上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪一中民一(民)终字第4097号上诉人（原审原告）李国鸣。上诉人（原审原告）李赟。委托代理人李国鸣。被上诉人（原审被告）复旦大学附属肿瘤医院。法定代表人郭小毛，院长。委托代理人束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。上诉人李国鸣、李赟因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一(民)初字第11467号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月2日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院查明：2011年4月22日，患者唐某甲因“发现胰腺占位一周余”入住复旦大学附属肿瘤医院（以下简称肿瘤医院），入院诊断：胰颈部占位，性质待查。根据住院病史记载：患者一月前因卵巢囊肿门诊随访查同位素中CA199176.5U/ml，考虑胰腺部位疾病可能性大，无恶心呕吐、腹痛腹泻、发热寒战、黑便陶土便等不适。2011年4月13日中山医院CT提示：胰颈部占位，考虑MT机会大；右肾囊肿；副脾。患者入住肿瘤医院处后，肿瘤医院予肝肾功能、血常规、凝血功能、病毒、肿瘤指标、EKG、MRCP、B超、CT等检查。MRCP示：胰腺体尾部胰管扩张，余MRCP未见明显异常。胰颈部可疑占位，建议结合胰腺增强扫描。B超示：三尖瓣反流，胰颈部实质不均质占位（K不除外），两侧颈部，两侧锁骨上，肝脏，脾脏，胆囊，两侧肾脏，子宫，盆腔未见明显占位。CT示：胰颈部占位伴胰体尾部胰管扩张，MT可能，右肾囊肿。肿瘤医院根据患者症状体征及辅助检查，诊断为胰颈部占位，恶性肿瘤可能性大，不排除良性可能，鉴别诊断排除：转移性胰腺癌、壶腹部癌、IPMN、慢性胰腺炎。5月3日《术前小结及讨论记录单》记载：拟实施手术名称：胰体尾切除术。5月3日《术前（操作前）同患者或家属谈话记录》记载，术前诊断：胰腺占位，拟定手术：胰十二指肠切除术，其中第13条记录：术中根据病人手术情况，改变麻醉方式或者联合脏器切除，李赟在该材料上签字。5月4日，肿瘤医院为患者实施了胰体尾肿瘤+脾切除术+后腹膜淋巴结清扫，据病史记载（手术经过）：探查见胰腺体尾部质地较头部硬，缩小。肿瘤位于胰腺颈部偏体部，大小约3×4cm大小，实质性。肿瘤与后方脾动脉、脾静脉、肠系膜小静脉粘连明显，胰腺周围可见肿大质韧淋巴结。肝脏表面未扪及明显肿块，盆腔未扪及明显肿块，腹膜、小网膜、大网膜、小肠系膜、结肠系膜无转移结节，决定行胰体尾切除+脾脏切除术。……清扫胰腺周围、后腹膜的淋巴脂肪组织……。患者于5月16日出院，出院诊断：胰腺颈部肿瘤，医嘱：注意休息，近期内避免油腻饮食；3周后门诊复查；不适随诊。另，《出院小结》中病理诊断（术前）、病理诊断（术后）两栏均记录“无”。根据肿瘤医院处《临床病理诊断报告书》（病理号2011-08371）记载，送检日期2011年5月4日，报告日期2011年5月13日，标本名称：胰体尾+脾脏切除术标本，病理诊断：（胰腺）中至低分化导管腺癌。大小约5×2.5×2cm。神经侵犯（+），脉管内癌栓（-），胰腺切缘未见癌累及。脾脏及副脾组织未见癌累及。（另送）胰腺切缘未见癌累及。（脾动脉旁）淋巴结未见癌转移（0/1）。根据肿瘤医院处《临床病理诊断报告书》（病理号I2011-02301）记载，送检日期2011年5月10日，报告日期2011年5月17日，免疫病理：瘤细胞示：EGFR(+)P21(+)P53少(+)Her2/Neu(+)CD117(-)C-myc(+)Ki67(+)约5%，病理诊断见报告：2011-08371。肿瘤医院提供的患者病理玻片，编号为11-08371。2011年6月10日，患者至肿瘤医院处复诊，初步诊断：胰体尾肿瘤（癌）切除术后1月，处理：建议入院化疗。2012年1月17日，上海长海医院放射科影像检查报告单示：胰腺尾部及脾脏切除术后；胰头改变，考虑胰头癌；肝内外胆管扩张；右肾囊肿。2012年1月19日至2月24日，患者入住安徽济民肿瘤医院。2012年3月1日，患者至肿瘤医院处就诊，病史描述：2011年5月4日胰体尾肿瘤（癌）切除术，病理（胰腺）中至低分化导管腺癌，大小约5×2.5×2cm。神经侵犯（+），脉管内癌栓（-），胰腺切缘未见癌累及。脾脏及副脾组织均未见癌累及。（另送）胰腺切缘未见癌累及。（脾动脉旁）淋巴结未见癌转移（0/1）。术后未放化疗。皮肤巩膜黄染一月余。体格检查：皮肤巩膜黄染。处理：登记入院。2012年3月5日，患者因“胰腺癌术后近10月，黄疸2月余”入住肿瘤医院处，经完善各项辅助检查后，于3月6日在DSA手术室行ERCP术，根据病史记载：术中见：十二指肠乳头呈乳头型，位置略偏，未见胆汁流出。乳头切开刀刀带导丝直接插管，无法插入胆胰管，导丝穿破乳头行乳头预切开，胆管开口暴漏，仍不能插入。换断导丝反复试插导丝不能进入管道，换黑斑马导丝旋转进入在近乎垂直位置进入胆管，30%碘海醇胆管造影显示，中下段狭窄，上段胆管增宽直径1.5cm，肝内胆管扩张，注射造影剂后将下段导管推移，并见大量黑色胆汁流出。导丝深插至肝内胆管，经导丝插入胆管推送器及胆管塑料支架（9cm*8.5F），退出导丝及推送器后，大量黑色胆汁流出。局部无出血后停止操作。手术顺利，术后患者黄疸减退缓慢，经积极减黄，保肝，对症治疗后，一般情况好转，复查肝功能较入院前明显好转。患者于3月27日出院，医嘱：1、注意休息，近期内避免油腻饮食；2、1-2周后门诊复查血常规，肝肾功能；3、如出现腹痛，发热及黄疸加深等，及时就诊；4、门诊密切随访；5、如有其他不适，及时就诊。2012年4月1日至4月18日，患者入住上海市杨浦区中心医院消化科。2012年4月18日至5月4日，患者入住上海市杨浦区中心医院内分泌科。2012年6月20日至7月3日，患者入住上海市杨浦区中心医院外科。2012年7月5日，患者至肿瘤医院处就诊。病史描述：2011年5月4日胰体尾肿瘤（癌）切除术，病理：（胰腺）中至低分化导管腺癌，大小约5×2.5×2cm。神经侵犯（+），脉管内癌栓（-），胰腺切缘未见癌累及。脾脏及副脾组织均未见癌累及。（另送）胰腺切缘未见癌累及。（脾动脉旁）淋巴结未见癌转移（0/1）。术后未放化疗。2012年3月行ERCP，置入胆道塑料支架，目前发热呕吐。体格检查：一般情况可。处理：建议至同仁医院介入科茅爱武教授处就诊。2012年7月17日至7月25日，患者入住上海市杨浦区中心医院外科。2012年7月26日至8月14日，患者入住上海市长宁区同仁医院。2012年8月14日，患者因“发热半月”至中国人民解放军第八五医院急诊，诊断：胰腺ca术后伴肝转移，胆总管支架术后，胆感染。处理：住院，患者于8月23日出院。2012年8月23日至9月17日，患者入住上海市长宁区同仁医院。2012年10月13日，患者在上海市杨浦区中心医院死亡，据《居民死亡医学证明书》记载：直接死亡原因：胰腺癌术后复发，肝转移，腹腔转移。促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况：2型糖尿病。李国鸣系患者丈夫，李赟系患者女儿。2014年12月，李国鸣、李赟诉至原审法院，认为肿瘤医院对患者诊治过程中严重侵犯了患者的权益，其病案记载与基本诊疗事实不符，肿瘤医院为了掩盖诊疗失误，有伪造和篡改病史的嫌疑，故提起本案诉讼，要求肿瘤医院赔偿医疗费606,117.46元人民币（以下币种相同）、患者误工费75,834元（4,213元/月×18个月）、住院伙食补助费53,900元（100元/天×539天）、陪护费289,798.74元（179.22元/天/人×3人×539天）、丧葬费32,708.50元、被扶养人生活费47,400元（患者父亲，790元/月×60个月）、交通费10,780元（20元/天×539天）、住宿费80,850元（150元/天×539天）、精神损害抚慰金572,520元（47,710元/年×6年×2人）、死亡赔偿金1,308,340元（47,710元/年×6年）、患者营养费53,900元（100元/天×539天）、墓地办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费87,550元。肿瘤医院辩称，医院的诊疗行为没有违反诊疗规范，李国鸣、李赟未能举证证明肿瘤医院存在过错，故不同意李国鸣、李赟全部诉讼请求。原审法院在李国鸣、李赟提起诉讼后即委托上海市虹口区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该医学会接受原审法院委托。此后，因李国鸣、李赟未能按规定提交鉴定材料，上海市虹口区医学会于2013年9月27日发出《中止鉴定通知》。原审法院于2013年12月16日发出《恢复鉴定函》，由于李国鸣、李赟未提交鉴定材料，鉴定未进行。2015年3月26日，原审法院发出《告知书》，确认李国鸣、李赟提出的问题不能否认病史真实性，在案病史可作为鉴定材料。对于《告知书》，李国鸣、李赟回复认为，需要明确法院委托医学会医疗司法鉴定的项目；要求撤回未经质证的8份玻片和一份病理报告；肿瘤医院误诊胰腺炎为胰腺癌并不需要化验；肿瘤医院为掩盖错误有意伪造病史，李国鸣、李赟要求确认检材真实性后再委托鉴定。此后，原审法院向上海市虹口区医学会撤回本案鉴定委托。原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，肿瘤医院接受患者治疗，双方形成医患关系，肿瘤医院应当对患者进行积极妥善地治疗。本案中判断肿瘤医院是否应当承担医疗损害赔偿责任的前提是确认肿瘤医院对患者的诊断是否有误，采取的诊疗措施是否恰当，是否与患者的损害后果之间存在因果关系，由于此内容涉及医疗专业内容，需要由专业人员提出针对性的意见，涉案病理玻片、病理报告是做出专业意见的关键性鉴定材料，因李国鸣、李赟否认肿瘤医院提供的病理玻片及出具的两份病理报告的真实性，导致本案无法委托专业人员通过鉴定来确认上述内容，对此所造成的后果应当由哪方承担，原审法院认为，李国鸣、李赟提出的对于病理报告、病理玻片的问题主要为：记载内容不完全，出具不及时，编号不一致，病理玻片上没有条码等，这些问题仅涉及规范性问题，尚并不能据此否认相关材料的真实性，对于上述问题是否符合规范，亦可由鉴定部门进行确定，而李国鸣、李赟在原审法院明确告知后仍拒绝将病理报告、病理玻片作为鉴定材料，并无充分依据，故对由此造成的不利后果应由其自行承担。本案中，李国鸣、李赟并无证据证明由于肿瘤医院的医疗行为存在过错并因此造成患者人身损害，故其要求肿瘤医院承担医疗损害赔偿责任，并无事实根据和法律依据，对李国鸣、李赟主张原审法院不予支持，对李国鸣、李赟提供的损失方面的证据，原审法院不再予以认定。原审法院遂依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，于二〇一五年十月十日作出一审判决：驳回李国鸣、李赟的全部诉讼请求。案件受理费32,558元，由李国鸣、李赟负担。原审判决后，李国鸣、李赟不服，向本院提起上诉，坚持其原审诉称的理由，认为肿瘤医院存在伪造、篡改病史资料，擅自改变手术方案，隐瞒病情等一系列医疗过错，上诉人要求撤回相关检材的理由正当，故原审以拒绝鉴定为由判决上诉人败诉显有不当，请求二审法院依法改判支持上诉人的原审诉请。被上诉人肿瘤医院辩称，原审判决正确，要求维持原判。本院经审理查明，原审认定的事实无误，本院依法予以确认。本院认为，正如原审所述，医疗纠纷因其专业性特征，对医院在诊疗过程中是否存在过错、诊疗行为与患者损害后果之间是否具有因果关系，往往需要借助专业鉴定机构的中立客观的鉴定意见，为法院裁断案件提供参考。本案中原审法院已通过质证、谈话及书面通知等方式，对在案争议的检材作了认证，并告知了上诉人应当配合在医学会进行的司法鉴定。在此情形下，上诉人仍坚持其对检材真实性的质疑，致鉴定终止。原审据此以上诉人未能举证为由判决驳回其诉请，符合法律规定。二审中，上诉人仍坚持对有关检材真实性的质疑，并认为委托医学会鉴定不符合法律规定，强调应委托其他有资质的司法鉴定机构进行鉴定。上诉人的上述意见，本院碍难采纳。综上，上诉人李国鸣、李赟的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币32,558元，由上诉人李国鸣、李赟负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 虎代理审判员  胡起达代理审判员  沈卫兵二〇一六年一月二十九日书 记 员  曹 沁附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……