河南省泌阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1726民初3536号原告：泌阳县建筑公司，住所地泌阳县县城北环路北侧建设局。法定代表人：李厚强，任该公司经理。委托诉讼代理人：王波，男，1987年3月22日出生，汉族，住河南省商城县。原告：冯长青，男，1971年11月28日出生，汉族，住河南省泌阳县。二原告委托诉讼代理人：赵保群，河南广义律师事务所律师。被告：中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路**出版大厦**（**）8层东半部。负责人：褚大沛，任该公司总经理。委托诉讼代理人：董珂，河南伦宸律师事务所律师。原告泌阳县建筑公司、冯长青与被告中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月24日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告泌阳县建筑公司的委托诉讼代理人王波、原告冯长青、二原告的委托诉讼代理人赵保群、被告的委托诉讼代理人董珂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告泌阳县建筑公司、冯长青向本院提出诉讼请求：1．判令被告中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司将保险理赔款贰拾柒万元（270,000.00元）赔付给原告泌阳县建筑公司；2．被告承担案件的全部受理费。事实与理由：2018年9月30日，原告购买了被告的“雇主责任险A版”，保险单号：13201023900523305588。保单约定的保险期限共12个月，自2018年10月01日00时起至2019年09月30日24时止；被保险人为“泌阳县建筑公司”。2018年12月28日原告投保的员工（层级2）冯长青在施工中摔伤住院治疗39天，支出医疗费80,469.07元。事故导致冯长青致残，经鉴定构成八级伤残。原告泌阳县建筑公司已对冯长青的损失予以赔付并达成和解，在原告泌阳县建筑公司向被告申请理赔时，被告不按保单约定履行赔付义务。为此，原告依法提起诉讼，请求法院依法判决支持原告的诉讼请求。被告中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司辩称，若事故属实，不存在免责事项，我公司愿意按照双方签订保险合同在责任限额内按照合同约定的伤残比例表承担赔偿责任，冯长青和建筑公司达成和解赔偿数额并不完全属于保险范围内应承担的数额，冯长青应当适用《工伤》标准进行评定，根据冯长青的伤情根本达不到八级严重程度。鉴定费、诉讼费等间接损失不属于赔偿范围。本院经审理认定事实如下：2018年9月30日，原告泌阳县建筑公司向被告中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司投保了雇主责任险，被告予以承保并出具保单一份（保险单号：13201023900523305588），上载明：一、被保险人为原告泌阳县建筑公司；二、保险期间自2018年10月1日00时起至2019年9月30日24时止；三、投保员工总人数50人；四、保险方案为岗位名称分为层级1和层级2，其中层级1人数15人，每人伤残赔偿限额100,000元，每人医疗费用赔偿限额10,000元，层级2人数35人，每人伤残赔偿限额400,000元，每人医疗费用赔偿限额40,000元；保单每次事故赔偿限额2,000元；五、误工费按当地最低工资标准；……十、付费日期：2018年9月30日；十一、特别约定1.1．兹经合同双方同意，被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内（或保单约定的时间内）向保险人报案，因延迟报案影响保险人查勘、定损的，保险人对于无法核实的部分不承担赔偿责任。本特别约定与主险条款内容相悖之处，以本特别约定为准；未尽之处，以主险条款为准。2．……。3．无其他特别约定。原告提交的参保雇员名册中，序号22的雇员姓名为冯长青，岗位名称为层级2。2018年12月28日，原告冯长青在原告泌阳县建筑公司工地施工中摔伤住院治疗39天，经诊断为高处坠落伤、胸11椎体压缩性骨折并椎管狭窄、腰3椎体压缩性骨折并椎管狭窄、脊髓损伤并不全瘫、骶骨骨折等，支出医疗费80,449.07元（含医疗器具费、病历打印费）。经驻马店中誉法医临床司法鉴定所、驻马店蔚康法医临床司法鉴定所鉴定，冯长青伤残等级为八级伤残。原告泌阳县建筑公司已与原告冯长青达成和解并赔付。除垫付了全部的医疗费外，原告泌阳县建筑公司又一次性赔偿冯长青2**,000元。以上事实有原、被告提交的证人证言、书证等证据及当事人陈述在案佐证。本院认为，原告泌阳县建筑公司为其雇员原告冯长青向被告中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司投保雇主责任保险，被告予以承保并出具保单，双方的保险合同关系依法成立、有效，双方均应依约履行合同义务。原告冯长青工作期间在原告泌阳县建筑公司工地摔伤，原告冯长青此次事故发生在被告承保的雇主责任保险的保险期间，属于被告承保责任范围。关于原告冯长青的伤残程度及伤残赔偿金额如何认定的问题。原告诉请被告按冯长青八级全额赔偿伤残赔偿金。被告辩称在《雇主责任保险》合同条款中约定伤残等级按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）确定，按合同条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额，驻马店中誉法医临床司法鉴定所、驻马店蔚康法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》系参照《人体损伤致残程度分级》之规定进行伤残等级鉴定，不应采信其鉴定结果。被告上述辩解意见，虽在合同条款中有记载，但在被告提交的原告泌阳县建筑公司签章投保单上并未记载上述辩解内容，其中特别约定中载明“无其他特别约定”，“投保人声明”一栏也无办理投保事宜人员的签字，只有泌阳县建筑公司印章，原告泌阳县建筑公司称其未收到合同条款，投保时亦未被告知上述内容，综上，本院认定被告未对上述合同约定履行提示和明确说明义务，对被告上述辩解不予采信。驻马店蔚康法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》系原、被告共同选定的鉴定机构经本院委托所做出，鉴定程序合法有效，对该鉴定意见予以采信，冯长青的伤残等级为八级伤残。被告应在保险单约定保险限额内全额支付伤残保险金。关于被告应承担的保险责任。一、原告冯长青花费医疗费80,449.07元，超出保单约定的层级2员工每人医疗费用赔偿限额40,000元，被告应承担医疗费保险金40,000元；二、根据保单约定，本案中，冯长青的伤残等级为八级，伤残赔偿金为205,205.82元（34,200.97元/年×20年×30%），未超出投保单约定的层级2员工每人伤残限额400,000元，被告应承担的意外伤残赔偿金为205,205.82元。三、根据保单约定，误工费用赔偿以当地最低工资标准（2019年河南省驻马店市最低工资标准为1,700元）计算，原告诉请误工期计算至伤残评定前一天（首次伤残评定日期为2019年11月11日），以335天计算，符合相关规定，冯长青误工费计算为18,983.33元（1,700元/月÷30天×335天）。上述保险理赔款合计为264,189.15元（205,205.82元＋40,000元＋18,983.33元）。原告泌阳县建筑公司已向原告冯长青赔偿超过了上述保险理赔款数额的赔偿金，其诉请被告依约支付上述保险理赔款，理由正当，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告泌阳县建筑公司支付保险理赔款264,189.15元。二、驳回原告泌阳县建筑公司、冯长青的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,675元，由被告中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司负担2,631元，原告泌阳县建筑公司负担44元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  刘改新二〇二〇年十二月九日书记员  万 鑫