河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1323民初3769号原告：张亚丽，女，1957年1月10日出生，汉族，住西峡县。委托诉讼代理人：钮世刚，南阳市西峡县众信法律服务所法律工作者，执业证号：31613181100399，特别授权代理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，统一社会信用代码：91411300690558705R，住所地：南阳市张衡路与明山路交叉口中璟濠庭。负责人：马庆彬，公司总经理。委托诉讼代理人：李硕，公司法务，特别授权代理。原告张亚丽与被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称“平安人寿南阳公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月16日受理后，依法适用普通程序，于2020年12月1日公开开庭进行了审理，原告张亚丽的委托诉讼代理人钮世刚和被告平安人寿南阳公司的委托诉讼代理人李硕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张亚丽向本院提出诉讼请求:要求依法判令被告立即向原告支付承保金60000元并承担本案诉讼费。事实与理由：2012年初,被告公司的业务人员给原告推销购买保险。经过了解后,原告在被告处投保购买一份主险是智胜人生(821)终身险,附加智胜重疾(822)终身保险，年交保费为4000元。该保险于2012年2月28日00:00分生效。之后,原告一直按照约定的缴费时间正常缴纳保费至2018年3月28日。在2017年11月22日,原告曾因病入院,被诊断为:脑梗死、肝功能异常、药物性肝损伤，通过治疗于2017年12月出院，共住院27天。后恢复健康，所以原告就正常缴纳了2018年度的保费4000元。2019年10月26日，原告再次出现疾病,被诊断为脑梗死、脑梗死后遗症，为此原告住院治疗15天。出院后，原告将重疾险保单及相关病例交到被告处,申请按照保险合同约定进行附加重疾险理赔60000元，但被告以原告超期等理由不予理赔,只给原告支付了理赔金15000元，下余款项拒绝支付，并告知原告违反保险合同约定。根据保险合同的约定,只要原告在正常的交费期内出现了重大疾病,其所约定的保费就可以停止缴纳。因此,原告2017年就已经出现重大疾病,但是仍然缴纳保费到2018年度,在2019年时发生了重大疾病,按照保险合同及法律规定,保险公司应当全额支付原告保险合同的保额60000元，为此依法起诉。被告平安人寿南阳公司辩称，1.原告在被告处投保属实，但涉案保险合同的投保人从2018年2月28日开始就不再缴纳保险费。根据保险合同的约定，因为投保人未及时缴纳保险费，××保险理赔金在原告发生重大疾病时已经由60000元削减为15000元。而原告张亚丽在发生重大疾病后，被告已经按照保险合同约定向原告支付了重大疾病保险金15000元，已经完全履行了合同义务；2.根据原告提交的2017年的病历，显示原告在2017年被诊断为“脑梗死”，而非“脑中风后遗症”，因此原告主张其2017年就已经符合保险理赔条件没有事实根据；3.原告于2019年10月26日至11月10日在西峡县人民医院住院，并于2020年5月22日经南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定为重大疾病。在鉴定报告出具后，被告及时向原告支付了15000元的保险理赔金，故原告再次诉至法院要求被告承担赔偿义务无任何事实及法律依据，依法应予以驳回。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年2月28日，投保人刘卜元为本案原告张亚丽在被告平安人寿南阳公司投保了主险平安智胜人生终身寿险（万能型），其中包括：投保主险智胜人生（821），保险期间终身，交费年限不限，基本保险金额100000元，保险费4000元；附加长险智胜重疾（822），保险期间终身，基本保险金额60000元；附加一年期短险无忧意外（523），基本保险金额100000元；附加一年期短险无忧医疗B（530），基本保险金额10000元。该保险合同自2012年2月28日0时成立并生效。上述保险合同生效后，刘卜元一直按照合同约定按期交纳保险费并将保险费交至2019年2月28日，也即缴纳了2018年度的保险费。2019年2月22日至2019年4月7日期间，被告平安人寿南阳公司多次通过短信或电话方式催交2019年度的保险费，刘卜元一直未予缴纳。2017年11月22日，张亚丽因脑梗死被送往西峡县人民医院住院治疗，2017年12月19日出院，共住院27天，出院诊断：1.脑梗死；2.肝功能异常，药物性肝损伤。2019年10月26日，张亚丽因脑梗死再次被送往西峡县人民医院住院治疗，于2019年11月10日出院，住院15天，出院诊断：1.脑梗死；2.脑梗死后遗症；3.××1级，中危组。庭审中，原告诉称2017年底原告第一次发病后就通过被告公司业务员邢德伟多次向保险公司申请理赔，但保险公司一直未予答复。被告平安人寿南阳公司辩称邢德伟不是被告的员工，被告亦未收到原告的理赔材料。原告对其陈述未提供证据加以证实，被告提供理赔申请确认函和客户报案信息表证实其于2020年6月10日才收到原告方的正式报案申请，报案信息表显示“事故者姓名：张亚丽；事故者现状：（阶段性）治疗结束；事故时间：2020年5月12日；事故经过：因2019年10月26号至2019年11月10号因脑梗死在西峡县人民医院住院治疗；报案时间：2020年6月10日；报案人姓名：邢德伟”。对此本院认为，原告诉称其2017年底向保险公司申请理赔无证据支持，本院不予采信。被告平安人寿南阳公司在接到原告张亚丽的报案申请后，委托南阳溯源法医临床司法鉴定所对张亚丽是××保险条款》所约定的重疾标准进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人张亚丽符合××保险条款》中8.2重大疾病之脑中风后遗症（1）条款标准的规定。后被告按照保险合同约定于2020年6月份向原告赔付了15000元。原告认为，原告在2017年时已经发生了重大疾病，事后仍然缴纳了2018年度的保险费，2019年发生的重大疾病是2017年疾病的复发，××发生在保险期间内，且缴费也正常进行着，因此保险公司辩称未按期缴纳保险费致使理赔额削减至15000元与事实不符，保险公司仍应继续支付下余的保额45000元，为此成本案之诉。另查：1.投保人刘卜元系原告张亚丽儿子，其于2012年到被告平安人寿南阳公司从事保险代理工作，工作一年多之后从公司离职。案涉保险合同，在电子投保申请确认书中，有刘卜元在尾部“投保人签名”及“第一及第二代理人签名”处签名，并有刘卜元手写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2.××保险条款》主要内容如下：2.2保险责任在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：等待期从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：(一)“重大疾病”(见8.2)，(二)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加险合同终止。我们将已收取的本附加险合同终止日之后的保障成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户价值按退还的金额等额增加。这90日的时间称为等待期;被保险人因意外伤害(见8.8)发生上述两项情形之一的，××保险金被保险人经医院(见8.9)诊断初次发生“重大疾病”，××保险金”，本附加险合同终止。主险合同基本保险金额、××保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，我们不再承担减少部分所对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。2.5基本保险金额的变更下列情形会引起本附加险合同基本保险金额变更:(1)在我们收到您的主险合同追加保险费后，本附加合同基本保险金额按主险合同追加保险费等额增加。(2)在我们收到您主险合同的部分领取申请书后，本附加险合同基本保险金额按领取的主险合同保单账户价值等额减少。(3)在本附加险合同有效期内，经我们同意，您可以变更本附加险合同基本保险金额。①申请增加本附加险合同基本保险金额，您可以向我们申请增加基本保险金额，但每个保单年度最多只能申请1次。在申请增加基本保险金额时，必须同时满足以下条件：本附加险合同生效满1年；在被保险人55周岁(见8.18)的保单周年日之前申请……(4)未交满主险合同前10年应付期交保险费的，如果您在主险合同保险费约定支付日及其后的60日内未支付保险费，从第60日后的下一个结算日零时起本附加险合同进入削减期，基本保险金额削减为本次削减期前一日24时本附加险合同基本保险金额的75%。如果您在下一个主险合同保险费约定支付日后的第60日24时之前补交欠交的一期主险合同期交保险费，本附加险合同基本保险金额会恢复至本次削减期前一日24时本附加险合同的基本保险金额，恢复的部分从我们收到主险合同保险费后的下一个结算日零时起生效，同时本次削减期结束。××”，本附加险合同基本保险金额本次恢复的部分无效。如果您在下一个主险合同保险费约定支付日后的第60日24时之前未补交欠交的主险合同期交保险费且未支付主险合同当期应付期交保险费且未支付主险合同当期应付期交保险费，从第60日后的下一个结算日零时起，本附加险合同基本保险金额削减为:(本次削减期前一日24时本附加险合同基本保险金额－本次削减期内部分领取的主险合同保单账户价值)×25％。此后本次削减期若未结束，再次发生缓交时基本保险金额不再削减。补齐欠交的主险合同期交保险费或累计交满主险合同前10年应付期交保险费后您可以申请恢复基本保险金额，经我们审核同意后，恢复的部分从下一个结算日零时起生效，同时本次削减期结束。削减期内因部分领取主险合同保单账户价值导致本附加险基本保险金额减少的部分不予恢复。削减期内，对本附加险合同基本保险金额削减的部分我们不承担保险责任。累计交满主险合同前10年应付期交保险费的，发生缓交时，基本保险金额不削减。……3.2保险金的给付我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若我们在收齐相关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此收到的利息损失。利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。……8.2重大疾病脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见8.4）；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见8.5）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见8.6）中的三项或三项以上。××。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。投保人刘卜元为其母亲张亚丽订立人身保险合同，刘卜元对张亚丽具有保险利益，故案涉保险合同合法有效。投保单、保险单及保险条款均是保险合同的有效组成部分，故原、被告双方均应当按照合同约定全面履行各自的权利、义务，也即投保人应当按时、足额缴纳保险费，保险人应在发生保险事故后按照保险合同约定承担相应的保险责任。本案的争议焦点是:1.案涉保险合同在履行过程中是否存在基本保险金额削减的情形？2.原告要求被告支付剩余的保险理赔金45000元有××保险条款》第2.5条第四款的约定，投保人刘卜元应在2019年2月28日前按照合同约定支付2019年度的保险费，但其经被告平安人寿南阳公司多次催交一直未支付，因此按照保险合同约定，本附加险合同进入削减期，基本保险金额削减为本次削减期前一日24时本附加险合同基本保险金额的75%，即60000元×75%=45000元；若投保人及时补交（即2019年2月28日之后的第60日24时之前）欠交的保险费，则恢复基本保险金额，本次削减期结束，但在上述时间段刘卜元未补交。在下一个主险合同保险费约定支付日，也就是2020年2月28日后的第60日24时之前刘卜元未补交上一期保险费，也未及时支付本期应缴保险费，根据上述条款第2.5条第四款约定，本附加险合同基本保险金额削减为60000×25%=15000元，即如果在2019年度原告发生保险事故，基本保险金额削减为15000元，而不是原来的60000元。虽然原告称其在2017年时已经发生了重大疾病，当时保险费是正常交纳的状态，但根据原告提交的2017年11月22日其在西峡县人民医院住院治疗的病例显示，原告张亚丽在2017年被诊断为脑梗死，并不符合保险合同第8.2条款中关于重大疾病“脑中风后遗症”的病症，因此原告在2017年的病症不符合保险理赔条件，对原告这一陈述本院不予认可。原告又称对保险合同中关于削减期的条款，保险人未尽到提示和明确说明义务，本院认为，该条款被告用黑色阴影字体提示足以引起投保人注意，投保人刘卜元在电子投保申请确认书尾部签名并手写知晓保险条款内容，且刘卜元同时作为案涉保险合同的保险代理人，刘卜元应当具备保险代理从业资格并经过培训才能够上岗，其从事保险代理业务对保险条款的内容更应当知晓并充分理解，故可以认定被告对免除保险人责任的条款也即削减期条款尽到了提示和明确说明义务，因此该条款对双方均具有约束力。原告此次患××范畴，因此根据××保险条款》第2.2条、2.5条、3.2条、8.2条的约定，被告平安人寿南阳公司应当按照上述削减后的金额向原告给付保险理赔金15000元。被告平安人寿南阳公司已于2020年6月赔付原告张亚丽15000元，按时、足额履行了合同义务，原告张亚丽对此亦不持异议，故原告要求被告继续支付保险理赔金45000元无合同及法律依据，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告张亚丽的诉讼请求。本案受理费1300元，由原告张亚丽承担。如不服本判决，可在接到本判决之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数另加六份提出副本，按《上诉程序告知书》的要求，上诉于南阳市中级人民法院。审 判 长  杨 丽人民陪审员  张三定人民陪审员  曾慧清二〇二一年三月三十一日法官助理杜鸯鸯书记员涂八一