辽宁省法库县人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0124民初1097号原告：李某，男，2018年1月18日生，汉族，学龄前儿童，户籍地辽宁省法库县，现住法库县湖畔新城Ｃ区。法定代理人：刘丽丽（系原告母亲），女，1982年11月18日生，汉族，农民，户籍地辽宁省法库县，现住法库县湖畔新城Ｃ区。被告：中国人民财产保险股份有限公司法库支公司，住所地辽宁省沈阳市法库县法库镇正阳街。负责人：王永丽，系该公司经理。委托诉讼代理人：张冬艳，系上海市海华永泰（沈阳）律师事务所律师。原告李某与被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月9日立案后，依法适用简易程序，于2021年4月25日公开开庭进行了审理。原告李某的法定代理人刘丽丽、被告保险公司委托诉讼代理人张冬艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告保险金（医疗费）7,395.33元；2.由被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告李某系法库县湖畔小哈佛幼儿园的学生，2020年9月初，原告在被告处投保了《学生、幼儿意外伤害身故保险》。保险期间：自2020年9月1日零时起至2021年8月31日二十四时止;保障内容：意外医疗费补偿6,000.00元…；附加学生、幼儿住院医疗保险条款：1、①人民币10.0元以上至1,000无部分，给付50%；②人民币1，000元以上至5,000元部分，给付60%；③人民币5,000以上至10,000元部分，给付70%…特定门诊免赔额400元；2、已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疔保险的被保险人，必须先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险结算后再到我公司索偿，才能按照已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的方案获得赔付。2021年2月1日，原告因出现睡眠时打鼾伴张口呼吸等症状到中国医科大学附属盛京医院住院治疗7天。医院诊断为：扁桃体和腺样体肥大、阴塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。出院注意事项：1.嘱术后流食3天，软食两周，避免剧烈活动；2.必要时继续口.服抗生素抗炎治疗3-5天，予糠酸莫米松鼻喷剂每日晨起喷左右鼻孔各一下，欧龙马滴剂3ml日三次口服；3.如无异常，1个月后门诊复查；4.不适随诊。原告住院期间，扣除医保费后，个人支付医疗费7,395.33元。原告出院后到被告处理赔，被告拒赔。现原告诉至法院。被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司辩称，原告李某所在幼儿园即被保险人法库县湖畔小哈佛幼儿园，在我公司投保学生幼儿意外伤害保险，附加医疗保险，该保险条款第二条第一款约定，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险限额范围内按分级累进比例给付医疗保险金，具体见保险条款。本案发生在等待期内，本案的保险期间为2020年9月1日至2021年8月31日。根据原告的病历记载患儿半年前无明显诱因，出现睡眠时打鼾伴张口呼吸，伴有鼻塞等，遂就诊于外院行相关检查后，诊断为扁桃体和腺样体肥大。该病史证明原告发病时间系在半年前，并已经进行治疗。半年前在保险等待期内，因原告第一次发病在等待期内，等待期未结束，故原告损失保险公司不承担赔偿责任。本案诉讼费属于间接损失，是应由原告自担。当事人围绕诉讼请求已提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。原告提交的学生、幼儿意外伤害保险单及学生、幼儿意外伤害身故保险汇交承保确认书一份，住院病历、住院病人费用清单各一份，住院收费票据一张。经质证，被告保险公司对上述证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李某在法库县湖畔小哈佛幼儿园托班就读。2020年9月初,原告李某的监护人通过法库县湖畔小哈佛幼儿园向被告保险公司缴费120元，为原告投保了学生、幼儿意外伤害保险，附加学生、幼儿意外伤害残疾保险，附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，附加学生、幼儿住院医疗保险，被告保险公司于2020年9月15日出具PECE202021010000000498-000007号保险单，保险期间自2020年9月1日零时起至2021年8月31日二十四时止。保险单载明：“1、学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009版），意外身故给付，每人保险金额￥100，000元；2、附加学生、幼儿意外伤害残疾保险条款，意外残疾给付，每人保险金额￥10，000元；3、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款，意外医疗费用补偿，每人保险金额￥6，000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额￥6，000元，每次事故免赔额￥50元；4、附加学生、幼儿住院医疗保险条款，特定门诊、住院费用补偿，每人保险金额￥20，000元，门诊大病赔付比例70%。”《学生、幼儿意外伤害身故保险汇交承包确认书》，保险单号：PECE202021010000000498-000001至000034；汇交人：高思达；被保险人所在学校名称：法库县湖畔小哈佛幼儿园；承保人数：34（保险费合计￥4,080.00元）；保险期间：自2020年9月1日零时起至2021年8月31日二十四时止；保障内容：……4.按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》特定门诊、住院费用补偿每人保险金额￥20,000.00元，等待期90日，重大疾病住院治疗限额￥20,000.00元，门诊大病免赔额￥400.00元，门诊大病赔付比例70.00%；特别约定：1.附加学生、幼儿住院医疗保险条款：①人民币100元以上至1,000元部分，给付50%；②人民币1,000元以上至5,000元部分，给付60%；③人民币5,000元以上至10,000元部分，给付70%；④人民币10,000元以上至30,000元部分，给付80%；⑤人民币30,000元以上部分，给付90%。特定门诊免赔额400元，给付比例70%。2.已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿性医疗保险的被保险人，必须先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿性医疗保险结算后再到公司索偿，才能按照已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿性医疗保险的方案获得赔付。2021年2月1日，原告李某因出现睡眠时打鼾伴张口呼吸等症状到中国医科大学附属盛京医院就诊，被诊断为：“扁桃体和腺样体肥大，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，并于当日住院治疗后，于2021年2月8日出院。住院期间原告李某共花费医疗费15,300.41元，其中医保统筹支付7,905.08元，个人支出医疗费用7,395.33元。本院认为，原告李某在被告保险公司投保学生、幼儿意外伤害身故保险,是双方真实意思表示,该人身保险合同不违反法律规范,合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。依法成立的保险合同，自成立时生效。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告李某履行了交纳保险费的义务，该保险合同正式生效，保险期间为2020年9月1日零时起至2021年8月31日二十四时止。关于被告主张根据原告提交的住院病历中入院情况项记录：“半年前无明显诱因，出现睡眠时打鼾伴张口呼吸，伴有鼻塞等，遂就诊于外院行相关检查后，诊断为扁桃体和腺样体肥大。”说明原告第一次发病在2020年9月，处于保险合同90日等待期内，被告不应予以赔付的答辩意见，原告的病历虽记载鼻塞伴夜间打鼾半年，但这些内容系医师对患者及其家属询问所得结果的转述,应以医疗机构的确诊来判断病情，原告于2020年9月初投保，2021年2月1日被确诊为扁桃体和腺样体肥大，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，并住院治疗主要行扁桃体伴腺样体切除术等，时间已超过保险条款规定的等待期。被告保险公司未提交原告在等待期内确诊的证据，故被告保险公司主张原告病情发生在等待期内不予理赔，本院不予支持；且被告保险公司在投保时无证据证明对免责条款的含义向投保人作出解释说明，故被告所称的免责条件对原告不产生效力。原告李某于2021年2月1日被中国医科大学附属盛京医院以“扁桃体和腺样体肥大，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”收入耳鼻喉病房鼻科病房入院治疗，2021年2月8日出院。原告李某在保险合同期限内出现了保险事故，保险公司应履行赔付义务，被告作为保险人,对原告因疾病住院花去的医疗费应当按照保险合同的约定承担相应的理赔责任。关于原告的损失数额，原告李某住院期间花费医疗费共计15,300.41元，其中医保统筹支付7,905.08元，个人支出医疗费用7,395.33元，根据保险合同特别约定1.1条款，被告人保法库分公司应赔付4,526.73元【（1,000元-100元）×50%+（5,000元-1,000元）×60%+（7,395.33元-5,000元）×70%】。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司于本判决发生法律效力后三十日内赔偿原告李某医疗费4,526.73元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50.00元，减半收取25.00元,由被告中国人民财产保险股份有限公司法库支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  李艳飞二〇二一年五月十二日法官助理任翠玲书记员刘情本判决所适用的相关法律规定《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。第四百九十七条有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。第五百零二条依法成立的合同，自成立时生效，但是法律另有规定或者当事人另有约定的除外。依照法律、行政法规的规定，合同应当办理批准等手续的，依照其规定。未办理批准等手续影响合同生效的，不影响合同中履行报批等义务条款以及相关条款的效力。应当办理申请批准等手续的当事人未履行义务的，对方可以请求其承担违反该义务的责任。依照法律、行政法规的规定，合同的变更、转让、解除等情形应当办理批准等手续的，适用前款规定。第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与被保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。