北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初21908号原告：吴继曾，男，1938年7月7日出生，汉族，北京市西城区白纸坊街道办事处退休职员，住北京市西城区。委托诉讼代理人：吴继孟（原告吴继曾之弟），无业，住北京市西城区。被告：北京市健宫医院有限公司，住所地北京市西城区儒福里6号。法定代表人：成立兵，董事长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：王壬，男，该单位医师，联系地址同单位。原告吴继曾与被告北京市健宫医院有限公司（以下简称：健宫医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用普通程序，由审判员邹冉独任、公开开庭进行审理。本案原告吴继曾之委托诉讼代理人吴继孟，被告健宫医院之委托诉讼代理人刘凯、王壬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴继曾向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿医疗费3606.50元、口腔被假牙磨破多次治疗和挂号费用（2017年4月—2019年12月）500元、营养费（后续修复牙齿7个月）3500元、牙齿修复费69万元（上颌6颗、下颔2颗、制作牙冠1个，按修复牙齿每颗8.5万元、制作牙冠1万元计算）、牙齿损失费9万元（上颌5颗、下颔1颗，按每颗牙齿1.5万元计算）、精神损失费50000元、司法鉴定费15000元。事实与理由：2017年4月14日，原告到被告处做牙冠，首诊医生曹尚军表示：原告颌关节有问题，不能直接做牙冠，需先做一副临时过渡性活动义齿，适应几个月颌关节咬合后才能制作，否则颌关节出问题发生病变，后果严重，遂让原告对治疗方案进行考虑。此后，原告到其他医院咨询，医生建议行牙冠固定桥修复方案。由于原告担心颌关节出现问题，没有在其他医院治疗，2017年4月20日第二次到被告曹医生处就诊，同意制作临时过渡性义齿，费用为3606.50元；当日治疗时，曹医生说磨一下牙，然后咬牙印、作义齿，遂将原告上前4颗牙齿磨成平龈残根。一周后，原告到被告处佩戴义齿时，得知曹医生已不在被告处工作，但义齿并未制作完成，故自2017年5月19日起被告处王壬医生接诊继续为原告治疗；王医生给出的治疗方案为：在上颌4颗平龈残根上作牙冠，旁后种植2颗牙齿，右下缺失的牙齿不治疗，用左边吃饭。原告考虑曹医生此前制定的治疗方案，担心颌关节出现问题，没有同意，王医生表现出很不高兴，给原告咬牙印后告知一周后来院佩戴义齿。义齿佩戴时，王医生将固定下口义齿的金属环套在原告右下好牙上，由于义齿制作过宽在牙床上晃动，导致一个月后将原告右下好牙晃动松了、牙床也被磨破。原告再次到被告处就诊，医生说义齿制作不合理，应该有钢丝牵制固定才规范，嘱咐原告不要再带。尽管此后，原告未再带下口义齿，但因右下好牙松动，导致严重影响进食，遂于2018年5月17日拔除了上述松动的牙齿。原告因牙齿治疗问题多次找被告解决，要求被告提供2017年4月原告就诊电子病历，均未得到解决；经医调委调解，也未能达成一致意见。现原告认为，被告处首诊医生没有通过相关医疗设备检查，就草率认定原告颌关节存在问题，属诊断错误；2017年4月20日在给原告磨牙时，没有告知磨牙程度，导致原告原生自然牙被磨成平龈残根，无法制作牙冠，存在错误；接诊医生继续在原告平龈牙根上制作牙冠存在错误；被告未向原告提供电子病历存在错误。综上，为维护自身合法权益，诉至法院，望判如所请。被告健宫医院辩称，原告2017年4月14日到我院就诊，表示想做固定牙。首诊曹医生在进行详细检查（含口内、口外）后表示，根据原告自身情况，不能进行固定牙修复，建议做活动义齿，并将治疗方案告知原告，原告表示考虑。2017年4月20日，原告再次来院表示同意医生方案，遂取牙齿模型、手写病历；该次治疗过程中，曹医生并未对原告进行磨牙。后因曹医生病假，将原告病例交由被告处王壬医生继续治疗，王医生在为原告试戴义齿后，认为咬合不好，进行调整，二周后约原告佩戴。佩戴完成后，原告在使用过程中感觉不适，多次来院调整，并认为义齿存在问题，询问王医生有无其他办法，王医生表示可以进行种植，原告考虑经济原因拒绝该方案，被告也表示可以给予重新制作或退费，但均被原告拒绝。现被告认为，我院在对原告病症诊断及诊疗过程中不存在过错：原告要求提供的病历系手写病历，应由原告自行保存；首诊医生并未给原告磨牙。即使根据涉案司法鉴定意见，认定我院诊疗行为存在过错的部分只与原告右下第5颗牙齿有关，故原告主张的医疗费部分，能够出示票据且与我院过错行为相关的费用，同意赔偿，不能出示费用票据的部分不同意赔偿。原告主张的牙齿治疗费，未实际发生，不同意赔偿；如实际发生，也仅同意赔偿与我院过错行为相关的牙齿费用。原告主张的营养费、牙齿损失费缺乏法律依据，不同意赔偿。原告主张的精神损害抚慰金过高，应当根据造成损害的后果及过错程度确定赔偿金数额。原告主张的司法鉴定费应当按照责任比例分担。根据双方当事人陈述及经审查确认真实性的证据，本院认定事实如下：2017年4月1日，原告为进行牙体修复到首都医科大学附属北京口腔医院治疗，检查显示：左上2、4、5、6、7、8牙齿，左下8牙齿，右上2、4、6、7、8牙齿，右下4、6、7、8牙齿缺失；……左下7牙齿、右上5牙齿、右下5牙齿松动Ⅱ度；X线片显示：左上1牙齿，左下1、3牙齿，右上1、3、5牙齿，右下3牙齿根管内有根充物，根充恰填；……左上1牙齿、左下1牙齿、右上1、3牙齿根充牙胶暴露；……右上1牙齿残根；诊断：1、左上1、3牙齿，左下1、3牙齿，右上1、3、5牙齿，右下3牙齿牙体缺损，2、上下颌牙列缺损；治疗计划：1、上颌牙列缺损修复（修复方案一：右上1、5牙齿姑息保留，左上1牙齿、右上1、3牙齿重新根管治疗后，左上1--3、右上1---5酌情固定桥修复，余缺牙活动义齿修复，告知患者该方案治疗费用高、时间长、远期效果无法估计。）（修复方案二：左上1、3牙齿，右上1、3、5牙齿截冠后根面充填，上颌覆盖义齿修复，告知患者因左上1牙齿、右上1牙齿颊侧牙槽骨突，修复后上唇美观欠佳，如想获得美观的修复效果，需将左上1牙齿、右上1牙齿拔除）。2、下颌牙齿缺损修复（建议右下5拔除后下颌活动义齿修复。）；处置：交代病情，告知患者治疗计划，治疗费用，治疗时间，患者要求姑息保留右下5牙齿，告知患者风险，患者知情，要求考虑后再定最终修复计划。2017年4月14日，原告到被告处要求制作牙冠。被告首诊医生建议：先行制作、佩戴过渡性活动义齿，改善颌关节咬合，再行制作牙冠。原告表示考虑。2017年4月17日，原告到北京市第二医院就诊，要求镶牙；检查显示：12、14、16、17、22、24、26、27、43、44、46、47缺失，11、13、21、23残根，重度磨耗；治疗：建议1.咬合重建（临时修复）、2.13—23桩核固定桥修复、3.支架修复。2017年4月20日，原告再次到被告处就诊，同意医生治疗方案，先行制作过渡性活动义齿并取模。原告表示在该次治疗过程中，医生对其上前4颗牙齿进行磨牙处理，将原生自然牙磨为平龈残根，导致此后无法进行牙冠制作。2017年5月19日后，被告接诊医生继续为原告制作活动义齿并进行佩戴；至2019年2月20日期间，因义齿佩戴不适，原告多次到被告处进行调试，未改善。2017年12月20日原告到首都医科大学附属北京口腔医院要求进行上下颌缺失牙齿修复，查明病史：数月前曾于外院进行上颌可摘局部义齿修复1次，义齿佩戴不适，检查显示：右下5牙齿松动Ⅲ度，治疗计划：右下5牙齿外科拔除；后原告于2018年5月17日在该院拔除上述牙齿。本案诉中，经原告申请、摇号确定，本院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心就被告2017年4月14日至2019年2月20日期间对原告牙齿的诊疗行为是否具有过错；如存在过错，该过错与原告牙齿目前的损害后果之间是否存在因果关系及原因力进行鉴定。2020年3月19日鉴定单位出具鉴定意见书：鉴定意见为“北京市健宫医院在对吴继曾的治疗过程中存在过错，与其损害后果(右下5牙齿最终拔除）存在因果关系，建议原因力为轻微责任。”同时，分析说明认为：“被鉴定人吴继曾自身病情分析：吴继曾为高龄患者，2017年4月14日到北京市健宫医院就诊前，多次在北京口腔医院就诊。2014年1月18日就诊病历显示:左上3牙齿切端磨耗重，进行根管治疗。2015年11月24日病历显示：右上1牙齿重度磨耗。2016年2月17日行根管治疗时，根管内可见隐裂纹，医生建议拔除；3月14日牙冠折断行根面填充。2017年2月21日在北京德贝口腔医院所拍X片显示，上颌前牙无自然牙冠，断面基本与牙槽骨平齐，内有根充物，提示患者上前牙为残根。2017年4月17日北京市第二医院门诊病历中查体记录11、13、21、23残根重度磨损。以上就诊记录表明患者上颌牙齿于北京市健宫医院就诊前已为残根。2017年4月1日北京口腔医院病历记载右下5牙齿松动Ⅱ度建议拔除，表明其右下5牙齿基础疾病严重。对北京市健宫医院医疗行为的评价：1.对活动性义齿：《临床诊疗指南——口腔科分册》要求：局部活动义齿设计的基本要求是与患者口腔条件结合恰当，义齿的固位，支持和稳定性良好。吴继曾系高龄患者，自2012年7月起多次到北京口腔医院门诊检查牙齿情况，病历记载其患有慢性牙龈炎，口腔卫生状况一般。2017年4月1日门诊病历记载右下5牙齿松动Ⅱ度，建议拔除，患者要求姑息保留。医方在下口牙活动义齿修复时检查不充分，在了解到其右下5牙齿存在Ⅱ度松动的情况下仍把义齿固定在此牙上，致其最终拨除，诊疗行为不符合诊断治疗常规，存在过错。2.关于知情告知：患者到北京市健宫医院就诊的愿望是做烤瓷牙冠，医生建议是进行上半口活动义齿修复和种植牙修复。在医患双方对治疗方法未达到共识的情况下，医方未取得患方知情同意，亦未告知特殊治疗的风险和利弊，未提供替代治疗方案的选择，就对其实施了上半口活动义齿修复治疗，导致患者对治疗效果不知情、不满意。违反了《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，诊疗行为存在过错。3.关于病历书写：医方在患者4月14日和4月20日两次关键的就诊中，没有病历记载，导致无法证实当时医院采取的治疗措施。诊疗行为不符合卫生部《十八项核心医疗制度》相关规定，存在过错。因果关系及参与度（原因力）：关于损害后果的因果关系程度评定属于司法鉴定领域的难题，有许多难以确定的复杂因素需要科学分析，如被鉴定人病情、相关疾病的诊疗常规、医方实施的诊疗方式等，对医方诊疗行为全面评判而做出的学理性判断，仅作为司法实践或调解过程中的参考依据。本案关于因果关系及参与度（原因力）的分析要关注以下情况：1.吴继曾为高龄患者，牙齿基础疾病较为严重。2.医方在对患者下口牙活动义齿修复时检查不充分，治疗方法不妥当。3.医方与患者沟通不充分，治疗上医患双方未达共识且未取得患者知情同意。4.医方无法提供完整诊疗病历，无法证实治疗措施。综上所述，医方对患方的诊疗过程中诊断检查不充分，治疗方法不妥当，未充分履行告知义务，无法提供完整诊疗病历，无法证实治疗措施，诊疗行为存在过错。医方以上过错，与被鉴定人的损害后果（右下5牙齿最终拔除）之间存在因果关系，建议原因力为轻微责任。”上述鉴定意见作出后，原告对鉴定结论提出异议，认为鉴定意见中：对其上口5颗原生自然牙的治疗前状态认定错误、认定被告无法提供完整病历错误、遗漏原告在其他医院就诊证据错误，并提出书面质询；鉴定单位回函表示：“1、关于‘鉴定书牙齿照片认定错误’的问题。被鉴定人非医学专业人员，故其对影像光片的阅读存在一定的误解。患者2014年1月18日就诊记录显示：左上3牙齿切端磨损重，进行了根管治疗；2015年11月24日的病历显示：左上1牙齿、右上1牙齿重度磨耗，左上1牙齿松动Ⅱ度，于2016年2月17日行根管治疗时，根管内可见隐裂纹，当时医生建议拔除，此牙因牙冠折断于2016年3月14日就诊，病历记载左上1牙齿行根面充填。上述就诊记录表明其牙齿基础病严重，结合2016年10月28日北京京一医院X线光片所见，其左上1、3牙齿，右上1、3牙齿断根齐龈诊断明确。患者就诊的目的是制作上口牙齿的牙冠，而医方给患者做了过渡性义齿，因此与患者求医目的不一致，存在知情同意和沟通上的问题，其诊疗行为存在过错。2、关于医方无法提供完整的诊疗病历，无法证实诊疗措施的问题。2020年1月7日听证会过程中，双方当事人对下颌牙活动义齿修复过程中将义齿固定在存有基础疾病的右下5牙上的诊疗行为均认可。我中心在鉴定意见中已表明部分诊疗情况无法明确的情况下无法对诊疗行为进行评价，并对双方认可的明确的诊疗行为进行了评价。3、关于鉴定书应要求被告健宫医院提供证据问题。2020年1月7日听证会过程中，医方已表明相关门诊病历为手写病历，未留存电子档案，无法提供相关材料。对此我中心鉴定人告知：病历电子档保存为院方义务，对于无法提供病历导致的不利后果应由院方承担。院方对此表示理解。4、关于鉴定书遗漏被鉴定人在其他医院证据的事实问题。2020年3月19日我中心出具的鉴定意见书中对本案具有关键和重要意义的病历进行了摘录，不存在遗漏其他医院的证据的情况。……。”现原告对鉴定程序及鉴定结论不予认可；被告对鉴定的真实性、合法性予以认可，对鉴定结论不予认可，表示医院并未实行电子病历，病历由患者保存，不能以此认定被告存在过错，同时亦表示不提质询。庭审中，就原告在被告处首诊、次诊时的上颌牙齿状态及医生治疗内容一节，原告要求被告出示电子病历，并表示其上述时间前后在被告处就诊均有电子病历；被告表示两次就诊均为手写病历，由原告自行保存，无电子病历。原告出示与首诊医生曹尚军、接诊医生王壬的录音记录，证明到被告处进行的是牙冠制作，先行制作过渡性义齿的方案是被告提供的，将原告上前4颗牙磨为平龈残根后不能再行制作牙冠，但被告继续制作；被告对证据的真实性、合法性、关联性均不认可。原告就主张的医疗费出示发票一张，金额为3606.50元，就主张的挂号费未能向法庭充分举证；被告对票据的真实性予以认可，关联性不认可，认为根据鉴定结论被告仅对原告右下第5颗牙齿的损失存在过错，认可原告因调整义齿治疗和花费挂号费共计123.50元。原告就主张的鉴定费，出示鉴定费发票，金额为15000元。被告出示首诊医生曹尚军和次诊医生王壬的职业资格证；原告对曹尚军的执业资格证不予认可，认为需要到发证机关核实真实性，表示无需提供王壬的执业资格证。另，原告申请对被告造成其上前4颗牙齿磨为平龈残根的损伤进行伤残等级鉴定；被告表示鉴定申请内容与被告诊疗行为缺乏因果关系，不同意进行鉴定。上述事实，有照片、门诊病历、医疗费发票、司法鉴定意见书及质询回函、鉴定费票据、微信记录、治疗情况说明、就诊记录、医师执业资格证、双方当事人陈述等证据在案佐证。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告认为被告在对其诊疗过程中存在：1、未通过相关医疗设备检查草率认定原告颌关节存在问题，诊断有误；2、2017年4月20日给原告磨牙治疗时，没有告知磨牙程度，导致原告上颌4颗原生自然牙被磨成平龈残根，治疗有误；3、接诊医生继续在原告平龈残根上制作牙冠，治疗有误；4、未向原告提供2017年4月两次就诊电子病历，阻碍证明诊疗内容，存在错误。并为证明被告的上述过错，原告申请进行司法鉴定。针对鉴定意见书，程序上：涉案鉴定的启动、进行合法，鉴定单位及鉴定人具备相应的鉴定资质，原告虽对鉴定程序提出异议，但未能举证证明程序违法，本院对其抗辩意见不予采纳。内容上：鉴定人依据相关资料，在听取双方当事人陈述和专家意见后，经分析讨论作出的鉴定报告说理充分，可以作为本案认定事实的重要依据。结合鉴定意见和本院查明事实，原告在被告处进行牙冠制作前后，曾在多家医院口腔科进行检查和咨询，根据检查显示：其上颌11、13、21、23四颗牙齿已为断根齐龈状态、根管内有填充物、根充牙胶暴露；院方建议的治疗方案包括：上颌：酌情固定桥修复、余缺牙活动义齿修复，或覆盖义齿修复，或咬合重建、桩核固定桥修复；下颌：活动义齿修复。据此，原告主张被告医生认定其颌关节咬合存在问题错误、在治疗时将其原生自然牙磨成平龈残根，缺乏事实依据。但被告在为原告进行下颌牙活动义齿修复时，检查不充分，未能充分考虑义齿使用对原告已为Ⅱ度松动的右下5牙齿所可能带来的损害，致使该牙最终拨除，存在一定过错；在与原告就牙齿治疗方案的利弊、预后等方面，缺乏说明和沟通，不能就已尽到充分告知义务提供证据证明，存在一定过错，故鉴定单位在结合原告自身牙齿状况的基础上，认定被告诊断检查不详尽、治疗方法不妥当、告知义务不充分，诊疗行为存在过错，对原告牙齿损害后果承担轻微责任的意见，本院予以采纳；本院确定被告对原告的合理损失承担20%的赔偿责任。就赔偿项目及金额的确定：医疗费部分，被告对原告牙齿的治疗是一个整体过程，现被告在诊断检查、治疗方法及告知义务方面均存在瑕疵，故应对原告在该院治疗的全部花费，按责任比例进行赔偿，而非仅针对损害结果承担赔偿责任；原告在被告处的牙齿治疗花费，可以提供票据的以票据金额为准，不能提供票据的以院方核实金额为准，经核算费用共计3730元，被告应赔偿金额为746元。被告的诊疗行为加剧了原告牙齿的缺失，对其咀嚼能力造成进一步阻碍，给其带来一定精神痛苦，本院结合原告年龄及被告过错程度等因素，对原告主张的精神损失酌情考虑，金额为2000元。原告主张的后续牙齿治疗费、后续牙齿治疗营养费尚未实际发生、金额不能确定，故本院对其上述请求暂不予支持，原告可在实际发生后另行处理。原告主张的牙齿损失费，缺乏法律依据，本院不予支持。原告主张的鉴定费，系合理、必要损失，于法有据，被告应当按照责任比例进行分担，金额为3000元。原告以被告医生将其上前4颗牙齿磨为平龈残根为由，要求进行伤残等级鉴定的主张，因缺乏事实依据，本院不作准许。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告北京市健宫医院有限公司赔偿原告吴继曾医疗费746元、精神损害抚慰金2000元、鉴定费3000元；二、驳回原告吴继曾的其他诉讼请求。如果被告北京市健宫医院有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12300元，由原告吴继曾负担10000元（于本判决生效后七日内交纳），由被告北京市健宫医院有限公司负担2300元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员  邹 冉二〇二〇年十二月二十九日法官助理  岳佩柔书 记 员  戴 琪