江苏省丹阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏1181民初2096号 原告：夏文亮，男，汉族，1969年5月14日生，住云南省昭通市大关县。 委托诉讼代理人：刘发宝，系夏文亮表侄，男，1984年9月9日生，住云南省昭通市大关县。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**，统一社会信用代码91310000080013687R。 法定代表人：欧亚平，该公司董事长。 委托诉讼代理人李**，上海和华利盛律师事务所律师。 第三人：丹阳国鼎机械制造有限公司，住所地，住所地丹阳市导墅镇里庄建设路东会信用代码91321181338878021F。 法定代表人：殷嘉诚，该公司经理。 委托诉讼代理人周洁芳，丹阳市新世纪法律服务所法律服务工作者。 原告夏文亮与被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）、第三人丹阳国鼎机械制造有限公司（以下简称国鼎机械公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案受理后，依法适用简易程序审理。审理中发现本案有不适宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，并组成合议庭公开开庭进行了审理。原告夏文亮及其委托诉讼代理人刘发宝、被告众安保险公司的委托诉讼代理人李**和第三人的委托诉讼代理人周洁芳均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告夏文亮向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告支付保险理赔款伤残费240000元，医疗费22957.76元、误工费36500元，合计299457.76元。2、由被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告系第三人国鼎机械公司的员工。2018年在被告处投保了雇主责任险，保险条款约定伤残等级依据《职工工伤与职业病致残等级》确定，六级伤残赔付比例40%，医疗费最高理赔额60000元，误工费最高理赔额35000元。2018年9月12日23时30分许，夏文亮在车间浇铁水时，被溅出的铁水烧伤，于次日至南京市第一医院治疗，诊断为右眼热烧伤。后经丹阳市人力资源和社会保障局认定为工伤，被镇江市劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残。原告多次向第三人主张赔偿，第三人均以财务危机推诿，故依法提起诉讼。 被告众安保险公司辩称，原告不是保险单约定的被保险人，不具有索赔权利。从被保险人国鼎机械公司提供的保险索赔材料，该公司已经向原告进行了工伤赔付，工伤赔付的时间是2019年12月20日，赔付金额387531.70元，从实体来说，原告也不具有索赔权。另对医疗费和误工费的计算均有异议。 第三人国鼎机械公司述称，第三人对原告根据保险合同主张理赔没有异议，希望被告根据保险合同的理赔标准进行理赔。 对于本案的事实，本院认定如下： 一、原告夏文亮系第三人国鼎机械公司的员工。2018年3月，第三人为原告等15名员工在被告处投保了编号HL1100000275004654的雇主责任险，被保险人为第三人，投保单载明每次事故每人伤残赔偿金赔偿限额为600000元；医疗费用赔偿限额为60000元，赔付比例100%，绝对免赔率0元；误工费赔偿限额36500元，绝对免赔天数3天，限额365天，日赔付限额100元。该保险特别约定主险评残标准为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），伤残等级比例为六级40%。保险期间为2018年3月16日至2019年3月15日。 二、2018年9月12日23时30分许，原告在第三人公司车间浇铁水时，被溅出的铁水烧伤，于次日至南京市第一医院治疗，诊断为右眼热烧伤，于同年9月21日出院；原告又于2018年12月11日再次至南京市第一医院治疗，于同年12月18日出院。两次共住院15天，医生建议休息共计6个月。2019年8月30日，丹阳市人力资源和社会保障局认定原告所受伤害为工伤。2019年11月19日，镇江市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）鉴定其伤残等级为六级伤残。第三人未为原告参加工伤保险。 三、2020年4月，原告为向第三人主张工伤待遇向丹阳市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2020年5月30日，丹阳市劳动人事争议仲裁委员会作出丹劳人仲案字【2020】第355-1号、第355-2号仲裁裁决书，裁决双方终止劳动关系和工伤保险关系，第三人自本裁决生效之日起五日内支付原告停工留薪期工资25200元、一次性伤残补助金50400元，一次性工伤医疗补助金145000元、一次性伤残就业补助金75000元，住院伙食费补助费300元、护理费1500元、交通费300元，合计297700元。因原告未提供医疗费票据予以证明，对原告主张的医疗费仲裁请求，未予支持。在本案审理过程中，经查询，本院未受理原告不服上述仲裁裁决书的诉讼案件，原告和第三人均认可上述仲裁裁决书已生效。至今第三人未支付原告上述工伤待遇。 四、第三人为取得雇主责任保险赔偿金，于2019年12月向被告提供了工伤事故赔偿协议书、企业网银转账日志。第三人申请理赔时未明确要求被告将赔偿款直接支付给原告。被告至今未支付赔偿金。被告认为，第三人提供虚假材料，骗取保险金，涉嫌诈骗，应将本案中止审理，移送公安机关处理。原告和第三人认为，自从原告发生工伤事故以来，多次与被告联系理赔的相关事宜，因第三人企业处境困难，没钱支付巨额赔偿，但被告均百般推诿刁难，且是在被告授意下第三人才提供虚假的企业网银转账日志的，是被被告逼迫的；另外如果被保险人不能先赔付而拒赔，于法于理都不能成立。原告在庭审中认为，工伤事故赔偿协议书中的“夏文亮”的签名虽不是其本人签名，但认可该协议的赔偿内容。对于医疗费票据，原告和第三人均称已邮寄给被告，但被告否认，原告和第三人未提供相应证据。 以上事实，由保险单、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论、出院记录、仲裁裁决书、工伤事故赔偿协议书、庭审笔录等在卷佐证。 本院认为，第三人在被告处为原告等15名工人投保的雇主责任险合法有效。原告在保险期限内工作时受伤，被认定为工伤，并经鉴定为六级伤残，被告应当按照保险合同的约定对原告的损失承担赔偿责任。对原告的损失，伤残赔偿金根据原告的工伤等级及合同约定认定为240000元；误工费根据原告的两次住院计15天，医生建议休息共计6个月，扣除合同约定的绝对免赔3天和合同约定的标准，本院认定原告的误工费为19200元。对于医疗费用，因原告和第三人未提供票据，本院不予认定。上述损失合计259200元，由被告在保险限额内赔偿。 《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。根据该规定，第三者向保险人行使直接请求权的条件为“赔偿责任确定”和“被保险人怠于请求”。关于第一个条件，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释法规标题最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（四） 制定机关最高人民法院效力等级司法解释 公布日期2018.07.31时效性现行有效 （四）》第十四条第一款规定，“具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金：（一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认；……”本案中，第三人与原告就赔偿责任经生效仲裁裁决确认，符合该条款所规定的情形。关于第二个条件，第三人在原告提起本案诉讼前并未向被告提出将保险金直接赔付给原告的请求，应构成“怠于请求”。因此，原告据此产生了请求被告直接向其赔偿保险金的权利。被告辩称原告不具有索赔的权利等主张，本院不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释法规标题最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（四） 制定机关最高人民法院效力等级司法解释 公布日期2018.07.31时效性现行有效 （四）》第十四条、第十五条之规定，判决如下： 一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告保险理赔款259200元； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5792元，由原告负担604元，被告负担5188元（原告已预交案件受理费，被告应将负担的案件受理费连同上述应付款于本判决生效后十日内一并给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。 审 判 长  景银霞 人民陪审员  赵亚明 人民陪审员  朱黎辉 二〇二〇年十月二十日 法官 助理  颜 桦 书 记 员  程 云 附本判决书适用法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第六十五条 …… 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释法规标题最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（四） 制定机关最高人民法院效力等级司法解释 公布日期2018.07.31时效性现行有效 （四）》 第十四条具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金： （一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认； …… 前款规定的情形下，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。 法信超链：裁判189篇期刊1篇 × 第十五条被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后，被保险人不履行赔偿责任，且第三者以保险人为被告或者以保险人与被保险人为共同被告提起诉讼时，被保险人尚未向保险人提出直接向第三者赔偿保险金的请求的，可以认定为属于保险法第六十五条第二款规定的“被保险人怠于请求”的情形。 法信超链：裁判79篇 ×