河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1702民初13736号原告李佳，男，1978年8月6日出生，汉族。委托代理人马群超，河南华珠律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市驿城区解放路中段189号。统一社会信用代码91411700794269350Q。负责人左彬，总经理。委托代理人牛琳，河南明商律师事务所律师。原告李佳诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称太平洋寿险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李佳的委托代理人马群超，被告太平洋寿险公司的委托代理人牛琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李佳诉称，原告在被告公司为家人投保家庭团体人身保险一份，其中意外身故保险金6万元，保险期间从2018年12月30日至2019年12月29日。2019年7月4日，被保险人李小芳不慎踩到西瓜皮跌伤头部，因住所地离医院较远，救护车尚未到达，被保险人李小芳已经死亡。发生保险事故后，被保险人家属就及时向被告公司报险，在被告公司要求下，原告提供了相关理赔材料，但被告公司故意刁难，不予理赔。为维护原告的合法权益，请求判令被告支付保险金60000元。被告太平洋寿险公司辩称，1、请审查原告主体是否适格，是否为被保险人的全部第一顺位继承人。2、被保险人李小芳死因不明，不能确定发生了意外。家属向我公司报案时称，李小芳于2019年7月4日上午5时左右，从家中农用车上搬浇地水管期间突然晕倒，后又向我方称是因为踩到西瓜皮摔倒死亡，前后矛盾，且我公司调查员去家中调查时家属拒绝调查员查看李小芳是否有外伤。2013年9月份时，李小芳因重大××向我公司申请过保险理赔，我公司也向其支付过保险金。综上，李小芳并非意外死亡，且原告也未向我方提供任何能够证明发生过意外情形的证据，故无法对其进行意外保险理赔。经审理查明，2018年12月29日，投保人李佳为其本人、父亲李小芳和母亲胡留云为被保险人在太平洋寿险公司投保了“幸福全家保”综合保障计划，保单号HNFG181AA04E179，约定身故受益人为法定，保险费180元，保险期间自2018年12月30日（合同生效日）零时起至2019年12月29日二十四时止（以北京时间为准或本合同列明的终止性保险事故发生时止）。该综合保障计划包含的保险险种为：基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金）的保险金额均为60000元、F类风险保险金额为200000元，意外医疗保险金额为5000元、日住院补贴金额为30元。特别约定：《附加（2008）意外伤害团体医疗保险》免赔额100元，赔付比例80%。业务员ZMDMSB,出单时间2018年12月29日。太平洋寿险公司（2008）团体意外伤害保险条款“2.1保险金额”栏载明：本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明。“2.3保险责任”栏载明：本合同的保险责任分为基本保障和可选保障，只有投保人在投保时选择了可选保障，本公司方承担意外残疾保险金的给付责任。在本合同保险期间内，本公司根据投保人的选择承担下列保险责任：基本保障（意外身故保险金）—若被保险人遭受意外伤害身故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。可选保障（意外残疾保险金）—若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〈2013〉88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。“2.4责任免除”栏载明：因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任；1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；。（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；。“8.3意外伤害”栏载明：指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。另查明，2019年7月4日早上五点，李小芳起床浇地时，往车上装浇水管过程中，不慎脚踩西瓜皮跌倒，头部着地，导致鼻部出血，随后昏迷。家属立即叫来邻居，拨打120急救寻求医治，另一方面与村卫生所吴金鹏联系，吴金鹏率先到场进行生命探测，表示老人已无生命迹象，邻居随即拨打取消120出诊。以上事实有汝南县留盆镇殷湾村村委会及卫生所吴金鹏出具的证明在卷为凭。再查明，李小芳还曾以本人为被保险人在太平洋寿险公司投保有金享人生终身寿险（分红型）附加金享人生提前给付重大××保险合同一份，保险期间自2012年3月6日零时起至终身止，或合同列明的终止性保险事故发生时止，缴费方式按年（5次交清），基本保险金额为10000元。2013年7月30日至8月1日，李小芳曾因冠心病、××入住汝南县人民医院治疗2天，后又于2013年8月1日至8月15日入住驻马店市中心医院治疗14天。出院后，李小芳向被告申请理赔。2013年9月25日，被告给付其生效日起180日后因非意外伤害重疾医疗保险金及关爱金10205.95元。还查明，被保险人李小芳(公民身份号码)的户口信息已经公安机关注销，其法定继承人为妻子胡留云、长子李佳、次子李代喜、女儿李代玉。事发后，胡留云、李代喜、李代玉出具声明，自愿将被保险人李小芳的保险金受益权利转让给李佳。2019年7月5日，被告接到被保险人亲属报案并派员至原告家中进行了调查。李佳遂向太平洋寿险公司申请理赔并提供理赔材料，后被告以无法证明李小芳系因意外死亡为由不予理赔。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人李佳以其父亲李小芳为被保险人在太平洋寿险公司投保的（2008）团体意外伤害保险附加医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且原、被告双方该保险合同的成立与生效也均不持有异议，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。依据保险法的规定，投保人有按照合同约定缴纳保险费的义务，保险人有承担赔偿或者给付保险金的义务。该人身保险合同的保险责任为因意外伤害导致的残疾或身故。被保险人李小芳因没有指定身故受益人，保险金应作为被保险人的遗产进行处理。诉讼中，被保险人李小芳的妻子胡留云、次子李代喜、女儿李代玉声明自愿将该保险金受益权利转让给李佳，系其在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利的真实意思表示，并不违反法律规定。原告李佳作为被保险人李小芳的第一顺序法定继承人，享有保险金的请求权。本案双方争议的主要问题是：被保险人李小芳的死亡情形是否符合意外伤害保险合同约定的保险责任。1、保险事故中对意外伤害的通常理解、释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。原告提供的汝南县留盆镇殷湾村村委会及卫生所吴金鹏出具的证明，证明李小芳在往车上装浇水管过程中不慎脚踩西瓜皮跌倒，头部着地，导致鼻部出血，随后昏迷，家属立即叫来邻居拨打120急救，另一方面与村卫生所吴金鹏联系，吴金鹏率先到场进行生命探测后表示已无生命迹象，邻居随即拨打取消120出诊。2、投保人在保险事故发生后已及时向保险公司履行了报案通知义务，被告接到报案后派员到现场进行了查勘。保险人作为专业的保险公司接到报案后，应当详细了解造成李小芳死亡事故发生的可能原因等情况，对造成李小芳死亡事故发生的可能原因等情况，对造成李小芳死亡真正原因不能确定时应当及时告知其亲属进行尸检鉴定，但被告未能提供相应证据证明其履行了告知义务。因此，被告因不能否定原告的证据或不能证明被保险人李小芳系自杀、××死亡等其它原因导致身故的责任免除情形，应当承担举证不力的法律后果，其辩称李小芳并非意外死亡，不应承担保险责任的意见，本院不予支持。综上，被告太平洋寿险公司应按照合同约定向受益人李佳给付意外身故保险金60000元，双方之间的保险合同终止。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内给付原告李佳保险金60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审判员  王继伟二〇二〇年二月三日书记员  李 想