北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0106民初37814号原告：侯美如，女，1940年4月13日出生，汉族，无业，住北京市海淀区。原告：马祥，男，1988年4月13日出生，汉族，无业。原告：马惠芬，女，1962年1月19日出生，汉族，无业，北京市海淀区半壁街南路1号院3号楼3单元10号。原告：马惠玲，女，1966年1月1日出生，汉族，无业，住北京市石景山区。四原告委托诉讼代理人：李妮，北京市信格律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京天坛医院，住所地北京市丰台区南四环西路119号。法定代表人：王拥军，院长。委托诉讼代理人：郭文红，女，该医院职员。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。原告侯美如、马祥、马惠芬、马惠玲与被告首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告侯美如、马祥、马惠芬、马惠玲的委托诉讼代理人李妮，被告天坛医院的委托诉讼代理人郭文红、王凯戎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。侯美如、马祥、马惠芬、马惠玲向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费140269.52元、住院伙食补助费30100元、营养费14050元、护理费8550元、死亡赔偿金1359800元、被扶养人生活费71543.33元、丧葬费50802元、误工费108848.10元、家属办理丧葬事宜误工费5250元、精神损害抚慰金100000元、交通费2000元，共计1891213元的30%为567363.90元；2.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：马文君于2016年10月13日晚突发头痛，10月14日出现言语表达障碍，于10月15日前往天坛医院就诊，查头颅CT显示左颞叶脑内血肿，因病房紧张，遂于2016年10月15日暂入住北京世纪坛医院进行输液保守治疗，住院期间查全脑DSA显示左颞叶动静脉畸形，为手术治疗，于2016年11月4日从北京世纪坛医院出院，并于2016年11月15日入住天坛医院。于2016年12月6日行DSA+左颞开颅血管畸形切除术，术后医生告知手术成功。马文君于2016年12月13日出院，出院诊断为：脑动静脉畸形（颞，左）；脑出血恢复期（颞，左）；2型糖尿病；右小腿骨折内固定术后。出院后马文君于2017年3月、2017年6月前往天坛医院复查，被告知恢复良好。2017年9月，马文君至天坛医院复查后显示肿瘤复发，就诊医师告知马文君其脑部出现不明物体，但无法明确，告知其找手术医生复诊。2017年9月28日，手术医生再次查阅马文君病历后称无法判断其脑部病变性质。2017年10月24日，马文君入住天坛医院，于10月25日行DSA手术，术后马文君不断呕吐，次日再度昏迷。后医生翻看2016年住院病历后才询问家属是否知晓2016年12月12日的病理检查报告结果，此时家属才知晓天坛医院曾于2016年12月12日针对马文君出具过病理诊断：胶质母细胞瘤（WHOIV级）。之后马文君一直在天坛医院住院治疗，于2018年8月1日因医治无效去世。原告认为，天坛医院未将病理诊断结果告知马文君或其家属，2016年12月13日马文君出院时亦未对此进行确诊或进行相应治疗，出院后马文君多次复查，天坛医院在长达11个月的复诊期间内，一直未对马文君或家属提起该诊断，也没有进一步检查和治疗，最终导致肿瘤扩散，马文君错失最佳治疗时间，导致马文君的死亡结果，天坛医院对此结果负有不可推卸的责任。综上，为维护原告合法权益，诉至法院。天坛医院辩称：原告所称患者马文君住院的经过基本属实。在患者马文君住院手术之后，曾经做了病理诊断是胶质母细胞瘤，确实是我院的医生对于出院后的报告没有重视，所以其出院后的复查及第二次住院手术之前没有明确恶性胶质瘤的诊断，我院认可这个医疗缺陷，但我院不认可原告所提出的不符合法律规定及事实情况的诉讼请求。首先，按照鉴定结论损害后果是在第一次手术出院后有十个月的时间没有进行放化疗，因为按照马文君第一次出院诊断是胶质瘤的情况应该在术后进行放化疗，但即使进行了放化疗也不一定是有效的，患者的生存期也就是在一年左右的时间，因此原告所主张的各项诉讼请求与本案的患者损害后果无关。14万多的医疗费是用来治疗患者的自身疾病的；患者两次住院都是治疗其自身疾病，与十个月没有做放化疗没有关系，故不同意支付原告主张的住院伙食补助费、营养费和护理费。患者马文君的诊断是胶质母细胞瘤WHOIV级，生存率是一年，原告主张20年死亡赔偿金没有科学及法律依据的。被扶养人生活费也不同意支付。通过鉴定，马文君的死亡并非我院的医疗行为导致，我院的过错只是导致马文君十个月没有放化疗，导致马文君死亡后果的是她自身恶性的胶质母细胞瘤，故丧葬费也不应由我院负担。误工费不同意支付，因为马文君未上班是因其自身疾病。交通费也不同意支付。10万元的精神损害抚慰金没有事实与法律依据。原告要求责任程度按照百分之三十计算也过高，因为发生的这个错误所导致的这个后果本身也不确定。侯美如、马祥、马惠玲、马惠芬围绕诉讼请求提交住院病案、火化证明、死亡医学证明、门诊病历手册、影像学片、户口簿、证明信、工资证明；天坛医院提交住院病案、护理记录；本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对双方当事人无异议的住院病案、护理记录、火化证明、死亡医学证明、门诊病历手册、影像学片、户口簿、证明信、工资证明，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：侯美如与马玉良夫妻共生育子女四人，分别为：马惠芬、马文庆、马惠玲和马文君（1960年2月25日出生）。马文庆于2016年2月4日死亡。马文君与王金花夫妻二人于1988年4月13日生育一子马祥，后双方于2010年5月24日登记离婚。马玉良于2019年5月12日死亡。另查，马文君系非农业家庭户口。2016年11月23日，马文君因脑出血保守治疗40天、发现脑血管畸形20天至天坛医院住院治疗，经诊断为：1.脑动静脉畸形（颞，左）；2.脑出血恢复期（颞，左）；3.2型糖尿病；4.右小腿骨折内固定术后。2016年12月6日，天坛医院在全麻下对马文君行“DSA+左颞开颅血管畸形切除术”。2016年12月13日，马文君出院，共住院20天，花费医疗费18897.50元。2016年12月12日，马文君的病理检查报告单显示病理诊断为：胶质母细胞瘤。2017年10月24日，马文君因“脑内血肿加血管畸形切除术后1年，嗜睡一个月”再次至天坛医院住院治疗，初步诊断为：1.脑血管畸形；2.脑血管畸形开颅术后；3.颅内脓肿可能；4.2型糖尿病。2017年10月26日，天坛医院对马文君行左颞顶原切口开颅颅内病变切除+去骨瓣减压术。2017年10月31日，病理回报：胶质母细胞瘤（WHOIV级）。2018年8月1日，马文君救治无效死亡，死亡原因为：脑疝，共住院281天，花费医疗费121372.02元、护理费8550元。另查，2016年12月12日，马文君的病理检查报告单已显示病理诊断为：胶质母细胞瘤，但天坛医院在马文君第二次住院手术治疗前未将该病理诊断告知马文君或其家属。本案诉讼过程中，原告申请对天坛医院对马文君的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与马文君的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，经双方当事人协商确定，北京中正司法鉴定所为本案鉴定机构，该中心出具的《司法鉴定意见书》载明：五、分析说明。（二）关于被鉴定人的死亡原因的分析。由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，目前仅能依据病历材料进行分析，分析如下：被鉴定人因脑动静脉畸形出血在医方手术治疗，术后病理胶质母细胞瘤，再次入住医方手术治疗，术后患者病情逐渐恶化，最终于2018年8月1日死亡。依据患者的病情进展考虑被鉴定人的死亡原因符合因胶质母细胞瘤复发引起颅内压增高、脑疝，最终多器官功能衰竭死亡。（三）关于天坛医院对马文君诊疗行为的评价：1.关于告知义务的分析。审阅病历材料，医方在为患者实施手术、麻醉等特殊治疗前签署了手术同意书，告知了相关手术风险，应视为医方尽到了告知义务，但未及时将患者患有胶质母细胞瘤的病情告知患方，告知不充分。2.关于医方诊疗过程的分析。审阅病历材料，（1）患者脑出血保守治疗40天、发现脑出血管畸形20天入住医方，外院脑血管造影示左颞叶动静脉畸形，入院诊断脑动静脉畸形（颞，左）、脑出血恢复期（颞、左）等，诊断明确，手术指征明确，手术方式得当。（2）手术后送病理，2016年12月12日病历报告提示病理诊断：胶质母细胞瘤（WHOIV级），但在出院前未见与患者或家属的告知记录，同时也未在出院诊断中载明，视为医方未尽谨慎注意义务，未及时诊断胶质母细胞瘤并给予相应的处理，存在不妥。（3）患者在第一次出院后多次到医方就诊，均未提到胶质母细胞瘤，并于2017年10月24日第二次入住医方，入院记录中没有记录在第一次手术后的病理检查报告。在入院诊断、病程记录、术前谈论记录、手术知情同意书中对疾病诊断均为“脑血管畸形、脑血管畸形开颅术后、术后颅内脓肿可能、2型糖尿病”，没有胶质母细胞瘤的诊断，视为医方在患者复查期间及第二次入院手术治疗前，均未及时诊断胶质母细胞瘤，进一步延误治疗，存在不足。（4）患者第二次入住医方后，出现脑疝给予去骨瓣减压，术中发现并切除肿瘤，病理提示高级别胶质瘤，处理方式得当，手术后患者病情持续恶化，最终死亡。（四）关于天坛医院在对马文君诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.天坛医院在对马文君的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）告知不充分；（2）未尽谨慎注意义务，未及时诊断胶质母细胞瘤并给予相应的处理，存在不妥；（3）在患者复查期间及第二次入院手术治疗前，均未及时诊断胶质母细胞瘤，进一步延误治疗，存在不足。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项、第（3）项与马文君的损害后果之间存在一定的因果关系。需说明的是，患者系胶质母细胞瘤病人，据《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》，成人恶性胶质瘤的1及5年生存率分别为30%和13%，WHOIV级的中位生存时间为1年，可见该病的预后并不乐观，而该病的主要治疗手段为手术切除，术后结合放化疗，并无其他有效治疗措施，即使如此，生存期亦并不理想，如在第二次手术后患者状况一直较差，恐难以耐受放化疗的不良反应，此时再行放化疗治疗，未必能获得很好的收益。但医方未及时诊断胶质母细胞瘤，延误了十多个月的治疗时间，如能在第一次手术后及时给予放化疗治疗，或可延长患者的生存期，因此分析建议医方占轻微原因。原告支付鉴定费15000元。庭审中，原告提交北京市环丽清扫保洁服务中心出具的《马文君病假期间工资证明》1份，显示马文君在2017年10月至2018年8月1日因病假扣发工资金额为108848.13元。天坛医院认可该证明的真实性，但表示马文君是因自身疾病请病假，与医院无关。另查，侯美如的户口簿中记载其服务处所为翠微路综合修配厂，职业为退休。天坛医院表示侯美如有退休收入，原告主张的被扶养人生活费不应得到支持；原告陈述侯美如每月退休工资两千多元，但未提交证据。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院结合鉴定结论确定天坛医院的责任比例为10%。结合鉴定结论，天坛医院对马文君的诊疗过错始于其未将马文君第一次出院前一天回报的病理诊断告知马文君，且未在出院诊断中载明，故马文君第一次住院期间产生的相关费用应不属于天坛医院医疗过错导致的损害后果，不应由天坛医院承担赔偿责任。经本院核实，马文君在2016年12月13日出院后产生的医疗费为121372.02元。马文君的住院伙食补助费本院依法确定为28100元。原告主张的营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、家属办理丧葬事宜的误工费、交通费合法有据，本院予以确认。上述各项费用，天坛医院按照10%承担赔偿责任。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，因侯美如系退休人员，每月有退休收入，故原告主张的被扶养人侯美如的生活费，本院不予支持。原告主张的精神损害抚慰金数额过高，本院依法确定为20000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、首都医科大学附属北京天坛医院于本判决生效后七日内赔偿侯美如、马祥、马惠芬、马惠玲医疗费12137.20元、住院伙食补助费2810元、营养费1405元、护理费855元、死亡赔偿金135980元、丧葬费5080.20元、误工费10884.81元、家属误工费525元、精神损害抚慰金20000元、交通费200元，合计189877.21元；二、驳回侯美如、马祥、马惠芬、马惠玲的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9474元，由侯美如、马祥、马惠芬、马惠玲负担6303元（已交纳），由首都医科大学附属北京佑安医院负担3171元（于本判决生效后七日交纳）。鉴定费15000元，由首都医科大学附属北京天坛医院负担（于本判决生效后七日内向侯美如、马祥、马惠芬、马惠玲支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  郑 娟人民陪审员  朱金录人民陪审员  郑松青二〇一九年九月二十四日书 记 员  高 桐