山东省潍坊市潍城区人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁0702民初737号原告青州市永利珍珠岩厂。委托代理人夏敏。被告长安责任保险股份有限公司潍坊中心支公司。委托代理人吴克栋。原告青州市永利珍珠岩厂诉被告长安责任保险股份有限公司潍坊中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法公开开庭进行了审理，原、被告委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2015年3月9日，原告在被告处为自己的23名雇员投保了雇主责任保险，保险期限为一年。2015年3月30日，雇员王国稳在本厂大门口清理大门垛子卫生时，不慎从梯子上摔倒在地上，造成头部和腰部受伤，后住青州市人民医院治疗。原告在赔偿完雇员王国稳各项损失后，依据保险合同要求被告理赔，被告至今未按约赔偿。请求法院判令被告支付原告保险赔偿金50338.72元，诉讼费用由被告承担。被告辩称，原告未履行如实告知义务，伤者王国稳在投保前身体存在××，且王国稳在从事具体工作时与投保时的职业类别不符，故保险公司不承担任何赔偿责任。王国稳的医疗费中有部分超出医保范围，超出医保范围的部分保险公司不应承担赔偿责任。王国稳住院期间补助费应从住院23天中减去3天的免赔，按20天计算。经审理查明，2015年3月9日，原告到被告处投保雇主责任保险（续保业务，上年保单号615162014370781000017），投保单载明：“投保人为青州市永利珍珠岩厂；被保险人为青州市永利珍珠岩厂，雇员数额为23名；保险期间为2015年3月13日0时始至2016年3月12日24时止；保险险种为珍珠岩制造工人（10人）死亡、××赔偿额度为每人100000元，医疗费赔偿额度为每人20000元；珍珠岩加工工人（13人）死亡、××赔偿额度为每人50000元，医疗费赔偿额度为每人10000元；全体23名雇员住院期间补助每人每天20元。”原告向被告出具的投保雇员基本情况清单中载明王国稳为原告珍珠岩制造工人。2015年3月12日原告按约交纳保费3300元。2015年3月30日，原告雇员王国稳在本厂大门口清理大门垛子卫生时，不慎从梯子上摔倒在地，造成头部和腰部受伤。王国稳受伤后，当天送到青州市人民医院治疗，诊断为脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、创伤性硬膜下血肿、头皮软组织损伤、腰1椎压缩性骨折并椎管狭窄、腰2椎体骨折、胸12及腰1椎棘突骨折等。2015年4月22日出院。住院治疗23天，花去医疗费38573.46元，医保统筹支付21550.06元，个人支付17023.4元。2015年12月10日，原告与王国稳达成和解协议，约定：“王国稳在雇佣过程中受伤，原告自愿一次性支付王国稳医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、误工费、护理费、营养费、今后治疗费、交通费、精神损害抚慰金、法医鉴定费等损失共计100000元。双方一次性了结，互不追究。”2015年12月10日，原告支付王国稳赔偿款100000元。王国稳治疗终结后，原告方通过青州鲁青法律服务所委托潍坊青州法医司法鉴定所对王国稳的伤情进行鉴定，2015年12月7日，该所作出鉴定意见：（一）王国稳腰椎损伤构成伤残八级。王国稳颅脑损伤构成伤残九级。王国稳胸部损伤构成伤残十级。另，被告提供原告在2013年12月31日出具的证明信及2014年1月20日拍摄的王国稳的照片，证明王国稳在投保前身体存在××，左手食指、中指、无名指、小指部分缺失。原告对被告提供的证据无异议，指出原告在第一次向被告投雇主责任保险时已经向被告说明王国稳的手指缺失情况，被告仍然同意接受投保，而本案所涉保险是续保，说明被告已知悉王国稳的手指缺失情况，原告没有不履行如实告知义务。长安责任保险股份有限公司雇主责任保险条款第三条第一款第（三）项：在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其它情形。第十九条第六款规定：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。第三十条第一款第（二）项B规定：永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。保单所附工伤及职业病伤残赔偿比例表列明：十级伤残赔偿比例为5%，九级伤残赔偿比例为10%，八级伤残赔偿比例为20%。上述事实，有雇主责任保险投保单、保险条款、交纳保险费收据、投保雇员基本情况清单、住院病历、和解协议、付款收据、伤情鉴定报告及当事人陈述等证据在案为凭。本院认为，原、被告间保险合同关系合法有效。原告投保雇主责任保险后，在保险期间，本单位珍珠岩制造工人工国稳在工作时间发生意外伤害事故，致头部、胸椎、腰椎等受伤，住院治疗23天，出院后经鉴定，腰椎损伤构成伤残八级、颅脑损伤构成伤残九级、胸部损伤构成伤残十级。关于王国稳受伤是否属于保险事故问题。保险公司称王国稳是在清理该厂大门口大门垛子卫生时，不慎从梯子上摔倒在地，造成伤害，不是从事珍珠岩制造工作，其伤害不构成保险事故。因在保险条款第三条第一款第（三）项中写明“在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。”原告雇员王国稳受伤是在工作时间、因工作原因造成，符合上述保险条款约定情形，构成保险事故，所以被告应承担赔偿责任。被告称在投保单特别约定中写明发生保险事故时，被保险人员从事具体工种与雇员清单中职业类别不符的，保险人不承担保险责任的主张，因该条款属于免责条款性质，被告所采用的打印文字为七号字体（一般不应小于五号），难以看清，不能起到有效的提示作用，且被告未提供充分证据证明向原告作了明确说明。根据保险法第十七条第二款的规定，该条款不产生法律效力。关于原告是否履行如实告知义务的问题。被告称原告未履行如实告知义务，对于王国稳手指部分缺失的事实未告知被告，因此被告不承担赔偿责任。因原告在被告处的本次投保是续保，对于王国稳部分手指缺失的事实，原告在2014年投保时已告知被告，被告已经知悉。因此被告称原告在投保时未履行如实告知义务与事实不符，不能成立。关于住院期间补助费问题，原告称应按90天计算，因王国稳住院病历显示王国稳住院时间为23天，因此原告要求被告支付90天的住院补助费证据不足，超出23天的补助要求，不予支持。被告称在特别约定中规定住院补助应减去3天的免赔，按20天计算住院补助。因该特别条款属于免责条款性质，被告所采用的打印文字为七号字体，难以看清，不能起到有效的提示作用，且未提供充分证据证明向原告作了明确说明义务。根据保险法第十七条第二款的规定，该条款不产生法律效力，因此住院期间补助费应为460元（20元×23天）。关于医疗费问题，被告称根据保险条款第七条第（一）项规定，对于雇员超出工伤保险和基本医疗保险诊疗项目和标准的医疗费用，不承担赔偿责任。因该条款属于免责条款性质，被告所采用的打印文字为六号字体，难以看清，不能起到有效的提示作用，且被告未提供充分证据证明向原告作了明确说明义务。根据保险法第十七条第二款的规定，该条款不产生法律效力，因此原告要求被告赔偿医疗费13538.72元，不超出赔偿限额，本院予以支持。原告要求被告支付伤残赔偿金35000元，符合保险合同约定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条之规定，判决如下：一、被告支付原告保险赔偿金48998.72元（医疗费13538.72元+伤残赔偿金35000元+住院期间补助460元），于本判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1058元，减半收取529元，原告负担17元，被告负担512元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审 判 员 王桂玲二〇一六年八月一日代书记员 胡志超