江苏省南京市六合区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0116民初6655号 原告：南京市六合区社会保险管理中心，住所地在南京市六合区龙池路333号市民中心三楼。 法定代表人：江必顺，该单位主任。 委托诉讼代理人：李想，江苏马健律师事务所律师。 被告：王永志，男，1985年9月18日出生，汉族，住南京市六合区。 委托诉讼代理人：郭金祥，国浩律师（南京）事务所律师。 原告南京市六合区社会保险管理中心（以下简称六合社保中心）诉被告王永志追偿权纠纷一案，本院于2019年9月9日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告六合社保中心的委托诉讼代理人李想、被告王永志的委托诉讼代理人郭金祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 六合社保中心向本院提出诉讼请求:1.被告支付原告截止2019年10月24日的代偿医疗费2276171.14元及利息（自起诉之日起，按照中国人民银行同期贷款利率计算至实际清偿之日止）；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2011年5月21日，被告与吕某发生交通事故，造成吕某受伤。2011年6月10日，南京市公安局六合分局交巡警大队认定被告承担主要责任，吕某承担次要责任。2011年8月4日，被告支付吕某医疗费45450元，2011年9月20日，吕某之子方某向原告提出申请，申请原告先行支付医疗费用。2011年9月29日至2019年10月24日，原告先行支付医疗费合计2321621.14元，扣除被告已支付部分，原告已支付2276171.14元。截至本案起诉，被告一直未向原告支付上述代偿款。 王永志辩称，1.《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《暂行办法》）第2条规定，第三人不支付或无法确定第三人的，个人才可以向参保社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。本案中，被告积极赔偿吕某医疗费，事故发生时就支付了45450元，后续也进一步支付了医疗费用，不属于第三人不支付医疗费用或无法确定第三人的情况，原告先行支付医疗费用不符合法律规定，无权向被告追偿。2.（2012）六东民初字第424号民事调解书（以下简称424号调解书）明确“双方就本起事故再无涉”，该调解书不存在违反法律的情况，且未被撤销，吕某就本起事故不能再向被告主张权利。3.《暂行办法》第11条规定，个人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。第16条规定，个人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用，向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，按照社会保险法第八十八条规定处理。吕某在424号案件中已经获得赔偿并放弃其他权利，吕某与被告之间再无纠葛，吕某故意隐瞒已经获得赔偿的事实，且没有主动退还社保垫付资金的，原告只能向吕某主张权利，与被告无关。4.南京江北人民医院司法鉴定所作出司法鉴定意见书后，吕某根据司法鉴定意见书确定的伤残等级、护理期、营养期诉讼主张了医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等合计120余万元，表明吕某对其应当获赔的费用、伤残情况非常清楚，其后又自愿与被告达成调解，系自愿对其他权利的放弃，不得再行主张其他费用。5.根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》第3.2条规定，评定时机以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症终结为准。吕某在424号案件中已向法院申请伤残鉴定，南京江北人民医院司法鉴定所也出具了鉴定意见，说明吕某已经治疗终结，吕某或原告不能再主张治疗终结后的费用。6.根据吕某司法鉴定前的出院记录可知，吕某于2012年2月3日入院系为了维持肢体功能，2012年2月28日出院时生命体征完全正常，医嘱仅为继续康复锻炼，司法鉴定意见书也是确定吕某为植物人，进一步说明吕某的损伤已经治疗终结，其家属只需带回家进行日常的肢体康复锻炼即可，吕某或原告不能再主张治疗终结后费用。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.《关于王永志与吕某交通事故及损害赔偿情况的汇报》、《申请报告》及《关于方某请求解决母亲医保问题的协调会议纪要》的落款时间均为2011年，距今时间较长，虽系复印件，但424号案件庭审中吕某代理人不止一次陈述了原告垫付事宜，能够与之印证，本院对三份证据的真实性予以认可。2.支付凭据、住院收费票据复印件均加盖了医院现金收讫章，可以证明该部分票据的真实性，原告电脑界面截图与住院收费票据相对应，本院亦认可其真实性。 本院经审理查明，吕某原系南京市六合区雄州街道某小学职工，参加本区基本医疗保险。2011年5月21日，被告王永志驾驶苏Ａ×××××轿车沿本区雄州街道长江路由东向西行驶至文峰服饰地段遇吕某骑自行车在此地段由北向南横过公路，双方发生碰撞，造成吕某受伤、车辆损坏。2011年6月10日，南京市公安局六合分局交巡警大队认定，被告负事故主要责任，吕某负事故次要责任。吕某受伤入院治疗，被告支付医疗费45450元，因伤情严重，治疗费用巨大，吕某之子方某向六合区人民政府写信反应其家庭困难、被告无力赔偿，治疗无法继续。六合区人民政府就方某反应情况组织卫生局、人社局、社保中心等多部门召开会议，会议提出以下意见：1.由交警大队核查被告有无赔偿能力；2.街道调查吕某家庭困难情况；3.若王永志确属无赔偿能力，由社保中心根据《社会保险法》相关规定按医保政策，由医保基金先行支付吕某医疗费，并按规定向责任人追偿……。2011年9月7日，南京市公安局六合分局交巡警大队出具《关于王永志与吕某交通事故及损害赔偿情况汇报》，载明“王永志无业，父亲王某病退在家，无退休金在外打工，月收入一千元左右，母亲陈某在南京打工，月收入一千元左右……”，调查认为“王永志家庭生活存在困难，目前无赔偿能力”。 2011年9月20日，吕某之子方某向原告递交《申请报告》，载明吕某治疗情况、其家庭经济困难，期间曾因无力支付医疗费用终止治疗，请求原告先行支付吕某医疗费用，并承诺后续获得的被告所付医疗费将归还原告。此后，原告就吕某医疗费用予以先行垫付，自2011年9月29日至2019年10月24日，原告合计垫付吕某医疗费用2259359.29元。2019年12月12日，南京市六合区人民医院出具证明，载明吕某自2011年起长期在该院住院，共发生医疗费2189477.07元，该院已收到原告支付的基金（含医保基金及机关事业医疗补助基金）共2135206.15元。同日，南京江北人民医院出具证明，载明吕某2011年11月1日至12月31日、2012年2月3日至2月28日在该院两次住院，共发生医疗费用38609.39元，该院已收到原告支付的基金（含医保基金及机关事业医疗补助基金）37192.9元。 另查明，2012年3月8日，吕某以王永志、崔某（登记车辆所有权人）为被告向本院提起交通事故责任纠纷诉讼，立案（2012）六东民初字第424号，吕某主张医疗费188703.71元，同时主张护理费、营养费、残疾赔偿金等多项赔偿。第一次庭审（2012年5月10日）吕某代理人陈述“需要说明的是：因为原告（吕某）发生交通事故之后，由于家庭困难，几次都因为经费问题得不到保障，后来经区领导的关注下，相关部门保留对肇事方进行追偿的权利，因为是相关部门垫付费用的，提供会议纪要以证明”“在庭审中我们所主张的医疗费用都是由医保中心先行支付的，医保中心大概一共支付了14万元左右”，法官询问被告情况，被告代理人回答“一开始是帮别人开车，但是不是固定工作，事发的时候是没有上班的”“王永志说他想买车是为了跑黑车赚钱的”。庭审中双方经摇号选定南京江北人民医院司法鉴定所进行鉴定。2012年7月18日，该所出具司法鉴定意见：吕某颅脑损伤致植物人状态构成道路交通事故I（一）级伤残；所需营养期限给予六个月，护理期限至评残日前一日，且需终身全部护理依赖。 2012年9月4日，424号案件第二次庭审。庭审中，吕某代理人明确其诉请的医疗费188703.71元“包括（医保中心垫付数额），是医保中心提前垫付的，不是报销。”“（王永志）垫付了45450元”。2012年9月13日，该案组织调解，被告代理人陈述“（王永志）目前打工，没有固定的工作，也没有结婚，对于赔偿款定下来之后，也基本是由其父母来筹集。如果调解不成，法院进行判决数额过高的话，那王永志肯定无力承担，即使法院采取强制措施也没办法。”调解过程中，吕某代理人也再次陈述“有个情况需要说明一下，当时按照六合区民政局会议纪要，由本区社保中心先行支付了吕某的部分医疗费，并且该纪要明确社保中心可向责任人追偿，因此今天我们双方所达成的调解协议并不影响社保中心依法向被告王永志追偿。”被告代理人表示“法院今天组织双方调解，是就吕某自事发之日至今天所发生的损失进行调解，因此我才同意除了我已支付的45450元外再赔偿270000元一次性结束。即使社保中心追偿的话，也只能就事发之日至今天所产生的医疗费向我追偿，在此之后所产生的费用与我无关。吕某代理人回复“同意，但社保中心如何追偿，则由其依法处理，与我无关”。 2012年9月13日，本院作出424号民事调解书，主文内容为：一、王永志除已支付的45450元医疗费之外，自愿再赔偿吕某医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神抚慰金等各项损失合计人民币270000元。该款于本调解书送达之日给付50000元，于2013年2月5日给付50000元，于2014年1月24日给付85000元，于2015年2月13日给付85000元。二、吕某自愿放弃对崔某的诉讼请求。三、双方就本起事故再无涉。后因被告未按约履行，吕某申请强制执行。2017年6月14日，该案执行结案，执行案件结案表载明“该案自动履行完毕。”方某代吕某出具结清声明，并承诺“此案至此结束！” 本案的争议焦点是：1.原告为吕某先行垫付医疗费是否符合法律规定。2.原告是否有权向被告追偿。 本院认为，关于争议焦点一。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。就本案而言，吕某因与被告王永志发生交通事故受伤，相应治疗费用应由双方根据事故责任大小承担。本案不存在无法确定第三人情形，故判断被告是否存在不支付情形是认定原告先行支付是否合法的关键。首先，从伤情来看，吕某受伤情况严重，治疗需要巨额费用，被告虽然在吕某救治期间支付了45450元医疗费，但与吕某的治疗需求相比杯水车薪。其次，被告在424号案件中陈述其没有固定工作、家庭经济条件困难、无力承担大额赔偿款等情况，与交警部门的调查结果一致。424号调解书确定的27万元赔偿款，被告直至2017年5月经法院强制执行才履行完毕。法律并未规定必须经过诉讼判决、强制执行程序且执行未果后，才能认定被告不支付、不能支付。原告根据被告当时的经济状况判断其不支付并无不妥。最后，根据《中华人民共和国社会保险法》第一条，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定是该法立法的目的，结合该立法目的和本案情况来看，在吕某急需救治，被告无力支付的情况下，若原告不先行支付，吕某极有可能因无力支付医疗费用而停止治疗，生命健康权高于财产权，原告在判断被告无力支付的前提下先行支付，系履行法定义务。 关于争议焦点二。基本医疗保险基金先行支付后，依法有权向第三人追偿。被告抗辩其已通过424号案件与吕某一次性了结、本案中原告不能向其追偿的观点，本院认为不能成立，理由是：1.424号案件审理过程中，吕某的委托诉讼代理人多次告知被告原告为其垫付了医疗费、后期原告将行使追偿权，被告当时即知晓垫付事实存在。2.吕某与被告达成的一次性了结协议，原告并未参与，对原告不发生约束力，不影响原告行使追偿权。3.424号案件审理时，吕某花费的医疗费用数额尚不足20万元，之后吕某的治疗产生200余万元医疗费，调解当时双方无法预见。4.吕某因案涉交通事故颅脑损伤致植物人状态，需终身全部护理依赖，其由此长期在医院救治并非不当治疗，被告抗辩吕某应由家属带回家日常康复，没有医学根据。 吕某在424号案件中主张的医疗费包含了原告垫付的143253.71元（188703.71-45450），该部分医疗费被告通过424号案件已经履行，本案中原告再向被告主张，本院不予支持。原告垫付吕某医疗费2259359.29元，扣除143253.71元后为2116105.58元，因被告负事故主要责任，本院酌定其承担60%赔偿责任，计1269663.3元，再减去被告已经支付的医疗费45450元，本案被告合计应返还原告垫付款1224213.3元。因自2019年8月20日起，中国人民银行贷款基准利率这一标准已经取消，故本院依法调整利息为自起诉之日2019年9月9日起按同期全国银行间拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。 综上，依照《中华人民共和国社会保险法》第一条、第三十条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第十一条、第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款之规定，判决如下： 一、被告王永志于本判决生效后十五日内支付原告南京市六合区社会保险管理中心代偿款1224213.3元及利息（自2019年9月9日至实际履行之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。 二、驳回原告南京市六合区社会保险管理中心的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费24323元，由原告负担10728元、被告负担13595元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。 审 判 长  张巧玲 人民陪审员  秦 勇 人民陪审员  刘永顺 二〇二〇年六月二十二日 书 记 员  谢 芸