上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0109民初24574号原告：陈美蓉，女，1939年12月21日出生，汉族，住上海市宝山区。委托诉讼代理人：张心培(原告陈美蓉之子)，男，1968年11月26日出生，汉族，住上海市宝山区。原告：张心培，男，1968年11月26日出生，汉族，住上海市宝山区。被告：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，地址上海市。法定代表人：房敏，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。原告陈美蓉、张心培与被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(以下简称“岳阳医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月18日立案后，依法适用普通程序，组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张心培、原告陈美蓉的委托诉讼代理人张心培、被告岳阳医院的委托诉讼代理人沈涛律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈美蓉、张心培向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗损害所致各项损失，包括精神损害抚慰金221,676元、家庭经济损失2,341,350元、医疗费105,944.16元、陪护费12,420元、丧葬费57,024元，合计2,738,414.16元。事实和理由：原告陈美蓉系患者张金华的配偶，原告张心培系张金华的儿子，张金华还有一女儿张宇宏明确放弃本案诉讼权利。张金华于2017年3月28日因头部外伤入住被告医院脑外科B5病区治疗，同年4月17日医院认为患者病情好转稳定可以出院，在家属认为有继续住院治疗必要的情况下，于4月17日下午再次办理入院，而在8天后的4月25日医院再次认为患者情况稳定应予出院，在家属的再次坚持下又办理入院。2017年4月27日上午患者突发肺部感染疑似呼吸衰竭症状、发高烧，经降温、注射抗感染药物后身体各体征数据于当日下午恢复平稳，5月7日前后医院多次口头催促患者出院。5月9日17时后患者发生呼吸急促、困难症状，体温在37.3℃至38.9℃之间波动，3个多小时后于当晚20时09分许去世。原告认为，被告医院对患者的诊疗行为存在过错，构成医疗损害，体现在以下几方面：1、医院多次安排患者出院，但患者却在5月9日发生呼吸急促、困难后数小时内死亡，医院给出的死亡原因是“颅脑损伤、肺部感染”，和死亡证明书的死亡原因“肺部感染”不一致。不认同医院所述的颅脑损伤致死，对此患方持严重异议；2、医院的病史诊疗记录如医嘱单是手写，不合规；3、医方诊疗不当，导致患者死亡。对于八十岁老人采取肺部插管外接呼吸机措施，仅能维持十数天至数十天生命，因此家属放弃插管及呼吸机的治疗措施；4、医院未将患者收治在急诊室或重症监护室，而是让患者在脑外科B5病区即普通病房死亡；5、医院临时及长期医嘱均截止于2017年5月9日，接医方的规定，一般情况下5月16日出院，但5月9日至5月16日医嘱缺失，医嘱应具备前瞻性，诊断结论和医嘱不能混淆；6、医院没有安排为患者进行呼吸科、内分泌科会诊，导致患者最终在脑外科病房离世，医院存在医疗过错。现原告为维护自身合法权益，起诉到法院，提出诉讼请求如前。被告岳阳医院辩称：不同意原告的全部诉讼请求。对两原告和死者张金华之间的近亲属关系，没有异议。医院对患者张金华的诊治过程，同意上海市医学会出具的鉴定意见书中的诊治摘要部分。患者自2017年3月28日入住被告医院后至5月9日死亡期间，持续住院治疗，没有出院过，期间办理过一次出院手续是因为社保使用方面对于住院期限的规定，住院日期需重新起算，医院实际未停止过对患者的治疗。患者在入院以后医院对其完善检查并积极采取相应治疗，意识状态虽好转，但肺部感染反复发作，给予调整治疗、加强支持，患者氧饱和度下降，至5月9日患者出现呼吸急促，氧饱和度下降到85%以下，医院告知家属需气管插管呼吸机辅助通气，但家属拒绝签字。关于病历书写，医院是按规定进行的，没有违规。关于死亡诊断，医院根据整个过程推测为肺部感染、颅脑损伤导致呼吸衰竭。本案经上海市杨浦区医学会、上海市医学会两次鉴定，现同意上海市医学会的鉴定结论。本院经审理认定事实如下：原告陈美蓉系患者张金华的配偶，原告张心培系张金华的儿子，张金华另有一女张宇宏，张宇宏于2018年10月23日来法院制作笔录明确放弃本案诉讼权利。2017年3月28日患者张金华因头部外伤后神志障碍1小时入住医方神经外科。患者2015年肠手术史，有高血压、糖尿病史多年。入院查体：血压110/70mmHg,嗜睡,体位被动,急性病面容,表情痛苦,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,心率76次/分,律齐,两肺呼吸音清,四肢肌张力稍弱,左侧肢体肌力V-,右侧肢体肌力0级,病理反射未引出。头颅CT示左侧额顶骨骨折,枕顶部皮下血肿。入院诊断：左侧颞顶创伤性急性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、左额顶颅骨骨折、头皮血肿;高血压病;2型糖尿病,贫血。入院后给予吸氧、心电监护、留置胃管、糖尿病流质、留置导尿、止血、营养神经、减轻脑水肿、脱水降颅压、化痰、抗感染、控制血糖等治疗。当日复查头颅CT较前进展并有变化,建议短期复查。3月31日血白细胞16.2×109/L(参考值4-10×10/L),血红蛋白71g/L(参考值110-160g/L)。痰培养(4月5日出具报告)示肺炎克雷伯菌,对头孢菌素等药物敏感。4月4日复查头颅CT较前有所吸收,建议短期复查。给予利尿、补充人血白蛋白等治疗。4月5日胸部CT示两肺多发感染灶;两侧胸腔中等量积液;两肺下叶部分肺段不张;胸10椎体骨折。调整抗感染药物。血液科会诊建议进一步查贫血原因,复合维生素补充造血原料,积极控制感染等。4月5日开具养血饮口服,给予输血浆及红细胞悬液。4月6日开具复合维生素。痰培养(4月10日出具报告)示肺炎克雷伯菌,对头孢菌素等药物敏感。4月7日输血浆及红细胞悬液。4月11日输血浆。4月12日CT示两肺多发感染较4月4日略改善；两侧胸腔中等量积液;两肺下叶部分肺不张;胸10椎体骨折。4月13日复查头颅CT示双侧额叶、左颞叶、顶叶脑挫裂伤,左侧颞叶血肿,右颞部少量硬膜下出血,蛛血,脑室少量积血,建议短期CT复查；左额顶部颅骨骨折,伴左侧顶枕部皮下软组织肿胀。4月14日输红细胞悬液。4月17日患者嗜睡,精神萎,左侧肢体肌力V-级,右侧肌力0级。血白细胞10.6x109/L,血红蛋白77g/L。患者生命体征平稳,14时给予出院。2017年4月17日15：58患者因头痛伴呕吐1天入住该院神经外科,入院诊断：陈旧性颅脑损伤；肺部感染；2型糖尿病;高血压病;贫血。入院后行吸氧、心电监护、可乐必妥及比阿培南抗感染、兰苏化痰、丙戊酸钠及得理多控制癫痫病等治疗。4月23日血白细胞11.4x109/L,血红蛋白98g/L。4月25日14时给予出院。2017年4月25日15：42患者因颅脑外伤后一月入住该院神经外科,入院诊断：脑血管病;肺部感染;2型糖尿病;高血压病。入院当日体温最高37.6℃,嗜睡,无对答,两肺呼吸音粗,可及湿啰音,心率76次/分,律齐,左侧肢体肌力V-级,右侧肌力0级。入院后给予一级护理、心电监护、吸氧、抗感染(可乐必妥)、化痰、雾化、营养神经、改善循环、控制血糖等治疗。4月26日血白细胞11.2x109/L,血红蛋白79g/L。胸部CT示两肺炎症,两侧胸腔积液;胸10椎体骨折。痰培养(4月28日出具报告)示肺炎克雷伯菌,对头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南等药物敏感。4月27日患者高热,体温达40.5℃,给予物理降温及地塞米松。4月28日血白细胞15.8x109/L,血红蛋白72g/L。调整抗菌素为卡洛新(头孢吡肟),输红细胞悬液、血浆。4月29日体温37.3℃。4月30日体温最高39.6℃。5月1日及5月2日体温37.4℃,5月2日停用卡洛新。5月4日血白细胞10.5x109/L,血红蛋白77g/L。痰培养(5月6日出具报告)示大肠埃希菌PDR,ESBL+,对多种药物耐药。另痰培养(5月6日出具报告)示肺炎克雷伯菌,对头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南等药物敏感。5月5日输红细胞悬液、血浆。5月7日体温38.3℃。5月8日患者体温37.4℃,痰多,面罩吸氧,氧饱和度94%,痰培养见细菌生长,给予比阿培南抗感染,输人体白蛋白。5月9日患者18时抽搐后出现呼吸短促,氧饱和度下降至85%,心率130次/分,体温39.2℃,告知患方气管插管、呼吸机辅助通气必要性,家属不考虑。19：35患者氧饱和度测不出,自主呼吸微弱,给予胸外按压、肾上腺素、呼二联等,病情未好转。20：08宣告临床死亡。死亡诊断：肺部感染;硬膜下血肿(左侧额颞顶);左侧额颞顶脑挫裂伤。死亡记录示死亡原因：颅脑损伤、肺部感染。死亡证明示死亡原因：肺部感染。事发后，原告张心培于2017年5月曾向上海市卫生和计划生育委员会信访，该机关受理后将信访件转达至被告医院，被告医院出具了信访答复意见书，张心培于2017年7月5日提出信访复查申请，上海市卫生和计划生育委员会于2017年7月12日出具信访复查告知书。2018年11月16日，上海市杨浦区医学会受理本院委托，对本案所涉医疗争议进行了医疗损害鉴定，后出具沪杨医损鉴[2018]040号鉴定意见书，根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.患者有头部外伤史,头部CT检查示：左额颞顶创伤性急性硬膜下出血；创伤性蛛网膜下腔出血;左额顶颅骨骨折。诊断明确。对脑外伤采取的保守治疗,未违反诊疗规范。2.患者既往有高血压、糖尿病、贫血、严重低蛋白血症,肠癌手术后等多种慢性基础性疾病已数年。3.患者肺部感染严重,患者于入院至死亡肺部感染经抗菌素治疗曾一度略有好转。但患者整体情况较差,肺部感染反复加剧,在此情况下,医方始终未进行相关科室会诊,尤其是呼吸内科的会诊,患者病情发展以导致呼吸衰竭,也未讲行血气分析检查,医方存在对病情预后估计不足的医疗过错。4.医方病史书写(病程记录),患者3次入院均未对呼吸(肺部感染)情况的严重程度进行描述,未见有针对肺部感染的诊疗计划和用药记录,病史记录存在严重缺陷。病情变化与家属的沟通告知不够。5.患者的死亡与其诸多慢性基础疾病,及主要肺部严重感染有关。在抢救呼吸衰竭时,家属明确表示放弃有创治疗(气管插管、呼吸机辅助呼吸),并签字确认。”鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院在医疗活动中存在：医患沟通不足、病程记录存在缺陷、当抗感染疗效差,未请呼吸科会诊及有关血气分析检查。存在医疗过错。针对上述上海市杨浦区医学会的鉴定意见，原告持有异议并申请重新鉴定。2019年4月17日，上海市医学会受理本法院委托，对本案进行医疗损害重新鉴定，后出具沪医损鉴[2019]095号鉴定意见书。鉴定意见书分析说明部分认为：1.诊断和治疗：2017年3月28日患者因头部外伤后神志障碍1小时入院,入院查体示血压110/70mmHg,嗜睡,体位被动,急性病面容,表情痛苦,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,心率76次/分,律齐,两肺呼吸音清清,四肢肌张力稍弱,左侧肢体肌力V-,右侧肢体肌力0级。头颅CT示左侧额顶骨骨折,枕顶部皮下血肿。医方入院诊断“左侧颞顶创伤性急性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、左额顶颅骨骨折、头皮血肿;高血压病;2型糖尿病;贫血”成立。入院后给予吸氧、心电监护、留置胃管、糖尿病流质、留置导尿、止血、营养神经、减轻脑水肿、脱水降颅压、化痰、抗感染、控制血糖、输血支持等处理,并根据体温、胸部CT、痰培养及药敏结果调整抗感染等治疗,医方诊治符合诊疗规范。2.患者年龄大,有高血压、糖尿病、恶性肿瘤史等慢性基础疾病,颅内出血后意识障碍,此后卧床不起,经治疗肺部感染一度好转,血白细胞数有所下降,4月26日胸部CT示感染灶及胸腔积液较入院时有所吸收。患者脑外伤合并肺部感染、贫血等病症,病情突然变化出现呼吸衰竭表现(高热、呼吸短促伴氧饱和度下降至85%),医方已应用了面罩吸氧、抗感染、化痰等无创治疗措施,并告知需行气管插管呼吸机辅助通气。患方考虑患者年龄大,为减轻病人痛苦故不实施气管插管呼吸机辅助通气。气管插管呼吸机辅助通气是抢救呼吸衰竭的重要措施,部分病人可由此挽回生命。患者死亡与高龄、机体免疫力下降、脑出血后合并症有关,非医疗行为所致。3.存在不足：患者住院过程中医方就病情预后及出院事项(鉴定会现场询问,患者2017年3月28日至5月9日期间实际未离院)与患方沟通欠充分。医方病史记录有欠缺(如病程录中对肺部体征记录不够)。住院中未请呼吸科会诊,未行动脉血气分析检查,存在缺陷。但病程中医方针对患者肺部感染给予了血常规、胸部CT、痰培养及药敏检查和相应治疗,患XXX疾病人痛苦不实施气管插管呼吸机辅助通气。故医方不足对患者死亡无决定性影响。4.目前尚无规定所有病史资料均需电脑打印。医嘱系对患者当时病情检查和治疗措施的记录,病人死亡则医嘱终结。鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.岳阳医院在医疗活动中存在病史记录有欠缺、医患沟通不充分、会诊和检查有缺陷的不足,但与患者死亡不存在因果关系。针对上述沪医损鉴[2019]095号医疗损害鉴定意见书，原告表示：对分析说明及鉴定意见均有异议，坚持认为被告存在医疗过错，构成对患者的医疗损害。被告对该鉴定意见书予以认可。两次鉴定的鉴定费各3,500元，共计7,000元，均由原告方支付，被告亦予以认可。审理中，原告表示诉讼请求中的赔偿费用金额系根据患者张金华的就医情况以及去世后对家庭成员所造成的影响，同时按《医疗事故处理条例》中有关赔偿费用的计算方式酌情主张。上述事实，由当事人提供的户籍资料、死亡证明、影像片、信访材料、情况陈述材料、入院出院记录、死亡记录、临时及长期医嘱单、病史等证据材料，及原、被告双方当事人的陈述等予以佐证。本院认为：医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性，并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现本案经上海市杨浦区医学会、上海市医学会两次鉴定，有关专家在充分听取医患双方的陈述，并结合相关病历、诊断材料等，对原、被告之间的医疗争议出具了鉴定意见，两份意见书的鉴定结论基本一致，上海市医学会的鉴定意见表述更详尽、分析更透彻、在目前无足以反驳上海市医学会鉴定意见之证据的情况下，该鉴定意见应具有证明力，故本院以上海市医学会的分析说明和鉴定意见作为本案定责的依据。根据上海市医学会的鉴定分析说明：医院对患者的诊断正确、诊治符合诊疗规范；患者年龄大、本身有其他病史及慢性基础疾病，经治疗肺部感染后有一度好转，后病情突发变化出现呼吸衰竭表现，医院在告知需行气管插管呼吸机辅助通气后，患方家属考虑减轻患者痛楚故未实施，患者死亡和高龄及机体免疫力下降、脑出血后合并症有关，非医疗行为所致；但医院就病情预后及出院事项和患方沟通欠充分、病史记录中对于肺部体征记录不全存在欠缺、住院中未请呼吸科会诊及进行血气分析检查，然医方不足对患者死亡无决定性影响。综上所述，本院认为虽然被告在医疗活动中存在欠缺与患者的人身损害结果不存在因果关系，但被告作为专业的医疗机构，在医疗过程中的各项操作流程应当是规范、严谨的，患者脑外伤合并肺部感染，后病情出现变化，被告在未请相关科室会诊、与家属沟通方面存在欠缺，是引起本案纠纷的原因之一，故对被告在医疗过程中的不足及瑕疵之处，本院酌定被告补偿原告损失费20,000元、鉴定费7,000元由被告承担，以平息双方矛盾。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第三条、第一百七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十日内，被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院补偿原告陈美蓉、张心培人民币20,000元；二、原告陈美蓉、张心培的其余诉讼请求，不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费28,707.31元，由原告陈美蓉、张心培负担；鉴定费7,000元，由被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  桑静华人民陪审员  裴 蓓人民陪审员  王 筝二〇二〇年四月二十八日书 记 员  李轶君附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法总则》第三条民事主体的人身权利、财产权利以及其他合法权益受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯。第一百七十六条民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。四、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。