四川省阆中市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1381民初3676号 原告：梁怀金，男，1936年5月18日出生，汉族，住四川省阆中市。 原告：梁晓芳，女，1968年8月25日出生，汉族，住四川省阆中市。 原告：梁本瀚，男，1974年12月17日出生，汉族，住四川省南充市顺庆区。 原告：梁本浩，男，1965年12月12日出生，汉族，住四川省阆中市。 四原告共同委托诉讼代理人：姚秀、何健，四川泰宇律师事务所律师。 被告：阆中市人民医院，住所地阆中市张飞南路17号。 法定代表人：赵晓红，该院院长。 委托诉讼代理人：刘彦林，四川伊丽达律师事务所律师。 原告梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩与被告阆中市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月28日作出（2018）川1381民初2690号民事判决，原告不服上诉至四川省南充市中级人民法院，南充市中级人民法院于2019年5月29日作出（2019）川13民终909号民事裁定，撤销本院一审判决并发回本院重审，本院于2019年6月17日受理后，依法组成合议庭，于2019年9月4日公开开庭进行了审理。原告梁怀金、梁晓芳、梁本瀚及四原告共同委托诉讼代理人姚秀、何健，被告的委托诉讼代理人刘彦林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出的诉讼请求为：1.被告赔偿原告死亡赔偿金153635元（2017年四川省城镇居民人均可支配收入30727元）、丧葬费29308.5元（2017年四川省平均工资58761元）、交通费200元、精神抚慰金50000元；2.判令被告退还原告2017年5月27日至2017年5月30日医药费10458.93元及2017年5月27日之前多收的医药费；3.判令被告向死者家属公开赔礼道歉；4.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年5月20日，受害人刘乾珍因身体不适，原告梁怀金拨打120急救电话求医，被告通过120急救车将受害人刘乾珍被送到被告处住院治疗。经过一周治疗，受害人刘乾珍身体明显恢复，能够独自下床自由活动。5月27日，受害人及家属要求出院，但被告未允许，并在未征得原告同意的情况下更换用药品种。也正是在更换药品后的输液过程中，受害人出现抽筋、大汗淋漓、全身痉挛等症状，原告数次告知护士均未引起被告重视，最后在受害人出现昏迷后，才停止输液。从而将受害人转入重症监护室，至5月30日，被告方多次告知刘乾珍已无治疗的必要，要求准备后事出院。刘乾珍即在被告派遣的马医生的陪同下出院回家，回家后即死亡。期间，原告方发现被告有恶意篡改病历资料、伪造病历、乱收费的事实。 被告辩称：对刘乾珍老人的在被告处住院治疗的事实予以认可；原告诉称被告篡改、伪造病历的事实不予认可；对刘乾珍老人的去世被告方没有过错，且与被告的医疗行为之间没有因果关系，请求驳回原告诉讼请求。 本院经审理认定如下事实：原告梁怀金系刘乾珍丈夫，梁本瀚、梁本浩、梁晓芳系刘乾珍子女。刘乾珍生于1940年3月14月，生前居住四川省阆中市附171号。2017年5月20日早上，刘乾珍发病，其夫梁怀金打电话120到被告处住院治疗。 根据被告提供的病历资料记载，病程记录中首次病程记录：2017年5月20日，刘乾珍睡眠中醒来，因左侧肢体无力、左上肢抬起困难、不能自行行走，伴有颞部胀痛不适，急诊到被告处住院治疗，入院初步诊断为右侧急性脑梗死、心律失常、心房纤颤，并进行头颅CT检查。当日诊疗计划为低盐低脂饮食，积极完善肾功、电解质、血糖等检查，予阿司匹林、奥扎格雷抗血小板聚集，血栓通改善循环，依达拉奉脑保护，对症支持等治疗。5月21日10时31分，主治医师查房记录：诊断治疗同前，观察病情变化。5月22日10时24分医生查房，患者症状改善，诊断同前，继续目前治疗，观察病情变化。5月24日10时11分医生查房，查头颅MRI+MRA、心脏彩超、颈部血管彩超，患者脑血管显示欠佳，有再次出现脑血管意外风险，已告知家属，继续目前治疗，观察病情变化。现修正诊断：1、右侧急性脑梗死，2、风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、心房纤颤、心功能Ⅲ级。5月26日10时15分医生查房，患者肢体无力症状较前改善，建议患者加用华法林抗凝治疗，患者家属于考虑中，患者有出现在中风风险，已告知家属。5月27日10时10分医生查房，患者肢体无力症状较前改善不明显，停用血栓通、依达拉奉，加用曲克芦丁加强抗血小板聚集，乙酰谷酰胺营养神经治疗，观察病情变化。5月27日11时23分，患者突发呼之不应，考虑再次出现脑梗死可能，予加用吸氧、心电监测，临时加用低分子右旋糖苷扩容治疗。抢救记录：5月27日15时07分抢救记录，抢救时间2017年5月27日10:30至2017年5月27日15:05，抢救结果为目前患者呈昏睡状，右侧肢体坠落实验阳性，右下肢疼痛刺激不能活动，左侧肢体疼痛刺激可见活动，双侧病理征阳性。17时30分，目前患者仍呈昏迷状，压眶可见左侧肢体活动，余症状体征同前。监测生命体征及病情变化。21时30分，患者于21时30分出现呼吸浅慢，请ICU急诊会诊。密切监测其病情变化。21时53分，患者经积极予以静滴甘露醇等处理呼吸有所恢复，建议复查头颅CT，并说明转运过程中的风险。22时40分患者呼吸仍较浅慢，意识障碍较前一步加重，向患者家属交待病情，沟通后转ICU进一步治疗。转出记录：22时46分刘乾珍转入ICU治疗。22时55分，ICU予以相关治疗。23时50分，行气管插管术。5月28日00时47分抢救，结果为患者呼吸机支持呼吸，人机耐受良好，生命体征基本平稳。01时21分目前暂无特殊处理。8时41分，患者血压降低，意识深度昏迷，请示上级医师后给予甲肾上腺素升高血压，余治疗按当前计划进行。9时13分，继续当前治疗计划，严密监测。5月29日9时31分，鉴于患者生命体征极度不平稳，与家属沟通外出检查风险后家属表示知情，并表示拒绝外出行相关辅助检查，目前继续当前治疗方案，续观。5月29日17时47分，川北医学院附属医院神经内科张小波教授会诊，详细听取病史汇报及体格检查后指出：患者当前意识障碍原因可疑左侧大脑中动脉系统或后循环系统梗塞，颅内是否出血需行头颅CT或MIR进一步检查排除，建议积极抢救、维持治疗、维持生命体征，适度给予脱水、维持水电解质平衡，给予神经保护。并已遵执行。再次联系患者家属告知CT检查目的及风险，家属表示拒绝外出行CT检查。5月30日10时02分，患者意识深度昏迷，再次与患家属于沟通病情，告知病情危重，随时可出现心跳骤停，家属表示知晓病情，商定后要求放弃一切治疗，自动出院。出院诊断为右侧急性脑梗死，左侧大脑中动脉区急性脑栓塞，脑疝形成？风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、心房纤颤、心功能Ⅲ级。刘乾珍出院回家后即死亡。 2017年5月26日，医患谈话记录显示，原告书面表示刘乾珍曾对华法林有严重不适，建议医院考虑使用其他药品予以替代，不能把所谓风险移嫁给家属。 院外专家会诊申请书系2017年5月29日申请，阆中市人民医院医务科于2017年5月28日签注“同意邀请”。 审理中，原告主张被告病历多处存在篡改、伪造、隐匿病历情形乱收费现象。主要表现在：1、篡改护理级别。将二级护理篡改为一级护理；2、住院科室与记录科室不相符合。患者本住院科室神经内科，却记录ICU；本住ICU，却记录神经内科；3、病历中医护人员存在多种笔迹。医生2人、护士4人在病历中签字的笔迹前后不一致；4、未按时间先后顺序下达医嘱。如在5月27日22:55的医嘱中间插入23:40的医嘱内容；5、伪造医嘱。如5月29日医嘱时间17:30分，但执行医嘱时间记录是17:13分。6、伪造ICU记录。如葡萄糖医嘱6瓶，但ICU记录单却有12次。7、伪造病程记录。如5月26日的10:15分记录了10:42分的医患谈话内容。8、隐匿医嘱。氯化钠注射液收费瓶数量大于医嘱数量，心电监测有收费无记录，抢救有收费无记录。9、医嘱记录超前或延后。原告还认为被告存在过度检查，多收费的行为。同时原告提出因被告从2017年5月27日擅自将用药由血栓通改为曲克芦丁，导致患者病情加重，存在过错。原审中原告未对被告的这一治疗行为与患者病情加重是否有因果关系申请鉴定。 庭审中本院释明原告对电子病历是否伪造、篡改进行鉴定，后原告未在本院指定的期间提交书面鉴定申请。以书面方式回复：其列举被告伪造电子病历情形，一般人都看得出来，鉴于电子病历伪造明显，没有必要申请司法鉴定机构对电子病历的真实性、原始性进行司法鉴定。 被告休庭后书面表示，对刘乾珍老人急性脑梗死，治疗无效后死亡的后果深表痛心和遗憾，对患者刘乾珍老人的病历资料个别地方不规范、存在瑕疵的事实，深表歉意。并认为不规范和瑕疵，与原告坚持的伪造、隐匿和篡改，完全是两回事。 原审中，原告主张被告存在过错，本院告知原告对医疗机构的诊疗活动是否存在过错进行鉴定，并要求其在七日内向法院提交书面鉴定申请，但原告未在法院指定的期间提交鉴定申请，并以书面回复：根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”之规定，认为本院通知原告申请医疗过错鉴定违反法律规定，举证责任分配错误，被告有多处篡改、伪造、隐匿病历的情形，应当推定被告存在过错。 以上事实有刘乾珍住院病历资料、证人证言、当事人陈述、庭审记录等证据予以佐证。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任方》的规定，医疗侵权的归责原则是过错责任原则，原告方作为主张权利方应当承担举证责任。原告主张被告于5月27日更换药品曲克芦丁治疗导致患者病情加重，只是原告的推断，没有相关证据证明，其主张不予支持。关于被告是否存在伪造、篡改病历资料。所谓伪造文书(本案指病历)，是指故意制造假的文件或删改文件以达到致误他人的目的的行为。所谓篡改，是指用作伪的手段改动原文或歪曲原意。原告列举被告记录的病历资料中存在医护人员签名代签、记录时间前后相互矛盾、住院科室错误多处等属实，但这些内容不是关键词和重要数据，不能影响对被告医疗行为的判断。同时原告不申请对电子病历的真实性进行鉴定，根据原告列举的病历资料存在的瑕疵的事实不能认定被告伪造、篡改病历资料。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，原告不能举证证明被告违反该条的规定，也就不能推定医疗机构有过错,因原告未能提供其主张的有效证据，应当承担举证不能的后果，故对原告的诉讼请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 驳回原告梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩的诉讼请求。 案件受理费4954元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审 判 长  何明勇 人民陪审员  赵 敏 人民陪审员  徐 玲 二〇一九年十一月十一日 书 记 员  谈立梅