新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院民 事 判 决 书(2016)新23民终966号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司，住所地：昌吉市长宁南路聚龙城9楼。负责人：田建华，该支公司总经理。委托代理人：高博，该公司职员。被上诉人（原审原告）：李建新，男，1959年6月27日出生，现住昌吉市。委托代理人：李晓芳，新疆金诚信律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司因健康保险合同纠纷一案,不服昌吉市人民法院（2016）新2301民初45号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月21日受理后依法组成合议庭，于2016年7月12日公开开庭审理了本案。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司的委托代理人高博，被上诉人李建新的委托代理人李晓芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2003年1月3日，原、被告签订了保单号为HP23100000110785的“常青树”健康人身保险合同及保单号为HP2310000011079的“99”型医疗人身保险合同。合同均于2003年1月8日生效。“常青树”保险合同条款约定：保险期限为终身，缴费期限为20年，保险金额为20000元。被保险人发生“一类重大疾病”，保险公司按保险金额的80%给付保险金，同时终止“一类重大疾病保险金”的给付责任并豁免本合同以后的各期保险费。该合同第二十三条第五项规定，一类重大疾病包括尿毒症。“99型”保险合同约定：保险期限为一年，投保人连续投保本保险三年后经被告审核同意并确定投保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年龄，每一保险年度投保人如期缴纳当期保险费，保险公司对被保险人保证续保。本保险的保障分为四档（附表1），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。本合同的保险费（附表2）根据投保人与保险公司约定的档次确定并于保险单上载明。投保人在投保时一次交清。下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时保险公司保留调整保费之权利。合同第二条约定的保险责任为：一、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，由被告支付80%。合同第三条约定，对于当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不负给付保险金责任。合同第十条约定，若已通过其他途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向保险公司申请保险金，保险公司承担剩余部分的费用的保险责任。合同第十六条释义中对“每次住院”的解释为：指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止之期间，但若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院。该保险合同所附“表二”列明了保险人在各年龄段选择不同档次年交保费的金额，原告依据其投保时年龄所选择附表中“一档”标准缴纳保险费。该保险合同所附“表一”中列明了每次住院相应项目和档次的给付限额，其中一档的非器官移植赔付限额标准为：每天平均床位费30元（最多给付90天）；每天平均药费60元（最多给付90天）；治疗费500元；护理费100元；检查费500元；特殊检查治疗费1500元；救护车费30元；手术费1500元；相关门诊费0元。器官移植赔付限额为：器官移植费30000元；相关门诊费0元。2007年11月，原告被检查出患有慢性肾功能不全（尿毒症期），并予以治疗。2009年11月，因保险费用的赔付问题及合同继续履行问题，原、被告发生纠纷，原告遂诉至玛纳斯县人民法院，经该法院审理后作出（2009）玛民二初字第401号民事判决，判决原、被告所签订的“常青树”健康人身保险合同及个人住院费用保险“99”型保险合同均继续履行至合同约定的终止期限。该案后经昌吉州中级人民法院审理并做出（2010）昌中民二终字第109号民事判决予以维持原判。昌吉州中级人民法院作出判决后，原告以保险合同附表中“一档”标准缴纳了2009年1月8日至2015年1月8日每一年度的保险费。原告就本案所涉保险合同分别于2011年、2012年、2013年、2014年提起人身保险合同纠纷，上述诉讼均上诉至昌吉州中级人民法院，依法作出（2012）昌中民二终字第107号、（2013）昌中民二终字第8号、（2014）昌中民二终字第188号、（2015）昌中民二终字第203号民事判决书。另查：2014年11月11日至2015年11月12日，原告因病继续住院治疗，共住院11次，每次住院时间及住院费用为：⑴2014年11月11日至2014年11月13日，住院费用总计9536.63元，社保支付7659.56元，个人支付1877.07元（其中全自费费用70.07元，个人自付1807元）；(2)2014年12月19日至2014年12月20日，住院费用总计12518.46元，社保支付9873.83元，个人支付2644.63元（其中全自费费用0元，个人自付2644.63元）；(3)2015年1月27日至2015年1月28日，住院费用总计8747.09元，社保支付5452.06元，个人支付3295.03元（其中全自费费用0元，个人自付3295.03元）；(4)2015年3月2日至2015年3月4日，住院费用总计11844.92元，社保支付8742.42元，个人支付3102.5元（其中全自费费用2.5元，个人自付3100元）；(5)2015年4月10日至2015年4月12日，住院费用总计9013.29元，社保支付6980.90元，个人支付2032.39元（其中全自费费用0元，个人自付2032.39元）；(6)2015年5月15日至2015年5月16日，住院费用总计9809.4元，社保支付7134.1元，个人支付2675.3元（其中全自费费用0元，个人自付2675.3元）；(7)2015年6月26日至2015年6月26日，住院费用总计8997.04元，社保支付7433.11元，个人支付1563.93元（其中全自费费用463.93元，个人自付1100元）；(8)2015年7月29日至2015年7月29日，住院费用总计8094.28元，社保支付6777.1元，个人支付1317.18元（其中全自费费用262.18元，个人自付1055元）；(9)2015年9月1日至2015年9月1日，住院费用总计8297.79元，社保支付6901.68元，个人支付1396.11元（其中全自费费用196.11元，个人自付1200元）；(10)2015年10月10日至2015年10月10日，住院费用总计8027.86元，社保支付6696.56元，个人支付1331.3元（其中全自费费用131.3元，个人自付1200元）；(11)2015年11月12日至2015年11月12日，住院费用总计9134.29元，社保支付7549.87元，个人支付1584.42元（其中全自费费用384.42元，个人自付1200元）。以上十一次住院费用中除社保报销部分医疗费用外，原告支付医疗费用金额为22819.86元，其中全自费费用为1510.51元，乙类先行自付和自付费用为21309.35元。原审法院认为：原、被告签订的《个人住院费用保险（99）型》保险合同系双方真实意思的表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方应当按照合同的约定履行。在合同履行中，原告按约向被告交纳了保险费。在保险合同约定的保险事故发生后，被告应当按照保险合同约定承担相应的保险责任。原告系参加社会医疗保险人员，其住院及医疗费用先由社保给予报销，对其自付部分可依据保险合同之约定向保险公司申请保险金。关于乙类药品的先行自付费用，被告是否应承担保险责任的问题。被告认为乙类先行自付费用属于社保部门规定范围内的费用，原告应当承担保险责任。被告认为该部分不属于社保规定的范围，该费用应由原告承担，保险公司不承担责任。根据《基本医疗保险药品目录》及原告在医疗部门结算票据及结算审核表来看，乙类药品系基本医疗保险用药范围。根据保险条款第二条保险责任约定即被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，由被告支付80%；第十条保险金申请约定，即若已通过其他途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向保险公司申请保险金，保险公司承担剩余部分的费用的保险责任。原告主张的乙类先行自付的费用属于社会医疗保险规定范围内实际支出的合理费用，被告公司对此应按合同承担保险责任。关于全自费费用的问题，因合同第三条责任免除明确约定，对于当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不负给付保险金责任。因此，原告就该部分费用要求被告承担给付保险金责任的理由不能成立。关于原告自付费用的理赔计算标准。根据双方合同的约定，保险公司应当在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的费用以及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，承担80%的保险金。该合同中，在保险费用的缴纳标准上，原告选择按保险合同附表中一档标准缴纳保险费用。因此，对原告自付的在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的费用，被告应按80%支付保险金，但不能超出合同约定的保险限额范围，超出限额的部分由原告自行承担。根据保险条款中对每次住院的解释，原告住院治疗均为肾透析治疗，故原告在前次出院与下次住院间隔未超过30天的，应当视为同一次住院。根据原、被告双方签订的保险合同，被告应当对原告所诉的11次住院费用承担的保险金分别为：第(1)次住院治疗2天，被告应当承担的保险金为1349.36元（其中药费120元、治疗费500元、护理费0.91元、床位费2.73元、特殊检查治疗费725.72元）；第(2)次住院治疗1天，被告应当承担的保险金为2062.03元(其中护理费0.51元、药费60元、床位费1.52元、治疗费500元、特殊检查治疗费1500元)；第(3)次住院治疗1天，被告应当承担的保险金为2063.61元(其中治疗费500元、护理费0.9元、药费60元、床位费2.71元、特殊检查治疗费1500元)；第(4)次住院治疗2天，被告应当承担的保险金为2125.03元(其中床位费3.77元、药费120元、护理费1.26元、治疗费500元、特殊检查治疗费1500元)；第(5)次住院治疗2天，被告应当承担的保险金为1495.88元(其中床位费3.25元、药品费120元、治疗费500元、护理费1.08元、特殊检查治疗费871.55元)；第(6)次住院治疗1天，被告应当承担的保险金为1734.31元(其中床位费5.46元、药品费60元、护理费0.66元、特殊检查治疗费500元、治疗费1168.19元)；第(7)次住院治疗1天，被告应当承担的保险金为793.32元(其中药费60元、特殊检查治疗费233.32元、治疗费500元)；第(8)次住院治疗1天，被告应当承担的保险金为904.63元(其中药费60元、特殊检查治疗费344.63元、治疗费500元)；第(9)次住院治疗1天，被告应当承担的保险金为910.71元(其中药费60元、特殊检查治疗费350.71元、治疗费500元)；第(10)次住院治疗1天，被告应当承担的保险金为935.96元(其中药费60元、特殊检查治疗费375.96元、治疗费500元)；第(11)次住院治疗1天，被告应当承担的保险金为930.93元(其中药费60元、检查费2.42元、特殊检查治疗费368.51元、治疗费500元)。以上合计保险公司应当承担的保险金金额为15305.75元。综上，原告请求被告给付保险金合理、合法，应予以支持，但原告主张数额计算有误，应予以纠正。遂判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司给付原告李建新保险金15305.75元；二、驳回原告李建新的其他诉讼请求；以上应付款项，被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司须于本判决生效后十日内给付。宣判后，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：原审认定被告应当向原告支付15305.75元是错误的。本案涉案的保险合同对被保险人住院治疗时各项费用支付都有明确约定，依据《平安个人住院费用99型》保险条款第二条第三款约定，保险公司承担的保险责任为被保险人在社保报销范围内社保未予报销的剩余合理部分；该保险条款第三条第二款约定，对于当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不负给付保险金责任。一审法院认定乙类先行自付费用属社会医疗险规定范围内实际支出的合理费用，不符合本案保险合同的约定。综上，原审判决错误，请求二审法院依法撤销原审判决，依法改判上诉人向被上诉人支付理赔金11223.38元。被上诉人李建新答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。二审庭审中，双方当事人均未提交新证据。本院查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院对原审法院查明的事实予以确认。本院认为：根据《基本医疗保险药品目录》及被上诉人李建新在医疗部门结算票据及结算审核表内容看，乙类药品属于基本医疗保险用药范围。原审法院据此将被上诉人李建新实际支付乙类药品费用依据《个人住院费用保险（99型）条款》约定的计算方式计算所得，并判令由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司承担保险责任，并无不当，本院予以维持。上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  闫 雪代理审判员  李静蓉代理审判员  潘俊位二〇一六年七月十二日书 记 员  马 恒