辽宁省沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0103民初3082号原告：刘淑娜，女，1981年12月1日出生，汉族，住址沈阳市东陵区。委托代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。原告：李晓晖，男，1986年7月2日出生，汉族，系原告李想父亲，住址沈阳市东陵区。委托代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。被告：沈阳市妇婴医院，住所地沈阳市沈河区大南街**。法定代表人：孙晓，该院党委书记兼副院长。委托代理人：姜曼，辽宁开宇律师事务所律师。委托代理人：姜伟，该院工作人员。原告刘淑娜、李想与被告沈阳市妇婴医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年3月22日立案受理，李想于2020年4月19日去世，原告刘淑娜、李晓晖作为继承人申请参加诉讼。本院依法适用普通程序，组成由审判员王云娇担任审判长，人民陪审员吕洪芹和人民陪审员姚彬彬参加评议的合议庭，于2020年4月8日、2020年5月25日公开开庭进行了审理。原告刘淑娜、李晓晖及二人共同委托代理人孟凡明，被告沈阳市妇婴医院的委托诉讼代理人姜曼、姜伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘淑娜、李晓晖诉称，原告刘淑娜2018年6月4日14时因停经9个月，胎动5个月，发现高血压1天到被告处产科八病房住院待产，入院诊断：孕3产1妊娠38+1周头位，妊娠期高血压疾病、妊娠合并轻度贫血。从住院开始被告产科八病房主管医生多次催促原告刘淑娜使用缩宫素催产，2018年6月7日上午开始使用缩宫素静脉注射催产，缩宫素静脉注射完后，原告刘淑娜肚胀没有明显宫缩，被告产科八病房主管医生说使用剂量小；下午13:30左右被告产科八病房再次给原告刘淑娜使用缩宫素静脉注射催产，原告刘淑娜家属问被告方产科八病房主管医生情况，被告方主管医生说缩宫素使用剂量为最大量，缩宫素静脉注射至15:30分左右开始原告刘淑娜明显感觉宫缩严重，到15:40分左右感觉下体有液体流出，陪护家属赶紧通知被告方主管医生到病房看原告刘淑娜的情况，被告方主管医生检查说是羊水破了、子宫口开二指，被告方主管医生说完就离开病房，15:50左右原告刘淑娜眼珠泛白、嘴唇发紫、身体抽搐、口吐白沫，陪护家属及时通知被告方主管医生，被告方主管医生及医护人员在病房采用简单治疗措施直至16:00左右才送往手术抢救，抢救过程中被告方向家属告知需要实施手术。当日16:11实施子宫下段剖宫产术，术中娩出新生儿李想，阿氏评分1分钟1分、5分钟4分。术中出血共计1500毫升。患者刘淑娜产后出血2500毫升，血液不凝，院方考虑羊水栓塞，DIC，17:25实施子宫次全切手术，将原告刘淑娜子宫切除。因病情较重，于2018年6月7日转入沈阳军区总医院重症监护室（ICU)进一步治疗，入院诊断：羊水栓塞？于2018年6月15日转院，因沈阳军区总医院没有高压氧，于2018年6月15日转入东北国际医院有限公司进一步治疗，入院诊断：缺血缺氧性脑病，目前仍然在治疗中。李想出生后，诊断为新生儿重度室息，新生儿××，新生儿呼吸衰竭、新生儿休克等，立即送往新生儿病房住院治疗，因病情危重，于2018年6月28日转往中国医科大学附属盛京医院进一步治疗，入院诊断：缺血缺氧性脑病和肺部重度感染。李想因缺血缺氧性脑病于2020年4月19日9时50分在家中死亡。经人民法院委托北京法源司法鉴定所作出认定，认为被告对原告的诊疗行为存在过错，其过错与刘淑娜子宫次全切损害后果与新生儿重度窒息、新生儿重度缺血、缺氧性脑病损害后果具有因果关系，且承担同等至主要责任。由于北京法源司法鉴定中心鉴定时没有看到李想本人病情，无法对李想的伤残等级护理依赖程度和后续护理依赖治疗进行鉴定，原告方自行委托吉林华远司法鉴定中心对上述内容进行鉴定，鉴定前原告方与被告委托代理人电话沟通，告知我方单方申请鉴定的内容、鉴定单位鉴定时间和鉴定地点，被告代理人表示这为单方鉴定就不参加本次现场查看患者病情，该鉴定书认定李想为伤残一级、完全护理依赖，后续的医疗依赖费用为每月1000元，根据两份司法鉴定意见书作出的鉴定意见，计算损失费用按照百分之七十主张被告承担赔偿责任，其中精神损失费和司法鉴定费是按照百分之百主张被告承担赔偿责任。原告认为，原告刘淑娜在被告处生产过程当中由于被告的医疗过错造成原告产后大出血，不得不切除子宫的损害后果，并造成李想出生后重度室息，严重侵害了李想的身体健康权，应承担相应的赔偿责任，根据侵权责任法的相关法律规定，诉至人民法院，请人民法院依法判决，维护原告合法权益。诉讼请求：1、判令被告赔偿原告刘淑娜394483.08元，其中医疗费105389.2元、住院伙食补助费4000元、护理费9819.20元、营养费6000元、误工费22500元、伤残赔偿金318216元、精神损失费50000元、司法鉴定费18336元；2、判令被告赔偿原告965453.77元，其中医疗费295186.23元、住院伙食补助费14800元、护理费119852元、死亡赔偿金795540元、医疗依赖费用17500元、住院期间奶费2550元、出院至开庭日奶粉费18436元、开庭后至死亡费奶费307.23元、购买后续医疗用品费用4505.99元、丧葬费34546.50元、复印费710元、精神损失费50000元。被告沈阳市妇婴医院辩称，一、本案在诉讼过程中经过北京法源司法鉴定中心鉴定，鉴定意见认为被告应对原告的损害后果承担同等到主要责任。被告认为，因本案原告自身存在妊娠期高血压的基础疾病，并且在生产过程中发生了极其凶险的羊水栓塞，在这种情况下，被告对患者及新生儿进行了积极的救治，虽然最后原告仍存在一定的损害后果，但被告作为一家普通的医疗机构，已经在一定程度尽到了与自身医疗水准相符的诊疗义务。另外，鉴定意见也认定被告对原告的诊断和入院后的诊疗措施正确，原告病情可以采用阴式分娩。基于上述事实，结合鉴定意见，请法院合理划分被告责任。二、关于原告主张的各项费用，请人民法院根据原告证据，查清是否确实属于由于被告的诊疗行为而导致的额外发生的费用。关于鉴定费用根据医疗纠纷预防和处理条例第三十四条规定，应当根据责任比例予以分摊，故原告要求全部由被告承担没有依据。北京法源鉴定中心认为我们没有进行促子宫颈成熟治疗，增加了缩宫素引产失败率，从临床上对于经产妇我们基本不用强效的促宫颈成熟药，包括欣普贝生以及米索前裂醇，都是采用催产素静滴催产，催产素本身既有促宫颈成熟的作用又有引起子宫收缩的作用，从本案患者看，从静滴开始到宫口开两厘米说明药物是非常有效的，在临床上对于经产妇对于宫口开到两厘米就要送到分娩室，但本案患者突然自行胎膜破裂，伴胎心减速，同时出现抽搐，我们考虑是胎儿窘迫，子痫，因为这两点我们立即行子宫下段剖腹产。关于催产素静点的浓度情况，我们也是严格按照中华妇产科杂志临产指南荟萃2015版第168页妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南以及第172页妊娠晚期也是促子宫成熟与引产指南，调节的浓度和滴数。因为本案患者从胎膜早破开始手术指征是子痫和胎儿窘迫，因为破膜我们不能除外羊水栓塞的可能，在地塞米松的使用中10-20毫克是正确的。选择阴室分娩是有患者签字的。综上，请人民法院作出公正判决。关于李想死亡部分的赔偿，应待鉴定机构出具补充鉴定意见后，再根据鉴定意见予以明确。我方认为不应当按照原有鉴定意见认定被告对新生儿死亡后果是否应当承担赔偿责任，原有鉴定意见仅认为被告医疗过错与新生儿神经系统损害后果存在相应的因果关系，并没有认定被告对于新生儿最终死亡的后果是否存在过错以及是否存在因果关系及因果关系原因大小。根据侵权责任法以及最高院审理医疗纠纷案件司法解释的规定，应当由本案原告对上述问题承担举证责任，如果原告不申请鉴定或不缴纳费用，根据新证据规则规定都应当由原告自行承担不利后果，即对于原告主张的患儿李想的死亡后果，被告不应当承担任何责任。原告所主张的侵权责任法第五十八条明确规定的是，如果医院确实存在违反诊疗规范的行为，只是推定医院存在过错，而构成侵权责任需要四个要件，所以并不能直接推定医院应当对于患儿死亡后果承担责任。仍应当由原告继续举证。经审理查明，2018年6月4日，原告刘淑娜以停经9月余，胎动5月余，发现血压高1天入沈阳市妇婴医院住院待产。入院诊断为：孕3产1妊娠38+1周头位；妊娠期高血压病；妊娠合并轻度贫血。2018年6月7日08：24查房记录记载：患者妊娠38+4周，轻度子痫前期，无头晕头痛，无腹痛，无阴道流血及流液，自觉胎动良好。查体：BP148/96mmHg，未及宫缩，胎心率142次分。内诊/肛诊：宫颈情况：质中，居中，已消50%，口未开，胎膜未破。胎儿先露头，位置S-5骨盆检查：耻骨弓略低，余未见异常。胎心监护：胎心率基线130次1分，NST反应型。原告签署《患者知情同意书》，被告为原告静滴催产素。同日15：40在静滴催产素引产过程中，原告刘淑娜自述阴道少量流液，现规律腹阵痛，无阴道流血，患者自诉头晕恶心，随即出现抽搐，口吐白沫。查体：意识丧失，牙关紧闭，呼之不应，现规律宫缩，胎心54次/分。床单上可见羊水印迹，色清。15：42查体：BP93/67mmHg，SPO250%，P65次1分，意识丧失，牙关紧闭，呼之不应，规律宫缩，胎心62次1分。床单上可见羊水印迹，色清。患者出现子痫抽搐，同时也不能除外急性羊水栓塞可能，立即建立静脉通路，给予地塞米松10毫克静推，安定10毫克缓慢静推，床旁彩超检查，急检血常规、凝血四项、3P试验，立即以“胎儿窘迫、子痫”为指征行子宫下段剖宫产术，给予交叉配血，签署知情同意书，行术前准备。15：48床旁彩超：情况紧急，胎儿其它结构未检查。胎盘下缘显示不清，胎盘所见部分目前未见明显剥离影像。15：50术前小结。患者于15：52入手术室，紫绀，未触及颈动脉搏动，立即行心脏按压及面罩加压给氧。15：55气管插管成功，心率恢复至62次1分。16：11-17：05在全麻下行子宫下段剖产术，16：12新生儿娩出。术中诊断：胎儿窘迫；孕3产2妊娠38+4周头位剖产分娩一活婴；心脏骤停；羊水栓塞？产后出血；胎盘早剥；子痫；妊娠合并轻度贫血。17：15子宫下段剖宫产术后，现累计阴道出血2500ml，血液不凝，考虑羊水栓塞，DIC。被告在征求家属同意后于17：25-18：20在全麻下行经腹子宫次全切除术。术中诊断：羊水栓塞；DIC；心脏骤停；产后出血；胎儿窘迫；孕3产2妊娠38+4周头位剖宫产分娩一活婴；子宫次全切除术后；胎盘早剥；子痫；妊娠合并轻度贫血。原告刘淑娜此次在被告处住院过程中，医嘱二级护理、低盐高蛋白饮食。根据原告刘淑娜在被告沈阳市妇婴医院的住院费用清单显示，原告此次住院费共计28581.72元，原告已交付住院押金3000元，其余费用未结算。因原告刘淑娜后续有发生多脏器功能衰竭、脑出血、脑水肿等严重并发症可能，原告刘淑娜转入沈阳军区总医院进行治疗。2018年6月7日至2018年6月15日，原告刘淑娜在沈阳军区总医院急诊科重症监护区住院治疗。入院后给予呼吸机辅助通气、抗抽搐、抗感染、营养脑神经、清除氧自由基、平喘、抑酸等治疗。出院诊断：羊水栓塞；心脏骤停，心肺复苏术后；缺氧性脑病；子宫次全切术后；子痫；胎盘早剥；凝血机制异常。原告在沈阳军区总医院治疗期间医嘱二级护理、低盐低脂饮食。原告刘淑娜此次住院期间发生医疗费54283.8元（包括从沈阳市妇婴医院转院至沈阳军区总医院的急救车费），其中医保统筹支付34011.36元、其他医保支付3155.71元、个人支付16006.73元。2018年6月15日至2018年6月28日、2018年7月19日至2018年8月4日，原告在东北国际医院住院治疗。2018年6月15日入院记录现病史记载：……现患者意识状态好转，但仍有反应迟钝2018年8月4日出院情况：神经系统查体：神志清醒，查体合作，记忆力、计算力、定向力尚可，四肢肌力V级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，Babinski征双侧阴性等、指鼻、跟膝胫试验稳准。跟踵试验不能，脑膜刺激征阴性。出院诊断：缺血缺氧性脑病后遗症。出院医嘱：注意休息，适当活动，避免情绪激动，避免劳累；定期复查血尿便常规、凝血、心电图、颈动脉超声、TCD等相关检查。原告此两次住院期间医嘱二级护理、普食及低盐低脂饮食。原告刘淑娜此两次住院期间支出医疗费22526.68元，医保统筹支付9290.48元、个人支付9444.24元。刘淑娜于2018年6月7日分娩婴儿李想。李想胎龄38+4周，因胎儿宫内窘迫，行剖宫产分娩，出生体重3040克，患儿生后肤色苍白，无自主呼吸，刺激无反应，心率60次1分，Apgar评分：1分钟1分，立即清理呼吸道，气管插管，正压通气后，肤色转红润，心率升至120次1分，但仍无自主呼吸，肌张力低下，无反应，Apgar评分：5分钟4分，气管插管、正压通气下，以“新生儿窒息”为诊断转入新生儿病房，入室时无自主呼吸，生后未开奶，未排尿便。入室时SpO290%，神志不清，状态差，反应差，无自主呼吸，皮肤略暗，无黄疸，前囟平，有凝视，球结膜水肿，瞳孔等大正圆，直径2mm，对光反射迟钝，无发绀，鼻扇阴性，无三凹征，无自主呼吸，左侧锁骨中线2、3肋间可闻及收缩期吹风样杂音，心律规整，心率190次/分，腹平软，肝脏肋下2cm，质I-II°，脐周无红肿，无渗出，肌张力减弱，足跟毛细血管再充盈时间3秒。治疗过程：入院后按新生儿窒息管理，予机械通气、扩容、纠酸，抗感染，当日17：00始患儿出现间断抽搐，对症止抽、降颅压；血糖波动，对症调整糖浓度；第2天呼吸机通气参数低，血气可，拔管后出现呼吸停止、发绀，重新给予气管插管、机械通气；患儿床旁头颅超声提示：脑实质回声略减低（脑水肿），对症控制惊厥、降颅压、消除脑干症状，维护良好的通气、维持各脏器血流灌注、维持血糖水平；第4天血钙低，对症补钙；贫血，动态监测；第5天头颅磁共振示双侧脑白质轻度水肿改变，予复方脑肽节苷脂营养神经；抽搐次数渐减少；第6天改通气模式为Spont后患儿自主呼吸良好，反应较前好转，无抽搐，但不哭，偶及鼾鸣，有流涎；呼吸良好，顺利下机改CPAP通气；床旁振幅整合脑电图（aEEG）示大致正常：第7天停正压通气；第10天C反应蛋白增高，积极抗感染、输滤白红细胞45毫升纠正贫血；第11天血红蛋白较前上升33g/L，输血治疗有效；第13天复查头颅磁共振示双侧脑内多发出血灶，伴脑白质轻度水肿改变；第17天感染指标渐恢复；第18天抽搐1次，表现为肢体抖动，下肢肌张力增强，有踏板样动作，对症止抽；体重下降，鼻饲奶时有奶汁反流予静脉营养支持；住院期间多次建议完善代谢病及基因检测、家属不同意；第19天复方脑肽节苷脂达疗程。出院情况：入院第22天，患儿仍神志不清，反应低，肌张力异常，不能自行吃奶，鼻饲奶过程中有奶汁反流，营养不良，本院为妇产专科医院，缺乏相应检查及支持，上级医师建议家属到上级医院继续治疗。出院诊断：（1）新生儿窒息（重度）；（2）新生儿××；（3）新生儿呼吸衰竭；（4）新生儿休克；（5）新生儿重度失代偿性代谢性酸中毒；（6）新生儿惊厥；（7）新生儿高血糖症；（8）新生儿呼吸暂停；（9）新生儿低钙血症；（10）新生儿贫血；（11）新生儿缺氧缺血性脑病。李想在被告沈阳市妇婴医院就诊过程中发生医疗费45618.42元，其中医保统筹支付33506.06元，原告个人支付12112.36元。新生儿李想于2018年6月28日至2018年9月14日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗。出院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病，重度；新生儿败血症，晚发型；新生儿××；巨细胞病毒感染。李想此次住院治疗期间发生医疗费154200.31元（包括沈阳市妇幼保健院化验费118元、沈阳市妇婴医院转院至中国医科大学附属盛京医院的急救车费110元），其中医保统筹支付91493.94元，原告个人支付46450.47元。新生儿李想于2018年9月14日至2018年11月2日在沈阳市儿童医院住院。出院诊断：发育迟滞；缺血缺氧性脑病后遗症；癫痫；营养不良（Ⅱ度）；急性重症支气管××；急性呼吸衰竭；急性充血性心力衰竭；××衣原体感染。李想此次住院治疗期间发生医疗费95043.22元，其中医保支付60551.84元，原告个人支付34491.38元。原告刘淑娜生产前系北部战区总医院放射诊断科医师。2019年3月15日，原告刘淑娜与案外人辽宁一脉阳光医学影像诊断中心有限公司签订劳务协议，约定原告刘淑娜到该公司工作，工作期限自2019年3月15日至2020年3月14日，月薪8000元，根据原告刘淑娜提供的银行交易明细，原告月平均收入为7500元。在治疗过程中，原告自行购买血氧检测仪898元、吸氧机＋雾化机2680元、吸痰机519元、吸氧袋47元、吸氧管83.99元、锂电池278元，合计4505.99元。2020年4月7日，原告刘淑娜被诊断为抑郁症。在本案审理过程中，原告申请鉴定，申请鉴定事项为：1、沈阳市妇婴医院在刘淑娜生产过程中是否存在医疗过错；2、医疗过错行为与刘淑娜子宫切除、新生儿重症脑瘫之间是否具有因果关系及参与度是多少；3、申请人刘淑娜子宫切除、新生儿重度脑瘫的残疾等级；4、刘淑娜的误工期、营养期、护理期；5、新生儿李想护理依赖等级、护理人数、护理期限。经原、被告协商选定，我院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心告知本次鉴定暂不对刘淑娜之新生儿进行伤残等级、护理依赖、护理人数、护理期限鉴定，也未收取相应鉴定费。北京法源司法科学证据鉴定中心于2020年3月10日出具司法鉴定意见书，认为：（一）关于沈阳市妇婴医院诊疗行为。1.患者刘淑娜2018年6月4日主因“停经9月余，胎动5月余，发现血压高1天”收入住院、经临床病史询问及检查显示，患者为经产妇，既往因“胚胎停止发育”行人工流产1次，2010年正常分娩一女婴，既往妊娠史未见高血压病史记载。本次门诊就医查血压145/85mmHg，复测血压141/91mmHg，因此，医院对其入院初步诊断具有依据，制定的诊疗计划符合病情诊治的要求。入院后医院进一步完善检查显示，入院至2018年6月7日引产前期间，患者血压波动在134~152/87~98mmHg范围，尿蛋白338mg/24小时，临床上无头晕、头痛、眼花等不适症状。因此，根据当时年代的《妇产科学（第8版）》教科书以及临床诊疗指南《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》，患者符合妊娠期高血压疾病：子痫前期、轻度的特点。医院对此做出修订诊断符合临床诊断标准。从病史记载检查情况也反映，患者入院后妊娠期高血压疾病程度较轻，病情较稳定，未有临床症状，也未有出现该病情逐渐加重的表现和医学证据。2.在妊娠期高血压疾病的治疗方面，《妇产科学（第8版）》教科书及《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》指出，子痫前期应镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠，以及预防抽搐、预防和治疗严重并发症。镇静措施主要保证充足睡眠，必要时可睡前服用安定药物；血压控制方面，收缩压控制在130~155mmHg，舒张压控制在80~105mmHg降压的目的是预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。此外，子痫前期患者不主张常规使用利尿药物，硫酸镁不作为降压药物使用，但子痫前期患者产前可以使用预防抽搐。根据本案患者入院的临床表现，血压波动范围，其病情治疗主要在于一般常规对症治疗，例如充分保证睡眠、休息，避免过度劳累、紧张等，其血压波动范围处于临床治疗控制目标范围内，故可暂缓服用药物以免造成血压过度降低的不良作用；但应加强临床密切观察，根据病情变化决定是否加用相应的药物对症处理，复阅医院对患者入院后治疗措施，并未违反临床医学要求。3.送检病历材料记载，2018年6月5日上午医院向患方告知阴式分娩对血压不良影响，患方表示知情了解；下午医院对患者做出修订诊断轻度子痫前期，但本次鉴定患方陈述中提及患方强烈要求经阴分娩不符合客观事实，此外医院未能将修订诊断告知患方。对此，本次鉴定无法确认该客观事实的争议问题，请法庭审理查明。但复阅病历材料见，2018年6月4日医院与患方签署《入院医沟通记录》、《入院待产告知书》、《妊娠期高血压疾病交待书》、《患者知情同意书》等，告知初步诊断、初步治疗方案、妊娠期高血压疾病对母儿的影响，阴式分娩可能出现的情况等；2018年6月6日9：09《特殊病情交代》申，医院将目前诊断、交待病情进行告知，患方书写“了解病情，要求继续待产，承担上述风险”的内容。以上医院告知工作符合临床医学的要求。临床医学上，患者为经产妇，此次妊娠胎儿体重估算未达到巨大儿剖宫产术的要求；且其子痫前期无临床症状，血压波动在治疗控制范围。因此，缺乏必须行剖宫产术的适应症，可以采取经阴分娩试产。根据临床指南以及教科书，子痫前期（轻度）孕妇妊娠37周以上即可终止妊娠，以避免妊娠期高血压疾病对母婴带来的不良损害作用。故医院在患者孕38周以上提出终止妊娠建议，符合临床指南要求，但其试产过程中存在一定的客观风险，需要予以密切观察和及时对症处理。4.送检病历材料表明，2018年6月7日医院对患者运用缩宫素进行引产，并在缩宫素引产的后期出现胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫等不良结果。对此，本次鉴定认为一方面存在患者妊娠期高血压疾病的基础，经阴分娩过程中客观存在的风险性；但医院也存在以下不足。（1）缩素引产前促子宫颈成熟方面：复阅病历材料，本案运用缩宫素引产前宫颈评分为3分，未进行促子宫颈成熟治疗，增加了缩宫素引产失败率。本案至09：00开始运用0.5%缩宫素引产，但至15：38时，虽然缩宫素浓度调整为1%、24滴/分持续2小时以上，胎先露仍为S-4，宫口开大仅2cm，表明未起到缩宫素引产效果。（2）在缩宫素引产的浓度、滴数规范性方面：《静点催产素监护单》显示，09：00-11：00期间，缩宫素起始0.5%、8滴/分，然后每间隔15分钟调整滴数至40滴/分（11：00）；从11：15开始，缩宫素浓度仍为0.5%，但滴数降至20滴/分；在11：30-12：45期间，始终为0.5%、24滴/分进行维持；从13：00-15：38期间调整为1%、24滴/分维持。该使用方法不符合临床指南的规范性要求。（3）在缩宫素引产过程中的观察方面：缩宫素引产期间医院进行胎心监测，12：29~12：47期间可见胎心率和宫缩变化图形记载，胎心率在正常范围，宫缩不规律。但此后胎心监测图缺乏宫缩图形，难以评价宫缩强度、宫缩频率以及对胎心的影响，该胎心监测图记录不规范。5.送检病历材料记载缩宫素引产过程中，15：38左右患者突然出现胎心率下降至54次1分，血压下降至93/67mmHg。患者自诉阴道少量流液、头晕恶心，随即出现抽搐、口吐白沫。查体意识丧失，牙关紧闭、呼之不应。医院对此判断子痫抽搐，同时判断不能除外急性羊水栓塞可能。该临床判断符合患者病情变化特点，同时医院立即以“胎儿窘迫、子痫”为指征行子宫下段剖宫产术，进行术前准备符合临床抢救要求。在抢救用药方面，医院最初给予地塞米松10mg静推，未能按临床规范立即给予20mg地塞米松静推，然后再给予20mg静脉点滴维持的规范性用药后期在手术室抢救过程中再次给予地塞米松时机上延缓且也是复苏抢救需要。此外，罂粟碱、升血压药物的运用也均在心跳骤停后进行心肺复苏抢救期间予以运用，存在一定迟缓。6.剖宫产术手术记录反映，患者胎盘早剥、产后出血，不排除羊水栓塞可能，医院术后对症治疗，完善凝血功能等检查，17：15病程记录患者阴道持续流出不凝血，考虑羊水栓塞、DIC，向患方交待病情，征得患方同意后，急行子宫次全切除术，符合患者病情的救治原则。新生儿出生后转入被告医院新生儿科，新生儿科给予患儿诊断、治疗、监护、病情告知等，符合医学工作要求，未违反医学规范。但因新生儿出生前出现胎盘早剥、患者心跳骤停行复苏抢救等，宫内窘迫时间较长，以致出生后重度窒息、呼吸衰竭、重度失代偿性代谢性酸中毒、缺氧缺血性脑病等病情，并遗留神经系统损害后果。综上所述，沈阳市妇婴医院对患者刘淑娜的诊疗过程中，入院诊断成立，病情相关告知符合医学工作要求，入院时制定治疗方案、建议经阴分娩符合患者病情治疗原则。新生儿科对患者之新生儿的救治未违反医学原则。但医院对患者刘淑娜实施缩素引产终止妊娠的诊疗过程中存在医疗过错。该医疗过错与患者引产过程中发生胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、子宫被次全切除等不良结果，以及患者之新生儿出生后遗留神经系统损害后果具有相应的因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法宫审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者妊娠期高血压疾病属于病理产科，存在发生母婴损害的疾病风险基础；（2）妊娠期高血压疾病病情存在个体差异，病情缓急不同，预后结果难以预估；（3）羊水栓塞病情凶险，救治难度大；（4）医疗过错；（5）医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患方损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于同等~主要因果关系范围。（二）关于被鉴定人刘淑娜伤残等级、误工期、护理期、营养期。1.被鉴定人刘淑娜子宫次全切除术后，依据《人体损伤致残程度分级》（5.7.5.4）规定，评定为七级伤残。2.被鉴定人刘淑娜子宫次全切除术后，结合后续在沈阳军区国际医院住院诊疗情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）标准8.8.3、A.8规定，评定误工期90日、护理期60日、营养期60日。六、鉴定意见：1.沈阳市妇婴医院对被鉴定人刘淑娜的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人刘淑娜子宫次全切除术后，以及新生儿出生后遗留神经系统损害后果具有相应的因果关系，从技术鉴定立场分析建议因果关系原因力介于同等~主要程度范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。2.被鉴定人刘淑娜子宫次全切除术后评定为七级伤残；其子宫次全切除术后及后续诊疗情况，评定误工期90日、护理期60日、营养期60日。此次鉴定，原告支出鉴定费16950元、交通费1386元。原告自行委托吉林华远司法鉴定中心对李想伤残等级、护理依赖、医疗依赖费用进行鉴定，该鉴定中心于2020年2月17日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人刘淑娜之女缺血缺氧性脑病颅脑损伤四肢瘫（肌力3级以下）伤情符合一级伤残。2、被鉴定人刘淑娜之女需要完全护理依赖。3、被鉴定人刘淑娜之女的医疗依赖费用以每月1000元为宜。此次鉴定，原告自行支出鉴定费2700元。2020年4月19日，患儿李想因缺血缺氧性脑病在家中死亡。原、被告均未申请对李想进行尸体解剖病理检验。被告沈阳市妇婴医院申请对李想死亡与妇婴医院诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定。我院再次委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2020年8月17日向我院出具《终止鉴定告知书》，该告知书记载：现我中心未见患儿李想2018年11月2日以后的医学就诊资料，也未见患儿去世后的尸检资料，故依据现有送检材料，我中心无法完成本案补充委托的鉴定事项。因此，依据《司法鉴定程序通则》第二十九条规定，我中心对本案终止鉴定。上述事实，有双方当事人陈述、刘淑娜户口本、李想出生证明，刘淑娜沈阳市妇婴医院住院病历、沈阳军区总医院住院病历、东北国际医院住院病历，李想沈阳市妇婴医院住院病历、盛京医院住院病历、辽宁省儿童医院住院病历，医疗费收据，北京法源司法鉴定中心鉴定意见书，鉴定费收据、交通费票据，刘淑娜误工证明、劳务合同、银行交易明细，吉林华远司法鉴定中心鉴定意见书、鉴定费收据，医疗依赖用品购买凭证、《终止鉴定告知书》，等证据，经当庭质证，本院予以确认，在卷佐证。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据法律规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述法律规定，我国对医疗损害责任的归责原则为过错责任原则。梳理病历、结合鉴定结论，被告沈阳市妇婴医院对患者刘淑娜实施缩素引产终止妊娠的诊疗过程中存在医疗过错。该医疗过错与患者引产过程中发生胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、子宫被次全切除等不良结果，以及患者之新生儿出生后遗留神经系统损害后果具有相应的因果关系。鉴定结论从技术鉴定立场分析建议因果关系原因力介于同等~主要程度范围。本院确定，被告沈阳市妇婴医院对原告刘淑娜及患儿李想的损害后果承担60%的赔偿责任。关于原告刘淑娜的各项损失，本院确定如下：关于原告要求被告赔偿医疗费105389.2元的问题，李想因原告刘淑娜在被告处所发生的医疗费为其待产及生产所支出的合理必要费用，并非因被告过错原因造成，故对原告在被告处的医疗费不计入被告赔偿范围。后续医疗费本院酌定被告按照60%的比例赔偿原告自行支出的部分，金额为15271元（25450.97×60%）。关于原告要求被告赔偿住院伙食补助费4000元的问题，原告刘淑娜于2018年6月7日至2018年6月15日在沈阳军区总医院住院治疗8天，于2018年6月15日至2018年6月28日、2018年7月19日至2018年8月4日在东北国际医院住院治疗29天，参照我省公务人员出差伙食补助标准确定原告刘淑娜的住院伙食补助费为3700元，被告按照60%的比例赔偿原告2220元。关于原告要求被告赔偿营养费6000元的问题，经鉴定，原告刘淑娜的营养期为60日，本院酌定其营养费为6000元，被告按照36%的比例赔偿原告3600元。关于原告要求被告赔偿护理费9819.20元的问题，经鉴定，原告刘淑娜的护理期为60日，原告未提供护理人收入减少情况的证据，本院参照原告住院当时的我省上一年度居民服务业平均工资标准确定原告的护理费为3980元（39261元÷365×60），被告按照60%的比例赔偿原告3872元。关于原告要求被告赔偿误工费22500元的问题，经鉴定原告刘淑娜子宫次全切除术后及后续诊疗情况，评定误工期90日，该误工并非因原告的产假而是因身体受损导致，本院确定原告的误工费为22500元，被告按照60%的比例赔偿原告13500元。关于原告要求被告赔偿伤残赔偿金318216元的问题，经鉴定，原告刘淑娜构成七级伤残，被告须赔偿原告伤残赔偿金235714元（32738×60%×20×60%）。关于原告要求被告赔偿精神损失费50000元的问题，综合本案情况，本院确定由被告赔偿原告精神损失费20000元。关于原告要求被告赔偿司法鉴定费18336元的问题，原告在北京法源司法鉴定中心鉴定支出鉴定费16950元，因鉴定支出交通费1386元，被告应赔偿原告鉴定费10170元（16950元×60%）、交通费832元（1386×60%），原告主张该两项费用一并计算在鉴定费中，本院予以准许。关于李想的各项损失，本院确定如下：关于原告要求被告赔偿医疗费295186.23元的问题，李想因缺血缺氧性脑病三次住院，自行支出医疗费93054.21元，被告应赔偿55833元（93054.21×60%）。关于原告要求被告赔偿住院伙食补助费14800元、护理费119852元的问题，因李想为新生儿，除奶水外，不需要其他饮食，且其作为新生儿必然要求他人护理，故对原告主张的住院伙食补助费、护理费本院不予支持。关于原告主张的住院期间奶费2550元、出院至开庭日奶粉费18436元、开庭后至死亡前奶费307.23元的问题，因奶水为婴儿生存的必须饮食，并非因侵权行为才导致产生奶粉费用，但是因李想母亲刘淑娜子宫次全切需要后续治疗并采取回奶治疗措施，其实是对李想的母乳喂养方式的剥夺，本院酌定被告赔偿原告奶粉费为10000元。关于原告要求被告赔偿医疗依赖费用17500元及购买后续医疗用品费用4505.99元的问题，患儿李想出院后，需要医疗辅助手段存活，故原告购买医疗辅助用品为合理必要支出，故本院确定被告赔偿原告购买医疗用品费用2704元（4505.99元×60%）。原告主张被告赔偿医疗依赖费用无事实依据，故对原告的此项诉求，本院不予支持。关于原告要求被告赔偿死亡赔偿金795540元的问题，李想于出生后22个月后死亡，虽并非因出生时缺氧缺血性脑病、败血症、新生儿××、巨细胞病毒感染等病症直接导致死亡，但李想出生时的病症在现代医疗手段下客观不可能康复，而该病症导致婴儿先天性羸弱并加重死亡风险和概率。因李想尸体未经过检验且已经火化，鉴定因果关系已客观不能，本院酌定被告按照60%的比例赔偿李想的死亡赔偿金392856元（32738×20×60%）。关于原告要求被告赔偿精神抚慰金50000元的问题，本院酌定由被告赔偿原告精神抚慰金20000元。关于原告要求被告赔偿复印费710元的问题，该费用为原告的合理必要支出，本院确定由被告赔偿原告复印费426元（710×60%）。关于原告要求被告赔偿鉴定费2700元的问题，因对李想的伤残等级、护理依赖、医疗依赖费用的鉴定并非在诉讼过程中由法院委托进行的，原告主张该费用无法律依据，故本院对原告的此项诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、被告沈阳市妇婴医院于本判决发生法律效力之日起15日内一次性赔偿原告刘淑娜医疗费15271元、住院伙食补助费2220元、营养费3600元、护理费3872元、误工费13500元、伤残赔偿金235714元、精神损失费20000元、鉴定费11002元；二、被告沈阳市妇婴医院于本判决发生法律效力之日起15日内一次性赔偿原告刘淑娜、李晓晖因患儿李想治疗及死亡发生的医疗费55833元、奶粉费10000元、医疗用品费用2704元、死亡赔偿金392856元、精神抚慰金20000元、复印费426元；三、驳回原告刘淑娜、李晓晖的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6900元，由原告刘淑娜、李想负担2907元，由被告沈阳市妇婴医院负担3993元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  王云娇人民陪审员  吕洪芹人民陪审员  姚彬彬二〇二一年三月十日书 记 员  訾 旭