河南省辉县市人民法院行 政 判 决 书（2019）豫0782行初105号原告：王玲波，女，1990年7月10日生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：王祥龙，男，1988年2月6日生，汉族，住郑州市金水区。被告：新乡市社会医疗保险中心。住所地：河南省新乡市人民路1号。统一社会信用代码：12410700731308850U。法定代表人：李保成，局长。委托诉讼代理人：栗绍涛，河南启文律师事务所律师原告王玲波不服被告新乡市城乡居民医疗保险服务中心、新乡市社会医疗保险中心（以下简称：医疗保险中心）医疗保险待遇支付一案，于2019年7月8日向本院提起行政诉讼。本院于2019年7月8日立案后，依法向被告新乡市城乡居民医疗保险服务中心、医疗保险中心送达了起诉状副本及应诉通知书等。经本院释明，原告王玲波于2019年9月11日申请撤回对被告新乡市城乡居民医疗保险服务中心的起诉，本院以（2019）豫0782行初105号行政裁定予以准许。本院依法组成合议庭，于2019年9月11日公开开庭审理了本案。原告王玲波的委托诉讼代理人王祥龙、被告医疗保险中心的委托诉讼代理人栗绍涛到庭参加诉讼，本案现已审理终结。新乡市城乡居民医疗保险服务中心2019年5月13日出具“说明”。主要内容：患者王玲波，在郑州同济医院，诊断：××后遗症，住院时间2019年3月2日-3月6日，总费用：18520.8元，其住院主要手术输卵管疏通术为自费手术，其住院费用自费，按照豫人社医疗【2016】17号河南省人力资源和社会保障厅文件第二条参保人员使用丙类项目发生的费用以及因使用该项目所产生的其他医疗费用，基本医疗保险均不予支付。原告诉称，2019年3月2日-3月6日，因被诊断为××后遗症导致输卵管阻塞，原告在郑州同济医院住院，并做了腹腔镜输卵管修复整形术再通输卵管，住院费、手术费、消炎用药等医疗费用共计34267元。2019年5月13日，原告凭住院病历、费用清单、费用发票以及新乡市城镇居民基本医疗保险证等报销材料申请被告报销，却被告知因该手术属于丙类项目，一分钱不报。河南省人力资源和社会保障厅豫人社医疗【2016】17号文件明确将该手术列为甲类项目，依法应当由基本医疗保险支付。为维护原告合法权益，特起诉。诉讼请求为1、撤销被告2019年5月13日作出的不予支付的说明；2、判决被告依法作出2019年5月13日原告申请支付医疗保险手术项目属于甲类项目，该手术相关费用依法应由基本医疗保险予以支付；3、本案的诉讼费、交通费、误工费、住宿费、餐饮费由被告承担。被告辩称，一、原告的治疗目的为治愈不孕（育）症状，该诊疗项目属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。依据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发【1999】22号）文件-附件-国家基本医疗保险诊疗项目范围第一部分（五）的规定及河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）的通知》（豫人社医疗【2016】17号）的规定，原告住院病历显示的主诉“不孕两年”并诊断“1、双侧输卵管粘连；2、双侧输卵管系膜囊肿。××，××属于“各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目”，依法属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围；原告所做的手术不属于起诉状中声称的腹腔镜输卵管修复整形术，经审查，原告所做的手术不属于该修复术中任一细分项目，因此原告所做的该手术不是目录中的甲类项目，依法不能报销。二、原告病历显示，原告实际住院费用共计花费18520.8元，其要求被告支付34267元的诉讼请求于法无据。从郑州同济医院出具的原告住院病人费用汇总单中显示，原告入院时间2019年3月2日，出院时间2019年3月6日，总金额18520.80元，依据《新乡市人力资源和社会保障局文件新人社医疗【2012】8号》“××的手术，其中另一手术按50%加收”的规定，经查，原告的手术系同一切口进行的多种手术，其只能按照一项手术全额收费，其余手术按50%加收，原告产生的多项手术费用均是全额，原告要求被告对34267元进行报销，没有事实及法律依据。三、原告要求的住宿费、交通费、餐饮费、误工费不属于本案的直接损失，也不是行政诉讼案件中的主张事项。四、在涉案“说明”上加盖公章的单位是新乡市城乡居民医疗保险服务中心，其是中国人寿保险股份有限公司新乡市分公司成立的一个内设机构，行使的职责是办理城乡居民医疗保险前期程序性业务，与被告医疗保险中心是一个委托与被委托的关系，其对外出具涉案“说明”并加盖其印章所产生法律责任，由被告承担。根据原、被告的诉辩意见，合议庭归纳本案争议焦点为：一、新乡市城乡居民医疗保险服务中心作出的涉案“说明”是否合法；二、原告的第二项诉讼请求能否由法院直接判决；三、原告主张的交通费、误工费、住宿费、餐饮费有无事实和法律依据，是否应当支持。针对焦点一，被告提交如下证据、依据：一、职权依据：《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作；证明被告具有社会保险待遇支付的职权。二、办理程序：被告接到新乡市城乡居民医疗保险服务中心的汇报，根据原告住院的实际情况进行实际审核，发现原告医疗费用不属于报销范围，后告知新乡市城乡居民医疗保险服务中心对原告作出说明。证明被告办理程序合法。三、认定事实证据：第一组证据:2019年5月13日新乡市城乡居民医疗保险服务中心出具的“说明”。证明被告接到新乡市城乡居民医疗保险服务中心汇报后要求该中心作出说明，被告履行了法定职责。第二组证据:1、王玲波《住院病案》；证明王玲波在郑州同济医院诊疗情况。2、王玲波《住院病人费用汇总》；证明王玲波入院时间2019年3月2日，出院时间2019年3月6日，总金额18520.80元。3、《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》劳社部发[1999]22号附件，国家基本医疗保险诊疗项目范围第一款第（五）项，证明原告所施行的手术属于治疗各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目，依法属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。4、《河南省人力资源和社会保障厅文件》豫人社医疗[2016]17号附件：河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）第168页、第169页。5、《新乡市人力资源和社会保障局文件》新人社医疗[2019]8号。第一百一十一页—33手术总说明-5-1：××的手术，其中另一手术按50%加收。第二组证据证明目的：原告的治疗目的为治愈不孕（育）症状，该诊疗项目属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围；原告的手术系同一切口进行的多种手术，其只能以一种手术全额收费，其余手术按50%加收，原告产生的多项手术费用均是全额，极为不合理；原告实际住院费用共计花费18520.8元，而要求新乡市社会医疗保险管理局对36247元进行支付，没有事实及法律依据，不应当得到支持。针对焦点一，原告提交如下证据、依据：1、豫人社医疗[2016]17号河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）的通知》第二条以及该文件附件中编号331302003及331300020030两类项目属于甲类，证明原告医疗费用应由基本医疗保险按规定支付。2、原告住院病历及住院费用清单（复印件）；证明原告主要诊断为××后遗症引起双侧输卵管粘连主要手术项目为腹腔镜联合探查及双侧输卵管疏通术，在费用清单第二页记载的项目，双侧输卵管修复整形术和经腹腔镜双侧输卵管疏通即省厅文件中的甲类项目。3、郑州同济医院的诊断证明、出院证；证明原告手术为甲类项目，手术目的为疏通输卵管。4、郑州同济医院的普通发票五张；证明原告住院治疗花费共计34267元。经庭审质证，原告对被告提交的证据一、证据二无异议。原告对被告提交的证据三中第一组证据无异议;原告对证据三中第二组证据1-5的真实性无异议，对证明目的有异议，认为原告的诊疗项目符合豫人社医疗【2016】17号文附件中规定的甲类项目，医疗费用应予报销；认为被告不应适用劳社部发[1999]22号《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》附件国家基本医疗保险诊疗项目范围第一款第（五）项的规定。被告对原告提交的证据的真实性无异议，对证明目的有异议，认为原告的治疗目的是治疗不孕症，手术项目不属于甲类项目，手术费用不能报销。针对争议焦点二，原告提交证据、依据与争议焦点一相同。被告未提交证据、依据。经庭审质证，被告对原告提交证据的质证意见同争议焦点一，同时认为核定并报销是行政机关的职责，司法权不能代替行政权。针对焦点三，原告提交如下证据、依据：1、2019年9月10日中国石化新乡分公司加油发票两张（220元）。2、辉县市共城大道陈氏大虾火锅店餐饮票一张（50元）。证明原告为参加本次诉讼所支出的必要交通和餐饮费用，另外两次的花费请法院参照本次认定，不包含住宿。被告未提交证据、依据。经庭审质证，被告对原告提交证据有异议，认为不是原告个人的支出，不是因本次诉讼而产生的支出，该费用不属于国家赔偿法的范围。本院对上述证据认证如下：围绕争议焦点一,经本院审核，对被告提交的证据一（职权依据）、证据二（程序陈述）、证据三中第一组证据的证明力予以确认。针对原告对被告提交的证据三中第二组证据的证明目的的异议，本院认为，因被告作出的涉案“说明”中并未引用该组证据3，故本院对该证据的证明力不予确认；原告提出的其诊疗项目属于甲类项目符合豫人社医疗【2016】17号文附件中规定的甲类项目，故原告对被告提交的该组证据的证明目的的异议，理由成立，本院予以采纳。针对被告对原告提交的证据1-3的异议，因被告出具的涉案“说明”中并未引用劳社部发[1999]22号文作为依据，被告以原告因治疗不孕不育为由认为属于不予报销项目，与其作出的涉案说明中所认定的事实及适用的依据明显不一致，本院对被告的异议理由不予采纳。针对被告对原告提交的证据4的异议，被告认为应由其专门机构审核的理由成立，本院予以采纳。围绕争议焦点二，针对原告提交的证据，被告的质证意见同争议焦点一，被告认为原告所作手术性质及分类专业性较强，原告请求法院判决无法律依据，且核定报销医疗费用是行政机关的行政职责，司法权不能代替行政权。本院认为，被告异议成立，本院予以采纳。围绕争议焦点三，针对原告提交的证据1，被告认为该证据不能证明费用是由原告支出，对证据2，被告认为该证据不能证明费用是因本次诉讼产生。本院认为，被告异议成立，本院予以采纳。经审理查明，原告王玲波系新乡市城镇居民医疗保险的参保人员。2019年3月2日-2019年3月6日，因被诊断为××后遗症在郑州同济医院住院治疗，并做了腹腔镜联合探查术、双侧输卵管疏通术等手术。2019年5月13日，原告凭借住院病历、费用清单、费用发票以及新乡市城镇居民基本医疗保险证等报销材料到新乡市城乡居民医疗保险服务中心申请报销。该中心出具了一份“说明”，主要内容为：患者王玲波，在郑州同济医院，××后遗症，住院时间2019年3月2日-3月6日，总费用18520.8元，其住院主要手术输卵管疏通术为自费手术，其住院费用自费，按照《河南省人力资源和社会保障厅文件》豫人社医疗[2016]17号第二条参保人员使用丙类项目发生的费用以及因使用该项目所产生的其他医疗费用，基本医疗保险均不予支付。原告不服该“说明”，向本院提起行政诉讼。原告诉讼请求：1、依法撤销新乡市城乡居民医疗保险服务中心2019年5月13日作出的关于原告申请支付医疗保险项目属于丙类项目，该项目费用及其他医疗费用基本医疗保险均不予支付的说明；2、判决被告依法作出2019年5月13日原告申请支付医疗保险手术属于甲类项目，该手术相关费用由基本医疗保险按规定支付；3、本案引起的诉讼费、交通费、误工费等均由被告承担。另查明，新乡市城乡居民医疗保险服务中心是中国人寿保险有限公司新乡分公司成立的一个内设机构，不具有行政主体资格。2017年新乡市人民政府与中国人寿保险股份有限公司新乡分公司签订了《新乡市城乡居民基本医疗业务承办协议》。依据该协议，新乡市城乡居民医疗保险服务中心行使的职责是办理城乡居民医疗保险前期程序性业务，原新乡市社会医疗保险管理局对是否支付案涉医疗费用具有审核和支付的决定权。2019年8月，中共新乡市委机构编制委员会新编[2019]18号文件规定，将原新乡市社会医疗保险管理局承担的行政职能划入新乡市医疗保障局后更名为新乡市社会医疗保险中心。庭审中，新乡市社会医疗保险中心认可新乡市城乡居民医疗保险服务中心2019年5月13日作出的“说明”，并承担法律后果。本院认为，本案系医疗保险待遇支付纠纷。本案争议焦点为：1、新乡市城乡居民医疗保险服务中心代表原新乡市社会医疗保险管理局作出的涉案“说明”是否合法。2、原告的第二项诉讼请求能否由法院直接判决；3、原告主张的交通费、误工费、住宿费、餐饮费有无事实和法律依据，是否应当支持。一、关于新乡市城乡居民医疗保险服务中心代表原新乡市社会医疗保险管理局作出的涉案“说明”是否合法。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定和新乡市人民政府与中国人寿保险股份有限公司新乡分公司签订的《新乡市城乡居民基本医疗业务承办协议》的规定，新乡市城乡居民医疗保险服务中心作出的涉案“说明”应视为原新乡市社会医疗保险管理局作出的行政行为。原告对原新乡市社会医疗保险管理局具有为新乡市社会保险提供服务、负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付的职责，并对新乡市城乡居民医疗保险服务中心承办的相关事项承担行政责任以及对案件事实、办理程序均无异议。双方争议的根本点是涉案“说明”适用豫人社医疗[2016]17号河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）的通知》第二条是否正确。本院认为，根据豫人社医疗[2016]17号河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）的通知》的规定，其附件331302003项目明确规定“经腹腔镜输卵管修复整形术（包括输卵管吻合、再通、整形）支付类别甲类”，结合原告王玲波在郑州同济医院住院病历中的入院记录、手术记录、出院记录中的记载，可以看出王玲波的诊疗项目属于《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）》（豫人社医疗[2016]17号文）界定的甲类项目，所产生的费用应当予以支付。被告根据劳社部发[1999]22号《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》附件-《国家基本医疗保险诊疗项目范围》一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围（五）、其他1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目……的规定，原告的费用属于基本医疗保险不予支付费用的项目范围辩称意见，因被告在行政程序中并未适用该规定，对其辩称意见，本院不予采纳。因此涉案不予支付的“说明”，属于认定事实不清,适用法律错误，应予撤销。二、关于原告的第二项诉讼请求能否由法院直接判决。本院认为，核定并支付相关社会保险医疗费用是行政机关的行政职责，法院审理行政案件只对具体行政行为合法性进行审查，对于原告的该项诉讼请求，本院不予支持。但因被告作出的涉案说明事实不清,适用法律错误,针对原告提出的医疗保险待遇支付申请,被告应在重新作出行政行为时,对原告提交的相关证据材料进行审核。三、关于原告主张的交通费、误工费、住宿费、餐饮费有无事实和法律依据，是否应当支持。本院认为，原告提交的证据不能证明上述费用的产生与被诉的行政行为之间存在法律上的因果关系,本院不予采纳。综上，本院认为，新乡市城乡居民医疗保险服务中心2019年5月13日作出的“说明”，认定事实不清,适用法律错误，应予撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项之规定，判决如下：一、撤销被告新乡市社会医疗保险中心(原新乡市社会医疗保险管理局)2019年5月13日作出的说明。二、判决被告新乡市社会医疗保险中心于本判决生效之起六十日内重新作出行政行为。三、驳回原告王玲波的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告被告新乡市社会医疗保险中心承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审 判 长  侯玉庆审 判 员  夏继豹人民陪审员  李运山二〇一九年十一月十八日书 记 员  冯重阳