云南省峨山彝族自治县人民法院民 事 判 决 书（2019）云0426民初674号原告：高秀军，男，1970年10月15日生。委托诉讼代理人：陆俊，云南陆和陆律师事务所律师。特别授权代理。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司玉溪中心支公司。住所地：云南省玉溪市棋阳路北段。统一社会信用代码：915304009176639731。法定代表人：李志宁，该公司经理。委托诉讼代理人：王文佳，中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司员工。特别授权代理。第三人：红塔区恒远建材经营部。住所地：玉溪市红塔区滇中万商汇4-1、2号。统一社会信用代码：92530402MA6KABK406。经营者：壮政远，男，1978年11月5日生。原告高秀军与被告中国太平洋财产保险股份有限公司玉溪中心支公司（以下简称太平洋保险玉溪支公司）、第三人红塔区恒远建材经营部（以下简称恒远建材经营部）保险纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高秀军的委托诉讼代理人陆俊，被告太平洋保险玉溪支公司的委托诉讼代理人王文佳，第三人恒远建材经营部到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高秀军向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿金575028.43元（其中，残疾责任保险赔偿金497886元、医疗责任保险赔偿金77142.43元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：高秀军系恒远建材经营部施工人员。2014年12月17日，恒远建材经营部承包了峨山小街建筑工程有限公司合同项下的“九龙家园”小区外墙涂刷工程。同月18日，恒远建材经营部为高秀军等施工人员与太平洋保险公司签订了《建筑工程施工人员团体人身保险意外伤害保险合同》。2015年3月30日，高秀军在施工过程中意外跌落受伤并住院治疗后，经司法鉴定确认为七级伤残，部分护理依赖。后因高秀军、恒远建材经营部与太平洋保险玉溪支公司未能就事故保险赔偿事项达成一致意见，高秀军诉至法院。被告太平洋保险玉溪支公司辩称，1.原告高秀军治疗事故损害的医疗费用已由其用工方进行了赔偿，按照保险的补偿损失原则，不存在未结的剩余部分，因此，被告太平洋保险玉溪支公司不应再承担赔偿责任；2.保险合同条款中约定，残疾赔偿金只能按照保险行业伤残评定标准赔偿总保额的残疾等级系数。原告高秀军提交的司法鉴定意见未适用保险行业评定标准，其鉴定结论不能作为计算残疾赔偿金的依据。请法院依法驳回原告高秀军的诉讼请求。第三人恒远建材经营部述称，对原告高秀军主张的事实及请求予以认同。围绕诉讼请求，原告高秀军提交了以下证据：第一组，高秀军身份证（复印件）1份，欲证明原告主体资格及相关信息；第二组，工商登记信息（复印件）1份、营业执照（复印件）1份、第三人经营者身份证（复印件）1份，欲证明被告及第三人主体资格及信息；第三组，《九龙家园涂料工程用工协议》（复印件）1份，《建筑施工人员团体人身意外伤害保险合同保险单》、发票、合同条款（复印件）各1份，欲证明原告在投保人工地施工中受意外伤害，是投保人与保险人之间保险合同的被保险人和受益人；第四组，入院证明（复印件）1份、入院记录（复印件）1份、住院病案首页（复印件）1份、诊断证明书（原件）1份、出院记录（原件）1份、出院证（原件）1份，DR摄片检查报告（复印件）3份、CT检查报告单（复印件）2份、处方笺（原件）3份，x射线摄片会诊请求单（原件）1份，住院收费票据（原件）1份，门诊收费票据（原件）14份、付款证明（原件）4份，欲证明意外伤害、治疗产生费用的事实；第五组，《民事调解书》（复印件）2份、收据（复印件）2份、赔偿款支付说明（原件）1份、《司法鉴定意见书》（复印件）1份，欲证明高秀军起诉用工人并达成赔偿协议、付款的事实；第六组，证明、收案回执、出险告知书、人身意外险理赔给付申请书（复印件）各1份，银行划款授权委托书（复印件）5份、公证书（原件）2份，欲证明保险事故发生后，用工单位和被保险人与保险公司交涉理赔事项，因对方有意拖延未果的事实。被告太平洋保险玉溪支公司围绕其答辩意见，提交了以下证据：保单（测试打印件）1份、（2015）峨民一初字第419号民事调解书（复印件）1份、收据（复印件）1份、附加短期意外伤害医疗（2013版）条款（复印件）1份、建筑施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款（复印件）1份，欲证明保险合同存在及约定权利义务内容、用人单位已对被保险人进行损失赔付的事实。第三人恒远建材经营部围绕其陈述，提交了以下证据：证明（原件）1份、发票（原件）1份，保单（原件）1份，保险条款（原件）1份，欲证明第三人与被告太平洋保险玉溪支公司签订合同，被告太平洋保险玉溪支公司有商业欺诈的行为。本院依法组织当事人进行了举证、质证，对三方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对当事人有异议的证据，本院确认如下：被告太平洋保险玉溪支公司对原告高秀军提交的第六组证据，欲证明保险事故发生后，用工单位和被保险人与保险公司交涉理赔事项未果，保险公司存在故意拖延的事实。对第三人恒远建材经营部提交的欲证明太平洋保险玉溪支公司存在合同欺诈的证据，对证明目的即关联性提出异议，认为提交的证据不足以证明存在故意拖延、欺诈事实，且与诉求依据事实无关。本院认为，本案诉讼请求基础事实是存在合法有效合同，并未提出与合同欺诈等相关诉求，上述证据与本案待证事实无法律上的关联性，本院不予确认。原告高秀军、第三人恒远建材经营部对被告太平洋保险玉溪支公司提交的附保单的保险条款，认为未在签订保单时当面出具，属于违法条款，应为无效。本院认为，保单、保险条款是保险合同有机组成部分，保单载明主要权利义务，条款明确具体权利义务，二者不可分割，保单署名即视为对保险条款达成一致意见，故对保单附保险条款，无特别约定的保险合同的合同条款，其证据效力，本院予以确认。根据当事人陈述和经庭审查明确认的证据，本院认定事实如下：2014年12月17日，恒远建材经营部承包了峨山小街建筑工程有限公司合同项下的“九龙家园”小区外墙涂刷工程。之后恒远建材经营部又将小区外墙涂刷工程交由鲁某组织施工，高秀军被雇请具体进行涂刷施工。同月18日，恒远建材经营部为外墙涂刷工程施工人员向太平洋保险玉溪支公司投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加短期意外伤害医疗保险（2013版）”。保险单载明：被保险人数10人，综合保障保额为500000元/人，意外医疗保障100000元，每人每次事故扣除100元后按80%比例给付保险金。保险期间为2014年12月19日至2015年12月1日。《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第二条约定，被保险人条件为：16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或者劳动、与投保人存在雇佣关系，并在投保人施工现场从事管理和施工的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。第十条基本保障项残疾保险责任中载明：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内，以该次意外伤害为直接原因，致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”另查明，高秀军为农村居民身份的临时雇工，不属于建筑企业在岗职工。2015年3月30日，高秀军在施工过程中因脚手架钢管扣件断裂，从脚手架上跌落受伤。住院治疗后，经司法鉴定，昆明法医院司法鉴定中心[2015]LC鉴字第2881-5号法医临床鉴定意见书评定，高秀军本次事故损伤评定为七级伤残，劳动能力评定为部分丧失劳动能力。高秀军以医疗费用95620.94元申请保险理赔。2016年1月26日，恒远建材经营部、峨山小街建筑工程有限公司、鲁某与高秀军在诉讼中达成用工事故损害赔偿协议，由三方用工人连带向高秀军赔偿损失365090.26元。保险事故发生后，投保人恒远建材经营部、被保险人高秀军及时进行了报案、申请理赔。因申请手续完善耗时和沟通意见分歧，被保险人高秀军、投保人恒远建材经营部与太平洋保险玉溪支公司未能就事故保险赔偿事项达成一致意见。本案争议焦点为：一、保险条款记载的残疾鉴定标准应否执行的问题。原告高秀军、第三人恒远建材经营部认为，应以昆明法医院司法鉴定中心[2015]LC鉴字第2881-5号法医临床鉴定意见书为依据计算残疾保险金，而被告太平洋保险玉溪支公司提出的鉴定标准，在签订保单时并未向投保人告知，不能成为有效合同条款。被告太平洋保险玉溪支公司认为，保单后附有保险条款是双方确认的条款，不以《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）为标准的鉴定意见，不能作为理赔计算标准。对于原告高秀军、第三人恒远建材经营部认为免责条款未提示、同意、无效的意见，因无足够证据证明未提示事实，无法予以确认。《中华人民共和国合同法》第五十二条规定：“有下列情形之一的，合同无效：...（五）违反法律、行政法规的强制性规定。”《最高人民法院、最高人民检察院、公安部国家安全部、司法部关于发布〈人体损伤致残程度分级〉的公告》规定：“本标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。”即在全国范围内司法鉴定机构和司法机关必须严格按照该司法解释评定和认定人身损害残疾程度。本案保险合同中约定，保险事故损伤致残程度分级以具有利益相关性的中国保险业协会制定的《人身保险伤残评定标准》为依据，明显违反国家司法机构具有强制执行效力的司法解释，导致该条款约定依法无效，本案昆明法医院司法鉴定中心作出[2015]LC鉴字第2881-5号法医临床鉴定意见书，被告太平洋保险玉溪支公司未提交足以推翻鉴定意见的合理质证意见和证据，故该鉴定意见书属于合法有效的伤残鉴定意见，应当作为定案依据。本案《人身保险伤残评定标准》适用的约定无效，不影响其他条款效力，保险单和其他有效保险条款共同构成了合同内容，当事人仍应按保单和其他有效条款履行保险合同。二、原告高秀军在提供劳务者受害法律关系取得雇佣方损害赔偿的事实，是否构成保险合同免责事由。原告高秀军、第三人恒远建材经营部认为，被告太平洋保险玉溪支公司作为保险人，应当按合同约定支付保险金。被告太平洋保险玉溪支公司则认为，原告（被保险人）高秀军已从雇佣方取得损害赔偿，其损失已获得填补，依据人身保险分担风险、填补损失的原则，保险人不应再向其支付保险金。本案保险合同中，投保人是恒远建材经营部，被保险人是在“九龙家园”小区外墙涂刷工程中受雇施工人员。投保人为被保险人投保具有明显的投保利益，即约定保险事故发生后，可以通过保险理赔降低或者抵销投保人作为雇佣人可能承担的赔偿支付负担。本案投保人与被保险人在处理提供劳务者受害纠纷中，经协商一致，投保人与其他被告连带向被保险人赔付了365090.26元，且未提出保险抵扣要求，这是投保人对保险利益的自愿、有效处分，并不构成保险合同关系中的免责事由。被告（保险人）太平洋保险玉溪支公司以若其履行合同支付保险金，被保险人所得必然超过补偿保险原则为由，抗辩拒绝支付保险金，混淆了不同性质的法律关系价值追求，被保险人高秀军获得较高赔偿金的原因，并不是保险合同的履行，而是另一法律关系中对方当事人的权益处分，被告（保险人）太平洋保险玉溪支公司不能把支付被保险人高秀军保险赔偿金的义务转嫁给其他人。被告（保险人）太平洋保险玉溪支公司违反合同，拒绝支付保险金的答辩意见，没有合同和法律依据。被告太平洋保险玉溪支公司因原告高秀军获得雇佣人赔偿金而不予支付保险金的答辩意见，依法不能成立。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”第十二条第五款规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”第三人恒远建材经营部与被告太平洋保险玉溪支公司签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害》及《附加短期意外伤害医疗保险合同》合法有效，原告高秀军作为受雇者，属于具体参加保险合同约定的工程施工人员，是合格的被保险人，依法具有保险金请求权。原告高秀军与被告太平洋保险玉溪支公司应依法依约履行合同。原告高秀军以被保险人在保险事故中受损伤损失为由，要求被告太平洋保险玉溪支公司以建筑行业在岗职工赔偿标准支付约定保险金的诉讼请求，具有事实基础但法律依据不足，本院予以部分支持，即支持以双方无争议的医疗费用发生事实为基础，由被告太平洋保险玉溪支公司向原告高秀军支付医疗保险金76416.75元[（95620.94元-100元）×80%=76416.75元]的诉讼请求，支持以2018年度农村常驻居民人均可支配收入标准计算的残疾保险金86144元（10768元/年×20年×40%=86144元）。原告高秀军以建筑企业在岗职工标准计算残疾赔偿金的诉讼请求，因无法律依据，本院不予支持。被告太平洋保险玉溪支公司应向原告高秀军支付的保险费总额为162560.75元（76416.75元+86144元=162560.75元）。被告太平洋保险玉溪支公司认为鉴定意见书不应当作为残疾鉴定标准、因获得雇佣人赔偿应当免于承担保险金支付责任的答辩意见，没有法律依据，本院不予支持。第三人认为被告太平洋保险玉溪支公司存在合同欺诈的陈述意见，所提交的证据不足，本院不予采信。综上所述，第三人（投保人）恒远建材经营部与被告（保险人）太平洋保险玉溪支公司之间建立了合法有效的保险合同法律关系，原告（被保险人）享有按保险合同向被告（保险人）请求给付保险金的权利。被告（保险人）负有依法依约支付保险金的义务。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第五十二条第（五）项，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第五款、《最高人民法院、最高人民检察院、公安部国家安全部、司法部关于发布〈人体损伤致残程度分级〉的公告》第二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司玉溪中心支公司于判决生效之日起十日内向原告高秀军支付医疗保险金76416.75元、残疾保险金86144元，两项共计162560.75元。二、驳回原告高秀军的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9550元，减半收取4775元，由原告高秀军负担3604元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司玉溪中心支公司负担1171元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。审判员  施绍宏二〇一九年十一月二十五日书记员  曹丽丽