江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0106民初9862号 原告：朱某，男，2002年2月1日生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住江苏省盐城市。 法定代理人：朱某二（系朱某之父），男，1973年10月7日生，汉族，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住江苏省盐城市。 委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王传霞，北京丁王律师事务所律师。 被告：江苏省人民医院，住所地在江苏省南京市。 法定代表人：唐某。 委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈某，男。 被告：盐城市第一人民医院，住所地在江苏省盐城市。 法定代表人：李某。 委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：程某，男。 原告朱某与被告江苏省人民医院、盐城市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月22日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱某法定代理人朱某二及委托诉讼代理人王传霞、丁国文，江苏省人民医院委托诉讼代理人张伟，盐城市第一人民医院委托诉讼代理人邹荣、程某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 朱某向本院提出诉讼请求：1、判令两被告连带赔偿原告医疗费268937.694元，营养费49140元，护理费245700元，残疾赔偿金755200元，住院伙食补助费49140元，交通住宿费13500元，后续终身行肠外营养支持联合肠内营养的特殊医疗依赖以维持生命的费用4927500元，精神损害赔偿金180000元，律师费27000元；2、判令盐城市第一人民医院承担本案鉴定费用；3、两被告承担本案诉讼费。事实与理由：2017年12月31日20时许，朱某至盐城市第一人民医院，入院诊断：1.左侧隔疝2.肠梗阻。入院当天，医院为朱某在全麻下行“左侧隔疝修补术”，术中见胃、大量小肠、结肠高度充盈肿胀，疝入左侧胸腔，左侧膈肌约6cm*5cm缺损，部分疝内容与缺损边缘粘连，松解后回纳腹腔内容物，修补膈肌，手术顺利，出血不多，麻醉满意，术后安返病房。术后，原告2018年1月1日约22时开始腹胸痛，请求护士、医生处理，院方要求朱某转院，建议转入江苏省人民医院。2018年1月2日4时多，朱某至江苏省人民医院急诊进一步就诊。查CT（2018-1-2本院）示部分肠管突破左侧横隔疝入左侧胸腔，疝口4.5cm以上，左肺受压上移，左肺下叶膨胀不全，纵膈左移。小肠肠管扩张、积液，疝入肠管扭曲、肠管内积液，考虑肠梗阻，请结合临床。体格检查：神志清楚，痛苦面容，精神萎。入院诊断：1.左隔疝修补术后2.肠梗阻3.多器官功能障碍4.感染性休克？。1月2日16时，朱某入住江苏省人民医院结直肠外科，急诊行剖腹探查手术，术中探查发现自空肠起始段全小肠坏死，温生理盐水纱布热敷小肠，距回盲部约150cm内小肠成花斑样改变，余下小肠未见好转。遂行坏死小肠切除+两侧断端小肠单腔造口。术后病理：（小肠）镜下示肠壁全层出血、坏死，伴急慢性炎细胞浸润，结合临床，符合小肠梗阻、坏死改变。术后转入ICU，予抗感染、输血、补液营养等治疗。期间观察远端造口肠管未见好转，遂于2018-01-08行剖腹探查，术中见距回盲部15cm起至近段造口处肠管，长约140cm小肠坏死，遂决定行坏死小肠切除+肠造口术。后朱某恢复平稳，根据江苏省人民医院医嘱出院并转外院继续治疗。原告认为，两被告医院对原告的医疗行为中存在过错，医方手术错误，修补膈肌失败，术后对患者疏于观察，严重不负责任，转院安排不当，贻误治疗时机；江苏省人民医院接诊迟钝，对患者病情估计不足，入院延误，拖延手术时间，贻误治疗时机。两被告的医疗行为存在过错，过错共同导致原告短肠综合征。故诉至法院，请求判令所请。 江苏省人民医院辩称，朱某未提供在江苏省人民医院的急诊病历，根据诉状看朱某在江苏省人民医院的急诊诊疗过程中不存在接诊迟钝、延误。 盐城市第一人民医院辩称，院方对患者病情诊断正确；在对患者诊疗过程符合诊疗规范，医院没有过错。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月31日，朱某以“上腹部疼痛半天”前往盐城市第一人民医院诊疗，胸部CT示：左侧膈疝、肠梗阻。入院诊断：1.左侧膈疝2.肠梗阻。2018年01月01日行“左侧膈疝修补术”，术后病情变化，于2018年01月02日急转入江苏省人民医院诊疗，急诊CT示部分肠管突破左侧横膈疝入左侧胸腔，疝口4.5cm以上，左肺受压上移，左肺下叶膨胀不全，纵隔左移。小肠肠管扩张、积液，疝入肠管扭曲、肠管内积液，两侧胸腔积液，腹、盆腔积液。急诊行“坏死小肠切除+两侧断端小肠单腔造口”；l月8日行“坏死小肠切除+肠造口术”，后于2018年1月22日出院，出院诊断：短肠综合征2.左某修补术后3.肠造口状态4.左肺膨胀不全5.上消化道左侧胸腔瘘？。2018年1月22日至2019年04月24日期间，朱某共计六次入住中国人民解放军南京军区总医院诊疗，期间临床诊断：短肠综合征，营养不良（重度），左侧气胸，左肺不胀，左侧膈疝修补术后，小肠大部分切除术后，十二指肠造口术后，末端回肠造口术后等。2018年06月13日在行“小肠造口还纳、肝脏活检术”，术中见：腹内肠管及网膜致密粘连，松解粘连，见腹腔左侧的近端和远端小肠造口位于脾脏旁，与脾脏致密粘连，仔细松解粘连，拆除小肠造口，近端小肠残端距屈某韧带约3cm，远端小肠残端距屈某韧带约12cm，修剪残段，近、远端行端侧吻合，剩余小肠14cm。手术顺利。给予肠外联合肠内营养支持治疗。2019年4月24日最后一次出院时，临床诊断：营养不良，肠衰竭Ⅲ型C2期，短肠综合征Ⅲ型，小肠大部分切除术后，十二指肠造口术后，末端回肠造口术后，左侧膈疝修补术后，小肠造口还纳术后。予以出院医嘱继续行肠外联合肠内营养支持治疗。2018年9月7日至2019年06月20日，朱某在盐城市第三人民医院共计住院九次行肠外营养支持联合肠内营养等对症治疗，临床诊断：短肠综合征（肠切除后综合征）、膈疝术后。目前朱某仍因短肠综合征定期行肠外营养支持联合肠内营养等对症治疗。截止2019年9月6日，朱某上述医疗费个人支付部分为298819.96元。 本案审理过程中，原告就两被告的医疗行为是否存在过错、过错行为与患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；患者的伤残等级、护理期、护理依赖、护理人数及营养费申请鉴定。本院依法委托南京康宁司法鉴定中心进行该项鉴定。经鉴定，南京康宁司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，该鉴定书对两被告予以朱某诊疗行为分析说明载明：对盐城市第一人民医院予以朱某的诊疗行为分析：1.诊断上，2017年12月31日朱某以“上腹部疼痛半天”前往该院诊疗，现病史记载：半天前无明显诱因下出现上腹部疼痛为持续性疼痛，伴呕吐，肛门停止排气、排便，入院查体见其双肺叩诊呈清音，左肺呼吸音稍低，被动体位，腹软，左上腹部压痛，予以胸部CT示：左侧膈疝、肠梗阻。予以诊断：左侧膈疝，肠梗阻。根据患者的现病史、症状体征及胸部CT所示，医方予以诊断“左侧膈疝，肠梗阻”明确。2.治疗上，2018年1月1日，医院予以朱某行“左侧膈疝修补术”。因膈疝疾病的临床特点，一旦确诊应及时手术治疗。因此医方采取手术治疗方式及时机符合诊疗常规。2017年12月31日，医方与患方签署《手术同意书》中，对可能存在的肠梗阻、肠坏死行肠切除术后“短肠综合征”的不良治疗转归未予以告知，医方存在未尽告知义务过错。3.手术具体操作，根据手术记录记载，医方在手术过程中探查见“见胃、大量小肠、结肠高度充盈肿胀，疝入左侧胸腔，左侧膈肌约6cm*5cm缺损"，“膈肌缺损边缘较薄弱，腹腔内压力大”的情况下，医方予以“松解粘连后依序还纳疝内容物，修补膈肌”。从上述手术记录可见看出，医方未对患者的疝内容物即小肠的血运及存活情况予以描述，医方在腹腔压力大的情况下，仍予以还纳肠管，对大小约30cm2的边缘较薄弱膈肌缺损直接修补，不排除医方未尽一般谨慎注意义务。医方为心胸外科医生，术前明确诊断患者“肠梗阻”时未请普外科胃肠专科会诊，术中发现“膈肌缺损边缘较薄弱，腹腔内压力大”的困难时亦未邀请普外科胃肠专科会诊，未尽谨慎注意义务。病程记录记载，术后朱某情况差，出现大量补液时少尿，在予以输血后仍心率快、血压低，口渴、少尿及晚间出现血压下降的休克情况下，医方未考虑是因手术失败膈疝复发小肠某所致的病情恶化，医方未尽一般诊疗注意义务，对患者的病情认识不足，与一般诊疗技术常规要求不符，存在过错。 对江苏省人民医院予以朱某诊疗行为分析：朱某以“左侧膈疝修补术后二天”急诊转入该院，急诊CT示“部分肠管突破左侧横膈疝入左侧胸腔，疝口4.5cm以上，左肺受压上移，左肺下叶膨胀不全，纵隔左移。小肠肠管扩张、积液，疝入肠管扭曲、肠管内积液，两侧胸腔积液，腹、盆腔积液，左侧腹壁皮下少量积气”，查体见其胃肠减压管在位，引流出咖啡色胃内容物，左侧胸腔引流管在位，引流管处暗红色血性液体，左侧肺呼吸音未及，全腹胀痛，肌紧张，有压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔诊断性穿刺抽出血性腹水。予以初步诊断“左侧膈疝修补术后，肠梗阻，多器官功能衰竭，感染性休克？”，医方予以病情评估及术前检查，拟急诊行剖腹探查手术。医方根据朱某的病史、临床表现及急诊CT所示，医方在予以术前检查后予以“急诊剖腹探查术”符合诊疗常规。2018年1月2日医方术前与患方签署《手术知情同意书》中，告知：“具体手术术式根据探查情况而定，术中发现肠管缺血坏死，可能切除部分肠管”，“二次手术可能”，“肠管切除过长致短肠综合征可能，需要长期肠外营养”等，可见医方履行了应尽的知情告知义务。2018年1月2日医方急诊探查术中发现“腹腔内血性腹水，量约500ml，腹腔内小肠发黑，无蠕动，胃、小肠扩张显著，部分小肠经左侧膈肌缺损处疝入左侧胸腔，疝环口处卡压紧密，扩大膈肌缺损处2cm，回纳胸腔内肠管后，见全小肠发黑，无蠕动，松解小肠系膜自身粘连，见小肠系膜内广泛血栓形成，脾脏旋转至上腹，回盲部旋转至左上腹”，“自空肠起始段全小肠坏死，温生理盐水纱布热敷小肠，距回盲部约10cm内小肠成花斑样改变，余下小肠未见好转”，行“坏死小肠切除+两侧断端小肠单腔造口”，术中请胸外科主任会诊，间断缝合缺损数针，缩小缺损范围，将胃底缝合固定于膈肌缺损部位。医方根据其探查术中所见，予以“坏死小肠切除+两侧断端小肠单腔造口”的手术方式合理，术中请胸外科主任会诊履行了应尽的责任义务，符合诊疗规范。术后转入ICU，期间医方因观察远端造口肠管情况未见好转，于2018年1月8日行二次剖腹探查，术前医方与患方签署《手术知情同意书》，告知“具体手术术式根据探查情况而定，术中发现肠管缺血坏死，可能切除部分肠管”，“肠管切除过长致短肠综合征可能，需要长期肠外营养”等，医方履行了应尽的知情告知义务。术中医方因“见距回盲部15cm起至近段造口处肠管，长约140cm小肠坏死”，行“坏死小肠切除+肠造口术”。上述手术方式合理。综上所述，江苏省人民医院对朱某的诊疗行为过程符合诊疗常规，医方履行了应尽的诊疗及知情告知义务，未见医疗过错行为。 盐城市第一人民医院存在的诊疗行为问题与朱某的目前情况之间存在的因果关系分析及原因力大小：朱某目前短肠综合征诊断明确，需终身长期定期行肠外营养支持联合肠内营养等医疗依赖。盐城市第一人民医院存在：术前未告知大量切除肠管后致短肠综合征的可能，存在未尽详尽告知义务的过失；术中未尽一般谨慎义务，存在疏忽过错，及未履行科间专科会诊义务，存在过错；术后对病情恶化认识评估不足，未履行科间专科会诊义务，存在过错。上述医方的过错、过失行为与朱某膈疝修补手术失败，肠梗阻病情持续恶化进展未早期发现、早期处理致其小肠大量坏死行切除术之间存在直接因果关系。但是鉴于膈疝及肠梗阻是朱某的自身病情，手术本身是其病情所需，因此，建议医方过错行为与朱某最终因膈疝修补失败，肠梗阻病情恶化发展致大量小肠坏死而行手术切除遗留短肠综合征的损害后果之间存在主要因果关系，原因力大小为主要因素。 朱某的伤残等级、护理期、营养期、护理依赖、护理人数：朱某因膈疝修补失败，肠梗阻病情恶化发展致大量小肠坏死而行手术切除遗留短肠综合征，据其最后一次手术记录记载，其近端小肠残端距屈某韧带约3cm，远端小肠残端距屈某韧带约12cm，修剪残段，近、远端行端侧吻合，剩余小肠14cm，其消化吸收功能严重障碍，需终身行肠外营养支持联合肠内营养的特殊医疗依赖以维持生命。按照《人体损伤致残程度分级》5.3.4.3）的规定，朱某小肠大部分切除术后，消化吸收功能严重障碍，需终身行肠外营养支持联合肠内营养的特殊医疗依赖以维持生命构成三级残疾。朱某因膈疝修补失败，肠梗阻病情恶化发展先后长期住治疗，目前需终身行肠外营养支持联合肠内营养的特殊医疗依赖以维持生命。在其治疗及恢复期间其一般日常生活需要他人帮助，存在护理；同时需长期肠内外营养的特殊医疗依赖以维持生命。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（G某/T1193-2014）等相关规定，结合朱某伤后治疗及恢复情况，建议朱某护理期限以住院时间为宜，营养期以长期为宜。被鉴定人朱某因短肠综合征，剩余小肠长度为14cm，需要定期入院行肠外营养支持联合肠内营养等对症治疗以维持生命，存在长期医疗依赖，护理人数以院内一人为宜。其目前日常生活中其进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、大小便始末、用厕可基本自理完成，参照中华人民共和国国家标准（G某二/T31147-2014）《人身损害护理依赖程度评定》4.1、4.2、4.2.1.2的规定，朱某日常生活活动尚可基本自理，未构成护理依赖。鉴定意见为：1.盐城市第一人民医院诊疗行为过程中存在一定医疗过错、过失行为，上述医方的过错行为与朱某最终因膈疝修补失败，肠梗阻病情恶化发展致大量小肠坏死而行手术切除遗留短肠综合征的损害后果之间存在主要因果关系，原因力大小为主要因素；2.江苏省人民医院对朱某的诊疗行为无医疗过错行为；3.朱某小肠大部分切除术后，消化吸收功能严重障碍，需终身行肠外营养支持联合肠内营养的特殊医疗依赖以维持生命构成三级残疾；4.朱某护理期限以住院时间为宜，护理人数以院内一人为宜，营养期以长期为宜；5.朱某未构成护理依赖。 对于上述鉴定意见，朱某、江苏省人民医院均无异议。盐城市第一人民医院则认为，对于鉴定意见的真实性无异议，但是对鉴定意见认定盐城市第一人民医院应当承担主要责任持有异议。医方在朱某手术之前和手术当中所出现的病情变化均已向原告及其近亲属进行充分沟通，在术后出现病情变化时，及时建议到上级医院继续治疗；现有的医学资料中没有明确载明该手术必须要请普外科进行会诊；朱某于2017年1月2日凌晨4时20分至江苏省人民医院，而手术时间是下午4点37分，江苏省人民医院在将近12个小时后才给朱某行手术治疗，盐城市第一人民医院认为朱某在江苏省人民医院所耽误的时间完全可能造成其目前的损害后果；根据卫生部关于急诊病人病情分级指导原则相关规定，原告病情属于二级危重病人，江苏省人民医院违反急诊规范，鉴定意见中未对上述事实予以阐明并作出认定，被告认为该鉴定意见明显存在不公正，故申请重新鉴定。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本次纠纷系医疗损害责任纠纷，判断医方是否构成侵权，应以相关专业鉴定机构的鉴定意见为依据。本案中，盐城市第一人民医院对南京康宁司法鉴定中心的司法鉴定意见书提出异议，并申请重新鉴定。对此，本院认为，盐城市第一人民医院的质疑均系主观意见，且鉴定机构对于两被告的诊疗行为已作全面的描述及认定，鉴定意见应为客观公正，对于盐城市第一人民医院申请重新鉴定，本院不予采纳，对此鉴定结论本院予以采信。关于原告主张江苏省人民医院承担连带赔偿责任，因无事实与法律依据，本院不予支持。根据鉴定意见并结合本案具体情形，本院酌定盐城市第一人民医院对原告的损害后果承担75%的赔偿责任。 就本案损害赔偿的范围。 一、原告主张医疗费298819.96元，因有票据为证，且该费用实际发生，故本院予以确认，该费用可纳入损害赔偿范围。 二、关于营养费，因朱某小肠大部分切除术后，消化吸收功能严重障碍，鉴定意见为营养期以长期为宜，故本院酌定营养费为60元∕天，现原告主张住院期间的营养费，截止2019年6月20日，朱某共计住院520天，故营养费为31200元（60元/天×520天）。 三、关于护理费，鉴于鉴定意见书认定护理期限以住院时间为宜，护理人数以院内一人为宜，故护理费为52000元（100元／天×1人×520天）。 四、关于住院伙食补助费，朱某住院520天，本院酌定住院伙食补助费为10400元（20元/天×520天）。 五、关于交通费，庭审中，虽然朱某仅提供救护车票据3100元，但朱某数次在盐城、南京医院就诊是客观事实，故本院酌定交通费5000元。 六、关于住宿费，朱某系未成年人，其数次在南京医院医治时，确需陪护人员，故住宿费系实际发生，根据朱某在南京医治的具体天数，综合本案具体情况，本院酌定住宿费8000元。 七、关于残疾赔偿金，鉴定意见认定原告伤残等级为三级，原告系2002年2月1日出生，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入47200元/年计算，残疾赔偿金应为755200元（47200元/年×20年×80%）。 八、关于特殊医疗依赖以维持生命的费用，鉴定意见认为，朱某小肠大部分切除术后，消化吸收功能严重障碍，需终身行肠外营养支持联合肠内营养的特殊医疗依赖以维持生命。根据医嘱，特殊医疗依赖系长期服用果胶，能全力等营养液，案件审理中，原告确认此前购买果胶，能全力的费用已经医保报销，故此费用已在前述医疗费中处理，以后的该项费用待实际发生，原告可依据相关证据另行诉讼。 九、关于精神损害赔偿金，由于朱某构成三级伤残，故本院依法酌定精神损害抚慰金40000元。 另，关于原告主张的律师费，因无法律依据，故本院不予支持。 综上，根据前述赔偿比例，本院依法确定盐城市第一人民医院应赔偿原告医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、住宿费、残疾赔偿金等合计870464.97元，另加精神损害抚慰40000元，总计910464.97元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告盐城市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱某各项损失合计人民币910464.97元。 三、驳回原告朱某其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费31688元、鉴定费13620元，由原告负担11327元，被告盐城市第一人民医院负担33981元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。       审 判 长  周子川 人民陪审员  于长彬 人民陪审员  刘 虹 二〇一九年九月三十日 书 记 员  罗 欣