广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)粤03民终20971号上诉人（原审原告）：李少霞，女，汉族，1954年9月25日出生，身份证住址广东省化州市。委托诉讼代理人：刘亮，广东普罗米修律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄军明，广东普罗米修律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：深圳市人民医院，住所地深圳市罗湖区东门北路****号大院。法定代表人：邱晨，该院院长。委托诉讼代理人：苏旺东，男，系该院法律顾问。委托诉讼代理人：李明伟，男，系医院胃肠外科副主任医师。上诉人李少霞因与被上诉人深圳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市罗湖区人民法院(2016)粤0303民初11789号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。李少霞上诉请求：1、撤销原审判决；2、对深圳市人民医院的医疗过错在患者黄某死亡中的参与度进行重新鉴定；3、改判支持李少霞的全部诉讼请求；4、本案诉讼费用由深圳市人民医院承担。事实和理由：1、医院第一次手术前准备不充分，在患者肠道准备不充足（肠道有粪便）的情况下盲目手术，导致吻合口瘘。市医院在患者肠道有粪便的情况下盲目动腹腔镜直肠癌根治、肠粘连松解术、末端回肠造瘘术等手术。根据市人民医院提交的证据《病历》(以下简称《病历》）第23、24、25页记载：“自术后第1天起（2013年11月2日），术后患者盆腔引流管中有大便样液体引出”；《证据》第37页记载：“患者腹盆腔有稀粪样腹水约300ml”；及术后医生向家属说明，术前患者的肠道大便硬块，肠道准备不充分（见录音说明文件第1、2、12页），表明患者在手术前肠道有粪便，存在明显手术禁忌症。根据直肠癌手术要求，手术之前必须完全清理干净肠道，否则肠道未清的积便滑落下来，去到肛门位置就很容易撑破吻合器接口，导致发生吻合口瘘，引起腹腔感染等现象。本案中，市医院在患者肠道准备不充分的情况下便进行手术导致了吻合口瘘的结果，存在重大失误。2、市医院在患者肿瘤致肠梗阻情况下采用腹腔镜直肠癌根治术有误。患者术前两次肠镜均显示直肠内肿块，占满肠腔并易出血，因阻塞无法进镜（见《病历》第129、130页）。表明患者在手术前肿瘤致肠梗阻，肠梗阻属于腹腔镜手术的绝对禁忌症。市医院却选择采用腹腔镜直肠癌根治术，致使吻合的效果不好，导致吻合口瘘。3、市医院第一次手术处理不当，手术结束前未冲洗彻底肠道里的粪便、未保持腹腔清洁，导致吻合口瘘、腹腔感染等并发症。第一次手术后医生向家属反馈，术中发现患者的肠道末端有积便形成硬块，在手术中未采取措施清理干净肠道，仅把积便硬块往上推(见录音说明文件第1、2、12页）。根据直肠癌手术要求，手术结束前必须彻底清理干净肠道，否则肠道未清的积便滑落下来，去到肛门位置就很容易撑破吻合器接口，导致发生吻合口瘘，引起腹腔感染等现象。本案中，市医院手术处理不当，在手术中发现患者肠道有积便的情况下，未在手术结束前冲洗彻底，未保持腹腔清洁，导致吻合口瘘、腹腔感染等并发症。4、市医院在第一次术后患者出现吻合口瘘及盆腔引流管中有大便样液体引出时处理不当，未及时手术处理，导致患者出现腹腔感染，《病历》第23页记载：“第一次手术后第1天（2013年11月2日）傍晚，开始发现患者盆腔引流管中有大便样液体引出；术后第2天（2013年11月3日）……患者出现吻合口瘘……”。《病历》第24页记载：“术后第3天（2013年11月4日），患者盆腔引流管中有大便样液体引出……患者现出现吻合口瘘……”。市医院在发现患者出现吻合口瘘及患者盆腔引流管中有大便样液体引出时未及时采取手术治疗措施，进行腹腔引流、冲洗腹腔内的大便、脓等，而是消极对待，延误治疗，继而导致患者出现腹腔感染。5、市医院在患者发生大面积、严重腹腔感染时处理不当，未及时手术处理，导致患者出现感染加重，危及生命。市医院在患者出现腹腔感染时处理不当。根据《病历》第25页记载，术后第3天（2013年11月4日）患者巳出现腹腔感染。在发现患者出现腹腔感染的情况下，市医院应当立即行剖腹探查、腹腔冲洗、腹腔引流术等手术，冲洗干净腹腔内的大便、脓等其他毒素，以此确保患者的生命安全。但市医院在发现患者已经腹腔感染后，却未立即采取相应手术，导致患者当晚21时35分（见《病历》第25页）感染加重，出现四肢厥冷、心率加快、腹胀加重、呼吸加快、体温降低等症状，随时有生命危险。6、市医院在第二次手术处理不当、引流不畅及不充分、冲洗不彻底，术后患者仍存在吻合口瘘、腹腔感染、腹腔积液等症状，继引起并发症导致患者的死亡。根据《证据》第37页手术记录记载：“……患者腹盆腔有稀粪样腹水约300ml，主要集中于盆腔及左下腹……予温盐水及碘伏冲洗全腹腔及盆腔……于右肝下、脾窝各留置胶管一条，于盆底放置粗及细引流管共两条……”，表明市医院第二次手术仅采取了对腹盆腔稀粪样腹水冲洗、引流术，未多给引流，未充分检查之后彻底冲洗干净，尤其是对大便、脓、细菌等的彻底清洗。市医院在第二次手术处理不当、引流不充分、冲洗不彻底，导致术后患者仍然出现吻合口瘘、腹腔感染、腹腔积液等症状。《病历》中有明确记载：《病历》第目前诊断：1.直肠癌术后吻合口瘘；3.腹腔感染；4.腹腔积液”；《病历》第136页2013年11月5日诊断报告书显示：“双下肺感染并左侧胸腔积液”；《病历》第43页记载：“……人工造口有少量肠内容物引出……”；《病历》第44页记载：“2013年11月6日、7日……主治医师查房记录：……主治医师查房指示：患者现诊断明确，直肠癌术后吻合口瘘，腹腔感染……”；《病历》第45、46页记载，“2013年11月8日、9日、10日：体查：腹部膨隆，腹腔引流管引出脓性液体……盆腔引流管引出脓性液”；《病历》第47、48页记载：“2013年11月12日，目前诊断：1.腹腔感染并多器官功能障碍综合征；……3.直肠癌术后吻合口瘘；4.腹腔积液”；《病历》第49页记载，“2013年11月12日……盆腔引流管见脓性液引出，末端回肠造瘘口有黄色大便排除……”；《病历》第50页记载：“2013年11月13日、14日，……主任医师查房记录：……盆腔引流管中有少量粪便样液体引出，量较前稍有减少，脾窝、肝下等引流管中有少量淡黄色液体引出……”《病历》第139页2013年11月17日诊断报告书记载：“左侧胸腔积液较前增多可能”；《病历》第51页记载：“2013年11月18日……盆腔引流管中有少量粪便样液体引出……患者诉昨日傍晚呼吸不畅……左侧胸积液较前增多可能……肝下引流管中较少淡黄色清亮液引出……”。上述表明第二次手术后患者吻合口瘘、腹腔感染、腹腔积液等症状均存在，市医院对腹腔感染未充分检查之后彻底冲洗干净，尤其是对大便、脓、细菌等的彻底清洗。大便里面含有毒、脓是毒素、细菌在体内发酵，如未彻底冲洗干净会直接导致患者肚胀、中毒性休克、血压一直不高（见《病历》）、心率一直快（见《病历》）等现象。从而引起患者中毒性休克，出现心肺性、多功能、多器官衰竭，导致患者死亡的结果。7、市医院对导致患者静脉血栓形成及肺栓塞的高度危险因素未尽到高度谨慎和注意义务，未能采取进一步治疗措施预防静脉血栓及肺栓塞的发生，存在重大失误。根据《病历》第183页：“2013年11月5日，“心肺功能五项”检验报告单显示患者“D-二聚体定量”为2820ng/ml，是正常参考值上限的6倍”，明显增高，市医院未能引起重视，未能行进一步检查(如下肢血管多普勒彩超、下肢血管照影），致未能采取进一步治疗措施预防肺栓塞的发生（如下腔静脉置网术、安置特质的伞式滤器）。患者直至2013年11月26日发生栓子脱落死亡，有时间给市医院采取相应检查明确诊断及采取措施，但市医院未能把握，直至患者死亡仍未意识到肺栓塞的发生，市医院存在重大失误。8、治疗过程中，市医院极其不负责任，擅自停止用药及治疗。市医院在第二次手术后（2013年11月5日），在患者尚未脱离危险的情况下擅自停药治疗（见《病历》第71、72页临时医嘱、第116页登记表，明确载明11月5日8:00〜14:30欠费未输等）。根据原告李少霞提交的证据六《医院收费单据》显示，家属已于2013年11月5日凌晨3:08〜3:09时将医药费全部交清。市医院在医药费交清的情况下擅自停药治疗，表明市医院极其不负责任，存在过错。患者死亡的主要原因是腹腔感染及其引起的并发症。市医院在第一次手术之前的准备、选择手术方案、手术处理、吻合口瘘处理、腹腔感染处理、腹腔积液处理、二次手术、术后治疗等均存在重大失误。导致患者在第一次手术后出现吻合口瘘、腹腔感染，二次手术后仍然出现吻合口瘘、腹腔感染、腹腔积液、较长时间卧床、继引发下肢总静脉栓形成，血栓脱落栓塞双侧肺动脉，最终导致急性呼吸、循环功能障碍死亡。综上所述，深圳市人民医院在对患者黄某的诊疗中，存在治疗不当、处理不当等重大医疗过错，导致患者出现死亡的严重后果，应当对患者的死亡承担主要责任，深圳市人民医院的医疗过错在患者死亡中的参与度应当为61%-90%。原审法院在认定事实依据的鉴定结论存在严重错误，侵害了李少霞的合法权益，为了查明案件事实真相，维护李少霞的合法权益，根据我国《民事诉讼法》第一百六十四条之规定，请求二审法院依法判决如上述请求。深圳市人民医院答辩称，1、患者入院后进行了近一周的肠道准备，应该是很充分的。2、患者的肠梗阻的诊断是依照患者自述腹胀进行的临床诊断，肠梗阻与不完全性肠梗阻是有区别的，该患者入院后一直有排便，相关检查均未显示有明确的梗阻诊断，并且我科手术前做了充分的肠道准备，所以实施腹腔镜直肠癌手术是正确的。3、相关记录显示手术当中做了直肠的冲洗。4、其实手术当中行腹盆腔引流及末端回肠造瘘，均为预防吻合口瘘，及治疗吻合口瘘的措施，手术后第一天出现了腹腔引流约200毫升，从第二天、第三天开始引流量明显减少，少于100毫升，均为判断可以保守治疗的指标。5、针对李少霞称严重感染我方处理不当的问题，在第4点已经作出了相应的回应。6、相关记录明确显示手术中我方用约16000毫升生理盐水及碘伏冲洗腹盆腔，并于腹腔及盆腔留置了多条引流管，是符合该手术的正确治疗方案的。7、对静脉血栓及肺栓塞的发生，我院手术后进行了多次肺部的CT及X光片检查，均未显示有肺栓塞的表现，并且该患者尸体解剖最后确认为肺动脉栓塞，其他的脏器并没有栓塞的表现。李少霞向一审法院起诉请求：1、深圳市人民医院承担黄某的医药费、死亡赔偿金等共计人民币1900725.80元；2、医疗损害鉴定费由深圳市人民医院承担；3、本案的诉讼费用由深圳市人民医院承担。在2017年3月23日的庭审中，李少霞当庭变更诉请请求：要求按照广东省2016年度人身损害赔偿计算标准计算深圳市人民医院应赔偿的损失，并将请求赔偿的总额变更为人民币1589891.4元（1766546×90%）。一审法院认定事实：2013年10月25日，李少霞的配偶黄某（1951年8月20日出生）因“大便习惯改变伴解粘液脓血便1月余”入住深圳市人民医院处治疗。2013年11月1日，深圳市人民医院为黄某实施了“腹腔镜直肠癌根治,肠粘连松解，末端回肠造瘘术”。术后黄某出现吻合口瘘，腹腔感染，深圳市人民医院于2013年11月4日为黄某实施“剖腹探查、腹腔冲洗，肠粘连松解，腹腔引流术”。2013年11月26日晚，黄某出现冷汗、自觉发冷，后出现意识丧失，经抢救无效死亡。李少霞预缴医疗费用共计人民币61000元。李少霞除其配偶黄某外，还有三个子女，均已成年并参加工作，分别是黄某1、黄某2、黄某3。黄某1、黄某2、黄某3三人在本案庭审前向原审法院提交《放弃诉讼声明书》，明确表示放弃其在本案中的全部诉讼权利，同意深圳市人民医院将赔偿款项全部支付给李少霞。原审法院依法委托广东南天司法鉴定所对本案医疗损害责任进行鉴定（李少霞预交鉴定费10500元），广东南天司法鉴定所于2015年9月22日出具编号为粤南[2015]医鉴字第312号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定结论为：1、深圳市人民医院对黄某的医疗行为存在医疗过错。2、深圳市人民医院的医疗过错与黄某的死亡之间存在一定的因果关系。3、深圳市人民医院的医疗过错在黄某死亡中的参与度为1-20%。李少霞不服该鉴定提出异议，并申请重新鉴定。广东南天司法鉴定所于2015年11月16日出具粤南[2015]法临函字第401号复函进行解释。一审法院认为：本案为医疗事故损害赔偿纠纷。李少霞之夫黄某在深圳市人民医院医院就诊期间不幸病逝，是为不幸，值得同情。探究其病逝原因及深圳市人民医院的相关责任，需依照《医疗事故处理条例》及侵权行为法的一般法理，查明相关事实，依法处置。在事实查明和适用法律方面，双方各有所执，归纳起来，争议焦点有二，一是粤南[2015]医鉴字第312号《法医学司法鉴定意见书》是否应当采信，二是李少霞诉请的各项赔偿款项金额有无事实和法律依据。对此，原审法院分析如下：关于第一个争议焦点，即《法医学司法鉴定意见书》是否应当采信的问题。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条之规定，鉴定结论属民事证据的一种，人民法院应当依法对其进行审核，并决定是否予以采信。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门做出的鉴定结论有异议申请重新鉴定提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：1、鉴定主体不具备相应的鉴定资格。2、鉴定程序严重违法。3、鉴定结论明显依据不足。4、鉴定结论经过质证不能作为证据使用的其他情形。本案中，广东南天司法鉴定所及其鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序合法。李少霞对《法医学司法鉴定意见书》提出异议后，广东南天司法鉴定所对李少霞的异议作出了明确及合理的回复。李少霞主张《法医学司法鉴定意见书》的鉴定结论依据不足，但并未提供充足的证据进行证明该主张，其申请重新鉴定的理由不充分，原审法院不予支持。综上，粤南[2015]医鉴字第312号《法医学司法鉴定意见书》程序合法，鉴定过程说明清楚，鉴定结论依据充分，原审法院应予以采信。关于第二个争议焦点，根据鉴定结论，深圳市人民医院的医疗过错在黄某死亡中的参与度为1-20%。结合本案实际情况，原审法院酌定深圳市人民医院对损害后果承担15%的赔偿责任。根据法律规定，对李少霞主张的损害赔偿金计算如下：1、医疗费，李少霞预缴医疗费人民币61000元，双方无异议，原审法院予以确认。2、护理费，李少霞主张人民币3300元，符合法律规定，原审法院予以确认。3、住院伙食补助费，李少霞住院32天，依法计算为人民币3200元（100元／天×32天）。4、交通费，李少霞未提交票据，依法酌定为人民币2560元（80元／天×32天）。5、死亡赔偿金。黄某属城镇户籍，1951年8月20日出生，死亡时62.5岁，依法计算为人民币781082.75元（44633.3元／年×17.5年）。6、丧葬费，按照深圳市上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算为人民币58716元（117432元÷12×6）。7、被抚养人生活费，因李少霞除其配偶黄某外，还有三个已参加工作的成年子女，故依法计算为人民币161796元［（32359.2元／年×20年）／4］。8、精神抚慰金，依法酌定为人民币10万元。9、医疗鉴定费人民币10500元，有票据证明，双方无异议，原审法院予以确认。以上损害赔偿金额共计人民币1182154.75元，深圳市人民医院依法应赔偿人民币177323.21元（1182154.75元×15%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、深圳市人民医院应于判决生效之日起七日内向原告李少霞赔偿177323.21元；二、驳回李少霞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币10004元，原告李少霞承担人民币8504元，被告深圳市人民医院承担人民币1500元。本院对一审查明的事实予以确认。二审中，当事人没有提交新证据。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是深圳市人民医院的医疗过错在黄某死亡中的参与度。医疗机构的过错参与度是指医疗机构在对患者进行诊疗过程中存在的过错与患者的损害后果之间的因果关系，因医学是实践性、探索性科学，医疗技术本身具有局限性，并非所有的患者经治疗后均可完全恢复至患病前的状态，患者自身疾病的发展等因素均可能导致其损害后果的存在，只有医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构才应当承担赔偿责任。而医疗行为是否符合医疗规范、医疗行为是否存在过错，依法应由专业机构、专业人员进行专业论证、专业评估，并作出专业的鉴定意见。广东南天司法鉴定所系经双方一致同意、原审法院依法委托、具有鉴定资质的鉴定机构，其鉴定程序合法，鉴定依据充分，且该鉴定结论经过质证符合证据的证明效力，李少霞对《法医学司法鉴定意见书》提出异议后，广东南天司法鉴定所亦对李少霞的异议作出了明确及合理的回复。因此，该鉴定结论可以作为认定深圳市人民医院的医疗过错在黄某死亡中参与度的依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；(三)鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”。李少霞未能举证证明广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》存在上述情形，其对该鉴定结论的异议仅为自己的主观认识，并无科学、明确的依据，不能成立，故对其在二审期间提出的重新鉴定申请，本院不予准许。广东南天司法鉴定所经鉴定认为，深圳市人民医院的医疗过错在黄某死亡中的参与度为1-20%，原审据此确定深圳市人民医院的赔偿责任比例并无不当。李少霞主张深圳市人民医院的医疗过错在患者黄某死亡中的参与度为60%-90%，并据此要求深圳市人民医院承担赔偿责任，缺乏事实依据，本院不予支持。综上所述,李少霞的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。本判决为终审判决。审判长 梁    媛审判员 叶    艳审判员 陈  云  峰二〇一八年四月二十三日书记员 方佳娜(兼)附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……