辽宁省朝阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1321民初1175号原告：李相玉，女，1976年11月30日出生，汉族，农民，住辽宁省建平县。委托诉讼代理人：何树桥，朝阳市双塔区北斗法律服务所法律工作者。被告：平安健康保险股份有限公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市沈河区友好街10号37层01-04号。法定代表人：张楠，总经理。委托诉讼代理人：郑洁，辽宁卓政律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵微微，女，1982年4月4日出生，汉族，公司职员，住沈阳市铁西区。原告李相玉与被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称平安健康保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月29日立案受理后，依法由审判员贾岩适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人何树桥，被告的委托诉讼代理人郑洁、赵微微到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李相玉向本院提出诉讼请求：1．判令被告给付原告保险理赔费118,832.12元；2.被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告李相玉于2018年7月21日为其丈夫徐克珍在被告处投保了平安e生保PLUS，合同载明：保险合同编号为9200600010366347，保险金额为2,000,000元；保险期限为一年，在投保的同时原告向被告交纳了610元保险费。被保险人徐克珍于2019年4月1日至2019年4月13日在上海交通大学医学院附属第九人民医院住院治疗12天，医院诊断徐克珍的病情为：动静脉畸形，花医疗费162083.71元。朝阳新农合给其核销医疗费43251.59元，剩余118832.12元应由被告在保险范围内予以理赔核销。原告到被告处申请理赔，被告以被保险人的疾病不在理赔范围之内为由拒绝赔偿。为维护原告的合法权益，故提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告平安健康保险公司辩称，请求法院判决驳回原告的诉讼请求，诉讼费用由原告承担。1.被保险人徐克珍的动静脉畸形、血管畸形不是保险事故，属于保险法第16条第7款规定的法定免除责任。保险合同是射幸合同，保险合同的这种射幸性质是由于保险事故的发生具有偶然性的特点决定的，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件发生与否，均为不确定，但是被保险人徐克珍动静脉畸形是先天性疾病，是被保险人徐克珍出生时就已经存在的，更是被保险人徐克珍在投保前已经存在的疾病，无论双方在签订保险合同时是否已经知道，都不应当进行保险赔偿，故先天性畸形和疾病不具有射幸合同的偶发性、不稳定性的条件，不是保险事故，故不应当纳入保险合同的保障范围，保险公司不予理赔，合理合法；2.保险合同中免责条款中约定先天性畸形，保险公司不予理赔。保险合同中2.5条第（2）款责任免除条款约定，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（7.22）引起的医疗费用保险公司不予理赔；第7.22条、7.24条约定根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），被保险人徐克珍所患的动静脉畸形、血管畸形是先天性畸形，故保险公司不予理赔亦合理合法；3.依据保险合同中的免责条款，保险公司已经尽到提示与明确说明义务，对于网络销售的产品，法律规定保险人可以通过网页形式对投保人进行提示与明确说明。在投保人点击“我要投保”时，保险平台采取强制阅读方式，并跳窗显示“请阅读并了解相关文件后投保”，只有在点击“同意确认”后才进行下一步投保流程。在保险条款中，保险人对责任免除条款以加粗字体、黑字体、加大字号、文字背景色等方式作出醒目的标志，以与其他条款内容相区别，并尽到提示与明确说明义务。同时，投保人通过下载保险条款进行仔细阅读，从而决定是否购买平安e生保PLUS保险产品。网络投保过程中，保险条款及重要文档和责任免除内容是必须强制性阅读的，只有在投保人确认阅读了该内容，即投保人确认“已阅读产品详细条款，并特别就条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容进行阅读。本投保人同意接受条款全部内容”后，才能进行下一步的投保操作。在保险合同成立后，投保人通过阅读保险条款后，认为自身利益受到侵犯，仍然可以在保险合同成立后10日内解除保险合同，在犹豫期内退保保险人将全额退还保险费。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”，因此平安健康保险公司对于免责条款已经尽到提示与明确说明义务。被保险人徐克珍所患动静脉畸形和血管畸形是先天性疾病，故保险公司尽到提示说明义务，不予理赔合理合法；4.原告所说的2018年与被告公司曾有过诉讼案件不是事实。事实是因被保险人徐克珍在2017年9月1日至2017年9月14日，因上肢血管畸形在中日友好医院住院治疗，发票总金额为48939.74元。被保险人徐克珍于2017年11月1日向被告公司申请理赔，因为被保险人徐克珍患先天性疾病，故做拒赔处理，被保险人对该拒付结果不予认可，与被告公司友好协商达成一致，被告公司赔付金额为19,469.87元。双方签署的理赔同意书中明确约定本次协议结果不作为后续理赔依据，而且约定本理赔同意书签署后，投保人李相玉、被保险人徐克珍同意并确认不再向被告公司就保险合同主张任何权利，且保险公司支付金额19,469.87元已经履行完毕，故合同各方都应该按照理赔同意书的约定履行。无论从徐克珍所患疾病是先天性疾病不是保险事故，属于法定免除责任的角度，还是从保险合同中明确约定了先天性畸形保险公司不予理赔，保险公司已尽到提示说明义务的角度，还是从签署理赔同意书，投保人、被保险人都同意并认可协议内容的角度，保险公司不予理赔都是合理合法的。综上所述，对于原告的诉讼请求不应当支持，故请法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求及主张的事实依法向本院提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告李相玉依法向本院提交的证据及被告的质证意见如下：1．人身保险合同一份、徐克珍在上海交通大学医学院附属第九人民医院的住院病历一份、结账费用清单三张、医疗费收据一张、诊断证明书一份、出院小结一份、朝阳市新型农村合作医疗补偿凭证一份，上述证据用以证明：原告于2018年7月21日与被告签订了人身保险合同一份（保单号为92006000103666347号），为其丈夫徐克珍投保了平安医疗保险一年，保险金额为200万元，保险期限为1年，同时缴纳了保险费610元；徐克珍于2019年4月1日至2019年4月13日在上海交通大学医学院附属第九人民医院住院治疗12天，经医院诊断为：动静脉畸形，花费162,083.71元，由朝阳新农合补偿43,251.59元，尚有118.832.12元需要保险公司核销；被告发表质证意见认为，对上述证据的真实性无异议，在病历首页载明疾病编码为Q28.900A0S01，该编码打头的字母Q代表的是先天性疾病，在被告提供的证据中有证据证明这一问题；2.百度百科中关于“动静脉畸形”的信息一份（源自百度），证明动静脉畸形的基本信息，以及动静脉畸形并不一定是先天性形成的；被告发表质证意见认为，对该证据有异议，原告提供的住院诊断中载明的左上肢血管畸形及左上肢动静脉畸形与原告所说的无关，原告提供的百度内容与原告所患的疾病也无关，原告所患的疾病已在出院小结中写明是先天性畸形。本院认为，原告提供的证据1具有客观性、真实性、关联性，且被告对改组证据的真实性并无异议，故本院对述证据1予以采信；对于原告提供的证据2，本院认为，该证据系源自于百度百科中关于“动静脉畸形”的一份词条信息，因百度百科词条人人均可参与编辑，所以无法保证所有百科内容的正确性，而证据2的词条信息中并未载明信息的可靠资料来源，故本院无法确定其内容是否正确，且该信息载明的内容与徐克珍所患的左上肢血管畸形及左上肢动静脉畸形并无关系，故本院对证据2不予采信。被告平安保险健康公司依法向本院提交的证据及原告的质证意见如下：1.保险合同一份，依据合同中的第2.5条责任免除中第）2)款约定的遗传性疾病（见7.21），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.22），以及合同第7.22条、7.24条的约定，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10)的分类标准，以及根据原告病历载明的疾病编码为Q打头，证明原告所患疾病属于先天性疾病；原告发表质证意见认为，原告投保的时候只是得到一张保单，并没有该保险合同，该合同是否真实原告不予认可，合同约定的条款原告也不予认可，被告所说的世界卫生组织文件的相关内容及规定，应当出具世界卫生组织的具体文件，或者国家出具的权威性的文件，用来证明Q打头的疾病编码是先天性疾病，并且保险公司应当明确告知我方当事人；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院住院病案、入院记录，出院记录，诊断书共8页，证明被保险人诊断的疾病编码为Q28.9属于先天性疾病，保险公司不予理赔；原告发表质证意见认为，诊断书并没写Q28.9，写的是中国汉字，不能证明是先天畸形；3.徐克珍在中日友好医院治疗的住院病案、住院记录、理赔申请及理赔同意书，证明2018年4月19日徐克珍在中日友好医院治疗，原告与被告已经达成了约定，双方签署理赔同意书明确约定本次协议结果不作为后续理赔依据，被保险人同意并确认不再向保险公司主张任何权利；原告发表质证意见认为，我方不同意被告的意见，是理赔过一次，此次是按照法律规定来进行的申请理赔，不是按照合同约定；同时证明2018年原告因相同疾病在保险公司获得了赔偿；4.被保险人所患疾病先天畸形的疾病编码及百度有来医生截图9页，证明被告公司按照保险合同约定依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，被告保险人所患疾病为先天性畸形是Q类先天性疾病范畴，Q28.900是合同约定的先天性畸形，属于责任免除范围，故保险公司不给付保险金合理合法；原告发表质证意见认为，是按照被告的需要从网上查的资料，不予认可；5.理赔通知书一份，证明原告所患疾病是协议约定的先天性畸形，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定，属于责任免除条款，故不予赔偿合法；原告发表质证意见认为，这份通知书应该给我方一份，并没有法律依据；6.投保界面截图5页，证明原告投保的是在网上投保的产品，被告对于免责条款尽到了提示和明确说明的义务，只有在点击同意确认后才能进行下一步，并且已对于责任免除条款加粗字体，黑字体等方式作出醒目的标志，与其他条款相区别；原告发表质证意见认为，不同意被告的意见，网上合同很多页，我方当事人是普通的老百姓对条款内容不能详细的阅读了解，应当以文件的方式寄给我方。本院认为，被告提供的证据1、2、3、5、6具有客观性、真实性，且与本案具有关联性，故本院对上述证据予以采信；证据4中的疾病编码虽系网络下载，但其内容与《疾病和有关健康问题的国际统计分类》标准相一致，该证据客观真实，故本院亦予采信。经审理查明，原告李相玉于2018年7月21日通过网络为其丈夫徐克珍投保了平安健康保险公司的平安e生保PLUS保险产品，并签订人身保险合同一份，合同编号为9200600010366347。该合同载明：投保人为李相玉，被保险人为徐克珍；主险为平安e生保PLUS；保险期间为1年；交费年期为1年；基本保险金额为2,000,000.00元/计划三；实缴保费610.00元；保险合同生效日为2018年7月21日；签单单位为平安健康保险股份有限公司辽宁分公司。同时该保险合同第13页2.5责任免除条款约定：“因下列情形之一，导致被保险人发生恶性肿瘤，或者造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：…）2)遗传性疾病（见7.21），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.22）引起的医疗费用”；保险合同第20页释义载明：“…7.22先天性畸形、变形或染色体异常，是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定；…7.24《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），是指世界卫生组织（WHO）制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，用一种系统有序的组合编码的方法对疾病进行分类。目前世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，（ICD-10）是该分类第10次修订本的简称。”原告的丈夫徐克珍因患动静脉畸形于2019年4月1日08时在上海交通大学医学院附属第九人民医院入院治疗，实际住院12天，于2019年4月13日08时出院，共计支付医疗费用162,083.71元。徐克珍的住院病案首页载明：“出院诊断：为血管畸形左上；疾病编码为：Q28.900A0S01”。2019年9月2日，朝阳市新型农村合作医疗补偿凭证载明：“主要诊断：先天性上肢血管畸形；报销总额：43,281.59元。”另查明，原告曾于2017年7月21日为其丈夫徐克珍投保被告的H714生保plus保险产品，并与被告签订人身保险合同一份，保单号为：9200600010366347。徐克珍因患上肢血管畸形于2017年9月1日至2017年9月14日在中日友好医院住院治疗13天，支付医疗费用48,939.74元。此后原告与其丈夫到被告处申请理赔，并于2018年4月19日签署理赔同意书一份，该同意书明确载明：“……贵公司经审核决定：因被保险人先天性疾病，故做拒付处理，被保险人对该拒付结果不予认可。现经与贵公司友好协商，投保人与被保险人同意如下内容：同意贵公司对于被保险人申请的理赔案件做协议赔付处理，赔付金额为19,463.87元，且不作为后续理赔依据。……”。本院认为,保险合同是投保人、被保险人与保险人约定保险权利义务关系的协议,依法成立的保险合同,自成立时起合法有效。本案中，原、被告双方签订的人身保险合同,系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律强制性规定,故该合同合法有效。作为保险合同的各方当事人均应基于诚信原则恪守合同约定,依法履行合同义务。对于双方争议的徐克珍所患的动静脉畸形是否属于先天性疾病问题，本院认为，应当参照徐克珍在上海交通大学医学院附属第九人民医院的医疗诊断予以确定。徐克珍的住院病案首页载明的出院诊断为血管畸形左上；疾病编码为：Q28.900A0S01。虽然医院诊断并未用文字明确注明徐克珍所患疾病为先天性疾病，但医院病案首页注明了该疾病的编码为：Q28.900A0S01，依据中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发【2011】84号）附件2的规定，住院病案首页部分项目填写的基本要求的第四款规定，疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码，目前按照全国统一的ICD10编码执行，以及依据国家标准管理委员会批准发布的《GB/T14396-2016疾病分类与代码》国家标准，其中6章与节表一第17章明确载明Q00-Q99是先天性畸形、变形和染色体异常，故本院确认徐克珍所患疾病为先天性疾病。该疾病属于案涉保险合同第13页2.5责任免除条款中约定的责任免除情形，被告依合同约定不承担给付保险金的责任。案涉保险合同系原告通过网络平台签订，原告在订立合同过程中，只有在点击同意确认后才能进行下一步操作，原告应对合同条款进行认真阅读。本院认为，被告对于免责条款以加粗字体，黑字体等方式作出醒目的标志，与其他条款相区别，被告已经尽到提示义务，故对于原告主张的由于网上合同有很多页，原告作为普通百姓对合同条款内容不能详细的阅读了解，被告未尽到提示义务的抗辩理由不予支持。另外原告第一次在被告处理赔时，已经签订了理赔同意书，知晓被告对徐克珍所患疾病核定为先天性疾病，做拒付处理，但原告在明知不予理赔的情况下再次于2018年在被告处进行投保，应当自行承担对己不利的后果。综上，原告的诉讼请求无事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十条、第十一条、第十四条、第十七条，第十条、第十一条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告李相玉的诉讼请求。案件受理费2,678元减半收取计1,339元，由原告李相玉负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审判员  贾岩二〇二〇年六月十日法官助理于景皓书记员于明星