北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0106民初29737号原告:李妍君，女，1984年6月9日出生，汉族，中旅国际会议展览有限公司员工，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：景成坤，北京至普律师事务所实习律师被告：中国人民解放军总医院第五医学中心，住所地北京市丰台区东大街8号院。法定代表人：姬军生，主任。委托诉讼代理人：王京，男，中国人民解放军总医院第五医学中心法制办助理员。原告李妍君与被告中国人民解放军总医院第五医学中心（以下简称第五医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序独任制，公开开庭进行了审理。原告李妍君及其委托诉讼代理人王家博、景成坤，被告第五医学中心的委托诉讼代理人王京到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李妍君向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费31567.07元、误工费34904.55元、护理费12000元、交通费2000元、住院伙食补助费700元、营养费12000元、残疾赔偿金590792元、被扶养人生活费176160.4元，按照40%比例请求赔偿，共计444049.61元；2.被告赔偿精神损害抚慰金100000元；3.被告承担本案鉴定费用；4.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告李妍君，2019年4月5日因右下腹疼痛就诊于中国人民解放军第三〇七医院，入院初步诊断：1．腹痛待查急性阑尾炎？2：子宫占位；3.左侧卵巢占位；于2019年4月5日20：50在全麻下行复腔镜探查术、右半结肠切除术。术中见：回盲部有一大小直径约5cm肿块，左侧卵巢可见一4X6cm肿物。2019年4月12日出院，出院诊断：结肠脓肿、急性结肠炎、慢性阑尾炎、子宫占位、左侧卵巢占位。患者出院后通过查看病历才知晓被告在手术中进行了大范围的切除，而医方并没有向患者进行告知。综上所述，原告认为被告医院在对其诊疗过程中没有尽到法定告知义务，盲目手术，实则是一种严重的伤害。原告现为维护其合法权益，特此向贵院提起民事诉讼，望支持原告诉讼请求！第五医学中心辩称：我方诊疗行为符合规范。首先，急性阑尾炎表现为腹痛，原告到我方就诊时，表现为转移性右下腹疼痛，查体有明显腹膜炎特征，血像升高。CT显示回盲部改变，而阑尾位于回盲部，因此我方考虑可能为急性阑尾炎，符合急诊手术特征，术中发现回盲部占位，履行了告知义务，其次，鉴定意见书中认为原告为七级伤残，我方认为原告构成七级伤残与其自身疾病具有因果关系，原告回盲部有五厘米的肿块，且边界不清，无法通过消炎等保守治疗手段达到治愈的可能，必须通过手术切除，无论原告就诊于哪家医疗机构，切除后，按照法律规定均已构成七级伤残，因此，我方认为原告构成的七级伤残与我方的诊疗之间无因果关系，综上，请求法院驳回原告全部诉讼请求。患者术中探查阑尾为慢性炎症表现，回盲部表现为实性包块，后病理证实为右边结肠浆膜面至粘膜下层急性化脓性炎症，需要特别说明的是，该患者为少见的单纯结肠炎导致的肠壁脓肿形成的患者，此类患者可能存在不典型的症状体征，术前争端不明确的急腹症，有脓肿破溃，肠壁穿孔，感染扩散，引发感染脓毒性休克危及生命的风险，从术后病理报告看，因为回盲部肠壁巨大脓肿，即使使用再多的抗菌素治疗，也控制不住感染的蔓延，唯一安全有效的方法就是手术，对于这种巨大的炎症肿物，加上炎症周围肠壁水肿，即使按良性手术，切除范围也包括回盲部和部分小肠，在术中发现回盲部占位性病变后，我们立即和患者家属讨论术式选择，第一方案是按照良性病变做肠管局部切除，一旦术后病理报为恶性，就要行二次手术，这会极大增加患者的痛苦和风险，患者家属放弃了这种术式，第二种方案是按照恶性肿瘤做右半结肠切除，因为病变位置在回盲部，即使较第一种方案为多切除一部分肠管，也不会对患者生活质量有明显影响，因此家属选择并签字同意了这种方案。在结直肠手术知情同意书中，明确了术中各种风险，及肿瘤不能切除或肿瘤侵占周围脏器的情况。这些都是向患者说明存在恶性肿瘤的证明，说明我们充分的尽到了告知义务，我们在有限的急诊条件下，本着病人至上，生命第一的原则，为这样一个随时可能因肠穿孔，脓肿破溃危及生命的患者，连夜认真谨慎的实施手术，术前术中与患者家属充分沟通，充分尊重患者家属的意愿采取了当时看来最合理最为患者着想的治疗方案，挽救患者的生命，尽管术后病理证明不是恶性肿瘤，造成了患家属所谓的遗憾，成了告发医院的理由，但是医学就是这样的科学，没有百分百，我们不能因为这不是百分百就反过来苛责医务人员。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：李妍君因转移性右下腹痛2天于2019年4月5日经急诊入第五医学中心（原解放军三〇七医院）普外科住院治疗。初步诊断为1.腹痛待查急性阑尾炎？2.子宫占位；3.左侧卵巢占位。当日拟实施腹腔镜探查备阑尾切除术，后行腹腔镜探查术、右半结肠切除术，于2019年4月12日出院，共计住院7天，出院诊断为结肠脓肿、急性结肠炎、慢性阑尾炎、子宫占位、左侧卵巢占位。对此，李妍君支付了医疗费31567.07元。李妍君住院期间及出院后均为家属护理。经李妍君申请，本院委托北京通达首诚司法鉴定所对“第五医学中心（原解放军三〇七医院）对患者李妍君的诊疗行为是否存在过错、如果存在过错与患者的损害结果是否有因果关系及原因力大小、伤残等级、误工期、营养期、护理期”进行鉴定。2020年12月1日，该司法鉴定所出具京通首[2020]临床鉴字第341号《法医临床鉴定意见书》，分析说明部分认为：根据提供的病历、影像资料及各方的陈述观点，聘请相关专业专家的会诊意见，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：（一）第五医学中心对患者李妍君的诊疗行为是存在过错，如存在过错与患者的损害结果是否有因果关系以及原因力大小进行鉴定。1.2019年4月5日被鉴定人李妍君因“转移性右下腹痛2天”就诊于第五医学中心急诊并收入院诊治，入院查体：体温36.1度，右下腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张**性；血常规检查：白细胞计数18X10(9)／L；腹部CT示“1.回盲部改变，考虑炎症，请结合临床及实验室检查。2．左侧附件区低密度影，子宫后壁高密度影，建议MRI检查”。医方诊断急性阑尾炎？有一定的依据。但根据病历记载，被鉴定人入院时步入病房，自动体位，未见倦怠乏力、体温升高等全身症状，无厌食、呕吐、腹泻等胃肠道症状，从急性阑尾炎的角度难以作出完全合理解释。2．医方当晚为患者实施了急诊手术治疗，依据《外科学（第九版）》载明“急腹症的处理原则4．如诊断不能明确，但有下列情况需要行急诊手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。”根据上述分析患者急诊手术指征欠充分。3．根据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(国卫医发〔2018〕8号)的规定，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。查阅提供的病历材料中未见医方的《术前讨论记录》，医方未按照相关规定进行术前讨论，存在缺陷。4．术中探查“回盲部可见一直径大小约5cm肿块，质硬，活动度差，与周围侧腹壁无粘连，肠系膜根部可见肿大淋巴结”，医生未结合患者年龄、来院前的表现，影像学检查提示等，在不具备术中冰冻病理检查条件的情况下即行急诊右半结肠切除+淋巴结清扫术，医方的医疗行为不谨慎存在过失。5．医方术前向患者家属交待病情及手术方案，签署手术同意书，尽到告知义务。但术中变更手术方案时，医方仅向患者家属告知“回盲部占位，需行腹腔镜探查术、右半结肠切除手术”，未明确告知患者存在恶性肿瘤之可能，故认为医方在变更手术方案时未尽到充分告知义务。综上分析，第五医学中心对患者李妍君的诊疗过程中存在选择急诊手术指征欠充分、未行术前讨论等过失，与患者右半结肠切除的损害后果之间存在因果关系。（二）对李妍君的残疾等级进行鉴定。根据《病理诊断报告单》示大体所见：切除之（右半结肠），肠管一段，其中小肠长11.5cm，结肠长27cm，于回盲部见肠壁水肿等，被鉴定人目前病情基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件。依据《人体损伤致残程度分级》第5.7.4.5）条款“小肠部分（包括回盲部）切除术后”之规定，符合七级伤残。（三）对李妍君的误工期、护理期、营养期进行鉴定。被鉴定人李妍君右半结肠切除术后，经过恢复后情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范GA/T1193-2014》第8.6.2之规定，建议其误工期限90-120日，护理期限30-60日，营养期限60-120日。鉴定意见为：第五医学中心对被鉴定人李妍君的诊疗过程中存在选择急诊手术指征欠充分、未行术前讨论等过失，与患者右半结肠切除的损害后果之间存在因果关系，建议医方承担次要责任。2．被鉴定人李妍君右半结肠切除符合七级伤残。3.建议被鉴定人李妍君误工期限90-120日，护理期限30-60日，营养期限60-120日。李妍君支出了鉴定费19350元。鉴定结论作出后，第五医学中心申请鉴定人出庭接受质询，并支出出庭费2000元。本院通知鉴定人刘敏、刘晓维出庭接受质询，就第五医学中心所提出的部分质询鉴定人做出了相应的回答：1、问：请鉴定人对鉴定书中说明的“从急性阑尾炎的角度难以作出合理解释”以及急腹症和需要挽救生命的急症手术的相关观点进行阐述和解释。答：（一）患者缺乏急性阑尾炎的大部分胃肠道症状。《临床诊疗指南外科学分册》第二十四章阑尾疾病第一节急性阑尾炎【临床表现】1．症状(2)胃肠道症状：起病早期伴随腹痛可有反射性恶心、呕吐，厌食几乎是所有病人的普遍表现。【诊断要点】2.胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐，部分病人可以有排便次数增多或腹泻。但2019年4月5日19:31《第1次入院记录》记载：“现病史：伴恶心，无呕吐，无发热、腹泻等不适”，未见厌食、呕吐、腹泻等急性阑尾炎患者表现的大部分胃肠道症状；（二）患者缺乏急性阑尾炎的全身症状。上述指南指出：倦怠乏力是急性阑尾炎常见的全身表现。【诊断要点】3．全身症状：体温升高达38℃左右，全身中毒症状如倦怠、乏力、头痛、脉快。但2019年4月5日19:31《第1次入院记录》记载：“体格检查：36.1℃”，亦未见倦怠乏力等全身症状。（三）患者缺乏急性阑尾炎的典型体征。上述指南指出：急性阑尾炎患者体征为病人行走缓慢，轻度弯腰并向右倾斜，右手轻置于右下腹，卧床时喜屈曲右髋。查阅2019年4月5日19:31《第1次入院记录》记载：“步入病房，自动体位”，不符合急性阑尾炎患者的典型体征。病历记载患者入院时存在右下腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张**性表现，但经上述分析提示患者仍存在较多的与急性阑尾炎不符的体征，因此鉴定意见认为“从急性阑尾炎的角度难以作出合理解释”。第二点，医方也在急性阑尾炎后打了？即不能确诊，仅是拟诊急性阑尾炎。对于不能确诊的急腹症，《外科学》（第九版）指出：第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断【急腹症的处理原则】4.如诊断不能明确，但有下列情况需要行急诊手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。根据现有病历记载，未见患者存在上述情况。第三点，2019年4月5日《术前小结》记载：“注意事项：2．不能除外不是阑尾炎可能，若考虑腹痛由结肠肿瘤所致，可能扩大手术范围。”说明医方认为不能完全除外肿瘤可能，在急诊条件下无法行术中冰冻病理的情况下，更应谨慎考虑手术时机，以免造成不必要的损害。综上，鉴定意见认为医方为患者行急诊手术指征欠充分。对于不同部位、不同脏器有不同的急诊手术标准，比如脑出血要求丘脑出血>14ml，小脑半球出血>15ml就视为危及生命，应行急珍手术治疗。对于急腹症患者，如果病人出现脏器有血运障碍、腹膜炎不能局限有扩散倾向，腹腔内有活动性出血及非手术治疗病情无改善或恶化的，说明存在血容量下降、感染性休克、器官衰竭等等危及生命的风险，符合急腹症急诊手术指征。回顾本案患者，虽入院时存在压痛、反跳痛和肌紧张的腹膜炎体征，但肌紧张反应腹腔炎症的程度，轻度肌紧张见于腹腔轻度炎症或出血，明显肌紧张显示腹腔内有较严重感染或化脓性炎症，高度肌紧长表现为板状腹，见于空腔脏器穿孔性疾病，医方并未记录患者肌紧张的程度，根据患者步行入院、自动体位、体温无异常、缺乏典型胃肠道症状等表现，提示患者仅为腹腔轻度炎症，并不存在危及生命的风险，不符合急诊手术的指征，特别是在医方无法进行术中冰冻病理的情况下，应当考虑先保守观察后行择期手术。2、问：请鉴定人对告知义务进行解释。答：《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。这是在法律上对告知义务作出的规定。国家卫健委“十三五”规划教材《医患沟通》第七章外科医患沟通二、手术方案的告知与患方选择（一）告知患者手术方案：外科医生必须以诚恳的态度，用患者及家属能听懂的语言和他们沟通，尽量用较短的时间争取他们的配合。这是在诊疗规范上对医方作出的规定。医方术中变更手术方案时，仅向患者家属告知“回盲部占位，需行腹腔镜探查术、右半结肠切除手术”，但未明确告知患者存在恶性肿瘤之可能，回盲部占位系医学术语，患方亦非医学专业人士，医方未采用患方能听懂的语言进行沟通，因此鉴定意见认定医方在变更手方案时未尽到充分告知义务。3、鉴定人在鉴定患者伤残等级时并未考虑患者所患疾病。答：鉴定人在评定伤残等级时只是分析被鉴定人当时脏器缺损的情况，无法分析判断预测因疾病治疗可能切除脏器的情况。如因疾病需要切除部分小肠包括回盲部，其伤残等级也是七级伤残。2019-4-1018:34《病理诊断报告单》示大体所见：切除之（右半结肠），肠管一段，其中小肠长11.5cm，结肠长27cm，距阑尾开口lcm于回盲部见一质硬肿物，大小5.5x5x3.5cm。病理诊断：1.右半结肠粘膜浆膜面至粘膜下层急性化脓性伴慢性炎，局部脓肿形成，固有层淋巴组织高度增生，淋巴滤泡形成；自取肠管两侧断端未见病变。肠周淋巴结58枚，呈反应性增生。2.阑尾慢性炎伴活动。据上述病理诊断提示医方扩大了切除范围，系因无法行术中冰冻病理所致，与急诊手术时机欠妥直接相关，如医方安排可行术中冰冻病理的择期手术，仅需切除病变相关部位，而不至造成小肠部分切除的七级伤残之损害后果。3、问：鉴定人认为回盲部炎性包块，脓肿形成，应不应该做手术？答：应该。4、问：如果鉴定人做手术应该怎么做？答：急诊手术条件下不能冰冻，快速病理，可能看出是否为肿瘤。如果是炎性包块，不用切除范围这么大。如果没冰冻条件，不建议切除这么多，术后病理后，再做二次手术。按照病历记载，当时不符合做手术的特征。5、问：三甲医院急诊不能冰冻，是否能做手术？答：可以做手术。患者去医院就诊已经有腹痛，医院考虑急性阑尾炎巡回CT的时候显示有包块，没有冰冻的情况下做手术欠妥，但是不能说不能做手术。医院也怀疑是肿物，切除范围大了。但是手术是该做的。第五医学中心对鉴定人的上述发言不予认可，对鉴定机构的专业性和公平性提出质疑，并申请重新鉴定。本院考虑到重新鉴定并非必要，故未予准许。另查，李妍君户籍地系北京市丰台区华源二里3号楼2202号，其于2008年10月16日生育一子仇子俊，于2015年6月15日生育一女许梓凝。关于李妍君主张的误工费，其未向本院提交证据。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定意见认定第五医学中心为李妍君诊疗行为中存在医疗过错，其过错与损害后果之间存在因果关系，建议医方承担次要责任。第五医学中心不认可该鉴定结论，但未提供充足有效证据予以反驳，故本院对鉴定意见予以采纳。本院酌情确定由第五医学中心承担30%的赔偿责任。第五医学中心申请重新鉴定，证据不足，本院亦考虑到重新鉴定并非必要，故不予准许。关于李妍君的合理损失，其主张的医疗费31567.07元，本院予以确认。根据李妍君就医时间、地点、人数、次数，交通费由本院酌定为500元。住院伙食补助费由本院认定为700元。关于李妍君主张的误工费，证据不足，本院不予支持。本院依据鉴定结论，确定李妍君的营养期为90日、护理期为45日，故本院酌定营养费为4500元、护理费为6750元。经鉴定，李妍君的七级伤残，人体致残率为40%，其要求残疾赔偿金及被扶养人生活费，符合法律规定且数额合理，本院对其该项诉讼请求予以支持。根据规定，其主张的被扶养人生活费应计入残疾赔偿金。上述费用由第五医学中心按照30%的比例承担。李妍君主张精神损害抚慰金，符合法律规定，本院确定为20000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条及《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条的规定，判决如下：一、被告中国人民解放军总医院第五医学中心于本判决生效之日起七日内赔偿原告李妍君医疗费9470.1元、护理费2025元、营养费1350元、住院伙食补助费210元、残疾赔偿金230085.7元、交通费150元、精神损害抚慰金6000元；二、驳回原告李妍君的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7961元，由李妍君负担3492元（已交纳），由中国人民解放军总医院第五医学中心负担4469元（于本判决生效之日起七日内交纳）；鉴定费19350元，由李妍君负担11610元（已交纳），由中国人民解放军总医院第五医学中心负担7740元（于本判决生效之日起七日内支付给李妍君）；鉴定人出庭费2000元，由中国人民解放军总医院第五医学中心负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  傅晓洁二〇二一年四月二日书记员  贾思雨