黑龙江省龙江县人民法院行 政 判 决 书（2021）黑0221行初3号原告陈喜梅，女，1952年11月1日出生，汉族，农民，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人赵福林，齐齐哈尔市铁峰区站前法律服务所法律服务工作者。被告龙江县基本医疗保险经办服务中心，住所地龙江县龙江镇六道街永青路189号。法定代表人侯晓琳，职务主任。委托诉讼代理人：文秋元，男，龙江县医疗保险经办服务中心副主任，住黑龙江省龙江县。原告陈喜梅因要求被告龙江县基本医疗保险经办服务中心（以下简称龙江县医保中心）履行先行支付医疗费的法定职责一案，于2021年2月24日向本院提起行政诉讼。本院受理后，于2021年3月10日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，并依法组成合议庭，于2021年3月22日公开开庭审理了本案。原告陈喜梅的委托诉讼代理人赵福林、被告龙江县医保中心的法定代表人侯晓琳、委托诉讼代理人文秋元到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈喜梅于2019年7月20日向被告龙江县医保中心提出先行支付基本医疗保险金的申请。被告在原告起诉之前未作出处理决定。原告陈喜梅诉称：2019年10月18日晚，原告陈喜梅乘坐其儿子吴凤权驾驶的自家四轮车在去往甘途中翻到路边沟，造成吴凤权死亡，陈喜梅受伤的交通事故。陈喜梅被送往甘南县人民医院抢救治疗2天，因伤势严重转入齐齐哈尔市第一医院住院治疗20天，共花去医疗费67,991.00元。两家医院以陈喜梅所受伤害系交通事故所致，在没有交警部门出具事故责任认定书的情况下，拒绝将陈喜梅所花医疗费纳入医保报销范围。陈喜梅在2019年交纳了城乡居民基本医疗保险费，受伤时处在保险期内，但多次向被告申请履行先行支付医疗费的法定职责未果。依据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，原告诉至法院，要求被告先行支付医疗费。被告龙江县基本医疗保险经办服务中心辩称：根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的相关规定，应当由第三人负担的，医保不予支付。（齐医险发[2017]4号）《齐齐哈尔市医疗保险局关于无第三方责任人交通事故纳入医疗保险支付范围的通知》文件规定，将对于无第三方责任的交通事故纳入医疗保险支付范围。交通事故有第三方责任人的由第三方负责，没有第三方责任人的纳入医疗保险支付范围。按照上述规定，有第三方责任人，第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人才可申请先行支付。就本案而言，陈喜梅因交通事故受伤，交警部门未出具行政处理意见书，但从事实上看，该起事故的责任人是陈喜梅的儿子吴凤权。在此种情况下，医保方面法律法规没有明确的解释规定，故不同意原告的诉讼请求。原告在起诉时提供以下证据：证据一，陈喜梅的社会保障卡复印件、原告身份证复印件，证明原告已经参保，缴纳参保费用，应当享受医疗保险的相关待遇，被告有义务支付或先行支付医疗费；证据二，甘南县医院医疗费门诊票据原件十五张，证明原告在甘住院医疗费金额为1,822.89元；证据三，原告的相关申请材料及齐齐哈尔市第一医院住院的医疗费票据和相关病例资料原件（注：该组证据原告方未能当庭提交法庭，卷宗出现的该部分内容的材料系庭后由被告方提交）证明在齐市医院住院的经过、用药情况、治疗情况及花销的费用应当由被告支付，原告已经医疗终结。经质证，被告对证据的真实性没有异议，但是费用金额与被告掌握的不一致。原告参保并因事故住院治疗这是没有异议的，但原告住院治疗是因为交通事故，而且没有事故责任认定，无法确定是否存在第三人，所以决定不予支付。被告向本院提供了以下证据：1.《中华人民共和国社会保险法》；2.（齐医险发[2017]4号）《齐齐哈尔市医疗保险局关于无第三方责任人交通事故纳入医疗保险支付范围的通知》；3.《社会保险基金先行支付暂行办法》；4.关于陈喜梅交通事故核实情况；5.陈喜梅情况说明；6.外伤情况核实承诺书；7.承诺书。以上证据证明，在陈喜梅交通事故中有第三责任人，且陈喜梅承诺如医保经办中心先行支付了医疗费，在陈喜梅得到修路施工方的索赔后，保证返还先行支付的医疗费。经质证，原告对证据1.2.3.4.5.7无异议，证据6中说翻车是因为对向车灯光太强，该事实原告不认可，承诺是由陈喜梅本人签字，但翻车的原因不对，这是交警队不出具事故责任认定的理由，并不是原告所认可的。经庭审质证，本院对证据作如下确认：原告所列举的证据均系向被告申请先行支付医疗费时提交过的申请材料，虽未在庭审中出示，但被告同意质证，并对收到该内容的申请材料一事予以认可，庭后又主动提交给法庭，能够证明陈喜梅在受伤后实际发生了医疗费并且向被告申请先行支付医疗费的事实。被告提交的证据，原告委托代理人除证据6外，对其他证据无异议。证据6系原告的承诺书，是对重要事实进行进一步确认的陈述，内容属于个人主观意见，且承诺的对象未提出异议。综上，原、被告提交的证据本院均予以采信，对证明目的结合庭审情况综合认定。本院根据以上有效证据及当事人质证意见认定以下事实：原告陈喜梅系2019年度龙江县居民基本医疗保险参保人员，保险期自2019年1月1日起至2019年12月31日。2019年10月18日，陈喜梅乘坐其儿子吴凤权驾驶的自家农用四轮车从龙江县福山永村去甘看望陈喜梅的女儿，途中发生翻车的交通事故，造成吴凤权死亡、陈喜梅多处骨折。陈喜梅先后在甘南县人民医院和齐齐哈尔市第一医院住院治疗，分别花医疗住院费2,692.02元和62,576.83元。基于陈喜梅所受损伤系交通事故所致，无法判定是否存在第三方责任人，故上述两家医院没有将陈喜梅的住院费纳入医保基金报销。因该起事故发生的路段未正式开通，现场无其他车辆，无法查证事故责任原因，甘南县公安局交通警察大队将案件移交至甘南县公安局刑事侦查大队，但刑侦大队认为事故中的司机已经死亡，无法追究肇事者责任，认为此案不需处理。2020年5月，陈喜梅向龙江县医保中心申请先行支付其因交通事故产生的住院医疗费，龙江县医保中心受理后至今未作出是否准予先行支付医疗费的决定书。本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”龙江县医保中心作为社会保险经办机构，具有审核居民基本医疗保险待遇支付工作的法定职能，系本案适格被告。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。从上述规定可知，只有在四种特定条件下的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（且无兜底条款），对于其他情况产生的医疗费用，如果是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，均应当按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。因此，对符合条件的应当由第三人负担之外的医疗费用，基本医疗保险基金应予支付。本案中，原告陈喜梅所遭受的身体损伤系乘坐其儿子驾驶的车辆发生侧翻的交通事故造成的，该起交通事故的责任认定又因驾驶人吴凤权死亡、所行道路未正式开通和现场无其他车辆而使得有权出具道路交通事故责任认定的公安机关无法查证，可见在该起事故中无法确定第三人，符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定的四种不纳入基本医疗保险支付范围之外的情形之一，即“第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付”，所以，陈喜梅的住院医疗费，依法应当由基本医疗保险基金予以支付。被告龙江县医保中心提出虽然事故没有经相关部门出具行政处理意见书，但从事实上看是有第三方责任人的，该责任人是陈喜梅的儿子，现已死亡，是否符合先行支付条件无法确定，故不同意先行支付。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条中所称“第三人”，根据立法本意和法律条文上下句的连贯性可知，此处的“第三人”应理解为导致损害事实的发生，造成参加医疗保险的居民身体受到损害，并应当为损害结果承担责任之人，民法上称之为侵权责任人。本案中发生的交通事故，无任何证据显示责任人是陈喜梅的儿子吴凤权，且事故的发生原因存在太多不确定因素，比如夜晚行车的视线条件、车辆本身的故障、路面是否平坦，是否为躲避突然出现的行人，这都可能造成车辆侧翻。而被告在答辩意见中陈述的“第三方责任人”则单纯指事故现场中存在的另一个人，而无有力证据证明该人系侵权责任人，故此不能做为不予先行支付的理由，被告的答辩意见与事实不符，本院不予采纳。综上所述，被告龙江县医保中心作为龙江县基本医疗保险的经办机构，应当依法履行由基本医疗保险基金支付陈喜梅因在2019年10月18日交通事故中产生的住院医疗费用的给付职责。但需指出，虽然原告陈喜梅要求支付的医疗费用为67,991.00元，但具体支付项目必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等条件，对此尚需被告龙江县医保中心依法审核。原告陈喜梅要求龙江县医保中心支付医疗费的诉讼请求于法有据，本院予以支持，但对其明确要求67,991.00元的主张，不予支持；龙江县医保中心拖延、拒绝履行义务，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条的规定，判决如下：责令被告龙江县基本医疗保险经办服务中心在本判决生效后二十日内依法支付原告陈喜梅可由基本医疗保险基金支付的医疗费。（具体金额应由被告龙江县基本医疗经办服务中心按照社会保险基金先行支付的相关规定审核后予以确定）案件受理费50元，由被告龙江县基本医疗保险经办服务中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  刘明月人民陪审员  张佳琛人民陪审员  刘淑平二〇二一年五月十日书 记 员  张 妍