湖北省来凤县人民法院民 事 判 决 书(2019)鄂2827民初619号原告：胡贤兵，男，1981年4月27日出生，汉族，住湖北省来凤县，原告：胡其海，男，1954年11月20日出生，汉族，住湖北省来凤县，委托诉讼代理人：胡贤兵，男，系原告胡其海之子。原告：胡贤权，男，1983年4月14日出生，汉族，住湖北省来凤县，委托诉讼代理人：胡贤兵，男，系原告胡贤权之兄。被告：来凤县人民医院，住所地湖北省来凤县翔凤镇园林路**，统一社会信用代码：12422827MB0P8282X8。法定代表人：田亚滨，院长。委托诉讼代理人：陈辉，男，该医院工作人员。委托诉讼代理人：谭笔铭，湖北雄震律师事务所律师。原告胡贤兵、胡其海、胡贤权与被告来凤县人民医院（以下简称县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月15日立案后，公开开庭进行了审理。诉讼过程中，根据被告县医院鉴定申请，本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心进行司法鉴定。后因案情复杂，本院裁定将本案转入普通程序，公开开庭进行了审理。原告胡贤兵、原告胡其海、胡贤权委托诉讼代理人胡贤兵，被告县医院委托诉讼代理人陈辉、谭笔铭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡贤兵、胡其海、胡贤权向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费153542元、死亡赔偿金276240元、丧葬费27951元、亲属办理费5000元、交通费5000元、误工费32000元、护理费32000元、住院伙食补助费32000元、营养费16000元、住宿费64000元等各项费用的50%以及精神抚慰金30000元，共计351866元；2、被告承担本案全部诉讼费、鉴定费。事实与理由：2017年8月1日，唐友云因病入住县医院，入院检查后被收入神经内科。诊治意见：患者自发性脑出血，多考虑动脉瘤出血，建议明确诊断，若为动脉瘤，转为上级医院治疗。2017年8月4日，诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、高血压病3级很高危组；3、颅内低密度影性质待查：脑水肿？脑梗死？4、亚临床甲状腺功能减低；5、颅内动脉瘤。相关治疗方案：1、前往上级医院治疗；2、重症监护室治疗；3、神经内科治疗。经医师推荐后患方选择第三方案。后经神经内科保守治疗至8月19日7时35分患者出现言语不利，肢体肌力下降症状。出院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、高血压病3级很高危组；3、动脉瘤；4、亚临床甲减；5、颅内占位：脑肿瘤？6、左侧颞极及颞叶脑出血。2017年8月19日，患者因病情加重转入恩施州中心医院治疗。入院后被收入神经外科，完善辅检并行动脉瘤夹闭术，术后行营养神经、脱水、扩管等处理，后因脑肿胀明显急诊行去骨瓣减压术，术后行抗炎、止血、脱水、营养神经、扩冠、营养支持等处理。医方与患者两儿子沟通，后期治疗效果估计不理想，患方考虑后决定出院。出院医嘱：建议继续治疗，但效果难以确定，估计预后欠佳。出院诊断：左侧大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、脑内血肿形成水肿、细菌性××、高血压Ⅱ级（极高危组）、脑瘫、脑积水、颅骨缺损。2018年6月19日，唐友云在家中死亡。纠纷发生后，县医院提出进行司法鉴定，并表示一定按照鉴定意见解决。2018年9月11日，双方共同委托湘西州擎天司法鉴定中心进行鉴定。2019年1月28日，湘西州擎天司法鉴定中心出具《法医临床鉴定意见书》，认定：“唐友云因病入住来凤县人民医院诊治过程中，医方诊疗行为存在未尽完全注意义务之过错责任，其过错责任与患者死亡之间存在一定程度的因果关系，其损害程度为次要责任，参与度值建议以30%为宜。”对于该鉴定，患方虽然觉得30%参与度太低，还是愿意在此基础上协商，但县医院不同意按鉴定意见赔偿，要求重新鉴定。县医院对患者诊疗过程中存在过错：医方知情告知存在过错，没能尽到完全告知义务：医方在患者入院才1个多小时没有查清病情情况下推荐“上级医院继续治疗”，是不负责的，存在推诿病人之嫌，神经外科会诊意见明确提出“患者自发性脑出血，多考虑动脉瘤出血，建议明确诊断，若为动脉瘤，转上级医院治疗”，该诊断正确，会诊后应当立即转科或转院，进行手术治疗，不应当滞留在神经内科进行药物保守治疗，或转重症监护室继续治疗；医方在诊疗过程中存在诊断错误，误导了患方的选择：2017年8月3日，医方错误诊断为右侧额顶叶占位××变，考虑为肿瘤××变，多次对患方表示治愈的可能性不大，转院也没有必要，让患方对转院治疗失去信心；医方没能尽到完全注意义务，存在过错：2017年8月4日，医方诊断明确为颅内动脉瘤，也深知需要手术治疗才能解决患者的病情，但医方故意将所谓的选择权推给患方，患方医学知识贫乏，医方的行为极其不负责，更没有尽到完全注意义务，在诊断明确情况下，没有及时转入手术室进行手术治疗，存在原则性错误；医方转诊不及时，延误最佳治疗时机：患者因脑动脉瘤破裂出血，在入住县医院诊疗过程中，医方在诊断明确脑动脉瘤破裂出血，诊疗风险极高前提下，未尽到告知义务和注意义务，坚持药物保守治疗达19天之久，延误最佳手术时机，导致二次出血，才转上级医院手术治疗，手术难度增大，预后不佳。综上所述，原告认为，县医院在对唐友云的诊疗过程中存在未认真履行注意义务、告知义务不完善及重要处置措施不当等医疗过错，该过错与损害后果（患者死亡）之间存在因果关系，县医院应承担主要责任。事发之后，原告配合县医院进行司法鉴定并根据鉴定意见多次请求与县医院协商解决，但县医院拒绝按鉴定意见赔偿并要求重新鉴定。故原告特依法向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。县医院辩称，原告起诉按我院50%过错计算赔偿项目，没有依据。唐友云在我院住院属实，关于治疗、告知、转诊等方面，我院都有记录。病人入院时，我院就给他们给了一个建议书，一个是保守治疗，一个是转上级医院治疗。原告母亲的病比较特殊，必须24小时内转上级医院。按照程序，我院当时给病人的家属进行了告知。病人家属商量后，就决定不往上转。第二次，过了3个小时以后，我院告知病人家属必须进重症监护室进行治疗，病人家属签字不进重症监护室。所以，原告讲的第二次都是矛盾的。我院是根据病人家属决定不上转的前提下才建议病人进入重症监护室。当时是跟胡贤权及其媳妇谈的话。我院在病人8月1日入院，8月2日就做了检查，确定为动脉瘤。8月3日上午报告单结果出来，8月3日就跟病人家属谈话，我院建议病人家属转往上级医院，8月4日，原告决定不上转，保守治疗。所有医生都会给病人选择权，给病人家属分析利弊。我院不存在转诊不及时，延误最佳时机。请求法院公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换与质证。胡贤兵、胡其海、胡贤权向本院提交了下列证据：胡其海、胡贤权、胡贤兵的户口簿和身份证复印件，户口注销证明、唐友云身份证复印件，湘西州擎天司法鉴定中心[2018]临鉴字第10号医疗过错鉴定意见书，县医院、恩施州中心医院病历资料，县医院住院费发票存根复印件，恩施州中心医院住院费发票复印件，胡贤兵康舒电子（东莞）有限公司工作卡。县医院向本院提交了下列证据：县医院病历资料复印件。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院综合分析认为，因双方已重新鉴定，湘西州擎天司法鉴定中心[2018]临鉴字第10号医疗过错鉴定意见书，本院不予采信。县医院的诊疗过错应当以重新鉴定的鉴定意见为准。本院为查明事实，到来凤县医疗保险局查询了唐友云在县医院、恩施州中心医院住院医疗费报销情况，对于本院的查询结果，双方当事人均无异议，本院依法予以采信。县医院提出重新司法鉴定申请，经胡贤兵、胡其海、胡贤权同意，本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心就县医院对唐友云的医疗行为是否存在过错，过错与死亡后果之间的因果关系及责任程度进行鉴定，该鉴定中心作出渝东司鉴中心[2019]临鉴字第1018号法医临床司法鉴定意见书。胡贤兵、胡其海、胡贤权无异议，县医院有异议，但未提交相反证据证实。本院认为，该法医临床司法鉴定意见书具有合法性、真实性，与本案具有关联性，本院依法予以采信。本院经审理认定的事实如下：胡其海是唐友云之夫，胡贤兵、胡贤权是唐友云之子。2017年8月1日，唐友云以“神志不清1小时”为主诉于入住县医院，根据其临床表现，入院诊断：神志不清待查：高血压脑病？脑血管病？癫痫？高血压病3级很高危组，2型糖尿病？入院后行头颅CT检查，提示蛛网膜下腔积血伴第三、四腔室少量积血，考虑为蛛网膜下腔出血。增强CT示：左侧大脑中动脉瘤，蛛网膜下腔出血，右侧额顶叶占位××变，考虑肿瘤××变。在县医院非手术保守治疗19天颅内再次出血，转恩施州中心医院神经外科住院治疗。入院诊断：左侧大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、脑内血肿形成、高血压病Ⅲ级（极高危组）、脑水肿、细菌性××。入院后行颅内动脉瘤夹闭术、颅骨去骨瓣减压术、抗炎、止血、营养神经、对症支持治疗，多次行腰椎穿刺及1次腰大池引流术，但后期治疗效果不理想，出现颅内感染、肺部感染等并发症，病情逐渐加重，唐友云于2017年9月18日出院。出院诊断：左侧大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，脑内血肿形成，脑水肿、细菌性××、高血压病Ⅲ级（极高危组）、偏瘫、脑积水、颅骨缺损。出院医嘱：建议继续治疗，但预后估计难以确定，估计预后不佳。唐友云于2017年9月18日至2017年9月28日、2017年11月27日至2017年12月25日分别在县医院神经泌尿外科、外一科（中）住院治疗10天、28天。唐友云出院在家治疗，于2018年6月19日在家中死亡。唐友云死亡未作尸体解剖病理检验鉴定。纠纷发生后，县医院提出进行司法鉴定，胡贤兵同意进行鉴定。2018年9月11日，双方共同委托湘西州擎天司法鉴定中心进行鉴定。2019年1月28日，湘西州擎天司法鉴定中心出具《法医临床鉴定意见书》，认定：“唐友云因病入住来凤县人民医院诊治过程中，医方诊疗行为存在未尽完全注意义务之过错责任，其过错责任与患者死亡之间存在一定程度的因果关系，其损害程度为次要责任，参与度值建议以30%为宜。”县医院要求重新鉴定不同意按该鉴定意见进行赔偿，故胡贤兵、胡其海、胡贤权向本院起诉。诉讼中，县医院认为湘西州擎天司法鉴定中心鉴定程序违法要求重新进行司法鉴定，胡贤兵、胡其海、胡贤权也同意进行司法鉴定。经双方同意，本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心就县医院对唐友云的医疗行为是否存在过错，过错与死亡后果之间的因果关系及责任程度进行鉴定。该鉴定中心作出渝东司鉴中心[2019]临鉴字第1018号法医临床司法鉴定意见书，分析认为：1、唐友云以“神志不清1小时”为主诉于2017年8月1日入住县医院，根据其临床表现，入院诊断“神志不清待查：高血压脑病？脑血管病？癫痫？高血压病3级很高危组，2型糖尿病？”符合诊断原则，当天进行了头颅CT扫描等辅助检查，考虑为蛛网膜下腔出血，对患者的病情危重性及预后与患方进行书面沟通，尽到了一般告知义务。治疗方案符合医疗原则。2、唐友云系老年女性患者，既往有长期高血压病史（具体时间不详），入院前5天自行停用降压药。本次发病起病急，病程短，入院后经头颅增强CT扫描示左侧大脑中动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，右侧额顶叶占位××变，考虑肿瘤××变。其颅内动脉瘤的形成与自身长期高血压病有直接因果关系。在县医院非手术治疗19天再次颅内出血，转恩施州中心医院后先后行颅内动脉瘤夹闭术、颅骨去骨瓣减压术、抗炎、止血、营养神经、对症支持治疗，多次行腰椎穿刺及1次腰大池引流术，但后期治疗效果不理想，出现颅内感染、肺部感染等并发症，病情危重，唐友云出院后至死亡期间的就医治疗情况不清，后期治疗依从性较差，最终在家去世，其死亡前病情变化不清，死亡后未作尸检，原告并不能举证证明患者的确切死因，现根据医患双方共同认定的死亡原因（颅内感染）进行分析，其左侧大脑中动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血、脑实质内出血行颅内动脉瘤夹闭术、颅骨去骨瓣减压术后并发颅内感染、肺部感染为自身原发疾病之并发症，现有的医疗科学技术水平难以完全有效防范。故，唐友云自身原发严重疾病及其并发症（左侧大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、脑实质内出血及后期并发颅内感染、肺部感染、多器官功能衰竭）和患方治疗依从性差等与唐友云的死亡后果之间存在直接因果关系。3、唐友云入住县医院当天请院内神经外科会诊，神经外科建议“若为动脉瘤，转上级医院治疗”，唐友云入院后第2天，医方再次头颅增强CT后诊断左侧大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，但医方未及时告知患方，入院后第4天（2017年8月4日）告知患方，并提出相关治疗方案“1、前往上级医院治疗；2、重症监护室治疗；3、神经内科治疗。”，但未书面告知上述3种方案的利弊及对预后的评估。本中心认为医方已经明确唐友云系脑内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，在无手术禁忌的情况下应及早手术治疗，如医方无外科手术治疗条件应及时告知患方转上级医院诊治，如患方不同意转上级医院治疗则应签字明确拒绝并表示承担一切后果。同理，如患者病情需要必须住重症监护室治疗，应告知患方住重症监护室治疗的必要性，患方拒绝也需签字说明，而不是提出“三选一”的治疗方案供患方选择。患方系非医学专业人员，在不懂医学知识及未明确各种治疗方案利弊的情况下难以正确选择有效的治疗方案；唐友云20**年8月2日作头颅增强CT，医方阅片后示“右侧额顶叶占位××变，考虑为肿瘤××变”。因影像学检查不能定性，医方尚未确诊脑肿瘤，但应进一步检查明确，本院条件有限不能确诊，也应及时告知患者到上级医院明确诊断及治疗，医院在履行告知义务上存在缺陷，从而延误了患者及时转上级医院实施有效治疗的时机，不排除与患者再次复发颅内出血，增加死亡后果发生机率，存在一定关联。鉴定意见：唐友云自身疾病左侧大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、脑实质内出血行颅内动脉瘤夹闭术、颅骨去骨瓣减压术后，后期并发颅内感染、肺部感染、多器官功能衰竭、患方治疗依从性差等与唐友云的死亡后果之间存在直接因果关系；县医院在对唐友云医疗过程中的医疗行为存在一定的过错，不排除与唐友云的死亡后果之间存在一定因果关系，考虑为次要原因。另查明，唐友云在县医院三次住院医疗费48988.97元（19474.77元+18778.87元+10735.33元）、恩施州中心医院104555.38元，共计153544.35元,经过农合、大病保险报销后，唐友云自负医疗费为38647.67元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第二十二条规定：“侵害他人人身权益造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，唐友云到县医院住院治疗后在家死亡，胡贤兵、胡其海、胡贤权认为县医院在诊疗过程其医疗行为存在过错中，双方发生纠纷。双方争议的焦点为县医院对唐友云的医疗行为是否存在过错。县医院与胡贤兵、胡其海、胡贤权共同委托湘西州擎天司法鉴定中心对唐友云入住县医院诊疗过程中其医方诊疗行为有无过错、因果关系及损害参与度进行鉴定，该中心出具《法医临床鉴定意见书》，认定：“唐友云因病入住来凤县人民医院诊治过程中，医方诊疗行为存在未尽完全注意义务之过错责任，其过错责任与患者死亡之间存在一定程度的因果关系，其损害程度为次要责任，参与度值建议以30%为宜。”县医院要求重新鉴定，胡贤兵、胡其海、胡贤权同意重新鉴定。本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心就县医院对唐友云的医疗行为是否存在过错，过错与死亡后果之间的因果关系及责任程度进行鉴定，该鉴定中心作出渝东司鉴中心[2019]临鉴字第1018号法医临床司法鉴定意见书。鉴定意见：唐友云自身疾病左侧大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、脑实质内出血行颅内动脉瘤夹闭术、颅骨去骨瓣减压术后，后期并发颅内感染、肺部感染、多器官功能衰竭、患方治疗依从性差等与唐友云的死亡后果之间存在直接因果关系；县医院在对唐友云医疗过程中的医疗行为存在一定的过错，不排除与唐友云的死亡后果之间存在一定因果关系，考虑为次要原因。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。渝东司鉴中心[2019]临鉴字第1018号法医临床司法鉴定意见书是本院经双方当事人同意本院依法委托具有鉴定资质的鉴定机构所作出的鉴定意见，县医院虽有异议，但不能提交相反证据加以反驳并推翻该鉴定意见，故本院依法应当予以采信并确认其证明力。根据鉴定意见及本案具体情况，县医院在对唐友云医疗过程中的医疗行为存在一定的过错，本院酌定县医院应当承担40%相应赔偿责任。本案中，唐友云的住院医疗费共计153544.35元，胡贤兵、胡其海、胡贤权通过农合、大病保险报销后唐友云自付的住院医疗费为38647.67元，胡贤兵、胡其海、胡贤权通过农合、大病保险报销的住院医疗费不能再向县医院主张权利，向县医院主张赔偿权利的医疗费仅为唐友云自付的住院医疗费为38647.67元。胡贤兵、胡其海、胡贤权的其他损失，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》并参照《2019年度湖北省交通道路事故赔偿标准》予以计算。本院具体计算如下：唐友云的丧葬费按照来凤县上一年度职工月平均工资计算六个月为30280.50元（60561÷2）。唐友云为农村居民，按照来凤县上一年度农村居民人均纯收入标准计算二十年其死亡赔偿金为299560元（14978元/年×20年）。唐友云从入院到死亡共计315天，其误工费按照农村居民人均可支配收入标准计算为12926.20元（14978元/年÷365天/年×315天）。护理费参照全社会行业在岗职工(居民服务、修理和其他服务业)人均工资38897元/年计算33568.64元（38897元/年÷365天/年×315天）。唐友云在县医院住院共56天，在恩施州中心医院住院30天，其住院伙食补助费参照来凤县国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定为5800元（56天×50元/天+30天×100元/天）。上列损失共计420783元，县医院应赔偿420783元×40%即168313.20元。胡贤兵、胡其海、胡贤权的精神抚慰金本院确定为20000元，由县医院赔偿。胡贤兵、胡其海、胡贤权主张的多余部分，本院不予支持。胡贤兵、胡其海、胡贤权未向本院提交亲属办理费、营养费、住宿费的证据，应当承担举证不能的不利后果，故其要求县医院赔偿交通费5000元、亲属办理费5000元、营养费16000元、住宿费64000元的诉讼请求，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告来凤县人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告胡贤兵、胡其海、胡贤权医疗费、误工费、护理费、住院生活伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金168313.20元和精神抚慰金20000元，合计188313.20元。二、驳回原告胡贤兵、胡其海、胡贤权的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2059元，由原告胡贤兵、胡其海、胡贤权负担759元，被告来凤县人民医院负担1300元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  梁东华审 判 员  张 敏人民陪审员  徐中赋二〇一九年十一月七日书 记 员  余艳群