江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏10民终172号上诉人（原审原告）：冯海亮，男，1987年6月19日出生，汉族，住江苏省宝应县。委托诉讼代理人：朱锦华，宝应县国法法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：友邦保险有限公司江苏分公司扬州市宝应营销服务部，住所地江苏省扬州市宝应县鸿盛新城商业综合楼****。负责人：张云飞，总经理。被上诉人（原审被告）：友邦人寿保险有限公司江苏分公司（原名称友邦保险有限公司江苏分公司），住所地江，住所地江苏省南京市建邺区江东中路**国金中心办公楼******v>负责人：沈子昌，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐峰，江苏正华正律师事务所律师。上诉人冯海亮与被上诉人友邦保险有限公司江苏分公司扬州市宝应营销服务部（以下简称友邦宝应服务部）、友邦人寿保险有限公司江苏分公司（以下简称友邦江苏分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省宝应县人民法院（2020）苏1023民初3897号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。冯海亮上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1.保险合同采用的是“一切险减去除外责任”方式，因此受益人只需就王学标死亡与主观意志无关等初步举证，而无须证明究竟是哪一种意外情形。友邦江苏分公司若认为不负赔付责任，应举证证明事故属于除外责任确定的情形。2.一审对保险合同第二十条相关内容的理解错误的。第一、医疗机构、公安部门或其他相关机构是选择性、平行的关系，冯海亮提供了村委会证明并无不妥。第二、保险法和保险合同将冯海亮的举证责任限定为，提供与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料，以其所能提供的为限。冯海亮已提供了客观上能够提供的证明材料，完成了力所能及的初步证明义务，一审要求提供充足的查实王学标身故原因的相关证据，既违背合同约定，也不客观。3.王学标因抑郁症跳楼自杀的举证责任应该由友邦江苏分公司承担。该公司认为己排除王学标意外跌落的可能性，不能排除王学标因抑郁症跳楼自杀。其也仅仅将王学标因抑郁症跳楼自杀作为一种可能，也就是说证据并不能充分证明王学标因抑郁症跳楼自杀，结论存在其他可能性，不是唯一的，举证责任并没有完成。4.友邦江苏分公司提交的大童公估保险有限公司报告没有法律效力。第一、大童公估保险有限公司超出了法定经营范围。第二、大童公估保险有限公司无权得出死因结论。人身损害程度及死因的判定应当由司法机关选定鉴定机构。第三、大童公估保险有限公司提供所谓的被走访对象录音，应当由受访者出庭作证。第四、受访者录音系道听途说，并不是现场目击者，无客观性和可信性。第五、大童公估保险有限公司并未作出王学标抑郁症发作自杀身亡的结论。所谓的“不排除王学标抑郁症自杀的可能”，系保险公司为规避责任而主观臆造。友邦江苏分公司辩称，冯海亮无论在申请理赔还是在一审提交的证据均不足以证明王学标死于意外事故。1.冯海亮申请理赔时所作的面谈笔录称王学标在家上下楼不慎摔倒，2020年6月28日出具的证明也称王学标在家不慎摔倒。这与保险人调查到的王学标死因严重不符，属编造虚假的事故原因。2.按照常理和生活常识，在未排除他杀的情况下应报警查明死因。冯海亮及家属有时间向保险机构报案，却没有时间向公安机关报警，不合常理。3.王学标属于非正常死亡，冯海亮及家属应至派出所出具死亡证明，但没有类似行为，有悖社会常情。4.遗体火化必须凭公安机关或者医疗机构出具的死亡证明，当地未按照规定火化。冯海亮仅举证了村委会出具的死亡证明，但村委会无权出具。5.未查明死因特别是未排除他杀的情况下将尸体火化，致使无法对尸体解剖，责任在于冯海亮。6.冯海亮未如实反映王学标真实健康状况。经核对投保单中健康问询栏及调查，王学标存在多种症状，曾因抑郁症多次就诊，自杀风险评估为高风险，精神长时间异常，在家要自杀过。7、王学标到三楼做家务不符合一贯的生活习性，足够高的安全护栏且无痕迹，足已排除王学标意外跌落的可能性。我公司从未认定王学标是自杀，只是不能排除自杀。友邦宝应服务部未发表意见。冯海亮向一审法院起诉请求：判令两被告赔偿意外伤害险、医药补偿医疗险、住院保险给付、重症监护保险给付四项合计210200元。一审法院认定事实：王学标系冯海亮的父亲。2019年10月24日，冯海亮作为投保人为被保险人王学标向友邦江苏分公司投保了“安益意外伤害保险”，包括“安益意外伤害保险”、“附加安益意外医疗补偿医疗保险”、“附加安益每日住院给付医疗保险住院给付”和“附加安益每日住院给付医疗保险重症监护给付”，合同生效日为2019年10月24日（自当日24时开始），十二个月保险费为802元。意外伤害保险条款约定，“第二条保险责任，一、意外身故保险金：在本合同有效期内，若被保险人因遭受意外事故，且自该事故发生之日起一百八十日内身故的（不包括猝死），则本公司给付意外身故保险金予健在的身故保险金受益人，其金额等于该事故发生时本合同的基本保险金额。第二十六条释义，一、意外事故是指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。”2020年4月19日，被保险人王学标因高处坠落经宝应县急救医疗站急救，病历载明：“现病史：十分钟前，从高楼约10m高处坠楼，拨打120急诊。”后王学标又被送至淮安市第一人民医院治疗，病案载明：“损伤、中毒的外部原因，从高处跌落、跳下或被退下，意图不确定。”4月20日，王学标死亡。当日，冯海亮电话通知保险营销员华俊。4月23日，王学标被火化。4月29日，宝应县黄塍镇大陆村村民委员会出具死亡证明，内容为“兹有我村王庄组村民：王学标，男，身份证号码，因意外伤故于2020年4月20日死亡，情况属实、特此证明。”6月16日，宝应县公安局黄塍派出所出具户口注销证明。6月24日，冯海亮提交保险金给付申请书。6月28日，冯海亮提交身故保险金受益人身份信息确认表、理赔款豁免责任书，并书写“在家不慎摔倒”的证明。同日，大童保险公估有限公司接受友邦江苏分公司的委托对保险事故进行调查，并于7月3日出具公估报告。7月15日，冯海亮与友邦保险有限公司江苏分公司扬州中心支公司理赔部负责人原幕香于宝应县消费者协会泰山分会进行调解。7月22日，友邦江苏分公司向冯海亮发送理赔结果通知书，内容为“目前所提交的申请资料不符合合同对意外事故的定义，歉难赔付意外伤害、意外医疗、住院津贴、重症津贴保险金，本合同终止。冯海亮于7月24日在拒赔通知书签收回执单上签字。另查，冯海亮因治疗花费医疗费36233.36元，后宝应县医疗保险基金管理中心报销24994.9元。一审法院认为，本案所涉保险合同系冯海亮与友邦江苏分公司的真实意思表示，合法有效，作为合同当事人均应按合同约定，履行各自合同义务。友邦宝应服务部并非合同的当事人，冯海亮起诉友邦宝应服务部，无事实和法律依据，一审法院不予支持。被保险人王学标投保的是意外伤害保险，友邦江苏分公司承担保险责任的前提是被保险人因意外事故造成死亡。冯海亮认为王学标的死亡属于意外事故，应对其主张的事实承担举证责任。本案中，冯海亮在王学标死亡当日即向被告工作人员报案，完成了通知义务，但依据涉案合同中第二十条约定“在申请意外事故保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。”冯海亮仅提供了该村村委会出具的死亡证明，未提供医疗机构、公安部门出具的死亡证明或者其他与确认保险事故原因等有关的证据，依据冯海亮提供的现有证据，不能查实王学标身故的真实原因，不足以证明王学标的身故属于涉案保险合同约定的意外事故，故友邦江苏分公司不应当承担给付保险金的保险责任。综上，冯海亮的诉讼请求缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。一审法院判决：驳回冯海亮的诉讼请求。本案受理费4453元，减半收取2226.5元，由冯海亮负担。二审中，冯海亮提交常住人口登记卡，以证明王学标身高1.73米，结合三楼栏杆高度1.1米和当日小雨，王学标有重心失衡跌落的可能。提交微信聊天记录截图，以证明保险公司业务员在2020年4月29日已经告知在走理赔流程，冯海亮已经按照材料进行准备，符合理赔条件。友邦江苏分公司对于常住人口登记卡的关联性不予认可，认为冯海亮不能以王学标的身高证明坠楼属于意外事故，两者没有法律上的因果关系。对于微信聊天记录的真实性、合法性、关联性均不认可。二审审理查明的事实与一审查明的事实无异，本院依法予以确认。本案二审的争议焦点为：本案是否属于意外事故，友邦江苏分公司是否应该承担赔偿责任？本院认为，双方订立的《友邦安益意外伤害保险合同》约定，“在本合同有效期内，若被保险人遭受意外事故（释义一），且自该事故发生之日起一百八十日内身故的（不包括猝死），则本公司给付意外身故保险金予健在的身故保险金受益人，其金额等于该事故发生时本合同的基本保险金额。”意外事故是“指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。”本案中，各方对王学标系从高处坠落死亡均无异议。冯海亮已经提供了王学标坠落后被急救及在淮安市第一人民医院治疗的相关证据，其提供的村委会证明也载明死者是意外伤故。相关证据足以证明保险事故的原因（被保险人坠楼）、结果（被保险人死亡）以及二者之间的直接关系。在此情形下，冯海亮的证明义务已经履行完毕，能够证明王学标死亡属意外事故。友邦江苏分公司如果主张保险责任免除，应当就免责事由的存在承担证明责任。该公司称未认定王学标是自杀，只是不能排除自杀可能性，其实质是以对自杀可能性的推测来拒绝承担保险责任。鉴于其未能充分举证，应当自行承担不利后果。关于友邦江苏分公司以冯海亮未如实反映王学标的真实身体健康状况为由主张不承担保险赔偿责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”在本案所涉的《个人人身保险投保单》健康告知栏目中，友邦江苏分公司并未明确询问王学标是否存在抑郁症。况且，本案投保时间是2019年10月23日，而根据友邦江苏分公司的调查，王学标是2019年12月才到扬州市台山医院检查治疗精神类疾病，其2019年10月31日至江苏省苏北人民医院仅是治疗胸闷心悸类症状。故友邦江苏分公司的该观点不能成立。综上，一审法院认定事实错误，应予纠正。本案中，冯海亮投保了“安益意外伤害保险”，包括“安益意外伤害保险”（基本保险金额200000）、“附加安益意外医疗补偿医疗保险”（基本保险金额10000/次）、“附加安益每日住院给付医疗保险住院给付”（基本保险金额50/日）和“附加安益每日住院给付医疗保险重症监护给付”（基本保险金额50/日）。根据保险合同约定及王学标救治情况，友邦江苏分公司应赔偿冯海亮210200元。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销江苏省宝应县人民法院（2020）苏1023民初3897号民事判决；二、友邦人寿保险有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内赔偿冯海亮210200元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2226.5元，由友邦人寿保险有限公司江苏分公司负担。二审案件受理费4453元，由友邦人寿保险有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审判长 韩 杰审判员 刘念昌审判员 刘 平二〇二一年三月二日书记员 李 萍