河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终2016号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司，住所地河南省商丘市睢阳区南京路与睢阳大道交叉口北侧156号明锦商务酒店一楼东三间、四楼整层，统一社会信用代码91411400667247570R。负责人：刘二豪，该公司经理。委托诉讼代理人:高继秀，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李敬珍，男，1955年2月16日出生，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人:王纪伟，河南栗城律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河南沣禾建筑安装有限公司，住所地河南省商丘市开发区长江路东段路南，统一社会信用代码91411400694898643N。法定代表人：于明安，该公司总经理。委托诉讼代理人:潘博，男，1981年9月3日出生，汉族，住河南省商丘市，该公司员工。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司（以下简称人寿保险商丘支公司）因与被上诉人李敬珍、河南沣禾建筑安装有限公司（以下简称沣禾公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2021）豫1402民初501号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险商丘支公司的委托诉讼代理人高继秀、被上诉人李敬珍的委托诉讼代理人王纪伟、被上诉人沣禾公司的委托诉讼代理人潘博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险商丘支公司上诉请求：1.撤销河南省商丘市梁园区人民法院（2021）豫1402民初501号民事判决，改判人寿保险商丘支公司不承担医疗费、误工费、护理费、二次手术费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费等赔偿责任共计80036元；2.本案一、二审诉讼费由李敬珍、沣禾公司承担。事实和理由：一、保险条款约定医疗费赔偿限额为30000元，一审法院判决人寿保险商丘支公司承担全部医疗费46641元的赔偿责任错误。保险单约定沣禾公司投保的险种包括建筑工程团体人身意外伤害保险和建筑工程团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，每人保额分别为300000元和30000元，一审判决对上述事实已经认定。一审判决计算李敬珍医疗费共计46641元，人寿保险商丘支公司已按照保险单约定保额支付30000元医疗费，全部履行了医疗保险义务，剩余16641元医疗费不应由人寿保险商丘支公司承担，但是，一审判决在计算赔偿金额时，判令人寿保险商丘支公司在建筑工程团体人身意外伤害保险金额部分承担剩余16641元医疗费，该判决内容超出保险单约定的赔偿范围。二、根据《建筑施工人员团体意外伤害保险单》和《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》，人寿保险商丘支公司赔偿范围包含伤残赔偿金和医疗费，一审判决人寿保险商丘支公司承担误工费、护理费、二次手术费、住院伙食补助费、交通费等错误。在《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》中约定了伤残保险责任的赔付方式，李敬珍构成两处十级伤残，伤残赔偿金应为33000元（300000元×11%），故一审判决对伤残赔偿金的计算方式有误。李敬珍辩称，一、李敬珍在沣禾公司所承建的和信花园小区工程施工，以及沣禾公司在人寿保险商丘支公司处投保是事实，李敬珍在施工过程中受到伤害，应由人寿保险商丘支公司在保额内进行赔偿。二、沣禾公司投保的建筑工程团体人身意外伤害保险并未注明赔偿项目，人寿保险商丘支公司主张仅赔偿伤残赔偿金没有依据，上诉理由不能成立。人寿保险商丘支公司提出的赔偿金计算标准和免赔事项，均缺乏相应证据证明已将相应保险条款交付给沣禾公司并已尽到如实告知义务，人寿保险商丘支公司应在法律规定范围内对李敬珍的全部损失进行赔付。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回人寿保险商丘支公司的上诉请求，维持原判。沣禾建筑公司辩称，一审判决正确，请求维持原判。李敬珍向一审法院起诉请求：1.判令沣禾公司、人寿保险商丘支公司赔偿李敬珍医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、后期治疗费、被扶养人生活费、交通费、鉴定费等共计132000元（不包括前期赔付的医疗费30000元）；2.本案诉讼费由沣禾公司、人寿保险商丘支公司承担。一审法院认定事实：李敬珍系沣禾公司所承建的和信花园小区工程施工人员，2019年5月4日，李敬珍在和信花园二号楼楼顶施工时，不慎坠落至楼面受伤，被送往商丘市人民医院抢救治疗，经诊断，右侧肩胛骨骨折、胸椎棘突骨折、腰骶横突骨折、肋骨骨折等。共住院21天，支付医疗费46641元。经李敬珍申请，由李敬珍、沣禾公司、人寿保险商丘支公司共同选定商丘商都法医临床司法鉴定所，经该院委托，司法鉴定所于2020年4月21日对李敬珍伤情作出评定：李敬珍外伤致多发性肋骨骨折，构成伤残十级；外伤致腰2左侧横突骨折、腰4右侧横突骨折、胸11、胸12棘突骨折，腰部活动功能部分丧失，构成伤残十级；后期内固定取出术费约需8000元，约需2个月护理期限。李敬珍支付鉴定费1900元。沣禾公司在人寿保险商丘支公司处投保有建筑工程团体意外伤害保险和建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款，约定：施工企业类型第一类，工程名称和信花园，工程地址珠江路与良浩路交叉口，建筑工程团体意外伤害保险每人保额30万元，建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款每人保额30000元，按工程总造价579.3万元计付总保险费9300元，保险期间自2019年1月5日零时起，至2019年8月27日二十四时止，保险费交费日期为2019年1月4日，特别约定被保险人所支出的医疗费用保险人扣除500元免赔后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。李敬珍受伤后，人寿保险商丘支公司已支付李敬珍医疗费30000元。另认定，2020年度河南省城镇居民人均可支配收入为34750.34元，城镇居民人均消费性支出20644.91元／年，2019年建筑业年平均工资54972元／年，居民服务、修理和其他服务业平均工资为46858元／年。一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工而减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金。侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。本案中，李敬珍作为沣禾公司施工人员在该公司承包的和信花园工程工地上工作，并在施工过程中受伤，沣禾公司作为雇主依法应当承担民事赔偿责任。关于本案事故是否为保险事故。沣禾公司作为和信花园工程承包人在人寿保险商丘支公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险和建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款系工程施工所需要，其投保目的和保险公司承保标的均有约定或特别约定，李敬珍系案涉工地施工人员的事实亦清楚，满足保险条款投保范围中的在建工程施工现场从事施工作业的人员范围要求。该投保范围中的与施工企业建立劳动关系，应理解为包括在建筑工程施工现场从事施工作业的临时人员，且保险费是按照项目工程总造价金额计算，而不应以签订正式劳动合同为要件，此与保险材料中并未附劳动合同亦能印证。因此，本案事故是保险事故，人寿保险商丘支公司辩称李敬珍与沣禾公司未建立劳动关系，不属于被保险人的答辩意见不能成立，不予采纳。关于人寿保险商丘支公司认为李敬珍的伤残等级评定标准应当按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》(行业标准)进行评定的意见。因该司法鉴定意见书为人民法院委托具有相应鉴定资质的鉴定机构作出，且人身保险伤残评定标准(行业标准)约定了伤残程度与比例赔付，实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款，应属于免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明，该条款不产生效力。”现人寿保险商丘支公司未提交证据证明对该条款已履行了提示和说明义务，故对人寿保险商丘支公司该答辩意见，不予采纳。综上，人寿保险商丘支公司应在保险金额范围内承担给付保险金的责任。根据本案案情并参照2020年度河南省人均收入情况和李敬珍请求的赔偿项目、天数及数额，确认李敬珍的损失项目及数额如下：医疗费为46641元；结合李敬珍实际伤情，误工期限酌定支持150天，误工费为22591元（54972元/年÷365天×150天）；住院期间护理费为2696元（46858元/年÷365天×21天）；出院后护理费为7702元（46858元/年÷365天×60天）；二次手术治疗费为8000元；营养费为420元（20元/天×21天）；住院伙食补助费为1050元（50元/天×21天）；残疾赔偿金53516元（34750.34元/年×14年×11%），交通费酌定为420元，以上李敬珍损失共计143036元。李敬珍的上述经济损失，人寿保险商丘支公司在建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款限额内赔偿李敬珍医疗费30000元（已支付），超出医疗费限额的部分，人寿保险商丘支公司应在建筑工程团体意外伤害保险内承担113036元(143036元-30000元)，故人寿保险商丘支公司应当支付李敬珍的意外伤害保险金为113036元。精神损害抚慰金结合李敬珍的伤情及过错责任酌定为4000元，鉴定费为1900元，应当由沣禾公司予以赔偿。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2003年12月26日）第十一条、第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条等规定，判决：一、沣禾公司赔偿李敬珍精神损害抚慰金和鉴定费5900元。于判决生效之日起十日内履行完毕。二、人寿保险商丘支公司给付李敬珍意外伤害保险金113036元，于判决生效之日起十日内履行完毕。三、驳回李敬珍的其他诉讼请求。案件受理费2940元，减半收取1470元，由李敬珍负担130元，由沣禾公司负担1340元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，李敬珍作为沣禾公司施工人员在该公司承包的和信花园工程施工中受伤是事实，李敬珍的诉讼请求为判令沣禾公司、人寿保险商丘支公司赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、后期治疗费、被扶养人生活费、交通费、鉴定费等共计132000元（不包括前期赔付的医疗费30000元），故本案系基于人身关系和保险合同关系提起的请求。沣禾公司作为用人单位依法应当承担相应的因工致伤赔偿责任，人寿保险商丘支公司作为保险人依法应当承担相应的保险金给付责任。根据有效证据，李敬珍医疗费为46641元、二次手术治疗费为8000元、住院期间护理费2696元（46858元/年÷365天×21天）、出院后护理费7702元（46858元/年÷365天×60天）、营养费420元（20元/天×21天）、住院伙食补助费1050元（50元/天×21天）、残疾赔偿金53516元（34750.34元/年×14年×11%）、鉴定费为1900元；结合李敬珍实际伤情，一审酌定支持其150天误工期限，认定误工费为22591元（54972元/天÷365天×150天），结合李敬珍的伤情支持精神损害抚慰金4000元，支持其交通费420元，均无不当。以上李敬珍损失共计148936元，本院二审予以确认。保险单、投保单系李敬珍请求人寿保险商丘支公司承担保险责任的依据，保险单、投保单均明确一致约定沣禾公司向人寿保险商丘支公司投保的险种包括建筑工程团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险，每人保额分别为300000元和30000元。而保险单、投保单不一致的部分为保险单比投保单多出医疗费免赔额及医疗费给付比例，本案可以依据投保单确认双方保险合同法律关系。根据保险条款第五条（二）伤残保险责任范围、第二十四条（二）保险金申请材料范围等约定看，本案保险责任范围限于人体残疾造成的收入损失以及医疗支出两部分，并不包含误工费、交通费等其他损失。人寿保险商丘支公司主张应当根据《人身保险伤残评定标准》(行业标准)约定的比例给付保险金，该主张依据的是格式条款。人寿保险商丘支公司并没有证据证明已经向投保人予以明确说明该格式条款的内涵与外延，亦未在保险单、投保单等权利凭证上注明，导致条款发生争议，依法应当作出对人寿保险商丘支公司不利的解释。李敬珍的残疾赔偿金53516元、支出医疗费54641元（含二次手术费）事实清楚。人寿保险商丘支公司应对该53516元以及医疗费54641元中的30000元承担保险责任。人寿保险商丘支公司已经实际支付30000元医疗费给李敬珍，视为其已经履行了医疗保险金的给付义务，一审判决人寿保险商丘支公司在意外伤害保险限额内另行给付医疗费24641元，适用法律错误，二审予以纠正。对李敬珍请求中超过53516元的部分即65420元（全部损失148936元-伤残保险金53516元-医疗保险金30000元）的损失，由用人单位沣禾公司承担赔偿责任。综上所述，人寿保险商丘支公司的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，判决结果失当，予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省商丘市梁园区人民法院（2021）豫1402民初501号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司于判决生效之日起十日内给付李敬珍意外伤害保险金53516元；三、河南沣禾建筑安装有限公司于判决生效之日起十日内赔偿李敬珍医疗费（含二次手术费）24641元、住院期间护理费2696元、出院后护理费7702元、营养费420元、住院伙食补助费1050元、误工费22591元、交通费420元、鉴定费1900元、精神损害抚慰金4000元，以上共计65420元；四、驳回李敬珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延期间的债务利息。一审案件受理费1470元，由被上诉人李敬珍负担170元，由被上诉人河南沣禾建筑安装有限公司负担1300元；二审案件受理费2940元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  许长峰审判员  王颖萍审判员  李念武二〇二一年六月二日书记员  段 培