北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初23643号原告：范某1，女，2017年1月4日出生，汉族，学龄前儿童，住吉林省松原市宁江区。法定代理人：范某2（范某1之父），无业，住吉林省松原市宁江区。法定代理人：王某（范某1之母），无业，住吉林省松原市宁江区。委托诉讼代理人：李圣，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹静，北京至普律师事务所实习律师。被告：前郭尔罗斯蒙古族自治县医院，住所地吉林省松原市前郭县乌兰大街南民主路1号。法定代表人：徐继生，院长。委托诉讼代理人：白云起，吉林东镇律师事务所律师。委托诉讼代理人：陶航，女，前郭尔罗斯蒙古族自治县医院医师。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。原告范某1与被告前郭尔罗斯蒙古族自治县医院（以下简称前郭尔罗斯医院）、北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月5日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2020年8月18日公开开庭进行了审理。原告范某1法定代理人范某2及其委托诉讼代理人李圣、邹静，被告前郭尔罗斯医院委托诉讼代理人白云起，被告北大医院委托诉讼代理人童云洪在线参加诉讼。本案现已审理终结。范某1向本院提出诉讼请求：要求二被告连带全额赔偿原告医疗费155356.72元、护理费412217.95元（2017年1月4日至2020年8月17日，共1274天，原告之父每月按照3500元计算，原告之母每月按照3000元计算）、交通费14365.50元、住宿费29902元、住院伙食补助费28000元、营养费22194元、餐费200元、残疾辅助器具费2357.65元、复印费1127.60元，共计665721.42元；要求二被告连带赔偿精神损害抚慰金20万元、鉴定费40380元。以上共计906101.42元。事实和理由：2017年1月4日11时10分，原告之母王某因停经41+1/7周，不规律性腹痛2小时，入住被告前郭尔罗斯医院待产。16时宫口全开，出现胎心异常，予以静推三联针，16时46分经会阴侧切，胎头吸引娩出一女婴。原告出生后全身发青，无呼吸和反射，Apgar评分:1分钟3分，5分钟7分。出生10分钟后，有呼吸、无哭声，遂转至吉林大学第一医院，诊断为新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、心肌损伤、帽状腱膜下血肿、动脉导管未闭。自2017年4月10日迄今，原告多次在被告北大医院就诊治疗，在诊疗过程中，医院在短时间内多次诊断相互不符合，对诊疗方案的实施怠于向患方告知，损害了患方的知情同意权，且其诊疗之后，患儿的病情反而加重。综上所述，原告方认为被告前郭尔罗斯医院在原告出生过程中，使用治疗药物错误，未及时行剖宫产，是造成原告新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、以及其它继发损害的直接原因。而原告在被告北大医院多次就诊过程中，诊断缺乏一致性，疏于向原告方告知诊疗方案，其医疗行为过错，加重了原告病情。为维护原告合法权益，特提起本案诉讼。前郭尔罗斯医院辩称，我方在诊疗过程中不存在过错，鉴定报告结论不符合实际，无法律依据，我方申请重新鉴定。不同意原告全部诉讼请求。北大医院辩称，我方在诊疗过程中不存在过错，不同意承担赔偿责任，原告诉请我方承担连带赔偿责任没有任何依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2017年1月4日至同年1月5日，王某在前郭尔罗斯医院住院治疗，住院病案载，诊疗过程：患者因停经411/7周，不规律性腹痛2小时入院，入院后明确诊断为孕l产0孕411/7周LOA，于2017年1月4日16时46分经会阴侧切后胎头吸引娩出一女婴，新生儿出生后全身发青，无呼吸及反射，立即清理呼吸道，口对口人工呼吸，正压给氧，给予心脏按压，脐静脉给药（25％葡萄糖3ml+维生素cO.3mg＋地塞米松3mg、25％葡萄糖3ml＋葡萄糖酸钙3ml、25％葡萄糖3ml＋碳酸氢钠3ml、氯化钠9ml＋肾上腺素0.3mg），10分钟后新生儿有呼吸，无哭声，皮肤红润，四肢肌张力及反射存在，Apgar评分7分，体重3000克，立即转入上级医院治疗。2017年1月4日至同年1月17日，王某之女范某1在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院13天，住院病案载：王某之女，因生后窒息、复苏后3小时入院，系1胎1产，母孕411/7周，产程未发动，应用催产素后自然分娩（侧切、胎头吸引），否认宫内窘迫史，胎盘、跻带、羊水未见异常，生后无自主呼吸，皮肤青紫，心率2017年5月3日至同年5月27日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院24天，住院病案载：范某1，女，4个月，出生后至今4个月竖头不稳。……就诊于我院新生儿科，诊断为“新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病”住院治疗14天后好转出院，现患儿因生后至今4个月竖头不稳就诊于我科行康复训练治疗。……综上，诊断为脑性瘫痪。入院后予以综合康复训练24天后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪。2017年6月15日至同年7月13日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2017年8月9日至同年9月6日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2017年9月7日至同年9月30日，范某1仍在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院23天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2018年4月2日至同年4月28日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院26天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2018年5月2日至同年5月30日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2018年6月4日至同年7月2日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。2018年7月18日至同年8月15日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形，营养不良。2018年9月3日至同年9月30日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院27天，入院后结合病史、症状、体征及辅助检查结果明确诊断脑性瘫痪、小头畸形、营养不良，给予PT、OT经络导平等康复训练，另外建议患儿进一步行血尿代谢检查明确是否存在代谢相关疾病的可能，向家长交代病情，家长不同意进一步检查。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形，营养不良。2018年10月8日至同年11月4日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院27天，入院后结合患儿症状、体征及辅助检查考虑患儿脑性瘫痪、小头畸形、营养不良明确诊断，给予OT、ST等康复训练，另外建议患儿进一步行血尿代谢检查明确是否存在代谢相关疾病的可能，向家长交代病情，家长不同意进一步检查。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形，营养不良。在此期间，范某1于2017年4月10日、4月13日、11月3日，2018年1月8日、1月17日、1月19日、3月21日、3月23日、7月4日在北大医院门诊就诊，2018年7月4日门诊病历载，现病史：2018年1月血ACTH降低1.37，皮质醇270.79,TSH1.65,fT410.66降低。2018年1月开始注射生长激素，逐渐进步，喂养困难，常呕吐，大便正常，易惊，睡眠不稳。肖江喜教授会诊意见，脑MRI:垂休小，后叶及垂体柄显示不清发育不良（阻断综合征）。体检结果：体重6.2公斤，头围41厘米，身长70厘米，四肢肌张力增高。诊断：发育迟滞，营养不良，垂体柄阻断综合征，疑诊。范某1还在其他医疗机构就诊。以上，范某1共住院280天，支付医疗费132231.13元（含康复费2560元、基因检测费6100元）、辅助器具费2934.51元、住宿费29402元、复印费1127.60元、交通费14365.50元。2017年，范某1曾在前郭尔罗斯蒙古族人民法院起诉前郭尔罗斯医院，在该案诉讼前及诉讼中进行司法鉴定，范某1共支付鉴定费9280元，后范某1撤诉。本案在审理过程中，经范某1申请，本院委托中天司法鉴定中心对前郭尔罗斯医院、北大医院在对范某1的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2019年12月12日，中天司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：1、新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。新生儿缺血缺氧性脑病指由于围产期缺氧窒息导致的脑缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理过程，并在临床上出现一系列脑病的表现，部分小儿可留有不同程度神经系统后遗症，是新生儿窒息的常见并发症。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切相关。凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿缺氧而引起窒息。胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫临床通常表现为首先出现胎动增加，胎心增快，胎心率≥160次/分，晚期则胎动减少，甚至消失，胎心减慢，胎心率本例，患儿范某1出生前胎心减慢，出生后无呼吸，全身皮肤青紫，四肢肌张力及反射无，Apgar评分1分钟3分，5分钟、10分钟7分，羊水Ⅲ度污染，颅脑核磁（2017-1-10）见双侧脑室旁脑白质、基底节区、双侧丘脑及胼胝体呈细胞毒性水肿改变等，胎儿宫内窘迫、新生儿重度窒息及重度缺血缺氧性脑病诊断成立。2、本例，王某主因停经411/7周，不规律性腹痛2小时入院，经产科检查，医方诊断孕l产0孕411/7周，LOA，临产诊断正确，患者宫颈消退，宫口开大2厘米，使用催产素催产不违反诊疗常规。3、对孕晚期孕妇更要加强胎儿宫内监测，从而尽早发现早期胎儿窘迫，早期积极冶疗，选择终止妊娠方法及时机，以减少新生儿窒息发生，从而提高产科质量，降低围生儿的死亡率和致残率。本例，据现有病历，患儿3PM出现一过性胎心下降，4PM出现明显的胎心下降，4:46PM胎儿娩出，医方从入院到分娩时缺乏规范的胎心监护，医嘱虽有胎心监护，但现有病历中未见相关胎心监护图（医方叙述当时不能出图纸），亦未见胎心监护的结果分析记录，推定医方存在宫内监测不足的过错，并与宫内窘迫未能及时诊冶及新生儿窒息、缺血缺氧性脑病存在关联性。4、患儿出生后医方立即给予心肺复苏，复苏成功，但复苏流程及复苏效果记录简单且有矛盾之处，如胸外按压指征为30秒有效的正压人工呼吸后，心率持续5、缺血缺氧性脑病早期MRI改变以脑水肿为主，轻中度缺血缺氧性脑病影像学异常改变一般在7-10天内恢复正常，而部分中度及重度病例，影像改变仍不恢复，不再是脑水肿的病理过程，而是神经元变性坏死的晚期病理改变，影像学表现为脑软化及萎缩。本例，2017年1月10日MRI见双侧脑室旁脑白质、基底节区、双侧丘脑及胼胝体呈细胞毒性水肿改变等，2018年1月2日MRI提示脑室旁白质软化。从MRI动态演变提示重度缺血缺氧性脑病诊断明确，脑软化系后遗改变。2018年1月29日显示腺垂体小，神经垂休及垂体柄显示不清，考虑可能为缺血缺氧性脑病有关，同时，上述核磁均可见右侧额叶局部脑回形态异常，提示存在脑发育异常，故其垂体异常不能完全排除与遗传因素等情况有关。6、北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无因果关系。7、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）所引起的脑损伤已成为致残的主要原因，脑瘫系HIE脑损伤最常见的类型之一。白质是脑实质的重要组成部分，在神经信息的传递中具有不可低估的作用，脑白质损伤可造成不同程度的后遗症，严重者如脑瘫、智能发育落后等。本例，宫内窘迫、新生儿重度窒息、重度缺血缺氧性脑病诊断成立，随诊MRI提示结合患儿临床表现，考虑脑室周围脑白质软化是其脑瘫的病理基础，故新生儿缺血缺氧性脑病可以是患儿脑瘫的直接原因。8、小儿脑性瘫痪（脑瘫）指的是从出生前到生后1个月内各种原因引起的脑损伤所致的非进行性中枢性运动障碍及姿势异常。本病致病因素较多，包括出生前因素、出生时因素、出生后因素及不明因素。鉴于脑瘫致病因素复杂，本例患儿存在右额脑发育异常，同时未行基因及代谢检查，不能完全除外脑瘫与发育异常等因素的因果关系。综上所述，患儿范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘迫、新生儿窒息有关，前郭尔罗斯医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要。北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。鉴定意见为：患儿范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘追、新生儿窒息有关，前郭尔罗斯医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要。北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。范某1支付鉴定费25000元。前郭尔罗斯医院对上述鉴定结论均有异议，要求鉴定人出庭接受质询，庭审中，中天司法鉴定中心鉴定人在线出庭，对前郭尔罗斯医院提出的问题予以解答，但未改变原鉴定结论。前郭尔罗斯医院支付鉴定人出庭费350元。前郭尔罗斯医院仍以鉴定结论明显依据不足为由，申请进行重新鉴定。本院认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，中天司法鉴定中心根据范某1的申请所进行的司法鉴定，程序合法，前郭尔罗斯医院虽然对鉴定意见有异议，但经过鉴定人出庭等程序，鉴定单位并未改变原鉴定结论，前郭尔罗斯医院仍申请重新鉴定，对此未能提供充分、有效的反驳证据，故中天司法鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的鉴定意见，前郭尔罗斯医院从王某入院到分娩时缺乏规范的胎心监护，医嘱虽有胎心监护，但现有病历中未见相关胎心监护图，亦未见胎心监护的结果分析记录，推定前郭尔罗斯医院存在宫内监测不足的过错，范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘迫、新生儿窒息有关，前郭尔罗斯医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要；北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。综合以上分析，本院认定前郭尔罗斯医院应对范某1的损害后果按照70%比例承担侵权责任。范某1要求前郭尔罗斯医院承担全部赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。北大医院在本案中不存在过错，无需承担侵权责任。范某1要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历、证明予以佐证，本院予以确认，范某1计算医疗费数额有误，应以本院核定数额为准。范某1要求赔偿住院伙食补助费28000元、营养费22194元，均符合法律规定，数额并未超出合理范围，本院应予支持。范某1被诊断为脑性瘫痪，且其尚属幼儿自身需人抚养，护理费本院酌定为每天170元，根据范某1主张的护理期，护理费应为216580元，范某1主张护理费过高部分，本院不予支持。根据范某1就医（包括鉴定）的实际情况，其要求赔偿交通费14365.50元，符合法律规定，证据充分，本院应予支持。范某1主张的住宿费，属合理损失，本院应予支持，范某1计算住宿费数额有误，应以本院核定的数额为准。范某1要求赔偿辅助器具费，理由正当，经本院审核，数额应为2934.51元，范某1要求赔偿2357.65元，本院不持异议。范某1主张的复印费1127.60元，属合理损失，本院予以确认。范某1主张的餐费200元，缺乏法律依据，本院不予支持。前郭尔罗斯医院应当按照本院确定的责任比例赔偿范某1的上述损失。范某1尚未评定伤残，其要求赔偿精神损害抚慰金，本案不予处理。本案进行的司法鉴定认定前郭尔罗斯医院在诊疗活动中存在医疗过错，并建议承担主要责任，因此鉴定费应由前郭尔罗斯医院负担。范某1要求赔偿本案之前的鉴定费，缺乏依据，本院不予支持。前郭尔罗斯医院申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费可由其自行负担。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告前郭尔罗斯蒙古族自治县医院赔偿原告范某1医疗费92561.79元、营养费15535.80元、住院伙食补助费19600元、护理费151606元、辅助器具费1650.36元、交通费10055.85元、住宿费20581.40元、复印费789.32元，合计312380.52元；二、驳回原告范某1其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12861元，由原告范某1负担6500元（已交纳），由被告前郭尔罗斯蒙古族自治县医院负担6361元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费25000元，由被告前郭尔罗斯蒙古族自治县医院负担（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定人出庭费350元，由被告前郭尔罗斯蒙古族自治县医院负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员 王建二〇二一年一月二十七日法官助理 王锋书 记 员 郭欣