山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁10民终946号上诉人（原审被告）：同方全球人寿保险有限公司山东分公司，住所地济南市市场中心区共青团路25号绿地普利中心3401-3404室。统一社会信用代码913700007924845168。负责人：吴克贵，经理。委托诉讼代理人：李浩，男，该公司员工。委托诉讼代理人：李阳，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：吕静，女，1971年10月11日出生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：姚喜娟，文登众诚法律服务所法律工作者。上诉人同方全球人寿保险有限公司山东分公司（以下简称同方保险公司）因与被上诉人吕静人身保险合同纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院(2021)鲁1003民初449号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。同方保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.依法判决驳回吕静的诉讼请求；3.一、二审诉讼费用由吕静承担。事实与理由：一审法院认定吕静所患疾病符合重大疾病标准属于明显事实认定错误。1.吕静所患甲状腺结节最终确诊病症为可疑甲状腺癌，不属于恶性肿瘤范围。案涉保险合同10.7.1中对于恶性肿瘤赔付标准为“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。”10.8.1也明确被保险人经组织病理学检查被明确诊断为恶××变。吕静提交的病理检査中未确定为甲状腺癌，且病案首页出院主要诊断为“甲状腺肿瘤？”疾病编码D44.001，非恶性肿瘤疾病编码；术后病理BethesdaV级，为可疑恶性，未明确诊断为恶性肿瘤，出院记录中出院诊断也为“甲状腺结节”。根据被保险人的病历资料，吕静本次病理及临床均未确诊恶性肿瘤，未达到给付标准。2.证人证言未明确吕静罹患恶性甲状腺癌，仅体现恶性肿瘤的可能性较高。根据王忠华医生的证人证言，吕静的病症仅为具备甲状腺恶性的特征，是以恶性肿瘤相同的治疗方式进行消融术，而并未真正确诊为恶性甲状腺癌。该治疗方式也可用于治疗甲状腺结节，并不能作为确诊为恶性甲状腺肿瘤的依据，所以吕静的病理诊断应以病历中动态未定的肿瘤为准。3.吕静应承担其疾病符合重疾中恶性肿瘤的举证责任。吕静应承担证明责任，证明其所患疾病明确属于保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤。现证人证言描述仅体现为恶性概率、具备恶性特征、按照恶性肿瘤处理，具有主观性、推测性，并未有明确诊断体现在病历中，不能明确证明吕静所患疾病为恶性甲状腺肿瘤。综上，一审法院仅根据吕静主治医师的证人证言认定吕静罹患甲状腺癌的可能性较高，因而判决吕静符合重大疾病标准，判决同方保险公司赔付重大疾病保险金，属于明显事实认定错误。请求撤销原判决，依法改判。吕静辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回同方保险公司的上诉请求。首先，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被投保人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解给予解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院和仲裁机构应该作出有利于被保险人和受益人的解释。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解给予解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供条款一方的解释。案涉保险合同是格式合同，同方保险公司在合同签订时，并未向被保险人明确释明恶性肿瘤的具体定义是什么，故吕静有理由认为只要具有恶性风险的肿瘤均属于恶性肿瘤，同时威海市文登区人民医院以吕静所患疾病系甲状腺恶性肿瘤手术，手术后多次检查诊断均为甲状腺癌微创术后，2020年9月30日出院。甲状腺活体病理诊断于10月1日作出，系巴氏V级，风险60%到75%。作为医生都认为吕静所患疾病是甲状腺癌，并施行了手术，符合合同约定的恶性肿瘤的范畴。威海市文登区人民医院的大夫王忠华证实，吕静的病症具备甲状腺恶性肿瘤的特征，一审庭审时同方保险公司没有任何异议。这就是通常理解的恶性肿瘤，也就是吕静所患病症系恶性肿瘤。所有医生的诊断及治疗都是根据该病症的特征进行判断。既然具备甲状腺恶性肿瘤的特征并因此施行了手术，手术的名称也是甲状腺癌微创术，甲状腺结节包括了所有的肿瘤病症，其中也包括甲状腺恶性肿瘤，故同方保险公司以治疗方式也是治疗甲状腺结节的方式为由，认为吕静的病症并非合同约定疾病的抗辩，不应该得到支持。吕静向一审法院起诉请求：1.判令同方保险公司赔付吕静重大疾病保险金200000元；2.判令本案诉讼费由同方保险公司承担。一审法院认定事实：2020年1月18日，案外人于元海为吕静在同方保险公司投保终身重大疾病保险一份，保险金额为200000元。合同约定若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病并经同方保险公司指定或认可的医院的专科医生确诊首次患有本合同约定的任意一种重大疾病，同方保险公司将按本合同的基本保险金额向被保险人给付重大疾病保险金，给付后该种重大疾病的保险责任终止。重大疾病包括恶性肿瘤，恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2020年9月28日，吕静因“发现甲状腺结节10余天”到威海市文登区人民医院住院治疗，该院对吕静予以甲状腺右叶肿物细针穿刺、微波消融术及对症治疗。穿刺涂片进行病理诊断为：甲状腺右叶FNA：bethesdaV级，可疑甲状腺癌。2020年10月16日，威海市文登区人民医院为吕静出具诊断证明书，载明诊断为甲状腺癌微创术后。同方保险公司主张保险合同中约定临床诊断应当属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴，同方保险公司才应当承担赔付责任。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》将肿瘤分为恶性肿瘤、原位肿瘤、良性肿瘤、动态未定和动态未知的肿瘤。而吕静的住院病案首页载明病理诊断为动态未定的肿瘤，因此同方保险公司不应当承担给付保险金的责任。为吕静行微波消融术的医生王忠华作为证人出庭作证称，其系超声科大夫，因为超声是检查甲状腺疾病的常用手段。如果是良性结节一般超过两公分才建议治疗，小结节考虑是恶性的就会建议早点治疗。彩超将结节分为6级，1-3级一般考虑是良性的，超过4级就考虑是恶性的，4级分A、B、C三档，对应的百分比为5%至94%，5级代表大于等于95%，6级是经过病理证实的。病理诊断载明的FNA：bethesdaV级，可疑甲状腺癌，是按照病理学的分级，代表恶性概率是60%-75%。因为甲状腺的位置，甲状腺结节比较小，所以跟其他部位做病理不同，甲状腺采用细针穿刺进行细胞学病理检测。2010年前都是做外科手术进行切除，现在一般采用热消融技术进行处理。吕静的病症具备甲状腺恶性的特征，就是按照恶性肿瘤处理的，消融需要对病灶扩大处理，相当于手术的完全切除，吕静的手术就是恶性肿瘤切除术。一审法院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，于元海在同方保险公司为吕静投保重大疾病保险，是双方真实的意思表示，保险合同合法有效。双方当事人均应按照合同的约定履行各自的义务。本案的争议焦点为吕静所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病给付标准。根据保险合同约定，被保险人患有包括恶性肿瘤在内的重大疾病时，同方保险公司承担给付保险金的责任，而恶性肿瘤应当经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。虽然吕静的住院病案首页载明病理诊断为动态未定的肿瘤，但根据为吕静行微波消融术的医生的证人证言，可以证实吕静患有甲状腺恶性肿瘤的程度较高，吕静所做消融术即是按照恶性肿瘤进行处理的，相当于恶性肿瘤切除术，故吕静所患甲状腺结节应属保险合同约定的重大疾病范畴，吕静主张同方保险公司赔付重大疾病保险金200000元，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付原告吕静保险金200000元（付款至吕静名下的账户内，账号：62×××33，开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司威海文登支行天福山分理处）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元，由被告同方全球人寿保险有限公司山东分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。吕静提交门诊病历，时间为2020年10月30日及2021年2月4日，证实吕静手术后到威海市文登区人民医院复查，复查过程中医生记载的病症均系吕静患甲状腺癌微创术后的检查，进一步证实吕静所患疾病符合合同约定，所做手术也是合同约定的项目，同方保险公司应依据合同予以理赔。经质证，同方保险公司对该证据的真实性无法确认，认为该证据与本案并无关联性。本案合同约定的重大疾病理赔标准中并无依据门诊病历做判断的内容，同时，即使病历中记载内容真实，甲状腺癌微创术后，是指行甲状腺癌的微创手术，并不代表吕静罹患了甲状腺癌。该微创消融术既可以用来治疗甲状腺癌，也可以用来治疗甲状腺结节，所以并不能依据吕静进行了该手术进而断定其罹患了甲状腺癌。本院经审查认为，吕静提交的门诊病历系威海市文登区人民医院病历，有接诊医生签名，结合吕静一审提交的病历及病案记录，本院对其真实性予以确认。本院二审审理查明，吕静于2020年9月28日入威海市文登区人民医院住院治疗，9月30日出院。在吕静病程记录中载明，时间为2020年10月1日8:51记录的甲状腺活检病理诊断：甲状腺右叶FNA：bethesdaV级，可疑甲状腺癌（细胞量少，异型明显）。（病理号20202217）。已电话告知患者结果。二审中，同方保险公司认可其并未向吕静交付《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），未对该统计分类中与案涉保险合同有关的内容向投保人或被保险人作出解释和说明。本院二审审理查明的其他事实与一审查明的事实一致，对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为吕静所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病标准，同方保险公司应否承担理赔义务。《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。案涉保险合同约定，被保险人患有包括恶性肿瘤在内的重大疾病时，同方保险公司承担给付保险金的责任，恶性肿瘤应当经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。该条款系格式条款，同方保险公司在签订合同时并未对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的具体内容进行解释及说明，也未将该统计分类交与投保人，吕静作为无医学专业知识的自然人，对于医学专业术语缺乏专业认知，无法区分其进行的手术是否符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。吕静一审申请其手术医生王忠华出庭作证，王忠华作为专业医护人员亦证实吕静所做消融术即是按照恶性肿瘤进行处理，相当于恶性肿瘤切除术。吕静出院后病程记录亦载明，其甲状腺活检病理诊断为甲状腺右叶FNA：bethesdaV级，可疑甲状腺癌（细胞量少，异型明显），吕静患有的恶性肿瘤程度较高。综合上述事实，应将此作出有利于吕静的解释。一审法院认定吕静所患疾病属于保险合同约定的重大疾病恶性肿瘤范畴，认定同方保险公司赔付重大疾病保险金200000元正确，本院依法予以维持。综上所述，同方全球人寿保险有限公司分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8600元，由上诉人同方全球人寿保险有限山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张英秋审判员  马树芳审判员  王 慧二〇二一年四月十九日法官助理刘颖霞书记员邹乔