江西省赣州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣07民终2322号上诉人（原审被告）：定南县人民医院，地址：江西省定南县建设西路16号。法定代表人：江洲，系该医院董事长。委托诉讼代理人：钟兆章，定南县章正法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：钟林生，男，1980年9月15日生，汉族，住江西省定南县。被上诉人（原审原告）：袁桂娇，女，1951年4月12日生，汉族，住江西省定南县。被上诉人（原审原告）：钟成秀，女，1975年4月20日生，汉族，住江西省定南县。被上诉人（原审原告）：钟成委，女，1978年5月20日生，汉族，住江西省定南县。袁桂娇、钟成秀、钟成委共同委托诉讼代理人：钟林生，本案被上诉人之一。委托诉讼代理人：叶频耀，定南县正泰法律服务所法律工作者。上诉人定南县人民医院因与被上诉人钟林生、袁桂娇、钟成秀、钟成委医疗损害责任纠纷一案，不服江西省定南县人民法院（2020）赣0728民初2321号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月6日立案后，依法组成合议庭，以询问调解的方式进行了审理。本案现已审理终结。定南县人民医院上诉请求：1.撤销一审民事判决，改判上诉人对钟有明之死不承担任何赔偿责任，或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、赣求司（2020)医鉴字第11077号《法医学鉴定意见书》不能作为本案定案的依据，一审法院据此作出判决有失公平。其一，该份鉴定书通篇采用分析推理，毫无事实和医学依据，具体表现为：①患者钟有明是于2019年12月5日入院接受治疗，采取保守治疗症状未有改善，在征得其同意后，于2019年12月10日在全麻插管下行开腹探查十肠粘连松解+肠减压术+左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术，对比鉴定意见书中罗列该病症的常规治疗，院方给予患者钟有明肠梗阻灌肠通便的医疗行为正确、合理，符合治疗常规。②灌肠使用一次性软性肛管，操作护士均为从业多年、经验丰富的执业护士，出现直肠损伤的可能性极低，如果出现直肠损伤破裂，最直接的反应就是出现剧烈腹痛，然后短时间内迅速出现腹腔感染，病人表现剧烈腹痛及发热等表现，但患者钟有明术后在未灌肠的情况下曾排大便多次，腹部体征明显改善，手术六天后才出现腹胀、腹痛、发热等表现，这与直肠损伤破裂的临床表现明显不符；再者，手术中亦未探及盆腔有异常的脓血性物质，盆腔腹膜外亦未见水肿、血肿及异常包块，所以基本可以排除直肠穿孔可能。据此，鉴定书中陈述“考虑其直肠破裂系医源性损伤，与医方灌肠操作不当有关”的推理与患者术后实际情况不符，此推理不成立。其二，因未做尸检，患者钟有明的病理学死亡原因根本无法确定，且其死于上级医院赣州市人民医院诊治过程中，距离上诉人为其手术已经过去9个多月，其真正死因过错更无法确认。鉴定机构仅根据上级医院住院病历材料来推理上诉人医院病历材料作出鉴定。首先，从主观上既排除了上级医院与钟有明死亡结果存在因果关系的可能，该鉴定结论主观性太强，很难让人信服。患者钟有明是在上级医院即赣州市人民医院为其行治疗手术中探及直肠侧方腹膜外有一脓肿，出现这种情况亦可能是肠道细菌移位或肛腺感染导致肛提肌肌间脓肿发生，或直肠存在溃疡等基础疾病导致肠旁脓肿发生可能，赣州市人民医院亦给予患者钟有明“剖腹探查术+肠粘连松懈术+肠修补+小肠切开减压+腹腔脓肿清楚+盆腔脓肿清楚+乙状结肠造瘘术”，且其术后出现了馋肉、腹腔感染等严重手术并发症，积极治疗后仍反诉腹腔感染，最终出现感染性休克、多器官功能衰竭死亡。患者钟有明系死亡于赣州市人民医院住院治疗期间，根本无法排除赣州市人民医院与钟有明的死亡结果是否存在因果关系。另外，贵院最初系委托江西济源司法鉴定中心对涉案请求进行鉴定的，因患者钟有明家属拒绝做尸检，患者确切的病理学死亡原因无法明确，江西济源司法鉴定中心给予了退卷。此种情况下，鉴定机构是何以认定上诉人医疗过错及参与度为70%-80%的？更何况患者钟有明死亡系在赣州市人民医院治疗期间，中途还出现过因欠费停药无法正常治疗的情况，死亡时间距离定南县人民医院为其所行治疗时间更是间隔了9个多月时间。基于上述事实理由，鉴定机构简单根据患者钟有明在赣州市人民医院治疗病例材料推断作出上诉人存在过错的鉴定结论，违背事实，且不符合起码的医学常规。一则鉴定机构推断患者钟有明第一次手术时即已经发生感染，而且感染逐渐加重，以此推断为“穿孔”所致没有根据，是感染导致的病理性“穿孔”或是“穿孔”所致的医源性后果难以鉴别，由于没有尸检解剖的病理诊断，责任更是无法确认；二则患者钟有明产生脓肿后已经在上级医院赣州市人民医院接受治疗，因患者家属欠费还出现停药无法正常治疗的情况，责任在于患者家属；三则产生死亡的因素有很多，仅凭理论推断患者为“可能医源性穿孔”从而判定其主要死因不科学，更有失公平。显而易见，赣求司[2020]医鉴字第11077号《法医学鉴定意见书》主观性极强，鉴定结论不严谨、不科学，毫无医学依据，无法使人信服，为此，上诉人在案件一审过程中对该份鉴定结论提出异议，提出“对上诉人为钟有明提供的诊疗行为是否存在过错进行重新鉴定；若有过错，过错与钟有明的死亡后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定”，并申请追加上级医院赣州市人民医院为被告参与案件诉讼，上诉人的请求合理合法亦符合法律程序，但因被上诉人的极力反对，一审法院对申请人的申请事项置若罔闻，仍依据该份鉴定结论草率作出判决，带给上诉人沉重的经济负担，有失偏颇，更有违法律的公平公正。二、一审法院查明事实不清，作出判决不符合法律规定。一审判决二、三判项“以正式医疗票据为准、以正式票据为准”有违法律的严谨，更缺乏事实依据，违反法律规定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。另外，《中华人民共和国侵权责任法》自2021年1月1日伴随着《中华人民共和国民法典》的施行而废止，一审法院于2021年3月11日适用废止法律条款作出判决无效。被上诉人钟林生、袁桂娇、钟成秀、钟成委共同辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。被上诉人有新证据证明一审还有部分费用未计算，希望二审法院一并处理。被上诉人起诉时，钟有明还在治疗阶段，被上诉人申请了司法鉴定，也委托了赣南医学院司法鉴定中心进行鉴定。钟有明去世后也及时将此情况告知鉴定中心，但经两次催告，鉴定中心都没有进行鉴定，并非被上诉人不愿意进行尸体解剖，是鉴定中心没有在规定的时间内进行解剖。是否进行尸体解剖都可以开展司法鉴定。钟林生、袁桂娇、钟成秀、钟成委向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿原告损失1383247.88元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年12月5日，钟有明因腹痛伴肛门停止排气排便4天余，到被告定南县人民医院入院治疗，经诊断为：肠梗阻。2019年12月10日，被告定南县人民医院对钟有明实施开腹探查术、肠粘连松懈术、单侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术（左），并给予对症治疗。术后，钟有明出现腹部疼痛及腹胀，钟有明家属要求转院治疗。2019年12月18日，钟有明转入赣州市人民医院治疗。当日，赣州市人民医院对钟有明实施剖腹探查术、肠粘连松懈术、肠修补、小肠切开减压、腹腔脓肿清除、盆腔脓肿清除、乙状结肠造瘘术，赣州市人民医院术后诊断为：1、直肠破裂；2、盆腔脓肿；3、腹腔脓肿；4、肠梗阻；5、弥漫性腹膜炎；6、脓毒血证；7、肠粘连。术后，钟有明转入该院ICU科重症监护治疗。2020年9月18日，钟有明在赣州市人民医院经抢救无效后死亡，死亡诊断为：1、感染性休克；2、直肠破裂；3、弥漫性腹膜炎；4、小肠瘘；5、多器官功能衰竭；6、急性呼吸衰竭；7、肠梗阻；8、盆腔脓肿；9、腹腔脓肿；10、肠粘连；11、腹腔真菌感染；12、低蛋白血症；13、肺部感染；14、电解质紊乱。2020年8月10日钟有明向一审法院提起医疗损害赔偿诉讼，要求被告定南县人民医院赔偿其损失。诉讼过程中，钟有明死亡，一审法院依法追加袁桂娇、钟林生、钟成秀、钟成委为原告参加诉讼。应原告袁桂娇、钟林生、钟成秀、钟成委的申请，一审法院依法委托江西求实司法鉴定中心对被告定南县人民医院为钟有明的诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定。经江西求实司法鉴定中心鉴定，鉴定意见（赣求司鉴中心[2020]医鉴字第11077号）为：定南县人民医院在为患者钟有明提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，系主要原因（建议过错参与度为70%-80%）。另查，钟有明生前居住在定南县，其家庭为精准扶贫户，已享受了相关的医疗保险政策。江西省2019年度在岗职工平均工资为76131元，江西省2020年度城镇居民人均消费性支出为38556元，江西省2019年度“居民服务和其他服务业”平均工资50744元／年。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告为钟有明提供的诊疗行为存在过错，经江西求实司法鉴定中心司法鉴定，被告的参与度为70%-80%。故酌定被告对钟有明死亡的损失承担80%。被告对一审法院委托的江西赣州求实鉴定中心作出的赣求司鉴中心[2020]医鉴字第11077号鉴定意见书提出异议，申请对钟有明的死亡原因进行重新鉴定，但其未提出证据证明存在法定的应准许重新鉴定的情形，故对被告要求重新鉴定的申请，不予准许。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法规规定、当事人提供的证据、江西省2019年度及2020年度统计数据,结合本地实际,对原告诉求的损失确认如下:1、死亡赔偿金为308448元（38556元/年×8年）；2、丧葬费为38065.5元[（76131元/年÷12）×6个月]；3、护理费参照江西省2019年度“居民服务和其他服务业”平均工资计算为40039.1元[(50744元/年÷365天)×288天×1人]；4、住院伙食补助费参照国家当地一般工作人员出差补助每天30元的标准计算为8640元（288天×30元/天）；5、营养费为8640元（288天×30元/天）；6、住宿费、交通费根据原告提供的票据本院核定为9261元；7、输血费用、门诊费用、购药费用根据原告提供的票据本院核定为4234元（1580元+302元+2352元）；8、鉴定费11000元；9、材料复印件根据原告提供的票据核定为727元；10、精神损害抚慰金酌定为50000元。以上费用合计：479054.6元，由被告承担损失的80%为383243.68元。关于医疗费，被告应承担扣除医保报销费用后原告实际支出的医疗费用的80%，以正式医疗票据为准。关于尸体冷冻费用，被告亦应承担实际支出费用的80%，以正式票据为准。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、原告袁桂娇、钟林生、钟成秀、钟成委的各项损失有死亡赔偿金为308448元、丧葬费38065.5元、护理费40039.1元、住院伙食补助费8640元、营养费为8640元、住宿费及交通费9261元、输血费用及门诊费用、购药费用4234元、鉴定费11000元、材料复印件727元、精神损害抚慰金50000元，合计479054.6元，由被告定南县人民医院赔偿80%，即383243.68元，该款应于本判决生效之日起十日内付清；二、由被告定南县人民医院负担扣除医保报销费用后原告袁桂娇、钟林生、钟成秀、钟成委实际支出的钟有明的医疗费用的80%，以正式医疗票据为准；三、由被告定南县人民医院负担原告袁桂娇、钟林生、钟成秀、钟成委实际支出的钟有明的尸体冷冻费用的80%，以正式票据为准；四、驳回原告袁桂娇、钟林生、钟成秀、钟成委的其他诉讼请求。案件受理费8625元（已减半收取），由被告定南县人民医院负担。本院二审期间，被上诉人围绕上诉人请求提交了以下证据：证据1.钟林生2019年账户明细信息，拟证明钟林生2019年工资是每天250元，每月7000元。证据2.钟林生微信支付记录，拟证明到南昌鉴定费用555元。证据3.上门服务确认单，拟证明钟有明尸体搬运费220元。证据4.送货单，拟证明钟有明护理用品506.09元。证据5.车票，拟证明钟林生交通费（新发生）650元。证据6.收条，拟证明钟林生等人往返定南至赣州车费1200元，伙食费等223.5元。根据本院的要求被上诉人二审询问后向本院提交了赣州市殡仪馆证明一份，赣州市人民医院预结通知单1份。为了查明本案的事实，本院向赣州市人民医院进行了调查取证，赣州市人民医院向本院提供了情况说明一份。本院组织当事人对上述证据材料进行了质证。因被上诉人未提出上诉，被上诉人提出的费用核算问题不属于本案二审的审理范围，其二审提交的证据1-证据6与本案二审没有关联性，本院不予以采纳。赣州市殡仪馆证明，赣州市人民医院预结通知单及情况说明，来源合法，可以说明钟有明医疗费用及其死亡后相关费用的支出情况，本院予以采信。根据本案二审采信的证据，本院认定以下事实：钟有明在赣州市人民医院住院期间，其自身应承担的医疗费为54752.72元，该费用仍未支付。钟有明死亡后，其尸体于2020年9月9日入赣州市殡仪馆冰冻至今，冷藏费80元/天。其他事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，引起本案纠纷的事实发生于民法典实施以前，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民法典﹥时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，应当适用当时的法律、司法解释处理。一审法院适用民法典生效之前的法律处理本案正确。江西求实司法鉴定中心出具的赣求司[2020]医鉴字第11077号鉴定意见书，是根据一审法院的委托出具的鉴定结论。出具鉴定意见的鉴定机构具有相关资质，鉴定意见书载明了鉴定的理由和方式，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条的规定，合法有效，应当作为本案认定事实的依据。上诉人定南县人民医院关于该鉴定意见不能采信的主张本院不予采纳。民事判决的判项应当具体明确，一审民事判决第二项、第三项处理不当，应予纠正。但相关医疗费及尸体冷冻费均系被上诉人应必须支付的费用，亦属于被上诉人的损失，应在本案一并处理。关于医疗费用问题，对钟有明在定南县人民医院住院期间的医疗费用，因双方还未最终结算，双方可在扣减医保报销的费用后，按照本判决确定的责任比例自行结算。关于钟有明在赣州市人民医院的医疗费问题。钟有明在赣州市人民医院的治疗费用，扣除医保等渠道报销费用后自负费用为54752.72元，上诉人应按照相应的责任比例支付。关于尸体冷冻费，不能无限期计算，考虑被上诉人处理相关问题需要一定的时间，本院酌定该费用计算至2021年8月16日，费用合计26320元。综上，上诉人定南县人民医院的上诉理由部分成立，本院予以采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但部分费用处理不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：一、维持江西省定南县人民法院（2020）赣0728民初2321号民事判决第一项、第四项；二、变更江西省定南县人民法院（2020）赣0728民初2321号民事判决第二项为由上诉人定南县人民医院支付被上诉人袁桂娇、钟林生、钟成秀、钟成委医疗费43802元（54752.72元×80%取整），限上诉人定南县人民医院于本判决生效之日起十日内付清；三、变更江西省定南县人民法院（2020）赣0728民初2321号民事判决第三项为由上诉人定南县人民医院支付被上诉人袁桂娇、钟林生、钟成秀、钟成委尸体冷冻费21056元（26320元×80%），限上诉人定南县人民医院于本判决生效之日起十日内付清；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8625元，二审案件受理费7048元，合计15673元，由上诉人定南县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 平审 判 员  沈象筠审 判 员  宋玉玲二〇二一年七月十五日代理书记员  甘美玉代理书记员  管燕梅