湖北省赤壁市人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂1281民初1230号原告：易某甲，女，汉族，住赤壁市。委托诉讼代理人：田源，湖北聚力律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司赤壁市支公司。代表人：白勇，该公司负责人。被告：中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司。代表人：任丹琪，该公司副总经理。委托诉讼代理人：李燕，湖北秋泽律师事务所律师。原告易某甲与被告中国人民人寿保险股份有限公司赤壁市支公司（以下简称人保寿险赤壁公司）、中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称人保寿险湖北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月9日立案后于2020年7月6日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人，被告人保寿险湖北公司的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。被告人保寿险赤壁公司未到庭。本案现已审理终结。易某甲向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令人保寿险赤壁公司、人保寿险湖北公司履行保险合同向其支付保险理赔款227660.68元并退还其所交保费；2.本案诉讼费用由人保寿险赤壁公司、人保寿险湖北公司承担。诉讼过程中，易某甲变更其第1项诉讼请求为：请求判令人保寿险赤壁公司与人保寿险湖北公司履行保险合同向易某甲支付理赔款166353.46元，同时放弃要求人保寿险赤壁公司与人保寿险湖北公司退还已交保险费的诉求。事实和理由：人保寿险公司营销员易某乙（易某甲之妹）向其推销保险产品时，其告知其前段时间体检未发现有严重疾病，但易某乙称投保前其公司专门有体检，以其公司体检结果为准。其在人保寿险公司的体检报告出来后，保险公司再与其签订的保险合同。签订保险合同时其向营销员告知并出示了其2018年10月12日的个人体检报告。2018年11月6日，易某甲与人保寿险赤壁公司签订一份基本保额为10万元的《人保寿险无忧人生重大疾病保险》，保险期限为终身，交费期间为15年，交费方式为年交，每年保费6080元，易某甲交了保费6080元，该合同于2018年11月7日生效。2018年11月8日，易某甲与人保寿险赤壁公司又签订了一份保险期限为1年的《人保寿险关爱百万医疗保险》，易某甲支付了保险费955元，该合同于2018年11月9日生效。2019年7月7日，易某甲因子宫内膜息肉在华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称武汉同济医院）做了子宫内膜病损切除术，同月14日确诊为子×××IA期，同月16日于该院做了全子宫切除术。2019年8月20日，易某甲向人保寿险赤壁公司提交了理赔申请，人保寿险湖北公司于2019年9月11日向易某甲出具了理赔完成通知书，通知易某甲因其违反了《中华人民共和国保险法》第十六条规定的故意不履行如实告知义务，决定与其解除合同，不退还保险费，并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。易某甲认为，人保寿险赤壁公司、人保寿险湖北公司的拒绝理赔理由不成立，易某甲在投保前将其2018年10月12日在武汉同济医院的个人体检报告提交给了人保寿险赤壁公司，同时也按照人保寿险赤壁公司的要求与安排在保险公司提供的仪器设备上再次进行了体检，并对人保寿险赤壁公司提出的询问进行了如实告知，人保寿险湖北公司拒绝理赔，解除合同并不退还保险费没有事实依据；按照《人保寿险无忧人生重大疾病保险》及《人保寿险关爱百万医疗保险》的约定，人保寿险赤壁公司与人保寿险湖北公司拒赔也不符合合同约定。易某甲支出的医疗费127660.68元，在扣减医保报销51307.22元及扣除《人保寿险关爱百万医疗保险》合同约定的年免赔额1万元后，人保寿险赤壁公司与人保寿险湖北公司应赔偿保险金66353.46元。易某甲的病情符合《人保寿险无忧人生重大疾病保险》合同约定的保险责任，人保寿险赤壁公司与人保寿险湖北公司应赔付易某甲保险金10万元。特诉至法院，请求法院判如所请。人保寿险赤壁公司提交书面答辩状称，其公司不是本案适格被告，虽说易某甲是在人保寿险赤壁公司办理的投保业务，但易某甲实际是与人保寿险湖北公司签订的合同，请求驳回易某甲对人保寿险赤壁公司的诉讼请求。人保寿险湖北公司辩称，易某甲在投保时故意未尽到如实告知义务，其公司有权解除保险合同并拒绝理赔及不退还保险费。易某甲于2018年10月12日在武汉同济医院被检查出子宫肌层回声不均等23项身体异常，其签订保险合同时未向保险公司提供上述检查报告，其还在保险公司对其健康告知事项进行询问具体情况时，故意隐瞒其在投保前一年内身体检查有异常及六个月内接受医生的诊断、检查和治疗的事实。易某甲所隐瞒的情况足以影响其公司决定是否承保或提高保险费，其身体体检有异常的部位与本次患病部位一致，即与其未告知事项之间有直接因果关系，依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，其公司有权解除合同、拒绝理赔及不退还保险费。虽说易某甲按照其公司要求进行了健康检查，但根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第五条第一款：“保险合同签订时被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持”的规定，易某甲不能据此主张免除其如实告知义务。综上所述易某甲的隐瞒行为严重违反诚实信用原则，且其未告知事项与保险事故之间具有关联性，足以影响保险公司决定是否承保，故人保寿险湖北公司有权解除合同，不承担保险责任且不退还保费。本院经审理认定事实如下：人保寿险赤壁公司营销员易某乙（系易某甲之妹）在向易某甲介绍相关保险产品后，易某甲陈述其在武汉同济医院的体检也没有大病，易某乙要求易某甲在人保寿险赤壁公司提供的体检设备（全维云健康扫描仪）进行了体检，人保寿险赤壁公司营销人员在易某甲的上述体检健康分析报告出来后，2018年11月6日通知易某甲在人保寿险赤壁公司签订了一份《人保寿险无忧人生重大疾病保险》（以下简称重大疾病保险），电子投保单上健康告知事项均由保险公司营销人员填写否。人保寿险公司签发的保险单载明保险期间为终身，交费期间为15年，交费方式为年交，每年交保险费6080元，基本保险金额为10万元，保险合同生效日为2018年11月7日零时零分，保险合同制作时间为2018年11月21日10时零分。出具保险费收据时间为2018年11月8日16时2分。该保险条款重大疾病保险责任约定：被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因意外伤害（见7.2）以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（见7.18）（一种或多种），保险人按投保人所交本合同的保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），保险人按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。该保险条款（7.18）重大疾病指被保险人经人保寿险公司认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。其中恶性肿瘤是指：恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期档案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或××期间所患恶性肿瘤。2018年11月8日，易某甲又在人保寿险赤壁公司投保了一份《人保寿险关爱百万医疗保险》（以下简称医疗保险），投保单健康告知事项均由保险公司营销人员填写否。人保寿险公司签发的保险单载明保险期间为1年，保障计划为计划三（即一般医疗保险金与恶性肿瘤医疗保险金年度给付限额均为100万元），年度免赔额为1万元，保险费955元，2018年11月9日人保寿险公司向易某甲出具了收到955元保险费的收据。合同生效日为2018年11月9日零时零分。该保险合同约定，在本合同有效期内，保险人承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任。被保险人在等待期内发生的疾病，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期，保险人均不承担给付保险金的责任。被保险人女性生殖器官的疾病（见7.4）需要治疗的，自本合同生效之日起120日为等待期。一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）×给付比例。同时查明，2018年10月12日，武汉同济医院在易某甲的个人体检报告疾病诊断中注明有“子宫肌层回声不均待查”并在医疗建议中注明“妇科进一步检查”。2019年1月28日，易某甲在赤壁仁爱医院的彩超检查报告提示，子宫及双侧附件区未见明显异常回声。2019年6月24日，易某甲在同济赤壁医院的超声医学影像报告单诊断意见为：宫腔内实质××灶，建议进一步检查，2019年7月1日，易某甲在武汉同济医院的妇产科二维彩超检查报告单提示：子宫肌壁回声不均（小肌瘤可能），宫腔内异常回声（××内膜病变可能）。2019年7月7日，易某甲因“检查提示宫腔占位××变6天”到武汉同济医院住院治疗，2019年7月8日，三维彩超提示：子宫肌壁间小肌瘤，宫腔内异常回声。同日在全麻下行宫腔镜下子宫内膜病损切除术。2019年7月10日出院，出院诊断为子宫内膜息肉。2019年7月11日，其病理检查报告单诊断：（宫腔刮出物）××，考虑为子宫内膜××。2019年7月14日至2019年7月24日其在武汉同济医院以子宫内膜恶性肿瘤住院治疗，住院期间行腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉淋巴结清扫术，出院诊断为低分化子宫内膜××癌合并子宫×××IA期。此后易某甲为治疗上述疾病分别在武汉同济医院住院治疗4次，在赤壁市人民医院住院治疗5次，其共花费医疗费127660.68元，其中医保支付51307.22元，大病保险支付1554.38元，个人支付74799.08元。2019年8月20日，易某甲因上述疾病及治疗费用向人保寿险赤壁公司申请两份保险理赔，2019年9月11日，人保寿险湖北公司作出解除合同，不退还保险费处理。其解除合同原因为：根据《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。为此引起诉讼。本院认为，人保寿险赤壁公司与人保寿险湖北公司均是人保寿险公司的分支机构，虽说原告是在人保寿险赤壁公司办理的投保，保险合同及保险费收据分别盖的是人保寿险公司的保险合同专用章及保险费收费专用章，但各项具体业务均由人保寿险湖北公司承办，且二被告均认可人保寿险湖北公司为合同相对人并未损害原告的任何权益，故本院确定人保寿险湖北公司为本案适格被告。诚实信用原则是保险活动的基本原则，如实告知义务是投保人的法定义务。虽说没有直接证据证明2018年10月12日武汉同济医院对原告出具的个人体检报告原告在投保前提交给了被告保险销售人员，但鉴于人保寿险公司的销售人员较原告而言属于保险专业人员，且销售员易某乙又是原告亲妹妹，加之被告庭审中提交了原告上述个人体检报告复印件作为证据，综合上述情形，对原告陈述其在被告销售员向其推销保险产品及要求其在被告公司安排的体检时，其向被告的保险销售人员告知并出示了前述个人体检报告。虽说原告在两份投保单上的投保人及被保险人签名处亲笔签名，但庭审中已确认原告的两份投保单的健康告知及说明事项均填写否并非原告所填而是被告销售人员填写，既然原告将投保前自行体检的个人体检报告单告知并出示给了保险销售人员，而保险销售人员仍在询问原告的健康告知及说明事项中均填写否，则不能据此认定原告未履行如实告知义务，更不能认定原告故意不如实告知。综上所述，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条第二款“保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。”的规定，被告依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”的规定解除合同并不退还保险费的理由不成立。虽说原告自行体检的个人体检报告中疾病诊断处注明有“子宫肌层回声不均待查”医生建议处注明有“妇科进一步检查”，在原告投保前未进一步检查，被告也未要求就此项进一步检查的情况下，2019年7月11日原告的病理检查报告单诊断为（宫腔刮出物）癌，考虑为子宫内膜样腺癌的诊断符合其两份保险合同约定的保险责任理赔条件，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”的规定，原告请求被告按合同约定支付保险金的请求本院应予支持。但原告主张的医疗保险金应按合同约定扣除大病保险支付的金额。即被告共应支付原告重大疾病保险基本保险金额10万元，医疗保险金额64799.08元，合计164799.08元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条第二款的规定，判决如下：一、中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效后二十日内支付易某甲保险赔偿金164799.08元；二、驳回易某甲的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3596元，按规定减半计收1798元，由中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应于提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院开户行为：中国农业银行咸宁金穗支行，账号：17×××04-550。上诉人在上诉期满后七日内仍未足额预交的，按自动撤回上诉处理。审判员  马小年二〇二〇年九月二十三日书记员  张 博