江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）苏中民终字第02470号上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司苏州市中心支公司，住所地江苏省苏州市桐泾北路26号统能大厦201号。负责人赵凉，总经理。委托代理人汪辰芳。被上诉人（原审原告）王云富。被上诉人（原审被告）王方针。委托代理人王唐成，江苏新开利律师事务所律师。被上诉人（原审被告）苏州鼎达货运有限公司，住所地江苏省苏州市相城区望亭镇四旺村。法定代表人胡云峰，总经理。委托代理人邵玉琴，江苏衡鼎（苏州）律师事务所律师。委托代理人李文渊，江苏衡鼎（苏州）律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司苏州市中心支公司（以下简称人寿苏州公司）与被上诉人王云富、王方针、苏州鼎达货运有限公司（以下简称鼎达公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2014）姑苏民一初字第0187号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年7月7日立案受理后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2013年4月9日18时00分左右，王方针驾驶苏E×××××轻型厢式货车沿苏州市城北西路由南向北行驶至城北西路与金政路口向西左转弯时，车头与王云富驾驶的车号为0200075由西向北左转弯的电动自行车相碰，电动自行车后座搭载金玲玲，事故造成王云富倒地受伤，车辆受损。2013年5月27日，苏州市公安局交通巡逻警察支队姑苏大队作出苏公交姑认字［2013］第0419001号《道路交通事故证明》，确认在该事故中王云富驾驶电动自行车后座搭载金玲玲的行为违反了《江苏省道路交通安全条例》第十四五条第一款“自行车、电动自行车只准搭载一名十二周岁以下的人员”之规定，鉴于事发地点在有方向交通信号灯控制的交叉路口，通过调查访问，无法查明事发时双方当事人进入路口的交通信号灯的状态，即无法查清哪一方有违反交通信号灯的违法事实，且该事实是证明事故成因不可或缺的主要依据，故根据《道路交通事故处理程序规定》第五十条之规定制作道路交通事故证明。事故发生后，王云富自2013年4月9日起在苏州市立医院进行治疗。王方针垫付了医疗费47032元，人寿苏州公司向王云富垫付了医疗费10000元。另查明：苏E×××××轻型厢式货车行驶证登记车主系鼎达公司，实际车主为王方针，该车挂靠在鼎达公司名下，并在人寿苏州公司投保了保险期间均自2012年6月4日0时起至2013年6月3日24时止的交强险及商业三责险，其中商业三责险赔偿限额为500000元，无附加不计免赔额险。商业三责险保险条款第七条第（七）项约定，仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用，保险人不负责赔偿；第九条第（一）项约定，负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为10%，负主要事故责任的免赔率为15%，负全部事故责任的免赔率为20%；第二十七条第二款约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。在商业三责险投保单“投保人声明”部分载明“保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除、投保人／被保险人义务部分、赔偿处理等内容）向本人作了明确说明，本人已充分理解；……”鼎达公司在投保人声明签章处加盖了公章。庭审中，王云富、王方针、鼎达公司、人寿苏州公司一致确认在王云富的医疗费用中扣除用于治疗糖尿病的胰岛素药费339.68元。一审中，王方针申请证人李某出庭作证。李某在法庭上陈述：“苏州海泰克包装公司安排我与王方针一起去送货，在新区出口处桥下电动车与货车发生了碰撞。我当时坐在王方针驾驶车辆的副驾驶座上，我可以确定王方针是在绿色信号灯情况下左转弯，同时我也看到东西方向是红色信号灯。”上述事实，有交通事故证明、苏E×××××轻型厢式货车行驶证、交通事故责任强制保险单、商业险保单及条款、机动车保险投保单、医药费票据、住院费用清单、入院记录、出院记录及当事人陈述等证据予以证实。原审原告王云富的诉讼请求为：1、各原审被告赔偿原告医疗费582251.04元（计算至2013年11月25号），扣除已垫付的40000元，还应赔偿542251.04元；2、人寿苏州公司在交强险和商业三责险范围内承担赔偿责任；3、诉讼费用由各原审被告承担。原审法院认为：公民的健康权受法律保护，造成侵害的，责任人应当予以赔偿。根据法律规定，机动车与非机动车之间发生交通事故造成人身伤亡的，首先由保险公司在机动车交强险限额范围内予以赔偿，不足的部分，由承保商业三责险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，依照法律规定由侵权人予以赔偿；有证据证明非机动车一方有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。本案的交通事故发生在机动车与非机动车之间，交警部门虽然没有作出具体的责任认定，但是确认王云富存在驾驶电动自行车违法搭载金玲玲的行为。原审法院根据现有证据也无法确认事故发生的全部过程，但王云富驾驶电动自行车违法搭载金玲玲的行为，对导致自身损害后果的发生存在一定过错，故应酌情减轻机动车一方的赔偿责任，原审法院确定减轻机动车一方责任的比例以20%为宜，相应的机动车一方应承担的责任比例为80%。关于证人李某的陈述，因事发时李某与王方针为苏E×××××一方的驾乘人员，又无其他证据佐证，原审法院无法采信。王方针将苏E×××××轻型厢式货车挂靠在原审被告鼎达公司名下，以鼎达公司的道路运营证从事道路运输经营活动，故苏E×××××机动车方的80%赔偿责任由侵权人王方针承担，被挂靠人鼎达公司承担连带责任。对鼎达公司以未收取挂靠费用为由主张不应当承担赔偿责任，原审法院不予采纳。关于人寿苏州公司主张按照法院认定的事故责任，参照保险条款的约定确定具体的免赔率并扣除相应的赔偿金额。原审法院认为公安部制定的《道路交通事故处理程序规定》第一节道路交通事故认定中的“责任”一词，其本身并不等同于法律责任中的民事责任。交警部门在本起交通事故中未认定王方针的事故责任，而原审法院确定的苏E×××××机动车方80%的赔偿责任系民事责任，故原审被告人寿苏州中心支公司根据保险合同条款第九条第（一）项约定，主张按原审法院确定的民事责任确定免赔率，理由不能成立。关于医疗费中非医保用药是否可以认定以及是否扣除的问题，虽然机动车交强险保险条款和商业三责险保险条款均约定了保险人根据交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准在限额范围内核定赔偿金额，但是对于受害人而言，诊疗项目、范围以及用药标准之决定权在于实施救治的医疗机构，现并无任何证据否定医疗机构救治的合理性，对于受害人或者被保险人而言，其并无能力对医疗费用项目和标准加以控制。人寿苏州公司提出应予扣除非医保用药部分医疗费用，但并未举证证明该部分非医保用药可有相关替代性用药予以弥补的具体构成，对此应承担举证不能的法律后果。根据王云富医药费票据、住院费用清单，认定为581911.06元（计算至2013年11月25号），由人寿苏州公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10000元。超出交强险疗费用赔偿限额的医疗费用571911.06元，由王方针承担80%计457528.85元，王方针承担的457528.85元未超出商业三责险50万元的范围，故由人寿苏州公司在商业三责险范围内赔偿457528.85元，人寿苏州公司在交强险及商业三责险范围内合计应赔偿467528.85元，扣除已垫付的10000元，还应赔偿457528.85元。王方针垫付给王云富的47032元由人寿苏州公司返还给王方针，人寿苏州公司的赔偿款457528.85元扣除47032元后尚应给付王云富410496.85元。据此，原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条的规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司苏州市中心支公司于本判决生效之日起10日内支付原告王云富410496.85元，返还被告王方针47032元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取4611元，由原告王云富负担1120元，被告王方针、苏州鼎达货运有限公司共同负担3491元。被告应负担部分于判决生效之日起10日内直接支付给原告。上诉人人寿苏州公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：1、因为一审期间保险人已经通过举证由被保险人盖章的投保单和商业三责险保险条款证明自己尽到了提示和明确告知义务，且提供了非医保用药清单，所以应根据商业三责险保险条款第二十七条第二款的约定扣减非医保用药。2、因为事故车辆没有投保不计免赔特约条款，根据商业三责险保险条款第九条第（一）款的约定，在原审法院判决机动车一方承担事故80％赔偿责任的前提下，应当扣减15％的免赔率。据此，请求撤销原判，根据上诉请求依法改判，并判令被上诉人承担二审诉讼费用。被上诉人王方针答辩称：认可一审判决结果，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人鼎达公司答辩称：认可一审判决结果，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人王云富未作答辩。二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为：本案所涉商业三责险条款系人寿苏州公司向投保人鼎达公司提供的格式条款，其第二十七条第二款“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定是减轻保险人责任的约定，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，应当由人寿苏州公司向投保人尽到提示和明确说明义务。但是，该条并未在商业三责险保险条款中用明显的加粗、加黑字体加以提示，因此，保险人并未就该条尽到提示义务。就其内容而言，该条系对医疗费用核定标准的约定，并非免除保险人对交通事故受害人在治疗期间因使用非医保用药所致费用的免责条款。人寿苏州公司如欲援引该条约定核定医疗费用，则必须就与治疗期间使用的非医保用药疗效相同或者相近的医保用药的名目和价格尽到相应的举证责任。人寿苏州公司举证的非医保用药清单不能达到上述证明标准，故本院对太保常熟公司主张扣除非医保用药费用的上诉请求，不予支持。根据苏E3HC机动车投保单和保险单正本的记载，鼎达公司为该车均投保了保险金额为50万元的商业三责险，但均未投保不计免赔额险。“不计免赔额险”又称为“附加不计免赔率特约”，其附加于商业三责险上，与商业三责险中与免赔率有关的条款相关联，并成为免赔率条款所附的生效条件。根据商业三责险条款第九条第（一）款的约定，在机动车一方就事故承担主要责任的情况下，保险人按照15％的免赔率在保险限额内免赔。交警部门就本案所涉交通事故出具了《事故证明书》，但是没有作出责任认定，其原因是交警部门无法查明何方存在违反交通信号灯指示的违法事实。本案诉讼期间，人寿苏州公司并未就机动车一方违反交通信号灯加以举证，根据现有证据，亦无法查明交通事故各方当事人违反信号灯指示的具体情况。本案所涉交通事故发生在机动车和非机动车之间，原审法院根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条关于机动车一方推定过错的规定，结合《事故证明书》关于非机动车一方存在违规载人之过错的认定，再根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条关于过失相抵的规定判决减轻机动车一方20％的责任而承担80％的责任，是基于民事法律的规定而作出的民事赔偿责任的判决，而并非基于各方对导致事故的原因力大小而作出的交通事故主、次责任的事实认定。因此，本案中，商业三责险条款第九条第（一）款得以适用的前提不成立。原审法院判决不支持人寿苏州公司关于按照15%免赔率免赔，并无不当。本院对上诉人人寿苏州公司要求按照15%免赔率免赔的上诉请求，本院不予支持。综上，上诉人人寿苏州公司的上诉理由均不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下∶驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9222元，由上诉人人寿苏州公司负担。本判决为终审判决。（本页无正文）审 判 长 顾 平代理审判员 赵 东代理审判员 姚 望二〇一四年八月二十九日书 记 员 沈华君