连云港市海州区人民法院民 事 判 决 书（2013）新民初字第4646号原告张大强。委托代理人崔旭（系张大杉丈夫）。原告张大杉。原告张经文。原告张经宏。四原告共同委托代理人孟凡永，江苏光剑律师事务所律师。被告连云港市第一人民医院。法定代表人李小民，该院院长。委托代理人徐道波，该院法律顾问。第三人连云港市第二人民医院。法定代表人杨庆松，该院院长。委托代理人李莉、杨荣，该院法律顾问。原告张大强、张大杉、张经文、张经宏与被告连云港市第一人民医院（以下简称市一院）生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院立案受理后，为查明案件事实，本院依法追加市二院作为第三人参加诉讼。本案依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张大强及其委托代理人崔旭、四原告的共同委托代理人孟凡永、被告市一院的委托代理人徐道波、第三人市二院的委托代理人李莉、杨荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张大强、张大杉、张经文、张经宏诉称，2011年1月2日，原告的母亲穆秀英（女，汉族，居民身份证号码320706441106052）因肠梗阻术后3天到被告处治疗，由于被告在诊疗期间存在诊断、用药过错，造成原告的母亲于2011年1月3日死亡。事后，原告多次找被告协商善后赔偿事宜，但被告拒绝承认错误及赔偿。本案经过江苏省医学会鉴定，市一院的过错主要包括盐酸胺碘酮注射液配伍过错、未及时更换气管导管、病历记载错误、对患者的意识没有科学判定、侵犯患方知情权以及医疗档案缺失，以上诊疗行为违反了医疗卫生管理法律法规规章和诊疗常规，对患者死亡负有主要责任。为维护原告的合�权益，特诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告各项损失371216元（死亡赔偿金301216元、丧葬费2万元、精神损害抚慰金5万元），并承担本案诉讼费用。被告市一院辩称，1、穆秀英2010年就有相关疾病，在市二院治疗，做腹腔镜手术没有成功，后病情持续恶化。经120送入我院，抢救1天死亡。患者的死亡是因为自身疾病。我院治疗用药完全符合医疗常规，没有过错。原告要求我院赔偿损失没有事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求；2、不排除市二院的治疗行为与穆秀英的死亡有因果关系；3、患方欠付医疗费10442.56元，要求在本案中一并处理。第三人市二院述称，原告没有起诉我院，我院不承担本案责任。经审理查明，患者穆秀英（四原告之母）于2010年11月30日因“腹痛腹胀1天”收住市二院。既往史：2008年12月24日行胃大部切除及胆囊加胰腺切除术。诊断：急性肠梗阻；胰腺囊腺瘤术后。予胃肠减压、抗炎补液等治疗，12月25日出院。同年12月28日穆秀英因“反复腹痛1月”第二次收住市二院。诊断：肠梗阻；胰腺囊腺瘤术后。12月29日拟行腹腔镜下探查＋肠粘连松解＋小肠减压术，术中见腹腔广泛粘连，遂中转开腹，术中减压引出约1500ml肠液，为粪样物，恶臭粘稠。术后予以抗感染等治疗。患者于12月31日13时出现发热、心悸、腹胀加重、呼吸困难、少尿，于18时行气管插管接呼吸机辅助呼吸。2011年1月2日13时因“肠梗阻术后1月余加重伴呼吸困难、发热3天”收住市一院。入院诊断：感染性休克；多器官脏器衰竭；DIC；肠梗阻术后；胰腺囊腺瘤术后；重度营养不良；丹毒待排？。1月3日04时，患者病情，随时有死亡的可能，被告向家属交代病情。06时30患者心率、脉搏无明显回升，抢救半小时后无恢复，告知患者家属病情，家属要求再次抢救，被告遂积极抢救至07时，患者心率无明显回升，宣布临床死亡。后未经尸体检验即于2011年1月7日火化。另查明，张经文、张经宏、张大杉、张大强系张传早和穆秀英的子女。张传早已先于穆秀英去世。诉讼中，四原告就市一院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者穆秀英死亡之间是否存在因果关系及原因力大小申请鉴定。受本院委托，苏州市医学会于2013年11月7日出具了医疗损害鉴定书，结论性意见：医方诊疗行为存在过错，医方过错与患者死亡后果之间不存在因果关系。四原告对苏州市医学会出具的医疗损害鉴定意见不服，申请重新鉴定。经本院委托，江苏省医学会于2014年7月9日出具了医疗损害鉴定书，对以下几方面进行了分析说明：一、2011年1月2日13时患者因“肠梗阻术后1月余加重伴呼吸困难、发热3天”收住市一院。医方在患者入ICU后根据其病史、症状、体征、体格检查、实验室检查等作出的入院诊断，予呼吸机辅助呼吸、扩容、升压、抗感染、祛痰、护胃抑酸、改善营养等治疗。医方的诊疗行为未违反此类疾病的诊疗常规及规范；二、医方在诊疗过程中的相关问题：1、右美托咪定：该药物的使用适应症为全麻插管和机械通气时的镇静；医方在实施人工呼吸器辅助呼吸时使用，有适应症。医方的实际给药剂量应为20ug／h。医方存在用药单位书写错误（误写为mg／h），医方在实际治疗中没有超剂量使用右美托咪定。2、胺碘酮：该药物的使用适应症为房性心律扮演、快速室性心律扮演、心动过速、严重的室性心律失常等；医方在患者心率为186次／分的情况下给予胺碘酮符合治疗适应症，没有超剂量使用。医方在使用胺碘酮前，采取了扩容、血管活性药物等措施纠正循环功能障碍，给药时患者血压在100／60mmHg左右的水平。医方在使用胺碘酮前，给患者采用了人工呼吸器辅助呼吸支持呼吸功能，给药时患者的SPO2在95%以上。医方在使用胺碘酮前，已开始纠正低血钾。经过上述处理，患者的血钾水平由最低2.86mmol／L（2011年1月2日17：05）缓慢升高到3.5mmol／L（2011年1月3日4：03）。3、羟乙基淀粉注射液：该药物的使用适应症为治疗、预防血容量不足，用作血液稀释等；医方将其作为抗休克扩容治疗中的人工胶体液输注，符合治疗常规。医方在输注羟乙基淀粉注射液时患者有尿液，肾功能检查项目有异常，尿素氮16.9mmol／L、肌酐179.1umol／L。在输注1000ml羟乙基淀粉注射液后，查尿素氮5.0mmol／L、肌酐193.5umol／L，肾功能没有恶化。4、医方从患者入院，先后签发了入院时知情告知书、住院期间医患沟通备忘录、病情危重通知书、更换气管插管治疗同意书、输血治疗知情同意书。以上文件中均含有对患者病情危重的告知，亦有家属签名。2011年1月3日5时08分57秒、6时30分因患者病情危重，医方分别二次向家属交待病情（见病程记录P2）；三、医方诊疗行为存在的过错：1、医方提供的医疗文件有多处记载错误：①医方记载的主诉中时间存在错误，把“肠梗阻术后四天……”错误地记为“肠梗阻术后一月余……”。②医方ICU护理记录单的泵入药栏中剂量单位存在错误，把“右美托咪定（ug／h）”错误地记为“右美托咪定（mg／h）”。2、医方提供的医疗文件有缺失：①病历首页、住院病历、会诊记录、死亡讨论、死亡记录（出院记录）等。②2011年1月2日13：23开出的肝功能、葡萄糖测定、血脂、乙肝二对半、抗HCV、人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-Hiv）等6项检查结果报告单。3、医方对患者入院时神志的判断不准确，首次病程记录中记述“神志�糊”、护理记录单中记述“神志昏迷”。传统的记述方法分为意识清楚、意志模糊、浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别。按Glasgow昏迷评分法，从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度；最高为15分表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低为3分。医方未科学的判断患者意识状况；四、因果关系分析：因患者未做尸检，确切死亡原因不明，临床判断患者最终因肠梗阻术后致感染性休克死亡。医方的诊疗行为存在过错，但与患者的死亡之间无因果关系。专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间无因果关系。2014年8月25日，根据张大强的申请，江苏省医学会专家宋嘉振到庭接受质询。原告提出的主要问题如下：1、苏州市医学会认为右美托咪定为20mg（毫克）／h泵入，而江苏省医学会认为医方的实际给药剂量应为20ug（微克）／h，有何依据；2、胺碘酮与氯化钠配伍是否违反配伍禁忌，是否存在过错；3、患者17时45分气管导管堵塞，直至18时10分才更换导管，在25分钟的时间内，医院没有任何措施，患者是否存在窒息情况？医院是否存在过错？针对上述问题，宋嘉振回答：1、除了医疗损害鉴定书给出的三条依据以外，还可以根据医疗费发票认定右美托咪定的实际使用剂量。2、医方使用胺碘酮和氯化钠是否违反配伍禁忌，由于不同厂家生产的胺碘酮工艺和药品纯度存在差异，需要根据该药的生产厂家、批号以及相应的使用说明书来确定，因此，医疗损害鉴定书对此没有作出结论。3、根据ICU护理记录单记载，17时45分患者气管插管堵塞，吸痰管无法插入，汇报医生，经口吸出少量血性分泌物，18时10分请麻醉科床边更换气管插管，插入22cm，从17时45分发现问题到18时10分更换气管插管，时间偏长，市一院有过错，但从各项指标来看，没有造成病人窒息。根据江苏省医学会专家出庭接受质询的情况，市一院补充提供了病人费用清单、入库药品记录等证据，证明患者穆秀英共使用右美托咪定2支，每支2ml（200ug）；其注射的盐酸胺碘酮注射液系赛诺菲（杭州）制药有限公司（以下简称赛诺菲公司）生产。本院限期要求市一院提供赛诺菲公司生产的盐酸胺碘酮注射液2010年7月20日版说明书，市一院未能提供。就盐酸胺碘酮注射液与氯化钠的配伍禁忌问题，本院向江苏省医学会致函，并附四原告举证的盐酸胺碘酮注射液2011版说明书和市一院提供的2013版说明书。2014年9月19日，江苏省医学会复函，答复如下：1、因该例医疗损害争议案发生于2011年左右，故按原告提供的盐酸胺碘酮注射液说明书2011版进行分析和回复。2、根据该说明书［用法用量］栏中载明：“由于药学原因，500ml中少于2安瓿注射液的浓度不宜使用。仅用等渗葡萄糖溶液配制。不要向输液中加入任何其它制剂。”，市一院在配制盐酸胺碘酮注射溶液之前，没有仔细阅读说明书，使用氯化钠溶液配制盐酸胺碘酮注射液之前，没有仔细阅读说明书，使用氯化钠溶液配制盐酸胺碘酮注射液，违反了说明书规定的配制要求，这种医疗行为存在过错。3、配制使用的氯化钠溶液俗称“生理盐水”，其中氯化钠的成份比例、浓度均和人体内血液中的成份比例、浓度相同，故而用氯化钠溶液配制胺碘酮，不生成有毒、有害物质，不增加或降低胺碘酮的效价，如按正确治疗剂量使用，不会引起不反应（影响）。4、检视盐酸胺碘酮注射液说明书2011版，从头到尾逐项核对，没有检视到“配伍禁忌”的字样或栏目。四原告因苏州市医学会鉴定、江苏省医学会鉴定�专家出庭作证，共计支出鉴定费9900元（包括鉴定机构收费4900元、差旅费2000元和证人出庭费3000元）。上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告举证的火化证明、户籍登记、检查报告单、病程记录、临时医嘱单、护理记录单、穆秀英急救记录、盐酸胺碘酮注射液说明书2011版，被告市一院举证的穆秀英419657号住院病案、胸片、医疗机构执业许可证、执业医师证书、血液检查报告单，第三人市二院举证的穆秀英50000279、10113015号住院病案，经四原告申请本院委托的苏州市医学会医疗损害鉴定意见书、江苏省医学会医疗损害鉴定意见书等证据在案予以证实。本院认为，根据侵权责任法相关之规定，医疗机构承担赔偿责任，应当符合诊疗行为存在过错、患者有损害、以及诊疗过错与患者损害之间存在因果关系三个要件。本院依法委托苏州市医学会以及省医学会的鉴定意见�本一致，即市一院对患者穆秀英的诊疗行为存在过错，但与穆秀英死亡没有因果关系。该两份鉴定意见鉴定程序合法且能够反映客观事实，对此，本院依法予以确认。根据鉴定意见，市一院的过错行为，无论主诉记载有误、病历缺失、对患者入院时神志判断不准确，还是未及时更换气管插管、违反盐酸胺碘酮注射液配制要求，均未对穆秀英造成损害，与穆秀英死亡之间无因果关系。原告依据过错归责原则要求市一院承担赔偿责任，缺乏因果关系要件，故原告的诉讼请求，本院不予支持。关于原告对右美托咪定使用剂量提出的质疑，根据市一院提供的病人费用清单，穆秀英共计使用右美托咪定0.4mg（毫克）［每支200ug（微克），2支］，江苏省医学会认定医方的实际给药剂量应为20ug（微克）／h，市一院存在用药单位书写错误是合理的，故本院对原告的该项质疑不予采�。原告认为市一院侵犯了其知情权，由于市一院在患者入院时及患者病危时均对患者家属有明确书面沟通并签字，而且在患者生命垂危情况下，也无法要求医务人员在紧急抢救过程中像平时一样全面告知，因此，本院对原告该项意见亦不予采纳。受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。鉴于本案案情，适用过错责任原则对受害人明显不公平，根据公平分担损失原则，综合本案案情，本院酌情确定由市一院承担补偿原告各项损失10%的责任。原告主张的死亡赔偿金301216元、丧葬费2万元、精神损害抚慰金5万元，共计371216元，根据穆秀英死亡的时间及年龄，均不超出法律规定的范围与标准，由市一院按10%比例承担即37121.60元。关于市一院要求原告返还患者欠付的医疗费，鉴于市一院未提起反诉，本案不予处理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告连云港市第一人民医院于本判决生效后十日内一次性补偿原告张大强、张大杉、张经文、张经宏人民币37121.60元；二、驳回原告张大强、张大杉、张经文、张经宏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5970元、鉴定费9900元，合计15870元由原告负担14283元，被告连云港市第一人民医院负担1587元（原告已预交，被告连云港市第一人民医院将其负担部分与履行上述款项时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。同时预交上诉案件受理费5970元，连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行，帐号：440301040009094。审 判 长  张玖铭代理审判员  许娜娜人民陪审员  蒋 玲二〇一四年十月九日书 记 员  徐雅琪法律条文及上诉须知附录一、法律条文（一）《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。（二）《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提供的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。连云港市海州区人民法院案号延用告知书原告张大强、张大杉、张经文、张经宏与被告连云港市第一人民医院、第三人连云港市第二人民医院生命权、健康权、身体权纠纷一案，原连云港市新浦区人民法院立案受理后，因行政区划调整，撤销原连云港市新浦区人民法院和原连云港市海州区人民法院，成立新的连云港市海州区人民法院，本案继续延用“（2013）新民初字第4646号”案号。特此告知。2014年10月09日