北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初28344号原告：杨金霞，女，1986年6月9日出生，汉族，住重庆市九龙坡区。委托诉讼代理人：肖元明，重庆志和智律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹士超，重庆志和智律师事务所律师。被告：瑞泰人寿保险有限公司，住所地北京市西城区西直门外大街18号金茂大厦D座3层。法定代表人：张敏，董事长。委托诉讼代理人：冯飞，男，1969年2月23日出生，汉族，瑞泰人寿保险有限公司职员。委托诉讼代理人：常玉虎，北京晏清律师事务所律师。原告杨金霞与被告瑞泰人寿保险有限公司（以下简称瑞泰保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员许波独任审理，于2021年3月10日公开开庭进行了审理。原告杨金霞及委托诉讼代理人肖元明、邹士超，被告瑞泰保险公司委托诉讼代理人冯飞、常玉虎到庭参加诉讼，本案现已审理终结。杨金霞向本院提出诉讼请求：1．瑞泰保险公司给付保险金50万元；2．本案诉讼费用由瑞泰保险公司负担。事实与理由：2018年11月2日，原告杨金霞在被告瑞泰保险公司处投保瑞泰瑞盈重大疾病保险，保险期限28年，基本保险金额50万元，被保险人及受益人为原告本人。2020年8月5日，原告因“发现右侧腋窝肿物2+月”入重庆医科大学附属第一医院就诊，经诊断后确诊为乳腺恶性肿瘤。原告于2020年8月24日向被告申请理赔，被告于2020年9月10日向其出具《理赔决定通知书》，以原告在投保时未如实告知已存在的疾病，影响承保结论为由，解除保险合同并拒绝承担保险责任。原告认为，其所患乳腺恶性肿瘤，属于双方的《保险合同》中约定的重大疾病中的“恶性肿瘤”，该病症初诊发生于保险合同生效之日起180日之后且在保险期限内，属于保险事故，被告应当按照保险合同约定支付基本保险金额50万元。原告投保时，被告曾要求原告如实告知是否曾患有脑血管疾病，但原告从未经医疗诊断确诊为患有脑血管疾病，也从未有过患脑血管疾病的任何症状，遂告知被告不曾患有该疾病，没有主观过错，不属于保险法第十六条规定的“故意或重大过失未履行如实告知义务”的情形。且原告索赔事由为乳腺癌肿瘤，与被告主张的原告患有脑血管疾病没有任何关联，原告入院病历中亦无任何关于原告患有脑血管疾病的记载，被告根据保险法第十六条规定解除保险合同，于法无据，故提起本案诉讼要求被告支付保险金。瑞泰保险公司辩称，不同意杨金霞的诉讼请求。第一，杨金霞投保时隐瞒其患有椎—基底动脉痉挛、右侧椎动脉痉挛等脑血管疾病，以及双乳腺增生的事实，未履行如实告知义务；第二，上述未如实告知的事项，足以影响被告决定是否同意承保或提高保险费率；第三、被告享有法定解除权，其在法定期间内行使，解除合同符合法律规定；第四，原告未履行如实告知义务，被告依法解除合同并不承担给付保险金责任；第五，被告解除合同后已向原告退还4450元保费，如法院最终判令被告给付保险金，应予以扣减。杨金霞向本院提交以下证据：1、保险合同（含保险单、电子投保单），证明原告与被告存在保险合同关系，且原告投保时已履行如实告知义务；2、瑞泰瑞盈重大疾病保险合同条款，证明恶性肿瘤属于保险条款约定的“重大疾病”，被告应按合同条款给付重大疾病保险金；3、重庆医科大学附属第一医院住院病历，证明原告经诊断患有乳腺癌，发生保险事故；4、理赔决定通知书，证明被告以原告在投保时未如实告知已存在的疾病，影响承保结论为由拒赔，解除了保险合同。瑞泰保险公司向本院提交以下证据：1、保险合同（包括保险单、电子投保单、人身保险投保提示书、客服指南、现金价值表、瑞泰重大疾病保险合同条款、瑞泰附加瑞盈轻症疾病保险条款），证明被告在原告投保时对其健康状况进行了询问，且投保人声明确认一栏中通过加深字体及背景颜色，足以引起投保人注意，被告已尽到提示义务，瑞泰重大疾病保险合同条款第十七条“明确说明与如实告知”已通过加粗字体对投保人不履行如实告知义务的后果进行了提示和说明；2、理赔申请材料，证明原告向被告申请理赔的事实；3、投保回访录音，证明被告在原告投保后进行电话回访，原告在电话中确认了投保渠道为网上投保，投保前已阅读并知悉合同内容，所有信息均由原告本人亲自填写确认；4、原告2016年12月9日在西南医院体检中心的体检报告，证明原告在投保前已存在椎—基底动脉痉挛、双乳腺体增生，且体检报告载明“请定期接受血管检查”，原告隐瞒了该情况，未履行如实告知义务；5、原告2017年10月1日在西南医院体检中心的体检报告，证明原告在投保前已存在双乳腺体增生、右侧椎动脉痉挛等体检异常，且体检报告载明“建议随访乳腺超声、建议头痛不能缓解时可服用扩血管及活血化瘀药物”，原告隐瞒了该情况，未履行如实告知义务；6、（2020）京中信内经证字20923号公证书，证明通过网络投保的步骤和流程，对于“被保险人健康告知”所涉及的6项，在“请确认您未曾发生以上任何一种情况”中选择“否”，都会触发“健康告知验证不通过”的警示框，无法进行后续投保流程，任何一项未履行如实告知义务，都足以影响被告承保结论或提高保险费率；7、拒赔通知书，证明被告在法定期限内行使了合同解除权；8、付款凭证，证明被告在解除合同后已退还原告4450元；9、高澜保险调查报告，证明被告曾委托保险公估机构对本案进行调查，调查结论显示原告在投保前即存在动脉痉挛、乳腺增生，且原告自认长期使用本人医保卡为他人代开药品，存在保险欺诈行为；10、网页截屏，证明相关专家对脑动脉痉挛解释为脑血管疾病。当事人围绕诉讼请求和答辩意见依法提交了证据。经庭审质证，对于双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。杨金霞对瑞泰保险公司提交的以下证据真实性持有异议：证据3、投保回访录音；证据6、（2020）京中信内经证字20923号公证书；证据9、高澜保险调查报告；证据10、网页截屏。经本院审查，在杨金霞并未提出相反证据证明上述证据系伪造、变造的情形下，本院对上述证据的真实性予以确认。本院查明以下事实：2018年11月2日，杨金霞作为投保人和被保险人向瑞泰保险公司投保瑞泰瑞盈重大疾病保险（以下简称重疾险）和瑞泰附加瑞盈轻症疾病保险（以下简称轻疾险）。投保单“被保险人健康及生活习惯告知”一栏中，瑞泰保险公司设计7项问题要求投保人回答，其中包括“3．被保险人是否目前患有或曾经患有下列疾病或症状：A．恶性肿瘤、脑部肿瘤、性质不明的肿瘤或肿块、血压升高、脑膜炎/脑炎、甲状腺疾病、糖尿病、心脏疾病、冠心病、脑血管疾病、癫痫．．．．．．B．被保险人是否近一年有新发或以往既有以下症状？．．．．．．原因不明的包块、结节或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍．．．．．．6．女性适用（14周岁以上）：（2）是否曾接受过任何针对肿块、囊肿、肿瘤、任何类型的慢性损伤或增生的诊断检查，且检查结果异常，如，乳房X线检查．．．．．．”。投保单右侧显示“被保险人未曾发生任何一种情况”，勾选结果为“否”。投保单“异常告知“一栏中，“肝囊肿”勾选“是”，“是否存在下述任何情形：肝脏形态失常、囊肿超过2个、最大囊肿直接超过5厘米、被诊断多囊肝病或多囊肾病”勾选“否”。瑞泰保险公司针对上述投保申请签发保单号为RY00007277的保险单。保险单载明以下内容：保险合同生效日2018年11月2日，重疾险和轻疾险的保险期限均至被保险人年满60周岁的首个保单周年日，交费年期均为20年，基本保险金额均为50万元，保险费每年合计2225元。案涉重疾险的保险条款第十条约定：“若被保险人于本合同生效（或最后一次复效）之日起180日内（含第180日）因意外伤害以外的原因导致的，初次发生并由我们认可医院的专科医生初次确诊为本合同所定义的重大疾病，我们按本合同累计所交保险费给付重大疾病保险金，同时本合同效力终止”。保险条款第八条约定的重大疾病包括恶性肿瘤。2020年8月5日，杨金霞前往重庆医科大学附属第一医院就诊，8月12日的病理诊断报告单载明“散在少许癌细胞。见癌组织，形态及免疫组化符合乳腺来源。”8月22日杨金霞出院，出院诊断为右乳腺癌。8月24日，杨金霞向瑞泰保险公司申请理赔，瑞泰保险公司于9月10日作出理赔决定通知书，以杨金霞在投保时未如实告知已存在的疾病，影响公司承保结论为由，依据保险法第十六条及瑞泰瑞盈重大疾病保险条款的约定，决定解除保险合同并拒绝承担保险责任。9月11日，瑞泰保险公司向杨金霞在农业银行的账号×××汇款4450元，回单显示的业务类型为“保险理赔”。另查明，2016年12月9日，杨金霞曾在西南医院体检中心参加体检，体检报告载明“2、双乳腺体增生。建议乳腺科随访治疗。健康指导：女性乳腺增生是一种乳腺最为常见的增生性病变。与内分泌失调或精神情志有密切关系。大多患者常在发病数月至1—2年后自行缓解，一般无需治疗。症状明显者可专科治疗……10．椎—基底动脉痉挛。建议注意休息，劳逸结合，避免劳累，头昏、头疼不能缓解时可服用扩血管及活血化瘀药物。健康指导：脑血管痉挛是指脑动脉在一段时间内的异常收缩状态，可引起头部钝痛、胀痛、压迫感、麻木感、搏动性头痛和素带样紧箍感。应避免激动、生气、失眠、焦虑或忧郁、饮酒等使头痛加剧的诱发因素”。2017年10月1日，杨金霞曾在西南医院体检中心参加体检，体检结果载明“3、双乳腺体增生，建议随访乳腺超声。健康指导：乳腺增生是乳腺最为常见的良性增生，无需治疗……6、右侧椎动脉痉挛，建议注意休息，劳逸结合，避免劳累，头昏、头疼不能缓解时可服用扩血管及活血化瘀药物。健康指导：脑血管痉挛是指脑动脉在一段时间内的异常收缩状态，可引起头部钝痛、胀痛、压迫感、麻木感、搏动性头痛和素带样紧箍感。应避免激动、生气、失眠、焦虑或忧郁、饮酒等使头痛加剧的诱发因素”。本院认为，杨金霞与瑞泰保险公司订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，经审查不存在法律规定的合同无效的情形，该合同合法有效。本案的争议焦点在于：杨金霞2016年、2017年体检报告中所载的动脉痉挛、双乳腺体增生，是否属于其2018年投保时应当向瑞泰保险公司如实告知的内容，即杨金霞是否违反如实告知义务。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。投保人的告知义务，以保险人询问的事项为限，以其知悉及应知的内容为限。保险人的询问事项必须清晰、明确，使得投保人能够清楚理解保险人询问内容的确切含义，且达到普通人的注意义务即可意识到保险人所询问内容包括其知道的事实。本案中，瑞泰保险公司认为其在投保单“被保险人健康及生活习惯告知”一栏，以书面的形式向投保人进行了询问，其中第3项A中明确询问到脑血管疾病，第3项B明确询问到原因不明的包块、结节或肿物，第6项B中明确询问到是否接受过乳房X线检查等诊断检查且检查结果异常，杨金霞在参加单位组织的体检时已查出动脉痉挛、双乳腺体增生，而动脉痉挛属于脑血管疾病，双乳腺体增生属于原因不明的包块、结节或肿物，故杨金霞对于明知事项未向保险人告知，违反如实告知义务；杨金霞则认为动脉痉挛不能与脑血管疾病相等同，双乳腺体增生不属于原因不明的包块、结节或肿物。双方就询问范围及所指内容发生争议，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2020年修正）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”从瑞泰保险公司提交的杨金霞2016年、2017年的体检报告看，关于动脉痉挛，体检报告中提到“建议注意休息，劳逸结合，避免劳累，头昏、头痛不能缓解时可服用扩血管及活血化瘀药物”，从字面意思看，动脉痉挛只有在引发头昏、头痛且不能缓解时，才有服药的必要，普通人难以将其与脑血管疾病关联，且体检报告本身亦未针对动脉痉挛给出进一步的检查或诊断建议。关于乳腺增生，体检报告均提到“无需治疗”、“一般无需治疗”，根据现有资料以及公众的一般认知，乳腺增生是女性常见症状，不影响正常生活，一般无需特殊治疗，普通人难以产生乳腺增生属于需向保险公司专门告知事项的认知。关于乳腺增生是否属于原因不明的包块、结节或肿物，本院认为，原因不明的包块、结节或肿物，既可以理解为导致出现包块、结节或肿物等外在症状的病因不明，无法做出诊断结论，也可以理解为诱发原因不明，即能够确诊出现包块、结节或肿物等症状的原因（如本案的乳腺增生），但对于何种诱因引发乳腺增生（内分泌失调、精神情志）无法确定。依据《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本院据此认定乳腺增生不属于原因不明的包块、结节或肿物。关于乳腺增生是否属于投保单健康告知第6项B中“是否接受过乳房X线检查等诊断检查且检查结果异常”，本院认为，第6项专为女性被保险人设计，其限定的范围为“接受过诊断检查且检查结果异常”。体检检查属于对于身体的常规性检查，体检结论一般不涉及针对性的治疗方案，而诊断检查一般是医师对于患者病情进行诊断并提出治疗方案，普通大众一般不会对体检和诊断检查产生混淆，且本案中体检报告针对乳腺增生均提到“无需治疗”、“一般无需治疗”，在瑞泰保险公司未能举证证明杨金霞在体检之外另行接受过针对腺体增生的诊断检查且结果异常的情况下，本院对其主张难以支持。综上，杨金霞未将动脉痉挛和双乳腺增生告知，主观上不存在故意和重大过失，不属于违反《保险法》第十六条规定的如实告知义务的情形。现杨金霞发生保险合同约定的保险事故，瑞泰保险公司应当向杨金霞支付保险金50万元。在保险公司承担保险责任的前提下，保险费作为对价，无需返还给投保人。瑞泰人寿在作出拒赔通知后，将4450元作为保险费退还给杨金霞，上述金额应予扣减，即瑞泰保险公司还应当向杨金霞支付保险金493110元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2020年修正）第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、瑞泰人寿保险有限公司于本判决生效后十日内赔偿杨金霞保险金493110元；二、驳回杨金霞其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由杨金霞负担104元（已交纳），由瑞泰人寿保险有限公司负担8696元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京金融法院。在上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为自动放弃上诉的权利。审 判 员 许  波二〇二一年三月二十五日法官助理 贾  月书 记 员 张付芊芊