河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1426民初4743号原告：黄述明，男，1964年12月10日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：祁航，郭明达（实习），河南栗城律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市郑东新区九如东路与商务外环路交叉口中国人保大厦。负责人：白锋，系该公司总经理。身份证号：622201197001071537。统一社会信用代码：91410000670057639F。委托诉讼代理人：袁红厂，河南向东律师事务所律师。代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：朱俊杰，系该公司员工。代理权限：特别授权。原告黄述明诉被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人民人寿河南省分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月13日立案受理后,依法适用简易程序，于2019年9月3日公开开庭进行了审理。原告黄述明的委托诉讼代理人祁航、郭明达及被告人民人寿河南省分公司的委托诉讼代理人袁红厂、朱俊杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄述明向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔付原告保险金100000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年10月20日，原告黄述明在被告处投保了××保险，年交保险费6410元，交费期间15年。2019年4月25日，原告因病入住河南省人民医院。2019年4月29日，原告在河南省人民医院进行了“双侧关节人工表面置换术”。原告所患××。被告作为保险人应当履行其保险责任，按照保险合同约定给付保险金。原告向被告理赔未果，原告诉至法院。被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称，原告黄述明所患××的标准，完全没有达到合同约定的理赔条件，因此，××范畴。保险合同约定，严重类风湿性关节炎赔付标准必须同时具备以下三项标准，才符合合同约定的理赔条件。1、至少包括下列关节中三组或以上有广泛受损和畸形改变：手指关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎或脚趾关节2、手和腕的后前位X线拍片检查可见类风湿性关节炎的典型变化，包括骨质侵蚀或者钙流失，位于受累关节及其邻近部位尤其明显；3、关节的畸形改变至少持续6个月。××，××的诊断标准。只有被保险人已接受膝关节或髋关节置换手术，我们才承担赔偿责任。而原告自2019年4月25日住院治疗，根据原告病例可以看出，原告手术后不存在关节畸形的情况。而关节畸形是原、被告双方签订该保险合同约定的赔偿标准。况且原告手术至今仍不满6个月。更达不到合同约定“关节畸形改变至少持续6个月”的条件。因此，原告的诉讼请求无事实及法律依据，请法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理本院认定事实如下：2016年10月21日，原告黄述明在被告人民人寿河南省分公司投保了××保险，基本保险金额为100000元，保险期间2016年10月21日0时起至被保险人终身，保险交费期限为15年，年交6410元，原告已按约交纳保险费。××保险，保险条款第2.4保险责任，××保险金约定“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因××，××（一种或多种），××保险金，本合同终止。××保险7.17项下第50条，××术语约定“严重类风湿性关节炎赔付标准必须同时具备以下三项标准，才符合合同约定的理赔条件。1、至少包括下列关节中三组或以上有广泛受损和畸形改变：手指关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎或脚趾关节2、手和腕的后前位X线拍片检查可见类风湿性关节炎的典型变化，包括骨质侵蚀或者钙流失，位于受累关节及其邻近部位尤其明显；3、关节的畸形改变至少持续6个月。××，××的诊断标准。只有被保险人已接受膝关节或髋关节置换手术，我们才承担赔偿责任”。2019年4月25日，原告黄述明因患双膝关节疼痛7月余，经小针刀治疗效果一般，入住河南省人民医院住院治疗。经诊断原告的病情为：左膝关节内翻畸形，关节内炎性滑膜及骨赘增生，关节软骨损伤，软骨下骨裸露，内侧胫股间室尤甚。经双侧膝关节人工表面置换术后，原告于2019年5月29日出院，出院医嘱要求原告规律服药，定期关节腔注射玻璃酸钠针。原告住院治疗34天，花费医疗费169541.74元。原告向被告理赔未果，原告诉至法院。另查明，涉案保险合同制作时间为2016年10月24日10时59分。保险合同生效日期为2016年10月21日零时零分。本院认为，原告黄述明投保了被告中国人民人寿保险股份有××保险，双方签订的保险合同系双方的真实意思表示。依法订立的合同自成立时起即具有法律约束力，双方应按合同约定履行自己的义务。被告辩称原告所患××的全部条件，对此被告不应予以赔偿。被告提供的保险条款中约定的××中的严重类风湿性关节炎赔付标准必须同时具备以下三项标准，才符合合同约定的理赔条件。“1、至少包括下列关节中三组或以上有广泛受损和畸形改变：手指关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎或脚趾关节2、手和腕的后前位X线拍片检查可见类风湿性关节炎的典型变化，包括骨质侵蚀或者钙流失，位于受累关节及其邻近部位尤其明显；3、关节的畸形改变至少持续6个月。××，××的诊断标准。只有被保险人已接受膝关节或髋关节置换手术，我们才承担赔偿责任。××名称的进一步解释在客观上免除了保险人的责任，属于保险公司提供的免责格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”原告投保日期（合同生效日期）为2016年10月21日，保险人制作保险合同及保险单的日期为2016年10月24日10时59分，足以证明在订立合同时被告未向原告××病所××病名称的进一步解释作出提示或明确说明，被告保险条款中××病的解释内容应属无效内容。被告辩称，原告在投保单上签字，且其明确告知了投保人保险条款，但根据被告制作的保险合同上记载的保险合同制作日期为2016年10月24日，原告不具有在2016年10月20日在保险合同上签字的可能性，对被告该辩解，本院依法不予支持××病××病对患者健康及生活的影响程度确定。原告提交的病例上明确记载原告双膝关节疼痛7月余，术中发现原告左膝关节内翻畸形，关节内炎性滑膜及骨赘增生，关节软骨损伤，软骨下骨裸露，内侧胫股间室尤甚。且为治疗原告××病，原告进行了双侧膝关节人工表面置换术后。原告住院治疗34天，出院医嘱要求原告规律服药，定期关节腔注射玻璃酸钠针。且原告花费了169541.74元医疗费。原告所××病严重影响其生命健康及正常生产生活，原告需长期服药且已支出大额医疗费用，足以认定原告患××病。原告黄述明已交纳了保险费，履行了义务。投保人系原告本人，在保险合同订立时，对被保险人具有保险利益。在保险合同有效期限内，被保险人黄述明××病，意味着保险合同约定的赔付条件成就，根据原、被告签订××病保险，保险条款第2.4保险责任××病保险金约定“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后××病××病（一种或多种）××病保险金，本合同终止。”被告依约应按黄述明投保的中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司自行核定的基本保险金额100000元，向被保险人黄述明赔付保险金100000元。同时，依保险合同约定，原、被告签订的人保寿险附加康宁人××病保险（A款）合同终止。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条、第三十一条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司赔偿原告黄述××病保险金100000元，于本判决生效之日起十日内付清；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（已减半收取），由被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于商丘市中级人民法院。以上给付款可汇至夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××155。审判员  王晓颖二〇一九年十月二十二日书记员  张少静