甘肃省高台县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘0724民初2155号 原告:代丽琴，女，1984年8月26日出生，汉族，住高台县。 委托诉讼代理人：王学平，甘肃誉西律师事务所律师。 被告:富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司，住所地甘肃省张掖市甘州区临泽北路天微嘉苑2号综合楼2、3层,统一社会信用代码91620700585931475K。 法定代表人:张荣水，该公司总经理。 委托诉讼代理人：马继鑫，该支公司营运部员工。 原告代丽琴与被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称富德保险张掖支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告代丽琴及其委托诉讼代理人王学平、被告富德保险张掖支公司委托诉讼代理人马继鑫均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 代丽琴向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告各项保险金合计240500元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年4月21日，投保人何天东在被告富德保险张掖支公司投保富德生命安行无忧两全保险(2017版)，基本保险金100000元，医疗保险金10000元；2018年4月22日，投保人何天东在被告富德保险张掖支公司投保富德生命至全意外伤害保险(2013版)，意外身故责任基本保险金100000元，医疗保险金20000元；同年4月22日，投保人何天东在被告富德保险张掖支公司投保安顺宝意外保险两元版，意外身故责任基本保险金20000元，意外医疗保险金500元，以上保险合同的保险受益人为原告代丽琴，受益人与投保人系夫妻关系。2018年5月24日，投保人何天东在山西省太原市丈子头物流园宿舍因摔跤后倒地受伤，事故发生后，投保人何天东被他人送往太钢集团有限公司总医院救治，经抢救无效死亡，医院诊断为:心脏骤停原因待查。事情发生后，投保人何天东亲属向被告富德保险张掖支公司进行报案并申请理赔，但被告富德保险张掖支公司拒绝足额赔付保险金。综上所述，由于死者何天东在被告处投保了保险，死者何天东与被告之间形成保险合同关系，原告作为受益人理应得到保险金，但被告拒赔严重侵害了原告的合法权益.为维护原告自身合法权益不受侵害，特诉请人民法院依法裁决，望判如所请。 富德保险张掖支公司辩称，2018年4月21日，投保人何天东在我公司投保富德生命安行无忧两全保险(2017版)，基本保险金100000元，医疗保险金10000元，保险的受益人为代丽琴均属实。2018年4月22日，投保人何天东在我公司投保富德生命至全意外伤害保险(2013版)，意外身故责任基本保险金100000元，医疗保险金20000元，保险的受益人为代丽琴均属实。同年4月22日，投保人何天东在被告富德保险张掖支公司投保安顺宝意外保险两元版，意外身故责任基本保险金20000元，意外医疗保险金500元，保险的受益人为法定受益人。上述三份保险合同合法有效，被告均无异议。2018年5月24日，投保人何天东在山西省太原市丈子头物流园宿舍因摔跤后倒地受伤，经抢救无效死亡，太钢(集团)有限公司总医院得出的死亡原因为心脏骤停原因待查。根据《富德生命安行无忧两全保险(2017版)》条款第二十四条第一款、《富德生命至全意外伤害保险(2013版)》条款第3页脚注1、《富德生命安顺意外保险》条款第3页脚注1，以上条款关于“意外伤害事故”的解释为:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。投保人何天东的死亡原因不符合以上三款保险产品对“意外伤害事故”的约定。同时原告无法提供被保险人何天东因意外伤害事故导致死亡的合法证明文件，不符合给付意外身故保险金的合同约定。根据《富德生命安行无忧两全保险(2017版)》条款第五条保险责任第六款关于非意外身故或全残保险金给付的约定，“若被保险人于等待期内非因意外(含猝死)导致身故或全残，本公司不承担保险责任，无息退还本合同累计已交保险费，本合同终止”，该条款第五条保险责任约定，“若被保险人于本合同生效日起一百八十日内(含第一百八十日)或效力恢复之日起一百八十日内(含第一百八十日)，非因意外伤害事故导致身故或全残，本公司不承担保险责任，无息退还本合同累计已交保险费，本合同终止。这一百八十日的时间称为等待期。”，被保险人何天东身故日距离保险合同生效日仅有33天，针对《富德生命安行无忧两全保险(2017版)》保险合同，被告仅应退还身故受益人已交保费2080元。综上，请求人民法院查明案件事实后依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对双方无争议的三份保险单，本院予以确认并在卷佐证。对双方有争议的证据，本院认定如下：1.原告提交太原市公安局杏花岭分局涧河派出所作出的死亡证明书一份、太钢（集团）总医院居民死亡医学证明（推断书）一份、病历、门诊收费票据6张、山西省太原市殡仪馆票据1张，欲证明投保人何天东因发生意外，并经太钢（集团）总医院抢救无效死亡，花医疗费用2215.3元，丧葬费7247元，合计9462.3元。被告质证后对上述证据的真实性、合法性无异议，与本案的关联性提出异议不予认可。对原告提交的上述证据，能够证实投保人何天东的死亡原因及身故后所花医疗费2215.3元的事实，本院予以认定。死者何天东在山西省太原市殡仪馆产生的费用7247元，因不符合保险合同约定的救治医院而产生的费用，该项费用本院不予认定为医疗费；2.投保人何天东火化证明、户籍注销证明、高台县南华镇小海子村村民委员会出具的证明一份、居民死亡医学证明书一份，欲证明投保人何天东系摔倒死亡，并经太原市永安殡仪馆火化的事实。被告质证后对上述证据的真实性、合法性无异议，与本案的关联性提出异议，认为该组证据不能证明何天东系意外死亡。原告提交的上述证据，证实了在投保人何天东死亡后被火化，且其亲属对户口进行了注销及村委会证实了投保人的死亡，上述证据，本院予以认定；3.原告提交生效的（2018）甘0724民初2703号民事判决书和（2019）甘07民终288号民事判决书各一份，欲证明投保人何天东系意外身故死亡，并由新华保险公司理赔意外伤害保险金的事实，被告质证后对上述证据的真实性、合法性无异议，与本案的关联性提出异议，认为该组证据不能证明投保人何天东系意外死亡。上述两份民事判决书系生效的裁判文书，本院予以认定；4.被告提交太原市公安局杏花岭分局涧河派出所出具的死亡证明书复印件一份、高台县公安局南华派出所出具的户籍注销证明复印件一份、太钢（集团）有限公司总医院出具居民死亡医学证明（推断书）复印件一份，欲证明何天东不是意外身故。原告质证后对上述证据无异议，但对被告的证明目的有异议。上述证据，能够证实投保人何天东因摔跤死亡及户籍注销的事实；对被告证明投保人何天东不是意外身故的事实，本院不予认定；5.被告提交协查邮件一份，欲证明投保人何天东不是意外死亡的事实，原告质证后认为该份邮件不能证明何天东非意外死亡，本院认定，该份证据并未明确依法界定死亡的原因是非意外死亡，故不予认定；6.被告提交《富德生命安行无忧两全保险(2017版)》合同条款一份、个人保险投保单复印件一份、回访记录一份、回访通话录音一份，欲证明被告公司已向何天东告知责任免除事项及保险责任的事项，并由投保人何天东签字确认及录音回访的事实。原告质证后对上述证据无异议，本院予以认定；7.被告提交富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）条款一份、富德生命至全意外伤害保险条款一份，欲证明保险合同对医疗保险费用的约定事项及赔付计算方式，原告质证后以不知晓上述条款为由提出异议。上述证据，结合本案保险公司对投保人何天东录音回访的事实，本院予以认定。 根据原告的陈述和被告的答辩及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告代丽琴与投保人何天东系夫妻关系。1.投保人何天东于2018年4月21日在被告富德保险张掖支公司投保险种名称为《富德生命安行无忧两全保险(2017版)》保险一份，保险合同号码P000000058656653,保险合同生效日2018年4月21日，合同期满日2048年4月20日，每年4月21日为本保单的当期保险费支付日，基本保险金为100000元，该保单中投保人何天东同时投保富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）一份，合同期满日2019年4月20日，基本保险金为10000元，保险合同的受益人为原告代丽琴；2.投保人何天东于2018年4月22日在被告富德保险张掖支公司投保险种名称为《富德生命至全意外伤害保险(2013版)》保险一份，保险合同号码P000000058657899,保险合同生效日2018年4月22日，合同期满日2019年4月21日，意外身故责任保险金为100000元，该保单中投保人何天东同时投保富德生命至全意外伤害保险（2013版）意外医疗费用补偿责任保险金为20000元，保险合同的受益人为原告何丽琴；3.投保人何天东于2018年4月22日在被告富德保险张掖支公司投保险种名称为《安顺宝意外保险两元版》保险一份，保单号P000000058679848，保单期间为2018年4月25日至2018年7月24日，意外身故责任保险金为20000元，意外医疗保险金为500元，保险合同的受益人为法定受益人，上述三份保单已交纳保险金，保单均已生效。2018年5月24日早晨，投保人何天东在山西省太原市丈子头物流园宿舍因摔跤倒地受伤，事故发生后，何天东被送往太钢集团有限公司总医院救治，经抢救，投保人何天东于2018年5月24日10点30分死亡，医生诊断为心脏骤停原因待查，花医疗费2215.3元。发生事故后，死者何天东的亲属向被告富德保险张掖支公司进行报案理赔，被告以投保人何天东非意外身故拒绝足额赔付保险金。 另查明，投保人何天东于2018年4月22日在被告富德保险张掖支公司投保险种名称为《安顺宝意外保险两元版》保险一份，保险的受益人为法定受益人，即死者何天东的配偶原告代丽琴、儿子何坤轩、父亲何进元、母亲陈会玲。本案在审理期间，经法庭征询，死者何天东的父母亲及儿子自愿放弃继承《安顺宝意外保险两元版》法定受益人的权利，并明确表示不参与本案的诉讼，本院予以确认。 本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中原被告双方对保险合同的成立、投保人何天东已经死亡及原告代丽琴是本案保险合同受益人的身份没有争议，本院予以确认。本案争议的焦点是投保人何天东是意外身故还是病故，被告是否承担理赔保险责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明”,这是一种原则规定，结合保险法的特殊性和本案保险单所附的保险条款关于“意外伤害”所界定的范围(意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件)及保险条款对“责任免除”规定的不保事项即保险人不负保险责任的情形，本案涉及的意外身故保险责任是属于采用“一切险减去除外责任”的方式，即承保列明除外责任的一切意外身故伤害或损失，因此，受益人在保险索赔时，只须初步证明保险事故属于意外，而无须证明究竟是哪一种意外情形，保险人若认为不负赔付责任，则应当举证证明事故属于除外责任的情形。虽然《保险法》第二十二条规定举证责任的第一任务由请求方完成，但其规定了一个限度，即"其所能提供的"。本案受益人代丽琴已经尽其所能证明了保险事故的性质，死亡原因无法证明，其已完成举证责任。关于保险事故原因的举证责任由此转移给保险人。同时，保险人既以死亡原因是疾病或其他原因而拒赔，又提供不了具体的证据予以证明，其负有对其主张提供证据的责任，即证明投保人何天东是因疾病或者其他原因导致而造成死亡。在保险人没有证据证明投保人何天东是因疾病而死亡或死亡的原因属于非意外或死亡的原因属于免责条款规定的情形的情况下，受益人代丽琴在三份保险合同约定的人身意外身故保险金220000元的范围内要求赔偿的诉讼请求，本院予以支持。在投保人何天东死亡后，医院、村委会、派出所出具了死亡证明，殡仪馆出具了火化证明，因此死者家属主观上没有过错，也不应承担死亡原因无法查明的后果。 关于原告主张山西省太原市殡仪馆花费的7247元为保险合同约定的医疗费的请求意见，被告辩解根据保险合同条款的约定，该项费用非医院产生的医疗费，故不承担给付医疗保险金的义务，经查，原告主张殡仪馆花费的7247元，不符合保险合同约定的医疗费，被告的该辩解理由成立，本院予以采信。被告辩解投保人何天东在太钢（集团）有限公司总医院救治时产生的费用为门诊医疗费，而《富德生命安行无忧两全保险(2017版)》附加住院医疗保险金保单中，明确约定为住院期间产生的费用，故被告不承担给付《富德生命安行无忧两全保险(2017版)》保单中医疗保险金的义务，经查，被告的该辩解事由与本案保险合同约定相符，该辩解理由成立，本院予以采信。现原告主张被告赔付医疗保险金20500元的诉讼请求，本院根据《富德生命至全意外伤害保险(2013版)》保单的约定，被告应按照投保人救治时支出的医疗费用2215.3元，并扣除200元免赔额后，按80%赔付比例给付原告保险金，即1612.24元；再根据《安顺宝意外保险两元版》保单的约定，被告应当支付原告500元医疗保险金，故对原告主张的医疗保险金20500元诉讼请求中的2112.24元，本院予以支持。对原告主张的其他医疗保险金，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下: 一、被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司于本判决生效后十日内支付原告代丽琴保险金222112.24元； 二、驳回原告代丽琴的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费4908元，减半收取计2454元，由原告负担188元，由被告负担2266元，被告承担的部分连同案件款一并给付原告；本院预收原告受理费4908元，退还其2454元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。 审判员  王建兵 二〇一九年九月二十九日 书记员  段巧稚 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。