四川省攀枝花市东区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0402民初3038号 原告：宋巍，女，1967年4月19日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。 委托诉讼代理人：林祥，男，1968年8月22日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。 原告：宋俨，男，1968年12月31日出生，汉族，住四川省攀枝花市西区。 委托诉讼代理人：宋巍，女，1967年4月19日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。 委托诉讼代理人：林祥，男，1968年8月22日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。 原告：宋洋，女，1973年6月16日出生，汉族，住四川省成都市武侯区。 委托诉讼代理人：宋巍，女，1967年4月19日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。 委托诉讼代理人：林祥，男，1968年8月22日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。 原告：宋旻，男，1972年12月28日出生，汉族，住四川省攀枝花市西区。 委托诉讼代理人：宋巍，女，1967年4月19日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。 委托诉讼代理人：林祥，男，1968年8月22日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。 被告：攀枝花市中心医院，住所地四川省攀枝花市东区攀枝花大道中段益康街34号，登记号：45096084251040211A1001。 法定代表人：徐文豪，院长。 委托诉讼代理人：魏世全，四川渡攀律师事务所律师，执业证号：15104199310576030。 委托诉讼代理人：邓小东，男，1983年11月10日出生，汉族，住重庆市垫江县。 原告宋巍、宋俨、宋洋、宋旻与被告攀枝花市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月9日立案受理。本案审理过程中，宋巍、宋俨、宋洋、宋旻提出医疗损害鉴定，之后又撤回鉴定申请。本案依法适用普通程序，分别于2019年9月24日、2019年11月27日公开开庭进行了审理。原告宋巍同时作为宋俨、宋洋、宋旻的委托诉讼代理人以及原告宋巍、宋俨、宋洋、宋旻共同的委托诉讼代理人林祥，被告攀枝花市中心医院的委托诉讼代理人魏世全、邓小东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 四原告共同向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿因医疗过错导致四原告母亲刘金枝死亡的医疗费15000元、交通费3000元、受害人亲属为办理丧葬支出的误工损失等30000元、丧葬费32358.5元、死亡赔偿金166080元、精神损害抚慰金20000元，共计266438.5元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月3日晚19点左右，四原告母亲刘金枝因心口疼痛由120急诊送往攀枝花市第二人民医院就诊，行急诊胸部CT后考虑主动脉夹层可能，需结合临床及CT增强扫描做进一步确诊，攀枝花市第二人民医院建议转入上级医院做进一步治疗，家属同意转院后，由攀枝花市第二人民医院与被告联系，当晚约22时30分左右到达被告处。后经被告急诊科转入ICU救治，刘金枝于2018年12月4日7点50分经被告确定死亡。四原告认为被告的诊疗行为存在过错，具体表现为：1.诊疗不及时、不明确，诊疗措施错误，导致刘金枝不明原因死亡。攀枝花市第二人民医院检查提示高度怀疑主动脉夹层，就应该进行相关的检查，但被告并未做相应检查，治疗存在问题；2.刘金枝进入重症监护后没有更换病人服，这不符合重症医学科的管理要求，容易引起交叉感染，刘金枝穿的是保暖内衣且系紧口套头的，被告如何做心电监护；3.死亡抢救病历记载被告联系了刘金枝家属，家属拒绝抢救，但被告未出示家属拒绝抢救的签字依据；4.2018年12月4日早上7点12分，原告宋巍给刘金枝送早餐进入ICU病房时，发现刘金枝的主治医生阙清并未在病房而是在过道上，并且阻止原告探视刘金枝，此时原告强行进入病区，发现刘金枝已经去世，病床无任何人员抢救，心电监护仪无任何导线连接使用；5.病程记录、死亡记录、出院证明书中均记录“作废上叶肺大泡”；6.入院记录中记载医生在询问刘金枝病情时，并未让刘金枝本人或委托人签字；7.被告伪造病历，病历中的心电图并非是刘金枝的；8.死亡病例讨论记录中记录的讨论对象也非刘金枝。经攀枝花市医疗调解委员会多次调解未果，现四原告诉至法院，望判如所请。 被告攀枝花市中心医院辩称，被告在对刘金枝诊疗过程中是严格按照诊疗规范、诊疗常规进行救治，对刘金枝病危进行抢救也是按照抢救规范进行，被告对刘金枝尽到了相应的诊疗义务和与攀枝花市医疗水平相当的病危抢救义务，不存在过错；原告没有提供被告存在医疗过错或者医疗责任的证据，也未申请司法鉴定，属于举证不能，同时，原告提出的主张赔偿缺乏依据，是原告主动要求将刘金枝从ICU转到普通病房，放弃抢救。针对原告主张被告存在过错，被告认为：1.刘金枝来ICU后反复诉胸痛，并且血压偏低，攀枝花市第二人民医院胸部CT提示心包积液，刘金枝生命体征不平稳，外出检查会恶化患者的病情，所以当时没有进一步做CT检查；2.入ICU的所有病人都会进行心电监护，即使穿了衣服也可以从衣服下面放置心电监护，医院没有规定患者进入ICU诊疗必须更换病患服；3.ICU所有死亡的病人，在宣布临床死亡前，都会告知家属病人抢救无效临床死亡，医生跟家属进行了有效沟通，告知家属患者情况；4.ICU夜间值班有3个病区，每个病区都有过道连接，医生需要照管几十个病人，需要在各病区间通行，所以原告在过道遇到阙清是正常情况，ICU有固定的探视时间，阙清在非探视时间阻止患者家属进入病房是遵循医院规定，每张病床都配备有一台监护仪，ICU的每一个患者都是进行了心电监护并进行及时有效的抢救，不存在不抢救的现象；5.“作废上叶肺大泡”系主治医生书写错误，“左肺”与“作废”同音，实质是“左肺上叶肺大泡”；6.根据病历书写要求，入院记录是24小时内完成书写，刘金枝本次住院不到12个小时，入院记录上本人或者委托人是可以不签字的；7.ICU的心电图仪器已经使用了10年了，机器控制时间的程序已经出现问题，在机器上无法修改，一般医生在作出的心电图中手写患者名字、性别、以及作图时间；8.被告提供的病历全部是客观真实的原始病历，即使存在书写的错别字或在死亡讨论记录用原模板书写刘金枝的死亡讨论，没有删除原来的患者名字，但以下内容确实是属于对刘金枝死亡原因进行讨论，而被告没有去擅自修改或涂改，保留所有病历的原始状态，是为了保证病历的真实性。而书写错别字不是导致刘金枝死亡的原因，仅仅是书写不规范。综上，被告对刘金枝的死亡没有医疗责任和过错，请求驳回原告的诉讼请求。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交了刘金枝的身份证及死亡证明、亲属关系证明、病历封存记录、住院病历、主动脉夹层的诊疗规范、病历书写规范、重症学和抢救制度、重症医学科仪器设备管理制度、重症医学科患者管理制度、重症医学科死亡病历讨论制度、重症医学科消毒隔离制度、病人监护记录单、门诊票据和住院票据、就餐收据、工作单位收入及请假证明信、工资发放条、收入证明等证据。被告提交了刘金枝的病历资料、医院投诉登记表、死亡讨论记录、视频等证据。对双方无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证；对双方存在争议的证据，本院综合全案证据，从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面依法进行综合审查判断。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年12月3日20时30分，刘金枝散步时突然出现胸骨中段剧烈疼痛，被送至攀枝花市第二人民医院就诊，行急诊胸部ＣＴ示：1.升主动脉内可见线状分离，并可见钙化灶内移，考虑主动脉夹层可能，请结合临床及ＣＴ增强扫描；2.升主动脉增宽，直径约0.6ｃｍ,动脉瘤？请结合临床及相关检查；3.心脏房室未见明显增大，冠状动脉走形去条状钙化，心包腔积液；4.慢性支气管炎、肺气肿，左肺上叶肺大泡；5.双肺下叶基底段见斑片状及条状密度增高影，考虑感染××变可能性大，请结合临床；6.纵膈及双侧腋窝区淋巴结显示；7.双侧胸壁胸膜斑点状钙化；8.扫描层面肝右叶多发斑点状钙化。后于当日22时39分转入攀枝花市中心医院就诊，急诊以“主动脉夹层”收入心内科转ＣＣＵ住院，入院诊断为：1.胸痛原因待查：主动脉夹层？其他：2.脑梗塞后遗症期。 《攀枝花市中心医院病程记录》记载：抢救开始时间为2018年12月3日22:20，抢救结束时间为22:50，进一步抢救处理为予重症监护、监控血压、血糖，予布托菲诺、芬太尼镇痛等对症支持等治疗，维持水电解质及酸碱平衡。参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称：张开龙副主任医师，阙清主治医师，胡朝恩住院医师，陈佳宁护士。2018年12月3日25:58，阙清主治医师在CCU床旁行桡动脉脉穿刺。2018年12月4日06:00，张开龙副主任医师代主治医师查看患者，诊疗意见为继续目前芬太尼镇痛、瑞舒伐他汀调脂、曲美他嗪保护心肌、美托洛尔控制血压、雷贝拉唑抑酸等对症支持治疗；积极与家属沟通病情，目前患者病情危重，随时有死亡风险，治疗难度极高，花费大，家属表示理解。2018年12月4日抢救开始时间07:18，抢救结束时间：07:50，病情变化，抢救措施：患者于2018年12月4日07:18心电监护提示心率40次/分，血压及SPO2测不出，双侧瞳孔正大等圆约5mm，对光反射消失，大动脉搏动消失，考虑夹层破裂可能，联系家属，家属拒绝行心肺复苏、气管插管等一切有创抢救治疗。07:20心电监护提示无自主心跳及呼吸，予肾上腺素1mg静推。07:25心电监护提示无自主心跳及呼吸，予肾上腺素1mg静推。07:30心电监护提示无自主心跳及呼吸，予肾上腺素1mg静推。07:35心电监护提示无自主心跳及呼吸，予肾上腺素1mg静推。07:40心电监护提示无自主心跳及呼吸，予肾上腺素1mg静推。07:45心电监护提示无自主心跳及呼吸，予肾上腺素1mg静推。07:50通知患者家属，患者心电监护提示无自主心跳及呼吸，心电图示一条直线，大动脉搏动消失，全身深浅反射消失，双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失。宣布临床死亡。参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称：张开龙副主任医师，阙清主治医师，张琪、胡朝恩、张堃池住院医师及值班护士。 《攀枝花市中心医院死亡记录》记载：刘金枝入院时间：2018年12月3日22:29，死亡时间2018年12月4日07:50，入院诊断：1.胸痛原因待查：主动脉夹层？其他：2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过（病情变化、抢救过程）：患者因“突发胸痛2＋小时”入院，市二医院急诊胸部ＣＴ示：1.升主动脉内可见线状分离，并可见钙化灶内移，考虑主动脉夹层可能，请结合临床及ＣＴ增强扫描；2.升主动脉增宽，直径约0.6ｃｍ,动脉瘤？请结合临床及相关检查；3.心脏房室未见明显增大，冠状动脉走形去条状钙化，心包腔积液；4.慢性支气管炎、肺气肿，左肺上叶肺大泡；5.双肺下叶基底段见斑片状及条状密度增高影，考虑感染××变可能性大，请结合临床；6.纵膈及双侧腋窝区淋巴结显示；7.双侧胸壁胸膜斑点状钙化；8.扫描层面肝右叶多发斑点状钙化。因病情危重转至我院，急诊以“主动脉夹层”收心内科转ＣＣＵ住院，立即完善血气、肝肾功、肌钙、ＢＮＰ等检查，治疗上予以瑞舒伐他汀20ｍｇｐｏｑｎ＊1天调脂、曲美他嗪20ｍｇｐｏｔｉｄ＊1天保护心肌、美托洛尔125ｍｇｐｏｂｉｄ＊1天控制血压、雷贝拉唑20ｍｇｐｏｑｄ＊1天抑酸、布托菲诺镇痛等对症支持，患者终因病情危重，于2018.12.0407:50抢救无效，宣布临床死亡。死亡原因：升主动脉夹层；脑梗死后遗症；心包积液；慢性支气管炎；肺气肿；肺大疱；肝功能异常。死亡诊断：升主动脉夹层；脑梗死后遗症；心包积液；慢性支气管炎；肺气肿；肺大疱；肝功能异常。 《重症医学科病人监护记录单》从刘金枝入院时22:20至次日7:00，每小时均记录了其心率、呼吸、血压、ABP、SPO2、神经系统等数据。同时记载7:18患者HN：40次/分，呼之不应，双侧瞳孔5mm均无对光反应，通知医生，遵医嘱予肾上腺素1mg，遵医嘱停舒芬太尼注入。7:20患者心脏骤停，遵医嘱予简易呼吸器通气，肾上腺素1mg。7:25遵医嘱予肾上腺素1mg。7:30遵医嘱予肾上腺素1mg。7:35遵医嘱予肾上腺素1mg。7:40遵医嘱予肾上腺素1mg。7:45遵医嘱予肾上腺素1mg。7:50患者心率呈等电位线，临床死亡。7:52遵医嘱行尸体料理。 《攀枝花市中心医院长期医嘱单》载明心电监控24H，血氧饱和度监控24H，动静脉置管护理，动脉内压力监测24H，持续氧气吸入（天）1天。 《死亡病例讨论记录》记载：“患者姓名：杨泽生性别：男年龄：74岁死亡日期：2018-12-407:50讨论日期：2018-12-411:00主持人与专业技术职务：张开龙副主任医师参加人员姓名与专业技术职务：张开龙副主任医师，邓小东主治医师，阙清主治医师，唐璐主治医师，胡钰堃，胡朝恩、祝发奇、张琪住院医师。汇报病史：患者姓名：刘金枝性别：女：80岁，因‘突发胸痛2＋小时’于2018.12.3入院。现病史：入院前2+小时（2018-12-320:30），患者于散步时突然出现胸骨中段剧烈疼痛…….” 同时查明，入院当日，宋巍在《攀枝花市中心医院输血/血液制品治疗知情同意书》《攀枝花市中心医院侵入性护理技术操作治疗风险及知情同意书》《攀枝花市中心医院住院病人授权委托书》《攀枝花市中心医院医患沟通记录表》《攀枝花市中心医院ICU入室抢救签字记录单》《攀枝花市中心医院参保患者使用大额乙类项目及丙类项目签字同意书》《攀枝花市中心医院病重（病危）通知书》《攀枝花市中心医院死亡通知》上签字。 刘金枝于2018年12月4日07时50分抢救无效，被宣布临床死亡。 另查明，刘金枝系四原告之母，刘金枝丈夫宋景荣于1986年2月14日死亡。 审理过程中，2019年9月26日，四原告申请对1.攀枝花市中心医院提供的病历中的常规心电图（六十二通道）是否存在伪造病历（即：攀枝花市中心医院确定刘金枝临床死亡时间为2018年12月4日7:50分，而出图时间为2018年12月6日16:50，且性别为男，不是患者刘金枝的心电图。心电图书写不真实、不准确、不完整、不规范且没有医生签字）。2.若鉴定结论为攀枝花市中心医院没有伪造病历的行为，则申请对攀枝花市中心医院的诊疗行为是否存在过错，过错与损害结果之间是否存在因果关系，以及攀枝花市中心医院诊疗行为的过错程度进行鉴定。2019年10月22日，四原告撤回鉴定申请。经本院多次释明举证责任的划分问题，四原告均表示不申请相关鉴定。 本院认为，根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案双方对于被告对刘金枝实施了诊疗行为没有争议，双方争议焦点是：被告在诊疗活动中是否存在过错、该过错与刘金枝所受损害之间是否存在因果关系、被告是否存在伪造病历的行为。原告作为主张事实存在的一方当事人应当就其主张的案件事实即被告在诊疗活动中存在过错且该过错与刘金枝所受损害之间存在因果关系及被告是否存在伪造病历的行为的事实承担举证责任。 对于争议焦点一，被告及其医务人员是否有过错的问题。四原告主张被告及其医务人员的诊疗行为存在过错具体表现前文已表述，现不再赘述。本院认为，四原告主张被告的诊疗行为存在过错，需就过错承担举证责任。因被告的上述诊疗行为是否存在过错属专业性医学问题，若患方家属认为上述诊疗行为存在过错，则需经专门机构鉴定确认。本院多次向四原告释明主张事实存在一方应承担的举证责任，而在此情况下四原告均不申请鉴定，其主张的上述过错行为仅是其主观判断，无专业机构的鉴定确认，亦无其他证据予以证明，故应当由其自行承担举证不力的法律后果，对四原告主张被告诊疗行为存在过错本院不予支持。 对于争议焦点二，刘金枝的死亡结果与被告的诊疗行为是否有因果关系的问题。刘金枝于2018年12月3日22时39分转入被告处就诊，后于2018年12月4日07时50分抢救无效，被宣布临床死亡。因刘金枝未行尸检无法明确死因，亦无相关鉴定机构的鉴定意见，现有证据无法认定刘金枝的死亡与被告的诊疗行为之间存在因果关系。故对四原告主张刘金枝的死亡结果与被告的诊疗行为存在因果关系本院不予支持。 对于争议焦点三，被告是否存在伪造病历的行为。四原告主张被告存在伪造的行为具体表现为：病历中的心电图并非是刘金枝的，心电图打印字体为“性别男”，打印时间为“2018.12.6”，而手写记载:“姓名刘金枝，女，80岁，住院号：3422342018.12.47:50”；死亡病例讨论记录中记录的讨论对象也非刘金枝。本院认为，对于手写记载为姓名刘金枝的心电图，该心电图打印字体与书写字体不一致，不能确认该心电图为刘金枝的心电图，但该心电图仅能认定为无效心电图，不能仅凭此认定被告存在伪造刘金枝病历的事实。对于死亡病例讨论记录中记录的讨论对象虽前部书写的“患者姓名：杨泽生性别：男年龄74岁”但根据死亡病例讨论记录正文中记录的讨论内容均与死者刘金枝的病情及诊疗经过相符，前部记载的“患者姓名：杨泽生性别：男年龄74岁”应系讨论记录书写不规范，亦不能认定为被告伪造病历。对于四原告主张刘金枝已于2018年12月4日7时18分之前死亡，但《重症医学科病人监护记录单》中记载2018年12月4日7时18分刘金枝仍在抢救，系被告伪造病历。因四原告在庭审质证中对被告提交的刘金枝从2018年12月3日22时19分入院至12月4日7时50分死亡的病历的真实性、合法性、关联性均无异议，但不认可被告的证明目的。而刘金枝病历中《攀枝花市中心医院病程记录》记载了被告对刘金枝的全部抢救过程，包括了2018年12月4日7时18分的具体抢救措施，能够与《重症医学科病人监护记录单》所载内容相互印证。现四原告主张该期间被告并未对刘金枝实施抢救行为，其提交的证据不足以证明该主张，故对四原告主张被告存在伪造病历的行为本院不予采信。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回宋巍、宋俨、宋洋、宋旻的全部诉讼请求。 案件受理费5297元，由宋巍、宋俨、宋洋、宋旻负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。 审 判 长  陈雨婷 审 判 员  尹 捷 人民陪审员  冉柏林 二〇一九年十二月十三日 书 记 员  胥思念