湖北省襄阳市中级人民法院行 政 判 决 书(2017)鄂06行终55号上诉人(原审被告)枣阳市医疗保险管理局(以下简称枣阳市医保局)。法定代表人杨自军，枣阳市医保局局长。委托代理人张雷，枣阳市医保局长委托代理人李曙明，湖北金鹤律师事务所律师。代理权限为一般代理。被上诉人(原审原告)张秀华，女，汉族，1967年2月23日出生，现住枣阳市。委托代理人刘秀胜，湖北胜和律师事务所律师。代理权限为一般代理。上诉人枣阳市医保局为被上诉人张秀华诉其医疗保险待遇核定一案，不服枣阳市人民法院(2016)鄂0683行初15号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。被上诉人枣阳市医保局的委托代理人张雷、李曙明，被上诉人张秀华的委托代理人刘秀胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定，张秀华于2010年在枣阳市医保局参加城镇居民医险保险，2011年中断交费一年，于2012年又参加城镇居民医疗保险至今，2011年张秀华参加了一年农村合作医疗保险。张秀华因病于2012年5月28日至2012年6月6日在枣阳市一医院住院治疗，医疗费总额为5688.9元，被告于出院日核算，医疗保险支付2298.20元。张秀华于2012年8月22日至于2012年9月14日在华中科技大学同济医学院住院，支付医疗费50427.98元。被告依据《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》第三十七条规定：“参加城镇居民医疗保险中断交费一年及一年以上后又续保的，从续保后的第四个月开始享受医疗保险待遇，续保后第一年统筹基金最高支付限额为1万元，第二年为2万元。第三年享受正常参保居民最高支付限额同等待遇。”认为张秀华属于中断交费人员，2012年的最高支付限额为10000元，故医疗保险仅支付7701.80元（10000元-2298.20元），张秀华于2014年1月8日将7701.80元领取。被告称此次作出核定的初始时间是2013年1月16日，是电脑系统显示的时间，但被告未能提供张秀华收到该核定内容的具体时间的证据。张秀华于2012年10月2日至于2012年10月6日在华中科技大学同济医学院住院，支付医疗费8671.07元，被告核定：医疗保险应当支付0元。被告称此次作出核定的初始时间是2013年1月16日，是电脑系统显示的时间，但被告也未能提供张秀华收到该核定内容的具体时间的证据。张秀华又分别于2012年10月26日至2012年10月30日、2012年11月18日至2012年11月21日、2012年12月11日至2012年12月14日在华中科技大学同济医学院住院三次，支付医疗费分别为8802.42元、7730.33元、5434.90元。被告于2014年1月8日作出核定：三次医疗保险应当支付额均为0元。张秀华对被告将其2012年的最高支付限额确定为1万元不服，又向被告提出了足额支付医疗保险待遇的申请，被告于2015年5月28日作出了书面答复。张秀华于2015年6月12日向本院提起行政诉讼。原审法院认为：1、原告的起诉是否超过法定的起诉期限。《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第四十一条规定“行政机关作出具体行政行为时，未告知公民、法人或者其他组织诉权或者起诉期限的，起诉期限从公民、法人或者其他组织知道或者应当知道诉权或者起诉期限之日起计算，但从知道或者应当知道具体行政行为内容之日起最长不得超过２年。”第四十二条规定:“公民、法人或者其他组织不知道行政机关作出的具体行政行为内容的，其起诉期限从知道或者应当知道该具体行政行为内容之日起计算。对涉及不动产的具体行政行为从作出之日起超过２０年、其他具体行政行为从作出之日起超过５年提起诉讼的，人民法院不予受理。”故张秀华的法定起诉期限为从其应当知道核定的具体内容起二年内。张秀华2012年共住院6次，被告作出了6次核定。张秀华2012年5月28日至2012年6月6日在枣阳市一医院住院，被告作出核定日期为2012年6月6日，原、被告对这次的核定内容并无争议。张秀华于2012年8月22日至2012年9月14日、2012年10月2日至2012年10月6日在华中科技大学同济医学院两次住院，被告称其作出医疗费核定的日期是2013年1月16日，但张秀华领款日期是2014年1月8日。因被告没有证据证实其将2013年1月16日的两次核定内容向张秀华送达，故张秀华知道核定内容的时间应当认定为2014年1月8日。由此可见，张华在2015年6月12日起诉并没有超过2年的法定起诉期限。张秀华于2012年10月26日至2012年10月30日、2012年11月18日至2012年11月21日、2012年12月11日至2012年12月14日在华中科技大学同济医学院三次住院，被告作出核定的日期是2014年1月8日，原告起诉的日期是2015年6月12日，原告对这三次的起诉也没有超过2年的法定起诉期限。故被告认为原告的起诉超过法定起诉期限的理由不成立。2、被告将张秀华2012年的最高支付限额确定为1万元，是否合法。《湖北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》第四条规定“鼓励城镇非从业居民早参保和连续缴费。连续缴费不满3年的，统筹基金年度累计最高支付限额原则上控制在当地城镇居民人均可支配收入3倍左右；连续缴费3年以上的，可分档逐级提高。各统筹地区可探索建立大额医疗保险，政府对困难群体参保给予适当补助。初次参保居民一般次月享受医疗保险待遇，对中断缴费后续保的，可设立不少于3个月的等待期。对省内跨统筹地区转移的，要及时接续医保关系。”襄阳市人民政府颁发的《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》第十七条规定“城镇居民办理新参保手续并缴费后从次月开始享受医保待遇。中断交费超过一年的，从续保后第4个月开始享受医保待遇。”《湖北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》和《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》对中断交费的规定均为：设立三个月的等待期。综上，原审法院认为，原告张秀华的起诉没有超过法定的起诉期限。被告作出的关于张秀华在华中科技大学同济医学院五次住院医疗保险待遇核定的行政行为，不符合《湖北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》和《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》对中断交费的规定。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告的诉讼请求。案件受理费50元，由原告负担。宣判后，上诉人枣阳市医保局不服，向本院提起上诉称：原审判决认定部分事实有误、适用法律错误，请求二审法院依法撤销一审判决，维持上诉人对被上诉人作出的医疗保险待遇核定。被上诉人张秀华答辩称：原审判决正确，请求二审依法驳回上诉人的上诉，维持原判。二审经审理查明的事实，与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案二审审查过程中，上诉人枣阳市医保局仅对原审判决认定事实中关于张秀华几次医保待遇核定的时间有异议，对原审判决认定的其他事实均无异议。医保待遇核定的时间，不影响本案的最终处理，故对原审判决认定的基本事实，本院予以确认。被上诉人张秀华于2010年在枣阳市医保局参加城镇居民医险保险，2011年中断交费一年，于2012年又参加城镇居民医疗保险至今的事实，双方当事人均无异议。关于中断交费享受医保待遇的情形，湖北省人民政府及襄阳市人民政府均有明确的规定。《湖北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》第四条规定“鼓励城镇非从业居民早参保和连续缴费。连续缴费不满3年的，统筹基金年度累计最高支付限额原则上控制在当地城镇居民人均可支配收入3倍左右；连续缴费3年以上的，可分档逐级提高。各统筹地区可探索建立大额医疗保险，政府对困难群体参保给予适当补助。初次参保居民一般次月享受医疗保险待遇，对中断缴费后续保的，可设立不少于3个月的等待期。对省内跨统筹地区转移的，要及时接续医保关系。”根据该条的规定，襄阳市人民政府颁发的《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》(以下简称不《实施办法》)第十七条规定“城镇居民办理新参保手续并缴费后从次月开始享受医保待遇。中断交费超过一年的，从续保后第4个月开始享受医保待遇。”湖北省区域范围内，对中断缴费后续保的，续保后重新开始享受医保待遇的时间是从续保后延迟不少于3个月。襄阳市区域范围内，对此的规定是4个月，即张秀华自2012年续保后，从继续缴费之日往后延迟4个月，方能继续享受医疗保险待遇。对各种情形如何有区别地享受医保待遇，襄阳市人力资源和社会保障局作为医疗保险具体管理、实施单位，又在《实施办法》基础上进行细化，制定了《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》(以下简称《实施细则》)。该《实施细则》第三十七条对中断缴费后续保的参保人员如何享受医疗保险待遇作出了相应规定：“参加城镇居民医疗保险中断交费一年及一年以上后又续保的，从续保后的第四个月开始享受医疗保险待遇，续保后第一年统筹基金最高支付限额为1万元，第二年为2万元。第三年享受正常参保居民最高支付限额同等待遇。”该规定与《实施办法》第十七条的规定并不矛盾。被上诉人张秀华在中断缴纳医保费用一年后又继续缴费参保，当年即因病数次住院治疗，其可在继续缴费之日往后延迟4个月起享受医疗保险待遇，但只能有限地享受规定的医保待遇，即第一年最高支付限额为1万元。因此，上诉人枣阳市医保局对被上诉人张秀华医疗保险待遇的核定，符合相关法律法规、政策的规定。原审判决认定基本事实清楚，但对法律法规、政策的理解有误，导致判决适用法律错误，依法应予纠正。综上，原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第八十九条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销枣阳市人民法院(2016)鄂0683行初15号行政判决；二、驳回原审原告张秀华的诉讼请求。一、二审案件受理费各50元，由原审原告、被上诉人张秀华负担。本判决为终审判决。审判长 杨 瑛审判员 龚开宇审判员 曾建彬二〇一八年四月二十七日书记员 袁 昭