辽宁省沈阳市沈河区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽0103民初4665号 原告：王瑶，女，汉族，1985年1月19日出生，住址辽宁省新民市。 委托诉讼代理人：宋丽娜，北京隆安(沈阳)律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱圣楠，北京隆安(沈阳)律师事务所律师。 被告：中意人寿保险有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区青年大街1-1号1105-1108、1109-1113、1115-1116。 负责人：杨帆，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王硕，该公司员工。 委托诉讼代理人：吕昕，该公司员工。 被告：中意人寿保险有限公司，住所地北京市朝阳区光华路5号院1号楼12层1501和13层1601。 法定代表人：吴永烈，该公司董事长。 委托诉讼代理人：王硕，中意人寿保险有限公司辽宁省分公司员工。 委托诉讼代理人：吕昕，中意人寿保险有限公司辽宁省分公司员工。 原告王瑶与被告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司、中意人寿保险有限公司保险纠纷一案，本院于2021年3月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王瑶及委托诉讼代理人朱圣楠、宋丽娜，被告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司、中意人寿保险有限公司委托诉讼代理人王硕、吕昕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王瑶向本院提出诉讼请求：1、请求确认被告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司解除原告与被告中意人寿保险有限公司签订的编号为22188162保险合同的行为无效；2、请求确认原告与被告中意人寿保险有限公司签订的编号为22188162的保险合同在不变更保险计划的条件下继续有效；3、请求判令被告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司、中意人寿保险有限公司支付原告中意悦享安康重大疾病保险金100000元；4、请求判令被告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司、中意人寿保险有限公司支付原告中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险金100000元；5、请求判令被告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司、中意人寿保险有限公司支付原告中意附加乐安惠住院补偿医疗保险、中意乐意享医疗保险重大疾病住院医疗费用8139.20元、重大疾病住院前后门急诊医疗费用4242.13元；6、请求判令本案诉讼费用由二被告承担。 事实与理由：2019年6月28日，原告通过被告中意人寿保险有限公司辽宁分公司，购买被告中意人寿保险有限公司名为“中意悦享安康重大疾病保险”、“中意附加个人综合意外伤害保险”、“中意附加乐安惠住院补偿医疗保险”、“中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险”和“中意乐意享医疗保险有社保”的组合健康保险产品，被保险人为原告本人。当日，原告与被告中意人寿保险有限公司签订了编号为22188162的保险合同，并于当日生效。保险合同对应保险产品分别对基本保险金额、缴费年限、保险合同期限、合同解除及效力终止、保险金的申请、主要名词释义和双方权利义务内容等进行了约定。保险合同履行期间，原告分别于2019年6月28日、2020年6月28日支付保险费合计为8318.00元。2020年8月26日，原告在202医院行甲状腺彩超提示存在甲状腺结节，后经中国医科大学附属盛京医院门诊、中国医学科学院肿瘤医院门诊诊断，最终确诊结论为甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤，遂依据保险合同①中意悦享安康重大疾病保险条款2.4.2、3.2、3.3.1条②中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险条款2.4.1、3.2条的规定，于2020年9月15日向被告申请支付保险金，并报告保险事故。2020年9月18日，原告被中国医科大学附属盛京医院以“甲状腺肿物”收治住院治疗，并于9月23日接受右侧原告：103单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术、右侧中央区淋巴结清扫术，术后于9月27日办理出院手续。2020年10月22日，住院后门诊复诊。经结算统计，原告实际支付住院费(扣除基本医疗保险等其他赔付)为8139.20元、门诊诊疗费为4242.13元，合计为12381.33元，均在保险合同的应当支付范围内。然而被告中意人寿保险有限公司先是于2020年9月29日向原告提出《保险合同修订建议书》，提议在责任免除事项中增加除外甲状腺恶性肿瘤、甲状腺疾病及并发症等内容，未获得原告同意，后于2020年10月12日做出“本次理赔不予支付”并解除编号为22188162保险合同的《理赔决定书》根据《保险合同》和保险法的相关法律规定，原告认为被告违反法律规定和合同约定，违法行使解除权并拒绝赔付损害原告的合法保险利益，特此提起诉讼，并请求人民法院在查清事实的基础上，依法判决。 被告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司辩称，1、原告与我公司于2019年6月28日签订保险合同，后原告因身患甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤，于2020年9月15日向我公司申请理赔，我公司经理赔调查发现原告于2016年4月27日在中国医科大学附属盛京医院检查患有宫腔内囊状结构、盆腔积液；于2017年10月15日在美年大健康体检发现宫颈柱状上皮异位(轻度)、宫颈囊肿、窦性心律、心电轴左偏、宫颈囊肿、甲状腺右叶结节(多发)(T1-RADSIII原告：P瑙被告：级)、双侧乳腺小叶增生；2018年体检发现宫颈囊肿、宫颈柱状上皮异位(轻度)、窦性心律、左前分支传导阻滞、顺钟向转位、宫颈囊肿(多发、)甲状腺双叶结节(多发)伴钙化(TI-IADSIII级)、双侧乳腺小叶增生。经查询熙康体检中心发现被保险人于2014年08月29日行体检，结果提示：慢性宫颈炎(良性反应性细胞改变中度炎症)、阴道炎(阴道洁度III)、左侧乳腺多发结节、双侧乳腺增生、宫颈囊肿、盆腔积液。2016年03月29日行体检，结果提示：双侧乳腺增生、盆腔积液。但原告在投保时对以上事项并未向我公司进行告知，对《中意人寿电子投保信息确认单》中询问事项第9项“最近两年内被保险人是否在进行身体检查时发现异常(包括但不限于X光、心电图、超声波、内窥镜、CT、核磁共振、血液、尿液、病理检查)?或接受诊断、住院治疗、手术、输血或其他治疗?曾否有连续三周以上时间因受伤或疾病而不能工作或上学?”及第11项“C.曾否接受过任何乳房检查且检查结果异常?曾否有乳腺增生、乳房肿块或结节、或其他乳房异常情况，接受隆胸等乳房整形手术?D.是否有子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎、异常阴道出血(月经异常)、宫颈糜烂或其他生殖器官疾病?曾否接受过宫颈涂片检查或TCT/HPV检查且检查结果异常?”未履行如实告知义务。且其本人为我公司代理人，熟知投保流程及投保规律，此单亦为自保件，综上其行为属于故意未履行如实告知义务的情况，骗保目的明显。根据《保险法》第十六条第二款的规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，以及双方在《中意悦享安康重大疾病保险》第8条及《中意乐意享医疗保险》第7条的约定，我司据此向投被保险人做出解除保险合同的理赔决定符合法律和合同条款的规定。2、原告本人为案涉保单的代理人，对于保险条款全部内容完全知悉，未如实告知的情况亦由其本人故意做出。按《中意人寿电子投保信息确认单》中“投保人及所有被保险人声明与授权”模块第一条第二条所述，原告对保险责任、责任免除情况已经很清楚，并承诺如有不实告知我方可以依法解除保险合同等事项，原告均签字表示确认，系本人真实意思表示。原告本人于回访中表示对于保险条款等内容已经清楚。我方在保险合同条款中对于全部重要条款(包括明确说明与如实告知条款)均用加粗字体予以提示。以上均可证明原告对明确说明义务及如实告知事项已经知悉，对未履行后果已经知晓，双方应按照合同条款进行履行。综上，请求法院驳回原告诉讼请求。 中意人寿保险有限公司辩称，同意中意人寿保险有限公司辽宁省分公司的答辩意见。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年6月28日，原告王瑶与被告中意人寿保险有限公司签订《保险合同》一份，其中包括：《中意悦享安康重大疾病保险》（基本保险金额100000元、保险期限为终身）、《中意附加个人综合意外伤害保险》（基本保险金额10000元）、《中意附加乐安惠住院补偿医疗保险》（基本保险金额10000元）、《中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险》（基本保险金额100000元、保险期限至2050年6月28日）、《中意乐意享医疗保险》（基本保险金额1000000元），被保险人为王瑶，首期保险费合计4159元。 2020年8月26日，原告王瑶经北部战区总医院门诊彩超检查，诊断为甲状腺右叶实性结节伴钙化、甲状腺左叶实性结节、双颈部淋巴结显示。2020年8月27日至2020年9月17日，原告到中国医科大学附属盛京医院进行门诊检查，2020年9月18日，原告经中国医科大学附属盛京医院诊断为甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤，并住院治疗至2020年9月27日出院。 原告向被告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司申请理赔，被告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司于2020年10月12日出具理赔决定通知书，内容为“经审核，被保险人投保前已行身体检查且检查结果异常，但未如实告知，该未告知事项已严重影响了本公司的承保决定。根据保险法第十六条、《中意悦享安康重大疾病保险》合同条款第8条和《中意乐意享医疗保险》合同条款第7条相关内容约定，本公司决定予以解除22188162号保险合同，所交保费不予退还，此次理赔不予给付”。原告因被告拒绝赔付，起诉至法院。 本院认为，原告与被告中意人寿保险有限公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，依法成立，合法有效，双方应依约履行。根据合同相对性原则，被告中意人寿保险有限公司辽宁分公司并非合同相对方，根据保险合同产生的相关权利义务应由被告中意人寿保险有限公司承担。本案中，原告与被告中意人寿保险有限公司于2019年6月28日签订保险合同、缴纳保费且合同生效。保险合同签订一年后，即2020年9月18日，原告经中国医科大学附属盛京诊断为甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤。原告向被告申请理赔。关于被告提出的原告未对健康情况作出如实告知，被告有权解除保险合同的抗辩意见，本院认为，虽然原告在投保时隐瞒了在体检时查出患有慢性宫颈炎、宫颈囊肿、窦性心律、双侧乳腺小叶增生、盆腔积液的事实，但是本案中原告因患有甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤向被告主张保险金，原告未如实告知的上述疾病与原告此次发生的保险事故不具有因果关系，保险合同的对价平衡原则并未遭到破坏，从利益平衡的角度，被告应向原告承担保险责任。关于原告在投保时隐瞒了在体检时检查出患有甲状腺双也结节（多发）伴钙化的问题，本院认为，根据保险合同中的保险条款8.1约定“我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务,以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生产生严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。”本案中，被告提供的是格式保险合同，被告并未对存在何种情况不能投保或存在何种情况将提高保险费率进行详细说明，亦未明确约定详细的判断标准。投保人本身无法知晓哪些健康状况“足以影响”保险公司“决定是否同意承保或者提高保险费率”。该条款并未明确甲状腺结节属于应当向被告履行告知义务的情况，故对被告的此项抗辩理由，本院不予采纳。故被告单方面解除保险合同的行为无效，原、被告签订的保险合同仍继续有效，被告应依据保险条款第二条中关于保险责任的约定，按基本保险金额的给付“首次重大疾病保险金”予被保险人。故对于原告请求判令被告赔偿原告保险金人民币100000元的诉讼请求，本院予以支持。 关于原告主张被告赔付中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险金100000元的诉求，根据《中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险条款》第2.4.1条约定，被告应按照本附加合同的基本保险金额向原告支付首次恶性肿瘤保险金100000元，故对原告此项主张，本院予以支持。 关于原告主张被告支付住院医疗费用8139.20元的诉求，根据《中意附加乐安惠住院补偿医疗保险条款》第2.5.3条约定，若被保险人已从除新农合以外的基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，我们将对实际支出的本附加合同约定的住院费用及特定门诊手术费用在扣除已获得的费用补偿后，按100％给付保险金。结合原告提供的医疗费票据，原告的此项主张符合双方的约定，本院予以支持。 关于原告主张被告支付重大疾病住院前后门急诊医疗费用4242.13元的诉求，根据《中意附加乐安惠住院补偿医疗保险条款》第2.5.1.1条约定，住院前后门急诊费用指在被保险人住院前30天内及出院后30天内因该次住院而产生的门急诊费用。故原告主张住院前、后30天的门诊费用4242.13元，符合双方约定，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十七条之规定，判决如下： 一、被告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司于2020年10月12日向原告王瑶出具《理赔决定通知书》无效；被告中意人寿保险有限公司继续履行《保险合同》（编号为22188162）； 二、被告中意人寿保险有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告王瑶中意悦享安康重大疾病保险金100000元； 三、被告中意人寿保险有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告王瑶中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险金100000元； 四、被告中意人寿保险有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告王瑶住院医疗费用8139.20元； 五、被告中意人寿保险有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告王瑶门诊医疗费用4242.13元； 六、驳回原告王瑶的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费4486元，由被告中意人寿保险有限公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。 审 判 长 王 畅 人民陪审员 朱 虹 人民陪审员 徐永华 二〇二一年七月八日 书 记 员 刘 程