四川省炉霍县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川3327民初5号 原告：杨宇鑫，男，2009年1月12日出生，藏族，住四川省炉霍县新都镇建设路99号。 法定代理人：杨天（杨宇鑫之父），男，1981年7月6日出生，藏族，住四川省炉霍县新都镇建设路99号，系原告父亲。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠城（成都）律师事务所律师，代理权限为一般代理。 被告：炉霍县人民医院，住所地四川省炉霍县新都镇建设路。 法定代表人：呷瓦扎巴，炉霍县人民医院院长。 委托诉讼代理人：拉旺邓登，男，1979年7月10日出生，藏族，住四川省炉霍县，系炉霍县人民医院副院长，代理权限为特别代理。 委托诉讼代理人：宋卫平，四川英济律师事务所，代理权限为一般代理。 原告杨宇鑫与被告炉霍县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月20日作出（2017）川3327民初70号民事判决，杨宇鑫不服判决上诉，四川省甘孜州中级人民法院于2018年12月11日作出(2018)川33民终223号民事裁定书，裁定撤销原判决，发回重审。本院于2019年2月26日立案，依法另行组成合议庭，并于2019年10月8日公开开庭审理了本案，原告杨宇鑫的法定代理人杨天、委托诉讼代理人柳位禄、被告炉霍县人民医院的委托代理人拉旺邓登、委托诉讼代理人宋卫平到庭参加诉讼。审理中，原告当庭增加诉讼请求，被告提出要求给予十五天举证期，因原告当庭增加的诉讼请求仅涉及赔偿项目的具体金额，对被告针对诉讼事项提交证据并不形成障碍，故对被告要求增加举证期的请求当庭予以驳回，本案现已审理终结。 原告杨宇鑫向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告残疾赔偿金、精神损害抚慰金、医疗费、交通费、住宿费、鉴定费等共计153357.73元；2、请求判令被告承担原告的后续治疗费，暂定5000元；3、请求判令被告承担本案及原审一审、二审的诉讼费用。事实及理由：原告杨宇鑫因右下腹腹痛于2016年10月19日到被告门诊求治，门诊医生只是简单给原告做了腹部查体，就诊断为“积食、消化不良”，开了健胃消食的药让监护人带回家。原告服用药物后病情未见任何好转，腹部继续加重，遂于2016年10月20日凌晨再次来到医院就诊，医院未给原告进行任何检查，仍然诊断为“消化不良”，给原告注射了一支解痉药后让原告回家，当日白天，原告腹痛更为严重，逐再次来到门诊医生处复诊，而医生继续诊断为“消化不良”。10月21日，原告腹痛难忍，再次来到医院求治，经血常规检查提示感染严重，考虑为“阑尾炎”后收治入院，并在当日进行了急诊手术。手术证实阑尾炎穿孔。术后，原告诉肛门坠胀、肛周疼痛难忍，肛门流出白色液体，原告父亲多次告知被告医务人员，但一直未予有效处理。看到原告疼痛不堪，不得不于2016年10月31日将原告转到成都市妇女儿童医院，经检查发现，原告腹腔巨大包块，已并发脓毒血症，该院发现原告病情危急，立即将原告收治入院。经手术证实，该包块系巨大脓肿，内有大量恶臭脓液。长达半月治疗，原告才转危为安。但原告经两次手术，身体虚弱、精神萎靡。被告在其出院证及病例记载中存在与事实不符的情形，首先，原告在被告处手术后住院长达10日，被告未发现其手术过错行为，给原告造成病情加重的现象，后在原告父亲强烈要求下才转院，并非如被告所诉其在治疗过程中，主动要求原告转院。其次，原告与10月31日从被告处转院至成都市妇女儿童医院，并非如被告所诉是10月30日转离被告处。原告认为：被告在上诉治疗过程中存在以下明显过错：一、门诊处置活动中对原告病情极为不重视，违反核心制度关于首诊负责制的基本规范，诊疗过程马虎，诊断草率，轻易排除了阑尾炎这一常见病。导致病情持续加重，并发展为阑尾穿孔，腹膜炎。二、手术清理腹腔不彻底，对于阑尾穿孔的情况没有重视，导致术后巨大脓肿形成。三、术后对脓肿处理不规范，在原告代理人多次反映原告肛门坠胀、肛门有白色液体流出、肛周疼痛难忍的情况下未进行有效处理，任由脓肿发展，加重了原告病情，增加了原告痛苦。根据《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定以及第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，被告之行为已存在明显过错，其过错和原告最终病情加重、并发腹膜炎、腹腔脓肿、脓毒症有直接因果关系。因此，被告之行为已构成对原告的侵权，理应对原告进行赔偿。 被告炉霍县人民医院答辩称: 一、被告炉霍县人民医院是炉霍县人民政府核准成立的合法非营利性公立医疗机构，具备开展正常常规诊疗活动的资质。对于该案：1、患儿每次就诊时，均对患儿家长进行了详细的问诊(包括发病时间，可能的诱因，在家出现的症状、病情变化以及治疗效果等情况)。查体时，每一次均将患儿平躺于检查床上，进行了视诊、触诊、听诊等详细的体格检查，然后再才进行了下一步的处理。因而在诊治过程中不存在马虎现象。2、在每一次体格检查过程中，特别对阑尾麦氏区进行了检查。对此部位的检查足以说明在诊断的过程中已把是否存在急性阑尾炎的情况纳入到了考虑范围之中。3、每一次查体过程中，仅只发现存在有剑突下和/或脐周压痛体征，自始自终没有发现有阑尾麦氏区压痛及反跳痛等体征。4、患儿就诊时，不是以“右下腹疼痛”为主诉来就诊，而是以“上腹痛伴呕吐”为主诉而前来就诊。5、相关辅助检查，进行了腹部彩超、腹部DR，大便常规检查。血常规因患儿家长拒绝检查未能进行。6、患儿家长明确提供:患儿在患病前存在进食高脂饮食(炖猪蹄)，且进食量较多的情况:患儿存在呕吐情况，腹痛的性质是呈阵发性，疼痛的程度是时轻时重。这些症状结合到查体仅有剑突下和/或脐周疼痛情况，符合急性胃炎、消化不良、肠蛔虫等疾病的症状。且腹部彩超(仅提示左肾强回声点考虑尿盐结晶)，腹部DR检查也未发现阳性征象。7、不同的疾病具有相同的症状在临床中经常存在。急性阑尾炎通常与急性胃肠炎、肠蛔虫、消化不良、肠套叠、急性坏死性小肠炎等消化系统疾病就存在有相同的症状，鉴别难度大。以呕吐症状为例呕吐的病因很多，其中包括消化道感染性疾病，如胃炎、肠炎、阑尾炎，也包括消化道功能素乱，如功能性消化不良，还包括有中枢性疾病引起的等(详见《诸福棠实用儿科学》(第七版、人民卫生出版社————第1278页))。以上相关的几种疾病的病史、临床表现、体征、诊断、鉴别诊断及治疗在国家正式出版的医学教科书及专著上有明确的阐述:(1)急性胃肠炎临床表现有食欲不振、腹痛、恶心、呕吐，严重者可出现呕血、黑便、脱水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，有感染者常伴有发热等全身症状(详见《儿科学》第八版人民卫生出版社第242-244页);(2)肠蛔虫临床表现：儿童患者以腹痛较为常见，位于上腹部或脐周，常反复发作。有时伴有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻及便秘(详见《实用内科学》第14版人民卫生出版社第第741-742页):(3)急性阑尾炎临床表现:腹痛为小儿阑尾炎的主要症状，开始是脐周和上腹部疼，数小时后转移到右下腹。胃肠道症状，于发病初期有恶心、呕吐。体温和脉搏，一般患儿早期体温略上升，随病情发展可以很快上升到38-39度，甚至更高。腹部体征，对诊断价值最大，右下腹固定性压痛是最可靠的体征。其鉴别诊断疾病包括有急性胃肠炎，肠蛔虫等(详见《诸福業实用儿科学》(第七版、人民卫生出版社——1345--1348页))。结合上述相关疾病的临床表现、症状、体征，再结合患儿门诊就诊期间未出现转移性右下腹疼痛，阑尾麦点无固定压痛、反跳痛，无发热，腹部彩超、腹部DR未见异常提示等的前提下，不能作出急性阑尾炎的诊断，而只能暂时考虑为急性胃炎、肠蛔虫、消化不良等疾病并给予相关治疗是符合情理的。8、诊断名称为“腹痛待诊:肠蛔虫?、消化不良?”，作出这样的诊断不武断。临床中通常以“腹痛待诊:肠蛔虫?、消化不良?”作为初步诊断，是表明还没有最终明确诊断，还需要观察，那是因为可导致腹痛呕吐的消化系统疾病很多，不可能一一罗列出来。同时患儿当时的病史、症状、体征及相关辅助检查也还不能支持急性阑尾炎，只可能将就诊当时最接近符合患儿当时病史、症状、体征的疾病排在前面，没有罗列出来的疾病并不代表不在考虑之中。因而并没有把急性阑尾炎这个疾病轻率的排除掉。9、在患儿就诊期间，在医院的时间相对于患儿在家休息的时间要短很多。患儿在家期间，其家长对病情变化的观察时间要长，观察到的病情变化要比医生观察到的更准确、更详细。其家长每次提供的病情不准确可靠，所提供的病情给门诊医生的印象是病情在减轻好转，而不是在加重。同时，在每次就诊结束，临走前都进行了叮嘱，要求家长密切观察患儿病情变化，并嘱若患儿在家出现任何不适情况，请及时到医院诊治，其家长表示已知晓后オ离开。10、关于盐酸山菪碱注射液使用，是基于以下几个方面原因:(1)胃炎、胃肠炎、肠蛔虫、消化不良等疾病的治疗原则中其中就包括使用盐酸山菪碱注射液，通过解除胃肠平滑肌痉挛，达到缓解疼痛的目的。在本次诊断过程中，结合到患儿发病前曾进食大量高脂难消化食物的情况，并出现阵发性疼痛的状况，并结合到仅存脐周疼痛，而无麦氏区固定压痛反跳痛的体征，综合考虑到最接近符合患儿此时病史、症状、体征的疾病(肠蛔虫、消化不良)后オ作出使用的决定，且此时患儿并未存在患有盐酸山菪碱注射液禁用所罗列的疾病，属于正确使用。(2)患儿为7岁，正常标准体重约22公斤(估算体重:年龄*2+8)，使用盐酸山菪碱注射液5mg，为最小使用量。按药物代谢动力学理论，体内药物通常经过5个半衰期后，体内药物消除达到96.5％。盐酸山菪碱注射液半衰期为40分钟(详见药物说明书)，也就是说该患儿在使用盐酸山菪碱注射液后约200分钟(一个半衰期为40分钟，五个半衰期时间为40*5=200)，即3小时20分钟后该药物早已在体内消除怠尽。因此完全不存在掩盖病情的情况。(3)在治疗过程中，治疗药物不是仅只用了盐酸山菪碱注射液，还使用了抗生素(氨曲南)，足以说明考虑到急性阑尾炎这些需要抗感染治疗的疾病。(4)应患儿家长怜惜患儿疼痛、尽快给予止痛治疗的要求。(5)司法鉴定结果显示，治疗过程中使用盐酸山菪碱注射液不存在错误。11、关于在门诊就诊过程中，患儿进行了腹部DR检查，不存在伪造辅助检査报告的情况，理由是:医嘱中有记录显示10月20日16:38放射检査(腹部站立位);有已收费记录(发票号为:B4563663443)，DR编号为22241。同时补打DR光片上显示患儿名字为“尼玛扎西。总之，医嘱有记录，有交费记录，有交费发票，有DR光片及编号，因此不存在伪造腹部DR检查的情况。12、关于门诊病历的情况:(1)医院在当时没有纸质门诊病历，接诊患儿时只收到挂号单，没有收到门诊病历。(2)医院在当时使用的医生站还不能正常进行门诊病历书写，直到2018年8月8日オ恢复门诊电子病历书写、查询功能。在当时确无处可写门诊病历。(3)按门诊病历要求应该包括的内容中，患儿在诊治的过程中，医嘱记录检验报告(大便常规检查报告)，影像检查报告(腹部彩超、腹部DR检查报告)均存在有(电脑系统可查询)。由于当时所有检查的原件均已递交给患儿家长。医院目前所持有复印件为补打。另外患儿家属针对门诊检查及治疗方案用手机拍过照。13、对患儿病情变化发展及相应的诊疗措施均进行了详细说明与交待，患儿家长是知情的。另外我院系二级乙等医院(2016年)具备有相应手术的能力和资质。14、门诊医生于2004年取得执业医师资格(医师资格证编号:20045111042281197607010734，执业证书编号:1105133270000注册有内科学、儿科学、急救医学三个专业。不存在无证、跨范围执业。另于2006年取得主治医师资格，2014年取得副主任医师资格。15、门诊医生作为一名志愿援藏的医生，在多年的工作中，在对待每一位患者，无论男女、老幼、职业的不同，无论贫富、民族，地区的不同，均是一视同仁，均做到认真细致的进行体格检查，尽其所能的为患者解除病痛，在当地群众中是有目共睹的。综上所述，该患儿在门诊就诊期间，不存在用药错误，不存在伪造辅助检査报告，不存在无证、超范围执业情况，不存在无门诊病历书写的情况。另外患儿家属针对门诊检查及治疗方案用手机拍过照。 二、关于“手术清理腹腔不彻底，且术后抗感染治疗不积极，导致脓液残留腹腔，导致原告术后盆腔脓肿、广泛肠粘连、腹腔残余感染等，被告有过错的答辩：原告于2016年10月21日14时50分左右到答辩人处就诊，原告主诉转移性右下腹疼痛3天，加重1天。经DR检查示:中腹部见数个较长液平，其上方气柱较高，肠腔扩张不明显，请结合临床。心电图示:窦性心动过速。血常规示:WC:13.5X10^9/L，中性粒细胞百分比:86.6％，PLT:172X10^9/L，HGB:132g/L为求进一步治疗，门诊以:急性化脓性阑尾炎、局限性腹膜炎、肠梗阻、双肾结石?收住入院。外科检査:腹肌紧张、脐周压痛、右下腹压痛、反跳痛、肠鸣音减弱。答辩人当时按诊疗常规测了体温、血压、心率和听诊，体温38℃、血压107/81mnHg、心率129次/分，初步诊断:急性化脓性阑尾炎、局限性腹膜炎、肠梗阻、双肾结石?答辩人针对原告的病情作出如下诊疗计划:1.外科护理常规2.完善辅助检查3.经患儿家长签字同意行急诊手术治疗，(其中术中和术后可能出现问题书面交待)4.术后联合抗生素控制感染、血浆引流管护理常规。5、伤口换药对症支持治疗。术后针对病情与甘孜州人民医院远程会诊，按上级医师会诊指示加强抗感染。通过辅助检查监测病情发展，直肠指检，建议穿刺明确诊断但被家属拒绝实施。 综上可见，答辩人对原告整个诊疗过程没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。答辩人已根据执业经验和医疗条件进行了相应的检查、诊断、治疗，尽到了临床医生应尽的职责义务。原告诉称“手术清理腹腔不彻底，且术后抗感染治疗不积极，导致脓液残留腹腔，导致原告术后盆腔脓肿、广泛肠粘连、腹腔残余感染等。我院严格按照医疗操作规范，完善术前检查、急诊手术，术前完善各项沟通并签字。(手术同意书、第三条四、五、六款明确列出术后并发盆腔脓肿需二次手术可能)术前答辩人已以《手术知情同意书》的形式告知了原告，原告已经在该同意书上签字。患儿入院既诊断为急性化脓性阑尾炎，局限性腹膜炎、肠梗阻、术中证实阑尾已化脓穿孔、脓液集聚。术中按医疗操作指南，对阑尾化脓穿孔患者的盆腹腔用甲硝唑、生理盐水、庆大霉素进行反复操作冲洗，置引流管术后保持引流通畅。医院各级医生每天对患儿查房，了解病情发展情况，术后22、24、28、30号均给予腹部彩超检査，提示(22号右下腹可见杂乱回声及液性无回声，范围约1.1x0.9cm。24号右下腹肠间隙探及范围约0.7x2.5cm的液性无回声。盆腔内探及范围约1.5x4.2cm的低弱回声团。28号盆腔内探及范围约39x4.1cm的低弱回声团，形态较规则，边界较清，内部呈减低回声，未见确切血流信号。30号盆腔内探及范围约3.9x4.2cm的杂乱减低回声团)了解盆腹腔情况，于26日与甘孜州人民医院远程会诊，州医院副主任医师会诊后指示目前考虑急性化脓性阑尾炎术后、腹腔残余感染、激惹性肠炎、肠粘连。处理给予加强抗感染，注意电解质平衡全身支持加强营养，定期复查血象、彩超、摄片，并遵指示给予调整抗生素(我院于24日更换抗生素)。业务院长、外科主任查房，中途曾与患儿家属交流沟通病情，目前患者出现的症状主要为腹腔残余感染，激惹直肠所致而并不是家属百度上所看到的直肠肿瘤，家属已明确表示只要不是肿瘤，他们就放心了。29日复查血常规后再次调整抗生素，同时行直肠指检，建议行穿刺明确诊断。家属商议后不同意行穿刺术，要求继续观察。于10月30日，患儿病情无好转，家属要求到上级医院进一步检查治疗。患儿家长先同意立即转院，在我院为其下达出院医瞩，护士执行后，患儿家长要求明日再办理手续再转院而导致病历中出现31日出院的痕迹。 三、关于被告伪造了《DR诊断报告书》及隐匿彩超报告单的答辩：患者杨宇鑫于2016年10月24日来放射科做腹部X线检查时，恰逢PACS系统出现故障不能正常打印诊断报告，于是放射科人员启用了电脑桌面的临时报告模板。在模板中书写病人信息及诊断描述时，改正了诊断日期但没有改正下方的报告打印时间和DR片号，造成了诊断日期和打印时间不一致，病人DR片号不正确情况。2016年10月23日，患者杨宇鑫主管医生下医嘱要求患者复查腹部彩超，检査申请单交给患儿家属，10月23号未复查，医院在GDPASSI临床医学影像通讯与存储系统调查杨字鑫超声检查记录时，患者于2016年10月24日10:03:48在超声科进行检查。综上可见，不存在被告伪造了《DR诊断报告书》及隐匿彩超报告单的说法。我院认为患儿在住院期间，对该患儿诊断治疗护理的并发症处置符合国家医疗卫生操作规范。科室全体医护人员对患儿进行了精心诊治。患儿出现术后第二次手术系小儿急性化脓性阑尾炎穿孔、腹膜炎术后并发症所致，与医院的诊治无直接因果关系。与此同时，我院需要特别说明的是1、医院作为政府非营利性公立医院，不是以营利为目的，而是以解除患者疾苦为宗旨的。在当前新的医改政策下，医院本着以人为本，全心全意为患者服务的宗旨，加大了专科建设，全面实行了药品零差价。为满足广大病员患者的需要，落实小病不出乡，大病不出县的政策，增加了骨科、肛肠科、口腔科等科室。2、各种疾病均存在不可预见性，在短时间内不能以“有”或者“无”作出简单的判断，而是需要一定时间进行动态观察，并结合辅助检查，才能作出最终的诊断。即使在省、州等各级大型医院同样存在类似情况。3、“十八大”以来，中央多次提出依法严厉打击各种医闹，惩治扰乱医疗秩序的现象。明确提出尊重医务人员、构建和谐医患关系的要求。国卫医发[2013]143号文件多部门联合作出了维护医疗秩序，侮辱、威胁医务人员，打击涉医违法犯罪专项行动的明文规定。此次原告方在找到医院后，院方认真、仔细、耐心地做了调査、了解、核实，给原告方作了答复。我院并及时多次向主管局及分管领导作了详细汇报，各级领导作出以下指示:此次事件对医院及科室造成了负面影响。特别在民族地区，人才难以培养和引进的情况下，原告方作为国家公职人员，多次威胁我院医务人员，导致我院医务人员身心受到伤害，无法进行诊疗活动。关于伤残等级，我们并没有委托鉴定伤残等级，该患者现已治愈，不存在伤残等级。我们没有成都市妇女儿童中心医院的病历，但原告提交鉴定材料是提交了成都市妇女儿童中心医院的病历。在提交鉴定材料时该病历未经法院质证。恳请法院还医院一个公道，并要求法院依据法律法规、在公正、公平、公开的情况下进行判决。 原告杨宇鑫为支持其诉讼请求，向本院提供如下证据材料予以证明： 证据一：杨宇鑫（曾用名：尼玛扎西）户口本、杨宇鑫人口信息（户籍）证明、杨天、尼玛翁姆身份证，拟证明杨天及尼玛翁姆是原告杨宇鑫的父母，杨天为合法的法定代理人，杨宇鑫与尼玛扎西是同一人，原告主体资格适格，且原告是城镇居民，应当按照城镇居民赔偿金额计算； 证据二：杨宇鑫在炉霍县人民医院住院病历一套，拟证明原被告存在医患关系，被告在对原告诊疗过程中存在漏诊、误诊、误治以及没有尽到应有的告知义务的过错。该40页病历可以证明被告提供的40页病历不具有完整性、真实性。1.该病历证明原告在被告处进行门诊及住院治疗，原被告之间存在医患关系的事实。2.该病历《入院记录》证明以下观点：（1）“现病史”记载“入院前3天，病员因无明显诱因出现上腹部及脐周疼痛,阵发性,无持续性加重，伴畏寒及发热(具体体温未测)、无恶心及呕吐，腹痛腹胀、解稀大便数次，排便后腹痛无任何缓解，无里急后重，无心累及气促，无大汗淋漓，在我院检查后给予口服药物治疗(具体诊断用药不详)，服药后症状未见缓解，……”证明原告自2016年10月19日发病以来连续3日在被告处门诊就诊，被告明知给原告使用（解痉止痛）药物后病情没有缓解，但没有对原告病情进行积极诊断、治疗，以致原告病情恶化为“化脓性”炎症（入院诊断为急性化脓性阑尾炎），被告有过错的事实。（2）该入院记录记载“初步诊断：1、急性化脓性阑尾炎；2、局限性腹膜炎；3、肠梗阻；4、双肾结石？”，证明因被告医疗过错导致原告病情没有得到及时有效的治疗，以致恶化为“化脓性”炎症，并引起腹膜炎被告有过错的事实。此外，该入院诊断中没有“盆腔脓肿”的诊断，证明被告在《出院记录》中记载“……4、盆腔脓肿”的入院诊断不具有真实性的事实。3.《长期医嘱单》记载给原告进行了“外科护理常规”、“II级护理”“I级护理”、“腹腔引流管护理bid”但被告提供给原告方的病历中没有护理记录单，护理记录单不属于医方所称的不能提供的“主观病历”的范畴，被告应当提供，证明被告提供的病历不具有完整性，同时也证明被告没有按照护理规范对原告进行护理，被告有过错。4.被告提供的病历中《临时医嘱》、《出院记录》中都记载“16年10月21日16时17分在全麻下行阑尾切除术”，但被告提供的麻醉醉记录记载“麻醉开始17:10终止18:27；手术开始17:12，终止18:27”，证明被告提供的病历中关于手术记录的病历资料不具有真实性，如果说临时医嘱下达的时间与手术时间有所差别，但《出院记录》是在手术结束后、原告办理出院时书写的，无论是麻醉记录还是手术记录都已经形成了，因此再次证明被告提供的病历不具有真实性。5.2016年10月21日血常规检查报告单显示“白细胞数（WBC）13.50109/L”(参考范围4-10109/L)；2016年10月24日血常规检查报告单显示“白细胞数（WBC）10.70109/L”；2016年10月29日血常规检查报告单显示“白细胞数（WBC）15.20109/L”、“C反应蛋白18.50mg/L（参考范围5.0mg/L（参考范围 证据三：杨宇鑫在成都市妇女儿童中心医院住院病历一套48页。拟证明：1.《住院病案首页》（该病历第1页）记载入院时间2016年11月1日，出院时间2016年11月15日，入院诊断“阑尾炎术后、盆腔脓肿、腹腔残余感染”，实际住院14天，证明因为被告延误原告病情导致阑尾脓肿，手术过程中没有清理干净脓液，导致术后盆腔脓肿等一系列严重损害后果不得已转至成都市妇女儿童中心医院住院治疗14天的事实。2.《入院记录》（该病历第4-6页）中“初步诊断：脓毒症、全腹膜炎、阑尾炎术后腹腔残余感染、阑尾周围脓肿”，由成都市妇女儿童中心医院的入院诊断可知，原告术后出现的腹痛、发热、肛门流脓等严重病情，是由于手术不彻底，导致脓液残留腹腔，引起的腹部感染、肠粘连、阑尾周围脓肿等严重损害后果。3.《手术记录》（该病历第7页）记载“手术开始时间2016-11-0313:30；手术结束时间：2016-11-0314:30”、“术中发现:腹腔肠管广泛致密粘连，全结肠充气扩张明显，盆腔直肠膀胱陷凹一直径约8cm脓腔，内为大量黄绿色恶臭脓液，量约300m1,直肠及乙状结肠形成脓腔后壁，肠壁水肿”，证明因被告在给原告进行阑尾手术时没有清理干净腹腔脓液，手术没有进行积极的抗感染治疗，导致原告术后出现肠管广泛粘连、盆腔脓肿、肠壁水肿等一系列严重损害后果的事实； 证据四：原告杨宇鑫在炉霍县门诊票据共7份，包括（1）2016年10月19日门诊票据1份，金额4.72元；（2）2016年10月20日门诊票据4份，合计金额236.03元；（3）2016年10月21日门诊票据1份，金额119.7元；（4）2016年10月28日门诊票据1份，金额25.9元。拟证明：门诊检查治疗共支出386.35元医疗费的事实及被告在门诊过程中未尽到诊疗义务，被告存在过错的事实； 证据五：原告杨宇鑫在成都市妇女儿童中心医院门诊票据，证明原告因治疗被告造成的盆腔脓肿、肠粘连等严重损害后果，在成都市妇女儿童中心医院门诊治疗共支出医疗费282.81元的事实； 证据六：甘孜州城乡居民医疗保险支付申报结算表（炉霍县人民医院）、甘孜州城乡居民医疗保险支付申报结算表（成都市妇女儿童中心医院）。拟证明因被告的医疗过错延误原告病情导致阑尾化脓穿孔，原告为治疗该病情个人支付医疗费1720.09元的事实； 证据七：70份交通费票据（部分）、（包车）证明、证明、高速过路费发票。拟证明为送原告到成都治疗、鉴定以及处理相关事宜产生庞大交通费，其中原告方保留的交通费票据有70份，包车证明1份，证明原告到成都治疗包车往返产生交通费7000元的事实，该交通费不包括原告方参与西南司法鉴定中心组织的鉴定陈述会、炉霍县内治疗、及处理相关事宜产生的交通费； 证据八：住宿费证明、基准酒店结算单、住宿费发票。证明原告在成都住院期间产生住宿费3081元的事实。（注：在办理续住过程中由于原告父母均在医院照顾原告进行各项检查，由原告姑父办理续住手续，所以其中有李志强的信息，且该费用不包括鉴定时住宿3天产生的840元住宿费）； 证据九、证据十：杨天误工证明、杨天工资证明、尼玛翁姆误工证明、尼玛翁姆工资证明。拟证明原告父亲杨天、母亲尼玛翁姆因照顾原告及处理相关事宜产生的误工费的事实； 证据十一：鉴定费用票据，原审鉴定费用产生8000元，第二次12000元，共计20000元。拟证明原告为证明被告存在医疗过错垫付鉴定费20000元的事实； 证据十二：照片。拟说明原告的病情情况及术后情况； 证据十三：西科大[2019]司法鉴字第227号司法鉴定意见书、西科大向法庭提交的质证意见。拟证明：1.被告在对原告的诊疗过程中存在误诊、漏诊、误治等医疗过错，其过错与原告的损害后果之间存在直接因果关系，鉴定机构从医疗技术层面认定医方对原告损害后果具有70—80%的原因力大小的事实。2.原告在接受被告导致的两次手术后，其身体遭受的损伤程度被评定为十级伤残的事实。 炉霍县人民医院就原告方提交的证据发表如下质证意见：对证据一的身份证、户籍证明三性均无异议，对户籍卡因是复印件所以对真实性有异议；对证据二的40页病历的真实性无异议，对关联性和目的性有异议，不能达到原告的证明目的；对证据三的关联性、合法性、真实性均无异议。但有以下几点说明：1、这是第一次对妇女儿童医院的病历进行质证，以前只对炉霍县人民医院的病历行进了质证，而没有对成都市妇女儿童中心医院住院病历进行质证。2、出院记录的记载证明患者杨宇鑫已治愈。3、手术过程记录证明患者杨宇鑫肠道未破损；对证据四的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，只能证明金额，不能证明过错；对证据五的真实性、合法性无异议，对关联性有异议只能证明金额，不能证明过错；对证据六的真实性、合法性无异议，但杨宇鑫花费医疗费的总金额应当除去国家报销部分，剩余部分才能计入医疗费金额；对证据七的高速公路票据、7000元包车证明，证明人需要到场，在证明人未到场接受法庭调查的情况下，该证据证明力不足，关于交通费的数额请法庭酌定；对证据八持异议，认为证明力不足，关于住宿费的数额请法庭酌定；对证据九、证据十的真实性、合法性无异议。但关于关联性有异议，理由1、请假单位不一定扣工资，在不扣工资的情况下何谈误工费。2、误工费的计算应以省平工资为准；对证据十一、证据十二的真实性、合法性、关联性无异议；对证据十三对持异议，认为该证据不符合法律规定且程序违法，鉴定结论与其他证据材料有矛盾且明显依据不足，其补充质证意见不客观、不公正，我院完全不能接受，理由如下：1、该鉴定超出鉴定委托范围，2019年5月15日炉霍县人民法院委托事项为“医疗过错、因果关系及参与度”。超出人民法院该委托事项的鉴定结论无效。因为鉴定意见只是证据的一种，超出司法鉴定委托范围的结论，人民法院可以不予采纳。西科大鉴定意见认为其超出人民法院委托范围是其权利，若如此，人民法院委托鉴定的委托范围就失去了意义。2、关于西科大司法鉴定中心引用《医疗纠纷预防与处理条例》第三十六条认为十级伤残是患者损害程度。但该条例第三十四条规定：司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定，应当由鉴定事项所涉医学、法医学等专业人员进行鉴定。没有相关专业人员的，应当从专家库中抽取相关专业专家进行鉴定。本案中，患者杨宇鑫所涉及学科为儿科、儿外、普外、消化内科等多个学科，而鉴定只有两名鉴定人员签字，显然不符合法律规定。应当从专家库中抽取专家进行鉴定。根据该条例第三十五条规定：医疗损害鉴定专家库由设区的卫生、司法行政部门共同设立。专家库应当包括医学、法学、法医学等领域的专家。鉴定中未告知该专家库，也未抽取专家，显然程序严重违反。3、关于十级伤残。西科大司法鉴定中心引用《人体损伤致残程度分级》十级5.10.4.3（胃肠或胆道修补术后）。本案中，上级医院即成都市妇女儿童中心医院所做手术为：“剖腹探查、肠粘连松懈、腹腔引流术”并不存在肠粘连剥离过程中造成胃、肠道缺损或胆道缺损，也没有切除小肠和大肠的描述且患者现已完全康复，显然不符合5.10.4.3的规定，该十级伤残的结论明显依据不足。4、关于病历的质证。委托西科大司法鉴定之前在炉霍县法院只是对炉霍县人民医院的病历进行质证而没有对成都市妇女儿童中心医院的病历进行质证，但该患者整个治疗过程分为两个医院且后一家医院的病历质证对查明损害后果至关重要，因法院没有质证，西科大鉴定中心鉴定程序不符合法律规定且严重违反法律程序。5、关于鉴定不同结论。杨宇鑫案经过西南司法鉴定中心及西科大司法鉴定中心两次鉴定，形成两个不同的鉴定结论，根据最高人民法院关于印发《人民法院司法鉴定工作暂行规定》的通知第十四条（六）之规定：“同一案件具有多个不同鉴定结论的，人民法院应当委托上级法院司法鉴定机构做重新鉴定。” 被告炉霍县人民医院为证明其主张向本院提交了如下证据材料： 证据一：医疗纠纷预防处理条例，第34条36条，拟证明鉴定程序严重违法； 证据二：《人体损伤致残程度分级》标准，拟证明十级伤残损害程度是明显依据不足的； 证据三：西南司法鉴定的意见书原件，你证明损害及因果关系和过错； 证据四：原审第一次鉴定的补充鉴定费用4000元，证明这笔费用是被告垫付的。 杨宇鑫就炉霍县人民医院提交的证据发表如下质证意见：对证据一持异议，因为该条例是法律文件不能作为证据出示，只能作为参考，同时虽然该条例第34条规定了鉴定人的组成和抽选程序但是在我国现有的医疗纠纷鉴定实际中该条款并没有具体实施，也没有建立起完善的鉴定人专家库，目前而言我国进行医疗纠纷专业鉴定，是通过医学会鉴定和司法机构进行的司法鉴定，在案件处理过程中当事人和人民法院可以选择通过医学会适用医疗事故处理条例进行医学鉴定，也可以通委托司法鉴定机构适用司法鉴定程序通则进行司法鉴定。且成都市律协于2019年8月26日发出一份关于《鉴定机构、鉴定人登记管理》研讨会的通知，证明《医疗纠纷预防和处理条例》第34、35条规定的情形并没有具体实施，还是处于草案阶段，因此被告认为该案鉴定过程中鉴定机构没有相关科室参与鉴定，没有告知选择鉴定人的观点是不成立的，司法鉴定机构邀请鉴定机构以外的专家进行会诊的前提是本机构不能完成委托事项的鉴定在本机构具有鉴定条件和能力的情况下是不需要其他科室的参与，其行为符合司法鉴定程序的通则即可，该条例第36条明确医疗损害及损害程度属于鉴定范围，该条文与司法鉴定程序通则的规定相吻合，因此被告依据该条例第34、35条认为此次鉴定程序违法的观点是不成立的；对证据二持异议，因为该证据同样是法律文件，不能作为证据使用，只能作为参考，同时由于被告不是专业的鉴定人员，所以对该文件的理解与专业的鉴定人的理解是不同的，说实话本人作为代理律师也不是很了解鉴定行业，但是通过对鉴定意见书中对鉴定人引用的该文件的相关条款以及在鉴定机构对人民法院的回复函中对伤残等级的解释我们认为鉴定人引用该文件的条款也是符合原告伤残的情况，被告一直强调成都市妇女儿童中心医院没有对原告的肠壁进行修补，但是鉴定人引用的标准还包括—组织器官部分缺损或者轻度功能障碍并造成一定影响，因此原告认为鉴定人做出该份鉴定是客观的引用，也是正确的；对证据三形式上的真实性认可，但对其内容的真实性不认可，具体理由如下：鉴定机构对原告的基本病史进行了篡改、添加使鉴定意见依据的基本病史与病例中记载的病史病情完全不同，比如：（1）鉴定意见书（川西南鉴[2017]医鉴字第0109号《司法鉴定意见书》和川西南鉴[2018]医鉴字第0039号《司法鉴定意见书》）第3页最后一个自然段关于2016年10月21日的关于《手术记录》的摘抄有“…大量脓性渗液约100ml,阑尾炎100ml……”的病史记录,但医方病历中2016年10月21日的手术记录中并没有“阑尾炎100ml”的记录；（2）鉴定意见书第4页最后一个自然段关于2016年10月23日病程记录的摘抄中有“肛门已排气排便”、“引流出淡红色渗液约5ml”的病史记录,但是医方提供的2016年10月23日11时11分《马平刚外科主任查房记录》记载的是“肛门已排气未排便”、“引流出淡黄色渗液约5ml”；（3）鉴定意见书第5页第2自然段关于2016年10月24日病程记录的摘抄中有““引流出淡红色渗液约5ml”、“昨日复查彩超示：盆腔内有低回声团，右下腹肠功能恢复”的病史记录，但医方提供的病历中2016年10月24日10时28分《冯华业务院长查房记录》记载“引流出淡红色渗液约5ml”、“昨日复查彩超示：盆腔内有低弱回声团，右下腹肠间隙积液”；（4）鉴定意见书第5页第2自然段关于2016年10月25日病程记录的摘抄中有“腹腔引流管通畅，引流出淡红色渗液约5ml”的病史记录，但医方提供的2016年10月25日12时52分的病程记录中却没有该病史记录，且在2016年10月24日的病程记录中已经明确记载“今日给予引流管拔出”，也就是说杨宇鑫的引流管在2016年10月24日已经被拔出，既然引流管已经被拔出，怎么可能引流出“淡红色渗液”呢？（5）鉴定意见书第6页第1自然段关于2016年10月26日病程记录的摘抄中有“右下腹伤口敷料少许渗液”、“腹腔引流管通畅，引流出淡红色渗液约5ml”的病史记录，但医方提供的2016年10月26日11时06分的病程记录中却记载“右下腹伤口敷料干燥”，且没有引流管的相关记录。基于上述事实西南司法鉴定中心作出的鉴定结论完全是在包庇医院是不具有客观性、公正性其认定的责任比例比西科大认定的责任比例有差距这是必然的，因为西南司法鉴定中心对基本病史都进行了篡改、添加。且原告父亲在原审第一次鉴定后对西南司法鉴定中心进行了投诉，四川司法厅也对其作了相应处理和回复；对证据四，第一次鉴定的补充鉴定费4000元，是实际发生了的，原告认可。 本案审理过程中，原告杨宇鑫以作出的（2017）川3327民初70号民事判决所依据的四川西南司法鉴定中心于2018年4月10日出具的川西南鉴[2017]医鉴字第0109号《司法鉴定意见书》的送鉴材料，法院未组织双方当事人对送鉴材料进行交换和质证为由，申请重新进行鉴定。经审查，本院重新组织双方对送鉴材料进行质证确认后，委托四川西科大司法鉴定中心对炉霍县人民医院的医疗行为是否存在过错、其过错与杨宇鑫的损害后果之间是否存在因果关系、炉霍县人民医院医疗过错参与度进行鉴定。四川西科大司法鉴定中心于2019年8月2日出具西科大[2019]司鉴字第227号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）炉霍县人民医院在对杨宇鑫的诊疗过程中存在医疗过错行为；（二）炉霍县人民医院诊治杨宇鑫的过程中医疗过错行为导致的医疗损害结果为杨宇鑫构成十级伤残和杨宇鑫在炉霍县人民医院进行阑尾切除术后进行治疗及在成都市妇幼儿童中心医院的治疗；（三）炉霍县人民医院在对杨宇鑫的诊疗活动中的医疗过错行为与杨宇鑫的医疗损害结果之间存在因果关系；（四）炉霍县人民医院在对杨宇鑫的诊疗活动中的医疗过错行为是导致杨宇鑫医疗损害结果的主要作用力，其参与度参考范围以70%-80%(百分之七十至八十)认定为宜，杨宇鑫自身疾病是医疗损害结果的次要作用力，其参与度参考范围以20%-30%（百分之二十至三十）认定为宜。 原告杨宇鑫对西科大[2019]司鉴字第227号《司法鉴定意见书》的关联性、真实性、合法性均无异议。 被告炉霍县人民医院对西科大[2019]司鉴字第227号《司法鉴定意见书》有异议。具体意见如下：（一）该鉴定超出鉴定委托范围；（二）西科大司法鉴定中心引用《医疗纠纷预防与处理条例》第三十六条认为十级伤残是患者损害程度。但该条例第三十四条规定：司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定，应当由鉴定事项所涉医学、法医学等专业人员进行鉴定。没有相关专业人员的，应当从专家库中抽取相关专业专家进行鉴定；（三）关于十级伤残。西科大司法鉴定中心引用《人体损伤致残程度分级》十级5.10.4.3（胃肠或胆道修补术后）。本案中，上级医院即成都市妇女儿童中心医院所做手术为：“剖腹探查、肠粘连松懈、腹腔引流术”并不存在肠粘连剥离过程中造成胃、肠道缺损或胆道缺损，也没有切除小肠和大肠的描述且患者现已完全康复，显然不符合5.10.4.3的规定，该十级伤残的结论明显依据不足；（四）关于病历的质证。委托西科大司法鉴定之前在炉霍县法院只是对炉霍县人民医院的全套病历进行质证而没有对成都市妇女儿童中心医院的病历进行质证，但该患者整个治疗过程分为两个医院且后一家医院的病历对查明损害后果至关重要，因法院没有质证，西科大鉴定中心鉴定程序不符合法律规定且严重违反法律程序；（五）关于鉴定不同结论。杨宇鑫按经过西南司法鉴定中心及西科大司法鉴定中心两次鉴定，形成两个不同的鉴定结论，根据最高人民法院关于印发《人民法院司法鉴定工作暂行规定》的通知第十四条（六）之规定：“同一案件具有多个不同鉴定结论的，人民法院应当委托上级法院司法鉴定机构做重新鉴定。” 因被告方对鉴定结果异议较大，本院依职权通知四川西科大司法鉴定中心鉴定人出庭接受质询，并于2019年9月20日通过视频方式组织三方召开庭前会议，会后要求鉴定机构依据原被告提出的质询意见出具书面答辩意见。 本案经审理，对双方当事人无异议的如下事实，本院予以确认。 1、对原告提供的身份信息，证明了杨天、尼玛翁姆确系原告父母，杨天是合法的法定代理人，原告是本案的适格主体；2、对原告提供的杨宇鑫10月19日-10月31日因病在县医院治疗的全套病历，证明了原告在县医院接受治疗的全过程，该组证据来源合法，在质证中被告对该组证据的真实性未提出异议，本院予以确认；3、关于原告提供的成都市妇女儿童中心医院就诊病历，被告在质证中当庭对该组证据的真实性、合法性、关联性未提出异议，该组证据证明了原告杨宇鑫在炉霍县人民医院治疗的基础上转至成都市妇女儿童中心医院就诊治疗的事实，本院予以确认；4、关于原告提供的炉霍县人民医院门诊治疗票据，证明了炉霍县人民医院就诊所发生实际费用的事实，本院予以确认；5、关于原告提供的成都市妇女儿童中心医院门诊票据，证明了转院至成都市妇女儿童中心医院接受治疗所发生的实际费用，本院予以确认；6、关于原告提出的城镇医疗保险支付申报结算表（含：炉霍县人民医院、成都市妇女儿童中心医院）两次就诊结算表，证明原告在整个接受治疗中，最终结算医疗费用，本院予以确认；7、关于原告提供的鉴定费用20000元，被告未提出异议，本院予以确认；8、关于被告提供的4000元鉴定费用的票据，因原告无异议，本院予以确认。 经审理查明，原告杨宇鑫于2016年10月19日、10月20日两次就诊于炉霍县人民医院门诊。2016年10月21日因杨宇鑫“转移性右下腹疼痛3天，加重一天”入炉霍县人民医院住院治疗，入院经查体、血常规、腹部彩超、腹部DR、心电图检查，诊断为急性化脓性阑尾炎、局限性腹膜炎、肠梗阻、双肾结石?并于2016年10月21日16时17分在全麻下进行阑尾切除手术，术中发现大网膜下移，腹腔内大量脓性渗液约100ml，阑尾位于盲肠前位，极度肿胀长约4cm，尖端化脓并穿孔。切除阑尾后残断粘膜用碘酊、酒精、生理盐水处理，根部缝扎、包埋，置血浆引流管。术后第一日(2016年10月22日)手术切口疼痛、辅料少许渗血、引流管引流谈红色渗液5ml。彩超检查见右下腹杂乱液性回声区，医嘱下床活动增强肠功能恢复。术后第二日(2016年10月23日)手术切口疼痛，肛门排气未解便，辅料少许渗血、引流管引流淡红色渗液5ml。血常规白细胞增高，医嘱给予引流管拔出、抗炎药物对症支持治疗。术后第三日(2016年10月24日)手术切口疼痛，肛门排气，查体腹部平坦，右下腹伤口辅料少许渗血。医嘱给予隐血实验提示弱阳性:抗炎药物对症支持治疗。至2016年10月27日患儿仍然腹泻、肛周疼痛。2016年10月29日血常规白细胞数达15.2×10∧9/L;中性粒细胞:79.4%，血小板:259×10∧9/L:血红蛋白:114g/L。给予肛门指检发现直肠后壁硬结形成，医嘱行肛门直肠穿刺明确诊断被家属拒绝，后给予换用头孢类抗炎治疗。治疗期间患儿仍诉肛周疼痛，继而出现全身瘙痒，给予皮肤外用药膏对症处理，而后全身多处皮肤出现小水泡，医嘱家属转上级医院治疗。于2016年10月30日患儿诉排尿后下腹部疼痛，呈阵发性，B超检査见盆腔内杂乱减低回声团，给子解痉等静脉输液。2016年10月31日转入成都市妇幼儿童中心医院，彩超提示腹腔包块，直径约8cm;血常规提示血象异常升高、以中性粒细胞数升高为主，CRP异常升高。完善相关术前检查及术前准备，行剖腹探查+肠粘连松懈+腹腔引流术，术中见腹腔肠管广泛致密粘连，全结肠充气扩张明显，盆腔直肠膀胱陷凹一直径约为8cm脓肿，内为大量黄绿色恶臭脓液，量约300ml，直肠及乙状结肠形成脓肿后壁，肠壁水肿。术后予禁食、补液、TPN营养、对症及支持等治疗。于2016年11月15日好转出院，出院诊断脓毒症、阑尾炎术后腹腔残余感染、直肠膀胱陷凹脓肿。 另查明，杨宇鑫出生于2009年1月12日，户籍所在地为四川省炉霍县，系城镇户籍。 关于双方当事人的争议焦点，本院认定如下： 1、关于西科大的鉴定是否存在程序违法的问题。本院认为，（1）关于鉴定委托程序：该案在重新启动鉴定程序后，于2019年4月22日组织双方在鉴定库中抽签选定四川西科大司法鉴定中心为该案鉴定机构，并于当日对送鉴鉴材（杨宇鑫于炉霍县人民医院就诊的40页主观病历及25页客观病历）进行质证、2019年5月2日对送鉴鉴材争议部分进行再次质证，2019年5月15日将经质证后的鉴材委托至双方抽签选定的四川西科大司法鉴定中心进行鉴定，且该鉴定机构及鉴定人具有合法的鉴定资质，因此该鉴定委托程序合法。（2）关于被告提出的——本次鉴定的鉴定材料中“成都市妇女儿童中心医院”的病历未经质证，存在程序违法不应采纳该鉴定意见的意见：对此，本院在开庭过程中对“成都市妇女儿童中心医院”的整套病历进行当庭质证，被告炉霍县人民医院当庭对原告杨宇鑫提供的“成都市妇女儿童中心医院”整套病历的真实性、合法性、关联性均予认可且未提出异议，故对被告提出的“未经质证，存在程序违法不应采纳该鉴定意见”的意见，本院不予采纳； 2、关于伤残等级是否超出鉴定范围的问题。本院认为，首先，根据侵权之诉的构成要件来看，主张侵权之诉必须明确侵权行为、过错、损害后果、因果关系，因此认定患者的损害后果是评定医方是否有过错的前提条件，伤残等级属于损害后果评价的范围之一；其次，原告方在提交的鉴定申请书中虽没有明确提出伤残等级的鉴定事项，但是明确提出了“其过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系”；再次，鉴定机构在接受质询时提出，依据《医疗纠纷预防与处理条例》第三十六条“医学会、司法鉴定机构作出的医疗损害鉴定意见应当载明并详细论述下列内容：（一）是否存在医疗损害以及损害程度；（二）是否存在医疗过错；（三）医疗过错与医疗损害是否存在因果关系；（四）医疗过错在医疗损害中的责任程度”；且，被告方虽然提出异议但未提供相反证据予以佐证，故对被告方提出的“伤残等级的鉴定超出鉴定范围”的意见，本院不予采纳； 3、关于西科大做出的十级伤残等级是否应当采信的问题。本院认为，鉴定结论作出十级残疾的依据是“参照《人体损伤致残程度分级》鉴定标准6附则6.1‘遇有本标准致残程度分级系列中未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，依据本标准附录A（规范性附录）的规定，并比照最相似登记的条款，确定其致残程度等级。’和附录A（规范性附录）致残程度等级划分依据A.10十级残疾的划分依据‘组织器官部分缺损或者轻度功能障碍，并造成一定影响’，比照该标准5.10十级5.10.4.3项（胃、肠或者胆道修补术后）之规定，得出鉴定结论为“炉霍县人民医院诊治杨宇鑫的过程中的医疗过错行为导致的医疗损害后果为杨宇鑫构成十级伤残和杨宇鑫在炉霍县人民医院进行阑尾切除术后进行治疗及在成都市妇幼儿童中心医院的治疗”。且鉴定机构在接受质询时提出，该十级伤残并不是被告所理解的将阑尾切除而致，而是综合了“炉霍县人民医院在对杨宇鑫的门诊诊疗活动中存在误诊，住院手术治疗中未对已经形成穿孔性阑尾炎的腹腔脓性液体进行仔细清除的医疗过错行为，导致其病情未能得到有效的控制和治疗，使其发展为浓毒症、阑尾炎术后腹腔残余感染、直肠膀胱陷凹脓肿，经成都市妇幼儿童中心医院住院行剖腹探查+肠粘连松懈+腹腔引流术的损害后果”作出的意见。故，西科大做出的十级伤残等级结果本院予以采信； 4、关于杨宇鑫案经过西南司法鉴定中心及西科大司法鉴定中心两次鉴定，是否形成两个不同的鉴定结论，是否应当根据最高人民法院关于印发《人民法院司法鉴定工作暂行规定》的通知第十四条（六）之规定：“同一案件具有多个不同鉴定结论的，人民法院应当委托上级法院司法鉴定机构做重新鉴定”而委托上级法院司法鉴定机构做重新鉴定的问题。本院认为，因原审一审中的川西南鉴[2017]医鉴字第0109号《司法鉴定意见书》，和补充意见川西南鉴[2018]医鉴字第0039号《司法鉴定意见书》，在原审鉴定过程中，由于原鉴定主要鉴材未经双方当事人质证确认，存在程序违法的事实，所以原审一审中的川西南鉴[2017]医鉴字第0109号《司法鉴定意见书》，和补充意见川西南鉴[2018]医鉴字第0039号《司法鉴定意见书》在发回重审期间不再被本院采纳和参考，故该案不属于被告提出的“同一案件具有多个不同鉴定结论的，人民法院应当委托上级法院司法鉴定机构做重新鉴定”的情形，对被告的意见，本院不予采纳； 5、关于炉霍县人民医院应当承担民事赔偿责任的比例问题。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，炉霍县人民医院应当依法承担与其医疗过错程度相当的民事侵权赔偿责任。本案中，原告在被告炉霍县人民医院就诊治疗，被告在诊疗过程中存在过错，且被告的诊疗行为与原告的损害后果间存在因果关系，故被告应根据鉴定结果承担相应的赔偿责任。根据四川西科大司法鉴定中心作出的西科大[2019]司鉴字第227号《司法鉴定意见书》的鉴定意见认为“炉霍县人民医院在对杨宇鑫的诊疗活动中的医疗过错行为是导致杨宇鑫医疗损害结果的主要作用力，其参与度参考范围以70%-80%(百分之七十至八十)认定为宜，杨宇鑫自身疾病是医疗损害结果的次要作用力，其参与度参考范围以20%-30%（百分之二十至三十）认定为宜”。综合考虑本案实际情况，本院认为炉霍县人民医院应承担70%的责任； 6、关于杨宇鑫的诉讼请求，本院认定如下：（1）、医疗费，根据有效票据确定为13094.73元（已扣除医保报销部分）；（2）、护理费，因无医疗机构或鉴定机构的明确意见，护理人员原则上为一人，参照护理人员的收入确定为4440元（185元/天×24天）；（3）、住院伙食补助费，本院参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定为1200元（50元/天×24天）；（4）、营养费，酌定为720元（30元/天×24天）；（5）、交通费，杨宇鑫所提交的交通费票据与本案的关联性无法确定，且主张的费用过高，但根据杨宇鑫的治疗情况，该费用确需发生，故酌定为4000元；（6）、住宿费，虽然杨宇鑫所提交的住宿费结账单与本案的关联性无法确定，但根据杨宇鑫的治疗情况，该费用确需发生，本院参照当地国家机关一般工作人员的出差住宿补助计算为2700元（180元/天×15天）；（7）、鉴定费，据实确定为原告支付了20000元，被告支付了4000元；（8）、残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整”。因原告定残时年满10周岁，按2018年度四川城镇居民人均可支配收入标准计算20年，根据原告伤残等级确定残疾赔偿金为33216元/年×20年×10%=66432元；（9）、精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条“精神损害抚慰金包括以下方式：致人残疾的，为残疾赔偿金；致人死亡的，为死亡赔偿金；其他损害情形的精神抚慰金”，因精神损害抚慰金已包含在残疾赔偿金里，故不予单独支持；（10）、误工费，原告所提供证据仅能证明法定代理人杨天与尼玛翁姆的收入情况与存在请假的事实，并无其它因误工而扣除费用的证据予以佐证，故本院不予支持；（11）、后续治疗费，可待实际发生后另行起诉。 综上，杨宇鑫的总损失，本院核定为92586.73元，按照70%的比例，炉霍县人民医院应承担64810.71元。故原告杨宇鑫应得总赔偿金额为64810.71元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告炉霍县人民医院于判决书生效之日起十日内赔偿原告杨宇鑫医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金等各项费用共计64810.71元（大写：陆万肆仟捌佰壹拾元零柒角壹分）； 二、驳回原告杨宇鑫其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费人民币1285元，由被告炉霍县人民医院负担。 本案鉴定费24000元，由原告杨宇鑫负担7200元，被告炉霍县人民医院负担16800元。因鉴定费由原告杨宇鑫垫付20000元，故被告炉霍县人民医院尚需支付12800元给原告杨宇鑫。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘孜藏族自治州中级人民法院。 审判长 吕        启        雄 审判员 付                嵘 审判员 罗     布     战     斗 二〇一九年十一月二十日 书记员 白梦雪附：本判决所适用法律条文全文 《中华人民共和国侵权责任法》 第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 第十六条【人身损害赔偿】侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十条【侵害人身权益造成财产损失的赔偿】侵害他人人身权益造成财产损失的，按照被侵权人因此受到的损失赔偿；被侵权人的损失难以确定，侵权人因此获得利益的，按照其获得的利益赔偿；侵权人因此获得的利益难以确定，被侵权人和侵权人就赔偿数额协商不一致，向人民法院提起诉讼的，由人民法院根据实际情况确定赔偿数额。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第九条精神损害抚慰金包括以下方式：致人残疾的，为残疾赔偿金；致人死亡的，为死亡赔偿金；其他损害情形的精神抚慰金。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍。支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。