浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2014�浙金民终字第77号上诉人（原审原告）孙黎明。上诉人（原审原告）杜金糠。上诉人（原审原告）杜金阳。上诉人（原审原告）杜雨晨。杜金糠、杜金阳、杜雨晨之法定代理人孙黎明。上列四上诉人之共同委托代理人（特别授权）余锐。上诉人（原审被告）永康李爱萍。法定代表人李爱萍。委托代理人（特别授权）张骏平。被上诉人（原审被告）金华市中心医院。法定代表人袁坚列。委托代理人（特别授权）方笋玉。委托代理人（特别授权）徐晓。被上诉人（原审被告）永康市第一人民医院。法定代表人童跃峰。委托代理人（特别授权）赵丽华、钟巧美。上诉人孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨，永康李爱萍西医诊所（以下简称永康爱萍诊所）因与被上诉人金华市中心医院、永康市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省金华市�城区人民法院（2013）金婺民初字第513号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了公开开庭审理。上诉人孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨之共同委托代理人余锐，永康爱萍诊所法定代表人李爱萍及委托代理人张骏平，被上诉人金华市中心医院之委托代理人方笋玉、徐晓，永康市第一人民医院之委托代理人赵丽华、钟巧美到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审原告孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨起诉称，受害人杜泽华，系孙黎明丈夫；生前体格强壮，无任何疾病、无被输血感染；无疫水疫源接触史和被任何动物抓伤、叮咬史。2012年11月6日上午8时许，杜泽华因前一天晚上卸水果感右肩疼痛，就诊于永康爱萍诊所，在对其输液治疗过程中，出现胸闷不适症状，中午返家时胸闷加重、呼吸困难；下午7时许，患者杜泽华在家人孙某、徐生平（系其岳父、母）的陪同下，再次返回永康爱萍诊所就诊，经再次输液治疗，患者胸闷症状无好转且病情加重、生命体征衰竭。在患者家属强烈要求下，当天晚上8时许，永康爱萍诊所叫来救护车，将患者杜泽华转送至永康市第一人民医院住院治疗四天，永康爱萍诊所为此替患者杜泽华向永康市第一人民医院垫付住院费1万元整。2012年11月10日，患者杜泽华在永康市第一人民医院处治疗无效的情况下，转至金华市中心医院门诊治疗，永康爱萍诊所再次替患者垫付1万元整。同年11月12日，金华市中心医院经浙江省医院相关专家视频会诊，在排除患者杜泽华患“狂犬病”的情况下，当天下午入住金华市中心医院重症监护病房住院治疗。同年11月19日，患者杜泽华在住院治疗期间死亡。期间，三家医疗机构协商后，为掩盖各自的医疗过错行为，逃避责任，即编造患者杜泽华死因，欺骗孙黎明等死者家属，金华市中心医院送达的《死亡通知书》中，将患者杜泽华的死亡原因定位“狂犬病”死亡。三家医疗机构的上述医疗过错行为，除给孙黎明等患者家属精神造成巨大伤害外，也造成孙黎明等人的家庭生产、生活陷入极度困难之中。虽经孙黎明等人多次要求三家医疗机构依法承担责任，但均被相互推诿而不愿承担应负的责任。现诉至法院，请求判令：1.永康爱萍诊所、金华市中心医院、永康市第一人民医院赔偿物质性损害赔偿金共计1650132.71元。2.永康爱萍诊所、金华市中心医院、永康市第一人民医院赔偿精神损害赔偿抚慰金122622元。3.承担本案诉讼费用、鉴定费等项费用。原审被告金华市中心医院辩称，一、诊疗经过。患者杜泽华因“右肩痛”于2013年11月6日至永康爱萍诊所行“抗炎”治疗后出现胸闷，当日转至永康市第一人民医院治疗，心脏彩超示：轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全，心动过速。临床表现胸闷加重，呼吸困难，伴恶心、呕吐，精神烦躁，并有攻击性。诊断：颅内感染，疱疹病毒性脑炎，急性呼吸衰竭，多脏器功能障碍综合症，继发性癫痫，高血压病。患者住院期间偶有窦性停搏发生，自主呼吸较弱，气管插管呼吸机辅助通气，经治疗无明显好转，于2012年11月10日转到我院急诊科就诊。因患者神志不清、频繁抽搐、口腔分泌物多，且永康病历中有右肩部局部皮肤发红，皮温高记录，病情危重但诊断不能明确，怀疑狂犬病，全院大会诊考虑：昏迷待查：病毒性脑炎，狂犬病，急性呼吸窘迫综合症，心肌损害，心律失常（窦性停搏），多器官功能障碍综合症，继发性癫痫。予降颅压，催醒等对症治疗。因怀疑狂犬病，12日报告金华市疾病控制中心。下午疾控中心工作人员来我院对患者调查和采样，提取患者唾液标本两份、脑脊液标本一份，由市疾控中心送省疾控中心检测。为明确诊断，指导下一步治疗，下午14点30分，请浙医一院远程会诊，会诊意见：不能明确诊断，按目前方法进行。因患者病情极其危重，呼吸衰竭需要呼吸机支持，有明显窦性静止，临时起搏器应用，并有多脏器功能障碍（脑、肺、心），告知患者家属病情危重，预后差，在其拒绝转上级医院治疗后，予以收住我院ICU抢救治疗。入科查体：T39.3℃，血压136／84mmHg，心率130次／分，经口气管插管，呼吸机支持，双肺呼吸音粗，闻及少量湿罗音，临时起搏器带入，病理征阴性。辅助检查：头颅CT、胸部CT、腹部CT：颅内、胸部未见异常，脂肪肝。我院腹部彩超：重度脂肪肝。予以更昔洛韦抗病毒、抗炎、呼吸机支持、预防应激性溃疡、镇静解痉、营养神经、护肝、降温等对症支持治疗后，患者�情无好转，抽搐逐渐加重，需用肌松药缓解抽搐，并请神经内科会诊。期间患者治疗费用高，预后差，一直拖欠医疗费用，曾多次告知病情并催款，虽一直不能及时交款，但仍予积极治疗。11月19日金华市疾控中心电话告知，杜泽华三份标本PCR检测均为狂犬病病毒核酸阳性。结合该病人临床表现，诊断狂犬病并发多脏器功能障碍综合症。因为狂犬病为乙类传染病，立即请感染科急会诊并上报防保科。同时通知家属告知检测结果及病情治疗预后，协商转感染科隔离治疗，并由感染科主任与其谈话。患者岳父与家人商量后，考虑经济困难，预后差，决定不转感染科治疗，要求放弃一切治疗，ICU再次与患者岳父谈话确认，患者岳父坚决要求放弃一切治疗，并在拒绝或放弃医学治疗告知书上签字。17点58分停止一切治疗，18点11分患者心跳停止，心电图一直线，宣布死亡。患�死亡后，我院反复与患者岳父说明如果对诊断有异议，可以进行尸检，但患者岳父多方打电话咨询商量后，决定不进行尸检，并在死亡通知上签字拒绝尸检。患者住院期间尚欠住院费用共计18073元，患者岳父写下欠条，承诺2012年底归还结账，但至今仍未归还结账。因患者确诊的狂犬病为乙类传染病，我院立即组织与患者有密切接触的20多位医务人员进行狂犬病疫苗注射。二、我院对患者的诊断明确，告知充分，诊治行为符合医疗规范，不存在过错，患者死亡系自身疾病造成，与我院的诊疗无因果关系，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。1.我院对患者狂犬病诊断明确，依据充分。患者入院期间频繁抽搐、口腔分泌物多、神志不清，有攻击表现；永康病历中有右肩部局部皮肤发红，皮温高记录；脑脊液检查符合病毒感染；疾�中心电话报告患者2份唾液、1份脑脊液标本，经PCR检测均为狂犬病病毒核酸阳性。为此，我院的诊断明确。事后，我院20多位医务人员及患者的5位家属均进行了狂犬病疫苗注射，充分说明患者患狂犬病是客观事实。2.我院在现有医疗水平条件下对患者的诊治符合诊疗规范，不存在过错，患者的死亡系自身疾病造成，与我院的诊疗无因果关系。患者入院时病情危重，相关检查不能明确诊断，立即组织全院大会会诊，诊断病因，制定抢救治疗方案。给予降颅压、催醒、气管插管呼吸机辅助通气、临时起搏器等治疗。为明确诊断，指导下一步治疗，我院又请浙医一院远程会诊，经会诊仍不能明确诊断，治疗按目前方案进行。入ICU后完善相关检查，加强监护，防治感染，予护肝、抗病毒、防治应激性溃疡、抗炎、激素、丙种球蛋白等积极治疗。但因客观原因无法确诊，患者�情危重，病情无缓解。19日明确诊断后，因狂犬病预后差，家属考虑放弃治疗，后患者死亡。为此，我院已经在现有的医疗水平条件下给予了患者积极的救治，尽了应尽的诊疗义务，并不存在医疗过错。3.我院已经履行了相关的告知义务。根据患者的病情，及时向患者家属发病危通知，告知患者的病情、预后。救治期间对患者出现的病情变化、治疗方案及相关风险均以知情同意书、谈话记录、告知书的形式向患者家属告知。对放弃治疗的后果以及患者死亡后是否尸检明确死因等均进行了详细明确的告知，上述告知我院都是根据患者病情发展的客观事实如实向患者家属告知，有患者家属签字确认，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨诉称编造患者死因，欺骗家属与事实不符。4.孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨诉称“经浙江省医院相关专家视频会诊，排除患者患狂犬病”与事实不符。专家远程会诊时，我院初步诊断：昏迷待查：1.脑炎？狂犬病？2.肺部感染，3.MODS。会诊的目的：明确诊断，指导下一步治疗。后专家会诊意见：不能明确诊断，按目前方案进行。并没有孙黎明等人所说的排除狂犬病。三、孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨诉讼请求中对赔偿标准及具体损失计算存在不当。1.患者系农村居民，相关损失应当按农村居民标准计算。2.死亡赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费计算错误。3.主张营养费、尸体火化费、复印费、寿衣和日常物品使用费、奔丧费等没有依据。4.被扶养人生活费计算错误。按最高院的司法解释规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度农村居民人均年生活消费支出额。5.精神损害抚慰金计算没有依据，明显过高。综上，我院对患者的诊断明确，告知充分，诊疗行为符合医疗规范，不存在过错，患者死亡系自身疾病造成与我院的诊疗无因果关系，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨诉称与事实不符，为此，要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回孙黎明等人的诉讼请求。原审被告永康爱萍诊所辩称，1.永康爱萍诊所的诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任；2.永康爱萍诊所的医疗行为与杜泽华的死亡不存在因果关系；3.现有的医疗水平不足以治疗杜泽华所患病，我方不应承担责任。原审被告永康市第一人民医院辩称，一、2012年11月7日，患者杜泽华因“胸闷1天，呕吐半天”入住我院消化内科。查心电图示窦性心动过速，查胸部及上腹部CT未见明显异常。予以喘定针、雷尼替丁针解痉平喘、护胃等治疗，但症状未见好转，呕吐频率增加，吐出白色泡沫样物，血压升高到180／100mmhg以上，病情危重，遂收住消化内科。患者既�有“高血压”病史2年，平素血压不稳定。入院查体：体温：36.0摄氏度，脉搏：118次／分，呼吸24次／分，血压185／117mmhg，口唇无明显发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率118次／分，律齐，未闻及杂音，心界无扩大，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。入院诊断：胸闷、呕吐待查，高血压危象？肺栓塞？入院后予以吸氧，护胃、补液等对症处理，急诊血气分析提示过度通气，血常规提示白细胞高，但CRP不高。心脏彩超提示二尖瓣关闭不全（轻度），主动脉瓣关闭不全（轻度），心动过速：头颅CT提示右侧上颌窦囊肿。经对症处理后患者仍感胸闷、呼吸困难，频繁恶心、呕吐，精神紧张，无出汗、黑蒙、晕厥。血氧饱和度监测99%以上。请心内科医生会诊，建议积极治疗原发性，改善过度通气及低钾情况，动态观察心肌酶谱及心电图变化。请耳鼻喉科医生会诊考虑患者存在扁桃体炎，予以加用阿莫西林／克拉维酸钾针抗感染治疗，并给予鲁米那针肌注镇静，血压仍高，加大硝酸甘油针剂量，并使用甲强龙针减轻喉头水肿等处理。但患者病情仍无明显改善，对答尚切题，但烦躁明显。11月8日开始出现高热，体温达39.0摄氏度。查胸部CT提示未见明显异常。上腹部CT提示脂肪肝。口腔CT提示右侧咽喉顶部后壁软组织增厚，必要时CT增强检查。右侧上颌窦囊肿。急诊心肌酶谱提示CK1471U／L，CK-MB51U／L，再次请心内科医生会诊，认为心肌酶谱高首先考虑与发热，惊恐发作等有关，不能完全排除心肌疾病。患者病情危重，诊断不明确，建议转上级医院或者联系上级医院远程会诊，但患者家属表示要求先留本院对症治疗，其他商量后再定。后给予氟哌啶醇针抗躁动治�，但效果欠佳。11月8日14：10患者出现神志不清，转为浅昏迷状态，呼吸呈叹气样，10次／分，血氧饱和度下降到88%，立即予以气管插管，气囊辅助通气，并建议转ICU进一步抢救治疗，但患者家属拒绝。11月8日14：20患者出现抽搐，球结膜水肿明显，予以安定针止痉，并速尿针利尿减轻水肿等处理，14：50患者神志转为朦胧状态，双侧瞳孔一直对称，对光反射敏感，血压恢复正常。联系神经内科医生会诊，认为患者抽搐、呼吸衰竭待查：颅内病变不能排除。鉴于目前患者病情不稳定，有抽搐存在，建议腰穿暂缓。再次与家属沟通后，家属同意转ICU继续抢救治疗。2012年11月8日16：00左右，在气囊辅助通气下转入ICU。入ICU时查体：体温：38.5摄氏度，脉搏：133次／分，血压111／59mmhg，气管插管接球囊辅助呼吸送入，神志朦胧，体型肥胖，查体部分配合，球结膜充血水肿，颈软�颈静脉无怒张，辅助通气下两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率133次／分，律齐，未闻及杂音，心界无扩大，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。四肢肌力减退，III-IV级左右，四肢感觉检查欠合作，双侧巴氏征阴性。双侧腱反射减退。入科诊断：1.急性呼吸衰竭；2.胸闷、呕吐待查：颅内感染？3.吸入性肺炎？4.急性扁桃体炎。入ICU后予以气管插管接呼吸机辅助通气，因考虑存在吸入及颅内感染可能，改用哌拉西林／他唑巴坦针加强抗感染，患者病因不明，予以护胃、制酸，补液、护肝，利尿减轻水肿，维持水电解质酸碱平衡等一系列对症处理，患者持续有高热存在，予以药物及物理降温。患者阵发躁动，有强行坐起倾向，加强心理护理无效，予以加用力月西针微泵维持镇静治疗，及临时使用氟哌啶醇针抗精神症状治疗。持续力月西药物镇静下，患者仍有阵发小躁动，化验肝功能轻度损害，肝炎病毒标志物提示“小三阳”，继续护肝治疗。11月9日加用鲁米那针止痉治疗，考虑有中枢性高热存在，停力月西针，改用氯丙秦及异丙嗪针微泵维持。告知家属有行腰椎穿刺检查必要及相关风险，11月9日下午16：05家属签字同意后行腰椎穿刺术，穿刺过程顺利，抽出澄清脑脊液，测颅内压约180mmh2o，标本送检常规，生化，培养，找隐球菌，找抗酸杆菌等检查。11月10日脑脊液化验常规及生化报告无明显异常，未找到抗酸杆菌及真菌。患者入院后多次化验血常规均提示白细胞及中性粒细胞升高，CRP基本正常。心肌酶谱提示CK升高明显，但CK-MB与前相仿，无进行性升高。凝血功能无明显异常，请神经内科医生会诊，认为目前神经内科疾病依据不足。反复追问家属是否有动物咬伤或毒物接触等病史，家属均否认。11月10日中�始心电监护提示心率不稳定，有时有窦性停博现象，再次请心内科医生会诊，建议行动态心电图检查，继续监测心率，若再出现心电监护提示为直线，同时行床边心电图确认，可予以阿托品针处理。下午急诊请感染科医生会诊，认为结合患者年龄较轻，起病凶险，发病时有精神症状，很快出现神志不清，抽搐、高热，化验血白细胞明显升高，CRP不高，脑脊液无明显异常，需考虑存在颅内感染，特别是单纯疱疹病毒性脑炎可能，可考虑加用阿昔洛韦针抗病毒，静注丙球冲击，但效果极差，预后凶险，告知家属目前病因仍不清，诊断仍不明确，且出现多脏器功能障碍，治疗效果极差，随时有死亡可能，家属商量后自行联系带呼吸机救护车到上级医院进一步抢救治疗。出院诊断：颅内感染：疱疹病毒性脑炎？急性呼吸衰竭，多脏器功能障碍综合征（肝、脑、心），继发�癫痫，高血压病。二、我院医疗行为符合医疗规范，不存在过错。1.患者病情进展快，病情复杂，我院对患者病况极为重视，治疗期间及时联系多科会诊，在诊断无法明确情况下针对临床症状给予生命支持为主的综合处理到位、及时，治疗规范。2.据了解，患者转金华市中心医院住院后，经省内专家会诊，并送标本到省疾控中心检测为“狂犬病”，按照“人民卫生出版社出版的《神经病学》第五版”，我院所采取的治疗措施符合“狂犬病”治疗原则。3.我院为基层医院，病毒感染检测设备和手段局限，准确检测特殊病毒感染存在客观难度。但已尽到了合理的诊疗义务和注意义务，及时给予了知情告知及转诊建议。4.在患者病情诊断不明情况下，我院将其及时转送上级医院治疗符合医疗诊治规范。三、我院依法不应承担赔偿责任。根据《侵权责任法》的相关规定，民事赔偿的前提是存在医疗过错。我院没有医疗过错，依法不需承担民事赔偿责任。此外，《侵权责任法》第八条规定：二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。本案三医疗机构不存在共同实施侵权行为的情形。《侵权责任法》第十二条规定：二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。本案三医疗机构的医疗行为是否存在责任及责任份额，在诉讼过程中可以查清事实、明确责任，因此孙黎明等人诉请三家医疗机构承担连带责任，不符合法律规定。综上，孙黎明等人的主张无事实依据和法律依据，即使存在合理损失，也与我院的医疗行为无关，请依法驳回全部诉请。其他同意金华市中心医院的答辩意见，被扶养人生活费计算不符合法律规定，不能全额计算，�神抚慰金计算不符合法律规定，孙黎明等人提交证据中所有当事人都是农村户籍，按农村标准计算。原审判决认定，死者杜泽华，1982年3月5日出生，系孙黎明丈夫，杜金糠、杜金阳、杜雨晨之父。杜泽华于2012年11月6日上午8时许因右肩疼痛前往永康爱萍诊所就诊。在输液治疗过程中，杜泽华出现胸闷不适症状，中午返家时胸闷加重、呼吸困难。下午7时许，杜泽华再次返回永康爱萍诊所就诊，经再次输液治疗，胸闷症状无好转且病情加重、生命体征衰竭，当天晚上8时许被转送至永康市第一人民医院治疗。入院查体：体温：36.0摄氏度，脉搏118次／分，呼吸24次／分，血压185／117mmhg，口唇无明显发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率118次／分，律齐，未闻及杂音，心界无扩大，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。入院诊断：胸闷、呕吐待查，高血压危象？肺栓塞？永康市第一人民医院予以吸氧、护胃、补液等对症处理，急诊血气分析提示过度通气，血常规提示白细胞高，但CRP不高。心脏彩超提示二尖瓣关闭不全（轻度），主动脉瓣关闭不全（轻度），心动过速：头颅CT提示右侧上颌窦囊肿。经对症处理后患者仍感胸闷、呼吸困难，频繁恶心、呕吐，精神紧张，无出汗、黑蒙、晕厥。血氧饱和度监测99%以上。经专家会诊后患者病情无明显改善。11月8日开始出现高热，体温达39.0摄氏度。患者出现神志不清，转为浅昏迷状态，呼吸呈叹气样，10次／分，血氧饱和度下降到88%，予以气管插管，气囊辅助通气，联系神经内科医生会诊，认为患者抽搐、呼吸衰竭待查：颅内病变不能排除。鉴于目前患者病情不稳定，有抽搐存在，建议腰穿暂缓。11月8日16：00左右在�囊辅助通气下转入ICU。入ICU后予以诊断治疗后病因仍不清，诊断仍不明确，且出现多脏器功能障碍，治疗效果极差，随时有死亡可能，家属商量后自行联系带呼吸机救护车到金华市中心医院进一步抢救治疗。出院诊断：颅内感染：疱疹病毒性脑炎？急性呼吸衰竭，多脏器功能障碍综合征（肝、脑、心），继发性癫痫，高血压病。2012年11月10日转至金华市中心医院急诊科就诊。11月12日金华市疾病控制中心对患者调查和采样，提取患者唾液标本两份、脑脊液标本一份，由市疾控中心送浙江省疾病预防控制中心检测。后请浙医一院远程会诊，会诊意见：不能明确诊断，按目前方法进行。予以ICU抢救治疗。入科查体：T39.3℃，血压136／84mmHg，心率130次／分，经口气管插管，呼吸机支持，双肺呼吸音粗，闻及少量湿罗音，临时起搏器带入，病理征阴性。辅助检查：头颅CT、胸�CT、腹部CT：颅内、胸部未见异常，脂肪肝。腹部彩超：重度脂肪肝。予以更昔洛韦抗病毒、抗炎、呼吸机支持、预防应激性溃疡、镇静解痉、营养神经、护肝、降温等对症支持治疗后，患者病情无好转，抽搐逐渐加重，需用肌松药缓解抽搐。杜泽华岳父孙某在拒绝或放弃医学治疗告知书上签字确认放弃治疗，17点58分停止一切治疗，18点11分患者心跳停止，心电图一直线，宣布死亡。孙某在死亡通知书上签字不同意尸体解剖。2012年11月19日，浙江省疾病预防控制中心工作人员告知：三份标本（2份唾液、1份脑脊液）经PCR检测均为狂犬病病毒核酸阳性。后金华市中心医院对医务人员及杜泽华家属进行狂犬病疫苗注射。在案件审理过程中，据永康爱萍诊所、金华市中心医院、永康市第一人民医院的申请，一审法院委托浙江大学司法鉴定中心对金华市中心医院、永康爱萍�所、永康市第一人民医院在诊治杜泽华过程中是否存在医疗过错及其程度，若有医疗过错，医疗过错与损害后果之间的因果关系及责任程度进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心出具浙大司鉴中心（2013）函第2-57号函一份，载明：“发现本案被鉴定人杜泽华死亡后未进行法医病理死亡原因鉴定（尸体解剖），此案由于无尸检资料，杜泽华确切的死亡原因未知或未经证实，无法客观回答委托要求，决定不受理此案。”后该案全部材料予以退还。另查明，杜泽华为农村居民。孙黎明为杜泽华之妻，杜金糠为杜泽华长子，杜金阳为杜泽华次子，杜雨晨为杜泽华长女。均系农村居民。原审法院认为，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨分别是杜泽华的近亲属，其有权获得相关的赔偿。金华市中心医院在对杜泽华诊治过程中，对病情告知充分，诊疗行为符合医疗规范，金华市中心医院保存的“入院证明”虽经其认可事后添加了“狂犬病？”，但该行为并不当然致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错。孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨未提供充分证据证明金华市中心医院存在篡改、伪造其他病历资料，掩盖过错的行为。在诊疗过程中，联系及签字人为徐生平及孙某，孙某作为完全民事行为能力人在死亡通知书中签字确认放弃尸检为有效意思表示。孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨认为金华市中心医院未履行尸检义务于法无据。因未尸检导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或有无过错，由孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨承担不利后果。孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨认为金华市中心医院存在医疗过错的主张，不予支持。据孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨提供的�据，永康爱萍诊所具有未按核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，违规给杜泽华输液治疗，开具处方，致使杜泽华未能及时就医诊治，在对杜泽华的诊疗过程中存在一定过错，该过错对杜泽华死亡的发生起一定的作用，该院酌情考虑由永康爱萍诊所承担30%的赔偿责任。孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨未提供充分证据证明永康市第一人民医院未按规范诊断治疗，及未履行提示与告知义务。对孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨认为永康市第一人民医院存在过错的主张，不予支持。经审核，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨的合理损失为：医疗费57549.79元、误工费725元、护理费2600元、交通费1071元、住院伙食补助费390元、被抚养人生活费168432元、死亡赔偿金291040元、丧葬费25407元、复印费129元，精神损害抚慰金40000元，共计人民币587343.79元。综上，对孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨的诉讼请求及三诊疗机构的抗辩理由中合情、合理、合法部分，予以支持。对不合理部分，不予采信。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第六十条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条、第十一条等之规定，判决：一、永康市经济开发区爱萍诊所赔偿孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨死亡赔偿金等各项损失176203.14元。二、驳回孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨其他诉讼请求。本案受理费10377元（减半收取，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨已预交），由孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨负担9345元，由永康市经济开发区爱萍诊所负担1032元。宣判后，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨向本院提起�诉称，一、一审认定金华市中心医院无过错责任，系认定事实和适用法律错误。1、永康市第一人民医院提供的病历证明，杜泽华在该院住院期间，无“狂犬病”症状，且该院也没有按“狂犬病”分疹医疗。2、金华市中心医院病历证明，该院组织专家会诊，意见为“不能明确诊断，按目前方法进行”，后安排杜泽华予以ICU抢救治疗，故杜泽华并非因患“狂犬病”被收治医疗。3、金华市中心医院提供的病历主观部分，有添加、篡改痕迹。4、《杜泽华死亡通知书》不能代替《死因检查（解剖）通知书》。5、一审以所谓的“电话通知”，即认定杜泽华死于“狂犬病”，缺乏事实和法律根据。二、一审判决明显低于一般正常人的评判标准，既不合法更无合理性。1、一审认定永康爱萍诊所存在“违规给杜泽华输液治疗，开具处方”的医疗过错行为，却判决其承担30％的过错责任，明显袒护永康爱萍诊所。2、金华市中心医院没有过错，为什么要事后篡改、伪造杜泽华死因病历？一审判决其不承担责任，系违法办案。3、一审无任何事实和法律依据而支持了金华市中心医院关于杜泽华死于“狂犬病”的说法。综上，一审认定事实和适用法律错误，应予以撤销，请求二审依法改判，由“永康市经济开发区爱萍诊所”赔偿死亡赔偿金等各项损失共计587343.79元，金华市中心医院承担连带赔偿责任，本案一二审诉讼费用由“永康市经济开发区爱萍诊所”、金华市中心医院承担。针对孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨的上诉意见，金华市中心医院答辩称，一、孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨的上诉请求缺乏事实和法律依据。1、永康市第一人民医院没有诊断或按狂犬病治疗，患者就不可能患狂犬病，不符合医学逻辑。患者的诊断是在诊疗过程中�据病情变化、症状和检查检验结果等多方面结合不断修正的结果。患者入院期间频繁抽搐、口腔分泌物多、神志不清，有攻击表现；永康的病历记载右肩部局部皮肤发红，皮温高记录、精神较烦躁，有攻击性；脑脊液检查符合病毒感染；金华市疾控中心告知患者2份唾液、1份脑脊液标本经PCR检测均为狂犬病病毒核酸阳性，故我院对患者狂犬病诊断明确，依据充分。事后，我院对多位医务人员及患者家属进行了狂犬病疫苗注射，充分说明患者患狂犬病是客观事实。2012年11月12日专家远程会诊，并没有排除狂犬病。2、狂犬病属于乙类传染病，疾控中心系法定传染病检验机构，我院没有资格和能力对狂犬病病毒检验。我院怀疑患者患狂犬病，向金华市疾控中心报告正确合法。未取得检验结果前，我院无法按确诊狂犬病进行分诊，为维持患者生命体征只能送入ICU抢救。3、我院的病历系诊疗行为的客观记录，不存在伪造。因正式入院证上诉人未按规定提交医院，为保证病历的完整性，医院只能填写了一份，且该入院证与患者治疗和死亡没有因果关系，也不影响我院对患者诊疗事实的认定；2012年11月12日临时起搏器安装知情同意书有岳母徐生平签字、11月14日使用激素治疗谈话记录有岳父孙某签字，该两份材料对患者的诊断记载中均包含“狂犬病？”，有患者家属签字确认。12日的专家远程会诊申请单中也包含了“狂犬病？”的诊断。这些记载与病程录的记载吻合，且有家属签字确认。现上诉人否认“狂犬病？”的诊断，称主观病历存在伪造、篡改没有任何依据，与事实不符。4、我院已经履行了死因及为明确死因是否尸体解剖的告知义务。2012年11月19日的《死亡通知书》已包含死因及是否尸体解剖的告知内容。《死亡通知书》或《死因检�（解剖）通知书》仅仅是形式不同而已，并不影响我院已履行告知义务的认定，且本案经一审庭审查明患者家属从患者死亡、火化、接种疫苗、一直到起诉之前均未向我院或其他机构提出狂犬病死因异议。5、疾控中心提供的情况说明具备检验单的作用，上诉人未提供任何反驳证据证明，异议不能成立。二、我院的诊治行为符合医疗规范，不存在过错，患者死亡系自身疾病造成，与我院的诊疗无因果关系。上诉人未提供任何证据证明我院对患者的诊疗存在过错，且与患者死亡有因果关系。一审判决我院没有过错，不承担赔偿责任正确合理。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨的上诉请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回上诉，维持一审判决。永康爱萍诊所答辩称，我方的诊所行为符合医疗规范，患者杜泽华的死亡原因与我方诊疗行为不具有因果关系。因孙某在死亡通知书签字不同意尸体解剖，死亡原因无法查明，致无法鉴定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，或有无过错，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨等人应当承担举证不能的后果。从诊疗过程看，2012年11月6日，杜泽华因右肩痛坚持在诊所就诊，我方开的是消炎和止痛的常规药物，符合医疗常规，当时也没有任何狂犬病的临床症状。后金华市中心医院、永康市第一人民医院也没有及时迅速的作出正确诊断，更何况是诊所受医疗水平的限制。患者在金华市中心医院、永康市第一人民医院总共治疗13天后死亡，诊所及时转送，已尽到诊疗义务，没有延误或者拖延治疗。综上，请二审法依法撤销原判，驳回上诉人孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨的上诉。永康市第一人民医院答辩称，一、患者杜泽华急送到�辩人处急诊后，答辩人医疗行为符合医疗规范，不存在过错。（一）患者病情进展快，病情复杂，答辩人对患者病况极为重视，治疗期间及时联系多科会诊，在诊断无法明确情况下针对临床症状给予生命支持为主的综合处理到位、及时，治疗规范。（二）患者转金华市中心医院住院后，经省内专家会诊，并送标本到省疾控中心检测为“狂犬病”，按照人民卫生出版社出版的《神经病学》第五版，答辩人所采取的治疗措施符合“狂犬病”治疗原则。（三）答辩人为基层医院，病毒感染检测设备和手段局限，准确检测特殊病毒感染存在客观难度。已尽到了合理的诊疗义务和注意义务，及时给予了知情告知及转诊建议。（四）在患者病情诊断不明情况下，及时转送上级医院治疗符合医疗诊治规范。二、上诉人孙黎明等人称，由永康市第一人民医院提供的病历证明杜泽华在该院住院期间无“狂犬病”症状，且该院没有按“狂犬病”分诊治疗，不符合事实。答辩人在对患者杜泽华诊断无法明确情况下针对临床症状给予生命支持为主的综合处理到位、及时，治疗规范，所采取的治疗措施符合“狂犬病”治疗原则。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求法院依法驳回，维持原判。永康爱萍诊所向本院提起上诉称，一、一审认定诊所对杜泽华的诊疗过程中存在一定过错，应承担30％赔偿责任之事实证据不足。1、永康爱萍诊所具有过错应以医学会的专业鉴定为准，一审法院对是否具有医疗过错的认定，超出其专业范围。申请二审提请医学会对诊所的医疗行为是否具有过错进行鉴定。2、永康爱萍诊所不具有医学意义上的过错。存在过错应以医疗行为与损害后果之间的因果关系为依据，未按核准的诊疗科目开展诊疗活动�只要医疗行为本身符合诊疗规范，就不具有医学上的过错。本案中，诊所根据杜泽华自述右肩疼痛进行诊疗，使用消炎、止痛药物，对症下药，不存在过错，且永康市第一人民医院住院观察4天、金华市中心医院住院9天，才确诊其是狂犬病。诊所的医疗设施和医疗条件也决定其不可能诊断杜泽华的确切病症。3、杜泽华系因自身疾病即狂犬病发作死亡，死亡结果与诊所的诊疗行为没有任何因果关系。狂犬病的发作具有突然性和偶然性，一旦发病，在我国现有医疗条件和医疗水平下，也难以救治。一审认定诊所的医疗行为导致杜泽华未能及时就医诊治，对杜泽华死亡发生起一定作用，没有任何根据。二、一审判决适用法律不当。杜泽华因自身疾病死亡的损失，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，医疗机构应当是免责的。三、赔偿数额计算错误。1、超出�诉请范围，违反不告不理原则。一审不应主动适用2012年度金华市农村居民人身损害赔偿标准。2、无丧失劳动能力等级鉴定，一审仅凭孙黎明的一份《残疾人证》，计算被扶养人生活费时未扣除孙黎明应承担部分不当。综上，永康爱萍诊所的医疗行为与杜泽华的死亡没有因果关系，请求二审撤销原判，依法驳回孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨的诉讼请求。针对永康爱萍诊所的上诉，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨答辩称，一、永康爱萍诊所存在超越核定诊疗范围的医疗行为，不具有西医诊疗资质，未对杜泽华进行必要的检查，且未经皮试就采取输液用药治疗，造成杜泽华出现严重药物不良反应后，经抢救无效死亡，故永康爱萍诊所的违法违规诊疗行为与杜泽华的死亡因果之间具有直接的关系。依据侵权责任法的规定，永康爱萍诊所具有过错。二、永康爱萍诊�认为杜泽华系狂犬病发作死亡，没有任何的事实和法律依据。三、主张适用侵权责任法第六十条的规定免责是属于误读。四、一审法院不存在计算错误的问题，符合法律规定。综上，永康爱萍诊所的上诉理由不能成立，依法应当予以驳回。金华市中心医院答辩称，由于永康爱萍诊所上诉请求中未涉及金华市中心医院，请求二审法院依法做出公正的判决。永康市第一人民医院答辩称，由于永康爱萍诊所的上诉并没有将我方作为被上诉人，对其权利义务没有影响，因此我方对其上诉没有意见。二审中，上诉人孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨申请证人刘某出庭作证，以证明患者家属曾对杜泽华的死亡原因向金华市中心医院提出异议并要求尸检的事实。金华市中心医院质证认为，1、刘某称一审时已出具书面证言，而上诉人孙黎明等人未提交，故二审申请证人出庭已�举证期限，不属于新证据。2、上诉人孙黎明等人一审中陈述曾向永康市卫生局等四家单位反映，并未称向金华市中心医院提出尸体解剖或者死因异议。3、证人关于2012年11月26日到金华市中心医院交涉并要求尸体解剖的陈述，与孙某、徐生平的证人证言相悖。故该证人陈述内容与事实不符，不能作为定案依据。永康爱萍诊所质证认为，对刘某证言的真实性不具有异议，对关联性有异议。证人只能证明其向四家单位和金华市中心医院提出过异议，但因不同意尸体检验，故该证言无法达到证明目的。永康市第一人民医院质证认为，刘某二审的出庭不符合法律规定，一审中上诉人孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨放弃了权利，且该证言也不能证明要求尸检，一审中上诉人一方已确认放弃尸体解剖，故刘某的陈述不能达到证明目的。孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨质证认�，1、刘某证言的真实性、合法性、关联性符合证据规范。2、陈述事实与一审证人孙某陈述的内容一致。3、刘某的书面材料，一审中已提交。4、一审时，我们所说的是投诉单位，而不是提出异议的单位。故我方认为刘某的证言客观真实，请求二审法院予以采纳。本院认为，刘某陈述为查明杜泽华死亡原因，2012年11月26日其与孙某等人到金华市中心医院要求尸体解剖，此与孙某一审中当庭陈述不符，且亦与同月28日死者家属火化尸体的事实相悖，故对该证言的证明力，本院不予认定。上诉人永康爱萍诊所向本院提交浙江省全科医师岗位培训合格证（证书编号：201340368，复印件）1份，证明永康爱萍诊所具有全科执业能力和资质。孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨质证认为，1、该证据是复印件，无法查明其真实性。2、与本案不存在关联性，杜泽华的出诊医生是否是其�人有异议。3、该培训中心的课程并不能代表其本人的医生资质。故该份证据不能作为本案的证据使用。金华市中心医院质证认为，对该证据没有异议。永康市第一人民医院质证认为，证据的相关情况请二审法院核实。本院认为，该证据不能证明永康爱萍诊所2012年11月已具有全科执业资质，不予认定。被上诉人金华市中心医院、永康市第一人民医院未向本院提交新的证据。经审理查明，永康爱萍诊所全称为“永康李爱萍西医诊所”，而非起诉状所列的“永康市经济开发区爱萍诊所”。杜泽华首诊医疗机构系“永康李爱萍西医诊所”，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨及永康爱萍诊所均无异议。除前述事实外，原判认定的其他事实本院予以确认。二审庭审后，永康爱萍诊所承诺愿意给予孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨不超过人民币10万元的经济补偿。本院认为，一、本案争议焦点之一为金华市中心医院的诊疗行为是否存有过错，诊疗行为与患者杜泽华死亡是否存在因果关系。经查，在卷经一审庭审质证的住院病历、死亡通知书，金华市疾病预防控制中心出具的“关于杜泽华采样送检情况说明”（含“狂犬病临床诊断病例标本送检登记表”）等证据表明，金华市中心医院对杜泽华的诊疗行为符合医疗规范。2012年11月19日，金华市中心医院根据案外第三方浙江省疾病预防控制中心关于患者杜泽华的标本“经PCR检测均为狂犬病病毒核酸阳性”的检测结论，出具了杜泽华因“狂犬病”致死的《死亡通知书》。作为患者杜泽华的亲属及诊疗过程中的联系人之一的孙某在通知书上签字，且确认放弃尸体解剖，并于同月28日将尸体火化。因患者一方原因未行尸检，导致无法查明金华市中心医院的诊疗行为与损害结果间是否存在因果关系或有无过错，依法应由孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨承担不利的诉讼后果。另，根据金华市疾病预防控制中心于2012年11月12日对患者杜泽华采样送检情况，以及杜泽华亲属徐生平于同日签字确认的“临时起搏器安装知情同意书”中待查“狂犬病？”等内容分析，金华市中心医院在其保存的“入院证明”中事后添加“狂犬病？”字样的行为，并不影响对相关病历资料真实性的认定，亦未必然导致无法认定医疗行为有无过错及医疗行为与损害后果之间有无因果关系。孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨主张金华市中心医院“篡改、伪造”病历等存有过错之上诉意见，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。二、本案争议焦点之二为永康爱萍诊所的诊疗行为与杜泽华死亡有无因果关系，应否承担30%赔偿责任。在医疗损害赔偿纠纷中，医疗机构承担赔偿责任的前提是过错的�疗行为与损害后果之间存在因果关系。本案患者一方虽质疑金华市中心医院作出的杜泽华因“狂犬病”致死的诊断结论，但未提供充分证据予以证明，且如前所述，因其放弃尸检致使杜泽华确切的死亡原因无法查明。故在卷永康市卫生局出具的“证明”虽证实永康爱萍诊所的执业科目（范围）为妇产科、妇科专业，本案中诊所具有未按核准登记的诊疗科目开展诊疗活动的行为，但亦不能据此推定永康爱萍诊所的诊疗行为与杜泽华死亡的发生存在因果关系，一审判决由永康爱萍诊所承担30％赔偿责任，依据不足。三、考虑患者一方因涉案纠纷产生了一定的经济损失，且二审庭审后永康爱萍诊所亦愿意补偿部分款项等情况，本院酌定由永康爱萍诊所补偿孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨人民币10万元。综上，孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨所提上诉意见依据不足，本�不予采纳；永康爱萍诊所的部分上诉意见成立，本院予以采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、撤销浙江省金华市婺城区人民法院（2013）金婺民初字第513号民事判决；二、驳回孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨的诉讼请求；三、由永康李爱萍西医诊所于本判决生效后十日内支付孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨经济补偿款人民币10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4432元（已减半）及二审案件受理费2937元，均由上诉人孙黎明、杜金糠、杜金阳、杜雨晨负担（二审案件受理费2937元，本院已予免�）。本判决为终审判决。审 判 长  胡玲玲审 判 员  黄良飞代理审判员  钱 萍二〇一四年五月二十日代书 记员  何晓慧