甘肃省灵台县人民法院民事判决书（2019）甘0822民初1287号原告：王某1，甘肃省灵台县人。原告：王某2，甘肃省灵台县人。原告：王某3，甘肃省灵台县人。原告：王某4，甘肃省灵台县人。委托诉讼代理人：王某1，与王某4系兄妹关系。代理权限为特别代理。原告：王某5，甘肃省灵台县人。委托诉讼代理人：王某3，与王某5系姐妹关系，代理权限为特别代理。被告：中国人寿保险股份有限公司灵台县支公司。负责人：高某。委托诉讼代理人：柳某，代理权限为特别代理。委托诉讼代理人：朱某，甘肃陇正律师事务所律师，代理权限为一般代理。原告王某1、王某4、王某2、王某5、王某3与被告中国人寿保险股份有限公司灵台县支公司(以下简称“人寿保险灵台县支公司”)保险合同纠纷一案，本院于2019年8月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某1、王某2、王某3、王某4的委托诉讼代理人王某1、王某5的委托诉讼代理人王某3、被告人寿保险灵台支公司的委托诉讼代理人柳某、朱某均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王某1、王某4、王某2、王某5、王某3向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告支付医疗费2300.00元；二、请求判令被告赔偿保险金80000.00元。事实及理由：2018年3月1日，灵台县民政局为原告母亲练淑香在被告单位投保国寿夕阳保团体意外伤害保险1份，保险有效期限为一年,即2018年3月1日至2019年2月28日,保险费20.00元。王治勤也为其母练淑香投保该保险4份，每份保险费20.00元，计80.00元，灵台县蒲窝镇镇府交付灵台县民政局统一办理保险的相关事宜。保险合同签订后，练淑香于2018年8月3日下床时不慎摔倒，随后在灵台县人民医院住院治疗。在住院期间，原告王某1前往被告单位进行了报案。2019年2月5日练淑香去世，原告料理完其母安葬事宜后，前往被告单位报案，就练淑香的医疗费及保险金赔偿问题进行交涉未达成协议，形成纠纷。人寿保险灵台县支公司在法定答辩期内未提交书面答辩状，其委托诉讼代理人当庭辩称，1、练淑香的情形非意外伤害，不属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，不属于保险赔偿范围，不符合理赔条件；2、练淑香不属于意外伤害，2018年8月3日摔伤与2019年2月5日死亡之间不存在因果关系；3、练淑香死亡后，其家人未及时报案，影响了保险公司对死亡原因的定性，其家人的申报行为与事实不符，请求法庭予以驳回。本案当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。王某1、王某2、王某3向法庭提交以下证据：一、灵台县蒲窝镇蒲窝村村民委员会证明3份、灵台县人民医院出院证明2份（含复印件1份）、住院病例1份（11张）、用药明细1份（5张）、住院收费票据复印件2份、灵台县民政局医疗救助通知单复印件1份、练淑香低保证复印件1份、医保住院补偿凭证复印件1份、练淑香身份证复印件1份、练淑香农行卡复印件1份，以证明：1、练淑琴作为被保险人在被告单位投保国寿夕阳保团体意外伤害保险4份、2018年8月3日不慎摔伤、同年8月4日以左腿大胯骨粉碎性骨折入住灵台县人民医院治疗、2019年2月5日去世、2019年2月13日埋葬的事实；2、练淑香于2018年8月4日入住灵台县人民医院骨科治疗，2018年8月6日以左股骨粗隆间粉碎性骨折、脑出血、脑梗塞、脑萎缩、肺气肿等疾病转入该院内科，共花费医疗费1993.48元；3、练淑香在2018年8月6日至2018年8月17日住院治疗共花医疗费6081.12元，灵台县人民医院城乡医保报销5168.95元、灵台县民政局医疗救助报销235.00元。二、中国人寿保险股份有限公司国寿夕阳保团体意外伤害保险条款复印件1份（9张），证明该保险的赔付依据和数额。经质证，人寿保险灵台县支公司委托诉讼代理人认为：1、对3份证明中2019年7月30日的这份证明予以认可，但与本案无关；对另外2份证明，因蒲窝村委会不是专业单位，没有证明练淑香不慎跌倒、胯骨骨折受伤的资质，不能证明意外伤害的证明目的；2、对2018年8月17日的出院证明的“三性”无异议，出院诊断为脑出血，系疾病原因住院，对证明目的有异议。2018年8月6日的出院证明系复印件，不符合证据形式要件，起不到意外伤害的证明目的，不予认可；3、对住院病例、用药明细的“三性”无异议，对证明目的有异议，不能证明其意外伤害的事实，间接证明了练淑香系疾病入院治疗；4、住院费用票据及救助通知单系复印件，医疗费应以医院的正式发票为准，不符合证据形式要件，也不能证明其系意外伤害住院，起不到其证明目的，不予认可；5、对医保住院补偿凭证，认为不是因意外伤害住院，既然农合报销过了，就不能重复报销，且不能提供正式票据，不予认可；6、对低保证复印件、身份证复印件、农行卡复印件均无异议。经审查，本院认为，灵台县人民医院出院证明（含复印件1份）、住院病例复印件、用药明细复印件1份、住院收费票据复印件、灵台县民政局医疗救助通知单复印件、低保证复印件、医保住院补偿凭证复印件、练淑香身份证复印件、练淑香农行卡复印件、中国人寿保险股份有限公司国寿夕阳保团体意外伤害保险条款复印件，以上证据虽为复印件，但能够证实练淑香因摔伤于2018年8月4日在灵台县人民医院进行治疗，于2018年8月17日出院及报销部分医疗费，且能够证实练淑香在人寿保险灵台县支公司投保意外伤害保险的事实，内容客观真实，与本案待证事实具有关联性，本院均予以采信；灵台县蒲窝镇蒲窝村民委员会证明3份，能够与其他证据相互印证，本院予以采信。人寿保险灵台县支公司委托诉讼代理人向法庭提交以下证据：1、户籍注销证明1份，以证明练淑香系各种疾病原因死亡；2、灵台县蒲窝镇卫生院门诊日志复印件1份9张，以证明练淑香2018年4、5月份经常性在蒲窝镇卫生院看病治疗的事实；3、灵台县人民医院住院病例复印件1份22张，证明被保险人练淑香因疾病原因住院诊治，且住院病因是重大性疾病；4、中国人寿保险股份有限公司平凉分公司的拒赔通知书1份，以证明练淑香的子女向该公司进行申报，因不属于意外伤害的赔付范围，该公司作出拒赔的事实；5、保险合同复印件1份11页；以证明灵台县民政局作为投保人在被告公司为灵台县80岁以上老人进行投保的事实、其中练淑香作为被保险人在全县2642人之中、该合同对意外伤害赔付条件有明确规定的事实；6、灵台县民政局通知1份，以证明由灵台县老龄办统一投保，并以通知方式进行宣传的事实；7、保险理赔须知1份。经质证，原告王某1等对证据第1、4、5、7无异议；对第2、3份证据，认为练淑香看病属实，但证明目的与本案无关；对第6份证据无异议，但没有载明保险责任，对意外伤害表述不清。经审查，本院认为证据1、2、4、5、6、7来源合法，内容客观真实，与本案待证事实具有关联性，本院予以采信；对证据3的真实性予以采信，练淑香确因不慎摔倒前往灵台县人民医院进行治疗，对其证明目的不予认可。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月1日，灵台县民政局为王某1、王某4、王某2、王某5、王某3的母亲练淑香在人寿保险灵台县支公司投保国寿夕阳保团体意外伤害保险1份，保险费20.00元；王治勤为其母练淑香投保国寿夕阳保团体意外伤害保险4份，保险费80.00元。该保险合同约定：保险有效期限为一年，即2018年3月1日至2019年2月28日,因意外事故医疗费每份可赔付5000.00元，因意外事故死亡或伤残，每份可赔付保险金20000.00元。灵台县蒲窝镇政府委托灵台县民政局统一办理相关手续。2018年8月3日，练淑香在家中下床时不慎摔倒，于2018年8月4日以”左股骨粗隆间粉碎性骨折”入住灵台县人民医院住院治疗，同年8月6日以左股骨粗隆间粉碎性骨折、脑出血、脑梗塞、脑萎缩、肺气肿等疾病转入该院内科治疗，同年8月17日出院回家疗养，共花费医疗费8074.60元。2018年8月17日，灵台县人民医院城乡医保给练淑香报销医疗费5168.95元、医保救助报销235.00元，共计5403.95元，尚有2670.65元,由练淑香支付。2019年2月5日，练淑香因各种疾病原因死亡,同年2月13日安葬。2019年4月21日，中国人寿保险股份有限公司平凉分公司向王某1下发了拒赔通知书。另查明，王治勤系练淑香长子，在开庭前撤回起诉，本院裁定准许。练淑香住院治疗的事实发生在灵台县民政局、王治勤为其投保的国寿夕阳保团体意外伤害保险期限内。本院认为，灵台县民政局、王治勤为练淑香在人寿保险灵台县支公司投保国寿夕阳保团体意外伤害保险，属双方真实意思表示，签订的保险合同合法有效，应受法律保护。被保险人练淑香于2018年8月3日摔倒致伤，属于该保险合同定义的意外伤害范围，且发生在投保期限内，故人寿保险灵台县支公司对练淑香因受伤住院所花的医疗费应当赔付；被告人寿保险灵台县支公司以原告未及时报案，不予赔付的抗辩意见，因其未提供相关证据，不予采纳。对于练淑香住院所化费用8074.60元，除灵台县人民医院城乡医保报销5168.95元、灵台县民政局医疗救助报销235.00元外，尚有2670.65元，应由人寿保险灵台县支公司在保险医疗费限额内予以赔付。因原告起诉请求赔付医疗费2300.00元，应以原告的诉讼请求为限，予以准许，故人寿保险灵台县支公司赔付练淑香意外事故住院医疗费2300.00元；人寿保险灵台县支公司认为原告主体不适的辩论意见，本院认为，被保险人系练淑香，虽未指定受益人，但按照保险法、继承法的相关规定，练淑香的子女，可以作为权利请求人，故对其辩论意见不予采纳；王某1、王某4、王某2、王某5、王某3要求人寿保险灵台县支公司赔偿保险金80000.00元的诉讼请求，因其未提供相关证据证实练淑香的死亡与摔伤有因果关系，不能确定保险金的赔付事实，故对其请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，之规定判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司灵台县支公司赔付王某1、王某4、王某2、王某5、王某3因其母练淑香住院所花医疗费2300.00元；二、驳回王某1、王某4、王某2、王某5、王某3其他诉讼请求。上述执行内容限本判决书生效后十日内履行完毕。如未按本判决指定的期限履行给付义务，则应依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1858元，减半收取929元，由王某1、王某4、王某2、王某5、王某3负担329元，中国人寿保险股份有限公司灵台县支公司负担600元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉书状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于甘肃省平凉市中级人民法院。审判员 李金锋 二〇一九年十一月二日书记员 彭 飞