河南省信阳市平桥区人民法院民 事 判 决 书（2015）平民初字第3363号原告王兵，男，1970年11月21日生，汉族。委托代理人殷德贵，信阳市平桥区明港镇法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。法定代表人王新生，系该公司总经理。住所地郑州市花园路**号。委托代理人时军，河南新章律师事务所律师。原告王兵诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王春勇独任审判，公开开庭进行了审理。原告王兵的委托代理人殷德贵，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的委托代理人时军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王兵诉称，我与被告签订了一份于2008年3月21日生效的康宁终身保险合同，该合同编号为2008-413000-S42-01526738-9号，合同约定，若我患重大疾病及身故时，被告给付我相应的保险金。2014年8月31日，我不幸罹患重大疾病，被北京京煤集团总医院及中国人民解放军第三0九医院诊治断为脑梗死并导致失语。2015年4月28日，我委托信阳市明德法医临床司法鉴定所对我的伤残等级进行司法鉴定时，仍然“言语不能，无法对答，构音障碍”，经法医鉴定认为“左侧大面积脑梗死。经过治疗有所恢复，但不能达到正常范围”。鉴定意见确定为二级伤残。我认为，我的病情系重大疾病，完全符合双方保险合同约定的条件，被告理所应当按照合同约定向我给付约定的保险金，但被告却于2015年7月21日书面拒绝向我给付保险金。为此请求确认：一、我所患的重大疾病符合被告承担保险责任的合同约定，并判决被告按基本保额的二倍即200000元向我给付重大疾病保险金；二、从被告给付上述保险金额之日起，我应当免交以后各期保险费，双方保险合同继续有效。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称，一、原告王兵所患疾病，不属于保险合同约定的重大疾病。根据王兵提供的2014年9月2日在中国人民解放军第309医院住院病案中的病程记录显示，神经系统检查：神志清楚，完全性混合型失语，远近记忆力、理解力、判断力、计算力、定向力不配合。颅神经检查，王兵的双侧瞬目反射存在，双面部痛觉感觉正常，双侧颞颊肌肉无萎缩，双侧颞、咬肌肌力正常，听力、舌肌等均正常。出院记录显示：治疗后患者功能较入院前有较大改善，肌力较入院前明显恢复，可站力及行走，右上肢可抬举，持物力弱。2012年8日31日头颅CT检查：左侧基底节区陈旧性脑梗死。这说明王兵经过在309医院治疗后，语言功能比入院前有较大改善，肌力明显恢复，右上肢可抬举。并不像被答辩人诉称的失语。司法鉴定意见书认为王兵言语不能，无法对答，构音障碍，这并非客观事实。对这份司法鉴定有异议，答辩人不予认可。康宁终身保险合同条款第二十三条释义中的重大疾病，是指被保险人发生符合从下定义所述条件的疾病，疾病状态或手术，共计十种，康宁终身保险合同条款第二十三条释义中第3（1）、（2）、（3）项的解释，王兵的语言功能并未完全丧失，也即未完全失语，不属于重大疾病之一；二、原告王兵所患疾病不适用康宁终身保险合同条款第五条保险责任部分第一项的约定，不能给付其疾病保额两倍的重大疾病保险金。经审理查明，2008年3月10日，原告王兵与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司签订了一份康宁终身保险合同，合同于2008年3月21日生效，保俭合同（组）号为2008-413000-S42-01526738-9号，投保人及被保险人同为王兵。保险条款第四条约定：“一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效……”。该保险合同约定保险金额为100000元。2014年8月31日，原告王兵因“言语不能伴右侧肢体力弱7小时余”入住北京京煤集团总医院治疗，医院诊断为1、脑梗死（左侧颈内动脉系统新发）；2、陈旧性脑梗死（左侧基底节）；3、高血压病一级-极高危。2014年9月2日转入中国人民解放军第309医院治疗，医院主要诊断为脑梗死。2015年4月28日，原告王兵委托信阳市明德法医临床司法鉴定所对其的伤残等级进行司法鉴定。法医在对原告王兵鉴定检验过程中论述，王兵在家属的搀扶下入室，神清，精神差，表情淡漠，目光呆滞。言语不能，无法对答，构音障碍。远近记忆力、理解力、判断力、计算力无法完成。右侧中枢性面瘫，右上肢肛力3-4级，右手握力差，右下肢肌力4级。行走不稳，易摔倒。鉴定认为“左侧大面积脑梗死。经过治疗有所恢复，但不能达到正常范围”。王兵属二级伤残。另查明，2015年7月21日，中国人寿保险股份有限公司信阳分公司以王兵所患疾病未达到条款约定的责任范围为由书面拒绝了原告的给付保险金请求。上述事实，有保险合同、病历、司法鉴定意见书、拒绝给付保险金通知书等书证和证人证言、当事人陈述等证据在卷佐证。本院认为，原告王兵和被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司签订的2008-413000-S42-01526738-9号康宁终身保险合同，系合法有效的合同，双方均应受到合同条款的约束，也应当受到法律的保护。根据合同条款第二十三条的释义，“重大疾病”项下包含了“三、脑中风后遗症（注3）”，而注释3解释为“脑中风后遗症指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：④丧失言语或咀嚼机能。言语机能的丧失是致因脑部言语中枢的损伤而患失语症。”原告王兵2014年8月31日所患疾病，北京京煤集团总医院及中国人民解放军第309医院均诊断为脑梗死并导致失语，这一事实完全符合双方保险合同条款中被告应当承担保险责任的约定。2015年4月28日，信阳市明德法医临床司法鉴定所在对原告王兵的伤残等级进行司法鉴定时，医疗鉴定专家鉴定认为“左侧大面积脑梗死。经过治疗有所恢复，但不能达到正常范围”，所以导致其仍然“言语不能，无法对答，构音障碍”的严重后果。而“言语不能，无法对答，构音障碍”符合一般人所理解的“失语”，也完全符合保险合同条款约定的“六个月后仍然失语”条件。被告辩称的“原告王兵所患疾病，不属于保险合同约定的重大疾病，根据王兵的病历和康宁终身保险合同条款第二十三条释义中第3（1）、（2）、（3）项的解释，王兵的语言功能并未完全丧失，也即未完全失语”，显然与释义中“言语机能的丧失是致因脑部言语中枢的损伤而患失语症”的解释不同，擅自扩大了对“失语”的程度限制，因此，其辩解理由不能成立。即使其辩解理由成立，那么其作为专业的保险机构对“失语”的解释与作为一般人的原告王兵对“失语”的解释显然不同，就产生了两种不同的解释，按照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，原告王兵所患疾病，符合双方保险合同条款第四条的约定，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应当按照合同该条约定履行自己的合同义务。原告王兵要求被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司给付200000元重大疾病保险金并从被告给付上述保险金额之日起，免交以后各期保险费，双方保险合同继续有效的诉讼请求，本院予以支持。故根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日內给付原告王兵重大疾病保险金200000元；二、从重大疾病保险金给付之日起，王兵免交以后各期保险费，双方所签订的保险合同继续有效。本案受理费4300元，由被告负担。如未按本判决指定的履行期间履行金钱给付义务，《根据中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判长  王春勇二〇一五年十一月二十日书记员  蒋玉珊