海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初4637号原告：李国兴，男，汉族，住海城市。委托诉讼代理人：宗文晓，海城市中兴法律服务所法律工作者。被告：上海人寿保险股份有限公司上海分公司，营业场所，中国（上海）自由贸易试验区世纪大道201号8层，统一社会信用代码91310115MA1K472D3C。负责人：李乃，职务，总经理。委托诉讼代理人：刘育伟，辽宁海润律师事务所律师。原告李国兴诉被告上海人寿保险股份有限公司上海分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日受理后，依法组成合议庭，于2021年3月18日公开开庭进行了审理。原告李国兴委托的诉讼代理人宗文晓，被告上海人寿保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人刘育伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李国兴诉称：原告是货运汽车的驾驶员，遭受意外伤害的风险较大，于2019年11月6日，以鞍山市玖城运输有限公司的名义向原告所在地的团险中介机构购买了团体意外伤害保险，约定合同有效期从2019年10月18日零时起至2020年10月18日零时止，原告投保的险种为：上海人寿无忧团体意外伤害保险，理赔限额80万元，上海人寿意外住院津贴团体医疗保险，理赔限额160万元，上海人寿岁岁安宁团体定期寿险，理赔限额20万元，上海人寿附加安心无忧团体意外医疗保险，理赔限额20万元。在保险合同有效期间的2020年2月6日，原告驾驶辽Ｃ×××××/辽Ｃ×××××重型货运汽车沿丹锡高速公路行驶至304公里+150米处时，与孙全文驾驶停驶于应急车道内的辽Ｎ×××××重型货运汽车追尾相撞，发生致车辆损坏，原告右侧2、3、4、5、6、7、8、9肋骨骨折，右侧胸腔积液、双肺下叶创伤性湿肺、右膝软组织挫裂伤、面部多处擦皮伤等伤害。交警认定原告负此事故的全部责任，原告受伤后被紧急送往锦州市中心医院住院抢救一天，又转至海城市正骨医院住院治疗103天，现造成终身残疾，被告未依保险合同向原告理赔。原告人认为：原、被告之间订立的“意外伤害保险合同”合法有效，被告应依合同的约定对原告意外伤害造成的经济损失进行理赔。因被告不履行向原告理赔的义务，故提起诉讼，请求人民法院在审理此案中，委托司法鉴定机构依据“人身保险伤残评定标准”对原告因遭受意外伤害构成的伤残级别进行鉴定，判决被告依保险合同履行向原告的赔偿210432.75元（其中意外伤害保险金16万元、住院津贴14400元、医疗费36032.75元），并承担本案的诉讼费。被告上海人寿保险股份有限公司上海分公司辩称：1、被告与投保人签订的保险合同约定被告的赔偿责任按照责任认定书比例进行赔付，原告负本次事故的全部责任，则被告不承担理赔责任；2、关于合同中的特别约定内容，被告已经告知了投保人，并履行了特别提示说明义务，投保人对相关内容是清楚知晓的；3、原告的伤情如果不能证明属于工伤，则根据特别约定的内容，被告有权拒绝理赔；4、原告主张的意外伤害保险金应当为8万元，住院津贴标准为每天160元，医疗费部分应当扣除原告医疗和工伤保险获得的赔偿部分。经审理查明，鞍山市玖城运输有限公司为原告李国兴在被告上海人寿保险股份有限公司上海分公司处投保上海人寿无忧团体意外伤害保险（保险限额80万元）、上海人寿意外住院津贴团体医疗保险（保险限额160元/天）、上海人寿岁岁安宁团体定期寿险（保险限额20万元）、上海人寿附加安心无忧团体意外医疗保险（保险限额20万元）。上海人寿无忧团体意外伤害保险条款保险责任约定意外残疾保险金的确定是基本保险金额乘以该伤残等级对应的给付比例，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。上海人寿意外住院津贴团体医疗保险条款保险责任约定意外住院津贴医疗保险金给付天数以180日为限，同一次住院给付的天数累计不超过90日。2020年2月6日6时20分，李国兴驾驶辽Ｃ×××××/辽Ｃ×××××的重型半挂牵引车沿丹锡高速公路（海盘-黑水）锦朝段行驶，行驶至锦州方向304公里150米时，与停在应急车道内由孙文全驾驶车牌号为辽Ｎ×××××的重型货车相撞，造成辽Ｃ×××××/辽Ｃ×××××的重型半挂牵引车驾驶人李国兴受轻微伤，两车损坏、路产损失的道路交通事故。经锦州市公安局交通警察支队高速公路三大队作出的道路交通事故认定书认定，李国兴负全部责任，孙文全无责任。原告李国兴受伤后在锦州市中心医院住院治疗1天，经诊断为多发外伤、右侧多发肋骨骨折、双肺挫伤、头面部多发皮肤挫裂伤、双手多发皮肤挫裂伤、右膝外伤，发生医疗费7230.18元，后到海城市正骨医院住院治疗103天，经诊断为右侧2、3、4、5、6、7、8、9肋骨骨折并右侧胸腔积液、双肺下叶创伤性湿肺、腹壁挫伤、颈部损伤、右膝软组织挫伤、面部多处擦皮伤，发生医疗费28802.57元，共计36032.75元。意外住院津贴应为14400元（160元/天×90天）。原告李国兴的伤情经辽宁大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书确认李国兴右侧多发肋骨骨折符合九级伤残。意外残疾保险金应为160000元（800000元×20%），上述共计210432.75元。原告方为支持其诉讼请求向本院提供的证据有：团体保险合同、道路交通事故责任认定书、驾驶证、从业资格证、行驶证、运输证、伤残鉴定报告、鉴定费发票、锦州市中心医院住院病历、海城市正骨医院住院病历、门诊收据5张、住院收据3张、费用明细单5张。原告提供的证据，经庭审质证及本院审查，所证事实足资认定，本院予以采信。被告方为支持其辩解向本院提供的证据有：团体短期保险投保单、投保单保障计划明细表、投保人员清单、团体保险投吧人声明书、增值税专用发票开票信息、鞍山市玖城运输有限公司营业执照、保险合同送达书及回执、道路交通事故认定书、保险经纪业务合作协议、上海人寿无忧团体意外伤害保险条款、上海人寿意外住院津贴团体医疗保险、上海人寿附加安心无忧团体意外医疗保险条款。被告提供的证据，经庭审质证及本院审查，本院对证据的真实性均予以采信，对保障计划明细表的证明目的不予采信。本院认为，鞍山市玖城运输有限公司为原告在被告处投保上海人寿团体保险合同，在保险合同存续期间，原告因发生交通事故造成人身损害，被告理应按照保险合同的约定承担赔偿责任，故本院对原告的诉讼请求予以支持。关于被告提出合同中的特别约定内容，被告已经告知了投保人，并履行了特别提示说明义务，投保人对相关内容是清楚知晓的一节，特别约定条款一般保险人是针对于保险合同格式条款部分之外，单独与投保人约定的条款内容，且如果特别约定的内容涉及到免除保险人责任，保险人也应当就特别约定的内容明确向投保人说明，并作出足以引起投保人注意的提示，但本案中的特别约定条款虽也装订在合同之中，但仅由投保人进行盖章，并没有相应的证据能证明保险人已尽到提示和明确说明的义务，故本院对被告提供的特别约定条款中涉及到免除保险人责任的条款不予认可，对被告方的该项辩解不予支持。关于被告提出被告与投保人签订的保险合同约定被告的赔偿责任按照责任认定书比例进行赔付，原告负本次事故的全部责任，则被告不承担理赔责任，而且九级的赔付比例为10%，即8万元一节，因上海人寿无忧团体意外伤害保险条款保险责任约定意外残疾保险金的确定是基本保险金额乘以该伤残等级对应的给付比例，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，除此之外并无按照责任比例进行赔付的约定，本案中原告系九级伤残，应当按照20%的比例进行赔付，而被告主张赔付比例为10%则是依据特别约定中关于5类职业部分的规定，但原告系作为保障职业为F类，不是被告主张的5类，故本院对被告的该项辩解不予支持。关于被告提出原告主张的住院津贴标准为每天160元，医疗费部分应当扣除原告医疗和工伤保险获得的赔偿部分一节，原告主张的住院津贴标准与被告认可的保险合同约定标准一致，而原告就医疗费部分也并未取得其他赔偿，故应当由被告承担赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告上海人寿保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内给付原告李国兴保险理赔款210432.75元。案件受理费4456元，由被告上海人寿保险股份有限公司上海分公司负担。此款已由原告垫付，被告在履行本判决确定给付义务时加付4456元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。并预交上诉案件受理费。审 判 长  刘晓旭人民陪审员  张梅祥人民陪审员  周家奇二〇二一年四月二十三日书 记 员  吴庚迅