海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初684号原告：刘振，男，汉族，1975年4月19日出生，住址，辽宁省海城市。委托诉讼代理人：刘言君，辽宁杜泽律师事务所律师。被告：易安财产保险股份有限公司，住所地，深圳市福田保税区市花路**长富金茂大厦**。法定代表人：李军，职务，董事长。委托诉讼代理人：李山山，该单位员工。原告刘振诉被告易安财产保险股份有限公司保险纠纷一案，本院2021年1月12日受理后，依法组成合议庭，于2021年1月29日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人刘言君、被告的委托诉讼代理人李山山均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘振诉称：2020年5月30日，李振全驾驶辽Ｃ×××**辽Ｃ×××**重型半挂牵引车行驶至榆林商洛高速公路神府段下行线36KM+100M处，因遇有下雨天气，不按规定行驶，操作不当，致使车辆撞于中央防护栏，造成辽Ｃ×××**辽Ｃ×××**重型半挂牵引车驾驶人李振全受伤、乘车人刘振受伤的交通事故。经榆林市公安局交警警察支队高交六大队出具事故认定书认定，李振全负全部责任，刘振无责任。海城市中骏运输有限公司作为投保人为原告在被告处投保了驾乘人员团体意外伤害保险，团体意外伤害保险金额为50万元，附加意外伤害团体医疗保险金额为5万元，附加团体意外伤害住院津贴保险金额为250元天，保险期间为2019年7月13日至2020年7月12日。事故发生在保险期限内。原告受伤严重，现诉至法院，请求法院判令被告赔偿原告95000元，其中医疗费50000元，住院津贴450，住院津贴45000元div style='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>被告辩称：一、被告依据被告与投保人双方签订的保险合同的约定，部分承担原告诉讼请求1的赔偿义务。《易安财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款(易安财险)(备-医疗保险)【2016】(附)014号》保险责任第三条：在本保险合同保险期间内，被保险人因主保险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上或保险人指定或认可的医院进行治疗，就其事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的、必需且合理的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按约定的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险合同中载明。保单特别约定第2条：本产品附加意外伤害医疗责任：被保险人遭受意外伤害后实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次事故在扣除绝对免赔额500元后，剩余部分赔付比例为100%。海城市中骏运输有限公司为驾驶辽Ｃ×××**车辆的车上人员投保团体意外伤害保险，属于人身险中的意外伤害保险。被告在与投保人签订保险合同时，已在保险合同条款中明确约定保险人需要承担的保险责任。在保险事故发生后，保险人依照保险合同约定到故事发生地查明保险责任。根据原告的就诊清单及发票，依照保险责任应赔偿医疗费50000元。保单约定保障明细：附加团体意外伤害住院津贴保险CNY250元/天，每次事故最高赔付90天，累计最高赔付180天。原告因此次事故住院180天，根据其病情，该情况实属反常，被告提出对其住院的合理性性依法进行鉴定。二、被告根据保险法的有关约定不承担诉讼请求2的诉讼费。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条有关规定，保险事故发生后，被保险人应当向保险人提供其所能提供的有关证据资料申请理赔。原告在发生保险事故后，未向保险人提供相关损失明细申请理赔，直接诉讼至人民法院。主张由被告保险人承担诉讼费属增加保险人保险合同外的损失，非合理诉讼请求。请求人民法院依照保险合同约定部分支持原告诉讼请求。经审理查明：2020年5月30日7时26分，李振全驾驶辽Ｃ×××**辽Ｃ×××**重型半挂牵引车行驶至榆林商洛高速公路神府段下行线36KM+100M处，因遇有下雨天气，不按规定行驶，操作不当，致使车辆撞于中央防护栏，造成辽Ｃ×××**辽Ｃ×××**重型半挂牵引车驾驶人李振全受伤、乘车人刘振受伤，车辆及路产受损的道路交通事故。本次事故，经榆林市公安局交警警察支队高交六大队出具事故认定书认定，李振全负全部责任，刘振无责任。事故发生后，原告于2020年5月30日到神木第二医院住院治疗10天，诊断为右胫腓骨中段粉碎性骨折；原告于2020年6月10日到海城市正骨医院住院治疗181天，诊断为骨折病、右胫骨中1／3闭合粉碎性骨折。两次住院原告共计产生医疗费66296.89元。2019年7月12日，海城市中骏运输有限公司作为投保人在被告处为辽Ｃ×××**号车辆投保了驾乘人员意外险，其中驾乘人员团体意外伤害保险金额为500000元，附加团体意外伤害医疗保险金额为50000元，附加团体意外伤害住院津贴保险金额为250元／天。以上事实，原告提供的证据有：交通事故认定书一份、保险单一份、神木第二医院住院病志一份、海城市正骨医院住院病志一份、医疗费票据4张。以上证据经庭审质证及本院审查，原告提供的证据符合法律规定，本院对上述证据均予以采信。被告提供证据的证据有：电子保单一份、保险条款一份、电子保单发送凭证一份。以上证据经庭审质证及本院审查，被告提供的证据符合法律规定，本院对上述证据均予以采信。本院认为：依法成立的合同，受法律保护。海城市中骏运输有限公司与被告签订的驾乘人员意外险保险合同是双方当事人真实的意思表示，合法有效。原告在保险期间内发生交通事故，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，被告应按约理赔。关于原告主张被告赔付其医疗费50000元的诉讼请求，原告共计产生医疗费66296.89元，附加团体意外伤害医疗保险金额为50000元，原告的主张符合法律规定，被告应当赔付原告附加团体意外伤害医疗保险金50000元。关于原告主张被告赔付附加团体意外伤害住院津贴45000元的诉讼请求，原告两次住院共计191天，主保险合同中赔偿说明为每次事故最高赔付90天，累计最高赔付180天，但《易安财产保险股份有限公司附加团体意外伤害住院津贴保险条款》第一条第二款规定“若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准”、第三条规定“本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180内因该事故在保险人指定或认可的医疗机构进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付意外伤害住院津贴保险金。被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金的天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对被保险人的保险责任终止”，本案中主保险合同与保险条款相冲突，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，本案应适用保险条款按照180天赔付原告住院津贴，故被告应当赔付原告45000元（250元／天×180天）。关于被告提出对原告的住院天数进行鉴定的主张，因被告未能提供证据证明原告住院存在不合理性，本院对被告的该项主张不予支持。关于被告提出诉讼费不同意承担的抗辩意见，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”的规定，本院对被告的该项抗辩不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条的规定，判决如下：被告易安财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告刘振保险理赔款95000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1088元，由被告负担。此款原告已垫付，被告在履行本判决确定的给付义务时，加付1088元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。并于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，过期不预交上诉案件受理费视为放弃上诉。审判员  陈付利二〇二一年二月一日书记员  王禹蒙