上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2015）杨民五(商)初字第943号原告吴小庄，女，1947年9月3日出生，汉族，住上海市杨浦区。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市杨浦支公司，营业场所上海市。负责人高汉忠，总经理。委托代理人颜莉娜，上海格物律师事务所律师。委托代理人张昱昆，上海格物律师事务所律师。原告吴小庄诉被告中国人民财产保险股份有限公司上海市杨浦支公司(以下简称“人保杨浦支公司”)人身保险合同纠纷一案，本院于2015年7月2日立案受理后，适用简易程序审理，后于2015年9月22日裁定转为普通程序审理。审理中，根据原告申请，本院委托鉴定机构进行鉴定，2016年4月20日，本院收到司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书。2016年4月27日，本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告吴小庄、被告人保杨浦支公司委托代理人颜莉娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴小庄诉称，2012年10月9日至10月18日，原告参加了上海玖玖国际旅行社组织的九寨沟十一日旅游活动。旅行社代原告向被告投保了“华夏游”境内旅行保险，保险项目为意外身故、残疾、烧伤给付，意外医疗费用补偿等。同年10月15日清晨，原告从九寨沟旅店下山途中不慎踏空，并摔伤脚踝，致腰部、腿部活动不便，后在随行旅友搀扶下勉强随队坐车到黄龙景点。途中，导游购买了藏药为原告的腰部、脚部进行了涂抹。随后几天，原告脚部肿大厉害，行走愈发困难，以致在10月18日回沪时在火车站乘电动扶梯时，因脚伤无力，再次从扶梯上滚落。10月19日，原告在居委干部护送下就医。2013年3月，原告被诊断为腰椎滑脱、双下肢麻木，经保守治疗无效后于2014年7月作椎体内固定手术，但腰部活动仍受限，严重影响了原告生活。期间，原告多次向被告申请理赔遭拒。故要求判令：1、被告在保险责任范围内赔偿原告医疗护理费人民币(以下币种均为人民币)140,901.3元；2、被告根据伤残鉴定结论支付原告伤残赔偿金；3、被告承担诉讼费和鉴定费。被告人保杨浦支公司辩称，不同意原告的诉讼请求。首先，现有证据不足以证明原告受伤符合意外伤害保险的界定，原告二次受伤时已结束旅行，原告在旅游期间受伤导致腿脚不便，但原告坚持提行李、搭乘自动扶梯又摔倒，导致伤情加重，其作为成年人，应对自己行为和过错负责。其次，根据华夏游境内旅行意外医疗保险条款，被告只对意外伤害发生之日起90天内在医疗机构进行治疗发生的必需且合理的基本医疗保险报销范围内的医疗费用进行赔付。原告主张的医疗费中，对在90天之外的医疗费用，被告不承担理赔责任；至于90天之内原告在曲阳街道社区卫生服务中心(以下简称“曲阳卫生中心”)的医疗费用3345.52元，因就医机构不属于保险条款中约定的二级或二级以上的医院，且相关费用无发票对应，无法核实，故不同意赔付，即便赔付，也只同意对扣减1971.18元(即与脚伤无关的费用、自费部分、分类自负部分)后的医疗费理赔。再次，根据保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告不构成伤残，被告不承担理赔责任，即使适用《人身保险伤残评定标准》经鉴定构成伤残，也必须考虑意外伤害的次要因素，减免理赔金额。经审理查明,原告吴小庄于2012年10月8日至10月19日参加由上海玖玖国际旅行社有限公司组织的九寨沟及周边景点12日团体旅游活动。该社通过被告人保杨浦支公司为原告(被保险人)吴小庄投保了中国人民财产保险股份有限公司“华夏游”境内旅行意外伤害保险。保险期间为10天，自2012年10月9日0时起至2012年10月18日24时止。保险费5元，原告通过旅行社代缴。涉及本案的保险项目为：1、意外身故、残疾、烧伤给付，保险金额为400,000元，适用条款为华夏游境内旅行意外伤害保险条款(2009版)；2、意外医疗费用补偿(给付比例100%；无免赔额)，保险金额150,000元，适用条款为附加华夏游境内旅行意外医疗保险条款(2009版)。中国人民财产保险股份有限公司华夏游境内旅行意外伤害保险条款(2009版)2.1条约定了保险责任，即“在保险期间内被保险人在境内旅行期间遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额……”；6.4条对“意外伤害”进行了定义，即“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”；2.1.2条约定的残疾保险责任为：“在保险期间内被保险人在境内旅行期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”中国人民财产保险股份有限公司附加华夏游境内旅行意外医疗保险条款(2009版)2.1条确定的保险责任为：“保险人对任一被保险人累计给付的医疗费用补偿保险金以该被保险人的保险金额为限。该被保险人的保险金额、免赔额和赔付比例以保险单上所载本附加险合同项下的相应数额为准。在保险期间内，如任何被保险人在境内旅行遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起90天内在医疗机构进行治疗，对于在上述90天内发生的必需且合理的医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按照赔付比例给付医疗费用补偿保险金。本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”4.1条对“医疗机构”进行了释义，即指符合下列所有条件的机构：(1)拥有合法经营执照；(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构；(5)必须是中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院或保险人认可的医疗机构。4.2条对“必须且合理的医疗费用”进行了释义，即指由医生或医院根据被保险人病情或伤情，实施的必要的医疗行为所发生的医疗费用，中国境内(不包括港、澳、台地区)发生的医疗费用应是符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围。同年10月15日早上，原告吴小庄在旅行途中，不慎摔伤脚踝，后随行导游为其买药进行涂擦。后原告旅行结束在上海火车站内从自动扶梯上滚落。10月19日起，原告至曲阳卫生中心就诊，治疗脚伤。2013年3月12日，曲阳卫生中心诊断原告腰椎退行性改变，腰5附件滑脱(Ⅱ度)。2013年3月15日，原告经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院诊断为：腰椎退行性病变、L1/2椎间盘后上方突出，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。嗣后，原告分别在长海医院、中山医院就腰椎病症住院治疗。2014年7月，原告在长海医院实行椎体内固定手术。2014年8月5日，本院受理原告吴小庄与被告上海玖玖国际旅行社有限公司、被告人保杨浦支公司旅游合同纠纷一案。本院审理后认为原告吴小庄缺乏确凿、充分的证据证明两次受伤的发生及与之后的医疗行为有关，且第二次受伤不在旅行社保障范围之内，同时原告坚持以旅游合同的请求权基础向保险公司主张赔偿无事实和法律依据，故判决驳回原告要求两被告赔偿医药费、后续治疗费用、支付残疾赔偿金的诉讼请求。原告吴小庄不服，向上海市第二中级人民法院上诉，该院于2015年1月21日作出判决，维持原判。2015年7月2日，原告吴小庄就本案起诉，并作如上诉请。审理中，原、被告对原告发生意外伤害之日起90天内在曲阳卫生中心就诊的医疗费用进行了核对，期间共产生医疗费用3345.52元。经原告吴小庄申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对其腰椎滑脱与2012年10月15日旅游途中的摔伤是否存在因果关系；以及若存在因果关系，其损伤能否构成伤残等级进行法医学鉴定。该中心鉴定结论为：1、不排除被鉴定人吴小庄目前的损害后果系其原有退行性改变基础上遭受本次外伤诱发或加重所致(外伤应系次要因素)。2、被鉴定人吴小庄因故受伤，致腰部活动功能障碍，依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监法(1999)237号)，上述后遗症尚未构成伤残程度及保险金给付标准；依照《人身保险伤残评定标准(行业标准)[中保协发(2013)88号]第7.7条之规定，上述损伤的后遗症构成XXX伤残。原告吴小庄支付了鉴定费3000元。另查明，关于系争保险凭证、保险条款的交付一节，原告吴小庄表示，2012年10月向被告投保案涉“华夏游”境内旅行保险时，并未收到保险凭证和保险合同条款，直到五个月后其向被告理赔时，被告才向其寄送。被告在审理期间就及时向原告交付保险凭证和保险格式条款一节未能提供证据证明。上述事实有原告提供的保险凭证、中国人民财产保险股份有限公司华夏游境内旅行意外伤害保险条款(2009版)及附加华夏游境内旅行意外医疗保险条款(2009版)、旅游合同及行程确认书、(2014)杨民一(民)初字第5004号和(2014)沪二中民一(民)终字第2740号民事判决书、曲阳卫生中心门急诊费用明细、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书、鉴定费发票，以及原、被告的陈诉等在案为凭。本院认为，原告吴小庄通过旅行社向被告人保杨浦支公司投保“华夏游”境内旅行保险，且已缴纳保险费，保险合同依法成立并生效，被告人保杨浦支公司应在保险责任范围内承担理赔责任。原告主张的各项费用能否获得理赔，应当以保险合同约定和法律规定为据进行判断。本案附加华夏游境内旅行意外医疗保险条款明确保险公司承担的保险责任为意外伤害发生之日起90天内在医疗机构进行治疗的必需且合理的医疗费用，故原告要求赔偿90天之外的医疗费用和护理费无法律依据和合同依据，本院不予支持。对90天之内的医疗费用，被告抗辩原告就诊的医疗机构不符合合同的约定，本院认为，保险条款虽明确“医疗机构”必须是中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院或保险人认可的医疗机构，但该条款属于保险法规定的免除保险人责任的条款，因被告未能提供证据证明其向原告交付了保险条款，故其也并未履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力，被告据此抗辩不能成立，被告应赔偿原告90天之内的与治疗意外伤害(脚伤)相关的医疗费用。经本院审核，被告应予赔付的医疗费用金额为1613.62元。关于原告主张的伤残赔付，被告认为根据保险合同所附的“残疾程度与给付比例表”，原告不构成伤残，不应承担理赔责任。对此，本院认为，首先，根据司法鉴定结论，按照《人身保险伤残评定标准》，原告确已构成XXX伤残，如仅因合同未约定这种伤残而致使原告不能获得残疾保险金，显然不符合原告购买保险时的合理期待，更不能体现保险“分散风险、补偿损失”的功能，对原告来说并不公平；其次，保险条款中并未明确约定除“残疾程度与给付比例表”范围之外的残疾均不属于残疾保险金的支付范围，被告也未能提供证据证明其向原告交付了保险条款并履行了提示和明确说明义务，故本院认定，参照《人身保险伤残评定标准》中XXX伤残对应的20%的给付比例，再考虑外伤的次要因素，由被告承担给付残疾保险金的责任。至于鉴定费，因其属于为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，故应由被告承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市杨浦支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告吴小庄医疗费人民币1613.62元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市杨浦支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告吴小庄残疾保险金人民币24,000元。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币3,160元，由原告吴小庄负担人民币2,585.6元，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市杨浦支公司负担人民币574.4元,本案鉴定费人民币3,000元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市杨浦支公司负担，上述款项于本判决生效之日起七日内付至本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  马霄燕审 判 员  杨 宁人民陪审员  瞿国富二〇一六年五月二十四日书 记 员  王笑怡附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。