湖北省谷城县人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂谷城民一初字第00028号原告：王某甲。委托诉讼代理人：王某乙。委托诉讼代理人：乔某。被告：某县人民医院。法定代表人：尚某。委托诉讼代理人：蒲某。委托诉讼代理人：刘某。原告王某甲与被告某县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月27日立案后，依法适用普通程序，于2016年8月15日公开开庭进行了审理。原告王某甲的委托诉讼代理人王某乙、乔某，被告某县人民医院的委托诉讼代理人蒲某、刘某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王某甲向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告赔偿各项损失合计858112.21元的70%即600678.55元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年1月20日至2013年2月22日，原告在被告处住院治疗33天，被诊断为：1、病毒性脑膜脑炎；2、化脓性扁桃腺炎；3、器质性精神障碍。2013年3月21日，原告在十堰市太和医院住院治疗8天，被诊断为心因性反应。2013年5月1日，原告在谷城县城关卫生院精神病专科住院治疗31天，被诊断为精神分裂症。2014年2月4日，原告在襄阳安定医院住院治疗48天，被诊断为情感障碍，从原告初次到被告处治疗出院后，一直感觉到腰疼，髋骨疼痛，下肢麻木，行走无力，抬腿不灵活，此症状逐步加重。2014年7月3日，原告再次到被告某县人民医院复诊，被诊断为双侧股骨头坏死。2014年11月5日，原告到襄阳中心医院检查，仍被确诊为双侧股骨头坏死。经咨询医学专家意见，发生双侧股骨头坏死的结果，很可能是在治疗过程中不当使用激素类药物所导致的。经检查核实原告过去的住院用药记录，只有在被告处住院治疗33天的过程中有九次注射使用激素类药物地塞米松的情况。为查明被告的诊疗行为是否有过错？其过错与双侧股骨头坏死之间是否存在因果关系？有多大程度的影响？以及伤残等级、后期治疗置换全髋手术和护理费等问题，经委托襄阳中立法医司法鉴定所鉴定，2015年1月5日，襄阳中立法医司法鉴定所作出襄中立司鉴所（2014）法医初鉴字第1167号法医临床司法鉴定意见书。综上所诉，由于被告对原告长期使用激素类药物地塞米松引起股骨头内脂肪细胞代谢紊乱，骨细胞大量转化为脂肪细胞，导致股骨头内的脂肪细胞增多肥大占据骨髓腔，造成骨内压升高，同时挤压造血细胞大量死亡，引发股骨头缺血性坏死，并构成伤残，给原告造成医疗费、护理费、误工费等各项损失，被告应当承担70%的赔偿额即600678.55元。被告某县人民医院辩称，被告的医疗行为与原告的损害后果不存在因果关系，被告不应当承担侵权责任。原告在被告处治疗后，又在多家医疗机构治疗，到底是哪一家医疗机构的行为导致原告损害后果发生或者其他原因所致，参与度均无法判定。因此被告也不应该承担部分赔偿责任。由于其他医疗机构行为可能对原告造成损害后果，所以原告方起诉的诉讼主体不完整，应当追加其他五家医疗机构参加诉讼。故原告的具体诉讼请求，与法无据，不应给予支持。请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院经查明事实如下：2013年1月20日，原告王某甲因“发热、头痛3天、加重伴神志不清1天余”入住被告某县人民医院治疗，病历记载：经完善相关检查治疗，当天使用地塞米松注射剂。初步诊断：1.颅内感染待排；2.急性上呼吸道感染；3.其他待查。1月21日被告给原告行腰椎穿刺手续；2013年1月22日，患者未再发热，仍有头痛、神志逐渐转清，仍有烦躁不安，精神行为异常，胡言乱语等症状，结合腰穿脑脊液压力高及患者症状诊断为；1.颅内感染：病毒性脑膜脑炎；2.化脓性扁桃腺炎；3.器质性精神障碍。患者有精神症状重，考虑继续给予激素治疗，并继续防治脑水肿、抗感染、抗病毒、维持水电解质平横等治疗，继续观察病情变化；2013年1月30日，患者仍头痛，较前无明显减轻，仍有精神行为异常，拟今日为减地塞米松为7.5mg／日。拟于今日请精神心理科会诊。当日精神心理科主任会诊看病人后考虑精神科诊断为：病毒性脑炎所致的精神障碍；2月2日，患者仍有头痛，较前无明显减轻，患者精神症状较前无明显改善。辅件：头部mri示；dwi双侧颞叶型号稍高符合脑炎改变，轻度脑萎缩，因患者不能合作，部分序列伪影大，建议情况稳定后复查，治疗同前，继观病情变化；2月8日患者精神症状较前减轻，精神症状较前有所改善，治疗上地塞米松减量为5mg，余治疗暂不变；2月11日，治疗上拟于明日治疗上地塞米松减量为2.5mg，余治疗暂不变；2月22日，患者一般情况可，无头痛，无明显精神行为异常，无发热，患者要求出院，嘱其注意休息，不适随诊。原告在被告处住院治疗33天，住院共花医疗费12204元（含治疗费、磁共振、西药费合计763元），入院诊断：1、颅内感染待排；2、急性上呼吸道感染；3、其他待排。入院后给予抗感染、抗病毒、防治脑水肿、激素、抗精神症状、维持水电解质平衡及对症支持治疗。出院诊断：1、病毒性脑膜脑炎；2、化脓性扁桃腺炎；3、器质性精神障碍。出院医嘱：1、注意休息；2、不适随诊。2013年3月21日，原告因精神异常2月余，加重3天入住十堰市太和医院住院治疗8天，入院诊断：青春型精神分裂症？病毒性脑炎后遗症？入院后头颅mri示脑萎缩，四肢肌力及肌张力正常，给予丙戊酸、利培酮等治疗。出院诊断：心因性反应。2013年5月1日，原告入住谷城县城关镇卫生院精神病专科住院治疗31天，入院诊断：精神分裂症。2014年2月4日，原告在襄阳安定医院住院治疗48天，入院诊断：精神分裂症；入院给予阿某哌唑治疗。出院诊断：情感障碍。原告治疗出院后，一直感觉到腰疼，髋骨疼痛，下肢麻木，行走无力，抬腿不灵活，此症状逐步加重。2014年7月3日，原告到被告某县人民医院就诊，被诊断为：双侧股骨头坏死。2014年11月5日，原告在襄阳中心医院检查，检查dr报告结果仍被确诊为：双侧股骨头缺血性坏死。2014年12月6日，襄阳中立法医司法鉴定所接受湖北鸣天律师事务所的申请，申请鉴定某县人民医院在对王某甲医疗过程中的诊疗行为是否存在医疗过错、其过错行为与王某甲双侧股骨头坏死之间是否存在因果关系、两者之间存在多大比例的因果关系及王某甲双侧股骨头坏死的伤残程度等级鉴定，并鉴定王某甲所需护理、后期治疗费进行鉴定。2015年1月5日襄阳中立法医司法鉴定所作出襄中立司鉴所（2014）法医初鉴字第1167号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定分析说明：王某甲于2013年1月20日至2013年2月22日在某县人民医院住院33日的住院病历中的《长期医嘱单》和《临时医嘱单》记载：在2013年1月20日至2013年2月22日住院期间给王某甲用了地塞米松注射剂的用药史。根据上述病历资料、影像片所显示征象和法医检验所见，说明王某甲的人身主要损伤为：双侧股骨头缺血性坏死后遗左、右侧髋关节功能分别丧失达各下肢功能的50%。根据多方研究文献指导，激素用药史是继发股骨头缺血性坏死的常见重要原因。激素类药物作为一种药效迅速明显但副作用同时也很严重的药物，一直以来都是倍受争议，一般医院不到万不得已是尽量避免使用该药物的。激素不良反应的发生与剂量、疗程有关。小剂量（如强的松≤7.5-10㎎／日）一般无明显不良反应。但是大剂量、长疗程导致副作用增加。如肌肉骨骼系统：骨质疏松易于骨折，无菌性骨坏死、肌病等。王某甲病程中有明确的使用激素用药史，且在停药后1年另2个月时（即2014年4月25日），经某县人民医院拍mri片发现双侧股骨头坏死的影像表现，并在此后经多家医院复查拍片均确诊为双侧股骨头缺血性坏死。因此说明王某甲人身双侧股骨头缺血性坏死之损伤后果与使用激素（地塞米松注射剂）的用药史存在有因果关系。医疗机构给王某甲用激素过程中对使用激素副作用的严重后果缺乏充分估计，存在一定过错。其过错与损害后果（双侧股骨头缺血性坏死）的因果关系参与度建议按70%计算。根据三等甲级医院相关收费标准和有关规定及实例经概算，王某甲双侧股骨头缺血性坏死后期住院行全髋置换手术治疗所需医疗费计算如下：每置换1次所需医疗费平均按人民币125000计算，平均按每17年更新置换1次，计算至76岁（即目前中国人平均寿命）共需更新4次及定期复查拍片等检查，总计约需医疗费人民币500000元。鉴定意见：（一）、王某甲左、右侧股骨头缺血性坏死后遗左、右侧髋关节活动功能丧失程度分别达左、右下肢功能的50%以上之后果分别构成《道标》ⅷ（八）级残。其多等级残综合赔偿指数为一级残赔偿总额的34%。（二）、王某甲人身双侧股骨头缺血性坏死之后果与使用激素（地塞米松注射剂）的用药史存在有因果关系。医疗机构给王某甲用激素过程中对使用激素（地塞米松）可能产生副作用的严重后果缺乏充分估计，存在一定过错，其过错与王某甲双侧股骨头缺血性坏死损害后果的因果关系参与度建议按70%计算。（三）、王某甲双侧股骨头缺血性坏死后期需行4次更新全髋置换手术治疗及定期复查拍片等检查，总计约需医疗费人民币500000元。（四）、王某甲自2014年4月25日被诊断患双侧股骨头缺血性坏死之日起，需他人护理日数建议确定为350日。其中后期4次更新全髋置换手术治疗所需时间合计100日每日2人护理，其余250日每日需1人护理。原告支付鉴定费8000元。诉讼中，被告某县人民医院对原告提供的法医临床司法鉴定意见书提出异议，并书面向本院申请要求进行医疗过错司法鉴定，本院在征得原、被告双方同意，由本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定。2016年7月12日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心（2016）（临床）鉴字第ac311号法医临床鉴定意见书，鉴定分析：病毒性脑炎中以单纯疱疹病毒性脑炎最常见。最常侵及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。其常见的临床症状包括头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧失等。部分患者可因精神行为异常为首发或者唯一症状就诊于精神科，表现为注意力涣散、反应迟钝或动作增多、行为奇特及冲动行为等。本病的诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、脑脊液淋巴细胞数轻、中毒增高，除外其他疾病等，确诊需脑脊液病原学检查。本病的治疗主要包括抗病毒治疗、辅助免疫治疗和对症支持治疗，对肾上腺素激素治疗本病尚有争议，但肾上腺素激素能控制病毒性脑炎的炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅ct见出血性坏死灶以及白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。王某甲入院前曾出现发热、头痛3天、加重伴神志不清1天余，入院时神志模糊，查体欠合作，医方根据其临床症状和体征、腰穿测脑脊液压力高、镜下见少量淋巴细胞及单核细胞的细胞学检查、脑电图检查、部分序列伪影大的头部mri检查，诊断为病毒性脑炎，既没有复查头部mri明确诊断，也没有进行确诊的病原学检查。综上可知，医方对病毒性脑炎的诊断依据不足。医方根据王某甲的临床表现及相关检查予以头孢他啶抗感染、阿昔洛韦抗病毒、甘露醇预防脑水肿，地塞米松减轻炎症反应和预防脑水肿，经过上述药物治疗3天后，王某甲神志清楚、未见发热，可见医方的治疗措施对病情的控制和发展存在一定疗效。但由于使用激素治疗病毒性脑炎尚有争议，需要对病情评估后综合考虑使用。经审阅病历材料，并未见医方对王某甲的病情进行评估，此存在过错。入院3天后王某甲出现烦躁不安，胡言乱语，精神行为异常等，医方考虑其为病毒性脑炎并发精神障碍，在原有治疗方案的基础上加用抗精神症状药物氟哌啶醇片或利培酮，经过一段时间的治疗，王某甲头痛症状较前减轻，患者精神症状较前有所改善。停药时，激素用药由最初的10㎎／日，逐渐减为7.5㎎／日、5.0㎎／日、2.5㎎／日，直到停药。在使用糖皮质激素的同时，并使用葡萄糖酸钙、高钙片等预防骨质疏松。医方的上述治疗方案符合医学诊疗常规。《侵权责任法》第55条规定：医务人员在诊疗过程中应向患者说明病情及医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。在本案中从整个病程看，医方在使用激素类药物前，未签署激素类药物使用的必要性和相关副作用的告知书，而糖皮质激素的不良反应有股骨头坏死等，属于特殊治疗。医方未告知激素类药物使用的必要性和相关副作用，因此医方存在医患沟通、告知不到位的过错。根据《黄家驷外科学（第七版）》（人民卫生出版社）记载：肾上腺皮质激素性骨坏死是指临床上一些慢性疾病、脏器移植后免疫抑制治疗等，均需较长期、大剂量使用肾上腺皮质激素。由此而出现的一个重要并发症就是骨无菌性坏死，最常见于股骨头。近年来有文献报道皮质激素可对股骨头骨细胞直接产生细胞毒性作用，可使骨细胞破坏死亡。而不少疾病所致无菌性坏死并非一种发病机制所致，启动原因是什么更不清楚。综上，无菌性骨坏死是一种病原不清，机制不明，个体差异较大的疾病，在应用皮质激素后是否一定会继发性骨坏死，目前学术上尚未定论。因此，就现有材料和科学技术条件，无法判定被鉴定人王某甲目前的股骨头坏死与某县人民医院使用糖皮质激素之间是否存在因果关系。综上所述，某县人民医院在诊疗王某甲的过程中存在以下过错：①对病毒性脑炎的诊断依据不足；②未对王某甲的病情进行评估，而直接使用激素进行治疗；③医患沟通、告知不到位。但由于王某甲目前的骨股头坏死与某县人民医院使用糖皮质激素之间是否存在因果关系无法判定，故医方某县人民医院的医疗过错与王某甲目前的股骨头坏死之间的因果关系也无法判定，参与度也无法判定。鉴定意见：一、某县人民医院在诊疗王某甲的过程中存在医疗过错。二、某县人民医院存在的医疗过错与被鉴定人王某甲目前的股骨头坏死之间的因果关系无法判定，参与度无法判定。被告某县人民医院支付重新鉴定费15000元。另查，原告王某甲系襄阳恒太兴真空上吸铸造有限公司蜡模车间修模工。月平工资为2548.50元，2013年1月20日至今，原告王某甲在此期间因股骨头坏死先后在襄阳中心医院、谷城县石花中心医院检查治疗、未住院，支付襄阳中心医院检查费、治疗费合计564.50元，支付谷城县石花中心医院检查费、西药费、治疗费、放射费合计298.50元。本院认为：医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应承担赔偿责任。本案根据患者王某甲的相关病历资料，以及昆明医科大学司法鉴定中心法医临床鉴定意见书中分析意见，患者王某甲入院前曾出现发热、头痛3天、加重伴神志不清1天余，入院时神志模糊，查体欠合作，医方根据其临床症状和体征、腰穿测脑脊液压力高、镜下见少量淋巴细胞及单核细胞的细胞学检查、脑电图检查、部分序列伪影大的头部mri检查，既没有复查头部mri明确诊断，也没有进行确诊的病原学检查，医方便诊断为病毒性脑炎，诊断依据不足，加之，对肾上腺素激素治疗病毒性脑炎尚有争议，需要对病情评估后综合考虑使用。经审阅病历材料，并未见医方对王某甲的病情进行评估，上述诊断和治疗行为，医方存在过错。《侵权责任法》第55条规定：医务人员在诊疗过程中应向患者说明病情及医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、特殊治疗时应当向患者作出必要的解释，特殊治疗活动具有一定危险性，可能产生不良的后果或由于患者体质特殊或者病情危急可能对患者造成不良后果和危险，在医方履行告知义务后，患者对医方制定的治疗方案及有可能产生的医疗风险有个认知，对特殊治疗有其选择的权利。本案中从整个病程看，医方在使用激素类药物前，未签署激素类药物使用的必要性和相关副作用的告知书，而糖皮质激素的不良反应有股骨头坏死等，属于特殊治疗。医方未告知激素类药物使用的必要性和相关副作用，侵害了原告的对其病情的知情权及特殊治疗的选择权。因此医方存在医患沟通、告知不到位的过错。根据《黄家驷外科学（第七版）》（人民卫生出版社）记载：肾上腺皮质激素性骨坏死是指临床上一些慢性疾病、脏器移植后免疫抑制治疗等，均需较长期、大剂量使用肾上腺皮质激素。由此而出现的一个重要并发症就是骨无菌性坏死，最常见于股骨头。股骨头坏死引起的原因，最常见有两种，一种是机械性损伤，另一种是骨组织自身病变，如最常见的是慢性酒精中毒或使用骨糖皮质激素引起，其中地塞米松就是糖皮质激素中常用的一种。原告在住院前并没有出现股骨头坏死情形，结合患者没有外力损伤、女性年轻、没有发现有长期饮酒酒精中毒症状，而确有使用地塞米松治疗病史。医方没能举证证明患者在其他医院就诊时使用激素类药物。虽然无菌性骨坏死是一种病原不清，机制不明，个体差异较大的疾病，在应用糖皮质激素后是否一定会继发性骨坏死，目前学术上尚未定论，但不能排除原告现有的股骨头坏死与被告对原告实施激素治疗行为之间因果联系概率存在。昆明医科大学司法鉴定中心昆医大司法鉴定中心（2016）（临床）鉴字第ac311号法医临床鉴定意见分析认定被告在对原告治疗活动中存有三个方面的过错，分析清楚，论证具有科学性、合理性，对上述过错分析意见本院予以采信。被告对该鉴定意见提出抗辩理由，但其抗辩理由未提供证据证实，对此本院不予支持。综上，鉴于被告在治疗原告疾病过程中存在上述过错，且其过错与原告的股骨头坏死存在一定因果联系，由此给原告造成的损害，被告应承担相应的赔偿责任。对于原告提供的襄阳中立法医司法鉴定所作出襄中立司鉴所（2014）法医初鉴字第1167号法医临床司法鉴定意见书中确定的伤残等级及后续需行全髋置换手术治疗费用、后期更新全髋置换手术治疗护理期限，被告未提出异议，本院予以采信。但考虑到原告后期行全髋置换手术间隔期限较长，后续治疗费用数额较大，期间及到原告身体状况、物价的波动等方面还存在诸多不确定的因素，故本院酌定支持一次更换全髋置换手术产生的相关费用，后期需再行全髋置换手术产生的费用待实际发生后另行主张。对于误工费及护理费，因原告王某甲系襄阳恒太兴真空上吸铸造有限公司职工，应以住院前的实际平均工资收入状况，结合被告的医疗行为导致原告股骨头坏死后果的治疗期间及法医鉴定意见确定的后期更新全髋置换手术治疗所需时间予以确定，与治疗股骨头坏死无关的治疗费用及由此产生的损失与被告无关联性，被告不应赔偿。原告诉请过高的部分本院不予支持。原告要求赔偿营养费无证据证实，本院不予支持。对于交通费应以受害人身体受到侵害之后，其本人及必要的陪护人员所支出的必要的且合理的交通费用，经审核原告提供的交通票据，本院酌情考虑1300元。由于被告在诊疗原告王某甲的过程中，存在过错行为，给原告身心造成一定的精神损害，被告理应给予一定精神抚慰，本院酌定20000元为宜，原告诉请过高部分本院不予支持。因本案进行两次鉴定产生的鉴定费23000元，由被告承担。被告某县人民医院抗辩其在诊疗行为虽存在有过错，但对原告王某甲目前的股骨头坏死之间不存在因果关系，不应承担任何过错责任之辩由，与事实不符，本院不以支持。综上，就原告王某甲主张的各项损失，本院认定如下：医疗费12204元、误工费4927.10元、护理费7079.90元、住院伙食补助费1160元、交通费1300元、残疾赔偿金183946.80元，后续治疗费125000元，共计335617.80元。由被告承担50%即167808.90元，另支付原告精神抚慰金20000元及法医鉴定费8000元，合计195808.90元，其余损失由原告王某甲自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、被告某县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王某甲各项损失195808.90元。二、驳回原告王某甲的其他诉讼请求。案件受理费3283元，由原告负担1641元，被告某县人民医院负担1642元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院（上诉人在提交上诉状时应预交上诉案件受理费3283元，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，账号17×××56。上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院或直接到襄阳市中级人民法院交费）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  邱 林审 判 员  袁大平人民陪审员  陈建设二〇一六年十一月三十日书 记 员  郑 燕