四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1102民初3481号 原告：杨节高，男，1947年1月19日出生，汉族，住四川省峨边彝族自治县。 委托诉讼代理人：曾洪俊，四川精伦（乐山）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王燕平，四川精伦（乐山）律师事务所律师。 原告:杨义军，男，1971年10月18日出生，汉族，住四川省峨边彝族自治县。 委托诉讼代理人：曾洪俊，四川精伦（乐山）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王燕平，四川精伦（乐山）律师事务所律师。 原告:杨义成，男，1973年8月22日出生，汉族，住四川省峨边彝族自治县。 委托诉讼代理人：曾洪俊，四川精伦（乐山）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王燕平，四川精伦（乐山）律师事务所律师。 原告:杨义兵，男，1976年10月31日出生，汉族，住四川省峨边彝族自治县。 委托诉讼代理人：曾洪俊，四川精伦（乐山）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王燕平，四川精伦（乐山）律师事务所律师。 被告：乐山市中医医院，住所地：四川省乐山市市中区。 法定代表人：陈柯，院长。 委托诉讼代理人：殷永红，四川齐天律师事务所律师。 原告杨节高、杨义军、杨义成、杨义兵与被告乐山市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年4月1日立案后，依法适用简易程序进行审理。此后，因案情复杂，裁定转为普通程序，并于2021年6月16日公开开庭进行了审理。原告杨节高的委托诉讼代理人曾洪俊、王燕平，原告杨义军、杨义成、杨义兵及其共同委托诉讼代理人曾洪俊、王燕平，被告乐山市中医医院的委托诉讼代理人殷永红到庭参加诉讼。本案从2021年4月14日至2021年5月12日为鉴定期间，现已审理终结。 原告杨节高、杨义军、杨义成、杨义兵向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失共计473007.7元（其中医疗费：66250.97元=家属支付31000元+医方垫付35250.97元，住院伙食补助费:30元/天×8天=240元，护理费:168.9元/天×8天=1351.2元，死亡赔偿金:38253元/年×11年=420783元，精神损害抚慰金:40000元，丧葬费:34633.5元，家属处理丧葬期间交通费、误工费、住宿费:5000元，以上合计568258.57元；扣除医方已经支付的60000元和垫付的医疗费35250.97元，被告还应赔付原告473007.7元）。2.本案案件受理费由被告承担。 事实和理由：2020年11月22日,张云芳因外伤致左髋瘀肿、疼痛、活动受限6+小时,在被告骨伤科就诊,双方之间形成医疗服务合同关系。张云芳的诊断为:1.左股骨颈骨折2.重度骨质疏松症3.左下肢静脉曲张4.便秘5.左下肢深静脉血栓形成6.急性上呼吸道感染。被告医生于2020年11月30日在对张云芳行全髋关节置换术的过程中张云芳死亡。张云芳在入院前身体健康,因外伤入院后,被告也告知髋关节置换术是小手术,张云芳及家属基于自身医疗知识的不专业性及对被告医生的信任,放心地交由医生进行处理,但最终张云芳却在手术过程中死亡。原告认为，被告在该诊疗行为中存在以下过错：1.被告对已诊断的极易伴随手术而并发的高风险症状，在术前未充分告知家属其风险性，未采取相应措施进行预防，术前也未准备应急预案，术中发生危险后未进行有效处理，具有过错。2.对患者实施手术的过程中，多位家属全程在手术室外等候，但产生肺栓塞发生危重紧急情况后，被告并未按程序告知等候在外的家属，患者手术的突发及危重情况，未通知家属签署《病危(重)告知书》，也未通知家属签署相关诊疗应对措施的一系列文书如《气管插管和机械通气知情告知书》《纤支镜检查同意书》等，但所提供的病历资料上却由被告医生自行填写“家属拒签”，被告未履行告知义务自行填写了应由家属签字同意的相应病历文书资料，严重侵害了家属的知情权、选择权和决定权。3.虽然家属签字确认不安滤网，但医院并未向家属具体说明肺栓塞发生的可能性大小，采取下腔静脉滤器植入对术中肺栓塞的预防程度及医疗风险的规避，不采取该措施的风险程度，会诊申请单并未附具体详细的风险说明和提示，被告未按规定履行告知义务，且对于未安滤网的风险，医方在术前并未引起重视，也未采取有效预防措施。4.被告病历资料多处与事实情况不相吻合、不符合病历书写规范，且内容相互矛盾，对于该部分病历记载内容持异议。综上，针对术中肺栓塞发生的高概率、高危性，被告在术前风险预判不到位，未充分具体履行告知义务，侵害了原告的知情权、选择权，且被告术前应对措施不充分，术中风险处理未经家属同意等，均可以证明被告的诊疗行为具有过错，且该过错与患者的死亡之间具有因果关系，被告应向原告承担赔偿责任。原告为维护自身合法权益，故诉至法院，请求如前所述。 被告乐山市中医医院辩称，张云芳有多年的左下肢静脉曲张病史。住院后，医院通过检查，发现张云芳左下肢腓静脉血栓，便建议家属安置下肢深静脉滤器以预防高危肺栓塞，但是家属签字要求不安装滤网，后果自负。手术之前，医院充分履行了告知义务，告知了手术方案的风险，家属签字同意手术方案，并选择国产器械。2020年11月30日，张云芳在全麻下行“左股骨颈骨折人工全髋关节置换术”，约11时左右，张云芳突然呼吸指标不正常，考虑出现肺栓塞可能，创口予以无菌敷料覆盖，同时请介入科急会诊，但经急救约3分钟各项指标无改善且有进一步恶化表现，按麻醉科及介入科要求立即关闭创口结束手术。11时40分张云芳转入ICU进一步抢救。在抢救过程中，医护人员与家属多次交流。12时13分左右，张云芳家属到ICU，直到13时42分左右张云芳家属从ICU病房出来。在整个过程中，张云芳家属拒绝在病危告知书、急救告知书等告知书上签字。直到13时55分，张云芳抢救无效宣布临床死亡。死亡原因考虑为急性肺栓塞，建议张云芳家属尸检以明确死因，但张云芳家属拒绝。医院在对张云芳的诊疗过程中，是按照医疗诊断规范进行操作，不存在过失，张云芳死亡系突发意外，与诊疗行为无关，与医院诊疗行为无法律上因果关系。另，请求在本案中一并处理，医院支付给张云芳家属的6万元。 本院经审理认定事实如下： （一）张云芳个人情况。 张云芳（1951年5月21日出生）与杨节高系夫妻关系，二人共生育三个儿子，分别为杨义军、杨义成、杨义兵。张云芳生前为个体工商户峨边老街云芳副食的经营者，并居住在峨边县××镇××路××号。 （二）张云芳就诊情况。 2020年11月22日，张云芳因“外伤致左髋瘀肿、疼痛、活动受限6+小时”前往被告处住院治疗。 入院记录载明：自诉多年左下肢静脉曲张病史。入院初步诊断:中医诊断：骨折病；骨断筋伤、血瘀气滞；西医诊断:1.左股骨颈骨折；2.重度骨质疏松症；3.左下肢静脉曲张；4.便秘。2020年11月24日补充诊断：5.左下肢深静脉血栓形成。2020年11月26日补充诊断：6.急性上呼吸道感染。 术前讨论记载：讨论时间为2020年11月24日13时30分，主持人小结意见：患者为老年女性，左股骨颈头下骨折诊断明确，骨折不愈合及股骨头坏死几率较高，患者及家属选择关节置换，术前常规准备，告知手术麻醉风险，患者及家属要求手术治疗，可以手术，常规选用生物型双动全髋关节假体，据术中情况是否输血治疗；积极准备，择期手术。 介入科会诊记录记载：会诊时间为2020年11月24日15时56分。会诊意见：病史敬悉，患者目前彩超提示左侧腓静脉血栓形成。D2聚体9.753mg/L。目前考虑诊断：左下肢深静脉血栓形成。建议:1.有手术指征，可行下腔静脉滤器植入预防高危肺栓塞；2.若无禁忌,可予抗凝治疗。会诊结果：与患者及家属沟通后，签字要求不行下腔静脉滤器植入手术，予注射依诺肝素抗凝防治深静脉血栓治疗。 术后首次病程记录载明：手术方式：左股骨颈骨折人工全髋关节置换术，麻醉方式:全身麻醉。手术简要经过中载明：透视时麻醉师突然诉患者呼吸指标不正常，考虑出现肺栓塞可能，要求暂停扰动病员，创口予以无菌敷料覆盖，同时请介入科急会诊，但经急救约3分钟各项指标无改善且有进一步恶化表现，麻醉科及介入科要求立即关闭创口结束手术，遂立即行创口冲洗后迅速关闭创口，转监护室进一步抢救。术后转ICU抢救治疗。 抢救记录载明：抢救时间:2020年11月30日11时40分—13时55分，抢救地点:ICU15床旁。 死亡记录载明：死亡时间2020年11月30日13时55分。诊疗经过：患者入院后完善相关检查：其中下肢静脉超示：左下肢大静脉血流偏慢；左下肢腓静脉血栓可能性大；左下肢大隐静脉曲张；左下肢大隐静脉瓣功能不全。患者于2020年11月30日全麻下行：左股骨颈骨折人工全髋关节置换术，术后转入重症医学科。患者于11:40在持续胸外心脏按压、心电监护、球囊辅助通气情况下，由手术室推入重症医学科，来时患者双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，持续心电监护示心率44次/分，但血压未测出，颈动脉及浅表动脉未触及搏动，立即每3-5分钟评估后给予肾上腺素1mg静脉注射，补液，持续胸外心脏按压(LUCAS)，持续呼吸机辅助呼吸,12时24分床旁下肢静脉彩超(口述)：大隐静脉血栓，经食道心脏彩色多普勒：右房右室充盈，室间隔向左偏移，左室充盈欠佳，考虑肺动脉高压所致。经积极抢救治疗，于13时55分患者仍无自主呼吸心跳，双瞳散大固定，对光反射消失，大动脉未扪及搏动，床旁心电图呈一直线，宣布临床死亡，行尸体料理。死亡原因:肺栓塞?死亡诊断:中医诊断:1.厥脱病、阴阳离决2.骨折病、骨断筋伤、血瘀气滞。西医诊断:1.肺栓塞?2.左股骨颈骨折3.重度骨质疏松症4.左下肢静脉曲张5.左下深静脉血栓形成6.急性上呼吸道感染7.便秘。 死亡病例讨论记录载明：总结发言，此患者死亡原因考虑为急性大面积肺栓塞可能性大，可行尸检进一步明确患者死因。此患者左股骨颈骨折诊断明显，有手术指征，但患者有深静脉血栓，可能发生肺栓塞危及生命，向患者家属交代病情后家属签字不行滤网植入。针对此类病人，需反复充分向患者交代一切可能出现的并发症及不良预后。 （三）张云芳家属是否在相关告知书上签字的情况。 2020年11月24日16时27分，医生告知张云芳家属，张云芳目前彩超提示左侧腓静脉血栓形成。D2聚体9.753mg/L。目前考虑诊断：左下肢深静脉血栓形成。建议：1.有手术指征，可行下腔静脉滤器植入预防高危肺栓塞；2.若无禁忌，可予抗凝治疗。张云芳家属手写“要求不按（安）滤网，后果自付（负）”。 2020年11月25日，医生对杨云芳及家属告知治疗方案及手术风险。杨义军在《治疗方案选择同意书》上手写“选择使用人工关节置换使用国产双动全髋”并签名，在《骨伤科内植物选择同意书》上手写“国产双动全髋”并签名，在《手术同意书》上手写“情况清楚明确要求手术”并签名。该《手术同意书》上用一般打印字体载明“术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命”“患者术前存腓静脉血栓，术后出现下肢深静脉血栓几率明显升高”。 2020年11月29日，医生告知杨义军，拟对张云芳行左股骨颈骨折人工全髋关节置换术，需要对张云芳进行麻醉。并对可能发生的麻醉意外和并发症告知了杨义军。该《麻醉知情同意书》上，杨义军书写“同意”接受术后疼痛治疗。医师书写“患者术前下肢有深静脉血栓，拒绝安过滤网，故术前、术中、术后，可发生血栓脱落，危及生命”。 签名时间为2020年11月30日11时40分的《病危（重）告知书》载明：医生2020年11月30日11时40分告知张云芳家属，张云芳病危，家属拒签。 签名时间为2020年11月30日12时02分的《纤支镜检查同意书》载明：医生告知张云芳家属，张云芳需作纤支镜检查治疗等事宜，家属拒签。 签名时间为2020年11月30日12时02分的《深静脉置管术检查知情同意书》载明：医生告知张云芳家属，张云芳因肺栓塞，需在局部麻醉下进行临时性经股静脉锁骨下静脉置管术等事宜，家属拒签，该同意书未勾选气管插管和机械通气目的。 签名时间为2020年11月30日12时03分的《尿管植入术知情告知书》载明：医生告知张云芳家属，张云芳因肺栓塞，需要进行尿管置入术等事宜，家属拒签，该同意书未勾选尿管置入目的。但2020年11月25日15时30分，杨义军在另一份《尿管植入术知情告知书》上，手写“同意”并签名。 签名时间为2020年11月30日12时04分的《气管插管和机械通气知情告知书》载明：医生告知张云芳家属，张云芳肺栓塞，需要进行气管插管和机械通气等事宜，家属拒签。 签名时间为2020年11月30日12时05分的《胃管置入术/胃肠减压/清洁洗胃知情同意书》载明：医生告知张云芳家属，张云芳因肺栓塞，需要进行胃管置入术/胃肠减压/清洁洗胃等事宜，家属拒签，该同意书未勾选操作目的，未选择胃管置入术、胃肠减压还是清洁洗胃。 签名时间为2020年11月30日12时07分的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》载明：医生告知张云芳家属，麻醉药品、第一类精神药品使用的权利义务等事宜，家属拒签。 （四）张云芳家属不同意尸体解剖的情况。 2020年12月2日，四原告明确表示，不同意对张云芳进行尸体解剖。 （五）本案委托鉴定情况。 诉讼中经四原告申请，本院分别委托绵阳维益司法鉴定中心、四川华西法医学鉴定中心、四川鑫正司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项为：1.乐山市中医医院对死者张云芳的诊疗行为是否存在过错？2.乐山市中医医院的诊疗行为与张云芳死亡之间是否存在因果关系及参与度大小？绵阳维益司法鉴定中心、四川华西法医学鉴定中心、四川鑫正司法鉴定所均函告本院，因未见死者张云芳尸体解剖报告，不予受理委托事项。 （六）张云芳住院期间医疗费及被告已支付张云芳家属款项的情况。 《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》《乐山市医疗保险医疗费用审核结算单》载明：张云芳住院医疗费预交31000元，实际产生66115.97元，医疗保险报销后个人支付22063.97元。诉讼中，四原告与被告均认可，张云芳住院期间预付医疗费31000元，医疗保险报销后实际支付的医疗费为22063.97元，被告已经退还原告多预付的医疗费8936.03元。 因原被告双方产生医疗纠纷，2020年12月2日，被告向四原告支付60000元。 上述事实，有身份证复印件、医疗机构执业许可证复印件、营业执照、《不动产权证》、医师、护理人员资格证复印件、《结婚证》《亲属关系证明》《居民死亡户籍注销证明》《居民死亡医学证明（推断）书》《遗体火化证明》《撤销尸检申请书》《借条》、监控视频、病历资料、《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》《乐山市医疗保险医疗费用审核结算单》《函》《退案说明》《关于不受理对张云芳进行法医学鉴定的退卷函》及当事人陈述等证据予以证明。 本院认为，被告乐山市中医医院对张云芳实施的诊疗行为是否存在过错的问题。 第一，被告作为乐山地区较好的医疗机构，在为患者进行诊疗活动时，不仅要尽到专业的符合国家行业标准的注意义务，更要根据患者的个体差异尽职尽责为患者服务，满足患者的合理信赖和期待。虽然，被告在对张云芳的诊疗行为中履行了一定的告知义务，尽到了一般注意义务。比如：杨义军在《治疗方案选择同意书》《骨伤科内植物选择同意书》《手术同意书》《麻醉知情同意书》等材料上签字确认，告知张云芳家属，张云芳可行下腔静脉滤器植入预防高危肺栓塞。但未充分考虑个体差异，即张云芳系高龄患者，“自诉多年左下肢静脉曲张病史”，且下肢静脉超示：左下肢大静脉血流偏慢；左下肢腓静脉血栓可能性大；左下肢大隐静脉曲张；左下肢大隐静脉瓣功能不全的情况下，在术前讨论记录中未见对张云芳左下肢腓静脉血栓这一症状可能发生的血栓脱落风险进行讨论。可见，被告对张云芳病情重视不足，术前讨论不充分，存在过错。 第二，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”，该条款对患者的知情同意权进行了明确规定，即医务人员必须充分履行说明、告知和解释的义务，让患者或患者家属能充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息，并在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利。本案中，被告告知张云芳家属时，出示的《手术同意书》上用一般打印字体载明“术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命”“患者术前存腓静脉血栓，术后出现下肢深静脉血栓几率明显升高”，并未明确告知张云芳及其家属，张云芳术前存腓静脉血栓，可能会在手术中、手术后发生血栓脱落，危及生命。在张云芳家属选择是否对张云芳行下腔静脉滤器植入治疗时，被告仅告知“1.有手术指征，可行下腔静脉滤器植入预防高危肺栓塞；2.若无禁忌，可予抗凝治疗”，未充分解释两种治疗方案的利弊，让张云芳家属可以根据张云芳情况选择治疗方案。故，被告沟通不充分、告知义务履行不足，存在过错。 第三，介入科会诊记录记载：会诊时间为2020年11月24日15时56分。会诊结果为与患者及家属沟通后，签字要求不行下腔静脉滤器植入手术，予注射依诺肝素抗凝防治深静脉血栓治疗。但张云芳家属手写“要求不按（安）滤网，后果自付（负）”记载的时间为2020年11月24日16时27分。《会诊申请单》上无会诊医师签名。故，被告病历书写不规范，存在过错。 被告乐山市中医医院的上述医疗过错行为与张云芳死亡之间是否具有因果关系的问题。诊疗过程是一个复杂、综合的过程，引起损害后果的因素很多，医疗损害往往表现为多因一果。为此，本院依四原告申请先后委托三家司法鉴定机构对此进行鉴定。但三家鉴定机构均以未见死者张云芳尸体解剖报告，不予受理委托事项。根据上述司法鉴定机构的回复意见，导致本案不能进行医疗损害鉴定的主要原因是没有进行尸检。本案中，张云芳死亡后双方就张云芳死亡原因已经产生争议，对张云芳是否进行尸检的决定权在张云芳家属，乐山市中医医院在未征得四原告同意的情况下，无权对张云芳进行尸检。四原告明确表示不同意尸检，是造成本案不能进行全面鉴定的重要原因之一。因此，没有对张云芳进行尸检导致不能进行鉴定，四原告应当承担相应的责任。但考虑到，手术简要经过中载明：透视时麻醉师突然诉患者呼吸指标不正常，考虑出现肺栓塞可能。可见，被告在对张云芳诊疗过程中存在过错，增加了张云芳受损害的风险，侵害了张云芳享有医疗机构应当向患者提供适格医疗服务的权利。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，本院依据本案相关事实、被告过错程度及患者为治疗疾病对医院所产生的信赖利益被侵害的程度，酌情认定，由被告承担60%的赔偿责任。 关于被告应承担损害后果的赔偿项目：1.医疗费22063.97元，有票据为证，本院予以确认。2.住院伙食补助费，原告主张住院伙食补助费30元/天略高，本院参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定为25元/天，本院确定张云芳住院伙食补助费为200元（8天×25元/天）。3.护理费，原告主张168.9元/天，超过本地护工标准，本院参照2020年度四川省居民服务、修理和其它服务业年平均工资计算，住院8天，护理费为163.9元/天×8天=1311.2元。4.死亡赔偿金，张云芳提交的证据可以证明其长期在城市工作、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，四原告主张38253元/年×11年=420783元，符合法律规定，本院予以确认。5.丧葬费，原告主张34633.5元，符合法律规定，本院予以确认。6.原告主张死者亲属处理丧葬事宜的交通费、误工费、住宿费5000元过高，本院酌情确认死者亲属处理丧葬事宜的交通费、误工费、住宿费为1500元。以上金额合计480491.67元。 如前所述，被告承担60%的赔偿责任，即为288295元（480491.67元×60%），其余损失由四原告自行承担。综合本地的平均生活水平，被告的过错参与度，为充分体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，本院酌情确定精神损害抚慰金为40000元，应由被告赔偿四原告。另，被告已经支付四原告60000元，应在本案中予以品迭。综上，被告共应赔偿四原告268295元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告乐山市中医医院在本判决生效后十五日内赔付原告杨节高、杨义军、杨义成、杨义兵各项费用共计268295元； 二、驳回原告杨节高、杨义军、杨义成、杨义兵的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2765元，由原告杨节高、杨义军、杨义成、杨义兵负担1197元，被告乐山市中医医院负担1568元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  周亲亲 人民陪审员  邹代华 人民陪审员  杨 思 二〇二一年六月二十八日 书 记 员  罗 宇