贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)黔01民终4441号上诉人（原审原告）：文沛德，男，汉族，1947年10月8日出生，住贵州省贵阳市乌当区。上诉人（原审原告）：文怡，女，汉族，1979年3月10日出生，住贵州省贵阳市乌当区。上诉人（原审原告）：文雯，女，汉族，1980年10月5日出生，住北京市西城区。上列三上诉人共同委托诉讼代理人：鲁茜，北京盈科（贵阳）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：贵阳中医学院第一附属医院，住所地贵州省贵阳市云岩区宝山北路**号。法定代表人：孙波，该院院长。委托诉讼代理人：李银红，贵州麒翔律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹芳，贵州麒翔律师事务所律师。上诉人文沛德、文怡、文雯因与上诉人贵阳中医学院第一附属医院（以下简称中医一�院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市云岩区人民法院作出（2015）云民一初字第1546号民事判决，向本院提起上诉。本院2018年5月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。文沛德、文怡、文雯上诉请求：1、撤销原判，依法改判支持上诉人的一审全部诉讼请求或发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、原判不支持护理费错误，应支持护理费5521.78元；2、原判支持精神抚慰金20000元过低，应支持60000元；3、原判支持交通费8000元过低，应当支持10000元。综上，恳请二审法院支持上诉人的上诉请求。中医一附院上诉请求：1、撤销原判，依法改判上诉人只承担10%的赔偿责任，即65209.29元，或将本案发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、原判以上诉人未尽高度注意义务存在医疗过错判决承担40%的责任，属未综合考量患者病情和医疗常规、规范及现行医疗水平等因素，判决医方承担责任过重。首先一审的鉴定结论过于主观，在没有对患者进行尸检的情况下，仅以鉴定结论作为认定赔偿责任的唯一依据错误；其次鉴定报告中记载PT值12.5S仅比参考值高0.4S，按照诊疗规范3秒以内都不需要进行分析；最后患者入院后医方按照诊疗常规治疗，已尽到了相应的医疗注意义务。2、原判支持交通费8000元于法无据，即使酌情也超出合理范围，最多不应超过2000元。3、原判支持精神抚慰金20000元过高，酌情支持5000元为宜。文沛德、文怡、文雯向一审法院起诉请求：1、中医一院院按百分之四十的责任比例赔偿文沛德、文怡、文雯医疗费28493.47元,护理费5521.78元，住院伙食补助费2600元，营养费2600元，交通费10000元，误工费5521.78元，死亡赔偿�534852.4元，丧葬费26547元等，共计248454.57元；二、中医一附院赔偿文沛德、文怡、文雯精神抚慰金60000元；三、本案的鉴定费、诉讼费等相关费用由中医一附院承担。一审法院认定事实，刘星珠于1955年3月2日出生，曾就职于贵阳乌当区新庄小学，在中医一附院处就诊时已退休。文沛德系本案死者刘星珠的丈夫，文怡、文雯系文沛德和刘星珠的女儿。2014年9月7日，刘星珠因“严重呕吐”去中医一附院处住院治疗，并积极完善相关检查，提示内环境紊乱、肌酐高达1304.50umol/L，请肾内科及血透室会诊后，考虑存在“尿毒症”，于2014年9月8日开始行血液透析治疗，在9月9日透析时患者出现神志欠清，呼之能应，对答不切题，头颅CT提示脑干大量出血。经积极抢救治疗后，患者仍呈深昏迷状。GCS评分3分，鉴于病情危重，经会诊家属同意后，由医务科指示转入我科继续抢救治疗。转入时患者明确脑干出血，脑干出血量大，呼吸、循环中枢受到严重的影响，病发后患者昏迷原因明确，呈深昏迷状，无自主呼吸、反射消失，经判断后超过12小时无改变，经上述指标需考虑“脑死亡”，本应进一步完善脑电图、经颅多普控制，BP56/37mmHg（去甲肾泵入中），SPO?65%。予肾上腺素1支静脉推注。07:41患者出现心跳骤停，心电监测示心率0次/分，心电图呈直线，立即予心肺复苏术，予阿托品1支静脉推注，经前积极处理，5min后患者床旁心电监护示：HR67次/分，BP67/34mmHg（去甲肾持续泵入中），SPO?91%（氧浓度80%）。在10月3日14:22再次出现心脏骤停，经积极抢救后，患者意识未恢复，四肢冰冷，自主心率，双侧瞳孔散大至边，对光反射消失，心音消失，床旁心电图提示一切心电活动停止，于2014年10月3日15:15宣布临床死亡。共住院26天。刘星珠住院的医疗发票载明其个人账户医疗费承担3166.6元，现金支付25326.87元，其余由医疗保险统筹支付。审理中，文沛德、文怡、文雯申请对1、中医一附院的医疗行为是否存在过错；2、该过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系；3、中医一附院医疗过错程度的参与度。一审法院对外委托办公室先后依法委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心和司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，两个鉴定中心均以患者刘星珠死后未行尸体解剖，故无法明确其确切的死亡原因，就现有送鉴书证材料难以满足委托方的鉴定要求，分别于2016年3月25日、2016年7月15日作出决定不予受理，退卷。后文沛德、文怡、文雯、中医一附院一致认可死者刘星珠的死亡原因为脑干出血后，脑死亡，多器官功能障碍（呼吸、代谢、心、胃肠、循环、凝血），并同意以此死亡原因进行医疗过错鉴定。一审法院对外委托办公室依法委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定。该中心于2018年2月6日作出了遵医[2017]司鉴字第0037号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为中医一附院对刘星珠诊疗过程中，存在未尽高度注意义务的医疗过错，该过错与刘星珠死亡间存在一定因果关系。刘星珠慢性肾衰竭（尿毒症期）是晚期严重疾病，是死亡发生的主要原因，医疗过错是导致死亡的次要原因。文沛德、文怡、文雯方表示对鉴定意见认可，认为责任分担比例中医一附院承担过低；由于中医一附院的过错导致病历上的瑕疵，中医一附院有医疗过错，故中医一附院应承担主要责任或全部责任。中医一附院表示对鉴定意见的真实性无异议，但对1.鉴定报告中26页第7行记载PT值为12.5s(s为秒)根据诊疗规范参考值为9.8-12.1s，仅比参考值高0.4s。按照诊疗规范3秒以内都不需要进行分析，进行分析则为过度医疗，所以认为该项不成立。2.鉴定报告中26页第三段，患者死亡的原因是脑干出血，脑干出血的真实原因应是多囊肾引发，与医方诊疗无关。3.鉴定报告中27页第一段最后一句，使用肝素抗凝、鱼精蛋白以中和肝素进行透析治疗，该方案是目前诊疗的普遍方案，且医方是用3小剂量，符合治疗规范。所以中医一附院认为在这次诊疗中并未过错，所以不应承担责任。即便认定医方存在过错，本案患者的死亡原因是自身疾病不可逆性导致，医方应只承担10%的责任。另查明，医疗过错鉴定费用5000元，由文沛德、文怡、文雯垫付。一审法院认为，刘星珠因患病到中医一附院接受治疗，该诊治过程经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为中医一附院对刘�珠诊疗过程中，存在未尽高度注意义务的医疗过错，该过错与刘星珠死亡间存在一定因果关系。刘星珠慢性肾衰竭（尿毒症期）是晚期严重疾病，是死亡发生的主要原因，医疗过错是导致死亡的次要原因。故本案可适用《中华人民共和国侵权责任法》等相关规定处理本案争议。依照我国《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，中医一附院应当承担损害赔偿责任。文沛德、文怡、文雯、中医一附院均认可鉴定意见的真实性，文沛德、文怡、文雯主张中医一附院应当承担主要责任或全部责任，中医一附院也主张其只承担10%的医疗过错责任，但鉴定意见是在综合中医一附院对患者整个医疗过程中作出的专业鉴定结果，故对文沛德、文怡、文雯、中医一附院的主张均�予采纳。综上，在确定赔偿份额上，考虑医疗机构的过错程度与诊疗行为在损害结果发生中的原因大小来确定赔偿比例，中医一附院应承担40％的赔偿责任为宜。具体赔偿金额如下：1、医疗费，刘星珠在中医一附院处医疗费个人账户承担3166.6元，现金支付25326.87元，共计28493.47元，一审法院予以确认；2、护理费5521.78元，并无相关医嘱和发票为据，一审法院对此不予支持；3、住院期间伙食费，患者住院26天，以相关标准并考虑实际情况计算，确认住院期间伙食费为26天×100元/天＝2600元，一审法院予以确认；4、营养费，以相关标准并考虑实际情况计算，确认营养费为26天×100元/天＝2600元，一审法院予以确认；5、丧葬费认定为53094元/年（2015年贵州省城镇单位从业人员年平均工资）÷12个月×6月＝26547元；6、死亡赔偿金认定为26742.62元/年（2016年贵州省年人均城镇居民可支配收入）×20年＝534852.4元;7、交通费考虑实际情况，酌情支持8000元；8、鉴定费5000元，有票据佐证，一审法院予以认定；9、误工费5521.78元，刘星珠系退休人员，应当有相应的退休工资，一审法院对此不予支持。以上共计608092.87元，中医一附院需承担40%，为243237.15元。精神损害抚慰金，根据本案实际情况，文沛德、文怡、文雯的损害后果及中医一附院的过错程度,本地生活水平等因素，予以酌情判令支持20000元。因此中医一附院共需赔偿文沛德、文怡、文雯263237.15元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、第三十五条、《中华人民共和国民�诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告贵阳中医学院第一附属医院自本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告文沛德、文怡、文雯，医疗费、住院期间伙食费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费等共计243237.15元；二、被告贵阳中医学院第一附属医院自本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告文沛德、文怡、文雯精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告文沛德、文怡、文雯的其余诉请。案件受理费5566元，由原告文沛德、文怡、文雯负担566元，由中医一附院负担5000元（此款已由原告预交，由中医一附院在履行本判决的同时支付给原告）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人未提交任何证据，二审审�查明的事实与原判认定的事实一致。另，就中医一附院提出PT值超出正常对照值3秒以上才为异常，本案仅超出0.4秒，不需做进一步检验分析的问题，本院向遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心书面函询，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心书面回复我院称：1、中医一附院在病历中记载凝血功能提示PT12.5S，考虑与其肾功能不全、继发性血液系统表现相关。以上记录表明，中医一附院考虑凝血功能异常的原因为肾功能不全、继发生血液系统表现相关，既然异常，就应重视并监测，以明确引起异常的原因。2、患者刘星珠有消化道出血的临床表现，更进一步证实复查凝血功能的必要性。3、临床治疗要根据病人病情变化作出及时准确判断，而不是搬书照抄。刘星珠有消化道出血临床表现，有凝血酶原时间延长、血小板减少等客观检查指标异常，有血液透析的指征，中�一附院需监测凝血功能，正确分析患者的凝血状态，根据凝血情况选择血液净化治疗前的抗凝药物。对上述说明中医一附院质证称：该说明仅对PT值进行解释，并未对PT值异常具体应采取何种措施作出答复，本案应当结合现行的医疗条件和水准作分析，一审法院以40%认定院方责任过高，因患者本身的体质和原发疾病才是死亡的主要原因。文沛德、文怡、文雯对该说明无异议。二审中，本院还就上述问题电话咨询本院医疗纠纷案件专家咨询委员会成员，专家委员称教科书载明PT值超出正常值3秒以上为异常正确，但在临床实践中还应结合病人实际情况，对其治疗前、中、后各个阶段进行凝血功能的检测，以便明确医方选择的医疗方案是否合适。上述事实有当事人庭审陈述及相关证据在卷佐证，且经质证，本院依法予以确认。本院认为，根据遵义�学院司法鉴定中心的鉴定意见书记载，中医一院附在给患者刘星珠诊疗过程中存在以下未尽高度注意义务的过错：“1、2014年9月7日凝血功能提示：PT12.5S（参考值9.8-12.1S）……中医一附院只考虑凝血酶时间延长的原因与其肾功能不全、继发性血液系统表现相关，未做进一步的检验分析；2、中医一附院在予刘星珠诊疗时未对消化道出血、凝血酶原时间延长、血小板减少等予以重视，未正确分析患者的凝血状态，刘星珠2014年9月9日透析时出现脑干大量出血与此有关；3、对临床上存在明确的活动性出血疾病或明显的出血倾向，凝血酶原时间明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、枸椽酸钠作为抗凝药物。刘星珠2014年9月7日检查存在凝血酶原时间延长、血小板低的情况，2014年9月8日早上还曾发生消化道出血，但院方在9月8日和9月9日仍选择肝素作为抗凝药物进行血液透析治疗。虽院方在应用肝素抗凝的同时还使用了鱼精蛋白中和肝素，但这不是推荐方案。”从上述鉴定意见可知，中医一附院在刘星珠已出现明显出血症状，并且凝血功能提示异常的情况下，未做进一步的检验分析，仍使用肝素抗凝治疗，未尽到医方作为专业机构的高度注意义务。虽然中医一附院提出PT值12.5S只比参考值高出0.4S，按照医学教科书诊疗规范3秒以内不属于异常，不需进一步检验分析。对此本院认为，医学教科书作为医学专业书籍，仅是单纯针对凝血功能值作出的单独的评价，而在临床诊疗过程中，还要结合患者本身的身体状况、病情等多方面因素进行判断，选择最合适的治疗方案。本案中患者刘星珠9月7日的凝血功能值虽然只超过参考值0.3S，但其在9月8日有消化道出血的症状，护理记录也记载呕吐物为暗红色血液，在患者有明显的消化道出血的情况下，中医�附院应作进一步的检验分析，采取更加谨慎合理的治疗方案。故本院认为原判依据鉴定意见书认定中医一附院未尽高度注意义务，应承担40%的赔偿责任并无不当，对此本院予以维持。关于赔偿费用是否过高的问题，精神抚慰金和交通费，原判系根据实际情况分别酌情支持20000元和8000元，本院认为原判认定的金额符合贵阳市的经济水平，也符合本案实际情况，对此本院予以维持。至于护理费，刘星珠9月7日入院，9月9日透析时昏迷至10月3日死亡期间病情严重，均需要人员护理，原判未支持护理费不当，本院予以纠正。参照上一年度居民服务行业平均工资计算为：38246元÷365天×26天=2724.37元。各方当事人对其他赔偿费用未提出异议，本院予以维持。综上，本案的赔偿金额总计：610817.24元，中医一附院承担610817.24元×40%=244326.9元，再加上精神抚慰金20000元，中医一附院共计赔偿264326.9元。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持贵州省贵阳市云岩区人民法院（2015）云民一初字第1546号民事判决第二项：上诉人贵阳中医学院第一附属医院自本判决生效之日起十日内一次性赔偿上诉人文沛德、文怡、文雯精神损害抚慰金20000元；二、撤销贵州省贵阳市云岩区人民法院（2015）云民一初字第1546号民事判决第三项；三、变更贵州省贵阳市云岩区人民法院（2015）云民一初字第1546号民事判决第一项为：上诉人贵阳中医学院第一附属医院自本判决生效之日起十日内一次性赔偿上诉人文沛德、文怡、文雯医疗费、住院期间伙食费、营养费、�葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费、护理费等共计244326.9元；四、驳回上诉人文沛德、文怡、文雯的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5566元，由贵阳中医学院第一附属医院负担5000元，由文沛德、文怡、文雯负担566元；二审案件受理费5948.6元，由贵阳中医学院第一附属医院负担4748.56元，由文沛德、文怡、文雯负担1200.04元。本判决为终审判决。审 判 长 龚国智审 判 员 符黎音审 判 员 李 蓉二〇一八年八月八日法官助理 陶海峰书 记 员 曹 然