河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终1703号上诉人（原审原告）：王海涛，男，1986年11月1日出生，汉族，住河南省焦作市山阳区。委托诉讼代理人：王平玉，系王海涛父亲。上诉人(原审原告)：博爱县寨豁源通汽车运输有限公司，住所地：河南省博爱县寨豁源乡翟豁源村。法定代表人：王秀，经理。委托诉讼代理人：宋泉生，系公司员工。被上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司，住所地：河南省鹤壁市淇滨区兴鹤大街与黎阳路交叉口。负责人：秦建华，经理。委托诉讼代理人：秦国喜，系公司员工。上诉人王海涛、博爱县寨豁源通汽车运输有限公司（以下简称源通公司）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司保险纠纷（以下简称保险公司）一案，不服河南省武陟县人民法院（2021）豫0823民初706号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王海涛、源通公司上诉请求：1、伤残赔偿限额应按500000元赔付，增加赔偿416000元，鉴定费4200元。合计420200元。2、本案一、二审诉讼费及鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人提供的雇主责任险保险单中的伤残赔偿责任限额500000元，误工／医疗费赔偿责任限额50000元是指：根据责任限制制度所确定的责任人对于有关损害赔偿的最高赔偿额。保险金额是指一个保险合同项下保险公司承担赔偿或给付保险金责任的最高限额。赔偿限额是指一张保险单所能提供的最高赔偿金额。伤残赔偿责任限额不等于保险金额。财产保险合同中有的约定保险价值，有的约定保险价值的确定标准，也有的没有约定保险价值，此时保险价值的确定按照法律规定确定。人身保险合同则一般不约定保险价值，因为人的生命、身体是不能以金钱来衡量的，其保险价值是无穷大的。2020年5月9日，上诉人王海涛驾车行驶到327国道武陟县龙源镇央庄村路段处发生交通事故，此事故造成王海涛受伤四车损坏的交通事故。此事故经武陟县公安交通警察大队责任认定，王海涛负事故的全部责任，其他当事人无责任。上诉人王海涛此时保险价值（损失数额）的确定应按照法律规定确定。依据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、最高人民法院最高人民检察院公安部国家安全部司法部关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告，保险公司应按照法律规定在雇主责任险限额内赔偿王海涛伤残赔偿金、被扶养人生活费、伤残用具费、护理费、鉴定费等共计550000元。保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。1、本案为保险合同纠纷，按照保险合同约定的保险责任和赔偿标准计算方式进行审判，合理合法。2、××伤残赔付比例表》执行的，以比例表约定的是保险金的计算方式，不属于免责条款。3、《比例表》系保险监管机构强令各保险人采用的，是费率厘定、条款制定雇主责任险的基础，其赔偿体系相对于工伤事故及道路交通事故而言应属不同的法律体系，原告方强求适用道路交通事故标准无约定及法定依据。4、××伤残鉴定相比人体损伤致残程度分级鉴定范围较小，标准较严，本案是法院委托的司法鉴定，按人体损伤致残程度分级鉴定标准进行的司法鉴定评定为七级伤残，我司认可七级伤残，法院采用该伤残等级按约定赔偿比例计算，并无不妥。5、雇主责任险的保险责任包括死亡/残疾赔偿和误工/医疗两部分，超出保险责任范围的费用不属于保险公司赔偿范围。王海涛、源通公司向一审法院起诉请求：1、判令被告在雇主责任险限额内赔偿500000元、误工／医疗赔偿限额内赔偿50000元，合计550000元；2、诉讼费、鉴定费由被告负担。一审法院认定事实：2019年6月29日，原告源通公司为其公司的豫Ｈ×××××号货车，在被告保险公司处投保了雇主责任保险保险，保险期间自2019年7月5日起至2020年7月4日止。该合同约定：死亡、伤残赔偿责任限额每人为500000元，误工、医疗赔偿责任限额每人为50000元（其中医疗费每次事故免赔500元或10％，两者以高者为准）；司乘人员暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，保险人按每天100元补助误工费用，每次事故最高90天，累计赔偿最高180天；伤残赔偿金对每一伤残雇员，根据受伤部位及程度，××伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额，在该限额内依法计算赔偿（其中伤残程度第七级对应的保险金给付比例为15％）；该保险合同还就其他事项进行了约定。2020年5月9日，原告王海涛驾驶豫Ｈ×××××／H5000U号货车行驶到327国道武陟县龙源镇央庄村路段处在公路左侧与韦领深驾驶的豫Ｆ×××××／HZ19号货车相撞后又与其他两辆车相撞的交通事故，此事故造成王海涛受伤及四车损坏的交通事故。此事故经武陟县公安交通大队处理，认定王海涛负事故的全部责任，其他人无责任。事故发生后，原告王海涛被送入焦作市第二人民医院住院治疗95天，花去医疗费合计182196.12元。原告王海涛治疗出院后，就其伤情向法院提出书面鉴定申请；人民法院依法委托具有相应资质的鉴定机构对原告的伤残等级进行了鉴定，鉴定结果为：原告的伤情构成七级伤残；原告为此支出鉴定费700元。由于原、被告就赔偿事宜协商未果，致使原告诉至法院。原告源通公司在庭审过程中明确表示，同意被告保险公司将涉案保险理赔款直接支付至王海涛。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，承担自己的责任。本案中，源通公司的豫Ｈ×××××号货车在被告保险公司处，投保有雇主责任保险，双方存在保险合同关系，该保险合同合法有效，受法律保护。原告王海涛驾驶投保车辆发生交通事故受伤的事实，属于保险合同约定的保险责任范围，也属于保险期限内发生的、合同约定的保险责任事项，被告保险公司应在赔偿范围及责任限额内予以赔付。一、关于伤残保险金是否应当按比例赔付问题。本案是保险合同纠纷，案涉雇主责任保险条款约定，在承担保险责任时，××伤残赔偿比例表》中所列伤残程度对应保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额给付伤残保险金，一审法院认为，该条款属于保险责任条款，不属于免除和减轻责任的条款，保险人应当按照保险责任条款的约定支付伤残保险金。原告称应参照交通事故的标准及项目予以赔付，于法无据，法院不予支持。本案中，王海涛的伤残等级为七级伤残，应按照保险合同约定的15％比例，由保险公司给付王海涛伤残保险金，金额为75000元。二、关于医疗费赔付数额的认定问题。本案中，王海涛受到事故伤害而产生的医疗费是客观存在的，结合王海涛在庭审中提交的住院病历及医疗费发票，可以认定医疗费的数额为182196.12元。因案涉保险合同就医疗费没有约定具体的限制性理赔条款，因此保险公司应当按照保险合同的约定在医疗费报销限额50000元范围内承担责任。三、关于误工费的认定问题。原告源通公司提供的案涉保险合同特别约定：“司乘人员暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗证明，除另有约定外，保险人按每天100元补助误工费用，每次事故最高90天，累计赔偿最高180天。”本案中，本次王海涛受到事故伤害实际住院治疗天数为95天，按照90天计算王海涛的误工费用符合保险合同中关于误工费用赔付的约定，保险公司公司应当支付王海涛的误工费的金额为9000元（100元／天×90天）。至于原告的其他诉讼请求，于法无据，一审法院不予支持。一审法院判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司在判决生效后十日内赔付王海涛保险金134000元；二、驳回王海涛、博爱县寨豁源通汽车运输有限公司的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计4650元，鉴定费700元，由原告王海涛、博爱县寨豁源通汽车运输有限公司、王海涛负担3366元，由中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司负担1984元。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实相同。本院认为，源通公司在保险公司处投保了雇主责任险，该保险条款约定：伤残赔偿金对每一伤残雇员，根据受伤部位及程度，××伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额，在该限额内依法计算赔偿，其中伤残程度第七级对应的保险金给付比例为15％。××伤残赔偿比例表》与中国保险行业协会联合中国医学会于2013年联合发布的《人身保险伤残评定标准》相矛盾，且降低了赔偿百分比。对此，保险人应当对降低的赔偿标准向投保人尽到提示、说明义务，否则应当承担不利的法律后果。一审法院审理期间，保险公司并未向法院提供证据予以证实其对降低的赔偿标准向投保人尽到提示、说明义务，故该保险条款所附赔偿额度表所注赔偿标准对被保险人不发生效力。上诉人王海涛构成七级伤残，伤残赔偿金应当计算为500000元×40%=200000元。关于误工费的问题。本案保险合同中约定的误工费每人每天100元，每次事故赔偿最高90天，故一审法院计算王海涛的误工费为9000元，并无不当。王海涛、源通公司所主张的被扶养人生活费、伤残用具费等，不属于保险合同约定的赔偿范围，一审法院不予支持，亦无不当。综上所述，王海涛、博爱县寨豁源通汽车运输有限公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省武陟县人民法院（2021）豫0823民初706号民事判决；二、中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司在判决生效后十日内赔付王海涛保险金259000元；三、驳回王海涛、博爱县寨豁源通汽车运输有限公司的其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取计4650元，鉴定费700元，由王海涛、博爱县寨豁源通汽车运输有限公司负担1350元，由中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司负担4000元；二审案件受理费8813元，由中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 朱海审判员鲁明审判员付明亮二〇二一年七月八日书记员 宁           昊