内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民事判决书（2018）内08民终1330号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司。负责人：王某。委托诉讼代理人：刘某。委托诉讼代理人:秦某，北京尚衡（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：程某1，现住内蒙古自治区巴彦淖尔市。法定代理人：程某2，现住址同上，系程某1的父亲。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司）因与程某1保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民法院（2018）内0802民初1149号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月3日立案后，依法组合合议庭进行了审理。本案现已审理终结。富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司上诉请求：撤销原判，依法改判我公司最终的赔偿金额应当为一万元；一、二审诉讼费由程某1承担。事实和理由：程某1与我公司形成保险合同关系，应当由合同法调整，在涉案保险单中明确约定了保险合同的内容、鉴定标准、伤残给付比例，且该标准为全国保险行业统一适用标准，一审判决要求我公司以侵权法律关系承担保险责任不符合事实与法律依据。一审判决所依据的鉴定结果非本案所作鉴定，其适用的鉴定标准与合同约定的鉴定标准不符，我公司当庭提出重新鉴定申请，未予准许，故一审判决程序违法。即使程某1构成9级伤残，按照保险合同约定，应按照保险金比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”，本案按10万的20%计算应为2万元的赔偿金额，故一审判决赔偿金额错误。程某1辩称，富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司称其提交的“生命祥瑞保险卡”、“富德生命永泰团体意外伤害保险”中明确了伤残鉴定标准无法律依据，该标准已经明确被“三部两院”颁布的《人体损伤致残程度等级》废止，一审判决所采信的司法鉴定结论系法院委托司法部门作出，富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司无任何法律依据推翻该报告。且该公司未在举证期限内向法院提交推翻该伤残等级鉴定报告的书面证据，更未提出该报告符合重新鉴定的情形，故富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司要求重新鉴定无事实和法律依据。涉案保险合同约定的伤残比例系数赔付，属于典型的责任免除条款，根据相关法律规定，富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司并未对该免责条款尽到明确提示、说明义务，有违诚信原则。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。程某1向一审法院起诉请求：富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司在其承保的“富德生命永泰团体意外伤害保险”责任限额内承担残疾赔偿金50000元、在“生命祥瑞”保险责任限额内承担残疾赔偿金50000元，共计100000元。一审法院认定事实：程某1系巴彦淖尔市临河区第四中学（以下简称临河四中）学生。2015年12月，程某1在富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司处投保了一份激活式“生命祥瑞保险卡”保险，保险卡号尾数为2448，其中意外伤残责任限额是50000元,保险期间自2015年12月7日零时起至2016年12月7日零时止。2016年8月9日，程某1的母亲张霞作为投保人在富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司处投保了一份“富德生命永泰团体意外伤害保险”,被保险人为程某1等三人，其中意外伤残责任限额是50000元；保险期间自2016年8月11日零时起至2017年8月10日二十四时止。2016年9月20日，程某1在学校跑操期间不慎摔倒，导致受伤。于同日被送往临河区人民医院住院治疗，经诊断为左踝关节骨折并脱位。后程某1转入巴彦淖尔市中医院继续治疗，于2016年10月19日出院。上述保险事故发生后，富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司在“生命祥瑞保险卡”保险责任限额内赔付程某1保险理赔金5000元；在“富德生命永泰团体意外伤害保险”保险责任限额内赔付程某1保险理赔金5000元，共计10000元。2017年10月，程某1将临河四中、中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司以身体权纠纷案由诉至一审法院后，程某1申请对其伤情进行司法鉴定。该院委托至巴彦淖尔市金桥司法鉴定所鉴定，该所依据我国三部两院发布的《人体损伤致残程度分级》5.9.6（四）项之规定，鉴定意见为：1、程某1的损伤属九级伤残；2、二次手术费壹万元。2018年1月12日，该院作出（2017）内0802民初6701号判决，判决中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司赔付程某1医疗费、伤残赔偿金等共计220624.07元，临河四中不承担责任。该判决已生效。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布并于2017年1月1日起实施《人体损伤致残程度分级》标准评定，并已同时废止旧标准。程某1于2017年11月20日申请对其伤情进行司法鉴定。一审法院认为，程某1在富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司处投保了意外伤害保险，且事故发生在保险期间内，富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司应依照保险条款在保险责任限额内对程某1的损失予以赔偿。“生命祥瑞保险卡”适用的《富德生命至全意外伤害保险（2013）版》保险条款以及“富德生命永泰团体意外伤害保险”适用的《生命永泰团体意外伤害保险（2014）版》保险条款中有关“因该意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一者，本公司将以本合同的意外伤残保险金额为基数，按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金”的规定，系对程某1行使求偿权的限制和约束，富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司不能证明其已对投保人进行了提示和明确说明，对程某1不产生效力。该保险条款属于格式条款，在“按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金”的规定对程某1不产生效力的前提下，双方对于按照何种标准评定伤残等级产生分歧，可按照程某1所主张适用的三部两院发布的《人体损伤致残程度分级》评定伤残等级进行赔付。程某1被评定为九级伤残，其伤残赔偿金应为32975元×20年×20%＝131900元。上述两份保单的责任限额各为50000元，核减已赔付的10000元，剩余部分，富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司应当在保险责任限额内予以赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十一条的规定，判决：富德生命人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后三十日内在“生命祥瑞保险卡”保险责任限额内赔付程某1保险理赔金45000元；在“富德生命永泰团体意外伤害保险”保险责任限额内赔付程某1保险理赔金45000元，共计90000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由程某1负担115元；由富德生命人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司负担1035元。二审中，双方均无新证据提交。本院二审查明的事实与一审判决认定事实一致，本院依法予以确认。本院认为，涉案两份保险单保险条款系保险公司提供的格式条款，其中有关“因该意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一者，本公司将以本合同的意外伤残保险金额为基数，按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金”的约定，属于免除保险人责任的条款；现富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司并无证据证明其已尽到明确提示、说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，故该条款不产生效力。一审判决按照程某1在生效的（2017）内0802民初6701号判决中所依据“三部两院”发布的《人体损伤致残程度分级》评定的伤残等级进行赔付，并无不当。综上所述，富德人寿保险巴彦淖尔中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 甄玉红审判员 单久芬审判员 张莉萍二○一八年十一月二十日书记员 王匀利附:相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。……