云南省沾益县人民法院民 事 判 决 书(2016)云0328民初字第1214号原告施贵珍，女，汉族，1934年4月15日生，沾益县人。原告韩长寿，男，汉族，1960年4月8日生，沾益县人，系施贵珍之子。原告韩长学，男，汉族，1969年11月14日生，沾益县人，系施贵珍之子。原告韩常兰，女，汉族，1955年9月25日生，沾益县人，系施贵珍之女。原告韩彩英，女，汉族，1967年8月24日生，沾益县人，系施贵珍之女。原告韩树英，女，汉族，1973年4月18日生，沾益县人，系施贵珍之女。上列六原告的委托代理人段瑞明，沾益县花山街道法律服务所法律工作者，系特别授权代理。被告中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司，住所地：沾益县望海新区。负责人唐毅，该公司经理。委托代理人许开敏，该公司职员，系特别授权代理。委托代理人李晖，云南和欣律师事务所律师，系特别授权代理。原告施贵珍、韩长寿、韩长学、韩常兰、韩彩英、韩树英诉被告中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司（以下简称人寿保险沾益公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年7月8日立案受理，依法由审判员尹进方适用简易程序公开开庭进行了审理。原告韩长寿及原告施贵珍、韩长寿、韩长学、韩常兰、韩彩英、韩树英的委托代理人段瑞明，被告人寿保险沾益公司的委托代理人许开敏、李晖均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告施贵珍、韩长寿、韩长学、韩常兰、韩彩英、韩树英诉称，原告的亲人韩吉发在被告人寿保险沾益公司处投保有“幸福和谐老年”意外伤害保险，被告以格式合同予以投保，投保人缴纳了65元保费后合同生效，合同约定意外伤害身故保金为50000元。2016年1月23日，投保人韩吉发因意外摔伤经医治无效死亡，原告方报险后保险公司以太忙未到现场出险，仅交代原告自己固定好照片，到时候到保险公司理赔就行。原告方按照要求向被告提供了理赔材料后，被告以“不属于保险责任范围”为由电话通知原告来领取“拒绝给付保险金通知书”。原告方认为，老人与被告保险公司签订的保险合同系双方真实意思的表达，其内容不违反法律法规的禁止性规定，在被保险人发生该保险合同约定的保险事故后，被告应按约定支付保险金。故请求法院依法判令被告向原告支付保险金50000元，并由被告承担本案诉讼费用。被告人寿保险沾益公司辩称，原告方不能举证证实投保人韩吉发老人受到意外伤害的事实，请求驳回原告的诉讼请求。原告施贵珍、韩长寿、韩长学、韩常兰、韩彩英、韩树英为支持其诉讼主张，提交了以下证据：1、施贵珍、韩长寿、韩长学、韩常兰、韩彩英、韩树英身份证复印件各1份，欲证实原告的诉讼主体资格。2、《沾益县花山街道迤堵社区居民委员会证明》3份、《沾益县花山街道迤堵社区卫生服务所证明》1份、照片3张，《沾益县公安局花山派出所接待报警案件三联单》及《注销证明》各1份，欲证实投保人韩吉发因意外伤害死亡的事实。3、《沾益县幸福和谐老年系列保险卡》1份、《拒绝给付保险金通知书》1份，欲证实被告人寿保险沾益公司未履行保险合同义务的事实。经质证，被告人寿保险沾益公司对原告方提交的证据1、3的真实性无异议。对证据2提出异议，认为《沾益县花山街道迤堵社区卫生服务所证明》不足以证实投保人受到意外伤害的事实，且《注销证明》中已载明投保人的死亡原因是“各类疾病死亡”；村委会无权出具相关死亡原因的证明，不认可《沾益县花山街道迤堵社区居民委员会证明》的真实性；《沾益县公安局花山派出所接待报警案件三联单》中的内容主要是当事人的陈述，不能证实本案待证事实。为查明案件事实，本院依职权调取了沾益县花山街道迤堵社区卫生所付某某医生的证人证言，付某某证实其已在迤堵社区卫生所工作14年，2016年1月23日，韩长寿开着三轮摩托车送韩吉发来看病，其看到韩吉发老人头部受了伤，就简单地给老人包扎了一下，由于老人年纪大了，其就叫他们去大医院医治。处方签上的证明是其本人写的，由于只是简单地包扎，就没有收取他们的诊疗费。经质证，原告方对上述证人证言无异议；被告人寿保险沾益公司提出异议，认为仅凭该证言并不能证实韩吉发老人受到意外伤害的事实。通过质证，本院对原告方提交的证据作如下分析认定：1、被告人寿保险沾益公司对原告方提交的证据1、3不持实质异议，本院予以采信，予以确认投保人向被告人寿保险沾益公司投保有意外伤害险的事实。2、关于原告提交的证据2,结合付某某医生的证言及原告方关于对《注销证明》的解释说明，能够确认投保人韩吉发受伤后曾到卫生所医治的事实，通过比对报警时间及社区出具证明的时间，所涉证据之间能够相互印证，应予确认证据2的证明效力。被告人寿保险沾益公司为支持答辩，提交了《国寿绿洲团体意外伤害保险条款》、《沾益县幸福和谐老年系列保险卡》、《理赔格式调查报告》、《拒绝给付保险金通知书》各1份，欲证实投保人韩吉发死亡的事件不属于保险合同约定的理赔范围。经质证，原告方提出如下异议：1、未收到《理赔格式调查报告》，不认可其真实性；2、《拒绝给付保险金通知书》不能证实投保人系因病身故。本院认为，被告人寿保险沾益公司所提证据中的关键证据为《理赔格式调查报告》，该调查报告既无实地勘查报告，也无相关证人陈述,其证明效力较低，由此形成的《理赔格式调查报告》及《拒绝给付保险金通知书》，不予确认其待证事实。通过庭审和质证，本院确认以下法律事实：原告施贵珍、韩长寿、韩长学、韩常兰、韩彩英、韩树英均系韩吉发老人的第一顺序继承人。韩吉发生前在被告人寿保险沾益公司投保有国寿绿洲团体意外伤害保险，意外伤害身故保险金为50000元，保险条款中约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害保险发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止”。被告人寿保险沾益公司向韩吉发发放了《沾益县幸福和谐老年系列保险卡》后，该保险合同于2015年11月19日正式生效，但合同中未约定身故保险金受益人。2016年1月23日，投保人韩吉发因意外摔伤经当地卫生服务所救治后不幸死亡。原告韩长寿报险后，被告以投保人是因病身亡为由，向韩长寿出具了《拒绝给付保险金通知书》，原告遂诉至本院。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，合同另有约定的除外……”，第四十二条规定“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务”。根据上述法律规定，保险人的核定义务应以客观公正评价为基础，当保险人自行核定事件真相不能时，该“核定”就应当在第三方介入重新核定的基础之上，包括合同双方的议定及相关中介机构介入重新调查等积极动作，故保险人自行对本案事件的核定行为并不意味着其核定结论的排他性。本案中，原告方已举证证实了投保人存有意外伤害的事实，该事实的延续导致了投保人死亡的后果，这一后果从很大程度上符合所涉保险条款中所约定之理赔条件，对此被告应举证证实投保人死亡的事实属保险条款中约定的免予赔付情形，故根据原、被告双方的举证程度，应予确认韩吉发因意外伤害亡故的事实符合保险条款中约定的理赔条件，被告理应承担保险责任。综上，被告人寿保险沾益公司未履行理赔义务的行为已构成违约，应承担继续履行合同的义务。原告施贵珍、韩长寿、韩长学、韩常兰、韩彩英、韩树英作为投保人韩吉发的第一顺序继承人，在本案中以受益人的身份主张权利并无不当，其诉请要求被告承担理赔责任的理由成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款及《中华人民共和国继承法》第三条、第五条、第十条之规定，判决如下：由被告中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司于判决生效之日起二十日内赔偿原告施贵珍、韩长寿、韩长学、韩常兰、韩彩英、韩树英保险金50000元。案件受理费525元，由被告中国人寿保险股份有限公司沾益县支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员  尹进方二〇一六年八月八日书记员  赵花苹