未使用抗生素，致使其子宫缺血坏死并感染等情形并不存在。长阳县人民医院尽到了合理的诊疗义务，原审判决长阳县人民医院承担责任无事实依据。三、原审法院已经认可长阳县人民医院抢救生命垂危的患者的事实，却又凭医学会的鉴定意见认定长阳县人民医院未尽到合理诊疗义务，既无事实依据，也与法律规定不符。请求二审撤销原判，依法改判驳回夏秀玲对长阳县人民医院的起诉。二审诉讼中，双方当事人均未提供新的证据。经审理查明，原审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：一、关于本起医疗损害纠纷中各方当事人的责任问题。1、经查，本案的鉴定材料系双方当事人向湖北省医学会提供，双方当事人查看了已收集的有关材料目录及有关原件后，均签署了同意目录中的材料作为鉴定依据的意见。夏秀玲称其保管的子宫切除端显示院方有过错，但夏秀玲在鉴定时并未提交该证据，应自行承担不利后果；夏秀玲称院方篡改病历，但未提供证据证明，且其在鉴定时同意以院方提供的病历作为鉴定依据，故对夏秀玲的该项主张本院不予支持。2、根据湖北省医学会的鉴定意见，都镇湾镇卫生院在诊疗过程中有如下过错：产程观察不严密：未严密观察产程进展，以至于胎头水肿，胎头变形，导致手术娩头困难。临产后应每1-2小时听一次胎心音，但该患者从2013年3月17日上午8时到下午2时仅有一次胎心音记录；缩宫素应用欠妥：缩宫乏力是间歇期长、持续时间短，而该患者用药前为潜伏期，宫缩30-40次／4-5分，故诊断患者宫缩乏力的依据不足；手术操作不当：患者右倾子宫，手术切口向左侧延长致活动性出血时，缝扎止血不彻底，手术完毕探查双侧附件不仔细，以至于漏诊了“右侧卵巢畸胎瘤”。长阳县人民医院存在以下医疗过失行为：该院对患者行“子宫切口重新缝合术及子宫背带缝合止血”的手术方式选择适当，但根据第3次手术病检报告为子宫缺血坏死，不排除“子宫背带缝合”止血时缝扎过紧所致；术中漏诊“右侧卵巢畸胎瘤”，说明医方手术结束时，腹腔清理不干净，探查双侧附件不仔细；术后患者出现腹胀、腹泻，实为盆腹腔感染的早期临床表现，但医方此时未加强抗感染治疗。湖北省医学会根据上述分析，认为夏秀玲子宫次全切除与“子宫背带缝合”的并发症有一定的关系，与两家医疗机构的上述医疗过失行为也有一定的因果关系。原审法院根据上述鉴定意见，判决各方当事人承担相应的赔偿责任并无不当。长阳县人民医院关于已尽到了合理的诊疗义务，不应承担赔偿责任的主张无事实依据，本院不予支持。二、关于夏秀玲相关费用的计算是否正确的问题。1、夏秀玲提供的与长阳宜兴工程测量咨询服务公司的劳动合同（合同期限从2011年5月1日至2013年5月1日）可以证明其长期在城镇工作、生活。虽然因用人单位的原因，夏秀玲不能提供工资支付凭证和城镇养老统筹证明，但不能因此反推夏秀玲的经常居住地在农村。都镇湾镇卫生院的关于夏秀玲应按农村人均纯收入标准计算残疾赔偿金的上诉请求不能成立，本院不予支持。2、夏秀玲的医疗费用都镇湾镇卫生院已实际垫付，至于都镇湾镇卫生院如何与长阳县人民医院、宜昌市第一人民医院办理结算，以何种名目开支上述费用，对夏秀玲不产生影响，故本院对夏秀玲关于都镇湾镇卫生院垫付的费用应另行计算的上诉请求不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4160元，由上诉人长阳土家族自治县都镇湾镇中心卫生院负担2080元，上诉人长阳土家族自治县人民医院负担2080元。本判决为终审判决。审判长  尹为民审判员  唐兆勇审判员  陈继雄二〇一五年五月二十二日书记员  汪 晨