沈阳市铁西区人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0106民初2350号原告杨爽，男，汉族，1970年9月15日出生，住址沈阳市。委托代理人刘艳，系辽宁碧玉石律师事务所律师。被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市。法定代表人孙超。委托代理人李想，女，汉族，1994年6月18日出生，住址辽宁省，系公司员工。委托代理人康中尉，男，汉族，1982年12月10日出生，住址沈阳市沈河区，系公司员工。原告杨爽与被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司（以下简称“保险公司”）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年3月5日立案受理后，由审判员张帅依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨爽及其委托诉讼代理人刘艳，被告保险公司委托诉讼代理人李想、康中尉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨爽向本院提出诉讼请求：一、判令被告依29773912号保险合同约定赔偿原告重大疾病险保险金额20万元；二、判令被告依33180179号保险合同约定赔偿原告住院医疗保险金16237.19元；三、判令被告依29775133号保险合同约定豁免主险保费，并返还已经收取的2019年度及2020年度保费11080元；四、被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年3月20日,原告与被告保险公司签订两份保险合同。2018年6月6日，原告以本人为被保险人与被告签订泰康健康优享住院费用医疗保险，保险责任包含恶性肿瘤住院费用医疗保险金。2018年10月31日，原告因身体不适至辽宁省肿瘤医院住院治疗，诊断为甲状腺恶性肿瘤，行右甲状腺根治+左甲状腺部分切除手术，后于2018年11月13日出院，共计住院13天，支出医疗费32323.93元，后原告按保险合同条款约定于2018年12月18日向被告申请理赔，后被告作出理赔决定通知书，以原告投保时已患甲状腺结节未如实告知，解除上述三份保险合同并不承担保险责任。原告认为本次申请理赔的疾病符合29773912号保险合同约定的重大疾病保险金理赔条款。相关住院费用符合33180179号保险合同约定内容，豁免保费条款符合29775133号保险合同约定内容，被告拒绝理赔无法律及事实上的依据，故诉至来院。被告保险公司辩称，1、在原告投保前，对于其患有甲状腺结节的病史隐瞒，直接影响答辩人对于原告保单的承保结论，其本次申请理赔的疾病与其隐瞒病史相关联，因未如实告知既往病史而产生的医疗费用，不符合理赔条件。2、针对投保人如实告知的相关事项，答辩人已经在投保时尽到了提示说明义务。3、原告在投保时任职于保险代理公司，是取得国家监管部门代理人展业证书的保险代理人，应当对于投保告知义务有了解并且能够阅读理解保险合同条款。原告通过以上作为代理人的这两份保单获得了佣金，根据民法典规定的诚实信用原则以及公平原则，答辩人有理由信赖原告对于其保险条款已经完全清楚和了解。4、原告申请豁免主险保费，不符合保险合同约定。综上所述，原告投保前未对答辩人进行如实告知，因此答辩人拒绝理赔。原告也不享有申请豁免的权利和资格，恳请法院依法维护答辩人的合法权益。经审理查明，2017年3月20日，原告杨爽与被告保险公司签订两份《保险合同》。（一）以原告本人为被保险人的保单号为29773912《泰康乐安康终身重大疾病保险》，保险金额20万元，保险期间终身，交费期间20年，每期保险费8760元；其中保险合同2.4条约定保险责任：本合同生效之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们将按您累计已交纳的本合同的保险费数额（不计息）向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。本合同所定义的重大疾病载明于本合同“9.2重大疾病定义”，包括《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。（二）以刘欣为被保险人保单号为29775133的《泰康乐安康终身重大疾病保险》（附乐相伴投保人重疾豁免），其中主险保险期间为终身，交费期间20年，每期保险费5540元；附加险保险期间19年，交费期间19年，保费1090.30元。其中保险合同2.2条约定保险责任为被豁免合同投保人重大疾病豁免保险费：本附加合同生效之日起180日内，本附加合同的被保险人即被豁免合同的投保人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们向您无息返还累计已交纳的本附加合同保险费，本附加合同终止。本附加合同的被保险人即被豁免合同的投保人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），则自确诊日后首个被豁免合同的保险费约定交纳日开始，直至被豁免合同最后一次保险费约定交纳日止，我们豁免前述期间内被豁免合同投保人应交纳的被豁免合同的保险费。我们视豁免的保险费为前述投保人已交纳的保险费，本附加合同终止。本附加合同所定义的重大疾病载明于本合同“9.2重大疾病定义”，包括《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2018年6月6日，原告以本人为被保险人与被告签订《泰康健康优享住院费用医疗保险》，保单号为33180179，保险期间1年，保费823元。2.3条约定等待期为自本合同生效之日起60日；2.4条约定保险责任：在本合同保险期间内，我们承担恶性肿瘤住院费用医疗保险金和非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金责任。“如果被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的恶性肿瘤必须住院治疗，且该次住院的主要诊断为恶性肿瘤的，对被保险人因治疗恶性肿瘤而发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用……我们按下列方式给付恶性肿瘤住院费用医疗保险金：恶性肿瘤住院费用医疗保险金=（恶性肿瘤合理住院医疗费用-其他途径获得的恶性肿瘤住院医疗费用补偿）*给付比例（给付条件：如被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，且已从社会基本医疗保险获得恶性肿瘤住院医疗费用补偿的给付比例为100%）。另查，2018年10月31日，原告因身体不适至辽宁省肿瘤医院住院治疗，被诊断为甲状腺恶性肿瘤，行右甲状腺根治+左甲状腺部分切除手术，于2018年11月13日出院，共计住院13天，支出医疗费32323.93元。嗣后，原告已按保险合同约定交纳保费金额，于2018年12月18日向被告申请理赔，被告作出《理赔决定通知书》，以原告投保时已患甲状腺结节未如实告知，保险公司决定解除上述三份保险合同并不承担保险责任。再查明，原告投保时在G“健康告知书”一栏第7项G是否曾存在“甲状腺或甲状旁腺疾病”；H是否有“任何包块或肿物”问题时，选择的是“否”。2015年7月20日，原告曾到中国人民解放军第二零二医院就诊，经诊断为甲状腺结节，但当日检查报告显示其甲状腺各项指标均在合格范围内。现原被告就理赔事项协商未果，原告诉至本院。以上事实，有原、被告当庭陈述,原告提供的保险合同3份(保单号27993912、保单号33180179、保单号29775133)、住院病案一份、2015年7月20日的202医院检查报告、理赔交接凭证、理赔决定通知书、原告建设银行个人活期账户交易明细、沈河区人民法院（2020）辽0103民初9290号民事判决书、沈阳市中级人民法院（2021）辽01民终3242号民事判决书；被告提供的保单号29773912、保单号29775133、保单号33180179项下的客户权益确认书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、个人寿险投保单、保险条款、确认保单的电子签名及采集人像、代理人报告书2份、原告作为保险代理人的查询记录、回访录音、原告投保前2015年解放军第202医院普通肝胆外科门诊的就诊记录、理赔决定通知书、邮寄凭证等证据，经庭审质证，本院予以确认。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原被告之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，具有法律约束力，应受法律保护，原、被告应当按照保险合同的约定履行权利和义务。本案的争议焦点为：原告在签订保险合同时，没有说明其有甲状腺结节，是否属于未履行告知义务，保险公司应否承担理赔责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定:保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容；第六条规定:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据上述规定，投保人的告知义务以保险人询问为限，且告知的内容应属投保人明知的事项。本案中，投保申请书“健康告知书”第7项“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病G内分泌及结缔组织疾病：如糖尿病，甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂体疾病…H癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、××、皮肤疾病，任何包块或肿物等？”首先，投保申请书中无对“甲状腺或甲状旁腺疾病”范围的限定或解释；其次，被告认为甲状腺结节系甲状腺疾病属于常识，与目前社会公众对结节与疾病的实际认知程度不相适应，被告认为投保人对甲状腺疾病包括结节属于明知而未告知，缺乏事实基础。再次，关于被告提出原告系保险公司工作人员、对询问告知事项应非常了解，但被告未提交证据证明从业人员培训存在此项内容或保险从业人员对“甲状腺或甲状旁腺疾病”涵盖的范围非常了解，故不宜径行推定投保人对甲状腺疾病包括甲状腺结节系明知而未告知。综上，根据上述法律规定，原告虽在投保时在“健康告知书”一栏中，对“是否患有甲状腺或甲状旁腺疾病”选择的是“否”，但被告保险公司并没有明确向其告知甲状腺结节属于甲状腺或甲状旁腺疾病，而原告不具有医学专业知识也无法判断甲状腺结节是否属于甲状腺或甲状旁腺疾病，另被告保险公司在原告投保时并未要求原告进行体检检查、亦未查询其投保前的诊疗记录；而被告虽在2015年7月20日被诊断为甲状腺结节，但当日检查报告显示其甲状腺各项指标均在合格范围内且未开具任何药物、未经住院治疗。另，原告在2015年7月21日至2018年10月31日期间（即被第一次诊断为甲状腺恶性肿瘤前）再无其他医院的诊疗记录。因此，原告并未有隐瞒疾病的故意，被告应当依据保险合同约定予以理赔，原告请求被告给付保险金200000元和依29775133号保险合同约定豁免主险保费并返还已收取的2019年度及2020年度保费11080元的诉求，有事实和法律依据，本院予以支持。关于被告提出医疗保险的理赔金额其中取暖费54元和康复评定费33元不在保障范围内，应予扣除。因保单号为33180179的保险合同中第2.4条约定医学必需的合理住院医疗费用包括“床位费和膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验、手术费用、器官移植费”，确实不包括取暖费和康复评定费，故对该项抗辩本院予以采信，被告赔偿原告住院医疗保险金的数额应为16150.19元。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司于本判决生效后二十日内一次性给付原告杨爽保险金200000元；二、被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司于本判决生效后二十日内一次性赔偿原告住院医疗保险金16150.19元；三、被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司对原告杨爽以刘欣为被保险人保单号为29775133的《泰康乐安康终身重大疾病保险》（附乐相伴投保人重疾豁免）2019年3月21日后期的保险费给予豁免;四、被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司于本判决生效后二十日内一次性返还已收取的2019年度及2020年度保费11080元；五、驳回原告杨爽其他的诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2355元，由被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司负担（原告已预交，由被告直付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员 张 帅二〇二一年五月十二日书记员 于小颖本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。