北京市顺义区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0113民初5891号原告：王某1，男，2008年12月8日出生，汉族，户籍地北京市顺义区，住北京市顺义区，公民身份号码×××。法定代理人：王某2，男，1975年11月4日出生，汉族，户籍地北京市顺义区，住北京市顺义区，公民身份号码×××。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层，统一社会信用代码91110102801628594C。负责人：武博，总经理。委托诉讼代理人：李炤明，北京百朗律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐天志，北京百朗律师事务所实习律师。原告王某1与被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告王某1的法定代理人王某2，被告太平洋北分公司的委托诉讼代理人李炤明、徐天志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某1向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告2万元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2020年1月31日，原告与被告签订《学生幼儿意外伤害综合保险（13版）保险单》，投保人王某2，被保险人王某1，保险期间自2020年2月1日0时起至2021年2月1日0时止。2020年9月12日，原告在中国人民解放军总医院诊断出双膝外翻，双足扁平外翻足。当天入院治疗，2020年9月22日出院。在随后的保险理赔过程中，被告没有按照合同约定进行保险理赔。原告曾多次与被告协商理赔事宜，但被告拒绝沟通，为维护原告合法权益，原告特诉至法院，请求法院在查明事实的基础上依法判决支持原告的诉讼请求。被告太平洋北分公司辩称，本案所涉保险险种为学生幼儿意外伤害综合保险，根据中国人民解放军总医院病案中所述，本案原告即患者王某1系三年余前就已经发现行走异常，根据保单五种保险类型，第一种学生幼儿意外伤害综合保险及第二种附加学生幼儿意外伤害门诊保险，承保范围仅限于意外伤害。第三种附加学生幼儿住院医疗保险、第四种附加学生幼儿住院津贴保险和第五种附加学生幼儿安康保险，虽在保险范围内有约定疾病。但在疾病的定义中，均为被保险人在本保险合同生效后初次罹患的疾病。本案原告所患疾病在2017年就已经发现，且并非意外伤害。故不属于本保险的保险范围，请法院驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：王某2为王某1的法定代理人，2020年王某2为王某1在太平洋北分公司投保学生幼儿意外伤害综合保险（13版），太平洋北分公司出具保险单，保险单号ABEJ020E052PAAAAA17。保险单载明，产品名称学生幼儿意外伤害综合保险（13版单证通用），保障内容意外伤害，保险金额50000元；产品名称附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险，保障内容意外门诊医疗，保险金额10000元；产品名称附加学生幼儿住院医疗保险，保障内容附加学生幼儿住院医疗保险，保险金额60000元；产品名称附加学生幼儿住院津贴保险，保障内容意外伤害疾病住院津贴，保险金额100元；产品名称附加学生幼儿安康保险（2016版），保障内容疾病身故全残，保险金额50000元。保险期间自2020年2月1日00时起至2021年2月1日00时止。2020年9月12日，王某1在中国人民解放军总医院入院，中国人民解放军总医院病案纸载明，王某1，于2020-09-12,09：09入院，当日采集病史，患者监护人陈述病史，可靠。主诉：发现双膝外翻伴进行性加重3年余。现病史：患者于3年余前发现患儿行走异常，行走内八字明显伴双膝外翻，就诊我院，建议随诊复查，后患儿行走异常伴膝外翻逐年加重。患儿家属为求进一步诊治就诊我院门诊，门诊以“双膝外翻；双足扁平外翻足”收入我科……初步诊断：双膝外翻；双足扁平足外翻足。病历完成时间2020-09-12,12：00。以上情况属实，患者或家属签名处，郭静签名并捺指纹。2020年9月22日，王某1出院，中国人民解放军总医院出具出院介绍信：王某1于2020-09-12,09：09入我院至2020-09-22出院，在我院住院计10天。最后诊断为双膝外翻；双足扁平外翻足。2020年9月12日至2020年9月22日，王某1在中国人民解放军总医院花费西药费、手术费等治疗费用共计51100.33元，其中医保统筹支付28566.03元，个人支付22534.30元。花费伙食费308元。太平洋北分公司提交涉诉五中保险产品的保险条款。中国太平洋股份有限公司《学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款》第八条保险责任第一款载明：在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。中国太平洋股份有限公司《附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款》第四条载明：被保险人在保险期间内遭受意外伤害而在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构进行门诊治疗，保险人承担下列保险责任。中国太平洋股份有限公司《附加学生幼儿住院医疗保险条款》第四条载明：在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，保险人依下列约定给付保险金。疾病：被保险人在本保险合同生效后初次罹患的疾病。中国太平洋股份有限公司《附加学生幼儿住院津贴保险条款》第四条载明：在本保险合同保险期间内，保险人按下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害或自本保险合同生效之日起30天（或保单约定的天数）后（续保者自续保生效后）罹患疾病，经中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构诊断必须住院医疗的，保险人对被保险人每次住院的实际天数减去保险单载明的免赔天数，按照约定的日补贴金额给付住院补贴金。疾病：被保险人在本保险合同生效后初次罹患的疾病。中国太平洋股份有限公司《附加学生幼儿安康保险（2016版）条款》第五条载明：在本保险合同的保险期间内，被保险人在本保险合同生效之日起90日或保单约定的等待期后（续保者不受此等待期限制）因首次罹患的疾病在保险期间内身故或造成本保险合同后附《人身保险全残程度表》所列全残程度之一者，保险人给付疾病身故保险金或疾病全残保险金。诉讼中，王某1法定代理人主张本案符合附加学生幼儿住院医疗保险，不认可病案纸中3年余前发现行走异常，认为3年前王某1去医院看病时，大夫说没有事。这个病不是3年前就存在的，3年前也没有确诊。这个病是在发育过程中出现的，是这次看病才有的。太平洋北分公司主张《附加学生幼儿住院医疗保险条款》约定被保险人因遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，保险人依约定给付保险金。其中疾病的释义为被保险人在本保险合同生效后初次罹患的疾病。太平洋北分公司主张首次罹患疾病不等于首次住院。诉讼中，王某1法定代理人主张自己把钱给太平洋北分公司业务员，业务员实际操作，并购买了涉诉保险。自己对保险条款内容并不知情，认为按照通常理解，住院花费的费用就属于附加学生幼儿住院医疗保险承保范围。上述事实，有原告王某1提交的保险单、出院介绍信、诊断证明书、病案纸、住院收费票据，被告太平洋北分公司提交的保险单和涉诉五种保险的保险条款及本院庭审笔录等在案佐证。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在保单签署过程中，太平洋北分公司并未向投保人解释合同内容，不能据此认定太平洋北分公司履行了提示说明义务，太平洋北分公司不因此免除赔付义务。故对于王某1主张太平洋北分公司赔偿2万元的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司赔偿原告王某12万元，于本判决生效之日起七日内执行。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 员 刘蓉蓉二〇二一年五月二十八日法官助理 白 云书 记 员 李 琛