北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初27983号原告：张粉叶，女，1938年1月12日出生，汉族，北京起重机械厂退休职工，住北京市西城区。原告：郑存有，男，1962年11月29日出生，汉族，北京首都机场博维空港设施管理有限公司职员，住北京市西城区。原告：郑懿婧，女，1992年2月22日出生，汉族，首都机场集团设备运维管理有限公司职员，住北京市西城区。以上三原告委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所律师。以上三原告委托诉讼代理人:邹静，北京至普律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**。法定代表人：辛有清，理事长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告郑懿婧、郑存有、张粉叶与被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月13日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2020年10月30日公开开庭进行了审理。原告郑存有、郑懿婧及原告郑存有、郑懿婧、张粉叶委托诉讼代理人周世冠、邹静，被告友谊医院委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张粉叶、郑存有、郑懿婧向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元；诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：患者吕莉君从2012年开始在被告处进行血液透析。2016年11月29日到2016年12月30日，患者吕莉君因肾功能异常10年，血液透析4年余，入院前近2个月头痛至被告处就诊，入院主要诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期），入院后予以降压、纠正贫血、低钠等治疗。2016年12月5日血液透析过程中患者出现呼吸心跳骤停，经抢救恢复自主心率和呼吸，意识恢复。2小时后在CT过程中，再次出现心率下降，转入重症监护室治疗。转入ICU后，给予改善脑功能、保证脑灌注、低脑温、促醒、抗感染、改善贫血、抗疑、控制循环负荷等治疗。2016年12月30日，患者意识丧失1月，继续在被告医院治疗。2017年1月6日，患者透析过程中出现躁动、呼之不应，心率血压下降，抢救之后转入ICU治疗。在ICU进行控制循环负荷、维持电解质平衡及内环境稳定，抗感染、降压抗、抗贫血等治疗。2017年7月3日，患者出现血压、心率下降，经抢救无效死亡。综上所述，原告认为：被告友谊医院在透析过程中护理不当，在患者已经有强烈不适感时仍继续透析，导致患者发生猝死，在发生猝死之后抢救不及时，导致患者病情不断恶化，最终医治无效死亡，给原告造成精神和经济上的重大损失。为维护原告合法权益，特提起本案诉讼。友谊医院辩称：我院在对患者的诊疗过程中符合规范，患者去世是因自身疾病所致，不是医疗行为导致，因此不同意原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2016年11月29日至同年12月30日，吕莉君在友谊医院住院治疗，住院病案载，主诉：肾功能异常10年，血液透析4年余，头痛、纳差1年。现病史：患者自诉于10年前体检发现肾功能异常，当时查血肌酐150umol/1，长期口服龙胆泻肝丸，于积水潭医院诊断为马兜铃酸性肾病，慢性肾功能不全，之后定期复查肾功能，血肌酐逐渐升高，4余年前复诊查血肌酐llOOumol/1，诊断慢性肾功能不全（尿毒症期），于积水潭医院行右颈内静脉半永久导管置入术，之后行每周3次规律血液透析治疗，因患者血小板进行性下降（不详），之后转入我院中心透析室行每周3次规律血液透析治疗（2014年4月始），病情尚平稳，自诉血小板恢复正常，血压控制在140/90mmHg左右，1年前始患者出现反复头痛、头晕，恶心呕吐，多在透析过程中出现，……3月前头痛较前加重，性状同前，血压较前上升，最高可达230/120mmHg，伴进食差，予调整降压药及降低干体重等处理效果欠佳，并多数情况下因头疼不能完成4小时透析，需提前回血，3天前患者透析后出现左侧面部、肩部及左上肢麻木，于垂杨柳医院行头部CT示左侧基底节、双侧放射冠腔隙性脑梗塞，脑白质变性，予中医针灸治疗后现麻木感较前减轻，今患者为进一步治疗收入住院。2016年11月29日首次病程记录，诊疗计划:1、予急查肾功能电解质、血气分析、血常规、DIC，监测血压；2、完善肝肾功能、血脂、PTH、贫血系列、胸片、超声心动图、双肾动脉彩超等检查；3、继续予高特灵、代文、拜新同等降压治疗，继续规律血液透析治疗。……2016年12月5日10:20主治医师查房，患者近两日予加用亚宁定静脉泵入降压治疗，血压仍控制欠佳，考虑患者顽固性高血压与容量负荷过多有关，今予加强血液透析，缓慢降低干体重，同时加用北京0号1片qd降压，患者亚宁定降压效果欠佳，今可联合硝酸异出梨酷降压治疗，监测血压变化。14:00患者今日于我中心透析室行血液透析治疗，今日上机前血压199/llOmmHg,HR60次/分，于13:45分患者诉头晕，要求静脉给予50%葡萄糖40ml，并拒绝测血压，拒绝测血糖，在推注葡萄糖前患者诉腹痛剧烈伴便意，并大叫，要求立刻给予静推50％葡萄糖40ml，13:46分予患者缓慢静推50％葡萄糖40m1,13:48分患者意识丧失、伴四肢抽播、大小便失禁、心跳呼吸骤停，立刻予开放气道、胸外按压、吸氧，并予立即回血，连接心电监护，示波为按压心律，持续心外按压，并予肾上腺素1mg静推，心电图示波为室性心律，再次给予肾上腺素3mg静推，洛贝林3支、尼可刹米3支静推，急查血常规、p2+p3、血气，并给予5%碳酸氢钠250m1快速静点，患者意识仍未恢复、心电图示波仍为室性心律，再次给予肾上腺素5mg静推，13:55分患者恢复自主心跳、自主呼吸，心电图示窦性心律，血压240/184mmHg，HR114次/分，仍无意识，14:02分听诊患者肺部有痰鸣音，予患者吸痰1次，查体双侧瞳孔稍大，对光反射迟钝，测指血糖12.lmmol/L，复查右下肢血压220/120mmHg，14:20分患者呼之不应，伴躁动，向患者家属交代病情，患者家属同意转入重症监护室继续治疗，继续密切关注病情变化。15：00分患者烦躁不安，呻吟，呼之不应，四肢无意识运动，上肢肘部屈曲，肌肉收缩强直，血压199/112mmHg，心率117次/分，血氧饱和度100%，查体：双侧瞳孔散大，直径约4mm，对光反射迟钝，下颌式呼吸，30次/分，双上肢肌张力高，双下肌腱反射亢进，双侧病理征未引出，据神经内科会诊意见，诊断：癫痫发作，癫痫持续状态，予加用甘露醇250m1静点降颅内压，安定20mg静推镇静治疗，急查头颅CT明确颅内情况。ICU科会诊建议行头颅CT检查明确有无脑血管意外情况后再决定是否转ICU科治疗。经与患者家属交代病情，经其同意后前往CT室行急诊头颅CT检查。17:15分患者行头颅CT检查时（15:27）心电监护提示心率下降，为逸搏心律，心率40次/分，呼之不应，立即予胸外按压，并予肾上腺素1mg静推，后心电监护示室颤，予以胸前捶击后转为逸搏心律，继续持续胸外按压，并立即前往急诊抢救室抢救治疗，途中持续胸外心脏按压，进入抢救室后（15：29）立即心肺复苏机持续按压，气管插管，吸痰，接呼吸机辅助通气，约2分钟（15：31）后患者恢复自主心律，为窦性心律……双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。ICU诊疗计划：1、继续予气管插管，呼吸机辅助通气，监测血气变化，必要时调整呼吸机参数，2、予患者停用多巴胺，加用亚宁定降压治疗，完善血流动力学监测，3、予患者完善床旁血滤，维持内环境稳定，4、向患者家属交待病情，目前患者心肺复苏后，昏迷状态，预后极差。……2016年12月6日12:24，患者昏迷状态，今晨体温不高，血象较前增高，……保证机体灌注，避免血压波动过大，警惕心脑血管意外，呼吸支持条件不高，氧合良好，继续监测，患者神志未恢复，继续醒脑静治疗，监测神志情况，必要时再复查头颅CT。……2016年12月18日14:27，……患者神志较前稍有好转，有自主睁眼，对疼痛刺激反应差，不能遵嘱活动……患者无尿，继续予患者床旁肾替代治疗。2016年12月30日至2017年7月3日，吕莉君仍在友谊医院住院治疗，住院病案载，……治疗与抢救经过：患者中老年女性，慢性肾功能不全（尿毒症期）明确，2017年1月6日患者透析过程中突然出现躁动、呼之不应，心率血压下降，再次予以心肺复苏及气管插管接呼吸机辅助通气，为进一步治疗转入ICU。入ICU后给予以下治疗：1、原发病方面：患者尿毒症，转入后予床旁肾替代治疗，隔日行RRT，根据出入量调整除水量，维持电解质平衡及内环境稳定。患者血滤期间血钾较高，间断予高糖+胰岛素对症处理。2、感染方面：患者存在肺炎，间断发热，体温最高达39.3。C，伴血象升高，痰培养提示粘质沙雷菌、鲍曼不动杆菌，给予马斯平、可乐必妥、万迅等抗感染治疗，后体温有所下降，血象降至正常。患者留置半永久置管时间较长，导管相关感染不除外，遵肾内科建议予创成隔日封管治疗，加强留置管道及皮肤护理。3、循环方面：患者存在肾性高血压，住院期间血压间断偏高，予服用降压0号、络活喜等降压，并间断予利喜定静脉泵入降压治疗，血压维持130-160/70-90mmhg，心率80-90次/分。4、呼吸方面：患者转入后予呼吸机辅助通气，但持续昏迷状态，气道廓清能力差，行气管切开，复查血气提示氧合可，无明显二氧化碳潴留，痰量较多，加强气道管理，保证痰液引流。5、神志方面：患者偶有发作癫痫，予德巴**口服治疗，间断予力月西静脉泵入镇静。6、血液系统方面：肾性贫血明确，间断予益比奥治疗，并予补充铁剂、叶酸等治疗，间断输注红细胞，患者无明显出血倾向，加用克赛抗凝，继续监测血小板水平及凝血功能。7、胃肠营养方面：患者胃肠功能可，予肠内营养治疗。近期患者间断出现心率、血压下降，予胸外按压、肾上腺素静推后可，心率、血压可逐渐恢复至正常。患者于7月3日6:23出现血压、心率下降，心率最低10次/分，血压43/16mmhg，立即通知患者家属，予心肺复苏，告知病情危重，患者家属为减轻患者痛苦，要求放弃胸外按压及电除颤等一切有创抢救措施，患者于7:54呼吸心跳停止，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，宣布临床死亡。死亡诊断：主要诊断：慢性肾功能不全尿毒症期、高钾血症、代谢性酸中毒、维持性血液透析。其他诊断：肾性高血压、肾性贫血（中度）、缺铁性贫血、呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、继发性癫痫、急性心肌损害、心功能Ⅱ级（ki11ip分级）、双肺炎、导管相关性血行感染、脓毒症、脓毒性休克、应激性溃疡合并消化道出血、血栓性静脉炎、左上肢丹毒、低钠血症、低磷血症、低蛋白血症、胸水（左侧）、肝素相关性血小板减少症？肠道菌群失调、慢性牙周炎、马兜铃酸性肾病、右肾多发囊肿、腔隙性脑梗塞（基底节双侧放射冠区）、脑白质变性、右颈内静脉半永久导管置入术。死亡原因：尿毒症、心力衰竭。吕莉君与郑存有系夫妻关系，郑懿婧系吕莉君、郑存有之女。张粉叶系吕莉君之母，吕莉君之父吕子厚已先于其死亡。本案在审理过程中，经张粉叶、郑存有、郑懿婧申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对友谊医院在对吕莉君的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。在鉴定之前，本院组织双方当事人对鉴定材料进行质证，并现场对友谊医院提交的住院病历原件予以封存，双方均同意将张粉叶、郑存有、郑懿婧提交的医学光片、通话记录及友谊医院提交的住院病历原件作为鉴定材料提交鉴定单位；郑存有、郑懿婧还申请提取吕莉君住院期间全部每日用药清单，后又向本院表示不申请调取。2019年7月27日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、关于友谊医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人吕莉君，女，时年53岁。2016年11月29日因“肾功能异常10年，血液透析4年余，头痛、纳差1年”收入住医方。既往史：发现高血压4年，口服多种降压药，血压控制欠满意。曾诊断为腔隙性脑梗死。长期口服龙胆泻肝丸后诊断为马兜铃酸性肾病。入院时查体：体温36.5。C,脉搏94次/分，呼吸18次/分，血压220/110mmHg，神志清，全身皮肤可见散在淤斑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，叩诊心界扩大，心率94次/分，心律齐，未闻及杂音，腹部无异常，双下肢凹陷性水肿，结合病史医方初步诊断为：慢性肾功能不全（尿毒症），肾性高血压，肾性贫血等。给予心电监护，联合应用多种降压药，通过血液透析调整干体重、纠正水电解质紊乱、清除毒素等。向被鉴定人方告知血压高、难以控制、可能引发脑出血、脑梗死等及透析并发症等。医方上述诊疗行为符合诊疗常规。2、被鉴定人入院后，医方给予高特灵＋代文＋络活喜，后加用阿尔马尔、亚宁定等降压药物治疗，但被鉴定人血压控制不满意，血小板有进行性下降的趋势，皮肤淤斑，并出现心脏增大、颈静脉怒张、容量负荷过重等情况，医方考虑到血透治疗风险大，建议行腹膜透析，被鉴定人方拒绝并签字。于2016年12月5日被鉴定人血压195/124mmHg，神志清楚，血小板94×109/L，肌酐583.9mol/L，尿素氮16.22mmol/L，血钾5.11mmol/L，给予血液透析，于13:45被鉴定人在血液透析过程中出现头晕、腹痛、情绪激动，拒绝测血压血糖，于13:46医方输注50％葡萄糖40ml,13:48被鉴定人意识丧失，伴四肢抽搐、大小便失禁、心跳呼吸停止，经复苏抢救13:55恢复自主心跳和呼吸。15:00血压199/112mmHg，心率117次/分，血氧饱和度100%，查体双侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝，下颌式呼吸，30次/分，双上肢肌张力高，双下肢腱反射亢进，于当日15时在医护陪同和心电监护下送被鉴定人去放射科行头颅CT检查，被鉴定人出现室颤、逸搏心律，经抢救后被鉴定人呈持续昏迷状态，并发多种并发症，经过医方7个月的综合救治，被鉴定人于2017年7月3日死于尿毒症、心力衰竭。被鉴定人在透析过程中出现明显不适，医方给予推注高渗糖时被鉴定人出现心跳呼吸骤停，经过心肺复苏后1小时左右，急诊行头颅CT检查未见脑出血。在进行头部CT检查时没有与家属进行沟通，医方存在不足。二、关于友谊医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人慢性肾功能不全（尿毒症期），高血压，心力衰竭，血小板减少，在行血液透析过程中突发头晕、腹痛、情绪激动，继而意识丧失、四肢抽搐、大小便失禁、心跳呼吸停止等，心肺复苏后遗留缺血缺氧性脑病，经过7个月综合救治无好转，被鉴定人死于尿毒症、心力衰竭。慢性肾衰竭是由各种原因引起的进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能。心血管系统并发症是慢性肾衰竭最常见的死因。血液透析是以净化血液、纠正水电解质及酸碱平衡为目的治疗技术。血液透析急性并发症发生快，病情常较重。维持性透析患者发生心律失常不少见，导致其发生的原因如心力衰竭、电解质异常、酸碱平衡紊乱等。本案，被鉴定人有血液透析的适应证，在治疗过程中存在顽固性高血压，突发呼吸心跳停止，复苏后为了寻找病因而去行头部CT时没有与被鉴定人家属充分沟通，医方存在不足。对于被鉴定人透析过程中发生危情，是透析过程中的不能避免的并发症，医方的不足与被鉴定人的损害后果没有因果关系。综上所述，被鉴定人原有疾病存续时间长，病情严重，已进展至终末阶段，治疗难度大，易发生并发症，被鉴定人死亡是其自身疾病性质所致。鉴定意见为：友谊医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在不足，该不足与被鉴定人的损害后果无因果关系。张粉叶、郑存有、郑懿婧支付鉴定费15000元。张粉叶、郑存有、郑懿婧对上述鉴定意见有异议，两次以书面质询的方式向鉴定单位提出问题，北京中衡司法鉴定所均作出了书面答复，但未改变原鉴定意见，张粉叶、郑存有、郑懿婧以鉴定意见明显依据不足为由，申请重新进行鉴定，并认为住院病历系伪造。张粉叶、郑存有、郑懿婧还申请调取北京中衡司法鉴定所召开听证会现场的全程录音录像、吕莉君住院期间全部每日用药清单。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，有责任提供相应的证据予以证明，没有证据或证据不足以证明其事实主张的，应承担不利的法律后果。本案在委托医疗损害鉴定之前，已组织双方当事人对鉴定材料进行质证，原告同意将住院病历作为鉴定材料提交给鉴定单位，故北京中衡司法鉴定所根据原告的申请所进行的司法鉴定，程序合法，原告虽然对鉴定意见有异议，经过两次书面质询等程序，鉴定单位均未改变原鉴定结论，原告仍申请重新鉴定，但未能提供存在重新鉴定情形的相应证据，本院不予准许，北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见，友谊医院在急诊对患者行头颅CT检查时没有与家属进行沟通，医方存在不足，但吕莉君在透析过程中发生危情，是透析过程中的不能避免的并发症，医方的不足与吕莉君的损害后果没有因果关系，且考虑到吕莉君自身疾病的实际情况，在此情况下，原告要求被告赔偿精神损害抚慰金，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。另原告申请调取听证会录音录像及吕莉君住院期间全部每日用药清单，已无调查收集的必要，本院不予准许。综上所述，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十五条之规定，判决如下：驳回原告张粉叶、郑存有、郑懿婧之诉讼请求。案件受理费50元，由原告张粉叶、郑存有、郑懿婧负担（已交纳）。鉴定费15000元，由原告张粉叶、郑存有、郑懿婧负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员  王 建二〇二一年四月八日法官助理  王 锋书 记 员  张晓奕