河北省迁安市人民法院民事判决书（2019）冀0283民初4890号原告：任金永（系死者任春移父亲），男，1988年1月30日出生，汉族，农民，住河北省迁安市。原告：张春艳（系死者任春移母亲），女，1987年9月17日出生，汉族，农民，住河北省迁安市。二原告共同委托诉讼代理人：崔学百，河北善之善律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区河西大街198号五单元第6、7层。负责人：李云峰，职务：总经理。委托诉讼代理人：郭雄辉，该公司员工，代理权限为一般代理。原告任金永、张春艳与被告信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称为保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月28日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告任金永、张春艳的共同委托诉讼代理人崔学百、被告保险公司的委托诉讼代理人郭雄辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告任金永、张春艳向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付重大疾病保险金20万元。2、要求被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告任金永与原告张春艳系夫妻关系。2018年7月3日，原告任金永通过网签途径，在被告保险公司为长女任春移投保了百万健康重大疾病保险，保险期间为终身，保险金额为200000元，受益人为法定继承人。该保险合同号为：500002096640，等待期90天。2019年1月24日，被保险人任春移因发烧、呕吐被送至迁安市妇幼保健院治疗，迁安市妇幼保健院诊断为：败血症、感染性休克、弥漫性血管内凝血？。后被保险人任春移因病情加重转至唐山市妇幼保健院，经抢救无效死亡。唐山市妇幼保健院出具死亡诊断为：呼吸循环衰竭。被保险人任春移被迁安市妇幼保健院诊断为弥漫性血管内凝血？，该病症属于原告在被告保险公司投保的百万健康重大疾病保险分组中C组31项所列疾病，且该病发生于保险期间内，根据双方签订的保险合同约定，被告保险公司应当理赔，但当原告就保险金赔偿事宜找到被告保险公司时，被告保险公司不能自觉赔付。为了维护原告的合法权益，故诉至法院，请依法调解或判决。被告保险公司辩称,第一，2018年7月3日，二原告通过中介代理公司向我公司投保，附加合同为百万健康两全保险、投保人豁免保费重大疾病保险，保额为20万元，保费1878.24元。第二，2019年1月24日上午10时，被保险人原告女儿任春移首次在迁安市妇幼保健院就诊，医生诊断为：败血症、感染性休克、弥漫性血管内凝血？、重症肺炎。2019年1月29日，迁安市妇幼保健院出具诊断证明，诊断或印象为：1、败血症。2、感染性休克。3、弥漫性血管内凝血？，即医院无法确诊是否患有弥漫性血管内凝血，医院建议进行相关化验，以便确诊病因，原告拒绝，且安排随同人员陪护转院仍被拒绝。2019年2月4日下午1时15分，被保险人任春移被送到唐山市妇幼医院就诊，1时18分，医院宣布死亡，死亡原因为：呼吸循环系统衰竭。2019年2月12日，迁安市扣庄乡任庄村村民委员会出具证明，证明被保险人因败血症死亡。2019年3月21日，投保人任金永报案索赔提供材料，因其提供的材料申请中明确注明死亡原因为败血症，我司核定后认为此因不属于保险责任范围，故不能按照合同约定的重大疾病责任理赔。因被保险人病因不属于合同约定的重大疾病责任范围，原告无权要求被告按照重大疾病进行理赔。第三，本案中，原告混淆案件基本事实，其将迁安市妇幼保健院出具诊断证明中，被保险人任春移不确诊患有弥漫性血管内凝血混淆成确诊弥漫性血管内凝血，并以该病为由进行索赔，其出诊医院迁安市妇幼保健院相关的描述其他诊断为弥漫性血管内凝血？，即不确定被保险人是否患有弥漫性血管内凝血，但可以确定的主病不是弥漫性血管内凝血，而是败血症。被保险人死亡时，就诊的医院诊断死因为呼吸循环系统衰竭，未确诊是因弥漫性血管内凝血造成，也未确诊被保险人患有弥漫性血管内凝血。原告提供的唐山妇幼保健院出具的居民死亡殡葬证，死因为呼吸循环系统衰竭，原告提供其所在的村委会出具的证明中，注明死因是败血症，原告的理赔申请中死因也认定为败血症，因此被保险人的死因为因败血症而引发的呼吸循环系统衰竭，其不属于保险责任范围，被告不应按照重大疾病保险责任赔付。第四，因原告未履行约定的义务，被告不应赔偿，且以协议约定的所交双倍保费进行身故理赔，保险合同终止。根据合同10.1重大疾病的定义，本合同10.1部分前25种重大疾病，其定义来源于中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范，其余80种重大疾病定义非中国保险行业协会定义的重大疾病，被保险人发生符合以上疾病定义所述条件疾病，应由专科医生明确诊断。弥漫性血管内凝血，该约定的内容足以引起投保人注意的加黑方式提示，被告尽到了提示义务，且提供了保险回执、提示书、说明书、电话回访录音等证据证明尽到了说明义务，因此该条款合法有效。因原告未提供被保险人明确被诊断患有弥漫性血管内凝血的证据，且其有能力通过化验检验确诊，但故意不化验检验，故根据保险合同第2.6保险责任身故或全残保险的规定，已进行所交保费的双倍赔付身故赔偿金，双方之间的保险合同已经终止，原告无权再要求被告承担其他保险责任。第五，原告作为投保人，在被保险人死亡过程中具有明确重大的过错，负有直接责任。因原告陈述被保险人从床上摔下导致病发，但未到医院进行就诊，4天后才到医院，迁安妇幼保健院未及时查明病因，但原告拒绝一切检查，导致被保险人的病因无法确诊，在被保险人病危的情况下，仍执意耗时2个多小时到百公里之外的唐山就诊，延误了最佳抢救时机，原告对被保险人的死亡负有不可推卸的责任。综上所述，本案中被保险人的病因不涉及重大保险疾病责任，原告未举证证明被告需要承担相应的保险责任，且原告对被保险人的发病及死亡有重大过错，其延误治疗，不配合化验，原告的行为不符合合同约定的赔付条件，请求法院驳回原告的全部诉请。本院经审理认定事实如下：二原告系夫妻关系，被保险人任春移系二原告的长女，被保险人任春移于2014年7月28日出生。2018年7月3日，原告任金永作为投保人为其长女任春移在被告保险公司投保了百万健康重大疾病保险，附加投保人豁免保险费重大疾病保险和附加百万健康两全保险。保险合同生效日为2018年7月4日，受益人为法定受益人。其中，百万健康重大疾病保险的保险期间为终身，交费期间为30年，交费方式为年交，基本保险金额为20万元，保险费为1420元；附加投保人豁免保险费重大疾病保险的保险期间为终身，交费期间为29年，交费方式为年交，保险费为158.24元；附加百万健康两全保险的保险期间为67年，交费期间为30年，交费方式为年交，基本保险金额为20万元，保险费为300元。2018年7月3日，原告任金永向被告保险公司交纳了首期的保险费合计1878.24元。信泰百万健康重大疾病保险条款中的相关条款有：“2.3重大疾病分组。本合同所保障的重大疾病共一百零五种，分为A、B、C、D、E五组（重大疾病的定义详见本合同10.1部分）……C组31.弥漫性血管内凝血……2.6保险责任。在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险金。被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病被专科医生初次确诊本合同A、B、C、D、E任意一组中的重大疾病(不论一种或多种)，我们按本合同基本保险金额给付第一次重大疾病保险金，该组重大疾病的保险责任终止，其余四组重大疾病的保险责任继续有效。我们给付第一次重大疾病保险金后，本合同现金价值减少为零，我们不再承担本合同‘轻症疾病保险金’、‘身故或全残保险金’的保险责任。被保险人被专科医生初次确诊本合同保险责任仍继续有效的其余四组任意一组中的重大疾病（不论一种或多种）……轻症疾病保险金……身故或全残保险金。被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病导致身故或全残，且身故或全残发生在被保险人年满十八周岁的保单周年日前(不含年满十八周岁的保单周年日)的，我们按本合同累计已交保险费的200%给付身故或全残保险金，本合同终止。被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病导致身故或全残，且身故或全残发生在被保险人年满十八周岁的保单周年日后(含年满十八周岁的保单周年日)的，我们按本合同基本保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。被保险人重大疾病及轻症疾病豁免保险费……10疾病定义。10.1重大疾病定义。本合同10.1部分前25种重大疾病，其定义来自于中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》；其余80种重大疾病定义为非中国保险行业协会制定的重大疾病定义。被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。1.恶性肿瘤……63.弥漫性血管内凝血（C31）指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血，需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。”2019年1月24日，被保险人任春移因发烧、呕吐被送至迁安市妇幼保健院门诊检查治疗，当日10时25分，迁安市妇幼保健院为被保险人任春移出具全血检验报告单，于当日10时35分，被保险人任春移办理住院手续，入住迁安市妇幼保健院住院治疗，经诊断为：败血症、感染性休克、弥漫性血管内凝血？、重症肺炎。迁安市妇幼保健院于当天11时36分，为被保险人任春移办理出院。被保险人任春移在迁安市妇幼保健院的住院病案中的初步诊断记载有：“1.败血症。2.感染性休克。3.弥漫性血管内凝血？：依据患儿女性，3岁5月学龄前期儿童，急性起病，有外伤史，以精神萎靡、下肢肿胀活动受限、发热、全身皮肤瘀斑、口唇紫绀为主症，查体：T38.3℃……神清精神萎靡，呼吸困难，面色及全身皮肤青灰，四肢散在瘀斑，下肢肿胀活动受限，四肢厥冷，毛细血管在充盈时间＞3秒，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量中小水泡音，心音低钝，腹胀，肝脾肋下3㎝可触及，肠鸣音弱，外周血白细胞计数正常，分类以中性细胞为主，CRP明显高于正常，提示细菌感染明显，结合患儿有呕吐咖啡渣样物及血尿1次，首先考虑上述疾病。4.重症肺炎：依据患儿女性，3岁5月学龄前期儿童，急性起病，以发热为主症，查体：咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及大量中小水泡音，心音低钝，腹胀，肝脾肋下3㎝可触及，肠鸣音弱，外周血白细胞计数正常，分类以中性细胞为主，CRP明显高于正常，提示细菌感染明显，考虑存在本病。”该住院病案中的诊疗计划记载有：“1.入院后予特级护理，半流食喂养……2.向家属交代病情，患儿病情危重，随时有生命危险，抢救无效死亡，家属表示理解，拒绝一切化验检查，商议后决定到上级医院治疗。由我科医生护士护送到唐山诊治，签字后办理出院。出院医嘱：继续治疗。”被保险人任春移于2019年1月24日转院送至唐山市妇幼保健院治疗，经抢救无效，于当日13时18分死亡。唐山市妇幼保健院出具居民死亡殡葬证中的死亡原因为呼吸衰竭、循环衰竭。于2019年3月21日，原告任金永向被告保险公司提交理赔申请书。该申请书中事故经过记载为：因败血症于2019年1月24日身故；事故类型中的选项为重大疾病、身故两项。于2019年3月25日，被告保险公司按信泰百万健康重大疾病保险条款，给付身故保险金2840元，按信泰附加百万健康两全保险条款，给付身故保险金1878.24元，合计为4718.24元，该款汇入原告任金永的银行账号。以上事实，有原、被告陈述、保险合同、病历、居民死亡殡葬证、理赔申请书等证据认定。本院认为，原告任金永在被保险人任春移生前为其投保了百万健康重大疾病保险，附加投保人豁免保险费重大疾病保险、附加百万健康两全保险。原、被告双方对该投保情况均无异议，本院予以确认。在被保险人任春移死亡后，原告任金永向被告保险公司提交理赔申请书，被告保险公司于2019年3月25日给付身故保险金4718.24元，该款汇入原告任金永的银行账号，原、被告双方对此均无异议，本院予以确认。关于被保险人任春移是否患有弥漫性血管内凝血的疾病问题。迁安市妇幼保健院对被保险人任春移进行了采血检验，出具了全血检验报告单，并对任春移病情诊断为败血症、感染性休克、弥漫性血管内凝血？、重症肺炎四项，后因任春移病情危急且在就诊后3小时死亡，因此对任春移患有弥漫性血管内凝血疾病，虽然未经进一步检查，但迁安市妇幼保健院根据对任春移的诊疗已经合理推断出任春移患有弥漫性血管内凝血。故被告保险公司提出因被保险人任春移未确诊患有弥漫性血管内凝血而拒绝给付重大疾病保险金的辩解，本院不予采信，被告保险公司应依据信泰百万健康重大疾病保险条款中的保险责任条款给付重大疾病保险金20万元。被告方的其他辩解，理据不足，本院不予采信。综上所述，被告保险公司应给付原告任金永、张春艳重大疾病保险金20万元。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条、第三十一条之规定，判决如下：被告信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司给付原告任金永、张春艳重大疾病保险金20万元。于本判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审 判 员 林立华 二〇一九年十二月十七日法官助理 杨小丽书 记 员 刘红霞