江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2018）赣0102民初7108号原告：陈兰芝，女，1970年10月28日生，汉族，住江西省上饶市余干县。原告：余云娴，女，1994年6月5日生，汉族，住江西省上饶市余干县。原告：余志亭，男，1944年10月14日生，汉族，住江西省上饶市余干县。原告：曹秀花，女，1946年3月1日生，汉族，住江西省上饶市余干县。以上四原告共同委托诉讼代理人：赵臻，上海市锦天城（南昌）律师事务所律师，执业证号：13601200911326953。以上四原告共同委托诉讼代理人：阮新怡，上海市锦天城（南昌）律师事务所律师，执业证号：13601201711012966。被告：南昌大学第一附属医院，住所地：南昌市永外正街17号，统一社会信用代码：1236000049101588X7。法定代表人：张伟，系该院院长。委托诉讼代理人：张磊，系江西国风律师事务所律师，执业证号：13601201410454327。被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地：湖北省武汉市硚口区解放大道1095号，统一社会信用代码：12420000441437486D。法定代表人：王伟，系该院院长。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师，执业证号：14201200611994091。委托诉讼代理人：贾永萍，北京盈科（武汉）律师事务所律师，执业证号：14201201411474526。原告陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花（共同提起时称原告）诉被告南昌大学第一附属医院（以下简称：南大一附院）、华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称：附属同济医院）医疗损害责任纠纷一案。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈兰芝、余云娴及四原告共同委托诉讼代理人赵臻、阮新怡，被告南大一附院委托诉讼代理人张磊，附属同济医院委托诉讼代理人杜金凤、贾永萍均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称:2018年1月2日，余福寿因腹胀1个月到南大一附院就诊，被诊断为乙型××后肝硬化失代偿期，后到附属同济医院就诊治疗。余福寿先后在附属同济医院住院四次，附属同济医院建议我们进行肝移植，3月19日，附属同济医院在未充分告知我们手术风险的情况下，以我们不接受移植手术，以后就再也不会提供肝源相威胁，导致余福寿在十分紧迫且原告均不在场的情况下，实施了肝移植手术。术后不久余福寿即出现全身疼痛等不良反应，再次入院后，经附属同济医院确诊为GVHD，并告知死亡率为100%，附属同济医院目前没有治疗成功的案例。即便在这样的情况下，原告要求附属同济医院积极救治，但附属同济医院并未给予余福寿应有的积极治疗和尽心医护。在余福寿病情得到有效控制的情况下，附属同济医院医生擅自调整治疗方案，导致余福寿病情恶化。病情恶化后，原告多次要求皮肤科、烧伤科及口腔科专家会诊，附属同济医院均不予理睬，导致余福寿全身溃烂，痛不欲生。综上，附属同济医院管理不善，医生不履行相关制度，威胁原告不再通知肝源，不重视病情，敷衍了事，乱收费，病历造假，忽悠病患，未尽该尽的责任和义务，耽误了余福寿的治疗效果，最终导致余福寿去世。余福寿是余干县交警大队公务员，属于城镇户口。医疗费中有7382.91元发生在南大一附院，报销金额4293.53元，其余费用均发生在附属同济医院，在余干楚东医院未发生医疗费，原告外购药6778元，均系患者在武汉治疗期间，在当地药房发生的费用，有支付凭证为证。鉴定机构对附属同济医院的书面质询意见，无权对过错比例进行认定，附属同济医院应承担次要责任，即30%。为维护原告合法权益，诉至法院，请求判令：被告赔偿原告医疗费808112.55元、死亡赔偿金676380元、丧葬费35386元、精神抚慰金5万元、护理费6562.65元、交通费2874.6元、被扶养人生活费145320元，以上共计1724635.8元，被告附属同济医院承担30%责任，即被告附属同济医院应赔偿517390.74元。南大一附院辩称：患者余福寿因为反复腹胀在2018年1月2日入我院治疗，入院后完善相关检查，予以护肝、利尿、抗病毒及积极治疗，治疗后患者症状有所好转，家属要求出院，于2018年1月9日出院，我院对患者诊疗过程中诊疗行为符合诊疗规范，并经司法鉴定我院诊疗行为无过错，我院在本案中不承担赔偿责任。附属同济医院辩称：患者系因“肝硬化失代偿期”前往附属同济医院治疗，医方对患者病情诊断明确，无手术禁忌症，术前履行告知义务。2018年3月19日行肝移植术，其诊疗符合诊疗常规，诊疗过程中无过错。患者行肝移植术后20多天发生GVHD，GVHD是不可避免的并发症和排斥反应，附属同济医院不应承担赔偿责任。肝移植术后GVHD是指供肝内淋巴细胞(主要为T淋巴细胞)识别宿主体内主要组织相容性复合物抗原后致敏并克隆扩增，进而攻击宿主皮肤、消化道、骨髓等器官,最终导致宿主发生严重的全身性疾病，甚至死亡;据文献报导其发病率为1%，病死率高达85%。在这种情况下，医方给予患者激素冲击、抗免疫等治疗，其诊疗符合一般诊疗常规，无过错。外购药费用没有相应医嘱，没有使用对象，我方不予认可。原告主张的精神抚慰金，因医方的医疗过错是轻微过错，故不应承担精神抚慰金的损失。原告提供的录音系其擅自录音，不能达到其证明目的。患者父母在农村居住并有相应的田地，对于其村委会开具的没有收入证明有异议，扶养费应按农村标准计算。原告主张的交通费不是患者就诊期间产生，而是在患者去世后产生，对该费用不予认可。笔迹鉴定与患者死亡后果无因果关系，我院不予承担该鉴定费。经审理查明，2018年1月2日，余福寿因腹胀到南大一附院就诊，被诊断为乙型××后肝硬化失代偿期。2018年1月15日，余福寿入院至附属同济医院继续治疗，附属同济医院建议余福寿进行肝移植手术，等待肝源期间，余福寿于2018年1月22日办理了出院手续。出院医嘱：出院后继续抗HBV、护胃、降糖治疗；保持电话开机，院外等待肝源；不适随诊。2018年2月25日，余福寿被通知有肝源，再次入院附属同济医院准备手术，后因供肝原因，放弃手术，于2018年2月26日办理了出院手续。出院医嘱：院外等待肝源。2018年3月19日，余福寿再次入院附属同济医院进行了肝移植手术，于2018年4月13日办理了出院手续，出院情况：病人无特殊不适，一般情况可，移植肝功能恢复良好，切口愈合良好。术后余福寿出现游走性肌肉酸痛、口腔溃疡、皮疹，皮疹区域大量水泡、破溃，于2018年4月22日入院附属同济医院进行治疗，经治疗后，余福寿病情继续恶化，出现意识障碍，家属要求放弃治疗，于2018年5月23日自动出院，出院诊断：肝移植术后；移植物抗宿主反应；糖尿病（2型）；脾切除史。出院情况：GVHD仍在持续，考虑患者愈后不良，经家属要求，放弃治疗，自动出院。期间，原告通过手机支付外购药花费6778元，其中2000元开具了发票，其余均为微信、支付宝支付。2018年5月23日，余福寿入院余干楚东医院，病情特别危重，家属要求放弃治疗，2018年5月24日自动出院死亡。余福寿死亡后，原告未对余福寿进行尸检，即进行了火化并安葬处理。余福寿在南大一附院住院7天，花费医疗费共计7382.91元，医保报销4293.53元，个人支付3089.38元；余福寿在附属同济医院四次住院共计64天，花费医疗费793951.64元，医保报销75706.47元，个人支付718245.17元。审理中，经原告申请，本院依法委托江西神州司法鉴定中心对《华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤活检知情同意书》中“陈兰芝”的笔迹进行鉴定，该鉴定中心于2019年3月30日出具了江西SZ司鉴中心[2019]文鉴字第067号司法鉴定意见书，鉴定意见：2018年4月23日的《华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤活检知情同意书》原件上患者近亲属签名处的“陈兰芝”署名字迹不是陈兰芝本人笔迹。原告为此花费鉴定费4000元。此后，经原告申请，本院依法委托江西神州司法鉴定中心对死者余福寿死亡原因及南大一附院、附属同济医院的诊疗过程中是否存在过错及过错责任大小进行鉴定，该鉴定中心于2019年11月4日出具了江西神州[2019]临鉴字第762号（F）司法鉴定意见书，鉴定意见：患者余福寿主要死亡原因为肝移植术后GVHD致严重感染等多器官功能障碍综合征；南大一附院对患者余福寿的诊疗过程中无过错；附属同济医院在对患者余福寿的诊疗过程中未尽到充分的告知义务，存在轻微过错，患者的死亡结果与患者肝移植术后GVHD有直接因果关系。原告为此花费鉴定费1万元。[2019]临鉴字第762号（F）鉴定意见书分析说明载明：患者死亡后未行尸检，就现有鉴定材料，对患者余福寿死亡原因综合分析认为：患者余福寿主要死亡原因为肝移植术后GVHD致严重感染等多器官功能障碍综合征；患者余福寿因乙型××后肝硬化失代偿期入南大一附院治疗，医方给予护肝、抗病毒、补充白蛋白、利尿消肿等治疗，其诊疗符合一般诊疗常规，诊疗过程中无过错；肝移植术后GVHD是指供肝内淋巴细胞（主要为T淋巴细胞）识别宿主体内主要组织相容性复合物抗原后致敏并克隆扩增，进而攻击宿主皮肤、消化道、骨髓等器官，最终导致宿主发生严重的全身性疾病，甚至死亡；据文献报导其发病率为1%，病死率高达85%，患者余福寿在附属同济医院行肝移植手术20多天发生GVHD，该医院给予患者激素冲击、抗免疫等治疗，其诊疗符合一般诊疗规范，无过错；附属同济医院在对患者余福寿行肝移植术前未详细与患者及其家属进行沟通，未充分告知肝移植术后并发症，未使患者及其家属充分理解肝移植术的风险及术后并发症。陈述会上，患方陈述患者余福寿在附属同济医院住院期间，会诊时是患者自己去找医生会诊，如情况属实，该医院会诊制度不规范。综上，南大一附院对患者余福寿的诊疗过程中无过错，附属同济医院在对患者余福寿的诊疗过程中未尽到充分的告知义务，存在轻微过错，患者的死亡结果与患者肝移植术后GVHD有直接因果关系。附属同济医院对上述鉴定意见提出异议，要求书面质询如下问题：1、鉴定书中认为附属同济医院术前未详细与患方沟通，未充分告知肝移植术后并发症，患者在2018年3月19日与患者及原告签“肝移植手术知情同意书”以及“手术不良后果及医疗风险告知内容”共16条，是否履行了告知义务；2、肝移植术后GVHD是否为肝移植后罕见并发症，是否属于排斥反应；3、鉴定意见只评定了附属同济医院的过错为轻微过错，但未尽到告知义务的轻微过错与“患者的死亡结果与患者肝移植术后GVHD”是否有因果关系未予评定，即轻微过错与患者肝移植术后GVHD死亡是否存在因果关系；4、基于患者的病情以及肝移植术后GVHD特殊性，附属同济医院承担轻微过错，建议多少范围的比例。对此，江西神州司法鉴定中心出具书面质询回复函：1、附属同济医院虽履行书面告知义务，但书面告知不全面、不充分。医方应尽可能将诊治措施的必要性、关键步骤、条件、利弊、已知并发症及其对应医疗措施、其他替代质量方案及其预后对比等等，充分告知患方，使得患方充分理解手术的风险性及并发症。2、据文献报道，肝移植术后GVHD是较少见并发症，并非罕见并发症。3、医方诊疗中未尽充分告知义务，患方因对行肝移植术未获得足够的知情权，失去了作出选择的机会。同济医院在对患者余福寿的诊疗过程中未尽到充分的告知义务，存在轻微过错，与患者肝移植术后GVHD存在一定的因果关系。4、因患者本身乙型××后肝硬化失代偿期，病情严重，且肝移植术后GVHD为较少见并发症，医方承担轻微责任，故建议过错参与度为10%—15%。另查明：余福寿生前系上饶市余干县公安局交警大队民警。陈兰芝系患者余福寿妻子，余云娴系患者余福寿女儿。余志亭系患者余福寿父亲，曹秀花系患者余福寿母亲，均属农业家庭户口，共生育余福寿及余永寿两个儿子，需两个儿子共同赡养。上述事实有原、被告的陈述及原告提供的身份证、户口本、公证书、村委会证明、死亡证明、出院记录、病历、医疗费用清单、医疗费用结算单、报销费用票据、两份司法鉴定意见书、鉴定费发票、被告提供的病历等予以佐证。本院认为:患者在接受诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担侵权责任。江西神州司法鉴定中心的两份鉴定意见，程序合法、意见正确，本院予以采信。被告附属同济医院在对患者余福寿的诊疗过程中未尽到充分的告知义务，手术知情书署名经鉴定并非原告陈兰芝签署，患者的死亡结果与患者肝移植术后GVHD有直接因果关系，被告附属同济医院存在过错，故对于原告的损失，结合鉴定意见及案情，本院酌定由被告附属同济医院承担25%。因被告南大一附院在对患者余福寿的诊疗过程中不存在过错，期间产生的医疗费7382.91元不属于本案损失范围，故对该费用本院不予支持。原告提供发票及手机支付凭证证明其外购药共计6778元，仅提供了2000元的发票，其余均为微信、支付宝转账记录，结合其病情、医疗总费用以及外购药购买地点及时间，本院予以支持；原告主张护理费按102.54元每天计算64天，不违反法律规定，本院予以支持；原告主张余志亭和曹秀花被扶养人生活费共计145320元，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故本院计算赡养年限较长的曹秀花的赡养费；原告主张交通费2874.6元，证据不足，结合患者余福寿病情及家属陪护等实际情况，本院酌情支持2000元；原告主张死亡赔偿金676380元、丧葬费35386元，均不违反法律规定，本院予以支持。原告因本案损害共计损失如下：医疗费725023.17元（718245.17元+外购药6778元）、护理费6562.56元（102.54元/天×64天）、死亡赔偿金676380元、丧葬费35386元、被扶养人生活费83040元（20760元/年×8年÷2）、交通费酌定2000元，合计1528391.73元，由被告附属同济医院承担25％，即382097.93元。由于被告附属同济医院的医疗过失行为与患者的损害之间存在一定因果关系，其过错负轻微责任，故精神损害抚慰金本院酌定支持1万元，以上共计392097.93元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条至第十九条、第二十一条至第二十二条、第二十七条至第二十九条之规定，判决如下：一、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花各项损失共计392097.93元；二、驳回原告陈兰芝、余云娴、余志亭、曹秀花的其他诉讼请求。本案由原告预交的受理费8970元，鉴定费14000元，共计22970元，由原告承担11970元，由被告华中科技大学同济医学院附属同济医院承担11000元，限被告华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起十日内向原告支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额,交纳上诉案件受理费,上诉于江西省南昌市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳案件受理费的,按自动撤回上诉处理。本判决书发生法律效力后，当事人应当自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为2年，该期限从法律文书规定的履行期间的最后一日后起计算。审 判 长  戴启洪人民陪审员  徐白茹人民陪审员  阚林茹二〇一九年十二月二十七日书 记 员  赖彦姗附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。