宁夏回族自治区永宁县人民法院民事判决书（2019）宁0121民初3560号原告：吕某，住宁夏回族自治区永宁县。原告：于某,不识字，住宁夏回族自治区永宁县。原告：周某1，住宁夏回族自治区永宁县。原告：周某2，住宁夏回族自治区永宁县。四原告委托诉讼代理人：李某，宁夏德声律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司。负责人：刘某。被告：中国人寿保险股份有限公司永宁支公司。负责人：许某。二被告委托诉讼代理人：赵某，宁夏兴业律师事务所律师。原告吕某、于某、周某1、周某2与被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司、中国人寿保险股份有限公司永宁支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月5日立案后，依法组成合议庭适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周某2以及吕某、于某、周某2、周某1的委托诉讼代理人李某、被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司、中国人寿保险股份有限公司永宁支公司的委托诉讼代理人赵某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吕某向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令二被告向原告支付6.9万元保险理赔款；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：周学清系原告吕某丈夫、于某之子、周某1、周某2之父，生前在被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司处投保意外伤害险一份，保单号2019640107847400000595号，保险期间自2019年1月1日至2019年12月30日止，其中意外伤害身故的保险金额为6.9万元。2019年5月29日，周学清在永宁县望远雪花啤酒厂工作期间，搬运货物意外跌倒死亡。此次意外事故发生在保险期间内，且属于保险合同约定的情形，被告应当依约承担保险赔偿责任，但经原告儿子周某2申请，被告拒绝赔付。实际上，被告在给周学清承保人身意外保险时，并未向其说明保险条款，违反法律规定的告知义务。原告认为，被告的拒赔行为侵害了其合法权益，诉至法院。二被告公司的委托诉讼代理人辩称，1.本案保险合同的保险人是国寿宁夏分公司，国寿永宁支公司是承保经办机构，该支公司与国寿宁夏分公司之间形成委托代理关系，国寿永宁支公司不是本案的民事责任主体；2.原告主张被保险人因意外伤害导致死亡，原告应就该主张承担举证、证明不能的法律后果。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，依《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定及其释义》有关规定，所谓“法医病理鉴定”，俗称尸体鉴定，是指运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。其主要内容包括:死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤(死)物认定等，其中确定死亡原因，主要在于确定自然死亡(病死或老死)还是非自然死亡(暴力死亡)，在同时存在损伤与疾病时，要分析损伤、疾病与死亡的关系，对于存在几种致命性损伤，应确定主要死因，以便澄清谁应负主要致死责任。本案中，有关被保险人的死亡原因属于民事诉讼法所规定的专门性问题，并属于法律明确规定的“法医病理鉴定”事项，被保险人的尸体由其法定继承人实际控制，在被保险人死亡原因存有争议的情形下，原告并未提交司法鉴定结论，故原告应就其主张承担举证、证明不能的法律后果；3.原告不能提供证明被保险人因意外伤害死亡的证据，因原告未履行先义务，被告有权行使先履行抗辩权拒绝原告的赔偿要求。对于保险合同纠纷，除适用保险法外，在保险法没有规定的情形下，可以适用合同法有关规定，本案中，原告提供资料、证据证明被保险人死亡原因属于保险事故，被告据此进行核定赔付，原告提供单证资料的义务和被告赔付的义务在履行上存在先后顺序，当原告未履行在先义务时，被告依照合同法之有关规定，依法享有先履行抗辩权，且被告对该法定权利并不负有说明或提示、明确说明义务。综上，涉案保险的性质系意外伤害保险，故该保险以被保险人遭受意外伤害作为保险人承担保险责任的必要条件，而原告方不能有效证明发生了保险事故，故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对没有争议的证据和事实，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据认定如下：原告提交的永宁县中医院检验报告单3份、彩色超声报告单1份，无法达到证明“周学清生前身体健康”的证明目的，故本院对该证据不予采信。庭后本院依职权调取了永宁县公安局望远派出所“询问笔录”一份，永宁县公安局刑侦大队拍摄的现场照片6张，因周学清家属拒绝法医进行尸体检验，故未形成检验报告，但根据现场照片，周学清死亡时除人中处按压痕迹外无其他伤痕。根据双方当事人的陈述以及提交的证据，本院认定事实如下：周学清（已故）于2019年1月1日在被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司投保了“国寿农村小额意外伤害保险（2013版）”一份，保险费为35.00元，保险金额为69000.00元。该保险利益条款第四条约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止；第十三条对意外伤害定义为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。2019年5月29日19时许，周学清在雪花啤酒厂工作时晕倒，经抢救无效后死亡。宁夏医科大学总医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》注明死亡原因为“院外已亡”，法医查体无外伤痕迹，家属拒绝进一步尸检。另查明，周学清与原告吕某系夫妻关系，二人生育长子周某1、次子周某2，周学清母亲于某健在。本院认为，周学清在被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司投保了“国寿农村小额意外伤害保险”，被保险人周学清已死亡，其妻子吕某、儿子周某1、周某2、母亲于某作为周学清第一顺位继承人要求被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司支付保险金主体身份合法。周学清投保的保险性质是意外伤害保险，四原告知道保险事故发生后，未及时通知被告，致使保险事故的性质、原因等难以确定，根据原告提交的证据及本院调取的证据，均无法证明周学清的死亡系意外伤害造成，故原告的诉讼请求不符合保险合同约定，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十一条、第二十二条、第四十二条之规定，判决如下：驳回原告吕某、于某、周某1、周某2的诉讼请求。案件受理费1525.00元，由原告吕某、于某、周某1、周某2负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审 判 长 王 辉人民陪审员 邓金珍人民陪审员 曹克玉 二〇一九年十一月二十六日书 记 员 刘立明附本判决所适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：(一)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的;(二)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的;(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。