上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0104民初30149号原告：梁中明，男，1980年10月16日出生，汉族，住上海市徐汇区。被告：安心财产保险有限责任公司，住所。地北京市。法定代表人：韩刚，职务不详。委托诉讼代理人：黄婷怡，上海国策律师事务所律师。原告梁中明与被告安心财产保险有限责任公司(以下简称安心财产保险公司)健康保险合同纠纷一案，本院于2020年12月7日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月25日公开开庭进行了审理。后本案转为适用普通程序，于2021年5月13日公开开庭进行了审理。原告梁中明、被告安心财产保险公司的委托诉讼代理人黄婷怡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。梁中明向本院提出诉讼请求：1、判令安心财产保险公司出具的《理赔决定通知书》解除保险合同无效，安心财产保险公司应继续履行保险合同；2、判令安心财产保险公司支付梁中明在保险保障期内因父亲恶性皮肤癌治疗而产生的包含门诊、检查、住院、手术费和医药等首次治疗费用4,150.33元；3、判令安心财产保险公司承担诉讼费用。事实和理由：梁中明于2018年11月开始为其父亲(尹某某)在京东金融APP上购买安心财产保险公司的《安享一生癌症医疗保险》，并于2019年11月在APP上续保，保障期限到2020年11月27日。2020年4月底，梁中明的父亲被华山医院确诊患有XXX疾病(XXXXX)并准备住院进行手术。由于新冠疫情影响，医院检查、手术等的排期延后，最终于7月初住院进行首次癌症手术。出院后(10日内)，梁中明即向安心财产保险公司报案并按要求提交诊断证明、医药发票等证明资料。2020年9月7日，安心财产保险公司用短信和邮件方式通知梁中明拒赔，并单方终止了保险合同，理由是：“被保险人投保前患有XX囊肿，投保人未履行如实告知义务”。安心财产保险公司拒赔后，梁中明去查找父亲过去的病例，安心财产保险公司所说的“XX囊肿”的诊断在梁中明的父亲于2017年9月左右为治疗腿部静脉曲张在龙华医院住院治疗，“入院诊断”中有这样一条记载。医生当时治疗的是“静脉曲张”，并没有就“XX囊肿”要求梁中明父亲专门吃药或采取专门治疗措施，且事后也没有。梁中明的父亲甚至都没注意到自己患有XXX疾病症。梁中明认为其父亲的“XX囊肿”是一种轻度的，医生认为不需要治疗，也不会危及生命的，常人可以不需要引起关注的症状。梁中明在2018年11月投保时并不知情父亲(被保险人)曾患有XX囊肿，并且在2020年9月7日收到安心财产保险公司的《拒赔决定通知书》时，询问父亲，他说不记得自己患有XXX疾病症。所以，投保时梁中明无法就XXX疾病症事先告知，并非主观故意隐瞒；另外，该病症不危及生命，不需要治疗，常人完全可能忽视，此种未能告知不应视作是重大过失。梁中明认为，安心财产保险公司的《理赔决定通知书》错误适用《保险法》第十六条的相关规定，梁中明既非故意隐瞒，也并非因为重大过失未履行如实告知义务，并且最关键的是“XX囊肿”无论如何也不会发展为保险报案的“左侧颞部皮肤恶性肿瘤”，两种病症不具有相关性，即使不告知前者也不会对后者的保险事故产生“严重影响”。综上所述，梁中明请求法院判令安心财产保险公司的《理赔决定通知书》的决定无效，并请求法院依法支持梁中明的前述各项诉求。安心财产保险公司辩称：不认可梁中明的全部诉请。梁中明作为起诉主体不适格。同时，根据公司调查情况显示，被保险人尹某某在2017年9月、2017年11月均有两次住院记录，该两次住院记录显示被保险人患有XXX疾病，但是梁中明投保时没有披露被保险人患有XXX疾病，所以安心财产保险公司根据保险条款有权解除与梁中明间的保险关系，故不同意梁中明的所有诉请。经审理，本院认定事实如下：2019年11月27日，梁中明通过互联网投保了安心财产保险公司的癌症医疗保险(保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX060810)，被保险人为尹某某，保险期间为2019年11月28日00时00分00秒起，至2020年11月27日23时59分59秒止，保障责任为癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金，保险责任金额为2,000,000元，合同适用条款为《安心财保公司癌症医疗保险条款》。该合同第五条关于癌症确诊费用保险金及癌症治疗费用保险金约定，被保险人对于癌症确诊之日前30日内(含确诊日期当日)在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊治疗费用，被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或者商业保险机构费用补偿性产品获得费用补偿的，均按照100%的给付比例给付癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金。该合同第十八条约定"投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费"。合同第三十三条中对于“癌症确诊之日”释义为“是指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期；……”。2017年9月30日-2017年10月12日，被保险人尹某某曾在上海中医药大学附属龙华医院住院治疗，诊断结果显示为：中医诊断为XX病、气虚血瘀证；西医诊断为左下肢溃疡、双下肢静脉曲张、XXXX病2级高危、XXX、XX囊肿、XXX增生。经治疗，出院小结显示为好转，出院后用药及建议为：1．避风寒，调饮食，畅情志，慎起居，中外科门诊随访。消化科就诊。2020年3月10日，被保险人尹某某前往复旦大学附属华山医院皮肤科进行诊疗，收费票据中发生了皮肤活检术、局部切除组织活检等项目的费用。后被保险人又多次前往复旦大学附属华山医院、上海市第八人民医院、上海中医药大学附属龙华医院等就诊治疗。2020年7月3日-2020年7月4日，被保险人尹某某在复旦大学附属华山医院住院治疗，经入院诊断为1、XXXXXXXXXX2．XXXX病3．室性早搏。出院后，梁中明向安心财产保险公司提出索赔申请。2020年9月7日，安心财产保险公司向梁中明(投保人)出具理赔决定通知书，内容为：“经审核鉴于被保险人投保前患有XX囊肿，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定：本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任”。审理中，安心财产保险公司为证明梁中明未履行如实告知义务，向本院提供互联网上申请购买安心财产保险公司的"安享一生癌症医疗险"时，安心财产保险公司进行的健康告知事项，其内容显示：安心财产保险公司需向投保人进行询问1、被保险人目前及过往是否患有或被怀疑患有：1、…囊肿…。并在健康告知内容下方注明“投保人应在对被保险人健康/职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有被保险人健康/职业状况。若被保险人健康/职业状况与上述告知内容不符：(1)本公司有权不同意承保。(2)若发生保险事故，本公司不承担赔偿或者给付保险金的责任，并有权不退还保险费。”为证明网上投保流程，安心财产保险公司又提供了涉案保险产品的网上购买的演示光盘，其中显示在投保人投保时会弹出"健康告知"界面，当投保人选择“无”，将进入到下一购买界面，安心财产保险公司据此认定梁中明在投保时未履行如实告知义务。梁中明则认为，安心财产保险公司提交的投保流程(光盘)，并非梁中明实际投保时所适用的流程和版本，不能证明安心财产保险公司在梁中明投保前曾对被保险人的健康状况进行相关内容询问。梁中明为证明被保险人尹某某治疗期间发生的医疗费用，提供了尹某某相关病历、医疗费发票、出院小结等，显示：2020年3月10日-2020年7月15日期间累计发生个人自付的医疗费用4,150.33元(已扣除报销费用)。对于上述费用，安心财产保险公司称即使赔付，根据保险合同条款的约定，2020年3月24日前的诊疗费不属于保险理赔范围。且医疗费票据中仅现金支付部分是进保金额，“个人账户支付”、“医保统筹支付”等均属于医保、公费医疗补偿，并不属于保险理赔范围内。另，医疗费票据中发生的部分项目和费用存在与确诊和治疗癌症不具关联性，应予以剔除，经核算，安心财产保险公司仅认可属于理赔范围的医疗费用金额为2,909.92元。梁中明就上述费用属于理赔范围进行了说明，具体为：2020年3月10日，被保险人前往华山医院看诊时，医生即高度怀疑是XXX症，为确诊遂开具了一系列活检相关的检查、辅料、药品等，由于2020年1-5月新冠疫情的影响，上海几乎全部医院因疫情都暂停了癌症活检，梁中明并提供相关报道“……部分检查，已按下暂停键，原因一致，均为有创、有感染暴露风险的检查和操作，暂停是保护医护，也是保护患者”，所以复旦大学附属华山医院首诊开出的3月10日活检检查一直被延期至4月22日才实施和确诊结果。且发生的部分关于心内科等费用，系手术前医生要求进行的必要检查和治疗，属于与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊治疗费用。另查明，被保险人尹某某与投保人梁中明系父子关系。2020年10月12日，尹某某与梁中明签订《保险理赔权益转让协议》，约定：因尹某某年事已高，腿脚不便，且缺乏一定的法律知识，为维护自身合法权益，便于处理保险理赔相关事宜，现将本次保险事故的保险金请求权全部转给梁中明。以上事实，除当事人陈述外，另有《电子保单》、医疗费发票就诊记录、病历、出院小结、理赔决定通知书、《理赔权益转让协议》等证据证明，本院予以确认。本院认为，根据原、被告双方诉辩称意见，本案争议焦点主要有三：一是梁中明起诉主体是否适格；二是案涉保险合同是否已经依法解除，安心财产保险公司应否承担保险理赔责任的问题；三是理赔范围的确认。关于争议焦点一，保险法相关司法解释明确，保险事故发生后，受益人可以将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。人身保险合同虽具有人身依附性，但在保险事故发生后，因保险责任已确定，受益人的受益权转化为确定的财产权，具有可转让性。本案中，梁中明为投保人，同时亦为被保险人的儿子，被保险人将涉案保险金请求权转让给梁中明，该权利转让显属财产权的转让，并未违反保险合同的约定及法律、行政法规的禁止性规定，依法当属有效。关于焦点二：根据双方保险合同约定，投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。本案中，安心财产保险公司关于网上投保流程中已向梁中明进行健康询问、告知等免责事项的举证，尚不足以证明安心财产保险公司已尽到对免责条款的明确告知说明义务以及也未能证明梁中明未告知被保险人患有肾囊肿对保险事故的发生是否具有严重影响等，且安心财产保险公司在健康告知内容中，仅询问被保险人是否患有“囊肿”，但对于“囊肿”具体的范围并未进一步列举和说明，故本院对安心财产保险公司抗辩称梁中明未尽到如实告知义务不予理赔的意见不予采纳。综上，双方签订的保险合同依法有效，安心财产保险公司发出拒赔及解除保险合同的《理赔决定通知书》不具法律效力，安心财产保险公司应当继续履行保险合同。关于焦点三：本院认为，被保险人在保险期间内确诊患XXX疾病并进行的相应治疗及产生的相关费用，应属于保险责任范围。梁中明提供的医疗费票据及病历，结合检查的时间与项目，可以反映出与癌症的确诊检查、治疗具有关联性。梁中明主张因受疫情影响，病理检查实际实施的时间存在延期，病理检查开出时发生的费用应属保险赔偿范围内具有合理性，本院予以采纳。关于具体理赔的金额，被保险人称医疗费用中仅个人现金支付部分属于理赔范围的意见，在保险条款中并未作出明确约定，故本院不予采纳。梁中明主张的个人自付的治疗费用扣除已报销费用后为4,150.33元，应由安心财产保险公司给付，本院予以支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，1999年《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款之规定，判决如下：一、安心财产保险有限责任公司于2020年9月7日作出的《理赔决定通知书》不具法律效力，安心财产保险有限责任公司继续履行保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX060810的癌症医疗保险单；二、安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内给付梁中明保险金4,150.33元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费50元，由安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  顾静二〇二一年七月八日书记员  姜洁附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条……民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。……二、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……