湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂01民终11921号上诉人（原审原告）：朱黎黎，女，1983年7月8日出生，汉族，住武汉市江岸区。法定代理人：邹某，男，1980年5月11日出生，汉族，住武汉市硚口区。委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓敬明，女，1958年6月4日出生，汉族，系朱黎黎的母亲，住武汉市江岸区。被上诉人（原审被告）：武汉市妇女儿童医疗保健中心（武汉儿童医院、武汉市妇幼保健院）。住所地：武汉市江岸区球场路**。法定代表人：邵剑波，中心主任。委托诉讼代理人：张佳倩，湖北得伟君尚律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭怡阳，男，1985年2月6日出生，汉族，武汉市妇女儿童医疗保健中心法务部主任，住武汉市硚口区，上诉人朱黎黎因与被上诉人武汉市妇女儿童医疗保健中心（以下简称市妇幼）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2018）鄂0102民初9213号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。朱黎黎上诉请求：撤销一审判决，依法改判。本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审认定事实错误。被上诉人应承担80%的赔偿责任。被上诉人在手术前未告知剖宫产手术麻醉风险，影响了患者治疗行为的选择。在本案召开的听证会过程中，鉴定专家明确表示患者是因手术麻醉引起的损害后果。手术材料上朱黎黎的签名系被上诉人伪造。二、一审适用法律错误。医疗费应支持在同济医院发生的医疗费563,163.93元。误工费应计算至定残日。护理费应计算20年。营养费，按照人均寿命76岁，应支持784,500元。一审未审理后期治疗费。市妇幼辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。朱黎黎向一审法院起诉，请求判令：1、市妇幼赔偿朱黎黎医疗费857,984.64元、误工费180,853.40元、护理费1,113,937.50元、交通费、住宿费8,000元、住院伙食补助费8,950元、营养费784,500元、残疾赔偿金689,100元、残疾辅助器具费（已发生）20,577元、被扶养人生活费1,103,816元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费23,650元、复印费906元，共计4,842,274.54元，按80.21%的责任比例主张，为3,873,819.60元；2、本案诉讼费用由市妇幼承担。一审法院认定事实:2016年8月18日9时43分，患者朱黎黎因“孕38周，胎动减少2天”入住市妇幼产科，入院诊断：1、孕2产0孕38周头位待产；2、胎儿窘迫？3、巨大儿？诊疗计划：完善相关检查，自计胎动，检测胎心、NST，间断吸氧，左侧卧位，急诊剖宫产术。2016年8月18日14时30分，在腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术+右侧卵巢畸胎瘤剔除术”。手术产一活婴，出生评9-9，术中羊水清，量约300ml，出血400ml。2016年8月18日18时37分主任医师查房记录记载：向患者家属交待病情及风险：患者因术中突然发生血氧饱和度下降可能致脑水肿，并导致脑缺氧，已报告医务处，并请长江航运总医院神经内科医师及重症医学科医师会诊，建议转长江航运总医院进行进一步的观察及治疗。患者家属商量后同意转院，签字见病情告知书。遂予以出院，立即转综合医院就诊。2016年8月18日19时40分出院，出院诊断：孕2产1孕38周头位剖宫产一活男婴，右侧卵巢畸胎瘤，麻醉意外？羊水栓塞？心脏病？2016年8月18日，朱黎黎转院，在市妇幼住院1天，支付医疗费9,967.30元。2016年8月18日21时12分，患者因突发意识障碍2小时入长江航运总医院，入院诊断：意识障碍原因待查（麻醉意外？羊水栓塞？），恶性心律失常。入院后予以呼吸机辅助呼吸，多学科会诊，予以血管活性药物维持循环、脱水、镇静、镇痛、营养脑细胞、醒脑等对症治疗。血气：PH7.499，PO2/PCO234/27.1mmHg，乳酸7.1mmol/Lmmol/L，低氧血症，呼吸窘迫，与家属沟通后，拟转同济医院进行治疗。2016年8月18日22时50分出院，出院诊断：缺血缺氧性脑病，栓塞？（肺栓塞、羊水栓塞）。肺部感染，Ⅰ型呼衰，急性呼吸窘迫综合征，脑血管意外？麻醉意外？出院医嘱：继续住院治疗。2016年8月18日，朱黎黎在长江航运总医院住院1天，支付医疗费4,343.43元，其中个人应付部分为2,013.70元。2016年8月19日0时26分，患者因“剖宫产术后意识不清7小时余”入住同济医院，入院诊断：1、剖宫产术后；2、昏迷呼吸困难原因待查。2016年10月18日16时10分出院，出院诊断：1、剖宫产术后；2、意识障碍：⑴、麻醉意外；⑵、羊水栓塞，缺血缺氧性脑病；3、脓毒血症。出院医嘱：建议继续住院治疗。2016年8月19日至2016年10月18日，朱黎黎在同济医院住院61天，朱黎黎支付医疗费157,000元，市妇幼代朱黎黎支付医疗费80,000元，朱黎黎尚未进行医疗费结算。朱黎黎为购买人血白蛋白支付13,480.30元，为购买注射用达托霉素支付25,422元。2016年10月18日至2016年10月21日，朱黎黎在同济医院住院4天，支付医疗费8,774.12元。2016年10月21日至2017年1月21日，朱黎黎在长江航运总医院住院93天，应支付住院费63,107.84元，其中市妇幼代朱黎黎支付15,000元，朱黎黎支付48,107.84元。2017年2月1日13时22分，患者因“植物人状态半年，发热2天”入住湖北省中山医院，入院诊断：1、植物人状态；2、肺部感染。给予抗炎、改善循环、护脑等治疗，脑外科会诊建议脑室-腹腔分流术，患者病情稳定，要求出院，予以办理。2017年2月6日8时出院，出院诊断：1、迁延性昏迷；2、脑积水；3、脑萎缩；4、肺部感染。2017年2月1日至2017年2月6日，朱黎黎住院6天，支付医疗费5,212.70元。朱黎黎另外向湖北省中山医院支付门诊费182.20元。2018年5月17日至2018年5月23日，朱黎黎在长江航运总医院住院7天，支付医疗费3,430,16元，其中个人应付部分为1,674.55元。2017年5月9日至2019年8月8日，朱黎黎为换胃管支付1,529.79元。2016年10月21日至2018年5月23日，朱黎黎支付救护车费用879元。2016年8月23日至2018年12月15日，朱黎黎为购买植物人生存状态所需的金银花露、开塞露、红霉素软膏、一次性使用棉签等相关药品支付891.70元。2016年11月18日至2018年7月18日，朱黎黎雇佣护工支付84,000元。2016年10月3日至2019年8月29日，朱黎黎支付购买纸尿裤、万能可调分指板、矫形器的费用合计19,857元。2016年12月9日，市妇幼另外代朱黎黎支付协和医院专家前往市妇幼会诊的会诊费2,000元。2017年6月21日至2018年12月21日，朱黎黎支付鉴定费及鉴定人员出庭费共计23,550元。朱黎黎还支付复印费146元。2017年7月4日，武汉市江岸区人民法院作出（2017）鄂0102民特33号《民事判决书》，宣告朱黎黎为无民事行为能力人，指定邹某为朱黎黎的监护人。2018年7月11日，朱黎黎向法院提出笔迹鉴定申请，申请对市妇幼提交的病案号为9106481的病历中麻醉知情同意书上两处患者签名处朱黎黎的签名是否为本人签署进行鉴定。法院委托湖北三真司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2018年8月14日向法院出具三真司鉴中心[2018]文鉴字WW061号《司法鉴定意见书》。该司法鉴定意见书鉴定意见载明：落款时间为“2016年8月18日13时35分”的《麻醉知情同意书》、《麻醉不良后果及医疗风险告知内容》中患者（代理人）签名处“朱黎黎”签名笔迹与提供的“朱黎黎”样本笔迹不是同一人所书写。立案时，朱黎黎向法院提出司法过错鉴定申请，申请对市妇幼对朱黎黎的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，其过错与朱黎黎的植物人生存状态的损害后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，过错参与度是多少；同时申请对朱黎黎的伤残等级、是否存在护理依赖及护理期限、后期治疗费及康复费（包括纸尿裤的费用）、营养期进行鉴定。法院委托湖北崇新司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年8月19日向法院出具崇新司法鉴定中心[2019]医纠鉴字第16号《司法鉴定意见书》。该司法鉴定意见书鉴定意见载明：根据送审的文证资料，结合相关临床专家会诊意见综合分析，认为市妇幼在对被鉴定人朱黎黎诊疗过程中存在卵巢畸胎瘤手术时机不当、术中治疗措施欠妥之过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，参照《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》，过错参与度为C级（21%-40%）。被鉴定人朱黎黎损伤致残程度评定为一级，完全护理依赖，营养期为自其损害发生之日起生存期内，后续治疗费用为两年内1200元/月（或以医院实际支出为准）。案件审理过程中，朱黎黎申请湖北崇新司法鉴定中心的鉴定人员出庭，法院依法通知鉴定人员出庭，针对朱黎黎的询问，鉴定人员作以下陈述：1、麻醉并没有对患者造成损害后果。院方的过错主要在手术过程中，也是手术过程中的过错对患者造成的损害后果。2、不是所有的羊水栓塞都会出现大出血、出血性休克、凝血功能障碍等症状，有的可能就是表现为呼吸循环功能衰竭。3、麻醉意外依据不足，如果麻醉药物入血，不会持续这么久，患者在手术过程中就会有生命体征相关反应。关于崇新司法鉴定中心（2019）医纠鉴字第16号《司法鉴定意见书》鉴定材料没有包括文书司法鉴定意见书，且没有考虑因此可能导致的过错参与度变化问题，法院向鉴定机构去函，湖北崇新司法鉴定中心回复：本案鉴定不涉及病历资料真实性审查，故未将笔迹鉴定意见作为鉴定材料；医方存在告知不充分之过错，但如无麻醉知情同意及风险告知，是否影响患者对诊疗行为的选择，进而与其最终损害后果的发生之间的因果关系无法明确，委托方可综合考虑因果关系及参与度。一审另查明，邹某与朱黎黎于2008年9月24日登记结婚。邹嘉轩系朱黎黎的儿子，邹嘉轩于2016年8月18日出生，邹某、邹嘉轩在武汉市居住、生活。朱黎黎2016年8月住院前在超市做生鲜操作员。一审还查明，2019年公布的湖北省城镇居民人均可支配收入为34,455元/年，在岗职工平均工资为60,651元/年，城镇居民人均生活消费性支出为23,996元/年，居民服务、修理和其他服务业人均年收入为38,897元/年。一审法院认为：2016年8月18日，朱黎黎在市妇幼住院治疗，朱黎黎与市妇幼形成医疗关系。崇新司法鉴定中心[2019]医纠鉴字第16号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：市妇幼在对被鉴定人朱黎黎诊疗过程中存在卵巢畸胎瘤手术时机不当、术中治疗措施欠妥之过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，参照《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》，过错参与度为C级（21%-40%）。被鉴定人朱黎黎损伤致残程度评定为一级，完全护理依赖，营养期为自其损害发生之日起生存期内，后续治疗费用为两年内1200元/月（或以医院实际支出为准）。据此鉴定意见，综合本案朱黎黎本人未在《麻醉知情同意书》、《麻醉不良后果及医疗风险告知内容》上签名，但麻醉没有对患者造成损害后果的实际情况，法院认定市妇幼的赔偿责任比例为40%。朱黎黎在武汉市居住、生活，应按城镇标准计算相应损失。法院认定朱黎黎的损失为：1、医疗费为372,135.20元（9,967.30元+2,013.70元+157,000元+80,000元+13,480.30元+25,422元+8,774.12元+63,107.84元+5,212.70元+182.20元+1,674.55元+1,529.79元+879元+891.70元+2,000元）；2、误工费，朱黎黎未申请对误工期申请鉴定，但住院期间确实存在误工损失，误工期按住院天数计算为173天（1天+1天+61天+4天+93天+6天+7天），标准参照居民服务业人均年收入标准计算，为18,436.11元（38,897元/年÷365天×173天）3、住院伙食补助费8,650元[50元/天×173]；4、护理费，2016年11月18日至2018年7月18日，朱黎黎雇佣护工支付84,000元，朱黎黎为完全护理依赖，护理期限自损害发生之日即2016年8月18日起计算，暂计算10年，计算至2026年8月17日，朱黎黎护理费为408,177.19元[38,897元/年÷365天×（365天/年×10年－608天）+84,000元]；5、营养费，根据鉴定意见，营养期为自损害发生之日起生存期内，暂计算10年，即自2016年8月18日起至2026年8月17日，为182,500元（50元/天×365天×10年）；6、交通费、住宿费，法院酌定为5,000元；7、残疾赔偿金689,100元（34,455元/年×20年）；8、残疾辅助器具费（已发生）19,857元；9、被扶养人生活费，朱黎黎之子邹嘉轩生活费为215,964元（23,996元/年×18年÷2）；朱黎黎父母有退休收入，其主张其父母被扶养人生活费无事实和法律依据，法院不予支持；10、鉴定费23,050元；11、复印费146元，上述款项共计1,943,015.50元。市妇幼应承担40%的赔偿责任为宜，即777,206.20元（1,943,015.50元×40%）。精神损害抚慰金以50,000元为宜，合计827,260.20元。因市妇幼为朱黎黎垫付医疗费97,000元，市妇幼主张在本案中一并处理，且朱黎黎法定代理人邹某在《关于患者朱黎黎诊疗经过及处理意见》上明确表示“院方垫付的相关费用将从鉴定后赔偿款中扣除”，为避免双方诉累，本院予以准许，抵扣后，市妇幼还应赔偿朱黎黎各项损失共计730,206.20元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、武汉市妇女儿童医疗保健中心于判决生效之日起五日内赔偿给朱黎黎各项损失共计730,206.20元；二、驳回朱黎黎的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费20,319元，由朱黎黎负担15,883元，武汉市妇女儿童医疗保健中心负担4,436元，因上述案件受理费已由朱黎黎预交，武汉市妇女儿童医疗保健中心在支付上述判决款项时，将案件受理费4,436元一并支付给朱黎黎。二审期间，各方均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为,关于医方责任的问题，《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”依据上述规定，医疗损害赔偿责任适用过错归责原则，患方应对医疗机构及其医务人员的过错承担举证责任。本案中，依据湖北崇新司法鉴定中心向法院出具崇新司法鉴定中心（2019）医纠鉴字第16号《司法鉴定意见书》鉴定结论，“市妇幼在对被鉴定人朱黎黎诊疗过程中存在卵巢畸胎瘤手术时机不当、术中治疗措施欠妥之过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，参照《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》，过错参与度为C级（21%-40%）。”一审据此酌定市妇幼承担40%赔偿责任并无不妥。虽然笔迹鉴定结论证明手术中《麻醉知情同意书》、《麻醉不良后果及医疗风险告知内容》中患者（代理人）签名处“朱黎黎”签名笔迹与提供的“朱黎黎”样本笔迹不是同一人所书写，朱黎黎认为在手术前市妇幼未告知剖宫产手术麻醉风险，影响了患者治疗行为的选择，应加重医院的赔偿责任，但是，在一审的鉴定人员出庭陈述中，鉴定人员认为“麻醉并没有对患者造成损害后果。院方的过错主要在手术过程中，也是手术过程中的过错对患者造成的损害后果”。因此，是否施行麻醉并不是事故发生的直接原因，朱黎黎上诉关于市妇幼应承担80%赔偿责任的主张，无事实依据，本院不予支持。关于医疗费的问题，朱黎黎上诉主张其拖欠同济医院的医疗费共计563163.93元应计算在本案赔偿中，对此，本院认为，上述费用尚未由朱黎黎支付，可待结算支付完毕后另行主张。关于误工费的问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”依据上述规定，一审计算误工期限错误，二审予以纠正，朱黎黎在超市工作，参照居民服务业人均年收入标准计算，误工费应认定为116,158.16元（38,897元/年÷365天×1090天）。关于护理费、营养费的问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定：“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”本案中，考虑朱黎黎的个人情况，一审暂酌定10年护理费不妥，二审调整为20年。2016年11月18日至2018年7月18日，朱黎黎雇佣护工支付84,000元，朱黎黎为完全护理依赖，护理期限自损害发生之日即2016年8月18日起计算，暂计算20年，计算至2036年8月17日，朱黎黎护理费为797,147.19元[38,897元/年÷365天×（365天/年×20年－608天）+84,000元]；营养费与护理费调整一致，营养期为自损害发生之日起生存期内，暂计算20年，即自2016年8月18日起至2036年8月17日，为365,000元（50元/天×365天×20年）。关于后期治疗费的问题，朱黎黎一审主张的后期治疗费，要求按实际发生计算。因此，朱黎黎可在实际发生后另行主张。除误工费、护理费、营养费二审重新认定外，其他项目一审认定正确，因此，朱黎黎总损失为2,607,207.55元，市妇幼应承担赔偿责任为1,042,883.02元（2,607,207.55元×40%）。精神损害抚慰金以50,000元为宜，合计1,092,883.02元。扣减市妇幼为朱黎黎垫付医疗费97,000元，还需赔偿995,883.02元。综上所述，朱黎黎的上诉请求部分成立，应予改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持湖北省武汉市江岸区人民法院（2018）鄂0102民初9213号民事判决第二项，即：“二、驳回朱黎黎的其他诉讼请求”；二、变更湖北省武汉市江岸区人民法院（2018）鄂0102民初9213号民事判决第一项为“武汉市妇女儿童医疗保健中心于本判决生效之日起五日内赔偿朱黎黎各项损失共计995,883.02元”。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费20,319元，由朱黎黎负担12,191元，武汉市妇女儿童医疗保健中心负担8,128元。二审案件受理费20,319元，由朱黎黎负担12,191元，武汉市妇女儿童医疗保健中心负担8,128元。本判决为终审判决。审判长 李 行审判员 万 军审判员 何义林二〇二〇年一月十七日书记员 熊雪婷