江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁民终字第5452号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住江苏省南京市建邺区江东中路108号16-18层。负责人陈雪松，中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司总经理。委托代理人张洁，江苏华庭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王大胜，男，汉族，1974年1月17日生，无业。委托代理人茆海宁，江苏李允治律师事务所律师。被上诉人（原审被告）何坤，男，汉族，1981年4月13日生，江苏钟山投资有限公司职员。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安财保江苏公司）因与被上诉人王大胜、何坤机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市栖霞区人民法院（2015）栖民初字第938号民事判�，向本院提起上诉。本院于2015年9月22日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院审理查明，2014年9月21日8时许，何坤驾驶苏A×××××号车辆在马高路行驶时，因疏于观察，撞倒王大胜驾驶的电动自行车，造成王大胜受伤，两车受损的道路交通事故。此事故经交警七大队认定，何坤负此事故的全部责任。平安财保江苏公司承保了苏A×××××号车辆的交强险及保险限额为50万元的商业三者险（含不计免赔险），事故发生在保险期限内。事故发生后，王大胜先后被送至南京市中西医结合医院、南京军区南京总医院、南京紫金医院诊疗，同年10月23日出院，住院31天。出院诊断：1.左侧颞部硬膜下出血；右侧额颞顶部皮下血肿；右侧第七肋骨骨折。出院医嘱：1出院后加强营养，注意休息专科门诊；定期复查头胸部CT；不适随诊。为治疗因本起交通事故造成的损伤，王大胜先后花费医疗费81250元（含何坤为王大胜垫付的医疗费7926元以及平安财保江苏公司垫付的医疗费10000元）。2015年5月15日，原审法院委托江苏省人民医院司法鉴定所对其伤残等级、误工期限、护理期限和营养期限进行鉴定，该中心于同年6月29日出具司法鉴定意见书，意见为：1.被鉴定人王大胜车祸外伤后，遗留轻度精神障碍，日常活动能力部分受限，构成九级伤残；双耳中度听觉障碍，构成十级伤残。2.被鉴定人王大胜外伤后，误工期限自受伤之日起至本次鉴定前一日止为宜；护理期限共计以150日为宜；营养期限共计以90日为宜。王大胜为此支付鉴定费2656元。2015年3月9日，王大胜诉至原审法院，请求判令何坤、平安财保江苏公司赔偿损失合计325577.21元。原审法院认为，王大胜因本起交通事故受伤，侵权人应当承担侵权责任。本起交通事故发生于保险期间，平安财保江苏公司作为苏A×××××号车辆的承保人，负有首先在交强险限额范围内予以赔偿的义务，超出交强险限额部分，平安财保江苏公司应当根据保险合同约定，在商业三者险限额内就投保人应承担的部分予以赔偿。仍有不足部分，应当由侵权人何坤予以承担。平安财保江苏公司对王大胜提交的司法鉴定意见书提出异议，但未提供证据证明其异议的依据及合理性，对此鉴定意见书，原审法院予以采纳。关于王大胜主张的各项损失，依法认定如下：1.医疗费81250元（含何坤为王大胜垫付的医疗费7926元以及平安财保江苏公司垫付的医疗费10000元）；2.住院伙食补助费620元（20元／天×31天）；3.营养费1800元（20元／天×90天）；4.护理费10500元（70元／天×150天）；5.误工费，王大胜虽未提供证据证实其误�损失，但王大胜因伤休假，确实存在收入的减少，故酌情支持15050元（1630元／月÷30×277天）；6.交通费酌情确定为1000元；7.残疾赔偿金144253元（34346元／年×20年×21%）；8.精神损害抚慰金11000元；9.被抚养人生活费，不予支持；10.车辆维修费780元；11.施救费，不予支持；12.鉴定费2656元。综上，上述各项费用共计266253元（不含鉴定费2656元），由平安财保江苏公司在交强险及商业三者险限额内承担。何坤为王大胜垫付的医疗费7926元以及平安财保江苏公司垫付的医疗费10000元，在本案中一并处理，由平安财保江苏公司在赔付给王大胜的款项中予以扣除并直接代为返还何坤。综上，平安财保江苏公司应在交强险和商业三者险限额内赔偿王大胜各项费用合计248327元，支付何坤垫付款7926元。原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十五条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，作出判决：一、中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十五日内赔偿王大胜各项损失合计248327元；二、中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十五日内支付何坤垫付款7926元；三、驳回王大胜其他诉讼请求及对何坤的诉讼请求。原审法院宣判后，平安财保江苏公司不服该判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判；二审诉讼费用由被上诉人承担。理由：（一）一审判决未按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额，不符合法律规定及合同约定。上诉人与被保险人签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，该条款应当约束合同双方。国家统一交强险条款第九条，上诉人商业三者险保险条款第二十七条，已经约定了保险人按照“国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”，就应按此约定理赔。医疗机构对交通事故受伤人员滥用药物谋取暴利，由此扩大的损失，应由医疗机构相关负责人或者侵权人承担。（二）被上诉人王大胜伤残赔偿金应按农村户籍性质计算。本案被上诉人王大胜并无证据证实其居住、�作、生活于城镇，上诉人认为一审法院依据城镇标准认定伤残赔偿金无事实依据。被上诉人王大胜答辩称：1.医疗费在一审时已经向法庭提交了相应的诊疗票据，相关的诊疗票据是国家正规医院根据诊疗实际花费所出具的，且医院的诊疗是根据伤者的伤情所作出的。如果诊疗机构有违规现象存在，那么应该是由上诉人在理赔之后取得相应权利后向相应的诊疗机构进行索赔。2.被上诉人王大胜所居住地区现在已经不存在农村户口和城镇户口的区别，该地方已经是按照城镇居民管理，同时王大胜也应一审法院的要求取得了其所居住地区组织的相应证明。因此上诉人的上诉请求不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人何坤答辩称：对于非医保费用，因为保险公司没有尽到明确说明的义务，故不产生法律效力；对于医疗费的金额问题，同�一审的判决；对于残疾赔偿金同保险公司意见一致。二审经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。另，被上诉人王大胜提交了南京市栖霞区人民政府马群街道办事处花岗社区居民委员会出具的证明材料，以证明花岗村于2010年10月成为南京市四大保障房项目之一被整体拆迁，王大胜所居住的向尚组也在此次拆迁范围，拆迁居民被安置在花港幸福城，王大胜实际亦在花港幸福城牡丹园8栋居住。上诉人对此证明的真实性予以认可，对证明的内容不予认可，认为拆迁土地的征用属国土部门主管，居民委员会不能对此出具证明。何坤质证同意上诉人的意见。以上事实，有道路交通事故认定书、驾驶证、行驶证、交强险保单、门诊病历、疾病诊断证明书、出院记录、急诊报告单、检查报告单、医疗费票据、费用明细账、司法鉴定�见书、鉴定费票据、户口本、维修费发票、施救费发票、证明，以及当事人的陈述等证据证实。本案二审的争议焦点为：1、本案是否应当扣除非医保部分的医疗费用；2、对于残疾赔偿金是按城镇标准计算，还是按农村标准计算。关于争议焦点之一，本院认为：1.根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。据此，平安财保江苏公司应提出相应的证据证明王大胜主张的医疗费损失中存在非医保用药，且在医保范围内有相同疗效的替代性用药，但平安财保江苏公司未能举证。2.保险条款中关于保险人按照国家基本医疗保险的标�核定医疗费用的约定，属于保险法规定的“免除保险人责任的条款”。保险人应当在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中平安财保江苏公司未提交充分证据证明其向投保人就该免责条款进行了提示、解释，该条款依法不发生法律效力。故原审判决对上诉人提出的扣除非医保范围用药的主张不予支持，并无不当。关于争议焦点之二，本院认为，残疾赔偿金的计算标准并非仅以户籍为依据，而应根据案件情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素确定。本案中，被上诉人王大胜已提交其所居住社区居民委员会的相关证明材料，上诉人虽不认可证明内容，但亦未提交反证足以否定上述证明内容，本院对上述证明的内容予以采信。故本案依照城镇标准计算残疾赔偿金，并无不当。综上，平�财保江苏公司的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费670元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  邓 玲代理审判员  罗正华代理审判员  李任飞二〇一五年十月十九日书 记 员  郭 尧书 记 员  张可欣