安徽省宣城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖18民终249号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司，住所地安徽省宣城市宣州区梅溪路锦润商业中心1-3幢3号-1层、1层、2层。 主要负责人：万宏，该公司总经理。 委托诉讼代理人：谢朝安，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：汪浩，安徽国运律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：操端阳，男，1963年5月5日出生，汉族，住安徽省宁国市。 委托诉讼代理人：黄洪海，宁国市西津街道法律服务所法律工作者。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司（以下简称太平洋寿险宣城中心支公司）因与被上诉人操端阳保险纠纷一案，不服安徽省宁国市人民法院（2020）皖1881民初3478号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋寿险宣城中心支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回操端阳一审全部诉讼请求或将案件发回重审。事实与理由:1.其与操端阳之间存在保险合同关系，确定其承担保险责任的依据是保险条款，一审法院按照侵权责任关系判决没有法律和合同依据，系认定事实和适用法律错误。2.操端阳依据《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级程度评定，不符合保险合同约定，该鉴定意见无法按照保险条款核定保险责任。太平洋寿险宣城中心支公司在一审期间提出重新鉴定，一审法院未予准许，没有法律依据，明显存在程序瑕疵。根据保险条款如被保险人因意外伤害致残，应当依照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应保险金额给付意外残疾保险金。 操端阳辩称，1.一审法院是按照合同法及保险法相关规定判决，太平洋寿险宣城中心支公司认为一审法院依据侵权法律关系判决的理由不能成立。2.操端阳按照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定符合法律规定，该标准是国家标准，应当高于《人身保险伤残评定标准》，其有权选择有利于自己的标准来鉴定，且太平洋寿险宣城中心支公司也未就案涉保险条款及所附鉴定标准向其作出明确说明，一审法院业已经认定太平洋寿险宣城中心支公司对保险合同中免责条款未履行明确说明义务，保险免除责任条款因此不产生效力。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 操端阳向一审法院起诉请求：判令太平洋寿险宣城中心支公司支付其意外伤害保险金140000元。 一审法院认定事实：2019年7月12日，以操端阳为投保人在太平洋寿险宣城中心支公司购买了《意外伤害全能卫士小额保险》及《“吉祥年年B”综合保障计划人身保险》，两份保险分别约定保险金额50000元（A类风险保险金额60000元、C类风险保险金额60000元）、80000元；医疗费保险金额分别约定2000元、4000元。保险期自2019年7月13日0时至2020年7月12日24时止。操端阳长年从事房屋维修工作。2019年12月20日16时许，操端阳在劳动时不慎摔伤。操端阳受伤后入住宁国市人民医院治疗，经诊断:左开放性胫腓骨下端粉碎性骨折，于2019年12月31日出院。出院后,经安徽宣正司法鉴定所鉴定:操端阳伤残等级为十级伤残；误工期180日、护理期60日、营养期90日，后续治疗费8000元。后，太平洋寿险宣城中心支公司就医药费理赔6000元。 一审法院认为，保险合同属射幸合同，保险人与投保人均应按最大诚信原则履行合同义务，操端阳在保险期间因意外伤害造成人身损害，太平洋寿险宣城中心支公司主张其伤情按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级并按给付比例表中对应的比例进行赔付，但其并未提举证据证明其已向投保人就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，也未对投保人说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿的标准等内容，不能认定其履行了我国保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，保险条款中关于责任免除条款不产生效力。在此情形下，鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》对操端阳伤情作出的鉴定意见，不违背法律禁止性规定，也无证据显示其存在实体和程序上问题，应予采信。操端阳医疗费之外的意外伤害损失为：住院伙食补助费：18元/天×11天＝198元；营养费：18元/天×90天=1620元；护理费：132.88元/天×60天=7972.8元；误工费：172.8元/天×180天＝31104元（操端阳未能证明事发前一年的收入，按照上一年度建筑业的行业标准）；残疾赔偿金：37540元/年×20年×10%＝75080元；鉴定费：2100元；交通费根据住院天数、地点等因素酌定为300元。以上合计118374.8元。该损失额未超出《意外伤害全能卫士小额保险》及《“吉祥年年B”综合保障计划人身保险》保险单记载的保险金额和赔偿限额，故太平洋寿险宣城中心支公司应当给付操端阳上述赔偿金。太平洋寿险宣城中心支公司已按约对操端阳的医疗费予以理赔，故本案对操端阳关于医疗费的诉请不予支持；操端阳另超出部分的诉请，因其不能提交证据印证双方约定按A类风险进行投保理赔，对超出部分，不予支持；太平洋寿险宣城中心站支公司的抗辩意见，根据前述对证据的认定分析，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司于判决生效后十日内赔偿操端阳各项经济损失人民币118374.8元；二、驳回操端阳其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3100元，已减半收取1550元，由操端阳负担350元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司负担1200元。 二审中，双方当事人均未提举新证据。 经对原审证据的审查认证，结合当事人陈述，本院对原审查明的事实予以确认。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。……”本案中，太平洋寿险宣城中心支公司未能提供证据证明已将保险条款及所附伤残评定标准交付给操端阳并就免责条款作出提示和明确说明，在案涉保险单（电子凭证）上亦没有载明需要根据伤残评定结果按比例支付残疾保险金的约定，故保险条款中有关根据伤残等级对应的保险金给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金约定不产生效力。操端阳为明确其损失委托鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》对其伤情进行鉴定，不违反法律规定，且太平洋财险宣城中心支公司亦未提供证据能反驳或者推翻案涉伤残鉴定意见，故该鉴定意见应作为定案依据。操端阳主张因案涉意外事故造成的损失经原审法院认定为118374.8元，该损失主张符合案件事实、证据及法律规定，且未超过案涉两份保险保险金额和赔偿限额之和13万元，应予采纳。太平洋寿险宣城中心支公司未能提供证据证明其在一审法院规定的举证期限内向一审法院申请重新鉴定，现其二审申请依据《人身保险伤残评定标准》对操端阳的伤情进行重新鉴定，无事实和法律依据，不予采纳。综上，太平洋寿险宣城中心支公司的上诉请求不能成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3100元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨学军 审 判 员 赵 萍 审 判 员 王 瑶 二〇二一年三月三十日 法官助理 姚玉卓 书 记 员 王 询 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……