北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初23054号原告：吴兵，男，回族，1968年8月12日出生，住北京市海淀区。被告：北京大学人民医院，地址：北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：周钧，男，汉族，1972年12月31日出生，住北京市西城区。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告吴兵诉被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年7月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。2020年12月17日、2021年1月13日原告吴兵，被告人民医院之委托诉讼代理人周钧到庭参加诉讼，2021年1月25日原告吴兵到庭参加诉讼，被告人民医院之委托诉讼代理人周钧未经法庭许可中途退庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。吴兵向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告承担违约责任并赔偿患者近亲属医疗费人民币1489.28元、丧葬费人民币50802元、死亡赔偿金人民币338780元；2、请求法院判决被告承担全部诉讼费用等与此案有关的所有费用（包括证人出庭的费用、鉴定的费用、勘验费用等）。事实与理由：患者闵效召系原告母亲，因为发烧、说话不清楚于2017年8月1日至2017年8月8日在被告医院急诊科进行治疗，于2017年8月8日在被告医院急诊科去世。在2017年8月3日凌晨，被告医院的相关护士在给患者更换氧气瓶时，违反操作规范导致患者断氧，导致患者的血样浓度降至40多，导致患者濒临死亡而被迫进行抢救，使用人工简易呼吸器对患者进行辅助通气，并最终导致患者被迫依赖BiPAP无创呼吸机进行呼吸来维持生命。被告医院违反操作规范导致患者断氧的行为，使患者病情急剧恶化，缩短了患者的生存期，加速了患者的死亡，造成患者的生命权、健康权受到侵害。被告医院违反操作规范导致患者断氧行为，是被告医院的加害给付，违反了应遵守法律法规规范等的合同义务，是不适当履行医疗服务合同。被告医院的患者病历并未如实记录上述情况，并且有不实记录等，病历是不真实、不完整的。不真实、不完整的病历不能再现整个医疗过程，并误导阅读病历者，其违反了应真实、完整、规范书写病历的合同义务，是不适当履行医疗服务合同，且参与治疗与护理患者的医师及护士无资质。被告没有按照约定履行医疗服务合同，属于严重违约。人民医院辩称：患者闵效昭，女，84岁，因为发热一天，意识障碍两小时，于2017年8月1日到我院急诊科就诊，就诊时患者意识不清，血压142/74mmHg，心率108次/分，SP0280%，当时就进入抢救室抢救。患者既往有高血压、脑梗、肺间质纤维化、乳腺癌等疾病，住院考虑患者存在意识障碍，原因待查，可能存在脑血管病、肺性脑病，给予心电监测抗感染等治疗。在整个治疗过程中，患者的病情有所起伏，但是总体病情没有明显的好转。在2017年8月8日凌晨，经过药物和气管插管、胸压等抢救措施抢救无效，于8月8日6点56分宣布死亡。我们认为，在整个治疗过程中，根据患者的病情使用的抗感染治疗、醒脑治疗、呼吸支持治疗、营养支持治疗这些措施都是符合医疗规范的，原告提出的更换氧气瓶的措施本身是整个治疗方案的一个辅助措施，它并不在治疗范围占一个主导的地位，而且更换氧气并不会导致患者的血氧明显下降。另外，我们认为整个治疗过程也是符合规范的。综上我院认为，在对患者诊疗过程中人民医院的医疗行为符合规范，不存在医疗过错，不构成医疗侵权，也不构成医疗违约，因此不同意原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者闵效昭（1933年6月21日出生）与吴七发夫妇共生育子女二人，即原告吴兵与案外人吴欢。诉讼中，吴欢表示不参加诉讼，放弃对此案的诉讼权利。吴七发于2012年12月26日死亡。2017年8月1日，患者闵效昭（原告之母）被急救车送至被告医院急诊治疗，于2017年8月8日6：56死亡。根据急诊病例记载，患者主诉：发热一天，意识障碍2小时。现病史：患者1天前出现发热，最高体温39摄氏度，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，2小时前出现意识障碍，呼之不应，呼叫急救车转来我院急诊。既往史：高血压，脑梗，乳腺癌术后，肺间质纤维化，双侧股骨头坏死，否认糖尿病、冠心病，否认药物过敏史。体格检查：意识不清，呼之不应，体温37.5度，血压142/74mmHg，心率108次/分，SP0280%，浅昏迷，刺痛无反应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，心律齐，无杂音，腹软，无肌紧张、压痛及反跳痛，双下肢无水肿。诊断与鉴别：1、意识障碍原因待查，患者老年女性，主要表现为意识障碍，需要考虑如下：1）急性脑血管病：患者老年女性，脑梗及高血压病史，平素血糖控制欠佳，此次意识障碍，需要警惕急性脑血管病可能，予以完善头CT检查明确诊断。2）肺性脑病：患者老年女性，肺间质纤维化病史，血气分析提示2型呼吸衰竭，PC0260mmHg，需要考虑肺性脑病，监测患者血气及肺氧变化。2、高血压：病史提供，诊断明确。3、脑梗：病史提供，诊断明确。4、乳腺癌术后：病史提供，诊断明确。5、肺间质纤维化：病史提供，诊断明确。6、双侧股骨头坏死：病史提供，诊断明确。诊疗计划：1、吸氧、心电监测、交病重。2、完善心电图、血气分析、血常规、生化及DIC全项等常规检查。3、给予醒脑静、抗感染等治疗。危重病人特别记录节录：2017年8月1日19：48，患者办理留观住院；8月2日8：10，患者呈嗜睡状，呼之可应，持续多参数生理监测，双鼻导管吸氧12L/min…；8月2日18：10，血氧97%，患者嗜睡状态，呼之能应，持续心电、血压、血氧监测，储氧面罩吸氧5L/min…；8月3日0：50，血氧76%，通知医生患者血氧，给予口咽管开放气道，吸痰一次，少量稀薄白色痰，简易呼吸器辅助通气；8月3日1：00，血氧82%；8月3日1：10，血氧94%；8月3日2：00，血氧92%，吸痰一次，口腔内大量白色泡沫痰，鼻腔内大量透明稀薄痰；8月3日2：10，血氧95%，遵医嘱倒至抢15床，给予患者百帕呼吸机辅助通气…；8月3日3：00，血氧96%；8月3日8：10，患者呈嗜睡状态，呼之可应，持续多参数生理监测，持续百帕呼吸机辅助通气…；8月3日19：00，血氧96%，患者嗜睡，呼之可应，持续多参数心电监测，持续百帕呼吸机辅助通气…；8月4日8:10，患者呈嗜睡状态，呼之可应，持续多参数监测仪监测及百帕呼吸机辅助呼吸…；8月4日18:05，血氧96%，患者神清，精神差，持续心电、血压、氧饱和度监测，无创呼吸机辅助呼吸…；8月5日8:15，血氧97%，患者神志清，精神差，持续心电、血压、血氧监测，百帕呼吸机辅助通气…；8月6日9:00，血氧98%，患者嗜睡，呼之可应，持续多参数心电监测，持续百帕呼吸机辅助通气…；8月6日18:10，患者神清，精神差，持续多参数监测，鼻导管吸氧…；8月7日8:05，血氧100%，患者神清，精神差，持续心电、血压、氧饱和监测，鼻导管吸氧2L/min…；8月7日18：10，血氧100%，患者神志清，精神差，持续多参数心电监测，鼻导管吸氧3L/min…；8月8日5：00，血氧88%，患者突发血氧饱和度降低，立即给予患者置口咽管并予以吸痰两次，遵医嘱改为储氧面罩吸氧6L/min；8月8日5：30，血压230/116mmHg，血氧80%，给予百帕呼吸机辅助呼吸…；8月8日5：35，血压165/81mmHg，血氧82%，向家属再次交待病情；8月8日6：10，血压109/65mmHg，血氧测不到，患者突发意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆中4mm，对光及压眶反射消失，面色晦暗，立即遵医嘱给予患者简易呼吸器辅助通气16L/分，停合贝爽组；8月8日6:12，遵医嘱给药；8月8日6：15，立即给予患者气管插管，并且予以吸痰一次，为白痰，遵医嘱给药；8月8日6：18，血压、血氧均测不到，遵医嘱再次给药；8月8日6：20，给予患者进行胸外按压；8月8日6：24，接床旁心电图；8月8日6：25，脉搏、呼吸、血压、血氧均测不到，持续予以心外复苏机进行胸外按压，并予以吸痰两次，气管插管成功距门齿22cm，医生再次向家属交代病情，气筒插管接简易呼吸器辅助通气12L/分；8月8日6：27，医生听诊未闻及心音，触诊无颈动脉搏动，遵医嘱再次给药；8月8日6：29，持续予以心外按压，患者瞳孔散大固定中5mm，对光及压眶反射无，医生再次向家属交待病情；8月8日6：33，床旁心电图示为室性逸搏心律；8月8日6：35，家属放弃胸外按压及简易呼吸器辅助通气；8月8日6：56，床旁心电图呈直线，医生宣布死亡做处理。病程记录节录：2017年8月2日22：40，患者神志较前变差，可正确对答，心电监护BP86/49mmHg，HR81bpm，SP0298%，查体同前，复查血气Paco2升高，暂停面罩吸氧，予鼻导管吸氧，同时予吸痰，继观；8月3日02：00，患者夜间挂氧突然降至70%，查体：可闻及喉部痰鸣音，双肺可及湿啰音，考虑痰堵可能，立即行床旁吸痰，后挂氧值波动于60%-80%，遂于无创呼吸机辅助通气治疗，挂氧可稳定于98%-100%，再次向家属交代病情，告知不良预后，家属表示理解并拒绝一切有创抢救；8月3日09：30，患者神清，精神差…继续BiPAP无创通气…；8月4日09：20，患者神清，精神差…双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，继续BiPAP支持…；8月8日…06：00，患者突发SP02下降至81%，予调整为面罩吸氧5L/min，SP02未见明显改善，予吸痰，未见明显痰液引出，查血气：PH7.25，Pac0284mmHg，Pac0245mmHg，请示李琦主治医师，予BIPAP呼吸机辅助呼吸…SP02暂时恢复为94%，暂时行BIPAP呼吸机辅助呼吸，监测氧气情况，必要时气管插管；8月8日07：30，抢救记录，06：10分患者心率下降至60次/分，SP02测不出，患者意识丧失，呼之不应，立即成立以李琦主任医生为组长的抢救小组，李琦主任医师分析病情，患者老年女性，脑血管病，合并肺间质纤维化及重症感染，预后差，死亡率高，立即予简易呼吸器辅助呼吸，准备气管插管，予阿托品0.5mg静推升高心率，6：15分患者心率下降至35bpm，予肾上腺素1mg静推，气管插管成功，接呼吸器辅助呼吸，6：18再次予肾上腺素1mg静推，6：20分患者心率下降至20bpm，SP02测不出，BP测不出，予持续心外按压，再次和患者家属交待病情，预后差，死亡率高，家属同意放弃有创抢救，6：35分停止胸外按压，6：56分心率、血压为0，心电图呈直线，宣布临床死亡。原告主张2017年8月3日凌晨，被告相关护士在更换氧气瓶时操作不当，导致患者断氧，从而导致血氧急剧下降，进而缩短了患者的生存期，加速患者死亡。诉讼中，本院询问原告是否就该主张申请司法鉴定，原告表示不认可被告提交的病例，认为2017年8月3日凌晨2点医生记录书写不规范，有涂改痕迹，8月8日凌晨抢救记录医护人员记录不一致，且病例中缺少检查报告单、申请单等情况存在，被告提交的病例整体存在不真实、不完整、不合法的情况，因此病例不符合鉴定要求，且人民医院参与治疗医护人员无资质，诊疗行为违反操作规范，给病重老人断氧，导致病情加重并加速死亡是必然的，此操作为并非专门性问题，可以由法院直接认定，无需鉴定，因此不申请司法鉴定。庭审中，被告人民医院提交相关医护人员的资质证明，认可在2017年8月3日凌晨更换过氧气瓶，患者有过短暂断氧，但是认为该操作并不会导致患者血氧下降，患者血氧下降应为痰堵造成。对于8月3日凌晨2点医生记录认可确有描写痕迹，主张是医生的书写习惯，并不存在涂改问题。不认可8月8日凌晨抢救医护记录不一致，是原告理解有误。上述事实，有双方当事人陈述、死亡证明、亲属关系证明、公证书、资质证明、病例等材料在案佐证。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。当事人申请调查收集的证据，与待证事实无关联、对证明待证事实无意义或者其他无调查收集必要的，人民法院不予准许。本案中，原告母亲闵效昭自身患者有多种严重基础疾病，被告人民医院接收患者入院，并提供相关诊疗服务，双方构成医疗服务合同关系。就医护人员资质问题，被告已提交资质证明，本院予以确认。原告以医疗服务合同纠纷提起诉讼，主张人民医院在履行合同过程中有违反操作规范加速患者死亡的违约行为，应就其主张承担证明责任。原告主张的病例不真实、不合法、更换氧气瓶导致断氧的行为，与造成患者血氧下降，进而加速患者死亡之间是否存在必然联系，联系程度问题，也既是否存在违约行为，涉及医学专业问题，一般应由司法鉴定机构对此作出专业评价。诉讼中，原告坚持不申请鉴定，应承担举证不能的法律后果。本院当庭释明后，原告仍坚持该观点，认为依据现有证据可以由法院依法认定，无需鉴定，因此应承担举证不利的法律后果。综上所述，依照依据《中华人民共和国合同法》第六条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：驳回原告吴兵的诉讼请求。案件受理费7166元，由原告吴兵负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  张园园审 判 员  邹 冉审 判 员  林 涛二〇二一年三月十五日书 记 员  李 婷书 记 员  林 彤书 记 员  张晓奕书 记 员  郭莹莹法官助理  魏音羽