绥中县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)辽1421民初825号 原告：张志伟，男，1965年8月9日出生，满族，农民，住辽宁省绥中县。 原告：张丹，女，1988年7月27日出生，满族，农民，住辽宁省绥中县。 二原告委托诉讼代理人：张孝影，系辽宁同方律师事务所律师。 被告：合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司，住所地：辽宁省葫芦岛市连山区中央路2号楼401，统一社会信用代码：9121140000517655132。 负责人：李永福，系该公司经理。 委托诉讼代理人：关婷，系北京盈科（沈阳）律师事务所律师。 原告张志伟、张丹诉被告合众人寿股份有限公司、葫芦岛中心支公司（以下称合众人寿保险葫芦岛公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告张志伟及其诉讼代理人张孝影、被告合众人寿保险葫芦岛公司的委托诉讼代理人关婷等到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告张志伟、张丹向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付合众众康医疗保险金200707.49元；2、判令被告给付合众珍爱幸福终身重大疾病保险金50000.00元；3、被告承担诉讼费。事实与理由：原告张志伟系牛志萍的丈夫，原告张丹系牛志萍的女儿，牛志萍的父母已经去世。2017年11月7日，牛志萍作为投保人与被告签订了人身保险合同（保单号为0007468077），被保险人为牛志萍，身故受益人为法定继承人，受益比例为100%，保险项目为合众珍爱幸福终身重大疾病保险（保险金额为5万元，保险期间为终身）及合众众康医疗保险（保险金额为300万元，保险期间为1年），投保人已经足额交纳保费。合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）条款保险责任第2.3条中写明：被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本合同定义的重大疾病，保险人按照本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，保险合同终止；合众众康医疗保险条款第2.3条保险责任—一般医疗保险金中写明：被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险人按照合同约定给付一般医疗保险金。 2019年10月24日，牛志萍因为疾病入住秦皇岛市山海关人民医院，主要诊断为：高血压脑出血，其他诊断为脑疝、心肌供血不足等，住院治疗期间花费医单引号费200707.19元。2021年1月24日，牛志萍因病去世。 被保险人牛志萍确因重大疾病身故，保险事故发生在保险期间，被告应按照保险条款的约定赔付医疗保险的保险金200707.49元，重大疾病保险的保险金50000.00元。 被告合众人寿保险葫芦岛公司辩称，1、投保人牛志萍在投保时没有履行如实告知义务，被告有权解除保险合同，不承担保险赔偿责任，牛志萍在2017年11月6日在被告处投保了珍爱幸福重疾险5万元及众康医疗险，生效日期为2017年11月7日，对保险人提问的询问内容均回答否，从保险事故发生情况的调查看，牛志萍在投保前2016年12月7日17时16分因头晕1天头痛4小时，在秦皇岛市工人医院住院，出院诊断为高血压病2级，后循环缺血、甲状腺功能亢进，脂蛋白异常血症，显然牛志萍在向我公司投保时故意隐瞒了上述检查情况，如果在投保前告知我公司上述检查的事项及结果，我司会要求原告进一步作出检查，我公司会根据情况作出是否承保或者提高保费的决定，由于她故意隐瞒事实，根据保险法第16条规定，我司有权解除合同不承担责任；2、被在得知牛志萍未履行告知义务后，及时通知原告张志伟不承担责任并解除合同，2020年6月17日原告向我司提出保险理赔申请，我司工作人员经过调查，得知牛志萍在投保前有上述病史，于2020年7月17日向原告邮寄了理赔结案通知书，书面告知原告被告不承担保险责任解除合同，故牛志萍在了解情况后，30日依法解除了保险合同并书面通知了原告，被告有权拒绝承担赔偿责任。 诉讼当事人围绕诉讼请求，依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换及质证，认定如下：原告张志伟系死者牛志萍丈夫，原告张丹系牛志萍女儿。2017年11月6日，牛志萍为投保人及被保险人与被告签订了《合众珍爱幸福终身重大疾病保险及合众众康医疗保险》合同，其中珍爱幸福终身重大疾病保险，保险金限额50000.00元，保险期间终身，交费年限10年。合众众康医疗保险，保险金限额3000000.00元，保险期间1年，交费年限1年。交费类型均为年交。合同生效日期为2017年11月7日零时。并特别约定保险受益人为法定继承人。 其中保险合同中约定：重大疾病包括恶性肿瘤、深度昏迷等九十九种重大疾病。深度昏迷理解为指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程序按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及以其它生命维持补充96小时以上。2019年10月24日，牛志萍入住秦皇岛市山海关区人民医院治疗68天，被诊断为：1、高血压脑出血；2、高血压病3级（极高危）；3、脑疝；4、心肌供血不瞳；5、心律失常；6、肺部感染；7、电解质代谢紊乱；8、真菌感染。其中病历记载：2019年10月26日晨查房患者深度昏迷，左侧瞳孔＝4.0：2.5，对光反射消失，颈软无抵抗，心肺腹听诊未闻明显异常，右侧肢体偏瘫，肌力D级，病理征阳性。急查颅脑CT，显示脑内血肿明显增多、脑疝。向家属交代病情，患者有生命危险，需要急诊行开颅血肿清除去骨辩减压术……，术后转入重症医学科治疗。诊断为：1、左侧基底节区血肿、脑疝；2、高血压病3级，极高危；3、心肌供血不足、心律失常；4、肺部感染；5、低钾血症；予以重症监护、病危通知……2019年11月11日22时转脑外科继续治疗，2019年12月30日出院。牛志萍于2021年1月24日去世。 另查，原告于2020年6月17日向被告申请理赔，2020年7月17日向原告邮寄了《拒赔通知书》。 另查，死者牛志萍花医疗费200707.49元，其中扣除新型农村合作医疗补助自费48669.48元。 再查死者牛志萍曾于2016年12月11日11时入住秦皇岛工人医院治疗，被诊断为：1、后循环缺血；2、高血压病2级，很高危；3、急性胃炎；4、脂蛋白异常血症；5、高同型半胱氨酸血症；6、结节性甲状腺肿；7、甲状腺功能亢进……。 本院认为，原告牛志萍与被告合众人寿保险葫岛公司签订的《合众珍爱幸福终身重大疾病保险及合众众康医疗保险》合同是双方当事人真实意思表示，且不违反国家法律强制性规定，应为有效。本案中，被告合众人寿保险葫芦岛公司是否应承担保险责任？如何承担保险责任？是本案的争议焦点。 关于是否承担责任问题，被告合众人寿保险股份有限公司投保人对健康事项不如实告知为由拒绝理赔，而合众珍爱幸福终身重大疾病保险条款中保险责任的免（1）款（10）项以及合众众康医疗保险条款中保险责任的免除条款（1）款（19）项均未明确约定投保人患何种疾病参保应当免责，所以被告合众人寿保险葫芦岛公司应按合同约定承担保险责任。 关于如何承担保险责任？合众珍爱幸福终身重大疾病保险，何险金限额50000.00元，被告应在保险限额内承担。 合众众康医疗保险费用包括药品费、床位费、膳食费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费、医生费。死者牛志萍扣除新型农村合作医疗补助外，自费支付481669.48元。住院68天，护理费参照辽宁省2020年度道路交通事故损害赔偿标准居民服务业工资标准计算，即46970.00元÷365天×68天＝8750.58元。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下： 被告合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司于判决生效后十五日内向原告张志伟、张丹支付保险金107420.00元。 给付方式，将款汇入：绥中县人民法院执行款专户，开户行：葫芦岛农村商业银行股份有限公司绥中马路湾支行，帐号：64×××95，行号：314227100020。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5061.00元，减半收取2530.50元，被告合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司承担1224.00元，原告张志伟、张丹承担1306.50元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内。向本院递交上诉状及副本十份，上诉于辽宁省葫芦岛市中级人民法院。 审判员  刘延顺 二〇二一年五月十三日 书记员  袁 丹 附相关法条 《中华人民共和国保险法》 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。