南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书(2015)鼓民初字第8341号原告邹杰，男，汉族，1965年10月21日生。法定代理人夏元芹。委托代理人辛长洲，江苏苏源律师事务所律师。被告东南大学附属中大医院，住所地南京市鼓楼区丁家桥87号、新模范马路3号、成贤街**号。法定代表人滕皋军，院长。委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。委托代理人尹宁，该院员工。原告邹杰与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邹杰的法定代理人夏元芹、委托代理人辛长洲，被告中大医院的委托代理人改宏斌、尹宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邹杰诉称，2014年6月16日，邹杰因交通事故导致全身多处骨折住进中大医院进行治疗。经过中大医院一周的检查、治疗后，邹杰除颈部不能自由活动外，其他部位功能恢复正常。2014年6月23日，中大医院安排邹杰进行寰椎骨折切开植骨内固定术+锁骨骨折切开复位内固定术，术后由于中大医院的医务人员违反术后气管拔管注意义务和抢救过程中未及时行气管切开术，抢救措施不当造成邹杰大脑缺氧，最终导致邹杰成为植物人这一严重后果。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告医疗费1908487.24元、误工费239408.96元、护理费12050元、护理用品费7207.9元、交通费5716元、住院伙食补助费14160元、营养费14160元、残疾赔偿金743460元、精神损害赔偿金50000元、鉴定费2200元；二、被告承担本案的诉讼费用。被告中大医院辩称，中大医院对邹杰行寰椎骨折切开植骨内固定术+锁骨骨折切开复位内固定术，手术指征明确，手术成功，术后气管拔管及切开的医疗行为均符合诊疗常规，不存在过错，原告的诉请没有事实及法律依据，请求依法判决。经审理查明，患者邹杰，男，1965年10月21日生，因“外伤致颈部疼痛及活动受限四小时”于2014年6月16日入住东南大学附属中大医院骨科。患者四小时前乘汽车急刹车时身体撞至前方座椅，对受伤过程无法回忆，被唤醒后即觉颈部剧烈疼痛，伴右侧胸部疼痛，在当地医院行头颅、胸部、上腹部CT平扫及颈椎平扫+三维示：颅内未见明显出血，颅骨未见明显骨折，额部皮下软组织肿胀积气，寰椎骨折，两肺条索影，右侧锁骨骨折，右侧多发肋骨骨折，右侧胸腔少量积液，上腹部脏器未见明显损伤。入院查体：鼻梁处及额头正中各见一长约2cm挫伤，无活动性出血，颈部制动，右侧锁骨上窝肿胀伴触痛明显，右肩外侧皮肤擦伤，右侧乳头外上方胸廓压痛明显，锁骨中线与右肋下缘交点处压痛明显；初步诊断：颈椎骨折、右锁骨骨折、右侧多发肋骨骨折、右侧胸腔积液、面部挫裂伤、脑震荡。入院后嘱绝对卧床，予头颈部制动及止血、消肿、止痛、抑酸护胃、抗感染等治疗。6月20日颈椎+胸椎CT平扫+二维、三维重建示：寰椎左侧前后弓骨折，寰枢关节不稳，C6左侧横突骨折；颈椎退变，C2/3-C3/4椎体轻度不稳；右锁骨中段粉碎性骨折；右侧第3-5肋骨骨折，胸椎退变。6月23日在气管插管全麻下行“寰椎骨折切开植骨内固定术+锁骨骨折切开复位内固定术”，手术过程顺利，全程时间3小时45分钟，15:20时转入复苏室进行复苏。15:43时患者意识清醒，能睁眼，潮气量达1000ml，能握手配合，拔除气管插管后自主呼吸约16次／分；约1分钟后患者出现呼吸困难、紫绀，指脉氧饱和度迅速降至56%，心率110次／分，予面罩加压给氧，指脉氧饱和度能缓慢上升至88%；因患者牙关紧闭，气管插管失败，继予面罩加压给氧，通气困难，指脉氧饱和度在80%以下，心率120-140次／分；15:53时行环甲膜穿刺建立紧急气道，胸外心脏按压，指脉氧上升至80%以上；15:55时置入喉罩后接呼吸机给氧，患者指脉氧饱和度恢复至90%以上。因神经外科会诊建议行CT检查，需要搬动，16:30时再次尝试气管插管，但插管失败，再次置入喉罩，指脉氧饱和度维持在90%以上；请耳鼻咽喉科会诊于16:45时经气管切开置管成功，接呼吸机辅助通气。随后患者出现阵发性抽搐，予丙泊酚、力月西静推控制症状；17:00时左右出现血压下降，最低70/45mmHg，予升压等抢救。患者生命体征平稳后行头颈胸部CT检查，转入重症医学科进一步监护治疗。入科查体：体温36.9℃，脉搏80次／分，呼吸15次／分（机控)，血压120/70mmHg(多巴胺10ug/kg.min)；神志不清，深昏迷，GCS评分5分，结膜反射迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射存在，四肢肌张力偏低；转入后诊断：寰椎骨折(Jefferson骨折)、右锁骨骨折、寰椎骨折切开植骨内固定术后、锁骨骨折切开复位内固定术后，急性上呼吸道梗阻、心跳呼吸骤停心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病，II型呼吸衰竭，继发性癫痫，分布性休克，吸入性肺炎，双侧胸腔积液，右侧多发肋骨骨折，第6颈椎左侧横突骨折，面部挫裂伤，脑震荡。入科后予呼吸机辅助通气、脑保护、控制癫痫、抗感染等治疗。患者住院至今，病情无明显好转，呈植物生存状态。审理中，依原告申请，本院委托南京医学会对本病例进行医疗损害鉴定。鉴定书分析意见认为，患者因“外伤致颈部疼痛及活动受限四小时”入院，根据影像学检查所示，医方诊断“寰椎骨折、右锁骨骨折”明确，择期行骨科手术有指征，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，手术过程顺利。患者系在俯卧位进行颈椎骨折手术，气管插管全麻下进行手术符合医疗常规。患者术前气管插管顺利，在较长时间（医方诉约2-3小时）俯卧位气管插管下进行“寰椎骨折切开植骨内固定术”，术后可能因颈椎解剖位置改变、气道水肿等而形成困难气道；医方对本例患者的特殊性认识不足，仍按常规拔管。拔管后患者很快出现呼吸困难、呼吸骤停等急性上呼吸道梗阻症状，证实术后形成困难气道。医方对此认识不足，在面罩加压给氧效果不佳、气管插管困难的情况下，直至病情变化后约1小时才行气管切开术，抢救措施不及时、不得力。患者目前呈植物状态，系呼吸骤停后脑缺氧时间过长继发缺血缺氧性脑病所致。医方在诊疗过程中未尽合理的诊疗义务，存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系。患者手术部位特殊，需在俯卧位气管插管下较长时间进行手术，手术及麻醉相关风险也是其发生急性上呼吸道梗阻的因素。医方存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行)》，患者伤残等级为一级。原告对南京医学会的鉴定意见无异议。被告对鉴定意见不认可，被告认为，颈椎外伤后枕颈融合术后有可能发生上呼吸道梗阻，但发生率不高，本例患者出现如此严重的急症气道很罕见，由于麻醉诱导阶段患者没有困难气道，治疗措施、效果未达到预期，也提示该患者是医疗过程中存在高风险因素。故对鉴定意见认为中大医院抢救措施不得力、不及时，未尽诊疗义务，存在医疗过错有异议。审理中，原告主张截止至2016年5月31日的损失,明细如下：医疗费1895487.24元，会诊费13000元，原告提供医疗费票据复印件一张及住院费用明细清单、被告提供医疗费票据一张及住院费用明细清单予以证明，被告认可原告主张的医疗费1895487.24元，会诊费仅认可11000元。原告主张误工费239408.96元（邹杰：86332.36×23个月÷12个月、夏元芹：38576.69元×23个月÷12个月），原告提交邹杰活期账户明细查询、工资发放统计表、夏元芹银行账户存款历史交易明细清单予以证明，被告对上述证据的真实性无异议，但认为上述证据不能证明邹杰的误工损失，无法体现邹杰收入减少的情况，误工费应计算至定残之日。夏元芹的银行账户明细不能证明其收入实际减少的情况，因邹杰在ICU治疗，不需要法律意义上的护理，故对夏元芹的误工费的主张不予认可。原告主张护理费12050元，原告提供收条8张及照片3张、证人夏某证言，证明邹杰虽在ICU治疗，但是医院护理根本不够，医院规定每天有一个小时的探视时间，这一个小时夏元芹及一名护工要帮助邹杰翻身、擦洗及上药，被告质证后认为，对收条及照片的真实性无法确认，证人系夏元芹的哥哥，系利害关系人，证言不应采信。对护理费用不认可，邹杰在ICU治疗，所有的医疗和护理均有医院专业人员进行，每天开放的一个小时系探视时间，被告没有要求患者家属做额外护理及使用护理用品，对护理费用不认可。原告主张住院伙食补助费14160元（20元×708天），被告对计算标准无异议。原告主张营养费14160元（20元×708天），被告认为原告在ICU治疗，无特殊营养的必要，对营养费不予认可。原告主张残疾赔偿金743460元（37173元×20年），被告无异议。原告主张护理用品费7207.9元，提供票据102张予以证明，被告认为护理用品不属于法律规定的赔偿范畴，不予认可。原告主张交通费5716元，提供票据149张予以证明，被告认为患者家属探望邹杰产生的交通费并非法定的交通费赔偿范畴，对此不认可。原告提供鉴定费票据1张，证明鉴定费为2200元，被告对票据真实性无异议。原告主张精神损害抚慰金50000元，被告请求法院酌定。另查明，2015年12月18日，南京市玄武区人民法院（2015）玄民特字第63号民事判决书判决认定邹杰为无民事行为能力人。2015年12月21日，玄武门街道XX社区居民委员会指定邹杰妻子夏元芹为邹杰的监护人。再查明，截止2016年5月6日，原告欠付被告医疗费865784.24元，原、被告一致同意在本案中一并予以处理。上述事实，有双方当事人的陈述；原告提供的结婚证、民事判决书、证明、病案材料、银行活期账户明细查询；被告提供的病历资料；医疗损害鉴定书及本院庭审笔录等在案为证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本院查明的事实，结合南京医学会鉴定报告中的分析意见，针对被告在对患者的诊疗过程中是否存在过错，是否应当对患者的死亡承担损害赔偿责任的问题，本院评析如下：原告术前气管插管顺利，在较长时间俯卧位气管插管下进行“寰椎骨折切开植骨内固定术”，术后可能因颈椎解剖位置改变、气道水肿等而形成困难气道，被告在行拔管前，应当对本例患者的上述特殊性有所预见，但被告对此认识不足，仍按常规拔管。拔管后原告很快出现呼吸困难、呼吸骤停等急性上呼吸道梗阻症状，事实上证实了术后形成困难气道。被告在抢救时，在面罩加压给氧效果不佳、气管插管困难的情况下，直至病情变化后约1小时才行气管切开术，抢救措施不及时、不得力。原告目前呈植物状态，系呼吸骤停后脑缺氧时间过长继发缺血缺氧性脑病所致。被告在诊疗过程中未尽合理的诊疗义务，存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系。原告手术部位特殊，需在俯卧位气管插管下较长时间进行手术，手术及麻醉相关风险也是其发生急性上呼吸道梗阻的因素。故被告存在医疗过错，与原告损害后果之间存在一定因果关系，原因力为主要因素。综合本案案情及前述分析，本院认定被告对原告的损害后果承担80%的赔偿责任。对于原告主张截止2016年5月31日的各项损失，本院根据相关法律规定作如下认定：1、医疗费1895487.24元，会诊费13000元，被告对医疗费1895487.24元认可，本院予以确认。因原告无证据证明会诊费的数额，被告仅认可11000元，对本院仅就被告自认的11000元予以确认。2、误工费，原告提供的活期明细查询可以证明原告受伤前一年的工资收入为86332.36元，原告因伤导致其无法正常工作，误工时间可计算至定残日前一天，参照其受伤前一年的工资收入情况，其误工损失应为151850.34元（86332.36元÷365天×642天）。3、护理费、护理用品费，护理费是指患者因受到损害导致生活不能自理，需要有人进行护理而产生的费用支出。故在证明患者需要陪护的情况下，才应赔偿护理费用。本案中，原告系植物状态，一直在ICU治疗至今，原、被告一致确认患者家属每天有一个小时的探视时间，原告虽举证收条、照片、证人证言、护理用品票据等证据，但对于原告目前治疗中确需陪护的必要性，未提供充分证据证明，故对原告主张的护理费、护理用品费、夏元芹因护理发生误工费用，本院不予确认；4、住院伙食补助费14160元，被告对计算标准无异议且符合法律规定，本院予以确认；5、营养费，营养费应当根据患者的伤残情况参照医疗机构的意见确认，鉴于原告系植物状态，一直在ICU治疗至今，原告对于患者需要额外营养，未能提供充分证据证明，本院不予确认。6、交通费，交通费是指受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院所实际产的用于交通的费用。原告提供的交通费票据不能证明系上述交通费损失，但考虑到原告就医或转院确有交通费损失，故本院酌定交通费为500元。以上各项损失共计2072997.58元，被告中大医院承担的赔偿费用为1658398.06元。考虑被告的过失性质和程度以及原告精神痛苦，本院酌定精神损害抚慰金为45000元。综上，被告应承担的赔偿费用为1703398.06元，原告欠付的医疗费865784.24元，应予以扣除，故被告应承担的赔偿费用为837613.82元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告邹杰837613.82元；二、驳回原告邹杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6932元，减半收取3466元，由原告邹杰负担2496元，被告东南大学附属中大医院负担970元；鉴定费2200元，原告邹杰负担440元，被告东南大学附属中大医院负担1760元（以上费用原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 员  张璇二〇一六年六月三十日见习书记员  杨菁