北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京03民终5895号上诉人（原审原告）：马万君，住吉林省双辽市。委托诉讼代理人：王昭，长春汽车经济技术产业开发区天平法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：赵立伟，长春汽车经济技术产业开发区天平法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市通州区云景北里53号楼16层1612、1616号。负责人：邓侃，总经理。委托诉讼代理人：姜鹏，北京大成律师事务所律师。上诉人马万君因与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称阳光人寿公司）人身保险合同纠纷一案，不服北京市通州区人民法院（2019）京0112民初22502号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月3日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员王黎独任审理，于2021年3月15日公开开庭审理了本案。上诉人马万君及其委托诉讼代理人王昭，被上诉人阳光人寿公司之委托诉讼代理人姜鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马万君上诉请求：1．撤销北京市通州区人民法院（2019）京0112民初22502号民事判决书第一项、第二项，并依法改判阳光人寿公司赔偿医疗费64734．44元、住院津贴3020．16元、伤残赔偿金137280元、交通费1000元、代理费4500元。2．一、二审诉讼费用全部由阳光人寿公司承担。上诉理由一审法院作出的（2019）京0112民初22502号民事判决书存在《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）、（四）项规定的情形，应予以撤销，并查明事实后依法改判支持马万君的诉讼请求。理由如下：一、一审法院在审理本案时，程序违反法律规定，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（四）项规定应予以撤销。首先，一审法院允许李某出庭参与本案诉讼，违反法律规定。根据马万君与阳光人寿公司的诉辩意见，李某并非是本案的当事人及利害关系人，一审法院准许李某参与本案诉讼于法无据。马万君对此提出程序违法，但一审法院却未予以理会，而是准许其出庭参与诉讼。其次，一审法院审理本案适用的是简易程序，李某参与本案的诉讼时间已超出《最高人民法院关于适用的解释》第266条规定的举证期限，同时在2020年11月19日庭审审理时当事人均明确表明没有证人出庭作证且辩论终结的情形下，在没有任何一方当事人申请的情形下，一审法院准许李某参与本案的诉讼，违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第69条：当事人申请证人出庭作证的，应当在举证期限届满前向人民法院提交申请书的规定，允许李某出庭作证存在程序违反法律规定的情形，并错误的采信证言。第三，依据《民事诉讼法》第161条的规定，人民法院适用简易程序审理案件，应当在立案之日起三个月内审结。本案严重的超出了该条的规定的期限，本案在2020年11月19日辩论终结，一审法院在辩论终结后，仍然准许阳光人寿公司提供证据，违反《中华人民共和国民事诉讼法》第142条的规定，法庭辩论终结，应当依法作出判决的规定。综上三点，一审法院在审理本案时程序违反法律规定，故依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（四）项规定应予以撤销。二、一审法院确定本案赔偿系数为0．428，没有证据支撑，存在事实认定错误，适用法律错误，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（二）项规定应予以撤销。首先，本案在一审法院第一次开庭审理时，阳光人寿公司当庭自认马万君投保时，阳光人寿公司与中人管协没有职业类别的约定，在第二次庭审时也自认2018年2月1日与中人管协签订《保险承保协议》时没有附上职业代码，阳光人寿公司的二次自认可以相互印证证明马万君投保时没有职业类别的约定。同时阳光人寿公司提供到庭的证据投保单载明本次投保的保险金或保险费分配规则为“平均”而非是“职业工种”，故一审法院认定马万君投保时有职业类别的约定没有法律事实，在没有证据支撑的情形下认定，违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第85条的规定，人民法院应当以自己能够证明的案件事实为根据依法作出裁判；审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果的规定。其次，根据一审法院确定的0．428赔偿系数完全是依据阳光人寿公司的陈述，即是保险公司与投保人沟通出来的，而非是依据合同的约定及法律规定确定，其违反了以事实为根据，以法律为准绳的基本原则。再次，本案阳光人寿公司在答辩状中自认赔付比例0．428是依据2018年10月20日阳光人寿公司与中人管协签订的《保险承保协议补充协议》第九条：“涉及到下列情况采用协议赔付方式，赔付比例按照具体案件情况而定；1、被保险人出险的职业类别与投保的职业类别不符”确定0．428，而马万君发生保险事故时间为2018年4月19日，据此该协议对本案不产生法律效力。该证据证明阳光人寿公司与中人管协签订协议时并没有约定被保险人出险的职业类别与投保的职业类别不符比例赔付的约定。一审法院采信并依据阳光人寿公司的陈述认定本案赔付比例为0．428，违背了事实，适用法律错误。综上三点，一审法院确定本案赔偿系数为0．428，没有证据支撑，存在事实认定错误，适用法律错误，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（二）项规定应予以撤销。三、本案阳光人寿公司应当依据保险合同的约定，赔偿医疗费64734．44元、住院津贴3020．16元、伤残赔偿金137280元、交通费1000元、代理费4500元。2018年4月1日马万君作为被保险人在阳光人寿公司投保意外伤害医疗保险、意外伤残保险、意外伤害住院津贴医疗保险，保险合同的约定：意外伤害医疗保险限额为20万元、意外伤残保险限额为80万元，七级伤残赔付比例为30%，意外伤害住院津贴医疗保险每天160元，2018年4月19日马万君在工作中意外受伤，并造成七级伤残，马万君发生保险事故后住院治疗33天支出医疗费94109．13元，阳光人寿公司已赔偿马万君医疗费用29374．69元，尚有64734．44元未赔付住院津贴为5240元，已赔偿住院津贴2259．84元，尚有3020．16元未赔付，伤残金24万元，已赔偿伤残金102720元，尚有137280元未赔付，上述事实双方均无异议，依据《合同法》第61条及最高人民法院《关于适用解释四》第6条的规定，阳光人寿公司应当按照合同的约定足额赔付医疗费用、住院津贴、伤残金并赔偿交通费及代理费，现马万君请求阳光人寿公司给付未赔付部分，符合法律规定，一审法院对马万君的合理合法的诉请未予以支持，没有法律依据，请求二审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（二）项规定应予以撤销，并依法改判支持马万君的诉讼请求。阳光人寿公司辩称：不同意马万君的上诉请求，认可一审判决结果，一审判决结果应予维持。对马万君出险情况保险公司已经做出了相应理赔，在理赔过程中发现马万君实际职业与投保职业不符，危险程度增加，保险公司有权按照实收与应收保费比例来计算给付。按照保险公司与投保人的补充协议的约定，发生实际职业与投保职业不符情形的，将采取协议赔付的方式，赔付比例按具体案件而定。阳光人寿公司按比例赔付保险金有合同依据。一审中保险公司申请了投保人法定代表人李某出庭作证，证明在投保的时候对马万君风险等级按照三类进行的投保，与实际职业类型不符，按照比例支付其保险金。马万君向一审法院起诉请求：1．判令阳光人寿公司赔偿医疗费64734．44元、住院津贴3020．16元、伤残赔偿金137280元（按鉴定意见计算）；2．阳光人寿公司承担本案诉讼费用及代理费4500元、交通费及住宿费共计1000元。一审法院认定事实：马万君及阳光人寿公司提交《保险承保协议》，该协议甲方为中人管协，乙方为阳光人寿公司，约定兹经双方友好协商后制定专属保险承保协议，保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分。投保范围，凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的甲方在职人员，均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划。本承保协议有效期为一年。保险费：1-3类职业类别18元/人/月（不足一个月的按0．6元/人/天缴费），4-5类职业40元/人/月（不足一个月的按1．33元/人/天缴费）。该承保协议约定了1-3类职业类别工伤意外保障范围及金额。4-5类职业类别工伤意外保障范围及金额，伤残赔付比例表，其中七级伤残的赔付比例为30%。该协议约定，本协议为新保合同，各险种按条款执行，特别约定除外。意外伤害保险详见2009年1月呈报中国保监会备案的《阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款》、附加意外伤害医疗保险详见2009年9月呈报中国保监会备案的《阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款》，附加意外伤害住院津贴医疗保险，详见2010年1月呈报中国保监会备案的《阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》。特别约定：一、本协议按照约定的拒保范围，1-3类职业类别保单不承担对渔民、船员及其他海上作业人员；矿井钻油井工人，火药爆竹工人与爆破工人……该协议还约定了其他内容。马万君提交保险单，约定投保人为中人管协，被保险人数为17975人，合同生效日2018年4月1日，合同期满日2018年4月30日。保险费合计为323550元。险种名称：阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，最高保险金额：690240000元，阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险，最高保险金额3595000000元，阳光人寿和泰团体意外伤害保险，最高保险金额14380000000元，签发日期为2018年3月30日。保障计划明细中载明，团体意外伤害医疗保险责任，保险金额20万元，附加团体意外住院津贴及重症监护室津贴160元，意外身故保险金80万元，意外伤残保险金80万元。阳光人寿公司团体保险投保单显示，投保人为中人管协，行业类别为集体所有，员工总数为17975，被保险人数为17975人。保险费总金额为323550元。在投保告知事项中约定，本次投保的保险金或保险费分配规则为平均。投保人声明：1．本投保人已收到贵公司提供的所投保保险的保险合同条款。2．贵公司已对保险合同的条款内容有关确认被保险人同意投保团体保险的监管规范履行的说明义务，并对责任免除等免除保险人责任的条款履行了明确说明义务。本投保人已仔细阅知，理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。3．本投保单及所附清单中各项内容及告知事项均属事实并确无欺瞒……。本投保申请中的所有被保险人已同意投保人为其投保，本投保人已将保险利益/责任，基本保险金额、受益人、责任免除等所有情况向被保险人做了明确说明。本投保人及所有被保险人对本保险合同的条款及保险内容已完全了解，同意签订本保险合同并同意接受本保险合同的约束。在保险合同有效期间内。凡发生被保险人以未其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关。投保申请日期2018年3月28日。马万君提交阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款（以下简称：医疗保险条款）、阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款（以下简称：意外伤害保险条款）、阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款（以下简称：住院津贴条款）。医疗保险条款第2．3约定保险责任，在本附加合同有效期内，本公司承担如下保险责任：意外医疗保险金，被告保险人遭受意外伤害事故（见8．3），因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内在本公司认可的医院（见8．4）进行必要的门急诊、住院治疗，则本公司对被保险人已支出的必要且合理的实际医药和治疗费用超过免赔额的部分按照约定给付比例给付意外医疗保险金。每一被保险人的免赔额、给付比例在投保时由投保人和本公司共同确定，并在保险单或其他保险凭证上载明。在本附加合同有效期内，本公司对同一被保险人累积给付的意外医疗保险金以该被保险人的意外医疗保险金额为限。对于当地社会医疗管理部门规定的自费项目和自费药品，本公司不承担给付保险金责任。若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险管理机构、公费医疗管理机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）取得补偿，本公司对剩余部分按本附加合同的约定承担保险责任。7．1职业或工种的确定与变更：本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司服务热线或服务场所工作人员查询到此表。被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起，按变更后的保险费差额退还该被保险人的未满期净保险费；其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，按变更前后保险费差额增收该被保险人的未满期净保险费。但被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在本附加合同拒保范围内的，自本公司接到通知时起，本附加合同对该被保险人的效力终止，本公司退还该被保险人的未满期净保险费。被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在本附加合同拒保范围内的，本公司不承担给付保险金责任。意外伤害保险条款第2．4．2约定意外伤残保险金：“被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》（见7．3）所列伤残项目之一的，本公司按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以该被保险人的意外伤残保险金额给付意外伤残保险……”6．3职业或工种的确定与变更：“本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司服务热线或服务场所工作人员查询到此表。被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起，按变更后的保险费差额退还该被保险人的未满期净保险费；其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，按变更前后保险费差额增收该被保险人的未满期净保险费。但被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在本公司拒保范围内的，自本公司接到通知时起，本合同对该被保险人的效力终止，本公司退还该被保险人未满期净保险费。被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在本合同拒保范围内的，本公司不承担给付保险金责任。”住院津贴条款2．2保险责任：“在本附加合同有效期内，被保险人因意外伤害住院，对于被保险人的每次住院，本公司按被保险人实际住院天日数×住院津贴日额给付住院津贴保险金。被保险人每次住院给付日数量最高以90日为限，每一保单年度累计给付日数最高以180日为限。”2018年2月1日，阳光人寿公司与中人管协签署《保险承保协议》，该协议约定保险费1-3职业类别18元/人/元，4-5职业类别40元/人/元。该协议的特别约定，本协议按照约定的拒保范围，1-3类职业类别保单不承担对渔民、船员及其他海上作业人员，矿井及钻油井工人，火药爆竹工人与爆破工人，杂技演员、高空安装施工等室外作业人员的保险责任。4-5类职业类别保单不承担对渔民、船员及其他海上作业人员，矿井及钻油井工人，火药爆竹工人与爆破工人，杂技演员……该协议还约定了其他事项。2018年10月20日，中人管协与阳光人寿公司签署《保险承保协议》补充协议，该协议第九条约定，涉及到下列情况采用协议赔付方式，赔付比例按照具体案件情况而定：1．被保险人出险的职业类别与投保的职业类别不符……十、1-3类职业理赔规则，险种工伤，阳光人寿和泰团体意外伤害保险，保额80万，身故80万，伤残按照工伤伤残标准（一级100%……七级30%……）。阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险，保额20万，免赔0元。工伤，单次事故2000元以上，按照工伤保险规定范围进行赔付，其中乙类项目（包括药品、材料、治疗等）在工伤保险规定范围内的费用按照以下比例进行赔付，工伤保险规定的报销范围外的部分不予赔付：甲类赔付100%，乙类赔付70%，乙类（高价值、标注中含高值字样）单次事故累计10000元以下，自负部分扣除后赔付60%；单次事故累计10000元以上，自付部分扣除后赔付50%；丙类、进口类不予赔付。阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，约定工伤免赔5天，住院补贴100元/天，补贴天数≤60天。阳光人寿公司提交马万君调查报告，报告中显示马万君为化学肥料生产工人，2018年4月19日下午13点50分左右，马万君在化肥厂车间工作时，他看到传送带里进个袋皮，他去拽袋皮时皮带将他戴的手套连同手臂带到传送带中，将左手臂肘关节以下绞掉。关于马万君职业类别，阳光人寿公司称因中人管协投保人数较多，在投保时中人管协确定马万君职业类别对应的风险等级为1-3，故在系统中自动将马万君匹配为最高级别的等级3。保险事故发生后，经过调查发现马万君职业为化学肥料生产工人，意外风险等级为4。阳光人寿公司提交的其系统中显示的保单信息，显示被保险人马万君，保单生效日为2018年4月1日，职业类别代码16219906，职业类别名称为：矿石手工艺品加工工人，意外风险等级为3．阳光人寿公司提交职业分类表，该职业类别表显示化学肥料生产工人编号为16030400，意外风险等级为4。为证明在投保时已经确认马万君的职业风险等级为3，阳光人寿公司申请投保人中人管协的法定代表人到庭陈述，李某称，国帆公司没有严格按照保险公司提供的职业类别对员工的职业进行分类，而只是会写操作工或者车间工，中人管协收到的表格中都是风险等级为1-3类的员工，故按照最高级别3类进行投保。马万君对李某的陈述不予认可。阳光人寿公司提交电子邮箱记录，2018年4月2日，中人管协向阳光人寿公司工作人员电子邮箱发送邮件，附件名称为“3类4月第三批增员一汇总表8034人”，该表格中包含马万君，职业为操作工，服务公司为国帆公司。马万君对该证据的真实性不认可，且仅仅注明操作工，不能视为对职业类别的约定。关于医疗费，马万君提交住院费用明细清单，显示其花费医疗费91421．08元，马万君提交门诊发票明细单，总计金额为352．2元。马万君提交阳光人寿公司理赔给付通知书，账单明细显示门诊账单总费用为2688．05元，其中自付自费金额为407．8元。住院账单费用明细显示账单费用为91421．08元，自付自费金额为25068．88元，以上共计94109．13元。马万君构成7级伤残，应赔付24万元，共计住院33天，住院津贴赔付金为5280元。阳光人寿公司认为马万君医疗费中自付自费金额不予理赔，扣除不予理赔部分后乘以理赔系数0．428（马万君实际交纳的保费18元除以其对应职业应当交纳的保费40元）。关于残疾赔偿金及住院津贴均应乘以理赔系数。一审法院认为：本案有如下争议焦点，一为是否应当确定0．428的理赔系数，二为自付自费的医疗费阳光人寿公司是否应当负担。关于理赔系数，阳光人寿公司提交证据证明中人管协向其提交的马万君职业的风险系数为3，保险费为18元。从团体投保保险单的约定来看，中人管协交纳保费323550元，被保险人数为17975，每人18元，2018年2月1日中人管协与阳光人寿公司签署的《保险承保协议》中约定保险费1-3职业类别为18元/人/月，二者相吻合。阳光人寿公司提交的职业分类表及调查报告显示马万君出险时的职业风险系数为4，应交保费为40元。投保人中人管协对阳光人寿公司的陈述予以认可。马万君实际职业与投保职业不符，危险程度增加，阳光人寿公司要求按照实收保费与应收保费的比例计算给付保险金，一审法院不持异议。马万君对此不认可的意见，一审法院依法不予采纳。故对马万君主张全额支付残疾赔偿金及住院津贴的请求，一审法院依法不予支持。关于医疗费部分，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”现阳光人寿公司并未提交证据证明马万君支出的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费标准，故阳光人寿公司不应以自付自费医疗费为由拒付。马万君支付医疗费总额为94109．13元，乘以赔偿系数0．428，为40278．7元，阳光人寿公司仅赔付29374．69元，应再付马万君10904元。对马万君主张代理费、交通费及住宿费的诉讼请求，因无法律依据，一审法院依法不予支持。据此，一审法院判决：一、阳光人寿保险股份有限公司北京分公司给付马万君10904元，于本判决生效之日起七日内付清；二、驳回马万君的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审期间，双方方均未提交新的证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：本案争议的焦点问题是理赔系数问题。关于理赔系数，根据阳光人寿公司团体投保单的内容，中人管协交纳保费323550元，被保险人数为17975，结合该投保单中本次投保的保险金或保险费分配规则为平均的约定，同时考虑合同期限，据此能够得出保险费的标准为18元/人/月，该金额标准与2018年2月1日中人管协与阳光人寿公司签署的《保险承保协议》中约定保险费1-3职业类别为18元/人/月的标准能够相互印证，形成完整的证据链，且投保人中人管协对阳光人寿公司的主张予以认可，基于此，一审法院认定投保时确认的职业类别为3并无不当。鉴于马万君实际职业与投保职业不符，危险程度增加，阳光人寿公司要求按照实收保费与应收保费的比例计算后经协商确定的系数具有合同依据，故一审法院对于马万君所主张全额支付残疾赔偿金及住院津贴的请求不予支持正确。综上所述，阳光财险石家庄支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4293元，由马万君负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 员  王 黎二〇二一年三月三十日法官助理  赵 纳书 记 员  刘 欣书 记 员  田亚男