河南省郏县人民法院民 事 判 决 书(2016)豫0425民初2542号原告李高，男，1959年10月19日生，汉族。委托代理人马辉，郏县法律援助中心法律工作者。被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市。代表人曹荣，经理。委托代理人谷要军，男，汉族，1977年2月4日生，住平顶山市。委托代理人李海洋，河南前行律师事务所律师。原告李高与被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（新华保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年10月8日受理后，依法由审判员王雪云适用小额诉讼程序于2016年10月27日公开开庭进行了审理。原告李高的委托代理人马辉，被告新华保险公司的委托代理人谷要军、李海洋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李高诉称，2007年1月12日，李高在新华保险公司投保了福如东海终身寿险（A款）（分红型）、××保险（A款）人身保险，保险合同号：880235665167。李高按照合同的约定缴纳了保险费，2016年4月8日，李高经河南省人民医院检查，诊断为：1、纵膈肿瘤；2、左肾肿瘤；3、慢性支气管肺炎肺气肿，住院手术治疗28天，花费医疗费48396.74元。出院后李高就保险赔付问题向新华保险公司提出理赔请求，但新华保险公司却不予赔付。后李高于2016年6月30日提起诉讼，2016年8月26日庭审后，新华保险公司欺骗李高说撤诉后支付赔偿款，李高撤诉后，新华保险公司却不予赔付，无奈李高再次起诉。请求：判令新华保险公司依法赔付李高保险金16000元；2、本案诉讼费由李高承担。被告新华保险公司辩称，李高在新华保险公司投保福如东海（A款）（分红型）、××保险（A款）人身保险，新华保险公司对减轻、免责等相应合同条款已履行了明确告知义务，不存在瑕疵，合同已生效。合同履行期间，李高所患××，即：纵膈肿瘤、左肾囊肿、慢性支气管肺炎伴肺气肿。××保险（A款）6.2.2恶性在肿瘤条款，李高所患××约定，故此，其不在理赔范围。详细理由如下：1、李高和新华保险公司订立的保险合同合法有效，且答辩人在双方订立合同时已经履行了相应的告知义务。李高与新华保险公司订立的××保险合同中对与重大××的定义是××定义使用规范》制定的。××种类作了详细的说明，且对于责任免除条款的文字作出了加粗等醒目的处理。在《业务员告知书》声明与授权第一条显示：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款内容履行了说明义务，本人已经理解了保险合同条款的含义，并同意遵守。有投保人、被保险人李高签名。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款的规定：投保人对保险人履行了符合解释第是一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。因此双方订立的合同真实有效，不存在瑕疵。2、李高所患××：纵膈肿瘤、左肾囊肿、慢性支气管肺炎伴肺气肿不属于双方签订的保险合同的承保范围。××保险（A款）条款2.5责任免除条款，以及6.2.2恶性肿瘤条款。恶性肿瘤是指组织细胞异常增生及有转移特性的恶性总刘或恶性白血球过多症，××理检验，确定符合国家卫生部公布的“国际××伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤之××，××不属本保险的责任范围：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴细胞白血病；（3）原位癌；（4）恶性黑色素瘤意外的各种皮肤癌；××理检查标本提取日为准。上述所指原位癌是指癌变仅见于粘膜的上皮层内或皮肤的表皮层内，常波及上皮全层，尚未穿过基底膜浸润到粘膜下层或真皮层。××伤害及死因分类标准”发现李高所患的纵膈肿瘤不在恶性肿瘤之列，××也不属于本保险合同的承包范围。综上，新华保险公司不应该向李高支付保险金，请法院依法判决，驳回李高的诉讼请求。经审理查明，李高于2007年1月2日在新华保险公司投保了福如东海终身寿险（A款）（分红型）××保险（A款）保险，保险合同号880235665167，保险金额为16000元，保险期间为2007年1月12日至终身。××保险（A款）保险条款约定：2.4保险责任被保险人在本合同生效或复效（以较迟者为准）之日起一年后，××或初次事实本合同所指手术，××保险金。6.2重大××或手术本合同所指重大××或手术是指急性心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、重要器官移植手术、脑血管意外后遗症、严重烧伤、爆发性感言、冠状动脉道手术、主动脉瘤手术、××……,其定义如下：2.恶性肿瘤指组织细胞异常增生及有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，××理检验，确定符合国家卫生部公布的“国际××伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤之××，××不属本保险的责任范围：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴细胞白血病；（3）原位癌；（4）恶性黑色素瘤意外的各种皮肤癌；××理检查标本提取日为准。上述所指原位癌是指癌变仅见于粘膜的上皮层内或皮肤的表皮层内，常波及上皮的全层，尚未穿过基底膜浸润到粘膜下层或真皮层。2016年4月8日，以“胸闷、气喘2月余，左侧胸壁占位1周”为主诉入院。诊断为：纵膈肿瘤、左肾囊肿、慢性支气管肺炎伴肺气肿。于2016年4月29日行胸腔镜下纵膈肿瘤切除术。2016年5月6日出院，支付医疗费48396.74元。××理回示：“符合混杂性神经纤维瘤/神经纤维瘤，伴间皮囊肿”。上述事实，有李高提供的身份证、医疗费票据、病历、保险合同，新华保险公司提供的投保书、福如东海终身寿险（A款）（分红型）产品说明书、声明与授权书、业务员告知书、××保险（A款）条款（旧版），双方当事人的陈述及庭审笔录在卷为凭，这些证据已经当事人质证和本院审查，可以采信。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。李高与新华人寿保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，对双方均具有约束力，李高按照合同约定交纳了保费，发生保险事故，保险公司应按照合同约定给付保险金。本案中李高所患××符合保险理赔范围，新华人寿保险公司应按照约定支付保险金。关于保险公司辩称的已履行的告知义务，仅在声明栏中用常规字体打印：“本人已经认真阅读并理解了签名要求，前三年退保金额（参见前三年现金价值）和保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除等保险条款的各项内容，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单签发，贵公司仍可依法解除本保险合同，不负赔偿与给付责任。”且该条款为格式条款。关于保险公司辩称李高所患××中的恶性肿瘤。新华保险公司在保险条款中预定了恶性肿瘤的定义和范畴，××。该条款实质上是限责条款，作为提供格式合同的新华保险公司应当就该限责的具体内容向李高作特别解释，要特别提请投保人注意。但是新华保险公司在该条款中关于恶性肿瘤的定义描述具有专业性，且对恶性肿瘤的范畴仅使用了指向性解释，××伤害及死因分类标准”。但上述相关内容已不是常人所能理解和界定的，而新华保险公司又未提供证据证明其对相关内容向投保人作了明确的说明和解释。根据一般人的理解，恶性肿瘤泛指因肿瘤造成的对身体较大或致命的损害。李高所患××，已造成胸闷、气喘，左侧胸壁占位，并行肿瘤切除术，按一般人的理解已经属于对身体造成严重损害，属于广义上的恶性肿瘤。而新华保险公司关于恶性肿瘤的界定显然是狭义的，且在一般人看来是不明确的，非经专业人员的详细解释以及投保人的较高的领悟能力，是无法准确予以认定的。同时，新华保险公司在恶性肿瘤的界定内容中对排除在保险范围外的四种肿瘤做了准确的限定，而李高所患××不属于该四种肿瘤，因此不在明确的排除范围内。综上，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条的规定，《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，保险公司提供的格式条款应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故对新华保险公司的辩称理由不予支持。故依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决书生效后十日内支付原告李高保险金16000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元，减半收取100元，由新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  王雪云二○二○一六年十二月十二日书记员  秦雅喆