河北省邯郸市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀04民终5177号 中英人寿保险股份有限公司河北分公司上诉人（原审被告）：。 负责人刘维，该公司总经理。 委托代理人王立郡，该公司职员。 委托代理人程剑锋，河北俱时律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：高某，男，2017年2月26日出生，汉族，河北省魏县人。 法定代理人高某1，男，1983年2月3日出生，汉族。系高某的父亲。 委托代理人王玉鹏、昝会利，河北盈邦律师事务所律师。 中英人寿保险股份有限公司河北分公司上诉人（以下简称人寿保险）因与高某人身保险合同纠纷一案，不服河北省馆陶县人民法院（2019）冀0434民初1578号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2019年10月10号公开开庭审理了本案。现已审理终结。 中英人寿保险股份有限公司河北分公司上诉人的上诉请求：1、撤销一审判决，并依法驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：本案被上诉人在订立保险合同时，未履行如实告知义务。被上诉人在投保前就已发生疾病，不是投保后初次发生，不属于保险责任的范围。在投保时，上诉人已经对投保人进行了询问，是被上诉人故意不履行如实告知义务。上诉人依照保险法规定和保险合同约定，有权解除合同，不应支付保险金。 被上诉人高某的法定代理人高某1及其委托代理人答辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。被上诉人在与上诉人订立保险合同时包括在保险公司规定的等待期内从未被确诊过患有恶性肿瘤疾病，所以就不存在故意不履行告知义务，被上诉人所患视网膜恶性肿瘤疾病符合保险合同约定的保险责任。本案中，保险合同中的条款均为格式化条款，上诉人对保险合同中的所谓免责条款从未向被上诉人及其法定代理人履行过提示与明确说明义务，按照相关法律规定，该免责条款均属无效条款。上诉人应严格按照保险合同的要求，向被上诉人支付保险金。被上诉人的法定代理人是经上诉人公司的员工推荐，同时为女儿高宛玥与儿子高某一起在上诉人公司买的人身保险。 一审法院认定事实，2018年8月8日原告父亲高某1作为投保人在被告处为原告投保NDF-中英人寿爱守护尊版重大疾病保险一份，被保险人为原告，保险期间为终身，保险金额为500000元，每年交保险费5980元，合同约定缴费期限为19年。合同在保险责任约定：在本附加合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：自本附加合同生效日起90天内，（含第90天）的期间为等待期。并承诺：1、保险责任约定：在本合同有效期内，我们（人寿保险公司，以下同上）按照以下约定承担保险责任；2、重大疾病保险金：在等待期后，按照合同附表二对重大疾病的定义和诊断标准，如果被保险人初次发生并被专科医生确诊患本合同附表二所列任何一种重大疾病，我们将按合同基本保险金额给付重大疾病保险金.....。3、恶性肿瘤关爱保险金：在等待期后，如果被保险人在年满80周岁前，初次发生并被专科医生确诊患恶性肿瘤，我们将在给付重大疾病保险金的同时，再按照合同基本保险金额的20%给付恶性肿瘤关爱保险金。2018年11月26日，原告因眼不适，就诊于首都医科大学附属北京同仁医院。检查确诊为：1、左眼视网膜母细胞瘤（E）期；2、左眼球萎缩；3、视网膜恶性肿瘤；并在该院行“左眼球摘除+义眼台植入+异体巩膜移植术”。治疗终结后，原告父亲找被告要求按合同约定给予理赔，被告以投保人在投保时未履行告知义务为借口拒绝赔付，为此，引起诉讼。 中英人寿保险股份有限公司河北分公司中英人寿保险股份有限公司河北分公司一审法院认为，原告的父亲与被告签订的重大疾病终身保险合同，是双方在平等互利的前提下，协商一致签订的，且合同内容不违反国家法律法规强制性规定，故此，该合同合法有效，双方当事人均应按照合同的约定履行各自的义务。本案中投保人按合同约定支付了保险费用，履行了合同义务。该合同保险条款系保险公司单方提供的格式条款，按照合同法和保险法规定，对格式条款发生争议的，应按通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，对原告所患疾病系合同规定的保险范围，双方无争议。被告所拒赔的原因系被告认为：在原告父亲投保时未如实告知原告患有眼病。一审认为，对于普通疾病是每一个普通人不可避免的，但大多均不是合同约定的保险范围，做为一个非专业医生的普通人，不能推定原告父亲能够判定原告所患疾病系合同规定的保险范围，继而投保。应当严格按照双方签订的保险合同约定的时间和保险范围进行理赔。原告父亲投保日期为2018年8月8日，等待期限为90日，原告被确诊患有恶性肿瘤时间已超过等待期。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第四十一条，《中华人民共和国合同法》第八十条之规定，判决如下：被告于判决生效后10日内向原告高某给付重大疾病保险金50万元和10万元恶性肿瘤关爱保险金，共计60万元。如被告未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，减半收取4900元，由被告负担。 二审期间，双方均未提交新的证据。二审查明的事实与一审相同，本院予以确认。 本院认为，投保人与保险公司在订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，上诉人与被上诉人对被上诉人所患视网膜恶性肿瘤的疾病符合保险合同规定的保险范围，双方并无争议。本案的争议焦点在于被上诉人在投保时是否履行了如实告知义务与上诉人在签订保险合同时是否就相关免责条款对被上诉人履行了明确的提示及说明义务。经查，被上诉人在2018年8月8号前及90天的等待期后的2018年11月12号曾因患手足口病被邯郸市相关医院初步诊断为疑似左侧眼球内占位××变。但被确诊为保险合同所规定的视网膜恶性肿瘤的时间已经过了保险合同所规定的等待期。上诉人上诉认为，双方在订立保险合同时，上诉人就有关免责条款已经向被上诉人履行了明确提示及说明义务，被上诉人对此不予认可。上诉人所提证据不足以证实其在订立合同时已经向被上诉人履行了明确提示及说明义务，但被上诉人的法定代理人在与上诉人订立保险合同时，就投保人应履行的如实告知义务方面，存在着一定的过失行为。本院综合考虑本案的客观实际情况，酌情认定由人寿保险公司在应给付的重大疾病保险金500000元内承担70%（350000元）的相对保险责任，加上恶性肿瘤关爱保险金100000元，共计向投保人高某支付保险金450000元为宜。上诉人人寿保险公司的部分上诉请求成立，本院予以支持。 中英人寿保险股份有限公司河北分公司综上所述，上诉人的部分上诉请求成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 中英人寿保险股份有限公司河北分公司于判决生效后10日内向高某给付重大疾病保险金350000元和100000元恶性肿瘤关爱保险金，共计450000元。 如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 中英人寿保险股份有限公司河北分公司一审案件受理费按一审判决执行，二审案件受理费9800元，由上诉人承担7350元，由被上诉人高某承担2450元。 本判决为终审判决。 审判长  陈德树 审判员  江志刚 审判员  白 燕 二〇一九年十月二十八日 书记员  闫 寒