上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0113民初5581号原告：张立爱，男，1954年4月3日，汉族，户籍地上海市宝山区城银路XXX弄XXX号XXX室。被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，营业场所中国(上海)自有贸易试验区银城路XXX号XXX、XXX、XXX、XXX楼。负责人：施建峰，总经理。委托诉讼代理人：章英，上海尊源恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：周紫薇，上海尊源恒律师事务所律师。原告张立爱与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月16日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。原告张立爱、被告委托诉讼代理人周紫薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求，请求判令：被告赔付原告医药费、住院费、交通费合计7,100元(人民币，下同)。事实与理由：2019年6月初，原告下残疾车时踏空，过后两天脚后跟肿起，原告遂至普陀中心医院外科及皮肤科就诊，用药、输液几天后仍未消肿。原告又至瑞金医院，医生要求检查静脉血管是否堵塞，经查堵塞情况还可以，医嘱至中山医院作血管造影，原告至中山医院后被告知血管造影需预约等待，原告遂至上海市虹口区中心医院挂专家门诊号等待就诊。期间，原告还至龙华医院就诊，医生开了外用消肿药。后原告至上海市虹口区中心医院脉管科就诊，期间医院开了消肿中药，8月3日原告住院，医生告知系脚后跟骨折、可至其他专科医院就诊，三日后原告出院。后原告又至同济医院就诊，医生告知拖延时间太长，无法手术，只能慢慢恢复。上述诊治过程所有医药费、住院费、交通费合计7,100元。由于残联在2019年4月为原告等买了意外伤害保险，原告回家后将就诊材料、医院拍片等交给街道残联，残联表示会尽快申请理赔，但原告于当年9月底收到保险公司的拒赔单。原告两次至被告处交涉未果，被告业务员告知原告因系糖尿病足病溃疡，不属于合同约定的责任范围，故原告提起诉讼。被告辩称：不同意原告诉请。原告未能举证证明其与被告之间存在保险合同关系，即原告是投保人或被保险人。即使原告能证明其是被保险人，但根据原告的诊断报告，其系糖尿病性足病，可见原告骨折为疾病导致，不属于被告意外险保险责任范围。即使认定被告应该理赔，依据原告所保险种的条款，也应扣除医保统筹金额及现金支付金额。且原告诉请中的交通费不是保险合同约定的理赔项目。原告证据中体现的糖尿病、胃炎、皮肤病等并非重疾险中的重疾，故也不符合重疾险赔付限额1,000元的理赔条件。原告举证也未能证明其所发生的医疗系保险期间因意外伤害导致，不符合理赔条件。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、投保人上海市宝山区残疾人劳动服务所于2019年6月29日向被告进行了投保，保险合同号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX072。保险合同记载：被保险人数35,769人，合同生效日2019年4月1日，合同期满日2020年3月31日，保险费合计6,348,997.5元，项下险种包括国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)险种代码818、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)险种代码967、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险(2013版)险种代码970、国寿新绿洲团体定期寿险(B款)险种代码D2E、国寿附加绿洲团体重大疾病保险(2013版)险种代码958、国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款)(2017版)险种代码953等。其中《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)》条款第四条保险责任约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险治疗范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……”。《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险(2013版)》条款第四条保险责任约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期(连续投保的，不受等待期的限制)后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金……”，第五条责任免除约定“因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金责任……被保险人在本附加合同生效前XXX疾病……”。主合同特别约定对该险种载“在本合同保险期间内，本公司仅承担被保险人因意外伤害及《国寿附加绿洲团体重大疾病保险(2013版)》条款和特约增加的共计33种重疾引起的，确因临床需要再二级及二级以上公立医院正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程所发生的给付保险金责任……”。《国寿附加绿洲团体重大疾病保险(2013版)》条款记载了三十种重大疾病，包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔兹海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、脑动脉瘤开颅手术、严重多发性硬化症、严重系统性红斑狼疮性肾病、严重重症肌无力、终末期肺病。条款第五条约定“在本附加保险合同保险期间内，被保险人在等待期后初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指重大疾病，本公司按被保险人的保险金额给付重大疾病保险金……”。主合同特别约定载，该险种项下增加急性坏死性胰腺炎、肌营养不良症、植物人状态三种重大疾病，与条款中记载的共计33种。《国寿新绿洲团体定期寿险(B款)》第五条保险责任约定“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任，被保险人在本合同约定的等待期内因疾病身故，本合同对该被保险人的保险责任终止，本公司按该被保险人对应的已经交付的保险费(不计利息)给付保险金……”。《国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款)(2017版)》第五条保险责任约定“在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金……”。《国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)》条款第五条保险责任约定“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任……被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金……被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的……按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……”。上述各相关险种条款释义中均约定了“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。2019年8月，原告向被告递交了理赔申请，其中“事故经过”栏目中“时间”填“2019年6月22日8时左右”，“地点”填“宝山市台路”，“详细经过：(如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等)”项下填“上海虹口中心医院2019.8.3右脚后跟骨折”。2019年9月16日左右，被告向原告出具拒绝给付保险金通知书，载明被保险人张立爱的理赔申请被告已于2019年9月6日收悉，经审核通知张立爱“1：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX072号国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险(2013版)保险合同，拒赔原因：2019/8/3-8/10糖尿病性足病，双足溃疡。未达到重疾标准，根据特约，(970)拒赔。本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。2：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX072号国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)保险合同，拒赔原因：2019/8/3-8/10糖尿病性足病，双足溃疡。经查：右足底溃破6月，左足第1趾溃破1月余。非意外，故(967)拒赔。本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。”二、根据原告病历记录及诊疗票据，原告自2019年5月27日至2019年8月22日期间，曾至上海市普陀区中心医院内分泌科、皮肤科、急诊、消化内科、上海瑞金医院急诊普外科、中山医院血管外科、上海瑞金医院内分泌科、龙华医院外六科、上海市中西医结合医院脉管病科、上海市同济医院骨科就诊，病诉多为足部肿胀、皮疹、皮肤感染、糖尿病复诊等。期间，原告于2019年8月3日至上海市中西医结合医院脉管病科就诊时，其放射诊断报告载：临床诊断为糖尿病性足病；放射学表现为右足第1、3、4趾截肢术后，残端毛糙，骨质吸收；第1跖趾关节破坏，骨质吸收，第4、5跖趾关节对位欠佳；左足部分跗骨及4、5跖骨基底部可见囊状低密度影；跟骨骨皮质断裂；周围软组织肿胀；放射学诊断：两足糖尿病足改变伴右足跟骨骨折破坏；请结合临床。出院小结载：门诊诊断为糖尿病足；入院及出院的中医诊断均为“筋疽，湿热证”；入院及出院的西医诊断均为“1、糖尿病性足病双足溃疡，2、(右踝关节)糖尿病性夏科关节病，3、下肢动脉硬化闭塞症，4、2型糖尿病，5、糖尿病性周围神经病变”；入院时主要症状及体征：“右足底溃破6月，左足第1趾溃破1月余……”；出院时情况“2019.08.07踝关节三维重建：两足糖尿病足改变伴右足跟骨骨折破坏；请结合临床。”原告称其曾因不注意卫生脚趾腐烂，故有以上右足趾截肢术史。原告于2019年8月22日至上海市同济医院骨科就诊时，病历记录载“右跟骨骨折2.5月，现有肿痛，较前缓解，患者脉管……，局部皮肤状况欠佳，色素沉着……”。审理中，原告提交了其在上海市中西医结合医院脉管病科就诊时的医疗住院收费票据(住院时间2019年8月3日至2019年8月10日)及“病人费用清单”(2019年8月10日至2019年8月12日)。前者载合计金额10,927.96元，现金支付2,206.8元；后者载总金额4,752.95元(医保范围4,646.26元、自费金额28.5元、分类自负78.19元)。原告称：其诉请金额系上述4,752.95元加2,206.8元，再考虑一些交通费后所得。被告对上述单据真实性无异议，但不认可关联性。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。按照系争保险合同约定，与原告有关的情形应系因意外伤害导致或者患有保险合同约定的三十三种重大疾病，但原告举证并不足以证明其诊疗系因何意外伤害导致，也不在所约定的重大疾病情形中。原告诉称其于2019年6月初下残疾车时踏空致后续治疗，与其理赔申请所填写的事故时间2019年6月22日相矛盾，况且该两种矛盾说法亦皆为原告自述，并无证据证明，在其同时期的病历记录病诉中也无有关事故或意外描述。况且，原告自身患有XXX疾病，曾因脚趾腐烂致右足趾截肢术，其2019年8月入院时右足底已溃破6个月，故其经放射诊断报告始发现的右足跟骨骨折破坏，在没有证据证明的情况下，难以认定为系争合同约定的“意外伤害”所致情形，况且合同已对“意外伤害”作出定义。再者，原告诉请金额中主张的诊疗费用，根据其提供的单据，系在上海市中西医结合医院脉管病科治疗糖尿病足时发生的医疗费用，并非治疗骨折的费用。此外，糖尿病足并非相关险种所约定的三十三种重大疾病，况且亦为原告投保前即患有XXX疾病，不符合理赔条件。综上，被告作出的拒赔决定并未违反系争人身保险合同约定，原告的诉请无事实及法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款、第二十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条与《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告张立爱的诉讼请求。本案案件受理费50元，由原告负担(已付)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  王经珍二〇二一年三月五日书记员  俞亚婕附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。