上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0110民初851号原告：施典，男，1966年9月20日出生，汉族，住江苏省宿迁市。委托诉讼代理人：金娅敏，江苏通达瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：汪盈怡，江苏通达瑞律师事务所实习律师。被告：澳景物业管理(上海)有限公司，住所地上海市杨浦区。法定代表人：陆世珍，执行董事。委托诉讼代理人：胡胜，上海复展律师事务所律师。原告施典与被告澳景物业管理(上海)有限公司工伤保险待遇纠纷一案，本院于2021年1月4日立案。原适用简易程序，后根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法转为普通程序，由审判员独任审理，并公开开庭进行了审理。原告施典的委托诉讼代理人金娅敏、汪盈怡，被告澳景物业管理(上海)有限公司的委托诉讼代理人胡胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告施典不服劳动争议仲裁裁决，向本院提出诉讼请求，要求：1.被告支付2015年9月18日至2015年10月23日期间的医疗费80,820.07元；2.被告支付2018年5月8日至2020年12月22日期间的后续医疗费14,655.99元；3.被告支付二次手术期间住院伙食补助费350元、营养费7200元、护理费1050元；4.被告支付2018年后就医产生的交通费1000元；5.被告返还商业保险理赔款23,654.55元。审理中，原告变更第2项诉请金额为8176.65元；并撤回第5项诉请。事实和理由：2015年9月18日，原告在从事被告安排的工作时受伤，经认定为工伤，构成XXX伤残。被告垫付了2015年9月18日至10月30日期间的医疗费并收走全部票据，后被告以部分医疗费超出诊疗目录应属原告自付而起诉要求原告返还医疗费87,380.07元，法院支持返还，且认为原告可自行凭借医疗票据向社保中心申领工伤医疗待遇。但原告在此后申领工伤医疗待遇时才知道因公司超过30天时限申报工伤，故自事故发生至工伤申报之日期间发生的医疗费按规定须由公司承担，社保不予赔付。原告无奈起诉要求被告负担该期间医疗费，并非如仲裁所言重复起诉。此外，根据双方协议，二次手术一切费用、休养期间诊疗费用均可向公司报销，故2018年以后发生的后续治疗费，包括住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费，被告应全部支付。被告澳景物业管理(上海)有限公司辩称，仅同意支付二次手术费用，不同意原告的其他诉讼请求。原告第一项诉请所依据的事实已经(2017)沪0110民初25997号生效案件处理，故原告就此系重复起诉，法院应不予受理。该笔医疗费中，发生在上海市第六人民医院的医疗费对应的部分医疗药品、材料并不在工伤保险药品目录中，故应属原告自费，没有理由让被告承担；其余医疗费发生在上海虹桥医院，因该医院仅限老年护理常规及部分妇科诊疗可进行医保结算，原告发生的医疗费不在此限，故亦应由其自负。双方在2015年10月约定二次手术费用、回家休养期间各种费用由公司承担，但“回家休养期间”系指发生工伤后的六个月内，因此2018年以后发生的住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等均不在双方约定支付的范围内。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：经查，2015年9月1日，原告入职被告从事保洁员，双方签订《劳务(雇佣)合同》，期限至2016年8月30日。2015年9月18日，原告在工作中受伤，诊断为右眼睑裂伤，头部外伤，右尺桡骨远端骨折，右股骨颈骨折。2015年10月22日，被告向上海市杨浦区人力资源和社会保障局递交关于原告的工伤申请。后经认定为工伤。2015年9月18日至2015年10月30日，原告先后在上海市第六人民医院、上海虹桥医院进行治疗。期间，花费医疗费包括但不限于：上海市第六人民医院住院医疗费64,488.72元、门急诊医疗费43.5元+529.5元、购买前臂支架135元、急救费70元；上海虹桥医院住院医疗费44,850.5元。以上费用均由被告垫付。2017年1月10日，杨浦区劳动能力鉴定委员会出具劳鉴(杨)字1611-0036号初次(复查)鉴定结论书，认定原告因工致残程度八级。2017年3月31日，原、被告签订《解除劳动协议书》，言明：鉴于原告无法继续上班，经双方协商一致决定于2016年9月1日解除劳动关系。2017年8月11日，原告向上海市杨浦区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求被告支付一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、2015年9月18日至2016年9月17日停工留薪期工资差额。仲裁委作出杨劳人仲(2017)办字第601号裁决书，裁决被告向原告支付一次性伤残就业补助金58,536元，不支持原告其他请求。被告不服该裁决并于2017年9月起诉要求不支付上述费用，本院受理案号为(2017)沪0110民初21903号，该生效判决裁判被告应向原告支付一次性伤残就业补助金58,536元。在提起(2017)沪0110民初21903号案件诉讼的同期，被告向上海市杨浦区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求原告返还垫付的：第六人民医院医药费、器械费42,529.57元(因在该院发生的部分医疗费已由商业险理赔，故仅主张该金额)，上海虹桥医院医疗费44,850.50元，以及护理费、餐费、营养费、车费等。2017年11月3日，仲裁委出具杨劳人仲(2017)办字第709号裁决书，裁决被告的全部仲裁请求事项不予支持。被告不服起诉，本院受理案号为(2017)沪0110民初25997号，判决原告返还被告垫付的第六人民医院医疗费42,529.57元、上海虹桥医院医疗费44,850.50元，不支持被告关于其他费用的返还请求。该判决并言明：原告返还后，可凭有效票据向上海市社会保险事业管理中心申请从工伤保险基金中支付相关工伤医疗费用。后被告就上述生效判决内容申请强制执行，2018年5月29日，法院从原告账户扣划87,380.07元。2019年，原告申请对该案再审，被裁定驳回申请。2020年5月，原告向上海市社会保险事业管理中心杨浦分中心申请由工伤保险基金支付医疗费87,380.07元。根据相关规定，用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，自发生事故伤害之日至提出工伤认定申请之日期间发生的工伤医疗费用全部由用人单位负担。因被告申报工伤超过规定的30天时限，上海市社会保险事业管理中心杨浦分中心对被告提出工伤认定申请之日即2015年10月22日之后发生的医疗费共计7757元进行了审核，确认其中6380元符合工伤保险目录标准，属工伤保险基金支付的医疗费，并向原告支付医疗费6380元及住院伙食补助费180元，合计6560元；另1377元不符合目录标准，不属工伤保险基金支付范围；对2015年10月22日之前发生的医疗费未予办理。本案系争所涉医疗费产生于工伤事故发生后至2015年10月30日期间，共计110,117.22元。其中发生在2015年10月22日之前的医疗费为102,360.22元，发生该日之后的医疗费为7757元。审理中，本院委托杨浦区医疗保险事务中心对上述102,360.22元中符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用进行核算，该中心确认符合目录标准的医疗费用为99,793.7元。闵行区医疗保险事务中心并出具《证明》，内容为：“根据上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2015年)，上海虹桥医院医保结算范围包括普通门急诊、住院和急诊观察室(限老年护理常规及部分妇科诊疗)，协议有效期自2015年7月1日期至2016年6月30日止。”又查，原、被告于2015年10月30日签订《说明》一份：“现有澳景物业管理(上海)有限公司承诺从2015年12月至2016年3月将在当月30日以银行转账形式分别付给施典工资2300元/月以及护工费3000元/月……1.第二次手术一切费用由公司承担。2.回家休养期间如需要复诊、检查等各种费用凭正规公立医院开具的发票到公司报销。3.如六个月后仍无法下地正常活动，公司将情况继续付其护工费。”2020年12月5日至22日期间，原告花费二次手术费8176.65元。2020年9月14日，原告向上海市杨浦区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求被告返还医疗费80,820.07元。仲裁委于2020年11月5日作出杨劳人仲(2020)办字第1711号裁决书，不支持原告请求。原告不服起诉来院，作如上诉请。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。对原告主张的第一项诉请，双方争议焦点在于：1.该款是否已经前案处理？原告是否重复起诉？2.系争期间医疗费应由谁负担？就此分述如下：第一，讼争医疗费发生在2015年9月18日至2015年10月30日原告工伤治疗期间，被告先行垫付了全部医疗费，在商业保险理赔了部分医疗费后，被告于2017年起诉要求原告返还扣除商业险理赔后其余垫付的医疗费，并获生效裁判支持。但在该判决中，法院言明“原告返还后，可凭有效票据向上海市社会保险事业管理中心申请从工伤保险基金中支付相关工伤医疗费用”，即该判决认为返还的医疗费应属工伤保险基金偿付范围。然本案特殊情况在于，被告在2015年10月22日才提出工伤申请，超出规定的30天时限。根据《关于实施若干问题的通知》，此种情况下，自工伤人员发生事故伤害之日至提出工伤认定申请之日期间发生的工伤医疗费用全部由用人单位负担。因此，原告于2020年申请工伤保险基金支付医疗费用时，社保部门仅受理并核算了2015年10月22日后发生的医疗费，对此前发生的医疗费未予办理。原告故针对社保部门不予办理的医疗费提起诉讼，该请求与此前生效判决返还医疗费所依据的事实并不同一，不属重复起诉。第二，经医保中心核算，若被告在限期内申报工伤，自工伤发生之日至2015年10月22日发生的共计102,360.22元医疗费中，可由工伤保险基金支付99,793.7元。因医保中心已核算并确认了属工伤保险报销范围的金额，故被告关于医疗费超出报销范围、上海虹桥医院不在医保结算之列的抗辩，难以成立。由于未及时申报工伤的责任在被告，故根据规定2015年10月22日前发生的医疗费99,793.7元应由被告负担。抵扣已经支付的金额，被告还应支付77,056.55元。二次手术费用8176.65元被告同意支付，本院确认。原告主张二次手术期间住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费的依据为2015年10月30日签订的《说明》，双方争议实系对其中“回家休养期间”的理解不一。结合上下文“如六个月后仍无法下地正常活动”以及双方劳动关系解除情况，被告抗辩“回家休养期间”即指伤后六个月，更符合当时双方约定的真实意思，本院采信。故原告以此要求2018年后发生的上述费用，难以支持。据此，依照《中华人民共和国劳动法》第七十三条第一款第三项、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告澳景物业管理(上海)有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告施典2015年9月18日至2015年10月23日期间医疗费77,056.55元；二、被告澳景物业管理(上海)有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告施典2018年5月8日至2020年12月22日期间后续医疗费8176.65元；三、原告施典要求被告澳景物业管理(上海)有限公司支付二次手术期间住院伙食补助费350元、营养费7200元、护理费1050元的诉讼请求，不予支持；四、原告施典要求被告澳景物业管理(上海)有限公司支付2018年后就医产生的交通费1000元的诉讼请求，不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，由被告澳景物业管理(上海)有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 费 敏 蔚二〇二一年六月九日书记员 沈奕奕李姣附：相关法律条文《中华人民共和国劳动法》第七十三条劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：……（三）因工伤残或者患职业病；……《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。