北京市平谷区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0117民初6927号原告：贾彦会，女，1961年10月11日出生，汉族，北京市平谷区居民，住北京市平谷区。委托诉讼代理人：刘怀军，北京稳正律师事务所律师。被告：新疆前海联合财产保险股份有限公司，住所新疆乌鲁木齐经济技术开发区维泰南路1号维泰大厦1601、1602单元。法定代表人：冀光恒，董事长。委托诉讼代理人：万聪，男，1995年1月18日出生，汉族，新疆前海联合财产保险股份有限公司员工。委托诉讼代理人：戴景阳，北京振荣律师事务所律师。原告贾彦会与被告新疆前海联合财产保险股份有限公司（以下简称新疆前海保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。贾彦会及其委托诉讼代理人刘怀军，新疆前海保险公司的委托诉讼代理人戴景阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。贾彦会向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令新疆前海保险公司给付贾彦会意外医疗费20000元，意外住院津贴2100元。2、意外伤残赔偿金待评残后确定。3、请求人民法院依法判令本案诉讼费用由新疆前海保险公司承担。事实和理由：2019年9月28日，贾彦会在北京市平谷区通过互联网平台向新疆前海保险公司投保了个人人身意外伤害保险，保险期间自2019年10月1日至2020年9月30日止。其中约定意外残疾保险金额500000元，意外医疗20000元，意外住院津贴100元/天。2019年10月17日，贾彦会因意外脚部扭伤，2019年10月29日去北京市平谷区医院治疗，医生建议去北京医院治疗。2019年11月6日，贾彦会去北京大学人民医院住院3天，由于肿的厉害，医生让回家消肿。2019年12月23日至2020年1月13日，贾彦会再次住院治疗。之后贾彦会与新疆前海保险公司进行索赔，新疆前海保险公司总是推脱。无奈之下，为维护贾彦会的合法权益，特诉至贵院，请依法判决。新疆前海保险公司辩称：我公司与贾彦会建立保险合同关系，2019年9月28日，贾彦会通过互联网平台水滴宝向我公司投保了个人人身意外伤害保险，保险期间2019年10月1日至2020年9月30日，保险意外伤残500000元、意外医疗20000元、意外住院津贴100元/天，保单载明意外伤害医疗费用扣除每次免赔额100元后按90%进行赔付，住院津贴每天100元，每次免赔天数5天，最长给付90天，全年最长给180天。投保人在以下医院就医产生的费用不予理赔，其中包含平谷区。保单适用条款（具体详见保单），并且在保单中特别提示要求被保险人仔细阅读保险条款尤其是责任免除条款等相关内容，上述内容均记载于贾彦会提交的保险单上。关于伤残保险，约定在保险期内发生保险责任事故的情况下，保险人按照伤残等级赔偿限额比例表所对应的赔偿限额比例乘以伤残保险金额度计算得出应赔偿伤残赔偿金，这个与鉴定报告结论中确认贾彦会伤残程度属八级，赔偿残疾比例30%是相对应的。本案贾彦会主张的诉讼请求，我公司不予认可，亦不同意承担鉴定费、诉讼费。贾彦会于2019年10月30日向我公司报案说发生了摔倒、脚扭伤事件，后来，我公司与贾彦会核实并制作了询问笔录，贾彦会称是2019年10月17日在自己家中，具体指平谷区×西园×号楼，出门散步行至楼口时没注意路面坡度导致脚部扭伤，我公司调取了贾彦会的通话清单，查询到贾彦会声称的事发时间不在北京，现贾彦会陈述扭伤发生时间在张北，贾彦会报案与本案庭审前后陈述不一致，所以我公司不予认可意外事故的事实。另外，根据贾彦会相关的治疗显示其本身存在既有的自身疾病，包括双下肢不全瘫、脊膜粘连等，并且于2016年至2017年，在中西医结合抢救中心住院手术，在事故后，贾彦会在北京大学人民医院住院治疗诊断为夏科氏关节病，此属于神经病变后关节无痛觉，过度使用造成骨折、塌陷、出血等症状。该病症足以导致在没有外伤因素下导致骨折的情况，所以我公司不予认可贾彦会的事实为保险事故。关于贾彦会称没有看到条款和不了解保险内容的陈述，我公司不予认可，因为投保的事情都是贾彦会自己操作的。本案当事人围绕诉讼请求及答辩意见依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人有争议的证据，本院结合案情及其他证据综合判定。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。贾彦会围绕诉讼请求依法提交了以下证据：证据一：个人人身意外伤害保险电子保单。证明贾彦会在新疆前海保险公司投保了人身意外伤害保险，其中意外伤残保额500000元，意外医疗20000元，意外住院津贴100元/天。证据二：平谷区医院医疗费票据。证明贾彦会在平谷区医院治疗花费467.06元。证据三：北京大学人民医院医疗费票据、住院费用清单及费用结算单。证明贾彦会在北京大学人民医院花费24077.99元，两次住院共计23天。证据四：北京大学人民医院病历。证明贾彦会的治疗情况。证据五：鉴定意见书。证明依据《人体损伤致残程度分级》，贾彦会的伤残等级为九级。按照2019年城镇居民人均可支配收入73849元计算，新疆前海保险公司应赔付贾彦会意外伤残保险金295396元。证据六：户口本。证明贾彦会为非农业家庭，伤残等级按照城镇标准计算。证据七：鉴定费收据。证明贾彦会支出鉴定费2250元。证据八：贾彦会与张佳伟的电话录音光盘。证明贾彦会已明确告知张佳伟发生事故的地点在张北。新疆前海保险公司对贾彦会提交的证据发表质证意见：对证据一：真实性予以认可，关于免赔及细则均已告知贾彦会。对证据二、证据三：真实性予以认可，但是平谷区医院相关费用不属于理赔范围，北京大学人民医院相关的费用医保报销部分不属于保险范围，对于相关的费用不予认可，不属于保险责任事故所产生的。对证据四：病历真实性认可，但是其中显示贾彦会患有夏科氏病症，该病症属于神经性病情，即使没有外力因素也会产生骨折等。对证据五：鉴定报告真实性认可，但是依然不认可是保险事故。对证据六：户口本真实性认可，与保险赔偿无关，保险赔偿不以户籍性质为依据。对证据七：鉴定费发票真实性认可，不同意赔偿。对证据八：真实性无法确认，录音内容来看，不认可贾彦会的证明目的，录音中贾彦会一直引导式的发问，并没有得到对方的确定性回应，而且即使贾彦会及时的变更自己发生事故的地点，同样不能证明事故是真实存在的，而且是在提出了电话清单之后做的变更，所以说与贾彦会是否通知了张北为事故地点与保险理赔没有直接的关系，反而证明贾彦会的前后陈述矛盾，视情况作出的陈述，这种行为是不诚信的，所以我公司不认可本案的保险事故。新疆前海保险公司围绕答辩意见依法提交了以下证据：证据一：投保流程（含投保链接、投保演示视频）。证据二：保险条款。证据三：投保前病历材料。证据四：询问笔录。证据五：通话清单。贾彦会对新疆前海保险公司提交的证据发表质证意见：对证据一：真实性、关联性、证明目的不予认可。此证据是一个叫某娟的投保流程，而且投保流程生效日期是2021年4月22日，不是贾彦会的投保流程。2021年的投保流程可能与2019年的投保流程不一致，系统可能有升级。对证据二：贾彦会并未看到过，保险公司也并未告知过贾彦会所有保险条款的含义等，故关于保险条款的内容对贾彦会不产生法律效力。对证据三：病历都是治疗贾彦会其他身体上的疾病，与本案的意外没有关联，对新疆前海保险公司的证明目的不予认可。对证据四、证据五：真实性认可，不认可证明目的，笔录是不完整的，不能反映当时一个理赔双方沟通的过程，通过贾彦会的录音可以看出，新疆前海保险公司还有其他笔录和现场录音，但是新疆前海保险公司并未提交，故对新疆前海保险公司的证明目的不予认可。根据当事人陈述和经审查确定的证据，本院经审理认定事实如下：2019年9月28日，贾彦会通过互联网平台向新疆前海保险公司投保了《个人人身意外伤害保险》，保单号码：×，投保人：贾彦会，被保险人：贾彦会，保险金受益人：法定受益人。保险责任：……意外残疾，保险金额：500000元，意外医疗，保险金额：20000元，意外住院津贴，保险金额：100元/天。……免赔说明：本保险意外伤害医疗费用在扣除每次免赔额100元后按90%赔付。意外住院津贴100元/天，每次住院津贴免赔天数5天，最长给付90天；全年最长给付180天。特别约定：……5、被保险人在以下医院就医产生的医疗费用及住院定额给付不予理赔：北京平谷区……保险期限：自2019年10月1日00时00分00秒起至2020年9月30日23时59分59秒止。保险费：322元。适用条款：《新疆前海联合财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》（注册号：×）；《新疆前海联合财产保险股份有限公司意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》（注册号：×）；《新疆前海联合财产保险股份有限公司意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险条款》（注册号：×）……。尊敬的客户：您可以向本公司业务人员或代理商索取保险条款，或致电全国统一客服电话24小时客服电话×、或登录本公司官网×或到附近的营业网点查询保单条款；请您仔细阅读保险条款，尤其是责任免除条款、投保人/被保险人/受益人义务条款等黑体字/彩色标题标注的免责保险人责任的条款内容，如有不明白或有异议的，请向本公司业务人员/代理商/客服进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。贾彦会于2019年10月1日至2020年9月1日共交纳保险费322元。2019年10月17日，贾彦会在河北省张北地区意外扭伤脚部。2019年10月29日、10月31日，贾彦会到北京市平谷区医院就诊，医生建议贾彦会到北京医院治疗。贾彦会支出医疗费用467.06元（其中基金支付380.9元，个人支付86.16元）。2019年11月6日至11月8日，贾彦会到北京大学人民医院住院治疗2天，主要诊断：胫骨远端骨折（左侧）、腓骨骨折（左侧）。贾彦会支出医疗费用1506.11元（其中基金支付156.73元，个人支付1349.38元）。2019年12月23日至2020年1月13日，贾彦会再次到北京大学人民医院住院治疗21天，主要诊断：左踝夏科氏关节病。其他诊断：先天性脊柱裂；胫骨远端骨折伴腓骨骨折（左侧：陈旧）；高血压病；胆囊切除术后；全子宫切除术后。损伤、中毒外部原因：踝关节扭伤。贾彦会支出医疗费用83803.7元（其中基金支付61075.09元，个人支付22728.61元）。贾彦会因意外受伤造成的经济损失找新疆前海保险公司索赔，双方因赔偿事宜协商未果，贾彦会提起本案诉讼。本案审理期间，贾彦会于2020年10月12日、新疆前海保险公司于2020年11月10日分别提出司法鉴定申请，根据双方的司法鉴定申请，经高院随机确定，本院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2021年3月10日作出鉴定意见书，鉴定意见为：（一）依据《人体损伤致残程度分级》之规定，被鉴定人贾彦会的伤残程度属九级（致残率20%）。依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）之规定，被鉴定人贾彦会的伤残程度属八级（保险金给付比例为30%）。（二）被鉴定人贾彦会左踝部骨折与2019年10月17日受伤事故之间存在因果关系。被鉴定人贾彦会左踝部的伤残情况符合踝部受力与自身情况共同作用所致，综合考虑认为意外伤害事故负同等责任。贾彦会交纳鉴定费2250元，新疆前海保险公司交纳鉴定费5400元。2021年3月31日，新疆前海保险公司提交书面意见为：对于鉴定意见按《人身保险伤残评定标准及代码》被鉴定人贾彦会伤残程度属八级、伤情符合踝部受力与自身情况共同所致负同等责任，我司表示认可。故贾彦会本次医疗费用、住院津贴、意外伤残和此次鉴定费，我司同意按50%比例赔付。另，需贾彦会提供此次住院发票原件、费用明细清单，以便确定应赔付医疗费和住院津贴的具体金额。庭审中，贾彦会变更诉讼请求为：1、请求法院判令新疆前海保险公司赔付贾彦会意外保险金317696元（包括意外医疗费用20000元、意外住院津贴2300元、意外残疾保险金295396元）。2、请求法院判令新疆前海保险公司赔付贾彦会鉴定费2250元。3、本案诉讼费用由新疆前海保险公司承担。新疆前海保险公司提交《新疆前海联合财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》（注册号：×），该保险条款载明：第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（二）残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中所列残疾情形之一的，保险人按附表伤残等级赔偿限额比例表所对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。附表：伤残等级赔偿限额比例表，将伤残等级划分为一级至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与伤残等级相对应的赔偿比例分为十档，伤残等级一级伤残对应的赔偿比例为100%，伤残等级十级伤残对应的赔偿比例为10%，每级相差10%。第十条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。第十二条订立保险合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该保险条款还约定了其他权利义务。新疆前海保险公司提交《新疆前海联合财产保险股份有限公司意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》（注册号：×），该保险条款载明：第二条在保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起180天内，在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，对被保险人实际所支出的必要合理的、符合保险单签发地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本附加险合同中约定的免赔额和被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费的补偿、赔偿后，余额部分按约定给付比例给付意外伤害医疗保险金。在任何情况下，保险人在本附加险合同项下的最高给付金额以保险单所载该被保险人相应的保险金额为限。保险人对被保险人一次或累计给付保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。第五条保险金额时保险人承担给付保险金责任的最高限额。该保险条款还约定了其他权利义务。新疆前海保险公司提交《新疆前海联合财产保险股份有限公司意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险条款》（注册号：×），该保险条款载明：第二条在保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，且因该事故为直接原因在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构住院治疗的，保险人依据本附加险合同约定按被保险人每次住院的实际住院日数乘以保险单载明的每日住院津贴保险金额给付意外伤害住院津贴保险金。保险期间内，保险人对被保险人每次住院给付的意外伤害住院津贴保险金日数以90天为限，累计给付住院津贴保险金日数以180天为限。该保险条款还约定了其他权利义务。本院认为，贾彦会向新疆前海保险公司投保个人意外伤害保险，双方之间成立保险合同关系，且经本院审查未发现具有现行法律法规规定的导致合同无效的情形，因此本院认定上述保险合同应属合法、有效，双方当事人均应依约履行合同义务。保险事故为被保险人在保险期间发生意外伤害事故受伤并致残。本案中，新疆前海保险公司庭审中否认贾彦会脚部扭伤系意外事故的辩解，现有证据不足以证明其事实主张，本院对此不予采信。故被保险人贾彦会在保险有效期内因意外事故受伤并致残，属于涉案保险的保险责任范畴。关于新疆前海保险公司是否已经尽到说明义务。根据法律规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，新疆前海保险公司提交的电子投保流程演示视频中显示在浏览“产品介绍”、“理赔指引”、“投保须知”、“我要投保”后，必须勾选“我已阅读并同意保险条款∣投保须知∣责任免除∣如实告知∣投保声明∣投保告知∣职业分类表∣服务协议∣隐私政策∣客户告知书”选项；另在保险单特别说明“尊敬的客户：您可以向本公司业务人员或代理商索取保险条款，或致电全国统一客服电话24小时客服电话×、或登录本公司官网×或到附近的营业网点查询保单条款；请您仔细阅读保险条款，尤其是责任免除条款、投保人/被保险人/受益人义务条款等黑体字/彩色标题标注的免责保险人责任的条款内容，如有不明白或有异议的，请向本公司业务人员/代理商/客服进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议”等条款内容，可以认定新疆前海保险公司已对免责条款尽到说明义务。关于贾彦会主张的意外残疾保险金应适用何种标准计算。贾彦会认为：依据《人体损伤致残程度分级》确定贾彦会伤残程度属九级，按照2019年城镇居民人均可支配收入73849元计算，新疆前海保险公司应赔付贾彦会意外残疾保险金295396元。新疆前海保险公司认为：保单所附保险条款中约定了应适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）评定伤残等级，鉴定报告依据该标准确定贾彦会伤残程度属八级，根据保险条款附表《伤残等级赔偿限额比例表》计算意外伤残保险金为意外伤残保险金额500000元的30%即150000元。依据《鉴定意见书》第二项：被鉴定人贾彦会左踝部骨折与2019年10月17日受伤事故之间存在因果关系。被鉴定人贾彦会左踝部的伤残情况符合踝部受力与自身情况共同作用所致，综合考虑认为意外伤害事故负同等责任。故新疆前海保险公司庭审前认为其应赔付贾彦会意外伤残保险金为75000元，但庭审中新疆前海保险公司否认贾彦会系保险事故，且不同意赔偿。本院认为，根据合同条款保险责任中意外残疾保险金赔偿的规定，双方应当按照合同约定的评定标准规定进行评定，并按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。贾彦会称新疆前海保险公司未对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力的诉讼意见，无法律依据，本院不予采信。新疆前海保险公司庭审前称双方应依据鉴定意见负担同等责任及庭审中否认贾彦会系意外事故且不同意赔偿的抗辩意见，前后陈述矛盾且缺乏合同依据，本院不予采纳。综上，根据庭审查明事实以及鉴定意见书认定，依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）确定贾彦会伤残程度属八级，根据保险条款附表《伤残等级赔偿限额比例表》计算意外伤残保险金为意外伤残保险金额500000元的30%即150000元，故新疆前海保险公司应赔付贾彦会意外残疾保险金150000元。关于贾彦会主张意外医疗费用20000元。新疆前海保险公司认为根据保险合同条款约定扣除每次免赔额100元后按90%进行赔付，需扣除不予理赔部分即平谷区医院就诊费用和北京大学人民医院相关医保报销部分的费用的抗辩意见，符合合同约定，本院予以采纳。经核算，贾彦会意外医疗费用为21490.19元，但根据双方的保险合同条款约定，保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，故确定新疆前海保险公司应赔付贾彦会意外医疗费用20000元。关于贾彦会主张意外住院津贴2300元。贾彦会在北京大学人民医院第一次住院2天、第二次住院23天，根据保险合同约定“意外住院津贴100元/天，每次住院津贴免赔天数5天，最长给付90天；全年最长给付180天”，故确定新疆前海保险公司应赔付贾彦会18天的意外伤害住院津贴共计1800元。关于贾彦会主张的鉴定费2250元。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。该条规定虽然置于财产保险合同一节，但根据关于保险合同的一般规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定。所以保险事故发生后，保险人应当查明保险事故和损失情形，并承担由此产生的费用开支，保险人也应对其直接受益的被保险人的协助勘查行为所支出的合理的、必要的费用承担给付义务。本案审理过程中，贾彦会提起的司法鉴定，符合法律约定，应属为查明保险人致残程度所支付的必要的、合理的费用，故贾彦会为本次鉴定垫付费用2250元应由新疆前海保险公司负担。特别指出，新疆前海保险公司为本次鉴定垫付费用5540元，因新疆前海保险公司提起的鉴定申请作出的鉴定结论与本案保险理赔无关联，故应由其自行负担。综上所述，本院对贾彦会的各项诉讼请求中合理的部分予以支持，对不合理的部分予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条、第五十七条第二款、第六十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告新疆前海联合财产保险股份有限公司于本判决书生效后七日内赔偿原告贾彦会意外医疗费用20000元、意外住院津贴1800元、意外残疾保险金150000元，共计171800元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费7790元，由被告新疆前海联合财产保险股份有限公司负担（已交纳5540元，余款2250元于本判决生效后七日内交纳）。案件受理费3033元，由原告贾彦会负担1165元（已交纳），由被告新疆前海联合财产保险股份有限公司负担1868元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员 陈 军二〇二一年五月十八日书记员 王巧利