广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2015）深福法民一初字第4284号原告：富旭东，男，1971年1月23日出生，汉族，住浙江省海盐县，委托诉讼代理人：佟长辉，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。被告：深圳市中医院，住所地深圳市福田区南园街道福华路**，统一社会信用代码12440300455755530N。法定代表人：易铁钢，院长。委托诉讼代理人：宋永峰，北京德恒（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王立新，男，1967年4月10日出生，汉族，系医院员工，住广东省深圳市福田区，原告富旭东与被告深圳市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月29日立案受理后，依法适用普通程序，先后委托南方医科大学司法鉴定中心、肇庆市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室、汕头大学司法鉴定中心进行医疗损害过错责任鉴定，于2020年1月19日对本案公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人佟长辉、被告委托诉讼代理人宋永峰、王立新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告赔偿金、医疗费等各项费用共计728406元（暂按九级伤残计算，以鉴定结果为准）；2、赔偿精神损害抚慰金30000元；3、赔偿后续康复费、护理费、治疗费等（以鉴定确定的费用为准)；4、判决被告支付医疗损害鉴定与伤残鉴定费用；5、判决被告支付本案案件受理费。庭审时，原告变更诉讼请求为：1、判决被告赔偿原告各项费用共计166710.60元（其中精神抚慰金50000元、医疗费58640.98元、误工费62600元、护理费35373元、住院伙食补助费2700元、营养费18000元、鉴定费10844元，上述款项相加乘以70％）；2、被告支付本案案件受理费。事实和理由：原告于2015年3月25日在被告处就诊，被告以“外伤致右膝疼痛、活动受限反复10余年，加重4月”为主诉收入院治疗。入院西医诊断：右膝前交叉韧带断裂；右膝外侧副韧带损伤；高血压3级高危组。被告的诊疗行为混乱、病历书写违反诊疗护理常规，无法分辨诊疗前与诊疗后的医疗行为。根据《病历书写规范》第十七条与第十八条关于“入院记录”的规定，入院记录应在患者入院后24小内完成，原告是2015年3月25日上午10:20分入院，入院记录完成时间最晚不迟于26日上午10:20分，其记录内容也仅限于此前的医疗行为，但入院记录显示的如下内容：“右膝稍肿胀，右膝外侧5型手术切口长约12cm，愈合良好。”让人无法知晓术前的诊疗行为，显然是27日手术几天以后的记录内容，术前的专科检查没有任何记录，也就是被告没有对原告进行专科检查，仅有辅助检查，也就是被告没有充分进行相关医疗检查，就可以诊断并采取相应的治疗措施，将患者的安危置于手术时的临时处置中。在没有进行专科检査的情况下，还无视辅助检查结果“右膝外侧副韧带松弛”，依然得出“右膝外侧副韧带损伤”的诊断并据此实施相关手术。手术知情同意书建议选择的手术方式：“右膝关节镜检+前交叉韧带重建+外侧副韧带修复+射频消融术”，如此不严谨的术前检査，必然导致手术过程中的各种灾难性责任事故发生，在实施手术过程中射频电极头折断，造成电极头与金属丝落入患者右膝内，为了取出该金属丝，又增加“异物取出术”，患者自早上8点进入手术室至晚上六点半离开手术室，手术持续时间长达10.5个小时。没有任何一名医务人员向焦急等待在外的患者家属进行任何说明，也没有向患者本人说明手术变更及事故情况，并就此签订知情同意书。患者的人身安危与知情同意权没有得到起码的尊重，被告的医务人员对手术出现的严重医疗损害事件，更没有任何道歉和不安，相反，对于患者及家属合理的复印病历要求也予以拒绝，最后患者不得不通过代理律师强行复印病历。被告的不良医疗行为严重损害了原告的合法权益，致使原告不仅承受躯体疾病带来的伤痛，还要承受被告严重不负责任的医疗行为带来的身体与精神上的双重痛苦，请审判长与各位法官查清事实，依法支持原告的诉讼请求。被告在本院指定的期间内未提交书面答辩状。本院经审理查明如下事实：原告于2015年3月25日至4月21日在被告处住院治疗27天。被告对原告所作的病历载明：外伤致右膝疼痛、活动受限反复10余年，加重4月入院。入院症见：神清，精神可，右膝疼痛，活动受限，上下楼梯时症状加重，关节行走时不稳感，平素纳寐可，二便调。体征：右膝稍肿胀，关节活动受限，浮髌试验（-），Lachman’s征（+)，前抽屉试验（+)，后抽屉试验（-），Dial’s征（+)，轴移试验未査，内向侧向试验（+)，麦氏征（+-），右侧股四头肌轻度萎缩，右下肢皮肤感觉、肌力、腱反射均正常。舌淡红，苔薄白脉弦细。辅助检查：MR右膝关节MRI：前交叉韧带损伤，右膝外侧副韧带松弛。既往高血压病史。入院诊断：右膝前交叉韧带断裂；右膝外侧副韧带损伤；高血压病3级高危组。2015年3月27日，行“右膝关节镜检+前交叉韧带重建+内侧半月板缝合+射频消融+异物取出术”。2015年4月21日出院诊断：1、右膝前交叉韧带断裂；2、右膝外侧副韧带松弛；3、右膝内侧半月板损伤；4、双膝骨性关节炎；5、高血压病3级高危组；6、高脂血症；7、高黏血症；8、高尿酸血症；9、2型糖尿病。出院医嘱：1、限制性支具保护患肢半年；2、按康复计划锻炼康复；3、低盐低脂糖尿病饮食，低嘌呤饮食，内科门诊诊治系统诊治内科疾患；4、骨科门诊定期复诊，不适随诊；5、防止外伤；6、带药出院，巩固治疗。出院情况：右膝、右小腿肿胀消除，诉右小腿、腘窝间有抽痛感，夜间较明显，各术口愈合良好，右小腿肌张力减低，右足趾活动如常。原告在被告做手术、住院共计花费58640.98元（其中个人缴费31869.85元，医保记账26771.13元）。本院从2015年9月开始，先后委托南方医科大学司法鉴定中心、肇庆市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室、汕头大学司法鉴定中心就被告对原告的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系、过错大小、原告的伤残程度等进行司法鉴定。前两家鉴定机构没有接受委托。汕头大学司法鉴定中心接受委托后，于2019年12月16日作出司法鉴定意见书。该意见书分析说明：根据对深圳市福田区人民法院提供的被鉴定人富旭东在深圳巿中医院诊疗过程的全部病历资料及相关文证审阅，结合相关专家会诊意见，综合分析如下：2015年3月25日富旭东因“外伤致右膝疼痛、活动受限反复10余年，加重4月”于深圳巿中医院住院，右膝MR示：前交叉韧带损伤、撕裂；腓侧副韧带松弛可能；内侧半月板后角及外侧半月板前后角损伤、变性；右侧股骨髁间窝及胫骨平台骨损伤；右膝关节少量积液并滑囊增厚。3月27日行“右膝关节镜检+前交叉韧带重建+内侧半月板缝合+射频消融+异物取出术”，术中射频电极头意外折断后予取出。术后对症治疗，住院27天，出院诊断：1.右膝前交叉韧带断裂；2.右膝外侧副韧带松弛；3.右膝内侧半月板损伤；4.双膝骨性关节炎;5.高血压病3级高危组；6.高脂血症；7.高黏血症；8.高尿酸血症；9.2型糖尿病。目前后遗右膝关节活动功能丧失13%、右腘窝长13cm瘢痕。1.伤残程度评定膝关节的关节囊松驰薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。外侧副韧带起于股骨外上髁，远端呈腱性结构，与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构一起附着于腓骨小头上；膝关节伸直时两侧副韧带拉紧。前交叉韧带起自股骨髁间窝的外侧面的后部，向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方；当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵拉最紧，防止胫骨向前移动、结合富旭东14年前右膝外侧副韧带断裂行修复手术；本次入院专科体查和右膝MR提示右外侧副韧带松弛可能、前交叉和内外半月板损伤等；以及关节镜下见右前交叉完全断裂、内侧半月板复合裂、外侧副韧带稍松弛等，考虑右前交叉损伤（完全断裂）、内侧半月板损伤（复合裂）；右外侧副韧带稍松弛属陈旧性损伤后改变、未见明显撕裂或断裂。富旭东的右膝前交叉韧带断裂、右膝外侧副韧带松弛、右膝内侧半月板损伤、双膝骨性关节炎经手术治疗后现遗留右膝关节活动功能丧失13%，右腘窝长13cm瘢痕。根据《人体损伤致残程度分级》的规定，不构成伤残等级。2.诊疗过程分析(1）富旭东入院时专科检查“关节活动受限，[Lachman’s征（+)，前抽屉试验（+），Dial’s征（+），内向侧向试验（+），麦氏征（+-)”；右膝MR示：前交叉韧带损伤、撕裂；腓侧副韧带松弛可能；内侧半月板后角及外侧半月板前后角损伤、变性；右侧股骨髁间窝及胫骨平台骨损伤；右膝关节少量积液并滑囊增厚。上述检查提示存在前交叉韧带断裂、腓侧副韧带损伤可能等。在明确存在前交叉韧带断裂的情况下，临床上常采用关节镜下韧带重建术。关节镜下前交叉韧带重建手术方法有几个优点，包括皮肤和关节囊切口小、伸膝装置损伤小、可更好地观察隧道和附着点、术后疼痛轻、减少粘连、早期活动和易于康复等。医方拟行“右膝关节镜检+前交叉韧带重建+外侧副韧带修复+射频消融术”，且术前已告知富旭东各种治疗方法（如保守治疗、传统重建术、右膝关节镜检等）的利弊和选择手术方式的依据，富旭东同意医方的手术方式并签字。因此，该手术的实施符合临床诊疗常规。（2）术中在行射频消融处理后退出器械时见射频电极头意外折断并存留，行“异物取出术”予完整取出。虽术前手术同意书已告知该手术的相关风险包括术中可能出现手术器械损坏、折断难于全部取出等情况，患者富旭东已签字认可；但医方作为手术器械使用方，有义务保障手术中器械的质量及术中的正常使用，在手术前应仔细检查和准备充分后才进行使用，出现上述意外情况不排除为医方术前没有做好充分检查器械的准备。（3）关节镜手术要求术者轻柔准确的操作和合理地使用手术器械。如器械无质量问题，术中出现器械意外折断，不排除为手术过程中术者的操作不当导致器械的折断，视为医方未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。（4）术中发现器械折断后，仅在手术记录中记录“经告知患者手术状况后患者要求取出异物”，未见医方有具体的告知记录和术中出现状况的具体解决措施记录以及取得患者富旭东或其家属的书面同意记录，视为医方未尽到充分知情告知义务和与患者的沟通不足。（5）关于病历记录方面，医方的住院病案首页中疾病编码和手术及操作编码均为铅笔书写，根据《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）第四条规定，被告医方存在病历书写方面不规范的医疗过错。但与富旭东的损害后果不存在因果关系。因此，医方在上述手术操作过程中，存在未尽到相应的诊疗义务、未尽到充分知情告知义务的医疗过错，该过错给富旭东增加了取出残留物并延长手术时间的二次创伤、为取异物增加创口导致创伤增大（膝关节的部分肌肉、关节囊等结构损伤）不利于术后恢复、增加其医疗费用、延长术后恢复时间的不良后果。综上，深圳市中医院存在术中器械折断等医疗过错，该过错行为与富旭东的手术时间延长、增加二次手术、后遗右膝关节活动功能部分丧失等损害后果之间存在一定的因果关系。其中，医方过错在其手术时间延长、增加二次手术的创伤中属于全部责任。医方过错在富旭东的右膝关节功能部分丧失（13%)中属于次要因素；富旭东患膝关节韧带损伤、半月板损伤、骨性关节炎的自身原发损伤为主要因素。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见〈试行）》第十七条规定，医方的医疗行为在富旭东手术时间延长、增加二次手术等创伤中起全部作用，参与度100%；在其遗留膝关节功能丧失中起次要作用，建议参与度为25%。鉴定意见：1.富旭东的右膝关节功能丧失13%，不构成伤残等级；2.深圳市中医院存在医疗过错，在患者富旭东手术时间延长、增加二次手术等创伤中起全部作用，参与度100%；在其遗留膝关节功能丧失中起次要作用，建议参与度为25%。原告向鉴定机构预交了鉴定费用10544元（其中鉴定文证审查费800元、鉴定7000元、伤残等级鉴定1120元、听证1624元）。双方在本院指定的期间内对上述鉴定意见未提出异议。另查，原告提交的《深圳市社会保险参保证明》显示，原告是深圳浚源时装有限公司员工。本院认为，原告不幸患病到被告处治疗，根据鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中，存在未尽到相应的诊疗义务、未尽到充分知情告知义务的医疗过错，该过错给原告增加了取出残留物并延长手术时间的二次创伤、为取异物增加创口导致创伤增大（膝关节的部分肌肉、关节囊等结构损伤），不利于术后恢复、增加其医疗费用、延长术后恢复时间的不良后果。被告存在过错，该过错与原告手术时间延长、增加二次手术等创伤中起全部作用，在其遗留膝关节功能丧失中起次要作用。本院根据鉴定意见书及本案的实际情况，酌定被告次要原因力的过错参与度为25%。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担相应的侵权责任。原告有权请求被告承担与其过错相对应的赔偿责任，但原告对其提出的主张，有责任提供证据证明。关于原告损失的认定，应按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行计算。根据被告的过错参与度，被告承担相应的责任。原告住院起因系原告自身疾病，因此原告手术前住院期间的所有费用应由原告自行承担；根据鉴定报告“被告存在医疗过错，对原告手术时间延长、增加二次手术等创伤中起全部作用，参与度100%；在其遗留膝关节功能丧失中起次要作用，建议参与度为25%”，因此被告应承担手术后住院期间即2015年3月27日至4月21日的25天中原告的全部损失，承担原告出院后的康复期间的损失的25%。具体如下：1、医疗费。原告提供了医院的住院费用明细清单，其中个人缴费31869.85元，医保记账26771.13元。由于民事侵权损害赔偿的原则是损失填补原则，医保记账部分不是原告支付，不属于原告的损失，原告请求被告赔偿该部分费用，本院不予支持。由于被告没有区分原告手术前和手术后期间的个人应缴医疗费，且被告在庭审中表示同意承担31869.85元，故被告应向原告赔偿医疗费31869.85元。2、误工费。原告是时装公司员工，原告虽然提供了2015年3月、4月的工资条，但无法提供相应的工资流水，被告以此抗辩原告在住院期间有工资收入，证据不足，本院不予采信。庭审中，双方均认可出院后的误工期间为180天。原告从事时装行业，原告按照居民服务业2018年度统计数据78931元/年主张误工期间费用，没有超过法律规定，本院予以支持。结合被告的过错参与度，被告应承担误工费15347.69元（78931元/年÷12个月÷30天×25天+78931元/年÷12个月÷30天×180天×25%）。3、护理费。被告书写的原告病历虽然没有说明原告住院期间需要护理，但结合病历记载原告入院“右膝疼痛，活动受限，上下楼梯时症状加重，关节行走时不稳感”，根据日常生活经验，原告在住院期间行动不便，需要人员护理，结合出院医嘱“限制性支具保护患肢半年”、庭审中被告认同出院后护理期间按180天计算以及被告的过错，被告应支付护理费15347.69元（78931元/年÷12个月÷30天×25天+78931元/年÷12个月÷30天×180天×25%）。4、住院伙食补助费。庭审中，原告主张伙食补助费为2700元，被告予以同意，本院予以认可。5、营养费。医嘱虽然没有加强营养，但因被告原因，导致电极折断残留原告体内需要取出，且取出残留电极的手术时间较长，粤鉴协[2014]13号文《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》9.4条亦说明关节韧带损伤营养30—60日，根据日常生活经验，本院酌定被告应赔偿原告营养费800元。6、鉴定费。司法鉴定费用是必要费用，原告已经支付了鉴定费10544元（包括伤残等级鉴定费1120元）。虽然原告不构成伤残等级，但本案是被告过错引起，原告作为普通患者非经鉴定不可能清楚伤情是否构成伤残等级，故原告在庭审中主张鉴定费（包括伤残等级鉴定费）应由被告承担，本院予以支持。7、精神损害抚慰金。原告没有构成伤残等级，被告对原告的损害尚未达到严重后果，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，原告请求被告支付精神损害抚慰金，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告深圳市中医院应于本判决生效之日起十日内向原告富旭东赔偿各项损失76609.23元（医疗费31869.85元、误工费15347.69元、护理费15347.69元、住院伙食补助费2700元、营养费800元、鉴定费10544元）；二、驳回原告富旭东的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1334元（已由原告富旭东预交4292元），由原告富旭东负担568元，被告深圳市中医院负担766元。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知之日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  颜浩民人民陪审员  王朝晖人民陪审员  周伟斌二〇二〇年二月四日法官助理廖萍书记员陈娟玲