天津市武清区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0114民初14355号原告：曹旺其，男，1968年10月14日生，汉族，住天津市武清区。委托诉讼代理人：皇青苗，天津硕鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：侯武平，天津硕鼎律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔绍杰，该公司员工。原告曹旺其与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称“河北人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月29日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月18日公开开庭进行了审理。原告曹旺其及其委托诉讼代理人皇青苗、侯武平，被告委托诉讼代理人崔绍杰均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曹旺其向本院提出诉讼请求：1.判令被告在伤残限额内给付原告伤残赔偿金80000元（按保险合同约定责任限额400000元×20%），在医疗费保险限额内赔偿原告11156.93元，上述款项总计91156.93元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月21日，原告所在单位天津杰锋钢管工贸有限公司（以下简称“杰锋公司”）在被告处投保团体人身意外伤害保险，保险期间自2018年4月21日至2019年4月20日。本保险为记名式保险，意外伤害身故及残疾保险金保额为400000元，每人医疗费保险赔偿限额为50000元。2018年7月21日，原告在工作中致伤，2019年1月28日经天津市武清区人力资源和社会保障局认定，原告为工伤，停工留薪期5个月。2019年3月13日，经天津市武清区劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。事故发生于保险期间，被告应向原告支付保险理赔金。故原告诉至法院。经被告申请，由法院委托相关鉴定机构对原告伤残等级进行鉴定，综合鉴定为工伤九级伤残。被告河北人寿保险公司辩称，不同意原告的诉讼请求。因原告未向本被告申请理赔，未报案，所以本公司无法启动理赔程序。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：曹旺其系杰锋公司员工。2018年4月21日，杰锋公司与河北人寿保险公司签订《保险合同》，约定投保人杰锋公司以曹旺其为被保险人在河北人寿保险公司处投保国寿绿洲团体定期寿险（保险金额400000元）、国寿绿洲伤残团体意外伤害保险（保险金额400000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险金额50000元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（保险金额10800元）；保险期间自2018年4月21日至2019年4月20日；特别约定：《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》免赔额100元，按100%赔付。《国寿绿洲伤残团体意外伤害保险》伤残评定按照最新的《劳动能力鉴定职工工作与职业病致残等级》BG/T16180-2014国家标准；《国寿绿洲伤残团体意外伤害保险条款》第五条（保险责任）约定，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体致残的，保险公司依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。上述保险合同签订后，杰锋公司依约交纳了保险费。2018年7月21日，曹旺其在工作过程中不慎踩空摔伤左腕。当日入中国人民解放军第二七二医院住院治疗，于2018年8月7日出院，实际住院17天，伤情经诊断为：左腕关节外伤、皮肤软组织挫伤、左桡骨远端粉碎性骨折、左尺骨茎突骨折，期间曹旺其自费支出医疗费共计11156.93元。2018年11月9日，根据郑州联勤保障中心《关于调整组建第九八三医院通知》（郑联站[2018]194号），原中国人民解放军第二五四医院、原中国人民解放军第二七二医院整编为中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院。2019年1月28日，天津市武清区人力资源和社会保障局出具《认定工作决定书》（编号：S112011420190151），认定曹旺其受到的事故伤害为工伤。2019年3月13日，天津市武清区劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论书》（编号：S212011420190202，文书号：津武鉴字20190202），鉴定曹旺其为伤残九级。本案审理期间，河北人寿保险公司于2019年12月17日向本院申请对曹旺其因工伤导致的伤残等级重新进行鉴定。本院委托天津医科大学总医院司法医学鉴定中心对曹旺其因工伤导致的伤残等级进行鉴定，该鉴定中心于2020年1月10日出具津总医院[2020]临床鉴字第17号《天津市医科大学总医院司法医学鉴定中心曹旺其法医学伤残等级鉴定意见书》，鉴定意见为：曹旺期因伤致左桡骨远端粉碎性骨折行夹板外固定治疗、左尺骨茎突骨折，综合鉴定为工伤九级伤残。河北人寿保险公司为此支出鉴定费1000元。本院认为，投保人杰锋公司以其员工曹旺其为被保险人与河北人寿保险公司签订的《保险合同》系双方真实意思表示，该合同有效，双方均应全面履行，投保人杰锋公司支付了保险费，被保险人曹旺其在保险期间发生工伤事故，河北人寿保险公司应按保险合同约定赔付曹旺其合理的经济损失。关于曹旺其主张由河北人寿保险公司按按保险合同约定的国寿伤残团体意外伤害保险责任限额400000元乘以伤残九级给付比例20%给付其伤残赔偿金80000元，符合合同约定，予以支持。曹旺其住院治疗共自费支出医疗费11156.93元，扣除合同约定的免赔额100元，河北人寿保险公司应在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险责任限额内赔付曹旺其医疗费11056.93元。综上所述，原告曹旺其的诉讼请求本院部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十五条第一款规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在国寿绿洲伤残团体意外伤害保险责任限额内给付原告曹旺其伤残赔偿金80000元、在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险责任限额内给付原告曹旺其医疗费11056.93元，共计91056.93元。此款于本判决生效之日起10日内付清。二、驳回原告曹旺其的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1040元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担1048元，由原告曹旺其负担2元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级法院。审判员  薛长军二〇二〇年七月十五日书记员  张文博附本裁判文书所引用的具体法律条文：一、《中华人民共和国保险法》第十保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指五保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人保险事故发生时，对保险标准应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第五十七条保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九第一款医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。第二十五条第一款赔偿金根据受害人丧失劳动能力程序或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。