湖北省京山市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0821民初1359号原告：熊田土，男，1952年11月28日出生，汉族，住湖北省京山市,原告：王中香，女，1952年9月20日出生，汉族，住湖北省京山市,原告：王子怡，女，2001年6月8日出生，汉族，住湖北省京山市,原告：熊子扬，男，2007年12月2日出生，汉族，住湖北省京山市,法定代理人：贺某（熊子扬母亲），女,住湖北省京山市。四原告共同委托诉讼代理人：贾孔林,湖北惠山律师事务所律师。被告：英大泰和人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市洪山区徐东大街**华中电力金融大厦****，统一社会信用代码91420000555025156R。负责人：朱锋,该公司总经理。委托诉讼代理人：张登国，湖北览岳律师事务所律师。委托诉讼代理人：王伟，湖北览岳律师事务所律师。原告熊田土、王中香、王子怡、熊子扬（以下简称四原告）与被告英大泰和人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称英大保险湖北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月25日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月15日公开开庭进行了审理。原告王中香及四原告的委托代理人贾孔林，被告英大保险湖北公司的委托代理人张登国、王伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：1.判令英大保险湖北公司立即支付四原告保险金73万元；2.由英大保险湖北公司承担本案诉讼费。事实和理由：四原告亲属王某生前系荆门市三新供电服务有限公司京山分公司（以下简称三新供电公司）员工。2017年12月，王某所在公司的上级单位国网湖北省电力有限公司，在英大保险湖北公司处为单位人员（包括王某）投保了“英大祥和团体定期寿险”（以下简称定期寿险）及“英大人寿电力行业团体意外伤害保险”（以下简称意外伤害险），保险期间均为一年，保险合同生效日期为2018年1月1日。其中定期寿险的保险金额为3万元，意外伤害险的保险金额为70万元。2018年12月24日上午，王某在上班期间发生摔倒致头部受伤，后经抢救无效于当天死亡。该事故发生在保险期间内，根据保险合同约定，英大保险湖北公司应给付四原告保险金共73万元，但四原告申请理赔遭拒，故四原告诉至本院。英大保险湖北公司辩称，英大保险湖北公司不应承担保险责任。1.投保人国网湖北电力有限公司投保的第一个险种为意外伤害险，根据保险条款第三条及第二十二条第四项约定，英大保险湖北公司承担保险责任的前提是被保险人身故由意外伤害直接造成，意外伤害是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而本案中医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》认为被保险人王某的死亡原因是脑血管瘤破裂出血；主管部门出具的《认定工伤决定》也明确王某系上班时因突发疾病抢救无效死亡，再结合王某病历档案可知其存在脑血管瘤等病史，导致王某死亡的原因是疾病而非意外伤害。2.投保人投保的第二个险种为定期寿险，依照保险条款第四条约定，在投保人未如实告知被保险人既往症的情形时，英大保险湖北公司不承担保险责任。而依据王某连续三年的住院病历档案可知，王某在国网电力投保之前患有癫痫病、血管瘤等病症，根据保险合同约定应当如实告知，但投保人却未如实告知，根据上述规定，本案属于英大保险湖北公司免责情形。围绕诉讼请求，四原告向本院提交了以下证据：A1.个人保险凭证、保险计划摘要、意外伤害险条款；A2.京山市人民医院的120护理记录单，京山市人民医院出具的住院病案首页、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，火化证明；A3.三新供电公司出具的证明、英大泰和财产保险股份有限公司出具的现场勘查记录，现场照片、京山公证处作出的《公证书》；A4.离婚证一份；A5.英大泰和财产保险股份有限公司定损清单、人身伤亡案件确认单各一份。英大保险湖北公司向本院提交了以下证据：B1.人身保险合同（含合同条款及团体人身保险投保单）、被保险人名册；B2.京山市人民医院住院病案（2018年）、《居民死亡医学证明（推断）书》、《认定工伤决定书》；B3.京山市人民医院住院病案（2015）；B4.事故报告。各方对于证据A2、B1－B4的真实性均无异议，上述证据客观真实，来源合法，与本院有关联性，本院均予以采信。对于有争议的证据本院认证认为：证据A1虽四原告提交的均为复印件，但英大保险湖北公司对于四原告近亲属王某在其公司投保案涉保险的事实无异议，故本院对证据A1中个人保险凭证、保险计划摘要予以采信，对保险条款中与英大保险湖北公司提交条款一致部分予以采信。证据A3三新供电公司出具的证明因未提供原件核实，且不符合证据的形式要件，本院不予采信。证据A3中英大泰和财产保险股份有限公司出具的现场勘查记录及证据A5除京山公证处作出的《公证书》外，均为案外人英大泰和财产保险股份有限公司出具的相关材料，真实性无法核实，本院均不予采信，京山公证处作出的《公证书》为有效的公证文书，本院予以采信。本院经审理认定事实如下：王某系三新供电公司员工。国网湖北省电力有限公司作为投保单位投保了英大保险湖北公司销售的意外伤害险和定期寿险。王某为前述二保险的被保险人之一。保险期间均为一年，自2018年1月1日零时生效。身故继承人为法定继承人。投保单第3页为单位团体告知声明书，其中第4条为“有无现在或者过去曾患恶性肿瘤、冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常、风湿性心脏病、心肌病、脑梗塞、脑出血、呼吸衰竭……癫痫病……参加本次投保”后方“无”处打了勾，尾部投保单位声明处手书“本单位完全理解上述说明事项，同意保险人的作法并已按上述说明事项中的要求履行相关事项”并由投保单位的授权机构加盖了公章。意外伤害险与定期寿险的保险金额分别为70万元、3万元。意外伤害险条款第三条保险责任约定：在本合同有效期间内，被保险人在工作时间及工作场所内，从事本合同约定工作中遭受意外伤害，本公司按下列约定给付保险金……第二十二条第四款意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。定期寿险条款第四条责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人身故或身体全残的，本公司不承担保险责任……八、未如实告知的既往症（见释义）。第二十一条释义第七款既往症：指在本合同生效前，被保险人已发生身体不适或症状，或被诊断、治疗的疾病，或已遭受的身体残疾和损伤。2018年12月24日8：25分左右，营销班长邓卫东安排王某、王春喜去雁门口集镇所辖台区通知用户缴纳欠费，王某因需回宿舍换鞋于是告知王春喜后独自回宿舍。王春喜在办公楼等待约10分钟左右未见王某，于是来宿舍找寻王某，经呼喊无人应答，从开着的门进入宿舍，在寻找时发现王某头部着地，头下一摊血倒在了卫生间。王春喜立即跑至办公楼叫来其他同事，并拨打120急救电话，后将王某送至京山市人民医院救治。当天，王某共在京山市人民医院住院二次。第一次住院病历显示：入院科别重症医学科，入院日期2018年12月24日10时15分，出院日期2018年12月24日17时10分。门（急）诊诊断1.昏迷，2.高血压。出院诊断为左侧额叶脑血管瘤破裂出血、蛛网膜下腔出血，癫痫持续状态、缺氧性脑损害？局灶性大脑挫伤伴出血、多处损伤、心房颤动。入院情况及诊疗经过为患者因“发现意识不清伴抽搐2小时余”入院。既往史：家属诉患者有脑血管瘤病史，有脑出血及反复肢体抽搐发作史，并曾在我院神经外科多次住院，院外未正规药物治疗，否认结核、××等病史，否认高血压糖尿病史，否认药敏史。入院查体：体温……颈稍强，左侧眼眶瘀青，颜面部皮肤见多处擦伤、破溃，神志昏迷……全身见多处擦伤痕……出院情况：患者神志昏迷，适度镇静……请神经外科会诊建议：结合患者2015－04－08头部MRI考虑左额叶海绵状血管瘤可能，目前不能排除血管瘤破裂出血可能，建议患者转上级医院进一步诊疗。向患者家属沟通病情及治疗方案，家属对病情表示理解，要求转上级医院，愿意承担转院途中风险，予办理出院手续。第二次住院病历显示：入院科别重症医学科，入院日期2018年12月24日17时40分，出院日期2018年12月24日18时40分。门（急）诊诊断为1.脑动脉瘤破裂，2.高血压。出院诊断为主要诊断呼吸心跳骤停，其他诊断脑血管瘤破裂出血，蛛网膜下腔出血，脑干功能衰竭，局灶性大脑挫裂伤并出血，多处损伤。京山市人民医院出具的24小时内入院死亡记录显示：入院时间为2018年12月24日，死亡时间为2018年12月24日18时40分。死亡原因为“脑干功能衰竭”。死亡诊断为呼吸心跳骤停，脑血管瘤破裂出血，蛛网膜下腔出血，脑干功能衰竭，局灶性大脑挫裂伤并出血，多处损伤。入院情况及抢救经过为，患者因“意识不清9小时，心跳呼吸停止心肺复苏10分钟”入院。家属诉约于今日8时被人发现俯卧在地上并出现意识不清，昏迷，鼾式呼吸，有肢体抽搐，由单位同事紧急送至我院……抢救无效，于2018年12月24日18时40分宣告死亡。京山市人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，记载死亡原因为“脑血管瘤破裂出血”。2018年12月26日，京山殡葬所出具火化证明，证明王某遗体于2018年12月26日在京山殡仪馆火化。事发次日即2018年12月25日，英大保险湖北公司获知王某死亡。2019年6月13日，王某家属按英大保险湖北公司要求，提供了《认定工伤决定书》、事故报告、京山市人民医院120护理记录等资料向保险公司提出理赔申请，英大保险湖北公司于当月21日以提交的单证不齐全为由拒赔。因协商不成，四原告以王某第一顺位继承人的身份，向本院提起诉讼。另查明，2015年王某曾在京山市人民医院住院二次。第一次入院时间为2015年4月7日，出院时间为2015年4月12日。出院诊断为急性颅脑损伤Ⅱ级：脑挫伤并血肿、全身软组织挫伤，高血压。入院情况及诊断经过：患者入院1天前走路摔伤头部及四肢，无昏迷史，无恶心呕吐等。第二次入院时间为2015年7月22日，出院时间为2015年7月27日。出院诊断为癫痫持续状态、肺部感染、海绵状血管瘤。入院情况及诊断经过：昏迷间断抽搐2小时；4年前开始出现癫痫发作，2015年4月17日在同济医院诊断左额叶海绵状血管瘤，10天前发作一次等。再查明，2019年2月28日，湖北省京山公证处出具了关于继承权的《公证书》一份，其中显示王某已于2016年6月23日离婚，其所有继承人为熊田土（王某父亲）、王中香（王某母亲）、王子怡（王某女儿）、熊子扬（王某儿子），并有“被继承人王某于2018年12月24日因摔伤造成脑血管瘤破裂出血在医院死亡”的记载。2019年3月20日，京山人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》一份，其中有“2018年12月24日上午8时30分上班时，突发疾病。王某被送往华中科技大学协和京山医院抢救，于下午18时40分死亡”的记载。本院认为，案涉保险合同合法有效。被保险人王某死亡后，保险金作为被保险人的遗产，四原告作为第一顺位继承人，享有向英大保险湖北公司主张给付保险金的权利。本案争议的焦点是（一）王某的死亡是否属于意外伤害险下承保事故；（二）英大保险湖北公司是否应赔偿王某定期寿险项下保险金。（一）王某的死亡是否属于承保事故，英大保险湖北公司是否应给付保险金。四原告共同主张，王某的死亡系跌倒导致脑血管瘤破裂出血而死亡，属于意外死亡，属于承保范围，英大保险湖北公司应给付保险金70万元。英大保险湖北公司主张，王某的死亡系因脑血管瘤等疾病导致死亡，非意外致死，不属于承保范围，英大保险湖北公司不应承担给付保险金的民事责任。本院认为，王某的24小时入院死亡记录记载王某的死亡原因“脑干功能衰竭”以及京山市人民医院重病监护室向王某亲属出具《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死亡原因为“脑血管瘤破裂出血”，而“脑血管瘤破裂出血”究竟是跌倒直接导致，还是疾病即脑血管瘤等直接所致，现已无法查清。《认定工伤决定书》中关于王某系突发疾病经抢救无效死亡及《公证书》中关于王某因摔倒造成脑血管瘤破裂出血死亡的表述均非专业机构作出的结论认定，仅是对主要认定（公证）事项的辅助性描述，不能作为判断死亡直接原因的依据。具体到本案中，王某在2015年就医时曾诊断为海绵状血管瘤，本案王某送往医院救治后因脑血管瘤破裂出血死亡，有因疾病复发导致死亡的可能；王某在卫生间是否摔倒，现场虽没有目击者，但考虑到其在卫生间被发现时头下一摊血，医院病历显示颜面部及全身多处擦伤，不能排除有跌倒的可能。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案无法查清王某系因疾病发作导致摔伤，还是因摔伤引发疾病发作，属于承保事故还是非承保事故难以确定。但英大保险湖北公司作为专门从事保险业务的公司，在得知王某死亡后应及时赴现场查勘，以明确事故原因，如发现事故原因难以确定时应及时建议亲属通过尸检查明死亡直接原因，但在本案中英大保险湖北公司未提供证据证明其曾赴现场查勘，且直至2019年6月王某家属提出理赔时，其拒赔的理由仍为单证不全，故本院酌情由英大保险湖北公司按保险金70万元的60%比例承担42万元保险金。对四原告主张由英大保险湖北公司给付意外伤害险项下保险金70万元的请求，本院予以部分支持。（二）定期寿险的赔偿问题。王某2015年在京山市人民医院的住院病历，载明其在2015年已被诊断为癫痫持续状态、海绵状血管瘤，属于投保单中约定要如实告知的事项。英大保险湖北公司提交的投保单中单位团体告知声明书，能证明投保单位未对王某的情况作如实告知，英大保险湖北公司就案涉的责任免除条款进行了说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”保险人应对案涉免责条款尽到提示及说明义务。虽英大保险湖北公司就免责条款进行了说明，但从其提交法庭的保险条款来看，责任免除部分与其他条款仅有细微差别，如不仔细辨认无法发觉，不符合保险法司法解释关于提示应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出的规定，英大保险湖北公司不能证明其向投保人履行了提示义务，该条款不产生效力，故本院对四原告主张由英大保险湖北公司给付定期寿险项下保险金3万元的请求，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决如下：一、英大泰和人寿保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起五日内给付熊田土、王中香、王子怡、熊子扬保险金45万元；二、驳回熊田土、王中香、王子怡、熊子扬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5550元（已减半），由熊田土、王中香、王子怡、熊子扬负担1368元，英大泰和人寿保险股份有限公司湖北分公司4182负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。审判员 姜 文二〇二〇年十二月二十二日书记员 王一婷