云南省元江哈尼族彝族傣族自治县人民法院民 事 判 决 书(2016)云0428民初467号原告:李会仙，女，1976年生。原告：杨某（系原告李会仙之女），1998年生。法定代理人：李会仙，女，1976年生。二原告委托诉讼代理人：杨建文，云南热城律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司。负责人：李超，公司经理。委托诉讼代理人：向振宇，泰和泰（昆明）律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。原告李会仙、杨某与被告中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司（以下简称太保财产元江支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年8月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李会仙及二原告委托诉讼代理人杨建文，被告太保财产元江支公司委托诉讼代理人向振宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告太保财产元江支公司向二原告赔偿经济损失368933.33元（意外伤害保险金360000元+意外医疗费8533.33元+住院津贴400元）；2、判令被告太保财产元江支公司承担13000元鉴定费。事实和理由：李会仙与杨发文系夫妻关系，李会仙与杨发文在婚姻关系存续期间共同生育了女儿杨某。杨发文生前系元江县四方物资供应有限公司的职工，2015年8月20日，元江县四方物资供应有限公司为杨发文等18名公司职工在太保财产元江支公司投保了团体人身意外保险，其中含意外伤害、意外医疗、住院津贴三项。元江县四方物资供应有限公司于当日交纳了保险费。保险期限为2015年9月3日零时起至2016年9月2日二十四时止。2016年5月20日12时30分许，杨发文在元江县莫浪箐桥行走时不慎从2.5米左右的高处坠落，右足着地，致右侧胫腓骨开放性骨折，经拨打120急救电话，杨发文被送往元江县民族医院住院治疗，经医院抢救无效于2016年5月24日死亡。经昆明医科大学法医鉴定中心鉴定：杨发文的死亡原因系右侧胫、腓骨下段斜行开放性骨折后，因冠心病所致急性心肌梗塞死亡。原告方支付了13000元鉴定费。杨发文死亡后，经原告方与太保财产元江支公司协商未果。现二原告诉至法院要求解决。被告太保财产元江支公司辩称，杨发文系自身冠心病所致心肌梗塞死亡，疾病死亡不属于意外伤害保险合同赔偿范围；原告方支付的鉴定费不属于保险合同约定的理赔范围；附加意外伤害医疗保险合同是费用补偿型合同，原告方的医疗费损失中应扣除从医保基金支付的4983.22元；意外住院津贴每人每次事故免赔三天。综上，原告的诉讼请求无事实法律依据，请求法庭驳回原告方的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：李会仙与杨发文系夫妻关系，李会仙与杨发文在婚姻关系存续期间共同生育了女儿杨某。杨发文生前系元江县四方物资供应有限公司的职工，2015年8月20日，元江县四方物资供应有限公司为杨发文等18名公司职工在太保财产元江支公司投保了团体人身意外保险及附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，其中杨发文的意外伤害保险金额为600000元；意外医疗保险金额为40000元，每人每次事故扣100元免赔额后按80%比例给付；意外住院津贴为每天100元，每次免赔3天，每次给付天数不超过90天，累计180天为限；保险期间为2015年9月3日零时起至2016年9月3日0时止。元江县四方物资供应有限公司为杨发文等18名职工于当日交纳了保险费。2016年5月20日12时30分许，杨发文在元江县莫浪箐桥行走时不慎从2.5米左右的高处坠落，右足着地，致右侧胫、腓骨开放性骨折，经拨打120急救电话，杨发文被送往元江县民族医院住院治疗，经医院抢救无效，杨发文于2016年5月24日死亡。杨发文在元江县民族医院住院治疗4天，杨发文的家属支付了8533.33元（其中4983.22元由医保基金支付）医疗费。杨发文的家属为确认杨发文的死亡原因，于2016年5月25日委托昆明医科大学司法鉴定中心对杨发文的尸体进行系统法医学解剖检验：右小腿肿胀，右足背肿胀青紫，右小腿下端骨折（距足跟15cm），该处内上侧表皮检见破裂创形成，创口见胫骨骨折端，长5.0cm，内缘不规则；右膝盖腘窝内侧见皮肤青紫，大小为7.0cm×2.0cm;本例冠心病成立，本例冠心病所致急性心肌梗塞的病变程度严重，已经达到致死的程度。冠心病是一种严重的心血管疾病，在患有严重冠心病的基础上，某些因素（如争吵、情绪激动、轻微外伤、感染等）的存在可以诱发急性心力衰竭的发生，同时加重心肌缺血，甚至导致死亡。杨发文的死亡原因系右侧胫、腓骨下段斜行开放性骨折后，因冠心病所致急性心肌梗塞死亡。杨发文的家属支付了7000元法医病理尸体解剖检验鉴定费及劳务服务费6000元。事后，因太保财产元江支公司以杨发文系冠心病死亡为由，不同意赔偿。二原告诉至法院要求解决,诉讼中，原告方陈述其主张太保财产元江支公司承担的死亡（身故）赔偿金是按保险金额的60%计算。另查明，杨发文的父母已去世多年。本院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。杨发文与太保财产元江支公司之间达成的人身意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，是有效合同，投保人应按合同约定支付保险费，保险人应按合同约定承担赔偿或给付保险金的义务。当事人对自己提出的诉讼请求或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据予以证实。保险合同中所称的意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外事件，并以此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害。杨发文在元江县莫浪箐桥行走时不慎从2.5米左右的高处坠落，经拨打120急救电话，被及时送往元江县民族医院住院治疗，在住院治疗中因抢救无效死亡。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定：杨发文的死亡原因系右侧胫、腓骨下段斜行开放性骨折后，因冠心病所致急性心肌梗塞死亡。虽然该鉴定结论书对杨发文的右侧胫、腓骨下段斜行开放性骨折与其因冠心病所致急性心肌梗塞死亡是否存在因果关系未作出结论，但该鉴定结论书也在分析说明部分指出冠心病是一种严重的心血管疾病，在患有严重冠心病的基础上，某些因素，（如争吵、情绪激动、轻微外伤、感染等）的存在可以诱发急性心力衰竭，同时加重心肌缺血，甚至导致死亡。由此，杨发文从高处坠落造成右侧胫、腓骨下段斜行开放性骨折致其因冠心病所致急性心肌梗塞死亡的可能性也不能完全排除。根据原、被告双方提供的现有证据，对杨发文的损失系承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定。元江县四方物资供应有限公司为杨发文等18名公司职工在太保财产元江支公司投保了团体人身意外保险，其中的附加意外伤害医疗保险条款约定本保险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人从除本保险合同外还可以从其它保险计划获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得的补偿后的医疗费用余额按合同约定给付保险金，元江县四方物资供应有限公司投保该保险的目的是为了在包括杨发文在内的被保险人发生意外伤害事故时获得相应补偿的保障，因此该格式条款的约定并不属于合同法中免除保险人责任条款，也不是合同法中“加重对方责任，排除对方主要权利”的情形，因此，杨发文医疗费中由医保基金支付的部分应予扣除，剩余医疗费用金额按合同约定给付。杨发文在元江县民族医院共住院治疗4天，按照合同约定，杨发文的意外住院津贴应免赔三天。保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。从二原告提供的证据仅能证实杨发文的家属支付的法医病理尸体解剖检验鉴定费为7000元。综上所述，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免赔事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。然而，二原告要求判令被告太保财产元江支公司按身故保险金600000元中的60%赔偿360000元身故保险金的诉讼请求过高，对过高部分，本院不予支持，本院依照本案实际予以适当调整。二原告要求判令太保财产元江支公司赔偿意外伤害医疗保险金及意外住院津贴的诉讼请求过高，对过高部分本院也不予支持。保险事故发后的，请求保险人赔偿或给付保险金时，受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关证明和资料。杨发文的家属为确认杨发文的死亡原因进行了法医病理尸体解剖检验，并支付了相应的鉴定费用，然而，二原告要求判令被告太保财产元江支公司全额承担其已向鉴定中心支付13000元鉴定费的诉讼请求，对其中过高的诉讼请求部分，本院不予支持。对太保财产元江支公司提出杨发文系自身疾病死亡，其公司不应赔偿二原告意外伤害保险金的辩解理由，根据本案实际及杨发文死亡原因，本院不予采信，太保财产元江支公司应按分摊原则承担相应比例的保险金。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第二十二条，《最高人民法院关于〈适用中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条和《最高人民法院关于〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司向原告李会仙、杨某赔偿杨发文的身故保险金240000元、意外伤害医疗费2760元、意外住院津贴100元，共计242860元，于判决生效后十五日内一次性付清；二、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司承担鉴定费中的2800元，于判决生效后十五日内一次性赔偿给原告李会仙、杨某；三、驳回原告李会仙、杨某的其他诉讼请求。如果被告中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7029元，减半收取计3514.50元，由原告李会仙、杨某负担1022元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司负担2492.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。双方当事人均不上诉的，本判决发生法律效力后，负有履行义务的一方当事人不自动履行本判决，另一方当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员  宗春明二〇一六年九月二十六日书记员  钱俊宇