上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初17549号原告：付警卫，男，1986年8月30日出生，汉族，户籍地山东省。委托诉讼代理人：许博，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司，住所地上海市静安区。负责人：杨俊，总经理。委托诉讼代理人：高红刚，中豪律师集团(上海)事务所律师。原告付警卫与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司(以下简称“人民财险闸北支公司”)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，于2020年9月24日公开开庭进行了审理，后裁定转为普通程序，于2020年12月10日、2021年4月1日再次公开开庭进行了审理。依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，由审判员独任审理。原告委托诉讼代理人许博、被告委托诉讼代理人高红刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令由被告在保险范围内对原告医药费81,388.96元优先承担赔偿责任；2.申请法院组织伤残鉴定，以鉴定后的结果计算伤残赔偿；3.本案诉讼费用由被告承担。审理中，原告第一次变更上述诉请请求为：1.判令由被告在保险范围内对原告医药费81,388.96元优先承担赔偿责任；2.判令被告赔付残疾赔偿金206,122元以及鉴定费5,920元；3.判令被告赔付意外骨折津贴36,000元；4.判令被告赔付意外住院津贴36,000元；5.本案诉讼费用由被告承担。审理中，原告第二次变更上述诉请请求为：1.判令由被告在保险范围内对原告医药费81,388.96元优先承担赔偿责任；2.判令被告赔付残疾赔偿金206,122元以及鉴定费6,820元(第一次伤残等级鉴定费5,920元以及第二次三期鉴定费900元)；3.判令被告赔付意外骨折津贴36,000元；4.判令被告赔付意外住院津贴9,600元；5.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年6月，原告因意外从高处坠落致伤。随后原告被送往上海市同仁医院治疗，治疗过程中产生医药费146,800.50元。2019年原告在被告处投有意外伤害险，受伤在保险期限之内，治疗结束后原告将相应票据交给被告理赔，但是被告只赔付了部分损失65,411.54元，剩余部分不予赔偿。原告认为原告与被告的保险合同真实有效，合同签订时被告表示医疗费均能予以赔偿，但实际理赔过程中却只计算部分赔偿，逃避责任。被告对于合同条款未解释清楚，没有释明，没有尽到格式条款提供方应尽的义务，格式条款应属无效。故原告要求判如诉请。被告人民财险闸北支公司辩称，不同意原告的诉请。原告系通过手机进行网上投保。关于医药费，被告认为应根据保险条款规定扣除原告自费部分金额，被告已经赔付65,411.54元，已经按约赔付完毕；另，原告提供的兰陵县人民医院医疗费属于被告自身疾病，与涉案意外事故无关。关于残疾赔偿金和鉴定费，对于原告提供的鉴定结论不予认可，被告认为应当按照中保协的行业伤残评定标准对伤残等级进行重新鉴定，并按照保险条款约定支付伤残补偿；鉴定费用不属于保险责任范围，不予认可。关于骨折津贴、住院津贴，均应按照合同约定来计算天数和赔付标准，即骨折津贴按照40天计算，共计8,000元；住院津贴按照第一次住院天数22天扣除3天免赔日即19天计算，共计3,800元；被告均已经赔付完毕。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定无争议的事实如下：1.原告通过手机客户端向被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险，保单号为：PEDDXXXXXXXXE080E02063，原告为投保人、被保险人；保险期间为驾意险新方案1天至366天2019-05-2100时；保障项目包括：1.意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿(给付比例100%每次事故、急诊限额100,000元累计给付医疗保险金占保险金额的比例20%)，每人保险金额600,000元，适用机动车驾驶人员意外伤害保险条款；2.意外骨折津贴(每份每日津贴给付标准200元总给付日数180日)，每人保险金额36,000元，适用附加意外伤害骨折津贴保险条款；3.意外住院津贴(每次免赔日数3天每次最高给付津贴日数180日每份每日津贴给付标准200元总给付日数180日)，每人保险金额36,000元，适用附加意外伤害住院津贴保险条款(2009版)。该保单特别约定载明,“本保险伤残保险金的赔付评定标准及计算方式参照《人身保险伤残评定标准》(标准编号为JR/T0083-2013)”。(该段内容字体未以明显的加黑或加粗等方式予以标识。)该保单首部处载明，“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等)，愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保机动车驾驶人员意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。”(该段内容字体亦未以明显的加黑或加粗等方式予以标识。)2.《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》(以下简称《意外伤害保险条款》)第2.1.2条约定，在保险期间被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(释义见8.3)(简称《评定标准》)所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金……；第2.1.3条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构(释义见8.4)进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：(1)对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明……。《附加意外伤害骨折津贴保险条款》(以下简称《骨折津贴保险条款》)第2.1条约定，保险人依照下列约定给付保险金，且一次或多次给付骨折津贴总给付日数最高以一百八十日为限。(1)保险期限内，被保险人遭受意外伤害(释义见4.1)并因该意外伤害而造成骨折的，保险人按《意外伤害事故骨折类别即医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴。(2)如果被保险人同时遭受《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列两项以上(含两项)骨折时，保险人只给付较高一项的骨折津贴。《评定标准》规定：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》载明：……10.椎骨(包括胸椎、腰椎及尾骨)，骨骼完全折断给付日数40日、骨骼不完全折断给付日数20日、骨骼龟裂给付日数10日……17.踝骨(一足或双足)，骨骼完全折断给付日数40日、骨骼不完全折断给付日数20日、骨骼龟裂给付日数10日……。《附加意外伤害住院津贴保险条款(2009版)》(以下简称《住院津贴保险条款》)第2.1条约定，……在保险期间内，被保险人遭受意外伤害(释义见4.1)并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构(释义见4.2)进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数(释义见4.3)，保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金……。《津贴及附表》载明，实际住院日数超过免赔日数的，每次意外伤害住院津贴保险金：如(实际住院日数-免赔日数)每次最高给付日数，则每次意外伤害住院津贴保险金=每日意外伤害住院津贴金额×每次最高给付日数。每日意外伤害住院津贴金额、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。审理中，原告表示未收到上述保险条款；对此，被告未提供证据证明原告本人在投保过程中已阅读了相关保险条款。3.2019年6月29日，原告从高处坠落，当日前往上海市同仁医院入院治疗，并于2019年7月21日出院。根据上海市同仁医院出具的出院小结所载，“入院诊断：1.(右侧)跟骨骨折；2.腰椎骨折(L1、L2)；3.(右侧)肘挫伤；4.(左侧)创伤性急性硬膜下出血；5.创伤性蛛网膜下出血；6.(右侧)肾结石。出院诊断：1.(右侧)跟骨骨折；2.腰椎骨折(L1、L2)；3.(右侧)肘挫伤；4.(左侧)创伤性急性硬膜下出血；5.创伤性蛛网膜下出血；6.(右侧)肾结石；7.肺炎；8.胆囊炎。”2019年7月28日，原告因“右上腹疼2周，加重伴呕吐1天”前往兰陵县人民医院入院治疗，并于2019年8月16日出院。根据兰陵县人民医院出院记录所载，“入院诊断：腹痛待查急性胆囊炎？右肾结石。出院诊断：急性化脓性胆囊炎右肾结石。”2020年12月29日，原告为去除骨折内固定装置再次前往上海市同仁医院入院治疗，并于2021年1月5日出院。根据上海市同仁医院出院小结所载，“入院诊断：1.腰椎、右跟骨取除骨折内固定装置。出院诊断：1.腰椎、右跟骨取除骨折内固定装置。”对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.审理中，原告陈述其系通过被告工作人员张秀梅进行代为投保，未收到保单和保险条款。关于原告是否通过保险代理人进行投保一节事实，被告对张秀梅的身份不予认可，原告亦未能就其系通过被告工作人员进行投保进行举证，本院对原告的意见不予采信。关于原告是否收到过保单和保险条款，保单尾部处载明，“本电子保单已嵌入数字签名。请访问http：//www.epicc.com.cn/epolicvserver/index.isp查看验证方法。”现原、被告均确认，该网页无法查询到原告的签名，被告解释该原因系由于被告系统升级导致。本院认为，被告应对其已向原告提供保单和保险条款一节事实进行举证，然，被告未能提供原告签字确认保单或保险条款的进一步证据，应承担举证不能的不利后果。2.审理中，本院依据原告申请委托司法鉴定科学研究院对原告伤残等级进行鉴定。2020年7月13日，司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人付警卫患有器质性精神障碍，构成XXX伤残；2.被鉴定人付警卫腰部、右足部等处外伤，致腰1椎体压缩性骨折并行手术治疗，右跟骨粉碎性骨折畸形愈合后遗右足足弓结构部分破坏，分别构成人体损伤XXX残疾。被告对上述鉴定意见书的真实性无异议，但认为应当按照保单特别约定条款以及《意外伤害保险条款》规定的伤残等级予以重新鉴定。原告表示不同意重新鉴定，要求以上述鉴定意见为准。本院对上述鉴定意见书予以确认。3.审理中，本院依据原告申请委托华东政法大学司法鉴定中心对营养期、护理期、休息期进行鉴定。2021年3月18日，华东政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人付警卫因高坠致左侧枕部急性硬膜下出血，创伤性蛛网膜下出血腰1椎体压缩性骨折，右跟骨粉碎性骨折等，酌情给予伤后(含取内固定术)休息270日，营养90日，护理90日。被告对上述鉴定意见书的真实性无异议，但认为应当按照保单约定、《骨折津贴保险条款》以及《住院津贴保险条款》分别计算意外骨折津贴和意外住院津贴。4.另，原告提供医疗费发票、清单等凭证证明其产生各项医疗费共计146,800.50元，并表示对其于2020年12月29日至2021年1月5日期间在上海市同仁医院进行去除骨折内固定装置手术的医疗费不予主张。对此，被告认为原告在兰陵县人民医院产生的医疗费与本次意外事故不存在关联性，仅认可原告实际发生与本次事故有关的医疗费132,293.92元；且上述132,293.92元中应按照保险合同约定扣除自费部分。本院认为，原告应就其在兰陵县人民医院产生的医疗费是否与本次意外事故有关进行举证，然，原告未能提供证据佐证，应承担举证不能的不利后果。另，审理中，原、被告均确认被告已赔付保险金为65,411.54元。本院认为，依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条“《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释有规定，适用当时的法律、司法解释的规定，但是适用《民法典》的规定更有利于保护民事主体合法权益，更有利于维护社会和经济秩序，更有利于弘扬社会主义核心价值观的除外”，本案系争法律事实发生于《民法典》施行前，但适用《民法典》更有利于保护民事主体合法权益，更有利于维护社会和经济秩序，更有利于弘扬社会主义核心价值观，应适用《民法典》的规定。本案中，原告诉请主张的赔付项目包括意外医疗费用补偿、残疾给付、意外骨折津贴以及意外住院津贴四部分。针对原告主张的上述赔付项目及赔付标准，被告均要求按照保险条款以及保单特别约定进行认定。原告则认为，被告提供的保险条款以及保单特别约定条款均系格式条款，被告未尽提示或说明义务，且被告未收到保单和保险条款，故应认定为无效。对此，本院认为，原、被告之间的保险合同关系依法成立，应予以确认。根据上述争议，本院归纳双方争议焦点为：1.案涉争议的保险条款是否对原告产生效力；2.原告主张的保险金应如何认定。争议焦点1：案涉争议的保险条款是否对原告产生效力。本案中，被告提供的保险条款以及保单特别约定条款均系其在日常经营活动中为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与投保人协商的条款，应属于格式条款。目前，我国《保险法》及其司法解释仅就“免除或者减轻保险人责任的条款”要求保险人应履行提示和说明义务。根据《民法典》第四百九十六条规定，被告作为格式条款提供方将“免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系”的保险条款纳入系争保险合同关系中，应主动履行相关保险条款提示和说明义务。《民法典》上述规定对原《合同法》相关条款进行修改，确立了合同格式条款的基本原则，同样亦适用于保险合同格式条款,若适用该规定显然更有利于保护投保人及被保险人的合法权益、更有利于规范保险人的提示和说明义务，本案应适用《民法典》上述规定。现原、被告双方所争议的保险条款中，有关意外住院津贴所涉及的免赔日，应认定为免除保险人责任的条款；有关残疾给付的伤残鉴定标准涉及对赔付标准的限制、有关意外骨折津贴相关计算方式涉及对保险责任范围的限定，且不论该等条款是否属于《保险法》及其司法解释中所规定的“免除或者减轻保险人责任的条款”，然保险责任范围与赔付标准均属于保险合同的基本核心要素，显然与投保人、被保险人具有重大利害关系，应认定为《民法典》规定的“与对方有重大利害关系的保险条款”。故，被告欲援引上述相关保险条款以及保单特别约定条款应尽到提示和说明义务，使投保人充分了解，在此基础上作出确认的真实意思表示，保险条款方可约束保险合同双方当事人。然，被告在保单特别约定条款中均未能作出提示和说明，且被告提供的证据不能反映原告本人签字确认的情况，故被告援引的上述赔付项目所涉及的保险条款以及特别约定条款均对原告不产生效力。值得注意的是，网络投保作为互联网普惠金融产品，被告在销售保险产品的过程中亦应严格履行其法定义务。《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。中国银行保险监督委员会亦曾发布《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》并要求销售页面应对保险产品进行充分说明，披露信息准确、完整，保障消费者知情权。从本案证据看，原告系通过网络投保形式与被告形成保险合同关系，被告并未提供证据证明其向原告交付了无论是何种形式的保险条款，亦未向原告提示阅读保险条款。综上，关于残疾给付，被告要求按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定和计算赔付标准，本院不予认可。关于意外骨折津贴，被告要求按照《骨折津贴保险条款》计算相应的赔付天数，本院不予认可。关于意外住院津贴，被告要求扣除免赔日，本院亦不予认可。争议焦点2：原告主张的保险金应如何认定。关于意外医疗费用补偿，原告主张其产生医疗费共计146,800.50元，但被告认为，原告在兰陵县医院产生的医疗费与涉案意外事故不具有关联性，该部分费用应予剔除。因原告未能提供充分确凿的证据予以佐证该笔费用与事故的关联性，本院对被告的上述意见予以采纳。现被告确认原告实际产生与本次事故有关的医疗费金额为132,293.92元，但认为应按照保险合同约定进一步扣除自费部分，鉴于被告未能提供证据证明原告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故本院对于该观点不予采纳。鉴于被告确认的医疗费已超过保险限额120,000元，故本院认定医疗费为120,000元。关于伤残给付保险金，本院依据原告申请委托司法鉴定科学研究院对原告伤残等级进行鉴定。根据鉴定意见书所载，原告患有器质性精神障碍，构成XXX伤残；原告腰部、右足部等处伤，分别构成人体损伤XXX残疾。据此，原告根据法定的人身损害赔偿标准计算相应的赔付金额为206,122元。对此，本院认为，鉴于被告主张的伤残评定标准未对原告发生效力，故本院认可司法鉴定科学研究院对原告伤残等级出具的鉴定意见。至于伤残给付的认定标准，原告根据侵权责任标准计算伤残赔偿金，但鉴于涉案意外事故并非第三人侵权行为引起，该标准适用于涉案意外伤害保险残疾给付标准亦缺乏相应的法定依据，故本院综合考量本案案情、合同约定及双方过错程度酌情认定残疾给付保险金为150,000元。具体理由如下：1.根据涉案保单所载，意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿三项费用合计的保险金额为600,000元，但并未针对残疾给付单项保障项目做出单独约定，故扣除上述已经认定的医疗费120,000元，原告享有的残疾给付保险金不应超过480,000元。2.无论在侵权纠纷抑或是保险合同纠纷中，残疾给付保险金标准根据残疾等级予以区分符合一般认识范畴。原告经鉴定构成三个XXX伤残，相应的伤残系数应当有所递增。3.鉴于被告未能就合同约定的残疾赔付标准尽到提示和说明义务，被告主张即便构成三个XXX残疾等级，合同约定的伤残给付保险金比例为20%，赔付金额为保险限额600,000元乘以20%即120,000元，本院不予采纳。然，原告提供的侵权标准属于侵权责任认定范畴，不符合涉案保单保险属性，本院亦难以采纳。本案中，被告作为保险机构以及格式条款提供方未能尽到基本的法定义务，具有过错；但原告表示其投保过程中从未看见过保单、亦未收到保险条款，其在订立合同的过程中亦存在一定的疏忽。因此，本院认为，从公平合理原则出发，残疾赔付保险金应为保险限额600,000元乘以伤残系数0.25，即150,000元。关于意外骨折津贴，原告提供的保单明确载明每份每日津贴给付标准200元、总给付日数180日。根据原告提供的三期鉴定意见书，给予伤后休息270日、营养90日、护理90日，故原告主张按照180日计算给付天数，本院予以认可。据此，本院确认意外骨折津贴为360,000元。关于意外住院津贴，保单“保障项目”一栏已明确载明保险责任的范围，即每次免赔日数3天、每次最高给付津贴日数180日、每份每日津贴给付标准200元、总给付日数180日。根据原告提供的证据材料显示，与本次意外事故相关的住院日期分别为：自2019年6月29日起至2019年7月21日止，共计23天；自2020年12月29日起至2021年1月5日，共计8天；上述天数共计31天。据此，本院确认意外住院津贴为6,200元。关于鉴定费，原告为查明伤残等级及营养期、护理期、休息期而支付鉴定费6,820元，属于合理必要支付范畴，应由被告在保险限额范围内予以赔付。综上所述，被告应支付原告意外医疗费用补偿120,000元、残疾给付150,000元、意外骨折津贴36,000元、意外住院津贴6,200元，共计312,200元；扣除已赔付的65,411.54元，合计保险金为246,788.46元。被告应支付原告鉴定费6,820元。据此，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告付警卫保险金246,788.46元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告付警卫鉴定费6,820元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,398元，由原告负担1,294元，由被告负担5,104元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  刘婷二〇二一年五月十四日书记员  葛钒附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款时当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或者理解与其重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。四、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人由证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。五、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释有规定，适用当时的法律、司法解释的规定，但是适用民法典的规定更有利于保护民事主体合法权益，更有利于维护社会和经济秩序，更有利于弘扬社会主义核心价值观的除外。