辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽12民终236号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司铁岭中心支公司，住所地铁岭市银州区南马路39号。负责人：盛淑环，该公司经理。委托诉讼代理人：王倩，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：刘春刚，男，1977年2月3日生，汉族，住西丰县。委托诉讼代理人：李敏，辽宁守衡律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司铁岭中心支公司（以下简称中华联合财险公司）与被上诉人刘春刚人身保险合同纠纷一案，中华联合财产保险股份有限公司铁岭中心支公司不服铁岭市银州区人民法院（2019）辽1202民初334号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，不开庭审理了本案。中华联合财险公司委托诉讼代理人王倩、刘春刚委托诉讼代理人李敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中华联合财产保险股份有限公司铁岭中心支公司上诉请求：原判决认定事实错误。本案是否属于保险责任没有查明，一审判决确定的赔偿项目及计算方式存在错误，刘春刚的伤残鉴定依据人体损伤致残程度分级，该鉴定没有依据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》，不符合保险合同约定，应重新鉴定。请求二审法院依法改判或发回重审，本案诉讼费由刘春刚承担。刘春刚答辩称：对一审判决没有意见。刘春刚向一审法院起诉：1、请求被告给付原告意外伤害保险金312154.4元（医疗费68708.15元、住院期间伙食补助费3550元、护理费10252.59元、误工费42493.41元、残疾赔偿金194178.4元、精神抚慰金12000元、二次手术费13355元、鉴定费2200元、交通费1000元、复印费30元）；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院查明：2018年2月26日，铁岭市恒誉钢结构彩板工程有限公司作为投保人，为本单位22名职工（被保险人）在中华联合保险公司投保了“团体意外伤害保险B型、附加意外伤害医疗保险”，其中意外伤害保险额为每人500000元、意外医疗保险限额为每人50000元。保险期限为2018年2月27日至2019年2月26日24时止。2018年7月12日，铁岭市恒誉钢结构彩板工程有限公司该批减少被保险人一名，增加被保险人一名（刘春刚，从事钢结构安装），自2018年7月13日零时起生效，直至保险期满，本保险单所载其他内容不变。2018年8月1日，刘春刚在工地工作时，从高处跌落受伤。刘春刚于事发当日入铁岭市银州区医院住院治疗，诊断为：跟骨骨折、肘关节脱位、尺骨桡骨远端骨折、距骨骨折、鼻骨骨折。2018年8月4日住院，实际住院治疗4天，住院期间二级护理。考虑腹部有活动性出血，由银州区医院救护车护送至铁岭市中心医院治疗。刘春刚支付医药费8694.94元。2018年8月4日，刘春刚入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：跟骨骨折、肘关节脱位、尺骨桡骨骨干骨折、肋骨骨折、腹部损伤、坐骨神经损伤。2018年8月13日出院，实际住院治疗9天。住院期间二级护理，支付医药费5132.74元。2018年8月13日，刘春刚入铁岭市银州区住院治疗，2018年10月9日出院，实际住院57天，住院期间行双跟骨骨折、左肘部骨折切开复位内固定术、左腕石膏外固定术，住院期间二级护理。刘春刚支付医药费54,911.07元。一审法院委托铁岭固仑司法鉴定所对刘春刚伤残等级及二次手术费进行鉴定，2019年5月5日，该所出具铁固[2019]交残鉴字A第0218号伤残等级鉴定意见书，鉴定结论：1、左肘关节挫伤，完全脱位，左肱骨外髁粉碎性骨折经手术切除碎骨块及复位，评定为10级残；2、左腕关节挫伤，尺骨桡骨干骺端骨折、复位，评定为10级残；3、双足跟骨粉碎性骨折经术后复位、植骨、解剖钢板内固定术后，评定为9级残；4、二次手术费13355元。刘春刚支付鉴定费2200元。团体意外伤害保险B型条款第五条，（二）残疾保险责任约定：中华联合保险铁岭公司保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准，上述标准均已废止。附加意外伤害医疗保险中保险责任条款第三条第一项：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，给付意外伤害医疗保险金。一审法院认为，铁岭市恒誉钢结构彩板工程有限公司作为投保人，为本单位职工（含刘春刚）在中华联合保险公司投保了“团体意外伤害保险B型、附加意外伤害医疗保险”，刘春刚在保险期限内因意外受伤，中华联合保险公司应按保险合同约定，在保险限额内对刘春刚进行赔偿。刘春刚的医疗费按保险比例计算为65595元[（医疗费68738.75元+二次手术费13355元-100元）×80%]，已超出医疗保险限额，故对刘春刚要求中华联合保险铁岭公司赔付50000元医疗保险金的请求予以支持。由于合同约定的《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准及《十级伤残程度与保险金给付比例表》均已废止，且本案刘春刚的伤残并不适用上述鉴定伤残的标准，铁岭固仑司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定不违反规定且本次鉴定程序及鉴定人员的资质均符合法律规定，故对中华联合保险铁岭公司申请重新鉴定的请求不予支持。中华联合保险铁岭公司应按人身损害赔偿的范围及标准在“团体意外伤害保险B型”个人保险限额内对刘春刚进行理赔。刘春刚因此次受伤产生的损失为：残疾赔偿金依据伤残等级确认为164304.8元（37342元/年×20年×22%）；鉴定费为2200元；护理费按辽宁省2019年度居民服务业职工平均工资标准（52707元/年）计算，数额为10108元（52707元/年÷365天×70天）；误工费因刘春刚没有提供工资收入的凭证，故参照辽宁省2019年度建筑业职工平均工资标准（56196元/年）计算至定残前一日，金额为42504元（56196元/年÷365天×276天）；交通费酌情认定为700元，上述损失合计219,816.8元（残疾赔偿金164304.8元+护理费10108元+误工费42504元+交通费700元+鉴定费2200元），应在团体意外伤害保险B型赔偿限额内予以赔付。对刘春刚要求精神损失费一节，因愿、中华联合保险铁岭公司属于保险合同关系，故对该项请求不予支持。伙食补助费包含在医药费限额内，在附加险予以赔偿。对中华联合保险铁岭公司辩称不承担诉讼费、鉴定费一节，因未提供相应的证据佐证，一审法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款（当事人对自己提出的主张，有责任提供证据），《中华人民共和国合同法》第四十四条一款（依法成立的合同，自成立时生效）、第六十条（当事人应当按照约定全面履行自己的义务）、法释[2003]20号《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条（医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定）、第二十条（误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算）、第二十一条（护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算）、第二十二条（交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合）、第二十三条（住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差补助标准予以确定）、第二十五条（残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算），《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条（当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果）的规定，判决如下：一、中华联合保险铁岭公司于本判决生效后20日内，在团体意外伤害保险B型赔偿限额内赔偿刘春刚219,816.8元；二、中华联合保险铁岭公司于本判决生效后20日内，在附加意外伤害医疗保险限额内赔偿刘春刚50000元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元（刘春刚预交），由刘春刚负担450元，由中华联合保险铁岭公司负担5350元。本院二审期间，双方均未提交新证据，对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，铁岭市恒誉钢结构彩板工程有限公司出具证明其与刘春刚系其公司钢构安装工人，存在事实劳动关系，刘春刚作为被保险人发起诉讼并无不当。中华联合财险公司主张适用保险合同所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》标准给付保险金，系减轻保险公司责任加重投保人义务，其作为格式保险合同条款提供一方，亦未尽到提示说明义务，该条款不应发生法律效力，对该上诉理由不予支持。一审法院计算的赔偿事项及赔偿数额，并未超出保险合同明确的保险限额，本院不予支持。中华联合财险公司并未向一审法院提供充分客观依据支持自己的重新鉴定申请，一审鉴定意见依据合法标准、按照法定程序做出，有客观性和证明力，对此上诉主张，本院不予支持。综上，中华联合财产保险股份有限公司铁岭中心支公司的上诉理由于法无据，不予支持。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉费5800元，由中华联合财产保险股份有限公司铁岭中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 田 宇审判员 赵国忠审判员 周新蕊二〇二〇年五月二十八日法官助理宋格书记员孟令熙