广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0304民初18932号原告：张丰，男，汉族，1973年9月24日出生，住址广东省深圳市南山区，委托代理人：胡振华，广东方格律师事务所律师。委托代理人：潘攀，广东方格律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地广东省深圳市福田区福田街道福安社区福华一路**中国人寿大厦**部分，**，统一社会信用代码914403008923071977。负责人：忽群，总经理。委托代理人：吴浪，广东华商律师事务所律师。委托代理人：曾莉，广东华商律师事务所律师。原告张丰与被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月4日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序于2019年7月1日公开开庭进行了审理。原告张丰及其委托代理人胡振华、潘攀，被告委托代理人吴浪、曾莉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金30万元；2、判令被告按银行同期贷款利率支付上述第一项标的额从起诉之日起至保险金付清之日止的利息；3、判令被告退还原告2017年6月19日、2018年6月19日所收取的保费合计23340元；4、本案诉讼费由被告承担。庭审时，原告对其诉讼请求作出如下变更：1、第一项诉讼请求中的30万元变更为24万元；2、第二项诉讼请求中的起算日期“从起诉之日起”变更为“从出院确诊之日起”；3、第三项诉讼请求增加被告2019年6月18日所收取的保费，2017-2019年合计为35010元。事实和理由如下：投保人吴丽芳（原告的配偶）与被告于2013年6月17日签订《保险合同》，购买了国寿康宁终身重大疾病保险（2012年版），投保单号1132951000128212，合同的被保险人是原告，签订合同后，投保人吴丽芳按约定每年支付了保险费。2017年2月23日原告被诊断出：1、前交通动脉瘤破裂；2、右侧颈动脉海绵窦段动脉瘤；3、自发性蛛网膜出血。2017年2月24日，被保险人在深圳市第六人民医院进行了弓下血管+全脑血管造影术+前交通动脉瘤栓塞术，手术长达5小时，花去医疗费用105047元，被保险人所患疾病严重危及生命，按照通行的医疗标准已经构成重大疾病。事后原告多次向被告申请理赔，被告拒绝理赔。投保人查阅同种病型大量判例：脑动脉瘤各法院都判决保险公司按重大疾病赔付。被告所列举的四十种病种定义重大疾病，实际上是免除了己方责任，加重了被保险人的义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本保险合同中关于重大疾病及特定疾病的约定虽然不是规定在免责条款中，但保险人对重大疾病、特定疾病进行了列举式限定，免除或减轻了保险人对其所列举的重大疾病种类以外的保险责任，并限制特定疾病的理赔比例，根据司法解释应属于免除保险人责任的条款。对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。但是被告未向投保人解释说明发生在脑部的瘤不一定都是良性脑肿瘤；也未向投保人作出足以引起投保人注意的提示：脑动脉瘤是按特定疾病理赔，且只赔付20%。故《保险合同》约定的良性脑肿瘤应按普通人的理解进行解释发生在脑部的瘤属于合同约定的良性脑肿瘤，故本保险合同中被告应按重大疾病赔付原告。原告于2017年2月23日患病住院，2017年3月10日疾病诊断证明书上写明原告所患的重大疾病。根据保险合同第七条第一款“被保险人于本合同生效之日起180日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断本合同所指的重大疾病，本合同终止”，故投保人与被告所签署的保险合同应于2017年3月10日终止，被告不应继续收取保费，被告应退还之后所收取的保费。据此，为维护原告的合法权益，原告提起诉讼，望判如所请。被告辩称，一、原告所患疾病不属于重大疾病的赔付范围，被告无需支付重疾保险金，更不用支付相应利息。原告所患疾病为脑动脉瘤，根据世界卫生组织所著《疾病和有关健康问题的国际统计分类》载明：脑动脉瘤破裂属于脑血管病，保险条款第五条第九项已用加大加粗的字体特别说明：脑血管性疾病不在保障范围内，故原告不满足重疾的赔付要求，被告无需向其支付重疾保险金。另，保险条款第六条第八项明确将脑动脉瘤及脑血管瘤约定为特定疾病，按照合同约定应按照基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，被告已按约向原告支付保险金6万元，原告也已悉数收取。二、涉案重疾条款只是疾病的定义，原告将其归类为免责条款没有事实和法律依据，涉案条款合法有效。被告严格按照保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》制定保险条款，本案的涉案条款“良性脑肿瘤”一款是完全复制使用规范确定的疾病名称及疾病定义。保险行业协会的使用规范已明确约定：脑血管性疾病不在良性脑肿瘤的保障范围内，并非被告为免除责任而自行添加，且被告在合同中已用加大加粗的字体进行了特别提示。另外，使用规范要求保险公司将重疾条款按其列明的顺序排列，故本案中被告并非刻意对重疾种类进行列举式限定而免除被告的责任，而是严格按照行业规范制定保险条款，且众所周知每个保险产品都会根据保费设计不同的保障范围，保费低则覆盖的重疾范围窄，保费高则覆盖的重疾范围广，市面上任何一款保险产品都会列举所担保的重疾种类，而不可能以普通人的通常理解将所有比较严重一点的疾病都认定为保险合同中的重疾。故涉案重疾条款系按行业规范制定的基本条款，系重大疾病的定义，并非免责条款，就算未进行特别提示，该条款也具有法律效力。三、被告已完全履行说明及提示义务。根据投保人亲笔签名的电子投保确认单：被告就条款内容已向投保人履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保人也已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定。另外，被告特别出具风险提示书，提示投保人特别注意各种重大疾病的范围与释义，并特别说明重大疾病保险产品只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时才能给付保险金。并请投保人注意产品中各种疾病的保障范围，尤其是疾病状况。综上，被告就保险条款内容、免责条款、风险提示等已完全尽到说明及提示义务。四、合同继续有效被告无需退还保费。根据保险条款第七条第二款，因原告系特定疾病出险，并非重疾出险，故保险合同继续有效，被告按约向原告提供保障服务，投保人理应向被告支付相应保费，故被告无需退还相关保费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明如下事实：2013年6月17日，原告的配偶吴丽芳作为投保人在被告处购买国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）并签订了《保险合同》，合同生效日期为2013年6月18日，保险期间为终身，交费期满日为2033年6月17日，投保单号为1132951000128212，标准保费为11670元，保险金额为30万元，被保险人为原告。投保人自2013年至2019年均足额缴纳了保费。2017年2月23日，原告因“突发剧烈头痛1小时”前往深圳市第六人民医院（南山医院）（以下简称南山医院）治疗，于2017年3月10日出院，住院共15天，入院诊断为：1、自发性蛛网膜出血；2、颅内动脉瘤破裂？3、高血压病（3级、极高危）。后经行“弓下血管+全脑血管造影术+前交通动脉瘤栓塞术”手术治疗后出院。出院诊断为：1、前交通动脉瘤破裂；2、右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤；3、自发性蛛网膜出血；4、高血压病（3级、极高危）。原告向被告申请理赔后被告于2018年10月24日以“无明确证据证实被保险人达到条款约定的因脑血管病变导致神经系统永久性的功能障碍，根据国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）保险条款第五条‘重大疾病’‘三、脑中风后遗症’‘九、良性脑肿瘤’中的‘脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内’之约定，本次事故不属于条款所约定的重大疾病范畴”为由作出拒绝给付保险金的决定。《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条“重大疾病”约定：本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：……三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。……九、良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。第六条“特定疾病”约定：本合同所指特定疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十种。特定疾病的名称及定义如下：……八、严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗：1.脑垂体瘤；2.脑囊肿；3.脑动脉瘤、脑血管瘤。第七条“保险责任”约定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或本公司应给付特定疾病保险金的，本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。二、特定疾病保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本公司不承担给付保险金的责任，本合同继续有效；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病，本公司按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为10万元，本合同继续有效。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。被告提交投保人吴丽芳及原告作为被保险人于2013年6月17日签署的《电子投保确认单》一份，第1条载明：本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。被告还提交《人身保险产品风险提示书》一份，该《提示书》第4条“投保重大疾病保险提示”规定：（1）请您特别注意保险条款中一些保险专业术语的解释，尤其是各种重大疾病的范围与释义；（2）重大疾病保险产品只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金；因此，请您注意产品中各种疾病的保障范围，尤其是保险责任所指的疾病状况或发展阶段。……本人已经阅读上述风险提示，充分了解并清楚知晓购买本保险产品的风险，愿意承担相关风险。吴丽芳在投保人签名处签名确认，落款日期为2013年6月17日。被告于2019年6月4日向原告转账支付6万元，被告称该6万元为被告依照合同约定按特定疾病向原告所支付的理赔款。原告庭审时确认已收到该6万元理赔款，但认为被告应按重大疾病赔付。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。投保人吴丽芳与被告签订的《保险合同》系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按合同约定行使权利、履行义务。本案的争议焦点一是原告本案申请理赔的事项是否属于合同约定的重大疾病的范畴；二是被告是否就合同中的免责条款向投保人或原告作出了明确的提示说明。关于争议焦点一，原告所提交的出院小结中对原告所患疾病的出院诊断为：1、前交通动脉瘤破裂；2、右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤；3、自发性蛛网膜出血；4、高血压病（3级、极高危）。原告主张其所患的脑动脉瘤属于重大疾病。本院认为，判断原告所患疾病是否属于重大疾病，应根据双方所签订的《保险合同》中的约定判断。《保险合同》关于重大疾病的条款中对“良性脑肿瘤”进行了明确定义，并以黑色加粗字体明确注明脑血管性疾病不在重大疾病的保障范围内。此外，《保险合同》关于特定疾病的条款中对“严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”进行了明确定义。原告所患脑动脉瘤属于脑血管性疾病，不属于良性脑肿瘤，《保险合同》中关于良性脑肿瘤的定义未违反中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，原告主张其所患脑动脉瘤为重大疾病本院不予支持，被告辩称该疾病为合同约定的特定疾病本院予以采信。关于争议焦点二，根据被告举证，原告及投保人吴丽芳在《电子投保确认单》签字，投保人吴丽芳在《人身保险产品风险提示书》签字，原告及投保人确认被告已提供其所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务，原告及投保人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守；投保人同时确认已经阅读保险产品风险提示，充分了解并清楚知晓购买本保险产品的风险，愿意承担相关风险。同时《保险合同》对重大疾病的定义中将“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”字体进行了加粗处理。本院认为，被告已按照《保险法》的规定对承保的重大疾病范围、特定疾病范围及免责条款进行了明确的提示说明，原告称被告未履行明确说明义务本院不予采信。综上所述，原告本案诉请理赔的疾病属于合同约定的特定疾病的范畴，不属于重大疾病的范畴，被告已按特定疾病的赔付标准进行理赔，原告本案诉讼请求缺乏事实和法律依据，应予以驳回。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告张丰的全部诉讼请求。本案案件受理费按原告变更后的诉讼请求为5425元（已由原告预交，原告多交部分案件受理费725元，本院予以退回），由原告负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长  何春梅人民陪审员  陈桂蕊人民陪审员  孙玉萍二〇一九年十一月二十日书 记 员  康有彦