河南省武陟县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0823民初2988号原告：秦春香，女，1986年7月19日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：翟福成，河南龙源律师事务所律师。被告：华安财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：河南省焦作市山阳区塔南路399号太极景润花园景润苑18号。统一社会信用代码：91410800794266828Y。负责人：郑向阳，经理。委托诉讼代理人：沈玉杰，河南星歌律师事务所律师。原告秦春香与被告华安财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年7月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告秦春香的委托诉讼代理人翟福成、被告保险公司的委托诉讼代理人沈玉杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求称：1、依法判令被告赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、住院津贴等合计70400元，河南凯利农肥业有限公司（以下简称凯利农公司）承担共同还款责任；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告是凯利农公司的职工。2015年7月份，原告在上班期间被砸伤，先后在武陟县人民医院住院两次，花费巨大，并构成残疾。在要求凯利农公司赔偿时，凯利农公司无力赔偿。2019年6月，凯利农公司向原告出具了由凯利农公司作为投保人，原告为被保险人之一，保险人为被告保险公司的保单。后原告向保险公司理赔，保险公司拒赔，故原告诉至法院，请法院依法判决。本案在审理过程中，原告变更本案诉讼请求：要求被告保险公司赔偿原告各项损失共计16400元（其中残疾赔偿金6000元、医疗费5000元、住院津贴5400元）。另原告自愿撤回了对被告凯利农公司的起诉，本院已口头裁定予以准许。被告保险公司辩称，根据庭前保险公司了解，根据原告伤残情况重新鉴定意见，保险公司对赔偿原告残疾赔偿金6000元无异议。2、根据原告提交的证据，其医疗费未获得赔偿部分仅有2000余元，保险公司认为按照合同约定应在扣除100元免赔额后，对剩余金额按照90%赔偿。3、住院津贴5400元是限额，按照合同约定仅按具体住院时间以及每天10元的标准进行赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本案中，原告为支持自己的诉讼请求，向本院提供的证据为：1、保单一份、保险条款一份、交费发票一张、名单一份，证明凯利农公司为原告在被告处投保了团体人身意外保险及附加险。2、焦作市工伤职工伤残等级鉴定表一份，证明原告构成九级伤残。3、武陟县人民医院住院病历两份、医疗费票据两张，证明原告受伤住院治疗以及花费。4、证明一份，证明原告和凯利农公司工伤待遇纠纷虽经法院判决，但凯利农公司并未履行，并证明原告在2019年6月份才知道凯利农公司的投保情况，所以本案不存在诉讼时效问题。5、凯利农公司证明一份及秦春香的工资表四份，证明秦春香受伤后的误工情况。被告对原告所举证据进行质证后，认为：对证据1无异议。对证据2真实性无异议，但对关联性不认可。该等级表证明了秦春香的伤情按照《职工工伤与职业病伤残等级》标准鉴定为九级伤残，但该标准并不是保险合同约定的标准，保险公司和原告之间也不是劳动关系，因此该证据不能证明原告的伤情构成保险合同所约定的九级伤残；对证据3真实性无异议，但对金额为11233.69元的票据关联性不认可，根据原告与凯利农公司工伤纠纷的判决书，该医疗费已由凯利农公司全额支付，根据人身意外伤害附加医疗保险条款，对于原告已经获得赔偿的医疗费用，保险人不再负责赔偿。对证据4，证明中判决是否履行的内容我方不清楚，以法院审查确定为准，对凯利农公司于2019年6月份才告知原告投保的事实，我方不认可，我方认为用人单位为员工投保无非两个目的，要么借助保险来转嫁用人单位的用工风险(尽管这种目的因为认识错误并不能实现)，另一种目的是纯粹的为员工办福利，增加员工的意外风险保障，无论是何种目的，在意外事故发生后，都是需要保险的时候，用人单位没有理由隐瞒投保的事实，否则的话就会造成白白的支付保费，而不寻求保险保障的现象，这种隐瞒在常理上是不可能存在的，因此证明中相关内容不属实，除非凯利农公司能就长期隐瞒投保的事实作出令人信服的合理解释。对证据5，真实性和关联性均不认可，根据人身损害赔偿司法解释，以及省院指导意见，证明误工损失应当提交原告误工期间的工资表，并和其误工前后的工资表相互印证，目前原告只是提供了受伤前的工资表，并未提供因受伤停发工资期间的单位工资表。在原告投保的各险种中，误工费都不属于保险责任。被告保险公司为支持自己的辩称，向本院提供的证据为：1、团体意外伤害保险投保单，证明每人意外伤害保额为6000元，附加意外伤害医疗保额为5000元，附加意外住院津贴保额为5400元。2、团体人身意外伤害保险条款，证明保险责任仅包括身故赔付和残疾赔付，其中残疾赔付是按保额乘以残疾等级对应的赔偿比例；附加意外伤害医疗保险条款一份，证明附加医疗保险赔偿医疗费时适用费用补偿原则，对被保险人已从其他渠道获得的赔偿，不予再次赔偿。3、附加意外伤害住院津贴保险条款一份，证明住院期间每天津贴金额为10元。另外需要说明的是，根据保单上的特别约定，医疗费每个被保险人每次事故免赔100元，超过100元部分按照90%比例赔偿。原告对被告所举证据质证后，认为：对被告所举证据真实性无异议，但不能证明其指向。被告应当足额赔偿原告损失，保单上的相关事项没有告知投保人和秦春香，对本案不适用。本院经审查对证据认定如下：原告所举证据1，被告对其无异议，本院予以确认。原告所举2、3，被告对其真实性无异议，本院对该证据真实性予以确认。原告所举证据4，庭审中原、被告共同确认原告尚有2458.42元医疗费未获得赔偿，本院对此予以确认。另被告无相反证据反驳原告于2019年6月份才从凯利农公司处得知其为原告投保有团体人身意外伤害保险，故本院对该证明予以确认。原告所举证据5，与本案不具有关联性，本院对该证据不予确认。原告对被告所举证据真实性无异议，本院对被告所举证据真实性予以确认。本案在审理过程中，被告保险公司申请对原告伤残按照《中国保险行业人身伤残评定标准》进行鉴定，本院根据案情予以准许。经本院组织并委托，焦作昊明法医临床司法鉴定所于2019年11月25日出具司法鉴定意见书，认定秦春香构成十级伤残。庭审中，本院依法出示该司法鉴定意见书，原、被告对该司法鉴定意见书均无异议，本院予以确认。本院经审理认定事实如下：秦春香于2014年到凯利农公司上班，双方没有签订劳动合同，凯利农公司也没用为秦春香参加社会保险，双方口头约定，月工资为2500元。2015年7月18日秦春香在工作时不慎砸伤右脚，后来到武陟县人民医院住院治疗，共计住院两次，合计23天。2015年12月15日，焦作市人力资源和社会保障局作出焦（武）工伤认定[2015]188号，认定秦春香构成工伤。2017年3月17日，焦作市劳动能力鉴定委员会作出焦劳鉴字[2017]127号鉴定结论，认定秦春香为九级伤残。秦春香于2017年5月份向武陟县劳动人事仲裁委员会提出仲裁，武陟县劳动人事仲裁委员会于2018年1月16日作出武劳仲案字（2017）025号仲裁裁决书，裁决凯利农公司共计支付秦春香128926.51元。后凯利农公司不服该裁决，向本院提起诉讼，要求撤销上述仲裁裁决，并驳回秦春香全部诉请。本院经审理，于2018年6月30日出具（2018）豫0823民初1063号民事判决书，判决凯利农公司支付原告各项损失合计128926.51元，双方终止工伤保险，并解除劳动关系。凯利农公司不服该判决，上诉至焦作市中级人民法院，焦作市中级人民法院于2018年8月29日出具（2018）豫08民终2524号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。2015年3月6日，凯利农公司作为投保人，为秦春香等17人在被告保险公司处投保有团体人身意外伤害保险。其中主险为：团体人身意外伤害保险，保险金额为102万元；附加险为：1、附加团体意外伤害医疗保险，保险金额85000元，2、华安附加团体意外伤害住院津贴保险，保险金额91800元。以上保费共计1700元。保险期间为：2015年3月8日0时起至2016年3月7日24时止。保险单中特别约定：经治疗地社会医疗保险经办机构指定医院治疗而支出的符合保单签发地社会保险医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，每一被保险人每次事故免赔100元，100元以上部分按90%比例赔付。具体保险责任以对应条款为准。根据投保单显示：团体人身意外伤害保险每人保额为6万元，附加团体意外伤害医疗保险每人保额为5000元，华安附加团体意外伤害住院津贴每人保额为5400元。另团体人身意外伤害保险条款中规定：1、该保险适用费用补偿原则；2、该保险下的伤残应按照人身保险伤残评定标准（行业标准）进行鉴定；3、与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；华安附加团体意外伤害住院津贴保险条款中规定：每份本附加险住院津贴给付标准为每日10元。2019年6月10日，凯利农公司出具证明，载明：“我公司与秦春香工伤保险待遇一案，经法院判决，我公司暂未支付秦春香工伤待遇。因我公司在华安保险公司投保了保险，并在2019年6月份将相关保险证据交给秦春香，在此之前我公司没有告知秦春香我公司为其投保的事情，故秦春香的相关损失由秦春香本人直接向华安保险公司理赔后，不足部分，我公司再行支付”。本案审理过程中，保险公司对原告伤残程度申请重新鉴定，本院根据案情予以准许。经本院组织并委托，焦作昊明法医临床司法鉴定所按照《中国保险行业人身伤残评定标准》于2019年11月25日出具司法鉴定意见书，认定秦春香构成十级伤残。秦春香支出鉴定费700元。原、被告双方庭审中共同确认秦春香尚有2458.42元医疗费未获得赔偿。本院认为，本案中凯利农公司为秦春香投保有团体人身意外伤害保险，保险公司为保险人，秦春香为被保险人，双方之间形成保险合同法律关系，秦春香受伤时处在保险期间，属于保险责任，被告保险公司应当按照保险条款约定承担赔偿责任。1、被告保险公司辩称原告受伤至今本案已过诉讼时效，其不应当承担保险责任。本院认为，根据凯利农公司提供的证明，原告于2019年6月份才得知凯利农公司为其投保的事实，被告未提供相反证据予以反驳，故本案并未超过诉讼时效，对保险公司的该项辩称本院不予采纳。2、原告称被告应当足额赔偿原告损失，被告举证保单上的相关事项没有告知投保人和秦春香，对本案不适用。本院认为，根据被告举证的投保单，原告在投保人签名处加盖公章，可以证明被告保险公司已就保单、保险条款等尽到提示说明义务，故原告的诉请应按照投保单及相关保险条款的约定进行赔偿。3、本案原告可获得的赔偿金额：残疾赔偿金6000元（保额60000元×10%十级伤残=6000元），医疗费2122.58元（未获得赔偿部分2458.42元-免赔额100元=2358.42元×赔付比例90%=2122.58元），住院津贴230元（住院23天×10元/天=230元）。以上共计8352.58元。综上，被告保险公司应在保险范围内支付原告保险理赔款8352.58元。依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告华安财产保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内在保险范围内支付原告秦春香保险理赔款共计8352.58元；二、驳回原告秦春香的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费210元，由原、被告各半负担。鉴定费700元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 长  郭满红人民陪审员  张家恒人民陪审员  王利明二〇一九年十二月九日书 记 员  张维兴