徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书(2015)泉民初字第5066号原告：王含清，男，1956年8月1日生，个体户，住江苏省沛县。委托诉讼代理人：苗健彰，江苏富玲律师事务所律师。委托诉讼代理人：王玉苹，中国太平洋财产保险股份有限公司沛县支公司职工。被告：徐州市中心医院，住所地徐州市泉山区解放南路***号。法定代表人：张培影，院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，该院职工，住该公司宿舍。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，该院职工，住该公司宿舍。原告王含清与被告徐州市中心医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2015年6月30日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王含清及其委托诉讼代理人苗健彰、王玉苹、被告徐州市中心医院的委托诉讼代理人崔铁军、李孝叶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王含清向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿医疗费48598.7元、交通费2000元、鉴定费7400元、误工费47568.72元、护理费54200元、营养费32520元、残疾赔偿金227598元（按照四级伤残主张）、精神损害抚慰金35000元，合计454885.42元；2.诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告于2013年8月26日在被告处住院，诊断为：胃占位、胃溃疡、胃癌？被告在没有确诊的情况下对原告行××全胃切除术”。术中及术后病理诊断为：胃溃疡。由于被告的误诊及违反诊疗常规造成原告生活严重障碍。请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告徐州市中心医院辩称，本案经过市、省医学会鉴定，被告的医疗行为不违反医疗原则，全胃切除术有临床医学依据，与患者目前损害后果没有法律上的因果关系，被告过错仅在于术前和术后沟通不充分。但沟通不充分的过错与损害后果之间没有因果关系。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理后认定事实如下：2013年8月26日，原告王含清因上腹部不适4月”入住被告徐州市中心医院，于2013年8月29日接受“全胃切除术”治疗，并于2013年9月25日出院。原告王含清认为被告徐州市中心医院的医疗行为存在过错，遂以诉称理由诉至本院。本院根据其申请，依法委托徐州市医学会进行鉴定。期间原告王含清花费鉴定费2200元。后徐州市医学会作出徐州医损鉴[2014]011号《医疗损害鉴定书》，分析意见为：“1、根据患者有上腹部不适4月病史，结合电子胃镜检查胃底Ca(待病理)伴出血；癌胚抗原测定值14.62ng/ml；CT检查胃底贲门区及小弯侧胃壁局部增厚；上消化道造影贲门部新生物。医方术前诊断胃占位、胃溃疡成立，医方术前可拟诊‘胃癌？’，有手术指征。2、根据病史、辅助检查及术中所见贲门小弯见7*6cm大小肿块（术后病理描述：溃疡肿块大小9*7*3cm）为巨大胃溃疡，累及胃体小弯侧、浸润性生长、侵及浆膜层、贲门后膈肌受累；结合专家现场提问，如保留残胃与食管吻合距离不够。故医方采取全胃切除术，术式得当。3、医方存在过错：术前、术中与患方沟通不充分，术前授权签字手续不完善（缺授权委托书），手术记录未详细描述残胃与食管吻合距离的情况。上述过错与患者全胃切除无因果关系”，结论为“患者王含清巨大胃溃疡可行全胃切除术，医方存在的上述过错与患者全胃切除无因果关系。”原告王含清不服上述鉴定意见，本院根据其申请，依法委托江苏省医学会进行鉴定。期间原告王含清花费交通费598元、鉴定费3200元。后江苏省医学会作出江苏医损鉴【2014】195号《医疗损害鉴定书》，其鉴定意见为“1、病情介绍……2、医方的诊断、治疗：……有手术指征……加之临床实践中年龄50岁以上患者近端巨大胃溃疡癌变率高，故术中选全胃切除术不违反医疗原则。3、医方医疗行为中存在的过错:(1)术前与患者及家属沟通不够充分。未能告知患者及其家属，其术前相关检查能明确诊断胃占位及胃溃疡，胃镜取病理未见异型细胞，高度怀疑肿瘤，但并非明确诊断为胃癌，故虽有手术指征，拟行全胃癌根治术，但术后有可能并非胃癌，最终结果应以术后病理为准，以取得患者及家属的理解。(2)术中发现患者系巨大溃疡，且术中快速冰冻未发现恶性病变的情况下，未能与家属进一步沟通，告知家属患者溃疡巨大，有肿块，虽不能明确为恶性肿瘤，但结合术中情况，仍需行全胃切除术，以取得家属的理解。(3)术前手术同意书患者签名并非本人所签，但病历中缺少患者的授权委托书，授权签字手续不完善。4、因果关系分析：《黄家驷外科学第7版》：胃、十二指肠疾病：全胃切除和（或）胃近端切除：高位巨大穿透性、出血性溃疡有时不得不做全胃切除，但应尽量避免。近端胃切除、食管胃窦吻合是一种不良的手术，手术死亡率高且常合并碱性反流性食管炎。综上所述，该患者的溃疡极大，且临床实践中50岁以上近端巨大胃溃疡癌变率高，故术中选全胃切除术不违反医疗原则。患者的全胃切除系其自身疾病所致，与医方医疗行为中存在的上述过错之间无因果关系。”原告王含清对上述鉴定意见仍持有异议，认为江苏省医学会的鉴定思路有误、参考教材不具备权威性。原告王含清申请鉴定人员出庭接受质询，并交纳出庭费用2000元。江苏省医学会指派的鉴定人员汤文浩到庭后陈述：“这个病人开始要诊断是占位，这个占位的概念范围比较广泛，一般包括恶性肿瘤、良性肿瘤、炎性肿瘤。医方做了胃镜和胃镜形态。我个人认为在手术前当做恶性是合乎情理的。对恶性肿瘤的警惕性进行治疗是符合外科医疗的常规。直径大于2.5厘米的溃疡就属于巨大溃疡，就应当进行手术适应症。但是本案的患者手术前没有胃癌的细胞学上的诊断肿瘤的（癌症）证据。尽管癌症的指标比较高，但是并不能够确诊是胃癌。医方的问题在于手术前没有交代，如果这个病人是良性溃疡的话也是要进行胃切除的。……这个诊断前后矛盾确实也算是一个过错，但是这个病人的胃溃疡全切是需要的。这个病人不仅是4型溃疡，并且也是巨大溃疡。胃癌根治手术和全胃切除手术之间是有区别的，范围是不一样的。胃癌根治术比全胃切除术要多切除第二站淋巴结。胃癌根治术在当时的情况下，考虑到原告溃疡的巨大，而且手术前胃镜和钡餐也有提示，所以做胃癌根治术也是在情理之中的……快速病理是指导下一步手术操作的重要依据。他在手术记录上没有记录，至少说是不够细致的不完整的。既然送检，就是等快速病理的。医院在手术前可能就没有考虑到是溃疡，直接按照癌症处理。手术中送病理的目的是，因为位置非常靠近贲门，在腹腔里操作难度很大，有可能还要开胸。如果说没有癌，就可以缝合了。病理的目的在这里，检测有没有切干净……医方判断出的位置和巨大溃疡就可以实施全胃切除术了……黄家驷的教科书是所有临床医生最基本的依据，而中华医学会编著的我们没有看过……我们最基本是根据教科书，在教材观点上不一样的情况下，我们看大多数教材的观点还有专家会……4型溃疡和巨大型溃疡就是应该做全胃切除术……我认为前面医方和患者的沟通存在问题，但是手术的结果是没有过错的……一定是患者这种溃疡才可以做的。”原告王含清在上述询问程序完成后仍对鉴定意见持有异议，向本院申请由中华医学会进行鉴定。经本院报请并经江苏省高级人民法院委托，中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室回复称“根据《医疗事故处理条例》的规定，中华医学会仅是在必要时组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定。本案经徐州市、江苏省医学会作出的鉴定均为医疗损害责任技术鉴定，并非医疗事故技术鉴定中华医学会目前未开展医疗损害技术鉴定工作，故我会不予受理”。原告王含清知晓上述事实后，向本院申请司法鉴定以确认因果关系及损害后果。本院认为，医疗机构及其医务人员有过错并致使患者在诊疗活动中受到损害的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告王含清主张被告徐州市中心医院的医疗行为存在过错，致其遭受相应损失，其应就上述主张承担举证证明责任。两级医学会对涉案医疗行为鉴定后认为，虽然被告徐州市中心医院在实施医疗行为的过程中存在未能充分沟通等过错，但原告王含清的全胃切除系其自身疾病所致，与上述过错医疗行为无因果关系。原告王含清关于司法鉴定的申请不符合法律规定，本院不予准许。原告王含清就过错医疗行为与其身体现状存在因果关系的主张未能完成举证证明责任，本院对其关于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金及住院期间交通费的诉讼请求均不予支持。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，被告徐州市中心医院在实施医疗行为的过程中未能准确诊断原告王含清的病情，且未能充分履行告知义务，致使原告王含清在全胃切除术后遭受精神上的痛苦。本院根据被告徐州市中心医院的过错程度，酌定支持原告王含清精神损害抚慰金15000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条之规定，判决如下：一、被告徐州市中心医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告王含清赔偿精神损害抚慰金15000元。二、驳回原告王含清的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3140元、鉴定费7998元，合计11138元，由被告徐州市中心医院负担（此款原告已预交，被告随案款将该款一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长 杨 瑞人民陪审员 李 丽人民陪审员 高传美二〇一六年八月三十一日书 记 员 赵 静