河北省唐山市古冶区人民法院   民事判决书   （2019）冀0204民初1357号   原告：吴志刚，男，1964年7月15日出生，汉族，住唐山市。   委托诉讼代理人：尹箐玉，河北冀华（唐山）律师事务所律师。   被告：都邦财产保险股份有限公司，住所地吉林省吉林市吉丰东路388号。   法定代表人：郑国如，该公司董事长。   委托诉讼代理人：唐福齐，河北佳诚信和律师事务所律师。   委托诉讼代理人：蒙刚域，河北佳诚信和律师事务所实习律师。   原告吴志刚与被告都邦财产保险股份有限公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴志刚及其委托诉讼代理人尹箐玉，被告保险公司的委托诉讼代理人唐福齐、蒙刚域到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告吴志刚向本院提出诉讼请求：1、请求贵院依法判令被告赔偿原告保险金165102.14元；2、本案的诉讼费用由被告承担。原告当庭变更诉讼请求如下：入院补助费变更为每天200元共43天合计8600元。鉴定费1000元，鉴定检查费177元，是被告提出重新鉴定，我方垫付的鉴定费用，损失合计175159.14元，但我方的诉讼请求没有变更，还是165102.14元。具体诉请为：医疗费37785.99元，入院补助费43天乘以200元等于8600元，营养费60天乘以每天40元等于2400元，误工费6000元除等30天再乘以180天等于36000元，护理费12628.15元（每天102.33元乘以55天等于5628.15元再加上7000元），残疾赔偿金32997元乘以20年乘以0.1等于65994元，精神损失费5000元，交通费1000元，鉴定费1600元加1000元再加上177元等于2777元，被抚养人生活费22127元乘以5年乘以0.1再除以4等于2766元，其他费用208元，合计175159.14元。事实和理由：2017年6月8日，唐山高新技术产业园立丰机械厂为投保人在被告保险公司投保了《团体意外伤害员工保障计划》保险，原告为被保险人，保障内容为：团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外伤害住院安心保险，保额分别为800000元、80000元、36000元，保险期限为2017年6月9日至2018年6月8日。2017年10月23日18时，案外人邓小金驾驶车牌号为×××的微型客车行驶至古冶区外环线东华轧辊前时，与原告吴志刚驾驶的摩托车发生交通事故，至原告吴志刚受伤的交通事故，本次交通事故经交警部门认定，案外人邓小金负事故的主要责任，吴志刚承担事故的次要责任。在本次事故中，原告共发生如下经济损失：医疗费37785.99元，入院伙食补助费1720元，营养费2400元，误工费36000元，护理费12628.15元，残疾赔偿金65994元，精神损失费3000元，交通费1000元，鉴定费1600元，被抚养人生活费2766元，其他费用208元，以上合计165102.14元。事故发生后，原告作为被保险人向被告申请理赔，但被告却拒绝理赔。为此，原告特向贵院依法提起民事诉讼，请求贵院判如所请。   被告保险公司辩称，一、被答辩人无证驾驶无牌摩托车发生交通事故，属于法定的免责事由，答辩人无需承担保险责任。《道路交通安全法》第十九条第一款规定，“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车。”本案中，被答辩人无证驾驶存在过错，增大了道路交通安全风险，是一种违法行为，其不能因违法行为获得利益。同时，严禁无证驾驶机动车也是众所周知的常识，被答辩人作为驾驶人员应当知晓并遵守这一规定。从立法本意而言，禁止无证驾驶也是为了预防和减少交通事故，保障人身安全等。如果由答辩人承担保险责任，不仅使被答辩人因违法行为获得利益，而且会助长无证驾驶行为的增长，给道路交通安全带来一定程度隐患。故被答辩人无证驾驶发生交通事故，属于法定的免责事由，答辩人无需承担保险责任。二、被答辩人无证驾驶无牌摩托车发生交通事故，亦属于约定的免责事由，答辩人无需承担保险责任。据答辩人提供的《附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条第一项、《附加团体意外伤害住院安心保险条款》第六条第四项、《团体意外伤害保险条款》第七条第一项中，均约定被保险人无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间，发生意外事故的，保险人不承担给付保险金的责任。本案中，案涉保险合同合法有效，案涉保险条款属于保险合同的组成部分，该保险条款与保险合同有同等效力，对被答辩人具有约束力。现被答辩人因无证驾驶无牌摩托车与案外人邓小金发生交通事故，符合前述保险条款约定的免责事由，答辩人不应承担保险责任。三、答辩人履行了免责事项的提示义务，拒绝理赔符合法律规定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（简称《保险法司法解释（二）》）第十条规定，“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”该规定明确了保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形在保险合同中列为免责条款的免责事由时，保险人只要尽到提示义务即可，无需履行明确说明义务。本案中，答辩人已将法律禁止性规定的情形“无证驾驶”作为保险合同免责条款的免责事由，并且在投保人投保时已对该条款作出了明确提示，根据前述法律规定，答辩人已经尽到了相应提示义务，拒绝理赔符合法律规定。四、答辩人履行了免责事项的明确说明义务，拒绝理赔符合法律规定。《保险法司法解释（二）》第十一条规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”答辩人在保险条款中使用“黑体”字“加黑”的形式对“责任免除”事项予以提示，该部分在视觉上明显区别于其他内容，足以引起投保人注意，并且答辩人针对免责条款的专门术语包括但不限于“意外伤害”、“无有效驾驶执照驾驶”等在“释义”部分进一步作出详细解释。因此应当认定答辩人履行了《保险法》规定的说明义务。《保险法司法解释（二）》第十二条规定，“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”被答辩人与答辩人采用网络投保的方式订立保险合同，答辩人已经充分履行了提示和说明义务。主要体现在以下几方面：(一)答辩人在网络投保的登录界面作出了标示性指引和标注性说明，且在订立电子保单的整个过程中对投保人进行了不同程度的提示，并给了投保人合理的阅读时间；（二）对于免除保险人责任的条款的提示和注意的语言文字并没有歧义，详见保险条款中的“释义”部分；（三）投保人为唐山高新技术产业园立丰机械厂，作为用人单位，就投保团体意外保险而言，其本身具备高于一般自然人的认知水平，答辩人履行的提示和说明义务足以达到引起用人单位注意的程度。且答辩人以“黑体加租”、“框选”的形式予以标识了下列内容“为了保障您自身的权益，请确保您已经仔细阅读保险合同条款并理解其内容，尤其是责任免除事项”，该内容与其他条款对比鲜明，投保人系基于仔细阅读并理解了责任免除事项后与答辩人订立案涉保险合同，答辩人已充分履行了免责事项的明确说明义务，拒绝理赔符合法律规定。五、被答辩人诉请事项、金额不当，应予驳回。对于被答辩人所主张的营养费2400元、误工费36000元、护理费12628.15元、精神损失费3000元、交通费1000元、鉴定费1600元、被扶养人生活费2766元、其他费用208元。均不属于案涉保险合同的赔付范围。且就该项目，被答辩人已从案外人邓小金投保的平安保险公司获得赔偿，答辩人不应再予赔偿。故被答辩人的前述诉请项目于法无据，应与答辩人无关，答辩人不应承担上述费用。对于医疗费37785.99元，被答辩人已从案外人邓小金投保的平安保险公司获得赔偿。根据双方约定，即使答辩人需承担赔付责任，也仅承担医疗费剩余未获赔偿的部分。综上，被答辩人的诉请缺乏事实和法律依据，应依法驳回其诉讼请求。   本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。   一、原告提交以下证据   1.提交保险单两页，证明原被告之间形成保险合同关系，被告并未将未取得驾驶资格作为本保单的免责事由，在本电子保单中其主要免责事由加黑部分并不包含有未取得驾驶证。被告对该保单的真实性不认可，认为原告提交的保单并非被告与投保人唐山高新技术产业园立丰机械厂订立保险合同时形成的保单。被告与投保人形成的保单中，以黑体加粗和框选的形式予以标识了下列内容“为了保障您自身的权益，请确保您已经仔细阅读并理解了责任免除事项后与被告订立案涉保险合同”，故被告已经充分的履行了免责事项的明确说明义务。经审查，本院对原告提交的保单的真实性予以采信，对投保人唐山高新技术产业园立丰机械厂和被告保险公司之间成立保险合同关系予以确认；2.原告提交唐山华北法医鉴定报告一份，鉴定结论为十级伤残并评定了护理期限、误工期限及营养期限。被告认为根据保险合同的约定，伤残鉴定结论应参照人身保险伤残评定标准予以认定，故原告所提交的鉴定结论应当不予采纳。经审查，本案立案后，被告向本院申请按照《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行鉴定，本院予以准许，委托本院司法技术室选定鉴定机构对原告所受伤残等级进行鉴定，结论为根据《人身保险伤残评定标准》，被鉴定人损伤符合7.5-10级，评定为拾级伤残。故被告的质证意见合理，本院对原告提交的鉴定结论不予采信；3.原告提交看护费发票、看护患者服务合同书、营业执照各一份，证明原告产生的护理费。提交误工证明一份、用工单位营业执照一份、工资证明一份，证明原告方在本次事故中产生的误工费用及原告的收入来源为非农业。提交居住证明、户口本、范二村村委会证明各一张，证明原告居住在城镇，并且有村委会出具的证明，农村土地已被收回，名下没有任何土地。提交交通费票据和其他费用收据，包括拐杖、关节棉垫、座椅，合计208元。被告认为上述原告主张的护理费、误工费、交通费、其他费用均不属于本案保险合同的理赔范围，和本案无关联性，且原告已经就上述费用从案外人邓小金投保的平安保险公司获得赔偿，被告不应再赔偿。经审查，根据保险合同的约定，被告的质证意见合理，本院对上述证据与本案的关联性不予确认；4.原告提交鉴定费发票2张，被告认为鉴定费不属于保险合同的理赔范围。经审查，对于被告保险公司向本院提出的重新鉴定申请所产生的鉴定费用本院予以采信。   二、被告提交以下证据   1.提交道路交通事故认定书、都邦财产保险股份有限公司团体意外伤害、附加团体意外伤害医疗、附加团体意外伤害住院安心保险条款，证明原告驾驶无牌摩托车发生交通事故，属于双方约定的责任免赔事项，被告不承担保险责任。原告对道路交通事故认定书真实性无异议，证明目的有异议，原告认为本次交通事故发生原因主要是邓小金违反道路行驶相关规定造成本次事故的发生，本案交通事故原告仅是因为没有相应的驾驶证件才承担了本次事故的次要责任，根据保险法的近因原则，本次事故发生本案原告应当符合保险的理赔条款。被告保险公司团体意外伤害、附加团体意外伤害医疗、附加团体意外伤害住院安心保险条款在单位给投保团体意外保险后，单位并未将保险单提供给投保的公司和原告，该条款真实性、关联性原告不予认可，即便该条款是真实的，因被告保险公司提供的是格式合同，保险公司对免除已方责任相应条款应当对被保险人、投保人尽到充分的说明义务，否则相应的免除己方责任的保险条款对被保险人不产生法律效力，我方在投保后仅收到了两张电子保单，并没有任何相关责任人对保险的免除责任对原告方进行说明，且保险单中的免除责任并没有将无证驾驶纳入到免除责任条款。经审查，本院对被告提交的上述证据的真实性予以采信；2.被告提交都邦团体意外险投保界面展示、吴志刚投诉反馈意见（冀保监诉2018第04856号）、经纪业务合作协议，证明案涉保险业务系泛华卡富斯保险经纪有限公司河北分公司办理，相应责任免除事项及保险合同内容亦于业务办理时告知投保人及原告，被告已充分履行免责事项告知义务。经河北银保监局核查认定，被告已履行案涉保险合同免责事项告知义务，原告投诉属于无效投诉，被告拒绝赔付符合法律规定。原告对都邦团体意外险投保界面展示真实性及证明目的均有异议，原告认为即使上述证据为真实的，也达不到对免除责任充分告知及提示的义务。吴志刚投诉反馈意见（冀保监诉2018第04856号）真实性我方无法认定，但我方确实曾经投诉过，在投诉未果后才起诉，经纪业务合作协议真实性、关联性均不认可，应当是原告公司与第三方签订的经纪业务合作协议，与本案无关联性。经审查，本院对上述证据的真实性予以采信。   根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月8日，唐山高新技术产业园立丰机械厂为被保险人吴志刚在被告保险公司处投保了《团体意外伤害员工保障计划》保险，保障内容为：团体伤害保险保额为800000元，附加团体意外伤害医疗保险保额为80000元、附加团体意外伤害住院安心保险保额为36000元，保险期限为2017年6月9日0时起至2018年6月8日24时止。2017年10月23日18时40分，案外人邓小金驾驶车牌号为×××的微型客车行驶至古冶区外环线东华轧辊前时，与吴志刚驾驶的无号牌的普通摩托车发生交通事故，致原告吴志刚受伤，两车受损。本次交通事故经唐山市公安交通警察支队第四大队第1302043201701766号道路交通事故认定书认定，案外人邓小金负事故主要责任，吴志刚负事故的次要责任。事故发生后，案外人邓小金驾驶的车牌号为×××的微型客车所投保的平安财产保险股份有限公司在交强险限额内已经赔偿原告吴志刚109978.95元（其中包括医疗费10000元，残疾赔偿金61096元，被抚养人生活费1756元，交通费500元，护理费12628.15元，误工费20998.8元，精神损害抚慰金3000元），在商业三者险限额内已赔偿原告吴志刚22042.36元（按照医疗费26969.09元，营养费1200元，住院伙食补助费1720元，其他费用1600元，折合70%的赔付比例计算）。2019年8月28日，唐山华北法医鉴定所就原告吴志刚的伤残情况出具唐华【2019】临鉴字第1596号鉴定书，鉴定意见为“根据《人身保险伤残评定标准》，被鉴定人损伤符合7.5-10级，评定为拾级伤残”。   本院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中投保人唐山高新技术产业园立丰机械厂为被保险人吴志刚在被告保险公司处投保了《团体意外伤害员工保障计划》保险，事故发生在保险期间内，关于被告保险公司主张原告吴志刚系驾驶无号牌的摩托车发生交通事故，属于保险合同约定的免责条款的抗辩意见，经审查，原告驾驶无牌摩托车虽属于法律禁止性事项，但是被告保险公司对法律规定的禁止性事项免责也应当尽到提示义务，被告保险公司向本院提交的证据不足以证明其已经就上述事项向投保人履行了提示义务，因此上述免责条款对投保人不生效，本院对被告保险公司的该抗辩意见不予采纳。   关于本案保险合同约定的赔偿项目和金额，根据被告提交的团体意外伤害保险条款约定，被保险人遭受意外伤害的，保险人根据对应给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金，本案经被告保险公司申请，按照《人身保险伤残评定标准》标准鉴定原告为十级伤残，故被告应当支付原告保险金额800000元的10%即80000元。按照被告提交的附加团体意外伤害医疗保险条款的约定，符合医疗保险报销范围的医疗费用，在扣除约定金额以后按约定比例给付医疗保险金。因原告已经从案外人邓小金所投保的交通事故强制保险和第三者责任保险中获得部分医疗费的赔偿金，故本案被告保险公司应当就剩余部分医疗费赔付给原告，即26969.09元（平安保险三者险认定的医疗费）的30%，加上本案新增的医疗费177元，计8267.72元。根据被告提交的附加团体意外伤害住院安心保险条款约定，被保险人遭受意外伤害到保险人指定或认可的医院住院治疗的，保险人按照被保险人的实际住院天数乘以约定的日住院津贴给付意外住院津贴保险金，标准为住院天数乘以约定的日住院津贴，即200元/日乘以原告的住院天数43天共计8600元。对于原告主张的被告保险公司向本院申请按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定的鉴定费用1000元，属于为查明和确定保险事故的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由保险公司承担。上述四项共计97867.72元。对于原告主张的其他损失项目和金额，不属于保险合同约定的赔偿范围，本院不予支持。   综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：   一、被告都邦财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十五日内支付原告吴志刚保险理赔款97867.72元；   二、驳回原告吴志刚的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费3602元，减半收取计1801元。由原告吴志刚负担733元，被告都邦财产保险股份有限公司负担1068元。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。   审判员 李冰     二〇一九年十二月十二日   书记员 王杨   附相关法条：   《中华人民共和国保险法》   第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。   第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。   对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。   第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。   《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》   第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。   当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。   人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。   《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》   第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。   在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。