福建省永安市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0481民初3904号 原告：林金金，女，1954年6月6日出生，汉族，住永安市。 原告：吴山华，男，1978年8月21日出生，汉族，住永安市。 原告：吴春媚，女，1980年4月13日出生，汉族，住永安市。 上述三原告共同委托诉讼代理人:黄娟、杨春治，上海锦天成（福州）律师事务所律师。 被告：三明市第二医院，住所地：永安市燕江东路86号，统一社会信用代码：12350400488781364G。 法定代表人：廖东平，院长。 委托诉讼代理人：张作东，福建永杭律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏振铨，1974年4月18日出生，汉族，系三明市第二医院普外科医生，住永安市。 原告林金金、吴山华、吴春媚与被告三明市第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林金金、吴山华、吴春媚及其委托代理人杨春治、黄娟、被告三明市第二医院的委托代理人张作东、魏振铨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 林金金、吴山华、吴春媚诉请：1．判令三明市第二医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属处理事故误工费、精神损害抚慰金、交通费等损失共计人民币832010.64元（详见赔偿清单）；2．本案鉴定费12500元由三明市第二医院承担；2．判令本案诉讼费由三明市第二医院承担。 事实与理由：患者吴明发，男，1956年10月16日出生，62岁，于2019年8月13日以“反复右上腹痛10余年”为主诉入住被告处。入院查体：T36.5℃，P19次/分，BP111/76mmHg，皮肤、巩膜无黄染，腹平坦，未见胃型、肠型，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，右上腹轻压痛、无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区轻叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。辅助检查：血常规、凝血、生化全套、粪便常规、尿常规正常。上腹部增强CT示：肝内外胆管结石伴肝内外胆管扩张。被告于2019年8月21日为患者在全麻下行“腹腔镜左半切除+胆总管切开取石+胆囊切除术+胆道镜探查术”。2019年8月26日，三明市第二医院实习生一人单独为患者拔除腹腔引流管后患者出现头晕、乏力、冒冷汗，感腹胀、气促，无发热、畏冷。查体：神志清楚，心率较快，双肺呼吸音清，皮肤、结膜、嘴唇苍白，右上腹腹腔引流管处戳卡孔可见大量鲜红色血液涌出，引流袋内约300ml鲜红色血液，T管内见大量血液引出，引流量约300ml，呈鲜红色，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛。三明市第二医院诊断患者为：1．失血性休克，2．腹腔内出血，3．肝内外胆管结石。于导管室行“腹腔干+肝动脉造影术”，术中患者出现呼吸、心跳骤停，后送手术室在全麻下行“剖腹探查术+腹腔止血术”，术中见：腹腔积有血性液体，量约3800ml，拔除T管，见血块积于肝下、右肝间隙，吸尽积血，见肝门区活动性出血，组织脆，水肿明显，解剖结构不清，予缝扎止血，术中患者出现心跳骤停，予胸外按压后心跳逐渐恢复，转至ICU进一步治疗，后病情恶化，经抢救无效于2019年8月29日14：20死亡。综上所述，被告在为患者吴明发诊疗过程中所实施的诊疗行为严重违反诊疗规范常规，未尽到谨慎注意义务，导致患者出现腹腔大出血并经抢救无效死亡。被告的诊疗行为存在严重过错，与患者吴明发死亡的严重后果存在直接因果关系。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求贵院判如所请！ 三明市第二医院辩称：1．答辩人对本案患者病情诊断为“肝内外胆管结石”正确，手术适应症明确，答辩人对其行“腹腔镜左半肝切除＋胆总管切开取石、T管引流＋胆囊切除术”，术式选择正确。2．本案拔管实习生为福建中医药大学临床本科大五学生，在我院已实习三个月，其已熟练掌握拔管技术。虽本案由其单独拔管违反相关管理制度，但由其单独拔管行为并不与患者腹腔大量出血的结果存在必然的因果关系。患者腹腔大量出血，其原因不明，可能与拔管过程中牵扯左肝动脉血管夹致血管夹脱落有关，为意外情况。3．本案患者腹腔出血后，答辩人立即予全速补液、腹外按压止血、输血、监测生命征等处理后，血压升至102/63mmHg，心率102次/分，彩超检查提示腹腔未见明显积血积液，考虑出血已停止。出血停止后，答辩人仍继续予密切监测生命征、补液、输血等处理。再次出血后立即联系介入室行肝动脉栓塞治疗，寻找出血点和出血原因。运送至导管室期间仍予补液、输液、腹外按压止血。行“肝动脉栓塞止血术”期间，患者出现呼吸、心跳骤停，予胸外按压、气管插管辅助呼吸、多巴胺、肾上腺素等药物强心治疗后恢复自主呼吸、心跳。答辩人因考虑患者病情危重，终止“肝动脉栓塞止血术”，立即送手术室行“剖腹探查术＋腹腔止血术”。手术结束后立即送往ICU治疗。患者出血期间，答辩人予无间断的积极抢救，无延误抢救时机。4．根据我国“谁主张，谁举证”的证据规则，为查明本案事实真相，公正判决，原告有义务申请鉴定机构对答辩人在对患者的医疗过程中是否存在过错，如有过错，该过错是否与患者的损伤存在因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。综上所述，答辩人认为，答辩人在对本案患者的医疗过程中是否存在过错有待司法鉴定机构的进一步鉴定。因此，答辩人请求在鉴定意见结果出具后依法作出判决。 当事人围绕诉讼请求依法提供如下证据：林金金、吴山华、吴春媚向法庭提交的证据有：亲属关系证明、三明市第二医院病历资料、死亡证明书、火化证；三明市第二医院向法庭提交的证据有：死者吴明发在三明市第二医院住院期间的病历资料。本院组织当事人对以上证据进行了证据交换和质证，各方当事人对证据的真实性均无异议。对双方无异议的事实，本院确认如下：1．患者吴明发，男，1956年10月16日出生，62岁，于2019年8月13日以“反复右上腹痛10余年”为主诉入住三明市第二医院处。入院查体：T36.5℃，P19次/分，BP111/76mmHg，皮肤、巩膜无黄染，腹平坦，未见胃型、肠型，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，右上腹轻压痛、无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区轻叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。辅助检查：血常规、凝血、生化全套、粪便常规、尿常规正常。上腹部增强CT示：肝内外胆管结石伴肝内外胆管扩张。三明市第二医院于2019年8月21日为患者在全麻下行“腹腔镜左半切除+胆总管切开取石+胆囊切除术+胆道镜探查术”。2019年8月26日，三明市第二医院实习生一人单独为患者拔除腹腔引流管后患者出现头晕、乏力、冒冷汗，感腹胀、气促，无发热、畏冷。查体：神志清楚，心率较快，双肺呼吸音清，皮肤、结膜、嘴唇苍白，右上腹腹腔引流管处戳卡孔可见大量鲜红色血液涌出，引流袋内约300ml鲜红色血液，T管内见大量血液引出，引流量约300ml，呈鲜红色，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛。被告诊断患者为：1．失血性休克，2．腹腔内出血，3．肝内外胆管结石。于导管室行“腹腔干+肝动脉造影术”，术中患者出现呼吸、心跳骤停，后送手术室在全麻下行“剖腹探查术+腹腔止血术”，术中见：腹腔积有血性液体，量约3800ml，拔除T管，见血块积于肝下、右肝间隙，吸尽积血，见肝门区活动性出血，组织脆，水肿明显，解剖结构不清，予缝扎止血，术中患者出现心跳骤停，予胸外按压后心跳逐渐恢复，转至ICU进一步治疗，后病情恶化，经抢救无效于2019年8月29日14：20死亡。2．死者吴明发配偶为林金金，吴明发与林金金生育2孩，儿子吴山华，女儿吴春媚。 对双方有争议的证据和事实，本院认定如下： 1．三明市第二医院在对吴明发的诊疗过程中是否存在过错，是否其与吴明发的死亡存在因果关系及参与度问题。为此，本院经双方协商指定，委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心向本院出具了：西政司法鉴定中心﹝2020﹞鉴字第0482号《司法鉴定意见书》，经本院组织双方当事人质证，林金金、吴山华、吴春媚质证认为，鉴定意见书是认定共同作用的因素完全不能成立，认为医方存在过错与患者死亡后果之间的原因力至少为主要或完全责任，但经本院释明，林金金、吴山华、吴春媚明确表示不需要对医方存在的过错与患者死亡后果之间的原因力重新鉴定。三明市第二医院对该鉴定意见书无异议，本院经审查对该鉴定意见书的内容予以采信，该鉴定意见书认为：1．三明市第二医院在吴明发的诊疗过程中存在过错；2．三明市第二医院的诊疗过错因素及患者自身病情等因素系吴明发抜管后腹腔出血死亡后果的共同作用因素，共同参与因素的中间值为50%，但不能区分双方因素的所作用的大小。 2．林金金、吴山华、吴春媚主张的因吴明发死亡造成的损失问题。经庭审持证，本院认定如下：（1）医疗费问题。林金金、吴山华、吴春媚诉请的医疗费为90784.85元，三明市第二医院对实际发生的医疗费90784.85元没有异议，但认为原告实际只预付14000元，在总额中医保报销63381.4元，实际自费金额为27280.3元，扣除预缴的金额，原告方尚欠三明市第二医院13280.3元。另，患者吴明发2019年8月26日前的医疗费为36283.67元，该费用是患者自身疾病治疗费用，应当予以扣除，还有，医保报销部分也应当予以扣除。本院认为，三明市第二医院的诊疗过错导致的结果使整个医疗过程支出的全部费用归于无效，即造成吴明发死亡的结果，其损失应当追溯整个医疗过程的全部损失，三明市第二医院抗辩主张仅对吴明发2019年8月26日之后产生的费用负责，于法无据，本院不予支持。另，侵权人侵权责任不能因受害人获得社会保险而减轻或者免除，因此，三明市第二医院主张医疗费损失应当扣除医保统筹基金支付部分，于法无据，本院不予支持。本案的医疗费用损失，本院认定为90784.85元。（2）住院伙食补助费，林金金、吴山华、吴春媚主张住院伙食补助费为800元，按50元/天，按实际住院天数计16天计算；因该主张的标准未超过当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助60元/天标准，本院予以支持，本案伙食补助费确定为800元。（3）护理费问题。吴明发住院治疗期间，原告主张护理人员为林金金及儿媳妇张爱莲两人护理，并自认没有固定职业，要求按76266元/年城镇职工在岗的平均工资计算护理费。对此，本院酌定按照福建省2018服务行业每年60174元/年的标准（截至庭审辩论终结前2019年标准尚未发布，以下不再赘述），按一人护理计算，本案护理费确定为60174元/365天×16天＝2638元。（4）死亡赔偿金。三明市第二医院对死亡赔偿金45620元的计算标准没有异议，吴明发死亡时间是2019年8月29日，出生1956年10月16日，年满62岁，未满63周岁，主张18年完全符合最高院司法解释，本院予以支持，本案的死亡赔偿金确定为45620元/年×18年＝821160元。（5）丧葬费。双方均同意38133元，该请求符合法律规定，本院对此予以确认。（6）亲属处理事故误工费，本院酌定，按照福建省2018服务行业每年60174元/年的标准，按7人3天计算，本案误工费确定为165元/天×3天×7人＝3465元。（7）交通费，因原告方未提交相应票，结合本案实际情况，本院酌定1000元。（8）营养费问题，本院酌定按60元/天标准，计算16天，本案的营养费为960元。（9）鉴定费问题。双方协商委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定产生鉴定费6000元，鉴定人员现场差旅费5500元，合计11500元，双方均无异议，本院予以确认。（10）精神损害抚慰金。吴明发因本起医疗行为死亡，确实给其亲属造成精神上造成了痛苦，原告的精神损害抚慰金主张过高。根据本案的实际情况，本院酌定精神损害抚慰金为50000元为妥。 本院认为，西南政法大学司法鉴定中心出具的：西政司法鉴定中心﹝2020﹞鉴字第0482号《司法鉴定意见书》认为，三明市第二医院在对患者吴明发诊疗过程中存在过错，其过错与吴明发拔管后腹腔出血死亡后果存在一定因果关系，综合医、患双方因素，认定三明市第二医院的诊疗过错因素及患者自身病情等因素系吴明发拔管后腹腔出血死亡后果的共同作用因素。对该鉴定意见，原告方虽然提出了异议，但当庭明确不申请重新鉴定，也未能提供足以证明其异议理由成立的相应证据，以及举证证实西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定的应当重新鉴定的四种情形，故本院对西南政法大学司法鉴定中心作出的上述鉴定意见予以采信。依照《侵权责任法》第五十四条的规定，结合本案案情及西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见，本院酌定三明市第二医院的医疗过错行为对吴明发死亡造成的损害后果承担50%的赔偿责任，吴明发自行承担50%的损失，林金金、吴山华、吴春媚作为死者吴明发的近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二、第二十三条、第二十四条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条的规定，判决如下： 一、林金金、吴山华、吴春媚因本起医疗行为造成的损失为：医疗费90784.85元、护理费2638元、住院伙食补助费800元、营养费960元、鉴定费11500元、交通费1000元、丧葬费38133元、亲属处理事故误工费3465元、死亡赔偿金821160元；合计970440.85元； 二、三明市第二医院应赔偿林金金、吴山华、吴春媚上述损失合计970440.85元中50%的赔偿责任，共计人民币485220.42元； 三、三明市第二医院应赔偿给林金金、吴山华、吴春媚精神损害抚慰金50000元； 四、上列二、三项合计人民币535220.42元，三明市第二医院应于本判决生效后十日内付清； 五、驳回林金金、吴山华、吴春媚的其他诉讼请求。 如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13172元，由原告林金金、吴山华、吴春媚负担6586元、由被告三明市第二医院负担6586元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  许军龙 二〇二〇年六月二十八日 书记员  卢皛雨 附：本案适用的主要法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。 被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许： （一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的； （二）鉴定程序严重违法的； （三）鉴定结论明显依据不足的； （四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。 对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。 第七十一条人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。 执行提示：《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。