云南省昆明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）昆民三终字第50号 上诉人（原审被告）云南省第二人民医院。 组织机构代码证：43120184-0。 住所:云南省昆明市青年路176号。 法定代表人：韦嘉，院长。 诉讼代理人龚克艳、郑晓琴，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。 被上诉人（原审原告）郑兴彪，男，汉族，1975年10月7日出生，浙江省江山市人，住浙江省衢州市柯城区。 被上诉人（原审原告）郑某，男，汉族，2003年3月11日出生，浙江省江山市人，住浙江省江山市。 法定代理人郑兴彪，男，汉族，1975年10月7日出生，浙江省江山市人，住浙江省衢州市柯城区。 被上诉人（原审原告）黄琴娥，女，汉族，1958年8月22日出生，贵州省盘县人，住贵州省盘县。 被上诉人（原审原告）朱昌见，男，汉族，1954年12月24日出生，贵州省盘县人，住贵州省盘县。 四原告诉讼代理人张启彬、张萍，云南欣晨光律师事务所律师，特别授权代理。 上诉人云南省第二人民医院因与被上诉人郑兴彪、郑某、黄琴娥、朱昌见医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2013）五法西民初字第329号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月30日受理此案后，依法组成合议庭审理了本案，上诉人云南省第二人民医院的特别授权代理人郑晓琴、龚克艳，被上诉人郑兴彪、郑某、黄琴娥、朱昌见共同委托的特别授权代理人张萍及被上诉人郑兴彪本人到庭参加诉讼。本案依法报请本院院长批准，延长审限三个月，现已审理终结。 一审判决确认：患者朱卜玉（曾用名朱翠霞）在2012年2月6日到私人诊所行人流术，2月18日到该诊所复查B超检查示：宫腔内胎物残留，行清宫术。于6月1日无诱因出现少许阴道流血，于6月3日到浙江当地医院行B超检查示：宫腔占位病变，再行清宫术，口服中药治疗。于6月24日又开始出现阴道流血。2012年6月26日因“人流术后4月余，不规则阴道流血1月”入住被告医院，B超示：宫腔内不均质回声声像。入院诊断：宫腔内占位病变性质待查，胎物残留？滋养细胞疾病？予止血、对症治疗及术前检查。经患者及家属签字同意后于2012年6月29日下午静脉麻醉下行“宫腔镜检查术+宫腔电切术”。术中拟行宫腔镜下电切组织，患者心率减慢，立即停止宫腔镜手术，积极抢救，手术进行到28分钟时患者生命征平稳，准备行电切术时，突然出现心率减慢，立即停止手术，经抢救无效于2012年6月30日6:17宣布临床死亡，死亡原因：心跳呼吸骤停心肺复苏后呼吸循环衰竭。2012年7月5日经原告郑兴彪委托云南鼎丰司法鉴定中心对患者朱卜玉的死因进行鉴定，鉴定意见：1受检者朱卜玉系宫腔镜检查、清宫术中发生急性呼吸循环功能障碍，最终致多器官功能衰竭死亡；2、引起朱卜玉急性呼吸循环功能障碍的原因（麻醉因素、术中反射性迷走神经兴奋或其他因素所致）需结合有关病历资料进行综合分析。原告起诉后申请医疗过错鉴定，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心鉴定，该中心分析认为：根据患者朱卜玉的病史、临床表现及检查情况，有行宫腔镜检查手术的适应症；患者朱卜玉2012年6月27日生化检验报告单中电解质检测为低钾血症，医方存在未进行相应原因分析、未予相应纠正治疗，术前亦未再次复查电解质的过失；医方在手术过程中存在以下过失：选用地佐辛和丙泊酚进行静脉复合麻醉，丙泊酚重复单次注射给药麻醉维持时，未减少使用剂量；患者出现病情变化后，抢救措施不力，气管插管的导管选择不当。鉴定意见：云南省第二人民医院在为朱卜玉提供医疗服务过程中存在过失，过失与朱卜玉宫腔镜检查、清宫术中发生急性呼吸循环功能障碍间存在一定因果关系。另查：原告郑兴彪与朱卜玉系夫妻，双方在2002年2月27日登记结婚，2003年3月11日生育一子郑某，郑某现就读于衢州市白云学校。原告朱昌见、黄琴娥夫妇共生育四个子女，朱卜玉系次女。原告已支付朱卜玉住院治疗费3000元，余额未结清，支付死亡原因鉴定费7000元。为此，四原告向一审法院提起诉讼，请求法院判令：赔偿医疗费3000元、死亡赔偿金757020元、丧葬费22256.5元、被抚养人生活费352559元（儿子162799元、父亲94880元、母亲94880元）、交通费41480元、住宿费22250元、误工费16758元、尸检及鉴定费7000元、精神抚慰金220000元，共计1464233.5元;以及自2012年7月5日至判决生效之日止的停尸费;诉讼费由被告承担。 根据上述确认事实，一审法院认为：患者朱卜玉因患病到被告处就医，双方形成医疗服务合同关系，被告作为医疗单位，有责任和义务为患者提供相应的医疗服务，通过其诊疗行为促使患者康复。若患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应承担赔偿责任。本案被告在为朱卜玉提供医疗服务过程中存在过错，该过错与朱卜玉的的死亡存在因果关系，被告应承担造成此损害后果的主要责任。关于原告主张的各项损失认定如下：医疗费3000元、死亡赔偿金757020元、丧葬费22256.5元、被扶养人生活费104656.5元、交通费8313元、护理人员损失及住宿费2200元。综上，原告各项经济损失共计人民币897446元，根据被告应当承担的责任比例60%计算，被告应实际赔偿原告各项经济损失人民币538467.6元。精神损害抚慰金，结合本案案情，综合考虑被告医院的医疗过错程度、因果关系、对原告精神的影响程度，由被告昆医附二院赔偿原告精神损害抚慰金人民币10000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条的规定，判决:“一、被告云南省第二人民医院于本判决生效十日内赔偿原告郑兴彪、郑某、黄琴娥、朱昌见各项损失人民币538467.6元；二、由被告云南省第二人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告郑兴彪、郑某、黄琴娥、朱昌见精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告郑兴彪、郑某、黄琴娥、朱昌见的其他诉讼请求。” 宣判后，上诉人云南省第二人民医院不服上述判决，向本院提起上诉称：1、患者朱卜玉死亡的损害后果系手术并发症，一审法院判定由上诉人承担60%的过错责任比例过高。依据云南鼎丰司法鉴定中心作出的云鼎鉴尸字鉴定书显示：朱卜玉系宫腔镜检查、清宫手术中发生急性呼吸循环功能障碍，最终导致多器官功能衰竭死亡。云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定意见书也指出朱卜玉有宫腔镜检查术的手术适应症。另，上诉人严格按照医疗原则及规范和病人的反映，在麻醉剂量和剂量控制上均考虑到患者的个体差异，不存在用药上的过失。术前已经对并发症和意外进行了充分的告知，并签署了知情同意书。而反射性迷走神经兴奋是宫腔镜检查手术的并发症之一。患者朱卜玉的死亡正是由于此原因造成的。虽然在司法鉴定意见术中指出上诉人在诊疗过程中存在一定过失，但一审法院认定由医院来承担主要责任依据不足。二、一审认定各项标准有误，应当适用受诉法院所在地的农村户口标准。一审法院依据浙江省人身损害城镇户口的赔偿标准来计算费用不正确。死者朱卜玉的户口册、入院病历记载的地址和户口为“浙江省江山淤头镇通贤村达山底16号，农业户口”，未办理《暂住证》等相关城镇户口的证明材料。但一审法院却错误的认定患者为城镇户口。并且根据人损解释的相关规定应当按照云南省农村居民纯收入标准计算朱卜玉的死亡赔偿金。 四被上诉人共同答辩称：1、我方提交的证据已经证实上诉人在为患者提供诊疗服务的过程中存在过失，导致朱卜玉的死亡，说明上诉人的过失与死亡之间存在因果关系。2、上诉人的上诉没有事实及法律依据。上诉人提出患者朱卜玉的死亡是宫腔镜检查、清宫术中发生急性呼吸循环功能障碍，最终导致多器官功能衰竭死亡，认为属于并发症，但是在尸检报告中提出还存在麻醉等因素导致患者朱卜玉死亡，上诉人以偏概全，模糊了导致患者朱卜玉其他死亡的原因。被上诉人在一审中所提交的证据证实患者朱卜玉死亡前在经常居住地即浙江省衢州市居住、生活已经超过一年以上，故应该按照患者朱卜玉的经常居住地计算相关费用。3、我方未上诉的原因是我方提交上诉状时对方已经上诉，我方认为没有上诉的必要，请求支持我方在一审的诉讼请求。 二审经审理确认的事实与一审判决认定的事实相一致，本院依法予以确认。 综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：上诉人云南省第二人民医院的主张能否成立。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”依据上述法律规定，医疗损害赔偿责任适用过错归责原则，因此应由患方对医疗机构存在医疗过错、医疗行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。本案经云南鼎丰司法鉴定中心对死者朱卜玉进行尸体解剖，结论为：1、受检者朱卜玉系宫腔镜检查，清宫术中发生呼吸循环功能障碍，最终致多器官功能衰竭死亡；2、引起朱卜玉急性呼吸循环功能障碍的原因（麻醉因素、术中反射性迷走神经兴奋或其他因素所致）需结合有关病历资料进行综合分析。尸检结论能够为医疗损害鉴定提供科学、客观的依据，帮助鉴定机构对真实死亡原因进行客观鉴定，但是并不是对医疗机构是否存在过错的鉴定，因此认定医疗机构的过错及因果关系的认定仍应当依赖医疗损害鉴定。本案中，云南鼎丰司法鉴定中心做出的云鼎【2013】医鉴字第1663号意见书明确：上诉人云南省第二人民医院存在以下过失：1、患者朱卜玉2012年6月27日生化检验报告单中电解质检测为低钾血症，医方存在未进行相应原因分析、未予相应纠正治疗，术前亦未再次复查电解质的过失；2、选用地佐辛和丙泊酚进行静脉复合麻醉，丙泊酚重复单次注射给药麻醉维持时，未减少使用剂量；3、患者出现病情变化后，抢救措施不力，气管插管的导管选择不当。鉴定结论为：云南省第二人民医院在为朱卜玉提供医疗服务过程中存在过失，过失与朱卜玉宫腔镜检查、清宫手术中发生急性呼吸循环功能障碍之间存在一定因果关系。故上诉人应在朱卜玉的死亡后果中承担一定责任。而上诉人云南省第二人民医院上诉认为朱卜玉的死亡是由于术中反射性迷走神经兴奋导致的急性呼吸循环功能障碍，属于宫腔镜检查手术的并发症。对此鉴定人认为：术中反射性迷走神经兴奋多发生在宫腔、扩宫、切刮的过程中。会引起心律下降、出汗等，而本案的朱卜玉是发生在探查的过程中，并非发生在上述环节。因此鉴定人不认为是反射性迷走神经兴奋导致。对此，本院认为，本案的医疗损害鉴定是在综合尸检鉴定结论的情况下做出，且鉴定人出庭也对相应的问题进行了说明，虽然上诉人以“并发症”作为抗辩事由，但并未提交充分的证据来予以证明，该司法鉴定结论的证据效力明显高于上诉人的陈述及辩解，故对云南鼎丰司法鉴定中心做出的云鼎【2013】医鉴字第1663号意见书的鉴定意见应当予以采信。依据该鉴定意见，结合本案的实际情况一审认定医院承担60%的责任正确，本院依法予以维持。至于上诉人认为应当按照云南省农村标准计算各项费用的主张。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定：“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。”本案中，四被上诉人提交的《房屋租赁合同》、证明（衢州市柯城区）、证明（衢州市白云学校）、证明（收入）及2011年郑兴彪送货清单之间能够形成证据锁链证实其经常居住地的相关标准高于受诉法院所在地，因此四被上诉人要求依照浙江省的相关标准计算死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费的主张具有事实及法律依据，本院依法予以支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币17978元，由上诉人云南省第二人民医院负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。 审 判 长  杨章亮 审 判 员  奚 琳 代理审判员  王玉方 二〇一五年六月十九日 书 记 员  吴自红