甘肃省天水市秦州区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）甘0502民初512号 原告：任清香（系死者宋天保之妻），女，1940年10月8日出生，汉族，住天水市秦州区。 原告：宋娟娟（系死者宋天保之长女），女，1962年11月25日出生，汉族，住天水市秦州区。 原告：宋媛媛（系死者宋天保之次女），女，1971年9月15日出生，汉族，住天水市秦州区。 原告：宋逵（系死者宋天保之长子），男，1964年12月27日出生，汉族，住天水市秦州区。 原告：宋银海（系死者宋天保之次子），男，1967年5月18日出生，汉族，住天水市秦州区。 以上五原告共同委托诉讼代理人:王朝晖，甘肃天秦律师事务所律师。 被告：天水市第一人民医院，住所地：天水市秦州区建设路105号。 法定代表人：问肃生，该院院长。 委托诉讼代理人：马国平，天水市第一人民医院神经内二科主任。 委托诉讼代理人:杨晓云，甘肃畅和律师事务所律师。 被告：陈合成，男，1973年7月14日出生，汉族，甘肃省人民医院执业医师，住甘肃省兰州市。 被告：甘肃省人民医院，住所地：甘肃省兰州市城关区。 法定代表人：郭天康，该医院院长。 以上二被告共同委托诉讼代理人:张璇、贺彦，甘肃雷诺律师事务所律师。 原告任清香、宋娟娟、宋媛媛、宋逵、宋银海与被告天水市第一人民医院（以下简称市一院）、陈合成、甘肃省人民医院 （以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋娟娟、宋逵及五原告的共同委托诉讼代理人王朝晖，被告天水市第一人民医院的委托诉讼代理人马国平、杨晓云，被告陈合成、甘肃省人民医院的委托诉讼代理人张璇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 任清香、宋娟娟、宋媛媛、宋逵、宋银海向本院提出诉讼请求：1.判令三被告连带赔偿原告亲属宋天保医疗费用127940.56元；2.三被告连带赔偿宋天保丧葬费用29774.50元；3.本案全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年11月27日，原告亲属宋天保感觉右手麻痹，到被告市一院诊断检查。被告市一院诊断为颈动脉狭窄，并积极建议住院手术治疗。住院第二天，行脑血管造影，确诊双侧颈动脉起始段狭窄。住院期间宋天保因院方护理不当肺部感染。被告市一院主张对宋天保行右侧颈动脉支架植入术。在宋天保肺部感染尚未治愈的情况下，为了迎合该院外聘的兰州专家陈合成的时间安排，在尚不具备手术条件的情况下，于2017年12月8日给宋天保行右侧颈动脉支架植入术。手术后，宋天保即出现颅内出血、重度肺部感染、低蛋白血症等症状，最终于2018年1月14日去世。原告认为，被告市一院在宋天保可以不做手术的情况下，为了经济利益反复建议手术，在宋天保肺部感染不具备手术条件的情况下，为了兼顾外聘兰州专家的时间安排，草率地给宋天保行右侧颈动脉支架植入术，导致术后立刻发生重度合并肺部感染进而引发各种器官衰竭。陈合成作为外聘主刀专家，明知宋天保肺部感染不具备手术条件，仍轻率手术，过错明显；省人民医院与市一院放任注册医师超越会诊权限，擅自主持做手术，存在明显管理过错。故三被告应连带承担赔偿责任。 市一院辩称，宋天保于2017年11月27日以“多发颅内动脉狭窄”收住我院，入院后行DSA检查提示患者双侧颈动脉起始段狭窄且存在溃疡型斑块，符合手术指征，根据术前检查，不存在明显手术禁忌，对手术存在的风险及术中、术后可能产生手术并发症进行了详细术前告知，患者家属表示理解，同意手术。手术过程符合手术技术规范，不存在医疗差错。患者术后出现同侧蛛网膜下腔出血及硬膜下出血，属于术后无法预料和克服的并发症，对此我院给予及时抢救，不存在任何过错。原告提出患者肺部感染系我院护理不当造成，无事实依据，医院护理人员属于疾病诊治期间的医疗护理，非生活料理。无证据证明患者肺部感染系我院医疗行为造成。原告认为我院在对患者手术时肺部感染没有痊愈，存在手术禁忌的情况下为兼顾外聘专家时间安排，草率手术没有事实依据。人身损害应以填补原则，患者已通过医保报销了绝大部分费用。对已报销部分不应列入赔偿范围。根据现行规定，省内注册在省内医院多点执业是符合相关规定的，同时根据我院与省人民医院签订的优势学科脑血管病中心医联体协议章程规定，医联体合作单位可以进行手术等一系列措施进行联合。因此，外聘专家参与手术在其权限范围内，不存在过错。 陈合成辩称，陈合成的行为属于职务行为并非个人行为，陈合成不是适格的被告；原告称陈合成在不符合手术的情况下进行手术是不正确的，驳回原告的诉讼请求。 省人民医院辩称，省人民医院在本案中并无过错；陈合成在术后对患者的护理没有任何参与，所以甘肃省人民医院没有相应的责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对原告提交的市一院病历、陈合成资料、医联体协议、宋天保死亡证明、出院证明、住院费用结算单、甘肃省卫计委复函，三被告对其真实性无异议，本院予以确认，对证明目的结合全案证据予以认定。被告市一院提交的马国平学习培训证书，原告认为不能证明被告的治疗符合规定。本院经审核认为，上述证据客观、真实，对其真实性予以采信，但对是否需要特殊资质再作论述。 审理中，本院依法委托甘肃省中医药大学司法鉴定所对市一院对宋天保实施的诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及市一院给宋天保实施的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。鉴定意见为：医方给患者宋天保选择行右颈动脉支架植入术是恰当的，不存在明确的手术禁忌症。市一院对宋天保的诊疗行为无过错，不存在因果关系。对该鉴定意见书，原告认为鉴定机构主任和市一院主治大夫存在同学关系，其鉴定意见不符合程序，不予认可。三被告对鉴定意见书无异议。本院认为，原告提出的鉴定所主任和市一院神内科主任马国平关系很好，交往甚密，经本院向鉴定机构提出询问，鉴定机构作出相应答复，现并无证据证明该鉴定机构存在需要回避的情形、该鉴定意见不符合规定，故对该鉴定意见书予以采信。对原告提出的重新鉴定申请，不符合重新鉴定的法定情形，故不予准许。 根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年11月14日，宋天保（76岁）在市一院神经内科就诊，11月27日以颈动脉狭窄收住市一院神经内二科，次日在局麻下行全脑血管造影术，确诊双侧颈动脉起始段狭窄。手术记录记载手术者为：马国平、张永胜。同年12月1日病程记录记载：“宋天保夜晚受凉后出现咽痛、嗓哑、频繁干咳，发热至38度，考虑为急性上呼吸道感染，嘱其自备药物治疗。先积极控制呼吸道症状，建议待患者病情平稳后，择期行右侧颈动脉支架植入术。12月4日科主任查房记录记载：“患者仍有干咳，夜间明显，无发热。化验血象示中性粒细胞分数偏高，呼吸科会诊后，诊断为肺部感染，行相关抗炎治疗。”2017年12月7日术前小结记载“患者干咳显著减。化验：白细胞数目正常、中性粒细胞分数正常。排除颈动脉支架手术的禁忌症，故准备于今日在局麻下行右颈动脉支架植入术。”遂于12月8日行右颈内动脉支架植入术，手术记录记载手术者为：马国平、陈合成（外请专家）、张永胜。2017年12月22日-2018年1月7日病程记录显示：患者在治疗期间意识逐渐清楚。同时头颅CT影像检查显示：颅内血肿大部分已吸收。宋天保于2018年1月15日死亡，死亡诊断为：右颈动脉支架术后并发颅内出血，呼吸衰竭，重度肺部感染，感染性休克，心功能衰竭，冠心病，肝损害，高血压，低蛋白血症，电解质紊乱。宋天保住院治疗花去医疗费127949.56元，除医保统筹支付和其他医保支付外，个人支付20050.96元。 另查明，马国平为市一院神经内科副主任医师，专业为医疗，类别为临床，执业范围为内科专业。马国平于2005年10月至2006年4月在首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入学习期满，准予结业。2010年8月至2011年2月在唐都医院神经外科进修学习，准予结业。2017年当选为甘肃省医师协会神经介入专业委员会副主任委员。市一院与甘肃省人民医院为医联体单位。陈合成为甘肃省人民医院神经内科副主任医师。执业地点为省人民医院，于2017年12月受市一院邀请由省人民医院委派到市一院协助实施宋天保右侧颈动脉支架植入手术，但未向天水市卫生行政部门备案。 经鉴定，甘肃中医药大学司法鉴定所司法鉴定意见认为：颈动脉支架血管成形术（CAS）的适应征之一为“症状性严重狭窄，CEA手术难以治疗的患者（如高位的狭窄）”宋天保颈部血管：右侧颈内动脉起始段狭窄70-90%；左侧颈内动脉起始段狭窄50-69%；并且手术记录中显示：右侧颈内动脉C1端溃疡斑块，狭窄率90%，证实了上述诊断，所以医方给宋天保选择行右颈动脉支架植入术是恰当的。CAS属于微创手术，手术时间短，上呼吸道感染不是CAS的绝对禁忌症，且患者出现的上呼吸道感染和肺部感染，抗炎治疗一周后，症状明显减轻，血象白细胞数目不高，此时安排手术是恰当的，不存在明确的手术禁忌症。2017年12月13日、12月26日，颈部血管彩超提示：右侧颈总动脉中段延至颈内动脉起始段支架植入术后，支架在合适位置，支架内血流通畅，没有脱落。鉴定意见：（一）宋天保的医疗后果为因实施颈动脉支架植入术，术后并发颅内出血、肺部感染，抢救无效死亡。（二）市一院对宋天保的诊疗行为无过错。（三）市一院对宋天保的诊疗行为无过错，故不存在因果关系，其参与度为0%。 本院认为，本案中，宋天保因双侧颈动脉起始段狭窄在市一院住院治疗，行右侧颈动脉支架植入术，术后并发颅内出血，合并重度肺部感染，最终呼吸循环衰竭死亡。经甘肃中医药大学司法鉴定所鉴定，医方在对宋天保诊疗过程中，诊断明确、抢救治疗措施得当，整个诊疗过程符合规范，市一院对宋天保的诊疗行为无过错。颅内出血属于颈动脉支架植入术的术后并发症，尽管出现并发症是因医方的治疗行为而出现的，但医方在诊疗行为中无过错。而医疗损害确定的因果关系是诊疗行为中的过错行为与医疗后果之间的因果关系和参与度，因市一院在对宋天保的诊疗行为中无过错，故不存在因果关系。颈动脉支架植入术前麻醉属于局部麻醉范畴，只要具备执业医师资格的医生均可进行操作。脑血管造影和颈动脉支架植入术，是颈动脉狭窄主要的确认方法和治疗方法，不需要特殊资质，行业内统一认可的是神经科医师经过颈动脉支架置入技术培训，考核合格后均可实施。马国平具有执业资格且经过技术培训，故由马国平对宋天保行脑血管造影和颈动脉支架植入术，并在行颈动脉支架植入术前对其进行局部麻醉，并未违反相关法律强制性规定。故虽宋天保在行颈动脉支架植入术后并发颅内出血，合并重度肺部感染，最终呼吸循环衰竭死亡，但该损害后果与被告的诊疗行为并无因果关系，被告在诊疗过程中并无过错。原告诉称的病历篡改了陈合成主刀人的事实、被告植入支架后支架脱落，均无证据证明。故原告起诉要求被告承担赔偿责任无事实和法律依据。根据《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》：“多个医院以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，通过签订协议等形式，开展医疗合作的，相关医院经向《医疗机构执业许可证》登记机关备案，医师可在开展医疗合作的其他医院执业”、“医师受聘到其他医疗机构执业的，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准，并在《医师执业证书》中增加执业地点”的规定，陈合成在市一院协助手术未在卫生行政部门备案并在《医师执业证书》中增加执业地点，是否备案和在《医师执业证书》中增加执业地点虽与本案的诊疗过错及因果关系无关，但市一院作为治疗单位，邀请省人民医院陈合成协助手术未增加陈合成执业地点，存在瑕疵，故应由其酌情给予原告20000元补偿。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第九十七条之规定，判决如下： 一、被告天水市第一人民医院、被告甘肃省人民医院在判决生效后10日内支付原告任清香、宋娟娟、宋媛媛、宋逵、宋银海补偿款20000元； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3450元，减半收取1725元，鉴定费13000元，共计14725元，由任清香、宋娟娟、宋媛媛、宋逵、宋银海负担7362.5元，由天水市第一人民医院负担7362.5元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省天水市中级人民法院。 审 判 员 冯爱华 二〇一八年十一月二十三日 法官助理 秦风风 书 记 员 甄凯莉