吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终5238号上诉人（原审被告）：吉林大学第二医院，住所地长春市南关区自强街218号。法定代表人：张学文，院长。委托诉讼代理人：巨珍妮，吉林中昱律师事务所律师。委托诉讼代理人：张奇，男，系吉林大学第二医院工作人员。被上诉人（原审原告）：王某，女，汉族，2005年7月10日生，住榆树市。被上诉人（原审原告）：扈景芹，女，汉族，1952年6月17日生，住榆树市。被上诉人（原审原告）：王国军，男，汉族，1975年12月18日生，住榆树市。三被上诉人委托诉讼代理人：张志勇，吉林济川律师事务所律师。上诉人吉林大学第二医院（以下简称吉大二院）因与被上诉人王某、扈景芹、王国军医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省长春市南关区人民法院（2020）吉0102民初1794号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人吉林大学第二医院的委托诉讼代理人巨珍妮和张奇，被上诉人王某、扈景芹、王国军的委托诉讼代理人张志勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吉林大学第二医院上诉请求：1、撤销长春市南关区人民法院（2020）吉0102民初1794号民事判决书，依法改判或发回重审。2、本案一、二审案件受理费及相关费用由王某、扈景芹、王国军承担。事实和理由：一、吉大二院对张立杰的诊疗妥当，符合医疗规范，无任何过错，患者损害后果系其自身疾病白血病导致与吉大二院无关。1、涉案患者张立杰，于2018年3月26日行肛门周围组织切除术，术中诊断：肛管恶性肿瘤，术后病理：（肛周）中分化鳞状细胞癌，浸润横纹肌组织，切缘见癌累及；出院诊断：肛管恶性肿瘤（鳞癌）。患者术后遵医嘱为行放疗，患者术后，未行根治性手术，术后病理切缘阳性，定位CT示腹膜后、盆腔、腹股沟多发淋巴结显示，放疗靶区及剂量：靶区范围：瘤床、骶前软组织、直肠系膜区、坐骨直肠窝、髂总、髂内外淋巴引流区、腹股沟淋巴引流区、腹膜后淋巴引流区，剂量：PTV5050.4Gy／l．8Gy／28F，阳性淋巴结PGTVn59.92Gy／2.14Gy／28F，后肛周／会阴区加量至PTV6059.4Gy／1.8Gy／33F；正常组织限量符合要求，放疗计划通过后于门诊行放疗。患者放疗后期出现放射性皮肤黏膜炎，对症治疗后好转；放疗后3个月复查未见肿瘤复发及转移征象，未见放疗并发症；5个多月后再次复查（放疗后8个月余）未见肿瘤复发及转移征象，出现放射性肠炎，为放疗并发症，给予抗炎修复粘膜、药物保留灌肠等对症治疗后患者肛周红肿、腹胀症状减轻，要求出院，嘱其出院后继续修复粘膜治疗。放疗靶区及剂量严格依据教科书《肿瘤放射治疗学》（第四版主编：殷蔚伯，第八篇消化系统肿瘤第五章肛门区癌第三节治疗及第四节放射治疗技术）执行。吉大二院对患者诊疗全程符合规范无过错。二、吉大二院对吉中正司鉴所（2020）医鉴字第19号鉴定意见书持有异议，不应当做为鉴定依据。该份鉴定意见结论有违科学依据，鉴定人缺少本案张立杰涉案疾病的临床经验，且未邀请富有治疗经验的专家进行讨论，不应当做为本案裁判依据。吉大二院申请重新鉴定，申请二审法院对本案组织相关专家进行咨询探讨，依法维护吉大二院合法权益。鉴定意见以“特殊体质病人放疗应考虑适当减少放疗剂量”为由，认为吉大二院在病人放射治疗过程中存在医疗过错，有违科学，原因如下：1、鉴定人出庭接受质询，已经明确吉大二院治疗方案及使用剂量符合医疗常规，并认可吉大二院充分考虑患者体质特殊情况，使用的剂量为患者疾病常规用量最低限。放化疗并发症是目前科学无法避免的事实。针对患者，鉴定机构即认可吉大二院治疗方案及治疗量下，又无任何科学依据的认为吉大二院使用剂量过大，让符合治疗常规的医疗机构承担常见并发症的过错责任，与事实不符，有违科学，严重违反公平正义。2、患者出现放射性直肠炎，原因考虑为：患者盆腔放疗史及患者系统性狼疮病史。肿瘤为特殊疾病，需手术放化疗等综合治疗，其中放疗严格要求放疗靶区及放疗剂量，吉大二院严格按照诊疗规范执行。《肿瘤放射治疗学》已明确放疗并发症包括：放射性皮炎、皮肤不愈合、放射性皮肤溃疡不愈、腹泻、里急后重／肛门下坠、恶心、呕吐、（不全）肠梗阻、肠粘连、骨髓抑制等；患者放疗后半年出现粘液脓血便，行肠镜考虑放射性直肠炎，为盆腹腔放疗常见并发症。因此。患者因自身因素行后续治疗与吉大二院无关。关于患者盆腔放疗史，文献报道，肛管癌患者放疗后，大约4％-17％会出现放疗后并发症，如排便失禁、溃疡不愈、肛门狭窄和肛周坏死等，这些并发症需要手术治疗，最终使患者不能保留肛门。患者放疗前，已告知放疗风险，并签署放射治疗同意书，嘱其放疗中、放疗后可能出现的并发症和风险等情况：患者所患疾病需要进行放射治疗，放射治疗是一种重要的和非常有效的治疗手段。由于不可避免要将周围的正常组织或器官一同照射，或由于个体年龄、性别及体质的差异，或由于肿瘤治疗需要高剂量照射时，可能出现如下早期或后期的不良反应或严重并发症，可能出现以下不良反应或副反应：（1）皮肤、粘膜反应：照射区皮肤和粘膜充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变、色素沉着或色素脱失。（2）软组织、肌肉：照射区软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、纤维变和活动受限。（3）消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、进食困难、排便不畅、放射性消化道炎（腹泻、腹痛、里急后重等）、消化道溃疡、穿孔、出血、消化道狭窄、肝功能损害、口干、味觉减退、放射性龋齿等。（4）放疗中肿瘤可能进展或出现远地转移，疗终可能出现肿瘤控制不满意、复发及转移等；也有血栓或瘤栓脱落导致肺栓塞等严重后果的可能。（5）原有合并疾病的加重或复发带来的意外危险情况。伴有心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能和精神疾病的患者可增加出现以上情况的危险性和严重程度。（6）治疗过程中在医院内或请假外出时发生的任何意外，如车祸、意外伤害、任何种类的、不可预见的突发事件等。以及呼吸系统；骨骼系统；中枢神经系统；泌尿系统；造血系统；内分泌系统；感觉器官；心血管系统等。以上反应，充分印证在放化疗后都会有一定的不良反应及相关并发症。吉大二院已经尽力预防和治疗，但现代医疗手段尚无法避免和预防某些副反应及并发症的出现。关于患者系统性狼疮病史，系特殊体质。教科书及国内外放疗指南中并未要求特殊体质病人放疗应降低放疗剂量；且文献报道，根据已完成的小样本临床研究结果，标准剂量的同步放化疗可以为HV阳性患者或艾滋病患者接受，未发现产生严重的治疗不良反应。肿瘤为特殊疾病，需手术放化疗等综合治疗，其中放疗严格要求放疗靶区及放疗剂量，放疗疗效为剂量-效应关系，有别于常规诊疗。如鉴定意见所述应适当减少放射剂量，并无科学依据；医学是科学，不同于社会科学，任何治疗方案都需要大规模临床试验证据支持；肿瘤为癌症，癌症治疗需要尽量消灭肿瘤，剂量不足可能会导致癌症短期内复发或转移，甚至不能控制肿瘤从而治疗失败。患者术后遵病情为放疗适应征，且患者系统性狼疮病情稳定、一般状态良好，符合放疗要求，且考虑患者自身免疫系统疾病病史，给予毒性更小的单纯放疗（且使用的是常规剂量最低限），未行毒性大的同步放化疗；后患者因自身因素（放疗后8个月余）发生放疗并发症放射性直肠炎并行后续治疗。最后，张立杰在吉大一院接受过治疗情况，无法判断该治疗与本案的损害后果是否有关。以上可知，患者出现放疗并发症放射性直肠炎，治疗前吉大二院已尽力预防，但现代医疗手段尚无法避免和预防副反应及并发症的出现；且放射性真肠炎出现后也积极治疗。放疗并发症发生概率和多种因素相关，剂量高符定机率增加，剂量低不一定机率降低，患者病情需要放疗，就存在放疗并发症发生风险，张立杰发生放疗并发症放射性直肠炎原因在于其自身因素。综上，王某、扈景芹、王国军诉讼请求于法无据，不应支持，请二审法院明查后作出公正的裁决，依法改判或发回重审，维护吉大二院合法权益。王某、扈景芹、王国军辩称，1、本案一审判决，认定事实清楚，适用法律正确，鉴定机构是由法院委托，双方抽签决定，程序合法。鉴定时，医生对患者的情况进行了查看，并召开了专家听证会，经过鉴定，鉴定结论认定吉大二院在本次医疗事故中存在着一定过错，承担本次医疗事故的次要责任，长春市南关区人民法院依此做出了公平、合理的判决结果，我方认为一审判决应予维持。2、在整个33个放疗过程中，吉大二院没有对张立杰进行任何的提醒和警示，期间患者曾多次提出身体不适，但医生依然冷漠对待，没有任何检查，没有采取过任何保护措施，医院和医生对患者的冷漠态度，令患者和家属愤慨!这是什么样的医院?什么样的医生?基于此，在患者后来腹腔出血不止的情况下，虽然家属联系了吉大二院，吉大二院在床位紧张的情况下也同意收治患者，患者和家属仍坚持到吉大一院就诊治疗。吉大一院的医生在救治患者时，对患者的放射性肠炎及并发症的起因也感到怀疑，因为患者手术和放疗的部位在肛门，而肠道却与其距离甚远，正常患者是不应该得放射性肠炎及并发症的，所以，这次医疗事故，与吉大二院粗枝大叶、不注重细节的治疗方式，不体查患者实际病情的工作作风，有直接关系，这次事故，就是吉大二院的过错导致!综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请法院依法驳回吉大二院的诉讼请求，维持一审判决。张立杰向一审法院起诉请求：依法判令吉大二院赔偿各项经济损失合计275094.34元［包括吉大二院医疗费10662.45元、吉大一院医疗费134146元、住院伙食补助费6400元、误工费24289.50元、护理费14573.70元、交通费3000元、残疾赔偿金241376元、营养费12000元、被扶养人生活费（母亲扈景芹、女儿王某）17915.20元＋21498元、精神损害抚慰金40000元，合计525860.85元的40％为234344.34元和鉴定费8950元、查体费1800元、律师代理费30000元］，吉大二院承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：张立杰因患肛周包块伴肛周疼痛1月，2018年3月22日，入吉大二院住院治疗，诊断为肛管恶性肿瘤、系统性红斑狼疮。3月26日，行全麻下肛管肿物切除术，术后意识恢复，生命体征平稳，2018年4月3日出院，住院12天。自2018年4月23日起，张立杰开始在吉大二院进行放射性治疗，4月23日至5月31日期间28次，6月1日至7日期间5次，共计33次。2018年9月3日至5日，入吉大二院住院治疗，住院2天。2019年2月26日至3月15日，入吉大二院住院治疗，住院17天。2019年6月26日至8月12日，张立杰因排血便入吉林大学第一医院住院治疗47天。诊断为消化道出血、乙状结肠穿孔，行肠切除术、结肠造瘘术、肠粘连松解术、腹腔冲洗引流。后因原降结肠造瘘口及以下肠管坏死，再次行剖腹探查术、肠切除术、肠造瘘术。张立杰因以上治疗，支付医疗费144808.45元。审理过程中，张立杰向法院申请，对：1．吉大二院对张立杰进行放射性治疗过程中是否存在医疗过错；2．如果存在医疗过错，与张立杰放射性直肠炎、乙状结肠、腹腔出血损害后果（肠切除、肠造瘘、穿刺引流）之间是否存在因果关系；3．如果存在因果关系，吉大二院的过错程度（参与度）；4．如果存在因果关系，张立杰因吉大二院医疗过错导致患放射性直肠炎后，所需要的合理护理期限、误工期限、营养期限、伤残等级、后续治疗费、辅助器具费，进行司法鉴定。法院委托由双方当事人共同选择的吉林中正司法鉴定所，进行司法鉴定。2020年7月8日，鉴定机构出具鉴定意见：1．吉大二院在对张立杰进行放射性治疗过程中存在医疗过错；2．医疗过错与张立杰放射性直肠炎、乙状结肠、腹腔出血损害后果（肠切除、肠造瘘、穿刺引流）之间存在因果关系；3．过错程度为次要；4．张立杰腹部损伤后果构成七级伤残；5．误工期限以150日为宜；6．护理期限以90日为宜；7．营养期限以120日为宜。张立杰因此次司法鉴定支付鉴定费8950元、查体费1800元。张立杰为吉林省榆树市城发乡新义村义合屯3组家庭户口，户口未标注农村字样。张立杰的母亲扈景芹，1952年6月17日出生，现年68周岁。榆树市城发乡新义村村民委员会出具《证明》，扈景芹的丈夫张喜山已故，现赡养义务人为包括张立杰在内的子女五人。张立杰的女儿王某，2005年7月10日出生，现年15周岁。抚养义务人为张立杰和其丈夫王国军两人。张立杰因委托律师代理诉讼，支付律师代理费30000元。一审法院认为，张立杰因患肛周包块伴肛周疼痛到吉大二院治疗，经吉大二院行全麻下肛管肿物切除术并经放射性治疗后，出现消化道出血、乙状结肠穿孔的后果。审理过程中，已经吉林中正司法鉴定所作出司法鉴定意见，认为吉大二院对张立杰治疗过程中存在医疗过错；过错与张立杰的损害后果关系参与程度为次要责任。吉林中正司法鉴定所是张立杰与吉大二院在人民法院组织下共同选择的司法鉴定机构，司法鉴定人具备合法的鉴定资格，鉴定程序符合法律规定。吉大二院对司法鉴定意见提出异议后，法院应吉大二院的申请，通知吉林中正司法鉴定所的司法鉴定人出庭接受质询，司法鉴定人对吉大二院提出的问题，进行了详细的解答，质询过程中未见司法鉴定人答复存在不合理的情况，故对以上鉴定意见，法院予以采信。因此，张立杰的合理诉讼请求应予适当保护。结合鉴定意见，吉大二院的医疗过错在导致张立杰损害后果参与程度为主要因素，酌定由吉大二院赔偿张立杰因放射性治疗后所发生合理经济损失的30％。关于张立杰主张残疾赔偿金的计算标准，因张立杰所提供证据能证明其不属于农村户口的事实，对此，吉大二院亦未提供证据予以反驳，故残疾赔偿金应当按照城镇居民标准计算；关于被扶养人生活费，张立杰的母亲扈景芹68周岁，需要张立杰赡养；张立杰的女儿王某尚未成年，需要张立杰抚养。因张立杰伤残后必然降低赡养和抚养的能力，故应当依法保护并计入残疾赔偿金；关于张立杰主张的其他各项经济损失的计算，医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、营养费、后续治疗费，参照张立杰治疗期间的住院病历、吉林省高级人民法院人身损害赔偿标准（2019年度）和吉林中正司法鉴定所鉴定意见进行计算；误工费，诉讼请求参照居民服务业工资标准计算，符合相关规定，可予支持；精神损害抚慰金，因吉大二院的医疗过错行为，导致张立杰腹部损伤构成七级伤残的后果，给张立杰造成巨大精神痛苦，应予适当保护；司法鉴定费、律师代理费，因系诉讼过程中合理发生的费用，应予适当保护；交通费，张立杰在就医、鉴定过程中合理发生的费用，应予适当保护。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，一审判决如下：一、吉林大学第二医院于判决生效后的五日内赔偿张立杰医疗费144808.45元、住院伙食补助费6400元、护理费14573.70元、营养费12000元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）276310.64元、误工费24289.50元、交通费1000元，合计479382.29元的30％即143814.69元和精神损害抚慰金20000元、鉴定费（含查体费）5000元、律师代理费10000元，共计178814.69元；二、驳回张立杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行的债务利息。一审案件受理费2713元，由张立杰负担950元，吉林大学第二医院负担1763元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，经审查，张立杰于2018年3月22日入吉大二院治疗，2018年3月23日病程记录记载，“临床诊断：肛周肿物、肛周囊肿、系统性红斑狼疮…直肠指诊（膝胸位）：肛缘0-5点位可见皮肤糜烂，按压有波动。6-10点位，可见一大小4*3*1cm肿物。表面糜烂，有压痛。因患者疼痛，未能完成直肠直诊”。2018年3月26日手术记录记载“探查：于肛缘可见散在分布尤状物。于7点位，距肛缘约1cm处见一大小4*3*1cm肿物…快速病理回示：（肛周）中分化鳞状细胞癌”。张立杰的吉大二院放射治疗记录单记载“4.23至5.31期间，28次，6.1至6.7期间，5次，单次计量1.8Gy”。吉大二院病情介绍“靶区勾画：患者切缘阳性，CTV（大体肿瘤）包括瘤床外2.5厘米范围；CTV（高度危险）包括完整的直肠系膜，左右侧髂内淋巴引流区，毕孔淋巴结区；定位CT示患者髂外血管周围，腹股沟区，腹膜后成簇小淋巴结显示，最大者短径大于1厘米，临床考虑为淋巴结受累，靶区还包括相应腹股沟和髂外淋巴引流区。靶区剂量：PTV50，为CTV（高度危险）外扩0.7cm，剂量50.4Gy／28F，阳性淋巴结59.92Gy／28F，CTV（大体肿瘤）外扩0.7cm,剂量59.4Gy／33F。采用VMAT方式，放疗于2018年4约3日开始，放疗过程中定期监测血常规，患者放疗后期出现肛门粘膜，肛周皮肤放射性粘膜炎，放射性皮炎，放疗结束后”。《教科书》第897页记载“目前尚无针对肛门区鳞癌照射剂量的随机分组研究。一般认为，…而当肿瘤大于4cm时，需要照射45Gy/5周到54Gy/6周，如果肿瘤仍未完全消失，有时还需要休息6-8周后再补量至总量60-65Gy，…但是一味追求高剂量，势必会造成严重的不良反应。因此肛门区癌，当肿瘤为T1-2时，局部照射剂量为30-45Gy，如果肿瘤治疗后6-8周仍残存，可以局部加量到总量55Gy；当肿瘤为T3-4期，局部治疗剂量应为DT55Gy以上”。其他经本院查明的事实与一审认定的事实一致，本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，张立杰因患肛周包块伴肛周疼痛1月，于2018年3月22日入吉大二院住院治疗，诊断为肛管恶性肿瘤、系统性红斑狼疮。经吉大二院行全麻下肛管肿物切除术后，病理显示肿物切缘癌累及，于2018年4月23日起，在吉大二院进行放射性治疗，该治疗方案符合医疗常规。张立杰经放射性治疗后，出现放射性直肠炎、消化道出血、乙状结肠穿孔等病症。放射性肠炎系恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症，其表现为腹痛、腹泻、便血及粘液脓血便等。吉大二院在对张立杰实施放射性治疗时，使用的剂量虽符合正常患者使用的剂量，但张立杰患有系统性红斑狼疮，因该病症为自身免疫系统结缔组织病，使用激素治疗，对其自身免疫力以及肠道、消化道均有一定的影响，故吉大二院未考虑患者自身情况未适当减少照射剂量，且根据《教科书》第897页记载，在照射完一个周期后，需要休息6-8周后再补量治疗，而吉大二院确在治疗一个周期后，立即给张立杰做了5天的加强疗，而未给予患者及患者身体放疗后的适当休息时间，进而造成了张立杰严重放疗并发症的损害后果，医院对该损害后果存在过错。吉林中正司法鉴定所系一审法院委托，双方当事人共同选择的司法鉴定机构，鉴定人具备合法的鉴定资格，鉴定程序符合法律规定。吉大二院对吉林中正司法鉴定所作出吉中正司鉴所[2020]医鉴字第19号司法鉴定意见提出异议，一审法院应吉大二院的申请，通知鉴定人出庭接受质询。一审庭审中鉴定人对吉大二院提出的问题，进行了详细的解答，且解答符合医理，故对吉林中正司法鉴定所作出吉中正司鉴所[2020]医鉴字第19号司法鉴定意见予以采信。吉大二院并未举证证明该鉴定意见存在不应予以采信的情形，故吉大二院的上诉主张本院不予支持，一审法院结合张立杰自身情况及鉴定意见等，酌定吉大二院承担30%的赔偿责任并无不当。综上所述，吉大二院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3877元，由吉林大学第二医院负担。本判决为终审判决。审判长 宫 平审判员 高 心审判员 曾范军二〇二一年六月二十一日书记员 姜 瑞