四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终19110号 上诉人（原审被告）：攀钢集团成都医院，住所地成都市成华区双华南路12号。 负责人：颜昌福，该医院院长。 委托诉讼代理人：周旭东，四川道合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许增民，男，1981年9月28日出生，汉族，住成都市青白江区，该医院医务科长。 被上诉人（原审原告）：罗桂蓉，女，1960年1月19日出生，汉族，住成都市成华区。 被上诉人（原审原告）：冯翔飞，男，1987年2月7日出生，汉族，住成都市成华区。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：李京玉，四川凯航律师事务所律师。 上诉人攀钢集团成都医院（以下简称攀钢医院）因与被上诉人罗桂蓉、冯翔飞医疗损害责任纠纷一案，不服成都市成华区人民法院（2019）川0108民初1934号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人攀钢医院上诉请求：1.改判一审判决第一项：上诉人向被上诉人支付赔偿金232000元；2.维持一审判决第二项；3.本案诉讼费由上诉人承担三分之一，被上诉人承担三分之二。事实与理由：1.医院使用药物均是按照药典规定进行了皮试，药品说明书中该部分药物有过敏性休克的不良反应甚至有致命反应，是指在做到谨慎注意义务后该类情况仍可能发生，这说明过敏性休克甚至死亡是无法完全避免的，是药品本身属性和患者个体差异决定的，不以人的意志为转移。医学上的大概率安全与个体损害本身就是同时存在的。2.医院已经多人多次告知死者家属尸检的必要性，但死者家属未能同意尸检导致无法鉴定责任划分，医院责任很小。 被上诉人罗桂蓉、冯翔飞辩称，1.一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。对于死亡的原因，上诉人自己出具的死亡证明已经载明，药物过敏是导致死亡的唯一原因，双方不存在分歧；2.患者住院仅是普通疾病，不存在危及生命的情况，是医院严重违反医疗常规导致的患者死亡；3.死者刚退休，享受国家提供的社保退休工资，有长期稳定的收入，患者的死亡给家庭带来严重的后果；4.是否尸检不影响责任认定，尸检是用于死亡原因不明的情况，而本案对死者死亡的原因明确，上诉人已经自认为药物过敏。 被上诉人罗桂蓉、冯翔飞向一审法院提出诉讼请求：1、判令攀钢医院赔偿死亡赔偿金832200元、丧葬费29335元，以及办理丧葬事宜的交通费、伙食费、住宿费、误工费等8280元，精神抚慰金30000元。一审庭审中，被上诉人明确上述请求为交通费500元、伙食费900元、住宿费1080元、误工费1800元。一审庭审后，被上诉人提交赔偿明细称，基于冯茂宝退休工资为3657.9元、全省已公布2018年统计数据，请求变更和增加请求为死亡赔偿金834001.2元、丧葬费32358.5元、交通费3000元、伙食费1080元、住宿费1350元、误工费2700元、精神抚慰金50000元、律师费40000元。 一审法院经审理查明，根据冯茂宝在攀钢医院的入院记录和病程记录记载：2018年6月20日，冯茂宝因反复咳嗽、咳痰、气紧加重到攀钢医院诊疗，诉及有药物过敏史，表现为皮疹及瘙痒，具体药名不详；入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺大疱、支气管哮喘、颈椎病、2型糖尿病，予以头孢唑肟抗感染、氨茶碱解痉、溴己新化痰、甲强龙抗炎、润肺膏止咳，在输注氨茶碱过程中，出现胸闷、心悸，心率142次/分，故停用氨茶碱，换用多索茶碱平喘。6月21日，完善检查后，认为头孢唑肟可疑过敏，加之感染重，改用头孢曲松＋帕珠沙星抗感染，其余用药同上。6月23日，根据胸部CT和颅多普勒检查，修正诊断为哮喘-慢性肺重叠综合症急性加重、肺大疱、颈椎病椎基底动脉供血不足、2型糖尿病、前列腺增大。6月26日、29日，因诉咳嗽、咳痰、气紧较入院时减轻，于29日已停用激素。6月30日，因在9时45分输注帕珠沙星过程中突然出现畏寒、寒战，口唇及颜面发白，考虑帕珠沙星或溶媒所致不良反应，故立即停用该组液体，换用生理盐水，予以地塞米松静推、非那根肌注，10分钟后畏寒、寒战症状缓解，已报药物不良反应卡。7月1日，于9时42分突诉眼前发黑、视物模糊、头昏，随即呼之不应，头偏向一侧呼吸鼾声，小便失禁，未见抽搐；立即通知医师到现场后发现患者呼之无反应，全身湿冷多汗，皮肤可见花斑，压眶反射消失，考虑意识丧失原因为1.过敏性休克？2.脑血管意外？3.其他如肺栓塞、心肌梗死等？立即给予面罩吸氧，静推肾上腺素、地塞米松，肌注异丙嗪行抗休克抗过敏处理等抢救治疗。11时49分，因两次抽血均提示凝血，所有指标均无法检测出结果，经血气分析考虑过敏性休克，征得家属同意后予以气管插管行机械通气等处理，转ICU抢救治疗。13时13分，患者呈深昏迷，全身花斑，四肢冰凉，全身紫绀，血压测不出等；诊断为药物过敏性休克、弥散性血内凝血，其余同6月23日修正诊断；诊疗计划为立即给予股静脉穿刺，建立中心静脉，加快补液，复查血气分析提示代谢性酸中毒、乳酸>15mmo1/1、高钾血症提示休克进行恶化，立即给予碳酸氢纳纠正代谢性酸中毒等对症抢救治疗。14时55分，经与四川省第四人民医院呼吸及危重症科主治医师会诊后，转入综合抢救室，诊断为1.过敏性休克，2.DIC，3.代谢性酸中毒，余诊断同资料。16时43分，因过敏性休克转科，目前考虑并发DIC、消化道出血，血气分析进行性加，肝肾功能连续两次复查不能测出，全身多处出现出血不止现象，查凝血纤维蛋白原测不出，考虑弥散性血管内凝血，经抢救至15时03分仍无心跳，宣布临床死亡，患方对死因有异议，但不同意尸检，死亡原因为药物过敏性休克并播散性血管内凝血。 根据冯茂宝在攀钢医院的死亡记录记载：死亡原因为1.药物过敏性休克，2.弥散性血管内凝血，3.消化道出血；死后诊断为1.药物过敏性休克，2.播散性血管内凝血，3.消化道出血，4.代谢性酸中毒，5.乳酸性酸中毒，6.高钾血症，7.哮喘-慢性肺重叠综合症急性加重，8.椎动脉型颈椎病，9.椎基底动脉综合症，10.糖尿病，11.前列腺增大。 冯茂宝死亡后，攀钢医院向罗桂蓉、冯翔飞出具了居民死亡医学证明书，记载死亡原因为药物过敏性休克、弥散性血管内凝血。同时在医方存根的死亡医学证明书填录记载，冯茂宝(a)直接死亡原因为药物过敏性休克，（b）弥散性血管内凝血引起（a），（c）哮喘-慢阻肺重叠综合症急性加重引起（b），（d）肺大疱引起（c），2型糖尿病促进死亡，但与导致死亡无关；由此填写根本死亡原因为哮喘。冯茂宝的妻子罗桂蓉在该存根右上角签署有“不同意尸检”。2018年7月7日，攀钢医院八名医生及相关人员对冯茂宝死亡形成讨论记录总结，认为死亡死因为过敏性休克（具体药物或其它不确定），虽经积极抢救，但因该过敏性休克来势凶猛，病情恶化迅速，最终全力抢救仍无效死亡。 根据冯茂宝在攀钢医院的长期医嘱记录单记载，用药包含：（成）0.9%氯化纳注射液、注射用盐酸溴己新、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、注射用多索茶碱、注射用炎琥宁、（成）甲磺酸帕珠沙星注射液、注射用头孢曲松纳。根据攀钢医院提交的药名说明书记载：其中注射用炎琥宁不良反应包含过敏性休克等；甲磺酸帕珠沙星注射液不良反应不仅包含休克、过敏反应、嗜酸性粒细胞增加，还包含严重并且有时致命的反应等。 冯翔飞于2018年7月17向成都市成华区医疗纠纷人民调解委员会申请调解，要求攀钢医院承担全部责任赔偿50万元。该委受理后，于2018年8月9日、9月11日两次组织医患双方调解。2018年9月18日，攀钢医院向该委书面回复称，愿意继续调解，由于双方对医方是否有赔偿责任存在争议，为有据可依，医院提出到成都市医学会进行医疗事故技术鉴定。由此调解未果。 本案审理中，经攀钢医院申请，一审法院听取双方意见后，组织双方选定委托四川基因格司法鉴定所就攀钢医院对冯茂宝的诊疗行为是否存在过错、若存在过错则该过错行为与损害结果之间是否存在因果关系、若存在因果关系则因果关系参与度为多少进行鉴定；2019年5月28日，该所回函称：因冯茂宝未进行死亡原因鉴定，其无法对一审法院的委托事项进行鉴定，故决定给予退案处理。一审法院据此向双方释明，告之双方可就本案病例向成都地区以及邻近的西安、重庆甚至北上广地区具有司法鉴定资质的鉴定机构询问，限期了解是否有鉴定机构同意接受本案病例的委托鉴定并予推荐，期满后未见双方向一审法院推荐。 另查明，冯茂宝，男，汉族，1956年10月25日出生，生前户籍地为成都市成华区，公民身份号码5101021956××××××××。根据牛市口派出所存档的户籍档案记载，冯茂宝的父亲冯昌德于1998年7月13日死亡，母亲杨正芳于2010年8月13日死亡；根据户口本及万年场派出所出具的亲属关系证明记载，罗桂蓉是冯茂宝的妻子，冯翔飞是冯茂宝的儿子；另冯翔飞向一审法院提交了独生子女证。 上述事实，有双方当事人身份信息，罗桂蓉、冯翔飞举出的死亡医学证明书、火化证、评估记录、评估表、入院证、入院记录、首次病程记录、死亡记录、死亡病情证明书、护理记录、医患沟通记录单、住院费用结算单据、医疗保险支付结算单、银行交易明细，攀钢医院举出的住院病案、死亡医学证明书、患者用药说明书、调解卷宗，以及双方当庭陈述在案证实。 围绕患者冯茂宝在攀钢医院住院期间突然死亡，双方分歧集中在于死因认定和责任承担两方面。而死因认定本可通过尸检确认，但因冯茂宝尸体已经火化，火化前未行尸检，现通过尸检确认死因已不可能，由此双方争议焦点转为未行尸检的责任承担及死亡医学证明书的证明效力两方面。对此罗桂蓉、冯翔飞主张未行尸检系双方对死因无异议所致，故应按医方诊断的死因认定，由攀钢医院承担全部责任；攀钢医院则主张因罗桂蓉、冯翔飞不同意尸检导致死因不明及医疗责任鉴定无法做出，而对死因不明者所作死亡医学证明书不能作为证明死因的依据，故罗桂蓉、冯翔飞应自担全部不利后果，医方作无责处理。 根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，“患者死亡，医患双方当事人不能确认死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日，尸检应当经死者近亲属同意并签字”。该条规定将死因有争议进行尸检的责任，不是仅规定给死者家属，而是规定给了“医患双方当事人”，只是死者家属对是否尸检具有最终决定权。当发生死因争议时，医院作为专业机构，具有专业知识及处理类似事件经验，知晓尸检对于确认死因的重要性和必要性，即应当主动与死者家属沟通，尽量排除死者家属顾虑，积极推动尸检工作的进行，否则应作为医方未尽合理说明义务处理。综观本案，冯茂宝于2018年7月1日9时42分突发不适随即昏迷，直至当日15时03分死亡，抢救历时5个多小时，医方于16时43分作出的病程记录记载“患方对死因有异议，但不同意尸检”，同期医患双方完成了对相关病案材料的封存（患方签署封存时间为16时25分），反映出医疗纠纷已经酿成；在此情况下攀钢医院如认为双方对死因有争议，应当尽量说服死者家属进行尸检，但在本案中未见举出与罗桂蓉、冯翔飞就尸检事宜进行沟通、说明和劝导的任何证据，仅见冯茂宝妻子在医方存档的死亡医学证明书右上角签名确认“不同意尸检”，不足以证明已经履行合理说明义务，由此造成未进行尸检，攀钢医院亦具有责任。 围绕攀钢医院诊断的死因即药物过敏性休克、弥散性血管内凝血，经庭审，不是罗桂蓉、冯翔飞对医院诊断的死因有异议不认可，而是医院对自己医生的诊断结果的证明力不认可。对此一审法院认为，首先，对冯茂宝死亡前后诊断为药物过敏性休克，在住院病案首页、病程记录、死亡记录、死亡医学证明书含存根等上均有载（首次出现于7月1日13分13分病程记录），均系相关负责医生在诊治过程中制作形成，应当作为本案定案依据。其次，冯茂宝因患慢性阻塞性肺疾病，急性加重后在攀钢医院住院治疗，入院告知本人为药物过敏体质，药物名称不详，在入院第1、2天输液时均见药物过敏反应，医院及时调整用药，此后病症逐渐好转，但在第10天输注帕珠沙星过程中突发过敏反应，经紧急处理后缓解，在第11天输液过程中再次发生过敏反应，导致并发DIC（弥散性血管内凝血）等最终抢救无效死亡，相关过敏反应和诊断过程有负责医生制作的主观病历详细记载，由此形成的疾病和死因诊断，有同期检查报告和病象表征作为依据，不是负责医生在情况不明下作出，不属于《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定的死因不明情形。再次，攀钢医院抗辩过敏性休克前“药物”二字系受罗桂蓉、冯翔飞以封存病历和液体逼迫添加，冯茂宝应属原因不明的过敏休克死亡，因要求封存病历和液体是死者家属的合理权利，不构成为逼迫医院的事由，医院主张受胁迫和排除医生的诊断结果，应当承担举证责任。最后，攀钢医院抗辩冯茂宝系自身疾病死亡，既未指出具体疾病名称，又未举出任何证据佐证，相反所举药品说明书还记载，对冯茂宝使用的炎琥宁和甲磺酸帕珠沙星的不良反应中均包括过敏性休克，其中甲磺酸帕珠沙星还包括严重有时致命的反应。综上理由，一审法院认为攀钢医院对过敏体质患者冯茂宝用药过程中未尽谨慎注意义务，致使冯茂宝因发生药物过敏性休克致死，应当承担全部赔偿责任。 结合罗桂蓉、冯翔飞诉讼请求，关于本案合理损失，一审法院认定如下：1、死亡赔偿金，根据冯茂宝年龄，按2018年全省统计数据认定为33216元/年×19年＝631104元。2、丧葬费，同理认定为64717元/年÷2＝32358.5元。3、交通费，由于二原告及冯茂宝均为本地户籍，结合办理丧事合理需要，酌定为500元。4、住宿费和伙食费，亦因罗桂蓉、冯翔飞及冯茂宝均为本地户籍，不存在近亲属异地奔丧不能在家居住需产生食宿损失，罗桂蓉、冯翔飞对此亦未举证作出合理说明，不予支持。5、误工费，参考本地同期职工平均工资酌定为64717元/年÷365天×3人×3天＝1595.76元。6、精神抚慰金，酌定为30000元。以上共计695558.26元，由攀钢医院负担，对于罗桂蓉、冯翔飞所诉超出该金额的请求和庭审后增加的请求，不予支持或处理。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：一、攀钢集团成都医院应在判决生效之日起十五日向罗桂蓉、冯翔飞支付赔偿金695558.26元。二、驳回罗桂蓉、冯翔飞的其它诉讼请求。一审案件受理费4999元，减半收取2499.5元，由罗桂蓉、冯翔飞负担567.5元，攀钢集团成都医院负担1932元。 二审审理期间，上诉人攀钢医院申请证人周某1、周某2出庭。证人周某1系攀钢医院抢救室医师其证言称，他看见病人时，病人已经处于休克状态，最终还是抢救无效死亡了。家属对患者死亡有异议，尸体一直停放在医院，死者的妻子和儿子很激动，要求在诊断书上“过敏性休克”前加书“药物”才签字，死者死因不明医院要求尸检，但病人家属不同意，因为药物过敏有多种原因，不尸检无法弄清死亡原因。证人周某2原系攀钢医院内科副主任医师其证言称，在医患双方对死亡原因有争议的情况下，我院反复建议要尸检才能最终明确死因，但患者家属要求必须加上“药物”两字才签字，但最终患者还是放弃了尸检。拒绝尸检并签字。药物性过敏休克较为少见，患者快出院的时候才发生的迟法性过敏性休克非常罕见，一般的迟发性过敏主要表现皮疹。过敏性休克抢救的存活率本身较低，患者出现这种情况非常罕见也是无法预见和无法避免的。 经审查认为，该两名证人均是患者冯茂宝死亡后参与当时医患沟通的在场人员。对其证言本院予以采信并作为有效证据予以使用。 经二审审理查明，2018年7月1日患者冯茂宝死亡后，攀钢医院与患者冯茂宝的妻子罗桂蓉就尸检进行沟通，罗桂蓉在《居民死亡医学证明（推断）书》上签字表明“不同意尸检”。 其余经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案中患者冯茂宝死亡原因是药物过敏性休克所致，是双方无争议的事实，双方争议的焦点在于：是因何原因发生了药物过敏性休克？是因冯茂宝特殊体质原因而导致药物过敏反应是不能预见无法避免的结果？还是攀钢医院违背诊疗常规未尽到合理谨慎注意义务所致？ 本案中，从病程记录表中可以看出，死者冯茂宝因其特殊体质原因，在攀钢医院住院前期发生了两次药物过敏反应，第一次是对氨茶碱发生过敏，攀钢医院及时更换了药物；第二次对帕珠沙星或溶媒发生不良反应，攀钢医院立即停用该组液体并报药物不良反应卡。该次药物过敏时间是6月30日。而7月1日当日，在输液过程中又出现过敏反应并导致最终的死亡。“7月1日会诊记录及处理四川省第四人民院呼吸及危重症科付思雲主治医生会诊指出患者既往有高过敏体质及多种药物过敏史……”。 以上事实表明，在患者出现过敏表现时攀钢医院均及时调整了或者停用了药物且患者冯茂宝确属于高过敏特殊体质。对死亡结果发生当日，冯茂宝究竟是因何种药物导致的药物过敏性休克？该药物过敏性休克与攀钢医院的诊疗行为是否规范有无必然联系？该药物过敏性休克与冯茂宝自身特殊体质原因之间的因果联系是什么？是否属于现有医学技术条件下无法预见无法避免的损害结果？因患者冯茂宝的家属不同意尸检，仅凭病历记录等书面材料无法得出结论，导致上述原因无法查明。综合考虑以上因素，本院酌情减少攀钢医院30%的责任。即攀钢医院承担486890.78元（695558.26元×70%）。对攀钢医院的上诉理由中所称冯茂宝家属拒绝尸检，冯茂宝死亡原因可能属于极为罕见的药物过敏反应的上诉理由，本院部分予以支持。 综上所述，攀钢集团成都医院的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《医疗事故处理条例》第十八条第三款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销成都市成华区人民法院（2019）川0108民初1934号民事判决； 二、攀钢集团成都医院应在本判决生效之日起十五日向罗桂蓉、冯翔飞支付赔偿金486890.78元； 三、驳回罗桂蓉、冯翔飞的其它诉讼请求。 如果未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4999元，减半收取2499.5元，由罗桂蓉、冯翔飞负担567.5元，攀钢集团成都医院负担1932元。二审案件受理费4999元，由攀钢集团成都医院负担3500元，由罗桂蓉、冯翔飞负担1499元。 本判决为终审判决。 审判长  黄小华 审判员  陈丽华 审判员  孙 睿 二〇一九年十二月九日 书记员  张兴巧