宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院民事判决书（2017）宁0106民初7544号原告：蒋炜，男，1982年9月5日出生，汉族，住宁夏回族自治区银川西夏区。委托诉讼代理人：刘金祥，兴庆区凤凰北街法律服务所法律服务工作者。被告：宁夏回族自治区人民医院，住所地宁夏回族自治区银川市金凤区。法定代表人：田丰年，该院院长。委托诉讼代理人：王欢，宁夏善知律师事务所律师。被告：中国人民武装警察部队宁夏回族自治区总队医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区。法定代表人：李晓林，该院院长。委托诉讼代理人：罗永珍，宁夏瀛智律师事务所律师。被告：稷山县骨髓炎医院，住所地山西省稷山县。法定代表人：杨文水，该院院长。委托诉讼代理人：王丹东，山西圣剑律师事务所律师。原告蒋炜与被告宁夏回族自治区人民医院（以下简称宁夏区医院）、中国人民武装警察部队宁夏回族自治区总队医院（以下简称武警医院）、稷山县骨髓炎医院（以下简称稷山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月14日立案受理。在审理过程中，根据原告申请，依法委托XXX司法科学证据鉴定中心对被告宁夏区医院的诊疗行为有无过错及对原告损害的过错参与度进行鉴定，依法委托XXX司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定。并依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告蒋炜及其委托诉讼代理人刘金祥，被告宁夏区医院的委托诉讼代理人王欢，被告武警医院的委托诉讼代理人罗永珍，被告稷山医院的委托诉讼代理人王丹东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋炜向本院提出诉讼请求：1.判令被告宁夏区医院赔偿因医疗行为过错致原告人身健康损害所造成的各项经济损失47805元(医疗费 12000元、住院伙食补助费16500元、陪护费（住院期间）19305元),残疾赔偿金、误工费等项，待司法鉴定责任确认后另行增加诉讼请求2.诉讼费由被告宁夏区医院承担。审理过程中原告变更诉讼请求为：被告支付医疗费52690.74元，护理费60682.5元（住院期间165天，后期护理300天，共计465天×130.5元/天），误工费243090元（333元/天×730天），营养费7200元（40元/天×180天）、住院伙食补助费16500元（100元/天×165天）、残疾赔偿金191370元（2018年城镇人均可支配收入31895元/年×20年×30%），住宿费180元，交通费2889元，鉴定费13800元，以上九项共计为588402.24元×50%责任，实际数额为294201.12元。事实和理由：2015年8月30日，原告因公园滑旱冰不慎摔倒，致右踝关节损伤，急诊入住自治区人民医院，诊断为：右后踝、右内踝骨折，右下胫、腓联合损伤。入院后完善相关检查，于2015年9月1日，在局麻下行右踝关节骨折切开复位钢板，螺钉内固定术。术后3月取出右下胫、腓螺钉。2016年11月20日，因右踝关节骨折内固定术后15个月，局部红肿5天，再次入住该院，门诊以“右踝关节骨折内固定术后感染”收住院。2016年11月22日，在腰麻下行右踝关节骨折内固定术后感染清创，后踝内固定物取出术，住院治疗17天，以“右踝关节骨折内固定术后感染、右内踝骨折固定术后骨不连”出院，出院继续康复治疗。2017年2月13日，就诊于山西省稷山骨髓炎医院，诊断，右踝关节骨髓炎，经治疗无好转。原告的损害后果（右踝关节骨髓炎并骨不连），完全是被告的医源性行为所致，对此因承担全部的民事侵权责任。依据《侵权责任法》规定，故提起诉讼，请求判如所请。被告宁夏区医院辩称：一、宁夏区医院对原告的手术方式的选择符合病情需要，诊疗过程中符合临床诊疗特点及规范，不存在任何过错。在对原告的诊疗过程中，宁夏区医院的诊疗符合患者病情诊疗需要及临床诊疗特点及常规，符合诊疗规范的相关要求。根据鉴定报告显示，患者在入院时，裸关节损伤较重且复杂，具有手术治疗的适应症，且宁夏区医院已在术前与患者签署手术知情同意书、告知手术方式、术后可能发生的并发症等问题，符合诊疗规范的相关要求。同时，根据鉴定报告显示，就患者原始骨折损伤情况而言，医院给予右后裸骨折钢板内固定、内裸骨折空心钉固定，以及下胫腓联合螺钉固定的手术方式符合其病情治疗需要，且给予石膏固定、明日复诊、不适随诊等处理措施均符合规范要求。二、本案中，该损害结果归咎于多种原因，且主要因素应当在于原告自身因素，而非宁夏区医院的诊疗过错。根据鉴定意见中记载，“本案中因果关系评定需要考虑的因素有（1）患者原始骨折损伤较重且复杂，具有手术治疗的适应症，亦客观上存在继发骨髓炎的风险性；（2）患者2015-9-11出院后至2016-11-15门诊就诊期间缺乏规范的门诊就诊病例资料，对完整评价医院诊疗行为及其骨髓炎病情的演变具有不利影响；（3）患者骨髓炎的发生具有多种可能的因素；（4）医院在诊疗过程中存在的过错；（5）需要法庭调查的问题”。综上，本案中，原告原始骨折损伤较重且复杂，具有手术治疗的适应症，亦客观上存在继发骨髓炎的风险性，且其出院后是否按照医嘱按时复查等行为，均系发生本案损害后果的因果关系，本案中亦存在着多种考量因素。且应当明确，原告原始骨折损伤较重且复杂系根本原因，该原因应占据大部分责任，因此该损害结果不能归咎于宁夏区医院的诊疗行为，因该损伤结果所造成的各项经济损失，应由原告自行承担。三、即使人民法院认定宁夏区医院的诊疗行为存在过错，应当承担相应的赔偿责任，原告所诉请的赔偿比例以及各项经济损失过高。关于责任比例，本案中，鉴定意见载明：“因果关系原因力程度判断，从技术鉴定立场建议评定为次要-同等因果关系程度范围”。通过该鉴定意见已载明，本案件因果关系程度评定需要考虑的因素共有五点，且其中有三点系原告自身病情严重程度、可能存在的并发症、出院后是否依照医嘱治疗、骨髓炎的发生等等多种因素。因此，原告要求宁夏区医院承担50%的赔偿责任无事实和法律依据。本案中，赔偿比例应当为30%以下。（一）关于医疗费，根据法律规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。（二）关于住院伙食补助费，本案中，患者于2015年8月30日至2015年9月11日、2016年11月20日至2016年12月7日住院共29天，住院伙食补助费应当为2900元。（三）关于陪护费及护理费，根据法律规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，根据鉴定报告显示，原告护理期为300天，即原告的总护理期为300天，应当以此为标准计算护理费。原告诉请住院期间陪护费60682.5元无事实和法律依据。（四）关于误工费，根据法律规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告诉请误工费333元/天，应当举证予以证实，若无证据，则应当参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。（五）关于残疾赔偿金，根据法律规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，2018年城镇居民人均可支配收入29472.3元/年，原告以31895元计算无事实和法律依据。（六）关于鉴定费、住宿费、交通费，根据法律规定，关于鉴定费、住宿费、交通费，以实际票据为准。另外，原告曾在山西省脊髓炎医院住院治疗四个月，其在该院住院的过程中医院是否存在诊疗过错以及该过错是否与原告的损害结果具有因果关系均未予以认定，原告仅要求区医院承担赔偿责任无法律依据。被告武警医院辩称，原告未在武警医院住院治疗，因此本案与武警医院无关。被告稷山医院辩称，稷山医院的治疗没有过错，不应当承担责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交医疗费门诊票据二十九张、住院费票据三张，据以证实因治疗产生的费用52690.74元。经质证，被告宁夏区医院对该组证据中在宁夏区医院产生的相关费用予以认可，对在其他医院产生的费用不予认可，稷山医院住院票据系复印件，且原告无法证实稷山医院是否存在诊疗过错，要求宁夏区医院承担该部分费用无事实和法律依据。另外原告为了报销更多的医疗费而使用其他人的姓名进行住院治疗与宁夏区医院无关。被告武警医院称由于原告未在其处住院治疗，与武警医院无关，不予质证。被告稷山医院对原告在稷山医院治疗的费用及票据无异议。经审查，上述票据中2016年11月15日门诊费430元并非原告本人，不予确认,对其他票据予以确认。2.原告提交交通费票据二十六张、住宿费票据一张，据以证实因治疗外地住院及北京鉴定产生的交通费为2889元，住宿费180元。经质证，被告宁夏区医院对该组证据中5月10日、5月11日在北京鉴定所产生的交通费认可，其他费用均不予认可。被告稷山医院对该组证据无异议。被告武警医院称由于原告未在其处住院治疗，与武警医院无关，不予质证。被告稷山医院对该组证据无异议。经审查，该组证据中2018年5月10日、11日火车票两张，5月11日出租车发票一张、住宿费票据一张为原告到北京鉴定时产生的交通费、住宿费，2017年2月12日、2017年7月1日火车票八张为原告到稷山医院治疗时原告及陪同家属产生的交通费，上述票据与鉴定、病案时间相对应，予以确认，剩余其他交通费票据是否与原告就医有关不能确定，故不予确认。3.原告提交工资收入证明、工资发放银行流水各一份，据以证实蒋炜的实际工资收入。经质证，被告宁夏区医院对该组证据的三性及证明目的均不予认可，称工资收入证明系原告自行要求单位出具，银行流水中无法显示“工资”等说明或摘要，无法显示其实际工资收入情况。被告武警医院称由于原告未在其处住院治疗，与武警医院无关，不予质证。被告稷山医院对该组证据无异议。经审查，收入证明系原告公司出具，与银行流水相互印证，予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年8月30日至2015年9月11日，原告因右踝关节损伤在宁夏区医院住院治疗，诊断为：右后踝、右内踝骨折，右下胫、腓联合损伤。原告个人支付医疗费7443.33元，统筹基金支付13236.91元，合计20680.24元。2016年11月15日、11月20日，原告因右踝关节疼痛在宁夏区医院进行门诊检查。2016年11月20日至2016年12月7日，原告因骨折内固定物植入感染、骨折不连接再次在宁夏区医院住院治疗。原告个人支付医疗费17820.56元。原告出院后继续康复治疗。2017年2月8日，原告在武警医院门诊检查，结果为骨髓炎。2017年2月13日至2017年6月30日，原告在稷山骨医院住院治疗，诊断为右踝关节骨髓炎。原告支付医疗费22886.85元。原告治疗期间还在宁夏区医院、宁夏医科大学总医院、宁夏中医医院、银川市第一人民医院、稷山医院等治疗检查康复等支出门诊费用4385.53元。本案在审理中，根据原告的申请依法委托XXX鉴定中心对宁夏区医院在对蒋炜诊疗行为有无过错，与蒋炜的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，鉴定机构于2018年6月29日作出XXX号《司法鉴定意见书》，其中分析说明“关于手术时机的选择”认为：患者2015-08-30-23:10因扭伤致右踝关节疼痛、活动受限2小时余入院,入院查体未见明显开放性损伤,医院于2015-09-01-16:30开始给予骨折切开复位内固定手术,存在延迟。从现有病历材料反映,2015-08-31-8:45查房示患者右踝关节肿胀尚可,当日17:14术前小结示右踝关节可见肿胀畸形,其后至2015-09-01-16:30手术前未见患者右踝关节查体情况记载,但伤后长时间组织水肿、张力性水泡形成,对术后组织恢复具有不利影响,增加术后感染等并发症的风险。“在抗生素的应用方面” 认为：2016-11-24患者细菌培养及药敏结果回报为金黄色葡萄糖球菌,对氯霉素、环丙沙星、头孢呋辛、头孢唑林、左氧氟沙星等多种抗生素均敏感,但该药敏结果中未检测头孢哌酮他唑巴坦钠的敏感性。在此基础上,医院仍给予头孢哌酮他唑巴坦钠治疗,未能按照药敏结果调整抗生素,存在不足。病历资料显示,后续患者多次复查细菌培养结果与第一次相同,医院直至2016-11-28方给予增加左氧氟沙星应用。鉴定意见综合分析认为：宁夏区医院在对患者蒋炜的诊疗过程中,对其入院初步诊断明确,患者原始骨折损伤程度较重且复杂,具有手术治疗的适应证,医院给予的手术治疗方案符合规范要求,但手术时机的选择上存在不足。患者出现骨髓炎病情具有多种可能因素。医院在2016-11-15患者因发热就诊后邀请骨科会诊的相应查体及病历书写不规范;在抗生素的应用方面未能按药敏结果及时调整;在出院时机把握及抗生素应用疗程方面存在不足。上述情况表明医院的诊疗过程存在医疗过错,与患者右踝关节骨髓炎病情具有一定的因果关系。鉴定意见为：宁夏区医院对被鉴定人蒋炜的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力因果关系程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要-同等因果关系程度范围。原告并委托XXX司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，对误工期、护理期、营养期进行评定。2019年4月18日，鉴定中心作出XXX号司法鉴定意见书，蒋炜伤残等级属八级伤残，误工期2年、护理期300日、营养期180日。原告向XXX司法科学证据鉴定中心支付鉴定费13000元，到北京鉴定时支出交通费896元、住宿费180元；向XXX司法鉴定中心支付鉴定费800元。另查明，原告蒋炜系XXX公司职工，原告治疗期间主要由其父母护理。本院认为，原告蒋炜在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，宁夏区医院在对蒋炜实施诊疗过程中,存在手术时机的选择上存在不足、会诊的相应查体及病历书写不规范、在抗生素的应用方面未能按药敏结果及时调整、在出院时机把握及抗生素应用疗程方面存在不足，上述诊疗过程存在的医疗过错与原告右踝关节骨髓炎病情具有一定的因果关系，应当按照过错程度承担赔偿责任。本院参照XXX鉴定中心出具的司法鉴定意见，结合原告在稷山医院就诊时陈述“2016年11月份再次扭伤”、原告手术后应遵照医嘱及时复查等因素，并结合给原告造成的实际损害等因素，确定宁夏区医院对蒋炜的医疗损害后果按照35%的过错程度承担赔偿责任。原告蒋炜主张的各项损失，本院认定如下：医疗费，根据医疗费票据、门诊发票，结合病历等相关证据确定52560.77元；误工费，根据原告的收入证明、工资发放银行流水，原告受伤后每月收入损失确定为10000元，结合伤情及多次住院治疗情况，参照司法鉴定意见确定误工期限12个月，误工费认定120000元（10000元/月×12个月)； 护理费，根据护理期限和护理人员情况，按照宁夏地区2018年度居民服务业在岗职工年平均工资47645元标准，结合伤情及多次住院治疗情况，确定护理期限210天，认定27412元（47645元/年÷365天×210天)；营养费，根据出院医嘱及原告伤情实际，确定营养期120天，按照每天30元标准认定3600元；交通费，根据原告提供的交通费票据，原告到北京鉴定、稷山医院就医共支出交通费1970元，再考虑原告其他就医时必要的交通费支出，交通费酌定支持2500元。原告主张的残疾赔偿金191370元，住院伙食补助费16500元、住宿费180元、鉴定费13800元，符合法律规定及本案实际，予以支持。综上，原告的损失合计427922.77元，由被告宁夏区医院承担35%的责任计149772.97元，其余由原告蒋炜自行承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告宁夏回族自治区人民医院于判决生效后十五日内赔偿原告蒋炜各项损失149772.97元；二、驳回原告蒋炜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1885元，由原告蒋炜负担926元，被告宁夏回族自治区人民医院负担959元 。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审 判 长   武 刚人民陪审员   李景涛人民陪审员   史 成二〇一九年八月二十七日书 记 员   翟 静