天津市西青区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0111民初8549号原告：罗宝乐，男，1975年9月29日出生，汉族，住天津市西青区。委托诉讼代理人：刘双双，天津久创律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，总经理。委托诉讼代理人：崔绍杰，该公司职员。委托诉讼代理人：张青民，河北吴秀萍律师事务所律师。原告罗宝乐与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称“人寿河北公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告罗宝乐委托诉讼代理人刘双双，被告人寿河北公司委托诉讼代理人崔绍杰、张青民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。罗宝乐向本院提出诉讼请求：1．依法判决被告在保险责任范围内给付原告保险理赔金125,982.2元；其中在团体医疗保险限额内赔偿5,982.2元，在团体意外伤害险限额内赔偿120,000元；2．诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年1月5日天津市金海万隆新能源科技有限公司为原告等人向被告投保国寿绿洲团体意外伤害保险（保险限额每人600,000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险限额每人100,000元），合同生效日为2018年1月5日，合同期满日为2019年1月4日，合同保险期间为一年。合同约定赔偿金按照保单的伤残等级赔付比例乘以保额进行赔偿。2018年10月18日原告在津市金海万隆新能源科技有限公司处工作时被下属打伤，经医院诊断为右侧第6、7、8、9肋骨骨折，肺挫伤，右第2掌骨骨折。2019年3月22日经认定属工伤情形，经鉴定原告为工伤伤残九级。事故发生于保险期间，属被告保险责任。原告为维护自身合法权益诉至法院，请依法准予原告诉请。人寿河北公司辩称，原告是因为打架斗殴受伤，是被别人打伤的，不在保险责任范围内，被告不同意赔偿。被告对免责条款已经尽到告知、解释和说明义务。本院经审理认定事实如下：原告是天津金海万隆新能源科技有限公司的员工，该公司为原告在内的88名员工在被告处投保了团体保险，其中国寿绿洲伤残团体意外伤害保险，保险限额为600,000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险限额为100,000元，原告是该保险的被保险人，保险期间自2018年1月5月至2019年1月4日，保险期间一年，保单特别约定国寿绿洲伤残团体意外伤害保险伤残评定按照最新的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准进行鉴定，本保险认可经劳动伤残鉴定委员会或司法鉴定中心出具的伤残等级报告，伤残赔偿对应九级的赔付比例为20%，医疗保险免赔额100元，按100%赔付。2018年10月18日10时许，在天津市静海区××开发区金海万隆新能源科技有限公司，案外人车成秋与同事罗宝乐因工作问题发生争执，后二人互相厮打，车成秋在厮打过程中将罗宝乐右侧肋骨及右手打伤。经鉴定，罗宝乐身体所受损伤程度构成轻伤二级。后天津市静海区人民法院判决车成秋构成故意伤害罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，原告未受到公安机关处理。原告受伤后至天津市西青医院治疗，花费医疗费5982.2元。2019年3月22日天津市静海区人力资源和社会保障局认定原告在工作中因为工作原因被下属打伤，予以认定为工伤。2019年5月16日天津市静海区劳动能力鉴定委员会评定原告为伤残九级。原告主张依照保险合同的特别约定伤残九级赔偿金的计算方式为600,000元乘以20%等于120,000元，医疗费原告实际支出5,982.2元，按照特别约定免赔100元，扣减免赔的100元后金额为5,882.2元。被告辩称医疗费只承担医保范围内的费用，原告受伤不是意外，而是与他人斗殴造成，被告对免责条款已经尽到告知、解释和说明义务，为此被告提交了相关保险条款及投保声明书。国寿绿洲伤残团体意外伤害保险条款第六条责任免除部分第三项约定：被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食、注射毒品；第二十一条约定：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，伤残指因意外伤害损伤所致的人体残疾。以上事实有当事人陈述及书证等予以证实。本院认为，原告是天津金海万隆新能源科技有限公司的员工，该公司为原告在被告处投保了团体保险，原、被告之间的保险合同成立且合法有效，对双方具有法律约束力，原告在保险期间发生保险事故，被告应当依法依约予以理赔。关于原告被他人殴打是否系保险免责事由，根据被告提供的保险条款，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害的约定，原告不是与人斗殴，而是被人殴打，被告无证据证明原告与他人系斗殴。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，原告被人殴打符合意外伤害的特征，故被告的拒赔理由不成立，有违投保本意。被告辩称对免责条款已经尽到告知、解释和说明义务，被告提供的投保声明书并不能证实已向原告尽到明确告知义务。现原告要求被告在团体医疗保险限额内赔偿5,982.2元，在团体意外伤害险限额内赔偿120,000元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持，但医疗费应先扣除100元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条、第五十五条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司应于本判决发生法律效力之日起五日内给付原告罗宝乐保险金125,882.2元；二、驳回原告罗宝乐其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,820元，由原告罗宝乐负担2元（已收讫），由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担2,818元（应于本判决发生法律效力之日起五日内交付本院）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  李月辉人民陪审员  张玉宾人民陪审员  肖长亮二〇二一年五月十八日书 记 员  刘 帅附本裁判文书所依据法律规定的具体条文：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。