广西壮族自治区桂林市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）桂市民二终字第163号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司全州支公司。负责人：蔡伟。委托代理人：谭国文。委托代理人：邓金顺。上诉人（一审原告）：宋卫民。委托代理人：卢斌。上诉人中国人民财产保险股份有限公司全州支公司、宋卫民因不服广西壮族自治区全州县人民法院（2012）全民初字第1573号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司全州支公司的委托代理人谭国文、邓金顺，上诉人宋卫民及其委托代理人卢斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审判决经审理查明：：2010年9月13日，原告宋卫民在被告人寿保险公司投保了吉祥卡（C款），包括国寿绿舟意外伤害保险，意外伤害保险金额50000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，意外伤害医疗保险金额10000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，意外伤害住院日定额给付金额30元，保险期为一年。双方对保险责任进行了约定。2011年4月19日，原告宋卫民开车发生交通意外事故，2011年4月19日-5月13日，分别在全州县人民医院、桂林医学院附属医院共住院25天，5月14日-6月20日，在兴安界首骨伤医院住院37天，6月20日-9月27日在全州县人民医院住院100天，共住院162天，花费医疗费33737.78元。经鉴定，原告宋卫民右面部瘢痕形成Ⅸ（九级）伤残，右髋关节功能障碍X（十）级伤残。此次事故原告宋卫民负次要责任，第三方赔偿医疗费26990.22元。一审判决经审理认为：本案的争议焦点为：一、意外伤害保险金如何计算；二、原告请求的住院天数是否符合合同约定；三、原告已获得医疗赔偿，被告人寿保险公司是否免责；四、鉴定费是否属于理赔范围。一、意外伤害保险金计算问题。根据《中华人民共和国合同法》第八条，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。原告宋卫民与被告人寿保险公司签订的意外伤害保险合同成立并有效，受法律保护。投保单和保险条款是本案保险合同的组成部分，对合同当事人有约束力。依照《国寿绿舟意外伤害保险》保险责任第二条约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”原告因意外受伤，构成九级和十级伤残。对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，给付比例为75％。因此，被告人寿保险公司应当给付被告意外伤害保险金为37500元（50000元×75％）。·二、原告请求的住院天数是否符合合同约定的问题。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”原告以同种原因住院治疗四次，每次间隔没有超过30日，应视为同一次住院，给付日数应定为90日。因此，被告人寿保险公司应当赔偿原告宋卫民意外伤害住院日定额给付金2700元（30元×90日）。三、原告已获得医疗赔偿，被告人寿保险公司是否免责的问题。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》的保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险，公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”原告受伤住院共花费医疗费33737.78元，第三方赔偿了26990．22元，剩余6747.56元未获得赔偿。因此，被告因依照合同约定对此部分予以赔偿。四、鉴定费是否属于理赔范围的问题。本案国寿绿舟意外伤害保险金约定意外伤害导致身体残疾，按约定的比例给付残疾保险金。因此，该费用支出符合合同的约定，是合理支出，被告人寿保险公司应当承担该项费用。据此判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司全州支公司赔偿原告宋卫民意外伤害保险金37500元、意外伤害医疗保险金6747.56元、意外伤害住院日定额给付金2700元、鉴定费700元，合计47647.56元；二、驳回原告宋卫民的其他诉讼请求。中国人寿保险股份有限公司全州支公司、宋卫民均不服一审判决，向本院提起上诉。中国人寿保险股份有限公司全州支公司上诉称：1、一审按75%的给付比例判决其赔付被上诉人意外伤害保险金37500元错误。本案中，被上诉人构成9级及10级伤残，未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中7级或7级以上的赔付程度，更无按2级残疾所对应的75%赔付比例计算意外伤害保险金的依据。2、本案为人身保险合同纠纷而非侵权纠纷，被上诉人主张的鉴定费并不在上诉人保险责任范围内，一审判决其赔付被上诉人鉴定费700元错误。请求撤销一审判决第一项，依法改判其赔付被上诉人意外伤害医疗保险金6747.56元、意外伤害住院日定额给付保险金2700元。宋卫民上诉称：1、中国人寿保险股份有限公司全州支公司应按照《国寿绿意外伤害保险》的约定赔偿其意外伤害保险金50000元，一审只判决赔偿37500元错误。2、其住院四次，共住院162天，意外伤害住院日定额给付金应是4860元，而一审判决中国人寿保险股份有限公司全州支公司赔偿其意外伤害住院日定额给付金2700元错误。请求撤销一审判决，依法改判决支持其在一审中提出的全部诉讼请求。宋卫民针对中国人寿保险股份有限公司全州支公司的上诉，庭审中口头答辩称：上诉人提交的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》投保时未出示，不能作为证据使用；700元费用属伤残鉴定费应由上诉人赔偿。请求依法驳回上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司的上诉请求。中国人寿保险股份有限公司全州支公司针对宋卫民的上诉，庭审中口头答辩称：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是全国统一的标准，应按该比例表的规定履行赔付；被上诉人住院时间应认定为是住院治疗的时间是相同的，一审判决意外伤害住院日定额给付金正确。请求依法驳回上诉人宋卫民的上诉请求。本院经审理查明，双方当事人对一审判决认定的事实无异议，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。根据诉辩双方的意见，归纳本案争议焦点为：1、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》能否作为本案意外伤害保险金的赔付依据；2、上诉人宋卫民意外伤害住院日定额给付金应如何计算及医疗鉴定费应由谁负担。本院认为：关于第一个争议焦点问题。上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司在与上诉人宋卫民签订保险合同时，未向宋卫民出示过《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，应当认定保险人未尽说明义务，该条款不产生效力。因为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，宋卫民因发生交通意外，造成右面部瘢痕形成Ⅸ（九级）伤残，右髋关节功能障碍X（十）级伤残，应当属于本案所涉保险合同的保险责任范围，因此，上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司以宋卫民的伤害构成9级及10级伤残，未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中7级或7级以上的赔付程度拒绝按保险合同约定的赔偿范围进行保险赔偿无理，本院不予支持。其应按双方签订的〈人寿保险公司投保了吉祥卡（C款）〉和〈国寿绿舟意外伤害保险〉约定的意外伤害保险金额50000元予以理赔。上诉人宋卫民关于中国人寿保险股份有限公司全州支公司应按照〈国寿绿舟意外伤害保险〉的约定赔偿其意外伤害保险金50000元的上诉理由成立，本院予以支持。关于第二个争议焦点问题。根据一审查明的事实确认，上诉人宋卫民以同一原因住院治疗四次，每次间隔未超过30日。根据〈国寿绿舟意外伤害保险〉和《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》约定的“若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”依照该约定，一审计算宋卫民住院定额给付日为90日，每日30元，据此判决中国人寿保险股份有限公司全州支公司赔偿宋卫民意外伤害住院日定额给付金2700元并无不妥，本院予以维持。宋卫民认为其每次住院虽有不同的原因，但都是基于同一事实（因交通事故）住院四次，提出应按其实际住院162天，每天30元计算，中国人寿保险股份有限公司全州支公司赔偿其意外伤害住院日定额给付金应是4860元的上诉主张依据不充分，本院不予采信。本案中，宋卫民因交通事故导致人体损伤进行人体伤残程度鉴定支出的医疗鉴定费是合理支出，该费用应由中国人寿保险股份有限公司全州支公司负担。上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司提出来其对该鉴定费无赔付义务的上诉理由不成立，应予驳回。综上，上诉人宋卫民关于中国人寿保险股份有限公司全州支公司应按照《国寿绿舟意外伤害保险》的约定赔偿其意外伤害保险金50000元的上诉理由成立，本院予以支持。上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律有误。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项和第一百七十五条之规定，判决如下：一、变更广西壮族自治区全州县人民法院（2012）全民初字第1573号民事判决第一项“被告中国人寿保险股份有限公司全州支公司赔偿原告宋卫民意外伤害保险金37500元、意外伤害医疗保险金6747.56元、意外伤害住院日定额给付金2700元、鉴定费700元，合计47647.56元”为：被告中国人寿保险股份有限公司全州支公司赔偿原告宋卫民意外伤害保险金50000元、意外伤害医疗保险金6747.56元、意外伤害住院日定额给付金2700元、鉴定费700元，合计60147.56元；二、维持广西壮族自治区全州县人民法院（2012）全民初字第1573号民事判决第（二）项。二审案件受理费2878元（两上诉人各预交1439元），由上诉人宋卫民负担1039元，上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司负担1839元。本判决为终审判决。审判长 何 华审判员 王裕松审判员 高艳明二〇一三年八月十二日书记员 朱连芳