广东省潮州市湘桥区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤5102民初292号原告：林惠龙，男，1956年5月8日出生，汉族，住广东省揭东县。委托诉讼代理人：郑灼武，广东盈信律师事务所律师。委托诉讼代理人：巫晓伟，广东盈信律师事务所律师。被告：中国人民解放军海军陆战队医院，住所地广东省潮州市湘桥区新洋路尾。法定代表人：梅川，院长。委托诉讼代理人：陈锦荣，该院医学与法律顾问。原告林惠龙与被告中国人民解放军海军陆战队医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年3月17日立案后，依法适用普通程序进行审理。2016年11月13日，原告林惠龙因案外涉嫌非法采矿罪被揭阳市公安局刑事拘留，其委托诉讼代理人巫晓伟于2017年7月14日提出无法通过原告林惠龙本人收集鉴定所需的材料，申请本案中止诉讼。本院于2017年8月29日依法作出（2016）粤5102民初292号民事裁定：本案中止诉讼。2018年10月9日，因原告林惠龙被释放，本案恢复诉讼。本案于2019年7月26日公开开庭进行了审理，原告林惠龙及其委托诉讼代理人巫晓伟、被告中国人民解放军海军陆战队医院之委托诉讼代理人陈锦荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。林惠龙向本院提出诉讼请求：1.判令中国人民解放军海军陆战队医院赔偿林惠龙医疗费157294.97元、住院期间护理费22320元、伙食补助费6200元、交通费10000元、误工费300000（暂按1年计）、鉴定费、残疾赔偿金以及因康复护理、继续治疗所必要的后续治疗费、康复费、护理费、辅助器具费、精神抚慰金、被抚养人生活费、营养费；2.判令中国人民解放军海军陆战队医院承担本案所有诉讼费用。本案审理过程中，林惠龙变更上述第1项诉讼请求为：判令中国人民解放军海军陆战队医院赔偿林惠龙医疗费157294.97元、住院期间护理费22320元、伙食补助费6200元、交通费10000元、误工费300000（暂按1年计）及鉴定费。事实和理由：2015年4月6日，林惠龙因工作过程中不慎被石头砸致右大腿肿痛、活动困难3小时伤入院中国人民解放军海军陆战队医院骨科治疗，诊断为：右股骨中下段粉碎性骨折。入院后完善相关临床检查，明确诊断。住院后第三天突发肢体疼痛，伴有出冷汗，立即行急诊右股骨中下段粉碎性骨折切开取栓术+右小腿筋膜室切开减张术，术后右股部术口尚好，右下肢肢体肿胀明显，右踝关节及足趾感觉消失，不能活动；右小腿伤口大量黄色液体涉出，腐臭，高热，病情严重。林惠龙不得已转往广东省水电医院治疗，经诊断确诊为右小腿骨筋膜室综合征术后感染并大量肌肉坏死，右坐骨神经损伤，出现感染性休克的倾向，经多次请几家三甲医院骨科专家会诊和清创手术治疗后仍未能挽救右小腿。最后为了挽救自己的生命，林惠龙不得已采取行右小腿截肢术，伤口愈合后装假肢生活。经过前述治疗，林惠龙共住院62天，花费医疗费157294.97元，至今仍无法正常行走，已造成严重伤残。经通过医院专家咨询，右股骨中下段粉碎性骨折，如果按正常的治疗是能够正常行走，不可能导致右小腿截肢。结合中国人民解放军海军陆战队医院的治疗过程，林惠龙认为中国人民解放军海军陆战队医院在治疗过程中存在误诊、延迟治疗的问题，主要表现为：1.入院时没有诊断出股动、静脉、坐骨神经损伤；2、观察不到位，未能及时发现股动、静脉栓塞及出现右小腿骨筋膜室切开术，导致右小腿严重缺血性坏死的发生，最后导致林惠龙需行右小腿截肢术。中国人民解放军海军陆战队医院的误诊、不及时治疗是导致林惠龙最终需行右小腿截肢术的直接原因。中国人民解放军海军陆战队医院已明显构成医疗事故，应赔偿林惠龙医疗费157294.97元、住院期间护理费22320元、伙食补助费6200元、交通费10000元、误工费300000元（暂按1年计）及鉴定费。林惠龙为维护自身的合法权益，特提起诉讼，请求判准诉请。中国人民解放军海军陆战队医院辩称，林惠龙因严重工伤事故致伤，在中国人民解放军海军陆战队医院接受手术治疗，要中国人民解放军海军陆战队医院为其医疗费及其它费用“买单”，这种诉求毫无道理，也与林惠龙出院时的保证有悖。具体意见如下：一、林惠龙重伤是一起严重的工伤事故。其在工作时被石板砸伤，伤情十分严重。根据其入院后第2天的《病程记录》：“初步诊断：1、右股骨中下段粉碎性骨折；2、右侧股血管、神经损伤？3、高血压”，而且在4月10日的《术前小结》就有“术前诊断：1、右股骨中下段粉碎性骨折；2、右股动、静脉栓塞？3、右坐骨神经、胫神经、腓深神经损伤；4、高血压病”的记载，而《诉状》却说“入院时没有诊断出股动、静脉、股神经损伤”，这分明是一种无视事实之告。为什么对股神经与血管的操作会一个从“？”到肯定的过程，这是临床医学的观察记录，又何况这种“石头砸伤”损害到血管内膜，后来才逐渐形成的长段血栓影响动静脉的循环，是自身疾病的一个发展，不是医疗过程所造成的，与中国人民解放军海军陆战队医院的医疗行为无关。二、林惠龙的伤腿恶化是伤情发展的结果，中国人民解放军海军陆战队医院对其诊断、预测和治疗是正确的。中国人民解放军海军陆战队医院一开始就向林惠龙及其家属说明病情的严重性，表现于：1、林惠龙的伤情是由于受挤压后的血管内膜损伤造成的，对其严重伤情，在4月10日的《术前小结》中就记载“术前术者谢逸波主任查房看患者：患者诊断明确，突发病情应该考虑股动脉血管损伤，急性栓塞可能性大，向家属交代病情严重。已将术中、术后有关情况向患者交代清楚，患者表示理解，同意手术治疗并已签手术志愿书”，并不是《诉状》中所诉的“观察不到位，未能发现股动、静脉栓塞及出现右小腿骨筋膜室综合征”。林惠龙所提的未能及时发现“右小腿筋膜室综合征”更是荒诞。右小腿筋膜室综合征是肢体缺血再灌注损伤的病理生理发展结果，在手术之前手术医生已预见可能出现这种结果，术中提前行右小腿筋膜室切开减张术，预防此种并发症发生，而不是等筋膜室综合征出现后再手术治疗，治疗过程是及时的、有预见性的。右小腿筋膜室在未发生筋膜室综合征时已切开减压进行预防，有何来筋膜室综合征？可见林惠龙所诉的“观察不到位，未能发现股动、静脉栓塞及出现右小腿骨筋膜室综合征”又是一个错告之词。2、在2015年4月10日《手术知情同意书》中第5点“右下肢肢体缺血性坏死如无法保肢则行截肢手术”，由林惠龙家属签字，已告知这一严重的工伤，可能导致截肢，但作为医疗单位，为病人着想尽量保肢。三、中国人民解放军海军陆战队医院对林惠龙的医疗结果早有预见，同时也有告知，林惠龙在要求出院中保证“因故要求出院，出院后一切后果与院方无关”。对于林惠龙的工伤病情，前已有论述，且在2015年4月20日《手术记录》中记录“术中所见右股动脉及静脉长段栓塞，长达10cm，坐骨神经、胫神经、腓深神经挫伤明显，未断裂……见部分血管内膜已损伤，反复冲洗并完整取出栓子”，可见病情是由工伤引起的血管内膜损失，后出现了阻塞血管的长栓子。而手术是在手术室行“腰硬联合麻醉下行右股骨中下段粉碎性骨折切开复位内固定+股动脉血栓段切除重新吻合术+股静脉切开取栓术+右小腿筋膜室切开减压术”。术后中国人民解放军海军陆战队医院向林惠龙家属下了《病重通知书》，由其家属签名。以上可见并非《诉状》所谓的“3、由于诊断不及时行股动静栓塞处理”和“小腿骨筋膜室切开术，导致右小腿严重缺血性坏死的发生”。这是毫无道理之告。对林惠龙转院，中国人民解放军海军陆战队医院与林惠龙双方签了1份备忘录，其中医方申明“已向患方反复解释病情，患方仍坚持要求出院，并表示出院后一切后果自负，与院方无关，故签字生效”，患方也申明“因故要求出院，出院后一切后果要自负与院方无关”，并由林惠龙妻子郑小红签字。以上可见，院方已尽了医疗责任，并没有任何违规与过错，林惠龙家属也表示要“自负”，如今诉告医院，岂不食言。至于出院后，林惠龙并非到上级医院（只是一所二级医院广东省水电医院），如何医治，中国人民解放军海军陆战队医院并不清楚。请法院驳回林惠龙的无理诉讼，以维护中国人民解放军海军陆战队医院的合法权益和正常的医疗秩序。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年4月6日，林惠龙因“石头砸伤致右大腿肿痛、活动困难3小时”到中国人民解放军海军陆战队医院住院治疗。入院诊断为：1、右股骨中下段粉碎性骨折；2、右侧股血管、神经损伤？3、高血压病。入院第3天，林惠龙突发右大腿疼痛难忍，伴有出冷汗，查体见右下肢肢体湿冷，足背动脉搏动消失，足趾末梢血运差。医院为林惠龙急诊行“右股骨中下段粉碎性骨折切开复位内固定+股动脉栓塞段切除重新吻合术+股静脉切开取栓术+右小腿筋膜室切开减张术”。林惠龙在该院治疗至2015年4月18日要求出院，住院天数为12天，期间用去医疗费57409.83元。出院诊断为：1、右股骨中下段粉碎性骨折；2、右股动脉、静脉长段栓塞；3、右坐骨神经、胫神经、腓深神经损伤；4、高血压病。出院医嘱：转上级医院进一步治疗。2015年4月19日，林惠龙转至广东省水电医院住院治疗，于2015年4月20日行“右小腿清创+VSD负压引流术”。术后予抗感染、止痛消肿、活血化瘀等治疗，右小腿伤口维持VSD负压引流。林惠龙住院治疗至2015年4月26日要求出院，住院天数为7天，期间用去医疗费22912.51元。出院诊断为：1、右股骨中下段粉碎性骨折；2、右小腿毁损伤清创术后感染；3、高血压病；4、右下肢动静脉损伤术后；5、2型糖尿病。出院医嘱：出院后上级医院进一步治疗。2015年4月26日，林惠龙因“外伤致右小腿胀痛、流脓术后20天”转至南方医科大学第三附属医院住院治疗。经诊断为：1、右股动静脉栓塞术后；2、右小腿骨筋膜室综合征术后感染。林惠龙住院治疗至2015年4月30日要求出院，住院天数为4天，期间用去医疗费19885.9元。出院意见：1、继续治疗，马上截肢术；2、循序渐进功能锻炼；3、不适随诊。2015年4月30日，林惠龙转至广东省水电医院住院治疗，入院后于2015年5月5日行“右小腿清创+右小腿中上段开放截肢+VSD引流术”；于5月15日行“右小腿清创+VSD取出+二期缝合术”。经住院治疗，林惠龙于2015年6月8日出院，住院39天，期间用去医疗费57087.63元。出院诊断为：1、右小腿毁损伤清创术后感染；2、右股骨中下段粉碎性骨折术后；3、右下肢动静脉损伤术后；4、高血压病；5、2型糖尿病。出院医嘱：1、加强营养，陪护壹人；2、加强功能锻炼；3、继续治疗糖尿病，高血压；4、残端安装假肢；5、不适门诊随诊。林惠龙自2015年4月6日至2015年6月8日期间共办理住院手续4次，住院天数共62天，用去医疗费共计157295.87元。林惠龙认为中国人民解放军海军陆战队医院的误诊、不及时治疗导致发生本案的医疗损害，遂于2016年3月11日诉至本院，提出上述诉讼请求。另查明，自2018年9月起，“中国人民解放军第一八八医院”更名为“中国人民解放军海军陆战队医院”。本案审理期间，林惠龙于2016年3月11日申请法院依法指定省级医学会对其与中国人民解放军海军陆战队医院之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。本院于2016年6月7日依法委托广东省医学会进行鉴定。2017年3月24日，广东省医学会复函：“根据《医疗事故处理条例》第三章第二十一条的相关规定，明确我办是负责组织再次医疗事故技术鉴定工作的部门。因林惠龙医案没有在当地市级医学会做首次医疗事故鉴定，未能提供当地市级医学会出具的首次《医疗事故技术鉴定书》，不符合我办受理的条件，故我办不受理林惠龙医案医疗事故技术鉴定的委托。”林惠龙于2017年4月6日申请由市级医学会对其与中国人民解放军海军陆战队医院之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。本院依法委托潮州市医学会进行鉴定。潮州市医学会于2017年6月16日回复本院接受委托，同时要求林惠龙和中国人民解放军海军陆战队医院必须按规定提交有关医疗事故技术鉴定的材料并缴纳鉴定费。2017年7月14日，林惠龙的代理人巫晓伟提出林惠龙案外因涉嫌非法采矿罪于2016年11月13日被揭阳市公安局刑事拘留，无法通过林惠龙本人收集鉴定需要的材料。2017年8月25日，潮州市医学会以未接到有关医疗事故技术鉴定的材料和鉴定费为由，中止接受本院委托的医疗事故技术鉴定。2018年10月9日，林惠龙对之前申请的医疗事故技术鉴定不再进行，变更申请对林惠龙与中国人民解放军海军陆战队医院之间的医疗纠纷作医疗过错鉴定。2018年10月10日，林惠龙增加申请对其与中国人民解放军海军陆战队医院的医疗行为之间的因果关系、过错的程度（即损害参与度）进行鉴定。本院分别于2018年10月10日和2018年10月17日依法委托广东华民司法鉴定所对林惠龙的上述申请事项进行鉴定。广东华民司法鉴定所于2019年6月7日出具华民司鉴所【2018】临鉴字第939号司法鉴定意见书，该鉴定意见书的分析说明如下：（一）对林惠龙的伤病情分析如下：2015年4月6日，林惠龙因意外受伤在中国人民解放军海军陆战队医院住院治疗，诊断为“右股骨中下段粉碎性骨折；右股动脉、静脉长段栓塞形成；右坐骨神经、胫神经、腓深神经损伤；高血压病（3级，高危组）；中度贫血；低蛋白血症”。右股骨中下段粉碎性骨折，对于不接受或存在手术禁忌证的，可行持续牵引8-10周。入院后予右胫骨结节骨牵引，4月10日突发右大腿疼痛难忍，伴有冷汗不适，查体所见考虑股动脉血管损伤，急性栓塞可能性大，急诊行“右股骨中下段粉碎性骨折切开复位内固定+股动脉栓塞段切除重新吻合术+股静脉切开取栓术+右小腿筋膜室切开减张术”。术中见右股骨骨折端呈粉碎性骨折；右股动脉及静脉长段栓塞，长达10cm，坐骨神经，胫神经、腓深神经挫伤明显，未断裂，患处肌肉颜色挫伤明显，部分肌束已断裂，将股动脉、股静脉栓塞段切除部分取出铨子，见部分血管内膜已损伤；右小腿腓肠肌内侧头稍发暗，明显淤血，肿胀明显，将腓肠肌内侧头肌膜彻底切开，切开后深骨筋膜室，彻底减压，见后筋膜室肿胀、淤血，切开后皮肤松软，张力下降。术后对症治疗，伤口恢复不满意，换药见右小腿减张伤口胫后肌及比目鱼肌表层组织弹性差，小部分肌肉组织坏死。（二）对中国人民解放军第一八八医院（现更名为中国人民解放军海军陆战队医院）的医疗行为分析如下：骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。常由创伤、骨折的血肿和组织水肿使骨筋膜室内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。缺血早期及时处理恢复血液供应后，可不影响肢体功能；较短时间或严重程度的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢患功能；广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。故应及时行筋膜室切开减压手术治疗。纵观病历，被审查人外伤后骨折处医方予右胫骨结节骨牵引及相应药物治疗，诊疗思路及诊疗方式正确。之后医方在4月10日患者突发右大腿疼痛难忍时，考虑血管损伤后急性栓塞可能性大，即急诊行“右股骨中下段粉碎性骨折切开复位内固定+股动脉栓塞段切除重新吻合术+股静脉切开取栓术+右小腿筋膜室切开减张术”，术后给予相应对症治疗，医方已尽到诊疗及尽职尽责义务。整个医疗行为过程中未发现存在过错。被审查人术后伤口恢复不满意，与医方医疗行为之间无因果关系。该鉴定意见书的审查意见如下：中国人民解放军第一八八医院（现更名为中国人民解放军海军陆战队医院）整个医疗行为过程中未发现存在过错，被审查人术后伤口恢复不满意，与医方行为之间无因果关系。林惠龙为本次鉴定支付鉴定费16356元。林惠龙对广东华民司法鉴定所的上述审查意见有异议，认为鉴定结论不符合客观事实，不能作为定案依据，中国人民解放军海军陆战队医院对其伤情治疗不及时，在其入院后第4日才进行手术导致其出现右小腿严重缺血性坏死，最后导致右小腿截肢的后果，医方在治疗过程中存在过错，认为其提交的病历材料，足以证明其主张。林惠龙对其异议没有向本院申请重新鉴定。中国人民解放军海军陆战队医院对广东华民司法鉴定所的上述审查意见无异议，认为鉴定意见书科学、公正、正确，其予以认可。本院认为，本案争议焦点是广东华民司法鉴定所出具的中国人民解放军第一八八医院（现更名为中国人民解放军海军陆战队医院）整个医疗行为过程中未发现存在过错，林惠龙术后伤口恢复不满意，与医方行为之间无因果关系的审查意见能否作为认定本案事实的依据。中国人民解放军海军陆战队医院对上述审查意见无异议。林惠龙对上述审查意见有异议，认为鉴定结论不符合客观事实，不能作为定案依据，其认为中国人民解放军海军陆战队医院对其伤情治疗不及时，在其入院后第4日才进行手术导致其出现右小腿严重缺血性坏死，最后导致右小腿截肢的后果，医方在治疗过程中存在过错，同时，林惠龙对其上述意见提交了病历材料予以佐证。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”之规定，林惠龙对广东华民司法鉴定所出具的审查意见有异议，但仅提供其病历材料予以证明，没有提交足以反驳的相反证据和理由，故对林惠龙的上述意见，证据不足，本院不予支持。因此，对广东华民司法鉴定所出具的上述审查意见，本院予以认定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”及第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，结合广东华民司法鉴定所出具的中国人民解放军第一八八医院（现更名为中国人民解放军海军陆战队医院）整个医疗行为过程中未发现存在过错，林惠龙术后伤口恢复不满意，与医方行为之间无因果关系的审查意见，因中国人民解放军海军陆战队医院在林惠龙的诊疗活动中不存在上述法律规定的医疗过错及过错推定的情形，故对林惠龙主张中国人民解放军海军陆战队医院赔偿其医疗费、住院期间护理费、伙食补助、交通费、误工费及鉴定费的意见，证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，判决如下：驳回原告林惠龙的诉讼请求。案件受理费8738元,由林惠龙负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省潮州市中级人民法院。审 判 长  洪泽娜代理审判员  黄妙玲人民陪审员  郑绍定二〇一九年十一月一日书 记 员  陈 艺