宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）宁0104民初10316号 原告：祁宜钢，男，1976年12月15日出生，汉族，个体经营者，住河南省沁阳市。 委托诉讼代理人：马婷，宁夏言宗律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘海霞，宁夏言宗律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司银川市西夏支公司，住所地宁夏回族自治区银川市西夏区北京西路257号。 负责人：芦建强，该支公司经理。 委托诉讼代理人：李彦峰，宁夏辅德律师事务所律师。 原告祁宜钢与被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西夏支公司（以下简称人民财保银川西夏支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年6月27日立案后，依法适用简易程序，于2019年7月24日公开开庭进行了审理。因被告人民财保银川西夏支公司申请对原告祁宜钢的伤情进行司法鉴定，本案转为普通程序，并启动鉴定程序。于2019年12月3日公开开庭进行了审理，原告祁宜钢委托诉讼代理人马婷、刘海霞、被告人民财保银川西夏支公司委托诉讼代理人李彦峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 祁宜钢向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失费用241009.32元（包括医疗费12528.86元、残疾赔偿金108612元、误工费41400元、护理费11740元、营养费10000元、住院伙食补助费3200元、交通费3854.40元、鉴定费800元、被抚养人生活费48874.06元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：江苏帝邦建设工程有限公司承建宁夏电投西夏热电厂建筑安装工程，祁宜钢系该工地工人。2017年2月23日，江苏帝邦建设工程有限公司在被告处为祁宜钢在内施工人员投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。2017年8月23日，祁宜钢在该工地发生意外事故被砸伤，经宁夏中医医院住院治疗，诊断为多发性胸椎骨折，住院治疗32天。后经银川市第一人民医院司法鉴定中心鉴定，祁宜钢伤情构成九级伤残。事故发生后，祁宜钢要求被告赔偿，但被告拒赔。 人民财保银川西夏支公司辩称，一、人民财保银川西夏支公司未接到投保人江苏帝邦建设工程有限公司关于涉案事故的报案，人民财保银川西夏支公司对事故发生原因、经过、性质均不知情，祁宜钢不能证明其为被保险人，因此造成无法确定的损失，人民财保银川西夏支公司不承担责任。二、江苏帝邦建设工程有限公司对案涉建筑施工人员团体意外伤害保险条款、免赔责任均有明确了解，保险保障的内容和责任限制，对被保险人有约束力；案涉保险的保障项目为意外身故、残疾，给付每人保险金额限额500000元；意外伤害、医疗补助费，每人保险金额50000元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。三、如涉案事故查证属实，人民财保银川西夏支公司除医疗费、残疾赔偿金外，其他费用因不属保险保障项目而不予承担。但经鉴定，祁宜钢的伤情不构成保险合同约定的残疾，故人民财保银川西夏支公司对伤残赔偿金不予以赔偿。四、祁宜钢未向人民财保银川西夏支公司请求理赔，而直接选择起诉，故人民财保银川西夏支公司不承担本案诉讼费。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年2月23日，江苏帝邦建设工程有限公司在人民财保银川西夏支公司投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，该保险保险单载明的建筑施工工程名称为宁夏电投西夏热电厂建筑安装工程，施工地址为银川市西夏区同心南街381号西夏热电厂；保障内容为1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾给付每人保险金额500000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2017年2月24日零时起至2018年12月31日二十四时止。人民财保银川西夏支公司提交的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》是中国人民财产保险股份有限公司制定的格式条款。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》规定：被保险人系年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人；保险责任为在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额；残疾保险责任为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成被保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》规定：保险责任为在保险期间内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按约定给付意外医疗保险金；对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金；免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。江苏帝邦建设工程有限公司于投保当日在投保单投保人声明处签章，确认保险人将投保单及投保险种所适用的条款（包括免责条款等）已作详细介绍说明；该投保单并未载明被保险人名单及受益人名单。江苏帝邦建设工程有限公司还于当日在《保险人履行告知义务确认书》中确认，其对投保的保险险种及条款中明确的保险责任、责任免除、权利义务已全面了解，保险人已向其履行了包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等在内的免除或者减轻保险人责任的条款的说明义务，不存在不明白的事项。祁宜钢认为上述条款因未告知被保险人而不生效。 2017年8月23日上午，祁宜钢在宁夏电投西夏热电厂建筑安装工地3号机组厂房修理吊篮时，被上面掉落的岩棉砸中受损，宁夏回族自治区中医医院诊断为胸椎多发骨折，于2017年8月24日入院，2017年9月25日出院。祁宜钢提交由宁夏回族自治区中医医院开具的《宁夏回族自治区住院医疗费收据》载明，祁宜钢住院费用为9051.18元；宁夏回族自治区中医医院开具的十张《门诊收费票据》所载金额共计2189.82元；焦作市第二人民医院2017年11月20日开具关于“检查费”等的门诊收费票据所载金额为835.50元，沁阳市中医院东院2018年1月28日开具关于“16排CT”等的门诊收费票据所载金额为386.36元。祁宜钢还提交了下列门诊收费票据：二张宁夏干部疗养院2018年4月23日开具，金额共计109元；二张银川市第一人民医院2018年12月12日开具，金额共计17元，就诊科室为“司法鉴定”。祁宜钢提交的三张“宁夏回族自治区中医医院处方药品清单”所载内容模糊不清，祁宜钢未提交其他能够体现该清单的证据。 2017年12月6日，银川市人力资源和社会保障局作出银人社伤险字[2017]2219号《认定工伤决定书》，认定祁宜钢上述事故导致的伤情符合法律规定，属于工伤认定范围，江苏帝邦建设工程有限公司应承担相应的工伤保险责任。江苏帝邦建设工程有限公司不服银川市人力资源和社会保障局作出的该认定工伤决定，起诉于银川市金凤区人民法院。银川市金凤区人民法院经审理，于2018年9月4日作出（2018）宁0106行初142号行政判决，驳回江苏帝邦建设工程有限公司的诉讼请求。江苏帝邦建设工程有限公司不服该判决，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。宁夏回族自治区银川市中级人民法院于2018年11月28日作出（2018）宁01行终217号行政判决，驳回上诉，维持原判。 祁宜钢于2018年12月12日在银川市第一人民法院司法鉴定中心就其因上述受伤的伤残等级进行鉴定，该中心依据《人体损伤致残程度分级》鉴定后，认定祁宜钢构成九级伤残。祁宜钢支付鉴定费800元。庭审中，祁宜钢提交了其家庭成员情况、火车票、运输客票、出租汽车发票、住宿票据、就餐票据等。为此还主张残疾赔偿金108612元、误工费41400元、护理费11740元、营养费10000元、住院伙食补助费3200元、交通费3854.40元、鉴定费800元、被抚养人生活费48874.06元。 本案审理中，人民财保银川西夏支公司申请依据《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》中约定的《人身保险伤残评定标准》对祁宜钢的上述伤情进行鉴定。本院启动鉴定程序后，祁宜钢与人民财保银川西夏支公司共同选择银川市第一人民法院司法鉴定中心作为鉴定机构。银川市第一人民法院司法鉴定中心经鉴定，于2019年11月4日作出《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：祁宜钢被重物砸伤致胸椎多发骨折，不构成《人身保险伤残评定标准》伤残等级标准。 本院认为，江苏帝邦建设工程有限公司作为投保人，在人民财保银川西夏支公司处投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，江苏帝邦建设工程有限公司已确认人民财保银川西夏支公司就该保险所适用的条款履行了告知说明义务，故该保险所涉条款对各方当事人均生效。祁宜钢关于案涉保险条款对其不生效的意见不能成立。经人民法院认定，江苏帝邦建设工程有限公司应承担祁宜钢相应的工伤保险责任，故祁宜钢属于“建筑施工人员团体意外伤害保险”的被保险人。对人民财保银川西夏支公司关于祁宜钢不是该保险的被保险人而不承担保险责任的辩解意见，本院不予采纳。根据“建筑施工人员团体意外伤害保险”之《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》规定，被保险人需以《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级给付残疾保险金。本案审理中经鉴定，祁宜钢并不构成《人身保险伤残评定标准》伤残等级标准，故对祁宜钢主张108612元的残疾赔偿金，本院不予支持。对人民财保银川西夏支公司关于伤残赔偿金不予赔偿的辩解意见，本院予以采纳。祁宜钢受伤的医疗费属于“建筑施工人员团体意外伤害保险”意外医疗费用补偿及每次事故门、急诊赔偿的保障项目。对祁宜钢主张的医疗费，本院认定如下：第一，宁夏回族自治区中医医院开具的《宁夏回族自治区住院医疗费收据》所载住院费用9051.18元及《门诊收费票据》所载金额2189.82元，共计11241元，属于意外医疗费用补偿项目。第二，焦作市第二人民医院开具的835.50元门诊收费票据、沁阳市中医院东院开具的386.36元门诊收费票据，共计1221.86元，属于每次事故门、急诊赔偿项目。根据保险单关于意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%的约定，人民财保银川西夏支公司应支付祁宜钢意外医疗费用补偿8912.80元[（医疗费用11241元-每次事故免赔额100元）×给付比例80%]、门诊补偿320元[（门诊限额500元-每次事故免赔额100元）×给付比例80%]。祁宜钢主张的其他费用不属于“建筑施工人员团体意外伤害保险”的保障项目，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西夏支公司于本判决生效之日起十日内支付原告祁宜钢意外医疗费用补偿8912.80元、门诊补偿320元； 二、驳回原告祁宜钢的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4916元，原告祁宜钢负担2445元，被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西夏支公司负担2471元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。 审 判 长  任旭昊 人民陪审员  苗 龙 人民陪审员  刘兴鹏 二〇一九年十二月十二日 法官 助理  张 艳 书 记 员  刘嘉辉 附：适用相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第十四条人民检察院有权对民事审判活动实行法律监督。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 履行告知书 依法履行生效法律文书确定的义务，是每一位当事人应尽的法律责任。 如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施。 1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产； 2.将被执行人纳入失信人员名单； 3.对被执行人限制高消费、限制出入境； 4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施； 5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。 以上强制措施，可以同时采取，希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。