上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0109民初19519号原告：易明传，男，1972年11月18日出生，汉族，户籍地安徽省。委托诉讼代理人：孙付坤，上海友义律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司，地址上海市。负责人：万忠明，总经理。委托诉讼代理人：王功林，上海烨豪律师事务所律师。原告易明传与被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年11月1日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人孙付坤律师、被告委托诉讼代理人王功林律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求判令被告赔偿原告保险理赔款人民币235,669.36元(币种下同)，其中医疗费61,750.36元、住院伙食补助费520元、营养费3,600元、误工费40,895元、护理费8,760元、伤残赔偿金105,924元、精神抚慰金5,000元、鉴定费2,400元、衣物损失费500元、交通费500元、律师费5,000元。事实与理由：2014年10月11日零时10分，原告驾驶牌号为沪BSXXXX货运汽车在T318道路970公里300米处与他人车辆发生相撞，造成原告所驾车辆损坏和原告受伤住院的交通事故。该事故经武汉市公安局蔡甸区分局交巡警大队作出道路交通事故认定书，认定原告承担本起事故全部责任。沪BSXXXX货运汽车在被告处投保有机动车辆司乘人员团体保险，保单号为PETDXXXXXXXXXXXXXXXXXX，保险期间为2013年12月14日至2014年12月13日。2015年7月13日，经上海枫林司法鉴定有限公司出具司法鉴定意见书，原告伤情构成XXX伤残，酌情给予休息期150天、营养期60天、护理期90天，后期取内固定予以休息期60天、营养期30天、护理期30天。事后，与被告协商赔偿事宜，未能达成合意，故诉至法院。被告辩称：对事故的认定没有异议，对原告要求理赔的项目和金额有异议：1、医疗费，被告仅对保险事故发生后180天内发生的医疗费用进行赔偿，超过这个时间不予赔付；且只对医保范围的费用进行赔偿；2、要求扣除交强险项下的12,200元；3、误工费，按照上海市最低工资标准进行赔付；4、伤残赔偿金，应按照农村户口计算；5、精神抚慰金、鉴定费、衣物损失费、律师费、营养费不属于赔付范围。经审理查明：2013年12月5日，投保人上海鑫聚物流有限公司向被告投保“驾乘机动车辆意外伤害保险”，每人保额为45万元；本保单适用《机动车辆驾乘安心意外伤害保险条款》(以下简称《保险条款》)；意外医疗每次事故免赔额100元，其余部分按100%赔付；本保单承保驾驶室内司乘人员；机动车辆驾乘安心意外伤害保险每座保险金额为45万元，其中机动车辆驾乘安心意外伤害医疗保险每座保额以5万元为限；保险期间自2013年12月14日起至2014年12月13日止；人身险司乘人员团体保险清单序号6为车牌号为沪BSXXXX的货车。《保险条款》第五条规定，在保险期间内，被保险人乘坐或者驾驶机动车辆并在该车辆行驶过程中于机动车辆内遭受意外，保险人按下列约定承担保险责任：……(二)意外残疾保险责任，若被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以意外为直接、完全原因而致《道路交通事故受伤人员伤残评定》所列残疾之一的，保险人参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第二十五条规定及投保人与保险人的约定给付意外残疾保险金，若至该意外发生之日起第一百八十日被保险人的残疾程度仍未完全确定，保险人按根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况鉴定的残疾等级给付意外残疾保险金。(三)意外医疗及补贴保险责任，对被保险人因遭受该意外发生的以下费用，扣除被保险人应当从机动车交通事故强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，根据投保人与保险人约定的每次事故免赔额及给付比例，保险人按“(该余额-每次事故免赔额)*给付比例”给付意外医疗及补贴保险金：1.保险期间内在保险人指定或者认可的医疗机构治疗该意外引致的伤害，由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医疗费用。2.参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，被保险人应当获得的误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费，或者投保人与保险人约定的其余类型费用。若保险期间届满时该被保险人治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗及补贴保险责任，但自保险期间届满次日起计算，门诊治疗以十五日为上限；住院治疗至被保险人当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日(以先发生者为准)止。第八条，除本合同另有约定外，对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：(一)本合同未列明的费用项目；……(四)当地城镇职工基本医疗保险主管部门规定的不予支付的医疗项目和医疗费用；……(七)应当首先从机动车交通事故强制责任保险获得赔付的费用；等。2014年10月11日零时10分，原告驾驶牌号为沪BSXXXX货运汽车在T318道路970公里300米处与他人车辆发生相撞，造成原告所驾车辆损坏和原告受伤住院的交通事故。该事故经武汉市公安局蔡甸区分局交巡警大队作出事故认定书，认定原告承担本起事故全部责任。原告于事故当天入住华中科技大学同济医学院附属协和医院，于2014年10月30日出院，住院20天，支付医疗费用47,477.59元。2014年12月13日，因X线检查，原告支付检查费153.20元。2015年4月28日，因X线检查，原告支付诊查费5.50元、检查费153.20元。2016年6月14日，原告再次入住上述医院，于2016年6月21日出院，住院7天，行右胫骨平台内固定取出术，支付医疗费用13,960.87元。2015年6月23日，原告通过上海上华律师事务所委托上海枫林司法鉴定有限公司进行伤残等级、三期及后续医疗鉴定，鉴定意见为原告之右胫骨平台骨折，前交叉韧带、内外侧副韧带损伤，半月板损伤，右膝关节腔积液，致右下肢丧失功能18%，日常活动轻度受限，构成XXX伤残，酌情给予休息期150天、营养期60天、护理期90天，后期内固定取出时可予以休息期60天、营养期30天、护理期30天。原告因此支付鉴定费2,400元。另查明：原告于2009年9月14日来沪，一直居住青浦区香花桥街道青山社区，其中2014年3月11日至2014年6月10日未办理续卡，2014年6月10日至今居住青山社区居委会194号。上海市青浦区香花桥街道居住证受理点历史业务查询，原告自2009年9月14日起申领临时居住证，2014年2月18日申领临时居住证，2014年6月10日新办居住证，2015年6月15日新办临时居住证。另查明，原告提供上海瑞盛律师事务所于2015年8月21日开具的金额为5,000元、项目为律师费的发票一张。被告提供的《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》规定“一、范围和医保支付标准(一)骨内固定材料……脊柱以外其他位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次1万元。……”以上事实，有原告提供的大地机动车辆司乘人员团体保险单及人身险司乘人员团体保险清单、驾驶证、行驶证、事故认定书、湖北省医疗机构门急诊通用病历、病人出院记录单、住院病人费用清单、住院收费收据、X线检查报告单、门诊收费收据、青山社区居委会居住证明、青山村XXX号居民户口簿、上海市青浦区香花桥街道居住证受理点历史业务查询、上海枫林司法鉴定有限公司鉴定意见书、鉴定费发票、律师费发票、原告从事道路旅客、普货运输驾驶员的资格证件复印件，被告提供《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》(沪医保办(2009)102号)、《机动车辆驾乘安心意外伤害保险条款》以及庭审笔录等为证，本院予以确认。本院认为：原告驾驶保险车辆并在该车辆行驶过程中于机动车辆内遭受意外，保险人被告应当按照《保险条款》的约定承担保险责任。就原告具体理赔项目和费用能否获赔，分析如下：关于医疗费，《保险条款》约定医疗费用应当符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医疗费用；住院治疗至被保险人当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日(以先发生者为准)止；机动车辆驾乘安心意外伤害医疗保险每座保额以5万元为限，故原告自2014年10月11日事故发生之日起第一百八十日约2015年4月10日前的医疗费用，在5万元限额内，由保险人被告承担保险责任，即2015年4月28日的检查费用和2016年6月14日的内固定取出术的医疗费用，被告不再承担责任。保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付超额部分的保险金，但经本院告知被告未能举证证明可替代的符合基本医疗保险范围的药物，故对被告的该辩称意见，本院不予采纳。但第一次治疗中“G理贝尔/冰球棒(锁定)L型异型接骨板/块”费用价格为10,335元，按照《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》规定，脊柱以外其他位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次1万元，故该费用最高以一万元确定。本案中，医疗费用确定为47,295.79元，按照“每次事故免赔额100元，其余部分按100%赔付”的约定，被告实际应赔付医疗费用为47,195.79元。关于住院伙食补助费，按照上述2015年4月10日后发生的医疗及补贴费用，被告不再承担责任的观点，原告取出术住院的伙食补助费，被告不再承担责任，故被告赔付的住院伙食补助费为第一次住院的20天，以每天20元计400元。关于误工费，原告认为其从事的是运输行业，误工费应当按照运输行业标准计算。本院认为，原告虽然提供了其具有从事道路旅客、普货运输驾驶员资格的证件的复印件，但经本院释明未能提供该证件的原件，且该证件复印件中服务单位为空白，故该证件本院不予认定。原告自始至终未能提供其从事运输行业的劳动合同或者税单、交费记录等证明其从事运输行业的证据，故原告要求按照运输行业标准计算误工费，本院不予支持，本院按照上海市最低工资标准以及“酌情给予休息期150天”的鉴定结论计算原告的误工费，被告以每月2,190元计算，本院予以准许，故原告误工费为10,950元。关于护理费，按照上述2015年4月10日后发生的医疗及补贴费用，被告不再承担责任的观点，以及“酌情给予护理期90天”的鉴定结论，被告应当支付护理费3,600元。关于伤残赔偿金，伤残赔偿金是根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。原告提供的青山社区居委会居住证明、上海市青浦区香花桥街道居住证受理点历史业务查询等证据可以证明原告自2009年来沪后一直居住在青浦区香花桥街道，故按照上海地区上一年度城镇居民人均可支配收入计算原告的伤残赔偿金，并无不当。被告对于原告主张的105,924元的金额没有异议，故对于该诉请，本院予以支持。关于营养费、精神抚慰金、衣物损失费、律师费，《保险条款》第八条约定本合同未列明的费用项目，保险人不承担给付保险金的责任，营养费等上述费用未在条款中约定；另原告未提供衣物损失的证据以及在庭审结束时仍未能提供律师代理合同，故原告要求被告赔付上述费用，无合同和事实依据，本院不予支持。关于交通费，原告未能提供证据予以证明其实际发生，但被告庭审中表示愿意承担200元，本院予以准许。关于鉴定费，鉴定费系为确定受害人伤残级别必须发生的费用，合同虽未列明该费用由被告承担，但被告对由鉴定确定的伤残级别已予以确认且赔偿了残疾赔偿金，则应认定其对鉴定行为及鉴定费的产生予以认可，否则逻辑相悖，故其不予承担鉴定费的抗辩理由本院不予采纳，鉴定费2,400元，被告应予赔偿。《保险条款》约定应扣除被保险人应当从机动车交通事故强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，根据投保人与保险人约定的每次事故免赔额及给付比例，保险人按“(该余额-每次事故免赔额)*给付比例”给付意外医疗及补贴保险金，本案中，扣除事故无责方交强险赔付的12,000元，被告实际赔付伤残赔偿金、医疗及补贴等保险金158,669.79元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告易明传保险金158,669.79元；二、对原告的其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4,835.04元(原告已预缴)，减半收取2,417.52元，由原告负担789.87元，被告负担1,627.65元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  张毅二〇一六年十二月二十八日书记员  吴静附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……三、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。四、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。……第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。……第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。……第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。……五、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。