江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0830民初3510号原告：张秀海（蒋久霞长子），男，1976年6月3日出生，汉族，住盱眙县。原告：张秀荣（蒋久霞长女），女，1967年8月22日出生，汉族，住盱眙县。原告：张秀梅（蒋久霞次女），女，1970年2月22日出生，汉族，住盱眙县。原告：张秀兰（蒋久霞三女），女，1971年8月26日出生，汉族，住盱眙县。四原告委托诉讼代理人：刘炫、谭小欣，江苏晟旻成律师事务所律师。被告：盱眙县人民医院，登记号46987031032083011A1001,住所地盱眙县盱城街道洪武大道28号（新院区）。法定代表人：干文武，院长。委托诉讼代理人：杨凯，男，1983年4月19日出生，汉族，员工，住盱眙县。委托诉讼代理人：韦刚，江苏衡胜律师事务所律师。原告张秀海、张秀荣、张秀梅、张秀兰与被告盱眙县人民医院（以下简称：盱眙医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月11日立案后，依法由审判员余中文适用简易程序，于2021年2月23日公开开庭进行了审理，原告张秀海、张秀荣、张秀梅、张秀兰及其委托诉讼代理人刘炫、谭小欣，被告盱眙医院的委托诉讼代理人杨凯、韦刚到庭参加诉讼。庭审后，四原告申请鉴定人出庭质询，本院依法组成合议庭于2021年4月20日公开开庭进行了审理，原告张秀海、张秀荣、张秀梅、张秀兰及其委托诉讼代理人刘炫、谭小欣，被告盱眙医院的委托诉讼代理人杨凯、韦刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张秀海向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿：1、医疗费10821.50元；2、死亡赔偿金446899元（55862.40元×8年）670348.80元[（24657元/年+5703元/年）×12年×1.84]；3、精神抚慰金5万元；4、丧葬费49334.50元（参照江苏省2019年在岗职工平均工资98669元/年÷12月×6个月）；4、交通住宿费2000元（没有票据）；5、亲属办理丧葬误工损失3784.60元（参照江苏省2019年在岗职工平均工资98669元/365天×7天×2人）；6、护理费300元（150元×2天）；7、营养费100元（50元×2天）；8、伙食补助费60元（30元×2天）；9、丧葬用品3135元，合计516488.60元。被告承担70%赔偿责任，计361542.02元。另外，尸检费用12400元、医疗损害鉴定费1万元。二、本案的诉讼费用、鉴定费用由被告承担。事实与理由：原告张秀海、张秀荣、张秀梅、张秀兰是蒋久霞儿女。2020年7月6日，蒋久霞因反复胸闷胸痛半月，加重两天入住盱眙医院治疗，诊断为冠状动脉硬化性心脏病、急性冠状综合症、高血压2级、2型糖尿病、脑梗死、胆囊等，次日行多根导管动脉造影、药物洗脱冠状动脉支架置入术，术中及术后胸痛反复发作，被告给予吗啡和硝酸甘油处理，因抢救无效当晚21时10分死亡。扬州市医学会鉴定认为盱眙医院的诊疗行为存在过错，与蒋久霞死亡后果存在因果关系，原因力大小为次要原因。上述事实发生后，被告未及时赔偿，提起本案诉讼。被告盱眙医院辩称，1、蒋久霞在我院诊疗过程中死亡是事实，但我院在本起诊疗过程中没有过错，所有诊疗行为均符合医学治疗规范。南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书认定蒋久霞死亡是自身疾病所致，与我院诊疗行为没有关联。2、扬州市医学会的医疗损害鉴定书认定我院存在过错，与患者的死亡存在因果关系，原因力大小为次要因素的认定没有事实和法律依据。3、原告按照70%要求我院赔偿医疗费10821.50元、死亡赔偿金446899元、丧葬费49334.50元等费用，没有事实根据和法律依据，请求驳回原告诉讼请求。经审理查明，原告张秀海、张秀荣、张秀梅、张秀兰是蒋久霞儿女，父亲张国华因病于1983年7月去世。2020年7月6日，蒋久霞因反复胸闷胸痛半月，病情加重入住盱眙医院治疗，诊断为冠状动脉硬化性心脏病、急性冠状综合症、高血压2级、2型糖尿病、脑梗死、胆囊等，次日行多根导管动脉造影、药物洗脱冠状动脉支架置入术，术中及术后胸痛反复发作，被告给予吗啡和硝酸甘油处理，因抢救无效当晚21时10分死亡，支付医疗费用10821.50元（25+120+10676.50）。2020年7月9日，盱眙县卫生健康委员会委托南京医科大学司法鉴定所进行尸体解剖、病理检验、死亡原因，该鉴定报告认定蒋久霞是冠状动脉粥样硬化性心脏急性发作，左室心肌梗死并发心室壁破裂、心脏压塞，最终循环功能衰竭死亡中，支付费用12400元（4000+8400）。扬州市医学会根据委托送鉴材料、双方陈述意见及专家调查，结合卫生管理、医疗专业理论知识、临床诊疗指南、临床技术操作规范及临床经验，分析如下：1、患者因“反复胸闷胸痛半月，加重两天”到盱眙医院就诊，医方结合患者病史、临床表现、辅助检查，诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，高血压病2级（极高危），2型糖尿病，脑梗死，胆囊术后”正确。2、患者诊断明确，其冠脉病变程度需行造影进一步明确，医方予“冠状动脉造影”有适应征，术前进行医患沟通、签署知情同意书、开展术前讨论，行相关检查排除手术禁忌，符合规范和常规。3、患者行冠状动脉造影检查，提示LAD(左前降支）近中段狭窄90%,血管扭曲严重钙化，RCA(右冠状动脉）严重钙化，开口及近、中段弥漫性狭窄，重达90%狭窄。建议CABG(冠脉搭桥术）或PCI(经皮冠状动脉介入治疗）治疗，因经济原因家属选择仅对LAD治疗，遂行“冠状动脉药物涂层支架置入术”，手术操作未见违规之处。4、手术记录记载“术中患者胸痛症状较重，给予吗啡3mg静推、冠脉内多次给予硝酸甘油”，术后医、患沟通记录记载“术中患者反复胸痛，与其严重冠脉钙化××变有关”。患者以“胸闷胸痛”就诊，入院后仍有胸闷不适，行冠状动脉造影检查发现血管钙化严重，患者术中出现胸痛、反复胸痛，可能系原有疾病加重所致。此外，术中由于血管钙化及扭曲严重，支架无法到达远端病变，改用短支架后顺利植入（2.50×18mmFirehawk支架一枚），支架远端有轻微夹层，复查造影残余狭窄＜10%,远端TIMI血流3级，整个手术时长1小时52分钟，患者术中胸痛亦有可能与介入手术操作有关。医方术中对患者胸痛、反复胸痛未予鉴别，存在缺陷。5、医方术后告知家属“患者术后胸痛可能反复发作，甚至闭塞形成心肌梗死而危及生命，如反复发作，建议至上级医院行冠脉搭桥手术治疗”。心电图检查示ST抬高（可能是早期复极），后患者再次出现胸痛且疼痛明显，医方予吗啡静脉注射止痛，硝酸甘油静脉泵入扩冠降压对症治疗。上述过程中，医方对患者术后再次胸痛仍未予分析、鉴别，未进一步行相关检查明确诊断，在胸痛原因不明确的情况下仍予吗啡止痛，存在过错。6、术后当晚20时许，患者突发恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，后意识丧失，呼之不应，呼吸停止，颈动脉测不出，心电监护提示心率减慢，立即予口腔清除呕吐物，请麻醉科气管插管，呼吸球囊辅助通气，心电监护监测，血压、脉氧测不出，以肾上腺素反复静脉推注、多巴胺快速静脉滴注等抢救措施，患者仍无自主呼吸、心律，宣告死亡。上述过程中，医方抢救措施基本符合规范。7、结合尸体解剖检验，蒋久霞死亡系心室壁破裂、心脏压塞，造成循环功能衰竭而死亡。根据患者病情发展过程及表现，可排除手术操作直接损伤导致心脏破裂可能。患者心脏破裂考虑心肌梗死所致（尸检所见破口边缘处心肌呈透壁凝固性坏死），其死亡主要系自身严重疾病发展、转归所致。8、患者入院即有胸闷不适，术中、术后出现胸痛、反复胸痛，医方对此未予足够重视，未予鉴别，术后观察不够仔细，未行相关检查明确胸痛原因，从而未采取有针对性的医疗措施，对患者最终死亡存在一定的过错。综上分析，蒋久霞在盱眙医院诊疗后死亡，医方存在一定的过错，与蒋久霞死亡存在因果关系，原因力大小为次要因素，支付鉴定费用1万元。经协调未果，引起本案诉讼。上述事实，有当事人陈述，原告提交盱眙医院住院证、入院记录、病程记录、手术记录、死亡记录、收费票据、费用清单、淮安市城乡居民医保结算单、收费凭条，南京医科大学司法鉴定所的司法鉴定意见书及收费票据、扬州医学会出具的医疗损害责任鉴定书及收费票据，盱眙县古桑街道龙潭村委员会出具的证明等证据，经庭审质证无异议，或异议不能成立，应予确认。庭审过程中，原告对扬州医学会出具的医疗损害责任鉴定书鉴定结果有异议，认为鉴定报告认定事实部分有误、没有全面考察整个医疗过程、被告诊疗过程有过错应承担主要责任，申请鉴定人出庭质询，被告对原告申请鉴定人出庭质询无异议。扬州医学会专家张冬雷作为鉴定人到庭答疑：一、根据患者病情发展过程及表现，可排除手术操作直接损伤导致心脏破裂可能，尸检所见破口边缘处心肌呈透壁凝固性坏死，患者心脏破裂为透壁性心肌梗死所致。虽然病历关于吗啡使用的记载存在不一致的情形，但不能据此推断医方术后未使用吗啡。患者ST段抬高往往只发生在发病的数小时内，该患者来院时已超过48小时，入院心电图检查未提示ST段抬高，但不能排除ST段抬高的可能，术前进行GRACE评分非临床必需。二、医疗过程中制度执行问题，1、关于“查房制度”，医方《手术记录》（2020年7月7日13：28至15：20）记载手术者为田玉龙、助手为戴新明，《术前病例讨论记录》记载田玉龙参加讨论并主持，《病程记录》记载术前（2020年7月7日8:14）柏松副主任医师代主治医师查房，术后首次病程记录（2020年7月7日15:45）由田玉龙记录。综上，田玉龙术前组织并参加了术前病例讨论，术后书写了术后首次病程记录。2、关于“疑难病例讨论制度”、“术前讨论”，患者入院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，高血压病2级（极高危），2型糖尿病，脑梗塞，胆囊术后”，诊断明确，且入院后当日即2020年7月7日已有副主任医师查房记录及开展术前讨论记录，疑难病例讨论为非必须，但其冠脉情况需进一步行相关检查以明确，医方建议给予冠脉造影检查进一步评估冠脉情况并告知手术风险。3、关于“会诊制度”，患者入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛等，有行冠脉造影检查进一步评估冠脉情况的指征，术前请心脏外科、ICU等科室会诊，或请上级医院专家会诊，均不是常规。2020年7月7日13：28至15：20，行冠状动脉造影检查等，术中患者胸痛症状较重，医方给予吗啡3mg静推，鉴定专家认为患者术中出现胸痛、反复胸痛，可能系原有疾病加重所致，亦有可能与介入手术操作有关，一般亦无须请心脏外科会诊，可常规给予吗啡及硝酸甘油处理。医方术中对患者胸痛、反复胸痛未予鉴别，存在缺陷。术后患者再次出现胸痛、疼痛明显，医方予吗啡静脉注射止痛，硝酸甘油静脉泵入扩冠降压对症治疗，上述过程中，医方对患者术后再次胸痛仍未给予分析、鉴别，未进一步行相关检查明确诊断，在胸痛原因不明确的情况下仍予吗啡止痛，存在过错。4、关于“值班和交接班制度”、“急危重患者抢救制度”，交接班内容是专册记录。此外，2020年7月7日13：28至15：20手术，护理记录15:40返回病房，17:30护理记录有接班时患者情况，20：10患者突发病情变化，立即予抢救。医方《抢救记录》记载参加抢救人员有柏松副主任医师、陈浩住院医师，签名为陈浩。柏松副主任医师未审核并签字，违反病历书写规范，但不能据此就否定医方的抢救事实。三、患者心脏破裂为透壁性心肌梗死所致（尸检所见破口边缘处心肌呈透壁凝固性坏死），其死亡主要系自身严重疾病发展、转归所致，且该患者来院较迟，失去早期血运重建的机会。但患者入院即有胸闷不适，术中、术后出现胸痛、反复胸痛，医方对此未予足够重视，未予鉴别分析并记录，术后观察不够仔细，未行相关检查胸痛原因，从而未采取有针对性的医疗措施，对患者最终死亡存在一定的过错，医疗过错行为起次要作用，原因力大小为次要因素，原告支付鉴定人出庭费用1500元。原告质证意见：听取了鉴定人解某，原告认为鉴定认定事实不清楚，鉴定依据不充分，申请重新鉴定。被告质证意见：我院认为鉴定人对原告提出的问题进行了客观、专业解某，但原告仍申请重新鉴定，既没有事实根据，也没有法律依据，我院不同意。原告未就其申请重新鉴定提交事实根据和法律依据。本院认为，综上所述，公民的生命健康权受法律保护。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案争议焦点是被告盱眙医院在涉案医疗服务过程中是否存在过错及原因力大小？扬州医学会鉴定书认为患者心脏破裂为透壁性心肌梗死所致，其死亡主要系自身严重疾病发展、转归所致，且该患者来院较迟，失去早期血运重建的机会。但患者入院即有胸闷不适，术中、术后出现胸痛、反复胸痛，医方对此未予足够重视，未予鉴别分析并记录，术后观察不够仔细，未行相关检查胸痛原因，从而未采取有针对性的医疗措施，对患者最终死亡存在一定的过错，医疗过错行为起次要作用，原因力大小为次要因素。原告对鉴定结论有异议，申请鉴定人出庭质询，鉴定人庭审中从专业理论和临床实践中系统解某原告疑问，因此扬州医学会鉴定书鉴定程序合法，鉴定资料详实，分析原因透彻，鉴定结果公证，具有证明效力，应依法确认，本院根据上述鉴定综合认定盱眙医院承担百分之三十责任。原告在听取鉴定人答疑后仍认为鉴定认定事实不清楚，依据不充分，申请重新鉴定，被告有异议，原告未就其申请重新鉴定提交事实根据和法律依据，应承担不利法律后果。原告参照江苏省2019年在岗职工平均工资98669元主张亲属办理丧葬误工损失2人、7天计3784.60元，被告有异议，本院综合本地区情况，认定2人、3天办理丧葬误工损失2000元。原告庭审中主张丧葬用品支付3135元，被告对此有异议，本院认为原告主张丧葬费已包括该费用支付，故该项请求没有事实根据和法律依据，本院不予支持。原告诉状中主张营养费、伙食补助费、护理费分别为每天50元、30元、150元,精神抚慰金5万元，交通住宿费2000元（无票据），被告对此有异议，参照本案事实和本地区具体情况，本院综合认定分别为50元、30元、100元，5万元，500元。原告超过法律保护范围主张权利，其超出部分的民事责任由自己承担。综上所述，根据原告提供相关证据，其主张经济损失：1、医疗费10821.50元；2、死亡赔偿金395505.79元[（24657元/年+5703元/年）×7.08年×1.84]；3、精神抚慰金5万元；4、丧葬费49334.50元；4、交通住宿费500元；5、办理丧葬亲属误工损失2000元；6、护理费200元（100元×2天）；7、营养费100元（50元×2天）；8、伙食补助费60元（30元×2天），合计508521.79元，被告赔偿百分之三十即152556.54元。经本院主持调解，双方当事人未达成一致协议。依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百一十八条、第一千二百一十九条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告盱眙县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张秀海、张秀荣、张秀梅、张秀兰因医疗事故造成的医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、交通住宿费用等经济损失计152556.54元；二、驳回原告张秀海、张秀荣、张秀梅、张秀兰其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7809元（381+7428），由原告张秀海、张秀荣、张秀梅、张秀兰负担4809元，被告盱眙县人民医院负担3000元；鉴定费22000元（4000+8400+10000），由原告张秀海、张秀荣、张秀梅、张秀兰负担10000元，被告盱眙县人民医院负担12000元；鉴定人出庭费用1500元，由原告张秀海、张秀荣、张秀梅、张秀兰负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  余中文人民陪审员  王 勇人民陪审员  薛 琴二〇二一年五月六日书 记 员  徐芳芳开户行：江苏盱眙农村商业银行营业部户名：盱眙县人民法院账号：3208300011010000345226附相关法律条文及司法解释1、《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条【人身损害赔偿范围】侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第一千二百一十八条【医疗损害责任归责原则和责任承担主体】患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一千二百一十九条【医务人员说明义务和患者知情同意权】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。4、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。5、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。