内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2019）内05民终820号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司。负责人：金某。委托诉讼代理人：梁某，现住内蒙古自治区通辽市。被上诉人（原审原告）：丁某，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：伊某，北京市道成（通辽）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵某，北京市道成（通辽）律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司因与被上诉人丁某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院（2018）内0522民初12126号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月26日立案，并依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司上诉请求：1.请求撤销原审判决，依法改判。事实与理由：涉案保险合同项下的意外伤害保险金须按照合同约定的赔偿计算方式进行计算,保险公司认为意外伤害按照等级赔付,而非格式条款中所述的比例赔付，且保险公司已经在投保单上用黑色字体标识赔付的计算方法,被上诉人丁某评定为6级伤残,赔偿指数应为50%,其赔偿金应按保险限额80000.00元×50%来计算,而一审法院未区分等级赔付,判决我司满额赔付,明显与合同相悖且显失公平。被上诉人丁某答辩称，1事故发生时未向保险公司报案不是得到保险赔偿金的前置程序。2在被上诉人的病例中可以看出造成该起意外事件的原因是机器事故，并且入院记录及手术记录中均有说明，该起意外伤害发生在保险期间内，并且符合承保条件，保险公司应当赔偿。之前发生的交通事故与本案无关联性。3被保险人之前是否做过伤残等级的鉴定在被保险人投保时保险公司并未询问，且接收保费视为保险合同成立，双方具有投保事实，保险公司应当承担保险赔偿义务。原审原告丁某向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告伤残赔偿金160000.00元，意外医疗保险金20000.00元，意外住院补贴780.00元，鉴定费990.00元，合计181770.00元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定的事实：原告丁某投保了被告大地财险后旗支公司的幸福人生自助保险卡保险，保险卡号分别为200033247110XXX和20003337611000XXX，保险期间分别为2018年2月19日至2019年2月18日、2018年4月1日至2019年3月31日。以上每份幸福人生自助保险卡保险的保险责任为：意外伤害（身故、伤残）保险金额为80000.00元，意外医疗保险金额为10000.00元，意外住院津贴为每日30元累计限180日……。2018年9月4日13时许，原告丁某在家给羊铡草时，左手不慎被带入铡草机中受伤，同日去康平县人民医院住院治疗，2018年9月17日出院，共住院13天，诊断为左侧腕关节离断伤，花费医疗费13438.32元，该医疗费后由医保报销了6400.00元。原被告因保险金给付协商未果，诉至一审法院，提出本案诉讼请求。一审法院认为，原告投保被告的幸福人生自助保险卡保险两份，人身保险合同关系成立生效，原告在保险期限内意外受伤，被告应当按约定给付意外伤害伤残保险金、意外医疗保险金和意外住院补贴。被告的幸福人生自助保险卡保险责任列表中写明意外伤害（身故、伤残）的保险金额为80000.00元，并未作其他说明，故该保险金额即应认定为发生意外伤害伤残损失时的残疾赔偿金最高保障限额。依据上述规定，被告提出的按照意外伤残等级的相应给付比例即50%赔偿意外伤残保险金、意外住院津贴计算时按每次住院日数减去3天等条款均属于减轻自己责任的免责格式条款，被告未提交有效证据证实其对上述条款向原告进行提示或明确说明，一审法院对此主张不予支持。被告提出原告的医疗费用适用补偿原则应扣除医保报销的部分，但并未提交有效证据证明其在计算保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故一审法院对该主张亦不予支持。因原告丁某系农村居民，故其残疾赔偿金应为85960.00元(2018年内蒙古自治区农牧民人均纯收入8596.00元×20年×六级伤残50%)，已经超过了幸福人生自助保险卡保险中的意外伤害伤残保险金额即80000.00元，故每份保险该项保险赔偿金额应按80000.00元计算。原告医疗费共计为13438.32元，超过了每份保险的意外医疗保险金10000.00元，故每份保险的该项保险金应按10000.00元计算。原告住院治疗共计13天，并未超过180天，每日按30.00元计算意外住院补贴，故每份保险该项保险金应为390.00元。综上，被告应当赔付原告投保的上述两份保险的保险金共计为180780.00元（其中：两份意外伤害伤残保险金计160000.00元、两份意外医疗保险金计20000.00元、两份意外住院补贴计780.00元）。原告要求被告给付鉴定费990.00元，并非本案诉讼过程中申请鉴定而发生的费用，双方在保险合同中也未约定，故一审法院不予支持。综上所述，原告丁某要求被告大地财险后旗支公司给付意外伤害伤残保险160000.00元、意外医疗保险金计20000.00元、意外住院补贴计780.00元的诉讼请求，本院予以支持。原告丁某要求被告大地财险后旗支公司给付鉴定费990.00元的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司于本判决生效之日起十日内给付原告丁某意外伤害伤残保险金160000.00元、意外医疗保险金计20000.00元、意外住院补贴计780.00元。以上合计180780.00元；二、驳回原告丁某要求被告大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司给付鉴定费990.00元的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3936.00元，减半收取计1968.00元，由被告大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司负担。二审审理期间，双方当事人提交了以下新证据，本院组织双方当事人进行了质证：上诉人出示判决书一份、鉴定报告各一份。拟证明被上诉人在事故发生时未向保险公司报案，且在治疗过程中存在隐瞒既往病史情况，经过调查核实被上诉人在2014年遭受过严重的交通事故，造成左上肢瘫左手功能丧失，被上诉人先后在三家保险公司购买了六份人身意外伤害保险的事实。被上诉人质证认为，没有质证意见，坚持一审诉讼请求及答辩意见。本院经审查认为上述证据与具有真实性、合法性，与本案具有关联性且能够证明待证事实本院予以确认。其他经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，2014年8月28日14时20分许丁某驾驶无牌照两轮摩托车与他人驾驶的半挂汽车相撞致丁某受伤，治疗结束后，经内蒙古民族大学司法鉴定中心鉴定，于2015年11月30日出具鉴定意见：丁某，面部瘢痕形成，伤残程度为10级；左上肢瘫，伤残程度为7级；左手功能丧失，伤残程度为7级。本案中，丁某称其2018年9月4日在家给羊铡草时，左手被带入铡草机中致左侧腕关节离断伤。经通辽市秉信司法鉴定所鉴定，于2018年10月17日出具鉴定意见：丁某因意外受伤致左腕部以远缺失，伤残等级为6级。本次事故发生前，丁某投保了7份意外伤害险，本次事故中丁某已因交通事故失去功能的左手在劳动过程中被铡草机致伤，确实存在异常情形，为此，中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司怀疑丁某存在骗保情形，要求将本案移送公安机关调查处理。在本院审理上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司与被上诉人丁某意外伤害保险合同纠纷一案过程中，要求丁某本人到庭参加诉讼，询问本次事故详细情况，丁某称其左手功能在交通事故受伤后并未丧失功能，只是拳头攥不到位。通过此情况看，丁某在交通事故纠纷处理过程中或本案受伤事故中存在虚假陈述、隐瞒真相的情形。为防范道德风险，维护最大诚信，对丁某因本次受伤事故申请理赔的系列意外伤害保险合同纠纷案件应先行移送公安机关侦查处理。如公安机关侦查结论排除骗保嫌疑，丁某可再行主张理赔。综上，上诉人的上诉请求成立，予以支持。依照《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，裁定如下：一、撤销内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院（2018）内0522民初12126号民事判决；二、驳回丁某的起诉。一审案件受理费减半收取1968元退还丁某；上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司预交的二审案件受理费3936元予以退还。审 判 长 师国亮审 判 员 陈婷婷审 判 员 韦青青 二○一九年八月十九日法官助理 张 振书 记 员 王 楠