江苏省南京市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）宁商终字第347号 上诉人（原审被告）国泰人寿保险有限责任公司江苏分公司，住所地在江苏省南京市鼓楼区山西路**金山大厦****。 负责人商应楷，该公司总经理。 委托代理人邵德健，男，该公司员工。 委托代理人平春朵，女。 被上诉人（原审原告）杨国盛，男，1976年11月28日出生，汉族。 委托代理人潘业平。 上诉人国泰人寿保险有限责任公司江苏分公司（以下简称国泰人寿江苏分公司）因与被上诉人杨国盛保险合同纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓商初字第1453号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年3月3日受理后，依法组成合议庭， 于2014年3月13日公开开庭审理了本案。上诉人国泰人寿江苏分公司的委托代理人邵德健、平春朵，被上诉人杨国盛的委托代理人潘业平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨国盛一审诉称：常州市中群电杆厂（以下简称中群厂）为杨国盛在国泰人寿江苏分公司购买了职工意外保险，期限为一年，投保残疾等级为五至十级。2012年5月30日上午，杨国盛在上班期间不慎受伤，并被截去左手臂。后经劳动能力鉴定委员会鉴定，构成三级伤残。现要求判令国泰人寿江苏分公司给付工伤意外残疾保险金、意外残疾保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院日额医疗保险金、骨折疗养金合计248300元，并承担本案的诉讼费用。 国泰人寿江苏分公司一审辩称：1、杨国盛的伤残等级为三级，不属于保险合同约定的五至十级工伤残疾保障，故不同意给付工伤意外残疾保险金；2、计算意外残疾保险金应以《人身保险残疾程度与保险金及附表》为依据，但需要出具有医院印章的出院小结；3、同意给付意外伤害医疗保险金10000元；4、意外住院日额医疗保险金应以50元／天计算；5、骨折疗养金应以25元／天计算。 原审法院查明：杨国盛系中群厂员工。2011年10月21日，中群厂为包括杨国盛在内的12名员工投保了国泰合盛团体工伤意外伤害保险A（GAQ）、国泰团体意外伤害保险（GAC）、国泰附加合盛团体意外伤害费用补偿医疗保险（G14）、附加团体意外住院定额给付医疗保险ABC（G05）等险种，保险费为700元／人，合计8400元；保险期间均为1年，即自2012年10月22日零时起至2013年10月21日二十四时止。 国泰合盛团体工伤意外伤害保险条款载明：合同的保险责任分为基本部分和可选部分，基本部分包括工伤意外五至十级残疾保险金（A），可选部分包括工伤意外一至四级残疾保险金（B）和工伤意外身故保险金（C），投保人在投保时可选择只投保基本部分，也可以同时选择可选部分。国泰合盛团体工伤意外伤害保险A（GAQ）的总保险金额为4800000元，每人保额为400000元。工伤意外五至十级残疾保险金（A）的给付条件为：被保险人于工作期间遭受意外伤害事故，被劳动保障行政部门认定为工伤，并根据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》标准被劳动能力鉴定机构鉴定为五至十级伤残的，保险人应按保险单载明的保险金额依《伤残等级给付比例表》所列比例给付工伤意外残疾保险金。工伤意外一至四级残疾保险金（B）的给付条件为：被保险人于工作期间遭受意外伤害事故，被劳动保障行政部门认定为工伤，并根据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》标准被劳动能力鉴定机构鉴定为一至四级伤残的，保险人应按保险单载明的保险金额依《伤残等级给付比例表》所列比例给付工伤意外残疾保险金。《伤残等级给付比例表》载明：三级伤残的给付比例为75%，五级伤残的给付比例为45%。 国泰团体意外伤害保险（GAC）的总保险金额为1200000元，每人保额为100000元。该险种保险条款约定：在合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人应按保险单载明的保险金额依该比例表所列比例给付意外残疾保险金。上述比例表第十一项载明：一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的，构成三级伤残，保险金给付比例为50%。 国泰附加合盛团体意外伤害费用补偿医疗保险（G14）的总保险金额为120000元，每人保额为10000元。该险种保险条款约定：在合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内于医院治疗的，保险人按同一伤害所累计属于基本医疗保险制度报销范围内的实际医疗费用总额，经扣除约定的免赔金额后，依100%的给付比例给付意外伤害医疗保险金（无社保）（B）；免赔额为100元。 附加团体意外住院定额给付医疗保险ABC（G05）的总保险金额为600元，每人保额为50元／日。该险种保险条款约定：被保险人因发生意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内于医院住院治疗的，保险人按意外伤害保险金日额乘以实际住院天数给付意外住院日额医疗保险金，但每位被保险人的给付日数以180日为限；被保险人因遭受意外伤害事故导致骨折，实际住院日数少于约定的骨折别日数的，保险人按骨折别日数扣除实际住院日数后的差额，乘以意外伤害保险金日额的二分之一给付骨折疗养金；被保险人若同时导致两种以上骨折时，仅给付一种较高日数等级的骨折疗养金。保险合同载明的肱骨的骨折别日数为40天，肋骨、胸骨的骨折别日数为20天。 2012年5月30日上午6时，杨国盛在工作过程中不慎被机器绞轧伤左上臂。杨国盛受伤后，随即被送往常州市第一人民医院进行救治，并于当日行清创缝合术、左上肢残端修整术、克氏针固定术，住院16天，于2012年6月15日出院，出院诊断为：左上臂完全离断伤、左侧多发肋骨骨折，共用去医疗费30897.74元。 2012年11月17日，常州市劳动能力鉴定委员会对杨国盛伤情作出鉴定，结论为：杨国盛于2012年5月30日发生工伤事故，依据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》标准，其伤残等级为三级。2013年4月26日，经常州市武进区劳动人事争议仲裁委员会调解，杨国盛与中群厂之间的劳动关系解除，中群厂一次性支付杨国盛伤残补助金、伤残津贴等费用合计370000元（不含已支付的所有款项）。调解书载明：双方未签订劳动合同，中群厂亦未为杨国盛缴纳社会保险。 2013年10月24日，杨国盛向原审法院起诉，要求国泰人寿江苏分公司给付保险金。其主张的各项保险金计算方式如下：1.工伤意外残疾保险金180000元（400000元×45%），2.意外残疾保险金50000元（100000元×50%），3.意外伤害医疗保险金10000元，4.意外住院日额医疗保险金（100元／天×16天），5.骨折疗养金6700元［50元／天×134天（出院至工伤鉴定日）］。 审理中，杨国盛认为：国泰人寿江苏分公司隐瞒合同的重要内容，没有将一至四级伤残不赔的事实向投保人履行明确说明、告知义务，导致投保人一直认为投保的范围是一至十级伤残；投保时是先交保费，后出保单，投保人在签订投保书后数日内才收到保险合同，投保时不可能知道保险条款的具体内容；在伤残等级低的情况下能够获得赔偿，而在等级高的情况下却不能得到赔偿，不符合常理，故要求按照五级伤残的标准给付工伤意外残疾保险金180000元。 国泰人寿江苏分公司认为：很多投保单位认为自己的员工发生一至四级残疾的可能性很小，为了给予投保人选择权，故设计了一至四级与五至十级两种险种供投保人选择；保障范围不同保费也不同，承保一至十级残疾保障的保费比只承保五至十级残疾保障的保费要高920元；一至四级残疾与五至十级残疾属于保障范围，不属于责任免除事项，并且保险人已在投保须知中对保险合同的重要内容及免责条款进行了明确说明，投保人签订投保书即表示认可保险人已经出具保险条款且进行了明确说明；杨国盛构成工伤三级伤残，不在保障范围内，故不同意给付工伤意外残疾保险金。 另查明：中群厂在投保书上签章日期为2011年10月21日，投保书手写部分载明投保的险种为“团体工伤意外GAQ”，保险单打印时间为2011年10月24日；保险单打印后，国泰人寿江苏分公司将保单及保险合同邮寄给了中群厂。 上述事实，由杨国盛提交的保险合同、保险费发票、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、病例、出院记录、医疗费票据及原审法院庭审笔录予以证实。 原审法院认为：中群厂以杨国盛在内的12名员工作为被保险人与国泰人寿江苏分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，合同双方当事人和受益人应按约定及法律规定享受权利、履行义务。杨国盛在中群厂工作期间意外受伤，导致左上臂完全离断，构成保险事故，国泰人寿江苏分公司应依约给付保险金。 关于工伤意外残疾保险金。原审法院认为，国泰人寿江苏分公司应按照工伤五级残疾的标准支付该项保险金，理由如下：首先，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，国泰人寿江苏分公司与中群厂签订的保险合同采用的系格式条款，故中群厂在投保书上签章时，国泰人寿江苏分公司应同时提供格式条款，并就保险合同的保障范围等内容进行说明。而国泰人寿江苏分公司未提供证据证实已附格式条款，并对合同内容进行了说明。其次，中群厂于2011年10月21日在投保书上签章，国泰人寿江苏分公司于2011年10月24日打印保险单后才将保单及保险合同邮寄给中群厂，该事实亦能印证中群厂签署投保书时，国泰人寿江苏分公司并未向其提供本案的保险合同条款并对条款内容进行说明。再次，投保书手写部分载明中群厂投保的险种为“团体工伤意外GAQ”，而国泰人寿江苏分公司向中群厂出具的打印式保单载明的投保险种为“工伤意外伤害保险A（GAQ）”，且保险合同条款又将保险责任分为工伤意外五至十级残疾保险金（A）、一至四级残疾保险金（B）和工伤意外身故保险金（C）。投保书手写部分内容与保单的打印内容不一致，依法应以投保书手写部分载明的内容为准，故应认定为中群厂投保的系团体工伤意外伤害险，保障范围为一至十级残疾，而非工伤意外伤害保险A（GAQ）（五至十级残疾）。第四，国泰人寿江苏分公司系按五至十级残疾的保障范围收取保险费，现杨国盛虽然构成工伤三级伤残，但其自愿按照五级残疾主张保险金，并未加重国泰人寿江苏分公司的赔付义务，符合权利、义务对等原则。第五，杨国盛已构成工伤三级伤残，从常人能够理解的角度来讲，其亦能达到伤残等级较轻的五级伤残。综合以上分析，国泰人寿江苏分公司应按照工伤五级伤残的标准支付工伤意外残疾保险金。根据《伤残等级给付比例表》的约定，五级伤残的残疾保险金给付比例为45%，故该项保险金的数额应为180000元（保额400000元／人×45%）。 关于意外残疾保险金。杨国盛的伤情依据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》标准评定为三级伤残，该残疾程度与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的第十一项残疾程度相一致，故国泰人寿江苏分公司应按比例表约定的50%的比例给付保险金50000元（保额100000元／人×50%）。 关于意外伤害医疗保险金。杨国盛共用去医疗费30897.74元，现其主张10000元，符合合同约定，且国泰人寿江苏分公司对此无异议并同意支付，故原审法院予以支持。 关于意外住院日额医疗保险金。根据保险合同约定，该项保险金应以日额乘以实际住院天数计算。杨国盛受伤后住院16天，保险合同约定的日额为50元，故该项保险金数额应为800元（50元／天×16天）。杨国盛要求以100元／天计算，无合同与法律依据，原审法院不予支持。 关于骨折疗养金。保险合同约定的给付条件是被保险人因意外伤害导致骨折后，实际住院日数少于约定的骨折别日数。本案中，杨国盛的伤情为左上臂完全离断伤、左侧多发肋骨骨折，其受伤后实际住院天数为16天，均少于肱骨（即上臂骨）骨折别日数40天及肋骨骨折别日数20天，故国泰人寿江苏分公司应给付骨折疗养金。杨国盛具有两处骨折，依约应仅给付较高日数等级的骨折疗养金，即左上臂离断伤的骨折疗养金。经审核，该骨折疗养金数额应为600元［（40天-16天）×50元／天×1／2）］。杨国盛主张6700元，其计算方式无合同依据，原审法院不予支持。 综上，国泰人寿江苏分公司应给付杨国盛工伤意外残疾保险金180000元、意外残疾保险金50000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外住院日额医疗保险金800元、骨折疗养金600元，合计241400元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第十七条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十四条第（四）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百四十二条之规定，原审法院判决：一、国泰人寿保险有限责任公司江苏分公司于判决生效之日起十日内一次性给付杨国盛保险金241400元；二、驳回杨国盛的其他诉讼请求。如果国泰人寿保险有限责任公司江苏分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5024元，减半收取2512元，由杨国盛负担70元，国泰人寿江苏分公司负担2442元（此款杨国盛已预交，国泰人寿江苏分公司负担部分于判决生效之日起十日内直接给付杨国盛）。 国泰人寿江苏分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、国泰人寿江苏分公司已向投保人履行了保险合同的说明义务。首先，杨国盛提供的《投保书》“声明事项”中载明，“兹申请投保所列保险，有关本保险的保险责任、责任免除和其他情况，贵公司业务员、或贵公司授权的代理公司／兼业代理机构已充分向本单位作过解释。我们已了解并完全明白本保险的权利和义务，愿意遵守贵公司的保险条款及特别规定。”该声明已经投保人签字并盖章确认，足以证明国泰人寿江苏分公司已向投保人年就保险条款内容履行了明确说明义务，投保人也清楚了解其保障范围等相关权利义务。同时，根据《企业客户信息调查表》显示，投保人在对生产工的工伤险需求明确填写为“工伤5-10级残”。结合上述事实，可以充分证明，国泰人寿江苏分公司已向投保人就合同内容进行过明确说明，投保人对保险合同内容清楚了解。其次，保险合同的订立与其他合同一样，需要经过要约和承诺两个阶段。保险合同订立过程中，投保人提交投保书作为要约在先，保险人承诺承保后出具正式保单在后，这本身就是一种合法、常规的操作程序。因此，按照正常逻辑，对投保人的说明应该在正式投保前进行，投保人根据保险人的介绍决定是否投保，而不可能在正式出具保单后才开始说明保险合同。国泰人寿江苏分公司提供的《投保书》以及《企业客户信息调查表》足以证明国泰人寿江苏分公司已向投保人履行了保险合同说明义务，双方的保险合同是在对权利义务一致认可的基础上签订的，一审法院以“先签投保书，后出具保单”的签单模式印证国泰人寿江苏分公司未履行说明义务，存在逻辑错误。此外，根据保险法的规定，保险人说明义务的履行对象应为投保人，而非被保险人或受益人。被保险人杨国盛主张“投保人一直认为投保的范围是一至十级”，但并未提供证据证明。 2、原审法院认定案涉《国泰合盛团体工伤意外伤害保险》的保障范围为工伤意外一至十级残疾错误。案涉《投保书》的投保险种对《国泰合盛团体工伤意外伤害保险》的表述为“团体工伤意外GAQ”，而保单载明的投保险种表述为“工伤意外伤害保险A（GAQ）”，两者表述上存在差异，但其实际含义是一致的。《国泰合盛团体工伤意外伤害保险》条款记载：合同的保险责任分为基本部分和可选部分，基本部分为工伤意外五至十级残疾保险金（A），可选部分包括工伤意外一至四级残疾保险金（B）和工伤意外身故保险金（C）。投保人在投保时可以选择只投保基本部分，也可以同时选择可选部分。投保书及保单上所记载的“GAQ”实为国泰人寿江苏分公司内部系统快速识别保障范围所使用的代号，其含义即为“工伤五至十级残”；而保单上所记载的“A”，其实际含义是指保险条款中的“工伤意外五至十级残疾保险金（A）”，投保书内容与保单记载尽管在表现形式上有所不同，但实际内容并无差异。从《企业客户信息调查表》可以看出，投保人投保时的真实意思表示即为选择“工伤5-10级残”的保障范围，而非“1-10级残”，随后，国泰人寿江苏分公司也以“工伤5-10级残”为保障范围，并以此为基础收取保险费，出具了正式保单。原审法院认定保险责任范围应为“1-10级残”错误。 3、原审法院认为国泰人寿江苏分公司按五至十级残疾的保障范围收取保险费，杨国盛以五级残疾申请赔付，未加重国泰人寿江苏分公司的赔付义务，属主观推断，缺乏依据，且违反保险产品的精算原则。投保人所投保的是《国泰合盛团体工伤意外伤害保险》中的“工伤意外五至十级残疾保险金（A）”，保险条款约定的给付条件为：“被保险人于工作期间遭受意外伤害事故，被劳动保障行政部门认定为工伤，并根据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》标准被劳动能力鉴定机构鉴定为五至十级伤残的，保险人应按保险单载明的保险金额依《伤残等级给付比例表》所列比例给付工伤意外残疾保险金。”根据保监会的监管规定，保险产品责任及其对价的设定都必须严格遵守精算原则，保费是根据保险事故的发生率，用一定的利率折现出来的。工伤五至十级残疾保险责任及其对价是建立在五至十级残疾发生概率的基础之上的，而残疾等级的确定则以劳动能力鉴定结果为准，排除任何主观的推导。如简单采用一审判决的逻辑，那么一至四级残疾是否都可以想当然地认为构成五级残疾？按如此推断，则五级残疾的发生概率将远远高于产品设计时的精算假设，保险公司将承担更高的风险，对保险公司明显不公平。 4、一审判决在认定双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效的同时，又额外要求国泰人寿江苏分公司承担大于保险合同约定的赔付义务，违反了保险合同的契约精神。 5、本案诉讼费用应由杨国盛全额承担。一审中，杨国盛要求国泰人寿江苏分公司给付工伤意外残疾保险金以及其他意外残疾、意外医疗、住院日额、骨折保险金等共计248300元。工伤意外残疾五级保险金不在保障范围中，该笔诉讼标的对应的诉讼费用应由杨国盛承担。意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院日额保险金以及骨折疗养保险金等保障，由于杨国盛至今并未就上述保险金向国泰人寿江苏分公司申请理赔，也未提交有关理赔申请资料。如杨国盛正常申请理赔，并提交相关资料，则国泰人寿江苏分公司将对以上保障内容正常核赔，上述诉讼请求金额并非因国泰人寿江苏分公司拒绝理赔而引起，国泰人寿江苏分公司不应承担该部分诉讼费用。 综上，请求撤销一审判决中有关“工伤意外残疾保险金”180000元部分，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人杨国盛承担。 上诉人国泰人寿江苏分公司为证明其上诉理由，向本院提供如下两份证据：1、《企业客户信息调查表-投保工伤险专用》，证明投保人中群厂投保需求是工伤五到十级残疾，与保单一致。2、国泰合盛团体工伤意外伤害保险业务员须知，证明GAQ本身就是五至十级残疾保险。 被上诉人杨国盛答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 被上诉人杨国盛未向本院提供新证据。对上诉人国泰人寿江苏分公司提供的证据，杨国盛经质证认为：1、证据1不属于新的证据，杨国盛从未看到过该证据。即便存在该证据，也是先盖章后填写的，故对其真实性不予确认。2、证据2不符合证据的形式，对杨国盛也不产生任何影响，不能作为认定案件事实的依据。 本院认证意见：对上诉人国泰人寿江苏分公司提供的证据1《企业客户信息调查表—投保工伤险专用》，该调查表上盖有中群厂的公章，能够证实中群厂的投保意愿，本院对其真实性予以确认。对证据2国泰合盛团体工伤意外伤害保险业务员须知，系国泰人寿江苏分公司单方网上打印形成，本院对其真实性不予确认。 对原审法院查明的事实，双方均无异议，本院予以确认。 另查明：2011年10月21日，中群厂在《企业客户信息调查表—投保工伤险专用》的工伤险需求一栏，填写如下：工伤保障状况：工伤5-10级，保40万，厂长、会计2人；工伤5-10级，保40万，生产工10人。 还查明：案涉《国泰合盛团体工伤意外伤害保险》的保险责任分为工伤意外五至十级残疾保险金、工伤意外一至四级残疾保险金、和工伤意外事故保险金三个部分。如投保工伤意外一至四级残疾保险，则需同时投保工伤意外五至十级残疾保险。 案涉投保书中的投保须知栏载明：填写本投保书前，务请要求本公司相关业务人员详细解释条款内容，充分了解自己的权利义务。若投保单位已经就本投保书填写并签章，本公司将认为相关业务人员已经做了该条款的告知和解释工作。投保书声明事项中载明：有关本保险的保险责任、责任免除和其它情况，贵公司业务员、或贵公司授权的代理公司／兼业代理机构已充分向本单位作过解释。我们了解并完全明白保险的权利和义务，愿意遵守贵公司的保险条款及特别约定；本单位已详细阅读投保须知并完全同意按投保须知中的规定办理；本单位已经认真阅读并理解产品说明书。 经当事人确认，二审归纳争议焦点为：1、国泰人寿江苏分公司是否已向中群厂说明合盛团体工伤意外伤害保险的条款；2、杨国盛的工伤三级伤残是否属于案涉合盛团体工伤意外伤害保险的保险责任范围。 本院认为：案涉国泰合盛团体工伤意外伤害保险合同是投保人中群厂与保险人国泰人寿江苏分公司的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人均应按约履行。关于第一个争议焦点，本院认为，案涉投保书的声明事项中，已明确声明“本单位已经认真阅读并理解产品说明书。”投保人中群厂在该声明下方盖章，并由其法定代表人签字确认。虽保险合同条款的打印日期在投保书的签单日期之后，但保险责任范围作为保险合同的关键事项，保险人国泰人寿江苏分公司应作为重要事项进行说明，中群厂作为投保人在接受说明时也应将其作为了解和知悉的首要内容。换言之，双方关于订立保险合同意愿的达成，建立在投保人对保险合同关键条款了解和知悉的基础上，中群厂在投保声明中明确其已理解产品说明书，且在《企业客户信息调查表》中写明投保“工伤5-10级”，表明其对合同条款已经了解和知悉，故应认定国泰人寿江苏分公司已向中群厂履行了合同条款的说明义务，原审法院关于国泰人寿江苏分公司未对条款进行说明的认定不当。 关于第二个争议焦点，本院认为，工伤意外一至四级残疾保险与五至十级残疾保险的根本目的相同，即当被保险人在工作期间发生意外事故，被鉴定为工伤残疾时，可获得相应的赔偿保障。残疾等级是在事故发生后，对被保险人残疾情况作出的评定。无论工伤意外一至四级残疾，还是五至十级残疾，其根本属性均为工伤意外残疾。根据案涉工伤意外伤害保险的保险责任设置和投保方式，该保险将工伤意外伤害造成残疾的保险险种分为五至十级残疾保险与一至四级残疾保险，且投保工伤意外一至四级残疾保险必须同时投保工伤意外五至十级残疾保险。因此，投保工伤意外一至四级残疾保险的保险费中，包含了工伤意外五至十级残疾的保险费。反言之，将同属于工伤意外残疾的保险作出分段设置的意义在于，如投保人仅投保工伤意外五至十级残疾保险，而未投保工伤意外一至四级残疾保险，则当被保险人发生工伤意外事故，被鉴定为一至四级残疾时，保险人只能在其投保的五至十级残疾的保险责任范围赔偿。本案中，从《企业客户信息调查表—投保工伤险专用》来看，中群厂在工伤险需求一栏明确载明为“工伤5-10级保40万”，在投保书中也载明为GAQ，该险种对应的保险责任范围为工伤五至十级残疾，故案涉保险合同的保险责任范围应为工伤五至十级残疾。国泰人寿江苏分公司已按工伤五至十级残疾的保险责任范围收取保险费，发生工伤意外事故后，应按相对应的保险责任范围作出赔偿。工伤意外事故发生后，杨国盛已被鉴定为工伤残疾，应得到相应的赔偿。杨国盛的残疾等级被鉴定为三级，功能障碍显然严重于五级，但因其未投保工伤意外一至四级残疾保险，其只能在投保的五至十级残疾保险范围内主张赔偿。故杨国盛按照五级残疾主张保险金，符合中群厂投保该工伤意外伤害保险的预期，且未超出国泰人寿江苏分公司的保险责任范围，也符合权利义务对等的原则，国泰人寿江苏分公司应当按五级残疾给付杨国盛保险金。国泰人寿江苏分公司所称的保险精算原则，是保险公司对自身保险经济活动的财务风险进行分析和评估的原则，其以此对抗保险合同本身的权利义务关系，于法无据，本院不予支持。 关于本案诉讼费负担问题，因中群厂为杨国盛购买的主险和附加险系一次投保、一次购买，国泰人寿江苏分公司就工伤意外伤害保险金拒绝赔付，杨国盛对包括工伤意外伤害保险在内的保险合同一并提起诉讼，符合常理，故一审关于诉讼费用负担的认定并无不当。综上，上诉人国泰人寿江苏分公司的上诉请求因缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实基本清楚，虽关于工伤意外伤害保险责任范围的认定有误，但处理结果并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费3900元，由上诉人国泰人寿江苏分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  荣 艳 审 判 员  张广永 代理审判员  张 静 二〇一四年四月十七日 书 记 员  杜 江 速 录 员  金丽丽 附：相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十三条第三款依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。