宁夏回族自治区石嘴山市惠农区人民法院民事判决书（2021）宁0205民初332号原告：武桂霞，女，1963年3月5日出生，汉族，住石嘴山市惠农区。委托诉讼代理人：李桂花，宁夏众和众律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：徐进玲，宁夏众和众律师事务所律师，特别授权代理。被代：中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司，住所地石嘴山市惠农区。负责人：丁云，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司经理。委托诉讼代理人：赵爱玲，宁夏塞北律师事务所律师。特别授权代理。原告武桂霞与被告中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2021年1月27日立案受理，于2021年2月26日对本案公开开庭进行了审理,原告武桂霞的委托诉讼代理人李桂花、徐进玲，被告中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司的委托诉讼代理人赵爱玲到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。武桂霞向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告支付保险赔偿费用225400元（意外伤残保险金200000元，意外医疗费用补偿保险金20000元，意外住院津贴保险金5400元）。二、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：原告系石嘴山市园林绿化管理所职工，2015年11月18日第三人向被告投保了《团体意外伤害保险》并附加了《疾病身故、全残保险》、《意外伤害医疗保险》、《意外伤害住院津贴保险》，被保险人及受益人为原告。2016年11月3日原告因交通事故受伤，经石嘴山市第一人民医院及宁夏医科大学总医院诊断为：一、左下肢毁损伤，1.左侧胫腓骨多段开放性粉碎性骨折；2.左侧膝关节脱位；3.左侧踝关节骨折；4.左足多发骨折；5.左下肢神经损伤。其他诊断：二骨盆骨折：双侧坐骨支骨折，右侧耻骨上支骨折；三、1.右侧外踝骨折，2.右侧膝关节损伤：胫骨髁间嵴撕脱骨折；四、急性闭合性胸部损伤：左侧第6、7、8及右侧底3、4、5、6、7肋骨骨折；五、腰1椎体撕脱骨折，腰4双侧横突及腰5左侧横突骨折；六、急性闭合性颅脑损伤，蛛网膜下腔出血；七、失血性休克。后经石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心鉴定，原告受伤部位分别构成：1.武桂霞胸部之损伤评定为十级伤残；2.武桂霞椎体之损伤评定为十级伤残；3.武桂霞左下肢之损伤致截肢评定为六级伤残，左下肢损伤为部分护理依赖，共计造成损失为130万元。石嘴山市园林绿化管理所为原告投保了《团体意外伤害险》及附加险，且原告受伤系保险期间内，被告应当按照保险合同向原告赔偿各项经济损失，故诉至法院。被告中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司辩称，对原告所受伤害没有异议，原告系石嘴山市园林绿化管理所工作人员，石嘴山市园林绿化管理所于2015年11月18日在我公司投保了团体意外伤害保险，保险期间自2015年11月22日至2016年11月26日保险人数257人，原告于2016年11月3日因交通事故受伤至今已超过4年，我公司认为已超出保险理赔期限，对原告主张的不予认可，对原告主张的赔偿费用认为未按照双方合同约定进行计算，计算错误，请法庭依法判决。武桂霞为证实其主张向本院提交了《团体意外伤害保险保险单》1份（复印件）、被保险人及受益人名单1份（复印件），道路交通事故认定书1份、住院病案首页1份、疾病诊断证明书2份、出院证1张、住院医疗费票据2张、门诊医疗费票据51张、外购药票据10张、工资证明1份、账户交易历史查询明细复印件2张、司法鉴定报告2份、交通费票据9张、假肢安装诊断证明书1份、宁夏增值税普通发票1份、营业执照证书1份，宁民审（2013）70号文件1份，中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司除外购药票据不予认可外，对其他证据的真实性无异议，故对武桂霞提交的《团体意外伤害保险保险单》、被保险人及受益人名单，道路交通事故认定书、住院病案首页、疾病诊断证明书、出院证、住院医疗费票据、门诊医疗费票据、工资证明、司法鉴定报告的真实性予以采信，其他证据与本案无关联性，不予采信。庭审后被告中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司提交了《团体意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》、《团体意外伤害住院医疗保险条款》打印件1份，武桂霞对真实性无异议，本院予以采信。经过各方当事人的当庭陈述、举证、质证，本院对原告起诉的意外伤害保险投保情况、武桂霞交通事故住院治疗、经鉴定为六级伤残的事实予以确认。另查明，《团体意外伤害保险单》中按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾，每人保险金额10万元，每次意外伤害限额10万元；按照《附加疾病身故、全残保险条款》保障项目：疾病身故、全残给付，每人保险金额10万元，等待期60日；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障项目：意外住院津贴，每人保险金额5400元，每人每日津贴给付标准30元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数：60日，总给付日数180日。保险期间2015年11月22日零时起至2016年11月21日24时止。武桂霞2016年11月4日至2016年11月24日在石嘴山市第一人民医院住院治疗20天，支付住院费45854.29元。2016年11月24日至2016年12月6日在石嘴山市第一人民医院住院治疗12天，支付住院费5843.43元。门诊支付医疗费16183.54元。另查明，《团体意外伤害保险条款》第2.1.2残疾保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按评定标准所列对应伤残等级的给付比例乘以保险额给付保险金。《人身保险伤残评定标准》中，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分别为100%至10%。《团体意外伤害住院医疗保险条款》第2.1保险责任约定：在保险期间，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单载明。2.2，本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得的相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金的责任。本院认为：本案中的团体意外伤害保险系人寿保险，团体意外伤害险一般为福利性质，该保险的被保险人为武桂霞，因此其作为原告诉讼主体身份适格。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。交通事故发生于2016年11月3日截止诉讼时并未超过五年，故对中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司抗辩已超过保险理赔期限的意见不予采纳。中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司应当按照保险合同的约定向武桂霞支付保险金，对武桂霞主张的各项保险金计算为：1、意外伤残保险金:原告伤残等级为六级，按照保险合同的约定,计算保险金赔偿数额为100000×50%为50000元。2、意外医疗费用保险金：武桂霞两次住院共计支付住院费51697.72元、门诊费16183.54元，住院部分按照保险合同约定扣除在交通事故中交强险10000元医疗费用、免赔额100元、再按照80%的比例计算为33278.18元（51697.72元-10000元-100元）×80%，门诊限额为500元，所有金额不超过20000元，故本院确定为20000元。3、住院津贴保险金：每次免赔数为3天，武桂霞共计住院32日，每日30元计算为870元即（32天-3天）×30元/日。武桂霞各项保险金共计70870元（50000元+20000元+870元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十六条第二款的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司在本判决生效后五日内支付原告武桂霞各项保险金合计70870元。如被告未按本判决指定期间内履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2341元（缓交），由原告武桂霞负担1605元，由被告中国人民财产保险股份有限公司石嘴山市惠农支公司负担736元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于石嘴山市中级人民法院。在上诉期限届满后七日内凭判决书到石嘴山市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交，视为放弃上诉。如一方当事人未按判决书内容履行义务，另一方当事人应在履行期限届满之日起二年内向本院申请执行。审判员 黎倩二○二一年三月十七日书记员 季元附本案适用的相关法律条文：1、《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。法律监督条款2、《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事审判活动实行法律监督。