文书内容安徽省定远县人民法院民 事 判 决 书（2019）皖1125民初5663号原告：李发忠，男，1970年9月1日出生，汉族，住安徽省定远县。委托诉讼代理人：薛模胜，定远县炉桥镇法律服务所法律工作者。被告：恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地合肥市蜀山区潜山路320号新华金融广场B幢办2301、2302、2303、3204、2311，统一社会信用代码91340104MA2NX8DJ19。负责人：秦岭，总经理。委托诉讼代理人：夏冰，北京大成（合肥）律师事务所律师。原告李发忠诉被告恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称恒邦财保安徽分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员张华昌独任审判，公开开庭进行了审理。原告李发忠的委托诉讼代理人薛模胜、恒邦财保安徽分公司的委托诉讼代理人夏冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李发忠向本院提出下列诉讼请求：要求被告赔偿原告10万元意外险、医疗保险3969.35元，合计103936.35元。事实与理由：2019年5月4日原告驾驶皖01／×××××变形拖拉机在定远县普达涵管厂停车下车时，不慎从车上摔下受伤，随后住院15天，支付医疗费3969.35元，经治疗伤情稳定。双方就赔偿事项没有达成协议，为此，特向定远县人民法院起诉，恳请法院依法支持原告诉请。被告恒邦财保安徽分公司辩称：一、李发忠是在驾驶的标的车辆停止状态下，下车时不慎摔伤，不属于公安机关交通管理部门管辖；二、原告在我司投保了驾驶人员意外伤害保险，根据条款第六条约定，原告受伤不是在驾驶或乘坐机动车过程中发生的道路交通事故，不属于保险赔偿范围；三、依据驾驶人员意外伤害保险条款，被保险人构成伤残的，依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，而不是依据《人体损伤致残程度分级》标准。构成十级伤残，残疾赔偿金额为保险限额×10%，即1万元；根据保险条款第6.2条、7条的约定，意外医疗保险赔偿时，保险人按（每次意外合理医疗费用-100元）×80%给付医疗保险金。综上，原告诉请项目不属于被告保险赔偿范围，请法庭依法驳回原告诉请。原告为支持其诉讼请求，向本院提交下列证据：证据一：李发忠身份证复印件一份，证明李发忠符合民事诉讼主体资格；证据二、拖拉机驾驶证、行驶证、保险单，证明原告受伤前从事运输行业，误工费应按运输业标准赔偿；证据三、住院病历、用药清单、医疗费票据，证明原告受伤后住院治疗15天，支付医疗费3969.35元；证据四、户口本复印件一份，证明原告系非农业家庭户口，居住定远县定城镇南后街7号603室；证据五、鉴定意见书及发票，证明原告受伤伤残为十级，误工期150日、营养期60日、护理期60日，支付鉴定费2000元；证据六：驾驶员意外伤害保险单，证明原告因意外受伤，意外伤害被告公司依法应予赔偿；证据七：定远县交警大队不予受理通知书一份，证明原告系单方事故，意外从车上摔下受伤，应属于意外受伤赔偿范围内。恒邦财保安徽分公司对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据一、六无异议；对证据二原告提供的是复印件，驾驶证、行驶证的真实性无法核实，真实性不予认可，对证明目的有异议，即使该复印件与原告核对一致，也无法证明原告所从事的行业，以及误工费应按照运输业赔偿；对证据三真实性无异议，但需要说明原告医药费单中自费费用仅为1330元，其主张的医药费金额应为1330元；对证据四“三性”及证明目的均有异议，原告未提供户口本原件，通过该复印件无法判断其真伪；对证据五“三性”及证明目的均无异议，原告代理人已经明确向我司主张的险种为驾驶人员意外险，根据该险种条款的约定，评定被保险人构成伤残的标准为人身保险伤残评定标准，而非原告自行做出的人体损伤致残评定标准鉴定报告；对证据七真实性无异议，对证明目的有异议，通过该证明可以明确得知，原告的受伤不是因道路交通事故所造成，根据驾驶人员意外险保险条款的约定，原告情形不属于保险赔偿范围。恒邦财保安徽分公司为支持其抗辩，向本院提交下列证据：《恒邦财产保险股份有限公司驾驶人员意外伤害保险条款》及《恒邦财产保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险条款（A款）》，证明原告诉请的伤残赔偿金不属于保险赔偿范围，原告诉请的医疗费作为附加条款，同样不属于保险赔偿范围。原告对恒邦财保安徽分公司提交的证据质证意见：对两份条款的真实性无异议，但两份条款不能证明是原告投保时保险公司应附的条款，因为保险公司在不同的时期有不同的条款，就该条款免责的部分，被告没有书面告知原告，因该条款属于格式合同，故对原告不产生效力。该条款按被告代理人所解释，与保险合同的意外伤害为最高额为10万元、医疗费为1万元相互矛盾。对当事人无异议的证据，本院予以确认。对有争议的证据，本院认定如下：对原告所举证据二、四及被告所举证据经核对，对其真实性均予以确认。经审理查明，2018年7月17日，原告向被告投保《驾驶人员意外伤害保险》，保险单号：H030101112220180000148，保险期间从2018年7月26日零时起，至2019年7月25日二十四时止。其中，驾驶人员意外伤害保险意外伤害保险责任金额为10万元，驾驶人员意外伤害保险意外医疗保险责任金额为1万元。2019年5月4日，原告驾驶皖01／×××××变形拖拉机在定远县普达涵管厂停车下车时，不慎从车上摔下受伤，于次日入住定远县总医院住院治疗15天，支付医疗费3969.35元。后经安徽公正司法鉴定所皖公正司鉴所（2019）临鉴字第1072号《司法鉴定意见书》鉴定：1、被鉴定人李发忠胸12椎体压缩性骨折（压缩程度达1/3以上）属《人体损伤致残程度分级》十级伤残。2、被鉴定人李发忠的误工期评定为150日、护理期评定为60日、营养期评定为60日为宜。李发忠支付鉴定费2000元。后因双方就理赔事项没有达成协议，原告诉讼来院。本院认为：原、被告签订的《驾驶人员意外伤害保险合同》系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规关于效力的强制性规定，为有效合同。原告依合同约定向被告缴纳保险费后，对在保险期内发生的保险合同约定的保险事故所造成的损失，被告应当在理赔限额内承担赔付责任。被告辩称李发忠是在驾驶的标的车辆停止状态下，下车时不慎摔伤，不属于公安机关交通管理部门管辖，根据保险条款第六条约定，原告受伤不是在驾驶或乘坐机动车过程中发生的道路交通事故，不属于保险赔偿范围。从原告提交的定远县交警大队《不予受理通知书》可以看出，原告所发生的事故只是不属于公安机关交通管理部门管辖，并不能否认本起道路交通事故的发生。案涉保险条款第六条约定：若被保险人保险期间内在驾驶或者乘坐机动车辆过程中因发生道路交通事故而遭受意外保险人按约定承担保险责任。案涉事故是原告在停车后下车时不慎从车上摔下受伤，而上、下车的动作是驾驶者驾驶机动车的必经动作，也是驾驶机动车的连续过程，故对被告的该抗辩理由本院不予采信。被告还辩称依据驾驶人员意外伤害保险条款，被保险人构成伤残的，依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，而不是依据《人体损伤致残程度分级》标准。构成十级伤残，残疾赔偿金额为保险限额×10%，即1万元；根据保险条款第6.2条、7条的约定，意外医疗保险赔偿时，保险人按（每次意外合理医疗费用-100元）×80%给付医疗保险金。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉的保险条款第六．（二）条、第七条均约定了免赔额和比例赔付的内容，因此，应认定为“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案原告否认被告向其提供了案涉保险条款，被告未提交任何证据证明其向原告提供了案涉保险条款，也未提交证据证明其对案涉免责条款履行了明确说明义务，故案涉保险条款中的免责条款不产生效力。故对被告的该抗辩理由本院也不予采信。根据原告请求赔偿的项目清单，结合本院确认的证据，本院对原告的各项损失依法核定如下：医药费3969.35元、住院伙食补助费450元（15天×30元/天）、营养费1800元（60天×30元/天）、护理费7380元（60天×123元/天）、误工费32274元（150天×197.29元/天），以上医疗费合计45873.35元；伤残赔偿金68786元（34393元/年×20年×10%）、伤残鉴定费2600元，以上费用合计71386元。被告应在“驾驶人员意外伤害保险意外医疗保险责任”限额内予以赔付10000元，在“驾驶人员意外伤害保险意外伤害保险责任保险”限额内予以赔付71386元。综上所述，对原告要求被告人民财保定远支公司给付保险赔偿金81386元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：一、被告恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效后十日内给付原告李发忠保险赔偿金81386元；二、驳回原告李发忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2500元，减半收取1250元，由原告李发忠负担270元，被告中恒邦财产保险股份有限公司安徽分公司负担980元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。                   审 判 员   张  华  昌                                 二〇一九年十一月二十日                                           书  记  员   孙  金  鑫      附本案所使用法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。