江西省新余市渝水区人民法院民 事 判 决 书（2017）赣0502民初4692号原告：周某，女，1980年4月8日生，汉族，住新余市渝水区，原告：胡雨欣，女，2005年9月14日生，汉族，住新余市渝水区，法定代理人：周某，女，1980年4月8日生，汉族，住新余市渝水区，原告：胡金声，男，1939年3月24日生，汉族，住新余市渝水区，原告：姚美英，女，1943年9月29日生，汉族，住新余市渝水区，四原告委托代理人：张杰锋、杨铭，江西姚建律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司新余中心支公司，住所地：新余市赛维大道3999号质量技术监督局8楼。法定代表人：叶丽萌，该公司总经理。委托代理人：张霖，男，1986年9月29日生，汉族，该公司员工，住新余市渝水区，委托代理人：邓茜，女，1989年8月11日生，回族，该公司员工，住宜春市袁州区，被告：中国人寿财产保险股份有限公司新余市中心支公司，住所地：新余市仙来东大道307号。法定代表人：张杰，该公司总经理。委托代理人：王文斌、黄阳惠，江西弘杰律师事务所律师。原告周某、胡雨欣、胡金声、姚美英（下称原告）与被告中国人民健康保险股份有限公司新余中心支公司（下称第一被告）、被告中国人寿财产保险股份有限公司新余市中心支公司（下称第二被告）保险纠纷一案，本院于2017年9月25日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告及委托代理人到庭参加诉讼，第一、二被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令第一被告向原告支付被保险人胡小新意外死亡保险限额80000元；2、判令第二被告向原告支付被保险人胡小新意外死亡保险限额700000元；3、判令第一、二被告在保险限额内对被保险人胡小新的急诊医疗费用1193.4元承担赔偿责任；4、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年6月4日，原告的近亲属胡小新在家睡觉时被发现死亡，经120急救医生及新余市人民医院抢救后证实胡小新确系死亡。2017年6月7日，新余市人民医院出具《居民死亡�学证明书》，注明胡小新的死亡原因为猝死（不明原因）。2017年6月23日，渝水区城北街道办事处堆上管理处出具《证明》，证实胡小新于2017年6月4日下午在家中意外死亡。原告于2017年6月5日将胡小新意外死亡的情况告知了其用人单位江西赛维LDK太阳能高科技有限公司（下称赛维公司），赛维公司口头告知已为职工向第一被告购买了《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》，其中公司缴纳60元人/年，职工个人缴纳60元人/年，胡小新于2017年5月购买了00236476000002号保险合同项下的上述保险。此外，赛维公司于2017年5月为胡小新向第二被告购买了815162017360580000008号保险合同项下的雇主责任保险附加二十四小时个人意外险。得知胡小新意外死亡情况后，赛维公司分别向两被告进行保险报案，履行了告知义务，原告也一直与两被告沟通协商，配合两被告进行保险调查，并按照两被告的要求履行胡小新意外死亡的保险理赔相关程序和手续。但两被告在保险合同签订时既未履行合同条款的明确说明和提示义务，在事后原告告知两被告对胡小新进行土葬时，两被告也未阻止，更未提醒原告下葬前应对胡小新进行尸检以确定死亡原因。最后，两被告却分别以被保险人胡小新因猝死、家属目前提供的材料无法认定为意外事故而发生死亡为由拒绝向原告支付胡小新意外死亡的保险赔偿限额。后原告又多次与两被告协商胡小新意外死亡的保险赔偿事宜未果，为维护原告自身合法权益，特诉至法院，并提出前列诉请。第一被告辩称，赛维公司为其员工胡小新购买《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》，第一被告已在保险合同生效前，将该险种利弊、免责、赔偿范围等保险合同所有内容清晰告知投保人即赛维公司，并进行过该险种条款的详�告知和解读说明。第一被告将团体保险合同等资料交给投保人赛维公司。2017年6月5日，赛维公司向第一被告报案称，胡小新20**年6月4日下午在家睡觉时死亡，经新余市人民医院抢救后证实确系死亡。2017年6月7日，新余市人民医院出具居民死亡医学证明载明死亡原因为猝死（不明原因）。第一被告接到报案后，于2017年6月6日在赛维公司办公室面见了胡小新家属即本案原告，告知“猝死”属于保险合同载明的保险人免责条款，并当场出具尸检通知函给原告，告知进行尸检以明确胡小新死亡是否属于意外责任等内容，并向原告解释拒绝尸检将承担的法律后果，被原告以社会风俗习惯等理由当面拒绝。2017年6月8日，原告将胡小新遗体葬于下村花堆。根据新余市人民医院出具的证明，胡小新死因为猝死，而猝死属于《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》条款中责任免除条款下的“被保险人猝死、流产、分娩”，第一被告在保险合同成立之前已将该险种的免责条款、理赔范围等合同相关事宜详细告知过投保人赛维公司。免责条款也以黑体加粗字体醒目标出，以提升辨识度，条款通俗易懂，故免责条款合法有效。原告没有证据证明胡小新的死亡符合保险合同约定的“意外伤害”情形。根据本案保险合同的约定，意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中能说明胡小新死亡原因的资料，仅有新余市人民医院出具的死亡证明，其载明死亡原因为“猝死”。根据中华人民共和国公安部1997年5月15日发布、1997年7月1日实施的《猝死尸体的检验GA/T170-1997》中，“猝死”为“一个貌似健康的人，由于患有XXX疾病或机能障碍，发生突然的、出人意料的非暴力死亡（自然死亡）”。故死亡证明上的“猝死”无法证明胡小新的死亡系遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的身体伤害。仅以“猝死”定义胡小新的死亡，无法满足合同约定的意外伤害的构成条件。根据法律规定和合同约定，本案原告负有先行对保险事故发生的性质、原因等进行举证的义务，查明胡小新的具体死亡原因是原告的自然权利，原告作为胡小新的家属，有权要求公安机关彻底、清楚地查明死者具体死因，也就是说，即使不考虑是否存在保险，原告有权要求包括尸检在内的所有合法可行的途径，对胡小新的死因进行彻底调查。第一被告在向原告解释拒绝尸检的法律后果后，仍坚持拒绝尸检，可推断两种意思表示：一、原告认可猝死就是胡小新的具体死因，没有其他未查明的情况；二、原告认为即使存在其他情况尚未查明，但是猝死的表面结论原告方已经认可，没有必要进行包括尸检在内的其他调�。无论原告持上述何种意思表示，其作出的决定都系处分自己的民事权利，由此产生的后果亦应由原告自行承担。更为关键的是，第一被告已经向投保人履行了保险条款说明义务，保险条款中明确说明了申请理赔需要的证明材料，法律、法规并未规定在保险事故发生后，保险人还应当向受益人及本案原告再次履行说明义务。造成胡小新遗体未经尸检的原因无法归咎于第一被告，原告应对其处分自身民事权利的行为承担相应的后果。原告作为法定负有举证责任的一方，也应当承担举证不能的不利后果。综上，原告要求第一被告依据保险合同支付意外伤害保险金的诉请，没有事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。第二被告辩称，本案原告主体不适格，雇主责任险投保人和被保险人均为赛维公司，而赛维公司没有作为本案诉讼主体，本案原告没有诉讼主体资格。2017年5月18日，第二被告与赛维公司订立保险合同时，已将雇主责任保险条款包括免责部分向投保人即赛维公司做了明确说明，故免责条款发生法律效力。根据雇主责任保险条款（A）第25条，被保险人请求赔偿时负有提供证明资料证明保险事故性质、原因的义务，被保险人未履行索赔单证提供义务，导致保险人无法核实损失的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。鉴于原告拒绝尸检，导致其胡小新死亡原因不明，无法确定保险事故的性质和原因，第二被告不应承担保险责任。经审理查明，原告胡梅与胡小新系夫妻关系，原告胡雨欣系胡小新女儿，原告胡金声、姚美英系胡小新父母。2017年6月4日下午，胡小新在家睡觉时被发现死亡，经120急救及新余市人民医院抢救后证实胡小新确系死亡。2017年6月7日，新余市人民医院出具《居民死亡医学证�书》，注明胡小新的死亡原因为猝死（不明原因）。胡小新生前系赛维公司职工。2016年6月17日，赛维公司作为投保人在第一被告处购买了560801福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、1607守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险、1601守护专家住院定额团体医疗保险，被保险人为赛维公司全体职工，保险期间自2016年6月20日至2017年6月19日。2017年5月18日，赛维公司作为投保人在第二被告处购买了雇主责任保险（A）附加二十四小时个人意外险，被保险人为赛维公司，保险期间自2017年5月19日零时起至2018年5月18日二十四时止。以上事实有原告身份证、结婚证、户口薄、《居民死亡医学证明书》、团体保险投保书、福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款、雇主责任保险（A）投保单及保险条款、尸检通知函、�小新土葬证明、胡小新死亡情况笔录、理赔申请书、理赔决定通知书、索赔告知函、拒赔通知书、视频材料及庭审笔录为证。本院认为，本案为保险纠纷。赛维公司作为投保人，其在第一被告处投保团体保险的《团体保险投保书》“投保人声明”一栏中明确载明：“1、投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对本合同有关保险责任、责任免除、合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以同意。……”赛维公司作为投保人在“投保人声明”一栏中签字盖章予以了确认。赛维公司在第一被告处购买的560801福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款第2.4责任免除的第（3）项规定：“被保险人猝死、流产、分娩”，本案中胡小新的死亡经新余市人民医院开具证明证实为猝死，猝死属于保险合同约定的免责情形，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”，本案中，投保人赛维公司在投保单投保人声明一栏中对第一被告已详细介绍了保险条款，尤其是免责条款进行了明确说明进行了盖章确认，故本院认为，第一被告已经尽到了明确说明和告知义务，保险合同关于猝死的免责条款生效。故对原告要求第一被告支付被保险人胡小新意外死亡保险金的诉请，本院不予支持。关于原告要求第一被告支付胡小新急诊费用1193.4元的诉请，根据投保人赛维公司在第一被告处投保的1607守护专家意外医疗（推广版�团体医疗保险条款第1.2条的规定，意外伤害医疗保险金的给付条件必须是被保险人因遭受意外伤害事故而产生的门、急诊等费用，本案中，胡小新的死亡被认定为猝死，原告未向本院提交证据证明胡小胡因遭受意外伤害导致死亡，故对原告的该项诉请，本院不予支持。关于原告要求第二被告支付胡小新意外死亡保险金及医疗费的诉请，本院认为，因投保人赛维公司在第二被告处投保的系雇主责任险，投保人和被保险人均为赛维公司，胡小新既不是投保人也不是被保险人，故原告以赛维公司购买的雇主责任险来主张权利主体不适格。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《�高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、驳回原告周某、胡雨欣、胡金声、姚美英对被告中国人民健康保险股份有限公司新余中心支公司的诉讼请求；二、驳回原告周某、胡雨欣、胡金声、姚美英对被告中国人寿财产保险股份有限公司新余市中心支公司的起诉。案件受理费11612元，由原告周某、胡雨欣、胡金声、姚美英承担，该款本院予以免交。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省新余市中级人民法院。审 判 长  张丽霞人民陪审员  赖素君人民陪审员  郭斌清二〇一八年三月十九日书 记 员  廖丽英