广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤09民终1742号上诉人(原审原告)：彭立铭，男，汉族，1968年6月16日出生，户籍住址：海南省白沙黎族自治县**************，现住广东省信宜市***********。委托诉讼代理人：黄大丕，男，汉族，1969年12月9日出生，住广东省信宜市**********。委托诉讼代理人：邓创新，男，汉族，1954年6月29日出生，住广东省信宜市北界镇派出所宿舍20号。被上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司。住所地：广东省广州市荔湾区********广东省荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。负责人：陈盛银，总经理。委托诉讼代理人：刘瑞玉，广东海日律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈丽云，女，汉族，1970年6月17日出生，住广东省茂名市茂南区**************。系中国人寿保险股份有限公司茂名分公司员工。上诉人彭立铭因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省信宜市人民法院（2018）粤0983民初1509号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人彭立铭上诉请求：1.撤销广东省信宜市人民法院(2018)粤0983民初1509号民事判决，纠正改判；2.本案产生的一切费用均由被上诉人承担。事实和理由：上诉人于2016年在中国人寿保险股份有限公司广东省分公司购买了国寿综合意外伤害保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险单上明确写明：“国寿综合意外伤害保险(2013版)，险种代码827-1(意外伤害责任)，保险金额100000元。国寿综合意外伤害保险(2013版)险种代码827-2(意外医疗责任)，保险金额10000元。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，险种代码645，保险金额5400元。特别约定：827-1意外伤害责任，827-2意外医疗责任，645国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险责任；国寿综合意外伤害保险(2013版)，意外医疗免赔额100元，给付比例80%，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险日定额给付30元。”上诉人的交通事故发生在保险期限内。因此按照造成部分或者全部丧失劳动能力的国家赔偿方式及标准，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司就应按合同规定理赔115500元给上诉人彭立铭，彭立铭因本次交通事故意外伤害失去了全部的劳动能力，还要妻子照顾。二、一审法院没依照《国家赔偿法》第27条第1款第(2)项的规定，上诉人被本次的交通事故意外伤害致残失去了全部的劳动能力，还要妻子支助生活需求，请求茂名市中级人民法院根据上诉人的诉请和有关法律和上诉人已在中国人寿股份有限公司广东省分公司投保的保险金额规定理赔。综上所述，依照《中华人民共和国国家赔偿法》第二十七条第一款第二项的规定：“造成部分或者全部丧失劳动能力的，应当支付医疗费，以及残疾赔偿金，残疾赔偿金根据丧失劳动能力的程度确定，部分丧失劳动能力的最高额为国家上年度职工年平均工资的十倍，全部丧失劳动能力的，对其扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费。”请二审法院支持上诉人的诉讼请求，维护受害人的利益。被上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司辩称，一、保险金额给付的计算依据事实认定错误。一审判决以及上诉人提出的赔付金额没有事实依据，一审法院没有依据《保险合同》约定判决，判决结果前后自相矛盾。一审判决中已认定“本案属意外伤害保险合同纠纷，双方应按保险合同约定履行义务”。一审法院在认定双方应按保险合同约定履行义务的前提下，伤残赔偿的标准却按农村居民的计算标准计算，还根据《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定计算出赔偿金额为63120元，于理不合。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(法释[2003]20号)中对人身损害赔偿案件的解释，人身损害赔偿案件应是“因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害”，本案不是人身损害赔偿案件，被上诉人为保险公司，并非赔偿义务人，保险金额的给付标准不应适用《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》，更不能适用上诉人提出的《国家赔偿法》，这是错误的事实认定。其次，根据双方签订的《保险合同》中的《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第四条保险责任的第二款：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》，见附表)的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级)，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。”的约定范围内计算伤残保险金，而非一审判决认定的人身损害赔偿金额。其次，根据上诉人提供的《广东国泰法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》(粤国司鉴所[2017]鉴字第966号)，证实了上诉人因交通事故造成了十级和九级伤残，被上诉人按照《保险合同》约定，以其中最重的伤残等级(即九级)对应给付的伤残保险金应为20000元[100000×20%(九级)]，而不是上诉人提出的没有依据的115500元。二、一审判决对于意外医疗责任保险金以及住院定额给付保险金的数额认定同样存在错误。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第四条保险责任的第四和第五款：“被保险人因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限，门(急)诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的意外医疗保险金以本合同约定的意外医疗保险金额为限，一次或累计给付的意外医疗保险金达到本合同约定的意外医疗保险金额时，本合同的意外医疗保险责任终止。”当被保险人的医疗费用以及住院天数超出《保险合同》约定的医疗责任保额范围的，应以合同约定的医疗保额尽额(10000元)以及最高限定天数(90天)进行给付，因此，根据上诉人提供的医疗费票据以及住院记录证明，意外医疗保险金应是10000元(意外医疗保险金额尽额)，住院定额给付保险金应是2700元(90天×30元/天)。综上所述，上诉人及一审法院认定的事实以及适用法律是基于错误的逻辑和判断的，证据不足，适用法律不当，请二审法院依法审理，予以纠正。被上诉人愿意按照《保险合同》约定履行应尽的保险义务，所以请二审法院依法全面审查案件，支持被上诉人的合法诉请，维护法律的尊严及被上诉人的合法权益。彭立铭向一审法院起诉请求：1.请求法院判令中国人寿保险股份有限公司广东省分公司支付给彭立铭国寿综合意外伤害保险金110000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金5400元，共115400元。2.本案诉讼费由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司承担。一审法院认定事实：2017年7月17日05时30分许，范韦胜驾驶其父亲范远喜的粤S*****小型轿车，由信宜市区开往信宜市北界镇西江方向行驶，行驶至S370线67km+380m信宜市**********时，越过道路中心线与对向由彭立铭驾驶其儿子彭一锋的粤K*****普通二轮摩托车发生碰撞，造成彭立铭受伤，两车不同程度的损坏的交通事故。信宜市公安局交通警察大队于2017年7月31日作出信公交认字[2017]第01044号B《道路交通事故认定书》，认定范韦胜驾驶机动车没有实行右侧通行，是造成事故的全部原因和过错。范韦胜违反了《中华人民共和国道路交通安全法》有关“第三十五条机动车、非机动车实行右侧通行”的规定，承担事故的全部责任。彭立铭驾驶机动车正常行驶，无过错，不承担事故责任。道路交通事故发生后，彭立铭受伤被送到信宜市人民医院包扎治疗，并于当天转到广西玉林市中西医结合骨科医院住院治疗，于2017年10月15日出院，住院治疗共90天。广西玉林市中西医结合骨科医院于2017年10月15日作出《疾病证明书》：“诊断及治疗结果：临床诊断：1、右踝部不完全离断伤。2、左胫腓骨开放性粉碎性骨折。3、左大腿皮肤软组织挫裂伤。4、全身多处皮肤擦伤。5、左肾结石。完善相关检查，于2017年7月17日急诊行右踝部不完全离断伤、左胫腓骨开放性粉碎性骨折、左大腿皮肤软组织挫裂伤、全身多处皮肤擦伤清创缝合、骨折复位固定、神经肌腱血管探查修复、踝关节复位稳定术，于2017年8月9日行右踝部不完全离断伤术后感染创面病灶清除+VSD覆盖负压引流术，于2017年9月2日行左跟骨牵引术，于2017年9月20日行左胫腓骨陈旧性粉碎性骨折切开复位内固定术，术后预防治疗感染、消肿止痛、活血化瘀、续筋接骨及伤肢功能锻炼等对症支持治疗。患者住院期间输同型去白细胞悬浮红细胞4U、冰冻血浆600ml。患者住院期间留陪人2名。建议注意事项：1、带药回去康复治疗，适当功能锻炼。2、骨折愈合前伤肢禁止负重行走，避免剧烈运动。3、出院后每月返院拍片复查1次，1年后视骨折愈合情况决定是否取出内固定(取内固定需治疗费用约贰万元，具体以出院发票为准)。4、加强营养，全休叁个月。5、如有不适，及时返院就诊。”。并于2017年11月23日作出《疾病证明书》：“一、入院日期：2017年11月23日9时5分，出院日期：2017年11月23日。二、诊断及治疗结果：入院诊断：1、右踝部不完全离断伤术后。2、左胫腓骨开放性粉碎性骨折术后。复查X线片示右踝部骨折术后骨性愈合，入院取出右踩部克氏针。复查X线片无新发骨折，克氏针已取出，无断钉。患者要求出院予结账办理。建议注意事项：1、门诊伤口换药，术后14天拆线；2、适当患肢功能锻炼，左下肢骨折愈合前禁止激烈活动；3、如有不适，及时返院就诊。”。彭立铭出院后，于2017年12月30日到广东国泰临床司法鉴定所作出伤残评定，鉴定结论为彭立铭之伤构成“人体损伤致残程度分级”标准十级和九级伤残。彭立铭到广东国泰法医临床司法鉴定所作伤残鉴定时，用去鉴定费用1900元，并提供有该鉴定机构出具的发票为凭。彭立铭于2016年7月25日在中国人寿保险股份有限公司广东省分公司购买了国寿综合意外伤害保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险单上明确写明：“国寿综合意外伤害保险(2013版)，险种代码827-1(意外伤害责任)，保险金额100000元。国寿综合意外伤害保险(2013版)，险种代码827-2(意外医疗责任)，保险金额10000元。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，险种代码645，保险金额5400元。特别约定：827-1意外伤害责任，827-2意外医疗责任，645国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险责任；国寿综合意外伤害保险(2013版)，意外医疗免赔额100元，给付比例80%，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险日定额给付30元。”，交通事故发生在保险期限内。另认定，根据《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第四条规定：“保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金，如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级)，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。三、本公司给付的上述保险金之和以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的上述保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本合同的上述保险责任终止。”还认定，彭立铭在诉讼中提出伤残赔偿金的计算应按信宜市***民的收入标准计算，并提供了信宜市******民委员会于2017年12月12日出具的《证明》一份：“证明，兹有我社区暂住居民彭立铭，男，身份证号：460************115)，自2015年3月至今一直在信宜市************住。”以及信宜市友盈装饰工程有限公司2017年12月12日出具的《证明》一份：“证明，兹有我单位员工彭立铭，男，身份证号：460************115)，住址：信宜市***********，彭立铭自2016年4月21日至2017年7月17日在我单位从事装修工作，每月平均工资6000元，工资以现金形式发放，2017年7月17日彭立铭发生车祸后一直没来上斑，我单位未支付工资。”。一审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷，双方应按保险合同约定履行义务。彭立铭、中国人寿保险股份有限公司广东省分公司双方在保险单上明确约定：1、国寿综合意外伤害责任保险的赔偿适用“2013版”，保险金额100000元。2、国寿综合意外医疗责任保险金额10000元，免赔额100元，给付比例80%。3、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险日定额给付30元。而且在《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第四条的相关规定也明确了：“国寿综合意外伤害保险金额按其中一处最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；一次或累计给付的保险金不能高于合同约定的意外伤害保险金额。”。据此，根据保险合同上的约定，对彭立铭请求的因交通事故被意外伤害造成的经济损失核实如下：1、对于国寿综合意外伤害责任保险金的赔偿，由于彭立铭提出对伤残赔偿的标准应按城镇户籍标准计算的主张，从信宜市友盈装饰工程有限公司出具的《证明》上证实彭立铭的住址是在信宜市***********，而信宜市******民委员会出具的《证明》上证实彭立铭是在信宜市************住，从彭立铭提供的二份《证明》上所证实的彭立铭的居住地是不一致的，同时，彭立铭也未能提供在发生交通事故之前在用人单位工作的劳动合同及工资表册，以及工资收入满6000元的完税证明等；因此，彭立铭提出对伤残赔偿的标准应按城镇户籍标准计算的主张证据不足，一审法院不予采纳。对彭立铭提出的伤残赔偿的计算标准应按农村居民的计算标准计算。根据《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司应赔偿彭立铭的国寿综合意外伤害保险金额是63120元(15780元/年×20年×20%)。2、对于国寿综合意外医疗责任保险金的赔偿，由于该责任保险金额10000元，免赔额100元，给付比例是80%，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司应赔偿彭立铭的国寿综合意外医疗保险金额是7900元(10000元×80%一100元)。3、对于国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金的赔偿，由于国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险日定额给付是30元，彭立铭在医院住院治疗的天数是91天(90天+1天)，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司应赔偿彭立铭的国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额是2730元(91天×30元)。综上所述，根据双方签订的国寿综合意外伤害保险合同的约定，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司应赔偿彭立铭的国寿综合意外伤害保险金71020元(63120元+7900元)及国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金2730元。对彭立铭超出该部分的诉讼请求，没有事实依据，一审法院不予支持。依法应予驳回。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百三十四条第一款第(七)项，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、限中国人寿保险股份有限公司广东省分公司在本判决发生法律效力后二十日内赔偿国寿综合意外伤害保险赔偿金71020元及国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金2730元给彭立铭。二、驳回彭立铭的其他诉讼请求。如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2608元，由彭立铭负担942元，由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担1666元。本院二审期间，双方当事人均没有提供新证据。本院审理查明，确认一审法院认定的事实。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。争议焦点有：一、被上诉人应否赔偿上诉人115500元；二、本案应否适用《中华人民共和国国家赔偿法》第二十七条第一款第二项规定。对争议焦点，评判如下：一、《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”本案中，投保人庞彩芳与保险人即被上诉人订立保险合同，上诉人为被保险人。投保险种名称为：“国寿综合意外伤害保险（2013版）”、“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”。该保险合同属于人身保险合同中的意外伤害保险合同。《中华人民共和国保险法》第十条第三款规定：“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”本案中，被上诉人作为保险人，应当按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。在保险期内，上诉人发生意外事故。上诉人请求被上诉人给付保险金。所以，本案应依照《中华人民共和国保险法》规定，根据上述保险合同约定确定赔偿数额或者保险金数额。上诉人提供的《保险单》约定“保障利益及保费表”内容如下：险种代码险种名称保险责任保险金额（元）保险费（元）827国寿综合意外伤害保险（2013版）827-1100000.00132.00827-210000.0080.00645国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险6455400.0018.00并特别约定：“827-1意外伤害责任”“827-2意外医疗责任”“645国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险责任”“国寿综合意外伤害保险（2013版）”“意外医疗免赔额100元，给付比例80%，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险日定额给付30元。”上述合同约定的保险人承担赔偿或者给付保险金责任，按交易习惯，须参照相关示范文本才能具体确定。而《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第四条“保险责任”内容有：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金”，其中，“二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金，如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级)，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。”“三、本公司给付的上述保险金之和以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的上述保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本合同的上述保险责任终止。”该条款也属于本案合同当事人庞彩芳、被上诉人订立的保险合同约定的条款。一审判决据以确定被上诉人承担赔偿数额或者给付保险金数额，并无不当。上诉人提供的户口簿证明其属于农业家庭户口，住址为海南省白沙黎族自治县**************。虽然，上诉人提供信宜市******民委员会2017年12月12日出具的《证明》称证明其自2015年3月至今一直在信宜市************住，可以认定其经常居住地位于城镇；但是，其仅提供信宜市友盈装饰工程有限公司2017年12月15日出具的《证明》（即使内容有：上诉人自2016年4月21日至2017年7月17日在该公司从事装修工作），没有提供劳动合同、工资表册等证据，其提供的证据还不足以证明其主要收入来源地也位于城镇。所以，一审判决按上诉人为农村居民计算伤残保险金数额，并无不当。至于保险单上“保险金额”栏数额，按通常文义理解虽有歧义，但按保险合同约定、交易习惯，可以确定实际上指保险人承担赔偿数额或者给付保险金数额的最高限额。上诉人请求按“保险金额”计算赔偿数额或者给付保险金数额，与保险合同约定不符，故本院不予支持。另外，被上诉人辩称“一审法院没有依据《保险合同》约定判决，判决结果前后自相矛盾”，因被上诉人没有上诉，本院对此不进行审理。二、《中华人民共和国保险法》第三条规定：“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。”本案是意外伤害保险合同纠纷，应当依照《中华人民共和国保险法》规定、根据上述保险合同解决纠纷。上诉人主张适用《中华人民共和国国家赔偿法》规定，没有事实根据，故本院不予支持。综上所述，上诉人彭立铭的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2608元，由上诉人彭立铭负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐忠圣审 判 员 潘泽茂审 判 员 阮树本二〇一九年十二月五日法官助理 陈 苗书 记 员 陈 琦附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。