内蒙古自治区达拉特旗人民法院民事判决书（2021）内0621民初157号原告：胡厚，现住内蒙古自治区。委托代理人：郭敏，内蒙古京蒙律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，统一社会信用代码91440300892305861T。负责人：李振平。委托代理人：闫冉，内蒙古锡尼律师事务所律师。原告胡厚与被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告胡厚的委托代理人郭敏，被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司的委托代理人闫冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2020年5月4日，原告儿子胡宇华为原告在被告处购买了中国人民财产保险股份有限公司微医保·癌症医疗险（升级版），保险金额为200万元，保险期间自2020年5月5日零时起至2021年5月4日二十四时止。后于2020年8月，原告在中国人民解放军第三○七医院确诊为ALK阳性大B细胞淋巴瘤，之后在该院进行化疗治疗。2020年10月份，原告就已产生医疗费用要求被告报销时，被告拒绝理赔，并于2020你10月15日向原告出具了《理赔意见函》，单方解除了合同。现原告为维护自己的合法权益，特依据相关法律规定，诉至贵院，请求法院依法确认解除合同无效并判令被告立即向原告支付保险金。原告起诉，请求：1.请求依法确认被告在《理赔意见函》中解除合同无效；2.请求依法判令被告立即向原告支付保险金43229.23元；3.本案诉讼费用由被告承担。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。原告在投保前已存在不明性质的肿块及肿瘤标志物检查异常的情况，已经违反了如实告知义务，故依据保险单中的健康告知及保险条款7.3条的规定，我公司有权解除合同，且不承担赔偿责任，也无需退还保险费。经审理查明，2020年5月4日，原告胡厚的儿子胡宇华为原告在被告处购买了微医保·癌症医疗险（升级版），保单载明投保人为胡宇华，被保险人为原告胡厚，保障项目癌症医疗费用补偿（包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、确诊费用、住院前后门急诊医疗费用、质子重离子医疗费用），以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例100%，保险金额为2000000元，保险期间自2020年5月5日零时起，至2021年5月4日二十四时止，保险费用缴纳方式为月缴，首月保费3元，续期每月应交保费138元，缴纳期数为11期。原告的儿子胡宇华在购买了上述保险后一直按时足额缴纳保险费用，已缴纳6期。2020年8月20日，原告在中国人民解放军第三○七医院住院检查治疗，并确诊为非霍奇金淋巴瘤（AK阳性大B细胞型）。被告对投保情况、缴纳保险费情况及原告确诊非霍奇金淋巴瘤（AK阳性大B细胞型）的事实均认可。但被告辩称因原告违反了健康告知义务被告已经解除了合同，被告不同意承担赔偿责任。2020年8月20日至2020年12月8日期间，原告在中国人民解放军第三○七医院先后住院治疗四次，共花费医疗费119508.53元，其中医保报销45073.98元，医疗保险补充报销46733.43元，个人支付金额为27701.12元。被告对上述住院治疗的情况认可，对于住院治疗的费用支出及报销情况也认可。原告称其在北京博仁医院花费门诊费用8100.33元，其中医保报销5443.32元，个人承担2567.01元，并提供了鄂尔多斯城镇职工医疗保险费用报销表，该表中显示疾病诊断为非霍奇金淋巴瘤。被告对此不予认可，认为原告没有提供相关费用票据，仅提供报销表不能证明原告是因治疗肿瘤花费的医疗费用。另外，2020年8月20日至2020年12月28日，原告在中国人民解放军第三○七医院花费门诊费用1101.1元。2020年8月11日，原告在包头市中心医院进行PET/CT肿瘤全身显像花费6600元。2020年9月3日，原告在河北燕达陆道培医院进行血细胞簇分化抗原系列检查花费2120元。2020年9月3日，原告在北京博仁医院花费化验费2300元。2020年9月11日，原告在北京博仁医院花费化验费750元。对于上述费用原告提供了相应的收费票据，原告称，上述费用均产生于保险期间，应由被告承担。被告对原告提供的费用票据的真实性均认可，但辩称依据保险条款，被告只赔付与治疗肿瘤有关的费用，并且需要确诊为癌症的医疗费用才给予报销，原告提供的证据不能证明已经确诊，也不能证明是治疗肿瘤的医疗费。另查明，2019年4月18日，原告在包头医学院第二附属医院诊断出进镜胃体窦交界后壁可见粘膜隆起，诊断意见为体窦交界混合回声肿块，同时病理检查报告为低级别管状腺瘤及结肠息肉。2018年12月12日，原告在内蒙古天瑞体检管理有限公司进行体检，体检报告检测出原告癌抗原偏高。被告提供了内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院病历一份、体检报告一份及中国人民财产保险股份有限公司个人癌症医疗保险条款一份，辩称上述病例及体检报告均证明原告违反了保单中的健康告知条款及保险条款7.3的规定。原告称，被告提供的病例及体检报告均为复印件，对其真实性不予认可，且被告并未举证证明原告体检异常对涉案保险事故的发生有严重影响。依据保险法司法解释二第六条的规定，被保险人的告知义务，仅限于保险人询问的范围和内容，且被告提供的保险条款7.3条中也明确保险人应当就有关情况向被保险人提出书面询问。本案中被告并未向原告提出书面询问，也无其他任何方式的询问，也未举证证明其向原告询问过健康状况，因此不能直接认定原告未履行如实告知义务。又查明，原告在治疗后，向被告提出理赔，被告于2020年10月15日向胡厚、胡宇华出具《理赔意见函》，被告以原告在投保时存在未如实告知的情形，故本次事故无法给予赔付，且依条款解除保险合同。原告称依据保险法司法解释二第六条的规定，被保险人的告知义务，仅限于保险人询问的范围和内容，且被告提供的保险条款7.3条中也明确保险人应当就有关情况向被保险人提出书面询问。本案中被告并未向原告提出书面询问，也无其他任何方式的询问，也未举证证明其向原告询问过健康状况，因此不能直接认定原告未履行如实告知义务，被告不具备单方解除合同的条件，该解除行为无效。以上事实有原告提供的电子保险单一份、电子发票6支、住院病历一份、《理赔意见函》一份、住院收费票据4支、出院记录4份、职工基本医疗保险商业补充保险赔款计算书一份、鄂尔多斯市城镇职工医疗保险费用报销表一份、中国人民解放军医疗门诊收费票据15支、包头市中心医院医疗门诊收费票据1支、河北燕达陆道培医院有限公司发票及收费清单一份、北京博仁医院有限公司发票2支，被告提供的内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院病历一份、天瑞体检报告一份、中国人民财产保险股份有限公司个人癌症医疗保险条款一份及当事人陈述在卷证实。本院认为，本案的争议焦点在于被告在《理赔意见函》中单方解除保险合同是否合法有效及被告是否应当赔付原告请求的各项费用。首先，本案涉案保险条款7.3条中明确载明“我们会就您和被保险人的有个情况提出书面询问，您应当如实告知”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”被告辩称因原告未履行健康告知义务，被告据此解除了与原告的保险合同关系，原告对此不认可，且被告未提供证据证明其向投保人或被保险人提出书面询问，不能证明原告违反了健康告知义务，对此被告应当承担举证不能的不利后果，故被告以原告违反健康告知义务单方解除合同的辩称理由，本院不予采信。原告请求依法确认被告在《理赔意见函》中解除合同无效，本院予以支持。其次，本案所涉保险单中明确约定保障项目为癌症医疗费用补偿（包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、确诊费用、住院前后门急诊医疗费用、质子重离子医疗费用），以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例100%，保险金额为2000000元，约定保险期间自2020年5月5日零时起，至2021年5月4日二十四时止。2020年8月20日，原告在中国人民解放军第三○七医院住院检查治疗，并确诊为非霍奇金淋巴瘤（AK阳性大B细胞型）。2020年8月20日至2020年12月8日期间，原告先后住院治疗四次，共花费医疗费119508.53元，其中医保报销45073.98元，医疗保险补充报销46733.43元，个人支付金额为27701.12元。2020年6月1日至2020年12月24日期间，在北京博仁医院花费门诊费用8100.33元，其中医保报销5443.32元，个人承担2657.01元。2020年8月20日至2020年12月28日期间，在中国人民解放军第三○七医院、包头市中心医院、河北燕达陆道培医院、北京博仁医院花费门诊费用共计12871.1元。上述费用均发生在保险期间，且均属于双方在保险单中约定的保障项目中的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门急诊医疗费用的范围之内。现原告请求被告向原告支付保险金43229.23元（27701.12元+2657.01元+12871.1元=43229.23元），本院予以支持。被告辩称因原告违反了健康告知义务被告已经解除了合同，且原告提供的证据不能证明已经确诊，也不能证明是治疗肿瘤的医疗费，被告不同意承担赔偿责任。但被告没有提供证据证明原告违反健康告知义务，也没有提供证据证明原告所主张的各项费用不属于治疗其所患非霍奇金淋巴瘤的医疗费用，故其辩称理由本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司在《理赔意见函》中解除合同无效。二、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司在本判决生效之日赔付原告胡厚保险金43229.23元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1955元，减半收取977.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担440元，其余诉讼费537.5元退还原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区鄂尔多斯市中级人民法院。审判员 马文娟二〇二一年六月五日书记员 邬培高《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。