江苏省东海县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏0722民初7944号 原告：周华明，男，1995年7月18日出生，汉族，住东海县。 法定代理人：周某，男，1968年3月25日出生，汉族，住东海县。系周华明父亲。 委托诉讼代理人：王荣山，江苏华天人律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市洪武路********。 主要负责人：彭军，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：李末、孙可飞，该分公司职员。 原告周华明与被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司(以下简称新华人寿保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月21日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告周华明的委托诉讼代理人王荣山,被告新华人寿保险公司的委托诉讼代理人李末、孙可飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周华明向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险金55万元，支付住院费30448.74元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年6月16日，原告向被告投保“健康无忧C款重大疾病保险”和“多倍保疾病保险”，保险金额共计55万元。2017年7月5日，原告被查出身患“精神分裂症”。原告家人向被告提出理赔，被告于2018年11月8日向原告出具不予理赔通知书，但未提供充分证据和理由。被告的行为侵犯了原告合法权益，特提起诉讼。 被告新华人寿保险公司辩称：首先,投保人周华明在签订合同时故意不履行保险法第十六条与保险合同中所规定之如实告知义务，隐瞒被保险人在保险合同订立之前已患疾病，足以影响承保结果，因此我公司有理由解除该保险合同，并不支付保险金。1.周华明及父亲周某于2016年6月16日向我公司投保“健康无忧C款重大疾病保险”和“多倍保重大疾病保险”被保险人为周华明，2017年6月30日保单生效。原告于2018年10月16日向我公司提交索赔申请书，我公司2018年11月8日作出不予理赔通知书。被保险人2018年04月18日因精神分裂症住院治疗，调查获取2017年7月5日至2017年10月5日因精神分裂症住院的病历一份，调查发现2014年11月15日在连云港市第四人民医院门诊轻度抑郁症发作的门诊就诊记录，访谈被保险人父亲其承认这份记录，二核结论为保单拒保处理。以上诊断结果与手术治疗，均发生于投保人向我公司投保之前，我方提交相关材料予以佐证。2.我公司调查人员核查投保记录，确认投保人在投保时是否存在未如实告知情形。电子投保书“投保告知”第13项“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”，勾选结果为“否”。经我公司回访确认，投保时上述健康告知选项为本人亲自勾选，签字为本人亲笔签字。根据保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。同时，保险法第五条规定，保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则。综上所述，被保险人周华明已有相关既往病史，但在签订保险合同时故意未履行如实告知义务。如果投保时我公司了解被保险人投保时的身体状况，则会对其拒保。故我公司解除保险合同、并不支付保险金之理赔决定符合法律规定与保险合同条款要求，现请求人民法院依法驳回原告所有诉讼请求。其次，原告所患精神分裂症并非所投“健康无忧C款重大疾病保险”和“多倍保重大疾病保险”合同中约定的重大疾病种类之一。附加险“住院费用医疗保险”合同中明确约定60天疾病观察期，而被保险人在2017年7月5日被诊断为精神分裂症（合同生效后5天左右）属于疾病的观察期内，我公司不应该承担责任。1.原告申请证人（殷某）出庭，仅凭证人证言不能认定是合同是其代签名。由于本案前三份合同是业务员自保件（投保人是业务员）的特殊性，同时，证人曾和我公司有过纠纷。第四份保单“多倍保重大疾病保险”业务员是梁永玲，其和本案证人（殷某）可能存在夫妻关系，工作时了解到二人结婚多年。根据为了查明事实，根据《民事诉讼法》等规定，原告主张代签应当申请笔迹鉴定，举证责任在原告方。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。周华明提供的民事判决书、司法鉴定意见书、银行账户交易明细、理赔决定通知书、出院记录、诊断证明、医疗费票据、医疗费明细，新华人寿保险公司病历和索赔申请书，当事人无异议，本院予以确认并在卷佐证。新华人寿保险公司提供的电子投保申请确认书、回执、病历、理赔访谈记录等，周华明对此异议较大，对于该争议证据和相关事实的分析认定意见，因既涉及证据认定又涉及法律适用问题，故在本判决说理部分予以综合论述。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实： 2014年11月5日，周华明在连云港市第四人民医院就诊，主诉缓起情绪1年余，被临床诊断为轻度抑郁发作。 周某系周华明父亲，自2016年6月10日起至2017年1月1日，被聘用为新华人寿公司保险营销员。 2016年6月14日，周华明作为投保人向新华人寿保险公司为自己投保《健康无忧C款重大疾病保险》，保险合同号887358179991，基本保险金额15万元，保险期间自2016年6月15日零时起至被保险人终身，保险费每年2655元，交费期间30年，身故保险金受益人为周某。同时，该保险单底部载明业务员为周某。《健康无忧C款重大疾病保险》保险条款中第5条保险责任中包含情症疾病保险金和重大疾病保险金和意外身故保险金，其中重大疾病保险金内容为：……被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第15条释义对轻度疾病和重大疾病进行了释义，其中轻度疾病的释义中所列举的疾病种类并未涉及案涉精神抑郁症或精神分裂症，在重大疾病释义中，列举了相关疾病种类，并在第17项严重阿尔兹海默病下方以加黑字体提示：神经官能症和精神疾病不在保障范围内。 2016年6月15日，周华明作为投保人向新华人寿保险公司再次为自己投保《健康无忧C款重大疾病保险》两份，其中保险合同号887358650058的基本保险金额15万元，保险期间自2016年6月16日零时起至被保险人终身，保险费每年2655元，交费期间30年；另一份保险合同号为887358650017,的基本保险金额164000元，保险期间自2016年6月16日零时起至被保险人终身，保险费每年2902.80元，交费期间30年。该两份保险的身故保险金受益人为周某，保险单底部载明业务员为周某。 2017年6月29日，周某以周华明作为被保险人，向新华人寿保险公司投保《多倍保障重大疾病保险》和《住院费用医疗保险》，保险合同号887563155418。其中，《多倍保障重大疾病保险》的保险金额12万元，保险期间终身，交费期间20年，每年保险费3096元；《住院费用医疗保险》的保险金额1万元，保险期间至2018年6月29日，保险费234元一次交清。特别约定：本保险单的险种“多倍保障重大疾病保险”的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种“住院费用医疗保险”的效力同时终止，且不再接受续保。上述保险合同生效日期为2017年6月30日。保险单底部载明业务员为梁永玲。 对于上述3份《健康无忧C款重大疾病保险》，周华明按约交纳了2016年至2018年的保险费用；对于上述《多倍保障重大疾病保险》和《住院费用医疗保险》，周华明按约交纳了2017年至2018年的保险费用。此外，在上述3份《健康无忧C款重大疾病保险》的电子投保书中投保告知一栏，对于“您是否有任何肿瘤或癌症……癫痫或精神障碍？”，回答为否；对于“在过去5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”，回答为否。对于上述全部保险合同，在相应的电子投保申请确认书中，载明了“请您确认：本公司已向您提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款”等条款，并以红色字体标明：“重要提示：你签署本确认书意味着您确认电子投保书中的全部内容，请您认真核对并完整填写本确认书各项内容后再亲笔签名”字样。在上述重要提示下方，载有投保人、被保险人、业务员、审核人的签名字样。 2017年7月5日至2017年10月5日，周华明在东海县××医院住院治疗，被诊断为精神分裂症，需要长期服药，定期复查。周华明为此合计支出医疗费30448.74元。在东海县××医院精神科住院病历（一）中载明，供史者：周某，主诉：缓起凭空闻语，疑人害他，伴行为乱5年加重2月。现病史：患者5年前在常熟打工期间与他人发生矛盾后辞职回家，逐渐听到周围人议论他、命令他，怀疑打工期间盖的被子、穿过的衣服有毒，常有紧张害怕，不敢出门，在房间里大小便，解大便用袋子装着，有时会打骂其奶奶，嫌奶奶乱说他。当时家人带至连云港市第四人民医院以精神分裂症取药自服，具体用药不详。患者服两个月自感病情好转而停药。近几年来，虽然上述症状持续存在，但患者一直未对家人诉述，家人也未引起重视，患者有时能打打工。2月前患者病情加重……常在看电视或手机的时候傻笑，有时眼上翻发呆，一两个小时。有时睡觉一天不吃不喝，有时裸体跑在外面……今日来院要求住院治疗……。 2018年4月18日至2018年10月9日，周华明再次在东海县××医院住院治疗，周华明为此合计支出医疗费52600.47元。 2018年10月16日，周某作为受托人，以周华明于2018年4月18日在东海县××医院诊断为精神分裂症为由，向新华人寿保险公司提出索赔申请。 2018年11月8日，新华人寿保险公司作出《理赔决定通知书》一份，主要内容为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条投保人故意不履行如实告知义务的规定，不予给付医疗保险金，并且解除保险合同不退还保险费。 2019年5月29日，连云港正达司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：周华明患有精神分裂症，目前处于亚木僵状态，无民事行为能力。同年6月18日，本院作出（2019）苏0722民特35号民事判决书，认定周华明为无民事行为能力人。 现周华明向本院提出本案诉讼，要求新华人寿保险公司依据保险合同约定支付相应保险金。 本院认为：综合查明的事实及当事人诉辩意见，本案争议焦点可归纳为以下：1.《健康无忧C款重大疾病保险》的投保人是否尽到如实告知义务；2.《健康无忧C款重大疾病保险》的保险人对于保险责任范围或免责条款是否尽到明确说明义务；3.对于《多倍保障重大疾病保险》和《住院费用医疗保险》，周某作为投保人是否尽到如实告知义务。 一、关于《健康无忧C款重大疾病保险》的投保人周华明是否尽到如实告知义务问题。 新华人寿保险公司为证明投保人未尽如实告知义务，提供以下证据：1.电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、业务员告知书、签收回执,证明投保人确认告知内容完整真实,与实际情况相符；2.东海县××医院周华明住院病历、连云港市第四人民医院电脑截屏，证明周华明在投保前的2014年11月15日在连云港市第四人民医院诊断患有轻度抑郁症，在2017年7月的东海县××医院的病历中可以看出周华明患有××已经5年左右。3.理赔访谈记录，证明投保人确认投保时为为本人签字，并就合同免责条款进行了讲解。周华明质证认为，第1组证据上的相关签名均不是周华明本人签名，所有投保人签名均是保险公司业务员代签。第2组证据，保险公司并未提供2014年连云港市第四人民医院门诊病历，对于周华明在2017年被诊断患有××无异议。第3组证据的真实性有异议，没有对周华明本人进行周华明访谈，联系方式并非周华明。周华明为反驳新华人寿保险公司的主张，申请证人殷某出庭作证，证明周华明和周某在投保时的相关签名都是殷某书写，而且对相关保险范围和除外责任等条款没有向投保人告知，回访电话也是殷某接的，周某之所以作为新华人寿保险公司的营销员是为了充人数，周某什么也不懂。新华人寿保险公司质证认为，证人曾系我公司保险营销员，与我公司存在劳动纠纷，其单方陈述不具有效力，周某也是我公司保险营销员，应当了解我公司投保流程，而且周某为周华明投保时，周华明已经患有疾病，我公司拒赔符合法律规定。 本院认为，保险告知义务指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。保险告知义务并非将搜集风险评估信息的责任完全施以投保人，投保人如实告知义务的范围以“询问”和“明知”为限。对于“明知”方面，应从主观、客观两方面进行审查，在客观上应审查被保险人是否患有相关疾病，即是否存在应当告知的重要事项；在主观上应审查投保人对被保险人的疾病是否明知，即投保人主观上是否知道该重要事项。周华明于2016年6月份投保《健康无忧C款重大疾病保险》时，针对电子投保书载明的询问事项,由于其当时的病情并未明显加重或确诊，精神抑郁问题是一个较为复杂的医学问题,难以简单界定为“存在精神障碍”，其是否存在连续服药超过一个月的情况目前也难以查明，在此情形下，由于新华人寿保险公司未能提供其他证据充分证据补强其主张，其应当承担举证不能的不利后果。所以，对于周华明投保的3份《健康无忧C款重大疾病保险》，本院认定周华明并未违反如实告知义务。而且，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。即使周华明违反了如实告知义务，由于保险公司要求解除保险合同的时间自保险合同成立之日起已经超过两年,保险公司已经丧失合同解除权。综上,保险公司以周华明未尽如实告知义务并已经解除《健康无忧C款重大疾病保险》的抗辩理由,既无无充分事实依据，亦缺乏法律依据，本院不予支持。 二、关于《健康无忧C款重大疾病保险》的保险人对于保险责任范围或免责条款是否尽到明确说明义务问题。 对于该争议问题，双方当事人的举证、质证情况均与前述第一个争议焦点的论述一致，不再复述。本院认为，从现有证据来看，新华人寿保险公司的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、业务员告知书、签收回执、理赔访谈记录等证据相互印证，具有较高证明效力。证人殷某称其系该保险业务的实际经手人，周某作为业务员是凑人数的，并称在投保过程中代替周华明签字而且未履行任何明确说明义务。首先，周华明作为投保人和被保险人，连续签订3份《健康无忧C款重大疾病保险》，并按约交纳保险费用。如依据殷某的陈述，周华明既未亲自签订保险合同，亦未收到保险条款，周某一直在外地，周某和周华明对该保险合同的条款内容均基本不知情，不合常理。故殷某的证言真实性难以排除合理怀疑。其次，殷某的证言无其他证据佐证，不足以推翻保险公司书面证据。故本院认定，新华人寿保险公司已经就保险责任范围或免责条款尽到明确说明义务。 本院认为，新华人寿保险公司应在保险合同约定的责任范围内承担保险责任。依据《健康无忧C款重大疾病保险》的保险条款约定，精神分裂症不属于该险种的保险责任范围，故周华明要求新华人寿保险公司支付保险金的诉讼请求，本院不予支持。 三、关于《多倍保障重大疾病保险》和《住院费用医疗保险》，周某作为投保人是否尽到如实告知义务问题。 周某在2017年6月份以周华明为被保险人向新华人寿保险公司投保《多倍保障重大疾病保险》和《住院费用医疗保险》，由于当时周华明已经处于病情明显加重近两个月的时间节点，周某对此事明知的，而且周某曾经系新华人寿保险公司保险营销员，对相关保险条款含义、保险范围、投保人义务等均应具有一定程度认知，在该情形下，其为周华明投保上述险种，并在6日后带着周华明前往东海县××医院住院治疗，综合考量前述情形，结合保险公司所提供的反映投保过程的相关证据，可以看出周某在投保时刻意隐瞒了周华明的疾病状况，违反了最大诚信原则，足以认定其未尽到如实告知义务。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故新华人寿保险公司在法定期间两年内行使合同解除权，合法有据，应予支持。对周华明要求新华人寿保险公司在该两项险种范围内支付相关保险金的诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，对周华明的全部诉讼请求，本院均不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条第一款、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百四十四条之规定，判决如下： 驳回原告周华明的全部诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9604.5元，由原告承担（原告已预付，由被告履行上述义务时一并向原告支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于连云港市中级人民法院，同时根据《诉讼费交纳办法》的有关规定，向江苏省连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费9604.5元。江苏省连云港市中级人民法院开户行：连云港市农业银行苍梧支行，账号：10×××94。 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。 审 判 长  蔺玉林 审 判 员  葛 婧 人民陪审员  张振宇 二〇二〇年四月二日 书 记 员  汤甜甜 附件一： 法律条文及上诉须知附录 一、法律条文 （一）、《中华人民共和国保险法》 第五条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十一条第一款：订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条第一款：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 二、上诉须知 根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下： 当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。 上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。 本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。