上海市普陀区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0107民初2672号原告：舒某1，女，2009年10月22日出生，汉族，户籍地安徽省铜陵市铜官区。法定代理人：舒某2（原告舒某1之父），男，1978年6月24日出生，汉族，户籍地安徽省铜陵市铜官区。法定代理人：刘某某（原告舒某1之母），女，1988年11月25日出生，汉族，户籍地安徽省铜陵市铜官区。委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。委托诉讼代理人：于伟勇，上海市联合律师事务所律师。被告：上海市儿童医院，住所地上海市普陀区泸定路355号、静安区北京西路1400弄24号。法定代表人：于广军，院长。委托诉讼代理人：戴超，女，医院员工。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。原告舒某1与被告上海市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月20日受理后，依法组成合议庭适用普通程序，于2021年4月7日公开开庭进行了审理，原告舒某1的法定代理人舒某2及其委托诉讼代理人于伟勇，被告上海市儿童医院的委托诉讼代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告舒某1向法院提出诉讼请求：1.要求判令被告赔偿原告医疗费人民币132596.72元（以下币种均为人民币）、住院伙食补助费1820元、护理费9100元、营养费3640元、交通费1714元、住宿费5560元，上述费用的20%由被告承担；2.被告赔偿原告精神损害抚慰金5000元、鉴定费7000元、律师代理费30000元；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2018年5月11日因“脑室腹腔引流术后8年,腹部渐进膨隆伴排便困难7天”入住被告处治疗。入院时,原告神清眼明,双瞳等大等圆,对光反应存在。2018年5月14日,原告在全麻下行急诊“腹腔镜探查+腹腔引流+广泛肠粘连松解术，脑室-腹腔分流系统腹腔端外置”。术后3周左右,原告父母发现原告“视线不能追物、摸索动作”,但被告未予重视,后请眼科和神经内科会诊,考虑为“视神经病变、视力受损”,经头颅和眼眶MRI检查未见视神经占位病变,予神经营养、激素等治疗,但患者视力无明显改善。6月28日再次行“脑室腹腔分流管重置术”。2018年7月和8月,原告曾到外院眼科就诊,临床初诊:中枢性盲。2018年8月10日,原告从被告医院出院,当时双眼视力只有光感。原告认为,原告在被告处住院期间发生双眼视力障碍(失明),被告未及时发现和积极诊治。被告未尽到医师应尽的谨慎诊治和积极救治义务,因此,存在明显的医疗过错。原告为维护原告自身权益，诉至法院，请求判如所请。被告上海市儿童医院辩称，经过区、市两级医学会鉴定，结论均为：原告的视力障碍与被告的医疗行为之间没有因果关系，医疗行为不构成医疗损害，故被告不同意原告的全部诉讼请求。赔偿项目：医疗费的真实性认可，不认可关联性；护理费认可每天40元的标准计算91天；营养费未经过鉴定，对原告主张的期限不予认可；住院伙食补助费认可计算标准；交通费和住宿费发票的真实性认可，不认可关联性；鉴定费和律师代理费发票的真实性认可，律师代理费过高；原告未构成伤残，不认可精神损害抚慰金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人下列无异议的事实，有当事人的当庭陈述以及病史资料、医疗损害鉴定意见书等证据在案佐证，本院确认如下：原告舒某1于2018年5月11日入住上海市儿童医院。入院诊断：肠梗阻、腹腔囊肿（包裹性积液）、外伤后脑积水脑室腹腔分流术后、癫痫。2018年5月14日在全麻下行腹腔镜探查+腹腔引流+广泛肠粘连松解术，脑室-腹腔分流系统腹腔端外置。2018年6月28日在全麻下行腰椎穿刺+右侧脑室-腹腔分流管重置术+开颅颅内减压术。2018年7月15日，眼耳鼻喉科医院门诊，诊断为：中枢性盲，建议神经内科会诊。原告于2018年8月10日出院，出院诊断：外伤后脑积水脑室腹腔分流术后、肠梗阻、腹腔囊肿（包囊性积液）、癫痫。在本案诉讼调解期间，经原告申请，原、被告一致同意，本院委托上海市虹口区医学会就被告上海市儿童医院在对患者舒某1诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害、若构成医疗损害，人身损害等级和医疗过错的责任程度等进行医疗损害鉴定，该医学会于2019年8月2日出具沪虹医损鉴[2019]011号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海市儿童医院在医疗活动中存在术后观察不够细致的医疗过错，但与患者舒某1目前双侧视力障碍的状况不存在因果关系。原告对沪虹医损鉴[2019]011号医疗损害鉴定意见书存在异议，申请重新鉴定，经原、被告一致同意，本院委托上海市医学会就被告上海市儿童医院在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害、若构成医疗损害，人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度等进行医疗损害鉴定。上海市医学会于2020年10月9日作出沪医损鉴[2020]015号医疗损害鉴定意见书，分析说明：本次2018年5月11日患儿因脑室腹腔引流术后8年，腹部逐渐膨隆1年伴排便困难7天入医方普外科，住院诊断：肠梗阻、腹腔包裹性积液、外伤后脑积水腹腔分流术后、癫痫。5月14日行腹腔镜探查+腹腔引流+广泛肠粘连松解术。术后行脑室外引流、抗感染、营养神经及对症支持治疗。5月23日转神经外科继续治疗，住院期间有癫痫发作、低钠血症。6月19日家属诉患儿近期视线不能追物。请眼科、神经内科会诊，经检查有视力障碍，予以营养神经及对症治疗。6月28日行腰椎穿刺+右侧脑室腹腔分流重置术+开颅颅内减压术。8月10日患儿出院。根据送鉴资料、现场阅片及体格检查，专家组分析认为：1.引流管事宜：2018年5月14日患儿在全麻下行腹腔镜探查+腹腔引流+广泛肠粘连松解术。据鉴定会现场询问，医方表示术后一天余腹腔引流管未打开，后查房发现予以打开。当时脑室引流管外置，且术后查房记录对脑室外引流量有相关记录，故不存在脑室外引流管被夹闭的情况。2.癫痫发作：癫痫是一组由不同病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具有自限性的异常放点所导致，以发作性、短暂性、重复性及通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征的综合征。每次发作成为痫性发作，反复多次发作所引起的慢性神经系统病征为癫痫。本例患者住院期间数次癫痫发作，经抗癫痫治疗好转。枕叶癫痫可有发作性视力障碍，本例患儿并非发作性视力障碍。故患儿住院期间癫痫发作与视力障碍无因果关系。3.低钠血症：血钠低于136mmol/L为低钠血症。中度低钠血症是指血钠浓度在130mmol/L以下。本例患儿5月24日血钠130mmol/L，5月26日血钠133mmol/L，5月29日血钠132mmol/L，6月1日血钠130mmol/L，为轻度低钠血症。6月8日血钠136mmol/L。短期轻度低钠血症不会引起癫痫样发作及视力障碍。4.视力障碍成因：在视神经的传导通路中，视网膜的视觉细胞形成视神经，经过视交叉、视束大部分进入外侧膝状体、换神经元后经内囊形成视放射，经颞叶、顶叶终止于枕叶视皮质中枢；而控制瞳孔对光反射的神经纤维并入动眼神经。所以外侧膝状体、视放射及枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明（皮质盲）瞳孔对光反射不受影响。本例患儿双侧瞳孔对光反射迟钝，且2018年6月19日及7月11日眼底摄片均提示视神经萎缩，提示视力障碍已有一定的时间。患儿住院期间无恶心、呕吐、视乳头水肿等急性颅内高压的证据。故本例患儿视力障碍的原因考虑为视神经萎缩，与患儿有脑外伤、脑出血、脑积水等基础病变相关，根据现有资料，其目前视力损害考虑与长期慢性脑部病变致视神经萎缩有关。5.病史记载2018年6月19日家属诉患儿近期视线不能追物，摸索动作，查体示双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，光反应迟钝。此后医方给予眼科会诊、神经内科会诊，行眼底摄片、头颅MRI、眼眶MRI平扫等检查，住院期间给予了营养神经、糖皮质激素等治疗。医方给予的诊治不违反医疗规范。6.存在不足：医方病情观察及病史记录不够完善，患儿视力障碍变化由家属发现，另第一次术后腹腔引流管夹闭口未及时打开，但此与患儿目前视力损害不存在因果关系。鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.儿童医院在医疗活动中存在病情观察及病史记录不够完善、第一次术后腹腔引流管夹闭口未及时打开的不足，但与患者视力障碍不存在因果关系。经质证，原告对上述鉴定意见书的真实性均予以认可，原告认为，原告术后脑室外引流管是否被夹闭是争议焦点之一，被告认可有夹闭，但是认为是腹腔引流管夹闭，不认可有脑室外引流管的夹闭。原告对病历记录中有记载“脑室外引流量148ml”不认可，在病程记录上记载的引流量与护理单上一致，按照临床经验，病程记录上的记载是来源于护理记录，但是只有术后第一天是没有的，这与医生夹闭后没有引流是吻合的。医生只在病程记录上记载了148ml，这是孤证，原告不认可；在鉴定意见第6页记载患儿住院期间没呕吐，但是实际上原告是有呕吐的，在2018年5月16日的护理记录11页有记载患儿在16时18分“出现呕吐”，但是专家没有看到。原告认为鉴定意见书的结论有问题，依据的事实有错误，因此不认可结论。原告认为被告存在过错。另外：病历中医院认定患儿的视力障碍是中枢性盲，但是鉴定意见认为原告不是中枢性盲，被告按照中枢性盲治疗，被告在发现患儿视力障碍的情况下、对患儿的治疗存在过错。对鉴定意见书中认定被告存在的过错，原告均认可。鉴定意见的分析意见认为被告存在的不足，原告均认可，但原告对被告在第一次术后腹腔引流夹闭管没有及时打开与患儿的视力损害不存在因果关系的意见，不认可，原告认为也是导致患儿视力损害的因素之一。虽然腹部引流距离头颅有一定距离，但也是造成影响颅压的因素之一，两级医学会提出颅内压增高是影响视力损害的重要原因之一，被告延误对患儿视力损害的及时治疗。被告认为，认可两级医学会的鉴定意见书，关于原告提出的脑室外引流管夹闭的问题，在2018年5月14日的病程记录中记载了引流量为148ml，原告认为护理记录中没有这个记载，鉴定意见书提及被告的病史记载不完整，护理记录中没有这个记录不能否认被告打开了脑室外引流管，也不能否认引流量为148ml的事实。原告认为是由此导致了患儿的视力障碍，根据市医学会鉴定意见书中表明了医学会专家对眼底的摄片的观察，得出视神经萎缩的结论，证明原告的视力障碍有一定的时间，并非是因被告手术行为引起。对原告提出的呕吐的问题，虽然显示其有过一次呕吐，但如果是颅内高压的话，不可能仅仅在2018年5月16日出现一次呕吐的情况。因此虽然有一次呕吐，不能推论原告有颅内高压的情况；对患儿视力障碍的治疗问题，被告发现后及时组织眼科专家会诊，给予营养、糖皮质激素治疗，治疗是符合医疗常规的，没有延误患儿视力的恢复。本院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就被告对原告实施的医疗行为是否存在医疗过错、该过错是否构成医疗损害等问题，本院委托上海市医学会进行了鉴定，鉴定意见为：本例不属于对患儿人身的医疗损害。被告对上述鉴定意见予以认可，原告对上述鉴定意见真实性无异议，但认为被告有轻微过错，要求按照10%-20%的责任比例承担过错责任。本院认为，在医疗损害纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。根据医疗损害鉴定意见书的分析说明中载明的意见，鉴定意见为不属于对原告人身的医疗损害，本院对医疗损害鉴定意见书的鉴定意见予以采纳。原告在质证意见中上述提出的上述说法，主要涉及的都是在鉴定意见书中提及的“医方病情观察及病史记录不够完善，患儿视力障碍变化由家属发现，另第一次术后腹腔引流管夹闭口未及时打开”的内容，在鉴定意见中已明确“与患者舒某1目前双侧视力障碍的状况不存在因果关系”，故原告所主张的上述过错与损害后果之间存在直接因果关系的说法，缺乏依据，本院难以采纳。原告还提及的因呕吐可以推断存在颅内高压、存在脑室外引流管夹闭这些说法，因原告的上述说法缺乏证据予以证明，亦未在鉴定意见书中予以体现，故本院对原告的上述说法，同样难以采纳。原告要求被告就各项赔偿项目承担20%赔偿责任的诉讼请求，均缺乏事实与法律依据，本院不予支持。本院认为，鉴定意见书中载明“儿童医院在医疗活动中存在病情观察及病史记录不够完善、第一次术后腹腔引流管夹闭口未及时打开的不足”，此系被告在医疗活动中存在的不足，虽然根据鉴定意见书，上述过错与原告的损害后果之间不存在因果关系，但本院全面考量整个医疗过程及案件实际情况，原告年幼，对原告的身心产生了一定的影响，被告应对原告作出适当补偿以衡平双方当事人的利益，据此，本院酌情确定被告补偿原告10000元。至于两次的鉴定费，本院结合本案的实际情况，酌情确定由被告承担。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款以及2010年《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、驳回原告舒某1的全部诉讼请求；二、被告上海市儿童医院应于本判决生效之日起十日内补偿原告舒某110000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费7000元（原告舒某1预付），由被告上海市儿童医院负担。案件受理费4186元（原告舒某1预付），由原告舒某1负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  邵莉星审 判 员  吴文俊人民陪审员  赵 萍书 记 员  张俊逸附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。二、2010年《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。