苏州市姑苏区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）苏0508行初452号 原告尹冉，男，1988年4月8日生，汉族，户籍地江苏省连云港市新浦区。 委托代理人鲁春雨，江苏熙予律师事务所律师。 委托代理人陶亚潜，江苏熙予律师事务所实习律师。 被告苏州高新区（虎丘区）社会事业局，住所地江苏省苏州市高新区科普路58号。 法定代表人周咏梅，局长。 出庭负责人陈志航，该局副局长。 委托代理人陈涛，该局工作人员。 委托代理人仲玥，江苏简恒律师事务所律师。 第三人苏州明基医院有限公司，住所地江苏省苏州市高新区竹园路181号。 法定代表人王黎明，董事长。 委托代理人余魏宸，该单位工作人员。 委托代理人李虢，该单位工作人员。 原告尹冉不服原苏州高新区（虎丘区）卫生和计划生育局（以下简称原新区卫计局）所作苏虎卫计医罚[2019]001号行政处罚决定（以下简称1号处罚决定），以苏州高新区（虎丘区）社会事业局（以下简称新区社会事业局）为被告向本院提起行政诉讼。本院于2019年4月15日作出（2019）苏0508行初141号行政裁定书，以尹冉并非该处罚决定的行政相对人，且该处罚决定对其权利义务亦不产生实际影响为由，裁定驳回其起诉。尹冉不服，上诉至江苏省苏州市中级人民法院。该院于同年9月10日作出（2019）苏05行终368号行政裁定书，认为尹冉具有提起该案行政诉讼主体资格，故裁定撤销原审裁定，指定本院继续审理。本院于2019年11月1日重新立案受理，并于同年11月4日向各方当事人邮寄应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年12月17日组织庭前证据交换，并于2020年5月14日、9月28日两次公开开庭进行审理，被告新区社会事业局出庭负责人陈志航参加第一次庭审，原告尹冉及其委托代理人鲁春雨，被告委托代理人陈涛、仲玥，第三人苏州明基医院有限公司（以下简称明基医院）委托代理人余魏宸、李虢均两次到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原新区卫计局于2019年1月29日所作出1号处罚决定，认定患者左平封存病历（以下简称封存件）及家属所持病历（以下简称复制件）中的急诊病历、长期医嘱单、临时医嘱单存在多处不一致，除病历排版问题外，系明基医院基于客观诊疗过程的据实记录、改动导致，并未掩盖真实诊疗过程，但其中两处改动分别违反了《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的有关规定，应认定为涂改，但第三人不存在篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料的违法事实。第三人涂改病历资料的违法事实违反了《医疗事故处理条例》第九条的规定，鉴于涂改的病历一处系笔误，一处系患者出院时据实收费，均是根据客观事实而为，不具有掩盖事实的主观故意，且涂改内容未影响病历资料的客观真实性，又因第三人系外商合资企业，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员无法给予行政处分或者纪律处分，故依据《医疗事故处理条例》第五十八条第二项之规定，决定给予第三人警告的行政处罚。 原告尹冉诉称：2016年5月11日，原告向原苏州市卫生和计划生育委员会（以下简称原市卫计委）提交《关于明基医院存在重大不良执业行为的举报信》（以下简称《举报信》）及证据材料，请求查处第三人明基医院及相关医师伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料的行为。原市卫计委转交至原新区卫计局办理。后原告对原新区卫计局不履职行为及所作答复多次提起行政复议及行政诉讼。2019年1月29日，原新区卫计局作出1号行罚决定，原告认为该决定认定事实不清，证据不足，故诉至法院，请求予以撤销；同时，责令被告对第三人重新作出行政处罚决定并答复原告。 原告向本院提交如下证据：1.关于对明基医院存在重大不良执业行为的举报答复（以下简称第四次答复）及其附件，证明原新区卫计局作出被诉行政行为及其内容，明基医院与本案具有利害关系；2.举报信、信访事项转送单、（2016）苏0508行初388号行政判决书及庭审笔录，证明原告举报明基医院存在违法行为并提交相关证据材料，该举报事项转由原新区卫计局查办，原告具有本案诉权；3.关于市卫计委信访事项转送单（苏卫计信医字〔2016〕02号）的答复（以下简称第一次答复）、苏卫计复决字〔2016〕2号行政复议决定（以下简称2号复议决定）书、关于对明基医院涉嫌篡改病历等行为的调查情况答复（以下简称第二次答复）、〔2017〕苏卫计行复第4号行政复议决定（以下简称4号复议决定）书、关于对明基医院涉嫌篡改病历、超诊疗科目执业行为情况调查的再次答复（以下简称再次答复）、〔2017〕苏卫计行复第4号责令履行行政复议决定通知书（以下简称4号责令履职通知）、关于对明基医院涂改病历行为的第三次答复（以下简称第三次答复）、立案报告、苏虎卫计医罚〔2018〕012号行政处罚决定（以下简称12号处罚决定）书、（2018）苏0508行初207号行政判决书、〔2018〕苏卫计行复第1号行政复议决定书，证明关联复议、诉讼程序，其中4号复议决定认定明基医院涂改、篡改了左平的病历资料；4.接处警工作登记表、视听资料（分别由苏州市公安局虎丘分局狮山派出所（以下简称狮山派出所）民警执法记录仪和原告亲友手机拍摄），证明2016年2月3日原告至明基医院要求复制、封存病历，被无故拖延，原告至档案室发现明基医院医务科及病案室人员正在伪造、篡改病历，狮山派出所接报警指派民警到达现场，医患双方均要求封存全部病历，封存时间是2016年2月3日，封存地点为明基医院档案室；5.复印病历资料申请单、原告复制持有的病历（包括病历单2页、长期医嘱单3页、临时医嘱单3页）、抢救记录1页、注射单及处置单1页、医患沟通记录、封存病历，证明一是比对病历单的封存件与复制件（1月27日复制）存在十处以上内容不一致，病历单并非门急诊抢救记录，二是比较注射单、处置单与复制件中的病历单，二者记录内容也不一致，三是比对长期医嘱单、临时医嘱单的封存件与复制件（2月3日复制）存在多处内容不一致处，四是病历封存件缺失大部分医嘱以及医患沟通记录、急诊会诊记录和曹一飞主任医师的会诊记录；6.责令明基医院提交相关病历资料的申请书2份、庭审笔录，证明在关联医疗损害赔偿纠纷民事案件一审和重审程序中，原告二次请求法院责令明基医院提供完整病历，明基医院至今未提供；7.调查笔录（2016年10月8日）、质证笔录（2019年1月28日、9月18日）、临时医嘱单15页（明基医院于2019年9月18日举证）、关于尹冉代理律师提出6点要求说明的问题的答复，证明原告曾于2016年10月8日质疑明基医院封存的医嘱单不齐全，但明基医院在4号行政复议案件调查中仍坚称封存病历完整，直至被告于2019年1月8日查看到存在其他临时医嘱单后，明基医院才于同年1月28日的质证中首次向原告承认存在其他长期、临时医嘱单，并于同年9月18日将其余临时医嘱单举证至姑苏法院，但至今仍未出示第4页以后的长期医嘱单；8.专题会议纪要（苏高新卫计纪〔2017〕1号），证明被告曾认可“医方进行了病历改动，改动后逻辑混乱、相互矛盾，改动后的病历部分内容无法作出合理解释”；9.关于患者左平家属提供非封存病历与封存的明基医院病历的比较调查报告，证明被告早已查明明基医院在急诊处理中未实施抢救措施，即急诊病历不可能是抢救记录，除了现有的3页长期医嘱单外，还存在其他长期医嘱单，复制件与封存件中的临时医嘱单与HIS系统后台数据修改记录（以下简称系统后台记录）还存在多处不一致；10.有关明基医院左平案件涉嫌篡改病历重新鉴定申请书，证明临时医嘱单就“静脉输血”医嘱有无的差异，明基医院承认“静脉输血”是医嘱，因备血后未用而予以删除，这与被告所作认定不一致，被告收集的言辞证据不具有可信性；11.明基医院关于左平事件的情况说明，证明就原告质疑临时医嘱单不全，明基医院解释为封存时部分临时医嘱单尚未打印，这与明基医院主张因原告抢夺、封存现场混乱所导致相矛盾，被告收集的言辞证据不具有可信性；12.调查及质证笔录（2016年5月3日）、原告对病历的质证意见及邮寄凭证，证明原告从未表示其持有的长期医嘱单、临时医嘱单于2016年1月27日复制获取，被告提交证据5中的“说明”没有依据。 被告新区社会事业局辩称：一、针对原告的举报，原新区卫计局重新受理、立案后再次开展调查工作，并对原告所提事实、理由及证据予以复核，经处罚前告知，给予明基医院警告的行政处罚，同时将处理结果告知原告，行政程序合法。二、原告要求被告对明基医院“篡改、伪造、隐匿、销毁”病历资料行为重新作出行政处罚决定的诉请，没有事实和法律依据。经再次调查发现封存件与复制件存在12处差异，其中急诊病历属院方在抢救结束后6小时内修改完善病历资料的行为，符合规定；住院病历除排版问题外，均系明基医院基于客观诊疗过程的据实记录、改动，并未掩盖真实诊疗过程，不存在篡改行为，且并无对篡改病历作出行政处罚的法律依据；关于封存件缺失部分病历资料，属封存现场混乱导致，明基医院不存在隐匿行为。综上，被告所作1号处罚决定，事实查明充分，法律适用正确，程序合法，请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告在法定期限内提交证明被诉行政行为合法性的以下证据：1.1号处罚决定书；2.送达回执，证据1-2证明原新区卫计局于2019年1月29日对明基医院作出警告的行政处罚，并于当日送达；3.案件受理记录；4.立案报告，证据3-4证明原新区卫计局于2018年12月15日针对尹冉举报明基医院涉嫌存在伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料违法行为的事项再次受理、立案；5.病历单、长期医嘱单、临时医嘱单的封存件、复制件各8页及“说明”（至姑苏法院调取）；6.明基医院病历系统后台记录20页（原市卫计委2016年调取后转交），证据5-6证明原新区卫计局调取了病历封存件、复制件及HIS系统后台修改情况；7.HIS系统病历打印件（以下简称打印件）24页（2019年1月8日现场调取）；8.封存件中的病程记录、血液净化治疗记录单、检验报告单共14页，证据7-8证明原新区卫计局于2019年1月8日再次前往明基医院实地调取病历资料，经专家核查，HIS系统病历自2016年2月3日后没有修改记录；9.现场笔录（20180122801号）；10.现场笔录(20180122802号)；11.对苏运安的询问笔录；12.现场笔录(2019010801号)；13.现场笔录(2019010802号)；14.现场笔录(2019010803号)；15.现场笔录(2019010804号)；16.对李德明的询问笔录；17.对李吉的询问笔录；18.对宋元的询问笔录；19.对葛文敏的询问笔录；20.对唐先俊的询问笔录，证据9-20证明原新区卫计局先后三次前往明基医院调查取证，制作6份现场笔录及6份询问笔录；21.卫生监督意见书（YY2019012101），证明原新区卫计局于2019年1月21日，针对调查中发现的涂改病历行为，向明基医院发送卫生监督意见，要求其规范病历书写；22.案件调查终结报告，证明原新区卫计局基于调查发现的12处病历差异，结合询问笔录，认定明基医院存在涂改病历行为并提出相关处理建议；23.明基医院关于左平事件中发生的病历书写问题整改报告，证明明基医院于2019年1月18日针对原新区卫计局的检查，出具整改报告；24.合议记录，证明原新区卫计局于2019年1月23日召开案件研讨会议，对调查收集到的证据、处理方案等事项进行会议讨论；25.行政处罚事先告知书，证明原新区卫计局于2019年1月24日向明基医院予以处罚前告知；26.现场笔录（YX2019022601），证明2019年2月26日，原新区卫计局对明基医院进行复查，并记录整改情况。 被告另补充提交如下证据：1.关于对尹冉举报明基医院存在不良执业行为依法调查处理的建议函（以下简称建议函），证明2017年2月24日，原市卫计委建议原新区卫计局对明基医院篡改病历资料的行为依法查处；2.关于对明基医院涉嫌篡改病历行为立案调查适用法律的请示，证明原新区卫计局认为认定明基医院篡改病历证据不足，立案查处没有相应法律依据；3.关于“关于对明基医院涉嫌篡改病历行为立案调查适用法律的请示”的批复，证明原市卫计委要求原新区卫计局对明基医院是否构成篡改病历的行为根据调查结果依法作出认定；4.调查及质证笔录、调查笔录附委托书，证明原告对封存病历开封前的封存情况没有异议，原告代理人称原告方提交的门诊病历打印时间为2016年1月25日，原告方认为封存的系院方伪造的病历；5.关于明基医院与左平医疗纠纷病案专家组讨论意见表，证明原市卫计委邀请两名专家就明基医院医疗行为是否违反法律法规，是否存在篡改病历行为发表意见，经原新区卫计局调查发现，封存件中的急诊病历形成于复制件之前，系造成专家指出“逻辑混乱、相互矛盾”的原因；6.现场笔录及询问笔录，证明原市卫计委工作人员于2016年9月28日、9月30日、10月10日、10月11日、10月17日对明基医院进行了询问调查，收集固定了左平急诊病历的系统后台记录，比对了相关病历资料；7.谈话记录及医疗质量安全告诫谈话登记表，证明2017年2月原市卫计委在复制件、封存件时间颠倒未被发现的情况下，认定第三人有篡改病历的行为，2017年6月原市卫计委对此予以纠正。 被告提供本案适用的法律法规依据为《医疗事故处理条例》第九条、第五十八条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十六条、第三十七条、《卫生行政处罚程序》的规定。 第三人明基医院述称：院方认可被告所作1号处罚决定，请求法院驳回原告的诉请。 第三人未向本院提交证据。 经庭审质证，关于被告在法定期限内所举的证据，原告认为证据1系被诉行政行为载体，不能用于证明被诉行政行为合法；认为证据3、4、22不符合《卫生行政执法文书规范》所的规定“案件受理记录”、“立案报告”、“案件终结调查报告”的法定形式，故不认可其合法性；对证据5的真实性不予认可，认为不符合《卫生行政处罚程序》采集证据的要求，不认可其合法性；可证明被告未采集全部病历作为证据；其中“说明”属于证人证言，证人未到庭接受质询，该证言应予以排除；原告于2016年1月27日复制获取病历单，于同年2月3日复制获取长期、临时医嘱单，“说明”叙述原告主张于1月27日复制获取医嘱单没有依据；认为证据6为电子病历，没有证据显示该证据由原市卫计局向明基医院调查取得，被告的取证方式无法保证该证据的真实性、完整性；被告未在举证期限内出示该证据，该证据不能用于证明被诉行政行为合法；其中删除“疑似单胎死胎”这项诊断的操作不属于“补记”范畴；关于门急诊病历系统后台记录，一是记录不全面，明基医院后续仍进行过修改；二是明基医院对“主诉、病史、既往史”、“体检”、“处理措施”三个项目各进行了16次创建、15次删除，严重违反《电子病历基本规范（试行）》第二十条规定，其中主诉由意识不清约一小时删改为意识不清约十分钟，脉搏由P修改为P0再修改为P123，门急诊接诊医师为苏运安，但病历创建、删除操作的人员有三人，严重违反《病历书写基本规范》第十四条规定；关于医嘱单系统后台记录显示“注射用五水头孢唑林钠”、“0.9%氯化钠注射液”两项医嘱开立后作废，但封存件与复制件中未显示作废，封存件及复制件中有“呼吸机辅助呼吸、持续呼吸功能检测”医嘱，但系统后台无记录，系统后台记录的“多烯磷脂酰胆碱注射液静脉滴注”、“冷沉淀凝血因子0.75”、“悬浮少白细胞的红细胞1.5单位”等医嘱，在医嘱单的复制件及封存件中均无记录，系统后台记录显示最后一条长期医嘱的开立时间为2016年1月27日15时23分，但纸质长期医嘱单中末次医嘱开立时间均未至该时间，足以证明还存在其他长期医嘱单，也能证明被诉行政处罚决定中“后台中显示长期医嘱单最后一条记录开具时间2016年1月26日15时36分，医嘱内容为‘动脉内压力监测’与封存件中长期医嘱单最后一条记录一致”的认定存在错误；认为证据7为电子病历，原告不认可被告的取证方式，不认可该证据的真实性；可以证明明基医院存在隐匿、销毁医嘱单的行为，对比被告调取的临时医嘱单与明基医院于2019年9月18日举证至姑苏法院的临时医嘱单，二者仍存在不一致之处；不认可证据8的真实性，可以证明被告未全面调查取证，明基医院篡改了血液净化治疗记录单的下机时间；对证据9-10、12-15中6份“现场笔录”的形式真实性无异议，前4份笔录不符合《卫生行政执法文书规范》的法定形式，故不认可其合法性；后2份笔录，不认可孙加鹏、芦军二人的见证或公证资格，不认可笔录记载内容的真实性；证据13显示系统后台记录中的病历单在主诉、病史、既往史、体检、处理措施五方面存在反复创建、删除痕迹，但被告只调取了诊断部分修改记录，并未对全部改动之处全面取证，而证据14却又记载“对该患者……所有的电子病历及其修改情况进行调查”，显然没有依据；对证据11、16-20中明基医院辩解内容的真实性不予认可，辩解内容相互矛盾，不具有可信性；认为证据21、23与本案被诉行政行为是否合法没有关联性；认为证据24-26不能证明被诉行政行为合法；对其他证据无异议。 关于被告提交的补充证据，原告对证据1的真实性无异议，认为可以证明原市卫计委已经认定明基医院存在篡改病历的违法行为；认为证据2-3与被诉行政行为是否合法没有关联性，该批复作出后，原市卫计委在4号复议决定中再次明确认定明基医院存在涂改、篡改病历行为；对证据4的证明目的不予认可，原告在笔录中未表达对封存情况无异议，原告代理人未确认所提交病历是经封存的门诊病历；2016年11月11日形成的调查笔录可以证明明基医院对原市卫计委及原告宣称封存病历完整，但被告后来实际查看到未被封存的临时医嘱单，足以证明明基医院存在隐匿、销毁病历行为；对证据5的真实性无异议，但认为被告主张两位专家基于错误的前提出具的意见没有依据；对证据6中明基医院辩解内容的真实性不予认可，2016年9月30日现场笔录显示，明基医院急诊科电脑上存在左平的抢救记录，文件修改日期显示是2016年2月4日，原告并不知晓左平门急诊病历中还存在抢救记录，门急诊就诊时间是同年1月24日，即使明基医院具有在6小时内补记的权利，其在11日后创建或修改抢救记录也系严重违法行为；如果抢救记录本应存在，明基医院至今不予提供即是隐匿、销毁行为；如果抢救记录本不存在，明基医院违法创建、修改便是伪造、篡改行为；2016年10月10日现场笔录显示护理记录单与系统后台记录中的医嘱单记载的人血白蛋白的用量不一致，系统后台中的长期医嘱单、临时医嘱单均有开立时间晚于医令起始时间的情形等伪造医嘱问题；刘婷婷询问笔录显示其书写的1月14日护理记录由马凤娟重新书写后被丢弃，且誊写后的护理记录不完整，依（2015）姑苏行初字第00091号案件的裁判精神，重新书写病历、丢弃原病历系伪造、销毁病历行为，1月24日实际存在“静脉注射盐酸肾上腺素1mg”医嘱，封存件却没有该医嘱；2016年9月28日宋元询问笔录显示其知道除已封存的医嘱单外还存在其他长期、临时医嘱单，明基医院至今未提交未封存的长期医嘱单；对未封存原因，宋元以“封存的病历有部分是现场打印”和“打印病历的人员漏打了”进行解释，但是，狮山派出所摄制的视听资料可以证明封存时不存在现场打印情形，封存的是已归档病历，同日对唐先俊制作的询问笔录也反映不存在现场打印病历加以封存的情形；唐先俊、唐琦峰询问笔录显示原市卫计委定性“封存病历中的急诊病历、长期医嘱和临时医嘱不完整”；孙庆双、宋元询问笔录显示明基医院知晓护士没有权利作废医生的医嘱；2016年9月30日苏运安询问笔录显示因急救，苏运安下的是口头医嘱，病人入ICU（12时38分）后补录，如果上述事实成立，门急诊病历系统后台记录在12时38分前不应存在创建、删除记录，但后台记录显示在11时59分至12时30分有9次创建、8次删除操作，也意味着不存在“未能及时书写病历”情形，苏运安称封存病历打印出来随病人入ICU，封存的病历单显示于12时51分打印，系在病人入ICU后，且打印人为徐裕超，并非苏运安，表明苏运安作虚假陈述，且始终未见苏运安打印的完善好的病历，苏运安表示抢救记录不在急诊病历上面，抢救记录当时就完成，后没有修改，可见病历单系不涉及抢救记录的普通门急诊病历，如确实存在抢救行为，则抢救记录作为门急诊病历的重要组成部分理应归档，也应提交法院以供医疗损害鉴定，但即使是在原告要求复制、封存全部病历，也请求法院责令明基医院提交全部病历的情形之下，明基医院也未给予复制、封存和提交，甚至未向原告披露，其隐匿故意明显；2016年9月30日现场笔录可以证明苏运安陈述的“没有修改过”是谎言；对证据7的真实性无异议，其中张洪陈述“篡改明显”，蔡平陈述“未能按照病历书写规范进行书写病历，医院电子病历不符合规范，病案管理不规范”；原告同时强调上述证据被告未在举证期限内出示，不能用于证明被诉行政行为合法。第三人对被告所举证据均无异议。 关于原告所举证据，对证据3被告和第三人强调应当依据客观证据认定明基医院是否存在违法行为；被告对证据4视听资料的证明目的不予认可，认为不能以此证明第三人存在伪造、篡改病历行为；第三人认为视听资料系家属偷拍偷录，从侧面说明原告家属对病历资料的遗漏封存存在过错；针对证据5封存件与复制件存在的12处差异，被告认为已尽调查义务，第三人强调并无隐匿、篡改病历行为；对证据6、7涉及的民事案件，被告表示不知情，第三人认为不能以此证明其存在隐匿、篡改病历的动机与行为，且确无其他长期医嘱单；对证据8所认定的改动错误、逻辑混乱，被告、第三人强调系在将病历封存件与复制件形成时间颠倒的情况下所作认定，不能客观反映实际情况；被告对证据9的真实性予以认可，第三人则有异议，认为调查报告并非行政处罚决定的依据，载明的部分事实第三人并不存在；对证据10，被告及第三人认为应以被告本次调查及最终处罚决定认定的事实为准；对证据11，被告及第三人强调明基医院并无隐匿临时医嘱单的主观故意；对证据12，被告及第三人认为应当以法院认定的时间为准；对其他证据无异议。 本院对上述证据作如下认证：被告在法定期限内所举证据表明其针对原告举报明基医院涉嫌存在篡改、伪造、隐匿、销毁左平病历资料违法行为的事项，重作调查处理的事实经过，与本案被诉行政行为具有关联性，本院予以认定。被告所举补充证据，系原告提出调取证据申请后，被告补充提交的材料，与本案待证事实具有关联性；原告所举证据具备真实性、合法性与关联性特征，本院亦予以认定。 经审理查明，2016年1月24日，原告尹冉之妻左平至第三人明基医院就诊并接受治疗，后于同年1月27日转院。转院当日原告至明基医院档案室复制门急诊病历2页（打印于1月25日）。左平于2016年2月3日不治身亡，原告于当日再次至明基医院档案室复制长期医嘱单3页、临时医嘱单3页。因怀疑明基医院医务科及病案室人员借故进入档案室意图伪造、篡改病历，原告家属报警。狮山派出所民警出警至现场，医患双方同意立即封存病历，后分别盖章、签字予以确认。封存件中门急诊病历2页（打印于1月24日），临时医嘱单4-15页未予以封存。同年5月3日，本院医疗纠纷民事诉讼案件法官在医患双方在场的情况下启封封存病历。因发现病历封存件与复制件存在诸多不一致处，原告于2016年5月11日向原市卫计委举报并请求查处明基医院及其医师伪造、篡改、隐匿、销毁其配偶左平病历资料等行为。同年5月17日，原市卫计委将该举报事项转交原新区卫计局处理。 2016年10月25日，尹冉向原市卫计委申请行政复议，请求该委责令原新区卫计局对明基医院履行卫生监督法定职责。同年11月11日，原市卫计委组织两位专家对明基医院医疗行为是否违法违规，是否存在篡改病历行为进行讨论。专家意见认为院方在封存前对急诊病历进行了改动，改动后的病历描述逻辑混乱，相互矛盾，改动之处无法作出合理解释，根据《病历书写规范》规定，门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；从病历上无法看出病人的明确状态，故而无法判定院方医疗行为是否违反医疗卫生管理、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规。2017年2月24日，原市卫计委向原新区卫计局发送《建议函》，称经有关专家鉴定，该委认定明基医院篡改左平病历资料事实成立，建议原新区卫计局对明基医院篡改左平病历资料依法查处并向尹冉作出书面答复。原新区卫计局于2017年4月19日作出第一次答复，告知尹冉经调查发现封存件与复制件内容不一致是由于封存的是抢救时未完善的急诊病历，家属持有的是抢救结束后完善的病历，上述情况已书面答复原市卫计委；该局另于2017年4月11日回函原市卫计委，建议由该委将专家鉴定意见送达明基医院，经该院确认后，再予以立案查处。尹冉不服，于2017年5月5日对该答复申请复议。原市卫计委将该申请与前述复议申请合并审查，并于2017年5月27日作出2号复议决定，认为第一次答复仅反馈了调查发现的情况以及造成的原因，未根据相关法律规定，对明基医院是否构成伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料等作出认定，系主要事实不清，适用依据错误，故决定撤销并责令原新区卫计局重新作出答复。 2017年7月21日，原新区卫计局作出第二次答复，认为明基医院病历书写不符合《病历书写规范要求》，但根据相关法律法规，结合专家意见，无法认定其存在“伪造、篡改、隐匿、销毁病历”行为；已于2016年5月24日向明基医院发出《卫生监督意见书》，督促其规范诊疗行为。尹冉仍不服，申请复议。原市卫计委于2017年10月11日作出4号复议决定，认为明基医院在封存病历前对病历进行了修改，修改之处未见补记注明、修改留痕、修改人员信息、上级医务人员确认等，违反了《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》的有关规定，应当认定明基医院涂改、篡改了左平的病历资料。原新区卫计局答复认为无法认定明基医院存在伪造、篡改、隐匿、销毁病历行为，系认定事实不清，故决定撤销原新区卫计局所作第二次答复，并责令其重作。 2017年12月6日，原新区卫计局作出再次答复，建议尹冉对医疗损害责任申请鉴定。原告不服，向原市卫计委提出责令原新区卫计局限期履行复议决定的申请。因认为原新区卫计局未履行4号复议决定之要求，原市卫计委于2018年1月10日作出责令履职通知，责令原新区卫计局自收到该通知之日起30日内履行复议决定内容，并将履行结果书面报告该委。 2018年2月8日，原新区卫计局作出第三次答复，以尹冉未申请医疗损害责任鉴定为由，对明基医院涂改病历行为不予立案。原告不服诉至本院。在该案审理中，原新区卫计局于2018年8月10日主动立案，并于9月30日作出12号处罚决定，对明基医院涂改病历行为给予警告的行政处罚。原告不服，再次申请复议。复议期间，原新区卫计局于2018年12月14日作出苏高新卫计〔2018〕242号撤销行政处罚决定书，自行撤销12号处罚决定，并于次日再次立案调查，后于2019年1月30日作出1号处罚决定，认定明基医院存在涂改病历资料的违法行为，违反《医疗事故处理条例》第九条之规定，依据该条例第五十八条第二项之规定，给予该院警告的行政处罚，并于同日作出第四次答复，将上述处理结果告知原告。原告对1号处罚决定仍不服，诉至本院，提出前述诉请。 另查明，因政府机构改革，原新区卫计局相关职责已归入新设立的新区社会事业局。 本院认为，根据《中华人民共和国执业医师法》第四条、《医疗机构管理条例》第五条第二款、《卫生行政处罚程序》第六条、第七条的规定，经上级卫生行政机关移交案件，原新区卫计局对所辖区域内医疗机构涉嫌违反卫生法律、法规、规章的行为，具有调查处理监管职责；新区社会事业局作为原新区卫计局职能的承继单位，系本案适格被告。 本案争议焦点在于第三人明基医院是否存在伪造、篡改、隐匿、销毁左平病历资料的行为。被告自接到原市卫计委转交尹冉提出的举报事项后，历经数次调查，掌握了左平病历的封存件、复制件及打印件，也调取了系统后台记录，被告应当能够发现除了其所作1号处罚决定书中提及的“封存件与复制件存在12处差异”外，病历封存件、复制件与打印件、系统后台记录仍存在诸多不一致，但被告未对这些不一致处予以定性评价，即被告未对明基医院改动病历行为予以全面调查处理。此外，除了1号处罚决定书中提及的“未见术后病程、会诊记录、部分长期临时医嘱单、医患沟通记录等6项材料”外，被告应当知晓明基医院至少还存在“抢救记录”未向原告出示的情形，但对于该记录的缺失是否构成隐匿、销毁、伪造病历行为，被告也未予以调查及评价。综上，对于第三人是否存在伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料行为，被告尚未履行全面调查处理职责。 就已经调查处理部分，关于第三人明基医院是否存在篡改左平病历资料行为，原市卫计委曾在复议程序中组织专家讨论，并经审查全案证据后作出4号复议决定认定第三人涂改、篡改了左平的病历资料，并在此基础上撤销原新区卫计局所作答复并责令其重作。后原新区卫计局再次立案调查，但认为专家意见中“改动后的病历逻辑混乱，相互矛盾，改动之处无法作出合理解释”系因未发现病历封存件打印在前，复制件打印在后的情况下得出，从而否定专家意见的可适用性。然而2017年4月19日原新区卫计局作出第一次答复时已然发现该问题，也反馈于原市卫计委，没有证据表明专家在出具意见时未发现上述情况，市卫计委于2017年10月11日作出的4号复议决定也未考虑上述因素；且上述事实即便成立，原新区卫计局要推翻专家意见及上级卫生行政部门在复议决定中得出的结论，也应当提供充分证据，然而该局并未组织专家基于“新情况”再次予以鉴定判断，其经过再次调查取得的足以推翻前述结论的“新事实”和“新证据”亦不明确，故其所作1号处罚决定认定明基医院不存在篡改左平病历行为的证据尚显不足，事实尚显不清。 关于第三人明基医院是否存在隐匿左平病历资料行为，自2016年5月原告提出举报事项，直至2019年1月再次调查，原新区卫计局方确认有12页临时医嘱单未被封存，第三人解释为由于封存现场混乱导致，然而病历系在明基医院所属的档案室内封存，民警也在现场见证整个封存过程，院方有条件核实所提供病历的完整性与准确性，对其盖章确认的病历封存件应当负全部责任。在复议程序及民事诉讼中，尹冉多次质疑缺失后续临时医嘱单并请求法院责令院方提交，明基医院始终予以否认，并确认临时医嘱单仅3页。对此，被告提及缺失的临时医嘱单在其调查取证时真实存在，能够认定明基医院并未销毁该部分病历，但以此认定明基医院不存在隐匿行为，理由并不充分；被告认为明基医院没有隐匿必要，并无相应论证；对于缺失的临时医嘱单是否会影响医疗行为违法违规的判断，也未予以明确判定。在本案诉讼中，原告又提出上述缺失的临时医嘱单，与明基医院在民事诉讼中后续提交法院的版本仍存在不一致处，明基医院未能给予合理解释，对于上述问题的产生原因及与被告确认HIS系统病历于2016年2月3日后未再修改的事实是否存在矛盾，仍有待进一步调查核实。 综上，原新区卫计局对于明基医院涉嫌存在伪造、篡改、隐匿、销毁左平病历资料违法行为的举报事项，尚未履行全面调查处理职责，认定医院不存在上述违法行为的证据尚显不足，事实尚未查清。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项之规定，判决如下： 一、撤销苏州高新区（虎丘区）卫生和计划生育局于2019年1月30日作出的苏虎卫计医罚[2019]001号行政处罚决定； 二、责令被告苏州高新区（虎丘区）社会事业局在本判决生效之日起法定期限内，针对明基医院涉嫌存在伪造、篡改、隐匿、销毁左平病历资料违法行为的举报事项重新调查处理，并将处理结果告知原告尹冉。 案件受理费人民币50元，由被告苏州高新区（虎丘区）社会事业局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费人民币50元。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏福路支行，账号：10×××76。 审 判 长  李向阳 审 判 员  金丽婷 人民陪审员  谢永坤 二〇二〇年十月三十日 法官 助理  邬丹阳 书 记 员  吴凤萍