青海省西宁市城西区人民法院民 事 判 决 书（2019）青0104民初102号原告：王军，公民身份号码×××，男，1980年3月5日出生，汉族，住青海省祁连县。委托诉讼代理人：陈辉，北京市汉卓（西宁）律师事务所律师。被告：祁连县八宝镇王庆内科诊所，统一社会信用代码92632222MA755GEL6G，住所地青海省祁连县八宝镇广电大厦斜对面租房。经营者：王庆，公民身份号码×××，男，1973年2月10日出生，汉族，住青海省祁连县八宝镇人民路金泉小区2号楼1单元302室。委托诉讼代理人：王平，青海凡圣律师事务所律师。被告：河西学院附属张掖人民医院，组织机构代码43854XXXX，住所地甘肃省张掖市甘州区西环路67号。法定代表人：王海鹰，该医院院长。委托诉讼代理人：李兴禄，男，该医院法律顾问。被告：祁连县人民医院，统一社会信用代码12632222440340295W，住所地青海省祁连县新城区团结路。法定代表人：马海霖，该医院院长。委托诉讼代理人：樊建华，男，该医院副院长。委托诉讼代理人：刘成山，男，该医院外科住院医师。原告王军与被告祁连县八宝镇王庆内科诊所（以下简称“王庆内科诊所”）、河西学院附属张掖人民医院（以下简称“河西张掖医院”）、祁连县人民医院（以下简称“祁连县医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王军及其委托诉讼代理人陈辉、被告王庆内科诊所的经营者王庆及其委托诉讼代理人王平、河西张掖医院委托诉讼代理人李兴禄、祁连县医院的委托诉讼代理人刘成山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王军向本院提出诉讼请求：1.判令各被告赔偿原告10万元；2.本案诉讼费由被告负担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告王庆内科诊所赔偿原告348275元（包括医疗费28674.05元、误工费102991元、交通费3675元、住院伙食补助费4970元、住院期间护理费9081元、出院后护理费13530元、营养费9000元、伤残赔偿金189090元、鉴定费31800元、住宿费4890元，上述合计397701.05元×75%=298275元，精神损害抚慰金5万元）；2.判令被告河西张掖医院赔偿原告49770元（397701.05元×10％=39770元，精神损害抚慰金1万元）；3.判令被告祁连县医院赔偿原告29885元（397701.05元×5％=19885元，精神损害抚慰金1万元）；4.本案诉讼费由三被告承担。事实和理由：2016年9月6日，原告因腿痛至被告王庆内科诊所就诊，诊所医师王庆在诊断不明确且未进行消毒的情形下，超出诊所诊疗科目（中西医）、超出其执业范围（内科）对原告实施了左膝关节穿刺治疗。9月25日，王庆再次违规盲目对原告进行穿刺治疗，穿刺后原告左膝关节一直疼痛。27日晚，原告左膝关节疼痛难忍、肿胀明显。28日上午，原告又到王庆内科诊所，王庆第三次对原告进行了穿刺，并给予静脉注射治疗。29日，王庆对原告进行了静脉注射治疗。2016年10月2日，原告在外出嘉峪关期间，左膝关节红肿疼痛明显，且伴有发烧，在嘉峪关市人民医院门诊进行了检查，医生建议到上级医院治疗。10月4日，原告入住被告河西张掖医院，入院诊断“痛风、双膝骨关节病”，经治疗病情未见好转后于10月7日出院，出院诊断“痛风、双膝骨关节炎”。出院后原告回到祁连县，10月8日在被告祁连县医院住院，入院诊断“急性化脓性关节炎、痛风性关节炎并痛风石形成”，经治疗于10月14日出院，出院诊断“急性化脓性关节炎、痛风性关节炎并痛风石形成”。因病情未见缓解，出院当天，原告即入住被告青海大学附属医院治疗，入院诊断“左膝化脓性关节炎、痛风、2型糖尿病”。当日下午，原告行“左膝关节切开引流术”。2016年11月8日出院，出院诊断“左膝化脓性关节炎、痛风、2型糖尿病”。现原告遗留左膝关节严重功能障碍。原告认为，各被告在对原告的诊治过程中存在明显的医疗过错：第一被告王庆内科诊所超诊疗科目、超执业范围，在诊断不明确的情形下，未按规范进行消毒对原告进行穿刺治疗，9月26日的穿刺系导致原告左膝化脓性关节炎的直接原因；第二被告河西张掖医院诊断错误，耽误了病情；第三被告祁连县医院在已明确作出诊断的情形下，治疗不当，延误病情。各被告的医疗行为均存在过错，且医疗过失行为与损害后果之间存在因果关系，各被告应承担相应的民事赔偿责任。故提起诉讼，望判如所请。王庆内科诊所辩称，l、司法鉴定科学研究院作出的司鉴院[2019]临鉴字第2190号《司法鉴定意见书》对我方的诊疗行为分析不当，该鉴定意见书不能作为确定我方承担责任的依据。《司法鉴定意见书》认为，原告到我方诊所就诊之前，没有左膝开放性损伤史和其他穿刺操作史，原告左膝关节感染系在我方诊所膝关节穿刺操作之后发生，反映出我方关节穿刺术在消毒、无菌操作等方面存在不足，说明我方实施的膝关节穿刺术存在医疗过错，该结论明显缺乏依据。原告患有痛风，双膝皮下可见痛风结节，在案涉所有医疗机构就诊时均未进行细菌培养和药敏试验，且原告2016年9月6日、9月25日查体其血尿酸高达447umol／L。可见原告左膝关节化脓性关节炎不是药物过敏感染或者关节腔抽脓和冲洗时细菌感染所致。如果原告关节穿刺术在消毒、无菌操作等方面确存在不足，应有直接证据证明我方在消毒、无菌操作等方面存在不足而造成感染。本案中注射器未封存、鉴定人员也未到现场了解我方诊所状况，仅以原告到我方诊所就诊之前，没有左膝开放性损伤史和其他穿刺操作史，原告左膝关节感染系在我方诊所膝关节穿刺术操作之后发生，反映出我方关节穿刺术在消毒、无菌操作等方面存在不足，推定我方实施的膝关节穿刺术存在医疗过错，其鉴定依据明显不足。2、原告提出的诉讼请求依法不能成立。诉讼请求的成立应建立在构成侵权行为的基础上，《司法鉴定意见书》确认原告左膝关节感染系在我方诊所膝关节穿刺术操作之后发生，反映出我方关节穿刺术在消毒、无菌操作等方面存在不足，认为我方实施的膝关节穿刺术存在医疗过错。我方能够证明原告左膝关节化脓性关节炎不是药物过敏感染或者关节腔抽脓和冲洗时细菌感染所致。因此，原告左膝关节发生感染不是我方医疗行为所致，我方不应承担损害赔偿责任。综上所述，我方认为司法鉴定科学研究院作出的《司法鉴定意见书》不能作为确定我方过错责任的依据，原告要求我方赔偿其各项损失348275元的诉讼请求不能成立，依法应予驳回。河西张掖医院辩称，一、原告在我院就医情况。本案原告王军，因左膝关节疼痛3天，于2016年10月4日16时43分收住我院内一科。原告病历中首次病程记录、病历、化验检查结果等载明：原告于入院前3天进食猪肉后出现左膝关节疼痛伴浮肿，在嘉峪关某医院给予对症治疗无效，原告自觉左膝关节疼痛，不能行走站立遂来我院，经化验血尿酸为447ummol/L，CRP（＋），左膝关节片提示：左膝OA。原告既往有痛风病史4年，曾在当地医院治疗（具体用药不详）。入院查体：T：36.2℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：120/70mmHg，神志清楚，表情痛苦，口唇无发绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹软，肠鸣音5次/分，脊柱四肢无畸形，左膝关节肿胀，压痛，右膝可闻及弹响。左足可扪及痛风石，双下肢轻度压陷性水肿。化验血常规：白细胞11.2＊10∧9/L，血红蛋白123g/L，类风湿因子9.6U/ml，CRP174.7mg/L，左膝关节正侧位片：1、左膝关节退行性骨关节病；2、左膝前软组织肿胀待查，建议进一步检查；MR左膝关节平扫：左膝关节异常改变，多考虑膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎，跖肌肌腱周缘鞘膜，初步诊断：痛风，双膝骨关节炎，入院后给予激素（甲强龙）抗炎对症治疗3天，原告左膝关节疼痛肿胀较前减轻。因原告医保属青海省，报销不便，要求回当地医院治疗，原告于2016年10月7日11时出院。我院对原告的出院医嘱为：出院后继续治疗，注意休息，忌油腻食物，戒酒，避免劳累受凉，定期复查。以上是原告在我院医疗的经过。二、我院对原告的诊断和治疗不存在过错。1、原告根据病史体征及左膝关节X线片及MR诊断左膝骨关节炎、痛风，诊断明确；2、抗炎、对症的治疗及时无误；3、原告在我院住院两天半（2016年10月4日16时至2016年10月7日11时）我方对原告采取相应的措施，积极施治。原告因其医保属青海省，报销不便，自己要求出院回当地治疗。我院告知原告及家属病情易反复、病情严重，有致残丧失生活能力的可能。出院医嘱要求原告继续治疗，注意休息，忌油腻食物，戒酒，避免劳累受凉，定期复查。我院尽到了医疗单位的责任，不存在误诊漏诊；4、根据原告诉称，原告2016年9月6日因腿痛至祁连县八宝镇王庆内科诊所就诊，分别在2016年9月6日、9月25日、28日三次在该诊所行左膝关节穿刺治疗，29日进行静脉注射治疗。表明原告短期内关节连续穿刺3次，穿刺时消毒是否达标，注射针是否消毒，原告在就诊时我院并不知情，原告在我院就医时，没有告之有穿刺治疗史，我院不知晓原告穿刺治疗与左膝关节感染一事。三、鉴定意见认为我院存在医疗过错与本案客观事实不符。《鉴定意见书》分析说明第10页认为：“根据原告到我院就诊时的临床表现、实验室检查，结合原告左膝部穿刺操作史，已足以提示其左膝关节存在感染。我院对于原告左膝关节感染并未作出临床诊断，存在漏诊的不足。同时，我院在未明确左膝病因的情况下，多次使用糖皮质激素类药物，具有进一步加重左膝关节感染的可能。”这一说法不正确，原告在就诊时，我院在不知道原告曾经穿刺治疗左膝关节感染的情况下，根据其病情对症治疗并无不当，仅凭当时的症状我院不可能作出原告左膝关节感染的诊断，我院不存在漏诊。综上所述，我方对原告的治疗措施正确，不存在过错，故我方不应承担责任。祁连县医院辩称，同意承担原告主张的赔偿责任。本院经审理认定事实如下：根据王庆内科诊所就诊资料显示，2016年9月6日，原告以“左膝关节肿胀疼痛3年”为主诉到王庆内科诊所就诊，当日该诊所主要治疗方案及过程为：“左膝关节髌前滑囊抽出乳白色滑液12ml及给予静脉注射治疗”；2016年9月25日，原告再次到王庆内科诊所就诊，当日该诊所的主要治疗方案及过程为：“在无菌操作下抽出左膝滑囊内脓性液体4ml及给予静脉注射治疗”。治疗后原告左膝关节疼痛未见好转，于2019年9月28日再次到王庆内科诊所就诊，该诊所主要治疗方案及过程为：“再次左膝关节髌前滑囊抽出乳白色滑液5ml及给予静脉注射治疗”。后原告在嘉峪关市外出期间，因其左膝关节红肿疼痛明显且伴有发烧，于2016年10月2日在嘉峪关市医院进行门诊检查，该院要求原告到上级医院治疗，产生门诊费120.75元，由原告自费。2016年10月4日，原告入住河西张掖医院内一科，诊断为“痛风、双膝骨关节病”，入院后给予抗风湿、激素对症支持治疗。2016年10月7日出院，住院3天，产生门诊费1036.62元、住院费2839.62元，由原告自费。后原告回到祁连县，于2016年10月8日入住祁连县医院外科，入院诊断“急性化脓性关节炎、痛风性关节炎并痛风石形成”，入院后行相关检查及给予抗炎、止痛、消除水肿、对症处理治疗，2016年10月14日出院，出院诊断“急性化脓性关节炎、痛风性关节炎并痛风石形成”，住院7天，产生门诊费298.84元、住院费4652.95元，其中基本统筹基金支付住院费2681.9元，原告个人自付门诊费298.84元、住院费1971.05元。出院医嘱：1、转上级医院进一步治疗；2、随诊。出院当天，原告因病情未见缓解，随即入住青海大学附属医院创伤骨病外科，入院诊断“左膝化脓性关节炎、痛风、2型糖尿病”，当日行左膝关节切开引流术，2016年11月8日出院，住院25天，产生门诊费663.88元、住院费21013.23元，其中基本统筹基金支付住院费8274.42元，原告个人自付门诊费663.88元、住院费12738.81元。2017年12月25日，原告入住西宁市第三人民医院骨二病区，入院诊断“全身多发痛风结石、左膝关节化脓性关节炎术后”，入院后行痛风结石挖除术，2018年1月30日出院，住院37天，产生门诊费36.1元、住院费25835.35元，其中城乡基本统筹支付住院费15361.97元，原告个人自付门诊费36.1元、住院费10473.38元，后原告于2019年9月23日在中国人民财产保险股份有限公司青海分公司报销大病保险2773.38元，扣除保险报销，原告自付门诊费36.1元、住院费7700元；2019年4月25日，原告因鉴定需要在青海省人民医院做检查，产生门诊费用1207元，由原告自费。原告认为，被告王庆内科诊所超诊疗科目、超执业范围，在诊断不明确的情形下，未按规范进行消毒对原告进行穿刺治疗，导致原告左膝化脓性关节炎。被告河西张掖医院诊断错误、被告祁连县医院治疗不当，延误了原告病情。上述被告的医疗行为均存在过错，且医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系，各被告应承担民事赔偿责任，故诉至本院。在诉讼过程中，原告申请司法鉴定，要求对原告的伤残等级和休息、护理、营养期进行法医学鉴定，就王庆内科诊所、河西张掖医院、祁连县医院、青海大学附属医院在对原告诊疗过程中是否存在因果关系、参与程度进行法医学鉴定。经双方当事人共同选择确定，由司法鉴定科学院作为本案的鉴定机构。该院于2019年7月5日作出司鉴院[2019]临鉴字第2190号鉴定意见书，该意见书中分析说明如下：根据现有的材料记载，王军在王庆内科诊所就诊之前，没有左膝开放性损伤史和其它穿刺操作史，王军的左膝关节感染系在王庆内科诊所的膝关节穿刺术操作之后发生，反映出该院的关节穿刺术在消毒、无菌操作等方面存在不足，说明该院实施的膝关节穿刺术存在医疗过错，分析认为，王庆内科诊所的医疗过错行为与王军的左膝关节感染等不良后果之间存在因果联系。根据王军到河西张掖医院就诊时的临床表现、实验室检查，结合王军左膝部穿刺操作史，已足以提示其左膝关节存在感染。张掖医院对于王军左膝关节感染未作出临床诊断，存在漏诊的不足。同时，河西张掖医院在未明确左膝病因的情况下，多次使用糖皮质激素类药物，具有进一步加重左膝关节感染的可能……根据2016年10月8日祁连县医院临床查体和血常规记录，提示王军的左膝关节感染没有得到有效控制，呈进一步加重趋势，说明张掖医院的治疗（包括抗感染药物的应用）没有达到积极有效的程度，尚不足以控制左膝感染症状，据此分析认为，河西张掖医院在对王军的诊疗过程中存在一定的不足，属于医疗过错行为，与王军左膝关节感染控制不利等不良后果之间存在一定的因果关系。纵观祁连县医院的诊疗过程，该院最初的诊疗存在漏诊和对症治疗不够充分的不足，反映出经治医院对王军的病情未尽到高度注意义务，虽然该院2016年10月13日实施了正确的治疗方式，但对于王军左膝关节感染的治疗仍存在一定程度的延误，故该院的诊疗行为存在一定的医疗过错，与王军的左膝关节感染等不良后果之间存在因果联系。鉴定意见为：1、被鉴定人王军目前左膝关节活动功能障碍的不良后果已达到人体损伤九级伤残；其左膝关节感染后可酌情给予休息120日-150日，护理90日，营养90日。2、王庆内科诊所的医疗过错行为与王军最终左膝关节活动功能障碍的不良后果（九级伤残）之间存在相当因果关系，其医疗过错行为属于同等因素，参与程度建议为50%左右；河西张掖医院的医疗过错行为与被鉴定人王军最终左膝关节活动功能障碍的不良后果（九级伤残）之间存在一定的因果关系，其医疗过错行为属于轻微因素，参与程度建议为10%左右；祁连县医院与王军最终左膝关节活动功能障碍的不良后果（九级伤残）之间存在一定的因果关系，其医疗过错行为属于轻微因素，参与程度建议为5%左右；青海大学附属医院的诊疗行为无过错，与王军的不良后果之间无因果关系。原告王军对该鉴定意见提出异议，认为本案人身损害发生在2017年1月1日前，应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准评定伤残等级。2019年10月18日，鉴定机构司法鉴定科学研究院作出《情况说明》，主要内容是：上海市司法局司法鉴定管理处和上海市司法鉴定协会曾于2017年5月23日发布伤残标准衔接适用问题的意见，该意见中规定：发生在2017年3月23日之前的交通事故或者其他人身损害，适用的评残标准，以鉴定委托为准。本案中，王军于2016年9月6日起至多家诊疗机构就诊，其损害发生在2017年3月23日之前，适用的评残标准应以鉴定委托为准。鉴定科学研究院在2019年4月24日受理该案时经与委托人、各方当事人沟通，选择依照《人体损伤致残程度分级》进行评定。后该院又向本院提交《司法鉴定委托表》及其在2019年4月24日召开的听证会上制作的《医疗损害鉴定听取医患双方陈述记录》照片记录一份，记录中载明“各方同意依照‘人损’标准进行伤残鉴定”，并由原告王军、其委托诉讼代理人陈辉及其他各被告代理人签字确认。另查，1、原告户口户别为居民家庭户。原告于2017年5月5日登记注册“祁连县八宝镇鹿源土特产”，原告为该个体工商户的经营者，后因其病情无法继续经营，于2017年10月16日注销登记后变更经营者。2、王庆内科诊所为个体工商户，经营者为王庆，在原告就诊期间名称为祁连县王庆中西医诊所，于2017年5月5日变更为现名称，祁连县王庆中西医诊所经营范围为中西医、一般医疗服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。王庆的《医师执业证》登记的其执业范围为内科专业。王庆内科诊所对原告所行左膝关节穿刺术，超出该诊所诊疗范围及王庆执业范围。再查，1、原告主张的住宿费4890元，提供2016年10月14日由西宁友田商务宾馆有限公司出具的收据1张，载明“住宿费，一天140元，共26天”，费用为3640元，此收据被告王庆内科诊所以未提供发票为由不予认可；原告提供2017年2月7日、2月9日、2月10日在西宁市第三人民医院康复治疗时住宿费发票3张，费用为1250元。2、原告主张交通费3675元，原告提供从祁连县医院转院到青海大学附属医院的包车司机出具的收条1张费用为1000元、从西宁返回祁连的包车司机出具的收条1张费用800元，原告称其因伤情紧急需从祁连县医院转院至青海大学附属医院，且考虑到救护车费用比私家车昂贵，故向私人承包车辆转院和返程。被告祁连县医院认可原告方的陈述，称如乘坐救护车不包含医护人员费用就需要1500元。原告提供油费发票6张总金额1555元、通行费票据25张总金额235元，原告称加油费和通行费是在祁连县人民法院诉讼中、在青海省人民法院鉴定期间及本次诉讼过程中产生的费用，被告王庆内科诊所认为油费和通行费不属于交通费，不予认可。其他票据8张总金额45元，开票单位及票据内容均与本案无关。3、原告在鉴定过程中向鉴定人预付出诊费用15000元，原告提供鉴定人西宁至上海及返程的机票行程单4张总金额为8240元、住宿费发票1张金额为686元、餐饮费电子发票1张金额为111元、上海市与西宁市的出租车发票10张总金额为1209元。该部分费用实际支出10246元，原告认可余款已退还。上述事实，有原、被告当庭陈述，中华汉方疑难病诊断治疗单、祁连县王庆内科诊所处方笺、河西张掖医院住院病案、出院记录、医疗费票据、祁连县医院住院病案、出院记录、住院费票据、青海大学附属医院住院病案、出院记录、医药费票据、西宁市第三人民医院住院病案、出院记录、医药费票据、青海省医院的门诊票据、嘉峪关市第一人民医院门诊票据、中国人民财产保险股份有限公司祁连支公司的证明、原告方户口簿复印件、“祁连县八宝镇鹿源土特产”企业信用信息公示报告、个体工商户名称变更核准通知书、王庆内科诊所营业执照、王庆执业医师资格证、医师执业证、西宁友田商务宾馆有限公司出具的收据、住宿费发票、包车司机出具的收条、油费发票、通行费发票、鉴定费发票、司法科学鉴定研究院司鉴院[2019]临鉴字第2190号鉴定意见书、情况说明、司法鉴定委托表、医疗损害鉴定听取医患双方陈述记录等证据材料在案佐证。本院认为，医疗机构及其医务人员因过错造成患者在诊疗活动中受到损害，各被告应当按各自的医疗行为过错参与程度承担赔偿责任。本案诉讼过程中，经各方当事人共同选择确定由司法鉴定科学院作为本案的鉴定机构，本案的相关认定以该院作出的司鉴院[2019]临鉴字第2190号鉴定意见为准。根据司法鉴定意见，王庆内科诊所实施的膝关节穿刺术存在医疗过错，该医疗过错行为与原告最终左膝关节活动功能障碍的不良后果（九级伤残）之间存在相当因果关系，其医疗过错行为属于同等因素，参与程度建议为50%左右，该司法鉴定机构由双方当事人选定，鉴定程序合法，鉴定意见明确，故本院据此认定王庆内科诊所的医疗行为存在医疗过错。此外，该诊所对原告实施的膝关节穿刺术属于外科手术，超出该诊所经营范围，亦超出王庆本人的执业范围，违反了《医疗机构管理条例》第二十七条“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动”的规定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，据此还应认定该诊所有超范围经营、医师超范围执业的过错。综合上述意见，本院酌情对王庆内科诊所医疗过错参与程度确定为60%。根据鉴定意见，河西张掖医院在对原告的诊疗过程中存在一定的不足，属于医疗过错行为，其医疗过错行为与原告最终左膝关节活动功能障碍的不良后果（九级伤残）之间存在一定的因果关系，其医疗过错行为属于轻微因素，参与程度建议为10%左右。鉴定程序合法，鉴定意见明确，故本院据此认定河西张掖医院的医疗行为存在医疗过错，医疗过错参与程度确定为10%。根据鉴定意见，祁连县医院对于原告左膝关节感染的治疗存在一定程度的延误，该院与原告最终左膝关节活动功能障碍的不良后果（九级伤残）之间存在一定的因果关系，其医疗过错行为属于轻微因素，参与程度建议为5%左右。鉴定程序合法，鉴定意见明确，故本院据此认定祁连县医院的医疗行为存在医疗过错，医疗过错参与程度确定为5%。（一）关于原告伤残等级。原告认为本案鉴定应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准评定伤残等级的问题，首先，双方当事人在鉴定听证会上沟通选择鉴定标准，并在《医疗损害鉴定听取医患双方陈述记录》中确认适用《人体损伤致残程度分级》标准。其次，《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》中“范围”部分规定：“本标准适用于职工在职业活动中因公负伤和因职业病致残程度的鉴定”，与本案情形不符，故本案不应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为鉴定标准，因此本案鉴定程序合法，鉴定意见明确，故本院据此认定原告左膝关节活动功能障碍的不良后果构成人体损伤九级伤残。（二）关于原告主张的各项损失赔偿数额本院作如下认定：1、医疗费用。原告主张嘉峪关市医院门诊费120.75元，河西张掖医院的门诊费1036.62元、住院费2839.62元，祁连县医院的门诊费298.84元、住院费1971.05元，青海大学附属医院的门诊费663.88元、住院费12738.81元，上述门诊费、住院费均为原告本人自负，本院予以确认；原告主张在西宁市第三人民医院康复治疗住院自付门诊费36.1元、住院费7700元，原告此次入院治疗与前次住院已相隔一年，入院诊断为“全身多发痛风结石、左膝关节化脓性关节炎术后”，治疗过程是行痛风结石挖除术，原告并未提供证据证明此次治疗系前损害后果的康复治疗，故本院对该次医疗费用不予认定。原告主张在青海省医院检查的门诊费1207元，该门诊费为鉴定过程中支出的检查费，属于原告方损失范围。综上，原告主张的医疗费用本院确定为20876.57元。2、误工费。原告提出因被告的医疗过错行为致其伤残，造成误工，以其原为个体工商户为由，主张按青海省城镇私营单位平均工资计算误工费，本院予以采纳。受害人因伤致残的，误工时间应当计算至定残日前一天或者按照实际误工时间计算，依据法律规定本院确定原告的误工时间自原告接受王庆内科诊所治疗出院之日至定残日前一天，原告方主张的误工费起始时间为2016年10月1日至2019年6月30日，符合法律规定，原告方的误工费计算方式如下：2016年青海省城镇私营单位平均工资为34908元，误工费为34908元÷12月×3月=8727元；2017年青海省城镇私营单位平均工资为36588元；2018年青海省城镇私营单位平均工资为38451元；2019年按2018年青海省城镇私营单位平均工资38451元计算，误工费为38451元÷12月×6月=19225元，合计102991元，计算合理且符合法律规定，本院予以确认。3、护理费。住院期间的护理费，原告主张2016年共计住院34天，本院予以确认，原告在西宁市第三人民医院于2017年住院6天、2018年住院31天，如前所述，不予认定。护理费参照2016年西宁市工资指导价位中其他护理人员工资的平均数4178元，护理人员为一人，护理费计算为4735元。出院后护理费，鉴定意见为护理期90日，本院予以确认，原告主张参照2017年西宁市工资指导价位中其他护理人员工资的平均数4510元的标准，按护理人员为一人，护理费计算为13530元，计算合理且符合法律规定。故原告住院期间和出院后护理费合计为18265元。4、住院伙食补助费。原告主张按照青海省党政机关省内差旅费伙食补助标准每天70元，按住院34天计算为2380元。5、营养费。关于营养期限鉴定意见为90日，原告主张按100元/天计算，营养费本院酌情确定为70元/天×90日=6300元。6、残疾赔偿金。原告主张按照2018年城镇常住居民人均可支配收入31515元的标准计算，符合法律规定，应予支持，具体计算为：31515×20年×20%=126060元。7、住宿费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款之规定“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”，原告提交的在青大附院住院期间的住宿费票据虽然为收据，但该费用3640元与原告的诊疗地点、时间、陪护人数相符，费用相当，本院予以确认。原告在西宁市第三人民医院住院期间的住宿费发票3张，费用为1250元，如前所述，不予认定。8、交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条之规定“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，原告主张交通费3675元，其中从祁连县医院转院到青大附院的包车费用、从西宁返回祁连的包车费用共计1800元，考虑到当时原告伤情的紧急性和包车的必要性，包车费用比救护车费用低廉的经济性，本院予以确认。其中油费票据6张、通行费票据25张、其他票据8张，总金额1835元，不属于因就医或者转院治疗时发生的费用，本院不予认定。9、鉴定费。其中向鉴定机构支付的鉴定费16800元，本院予以确认；向鉴定人支付的出诊费用，原告提供的机票行程单4张、住宿费发票1张、餐饮费发票1张、出租车发票10张，上述费用合计10246元，与鉴定人、鉴定的时间、地点相符，本院予以确认。鉴定费相关费用合计为27046元。10、精神损害抚慰金。原告到被告王庆内科诊所就医，因其过错致原告九级伤残，且原告长期奔波各地就医，为此经受就诊之痛，给原告带来精神上的痛苦，原告具有请求被告王庆内科诊所赔偿其精神损害之权利。但原告诉求5万元数额明显过高。确定精神损害抚慰金数额应根据侵权人的过错程度、侵害的具体情节、受诉法院所在地平均生活水平等因素来确定，再结合本案案情及《西宁市民事审判工作座谈会会议纪要》关于八级伤残以下等级的，精神损害抚慰金一般不高于1万元的精神，本院酌情支持5000元。原告关于由被告河西张掖医院、祁连县医院各赔偿1万元精神损害抚慰金的请求，应该二医院的医疗过错行为属于轻微因素，过错程度较低，本院不予支持。综上，三被告因其医疗行为存在医疗过错，对原告造成的各项损失的合理部分共计309358.57元应予赔偿，各被告按照医疗过错参与程度承担相应的赔偿责任，被告王庆内科诊所还应赔偿原告精神损害抚慰金5000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第一项，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百三十四条第一款及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告祁连县八宝镇王庆内科诊所于本判决生效后十日内赔偿原告王军各项损失即医疗费20876.57元，误工费102991元，护理费18265元，住院伙食补助费2380元，营养费6300元，残疾赔偿金126060元，住宿费3640元，交通费1800元，鉴定费27046元，以上合计309358.57元的60%计185615元，精神抚慰金5000元，两项合计190615元；二、被告河西学院附属张掖人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告王军各项损失即医疗费20876.57元，误工费102991元，护理费18265元，住院伙食补助费2380元，营养费6300元，残疾赔偿金126060元，住宿费3640元，交通费1800元，鉴定费27046元，以上合计309358.57元的10%计30936元；三、被告祁连县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告王军各项损失即医疗费20876.57元，误工费102991元，护理费18265元，住院伙食补助费2380元，营养费6300元，残疾赔偿金126060元，住宿费3640元，交通费1800元，鉴定费27046元，以上合计309358.57元的5%计15468元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7719元，减半收取3859.5元，由被告祁连县八宝镇王庆内科诊所负担1719元、被告河西学院附属张掖人民医院负担279元、被告祁连县人民医院负担140元、由原告王军负担1721.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于西宁市中级人民法院。审判员  伊海龙二〇一九年十二月九日书记员  武 霞附：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条第一项患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款适用简易程序审理的民事案件，由审判员一人独任审理。第一百三十四条第一款人民法院审理民事案件，除涉及国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开进行。