湖北省利川市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂2802民初3654号原告：肖翠菊，女，1964年8月23日出生，土家族，湖北省利川市人，户籍地利川市，委托诉讼代理人（特别授权）：廖月中，湖北图盛律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：陈怡，湖北图盛律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司利川支公司，住所地利川市清江大道**，统一社会信用代码91422802X16342013M。负责人：曹耕，经理。委托诉讼代理人（特别授权）：刘威，湖北雄视律师事务所律师。委托诉讼代理人（特别授权）：郭荃菱，中国人民财产保险股份有限公司利川支公司员工。原告肖翠菊诉被告中国人民财产保险股份有限公司利川支公司（以下简称利川保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月10日立案后，依法适用普通程序组成合议庭，于2019年7月10日第一次公开开庭进行了审理。次日，被告利川保险公司申请对原告肖翠菊所患直肠CA疾病发生时间进行司法鉴定。本院依法准许被告利川保险公司的鉴定申请后委托了恩施施南法医司法鉴定所进行鉴定，恩施施南法医司法鉴定所于2019年10月8日作出了鄂恩施施南鉴【2019】临鉴字第984号《司法鉴定意见书》。2019年11月2日，本院依法第二次公开开庭审理了本案。原告肖翠菊的委托诉讼代理人廖月中、陈怡，被告利川保险公司的委托诉讼代理人刘威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。肖翠菊向本院提出诉讼请求：1.判令被告利川保险公司按照保单号PWBK201842280219Z03714保险单保险合同约定承担保险责任即：赔偿原告因病已发生的门诊费用9340.62元（诉讼中发生509.52元）、住院费用32799.60元（诉讼中发生676.52元）及该合同约定的后续治疗费用。2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年7月23日，原告肖翠菊在被告利川保险公司处购买了“人人安康”百万医疗保险，保额为200万元，保险期间2018年7月24日零时起至2019年7月23日二十四时止。2018年12月23日，原告肖翠菊在湖北民族学院附属民大医院被诊断患直肠CA，接着在该医院治疗并请求被告承担保险责任，中国人人民财产保险股份有限公司恩施分公司于2019年3月30日以原告所患疾病、已有症状或病理改变在所投保的人人安康医疗保险条款约定的等待期内为由拒绝赔付保险金。原告认为被告拒绝赔付的理由不成立，原告应得到保险赔偿。现原告依法诉至贵院，望判如所请。利川保险公司辩称：原告肖翠菊于2018年7月23日向被告利川保险公司投保了“人人安康”百万医疗保险是事实，根据湖北民族学院附属民大医院2018年12月29日《出院记录》记载“入院时间2018年12月23日10时48分，患者因大便习惯改变伴间断便血4月余入院”可推定原告所患疾病已有症状在人人安康医疗保险条款约定的等待期内，不符合合同约定的保险责任范围，故被告不同意原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年7月23日，原、被告签订保险合同一份，原告肖翠菊于投保当日缴纳了保险费1060.00元，被告利川保险公司向原告肖翠菊签发了保单号PWBK201842280219Z03714《“人人安康”百万医疗保险保险单》，该保险单载明：险种名称为“人人安康”百万医疗保险；投保人、被保险人均为肖翠菊；保障内容1.《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额￥1000000.00元，等待期：30日，给付比例：100.00%，免赔额：￥10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额￥1000000.00元，等待期：30日,给付比例：100.00%；保险期间为自2018年7月24日零时起至2019年7月23日二十四时止；保险费合计1060.00元；特别约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。《中高端医疗保险条款》第2条保障内容约定：2.1保险责任经保险人同意，投保人可在投保2.1.1一般医疗保险责任的基础上选择投保2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任，并在保险单中载明。无论被保险人是否选择投保2.1.2保险责任，被保险人在等待期（释义见8.2）内首次发病（释义见8.3）并被专科医生（释义见8.4）确诊为恶性肿瘤（释义见8.5）的，本保险合同终止，保险人向投保人退还未满期净保险费（释义见8.6）。2.1.1一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或经过本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。2.1.1.1住院医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。2.1.1.2特殊门诊医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的特殊门诊治疗时，发生的必需且合理的如下特殊门诊治疗费用，包括：（1）门诊肾透析费；（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。2.1.1.3门诊手术费用被保险人接受符合本保险合同约定的门诊治疗且必须接受门诊手术时，发生的必需且合理的手术费。2.1.1.4住院前后门急诊医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术费用）。2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任在保险期间内，被保险人经过本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支出的2.1.2.1-2.1.2.4中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。2.1.2.1恶性肿瘤住院医疗费用被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。2.1.2.2恶性肿瘤特殊门诊医疗费用被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的门诊治疗时，发生的必需且合理的门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用。2.1.2.3恶性肿瘤门诊手术费用被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的门诊治疗且必须接受门诊手术时，发生的必需且合理的手术费。2.1.2.4恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术费用）。2.1.3保险金给付标准对于被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用（以下公式中简称为“累计合理医疗费用”），保险人按照下列公式计算保险金：（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例（3）若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述（1）（2）中的公式计算保险金，但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称为“合理医疗费用”），保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且连续投保本保险的，若被保险人在以往连续投保的保险期间内已确诊罹患恶性肿瘤且接受住院治疗的，对于本保险期间内发生的符合本保险合同约定的全部医疗费用，保险人不设置免赔额，也按照该公式计算保险金。前述免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据另行约定的给付比例及上述保险金计算公式计算保险金，该给付比例由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。2.1.4补偿原则本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。2.2责任免除……2.2.2对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：（1）等待期内被保险人发生的医疗费用；（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用；（3）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。第8条释义其中约定8.2等待期是指本保险合同生效之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用承担保险责任。在此期间，尽管保险合同已经生效，但保险人并不承担给付保险金义务。8.3发病及首次发病发病，是指被保险人出现本保险合同8.5条所约定的恶性肿瘤的前兆、症状或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。首次发病，是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的恶性肿瘤，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状。8.5恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（疾病和有关健康问题的国际统计分类）（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。8.10免陪额本保险合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。8.11社会医疗保险本保险合同所称社会医疗保险包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目以及城镇职工大病保险、城乡居民大病保险等保障项目。2018年12月22日，原告肖翠菊到湖北民族学院附属民大医院检查，当日在该医院普外二科门诊用去检查治疗及医药费381.10元；接着于次日10时48分入该医院普外2科住院治疗，2018年12月29日15时10分出院。湖北民族学院附属民大医院出院记录载明：入院诊断：1.直肠占位：直肠ca？直肠炎性改变？2.混合痔。入院情况及诊疗经过：患者因“大便习惯改变伴间断便血4月余”入院；既往有混合痔病史多年，未行专科治疗。否认高血压、糖尿病、××、结核等病史，否认手术史、外伤史，无药物过敏史。PE:P75bpmT36.1°CR21bpmBP141/69mmHg,神清，颈软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，神经系统正常。专科：截石位肛门视诊见皮赘及混合痔团脱出，指检距离肛缘约4cm处扪及环形质硬肿块下缘，难以推动，肿块上缘不能触及，指套血染。门诊资料：2018年12月22日我科肛肠镜提示：1.直肠占位；2.混合痔。入院后完善相关辅助检查：血常规五分类、肝功+肾功+糖+电、心肌酶谱、癌胚抗原、甲胎蛋白、输血前全套、××两对半、心电图未见明显因异常。凝血全套：活化部分凝血活酶时间25.7Sec；纤维蛋白原含量1.91g/L；血型检查（1）：ABO血型B；Rh血型阳性；肺部CT提示：1.两肺散在少许纤维增殖灶；2.左心室增大，升主动脉增宽，建议必要时主动脉CTA检查；3.前纵隔等密度结节影，肿大淋巴结？建议定期复查；4.所见肝内胆管轻度扩张，胆总管上段扩张，胆囊多发结石，建议上腹部MR+MRCP检查；5.所见右肾小结石。超声提示：1.胆囊多发结石并慢性胆囊炎；2.胆囊息肉；3.左肾结石；全腹部CT提示：1.直肠病变，考虑恶性肿瘤××变-直肠癌可能性大，骶前间隙欠清晰，周围少许小淋巴结，建议活检；2.双肾小囊肿；3.胆囊泥沙样结石，胆总管稍扩张，肝脏、胰腺、脾脏、子宫及膀胱未见明显异常。盆腔（经阴道子宫附件）超声提示：1.左侧卵巢囊肿；2.绝经后子宫声像图；盆腔MRI提示：1.直肠恶性肿瘤××变，直肠Ca可能性大厦，肿块累及直肠周围间隙，直肠周围多发淋巴结影；2.S4、5骨质内异常信号，建议随诊观察；3.子宫、膀胱未见明显异常。电子肠镜提示：直肠Ca？外院PET/CT提示：1.直肠管壁增厚，代谢异常增高，符合直肠Ca征象，建议治疗后复查；2.直肠旁间隙小淋巴结，代谢轻度增高，多考虑转移；3.骶骨右侧代谢轻度增高，骨质未见明显破坏，建议随访除外转移；4.鼻咽部代谢增高，考虑炎性或生理性摄取；5.双叶甲状腺弥漫性代谢增高，多考虑为炎性，建议专科检查；6.前纵膈囊肿；双肺纤维增殖灶；7.双肺门及纵膈小淋巴结，代谢略增高，考虑炎性淋巴结。拟行手术治疗，现因患者医保年终结账，暂办出院后再入院继续治疗。出院诊断：1.直肠CA；2.腰4、5及骶骨右侧骨质异常查因；3.胆总管扩张查因；4.混合痔；5.胆囊多发结石并慢性胆囊炎；6.胆囊息肉；7.左侧卵巢囊肿；8.左肾结石出院情况：患者现病情平稳，一般情况可，未诉特殊不适。查体：生命体重平稳，颈软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，神经系统正常。出院医嘱：患者因医保年终接诊暂办出院后再入院继续治疗。原告肖翠菊该次住院治疗结算用去治疗费总计6096.07元，其中自付住院治疗费为3923.77元。同日，原告肖翠菊再次入该院普外2科继续治疗至2019年1月22日出院，用去治疗费总计37198.96元，其中自付住院治疗费为19061.62元。嗣后，原告肖翠菊于2019年2月8日至2019年2月18日到湖北民族大学附属民大医院肿瘤科住院治疗，用去治疗费总计6496.42元，其中自付住院治疗费为3270.12元；2019年3月5日至2019年4月12日到湖北民族大学附属民大医院肿瘤科住院治疗，用去治疗费总计36475.36元，其中自付住院治疗费为5087.66元；2019年6月3日至2019年6月7日到湖北民族大学附属民大医院肿瘤科住院治疗，用去治疗费总计5671.62元，其中自付住院治疗费为779.91元；2019年7月2日至2019年7月5日到湖北民族大学附属民大医院肿瘤科住院治疗，用去治疗费总计3937.14元，其中自付住院治疗费为445.62元；2019年7月26日至2019年7月31日到湖北民族大学附属民大医院肿瘤科住院治疗，用去治疗费总计5485.48元，其中自付住院治疗费为230.90元。其间，原告肖翠菊于2018年12月26日前往宜昌市中心人民医院进行了检查，在该医院（门诊）用去检查费8450.00元。2019年10月24日，原告肖翠菊到湖北民族大学附属民大医院门诊检查治疗，用去检查治疗及西药费105.13元；2019年10月28日，原告肖翠菊到利川东方和谐医院门诊检查治疗，用去检查治疗及西药费404.39元。原告肖翠菊自2019年1月22日从湖北民族大学附属民大医院出院后即向被告利川保险公司申请理赔并递交了相关理赔资料。2019年3月30日，中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司作出《拒赔/拒付通知书》，该通知书载明“被保险人或者受益人肖翠菊：经调查核实，商业险第PWBK201842280219Z03714号保单（报案号RWBK201942280000002010）项下的赔偿申请，根据有关法律规定和保险合同的约定，不属于保险责任赔偿范围。敬请谅解，具体理由为：根据中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款第2.2.2条约定等待期内被保险人已经发生的疾病，症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用保险人不承担给付保险金的责任，被保险人起保时间为2018年7月24日，等待期为2018年7月24日-2018年8月24日，根据湖北民族学院附属民大医院2018年12月23日入院记录，患者大便习惯改变伴间断便血4月余，即2018年8月23日前被保人已有症状，2018年8月24日前属于等待期，等待期内出现症状我司不予承担保险责任。如有异议，请与我公司联系。联系人：郭荃菱，联系电话：132××******，邮箱地址：340×××＠ｑｑ.ｃｏｍ。特此函告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司2019年3月30日”。原告肖翠菊收到前述《拒赔/拒付通知书》后与被告利川保险公司协商要求其给付保险金未果，遂诉至本院。2019年7月11日，本院根据被告利川保险公司申请，依法委托恩施施南法医司法鉴定所对原告肖翠菊患直肠CA疾病的发生时间进行了鉴定，该所于2019年10月8日作出鄂恩施施南鉴【2019】临鉴字第984号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“被鉴定人肖翠菊患‘直肠CA’疾病的发生应在2018年12月29日之前的某一时间，但不能认定其‘直肠CA’疾病发生的具体时间。”被告利川保险公司支付鉴定费用960.00元。上述事实，有经庭审质证的《“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）》《拒赔/拒付通知书》、湖北民族学院附属民大医院出院记录、中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款、投保人（被保险人）吴碧翠的《人人安康百万医疗保险合同》、湖北省医疗单位门诊收费票据、湖北省医疗单位住院收费票据、湖北门诊医疗收费发票、CT检查报告单、中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款、鉴定申请书、鄂恩施施南鉴【2019】临鉴字第984号《司法鉴定意见书》、鉴定费发票及当事人陈述等证据材料在卷佐证，足以认定。本院认为，原、被告签订的“人人安康”百万医疗保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，应认定合法有效，对双方当事人具有法律约束力，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利并履行义务。本案中，原、被告对双方之间存在的保险合同关系及原告所患“直肠CA；腰4、5及骶骨右侧骨质异常查因；胆总管扩张查因；混合痔；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆囊息肉；左侧卵巢囊肿；左肾结石”疾病系该保险合同约定的保障内容均无异议，双方存在的争议焦点主要在于：一是原告所患疾病、症状或病理改变是否发生在保险合同约定的等待期内；二是如果原告所患疾病、症状或病理改变未发生在保险合同约定的等待期内，被告给付保险金的具体数额。关于焦点一，被告签发的《“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）》明确载明“等待期30日，保险期间自2018年7月24日零时起至2019年7月23日二十四时止”，依据中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款第8.2条对“等待期”解释，本案保险合同约定的等待期即为自2018年7月24日零时起至2018年8月22日二十四时止。原告肖翠菊2018年12月22日到湖北民族学院附属民大医院普外二科门诊检查治疗后于次日10时48分入该医院普外2科住院治疗，2018年12月29日因医保年终接诊暂办出院后再入该医院普外2科继续治疗至2019年1月22日出院，该次出院记录的“入院情况及诊疗经过”虽有患者因“大便习惯改变伴间断便血4月余”入院记载，出院诊断为原告患“直肠CA；腰4、5及骶骨右侧骨质异常查因；胆总管扩张查因；混合痔；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆囊息肉；左侧卵巢囊肿；左肾结石”，但被告利川保险公司申请对原告肖翠菊患直肠CA疾病的发生时间进行了鉴定，经本院依法委托恩施施南法医司法鉴定所进行鉴定，根据该所鉴定意见书的鉴定意见“被鉴定人肖翠菊患‘直肠CA’疾病的发生应在2018年12月29日之前的某一时间，但不能认定其‘直肠CA’疾病发生的具体时间。”可以推定出原告肖翠菊所患“直肠CA”疾病、症状或病理改变既可能发生在原告肖翠菊投保本案保险之日前及本案保险合同约定的等待期内，也可能发生在本案保险合同约定的等待期届满后的2018年8月23日零时至2018年12月29日零时之前的某一时间。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，被告利川保险公司仅依据湖北民族学院附属民大医院2018年12月29日出院记录记载的“患者因‘大便习惯改变伴间断便血4月余’入院”推定原告肖翠菊所患“直肠CA”疾病、症状或病理改变发生在本案保险合同约定的等待期内，但没有提供确实充分有效的证据证明原告肖翠菊所患“直肠CA”疾病、症状或病理改变不是发生在本案保险合同约定的等待期届满后的2018年8月23日零时起的某一时间。按照前述法律规定，对原告肖翠菊所患“直肠CA”疾病、症状或病理改变是否发生在本案保险合同约定的等待期内应当作出有利于被保险人和受益人的解释即原告肖翠菊所患“直肠CA”疾病、症状或病理改变不是发生在本案保险合同约定的等待期内。同时，湖北民族学院附属民大医院2018年12月29日的出院记录显示，原告肖翠菊2018年12月22日入该院普外2科门诊检查治疗，其肛肠镜提示，原告肖翠菊除直肠占位外，还患有混合痔，出院诊断记载也说明原告肖翠菊患有其他多种疾病，被告利川保险公司同意承保时未向原告的患病情况提出询问。因此，被告利川保险公司以被保险人即原告肖翠菊所患疾病、症状或病理改变发生在本案保险合同约定的等待期内不予承担保险责任的抗辩依据不足，被告利川保险公司对此应承担举证不能的不利后果，故被告利川保险公司应当按照本案保险合同约定向原告肖翠菊理赔。关于焦点二，本案保险合同约定的保险期间为自2018年7月24日零时起至2019年7月23日二十四时止，原告肖翠菊于2018年12月22日到湖北民族学院附属民大医院门诊检查开始至2018年12月29日出院诊断其患有“直肠CA”疾病时止，原告肖翠菊自付门诊检查治疗及西药费8831.10元（含原告肖翠菊2018年12月26日前往宜昌市中心人民医院进行检查产生的检查费8450.00元）、住院治疗费3923.77元，合计医疗费用12754.87元。根据本案保险单及《中高端医疗保险条款》相关约定应扣除免赔额10000.00元，被告利川保险公司应向原告肖翠菊给付该部分保险金为（12754.87元-免赔额10000.00元）×给付比例100.00%=2754.87元；原告肖翠菊2018年12月29日因医保年终接诊暂办出院后当日再入湖北民族学院附属民大医院继续住院治疗至2019年1月22日及其后2019年2月8日至2019年2月18日、2019年3月5日至2019年4月12日、2019年6月3日至2019年6月7日、2019年7月2日至2019年7月5日、2019年7月26日至2019年7月31日五次到该医院住院治疗所发生的自付住院治疗费用19061.62元+3270.12元+5087.66元+779.91元+445.62元+230.90元=28875.83元，查明的事实及恩施施南法医司法鉴定所作出的司法鉴定意见书表明，原告肖翠菊所患“直肠CA”疾病的发生应在2018年12月29日之前的某一时间，根据本案保险单及《中高端医疗保险条款》有关“恶性肿瘤医疗费用补偿”的约定，被告利川保险公司应对原告肖翠菊自付的该部分医疗费用28875.83元全额予以给付；原告肖翠菊2019年10月24日到湖北民族大学附属民大医院及2019年10月28日到利川东方和谐医院检查治疗所支出的检查治疗医药费69.83元+35.30元+174.49元+229.90元=509.52元，因发生在本案保险合同约定的保险期间届满次日2019年7月24日零时起延长30日即2019年8月22日二十四时之后，根据本案《中高端医疗保险条款》第2.1.2条“恶性肿瘤医疗保险责任”约定，该部分医疗费用509.52元不属于本案保险合同约定的保险责任范围，被告利川保险公司不应承担保险金给付责任。据此本院根据本案保险合同约定，确认被告利川保险公司应赔付原告肖翠菊的保险金合计为2754.87元+28875.83元=31630.70元。综上，原告肖翠菊要求被告利川保险公司按照本案保险合同约定向其赔付保险金31630.70元的请求成立，本院予以支持；原告肖翠菊主张的计算保险金时不扣除免赔额10000.00元及要求被告利川保险公司赔付其2019年10月24日到湖北民族大学附属民大医院及2019年10月28日到利川东方和谐医院检查治疗所支出的检查治疗医药费的请求，理据不足，本院不予支持。被告利川保险公司辩称原告肖翠菊所患疾病、症状或者或病理改变发生在保险合同约定的等待期内，证据不足，其拒赔的理由不能成立，本院不予采信。经合议庭评议，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、第四十一条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第一款、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十三条、第一百零八条、第一百二十一条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司利川支公司于本判决生效后十日内给付原告肖翠菊保险金人民币31630.70元。二、驳回原告肖翠菊其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费853.51元，由原告肖翠菊负担262.74元，被告中国人民财产保险股份有限公司利川支公司负担590.77元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  胡兴国人民陪审员  何明霞人民陪审员  向红梅二〇一九年十一月十六日书 记 员  赖永超