西安市莲湖区人民法院民事判决书 （2020）陕0104民初3974号原告:苏XX，男，1988年10月7日出生，汉族，住陕西省延安市延川县。委托诉讼代理人:赵文涛,陕西恒邦律师事务所律师。委托诉讼代理人:郭玉瑶,陕西恒邦律师事务所（实习）律师。被告:中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司,住所地:西安市高新区。负责人:孙财汇，该公司总经理。委托诉讼代理人:王龙飞，男，1992年9月25日出生，汉族，该公司员工，住该公司。原告苏XX诉被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安人寿公司）健康保险合同纠纷一案,本院于2020年4月26日立案后,依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》之规定,本案适用普通程序,由审判员赵兴华独任审判,公开开庭进行审理。原告苏XX的委托诉讼代理人赵文涛,被告平安人寿公司的委托诉讼代理人王龙飞均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏XX向本院提出诉讼请求:1.判令被告向原告支付保险金354000元;2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由:2018年10月1日,原、被告签订了《人身保险合同》,投保主险为平安福18（1239）,并附加有其他长险与短险。此合同等待期为90日,即自2018年10月1日至2019年1月2日。2019年2月13日,原告在延安市人民医院确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期,且入院后出现脑出血并发症,院内行右侧脑室钻孔引流等手术,为此自2019年2月13日至2019年10月31日八次住院治疗,住院天数共计256天。根据原、被告双方所签订的《人身保险合同》,原告所患疾病属于附加长险平安福18Ⅱ疾（1293）中保障的重大疾病第3类25-终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)、第4类56开颅手术,此项基本保险金额为240000元;另原告投保了两份健享人生A短险,每份每次住院相应项目给付限额为3000元、非器官移植手术费用1500元,原告共住院8次,期间4次手术治疗,赔付金额应为60000元;此外,原告投保了20份住院日额18（571）短险,该险种包含普通住院日额和重大疾病住院日额,每份从被保险人每次住院的第4日开始每日按10元给付住院日额保险金,普通住院日额最长赔付180日,重大疾病住院日额最长赔付90日,原告累计住院256天,故应得到此项保险赔付54000元,以上三项共计354000元。综上所述,原告为维护自己的合法权益,故诉至法院,请求判如所请。被告平安人寿公司辩称,一、原告投保时对保险人的健康询问事项未如实告知,故意隐瞒投保前患有肾弥漫性声像改变、肾实质性损害的情况。投保人在2018年10月1日与平安人寿公司签订保险合同时,在《人身保险投保提示书》“健康告知”中的询问事项的第4,5,6条:“您目前或者过去一年内是否去过医院进行过门诊检查、服药、手术或者其他治疗”、“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、“您过去五年内是否曾住院检查或者治疗”均勾选了“否”。2016年3月16日,原告参加泰康人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称泰康保险公司）3月体检,在其美年大健康体检号0352845号体检报告异常指标解读中显示“肾弥漫性声像改变”,其中常见原因及后果中注明“弥漫性肾改变是多种原因引起的肾实质损害,发病率较高,严重的导致肾功能衰竭,出现尿毒症。”2019年2月,原告被延安市人民医院确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症,与投保前体检报告中肾实质损害存在关联性,此次距离其投保时间还未超过半年时间,原告明知自身已经存在肾实质损害的情况,并有可能导致严重的肾功能衰竭、出现尿毒症等症状,仍然隐瞒该情况选择投保,逆风险选择倾向明显。保险合同是最大诚信合同,履行如实告知义务是投保人、被保险人的法定义务。投保人苏XX故意不履行如实告知义务,直接影响了平安人寿公司对苏XX的人身保险的风险评估,足以影响其公司是否承保以及提高保险费率的决定。依照保险法的相关规定,被保险人因故意或重大过失未履行如实告知义务,其公司依法依约解除保险合同,符合公序良俗原则及保险交易习惯。二、投保人苏XX故意未履行如实告知义务,其公司依法依约解除了保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,平安人寿公司不承担保险责任,并不退还保险费。综上所述,原告的诉讼请求没有事实和法律依据,请求法院驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。经审理本院认定事实如下:2018年10月1日,原告苏XX作为被告平安人寿公司的保险代理人,为自己在平安人寿公司投保了人身保险。据双方签订的《人身保险合同》记载:原告投保主险为平安福18（1239）;附加长险为平安福18Ⅱ疾（1293）、平安福肿瘤18（1294）、长期意外13（1120）、豁免C18(1297)、轻症豁免C18(1299);附加一年期短险健享人生A(521)2份、住院日额18（571）20份和意外医疗A(527)20000元。其中:平安福18（1239）的基本保险限额为250000元,平安福18Ⅱ疾（1293）的基本保险限额为240000元,平安福肿瘤18（1294）的基本保险限额为240000元,长期意外13（1120）的基本保险限额为250000元,以上各项的保险费合计8535元,原告在投保时通过银行转账方式支付给了被告。根据合同中《平安附加平安福Ⅱ提前给付重大疾病保险条款》中的约定,“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”和“开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）”属于保险所保障的重大疾病范畴。被告对原告在等待期后经医院确诊初次发生附加险合同约定的重大疾病,应按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金,同时附加险合同终止。《人身保险合同》中的“明确说明和如实告知”条款还约定:投保人对保险人就有关情况提出询问应当如实告知,如投保人故意不履行如实告知义务,保险人有权解除保险合同,并对合同解除前的保险事故不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。原告于2018年10月1日办理投保手续时,其作为平安人寿公司的保险代理人,自行填写了《人身保险投保书》（电子版）,并在该文件中“健康告知”栏内所有“询问事项”的投保人填写方框内勾选为“否”。该文件中“询问事项”项下问题5记载:您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？原告对此问题答复为“否”。2019年2月13日,原告以主诉“咳嗽、咳痰、发热1月余”到延安市人民医院就诊,初步诊断为:社区获得性肺炎、代谢性酸中毒,后修正诊断为:1.慢性肾功能衰竭尿毒症期（肾性贫血、肾性高血压）;2.慢性肾炎;3.肺部感染;4.左肾囊肿。原告住院期间向平安人寿公司提出保险理赔申请。2019年3月14日,被告向原告邮寄《理赔决定通知书》,通知原告:1.解除双方所签订的保险合同;2.拒付保险金;3.不能豁免保险费。原告收到该通知书后,遂诉至本院。庭审中,被告为支持其抗辩意见,向本院提交一份关于原告的《健康体检报告》,该体检报告系原告于2016年3月18日在美年大健康集团体检后出具,体检报告上明确记载了原告的身份证号、年龄、体检号、密码和体检时间,任何人在美年大健康集团提供的查询网站上输入该体检号和密码,均可以提取到该体检报告的电子版本。根据《健康体检报告》的内容显示:苏XX已患双肾弥漫性改变。同时,该体检报告还指出:肾弥漫性改变是由多种原因引起的肾实质损害,发病率较高,严重的导致肾功能衰竭,出现尿毒症;建议到正规医院专科诊治。被告辩称原告在投保时并未将该体检结果的异常情况告知其公司,其公司有权解除保险合同并拒付保险金。针对此证据,原告质证称该体检属于入职体检,因体检后其并未到泰康保险公司去上班,故对体检报告内容并不知情,并非故意隐瞒。本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十六规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”……“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”本案中,原告在填写《人身保险投保书》时,对其中的询问事项“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”选择回答“否”,明显系故意隐瞒其于两年前曾在美年大健康集团体检及检出双肾已患弥漫性改变的事实。原告称其对体检结果不知情、并非故意隐瞒,经核实,在美年大健康集团体检后,该体检机构会向体检人告知其体检号和密码,任何人均可在美年大健康集团提供的查询网站上通过输入该体检号和密码来获取体检报告的电子版本,故本院对原告的陈述意见不予采信。现原告在投保后半年内就诊查出患有与体检异常结果有关联的重大疾病,其未如实告知的事实已足以影响到被告决定是否同意承保或者提高保险费率,被告有权按照法律规定解除合同并拒绝给付保险金。综上所述,原告的诉讼请求明显不符合合同约定和法律规定,本院对此不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第一款、第二款、第三款、第四款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定,判决如下:驳回原告苏XX的诉讼请求。案件受理费6379元（原告已预交）,由原告苏XX承担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人的人数提出副本,上诉于陕西省西安市中级人民法院。审    判    员    赵兴华 二〇二一年三月二日 书    记    员    邓雪珊1