海口市龙华区人民法院民事判决书（2016）琼0106民初11295号原告：王某，男，1991年9月16日出生，汉族，住海口市。原告：林某慧，女，1989年2月6日出生，汉族，住海口市。两原告共同委托诉讼代理人：谭小艳，海南国岛律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区金田路**皇岗商务中心**。负责人：刘宇，总经理。被告：阳光人寿保险股份有限公司海南分公司，住所，住所地海口市龙华区大同路**财富中心**div>负责人：林志，总经理。委托诉讼代理人：郭佩芝、符荣照，该司员工。原告王某、林某慧与被告阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称阳光寿险深圳分公司）、阳光人寿保险股份有限公司海南分公司（以下简称阳光寿险海南分公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年10月11日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王某及两原告委托诉讼代理人谭小艳，被告阳光寿险海南分公司委托诉讼代理人郭佩芝、符荣照到庭参加诉讼。被告阳光寿险深圳分公司经本院合法传唤，拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求依法判令被告阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司、被告阳光人寿保险股份有限公司海南分公司连带向原告支付保险赔偿金60000元。二、判令二被告承担案件受理费。事实和理由：2016年02月24日，原告王某为原告林某慧在被告阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司购买了阳光人寿母婴安康疾病保险保险，投保人为王某，被保险人为林某慧。保险责任项目为阳光人寿母婴安康疾病保险被保险人妊娠疾病保险责任，保险金额为60000元。根据阳光人寿母婴安康疾病保险条款的保险责任的约定："被保险人于等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的妊娠疾病（无论一种或多种），保险人按被保险人妊娠疾病保险金额给付被保险人妊娠疾病保险金。"另外，根据保险条款第8条第8.2款之约定，妊娠疾病包含胎盘早期脱离和子痫症又称"重度妊娠高血压综合症"以及羊水栓塞。原告林某芳的预产期为2016年10月03日，2016年7月31日因妊娠引起高血压被送往海南省农垦总医院住院治疗1天，经检测血压为150?100mmHg。经诊断为：孕3产0妊娠31周LOA待产、妊娠期高血压疾病、脐带绕颈。因原告属于高危妊娠，情况危急，于2016年8月1日转入海南省人民医院住院治疗6天，经医院诊断为：G3P1宫内孕31+2周选择性剖宫、重度子痫前期、单胎活产、胎儿生长发育迟缓、妊娠合并低蛋白血症、早产不伴自然临产，属于复杂疑难病重病历。根据海南省人民医院手术前的诊断为：G3P0宫内孕31+2周、重度子痫前期、胎儿宫内窘迫、FGR，需要施以紧急剖腹产手术。手术后的诊断为：G3P1宫内孕31+2周剖宫产、重度子痫前期、FGR、早产出血量300ml输血补液1000ml。新生儿于2016年8月2日通过剖腹产娩出，出生后在海南省人民医院住院治疗。入院诊断为：1、早产儿，极低出生体重儿，小于胎龄儿；2、新生儿肺炎；3、新生儿呼吸窘迫综合征；4、心肌损害。出院诊断：1、早产儿，极低出生体重儿，小于胎龄儿；2、新生儿肺炎；3、新生儿呼吸窘迫综合征；4、心肌损害；5、新生儿贫血；6、新生儿黄疸；7、房间隔缺损；8、动脉导管未闭；9、双眼早产儿视网膜病；10、新生儿感染。原告将理赔材料交到被告二处理赔时，被告二以非保险责任内损失拒赔。原告认为原告因妊娠引起高血压疾病、重度子痫前期等并发症导致胎儿宫内窘迫，已经严重危及到母婴的生命安全，符合子痫症的症状。另外原告已怀孕31周，预产期是2016年10月3日，原告的病情为复杂疑难病重病历，经医院诊断需施紧急剖宫腹产手术，于2016年8月2日提前通过剖宫腹产手术将婴儿取出，属于胎盘早期脱离情形。新生儿因母亲患有高血压疾病、重度子痫前期等并发症等复杂疑难病导致新生儿出生后便患有呼吸窘迫综合征。原告林某芳及新生儿的症状符合保险责任条款中理赔的条件，且不存在责任免除的情形。保险人制定的保险条款对胎盘早期脱离和子痫症的释义过于严苛，严重侵害了原告的合法权益，且不利于保护母婴的生命安全，与订立该保险合同的宗旨相悖。根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有两种以上的解释的，法院应当作出有利于被保险人的解释。因此保险人应当承担保险赔偿责任。另外，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定"对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"原告在购买保险时，保险人没有对免责条款依法进行提示和说明。本案中，保险人的工作人员仅根据流程为投保人办理相关手续，免责事由和声明与提示部分也未用加粗的字体予以提示或告知投保人并要求投保人签字确认已经明确了解了免责条款的相关内容，原告对该免责条款是毫不知情的，因此该条款依法不产生法律效力，被告应承担给付原告保险赔偿金的赔偿责任。因此，被告应当依法向原告支付妊娠疾病保险金60000元。综上所述，被告应赔偿原告保险赔偿金共计60000元。原告根据法律规定提起诉讼，请法院判如所请，依法维护原告的合法权益。被告阳光寿险深圳分公司未作答辩。被告阳光寿险海南分公司辩称，一、不存在保险人与被保险队合同条款有两种以上解释的情况。阳光人寿保险股份有限公司海南分公司受理此桩理赔案件时，即发现被保险人的病例显示，被保险人不符合条款中释义的子痫症情况，不符合或者不满足条款规定的理赔条件，并不是因为对条款解释不同，故不存在两种以上的解释；二、原告在购买保险时，保险人没有对免责条款依法进行提示和说明、原告对免责条款毫不知情的说法不成立。合同在双方平等、自愿的情形下订立，并对免责条款进行了示明，原告购买的该产品页面，有明显的标有橙色底色的"责任免除"提醒模块，且用加粗字体提示"请仔细阅读保险条款，并特别留意保险条款中的"责任免除"的部分。请驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。两原告及被告阳光寿险海南分公司对彼此提交的证据的真实性均无异议，本院予以确认。两原告与被告阳光寿险海南分公司对于签订保险合同时，被告对免责条款是否尽到告知义务，保险条款中对于"胎盘早期脱离"及"子痫症"的释义与原告林某慧病历记载的病情是否符合理赔条件产生分歧。针对上述争议，本院认证如下：一、关于保险合同签订时，被告对免责条款是否尽到告知义务问题。原告王某是在网上与被告阳光寿险深圳分公司签订的保险合同。打开被告官网页面，即有明显的标有橙色底色的"责任免除"提醒模块，且用加粗字体提示"请仔细阅读保险条款，并特别留意保险条款中的"责任免除部分"，其中"责任免除"标有双引号且字体为红色，与其他内容字体明显不同，并对"责任免除"进行了说明解释。被告对于免责条款已尽到应有的提示解释义务。两原告关于被告未尽到提示和解释义务的举证意见，本院不予采信。二、关于保险条款中对于"胎盘早期脱离"及"子痫症"的释义与原告林某慧病历记载的病情是否符合理赔条件问题。保险条款对胎盘早期脱离的释义是，怀孕满20周后，胎盘于胎儿产出前先行脱落，以致胎儿窘迫或者母体休克。根据海南省人民医院住院病历记录，原告林某慧的病情被诊断为G3P1宫内孕31＋2周选择性剖宫、重度子痫前期、单胎活产、胎儿生长发育迟缓、妊娠合并低蛋白血症、早产不伴自然临产。病例类型为复杂疑难病重病例，必须施以紧急剖腹产手术。原告林某慧的病情符合胎盘早期脱落的释义。保险条款对子痫症的释义是，子痫症又称"重度妊娠高血压综合征"，根据原告林某慧病历，其入院时诊断为妊娠期高血压疾病、脐带绕颈，这一病情也是符合子痫症的释义的。上述病情只要居其一即可满足理赔条件。两原告关于林某慧的病情已符合理赔条件的质证意见，本院予以采信。本院认为，原告王某为其妻原告林某慧购买了阳光人寿母婴安康疾病保险，与被告阳光寿险深圳分公司签订了保险合同，系当事人的真实意思表示，内容不违反我国法律、行政法规强制性规定，为有效合同，法律予以保护。合同签订时，阳光寿险深圳分公司对免责条款已尽到应有的告知义务。两被告均为阳光人寿保险股份有限公司的分公司，被告阳光寿险海南分公司自认总公司有规定，被保险人可向出险地分公司主张理赔，两原告已向阳光寿险海南分公司提出理赔，阳光寿险海南分公司也已受理并作出拒赔决定，本案保险合同的保险人已变更为阳光寿险海南分公司。原告林某慧经医院诊断为胎盘早期脱落及重度妊娠高血压综合征，即（子痫症），基本符合保险条款中对于这两种病情的释义，本案保险合同中约定的保险事故已经发生，被告阳光寿险海南分公司应向被保险人林某慧赔付保险金6万元。本案被保险人林某慧的病情被诊断为高危，如不及时手术，任由病情发展至被告所称的胎盘早期脱落须达到二级三级的情形，势必危及母婴生命。被告阳光寿险海南分公司关于理赔条件未成就的辩解，于法无据，本院不予支持。原告王某并非被保险人，其无权向被告提出赔偿主张，本案保险人已由阳光寿险深圳分公司变更为阳光寿险海南分公司，阳光寿险深圳分公司不应承担理赔责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条及《中华人民共和国合同法》第八十四条之规定，判决如下：一、限被告阳光人寿保险股份有限公司海南分公司于本判决生效后十日内向原告林某慧支付保险赔偿金6万元；二、驳回原告王某、林某慧的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1300元，由被告阳光人寿保险股份有限公司海南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。审 判 长 吴育海人民陪审员 黄循洪人民陪审员 韩 颖 二〇一六年十二月二十日书 记 员 陈小婷