河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2019）豫0425民初3225号原告：李领川，男，1966年4月2日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：于存良，河南长顺律师事务所律师。委托诉讼代理人：马闪闪，河南长顺律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码91411300735520314X。主要负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师。原告李领川与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司(以下简称太平洋人寿保险豫南分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月28日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月18日公开开庭进行了审理，原告李领川的委托诉讼代理人于存良，被告太平洋人寿保险豫南分公司的委托诉讼代理人张培果到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李领川向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋人寿保险豫南分公司给付李领川轻症理赔款14000元；2.合同继续有效并承担保险费豁免保险责任。事实与理由：李领川2016年12月29日在太平洋人寿保险豫南分公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、幸福无忧保意外保障计划A款、××保险A款（2014），保险金额60000元，2017年1月1日零时生效。2017年1月12日在太平洋人寿保险豫南分公司投保心安·怡住院费用医疗保险（H2014），保险金额10000元，保险2017年1月12日零时生效。2019年6月17日李领川在郏县中医院住院，诊断为脑梗塞。太平洋人寿保险豫南分公司违反合同约定无故拒赔。庭审中，李领川将诉讼请求增加至15942.39元。李领川提供的证据有：证据一、保险合同,证明李领川在太平洋人寿保险豫南分公司投保，太平洋人寿保险豫南分公司应承担保险合同约定的保险责任；证据二、诊断证明、出院证、病历，证明李领川患有大面积脑梗死，××；证据三、医疗费票据、医疗费用报销单。证明李领川因疾病花医疗费7830.39元，报销5888元，太平洋人寿保险豫南分公司应理赔1942.39元。太平洋人寿保险豫南分公司辩称，一、保险合同是原、被告双方签订的，保险合同的条款对双方均具有约束力；二，李领川在投保时未如实告知带病投保，依照保险合同条款约定，对于合同解除前所发生的保险事故，太平洋人寿保险豫南分公司不承担给付赔偿金的责任。三、对于李领川所诉求的按照投保的心安·怡住院费用医疗保险，一次性保期为一年，另依照保险合同条款的约定，应扣除从社会保险或其他保险所得到的补偿金之外，且在保险合同条款当中，对于某些费用，例如材料费等，明确约定，不在保障范围内，也应当一并予以扣除。四、依照保险合同，××，提前给付，后期保险费豁免的，本司认为有必要有请求复检的权利，复检费用由本司承担。综上，此次保险公司所诉求保险事故，不符合保险合同约定的保险范围，应驳回李领川的诉讼请求。太平洋人寿保险豫南分公司提供的证据有：证据一、保险单，合同回执、投保提示书等，上面由被保险人的亲笔签名；证据二、病历一份，证明2015年9月12日至2015年9月22日，被保险人李领川在郏县中医院住院治疗，显示的其他诊断为脑梗塞。××投保；三、保险合同，与李领川的一致。证明李领川属于未如实告知，太平洋人寿保险豫南分公司不负有给付赔偿金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋人寿保险豫南分公司对李领川提供的证据一真实性无异议，对证明目的有异议。依据保险合同第11.1的约定，投保人因故意或重大过失，未履行告知义务，足以影响保险人是否承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同。如故意不履行如实告知义务，对于本合同签订前发生的保险事故，本司不承担给付保险金的义务，并不退还保险费。××保险8.2条款的约定，下列事项适用主险合同条款第六项，明确说明因如实告知，适用于主合同条款。另依据心安·怡住院费用保险单，缴费方式为一次性，保险期间自2017年1月12日零时起至2018年1月11日24时止。依据新安怡保险条款第2.4，保险责任住院医疗保险金，第一项申请保险金时，被保险人李领川已经从公费医疗或社会医疗获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金等于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用总和，减去被保险人从公费医疗社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。保险合同7.6.5住院治疗期间，发生一次性低值医用耗材的费用，下列特殊医用材料费不再本合同保障范围内。如心脏起搏器等不在保障范围之内。对证据二病历真实性无异议，但是结合在本司理赔案例中，存在提供虚假病历，骗保的情况。依据保险条款的约定，申请对李领川进行复检。复检费用由本司承担。对证据三，真实性无异议。李领川对太平洋人寿保险豫南分公司提供的证据证据一真实性无异议，但是对其证明目的有异议。但是太平洋人寿保险豫南分公司单子是在李领川签字后才给的，未向李领川进行解释。签字的过程是，业务员手拿平板电脑，指引李领川在平板电脑的空白处签字，未将投保单的任何内容向李领川告知，且告知事项也未询问，所以不能证明其提供的保险提示书及投保单向李领川进行了询问及明确说明义务；对证据二的真实性有异议，根据被告提供的病历显示李领川是在2015年9月12日在外科治疗，而李领川缴纳的保险是在2017年1月12日，本次理赔依据的是2019年6月份，××，已经超过两年。保险公司不得解除合同，应当承担理赔责任。所以保险公司不能根据此病历拒绝承担保险责任。保险公司未对李领川询问是××的情况，对被告提供的证据不予认可；对证据三真实性无异议，但是对证明目的有异议，太平洋人寿保险豫南分公司未向李领川进行任何解释说明，也未就免责条款进行明确的说明。该条款不发生效力。对当事人无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：李领川2016年12月29日在太平洋人寿保险豫南分公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）（基本保险金额为10000元×6份=60000元）、××保险A款（2014版）。2017年1月13日李领川在太平洋人寿保险豫南分公司又投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）（基本保险金额为10000元×1份=10000元）、××保险A款（2014版）、心安.怡住院费用医疗保险（2018年1月11日二十四时止，保险费为1403元，一次性）。双方均签订有人身保险合同。李领川还在客户电子签名处注有：本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性。合同签订后，李领川按约定交纳了保险费。××保险A款（2014版）条款2：3.保险责任：在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同的有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金，……；××提前给付保险金，⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金受益人。…….××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。⑵……。保险费豁免，××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，按以下约定豁免主险合同及附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。2015年9月12日至2015年9月22日李领川曾因病在郏县中医院住院治疗，中医诊断为：眩晕、气虚血瘀；西医诊断为：脑梗塞。2019年6月17日至2019年7月8日李领川再次因病入住郏县中医院治疗，中医诊断为：眩晕、肝阳上亢。西医诊断为：1.脑梗塞；2.高血压。诊断证明诊断为：脑梗塞。花医疗费7830.39元。李领川称新农合报销5888元。后李领川向太平洋人寿保险豫南分公司申请理赔，太平洋人寿保险豫南分公司拒赔。针对增加的诉讼请求，李领川未在规定的期限内缴纳诉讼费，本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。本案中李领川作为投保人于2017年1月11日在太平洋人寿保险豫南分公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险、××保险A款（2014版）、附加心安·怡住院费用医疗保险（H2014）条款，并约定保险费的豁免，是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。××保险A款（2014版）条款2.3保险责任约定：……在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，太平洋人寿保险豫南分公司按本附加合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金受益人……。2015年9月12日至2015年9月22日李领川曾因病住郏县中医院住院治疗，中医诊断为：眩晕、气虚血瘀；西医诊断为：脑梗塞，是在投保之前。2019年6月17日李领川再次入住郏县中医院治疗，被诊断为脑梗塞，并非初次被确诊为脑梗塞，故申请太平洋人险豫南分公司进行理赔，本院不予支持。针对增加的诉讼请求，因李领川未按时缴纳诉讼费用，本院不予处理。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回李领川的诉讼请求。案件受理费150元，由原告李领川负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇一九年十一月二十五日书记员  郜凯琼附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。