山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁13民再64号二审上诉人（一审原告）：刘广兰，女，1956年7月5日出生，汉族，农民，住山东省临沂市罗庄区。法定代理人：王卓成，男，1952年12月31日出生，汉族，农民，住山东省临沂市罗庄区。系刘广兰之夫。委托诉讼代理人：王卓军，男，1960年6月8日出生，汉族，农民，住山东省临沂市罗庄区。二审被上诉人（一审被告）：临沂市人民医院，住所地：临沂市兰山区解放路东段**。法定代表人：衡雪源，院长。委托诉讼代理人：李冰，男，1970年11月25日出生，汉族，住临沂市兰山区。委托诉讼代理人：赵伟，山东鹏哲律师事务所律师。二审上诉人刘广兰与二审被上诉人临沂市人民医院医疗纠纷一案，临沂市兰山区人民法院于2011年3月3日作出（2010）临兰民初字第600号民事判决。刘广兰不服，向本院提起上诉，本院于2011年7月28日作出（2011）临民一终字第716号民事判决，已经发生法律效力。刘广兰不服，向山东省高级人民法院申诉。山东省高级人民法院于2017年12月7日作出（2017）鲁民监219号民事裁定，指令本院再审本案。本院再审后，于2018年4月20日作出（2018）鲁13民再10号民事判决，已经发生法律效力。2019年6月17日，本院作出（2019）鲁13民监28号民事裁定，再审本案。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。刘广兰再审请求：请求判决临沂市人民医院承担赔偿责任。事实与理由：刘广兰于2009年5月27日下午3：30分因病由被告120救护车接到被告急诊室，经检查患有脑病，有急诊病历、CT报告证明当时的病情。同日5:30分被告医院安排住院，有护理机构等证明床位是32床。5月28日查床医生确定29日8时为刘广兰做手术，当日手术前一切准备就绪，做了剃头、检查、化验、手术前谈话、手术协议签字等准备工作。29号医院安排5人做手术，刘广兰排在第二，8点时押金不足，医院不给做手术，9点后还是不给做手术。刘广兰的丈夫王卓成多次找医生要求给刘广兰做手术，但还是因押金不足不给做手术。10点至下午3点，多人哀求给刘广兰做手术，每次医生都说你们交的那点钱不够输血拿药的。下午5点半后，护士给原告刘广兰挂上吊瓶，近6点的时候病情恶化，脑动脉破裂大出血，医生把原告刘广兰推进重病监护室抢救。30号、31号刘广兰在重症监护室，未做手术。6月1日上午交17800元，午后两点才做手术。当日用药甘露醇10瓶，CT报告病历中都有。6月5日又做了一次手术，从此原告刘广兰就成了植物人，不能说话不能动，吃饭靠喂，造成残疾。总之，临沂市人民医院在对刘广兰诊治过程中违背了法律法规及医院的工作制度，极不负责义务，侵犯了原告的知情权，并伪造销毁病历，根据有关法律规定和侵权责任法，医院应负责任，承担赔偿责任。临沂市人民医院辩称，原一审、二审及（2018）鲁13民再10号民事判决认定事实清楚，证据确实充分。在以上原审中，临沂市医学会及山东金正司法鉴定所，分别为本案提供鉴定结论，上述两次鉴定，均由法院委托进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定机构具备鉴定资质，鉴定结论客观真实，在法院审判中均予以采信，因此请求法院维持原判。刘广兰向一审法院起诉请求：请求法院确认被告临沂市人民医院在整个医疗过程中存在医疗过错行为，判令被告先行赔付医疗费10万元，诉讼费由被告承担。庭审过程中，原告变更诉讼请求为776935.55元。临沂市兰山区人民法院一审查明，2009年5月13日至2009年5月22日，原告刘广兰因突然意识不清伴头痛头晕3小时入兰陵县人民医院住院治疗9天。经兰陵县人医院初步诊断：1、自发性SAH，动脉瘤破裂；2、脑积水。2009年5月22日出院记录显示的诊疗经过：病人入院明确诊断后，给予脱水、止血、降压、预防脑血管痉挛、营养脑神经输液治疗9天，…建议行手术治疗，但病人家属拒绝手术治疗，病情好转，病人家属自动要求出院。出院诊断：1、自发性SAH，前交叉动脉瘤破裂出血；2、脑积水。2009年5月27日，原告刘广兰又因突发头痛伴有意识不清，到被告临沂市人民医院住院治疗至今。2010年2月1日原告与被告发生医疗纠纷诉至一审法院。在审理过程中被告临沂市人民医院向法院提出鉴定申请，要求鉴定该医疗纠纷是否构成医疗事故，明确临沂市人民医院的医疗行为是否违反医疗规范和常规、是否存在医疗过失及因果关系。经法院委托，临沂市医学会于2010年5月11日出具临沂医鉴[2010]25号医疗事故技术鉴定书，分析意见：1、2009年5月27日患方因突发头痛、言语不清14天、加重7小时入院，医方诊断脑前交叉动脉瘤成立，5月28日9时医嘱：拟于明日8时在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，有手术指征；2、5月28日13时30分测体温38.6°C,29日患者病情危重，体温仍有波动，6时测体温38.5°C，13时30分测体温38.8°C,当日14时暂停手术，嘱注意观察病情变化；3、5月30日18时患者突发昏迷、呼吸急促，考虑动脉瘤再次出血，立即给予抢救治疗并转重症监护室。5月31日患者病情较前好转，建议手术治疗。6月1日14时在全麻下进行前交叉动脉瘤夹闭术，术后给予抗生素预防感染、脱水降颅压等治疗。以上治疗处理措施符合诊疗护理规范、常规。医方存在以下医疗过失行为：2009年5月29日医方暂停行开颅动脉瘤夹闭术，病程记录中记有“已将病情反复向家属讲明”，但无患方书面知情同意的签字，未充分履行告知义务。以上过失行为违反了《医院工作制度》的相关规定，但与患者目前状况无因果关系。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条的规定，本病例不属于医疗事故。原告刘广兰认为被告在整个医疗过程中存在过错，又向法院提出鉴定申请，要求对被告临沂市人民医院医疗行为是否存在过错进行鉴定。经法院委托，山东金正司法鉴定所于2010年10月29日出具鲁金正司鉴所[2010]临鉴字第666号司法鉴定书，鉴定书第四项分析说明：根据有关神经外科学的现代医疗理论，结合刘广兰诊治过程，并经有关专家会诊，分析如下：（一）患方在其陈述材料中认为“医院全是编造、伪造、篡改病历，有脑疝是诊断失误”问题，因患方未提交有关医方编造、伪造、篡改病历的证据，我所仅能依据人民法院移交的现有材料进行鉴定。如患方认为医方提供的病历有编造、伪造、篡改，不能作为鉴定材料使用，应向法庭提出申请，进行病历的文书司法鉴定。关于患方提出的医方因患方未交够医疗费而未能按期手术问题，非法医临床鉴定的范围，请法庭予以审查。（二）颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。动脉瘤破裂时，常有前驱症状如头痛、继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜激征，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。根据被鉴定人刘广兰的病史、症状、体征和CT检查，兰陵县人民医院和临沂市人民医院对其前交叉动脉瘤出血的诊断明确。（三）颅内动脉瘤随时都有可能破裂，常称之为不定时炸弹。据文献统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30-40%，其中半数在发病后48小时内死亡。存活的病例，1/3可发生再次出血，再次出血多发生在第一次出血后2周内，死亡率可高达80%。第一次出血后，内科治疗可能好转，但应掌握时机作手术治疗。颅内动脉瘤的手术时机有三种情形，一种情形是在发现动脉瘤后在其没有发生破裂时的择期手术治疗；第二种情形是在动脉瘤破裂病情稳定后的择期手术治疗；第三种情形是动脉瘤破裂后发生脑疝危及生命时的抢救手术治疗。刘广兰在第一次动脉动瘤破裂病情平稳后即应手术治疗，但患方拒绝兰陵县人民医院手术治疗的建议，丧失最佳手术时机。刘广兰在第一次动脉瘤破裂的2周内发生第二次动脉瘤破裂，经治疗病情相对稳定后，临沂市人民医院建议手术治疗的措施是正确的。此时手术属于动脉瘤破裂病情稳定后的择期手术治疗，在预定手术日患者体温升高，应遵循择期手术的治疗原则暂停手术，待体温平稳后再行手术。如临沂市人民医院病案体温记录属实，该日暂停手术的措施无不当。病程记录中记有“已将病情反复向家属讲明”但无患方书面知情同意的签字，履行告知义务不充分，违反《医院工作制度》相关规定，但与患者目前状况无因果关系。刘广兰在预定手术日的第二天发生第三次动脉瘤破裂出血，属于医疗意外，即动脉瘤何时发生破裂是难以预见和防范的，是其自身疾病发展的结果，说明其病情相当危重。刘广兰发生三次动脉瘤破裂出血的情况下，临沂市人民医院根据病情对其进行两次手术治疗和对症治疗，说明该院对治疗措施是积极的。根据现有材料分析，临沂市人民医院在刘广兰的医疗过程中存有履行告知义务不充分的过失，但与患者目前状况无因果关系。鉴定意见：根据现有材料分析，临沂市人民医院在刘广兰的医疗过程中存有履行告知义务不充分的过失，但与患者目前状况无因果关系。原告自2009年5月27日至2009年7月4日在被告临沂市人民医院住院治疗期间支付医疗费38688.03元。原告自2009年7月10日至今仍在被告处住院治疗，期间发生医疗费23459.72元，其中原告支付预交金1685元，原告欠被告医疗费21774.72元原告刘广兰庭审时向法庭提交原告于2009年5月27日至2009年7月4日在被告处住院治疗的病历复印件、每日用药清单复印件、诊断证明书原件及门诊收费单据复印件、临时医嘱单复印件等证明材料，用以证明其主张。被告对此证明材料的真实性均无异议，但对原告以此证明的主张提出异议，认为被告的医疗行为符合医疗规范和常规，不应承担赔偿责任。临沂市兰山区人民法院一审认为，原告刘广兰因突然意识不清伴头痛头晕3小时入兰陵县人民医院住院治疗9天出院后，又于2009年5月27日因突发头痛伴有意识不清，到被告临沂市人民医院住院并进行手术治疗，后于2009年7月4日出院回家休养。2009年7月10日原告再次到被告处住院治疗至今。期间原、被告双方发生医疗纠纷诉至法院的事实，有住院病历、诊断证明及双方当事人的陈述等予以证实，予以确认。根据临沂市医学会出具的临沂医鉴[2010]25号医疗事故技术鉴定书可以认定，该案病例不属于医疗事故。根据山东金正司法鉴定所出具的鲁金正司鉴所[2010]临鉴字第666号司法鉴定书鉴定结论可以认定被告临沂市人民医院的医疗行为与原告刘广兰的损害结果之间不存在因果关系。被告虽然对医疗事故技术鉴定书及鲁金正司鉴所[2010]临鉴字第666号司法鉴定书提出异议，但未申请重新鉴定，故对原告的异议人民法院不予采纳。故原告要求被告赔偿其各项经济损失的诉讼请求，不予支持。但被告在对原告刘广兰的医疗过程中存有履行告知义务不充分的过失，故被告临沂市人民医院应给予原告适当的经济补偿。临沂市兰山区人民法院一审判决：一、驳回原告刘广兰的诉讼请求；二、被告临沂市人民医院补偿原告刘广兰经济损失15000元。一审案件受理费11569元，由被告临沂市人民医院负担175元，由原告负担11394元。原审原告刘广兰不服，向本院提起上诉，请求撤销原判并依法改判；判令被上诉人临沂市人民医院赔偿继续治疗费并赔偿损失776935元；本案一、二审诉讼费用和鉴定费由被上诉人负担。二审期间，上诉人刘广兰向本院提交在被上诉人处治疗住院的全过程详细说明书一份，该说明所依据的相关病历、护理记录单、诊断证明书、手术协议书、临时医嘱单等进行了说明。本院二审查明其他事实与临沂市兰山区人民法院一审一致。本院二审认为，本案的争议焦点为被上诉人临沂市人民医院2009年5月29日暂停行颅脑动脉夹闭术决定与上诉人刘广兰目前状况是否存在因果关系。临沂市医学会出具的临沂医鉴[2010]25号医疗事故技术鉴定书与山东金正司法鉴定所出具的鲁金正司鉴所[2010]临鉴字第666号司法鉴定书均认定被上诉人的医疗行为与上诉人刘广兰的损害结果之间不存在因果关系，在无其他有效证据情况下，上诉人主张被上诉人临沂市人民医院暂停手术是造成上诉人刘广兰损害结果的直接原因的理由不能成立，本院不予支持。原审法院依据该两份鉴定报告和相关法律认定被上诉人存在未恰当履行告知义务并予适当补偿正确，但确定的补偿数额偏低，本院确定由被上诉人补偿三万元为宜。本院二审判决：一、维持临沂市兰山区人民法院（2010）临兰民初字第600号民事判决第一项及诉讼费负担部分；二、变更临沂市兰山区人民法院（2010）临兰民初字第600号民事判决第二项为：被上诉人临沂市人民医院补偿上诉人刘广兰经济损失30000元。二审案件受理费11569元，由上诉人刘广兰负担10000元，被上诉人临沂市人民医院负担1569元。本院原再审中，刘广兰再审请求：撤销山东省临沂市中级人民法院（2011）临民终字第716号民事判决全部款项和山东省临沂市兰山区人民法院（2010）临兰民初600号民事判决全部款项。判令被申请人对再审申请人赔偿损失1142800.48元，并继续治疗。判令由被申请人承担本案一、二审全部诉讼及鉴定费用。本院原再审查明的事实与临沂市兰山区人民法院原审一致。本院原再审认为，临沂市医学会出具的临沂医鉴[2010]25号医疗事故技术鉴定书与山东金正司法鉴定所出具的鲁金正司鉴所[2010]临鉴字第666号司法鉴定书合法有效。鉴定机构资质及程序合法，本院进一步确认。二审上诉人在再审期间未对其再审主张提供有效证据加以证实，本案为二审程序，二审上诉人提出增加诉讼请求不符合法律规定，不属于再审审理范围，二审上诉人可在证据充分时另行起诉。二审上诉人的再审请求不成立，本院再审不予支持，本院二审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果合理，本院再审予以确认。本案原再审经本院审判委员会讨论决定，判决：维持本院（2011）临民一终字第716号民事判决。本院再审查明的事实同本院（2018）鲁13民再10号民事判决查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是刘广兰的损害结果与临沂市人民医院的医疗行为是否存在因果关系。临沂市医学会出具的临沂医鉴[2010]25号医疗事故技术鉴定书和山东金正司法鉴定所出具的鲁金正司鉴所[2010]临鉴字第666号司法鉴定书，均认定临沂市人民医院的医疗行为与刘广兰的损害结果之间不存在因果关系。两次鉴定，鉴定机构和鉴定人员具备鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论能够作为认定事实的依据。刘广兰主张因押金不足医院未按期手术，导致损害结果发生，因无有效证据予以证实，本院不予支持。刘广兰的再审请求不能成立，本院不予支持。本院原再审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：维持本院（2018）鲁13民再20号民事判决。本判决为终审判决。审判长  金文审判员  胡才审判员  邵波二〇一九年十二月二十七日书记员  黄山