山东省日照市岚山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1103民初2346号 原告：商国龙，男，1988年5月3日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 委托诉讼代理人：卢言公，莒县店子集法律服务所法律工作者。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市泰安路89号（君泰帝王豪庭），统一社会信用代码91371100748985479J。 负责人：刘智海，总经理。 委托诉讼代理人：张晓，女，中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司职工。 委托诉讼代理人：李树林，男，中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司职工。 原告商国龙与被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告商国龙的委托诉讼代理人卢言公、被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人张晓、李树林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 商国龙向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即支付保险赔偿款114538.08元；2.本案因诉讼所产生的全部费用由被告承担。事实与理由：原告于2015年5月28日在被告处购买平安安康住院费用医疗保险（B）保险产品，保险费正常缴纳，保险合同正常履行。原告于2018年4月24日至5月25日，因患疾病在北京大学国际医院住院治疗，共计花费医疗费222322.22元，除新农合报销外，原告自己负担114538.08元。后原告多次到被告处申请理赔，被告以责任免除为由拒赔。原告所购买的上述保险产品已经交满三年后出险，且在原告住院治疗期间继续缴纳了第四年的保险费，被告拒赔无事实和法律依据。为维护原告的合法权益，特诉至法院。 中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司辩称，一、原告出险事故属于保险条款中的责任免除事项，被告没有给付保险金的依据。保险条款中明确约定了因先天性畸形住院治疗的属于责任免除事项，并且原告在投保之前曾因脑血管畸形诊治治疗，也属于责任免除事项中的既往症，据此两项被告都不负有赔付义务。二、即使被告赔偿保险金，保险金的数额应为99277.27元。按照保险条款的约定，被告给付的金额是对符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内合理且必要的医疗费用给付比例为100%，对该范围外的合理且必要的医疗费用给付比例为80%。根据原告从向被告提交的依照是城镇基本医疗保险转诊转院费用结算单，合理费用38234.04元（146018.18元-78849.82元-5278.68元-23655.64元）的给付比例为100%；原告全额自费部分金额76304.04元的给付比例为80%即61043.23元。两项合计99277.27元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2015年5月16日，原告在《电子投保申请确认书》及《人身保险（个险渠道）投保提示书》的投保人处签字，并在确认书中书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，确认书载明“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称‘贵公司’）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”，同时确认书的代理人声明处载明“本人已面唔投保人、被保险人并就《人身保险投保书（电子版）列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问，就免除保险人责任条款进行了提示和明确说明，并亲自见证投保人、被保险人在本确认书上签字。如有不实见证或报告，本人愿承担相应法律责任。”《人身保险投保书（电子版）》载明：投保人为原告，是被保险人本人；投保险种为主险安康医疗B（560），基本保险金额/份数/档次为一份，保险期间及交费年期均为一年，续期/续保交费方式为银行转账，询问事项的疾病或手术史等均选择否。 2015年5月20日，被告向原告作出《契约作业通知函》，载明“尊敬的商国龙先生：感谢您作为投保人，为商国龙投保我公司人身保险。我们在阅读您的投保书时，遇有以下事项需要您进行说明、调整或提供相关资料。本函件是合同的组成部分，为使您的利益不受损害，务请投保人、被保险人、其他被保险人或监护人亲笔签字，使之具有法律效力。”2015年5月28日，原告在该通知函的投保人处签字，并在载明“序号1各险种冲突（险种560安康医疗B与保单P110000012041220的508险种不得重复投保，请调整保险计划），若调整既往保单，请办理完相关保全手续后再回复本函件”内容的客户说明栏处书写“P110000012041220已办理保全手续，已退保。” 2015年5月28日，原告交纳保险费并与被告签订《人身保险合同》（保险合同号码P110000012099322），投保人及被保险人均为原告，投保主险为平安安康住院费用医疗保险（B）；保险条款2.3责任免除以阴影及部分字体加黑加粗载明：“因下列情形之一，造成被保险人住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害……（8）遗传性疾病（见7.24），先天性畸形、变形和染色体异常（见7.25）；（9）保险单中特别约定的除外疾病及其并发症；（10）既往症（见7.26）……”7.25先天性畸形、变形或染色体异常载明：“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”7.26既往症载明：“指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本主险合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。” 2018年4月24日，原告入住北京大学国际医院治疗，并于2018年5月25日出院，支出医疗费222322.22元，该医疗费经医疗保险救助及补偿后，原告负担并实际支出114538.08元。原告在北京大学国际医院的住院病案显示：门（急）诊诊断为颅内血管畸形；出院诊断为颅内动静脉畸形、脑出血恢复期；病理诊断为符合脑血管畸形；入院记录的主诉载明“动静脉畸形栓塞术后出血一周”，现病史载明“患者三年前因出血性动静脉畸形行介入栓塞术，术后未定期复查，一周前无明显诱因出现头痛、头晕，无呕吐，就诊于当地医院行头部CT检查提示脑出血，现患者为求进一步诊治……”既往史载明“平素身体一般……无外伤史……” 被告提供住院病案首页打印件一页，载明原告于2015年4月14日至2015年5月11日住院治疗，门（急）诊诊断为脑出血，出院诊断为脑出血、脑血管畸形、蛛网膜下腔出血；提供脑动脉畸形的网络资料以及书籍资料、世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类Q28.301先天性大脑动静脉畸形，证明原告所患疾病是保险条款中约定的责任免除事项。 本院认为，原告以自己为被保险人向被告投保人身保险，双方订立人身保险合同，该保险合同是双方真实意思表示，不违反相关法律规定，合法有效，双方当事人均应按保险合同约定履行各自的义务。原告在北京大学国际医院的住院病历中的主诉及现病史足以证明其于2015年因出血性动静脉畸形行介入栓塞术，但其在投保时未告知被告，违反了保险法规定的如实告知义务。双方争议焦点是，原告颅内动静脉畸形及脑出血恢复期是否属于免责条款中先天性畸形和既往症，应否发生免责效力。根据住院病历载明的病情及治疗经过，涉案颅内动静脉畸形及脑出血恢复期属于保险合同约定的先天性畸形和既往症范围。本案中，被告提供的保险合同属于格式合同，根据法律规定，格式合同免责条款生效应同时具备两项条件，即保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案中，原告在《电子投保申请确认书》及《人身保险（个险渠道）投保提示书》的签字及书写内容，足以证明被告就涉案保险免责条款向原告进行了明确说明，且涉案保险免责条款以阴影的方式进行了显著提示，因此，涉案保险免责条款发生法律效力。原告请求被告赔付损失114538.08元，于法无据，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条之规定，判决如下： 驳回原告商国龙的诉讼请求。 案件受理费2591元，由原告商国龙负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提供副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审 判 长  高月娥 人民陪审员  陈 玲 人民陪审员  张士红 二〇一九年十二月二十五日 书 记 员  赵彤彤