内蒙古自治区阿拉善右旗人民法院   民事判决书   （2020）内2922民初723号   原告：赵之芳，内蒙古自治区人，现住内蒙古自治区。   委托诉讼代理人：杜桂香，内蒙古民智律师事务所律师。   委托诉讼代理人：许明文，内蒙古自治区人，现住内蒙古自治区。   被告：中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司，   住所地：内蒙古自治区阿拉善左旗巴彦浩特镇土尔扈特大街。   法定代表人：张伟，系该公司总经理。   委托诉讼代理人：何立杰，男，内蒙古自治区人，系该公司职工，现住内蒙古自治区。   委托诉讼代理人：谢宗杰，男，内蒙古自治区人，中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司职工，现住内蒙古自治区。   原告赵之芳诉被告中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司保险纠纷一案，本院于2020年11月11日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵之芳的委托诉讼代理人杜桂香、许明文，被告中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司的委托诉讼代理人何立杰、谢宗杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告赵之芳向本院提出如下诉讼请求：一、请求依法判令被告支付报销（理赔）医疗费86719.00元；二、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年7月，原告因在家摔倒造成股骨粗隆间骨折、下肢深静脉血栓形成等症，在甘肃省人民医院住院进行了左侧半髋关节置换术等治疗，花费医疗费115625.83元。2020年3月27日阿拉善盟医疗保险管理中心为阿拉善盟城乡居民医保全部参保人员集体向被告投保并签订《阿拉善盟城乡居民大病保险合同》，保险年限自2020年1月1日至12月31日止。原告因意外收到伤害，被告应根据该保险合同的相关规定向原告报销（理赔）医疗费，但被告却以原告无医疗费发票原件为由不予报销（理赔）医疗费。原告之所以无法提供被告要求的发票原件，但因甘肃省人民医院在向原告邮寄发票、医疗费明细、病例等相关资料时遗失医疗费发票原件，致原告无法提供原件。原告经与甘肃省人民医院协调，甘肃省人民医院将其留存的医院费发票第二联加盖公章提供给原告，但被告仍拒绝向原告报销（理赔）医疗费。原告认为，原告因意外摔伤、在甘肃省人民医院就医并且花费医疗费115625.83元的事实客观存在，不存在虚假等情形，被告拒绝向原告报销（理赔）医疗费的行为违反了《阿拉善盟城乡居民大病保险合同》的相关规定，被告理应按该合同规定标准执行。为维护原告的合法权益，特诉请人民法院。   另外，原告主张的86719元是按照115625.83元的75%计算的，因为按照保险合同规定，意外伤害的报销比例是60%-75%，还有医保范围内的扣除项，但是对于扣除项以及具体适用比例原告不清楚，但是原告同意被告核定的赔偿额度。   被告辩称，本公司要求原告提供本次意外事故住院期间所有原件。原告无法出示住院医疗费用发票原件，我公司无法给予理赔（报销），请求法院依法判决。   原告向法庭提供的第一组证据有：甘肃省人民医院医疗住院收费发票一份、甘肃省人民医院住院病历一份、甘肃省人民医院疾病诊断书一份、甘肃省人民医院出院证明一份、甘肃省人民医院住院证明一份、甘肃省人民医院病人住院费用清单一份，以上证据证明原告受伤后在甘肃省人民医院住院治疗的经过以及由此产生的治疗费用115625.83元的事实。上述原告赵之芳产生医疗费用115625.83元的客观事实（医疗费用的构成）：床位费416元、诊查费225元、检查费9718元、化验费2033.50元、治疗费11217元、手术费3385元、护理费790元、卫生材料费79493.40元、药品费8347.93元，总计115625.83元，被告中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司应当按照城乡居民统筹标准予以给付。   第二组证据：阿拉善右旗医疗保险服务中心档案信息管理文档一份，户口本复印件一份、身份证复印件一份，证明原告赵之芳属于阿拉善盟城乡居民医保参保人员的事实。   第三组证据：中国大地财产保险股份有限公司阿拉善盟中心支公司阿拉善右旗营销服务部证明一份，阿拉善右旗中国人寿保险公司出具证明一份，中华联合财产保险股份有限公司阿拉善盟中心支公司阿拉善右旗支公司出具证明一份，泰康人寿保险有限责任公司内蒙古阿拉善盟阿拉善右旗支公司出具的证明一份以及该公司营业执照，以上四家保险公司均证明在2020年1至12月期间原告不存在其他该公司进行保险理赔或报销的事实。   本院第二次开庭原告出示证据医疗费用发票第二联（提供彩印件），证明2020年7月15日-2020年7月29日在甘肃省人民医院住院收费票据第一联原件已丢失，丢失以后原告的委托诉讼代理人许明文又专程前往兰州到甘肃省人民医院计划财务处用手机拍摄医疗费用发票第二联，该证据与加盖甘肃省人民医院住院收费发票的复印件相互一致，也与病历费用清单的内容及金额一致，证明了医疗费用的真实性。   被告向法庭提供的证据有：2020年阿拉善盟城乡居民大病保险宣传单一份、阿拉善盟居民医疗保险单一份，其中明确载明索赔资料：意外伤害需提供发票原件，其次原告赵之芳花费金额115625.83元按报销分段合规费用达到14000元--30000元（包含30000元），报销比例为65%，原告诉讼请求为86719元，按被告公司规定在提供材料齐全的情况下，应报销62002.25元。   被告中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司发表的质证意见如下：原告出示的证据一中对于原告提供的赵之芳在2020年7月15日至2020年7月29日住院相关材料的查看，对原告提供的甘肃省人民医院住院发票复印件的真实性有异议，其余证据都无异议。对证据二无异议。对证据三中提供的四家保险公司的证明有异议，加盖该公司业务用章不具有法律效益。   原告赵之芳的证据发表质证意见如下：对于宣传单的真实性不持异议，但是对于本案的关联性有异议。因为大病保险直接由阿拉善盟医保中心与被告之间签订，对于宣传单是否发放到居民手中，乃至于发放到原告个人手中持有异议，对于原告来讲并不清楚具体情况。对于报销单无异议。   上述事实，有甘肃省人民医院医疗住院收费发票一份、甘肃省人民医院住院病历一份、甘肃省人民医院疾病诊断书一份、甘肃省人民医院出院证明一份、甘肃省人民医院住院证一份、甘肃省人民医院病人住院费用清单一份、阿拉善右旗医疗保险服务中心档案信息管理文档一份、户口本复印件一份、身份证复印件一份、中国大地财产保险股份有限公司、阿拉善右旗中国人寿保险公司、中华联合财产保险股份有限公司、泰康人寿保险有限责任公司出具的证明各一份，营业执照一份、阿拉善盟城乡居民大病保险宣传单一份、阿拉善盟居民医疗保险单一份、谈话笔录、甘肃省人民医院住院结算中心的证明一份、清单三份等证据在卷佐证，结合当事人的当庭陈述，足以认定，   本院经审理认定事实如下：2020年3月27日，阿拉善盟医疗保险管理中心为阿拉善盟城乡居民医保全部参保人员集体向被告中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司投保并签订《阿拉善盟城乡居民大病保险合同》，保险年限自2020年1月1日至12月31日止。2020年7月原告赵之芳在家摔倒造成股骨粗隆间骨折、下肢深静脉血栓形成等症，原告因意外摔伤后，在甘肃省人民医院就医并且花费医疗费115625.83元的事实。开庭后，原告未出示原始发票，经被告质证不予认可。2021年1月25日原告赵之芳向阿拉善右旗人民法院提出调取证据的申请（原告赵之芳住院期间的原始发票丢失，金额为115625.83元）。本院于2021年3月8日调取了原告赵之芳的主治医师的谈话笔录和甘肃省人民医院住院结算中心的证明、清单，证明原告赵之芳在甘肃省人民医院住院治疗，住院号码为00995051。2020年7月15日至2020年7月29日，共住院14天，产生住院费用115625.83元，原告赵之芳于2020年7月29日办理出院结算手续，结算发票号码为207601265334，共一式四联，费用数字一致。在庭审过程中，经双方当事人质证，对以上证据均无异议。本院予以采信。被告辩称原告赵之芳花费金额115625.83元按报销分段合规费用达到14000元--30000元（包含30000元），报销比例为65%，原告诉讼请求为86719元，按保险公司规定在提供材料齐全的情况下，应报销62002.25元，本院予以认可。   本院认为，原告赵之芳与被告中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司签订《阿拉善盟城乡居民大病保险合同》，保险年限自2020年1月1日至12月31日止。原告赵之芳在保险期内发生保险责任事故，被告中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司应按照保险合同的约定履行给付保险金的义务。原告赵之芳主张被告中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司支付报销医疗费86719.00元的诉求，根据阿拉善盟居民医疗保险报销的计算方式，原告赵之芳可补偿费用为95388.07元，应报销金额为62002.25元。本院予以采信，超出部分医疗费24716.75元由原告赵之芳自行承担，不属于保险赔偿范围内，本院不予采信。   综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，第十九条，第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定的第二条之规定，判决如下：   一、被告中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司于本判决生效之日起十日内向支付原告赵之芳意外伤害医疗费用62002.25元，（本判决生效后将上述款项打入以下账户：收款人户名：阿拉善右旗人民法院，收款人账号：×××，收款人开户行：中国工商银行股份有限公司阿拉善右旗支行）。   二、驳回原告赵之芳其他诉讼请求   如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   本案受理费1968元，由被告中国人民财产保险股份有限公司阿拉善盟分公司。   如不服本判决，各方当事人可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区阿拉善盟中级人民法院。   审 判 长 乌仁其木格   人民陪审员 敖云格日勒   人民陪审员 朱 春 霞   二〇二一年四月二日   书 记 员 甄   悦