陕 西 省 渭 南 市 中 级 人 民 法 院民  事  判  决  书 （2019）陕05民终1873号 上诉人（原审原告）: 孙化武，男，1962年12月22日出生，汉族，住渭南市华州区，村民。上诉人（原审原告）：孙亮杰，男，1986年8月16日出生，汉族，住址，职业同上，系孙化武之子。上诉人（原审原告）：孙雯，女，1990年9月24日出生，汉族，住址，职业同上，系孙化武之女。 以上三上诉人共同委托诉讼代理人：成花丽，西安海普睿诚律师事务所律师，特别授权。上诉人（原审被告）：渭南市中心医院。住所地：渭南市。法定代表人：张进社，院长。委托诉讼代理人：易天社，陕西渭临律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：马军，陕西渭临律师事务所律师实习律师，特别授权。上诉人孙化武、孙亮杰、孙雯及渭南市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服渭南市临渭区人民法院（2018）陕0502民初6379号民事判决书，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。孙化武、孙亮杰、孙雯上诉请求：1、请求撤销原审法院民事判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人各项费用共计599850.93元；2、被上诉人承担本案一二审诉讼费用。事实及理由：一、一审认定事实不清。（1）关于死亡赔偿金，应该按照上海的农村标准计算，原告提交了郭某某之女在上海工作的劳动合同、社保缴费记录、居住证，证明赔偿权利人的经常居住地在上海。（2）关于被抚养人生活费，原告孙化武为逝者郭某某丈夫，为无工作的57岁的农村人，无劳动能力也无生活来源，更无退休金，一审法院应当支持该项费用。（3）关于医疗费，一审法院对其中3989.32元的外购药品未认定支持，属于认定事实错误。上诉人已提供了相应的医嘱及微信的付款记录佐证。二、一审判决适用法律错误。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定，赔偿权利人举证证明其居住地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农民居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。故应支持三上诉上诉主张。关于住院伙食补助费，根据 上述解释的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。一审按照一天30元的标准计算较低，应当认定为每日100元标准计算。 渭南中心医院上诉请求：1、撤销原审法院民事判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任；2、本案上诉费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院对陕西中金司法鉴定中心（2019）临鉴字第8号司法鉴定书的完全采信是重大的事实认定错误。该鉴定结论没有以鉴定材料为依据，违背客观事实，结论主观臆断，违反科学依据。二、一审适用法律错误。1、一审法院未按照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六的规定，指明医院及医务人员过错认定的依据。2、一审法院未依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七的规定，准许医院重新鉴定的申请，损害了上诉人的合法权益。针对孙化武、孙亮杰、孙雯的上诉请求及事实理由，渭南市中心医院答辩称，1、死亡赔偿金是对死者生前的物质损失的赔偿，应该按照死者所在地的标准计算；2、一审过程中上诉人未提供证据证明孙化武无劳动能力又无生活来源，故一审对其主张不予支持符合法律规定。3、关于外购药费用，上诉人未提供合法票据、相关的病历、处方等资料，无法证明该费用是患者的治疗费用。故上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉。针对渭南市中心医院的上诉请求及事实理由，孙化武、孙亮杰、孙雯答辩称，一审法院以陕西中金司法鉴定中心（2019）临鉴字第8号司法鉴定意见作为认定案件事实的主要依据完全正确。一审法院未予准许被答辩人重新鉴定适用法律正确。请求驳回三上诉人的上诉请求。 孙化武、孙亮杰、孙雯向原审法院提出如下诉讼请求：1、要求被告赔偿关于郭某某的医疗费29636.25元、护理费3400元、住院伙食补助费3400元、交通费3000元、死亡赔偿金607500元、丧葬费33716.5元、被抚养人生活费133100元，共计813752.75元，按照90%主张为732377元，鉴定费10224元、精神损害抚慰金50000元，以上共计792601元。2、诉讼费由被告承担。原审法院认定，郭某某8天前于进食冰箱食物后感上腹部不适，呈间断性胀痛，伴恶心、无呕吐，伴高热最高39.0°C,无寒战、黄疸，于当地医院给予补液治疗后（具体用药不详），症状稍有好转，随后为明确诊断于武警陕西省总队医院行上腹部增强MR提示：肝右后叶异常信号，病灶与结肠肝曲分界不清，考虑感染性病变。现为求进一步诊治，遂来被告医院急诊，并以“腹痛待查：肝脓肿？急性结肠炎？”之诊断于2018年7月16日入住被告医院普通外科。入院后完善相关检查，行腹部ＣＴ提示结肠肝曲感染性病变，行结肠镜可见结肠肝曲管壁狭窄、粘膜红肿，结合病史多考虑急性坏死性肠炎，病理检查提示炎性改变，积极给予抗感染治疗后，患者出现肠梗阻症状，考虑结肠急性感染管腔狭窄所致，仍不能排除肿瘤可能，向家属谈明病情继续保守治疗效果不佳，多次向家属谈明病情后要求转西安上级医院继续治疗。在被告中心医院住院治疗31天，于2018年8月16日出院，出院诊断为：急性坏死性肠炎 肠梗阻 低蛋白血症 低钾血症 慢性乙型病毒性肝炎 。根据提供的渭南参保患者住院费用支出结算表载明花费住院医疗费17600.54元，经基本医疗保险报销后，个人负担支付医疗费9203.89元。后郭某某于2018年8月17日急症入住西安市中心医院，入院后诊疗经过：入院后于2018年8月17日5:00在全麻下行剖腹探查+肠粘连松懈+回肠造瘘术，术中患者血压低、心率快，生命体征不平稳，术后于9:15转入重症医学科继续治疗：转入后给予吸机辅助通气，抗感染、化痰、禁饮食、抑酸、营养支持、维持水电解质酸碱平衡及对症等治疗，输注同型血浆改善凝血治疗。8月17日18:20患者出现脓毒性休克，血压下降，给予对症治疗后生命体征平稳。8月20日8:05患者突然出现意识不清，呈点头样呼吸。9:16患者家属要求自动出院。出院诊断为：急性肠梗阻、剖腹探查+肠粘连松懈+回肠造瘘术后 、结肠占位伴脓肿、缺血性肠病、脓毒性休克、凝血功能障碍、急性心肌损伤、急性肾损伤、代谢性酸中毒、高乳酸血症、右肺肺炎。出院时情况：出院时患者意识不清，呼之不应，深昏迷状态；双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝，听诊双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音；心率151次/分，律齐，未闻及病理性杂音。患者家属要求自动出院，嘱其出院后就近住院治疗。郭某某在西安市中心医院住院治疗3天，于8月20日出院，花费住院医疗费29839.24元，其中个人支付16443.36元。出院后当天在家中死亡。审理中，经委托，陕西中金司法鉴定中心对被告医院的医疗行为有无过错、其医疗过错与患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定，该鉴定中心作出陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第8号司法鉴定意见书，鉴定意见为：渭南市中心医院在对郭某某的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者郭某某的损害后果（死亡）有因果关系，医方的过错原因力为主要原因。并花费鉴定费10224元。原告孙化武系郭某某系之夫，原告孙亮杰、孙雯系郭某某之女。原审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，以被告医院在诊疗过程中是否存在过错作为其是否承担责任的依据。本案经委托，依程序共同选定陕西中金司法鉴定中心，该鉴定中心依据经双方当事人进行质证并认可的鉴材病历，作出的司法鉴定意见书，应予采信。对原告的损失认定为医疗费25647.25元、丧葬费33716.5元、鉴定费10224元、住院伙食补助费为1020元（34天×30元）。原告提供的证据不能证明郭某某在城镇连续居住满一年以上，并生活来源于城镇，故郭某某的死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算，即死亡赔偿金为224260元（11213元×20年）。原告孙化武主张的被扶养人生活费，未提供证据证明其无劳动能力又无生活来源，故对此主张不予支持。精神损害抚慰金酌定为20000元。原告主张的交通费未提供证据，对此主张不予支持。上述损失，由被告医院按过错参与度原因力70%赔偿。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：（一）、被告渭南市中心医院于本判决生效后十五日内赔偿原告孙化武、孙亮杰、孙雯关于郭某某死亡的医疗费25647.25元、丧葬费33716.5元、鉴定费10224元、住院伙食补助费1020元、死亡赔偿金224260元、精神损害抚慰金20000元，以上共计314867.75元的70%为220407.43元。（二）、驳回原告孙化武、孙亮杰、孙雯其余诉讼请求。案件受理费11726元，由原告孙化武、孙亮杰、孙雯承担8465元，由被告渭南市中心医院承担3261元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院经审理查明，（一）孙化武、孙亮杰、孙雯上诉主张支出的外购药品费用3989.32元应予认定，在原审中提供了：1、孙雯银行卡消费短信，显示于2018年7月18日向渭南市中心医院完成消费交易2221元，三上诉人陈述该款用于在医院购买“人血白蛋白”。医院《病程记录》中记载，2018年7月17日患者严重低蛋白血症，与家属说明病情，予以补充“人血白蛋白”。《临时医嘱单》记载郭某某于2018年7月18日输入了“人血白蛋白”。2、支付宝及微信支付记录，载明2018年7月28日至8月19日，在医药超市支付五次，共计1768.2元。（二）渭南市中心医院《病程记录》记载，郭某某于2018年7月16日入住渭南市中心医院至7月24日，院方要求其清淡流食。7月27日开始直至其在西安市中心医院出院前一直禁止饮食。（三）、渭南中心医院《病程记录》中记载，2018年7月27日，通过腹部立位平片提示郭某某出现小肠梗阻，医院进行抗感染及对症保守治疗；8月5日复查腹部CT仍然提示小肠梗阻，仍进行对症保守治疗；8月8日主任查房后认为目前保守治疗梗阻缓解缓慢，向家属说明病情，不排除手术切实病变肠管可能，之后仍进行保守治疗。直至8月16日，认为保守治疗效果不佳，具备手术探查指征，向家属说明病情后，患者家属要求转院。并于当晚23时之后离开渭南中心医院。于8月17日凌晨1时入住西安市中心医院， 5时实施手术。其余事实与原审查明事实相同。本院认为，郭某某因急性结肠感染在渭南市中心医院住院治疗31天，之后转入西安市中心医院治疗3天后死亡。以上事实，双方当事人均无异议，应予认定。关于孙化武、孙亮杰、孙雯的上诉理由，一、三上诉人人主张死亡赔偿金应当按照赔偿权利人孙雯的经常居住地即上海市农村人口标准计算。由于死亡赔偿金是赔偿权利人对死者未来可得利益丧失继承的物质损失，故该赔偿项目按照死者的实际收入和生活情况计算更符合该项赔偿金的性质。加之，三上诉人主张的法律依据属授权性规定，且三名赔偿权利人中仅有一名经常居住地的相关标准高于受诉法院所在地，故原审采用受诉法院所在地标准并无不当。二、三上诉人主张外购药品花费3989.32元应予认定。1、其中2221元系在渭南市中心医院转账消费，如该款已结算在住院费用中，上诉人属重复主张；如未结算在住院费用中，三上诉人应提供相应的票据而未能提供。同时，三上诉人陈述该款用于购买“人血白蛋白”，该血液制品用于纠正低蛋白血症。但郭某某在入院后次日即被检查出严重低蛋白血症，应是其入院前因自身原因造成的状况，与医院无关，故该费用不应纳入赔偿项目中。2、关于其他外购药，三上诉人仅提供了支付凭证，未能提供载明所购药品的票据、外购药处方等，不能证明该项支出与本案的关联性。三、三上诉人主张原审认定的住院伙食费标准过低。住院伙食费是受害人在住院治疗期间支出的伙食费用超过平常在家的伙食费用而对超出部分获得赔偿的费用。本案中，郭某某住院前期11天为清淡流食，后期23天因治疗需要已经被禁止饮食，故根据其实际情况，原审按照每天30元的标准计算足以弥补该项实际损失。四、关于孙化武的被扶养人生活费应否支持的问题，最高院相关司法解释规定，成年人作为被扶养人需符合丧失劳动能力又无其他生活来源的条件。本案中，孙化武年龄不足60周岁，其在诉讼中未提供能够证明其已经丧失劳动能力并且无其他生活来源的相关证据，故对该主张不予采信。关于渭南市中心医院的上诉理由，针对渭南市中心医院在对郭某某治疗过程中是否存在过错及过错大小的问题，陕西中金司法鉴定中心已作出司法鉴定意见书。现渭南市中心医院认为该鉴定结论依据不足，不能做为本案确定其承担侵权责任的依据。根据病程记录记载，郭某某入院第12天被诊断出小肠梗阻，经院方保守治疗13天后无改善，告知家属不排除手术的可能，但仍保守治疗，直至7天后认为保守治疗效果不佳，需要手术治疗。此时患者家属要求转院并在转院至西安市中心医院数小时后紧急实施手术。而鉴定结论认为渭南市中心医院对郭某某肠梗阻保守治疗时间过长，在疗效不佳情况下，未积极准备手术及未及时告知患者家属转院上存在过错。经审查，鉴定意见中的上述结论符合病程记录中记载的实际情况。关于在造影剂未排空及未评估肠梗阻病情变化的情况下，口服泻剂番泻叶是否得当的问题，虽然鉴定意见未对此进一步阐述，但原审法院已就此问题咨询了相关专家，故原审未准许渭南市中心医院重新鉴定的申请并无不当。综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，对其上诉请求，均应予驳回。原审法院判决认定事实清楚、程序合法、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11598元，由孙化武、孙亮杰、孙雯共同负担6992元，由渭南市中心医院负担4606元。本判决为终审判决。       审 判 长   李 豪 玲审  判  员   晏      海审  判  员   徐  新  卫 二0一九年十一月八日                       书 记 员   张  晓  娟 20190519521962122261212419621222061112610500436885698198608166105211986081606191990092461052119900924062201805026379