湖北省孝昌县人民法院民 事 判 决 书（2013）鄂孝昌民初字第01019号原告谭静，女，1966年12月28日出生。原告陈正红，男，1966年2月10日出生。委托代理人张华堂，湖北正堂律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告泰康人寿保险股份有限公司孝感中心支公司。代表人吴柏清，该公司经理。委托代理人张展，湖北晨丰律师事务所律师。代理权限：一般代理。委托代理人王文翔，该公司员工。代理权限：一般代理。原告谭静、陈正红与被告泰康人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称泰康人寿）保险合同纠纷一案，本院于2013年10月10日受理后，由审判员姚建新独任审判，于2013年11月15日公开开庭进行了审理，原告谭静及其委托代理人张华堂、被告泰康人寿的诉讼代理人张展、王文翔到庭参加了诉讼。2013年11月25日，本院追加陈正红作为原告参加诉讼，于2014年元月2日第二次开庭进行了审理，原告谭静、陈正红及其委托代理人张华堂、被告泰康人寿的诉讼代理人张展、王文翔到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告谭静、陈正红诉称：2008年1月23日，我与被告签订了一份《泰康卓越财富终身寿险（万能型）》的保险合同并按合同约定交纳了保险费。2013年6月25日，被保险人陈正红突发疾病住院治疗，用去医疗费140000元。后持相关材料向被告申领保险金时，被告以责任免除条款为由拒赔，故诉至法院，请求责令被告支付保险金80000元，解除双方的保险合同办理退保手续并承担本案全部诉讼费用。原告为支持诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一身份证户口本复印件，证明原告及被保险人身份。证据二保险单、保险费，证明双方的保险合同关系。证据三投保单复印件，证明没有特别告知事项证据四病历资料，证明保险事故发生。证据五住院费发票，证明住院费用。证据六理赔通知书，证明被告拒赔后引起诉讼。被告泰康人寿辩称：由于涉案的被保险人陈正红所患疾病为马凡氏综合症，属于先天性畸形的范畴，依据双方保险合同的约定，不属于其投保险种的保险责任范围。因此，原告主张的80000元保险金缺乏法律事实和法律依据，对于原告所主张的解除保险合同并办理退保手续，属于原告合法权利的范畴，我公司愿意配合原告予以办理。主张涉案保险合同的重疾保险金支付请求权与合同解除请求权是两个不同的法律关系，不能在一个案件中一并进行处理。被告为支持其答辩意见，向本院提交了如下证据：证据一投保单复印件及声明，证明1.涉案保险合同投保人为谭静，被保险人为陈正红，投保保险的身故受益人为谭静；2.投保单声明书及授权书一栏第二项中明确记载了你公司的投保险种和保险条款本人均已阅读及了解，且其下方有谭静和陈正红的亲笔签名予以确认。证据二被保险人陈正红住院的病案资料，证明陈正红被确诊患有马凡氏综合症，该疾病属于先天性畸形的范畴。证据三双方所诉争的附加疾病保险条款，证明保险责任及保险责任免除中明确以黑体字的形式提示投保人因遗传性疾病，保险公司不承担保险责任。同时在保险条款的3.2项明确记载申请重大疾病的保险金是由被保险人作为生存保险金来主张权利，所以本案以谭静作为本案原告不符合合同约定，只能由被保险人陈正红来主张。证据四相关的医学教材内容，证明马凡氏综合症属于先天性畸形的范畴。经庭审质证：被告泰康人寿对原告提交的证据二、四、五、六没有异议；对证据三的真实性没有异议但对证明目的有异议，认为原告提供的投保单不是完整的投保单，只提供了1、3页；对证据一认为谭静不是本案的适格原告，于本案无关。原告对被告提交的证据一、二、三真实性无异议，但认为投保人谭静可以作为诉讼主体，如果被告对此有质疑，可以追加被保险人陈正红为原告；病历资料证明陈正红不仅只有马凡氏综合症一种疾病；投保单里面的被保险人签字为代签，告知特别约定中是空白，格式性的条款没有进行告知说明；对证据四认为这是一个医学上的讨论，不能作为法定的证据，马凡氏综合症不是百分百的先天遗传病，且原告后面二种病也属保险范围，被告的证明不能证明他的主张。对于原、被告无异议的证据，本院予以确认。原告提交的证据三，被告对其真实性无异议，本院予以确认。经审理查明：2008年1月23日，谭静与泰康人寿签订泰康卓越财富（2007）终身寿险（万能型）保险合同一份，支付当年保险费5084元，保单载明：被保险人为陈正红，保险期间终身，保险金额100000元，附加险有泰康附加提前给付型重大疾病保险和泰康附加意外伤害医疗保险，其中泰康附加提前给付型重大疾病保险的保险期间同主险，保险金额为80000元。已报中国保险业监督管理委员会备案的泰康附加提前给付型重大疾病保险条款2.2保险责任为“在本附加合同有效期内，被保险人在等待期（90天）后经医院初次确诊罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），本公司按收到重大疾病保险金申请书之日本附加合同的保险金额向被保险人给付重大疾病保险金，本附加合同终止。本公司在给付本附加合同的重大疾病保险金后，主合同项下的保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少。如果主合同的保险金额减少至0，本公司向投保人支付主合同的保单账户价值，主合同终止”。按保险条款7.1重大疾病名称及定义，心脏瓣膜手术和主动脉手术，实施开胸或开腹的手术为保险责任范围内的重大疾病。保险责任免除所列情形有“遗传性疾病”、“先天性畸形、变形或染色体异常”，本公司不承担保险责任；在7.2释义中九、十对遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常进行了定义描述，没有列明具体名称。合同签订后，谭静按年交纳保险费。2013年6月25日，陈正红突发疾病，入哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为马凡氏综合症、主动脉夹层、主动脉窦部扩张，经行主动脉全弓置换术、象鼻支架等手术治疗，于2013年7月16日出院，医疗费用近140000元，手术记录有开胸情况。2013年9月17日泰康人寿作出理赔决定，通知被保险人陈正红“因责任免除条款约定的其他责任免除事项（详见描述），对泰康附加提前给付型重大疾病，我公司不同意承担保险责任。被保险人陈正红泰康附加提前给付型重大疾病终止，其他合同继续有效。本公司做出以上决定的理由是：被保险人先天性畸形，依据保险合同责任免除条款做出以上决定。”泰康人寿庭审时提供文献资料阐释马凡氏综合症的发病机理、临床表现等内容，表明该病属先天性遗传性疾病。综上所述，本院认为：本案所涉保险合同合法有效。依该有效合同保险责任条款约定，陈正红患病所行开胸手术属应受保险合同保障的重大疾病范围，即保险事故已发生，并在保险期间内，泰康人寿应按约定承担保险责任--给付附加重大疾病保险金80000元。泰康人寿辩称陈正红所患马凡氏综合症属责任免除条款约定的责任免除情形，本院认为不论该免责格式条款是否发生效力，均不影响其按保险责任条款约定承担保险责任。泰康人寿给付附加的重大疾病保险金后，附加合同按约定终止，但主合同的保险金额没有归零，依保险法规定，投保人可以随时解除合同，谭静、陈正红的请求合法有据，应予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十七条之规定，判决如下：一、泰康人寿保险股份有限公司孝感中心支公司三十日内向陈正红支付重大疾病保险金80000元。二、解除谭静与泰康人寿保险股份有限公司孝感中心支公司合同，泰康人寿保险股份有限公司孝感中心支公司三十日内退还保单账户价值。案件受理费1800元由被告泰康人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。如未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。审判员  姚建新二O一四年元月二十四日书记员  陈育明