河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1702民初12736号原告：陈媛媛，女，1999年9月25日出生，汉族。委托诉讼代理人：刘俊龙，董珂，河南伦宸律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：河南省驻马店市乐山大道北段东侧鹏宇天下城3幢706-710室及2111、2112室。统一社会信用代码914117006973085306。负责人：霍建民，总经理。委托诉讼代理人：曹杨，男，1984年2月2日出生，汉族，该公司员工。委托诉讼代理人：张奎波，男，1989年6月13日出生，汉族，该公司员工。原告陈媛媛诉被告阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称阳光人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈媛媛的委托诉讼代理人刘俊龙，被告阳光人寿公司的委托诉讼代理人曹杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈媛媛诉称，2019年7月1日，原告作为被保险人在被告处购买《阳光人寿臻逸两全保险》附加××保险》、《住院费用医疗保险》、《住院津贴医疗保险》。保险单生效日为2019年7月2日、保险期限至70周岁保单周年日。原告投保后，按期缴纳保费。2020年5月1日，原告因无明显诱因出现双下肢水肿，无发热、咳嗽、咳痰等症状，就诊于当地医院治疗欠佳，为求进一步诊治，入住郑州大学第一附属医院。经治疗，确诊为肺动脉高压（重度）右心增大、心功能不全等。出院后，原告向被告申请理赔，被告以不属于条款约定保险责任范围予以拒赔。原告患病至今，一直在医院治疗，今后更需要大量医疗费进行医治。原告投保目的就是防患风险，而现如今，原告身患××，被告理应积极赔付，减轻原告痛苦。被告拒不赔付的行为，严重侵犯原告合法权益，特诉至贵院。现原告请求依法判令被告支付保险金100000元。被告阳光人寿公司辩称，1、保险合同的形成是基于合同双方真实意思表示达成的合意，本案为保险合同纠纷，根据诚信原则合同双方应该按照合同约定履行。2、根据保险合同条款约定，原告所患××不符。3、原告签订保险合同已签署投保单、缴纳保险费、签收保单回执、接听回访电话等多种形式，多次确认其已对保险条款知悉，根据相关法律规定，合同内容不存在无效事由。经审理查明，2019年7月1日，投保人王歌以其女儿陈媛媛为××保险》、《住院费用医疗保险A款》、《住院津贴医疗保险》保险合同，保险单号8026000126934858，交费方式为年交，保险单生效日为2019年7月2日。其中，《阳光人寿臻逸两全保险》基本保险金额为10万元，保险期间为至70周岁，交费期间20年，年交保险费360元；××保险》基本保险金额为10万元，保险期间为至70周岁，交费期间20年，年交保险费940元；《住院费用医疗保险A款》为5份，基本保险金额为每份的基本医疗费用保险金给付限额1000元+每份的基本医疗外药品费用保险金给付限额200元，保险期间为1年，交费期间为1年，年交保险费275元；《住院津贴医疗保险》基本保险金额为50元/日，保险期间为1年，交费期间为1一年，年交保险费50元。上述保险合同身故保险金受益人为王歌、受益比例100%。代理人：高贵香。××保险条款第2.3.2重大疾病保险金栏载明：××（无论一种或多种），××保险金，本附加合同效力终止。当同一保险事故造成被保险人同时符合轻症重疾（无论一种或多种）及重大疾病（无论一种或多种）给付条件的，××保险金，本附加合同效力终止。…第2.3.4栏载明：本附加合同效力终止，主合同效力同时终止。…第3.3重大疾病的范围栏载明：××在本附加合同中有确定的含义，××，还包括某些重大手术，××在概念和范围上有所不同，××定义中详细列明，××的定义。在本附加合同有效期内，被保险人年满18周岁后，××如下所示：…21严重原发性肺动脉高压…第3.4.1栏65中重大疾病定义：前25种重大疾病定义完全采用了中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义，××。…第3.4.1.21严重原发性肺动脉高压疾病栏载明：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，××，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，××学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。……另查明，2020年5月1日至8日，陈媛媛以“间断双下肢水肿1月，腹胀1周”为主诉入住郑州大学第一附属医院治疗7天，其病历记载现病史：患者1月前无明显诱因出现双下肢水肿，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无尿频、尿急、尿痛。就诊于当地医院，给予口服中药1周治疗，效果欠佳。2020年4月5日就诊于泌阳县人民医院，查尿示：尿蛋白3+。给予口服药物应用（具体不详），效果欠佳。近1周来患者出现腹胀，食欲差。今为求进一步诊治，××综合征”收入院。自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，精神正常，体重无减轻。查体：双下肢轻度指凹性水肿。既往史：既往体健，无高血压、××病史，××、××病史，无肝炎、结核、疟疾病史。诊疗经过：入院完善相关检查：血常规（细胞室）：血红蛋白156.0↑g/L，血小板计数84↓×10^9/L，中性粒细胞百分数33.1↓%，淋巴细胞百分数56.8↑%；血凝试验：D-二聚体0.72↑mg/L（FEU）;葡萄糖＋小血脂（3）+小肾功（1）+电解质+小肝功（3）：镁1.16↑mmol/L，二氧化碳结合力17.6↓mmol/L，葡萄糖2.97↓mmol/L，尿酸563↑μmol/L，谷丙转氨酶41↑U/L，谷氨酰转肽酶87↑U/L，高密度脂蛋白0.28↓mmol/L；2020-05-02××心血管疾病诊断五：NT-proBNP4406.00↑pg/mL；甲状旁腺素（PTH）：甲状旁腺素90.60↑pg/mL；尿RBC分析+RT：尿胆原+-↑，蛋白2+↑，白细胞21↑/μL，鳞状上皮细胞30↑μL，××-尿点式蛋白（4）：尿总蛋白浓度1.35↑g/L，点式总蛋白0.74↑g/g，尿白蛋白浓度511.20↑mg/L，点式白蛋白31.75↑mg/mmol；甲功、炎症指标、××、粪常规、××全套、××两项未见异常。ECG：心电轴右偏，提示：右心室肥大伴ST-T改变。彩超：右心增大肺动脉主干增宽右室壁增厚肺动脉重度高压，三尖瓣重度关闭不全；二尖瓣轻度关闭不全；右心功能不全；心包积液（少量）；甲状腺未见明显异常；双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结；××变；肝弥漫性回声改变；胆囊壁厚毛糙；双肾弥漫性回声改变并血流稍减少；CT：两肺支气管肺炎考虑；前纵隔内软组织影，胸腺增生？结合临床评估。心影大；右心增大为著；肺动脉高压可能。心包少许积液。所示肝脾周围少许积液。暂予以安立生坦片、地高辛片降肺动脉高压，余予以改善循环、降低尿蛋白、增强免疫等对症治疗。患者肺动脉高压，告知患者及其家属病情，请心内科会诊，建议转科进一步治疗；与家属商议后办理专科手续。出院诊断为：1.肺动脉高压（重度）；右心增大，三尖瓣重度关闭不全心功能IV级；2.腹腔积液；3.××综合征；出院情况：患者病情危重。……后陈媛媛又以“活动后胸闷伴腹胀、水肿3月余”为主诉入住北京协和医院11天，住院期间自2020年5月9日至20日，诊疗经过：【肾脏】糖化血红蛋白、抗肾小球基底膜抗体、尿N乙醇-?-D氨基葡萄糖苷酶肌酐比值（-），U-TRF2.3mg/L，尿氨基酸定性：U-AA可疑阳性，24hUP0.12g/24h，尿蛋白定量+尿蛋白电泳2项（分子量大小测定）：G-P100%。【肺高压】CTPA+CTV：肺动脉主干增宽，考虑肺动脉高压可能，请结合临床；余CTPA+下腔静脉及双下肢深静脉CTV未见明显异常。胸部CT对比2020-05-09本院老片；右心增大，较前略好转；双肺淤血改变，较前减轻；双肺多发磨玻璃影及小结节，较前减少；心包积液，大致同前；气管憩室，同前相仿；左肾上腺结合部结节样增粗，大致同前；子宫肌层强化欠均，请结合妇科B超检查考虑；双附件区生理性改变可能，较前明显；盆腔少量积液，大致同前。心肌增强MRI可符合肺动脉高压继发心脏改变，请结合临床；主肺动脉增宽；右心增大；右室壁心肌增厚，右室肌小梁增多、增粗；右室壁运动减低，收缩期、舒张早室间隔凸向左室侧，RVEF36.6%；室间隔插入部心肌中层延迟强化伴局部灌注减低，××变；三尖瓣中关闭不全；心包积液。超声心动图（心内科）重度肺高血压，右心增大，右室收缩功能减低，三尖瓣中-重度关闭不全，主肺动脉增宽，轻度肺动脉瓣关闭不全。2020年5月14日右心导管检查，测得肺动脉收缩压120mmHg。××患者符合特发性肺高压表现，危险分层方面，患者6MW不足165m，RAP6-14mmHg，CI2.0-2.5L/min/㎡，PA60-65%，WHO功能分级III级，分层中高危。肺高压方面，予希爱力10mgqd，安立生坦5mgqd降肺高压治疗，呋塞米40mgqd，螺内酯20mgqd利尿治疗，地高辛0.125mgqd强心治疗，补达秀补钾治疗，患者症状平稳，予以出院。出院诊断为：特发性肺动脉高压（重度，中高危，WHO分级III级），××，右心功能不全，右心增大，中重度三尖瓣关闭不全，中量心包积液，盆腔积液，肝功能异常等。出院后，陈媛媛于2020年6月23日向阳光人寿公司申请理赔。2020年6月24日，阳光人寿公司作出理赔决定通知书，决定如下：被保险人陈媛媛，于2020年5月1日因肺动脉高压医疗，住院账单总金额12760.97元。根据阳光人寿附加住院费用医疗保险A款、附加住院津贴医疗保险条款约定，给付住院医疗保险金6000元、住院津贴医疗保险金200元，赔付总金额6200元。2020年7月13日，陈媛媛再次向阳光人寿公司申请理赔重大疾病保险金。2020年7月14日，××保险责任范围为由不予理赔。还查明，诉讼中，阳光人寿提供有电子投保单、人身保险投保提示书、保险合同签收回执及理赔访谈记录，证明保险人已提供了保险条款，并提示投保人阅读产品说明书、投保提示书及保险条款，保险人已经对保险条款及免责事项尽到提示及明确说明义务，投保人知晓、了解保险责任及免责条款等内容，投保人及被保险人声明栏处有王歌、陈媛媛的签名，签署日期2019年7月1日。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人王歌以女儿陈媛媛为××保险、住院费用医疗保险A款、住院津贴医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，应为有效合同。双方均应按合同约定履行自己的义务。关于被保险人陈媛媛所患××承保范围问题。根据被保险人陈媛媛在郑州大学第一附属医院及北京协和医院的病历，其右心导管检查，测得肺动脉收缩压120mmHg。符合特发性肺高压表现，病理诊断为特发性肺动脉高压（重度，中高危，WHO分级III级）、××、右心功能不全、右心增大、××。根据百度百科的介绍，××现在被称为特发性肺动脉高压，××，因其病因不明，而区别于继发性肺动脉高压。肺动脉高压分级，由世界卫生组织规定，在水平面大气压下，健康成人静息状态下肺动脉压力大于25mmHg，运动状态下肺动脉压力大于30mmHg，即可称之为肺动脉高压。可认为轻、中、重三级；波动于30到40mmHg之间时称为轻度肺动脉高压，波动于40到70mmHg之间时称为中度肺动脉高压，大于70mmHg称为重度肺动脉高压。本案保险条款中第3.4.1.21严重原发性肺动脉高压为阳光人寿公司根据纽约心脏病学会心功能分级标准，××的名称、定义、诊断标准及保障范围界定为心功能分级状态IV级，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，××范围所做出的限制性条件和约定，属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，该条款应为无效条款。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。××为特发性肺动脉高压重度，保险人不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。而且，被告阳光人寿公司已向陈媛媛赔付了住院津贴及医疗保险金。因此，被告辩称被保险人所患××不符的意见，理由不能成立，本院不予采信。综上，被告阳光人寿公司应按照合同约定的基本保险金额向受益人陈媛媛给付重大疾病保险金100000元，××保险合同效力终止。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条、第三十一条之规定，判决如下：限被告阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内给付原告陈媛媛保险金100000元，双方之间的保险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审判员  王继伟二〇二一年一月二十八日书记员  张怡雯