云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书(2018)云29民终330号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司祥云支公司，住所地云南省大理白族自治州祥云县祥城镇负责人：闭春华，支公司经理。委托诉讼代理人：董云纲，男，1971年1月25日出生，汉族，系中国人寿保险股份有限公司大理分公司职工。特别授权代理。委托诉讼代理人：张建忠，云南法阳律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：赵丽芬，女，1963年9月7日出生，汉族，住云南省大理白族自治州祥云县祥城镇。上诉人中国人寿保险股份有限公司祥云支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人赵丽芬意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省祥云县人民法院（2017）云2923民初1343号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月7日立案受理后，依法组成合议庭，于2018年3月21日接待上诉人人寿保险公司的特别授权代理人董云纲、张建忠及被上诉人赵丽芬对案件事实进行了核实。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、撤销云南省祥云县人民法院(2017)云2923民初1343号民事判决，改判驳回赵丽芬的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由赵丽芬承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。本案在案证据仅能证实2016年11月24日，被保险人赵发龙死亡，至于死亡原因是自然死亡、因疾病死亡、他杀还是因意外伤害死亡无合法有效的证据予以证实，按照民事诉讼“谁主张谁举证”的原则，赵丽芬主张赵发龙系因意外伤害死亡，就应当提供相应的证据予以证实，但赵丽芬未能举证证实，就应当承担举证不能的后果。二、一审法院审判程序违法。本案在起诉以前，赵丽芬向人寿保险公司提交了2016年12月5日祥云县公安局祥城派出所出具的《情况说明》一份以及祥云县人民医院分别于2016年11月25日及2016年12月5日出具的两份《祥云县人民医院诊断证明书》，拟证实赵发龙属意外死亡。但根据人寿保险公司向祥云县公安局祥城派出所事发当日接处警民警魏正银、伍金林了解的情况，两位民警对赵丽芬提供的《情况说明》并不知情，另人寿保险公司向事发当日出诊医师了解的情况，出诊医师对2016年11月25日及2016年12月5日出具的两份《祥云县人民医院诊断证明书》并不知情，因此人寿保险公司对祥云县公安局祥城派出所出具的《情况说明》以及祥云县人民医院出具的两份《祥云县人民医院诊断证明书》的客观真实性存疑，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十七条的规定，在法律规定的时限内，依法申请一审法院向祥云县公安局祥城派出所核实上述《情况说明》的客观真实性，以及向祥云县人民医院核实上述两份《祥云县人民医院诊断证明书》的客观真实性，但一审法院对于该申请既未告知人寿保险公司不予准许，同时也未向祥云县公安局祥城派出所和祥云县人民医院核实上述《情况说明》以及两份《祥云县人民医院诊断证明书》的客观真实性，属审判程序违法。三、一审判决认定保险合同条款中对“意外伤害”的理解存在争议是错误的。本案中，对于何为“意外伤害”，《国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)》保险条款第二十一条已经有明确的约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害，一审判决认定保险合同条款中对“意外伤害”的理解存在争议并做出不利于人寿保险公司的解释是错误的。四、一审判决认定保险合同条款中对理赔条件的约定条款属于免责条款是错误的。《国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)》保险条款第五条约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任:一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止”，该条约定是人寿保险公司承担保险责任的条款，并非是人寿保险公司免于承担保险责任的条款，因此该条款的效力与人寿保险公司是否向赵丽芬提供保险条款无关。综上所述，一审判决认定事实不清、适用法律错误且程序违法，导致判决结果错误，请二审法院依法予以纠正，支持人寿保险公司的上诉请求。被上诉人赵丽芬辩称，本案被保险人赵发龙独自外出一夜未归，赵丽芬及其家人第二天早上到派出所报警，后被派出所民警告知被保险人赵发龙已经在祥城镇伍家村路段工地上死亡。赵丽芬就被保险人赵发龙的死亡结果已经提交了派出所和医院的证明，均证实为意外死亡，其举证责任已经完成。人寿保险公司如对被保险人赵发龙的死亡结果有异议，应提交证据证明，该举证责任在人寿保险公司而不在于赵丽芬。赵丽芬已经按照人寿保险公司要求提交了所需的全部材料，并且这些材料均是公安机关及人民医院出具，内容真实，但人寿保险公司就是不予全部赔付，多次提出愿意赔偿赵丽芬几千元，其行为严重损害赵丽芬的合法权益。综上所述，一审判决事实认定清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。赵丽芬向一审法院起诉请求：判令人寿保险公司支付赵丽芬保险金8万元并承担本案诉讼费用。一审法院认定的事实：人寿保险公司系国有控股的非上市股份有限公司分公司，其经营范围包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等各类人身保险等。2016年8月19日，赵丽芬的父亲赵发龙作为被保险人在人寿保险公司购买了四份《中国人寿老年人意外伤害保险》，该险种的投保范围为：凡在本州生活的55周岁以上身体健康的人群。该险种保障内容为：意外伤害身故、残疾的保险金额为2万元，意外伤害住院医疗的保险金额为2000元。保险费为30元/人/年（每份由人寿保险公司补助5元、个人出资25元），每人最多投保4份。保险受益人为赵丽芬。庭审中双方均未向法庭提交书面保险合同。2016年11月24日上午8时30分许，被保险人赵发龙被发现躺在祥城镇伍家村附近工地的路段上。祥云县祥城派出所接警后指派民警到现场调查处理，祥云县人民医院急诊医生接“120”急救电话后也赶赴现场开展救治。经民警及医生一起查看，确定赵发龙已经死亡。赵发龙的亲属到现场后对赵发龙的死亡无异议，公安机关将案情立为其他。现赵丽芬与人寿保险公司就理赔事宜协商未果，赵丽芬为此诉至一审法院。一审法院认为，赵发龙为自己在人寿保险公司处购买了四份《中国人寿老年人意外伤害保险》，人寿保险公司同意承保，应认定双方存在保险合同关系，保险合同成立。人寿保险公司收取了保险费用并出具了收款收据，被保险人赵发龙已经因意外死亡，且其死亡于合同成立后一年内，即被保险人死亡于保险期间，人寿保险公司应依据法律规定和合同约定向受益人赵丽芬承担保险责任。就赵发龙的死亡原因，在案无证据证实为自然死亡或因疾病死亡，也不能认定其系自杀或因他人故意伤害死亡，故其死亡原因即应包含于“意外伤害”下。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。故该条款规定的意外伤害包括意外事故所造成的直接伤害。另外，人寿保险公司并未在赵发龙购买保险时交付其当庭提交的含有免责条款的保险条款，该保险条款也无任何投保人签字确认。综上，人寿保险公司的抗辩理由不成立，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十九条，《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司祥云县支公司在判决生效后十日内给付赵丽芬保险金8万元。案件受理费1800元，由中国人寿保险股份有限公司祥云县支公司负担。二审中，双方当事人均无新证据提交，且对一审认定的案件事实均无异议，故本院对一审认定的案件事实予以确认。本案的二审争议焦点为:原审程序是否合法；上诉人是否应承担保险责任的问题。本院认为，关于原审程序是否合法的问题，被上诉人所提交的《祥云县人民医院诊断说明书》及《情况说明》，系祥云县人民医院及祥云县公安局祥城派出所在职权范围内制作的文书，上诉人认为被保险人赵发龙死亡原因不明，但未能提出有效证据推翻《诊断说明》及《情况说明》，故一审将上述材料作为认定被保险人赵发龙意外死亡的证据，处理正确，上诉人主张一审法院程序违法的上诉理由，不能成立，本院不予支持。关于上诉人是否应承担保险责任的问题，本案中，被保险人赵发龙于2016年11月24日在祥城镇伍家村附近工地路段上死亡，经祥云县人民医院及祥城镇派出所确定为意外死亡。原审法院依据本案当事人提交的相关证据材料，结合本案的具体情况，认定被保险人赵发龙是突然的、非本意的意外死亡，属于意外伤害保险责任范围，符合法律规定，本院予以确认。上诉人主张被保险人赵发龙的死亡事故不属于保险合同约定的意外伤害范畴，应负有举证责任，但上诉人所举证据无法证实其主张，故上诉人的该项上诉理由，不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人人寿保险公司的上诉请求均不能成立，本院不予支持，应予以驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，二审应予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司祥云县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李晓丹审判员  苏春平审判员  马克辉二〇一八年四月十日书记员  章 涛