天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2016)津02民终5121号上诉人(原审被告):天津市肿瘤医院,住所地天津市河西区体院北环湖西路。法定代表人:王平,院长。委托诉讼代理人:刘逸,该医院职员。委托诉讼代理人:王仆,该医院职员。被上诉人(原审原告):刘凤萍,女,1965年5月22日出生,汉族。委托诉讼代理人:常娇春,天津瀚洋律师事务所律师。被上诉人(原审原告):徐文杰,男,1987年8月12日出生,汉族。委托诉讼代理人:常娇春,天津瀚洋律师事务所律师。被上诉人(原审原告):刘桂英,女,1934年2月10日出生,汉族。委托诉讼代理人:常娇春,天津瀚洋律师事务所律师。上诉人天津市肿瘤医院因与被上诉人刘凤萍、徐文杰、刘桂英医疗责任纠纷一案,不服天津市河西区人民法院(2014)西民四初字第137号民事判决,向本院提起上诉。本院于2016年10月9日立案后,依法组成合议庭,于2016年10月24日公开开庭进行了审理。上诉人天津市肿瘤医院的委托诉讼代理人刘逸、王仆,被上诉人刘凤萍及被上诉人刘凤萍、徐文杰、刘桂英的委托诉讼代理人常娇春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津市肿瘤医院上诉请求:1、撤销一审判决,改判驳回被上诉人关于死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的诉讼请求;2、本案诉讼费用由被上诉人承担。主要理由:鉴定报告认为由于上诉人手术失误,与患者死亡有一定的因果关系,其原因力为轻微因素。上诉人认为手术与患者死亡没有因果关系,患者最终死亡的原因是XXXX病情发展所致。刘凤萍、徐文杰、刘桂英辩称,不同意上诉人的上诉请求,请求驳回上诉,维持原判。一审法院委托天津市医学会进行医疗损害责任鉴定,经过鉴定已经确定上诉人的诊疗行为与患者徐某死亡存在因果关系。一审法院审理程序合法,鉴定程序合法。刘凤萍、徐文杰、刘桂英向一审法院起诉请求:1、判令被告赔偿医疗费172591.57元、住院伙食补助费37700元(377天*100元)、营养费37700元(377天*100元)、误工费107482.58元(84187元/365天*466天)、护理费91214.91元(住院期间39494元/365天*377天*2人=81584.87元,非住院期39494元/365天*89天=9630.04元)、死亡赔偿金136404元(34101元*20年*20%)、丧葬费8418.70元(84187元/12个月*6个月*20%)、被扶养人生活费13115元(26230元*5年/2人*20%)、交通费1000元、精神损害抚慰金100000元、停尸费800元,合计706426.76元;2、鉴定费6500元、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实:患者徐某与被告系医患关系,原告刘桂英系徐某之母、原告刘凤萍系徐某之妻、原告徐文杰系徐某之子。徐某于2012年10月7日入住被告处,入院诊断为XXX、××、高血压,予以放化疗,于同年12月14日出院。2012年12月26日-12月31日、2013年1月1日-1月3日徐某因食道癌入住天津市黄河医院进行治疗。此后徐某于2013年1月15日-2月4日、2月26日-3月14日、4月9日-4月17日到被告医院住院接受放化疗治疗。2013年4月29日-6月4日徐某再次入住被告处,入院诊断为食管癌放化疗后,食管瘘,于2013年5月23日在局麻下行空肠造瘘术,本次住院共计36天,自负医疗费19939.26元。2013年6月5日-7月4日徐某因食管癌放化疗后、空肠造瘘术后入住天津市人民医院,住院共计29天,自负医疗费9458.18元。2013年7月7日-2013年10月3日,徐某因食管癌放化疗后、空肠造瘘术后入住被告处88天,其因空肠造瘘术失误,导致肠内营养滴注后耐受性差,于2013年8月1日于局麻下行鼻咽营养管置入术,术后经营养管注入糖盐水,并进流质食物,逐渐加量,继续行保护食管粘膜、止吐及营养支持治疗,并于2013年8月23日拔出腹部造瘘管。2013年7月7日-2013年10月3日自负医疗费33454.17元。后徐某于2013年10月3日至2014年1月16日在天津市肿瘤医院因食管癌放化疗后继续住院治疗,自负医疗费共计21529.46元,住院共计104天。据被告提交的住院病历记载,2014年1月16日08:20:01医方向患者家属交代病情,随时可能出现生命危险,患者家属表示放弃进一步治疗,要求出院。××患者家属自行承担,患者家属表示理解,并由患者之子徐文杰签字表示同意。患者徐某于2014年1月16日死亡,并由天津市南开区向阳医院开具居民死亡医学证明书。一审法院诉前委托天津市红桥区医学会对医方的医疗行为是否存在过错、因果关系和参与度进行医疗损害鉴定。该医学会于2013年12月24日出具医疗损害意见书,分析意见为:××患者因‘食道癌晚期’不能进食,于2013年5月23日在天津市肿瘤医院行‘空肠造瘘术’,但实际造瘘位置位于回肠,造成手术失误,增加了患者痛苦,该医疗过程医方应负全责。根据目前材料,该手术方式未对肠道功能造成损害,故未达到伤残标准。”结论为:××未达到伤残标准。”鉴定费3000元由三原告垫付。三原告曾于2014年2月16日申请对被告的诊疗行为是否存在过错、该过错与徐某死亡的因果关系进行鉴定。后三原告认为被告病历存在隐匿、造假,于2014年7月16日撤回该申请。后三原告于2014年8月14日申请对被告的诊疗行为与徐某的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。后三原告于2015年6月29日撤回参与度的鉴定,同日被告申请参与度鉴定。2016年3月30日天津市医学会出具医疗损害鉴定意见书,分析意见为:××1、患者为晚期食管癌放化疗后食管气管瘘,医方诊断明确。2、医方选择放化疗治疗并无不当。3、××患者行空肠造瘘时出现手术失误,导致患者的造瘘管放入了回肠末端,影响了患者的营养支持。4、医方对手术失误未能及时发现,也未尽到告知义务。”结论为:××由于医方的手术失误,与患者死亡有一定的因果关系,其原因力为轻微因素。”鉴定费3500元,由三原告垫付。后三原告申请补充鉴定,天津市医学会于2016年6月23日出具补充鉴定回函,内容为:××该患者系食管癌晚期,医方给予66Gy/33f三维适形强调放疗,同步每周给予多西他赛40mg化疗(我国局部晚期食管癌常规放疗量在50-70Gy)。故医方的治疗计划及过程无明确医疗缺陷。食管纵膈瘘及气管瘘是局部晚期食管癌较常见的并发症之一。食管癌放化疗后出现食管纵膈瘘或食管气管瘘原因较多,包括肿瘤局部复发、低营养状态、合并感染、良性溃疡、机械刺激、剧烈咳嗽、不当饮食以及放化疗局部性反应等。”庭审中,被告申请天津市医学会专家出庭,天津市医学会专家于2016年7月8日出庭就相关问题接受询问。出庭费2000元,由被告垫付。一审法院认为,死者徐某因病到被告处就医,双方已形成医患关系。由于医疗行为的过失及因果关系的认定属于医学领域,具有很强的专业性,在当事人存在争议的情况下,仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断,审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因此,医疗鉴定结论作为医疗纠纷案件的重要证据形式,其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。根据天津市红桥区医学会出具的医疗损害鉴定意见书,被告天津市肿瘤医院对徐某的空肠造瘘术失误,故从该手术至弥补该手术失误的过程,被告应负全责。根据病历记载,徐某于2013年8月23日拔出腹部造瘘管,应认定该日为弥补手术失误截止日期。综上,从2013年5月23日至2013年8月23日,徐某所产生的损失被告应按照100%责任比例赔偿。2013年8月24日至2014年1月16日为食管癌放化疗期间,因有天津市医学会的鉴定结论手术失误与死亡之间的因果关系为轻微因素,考虑医方过错,一审法院酌情判令被告承担20%责任,故该过程所产生的损失及徐某因死亡其近亲属所应得到的赔偿,被告应按照20%比例承担赔偿责任。故对于三原告的诉讼请求,一审法院做如下评判:1、医疗费,一审法院支持患者空肠造瘘术后至拔出腹部造瘘管的自负部分医疗费,但鉴于含空肠造瘘术及拔出腹部造瘘管的住院费用已经经过医保核报,无法区分具体费用,故对该两次的住院费用全部自负部分,一审法院予以支持,共计53393.43元。在此期间徐某于2013年6月5日至7月4日在天津市人民医院住院期间自负部分的医疗费共计9458.18元,被告应予赔偿。而对于徐某于2013年10月3日至2014年1月16日产生的医疗费自负部分共计21529.46元,被告应按照20%比例予以赔偿4305.89元。故对于医疗费共计53393.43元+9458.18元+4305.89元=67157.50元,被告应予赔偿;2、住院伙食补助费,自2013年5月23日(行空肠造瘘术之日)至8月23日(拔出腹部造瘘管),此期间徐某于被告处及天津市人民医院住院共计90天,每日按照100元计算共计9000元,被告应予赔偿;此后徐某至死亡始终在被告处住院治疗,即从2013年8月24日至2014年1月16日,住院共计144天,每日按照100元算,共计14400元,被告应按照20%比例予以赔偿2880元。故对于住院伙食补助费共计9000元+2880元=11880元,被告应予赔偿;3、营养费,期间同住院伙食补助费期间,一审法院酌情按照每日50元计算,即90天*50元+144天*50元*20%=5940元,被告应予赔偿;4、误工费,被告认可按照年误工损失51120元标准,一审法院照准。关于误工期间,自2013年5月23日至8月23日共计93天,被告应按照100%比例予以赔偿;自8月24日至2014年1月16日共计146天,被告应按照20%比例予以赔偿。故对于误工费51120元/365天*93天+51120元/365天*146天*20%=17114.70元,被告应予赔偿;5、护理费,三原告并未提交需要2人护理的医嘱,故护理人员按照1人计算。被告认可按照年护理费标准28559元计算,一审法院照准,护理期间及赔偿比例同误工期间及赔偿比例。故对于护理费28559元/365天*93天+28559元/365天*146天*20%=9561.40元,被告应予赔偿;6、死亡赔偿金,根据天津市医学会的鉴定结论,被告的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系,原因力为轻微因素,结合被告的诊疗过错,一审法院酌情按20%比例予以支持,故对于死亡赔偿金共计34101元*20年*20%=136404元,被告应予赔偿;7、丧葬费,结合诊疗行为与患者死亡的参与度,丧葬费应为84187元/12个月*6个月*20%=8418.70元,被告应予赔偿;8、被扶养人生活费,根据天津市公安局红桥分局春德街派出所出具的证明,死者徐某之母刘桂芝共有六名子女,故被扶养人生活费应为26230元*5年*20%/6人=4371.67元,被告应予赔偿,一并计入死亡赔偿金;9精神损害抚慰金,结合徐某死亡的事实及被告诊疗行为与徐某死亡的参与度,一审法院酌情支持10000元,被告应予赔偿;10、交通费,结合徐某就医时间,三原告主张1000元并未超出合理范围,一审法院予以支持,被告应予赔偿;11、停尸费,被告同意赔偿,一审法院照准,被告应按照20%比例予以赔偿,共计160元;12、鉴定费,实际支出且与本案有关,天津市红桥区医学会的鉴定费被告应予赔偿3000元,天津市医学会的鉴定费3500元被告应按照20%比例予以赔偿700元,故鉴定费共计3700元,被告应予赔偿。综上,依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定,判决:一、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英医疗费67157.50元;二、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英住院伙食补助费11880元;三、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英营养费5940元;四、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英误工费17114.70元;五、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英护理费9561.40元;六、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英死亡赔偿金140775.67元;七、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英丧葬费8418.70元;八、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英精神损害抚慰金10000元;九、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英交通费1000元;十、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英停尸费160元;十一、自本判决生效之日起十日内,被告天津市肿瘤医院赔偿三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英鉴定费3700元;十二、驳回三原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3832元,由三原告刘凤萍、徐文杰、刘桂英负担2335元,被告天津市肿瘤医院负担1497元。出庭费2000元,由被告天津市肿瘤医院负担。二审中,当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致,本院予以确认。本院认为,本案争议焦点为上诉人的医疗行为与患者徐某的死亡是否存在因果关系,一审法院委托天津市医学会对此进行鉴定,鉴定结论明确了由于上诉人手术失误,与患者死亡有一定的因果关系,上诉人对该鉴定结论不予认可,但该鉴定结论系一审法院依据当事人申请按照法定程序委托具有相应资质的天津市医学会作出,故该鉴定结论应作为认定本案的依据,因此,上诉人主张其医疗行为与患者死亡没有因果关系,不应承担赔偿责任,本院不予支持。一审法院根据相关法律规定,对上诉人的各项损失的数额计算并无不当。上诉人要求改判驳回被上诉人对死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的诉讼请求,事实及法律依据不足,本院不予支持。综上所述,一审判决认定事实清楚,程序合法,适用法律正确,本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费3396元,由上诉人天津市肿瘤医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  李国敏代理审判员  李宝罡代理审判员  曹 静二〇一六年十月二十四日书 记 员  李珊珊