重庆市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2016)渝03民终2483号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市江北区金融街3号中国人保寿险大厦F1层（21楼），组织机构代码66892569-5。负责人：鲜艳，该公司总经理。委托代理人：李思雷，重庆德琅律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：孙孝蓉，女，1966年11月18日出生，汉族，农村居民，住重庆市武隆县。被上诉人（原审原告）：黄仁龙，男，1944年6月18日出生，汉族，农村居民，住址同上。被上诉人（原审原告）：何贵碧，女，1946年12月17日出生，汉族，农村居民，住址同上。被上诉人（原审原告）：黄亮铭，男，1993年3月15日出生，苗族，学生，住址同上。被上诉人（原审原告）：黄家会，女，1988年5月30日出生，汉族，花旗银行职工，住址同上。以上五被上诉人的共同委托代理人：罗继敏，重庆星空律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会人身保险合同纠纷一案，不服重庆市武隆县人民法院（2016）渝0232民初921号民事判决，向本院提起上诉，本院于2016年9月21日立案受理后，依法由审判员宋丹丹担任审判长，与审判员项江陵、代理审判员郭玉梅组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。上诉人人寿保险公司上诉请求：撤销一审判决,改判驳回被上诉人的全部诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。其理由是：1、武隆福康医院的病历和武隆县刑事侦查大队的证明仅仅是对事故过程的描述，即使认为黄志权是因为意外身故，也是根据事故过程而做出的，其所谓的“意外”仅仅指的是事故本身而已，导致事故发生的根本原因是什么？被上诉人没有提供任何证据证明，只有确定意外事故的根本原因即近因，才能确定上诉人的责任。一审法院仅根据事故过程的描述即认定上诉人应承担赔偿责任，事实认定不清。2、被上诉人在事故发生后，拒绝协助进行抽血尸检，从而导致事故的根本原因无法查明，故被上诉人的索赔条件尚未成就，不能要求上诉人支付保险赔偿金。被上诉人孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会答辩称：1、被保险人黄志权在自己家中从窗户向楼外坠落,掉入乌江岸边的树丛中,经抢救无效死亡,这一事实有公安机关的证明和福康医院的抢救记录予以佐证,导致死亡的直接原因就是遭到坠楼的意外伤害,保险人应当按照合同约定支付保险金。2、本案保险人不能免责。保险人认为被保险人有饮酒情况，可能属于免责情形，但按合同的约定，酗酒才能免责，饮酒并不能免责，且是否酗酒并不能由保险人判定，应由医疗机构或者公安部门判定，保险人没有检验的权利，我们自然不产生对应的协助义务，而医疗机构或公安机关均没有任何关于饮酒或酗酒的记载。因此，一审判决认定事实清楚,适用法律正确,审理程序合法,请求维持原判。孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会在一审诉称：2015年9月28日，投保人黄志权（系孙孝蓉之夫、黄仁龙和何贵碧之子、黄亮铭和黄家会之父）向中国农业银行武隆支行申请借款，孙孝蓉作为担保人，并用房产抵押担保。当日，黄志权向人寿保险公司投保了人保寿险贷款人意外伤害保险，保险合同约定身故保险金和伤残保险金分别为95万元，保险时间为2015年9月29日零时起至2016年9月27日24时止。受益人为贷款发放金融机构和被保险人身故时生存的配偶、父母、子女。黄志权按约向被告人寿保险公司交纳了保险费1900.60元。2016年2月1日零时20分许，黄志权在家中不慎从窗户向楼外坠落，家人及民警将其送到医院抢救无效死亡。家人当天向人寿保险公司通报了情况，事后向人寿保险公司提交了理赔申请资料。2016年3月17日，人寿保险公司出具了理赔拒付通知书，拒付理由为黄志权有饮酒情况。在保险合同中约定“酗酒”为拒付情形，黄志权是否存在“酗酒”情形，只能是医疗机构或公安部门判定，不能以人寿保险公司的“有饮酒情况”认定为“酗酒”。为此诉至法院，请求人寿保险公司支付保险金95万元。人寿保险公司在一审辩称：1、保险合同约定第一顺序受益人为贷款发放金融机构，第一顺序受益人未向我公司索赔，孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会无权直接向我公司索赔，故本案的原告主体不适格。2、孙孝蓉等不履行协助义务，致使事故原因无法查明，我公司有权拒赔。并且，黄志权有饮酒情况，属于我公司的免责情形。因此，请求法院驳回孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会的诉讼请求。一审法院认定的事实：黄志权系孙孝蓉之夫，黄仁龙、何贵碧之子，黄亮铭、黄家会之父。2015年9月28日，黄志权向中国农业银行股份有限公司重庆武隆支行申请借款95万元，孙孝蓉作为担保人，并用房产抵押担保。同日，黄志权与人寿保险公司签订了保险合同号500052124467360《人保寿险贷款借款人保险投保单暨保险单》，约定黄志权向人寿保险公司投保了人保寿险贷款借款人意外伤害保险（新标准版），身故保险金和伤残保险金分别为95万元；投保人和被保险人为黄志权，保险人为人寿保险公司；第一顺序受益人为贷款发放金融机构，第二顺序受益人为被保险人黄志权，如给付的保险金超过第一顺序受益人的受益份额，被告人寿保险公司将剩余部分的保险金给付第二顺序受益人；保险时间为2015年9月29日零时起至2016年9月27日24时止。保险合同对责任免除约定，因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意自伤；（3）被保险人斗殴、酗酒、主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车等十一项情形。保险合同签订后，黄志权按约向人寿保险公司交纳了保险费1900.60元。2016年2月1日零时20分许，黄志权在家中不慎从窗户向楼外坠落，黄志权的家人和到现场处理事故的民警将其送到武隆福康医院抢救。抢救记录载明：黄志权呈深昏迷状，额顶部可见一斜行创口（约5cm），少许血性渗出，双眼睑浮肿、青紫，眼、耳、口、鼻少许血性渗出，考虑诊断：1、颅内出血？脑疝？2、多发多处肋骨骨折；3、左肱骨骨折；4、全身多处外伤。黄志权经抢救无效，武隆福康医院于同日2时32分宣布患者临床死亡。黄志权死亡后，其家人向人寿保险公司报案，并提交了申请理赔资料。2016年3月17日，人寿保险公司出具了理赔拒付通知书，内容为：“保险合同号500052124467360下的人保寿险贷款借款人意外伤害保险（新标准版）-身故保险金（代码6413308），理赔结论：拒付且保险责任终止，拒付理由为被保险人有饮酒情况，拒绝尸检，拒付此次理赔合计给付保险金（人民币）：零圆（0.00元）”。一审法院另查明：保险合同约定的贷款发放金融机构是中国农业银行股份有限公司重庆武隆支行。中国农业银行股份有限公司重庆武隆支行于2016年5月24日出具了《说明》一份，其内容：“说明，黄志权向我行借款，向中国人民人寿保险股份有限公司投保了《人保寿险贷款借款人保险》，单证号码为0004047695，约定我行为第一顺位受益人，鉴于保险公司已拒付，加上黄志权的贷款有抵押担保，且黄志权的法定继承人自愿偿还借款本息。为此，我行同意放弃对保险金受益的顺位，同意由黄志权的法定继承人向保险公司主张权利。特此说明。中国农业银行股份有限公司重庆武隆支行，2016年5月24日”。一审法院再查明：武隆县公安局刑事侦查大队出具了《证明》一份，其内容：“兹有武隆县鸭江镇高兴村中嘴组村民黄志权，男，汉族，生于1965年6月17日，身份证编码为512326xxxxxxxxxxxx，住武隆县xx镇xx路xx号附x号。该员于2016年2月1日0时30分左右在武隆县xx镇xx路xx号坠楼身亡，情况属实。特此证明。武隆县公安局刑事侦查大队，2016年2月25日”。一审法院认为，本案争议焦点为：一、本案原告主体是否适格；二、人寿保险公司是否应当支付孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会保险金95万元。针对争议焦点一，一审法院认为，保险合同约定第一顺序受益人为贷款发放金融机构，第二顺序受益人为被保险人黄志权本人，如给付的保险金超过第一顺序受益人的受益份额，人寿保险公司将剩余部分的保险金给付第二顺序受益人。保险合同约定的贷款发放金融机构是中国农业银行股份有限公司重庆武隆支行。现中国农业银行股份有限公司重庆武隆支行放弃对保险金受益的顺位，由第二顺序受益人黄志权享有权利。黄志权死亡后，该笔保险金应当作为被保险人黄志权的遗产，由黄志权的法定继承人向人寿保险公司主张权利。因此，孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会是本案的适格原告。针对争议焦点二，一审法院认为，黄志权与人寿保险公司于2015年9月28日签订的《人保寿险贷款借款人保险投保单暨保险单》，约定黄志权向人寿保险公司投保了人保寿险贷款借款人意外伤害保险（新标准版），身故保险金和伤残保险金分别为95万元，投保人和被保险人为黄志权，保险人为人寿保险公司，第一顺序受益人为贷款发放金融机构，保险时间为2015年9月29日零时起至2016年9月27日24时止。以上约定是双方当事人在自愿基础上达成的合意，未违反法律、行政法规的禁止性规定和损害社会公序良俗，合法有效，对双方当事人具有法律拘束力。合同签订后，黄志权按约向人寿保险公司足额交纳了保险费，履行了合同约定的义务。在被保险人黄志权意外死亡后，人寿保险公司负有承担理赔保险金的义务，在没有免责情形下，却未按约向孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会理赔保险金，其行为已违约，应当向孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会承担支付保险金95万元的违约责任。综上所述，孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会诉请人寿保险公司支付保险金95万元的诉讼请求成立，予以支持。人寿保险公司辩称对方不履行协助义务，致使事故原因无法查明。武隆县公安局刑事侦查大队出具《证明》，证实黄志权的死亡原因是坠楼身亡，不存在事故原因不明。人寿保险公司又称黄志权有饮酒情况，“有饮酒情况”不能等同于“酗酒”，不属于保险合同约定的免责情形，故人寿保险公司的上述辩称理由不能成立，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第二十三条第一款、第三十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十二条之规定，判决：中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司在判决生效后十日内支付孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会保险金95万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13300元（孙孝蓉已预交），由中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。本院二审查明，2016年2月1日，人寿保险公司向被上诉人发出“死亡案件尸检通知书”，该通知书载明“为了保障受益人的合法权益，明确死亡原因，现通知您对尸体进行法医学解剖鉴定”，被上诉人黄家会在通知书上签字“不同意”。本院二审查明的其他事实与一审查明的事实相同。本院认为，本案双方当事人争议的焦点是：人寿保险公司是否应当支付孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会保险金95万元。人寿保险公司认为，医院的病历和刑事侦查大队的证明仅是对事故过程的描述，其所谓的“意外”是事故本身而已，导致事故发生的根本原因即近因是什么？被上诉人没有提供任何证据证明。且被保险人黄志权在事前有饮酒的情况,而被上诉人在事故发生后，拒绝协助进行抽血尸检，从而导致事故的根本原因无法查明，故上诉人不应支付保险赔偿金。被上诉人孙孝蓉、黄仁龙、何贵碧、黄亮铭、黄家会认为被保险人黄志权从自己家窗户向楼外坠落,经抢救无效死亡,有公安机关的证明和福康医院的抢救记录予以佐证,导致死亡的直接原因就是遭到坠楼的意外伤害。按合同的约定，酗酒才能免责，饮酒并不能免责，且是否酗酒并不能由保险人判定，应由医疗机构或者公安部门判定，保险人没有检验的权利，而医疗机构或公安机关均没有任何关于饮酒或酗酒的记载,上诉人人寿保险公司应当按照合同约定支付保险金。对此，本院认为，近因是指导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，对损失的发生具有现实性、决定性和有效性，损失是近因的必然和自然的结果。结合本案，被保险人黄志权系坠楼后经抢救无效身亡，导致被保险人黄志权死亡的最直接的起决定作用的原因是其坠楼，而不是其他原因。在被保险人黄志权的死因有公安机关和医疗机构的证明前提下，被上诉人不同意尸检，并不能造成被保险人黄志权的死因不能查明的后果。综上所述，上诉人人寿保险公司的上诉理由不能成立，其应该依照保险合同的约定支付被上诉人保险赔偿金。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13300元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  宋丹丹审 判 员  项江陵代理审判员  郭玉梅二〇一六年十一月二十三日书 记 员  石 佳