沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2016）辽0102民初7803号原告：任竹，男，1982年9月4日出生，汉族，住沈阳市和平区。被告：中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司，住所地：沈阳市和平区十四纬路44号，组织机构代码57838455-7。负责人：魏岚，系该公司经理。委托代理人：耿博闻，男，1992年8月1日出生，汉族，住沈阳市大东区。委托代理人：谷立新，男，1969年6月22日出生，满族，住辽宁省大连市中山区。原告任竹与被告中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司（以下简称人寿沈阳支公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，由审判员吕红娇适用简易程序于2016年9月26日公开开庭审理。后转为普通程序审理，依法组成合议庭，由审判员吕红娇担任审判长并主审，人民陪审员吴延艳、人民陪审员海波参与评议，于2017年4月10日公开开庭进行审理。原告任竹，被告人寿沈阳支公司委托诉讼代理人耿博闻、谷立新均到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。原告任竹向本院提出的诉讼请求为:1、判令被告支付原告保险理赔金10,000元；2、人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险每日20元，住院33天，共计660元；3本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2011年原告单位辽宁省烟草公司沈阳市公司为原告投保团体意外伤害险，内容为原告出现意外伤害，被告保险公司理赔限额为10,000元。2011年4月30日2时30分，在保险生效期间，原告发生交通事故受伤入院治疗，发生医疗费用共计40,095.57元。事故发生后，原告找到被告保险公司，请求按保险合同约定理赔，被告保险公司答复称，需要原告解决肇事车辆赔偿后再进行意外伤害保险理赔。2016年7月5日肇事车辆方赔偿结束，2016年7月6日原告找到被告，再次申请理赔事宜，被告保险公司称肇事车辆方赔偿过的项目我们不再理赔，现只能理赔原告住院补助每天20元，原、被告由此产生纠纷，故原告提起诉讼。被告人寿保险沈阳支公司辩称：根据保险法第十二条第三款人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，而原告投保的险种属于意外伤害团体医疗保险，即人寿保险外的其他人身保险，根据保险法第十二六条，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿，或给付保险金的诉讼时效为两年，自其知道或者应知道保险事故发生之日起计算，由此我方建议法院先查明诉讼时效问题。若诉讼时效在合理期限内我方对其他问题进行认定。若不超过诉讼时效我方认为原告的诉讼请求不属于保险责任。就660元因系定额给付性保险金额，而非补偿性保险金额，故若诉讼时效未过的情况下，愿意赔付。经审理查明：原告系辽宁省烟草公司沈阳市公司员工，2011年4月19日，辽宁省烟草公司沈阳市公司与被告签订保险合同，为包括原告（序号287）在内的771人投保“人保寿险团体意外伤害保险”（基本保险金额154,200,000元，保险费222,819元），“人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）”（基本保险金额7,710,000元，保险费35,466元），“人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险”（基本保险金额15,420元，保险费7,710元）。其中，人保寿险团体意外伤害保险条款就合同构成、投保范围、合同成立与生效、保障、责任免除、交费、申领、通知、申请、保险金给付、诉讼时效等做了约定（责任免除加黑、加粗），就意外伤害的定义，为外来的、突发的、非本意的、××的使身体收到伤害的客观事件；在人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款中，保险条款2.3约定保险责任为，在本附加合同有效期内，本公司承担如下保险责任：意外伤害医疗保险金，被保险人遭受意外伤害（见5.1），且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院（见5.2）进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投标人在投保时与本公司约定，并在保险单或批注单上载明。本公司对每一被保险人在保险期间内累计给付的意外伤害医疗保险金，以附加合同对该被保险人的基本保险金额为限。当一次或累次给付的意外伤害医疗保险金达到该被保险人的基本保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任；在人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险条款中2.3约定，意外伤害住院津贴保险金为，被保险人遭受意外伤害（见5.1），且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院（见5.2）住院治疗的，本公司将按该被保险人的基本保险金额乘以住院日数给付意外伤害住院津贴保险金。同一意外伤害导致的一次住院治疗，本公司给付的意外伤害住院津贴保险金，最高以180日为限。若被保险人因同一意外伤害间歇性住院治疗，前次出院与厚此入院日期间隔达90日，则后次住院市委前次住院的延续，两次住院按一次住院限额给付意外伤害住院津贴保险金。合同对保险金申请的约定为申请人须填写保险金给付申请书，并提交相应材料。材料不完整时，由被告公司及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。受益人向被告请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。特别约定，意外伤害医疗免赔100元，80%报销，备注栏标注“参加社保比例100%”，保险期间自2011年4月19日零时起至2012年4月18日24时止。原告交纳上述保险费后，保险合同生效。2011年4月30日2时30分，案外人丁岩驾驶案外人李艳芳所有的辽Ａ×××××号轿车行驶至沈阳市和平区市府大路和平大街路口时与案外人金祥驾驶的辽Ａ×××××号轿车发生交通事故，导致乘车人任竹受伤。经沈阳市公安局交通警察支队和平一大队出具交通事故认定书认定丁岩负此事故的全部责任，任竹无责任。原告受伤后被120急救车送至中国医科大学附属第一医院治疗，共住院33天，花费医疗费40,095.57元。购置双拐花费160元。原告住院期间，雇佣沈阳达康管理服务有限公司的陪护人员进行护理，原告支付护理费3,900.00元（丁岩已经垫付该款项），原告与2012年3月30日复诊诊断为右股骨坏死（I期）。就该机动车交通事故责任纠纷，原告于2012年6月12日将丁岩、李艳芳、中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司诉至我院，我院于同年11月20日做出（2012）沈和民一初字第01000号民事判决书，后因原告任竹不服该判决，提出上诉，沈阳市中级人民法院于2013年4月9日做出（2013）沈中民一终字第00619号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。后原告申请强制执行，并于2016年7月执行完毕。庭审中，原告提出其在住院期间向保险员报险且曾于2012年8月至被告原住所地（联营公司北侧）申请理赔，理赔员告知其肇事处理结束后再来理赔，原告另案起诉肇事司机及其保险公司，在另案诉讼终结并强制执行完毕，原告于2016年7月6日至被告处申请理赔时，被告知因肇事司机全额赔偿完毕，只能赔偿20元每日的住院补助（被告未向原告出具拒赔通知书），故原告于2016年7月11日来院诉讼。原告就其曾向被告主张理赔一事，申请证人出庭作证，被告对证人证言的真实性、合法性、关联性均有异议，被告认为证人与原告系同事，且证人所述被告楼层及上楼方式与事实不符。上述事实，有原、被告的当庭陈述笔录，原告提交的团体保险单、保险条款、被保险人清单、交通事故认定书、医疗费票据复印件、门诊病历复印件、住院病案复印件、（2012）沈和民一初字第01000号民事判决书、（2013）沈中民一终字第00619号民事判决书，证人证言，被告提交的保险条款等证据材料在卷佐证，已经庭审质证及审查，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案原告系案外人辽宁省烟草公司沈阳市公司员工。案外人辽宁省烟草公司沈阳市公司作为投保人对原告具有保险利益，其与被告签订保险合同，并交纳相应保费险，案涉保险合同成立并生效。又根据该法第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。且保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，保险人认为不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。结合本案案情，本案原告于2011年4月30日发生交通事故，其在约定的定点医院进行治疗，并在2012年3月复诊完毕后，于同年6月向本院提起机动车交通事故责任纠纷，同年8月原告与其同事至被告原公司住所地申请理赔，此时被告应向其出具书面拒赔通知，但截至2016年7月5日，被告未向原告出具书面拒赔通知。综合原告陈述被告口头提出在要其在机动车交通事故处理完毕后再申请理赔一节，以及原告系在机动车交通事故责任纠纷案件强制执行结束后即于2016年7月6日原告向被告申请理赔时，至此，被告亦口头告知原告拒赔（未出具拒赔通知并说明理由），故原告来院诉讼。则本案诉讼时效问题因原告提出主张而中断。被告应按保险合同约定承担相应的赔偿责任。关于理赔金额，人保寿险附加意外伤害团体医疗保险特别约定意外伤害医疗保险金免赔额100元，80%报销，即（10,000元-100元）×80%=7,920元；意外伤害住院津贴保险金按日20元计算33天为660元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告任竹意外伤害医疗保险金7,920元；二、被告中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告任意外伤害住院津贴660元竹。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币67元(原告实付75元，余款8元应退回原告)，由被告中国人民人寿保险股份有限公司沈阳中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  吕红娇人民陪审员  海 波人民陪审员  吴延艳二〇一七年四月二十四日书 记 员  姜立娟本判决所依据的相关法律规定《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。