重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2016)渝05民终6697号上诉人（原审原告）：王登权。委托诉讼代理人：彭尚英。委托诉讼代理人：王艳。被上诉人（原审被告）：重庆市第四人民医院，住所地重庆市渝中区健康路*号。法定代表人史若飞，院长。委托诉讼代理人：冯渝。委托诉讼代理人：李昌华。上诉人王登权因与被上诉人重庆市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2015)中区民初字第03942号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月22日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人王登权的委托诉讼代理人彭尚英、王艳，被上诉人重庆市第四人民医院的委托诉讼代理人冯渝、李昌华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王登权上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判被上诉人全部承担医疗费81646.32元、住院伙食补助费32000元、护理费121200元、交通费6000元、营养费6000元、误工费133320元，共计380166.32元；2、改判法医鉴定费19500元，由被上诉人承担；3、一审、二审案件诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：被上诉人因医疗行为严重过错，导致上诉人术后钢板断裂并被迫长时间住院，其西南政法大学鉴定中心的鉴定意见也说明医院有过错，故被上诉人应承担全部赔偿责任。重庆市第四人民医院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。王登权向一审法院起诉请求：重庆市第四人民医院赔偿医疗费10326.04元、住院伙食补助费32000元（1000天×32元/天）、护理费121200元（住院期间1000天×100元/天=100000元，出院后212天×100元/天=21200元）、交通费10000元、营养费32000元（1000天×32元/天）、误工费133320元（住院期间1000天×3300元/月÷30天/月=110000元，出院后212天×3300元/月÷30天/月=23320元），以上合计338846.04元，应由重庆市第四人民医院承担80%的责任，赔偿271076.83元。一审法院认定事实：2012年12月6日，王登权因交通事故致严重多发伤由重庆市巴南区人民医院转入重庆市第四人民医院创伤科住院治疗，于当日行剖腹探查术，2012年12月24日行右多发肋骨骨折术、左股骨下段骨折、左髌骨骨折切开复位内固定术，2013年1月6日行左下肢深静脉血栓形成下腔静脉滤网置入术，2013年2月27日出院。出院医嘱：1、休息壹月（门诊续假）；2、近期静养，注意营养及护理，左下肢禁负重、避免外伤、适当活动功能锻炼；3、我科门诊随访复查胸腹CT，胸部、左髋、左股骨、左髌骨X片，双下肢血管彩超，近期每月一次；4、骨折愈合后来院行内固定取出术；5、如有病情变化及时来院治疗。出院后因左股骨骨折内固定术后钢板断裂，王登权于2013年3月7日到重庆市第四人民医院创伤科住院治疗，2013年3月11日行左股骨内固定取出、切开复位锁定钢板、螺钉内固定+取髂骨植骨术。2015年5月21日，王登权左股骨钢板再次断裂，又于2015年5月26日行左股骨中下段内固定植入物取出术，右髂骨取骨、断端植骨术，右股骨中下段骨折钢板内固定术。2015年6月17日，王登权办理出院手续，并于当日再次收入重庆市第四人民医院创伤科住院治疗，2015年12月2日出院。出院医嘱：1、休息壹月，壹月后回院复查后续假，加强营养，建议专人护理，忌烟，卧床休息，注意保暖，避免感冒；2、左下肢持续石膏固定制动，注意卧床后需适当下床拄双拐患肢不负重活动，以避免长期卧床所致下肢深静脉血栓形成而危及生命，卧床时要行下肢肌肉舒缩锻炼，避免肌肉萎缩，避免过度行走，患肢严禁负重，避免暴力屈曲、扭转，避免跌倒；3、一月后门诊复查，持续门诊随访至少12个月，并在医师指导下行适度活动及功能锻炼；4、不适门诊随诊。王登权钢板断裂后共计住院1000天。出院后，王登权在重庆市第四人民医院、重庆市巴南区人民医院继续门诊治疗。重庆市第四人民医院分别于2016年1月4日、2月4日、3月3日、4月6日、5月5日、6月2日出具建议王登权休壹月的疾病证明书。钢板断裂后，已产生医疗费81646.32元，其中王登权自付10326.04元，尚欠重庆市第四人民医院71320.28元。经王登权申请，一审法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对重庆市第四人民医院的诊疗行为进行鉴定。该鉴定中心于2015年10月10日出具《司法鉴定意见书》，分析说明为：（一）对医方医疗行为的评估。1、医方对王登权的诊断明确，有腹部手术和左下肢手术的手术指征。2、2012年12月6日医方对王登权实施了急诊剖腹探查术，因术前怀疑有腹腔多脏器的损伤，并在术中得到了证实，故腹部切口相对较大，加之患者年龄偏大，又有全身广泛的损伤，自身愈合能力较差。由此可知，术后出现的腹壁疝是手术难以避免的并发症，医方对此完全无过错。3、在作第一次左下肢手术前，患方即向医方提出要用进口钢板，医方告知的信息欠充分。国产钢板有等级的差别，好的国产钢板的质量跟进口钢板的质量差异不大。按照相关政策规定，交通事故、工伤事故引起的骨折，一般用国产的钢板，但患方自愿补齐价格差的除外，医疗行业会尊重患方的选择。4、医院的骨科和创伤科是两个独立的科室，虽然创伤科有骨科执业医师资格的医生也可以实施骨科手术，但实践经验毕竟没有骨科医生的丰富。本病例的患者左下肢为粉碎性骨折，年龄大，伴多发性损伤，为病人利益着想，最好应转至骨科行手术，被告医院的管理上有待改进。5、左下肢第一次手术后2月，影像学片提示骨痂生长不明显，又无外固定的情况下，患者下地活动过早，医方未进行相应的指导，存在一些过错。（二）因果关系及参与度。1、左股骨共行了三次手术。第一次手术后2月复查影像学片，见骨痂生长不明显。虽然术前讨论中考虑了术后可能行外固定，但病历中未见石膏或其他外固定记录。第二次手术选用钢板长度及螺钉固定皮质数量不够，并有一枚螺钉进入骨折线，从而妨碍骨折的愈合。第三次手术后，有少许骨痂生长，说明生长不理想，跟反复局部手术有关。2、患者年龄大，创伤范围广，自身修复能力差，也影响了左下肢骨折的及时愈合。综上所述，重庆市第四人民医院对王登权的诊疗行为有过错，根据重庆市司法局制定的《医疗过错司法鉴定规则（试行）》第三十条第（二）款，对其左下肢恢复的延缓为主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素。该院对王登权术后出现的腹壁疝没有过错，符合上述法条的第（七）款。鉴定意见为：1、重庆市第四人民医院对王登权的诊疗行为有过错，对其左下肢恢复的延缓为主要因素。2、重庆市第四人民医院对王登权术后出现的腹壁疝没有过错。鉴定费8000元，由重庆市第四人民医院垫付。重庆市第四人民医院认为，鉴定意见书分析说明中载明的“虽然术前讨论中考虑了术后可能行外固定，但病历中未见石膏或其他外固定记录”与事实不符。该院术前讨论意见为“股骨骨折断端积液，虽培养阴性，但术中如发现组织条件差，不能内固定时，需改用外固定”，并非既要用内固定又要用外固定。且王登权系车祸后严重多发伤，失血，鉴定机构没有充分考虑受伤导致的供氧、营养不足等因素。重庆市第四人民医院以西南政法大学司法鉴定中心认定事实不清、判断依据不足、过错程度不当为由，申请对王登权左下肢的诊疗行为进行重新鉴定。经查，病历记载王登权第一次行左股骨手术的术前讨论意见为“股骨骨折断端积液，虽培养阴性，但术中如发现组织条件差，不能内固定时，需改用外固定”。西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见书中关于“虽然术前讨论中考虑了术后可能行外固定，但病历中未见石膏或其他外固定记录”的分析说明依据不足，故一审法院对重庆市第四人民医院申请重新鉴定予以准许。经一审法院依法委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2016年1月20日出具《司法鉴定意见书》，分析说明为：1、重庆市第四人民医院在对王登权的医疗行为中存在过错：1.1、第一次手术后外固定不规范：病史资料示：术后未见有医方行石膏外固定的记载。鉴定会上医方陈述行了石膏托全长固定。专家组认为：为了保证内固定物的坚强，术后应行管型石膏固定，且固定范围应包括2个关节，即膝关节和髋关节。髋关节固定应行宽十字石膏固定，然而，医方未行管型石膏固定或宽十字髋关节固定，属第一次手术后外固定不规范。1.2、第二次手术选择内固定物不规范：病史资料示：第二次内固定物的选择与第一次一致，且螺钉钉道也与第一次相同。专家组认为：第一次的钢板断裂后，选择第二次的钢板材料应比第一次钢板长，其钉道也可重新考虑，故医方第二次手术选择的内固定物不规范。1.3、创伤科做骨科择期手术不规范：病史资料示：该患者的骨科手术是择期手术，而手术在创伤科实施的。专家组认为：骨科的择期手术应在骨科进行，医方选择在创伤科实施，属不规范行为。2、因果关系：患者王登权因“车祸伤致全身多处受伤6+小时”入院。入院诊断：严重多发伤等，急诊行了剖腹探查术，择期行了左股骨骨折切开复位固定术等。术后2次钢板断裂。目前见：患者卧床于家中。X片示：内固定在位，骨折愈合不良。患者的损害后果为：术后钢板断裂和骨折延迟愈合。根据《外科学》全国高等医药院校教材，第8版，影响骨折愈合的因素中指出：有全身因素：年龄、健康状况。局部因素：骨折类型、骨折部位的血供、软组织损伤程度、固定石膏等等。钢板的断裂和骨折不愈合影响因素较多，较为复杂，专家组认为：具体是哪一种因素为主，难以确定，综合认定：医方过错行为与患者的外伤为共同因素致患者的损害后果。根据渝司办《医疗过错司法鉴定规则》第四章，第三十条（三）之规定，属有过错，共同因素。鉴定意见为：1、重庆市第四人民医院在对王登权的医疗行为中存在过错。2、其过错行为与外伤为共同因素致患者的损害后果。鉴定费11500元，由重庆市第四人民医院垫付。经重庆市第四人民医院申请，一审法院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所对王登权合理住院天数及出院后护理依赖程度进行鉴定。该所于2016年5月9日以目前无合理住院天数的鉴定标准为由作退案处理。另查明，王登权事发前在重庆市巴南区静敏起动机械厂工作，月均收入3300元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，王登权于2012年12月6日因交通事故致严重多发伤至重庆市第四人民医院住院治疗，出院后因左股骨内固定物钢板断裂，又于2013年3月7日至该院住院治疗，后钢板再次断裂，于2015年6月17日办理出院手续，并于当日再次收入该院治疗至2015年12月2日出院。西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见书中关于“虽然术前讨论中考虑了术后可能行外固定，但病历中未见石膏或其他外固定记录”的分析说明依据不足，一审法院对该鉴定意见书中关于“重庆市第四人民医院对王登权的诊疗行为有过错，对其左下肢恢复的延缓为主要因素”的鉴定意见不予采信。重庆市法医学会司法鉴定所进行重新鉴定后指出，王登权的损害后果为术后钢板断裂和骨折延迟愈合，影响骨折愈合的因素有年龄、健康状况、骨折类型、骨折部位的血供、软组织损伤程度、固定石膏等。钢板的断裂和骨折不愈合影响因素较多，较为复杂，具体是哪一种因素为主，难以确定，综合认定医方过错行为与患者的外伤为共同因素致患者的损害后果。一审法院对该鉴定意见予以采信，重庆市第四人民医院对王登权钢板断裂和骨折延迟愈合的损害后果应承担50%的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。对本案应纳入赔偿范围的项目及金额，一审法院评析如下：1、医疗费，王登权已产生医疗费81646.32元，其中王登权自付10326.04元，尚欠重庆市第四人民医院71320.28元，双方并无异议，且有医疗费票据、出院费用分项汇总表为凭，一审法院予以确认；2、住院伙食补助费32000元，双方并无异议，且未违反法律规定，一审法院予以照准；3、护理费，住院期间100000元（1000天×100元/天），双方并无异议，且符合护理行业的一般收费标准，一审法院予以照准。2015年12月2日出院医嘱载明“建议专人护理，卧床休息”，且重庆市第四人民医院开具了建议王登权休息至2016年7月1日的疾病证明书，故一审法院对王登权出院后至2016年7月1日按全部护理依赖主张护理费21200元（212天×100元/天）。护理费合计121200元；4、交通费，结合王登权的治疗情况，一审法院酌情主张6000元；5、营养费，结合王登权的伤情及加强营养的医嘱，一审法院酌情主张6000元；6、截至2016年7月1日的误工费133320元，双方并无异议，且有疾病证明书、劳动合同为凭，一审法院予以照准；7、鉴定费19500元，有鉴定费票据为凭，一审法院予以确认。综上，本案依法纳入赔偿范围的有：医疗费81646.32元、住院伙食补助费32000元、护理费121200元、交通费6000元、营养费6000元、误工费133320元、鉴定费19500元，合计399666.32元，由重庆市第四人民医院承担50%的赔偿责任，即199833.16元。扣除王登权欠付的71320.28元及重庆市第四人民医院垫付的19500元，重庆市第四人民医院还应支付109012.88元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：“一、被告重庆市第四人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王登权109012.88元；二、驳回原告王登权的其他诉讼请求。本案受理费减半收取2683元，由原告王登权负担535元，被告重庆市第四人民医院负担2148元。”本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，一审法院第一次依法委托的西南政法大学司法鉴定中心所作鉴定意见中关于王登权左下肢手术过错的部分，因其分析说明依据不足，且一审法院随后依法委托重庆市法医学会司法鉴定所重新鉴定所作鉴定意见更为详细充分，该鉴定意见对重庆市第四人民医院在对王登权左下肢手术中的过错进行了详细的说明，故针对王登权左下肢手术过错的部分，一审法院采信重庆市法医学会司法鉴定所重新鉴定的意见正确。该鉴定意见为；“王登权的损害后果为术后钢板断裂和骨折延迟愈合，影响骨折愈合的因素有年龄、健康状况、骨折类型、骨折部位的血供、软组织损伤程度、固定石膏等。钢板的断裂和骨折不愈合影响因素较多，较为复杂，具体是哪一种因素为主，难以确定，综合认定医方过错行为与患者的外伤为共同因素致患者的损害后果。结论：1、重庆市第四人民医院在对王登权的医疗行为中存在过错。2、其过错行为与外伤为共同因素致患者的损害后果。”一审法院综合考虑重庆市第四人民医院的过错以及王登权自身因素的参与程度，认定重庆市第四人民医院对王登权钢板断裂和骨折延迟愈合的损害后果应承担50%的赔偿责任并无不当。综上所述，上诉人王登权的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5660元，由上诉人王登权负担。本判决为终审判决。审 判 长  苏致礼审 判 员  段晓玲代理审判员  陈 华二〇一六年十一月三十日书 记 员  张远馨-12--11-