河北省承德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀08民终303号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司，住所地河北省承德市双滦区广仁岭风情商业街A地块4号楼101铺、102铺、103铺。 负责人：杨宝泉，职务：总经理。 委托诉讼代理人：王晓伟，河北张闻欣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱鸿扬，河北张闻欣律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：李占军，男，1962年9月28日出生，满族，农民，住河北省承德市宽城满族自治县。 委托诉讼代理人：裴庆富，河北伸正律师事务所律师。 上诉人阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司（以下简称阳光财险承德支公司）因与被上诉人李占军人身保险合同纠纷一案，不服河北省宽城满族自治县人民法院（2020）冀0827民初2356号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人阳光财险承德支公司的委托诉讼代理人王晓伟、朱鸿扬，被上诉人李占军的委托诉讼代理人裴庆富均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 阳光财险承德支公司的上诉请求：1、请求判令撤销河北省 -2- 宽城满族自治县人民法院（2020）冀0827民初2356号民事判决，并依法改判或发回重审。2、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、中星路桥工程有限公司在上诉人处投保了《建筑工程团体意外伤害保险》，不是承德瑞丰盛业建设集团有限公司在上诉人处投保的《建筑工程团体意外伤害保险》，被上诉人是在承包方的承德瑞丰盛业建设集团有限公司工作，而不是在中星路桥工程有限公司工作。被上诉人在一审未能举证证实其在投保单位工作，被上诉人不是上诉人的被保险人。2、根据中星路桥工程有限公司投保的《建筑工程团体意外伤害保险》中明确约定：“投保人在投保时可以选择《人身保险伤残评定标准及代码》或《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》进行伤残等级评定，如果没有选择，保险人默认伤残程度鉴定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》”。中星路桥工程有限公司在投保时没有选择伤残鉴定标准，应适用《人身保险伤残评定标准及代码》的标准进行评残。上诉人明确告知了争议后的选择标准并且进行了宣导，上诉人尽到了告知及明示的义务。被上诉人在事故发生后认定为工伤，按照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》进行的评定。被上诉人是身体受到伤害要求上诉人赔偿，属于侵权责任法调整范围，上诉人不认可被上诉人的劳动能力鉴定结论，应按照《人身保险伤残评定标准及代码》的标准进行伤残等级评定。上诉人不认可一审法院判决的保险金赔偿数额，同时被上诉人也不是被保险人，对其伤残金不予赔偿。3、根据中星路桥工程有限公司与承德瑞丰盛业建设集团有限公司劳务承包合同第六条的约定，被上诉人 -3- 不是上诉人的被保险人，上诉人不应承担其伤残金的赔偿责任。请求二审法院依法改判，支持上诉人的上诉请求。 李占军辩称，承德瑞丰盛业建设集团有限公司在本案的保险合同中缴纳的保费，是上诉人公司业务员帮助办理的投保事宜，同时上诉人公司已经对被上诉人的药费进行了赔偿。以上事实足以说明被上诉人是适格的主体，享有被保险人利益。根据双方的保险合同，并未约定赔偿标准，被上诉人属于工伤，应按照工伤标准理赔。请求二审法院依法驳回上诉，维持原审法院判决结果。 李占军向一审法院起诉请求：1、要求被告给付原告应得的工伤伤残待遇保险理赔款150,000.00元；2、一切诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告李占军系承德瑞丰盛业建设集团有限公司的电焊工。2018年9月13日，原告李占军在宽城县内架横梁时，隧道上方突然冒顶将李占军大部分身体掩埋。2019年6月19日，承德市人力资源和社会保障局作出冀伤险认决字【2018】08270974号认定工伤决定书，认定原告李占军受到的事故伤害为工伤。2019年12月12日，承德市劳动能力鉴定委员会作出承德市劳鉴委2019年08270695号初次鉴定结论书，鉴定结论为：李占军伤残八级，停工留薪期11.0个月。2016年9月28日，中星路桥工程有限公司省道北凌线养改工程项目经理部作为发包方与作为承包方的承德瑞丰盛业建设集团有限公司签订《劳务承包合同》，中星路桥工程有限公司省道北凌线养改工程项目经理部将北凌线养改工程项目 -4- 中的木工作业劳务、砌筑作业劳务、钢筋作业劳务、混凝土作业劳务、脚手架作业劳务等涉及到的劳动工作发包给承德瑞丰盛业建设集团有限公司。承德瑞丰盛业建设集团有限公司以中星路桥工程有限公司的名义在被告阳光财险承德支公司处为包括原告李占军在内的300名工人投保了建筑工程团体意外伤害保险，意外伤害残疾保险金的保额为每人500,000.00元，保险期间自2018年3月17日0时至2019年12月31日24时止，原告李占军受到的事故伤害发生在保险期间。原告李占军系该保险的被保险人即该保险合同中残疾保险金的受益人。在保险合同条款保险责任部分中可选部分的残疾保险责任约定：“在本保险合同保险期间内，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》（简称“《标准》”，标准编码为JR/T0083-2013）或《劳动能力鉴定一职工工伤与职业病致残等级》（标准编号为GB/T16180-2014，简称“《工标》”）中所列残疾之一的，保险人按《标准》或本保险合同所附《职工工伤与职业病致残等级给付比例表》（简称“《及附表》”）所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。投保人应在《标准》、《工标》中仅选择其一为标准确定残疾程度，由投保人与保险人在投保时约定，并在保险单是载明。若投保人在投保时未选择残 -5- 疾程度鉴定标准，保险人默认残疾程度鉴定标准为《标准》。”上述保险条款内容中“保险人按《标准》或本保险合同所附《职工工伤与职业病致残等级给付比例表》（简称“《及附表》”）所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金”部分字体加黑，其他内容无文字、符号、字体等特别标识。根据保险条款所附《给付表：职工工伤与职业病致残等级给付比例表》所记载的内容，残疾等级为一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级的给付比例分别是100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），是工伤鉴定的国家标准，标准共分十级。另被告阳光财险承德支公司向承德瑞丰盛业建设集团有限公司支付了原告李占军意外伤害医疗保险金50,000.00元。 一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷案件。关于被告阳光财险承德支公司提出的因原告李占军并非投保人中星路桥工程有限公司的员工，原告李占军不符合保险赔付条件的抗辩理由，本院认为，保险合同的订立目的是对被保险人利益的保护，本案当中，投保人与被保险人不是同一人，只有被保险人才是保险金的请求权人，而只有且只要将保险利益视作对被保险人的要求，保险利益的功能才能实现。结合本案实际，作为实际投保人的承德瑞丰盛业建设集团有限公司以投保人中星路桥工程有限公司的名义向被告足额缴纳了保险费，且被告将原告意外伤害医疗保险金转账至承德瑞丰盛业建设集团有限公司的行为是对实际投保人资格的默认，故本院认为，被告拒赔的 -6- 行为与其设立保险的目的不相符合，该抗辩理由不能成立，被告阳光财险承德支公司应承担赔偿义务。关于赔偿适用的标准，被告阳光财险承德支公司认为根据保险条款的约定，投保人在投保时选择适用的标准应该默认适用《人身保险伤残评定标准及代码》的标准进行评残，但被告未提交有效的证据证明其在订立保险合同时作出了足以引起投保人注意的提示，亦未提供相应的证据证明其对该选择适用标准条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确的说明，故其在保险合同中关于投保人没有选择保险人即默认伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》的约定，依法不产生法律效力。故对原告李占军选择《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》进行伤残等级鉴定并请求给付保险赔偿金的诉讼请求，本院予以支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：由被告阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告李占军残疾保险金人民币150,000.00元（500,000.00元×30%）。案件受理费3,300.00元，减半收取计1,650.00元，由被告阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司负担。 本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据，本院对一 -7- 审法院查明的事实予以确认。 本院认为，中星路桥工程有限公司省道北凌线养改工程项目经理部作为发包方与作为承包方的承德瑞丰盛业建设集团有限公司签订《劳务承包合同》后，承德瑞丰盛业建设集团有限公司以中星路桥工程有限公司的名义在上诉人阳光财险承德支公司处为包括被上诉人李占军在内的300名工人投保了建筑工程团体意外伤害保险，李占军的伤害事故发生在保险期间的事实清楚。一审法院关于结合本案实际，作为实际投保人的承德瑞丰盛业建设集团有限公司以投保人中星路桥工程有限公司的名义向上诉人足额缴纳了保险费，且上诉人将被上诉人意外伤害医疗保险金转账至承德瑞丰盛业建设集团有限公司的行为是对实际投保人资格的默认的判决认定正确，上诉人主张不应承担本案保险赔偿责任的上诉请求不能成立，本院不予支持。阳光财险承德支公司主张应适用其默认的伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》的约定确定本案赔偿标准，但是其在一、二审审理过程中未能提供证据证实其在订立保险合同时作出了足以引起投保人注意的提示，亦未提供相应的证据证明其对该选择适用标准条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确的说明，一审法院关于此项约定依法不产生法律效力的判决认定并无不当，本院予以维持。阳光财险承德支公司应按照李占军选择的《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残等级的赔偿金额承担保险赔偿责任。 综上所述，上诉人阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚， -8- 适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,300.00元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司承德中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 冉雪芳审判员罗乐平审判员张喜艳 二〇二一年一月十五日 法官助理 于             一 书 记 员 郝      雨      辰