淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0812民初9493号原告：刘梓闻。原告：郇永华。上述原告委托诉讼代理人：闻旭阳。上述原告委托诉讼代理人：赵燕。被告：淮安市中医院。法定代表人：叶春晖。委托诉讼代理人：徐长桂。被告：淮安市第三人民医院。法定代表人：范智勇。委托诉讼代理人：章建江工。委托诉讼代理人：朱金年。原告刘梓闻、郇永华与被告淮安市中医院（以下简称“中医院”）、淮安市第三人民医院（以下简称“三院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘梓闻、郇永华的委托诉讼代理人闻旭阳、赵燕、被告中医院的委托诉讼代理人徐长桂、被告三院的委托诉讼代理人章建江、朱金年到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘梓闻、郇永华向本院提出诉讼请求：判令中医院、三院赔偿医疗费167658.45元、精神损失赔偿金2万元，交通费2000元、死亡赔偿金47200元、护理费22500元、营养费10800元、住院伙食补助费800元，合计270958.45元，并承担案件受理费、鉴定费。事实和理由：刘梓闻是刘雷儿子，郇永华是刘雷母亲。2015年8月3日，刘雷反复腰痛一月，到三院就诊，腰椎MRI示：1、L5/S1腰椎间盘突出，2、腰椎退行性变。嘱卧床休息。2016年1月19日，刘雷到中医院就诊并住院，腰椎MRI检查示：1、腰3/4、腰4/5椎间盘膨隆；2、腰5/骶1椎间盘膨隆伴突出；3、腰椎退变。予推拿、拔罐、普通针刺、微针针刺等治疗，于2016年2月4日出院。2016年5月，南京鼓楼医院摄MRI考虑刘雷颈胸腰椎体多发骨转移。2016年5月13日，中国人民解放军第八二医院（下称“八二医院”）PET/CT检查，考虑刘雷全身多发多处骨转移，左肺叶间胸膜转移癌，双侧肺门、气管隆突下、多发腹膜淋巴结转移。2016年5月21日，八二医院对刘雷行左肾癌姑息切除术。尔后，刘雷到八二医院进行放疗治疗、到东南大学附属中大医院（以下简称“中大医院”）经皮椎体成形术，修补加固T7、T10、T11、T12、L1－L5椎体。2018年11月20日，刘雷死亡。因三院没有及时诊断出刘雷肾癌伴胸12椎体转移误诊延误治疗。中医院对刘雷不但误诊，而且施行推拿、针灸、拔火罐等治疗，加速肿瘤扩散转移，导致其多个椎体器官肿瘤细胞转移，加剧病理性骨折及截瘫，故行9个椎体成形术，椎体活动受限，整日卧床，行走时佩戴支具，严重影响刘雷生存期间生活质量，缩短生存期。请求判决三院、中医院承担相应的法律责任。中医院辩称，刘雷以腰椎间盘突出、腰疼到我院检查，住院进行推拿、拔火罐治疗。我院核磁共振检查显示，刘雷存在腰椎间盘突出，且之前在三院被诊断为腰椎病变。我院是以中医为主的专科医院，从腰椎间盘核磁共振检查上无法发现刘雷患有肾癌，即使是大医院从我院核磁共振片上也无法直接诊断存在癌症，因此，我院对刘雷的诊断不存在过错，不应当承担赔偿责任。请求查明事实，驳回刘梓闻、郇永华对我院的诉讼请求。三院辩称，2015年8月3日，刘雷到我院就诊，做了核磁共振检查。我院是精神障碍疾病专科医院，替刘雷检查、诊疗过程完全符合我院职责和医疗水平，作出的核磁共振检查结论是正确的，符合诊疗规范，不存在误诊、漏诊事实。刘雷的病情发生、发展完全是由于自身因素造成的，与我院诊疗行为没有因果关系，我院没有过错，请求驳回刘梓闻、郇永华对我院的诉讼请求。本院经审理事实认定如下：刘梓闻是刘雷（本案死者）儿子，郇永华是刘雷母亲。2018年11月20日，刘雷因多脏器衰竭死亡。2015年8月3日，刘雷因反复腰痛1月余到三院门诊就诊，三院行腰椎MRI诊断，MRI检查报告单检查所见：矢状面示腰骶椎生理曲度存在，椎体边缘毛糙、变尖，信号正常，T2WI示L5/S1椎间盘信号减低，椎间隙未见明显变窄，T1WI示L5/S1椎间盘后缘呈锤样突出，压迫硬膜囊，终丝马尾信号正常。影像诊断：L5/S1椎间盘突出，腰椎退行性变。诊断为腰椎间盘突出。刘雷在三院产生检查费525元。2016年1月19日至2016年2月4日，刘雷在中医院神经康复中心住院治疗。门诊诊断：中医：腰痛病（瘀血腰痛）；西医：腰椎间盘突出。腰椎MRI：腰3/4、腰4/5椎间盘膨隆，腰5/骶1椎间盘膨隆伴突出。入院后，予以完善相关检查，治疗予以推拿、艾灸、中药熏洗、脱水、减轻神经水肿、活血化瘀、止痛、营养神经、改善循环及对症处理。出院诊断：腰椎间盘突出。刘雷在中医院产生住院医疗费8261.22元。2016年5月10日，刘雷在南京鼓楼医院（以下简称“鼓楼医院”）行胸腰椎MRI检查，诊断结果：颈胸椎体及附件多发异常信号，T12、L5椎体压缩性骨折，考虑转移瘤可能，请结合临床病史。胸腰椎生理曲度变直，椎体退变。本次就诊产生诊查费22元。2016年5月12日，刘雷到八二医院住院治疗，入院诊断：左肾癌伴多发骨转移、肺门、腹腔淋巴结转移，经八二医院行腹腔镜左肾切除术，刘雷于2016年6月27日出院，产生住院医疗费为75661.43元。2016年6月29日－2016年7月26日，2017年1月11日－2017年3月30日，2017年10月9日－2017年10月23日，2018年2月26日－2018年7月24日，2018年10月15日至2018年11月21日，刘雷又先后五次到八二医院放化疗治疗，产生医疗费合计为171067.28元。2016年5月19日至2018年11月20日期间，刘雷为对肾癌疾病进一步检查和治疗，先后还到中大医院、鼓楼医院、上海复旦大学附属肿瘤医院、北京肿瘤医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、淮安市第二人民医院、清江社区卫生服务中心就诊检查、治疗，产生医疗费如下：中大医院为136789.36元，鼓楼医院为3570.02元，上海复旦大学附属肿瘤医院为1770元，北京肿瘤医院为645元，江苏省中医院为758.68元，江苏省肿瘤医院为5408.04元，淮安市第二人民医院为913.35元，清江社区卫生服务中心为367.32元，合计150221.77元。另，刘雷从北京市某医院购药计2720元、从南京医药药事服务有限公司第一药店购买“索坦”药计104800元。上述事实，有亲属关系证明、居民死亡医学证明书、居民死亡注销户口证明、门诊病历、MRI检查报告单、住院病案、放射检查诊断报告、医疗住院收费票据、住院费用清单、PET/CT影像诊断报告、出院记录、医疗门诊收费票据、门急诊就医记录册、病理会诊报告、发票及双方当事人陈述在卷佐证。焦点一、关于中医院住院病案中相关材料上“刘雷”签名审理中，刘梓闻、郇永华提出中医院提交的住院病案中的“医患沟通记录”及“医患双方不收和不送‘红包’协议书”中“刘雷”签字不是刘雷本人所签，并申请鉴定。本院委托无锡江南司法鉴定所进行司法鉴定，2019年12月31日，该所作出锡江南司鉴所（2019）文鉴字第347号“司法鉴定意见书”，鉴定意见为，“上述检材1、检材2上计四枚签名“刘雷”笔迹与刘雷字迹样本均不是同一人书写。（检材1为：中医院提交的住院病案中“医患沟通记录”、“医患双方不收和不送‘红包’协议书”。检材2为：刘梓闻、郇永华提交的委托书、离婚协议书补充协议、授权委托书、淮安市不动产登记申请书、手术知情同意书、麻醉同意书、记账凭证中相关刘雷的字样）。刘梓闻向无锡江南司法鉴定所交纳鉴定费5760元。刘梓闻、郇永华对该鉴定结论认可。中医院质证称，“对鉴定报告所依据的样本是有异议的。医患沟通记录和不接受红包协议书不属于病历资料，只是病案资料，该鉴定与本案无关联性。”三院质证称，“对该鉴定意见书真实性、合法性无异议，沟通记录与协议书涉及医疗纪律问题，未涉及诊疗事实的本身，沟通记录与本案事实不具有关联性。”焦点二、关于中医院、三院诊疗行为经刘梓闻、郇永华申请，本院委托苏州大学司法鉴定中心对三院、中医院的诊疗行为等进行司法鉴定，2020年12月16日，该中心作出苏大司鉴中心（2020）医损鉴字第81号“医疗损害鉴定意见书”，载明：五、分析说明1、……阅2015年8月3日三院腰椎MRI示T11、T12、L2、L5椎体内均见异常信号影，L5/S1椎间盘突出，腰椎退行性变。阅2016年1月19日中医院腰椎MRI示T12、L2、L5椎体内见异常信号影较前进展，腰3/4、腰4/5椎间盘膨隆，L5/S1椎间盘突出，腰椎退行性变。根据病史及就诊经过，提示刘雷2015年8月3日已出现下胸椎及腰椎多发骨转移。2、关于肾细胞癌概述。……肾细胞癌早期多无明显的临床症状，常在体检时发现，常见症状为血尿、腰痛和腹部肿块，称为“肾癌三联征”。本病可邻近的肾包膜、脂肪组织、淋巴结、深静脉、下腔静脉和同侧肾上腺侵袭，亦可发生远处脏器转移。常见转移部位为肺、纵隔、骨、肝、肾上腺等，约1/4病例就医时已发生转移。肾癌临床表现多变，依临床症状诊断较困难。借助于B型超声、CT或磁共振等影像学检查有助于诊断，确认则需依靠病理学检查。肾细胞癌的预后与肿瘤的病理分期和组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等有关。甲期局限性肾癌根治术后的5年生存率可达60%－90%，而未能手术切除的肾癌患者5年生存率﹤2%。3、关于三院对刘雷的诊疗行为及因果关系分析。三院对腰椎MRI片中显示的下胸椎及腰椎多发异常信号未发现，影像报告仅诊断“腰椎间盘突出”，未建议进一步完善相关检查，对患者多发骨质破坏存在漏诊，延误诊断和治疗，存在过错。鉴于刘雷2015年8月3日已出现下胸椎及腰椎多发骨转移，结合病史，已属于肾癌晚期。即使当时检查发现并早期干预治疗，仍无法避免患者病情进展。但三院在对刘雷的诊疗过程中对多发骨质破坏的漏诊，致患者未能及时接受诊断和治疗，对其病情进展具有一定加速作用，与其脊柱多发椎体转移进展、生存期缩短等损害后果之间存在一定因果关系。4、关于中医院对刘雷的诊疗行为及因果关系分析。（1）中医院在患者住院期间复查腰椎MRI片，同样未能发现下胸椎及腰椎多发异常信号改变，对其多发骨质破坏存在漏诊，延误了肾癌的疾病诊断和治疗，存在过错。同时，由于对多发骨质破坏的漏诊，医方仍给予推拿及理疗等治疗，可一定程度加速骨转移，对患者病情进展具有不良影响。（2）根据笔迹鉴定结果，中医院的‘医患沟通记录’、‘医患双方不收和不送红包协议书’中的‘刘雷’签字不是本人书写，不符合病历书写规范要求，存在过错。（3）中医院管理不规范，住院病人离院未办理相关请假手续，未能专病专治，入住康复科，但在推拿科门诊治疗，导致床位医生对患者病情不了解，病情观察不到位。（4）患者后期明确诊断为左肾透明细胞癌，分化差，该病5年生存率低。回顾病史，患者初次就诊时即为肾癌骨转移晚期病人，临床漏诊不能影响疾病本身预后不良的结果，但医方对该病未及时诊断和治疗缩短了患者的生存期，降低生活质量。综上所述，中医院在对刘雷的诊疗过程中存在过错，与刘雷脊柱多发椎体转移进展、生存期缩短等损害后果之间存在一定因果关系……六、鉴定意见。1、三院在对刘雷的诊疗过程中存在过错，与刘雷脊柱多发椎体转移进展、生存期缩短等损害后果之间存在一定因果关系，建议为次要因素。2、中医院对刘雷的诊断过程中存在过错，与刘雷脊柱多发椎体转移进展、生存期缩短等损害后果之间存在一定因果关系，建议为次要因素……刘梓闻、郇永华对该鉴定结论认可。中医院质证称，对涉及到中医院的分析意见和鉴定结论异议如下：（1）不认可鉴定认为医方对该病未及时诊断和治疗，缩短患者的生存期，降低生活质量。没能鉴定出刘雷缩短多少生存期。肾癌晚期是无法治愈的，不良预后不发生任何影响。（2）对鉴定认为中医院存在过错，与刘雷脊柱多发椎体转移进展、生存期缩短的后果存在因果关系为次要因素意见不认可。我院作为中医特色专科医院，并非综合医院，对刘雷患有肾癌不能首次确认属于与我院诊疗水准相适应情形，是符合我院诊疗技术水平等级的。三院质证称，不接受鉴定意见对在我院诊疗行为对刘雷脊柱多发椎体转移进展、生存期缩短的后果存在因果关系为次要因素的意见。鉴定结论明确指出刘雷在我院检查时已经是肾癌晚期，即使当时检查发现，并早期干预，仍无法避免患者病情发展。刘雷在我院检查后未在我院治疗，其是否继续治疗取决于自己。鉴定意见认为我院行为有一定因果关系，依据不足。刘梓闻向苏州大学司法鉴定中心交纳鉴定费计18600元。另，中医院、三院对刘梓闻、郇永华主张的刘雷医疗费、精神损害赔偿金、交通费、死亡赔偿金、护理费、营养费、住院伙食补助费及购买药品费用，均认为是刘雷为治疗原发疾病所产生的费用，与其诊疗行为无关联性，且都不予认可。另查明，2017年6月16日，刘雷诉中医院、三院赔偿医疗费、精神损害抚慰金、交通费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金等医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月8日作出（2017）苏0812民初4971号民事判决，驳回刘雷的诉讼请求。刘雷不服判决，提起上诉。2017年12月10日，淮安市中级人民法院作出（2017）苏08民终2903号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。审理中，因双方当事人各持诉、辩意见，致调解不成。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。健康权是指以保持身体内部机能的完全性为内容的权利，不仅包括生理机能的完全，还包括心理状态的良好。侵害健康权不仅包括对生理健康的侵犯，还包括对心理（精神）健康的侵犯。如通过某种行为使得受害人处于恐惧、惊吓等不健康状态，则属对受害人心理（精神）健康的侵犯。每个人都有让自己活得更好或更长时间的权利，即使患有不治之症的人，亦有权获得更好生活或更长时间生存，当然这些人除了自己要树立积极、健康地生活方式，乐观地对待疾病，亦与及时得到准确诊断和治疗有关系，如果能具备这些条件，一个身患绝症的人，还是有可能提高自己的生活质量，并能或多或少延长生存期间。2015年8月3日，刘雷已身患肾癌晚期疾病，出现下胸椎及腰椎多发骨转移，如果三院对刘雷的检查中出现多发骨质破坏，给予重视并建议进一步检查，虽无法避免刘雷病情进展，但能让刘雷及早进行诊断和治疗，使其不留遗憾。同理，中医院在对刘雷诊疗过程中，未能对刘雷检查出现的下胸椎及腰椎多发异常信号改变，给予重视并建议进一步检查，并给予刘雷推拿及理疗等未对症处理的治疗方法，既耽误了及早治疗时间，又对病情进展产生不良影响。当刘雷被确诊为肾癌晚期并发转移后，其对三院、中医院的诊疗产生质疑，进而引起诉讼。所有这些，均表现出刘雷的健康心理受到损害，对其有限的生存期，或多或少产生影响，为此，鉴定意见认为三院、中医院的诊疗行为与刘雷脊柱多发椎体转移进展、生存期缩短等损害后果之间存在一定因果关系，建议为次要因素，可以采信。因刘梓闻、郇永华主张刘雷的医疗费大部分都属于治疗肾癌疾病所产生的费用，无论三院、中医院的诊断行为是否存在过错，肾癌的发生与治疗，与三院、中医院的误诊或漏诊无关联。由此可知，刘梓闻、郇永华所主张的交通费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、护理费均与三院、中医院的诊疗行为无关联。由于三院、中医院的误诊或误治，对刘雷的生存期缩短起到一定的影响，且为次要因素，又鉴于无法确定刘雷的生存期缩短多少，为体现对逝者的告慰，对生者的安抚，酌情确定三院、中医院各赔偿刘雷生存期缩短的财产损失4万元、精神损失1万元。经调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告淮安市中医院、淮安市第三人民医院于本判决生效后三十日内一次性各赔偿原告刘梓闻、郇永华损失5万元；二、驳回原告刘梓闻、郇永华的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5927元，由原告刘梓闻、郇永华负担3727元、被告淮安市中医院、淮安市第三人民医院各负担1100元。鉴定费24360元（18600元+5760元），由被告淮安市中医院负担15060元、淮安市第三人民医院负担9300元。如不服本判决，可在判决书送送之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。审 判 长  尹建军人民陪审员  张 琳人民陪审员  周 磊二〇二一年一月十一日书 记 员  钱 霜