江西省南昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2016)赣01民终777号上诉人（原审原告）：胡海平，男，1971年3月24日出生，汉族，住南昌市新建区。上诉人（原审原告）：邓爱莲，女，1975年12月9日出生，汉族，住南昌市新建区。以上两上诉人共同委托诉讼代理人：王鹏，江西博太律师事务所律师。上诉人（原审被告）：南昌市第一医院，住所地：南昌市后墙路10号，组织机构代码：49110378-3。法定代表人：黄国富，系该院院长。委托诉讼代理人：邓宜芳，江西友达律师事务所律师。委托诉讼代理人：邬国和，系该医院血液科主任。上诉人胡海平、邓爱莲因与上诉人南昌市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2012）东民医初字第42号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月27日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人胡海平、邓爱莲及其委托诉讼代理人王鹏、上诉人南昌市第一医院委托诉讼代理人邓宜芳、邬国和到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人胡海平、邓爱莲上诉请求：1、撤销南昌市东湖区人民法院（2012）东民医初字第42号民事判决，改判上诉人南昌市第一医院赔偿上诉人胡海平、邓爱莲人民币613613.7元；2、一、二审诉讼费用由南昌市第一医院负担。事实和理由：1、南昌市第一医院伪造、篡改检验报告单行为的推定过错责任，一审法院未予以认定，属部分事实不清。一审审理过程中，各方当事人各向法庭提交了两份关于患者胡剑豪同一时间关于同一检材的血细胞分析报告单，但两份报告的血细胞分析数据差值巨大，结合患者胡剑豪在北京××××等地就医的检查结论，上诉人胡海平、邓爱莲有理由怀疑南昌市第一医院存在为逃避其应承担的医疗过错责任而篡改检验报告的行为。2、一审判决仅从医疗技术方面判决被上诉人承担70%的过错责任，未考虑南昌市第一医院篡改病历部分过错应承担的赔偿责任，其责任认定偏轻，请求二审法院予以增加。上诉人南昌市第一医院辩称，1、胡海平、邓爱莲主张伪造病历的上诉理由不成立，根据卫生部的相关病历书写规范，病历书写错误是可以修改的，化验单的不同也是有原因，第一份检验报告出来之后给了胡海平、邓爱莲，后来报告数字上有误，但是细胞形态的描述是正确的。因此两份报告的不同在于数字上的不同，南昌市第一医院病不知情，没有存入医院的病历中，事后形成的第二份检验报告才是医院的治疗依据。第一份有错误的报告是医院管理上的失误，但并没有篡改病历。2、南昌市第一医院有无错误的关键在于治疗方案有无问题及在治疗方案实施过程中有无过错。鉴定机构出具的鉴定报告有误，一审中我方要求重新鉴定，患者的最后状态与医院没有因果关系。请求驳回胡海平、邓爱莲的上诉请求。上诉人南昌市第一医院上诉请求：依法撤销南昌市东湖区人民法院（2012）东民医初字第42号民事判决，驳回胡海平、邓爱莲的诉讼请求。事实和理由：1、患者的融合基因呈现AMLI-ETO，即诊断M2B，而M2B在临床危险程度分型为低危。根据医疗规范，低危患者的缓解后治疗仍须“巩固治疗”，而不在造血干细胞移植方案的范围内，因此，鉴定意见上以南昌市第一医院未告知两种治疗方案的风险，从而剥夺了患者选择权的判断错误。患者最终死亡，是因其自身疾病导致的，与南昌市第一医院的医疗行为没有因果关系。为进一步查明案件事实，请求二审法院组织重新鉴定。2、按照鉴定意见，患者5年的存活率为55.6%，即使南昌市第一医院有过错，也只能在死亡赔偿金5年的范围内承担责任。三、患者的原发疾病是凶险且在现有医疗条件下难以治愈的，根据法律规定，应当扣除其治疗原发疾病的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费等，一审判决未予以考虑错误。上诉人胡海平、邓爱莲辩称，1、原审鉴定报告符合法律规定，应该作为认定本案事实的依据；2、存活率不代表病人存活时间，故医方提出的计算5年的主张不成立；3、第三次化疗产生费用和对方的过错密切相关，一审认定正确。上诉人胡海平、邓爱莲向一审法院起诉请求：1、南昌市第一医院赔偿胡海平、邓爱莲各项损失822711.6元；2、本案诉讼费用由南昌市第一医院负担。一审法院认定事实：患者胡健豪，男，12岁，因发热、贫血1个月，于2010年11月7日入南昌市第一医院处住院治疗，经检查诊断为：急性髓性白血病M2型伴急性支气管炎。入院后给予对症治疗及化疗后，复查骨髓象达到完全缓解，之后再次进行强化巩固治疗一疗程，于同年12月17日出院。后分别于同年12月23日、2011年2月10日、2011年3月15日、2011年4月20日、2011年5月23日、2011年7月4日住院强化治疗6次，骨髓一直处于完全缓解状态。2011年10月25日再次入院发现骨髓原始细胞升高，化疗后2011年11月21日复查原始粒细胞仍为5.5%，2011年12月2日出院。此后在北京治疗2个月无效，2012年5月16日再返南昌市第一医院处住院治疗，最终因肺部感染导致呼吸衰竭于2012年9月27死亡。审理中，双方出具了患者胡健豪于2011年1月6日血细胞形态学检验报告不同的病案版，并均向一审法院书面申请要求对各自持有的病案版对南昌市第一医院在为患者实施的医疗行为与其死亡的损害后果之间是否存在法律上的因果关系；南昌市第一医院的医疗行为是否存在过错及过错的大小进行鉴定。江西人民法医学鉴定所于2015年11月2日根据医院提供的患者胡健豪于2011年1月6日血细胞形态学检验报告的病案版作出人民法医〔2015〕临鉴字第245-1号法医临床鉴定意见书，鉴定结论为：南昌市第一医院在对患者胡健豪的诊疗过程中存在医疗过失行为；医疗过失行为与患者胡健豪死亡的损害后果之间存在因果关系；医疗过失行为在患者胡健豪死亡的损害后果发生过程中起主要作用（相对于造血干细胞移植后55-66%的5年生存率而言，但医方应承担的责任程度由法院结合审理情况裁定）；该所于2015年10月30日根据胡海平、邓爱莲提供的患者胡健豪于2011年1月6日血细胞形态学检验报告的病案版作出人民法医〔2015〕临鉴字第245-2号法医临床鉴定意见书，鉴定结论为：南昌市第一医院在对患者胡健豪的诊疗过程中存在医疗过失行为；医疗过失行为与患者胡健豪死亡的损害后果之间存在因果关系；医疗过失行为在患者胡健豪死亡的损害后果发生过程中起同等作用（相对于造血干细胞移植后40%的5年生存率而言，但医方应承担的责任程度由法院结合审理情况裁定）另查明：患者胡健豪共住院392天，住院医疗费为302179.4元,医保报销118501.01元，自费部分为183678.39元，门诊费用为11031.18元，山东医院门诊费用为7536元;胡海平、邓爱莲系患者胡健豪父母。一审法院认为：患者胡健豪因急性髓性白血病M2型入南昌市第一医院处住院治疗，双方构成医疗服务合同关系，南昌市第一医院在胡海平、邓爱莲支付医疗费用的情况下，负有提供安全医疗服务的责任和义务。南昌市第一医院对患者胡健豪的医疗行为已经司法鉴定，根据双方出具的患者胡健豪于2011年1月6日血细胞形态学检验报告不同的病案版，鉴定机构分别出具了二份意见报告，比较该二份鉴定报告，由于该两份血细胞形态学检验报告不同的病案版均系南昌市第一医院出具，故应采信有利于患方的鉴定结论，即对由南昌市第一医院提供的鉴定病案版而得出的结论予以认定。根据该份鉴定报告意见综合考虑由南昌市第一医院对胡海平、邓爱莲的损害承担70%的责任，故胡海平、邓爱莲要求南昌市第一医院承担赔偿责任，理由正当，予以支持。该鉴定费应全部由南昌市第一医院承担。胡海平、邓爱莲主张的医疗费为202245.57元，死亡赔偿金为486080元、丧葬费17027.5元、住院伙食补助费19600元均在合理范围内，护理费28224元(72元/天×392天)、营养费7840元(20元/天×392天)、交通费酌情考虑6000元，精神损害抚慰金2万元。胡海平、邓爱莲的赔偿费为医疗费202245.57元、死亡赔偿金486080元、丧葬费17027.5元、护理费28224元、住院伙食补助费19600元、营养费7840元、交通费6000元，合计767017.07元，由医院承担70％，计536911.95元，加上精神损害抚慰金2万元，共计556911.95元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条之规定，判决如下：南昌市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿胡海平、邓爱莲556911.95元。本案应由胡海平、邓爱莲预交受理费12030元（已办缓缴至执行前缴纳），鉴定费8200元，由胡海平、邓爱莲承担3030元，南昌市第一医院承担17200元（此款限南昌市第一医院随上述款项一并折抵支付）。二审中，当事人没有提交新证据。为查明案件事实，本院依法传唤江西人民法医学鉴定所鉴定人汪某出庭作证，其证言与江西人民法医学鉴定所出具的鉴定结论相互印证，本院予以确认。本院经审理查明，江西人民法医学鉴定所法医临床鉴定意见书（人民法医（2015）临鉴字第245-1号）记载：据文献，急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增值并抑制正常造血，广泛侵润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和侵润等征象。急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅为3个月。据统计，异基因HSCT移植后的5年生存率AML/CR为55-66%，AML/CR为40%。本案中，医方根据患者的临床表现及MICM结果，诊断急性髓性白血病M2型，其诊断正确；入院后行抗白血病第一阶段诱导缓解治疗，达到了CR后再次强化巩固治疗一疗程。其诊疗行为未违反诊疗规范。但是，在患者达到CR后进入抗白血病治疗的第二阶段时，医方未根据患者的病情特点进行预后分层，按照患方医院、经济能力、选择及设计最佳完整、系统的方案治疗，并告知化疗和造血干细胞移植的各自治疗方案的风险以供患者家属选择治疗方案并取得书面同意，从而导致患者失去了选择接受造血干细胞移植的机会。因此认为，医方未尽到医师应尽的合理诊疗义务，存在医疗过失行为。患者患白血病合并严重肺部感染导致呼吸衰竭死亡的损害后果，与患者自身疾病密切相关；医方过失行为导致患者失去了选择接受造血干细胞移植的机会，从而使患者失去了造血干细胞移植后55-66%的5年生存机会。一审法院查明的其它事实，本院予以确认。本院认为，本案是一起医疗损害责任纠纷，但又不同于一般普通的医疗损害责任纠纷。根据人民法医（2015）临鉴字第245-1号法医临床鉴定意见书记载：患者患白血病合并严重肺部感染导致呼吸衰竭死亡的损害后果，与患者自身疾病密切相关；医方过失行为导致患者失去了选择接受造血干细胞移植的机会，从而使患者失去了造血干细胞移植后55-66%的5年生存机会。从上述鉴定报告可以判断，患者的死亡根本原因是自身疾病所导致，判断医方过失的主要理由是因为其在第二阶段没有履行提供相应治疗方案供患者亲属选择的告知义务，导致患者失去了选择接受造血干细胞移植的机会，医院行为侵犯的客体是患者“存活或治愈的机会”，而“存活或治愈的机会”具体数据只是一个统计学数据，不能反映出个体的差异，因此在认定责任的时候除了考虑医方的过错程度外，还应考虑“存活或治愈的机会”因素，以平衡医患双方的利益，防止在责任认定上过于失衡。本案中，经鉴定机构认定，患者失去了造血干细胞移植后55-66%的5年生存机会，一审法院在认定责任比例时未考虑到该因素，明显失当，但南昌市第一医院请求要求按照5年计算死亡赔偿金也没有法律依据，本院参考患者存活机会的几率酌定南昌市第一医院在一审认定其承担70%责任的基础上按照60%承担赔偿责任。其次，虽然南昌市第一医院制作的血细胞形态学检验报告存在差错，但法院已经采信了对患者有利的鉴定结果。同时，不能当然推断出南昌市第一医院对其它病历存在篡改情形，也无充分证据证明南昌市第一医院提供的其它病存在篡改，故胡海平、邓爱莲以此为理由要求增加南昌市第一医院的赔偿义务没有事实依据，本院不予支持。最后，关于南昌市第一医院主张扣除的相关原发性疾病的费用，因治疗过程是一个系统性的过程，现有的证据无法充分证明原发性疾病的治疗阶段及治疗金额，本院对南昌市第一医院的该项上诉请求不予支持。综上，上诉人胡海平、邓爱莲的损失为医疗费202245.57元、死亡赔偿金486080元、丧葬费17027.5元、护理费28224元、住院伙食补助费19600元、营养费7840元、交通费6000元，合计767017.07元，上诉人南昌市第一医院赔偿上诉人胡海平、邓爱莲322147.17元（767017.07元×70%×60%）。加上精神抚慰金2万元，合计342147.17元。上诉人胡海平、邓爱莲、南昌市第一医院的其它上诉请求均不能成立，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：变更南昌市东湖区人民法院（2012）东民医初字第42号民事判决为：上诉人南昌市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿上诉人胡海平、邓爱莲342147.17元；二、驳回上诉人胡海平、邓爱莲、南昌市第一医院其它上诉请求。一审案件受理费12030元（已办缓交至执行前缴纳）、鉴定费8200元，合计20230元，上诉人胡海平、邓爱莲负担11936元，上诉人负担南昌市第一医院负担8294元；二审案件上诉人胡海平、邓爱莲预交受理费1218元，上诉人南昌市第一医院预交案件受理费9369元，合计10589元，由上诉人胡海平、邓爱莲负担4781元，上诉人南昌市第一医院负担5808元。本判决为终审判决。审 判 长  姚永忠代理审判员  张宗华代理审判员  周中瑞二〇一六年十月二十日书 记 员  张夏蕾