湖北省武汉市洪山区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0111民初4512号原告：张荣芝，女，1958年11月29日出生，汉族，住武汉市洪山区，委托诉讼代理人：张聪（系原告张荣芝之女），1984年12月18日出生，汉族，住武汉市洪山区，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：武汉市第三医院，住所地武汉市洪山区关山大道216号。法定代表人：黄晓东，该院院长。委托诉讼代理人：李东升，男，该院心内科主任。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：万寿，湖北鑫卫律师事务所律师。代理权限：特别授权。变更前的委托诉讼代理人：杨季，男，该院工作人员。代理权限：特别授权。变更前的委托诉讼代理人：吴俊雄，湖北元申律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告张荣芝诉被告武汉市第三医院（以下简称第三医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，原告张荣芝申请对被告第三医院的诊疗行为是否存在过错等项目进行司法鉴定。2019年10月10日，本案依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张荣芝及其委托诉讼代理人游友安，被告第三医院的委托诉讼代理人李东升、万寿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张荣芝向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计10万元，根据司法鉴定的结果确定数额明细；2.判令被告承担本案的诉讼费及鉴定费。在诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告405981.4元损失（明细：误工费29865.7元、护理费29865.7元、住院伙食补助费1700元、残疾赔偿金344550元）的50%，即202990.7元；2.判令被告赔偿原告医疗费等损失（明细：医疗费57087.19元、精神抚慰金50000元、鉴定费15000元）共计122087.19元；3.判令被告承担本案的诉讼费用；4.保留后续医疗费诉权。事实与理由：原告张荣芝因与配偶吵架，导致心前区阵发性疼痛两天，于2017年11月7日在武汉市第三医院门诊就诊，入院诊断为冠心病。入院后行心电监测，未发现心律失常，予硝酸甘油静滴，原告心前区疼痛消失。2017年11月9日行冠脉造影，心脏电生理检查，经血管射频消融术，术中诊断为慢快型房室结折返性心动过速，射频消融术后出现III度房室传导阻滞，住院27天后，原告于2017年12月4日出院。2017年12月4日至2017年12月11日在同济医院住院，确诊为III度房室传导阻滞，于2017年12月6日行双腔起搏器植入术。原告及其代理人认为被告存在以下医疗过失：1.未告诉原告射频消融术的风险及替代医疗方案；2.原告术前心电监护无心律失常，无射频消融术的客观指征；3.原告术前未做24小时动态心电图监测；4.被告涉嫌伪造病历等。综上，被告未履行告知义务，限制了原告的知情同意权，在没有适应征的情形下，实施射频消融术，术中点错位及剂量过大，造成患者III度房室传导阻滞、安装永久起搏器的严重后果。据此，根据《民事诉讼法》、《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，提起诉讼，望判如所请。被告第三医院辩称：1.武汉平安法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书不应作为认定事实的依据，我院对原告病情高度重视，诊断明确，告知详尽，我院对原告的诊疗不存在过错，该鉴定意见不具科学性，鉴定结论明显依据不足；2.原告的损害结果是其自身疾病转归，与我院诊疗行为无因果关系，我院不应承担任何赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人无异议的证据（原告提交的其本人的身份证、户口本，武汉市第三医院门诊病历，同济医院住院病历复印件），本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院作出认定如下:对原告提交的两页病程记录的照片、华中科技大学同济医学院附属医院（以下简称“同济医院”）医疗费票据、鉴定费发票，因被告对其真实性无异议，故本院对其真实性均予采信；对被告提交的主客观病历，可以作为进行司法鉴定的参考依据；对被告提交的《介入心脏病学》（人民卫生出版社出版第一版，第693页）的真实性予以采信。经审理查明：2017年11月7日，原告张荣芝因自觉胸痛到被告第三医院门诊部就诊，诊断为冠心病后住院治疗。2017年11月9日行冠脉造影检查及心脏电生理检查，经血管射频消融术。术后，被告考虑原告存在III度房室传导阻滞，建议原告行永久性心脏起搏器植入治疗。2017年12月4日原告出院，第三医院出院诊断为：房室结内折返型心动过速（慢快型）；III度房室传导阻滞；冠状动脉粥样硬化；高血压病3级，极高危等。同日，原告前往同济医院就诊，因“胸闷一月”住院治疗，并于2017年12月6日行双腔起搏器植入术。2017年12月11日原告出院，同济医院出院诊断为：三度房室传导阻滞双腔起搏器植入术后；高血压3级，极高危；冠状动脉粥样硬化；房室结双径路，房室结内折返性心动过速，射频消融术后。另查明，原告在同济医院住院治疗期间共计支付医疗费57087.19元，其中已由医疗保险报销31766.51元。在本案审理过程中，本院准予原告张荣芝的申请，委托武汉平安法医司法鉴定所对被告的行为有无过错、与原告损害后果的因果关系及原因力大小、伤残等级及误工、护理、营养期限评定事项进行鉴定。2019年5月14日，该所出具武平安【2019】法鉴字第108号法医司法鉴定意见书，认为武汉市第三医院在对张荣芝的诊疗行为中存在过错，并与其后果的发生存在相应的因果关系，建议过错参与度（理论值）为41%-50%；张荣芝的残疾程度为六级残疾，误工时间为180日，护理时间为90日，营养时间90日。原告张荣芝据此支付鉴定费15000元。经归纳，本案争议焦点为：武汉平安法医司法鉴定所出具的鉴定意见应否予以采信？对此，本院结合原、被告双方提交的证据与庭审查明的事实，认为对该鉴定意见应予采信，理由如下：首先，正如相关鉴定人员在接受质询时所陈述的，从经双方质证的鉴定材料来看，被告在对病情诊断时所作的检查有欠缺，履行相应告知义务时仅采用了格式条款而未结合患者自身的情况将各种治疗方案的优缺点加以说明或进行详尽的告知，也缺乏完整、清晰的证据证明被告在进行射频消融术时的手术操作完整、规范、正确，故而鉴定机构才在综合考虑上述各种情况后作出被告具有相应过错的认定。根据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十五条、第六十一条第一款的规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”，即被告作为院方应当对患者履行相应的告知义务，也应按照规定书写并妥善保管患者的病历资料，但结合被告提交的证据与其所作的陈述，被告既无相应的资料等书证证明其在进行射频消融术前向原告就该手术存在的风险和可能引发的后果尽到了解释、说明和告知义务，充分保护了原告的知情权和选择权，也无书证证明其在实施手术过程中对消融方式和能源的选择符合规范、实施的操作准确无误；同时，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款也明确规定，“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”的规定，被告亦无免责情形。故应由其承担举证不能的后果。其次，对被告认为鉴定意见书所使用的、参考的技术标准、技术规范和技术方法这个大前提存在错误从而导致鉴定意见不可信的主张，本院认为，武汉平安法医司法鉴定所系具备资质的鉴定机构，鉴定人亦具有相应的鉴定资格，鉴定材料、鉴定程序均符合法律规定，且被告也无证据证明其使用、参考的技术标准、技术规范和技术方法存在错误，故本院对该主张不予采信。另外，被告认为专家鉴定人肖某出庭接受质询程序不合法，对此，本院认为，肖某虽不是作出涉案鉴定意见的鉴定人，但其确实以专家鉴定人员的身份参与了此次鉴定，其本身亦具备相应的鉴定人资格；而且，作为作出涉案鉴定意见的另一鉴定人员朱建林亦同时到庭接受了质询。故涉案质询程序合法，本院对被告的该项辩称不予支持。关于原告的损害结果与被告的诊疗行为是否存在因果关系。根据《侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，按照鉴定意见，被告第三医院在对原告的诊疗行为中存在过错，并与其后果的发生存在相应的因果关系，故应由被告第三医院按照其过错程度承担相应的赔偿责任。本院对原告主张的各项赔偿费用依法予以审核，原告的损失包括：1、医疗费25320.68元（57087.19元－31766.51元），以原告实际支付的金额为准；2、住院期间伙食补助费350元（50元/天×7天），以实际住院天数为准；3、护理费9591元（38897元/年÷365天×90天），考虑到原告受伤后确有护理之需求，故在原告未提交相应证据证明其实际护理支出的情况下，按照2019年度居民服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算；4、残疾赔偿金344550元（34455元×20年×0.5），按照2019年度城镇居民人均可支配收入标准计算；5、精神损害抚慰金30000元，根据最高人民法院《关于确定民事损害侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条的规定，并结合本地的生活水平等因素，本院酌情予以支持30000元。上述1-4项共计379811.68元，本院酌定被告承担该损失的45%，即170915.3元，加上第5项精神损失费30000元，共计200915.3元。对原告主张误工费的诉讼请求，原告未提供相应证据证明其损失，故本院对该主张不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第三十五条的规定，判决如下：一、被告武汉市第三医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张荣芝各项费用共计200915.3元；二、驳回原告张荣芝其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取700元，鉴定费15000元与鉴定人出庭接受质询费2500元，三项费用合计18200元，由被告武汉市第三医院负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  李晓雁人民陪审员  李玉宝人民陪审员  张晓萌二〇一九年十二月二十日法官助理石蕊书记员刘凤文