河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）平民金终字第59号上诉人（原审原告）周国昌，男，1963年11月24日出生，汉族。上诉人（原审原告）周游，男，1992年2月4日生，汉族。周国昌、周游的共同委托代理人时永涛，河南省郏县法律援助中心律师。被上诉人（原审被告）富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市湛河区南环路与新华路交叉口西500米路南。代表人郭文峰，该公司总经理。委托代理人王森。系该公司员工。委托代理人梅红亮。系该公司员工。上诉人周国昌、周游与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称富德生命保险公司）保险合同纠纷一案，周国昌、周游于2014年8月11日向河南省郏县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求依法判令富德生命保险公司支付保险金人民币150000元并承担诉讼费。原审法院受理后，于2014年11月12日作出（2014）郏民初字第979号民事判决，富德生命保险公司不服，向本院提起上诉。本院受理后于2015年2月4日作出（2015）平民金终字第20号民事裁定书，裁定撤销上述一审判决，发回原审法院重新审理。发回后，原审法院另行组成合议庭进行了审理，并于2015年6月11日作出（2015）郏民初字第520号民事判决，周国昌、周游不服，向本院提起上诉。原审法院于2015年7月15日将本案移送至本院，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年9月8日公开开庭进行了审理。上诉人周国昌及周国昌、周游的共同委托代理人时永涛，被上诉人富德生命保险公司的委托代理人王森、梅红亮均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明，富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司原名为生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，2014年9月5日更名为富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。被保险人李国侠系周国昌之妻、周游之母亲。李国侠于2006年5月21日在中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司投保了康宁终身保险，保险合同号为：2006410425S42015032082。2007年10月24日，李国侠因慢性肾衰竭（尿毒症）向中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司申请理赔，中国人寿保险股份有××保险金24096.98元。2011年9月1日，李国侠在富德生命保险公司投保了吉祥如意A款两全保险（分红型）和生命附加定期重大疾病保险（A款），保险合同号为0126201110037006，投保人李国侠、被保险人李国侠、受益人为法定继承人。吉祥如意A款两全保险（分红型）基本保险金额为100000元，期限为20年，生命附加定期重大疾病保险（A款）基本保险金额为150000元，期限为20年，交费周期为年交，合同生效日期为2011年9月5日。合同签订后，李国侠按期交纳了保险费。该合同第15页第五条载明：××在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司承担重大疾病保险金给付保险责任：。二、若被保险人于本附加合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到××至疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患××或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。”合同第18、19、20页第十六条重大疾病的定义显示××六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患××导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。李国侠2012年8月又在中英人寿保险有限公司河南分公司投保了××吉祥如意两全保险A、附加吉祥如意提前给付重大疾病保险A”，（另案处理）；2013年1月又在中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司投保了××金佑人生终身寿险（分红型）十份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险”（另案处理）。李国侠于2014年2月17日至2014年3月22日在郑州大学第一附属医院住院治疗，病历显示：××患者以（代）头痛、恶心、呕吐4天，意识模糊1天为主诉，初诊为1、脑出血，2、尿毒症，3、高血压病3级，极高危组。经治疗，出院诊断：1、脑出血，2、尿毒症，3、高血压病3级极高危组”。2014年6月19日至2014年6月22日，李国侠在平顶山第五人民医院住院治疗，诊断：1、发热待查；2、慢性肾衰竭，尿毒症并肾性贫血病肾性高血压。处理：转院治疗。2014年6月22日，李国侠转入平顶山市第一人民医院住院治疗，入院诊断：1、慢性肾衰竭CKD-5期，肾性贫血；2、发热原因待查，肺部感染；3、脑出血后遗症期。经治疗于2014年6月27日出院，出院诊断：1、发热原因待查：颅内感染（脑膜脑炎）；2、慢性肾衰竭CKD-5期肾性贫血；3、血小板减少原因待查；4、脑出血后遗症期，出院医嘱建议转上级医院进一步诊治。2014年6月30日，李国侠因病死亡。后周国昌向富德生命保险公司申请理赔，富德生命保险公司于2014年7月15日作出拒赔通知书，对生命附加定期重大疾病保险（A款）的保险金拒绝赔付。原审另查明：1、李国侠2011年9月1日向富德生命保险公司投保时，并未将2007年10月24日因慢性肾衰竭（尿毒症）为由向中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司申请理赔，中国人寿保险股份有××保险金24096.98元的事实告知富德生命保险公司；2、富德生命保险公司在诉讼中提交的李国侠于2010年11月9日至2010年11月25日、2010年12月17日至2010年12月27日在中国人民解放军第一五二中心医院的住院病历显示李国侠被诊断为：慢性肾功能不全尿毒症期、慢性贫血、慢性肾炎、高血压；3、李国侠的法定继承人有两人，即其丈夫周国昌和儿子周游。原审认为，《中华人民共和国保险法》第二条规定：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。根据《中华人民共和国保险法》此条的规定，李国侠于2007年10月24日之前已经患慢性肾衰竭（尿毒症），有其向中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司申请理赔，该公司于2007年10月25日赔付李国侠重大疾病保险金24096.98元佐证，该证据说明李国侠2011年9月1日及以后在向富德生命保险公司、中英人寿保险有限公司河南分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司投保时已经患慢性肾衰竭（尿毒症），并不是《中华人民共和国保险法》规定的××合同约定的可能发生的事故”，故周国昌、周游作为李国侠的法定继承人请求富德生命保险公司支付××生命附加定期重大疾病保险（A款）保险金150000元”不符合法律规定，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法法》第六十四条之规定，原审判决如下：驳回周国昌、周游的诉讼请求。案件受理费3300元，由周国昌、周游负担。周国昌、周游不服原审判决，向本院提起上诉。请求：依法撤销（2015）郏民初字第520号民事判决，改判富德生命保险公司支付保险金15万元并承担诉讼费。事实与理由：1、根据《保险法》第十六条规定：自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。涉案保险合同自成立时已经超过两年，按照上述法律规定富德生命保险公司应支付周国昌、周游保险金15万元。2、富德生命保险公司认为李国侠所患尿毒症并非××首次确诊”，不属于其保险责任赔偿范围，富德生命保险公司没有组织投保人李国侠认真体检，即与其签订了保险合同并收取保险费用的行为亦存在重大过错。因此，富德生命保险公司以李国侠在投保前已经患有尿毒症未如实告知为由不予赔偿，不符合《保险法》第十六条第四款、第五款及《保险法》解释二第八条之规定，其主张错误不应予以支持。3、根据郑州大学第一附属医院入院诊断及出院诊断，李国侠在投保后新患脑出血和高血压3级，此两种疾病均为保险合同中约定的重大疾病，因此根据保险合同的约定富德生命保险公司应当理赔。富德生命保险公司辩称：1、富德生命保险公司的拒赔决定是根据《人身保险理赔申请单》中周国昌、周游申请内容，结合李国侠的真实病史，依据保险合同条款约定的保险责任范围作出的。富德生命保险公司认为周国昌、周游据以理赔的事故不属于保险合同约定的保险责任赔偿范围，亦不适用《保险法》第十六条的相关合同解除的规定。2、李国侠作为保险行业的从业人员，且其本人多次在多家保险公司投保成功，理应熟知保险体检流程，其自2007年10月24日以尿毒症为由向中国人寿理赔成功后至其死亡，生存期近七年，期间李国侠未间断治疗，存在其身体状况符合投保条件通过体检的可能。因此富德生命保险公司依据体检医院出具的结论作出承保决定不存在瑕疵及过错。3、二审中，周国昌、周游以李国侠患有××脑出血、高血压”等重大疾病，富德生命保险公司亦应理赔的理由，与其原诉请的重疾××尿毒症”不符。而且上述两种疾病不符合保险合同确诊后180天生存期的约定，其××脑出血”的病情程度达不到保险责任理赔条件。××高血压”不在保险合同约定的32种重大疾病范围内。因此，周国昌、周游主张李国侠患有××脑出血、高血压”重疾属于保险事故应予赔偿的理由无事实及合同依据。4、经平顶山保险行业协会组织对李国侠的投保及理赔情况排查，结合业已查明的证据证明李国侠、周国昌、周游在李国侠被确诊尿毒症后，向多家保险公司的投保、理赔过程中存在骗取高额保险金的故意。5、保险公司理赔的前提是保险事故属于保险范围，只有在此基础上才存在××责任免除”的情形。本案李国侠在投保前已经患有尿毒症不具有签署此类重疾保险合同的客观基础，其本身就不属于保险范围之内。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。本院经审理查明的证据、事实与原审判决查明的证据、事实相一致。本院认为，2011年9月1日，投保人李国侠与富德生命保险公司签订的《生命附加定期重大疾病保险（A款）》系双方当事人真实意思表示，且投保人按合同约定缴纳了保费，富德生命保险公司应按合同约定的时间开始承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定：保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案富德生命保险公司是否应当理赔，首先需确定周国昌、周游的理赔事由是否属于保险事故即保险责任范围。按照《生命附加定期重大疾病保险（A款）》第五条第二项的约定，达到给付重大疾病保险金需要符合保险责任中约定的××生效之日起一年后”、××首次确诊”及××合同约定的重大疾病”的条件。庭审中已经查明李国侠曾于2007年10月24日以被确诊患有尿毒症为由，向中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司申请理赔并获得了24096.98元的重大疾病保险金，且在2010年11月再次被152医院诊断患有尿毒症，而本案保险合同的保险生效日为2011年9月5日。由此可以确定周国昌、周游在本案中据以理赔的重疾尿毒症并非首次确诊，同时亦不符合保险责任中约定的××生效之日起一年后”的时间限制。因此李国侠所患××保险（A款）》的保险责任赔偿范围，即不属上述法律规定的保险事故。周国昌、周游主张本案应适用《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定的问题，因该条确定的不可抗辩制度适用的前提是××自合同成立之日起二年后发生保险事故”，本案事实既不符合上述时间要件，亦不属于保险事故。故本案中周国昌、周游以李国侠患有尿毒症向富德生命保险公司理赔的理由不能成立，本院不予支持；对于周国昌、周游庭审中主张李国侠同时患有××脑出血”、××脑膜炎”等重大疾病亦属于《生命附加定期重大疾病保险（A款）》理赔范围的上诉理由，因本案周国昌、周游向富德生命保险公司申请理赔的事由为李国侠患有尿毒症，富德生命保险公司亦是根据周国昌、周游的申请进行理赔调查并拒赔。因此周国昌、周游在本案中另以李国侠患有××脑出血”、××脑膜炎”为由主张富德生命保险公司理赔的请求不属于本院审查范围，本院不予支持。综上，周国昌、周游的上诉理由无事实及法律依据，本院均不予支持。原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，处理结果并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由周国昌、周游共同负担。本判决为终审判决。审判长 谢 磊审判员 杜跃进审判员 赵红燕二〇一五年十月八日书记员 宁绿原附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。