广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2013）穗云法民一初字第1185号原告：陈某茂，男，1966年11月16日出生，汉族，住广东省普宁市。原告：张某容，女，1969年10月1日出生，汉族，住址同上。上述两原告共同委托代理人：杨会林、范新兰，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市白云区广州大道北1838号。（组织机构代码73759012-1）法定代表人：李文源，院长。委托代理人：李立凯，广东永航律师事务律师。委托代理人：于宏，男，1983年5月11日出生，汉族，该医院员工，住广州市白云区。原告陈某茂、张某容诉被告南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈某茂及原告陈某茂、张某容共同的委托代理人范新兰，被告南方医院的委托代理人李立凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈某茂、张某容共同诉称，患者陈某于2011年8月无明显诱因出现咽痛、头痛，偶有头晕不适，间断刷牙后牙龈出血，可自行停止，无发热、盗汗、无胸闷、心悸不适。2011年9月26日就诊于被告处。诊断为急性非淋巴细胞白血病，次日开始化疗，化疗期间，行HLA检测示患者胞兄陈帆与患者骨髓匹配良好，可行异体骨髓移植。经2个化疗疗程，骨髓增生受抑，于同年11月17日出院。2011年11月25日，患者第2次入院化疗，同年12月28日出院。2012年1月7日，患者第3次入院化疗，同年2月13日出院。2012年2月20日，患者第4次入院化疗，同年3月23日出院。2012年4月9日，患者依医嘱再次返院治疗，被告却以没有床位为由，迟迟未将患者收入院。直至2012年4月25日，被告才将患者收入院。入院后，行骨髓细胞学检查示原幼单占91%，表明白血病已复发。被告匆忙行染色体及基因检查，发现8号染色体数目异常占71%，ETO基因拷贝为3的细胞占72%，FLT3-ITD基因突变阳性。被告始发现患者为中危患者，预后较差。遂改变治疗方案，给予达珂+HAA方案化疗，然为时已晚，患者病情已然复发，强有效的治疗方案也无法挽救，患者病情日益恶化，同年7月23日，患者出现呼吸，心跳停止，宣布临床死亡。白血病虽然是一种比较危重的疾病，但随着医学技术的发展，在强烈化疗，HSCT及有力的支持治疗下，60岁以下的AML患者的预后有很大改善，约30-50%的患者可望长期生存。患者年纪仅为16岁，代谢旺盛，新陈更新快，身体机能恢复能力强，因此，只要诊断正确，采取的治疗方案恰当，完全有望长期生存。然由于被告诊断不明确，对预后估计不足，采取错误的治疗方案，移植干细胞不及时等严重的医疗过错行为，导致患者最终医治无效。被告一系列的医疗过错行为与患者的死亡具有直接的因果关系。被告应对患者的死亡承担全部责任。现请求法院判令被告赔偿：1.医疗费431180.50元（862361元×50%）；2.交通费2500元（5000元×50%）；3.护理费19754.50元（59345元/年÷365天×243天×50%）；4.住院伙食补助费12150元（24300元×50%）；5.营养费5000元（10000元×50%）；6.丧葬费14836.50元（59345元/年÷2×50%）；7.死亡赔偿金330900.50元（33090.05元/年×20年×50%）；8.办理丧葬交通、住宿、误工损失5777元（误工费59345元÷365天×7天×3人=3414元、交通费1000元、住宿费340元×3人×7天=7140元）；9.精神损害抚慰金100000元；10.鉴定费13500元；以上合计935599元。本案诉讼费由被告承担，并径付原告。被告南方医院辩称，不同意原告的诉讼请求，病人患的是死亡率极高的白血病。鉴定依据不足，基因检测并不是诊断白血病必须的，全国也没有基因检测的收费标准，基因检测没有一定必要，检测结果只是影响生存率，不影响化疗。是对预后的判断，对治疗方案没有实质上的变化和影响。对医疗费用报销呈批表、医疗费收据无异议。对医疗费报销部分137837.4元无异议。患者患白血病，鉴定人员也说过医方的治疗方案无过错，故该部分费用医方治疗患者的费用，与患者死亡无因果关系，故对该部分医疗费不同意赔偿。原告没有提供交通费票据，考虑到原告实际产生的交通费，我方只同意按1000元计算。护理费只认可第五次住院的89天的护理费，计算标准应按100元/天计算。住院伙食补助费只认可第五次住院的89天按100元/天的标准计算。原告没有提供营养费票据，只同意按1000元计算。对鉴定费发票的真实性无异议，对上述费用的关联性均有异议。原告的死亡结果与治疗无因果关系，故不同意赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金。原告无提供相关证据，故对原告主张亲属的交通费、住宿费、误工费均不予确认。原告也没有提交法定的证据证实其户籍性质。鉴定人明某出医方的化疗方案是符合规范的。床位问题，在鉴定时已作了解释。经审理查明，患者陈某因无明显诱因出现咽痛、头痛、偶有头晕不适，间断有刷牙后牙龈出血等症状，于2011年9月26日到南方医院住院治疗，入院诊断为：急性白血病，NOS（C95.0）。2011年9月7日予IA方案化疗。2011年10月21日开始行FA方案化疗。住院52天后于2011年11月17日出院。2011年11月25日，患者陈某第2次到南方医院住院治疗，入院诊断为：急性粒单核细胞性白血病（M4型）。2011年11月28日行FA方案化疗。住院33天后于2011年12月28日出院。2012年1月7日，原告第3次到南方医院住院治疗。入院诊断为：急性粒单核细胞性白血病（M4型）。2012年1月9日开始MD-Ara-c方案化疗。患者病情平稳，患者及家属要求出院，经请示上级医生，患者于2012年2月13日出院，共住院37天。2012年2月20日，患者陈某第4次到南方医院住院治疗，入院诊断为：1.急性粒单核细胞性白血病（M4型），2.右侧颞顶叶出血。2012年2月22日开始FA方案化疗。至2012年3月23日出院，共住院32天。2012年4月25日，患者陈某于2012年4月25日第5次到南方医院住院治疗，入院诊断为：急性髓系白血病（ETO/+E阳性），于2012年4月27日行达珂+HAA方案化疗，2012年5月27日行MAE方案化疗，2012年7月9日，复查骨髓细胞形态学提示原发病仍未缓解，反复向患者及家属讲明，家属表示理解并继续治疗。2012年7月21日，患者精神差，食欲差，患者家属拒绝抽血检查血常规、电解质、CRP等。2012年7月23日，患者晨5：55呈叹气样呼吸，呼之不应，家属拒绝积极治疗，强烈要求拔出静脉通道，放弃一切抢救措施。6：15患者处于昏迷状态，呼之不应，双瞳散大、直径5mm，对光反射消失，大动脉搏动未触及，患者家属拒绝积极抢救，静脉用药及一切基本诊疗措施，但拒绝签字。医护人员签字为证。于2012年7月23日6时30分，呼吸、心跳停止，宣布临床死亡。死亡原因：呼吸、循环衰竭、全身衰竭。因发生医疗损害责任纠纷，经原告申请，本院委托广东恒鑫司法鉴定所对南方医院在对原告的诊疗行为中是否存在医疗过错；若存在过错，其过错与损害后果之间是否存在因果关系及医疗行为对损害后果产生的原因力进行司法鉴定。2015年9月28日，广东恒鑫司法鉴定所作出鉴定意见书，认为南方医院对患者陈某住院期间的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。但在医疗行为中存在以下不足。医方在化疗前虽然进行了骨髓的MICM（形态学、免疫分型、遗传学、分子生物学）检查，但基因检测只做了c-kit突变，没有做另外三个常见（FLT3-ITD、NPM1、CEBPA）基因检测，对预后评判指标不够全面，有悖一般医疗常规，存在不足。对前期化疗方案的制定、判断疗效和疾病的复发有一定因果关系，有悖一般诊疗规范，存在不足。1、根据患者的临床死亡诊断、死亡原因，认为患者难治性AML（ETO/+8，FLT3-ITD突变阳性）等自身病情发生发展进程及转归是其根本原因，为主要因素。2、南方医院对患者陈某住院治疗过程中存在上述几点不足，且对患者没有及时完善MICM分型以及FLT3-ITD检测，因此，对前期化疗方案的制定、判断疗效和疾病的复发有一定因果关系，存在一定过错，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间，有一定的因果关系，为轻微因素，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，建议参与度以20%为宜。最终审查意见为：南方医院对患者陈某医疗过程中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，建议参与度以20%为宜（供法庭参考）。原告为鉴定花费鉴定费13500元。经质证，原告认为医方化疗前未完善相关检查，诊断不明确，预后估计不足，采用错误的治疗方案，未及时行造血干细胞移植手术。医方疏于监测，预防出血措施不力，救治脑出血不及时。拒不提供床位，延误病情，致使患者病情复发。被告认为鉴定依据不足。因为基因检测并不是诊断白血病必须的，全国也没有基因检测的收费标准。基因检测的结果只影响生存率，不影响化疗。诉讼中，经被告申请，广东恒鑫司法鉴定所的鉴定人员陈邦建出庭作证。鉴定人员陈述：我所的专家库经过省高院审核，本案的鉴定人员也是从专家库里抽取的。临床专家是严格按照专业对口，按照病人病情安排至少是教授级的专家来进行会诊的。我所专家认为三个基因检测（FLT3-ITD、NPM1、CEBPA）是化疗方案的前提，对临床治疗的意义是比较大的，是需要检查的，将病情分析后再制定化疗方案是比较好的。检测的结果若查出阳性的话，对临床治疗是有意义的。并且白血病，其髓性系统若发生基因突变，则是其病情比较严重，对其预后不良的情况。鉴定意见书中的文章《FLT3-ITD突变推测及其临床意义》是在百度文库中引用的，该文章与白血病治疗指南中的意见是吻合的，也是NCCN美国国家综合癌症网络上专家们公认的意见，白血病是比较多的学科里比较尖端的学科，涉及到基因检测是制定化疗前必须要做的检测，这是专家的共识。医方采用了五次化疗，由于第五次检测基因突变的时候，医方修改了方案，从治疗上看，医方的方案还是可以的，但是患者的病情白细胞数量庞大，医方应当预见基因有突变的情况，并相应的修订方案，从临床治疗看，医方的治疗方案应当从谨慎的角度出发。骨髓移植是供体和受体双方的身体条件都要比较良好才能成功，但是患者经过几次化疗，身体条件不是很好，即使移植了，效果也不好，很可能会复发，故根据患者的身体不适合做移植，医方的判断正确，没有过错。（要求患者去配型）是作为医方的职责，做好两手准备，但实际患者的身体条件缺乏是不适合移植。经质证，原告对鉴定人员的陈述无异议。被告认为检测不是常规的检测，这是对预后判断，对治疗方案没有实质上的变化和影响，鉴定书依据的书籍没有纳入常规当中。陈某第1次住院期间花费医疗费178514元，其中通过普宁市城乡居民医疗保险报销26640元；第2次住院期间花费医疗费87923元，其中通过普宁市城乡居民医疗保险报销26246元；第3次住院花费医疗费75483元，其中通过揭阳市城乡居民医疗保险按比例统筹支付费用24951元；第4次住院花费医疗费110397元（101717元+8680元），其中通过揭阳市城乡居民医疗保险按比例统筹支付费用1329元、按比例补充医疗支付费用46961.40元；第5次住院花费医疗费377990元，其中通过揭阳市城乡居民医疗保险按比例补充医疗支付费用13039元。另原告分别于2012年4月28日、同年5月1日、5月21日、5月22日、5月23日在广州南方麒麟大药房购买药物，分别花费12075元、12075元、3952元、1976元、1976元，共32054元。以上医疗费合计862361元，其中城乡居民医疗保险支付（报销）费用139166.40元。另查，原告陈某茂、张某容分别为陈某的父亲、母亲，户口本显示为农业家庭户口。诉讼中，原告出示了个人独资企业营业执照，显示原告陈某茂在普宁××赤岗镇陈厝寨兴华中路经营普宁市赤岗兴盛网吧。以上事实，有身份证、户口本、病历、出院记录、诊断报告单、医疗费票据、费用清单、购药发票、普宁市城乡居民医疗保险医疗费用报销呈批表、揭阳市城乡居民医疗保险住院费用报销单、营业执照、经营许可证、电信营业清单、医疗机构执业许可证、鉴定意见书、鉴定费发票及双方当事人陈述等证据证实。本院认为，对于南方医院在对原告的诊疗行为中是否存在医疗过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系及医疗行为对损害后果产生的原因力等问题，本院已委托广东恒鑫司法鉴定所进行了司法鉴定。广东恒鑫司法鉴定所已依程序从医学专业角度进行了审查、分析，并作出了“南方医院对患者陈某医疗过程中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，建议参与度以20%为宜（供法庭参考）”的结论。本院对此予以采信。医方对原告的损害后果应依其过错程度按20%的责任比例承担赔偿责任为宜。经审查，原告各项损失如下：1.医疗费。根据原告提交的病历、出院记录、诊断报告单、医疗费票据、费用清单、购药发票、普宁市城乡居民医疗保险医疗费用报销呈批表、揭阳市城乡居民医疗保险住院费用报销单。患者住院治疗及购买药物共花费医疗费862361元，其中城乡居民医疗保险支付（报销）费用139166.40元，原告实际损失医疗费723194.60元（862361元-139166.40元）。2.交通费。患者治疗、鉴定等，客观上产生交通费损失，本院对原告主张交通费的诉讼请求予以支持。原告未提供相应的交通费票据，综合患者治疗及患者死亡后家属进行鉴定、办理丧葬事宜所需的路程、次数等因素，本院酌定交通费为5000元。3.护理费。患者五次在被告处住院，被告已根据医疗规范提供了医疗护理，相关医疗护理的费用已包含在医疗费用中。现无证据证实除正常医疗护理外另需家属或护工陪护，故对原告主张护理费的诉讼请求，本院不予支持。4.住院伙食补助费。原告在南方医院共住院243天，住院伙食补助费经计算为：24300元（100元/天×243天）。5.营养费。患者病情较重，故本院对原告主张营养费的诉讼请求予以支持。但患者住院治疗的医疗费中已包含了营养支持的部分费用。结合原告病情，本院酌定营养费为5000元。6.丧葬费。原告主张按照计算2013年全省国有单位在岗职工年均工资59345元/年的标准计算丧葬费，属对自身民事权利的行使，本院予以采纳。丧葬费经计算为：29672.50元（59345元/年÷12个月×6个月）。7.死亡赔偿金。患者及原告均为农业家庭户口。虽然原告出示了个人独资企业营业执照，但营业执照显示该企业的住所地位于普宁××××寨村。故死亡赔偿金应参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》中农村居民人均纯收入12245.60元/年的标准计算为：244912元（12245.60元/年×20年）。8.鉴定费。根据鉴定费发票。原告进行医疗损害过错鉴定花费鉴定费13500元，本院予以采信。9.误工费。原告及患者家属处理丧葬事宜，客观上造成误工，故对原告主张3人7天误工费的诉讼请求，本院予以支持。原告未提供证据证实误工人员的收入及误工情况。参考原告开办个人独资企业的情况，陈某茂的收入标准按原告主张的2013年全省国有单位在岗职工年均工资59345元/年的标准计算可行，本院予以采纳。故陈某茂的误工费经计算为：1138.12元（59345元/年÷365天×7天）；原告及患者均为农村家庭户口，另外两名误工人员的误工费参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》中农、林、牧、渔在岗职工年均工资27766元/年的标准计算为：1065元（27766元/年÷365天×7天×2人）。综上，误工费合计为：2203.12元（1138.12元+1065元）。10.住宿费。原告居住外地，原告及患者家属处理丧葬事宜，客观上产生住宿费损失，故对原告主张按3人计算7天住宿费的诉讼请求，本院予以支持。原告未提供住宿费票据。住宿费按照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》中的住宿费340元/天的标准计算为：7140元（340元/天×7天×3人）。11.精神损害抚慰金。结合患者病情，损害后果及医方过错等因素，本院酌定精神损害抚慰金为20000元。上述原告共损失医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、误工费、住宿费共210984.44元，应由被告南方医院赔偿138226.83元（1054922.22元×20%），另赔偿精神损害抚慰金20000元。鉴定结论作出后，被告申请鉴定人出庭作证，故鉴定人出庭作证的费用3000元应由被告承担。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十日内，被告南方医科大学南方医院赔偿原告陈某茂、张某容医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、误工费、住宿费210984.44元。二、自本判决生效之日起十日内，被告南方医科大学南方医院赔偿原告陈某茂、张某容精神损害抚慰金20000元。三、驳回原告陈某茂、张某容的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5178元，由原告陈某茂、张某容负担3900元，被告南方医科大学南方医院负担1278元；鉴定人出庭作证费用3000元由南方医科大学南方医院负担（于本判决送达之日起三日内，原告陈某茂、张某容应向本院交纳受理费3900元，被告南方医科大学南方医院应向本院交纳受理费1278元）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  柯 学人民陪审员  陈跃华人民陪审员  谭惠芬二〇一六年四月十八日书 记 员  柯芷榕