广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)粤01民终4575号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司（原生命人寿保险股份有限公司广东分公司），住所地:广东省广州市天河区。负责人：赵高，总经理。委托代理人：叶丽华，广东曜信律师事务所律师。委托代理人：蔡ＸＸ，系该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：张景爱，住湖南省道县。委托代理人：张晓韵，广东名道律师事务所律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司（原生命人寿保险股份有限公司广东分公司，以下简称富德生命保险公司）因与被上诉人张景爱保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2015）穗天法金民初字第1615号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。张景爱一审诉称：2014年6月18日上午10时许，其在中国美林湖温泉小镇提洛岛工地作业时，不慎从二楼摔下，导致头部受伤。经送往清远市人民医院住院治疗，产生医疗费192802.82元，后经法医鉴定为一级伤残。由于其所在单位怀化市长红建筑劳务有限公司（以下简称长红劳务公司）在事发前为其在富德生命保险公司处购买了一份生命团体建筑装修工程意外伤害保险，约定意外人身责任保险�为50万元，意外医疗责任保险金为5万元，而富德生命保险公司经其多次请求均拒绝赔付保险金，为此提起本案诉讼，请求判令：富德生命保险公司赔偿张景爱意外××责任保险金50万元及意外医疗责任保险金5万元。富德生命保险公司一审答辩称：不同意张景爱的诉讼请求。首先，张景爱无法证明其与施工单位长红劳务公司之间存在劳动关系，其不是施工单位的员工，故根据保险合同约定不能成为被保险人。其次，张景爱不能提供安监部门的事故证明以证实其是意外事故受伤，故根据约定富德生命保险公司不承担保险责任。一审查明：2014年12月9日，富德生命保险公司经广州市工商行政管理局核准，由原名“生命人寿保险股份有限公司广东分公司”变更名称为“富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司”。2013年11月4日，长红劳务公司�富德生命保险公司就生命团体建筑装修工程意外伤害保险进行投保，施工项目名称为中国美林湖温泉小镇提洛岛别墅土建工程总包合同I标段。其中保障项目包括意外身故责任，保险金额50万元/人；意外××责任，保险金额50万元/人；意外医疗责任，保险金额5万元/人（免赔额100元，赔付比例100%）；保险期间自2013年11月2日0时起至2015年1月30日24时止。富德生命保险公司出具了《保险单》，其中特别约定该保单仅承保在建筑工程施工现场从事管理、建筑施工及与建筑施工相关的工作而发生的意外伤害事故，以及施工工人从生活区至施工工地上下班途中发生的意外伤害保险责任，理赔时5000元以下案件提供劳动合同，5000元以上案件提供劳动合同、工资单、出勤记录（三选二）；意外身故及××保险事故发生后，施工单位必须尽快通知安监管理部门，理赔时须提供安监管理部门的事故证明等。同时，该份保险单的附表《人身保险××程度与保险金给付比例表》约定了第一至第七级××程度的项目以及相应的最高给付比例，其中第一级××程度的最高给付比例为100%。《生命团体建筑装修工程意外伤害保险（A款）条款》约定：凡年满16周岁至65周岁、能正常工作或者劳动，在建筑、装修工程施工现场从事管理和作业的施工企业的员工可作为被保险人参加保险；在合同保险责任开始后的有效期内，被保险人在从事建筑、装修施工及与建筑、装修施工相关的工作，或在施工现场或合同约定的施工生活区域内遭受意外伤害，富德生命保险公司承担给付意外××保险金等保险责任；被保险人因意外伤害事故造成身体××的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有××程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其××程度进行鉴定；有关意外伤害医疗保险金的给付方面约定，若被保险人因遭受意外伤害事故，自事故发生之日起180天内在医院进行治疗，富德生命保险公司根据被保险人事故发生之日起180天内在医院治疗过程中实际发生的必要且合理的费用，在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金；受益人申请领取意外××保险金时，应提供包括由司法鉴定机构或其他有××程度鉴定资质的机构出具的被保险人××程度证明书、政府建筑安全主管部门出具的证明文件以及与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明资料等材料；申请领取意外伤害医疗保险金时，应提供包括由医院出具的医疗诊断书原件、必要且合理的医疗费用的原始凭证及政府建筑安全主管部门出具�证明文件等。2014年3月27日，张景爱与长红劳务公司签订《建筑业劳动合同范本》，约定劳动合同期限为无固定期限，自2014年3月27日起。双方均在该合同中签字盖章。2014年6月18日，张景爱在中国美林湖温泉小镇提洛岛工地作业时，从二楼摔下，送往清远市人民医院治疗。××患者于当日不慎自2米高处跌落在地面致伤头部，伤后当即出现昏迷等。该院出具的《诊断证明书》记载，患者于2014年6月18日至2014年10月24日在该院住院，诊断为：1.右侧额颞叶脑挫裂伤并右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑疝形成；2.颅骨修补术后；3.前颅窝底骨折并脑脊液鼻漏；4.左侧乳突骨折；5.双肺挫伤。张景爱已支付了医疗费192802.82元，并提供了相应的票据及费用明细清单。2014年12月12日，清远市清城区石角镇人力资源和社会保障服务所（以下简称石角镇社保服务所）出具《证明》，内容为：张景爱，女，身份证号××，湖南省道县白芒铺乡黎家兴村4组，于2014年6月18日上午在中国美林湖温泉小镇提洛岛工地作业时，不慎从二楼摔下来，导致头部受伤，公司及时安排送医院治疗。清城区石角镇安全生产监督管理站（以下简称石角镇安监站）在该份《证明》中备注“情况属实”，并加盖公章。张景爱称该份《证明》中身份证号××最后一位为笔误，应为432923196409255723，并在手工修改尾号后由石角镇社保服务所在修改处加盖公章。富德生命保险公司对该份证据不予认可，认为不属于合同要求的证明文件，也没有说明事故性质，石角镇安监站无权出具本案事故报告，本案应当由清远市清城区安监管理部门出具相关事故证明。2014年12月22日，张景爱委托广东清正法医临床司法鉴定所（以下简称清正司法鉴定所）对张景爱的伤残�级进行评定并对法医临床鉴定文证审查，鉴定材料包括清远市人民医院病历资料复印件共14页、清远市清城区人民医院病历资料复印件1页、清远市人民医院放射科CT片2张。该鉴定所按照《法医临床检验规范》对张景爱进行检验，作出了张景爱重型颅脑损伤致右侧肢体瘫痪（右侧肢体肌力4级），符合《人身保险××程度与保险金给付比例表》第一级之规定的鉴定意见。为证实与长红劳务公司存在劳动合同关系，张景爱一审提交了其2014年4月至6月的考勤表，均加盖了长红劳务公司公章。一审庭审中，富德生命保险公司表示对张景爱提交的《建筑业劳动合同范本》不予确认，认为合同中工作岗位、工资待遇等内容均为空白，该合同只是范本，不是真实的，而且认为合同上张景爱的签名不是其本人所为。经一审法院释明后，富德生命保险公司表示不对劳动合同范本中张景爱签名及富德生命保险公司公章申请笔迹或公章鉴定。一审另查明：清正司法鉴定所获准持有司法鉴定许可证，有相应的鉴定资质。一审法院认为：长红劳务公司就团体建筑装修工程意外伤害保险向富德生命保险公司进行投保，约定了投保范围及保险对象。关于张景爱是否符合理赔条件的问题。首先，对于张景爱与长红劳务公司是否存在劳动合同关系，张景爱提供了2014年3月27日签订的《建筑业劳动合同范本》及经长红劳务公司加盖公章的2014年4月～6月考勤表。尽管双方签订的劳动合同标题处有“范本”字样，工作内容及报酬等部分为空白，但这些瑕疵不足以否定该份合同的真实性。虽然富德生命保险公司对劳动合同提出异议，但经一审法院释明后，对合同中的签章均不申请笔迹或公章鉴定，故应由富德生命保险公司承担相应�举证不能的法律后果。因此，一审法院认定在发生事故时，张景爱与长红劳务公司存在劳动合同关系，属于涉案团体建筑装修工程意外伤害保险的被保险人。其次，对于张景爱是否属于保险单约定的意外事故伤害范畴，张景爱提供了经石角镇社保服务所、石角镇安监站盖章确认的《证明》，证实其于2014年6月18日在中国美林湖温泉小镇提洛岛工地作业时，不慎从二楼摔下来，导致头部受伤，公司及时安排送医院治疗。依据保险合同条款关于“保险金申请应提供政府建筑安全主管部门出具的证明文件”及特别约定中“理赔须提供安监管理部门的事故证明”的约定，本案张景爱提供的经石角镇安监站出具的证明，属于安监管理部门的相关证明，亦属于政府建筑安全主管部门出具的证明文件，富德生命保险公司以安监管理部门的级别为由进行抗辩，明显加重了张景爱的负�，有违诚实信用原则，一审法院对其抗辩不予采纳。综上，张景爱符合理赔的条件。关于张景爱主张的意外××责任保险金及意外医疗责任保险金的问题。事故发生后，张景爱已依约委托有司法鉴定资质的清正司法鉴定所对其伤残等级进行评定，该鉴定所按照《法医临床检验规范》对张景爱进行检验后出具了鉴定意见，程序上并无明显瑕疵。因此，一审法院采纳清正司法鉴定所的鉴定结论。张景爱重型颅脑损伤致右侧肢体瘫痪，符合《人身保险××程度与保险金给付比例表》第一级之规定，张景爱要求富德生命保险公司依照最高给付比例100%赔付50万元，有事实及合同依据，一审法院予以支持。同时，张景爱因本次事故向清远市人民医院实际支付了医疗费192802.82元，为此要求富德生命保险公司赔付意外医疗责任保险金5万元，有事实及合同依据，一审法院�法亦予以支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第三十一条第一款第（四）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：富德生命保险公司于判决发生法律效力之日起10日内向张景爱赔付意外××责任保险金50万元及意外医疗责任保险金5万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9300元，由富德生命保险公司负担。富德生命保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：1.一审认定张景爱与长红劳务公司存在劳动合同关系的主要依据是《建筑业劳动合同范本》以及2014年4月～6月的考勤表，但经其肉眼观察，该合同落款处及首部的“张景爱”签名笔迹与考勤表中的“张景爱”签名笔迹几乎完全相同，合同中有关工作岗位、工资待遇等重要内容均为空白，劳动合同期限约定为无固定期限也明显违反常规操作，故前述合同是一份虚假证据。而伪造的证据不能作为认定事实的依据，涉嫌伪造证据的有关人员、单位也应承担相应的法律责任。2.提供安监证明不仅是张景爱的合同义务，同时也符合相关法律规定，并非富德生命保险公司加重张景爱的证明负担。虽然案涉保险合同对于事故安监证明出具部门的级别没有明示，但根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，只有县级或以上安监管理部门才有权出具事故安监报告，且报告的内容也是法定的。根据富德生命保险公司和其他同行反映，施工单位长红劳务公司在安全管�方面存在严重问题，曾在短期内多次发生安全事故。一审判决富德生命保险公司支付巨额保险金，表面看是保障了张景爱的“合法权益”，实际却助长了建筑施工行业漠视安全管理的乱象发生。综上，由于张景爱提交虚假证据，不能认定其与长红劳务公司存在劳动关系；施工单位长红劳务公司事发后没有依法向上级安监部门报告事故，张景爱不能按照合同约定提供符合法律规定的事故安监证明，无法证明案涉事故属于意外伤害事故，根据保险合同约定，富德生命保险公司不承担保险责任。为此，上诉请求撤销一审判决，改判驳回张景爱的全部诉讼请求。被上诉人张景爱二审答辩称：同意一审判决。经二审查明，一审判决查明的事实有相关证据佐证，本院予以确认。二审另查明：1.富德生命保险公司二审确认，案涉保险合同条款并无就�具事故证明的安监部门的级别作出约定，亦无约定保险事故发生后受益人应提供安监部门作出的事故调查报告。2.富德生命保险公司上诉主张投保人长红劳务公司漠视安全管理，但并无就此提供任何证据，案涉保险合同亦未将投保人漠视安全管理或者安全事故的发生达到一定频率作为免除保险人保险责任的事由。3.富德生命保险公司一审提交的投保单显示，本案长红劳务公司投保的“生命团体建筑装修工程意外伤害保险”的保费是按建筑工程项目总造价计算的。该投保单以及随后富德生命保险公司出具的保险单和保险条款均无约定被保险人的人数和名单。对于张景爱一审提交的《建筑业劳动合同范本》中有关工作岗位和劳动报酬等内容为空白的原因，张景爱解释称其所在的是一个建筑工地，由包工头具体安排工作内容，劳动报酬根据工作量浮动，故合同中无法确定�二审期间，富德生命保险公司书面申请本院就前述合同落款处的“张景爱”签名与该合同首部及2016年4月～6月考勤表中关于“张景爱”的名字记载是否为同一人书写进行笔迹鉴定。鉴于富德生命保险公司一审期间在一审法院释明后已明确放弃了申请鉴定的权利，本院对该公司的上述申请不予接纳。本院认为：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。富德生命保险公司上诉主张张景爱一审提交的《建筑业劳动合同范本》是一份虚假证据，并据此否认张景爱与长红劳务公司之间存在劳动合同关系。本院认为，虽然富德生命保险公司一审已就前述劳动合同的真实性提出异议，但�一审法院释明后，已明确放弃申请鉴定的权利，现又无提供相反证据推翻张景爱的主张；而对于该合同存在的工作岗位、劳动报酬等内容为空白的瑕疵，张景爱已作出合乎情理的解释，故以上瑕疵并不足以否定合同的真实性；而本案事故发生的时间、地点以及石角镇社保服务所出具的《证明》显示，事发时张景爱所从事的正是长红劳务公司负责施工并据以向富德生命保险公司投保“生命团体建筑装修工程意外伤害保险”的工程项目，再结合张景爱一审提交的劳动合同和2016年4月～6月考勤表，已足以证明张景爱与长红劳务公司之间的劳动合同关系。一审法院在富德生命保险公司拒绝申请鉴定又不能提供相反证据的情况下，认定张景爱为案涉“生命团体建筑装修工程意外伤害保险”的被保险人是正确的，本院予以维持。富德生命保险公司上诉又主张，张景爱�能按照合同约定提供符合法律规定的事故安监报告，无法证明案涉事故属于意外伤害事故，且长红劳务公司漠视安全管理，短期内发生多起安全事故，根据约定其无需承担保险责任。但根据前述查明的事实，本案保险合同只约定当事人“理赔时须提供安监管理部门的事故证明”，和“政府建筑安全主管部门出具的证明文件”以及“与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明资料”等材料，并未将国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的事故调查报告约定为当事人应当提交的理赔材料，对于出具事故证明的安监管理部门的级别亦无明确要求。因此，张景爱一审提交的由石角镇社保服务所出具、记载了事故发生经过和原因并由石角镇安监站盖章确认“情况属实”的《证明》，已经符合前述合同要求。富德生命保险公司基于石角镇安监站的行政级别提出�抗辩不能成立，一审法院不予采纳并无不当。富德生命保险公司主张作为投保人和施工单位的长红劳务公司漠视安全管理，短期内发生多起安全事故，却没有就此提供任何证据佐证，而本案保险合同并未将投保人漠视安全管理或者安全事故的发生达到一定频率作为免除保险人保险责任的事由，故富德生命保险公司上诉请求免除保险责任于法无据，本院不予支持。至于长红劳务公司是否存在漠视安全管理的情形、其在相关事故发生后是否依法进行报告，有关部门在履行安全生产监督管理职责的过程中有无渎职等，均非本案审理的范围，本院在本案中不予调处。富德生命保险公司如认为在相关事故报告和调查处理中存在违法或违规行为，可另循法律途径行使法律赋予的相关权利。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。富德生命保险公�的上诉理由不能成立，其上诉请求本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9300元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张筱锴审 判 员  曾文莉代理审判员  吴 湛二〇一六年五月九日书 记 员  赵艳华邓少珍