安徽省天长市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1181民初618号 原告：董月萍，女，1960年7月1日生，汉族，住安徽省天长市。 原告：吕万云，女，1989年11月12日生，汉族，住安徽省天长市。 原告：吕万勇，男，1981年6月12日生，汉族，住江苏省南京市白下区。 上述三原告共同委托诉讼代理人：徐承林，安徽天道律师事务所律师。 被告:江苏省中医院，住所地江苏省南京市汉中路155号，统一社会信用代码12320000466002630P。 法定代表人：方祝元，该医院院长。 委托诉讼代理人：黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。 被告:天长市中医院，住所地安徽省天长市新河南路140号，统一社会信用代码12341181486122461W。 法定代表人：葛维朝，该医院院长。 委托诉讼代理人：朱明，安徽天申律师事务所律师。 委托诉讼代理人：单亚萍，安徽天申律师事务所律师。 原告董月萍、吕万云、吕万勇与被告江苏省中医院、被告天长市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月15日立案后，于2019年6月26日依法适用简易程序第一次公开开庭进行了审理。原告董月萍及董月萍、吕万云、吕万勇的共同委托诉讼代理人徐承林、被告江苏省中医院的委托诉讼代理人黄洪根到庭参加诉讼。后因原告董月萍、吕万云、吕万勇于2019年7月29日申请追加被告天长市中医院参加诉讼，本院于2019年8月20日将该案转为普通程序并于2019年10月25日第二次公开开庭进行了审理。原告董月萍、吕万云、吕万勇的共同委托诉讼代理人徐承林、被告江苏省中医院的委托诉讼代理人黄洪根、被告天长市中医院委托诉讼代理人朱明、单亚萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告董月萍、吕万云、吕万勇向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费元、交通费、处理事故人员的交通费和误工费合计1229775.76元其中的10%，即122977.57元；2、由被告承担本案诉讼费用和鉴定费16510元。事实与理由：原告亲属吕兆松因类风湿性关节炎一直在被告江苏省中医院风湿病科进行门诊治疗。2016年4月28日，原告亲属吕兆松前往被告江苏省中医院就诊时己明确告知被告江苏省中医院的医生有心肾功能不全病症，且江苏省中医院也检查出肌酐值为202umol/L（正常值为40-106umol/L）的情况，故被告江苏省中医院明知原告亲属吕兆松存在肾功能不全的病症。2017年7月21日吕兆松就诊时病历注明在被告江苏省中医院依然检查出肌酐值为156.8umol/L，但被告江苏省中医院居然开具的药品中有甲氨蝶呤（MTX）药品,医嘱7.5毫克。2017年11月20日，原告亲属吕兆松又前往被告江苏省中医院进行治疗，其检查的肌酐值为246.8umol/L，本次治疗被告江苏省中医院又在处方中开具甲氨蝶呤（MTX）药品；2017年12月7日，原告亲属吕兆松再次到被告江苏省中医院治疗，但被告江苏省中医院在未进行任何检查的情况下，再次开具甲氨蝶呤（MTX）药品的处方要求其服用，并且医嘱的用药量增加到10毫克（此为最高服用量）。2017年12月8日，原告亲属用同一个病历本再次到江苏省中医院医院肾科门诊看病，并向被告江苏省中医院医生自述其长期服用风湿类药物，且江苏省中医院也检查出慢性肾病，但被告江苏省中医院肾科医生明知其亲属长期服用风湿类药物，却未尽到风湿病科处方审核的责任，即未对原告亲属长期服用甲氨蝶呤会有极大风险进行质疑和告知，从而造成其亲属继续服用甲氨蝶呤（MTX）。2017年12月21日21时16分，原告亲属吕兆松因咽部肿痛伴吞咽困难1周余，且伴有呼吸不畅（气短〉及食欲减退等症状入住被告天长市人民医院住院治疗。入院后，被告天长医院初步诊断为“急性会厌炎”；并建议转院。2017年12月22日，原告将吕兆松转院至江苏省人民医院住院治疗。2017年12月23日，江苏省人民医院血液科出院主要诊断为：全血细胞减少，药物性再障可能，以及肾功能不全等。2017年12月27日经江苏省人民医院检查发现原告亲属吕兆松血液里还含有甲氨蝶呤（MTX）0.004umol/L，骨髓病理检查报告示：再生障碍贫血。2017年12月31日，原告亲属出现意识模糊，呼之不应，不排除外出检查途中随时出现心跳骤停等风险，因其病情严重，无法治愈，且有随时死亡的可能。故原告在医生说明下，原告自愿放弃亲属吕兆松气管插管出院回家。吕兆松到家后于当日在家中去世。现原告认为，被告江苏省中医院作为三级甲等医院，明知甲氨蝶呤（MTX）是主要经过肾脏代谢，并且有致命或严重的毒性反应的可能，医院在使用时必须充分告知患者存在的风险，并且应该在其监督下规范用药；并且理应准确把握甲氨蝶呤的用法用量和注意事项及禁用人群，以及对甲氨蝶呤禁用和慎用情况具有高度的注意义务。但本案被告江苏省中医院明确知道心肾功能不全者是禁用该药品，以及又明知吕兆松存在肾功能不全的病症，且肌酐值高达246.8umol/L的情况下，还继续对其开具甲氨蝶呤（MTX）药品处方让其亲属服用，而且医嘱用药量还加大至10毫克（此为该药品的最大用量）。因此，被告江苏省中医院不仅没有尽到基本的注意义务，且也未向原告亲属充分告知服用甲氨蝶呤存在的风险，更是将禁用的药品开具给原告亲属服用，并将其用药量加大至最高，最终导致原告亲属长期大量服用甲氨蝶呤（MTX）而突然发病，而且其发病的口腔炎、口唇溃疡、咽喉炎、咳嗽、气短，食欲减退病症，以及检查的谷丙转氨酶增高，白细胞和血小板减少，骨髓抑制再生障碍性贫血等；以及白细胞低下时引发的并发感染（肺部感染）诊断结果与使用甲氨蝶呤（MTX）的不良反应的毒副作用症状完全一致。而且直至2017年12月27日，原告亲属血液中还含有大量未代谢出体内的甲氨蝶呤（MTX）。同时，被告江苏省中医院的医生书写病历的字迹潦草，病人及家属无法辨别病历的内容，故病历中的甲氨蝶呤（MTX）用药医嘱是每周一次，还是每日一次无从得知，继而原告亲属是否每日或者每周服用一次10毫克也不得而知，因此，被告的书写病历行为同时也严重的违反了卫生部《病历书写基本规范》第六条规定的病历书写应当文字工整，字迹清晰的要求。另原告亲属于2017年12月4日在天长市中医院购买了甲氨蝶呤（MTX）药品。故申请追加天长市中医院为共同被告，并要求其承担赔偿责任。望法院依法支持原告诉讼请求。 被告江苏省中医院辩称，原告提出的各项赔偿请求，被告质证时发表意见，原告诉称被告存在过错的理由，被告不予认可。侵权行为的构成有四大要件，而在本案中，原告方并没有证据证明被告实施了完整的侵权行为，患者在被告就诊后，并没有在被告药房购买配置起诉状中提及的甲氨蝶呤，经查患者吕兆松于2016年4月26日、2017年7月21日、2017年11月20日、2017年12月7日四次就诊，被告在2017年7月21日的医嘱中开具了甲氨蝶呤的医嘱，2017年11月20日复诊时，病历中注明患者未服用甲氨蝶呤，当日医嘱中，也没有建议使用甲氨蝶呤，2017年12月7日复诊，开具了甲氨蝶呤的医嘱，查询患者吕兆松在被告缴费记录和处方，均没有该患者取用甲氨蝶呤的任何记载，也未见付费依据。原告作为患方，原告看病后支付相应金钱，获得发票，因此发票在原告方，在之前的庭审质证中，被告多次要求原告向法庭提交在被告购买甲氨蝶呤的相关发票，原告一直未能举证，而同时原告又以处方管理条例为依据，认为被告开具甲氨蝶呤有错误，并因此承担责任。处方管理条例第31条明确规定，医院的药房应当具有药师资格的人员进行处方审核、核对、发药及安全用药指导。同时第35条也规定，药师应当对处方用药的适宜性进行审核，从该部门规章的规定可见，医院开具了处方，患方并不能直接获取相关药物，国家设立执业药师制度，就是为了减少医生在用药过程中存在错误，需要执业药师把关审核。在本案中，没有证据证明原告方在被告取用了药物，自然也就不可能将处方交由药师审核，失去药师审核而避免药物不良反应，责任在于患方，因此被告认为正是由于原告外出自行购药而导致被告药师未能审核该处方，而阻断了被告侵权行为的构成，患者最终因此而产生了损害后果，与被告医疗行为之间不能构成因果关系，故不应当承担侵权赔偿责任。同时向法庭说明，金陵司法鉴定所听证结束时，被告向鉴定机构反映了上述患者未实际购买药物，也未经被告药师审核这一情形后，鉴定机构要求将相关材料向人民法院提供，并提供相关证据。2019年5月13日，被告向法院提交了吕兆松的门诊病历和处方及在财务系统中查询，并无吕兆松缴费记录的相关证据，人民法院也向鉴定机构提交了民商案件举证、质证表，但被告注意到金陵司法鉴定所出具的鉴定意见书中，对鉴定检材和反映的客观事实没有任何记载，故我方申请鉴定人出庭接受法庭的质询。就被告方提出的未经医院执业药师审核，自行购买药物产生的不良反映，是否由医疗机构承担赔偿责任进行说明。前一次开庭过程中已经由鉴定人出庭接受了法庭质询，现法院依职权追加了天长市中医院参与诉讼并依法委托了补充鉴定，对补充鉴定意见书的三性认可。请法院依法判决。 被告天长市中医院辩称，一、南京金陵司法鉴定所医损鉴定第52-1号《法医临床司法鉴定补充意见书》认定事实有误，足以影响责任认定的结果，加重了天长市中医院的过错责任。南京金陵司法鉴定所医损鉴定第52号《法医临床司法鉴定意见书》中认定江苏省中医院的责任在于未充分履行告知义务，在使用处方药甲氨蝶呤（MTX）未尽谨慎义务，尤其在患者吕兆松肾功能异常加重情况下，还将甲氨蝶呤剂量增加，故江苏省中医院的诊疗行为存在过错，原因力为轻微因素，同时医损鉴定第52-1号《法医临床司法鉴定补充意见书》中也是这样认定的。具体表现在1、江苏省中医院存在四次诊疗行为，天长市中医院仅有一次诊疗行为，若是有告知义务，江苏省中医院告知义务更大，因为患者吕兆松的用药处方是江苏省中医院开出的，而天长市中医院仅仅按照上级医院的处方开出的药物而已，更何况加重药物剂量的处方也是江苏省中医院开出的，与天长市中医院无关，因此无论告知义务还是增加剂量的诊疗行为，江苏省中医院的责任成分均比天长市中医院高，故江苏省中医院承担轻微因素的责任比例也应当比天长市中医院高。2、《鉴定意见书》认定因果关系，是认定诊疗行为与损害结果的因果关系，而不是认定药与损害结果的关系，本案中的甲氨蝶呤系处方用药，必须由医院开具处方后才能购买，由于患者吕兆松并未进行尸体解剖，其病理性死因不能确定，故患者生前虽然购买了该药物，但是否实际服用，或者有无从其他地方购买此药物均不得而知，故不能仅从患者从天长市中医院购买了该药物，而未从江苏省中医院购买此药物来作为认定责任的依据，是逻辑混淆，本末倒置的，也不能形成完整的推理关系。二、原告主张的赔偿项目标准过高。具体表现在1、原告主张的死亡赔偿金按照江苏省2018年的城镇标准不符合法律规定，因为患者吕兆松并非江苏户口，本案受诉法院所在地也在安徽，根据相关法律规定，应该按照安徽标准赔偿。2、原告主张80000元精神抚慰金过高，根据相关法律规定，造成公民死亡的，精神抚慰金一般不低于50000元，但不得高于80000元。本案中，医疗行为与损害结果的因果关系原因力仅为轻微因素，过错参与度仅为10%,故原告主张80000元的最高标准于法无据。综上，鉴于本案的补充鉴定意见存在疑点，请求法庭将该补充鉴定意见不作为证据使用，而是依据本案的事实及相关法律，作出公平公正的判决。 原告董月萍、吕万云、吕万勇向本院提供了以下证据： 1、原告身份证，证明原告主体适格。 2、天长市天长街道沃公社区居委会证明一份，证明吕兆松在天长市家中死亡的事实，以及证明原告系吕兆松的亲属。 3、江苏省中医院门诊病历，证明自2016年以来吕兆松一直在被告江苏省中医院门诊治疗类风湿性关节炎的事实。证明被告江苏省中医院明知吕兆松存在心、肾功能不全的病症的事实，证明被告江苏省中医院开具甲氨蝶呤给患有心、肾功能不全的吕兆松服用的事实，而且服用的计量还不断加大。 4、天长市人民法院住院病历及转院申请表，证明吕兆松在天长市突然发病，并入住天长市人民医院进行治疗的事实，及损害结果发生点在天长市。证明吕兆松有咽喉肿痛急性会厌炎、呼吸不畅、食欲减退等症状，证明吕兆松病情严重转至江苏省人民医院治疗的事实。 5、江苏省人民医院病案，证明吕兆松经江苏省人民医院检查出骨髓抑制再生障碍性贫血等事实，并诊断为全血细胞减少系药物性再生障碍可能的事实，吕兆松已经病危，随时死亡的可能情况下出院的事实，吕兆松血液中检查出甲氨蝶呤含量的事实。 6、江苏省人民医院和天长市人民医院医疗发票及医疗费报销单，证明原告为治疗吕兆松病情支付医疗费59285.73元的事实。 7、天长市公安局及殡仪馆火化证和死亡证明，证明原告亲属吕兆松出院后在家死亡的事实。 8、甲氨蝶呤片说明书，证明心、肺、肝、肾功能不全者禁用本品的事实，该药品的不良反应情况与吕兆松的病症完全一致的事实，即证实本次吕兆松发病至其死亡的直接原因就是因服用甲氨蝶呤。 9、司法鉴定意见书、鉴定费发票、鉴定补充意见书，证明本案经鉴定，被告江苏省中医院和天长市中医院存在医疗过错，与吕兆松死亡存在轻微因果关系的事实，天长市中医院在轻微因果关系中承担70%，江苏省中医院承担30%，及证实原告支付鉴定费16510元。 10、吕兆松家庭户口本，证明吕兆松家庭成员系城镇居民，即其死亡赔偿金和被抚养人生活费应当按照城镇标准进行计算。 11、天长市中医院病历一份，证明死者吕兆松在天长市中医院购买的甲氨蝶呤，购买日期2017年12月4日，证实吕兆松的死亡与被告天长市中医院存在关联性。 被告江苏省中医院的质证意见：对证据一、二无异议。对证据三门诊病历的真实性无异议，但对证明目的不予认可，该证据只能证明吕兆松与江苏省中医院之间发生过就诊的记录，只能证明医生曾经在病历上（日期同答辩意见所述）开具过甲氨喋呤，但不能证明吕兆松从我院购买并服用了甲氨喋呤。对证据四、五的真实性无异议。对证据六需要出示原件，对于2019年6月6日天长市医疗保障基金出具的报销单真实性无异议，但应当扣除实际已经报销的部分，医疗损害赔偿的是实际损失的部分，该报销单注明总费用是55273.65元，实际报销了28550.08元，未报销部分为26723.57元，而其它几张票据均为复印件，也加盖了医保中心的印章，因此实际剩余几张票据报销的金额及未报销的金额，原告应进一步举证，对未加盖医保中心的印章的发票复印件，我方不予认可。对证据七真实性无异议。对证据八的三性不认可，因该说明书并不是我院甲氨喋呤的说明书。关于真实性和合法性应当结合该药品进货渠道是否合规，予以明确，国家药品管理法明确规定禁止买卖假药、劣药。对证据九的鉴定发票真实性予以认可。对证据十原告的户籍信息真实性认可。对证据九的金陵司法鉴定所司法鉴定意见书，对该证据的三性我方不予认可。《司法鉴定程序通则》及《全国人大关于司法鉴定的若干问题的决定》，进行司法鉴定时，鉴定检材必须客观、完整、真实。如果鉴定检材不客观、完整、真实，鉴定程序应当终止，本案鉴定检材中，我方已经明确提出没有证据证明原告方实际在我院配置了甲氨喋呤，从证据规则角度来说，提供配置药品的相关发票，是原告方举证责任。先原告方不能证明四次就诊，并配置甲氨喋呤药物，故我院医生并没有实际构成药品不良反应的侵权责任，对此重大事实，我方要求原告方提交证据，鉴定检材仅为江苏省中医院、天长市人民医院的住院病历，并无购买药品的发票，也没有显示收到我院财务系统查询单，直接导致该份鉴定意见书的真实性和关联性存在重大瑕疵，同时鉴定机构明确告知我方向人民法院补充证据，待补充证据后，专家评议后才出具鉴定意见书，但纵观该鉴意见书全部内容，对补充的质证意见，鉴定书没有提及，属于严重的违法鉴定，对其合法性也不予认可。对补充鉴定意见书的三性认可。对证据11的真实性无异议。 被告天长市中医院的质证意见：对证据1、2三性无异议。对证据3真实性无异议，但2017年11月20日门诊病历记载有MTX未服，与鉴定意见甲氨蝶呤药物使用与患者死亡的损害结果有因果关系相矛盾，且江苏省中医院在记载MTX未服时也未提示说明该药物服用的风险。对证据4的三性无异议。对证据5的三性无异议。对证据6医疗费发票真实性无异议，但应当扣除医保后个人承担部分来要求赔偿。人血免疫蛋白因没有医嘱与本案没有关联性。对证据7的三性无异议。对证据8与本案无关联性，真实性无法认定。对证据9的司法鉴定意见书及补充鉴定意见书同答辩意见。对证据10真实性法院核实，按照安徽的城镇标准予以赔偿。对证据11真实性无异议，但对其证明目的不认可，吕兆松长期患有风湿病，对他是否存在长期服药甲氨蝶呤的情况我方不清楚，单单一次12月4日在我院就诊，一次用量不足以造成今天后果，对此原告隐瞒了长期服药的历史。对于金陵司法鉴定所答复意见，鉴定人员对我方提出的意见未做实质性响应，对鉴定意见中因甲氨蝶呤服用剂量增加的结论也未作改变的前提下，要求我方承担责任是不成立的。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院经审理查明事实如下：原告董月萍系死者吕兆松的妻子，原告吕万云、吕万勇系吕兆松的儿子和女儿。2016年4月28日，原告亲属吕兆松因类风湿性关节炎前往被告江苏省中医院风湿免疫科就诊，查出Cr（肌酐值）为202umol/L，被告江苏省中医院给予相关药物治疗。2017年7月21日吕兆松就诊时病历注明Cr为156.8umol/L，给予相关药物治疗。2017年11月20日，原告亲属吕兆松又前往被告江苏省中医院进行治疗，其检查的Cr为246.8umol/L，给予相关药物治疗。2017年12月7日，原告亲属吕兆松再次到被告江苏省中医院治疗。其中2017年7月21日、2017年12月7日分别开具甲氨蝶呤（MTX）7.5mg/w、10mg/w药品的处方。2017年12月8日，原告亲属吕兆松用同一个病历本再次到江苏省中医院医院肾科门诊看病。2017年12月21日21时16分，原告亲属吕兆松因咽部肿痛伴吞咽困难1周余，且伴有呼吸不畅（气短）及食欲减退等症状入住天长市人民医院住院治疗。入院后，被告天长市人民医院初步诊断为“急性会厌炎”；并建议转院。2017年12月22日，原告将吕兆松转院至江苏省人民医院住院治疗。2017年12月23日，江苏省人民医院血液科出院主要诊断为：全血细胞减少，药物性再障可能，以及肾功能不全等。2017年12月27日经江苏省人民医院检查发现原告亲属吕兆松血液里含有甲氨蝶呤（MTX）0.004umol/L，骨髓病理检查报告示：再生障碍贫血。2017年12月31日，原告亲属吕兆松出现意识模糊，病情严重,后原告在医生说明下，原告自愿放弃亲属吕兆松气管插管出院回家。吕兆松到家后于当日在家中去世。2019年1月15日，原告董月萍、吕万云、吕万勇向本院提起诉讼，要求被告江苏省中医院、天长市人民医院承担赔偿责任。 另查明，本院在审理期间，于2019年4月16日依法委托南京金陵司法鉴定所对江苏省中医院、天长市人民医院对吕兆松的诊疗行为是否存在医疗过错，其过错与患者的死亡之间是否存在因果关系，对其原因力大小进行鉴定。2019年5月17日，南京金陵司法鉴定所作出金陵司法鉴定所【2019】医损鉴字第52号司法鉴定意见书，鉴定意见：天长市人民医院诊疗行为无过错；江苏省中医院诊疗行为存在过错，与患者吕兆松死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。2019年6月26日本院第一次公开开庭审理期间，被告江苏省中医院提出患者吕兆松并未实际从其医院购买甲氨蝶呤（MTX），对鉴定意见不认可，并当庭申请鉴定人出庭接受质询。2019年7月18日，本院邀请南京金陵司法鉴定所鉴定人员到庭接受了原告和江苏省中医院的质询，鉴定人员到庭认为，如果患者吕兆松未实际从江苏省中医院购买甲氨蝶呤（MTX），鉴定意见就没有基础，此后，本院向原告进行了释明，是否能提供其在相关医院及药店购买过甲氨蝶呤。2019年7月29日原告申请追加被告天长市中医院参加诉讼，认为患者吕兆松于2017年12月4日在天长市中医院购买过甲氨蝶呤，此后，本院于2019年8月20日依法通知被告天长市中医院参加诉讼，并告知其本院已经委托南京金陵司法鉴定所作出金陵司法鉴定所【2019】医损鉴字第52号司法鉴定意见书及被告江苏省中医院对鉴定意见不认可和鉴定人员到庭接受了原告和江苏省中医院的质询的情况，被告天长市中医院于2019年8月26日同意其参加诉讼后由南京金陵司法鉴定所对其诊疗行为与患者吕兆松死亡后果之间是否存在因果关系作出补充鉴定意见。 再查明，南京金陵司法鉴定所于2019年9月23日作出金陵司法鉴定所【2019】医损鉴字第52-1号司法鉴定补充意见书，鉴定意见：江苏省中医院、天长市中医院均存在诊疗过错行为，与患者吕兆松死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。其中天长市中医院承担轻微因素中的70%，江苏省中医院承担轻微因素中的30%。另2019年10月12日原告撤回对天长市人民医院的起诉。 上述事实，有江苏省中医院门诊病历、天长市人民法院住院入院、出院记录、江苏省人民医院病案及出院记录、检验记录、江苏省人民医院和天长市人民医院医疗发票及医疗费报销单、天长市公安局及殡仪馆火化证和死亡证明、天长市中医院出具的吕兆松购药清单、南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书、司法鉴定补充意见书等相关证据随卷佐证，并经庭审质证，可以认定。 本院认为，一、自然人的健康权、身体权受法律保护。患者在诊疗活动中受到人身损害的，医疗机构及其医护人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经南京金陵司法鉴定所鉴定，司法鉴定补充意见认为，江苏省中医院、天长市中医院均存在诊疗过错行为，与患者吕兆松死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。其中天长市中医院承担轻微因素中的70%，江苏省中医院承担轻微因素中的30%。上述鉴定意见江苏省中医院无异议，天长市中医院对司法鉴定补充意见虽然不予认可，但并未就鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的以及鉴定程序严重违法方面提出异议；故本院对司法鉴定补充意见予以采纳。江苏省中医院、天长市中医院应按过错程度赔偿原告原告董月萍、吕万云、吕万勇的因亲属吕兆松死亡而造成的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等各项合理费用。二、本案原告董月萍、吕万云、吕万勇主张的各项损失结合本案实际情况，应该依照最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，依据安徽省统计局公布的上一年度相关统计数据，结合司法鉴定补充意见书进行确定。1医疗费59090.43元，其中天长市人民医院医疗费496.78元、江苏省人民医院53341.65元，原告虽然提供的是医疗费发票复印件，原件因为报销已经被天长市医疗保障基金管理中心收取，本院依法确认。对于医疗费中的外购人体免疫球蛋白合计5252元，是原告亲属吕兆松在江苏省人民医院住院治疗期间所用，与吕兆松病情治疗及需要相符，故也应予以支持。被告主张应扣除医保报销部分，因医疗保险与医疗损害责任赔偿属于两个不同的法律关系，故对两被告的这一主张依法不予采纳。2、关于住院伙食补助费、营养费，原告亲属吕兆松系在省外医院就医，故可以支持每天按照50元计算。3、护理费应参照上一年度安徽省居民服务和其他服务业平均工资每天123元计算。4、丧葬费、死亡赔偿金，原告主张按照江苏省标准进行计算，两被告主张应按照受害人所在地安徽省的标准进行计算，对此本院认为，丧葬费应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。即应该按照74378元/年÷2=37189元计算，原告要求按照72684元/年÷2=36342元计算，不违背国家法律规定。故应按照原告的实际主张36342元计算。关于死亡赔偿金，因为本院所在地的医疗机构被告天长市中医院依法承担赔偿责任，不符合最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条所规定的情形，故原告主张的死亡赔偿金也应该按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算。即34393元/年x18年=619074元。5、关于被扶养人生活费。原告董月萍系1960年7月1日出生，在吕兆松死亡时的年龄在60周岁以下，原告董月萍、吕万云、吕万勇没有提供证据证明董月萍丧失劳动能力且无其他生活来源，故对原告董月萍、吕万云、吕万勇要求被告承担被扶养人生活费的诉讼请求依法不予支持。6、原告主张的交通费1000元，被告认可500元，因原告未提供交通费票据，本院酌情支持800元。7、原告主张处理后事近亲属人员的交通费和误工费5000元，被告认可3000元。本院酌情支持4000元。8、精神损害抚慰金。原告原告董月萍、吕万云、吕万勇亲属吕兆松死亡的重要原因是患者自身疾病因素，一是基础性疾病，二是继发性疾病。被告江苏省中医院、天长市中医院对吕兆松的死亡承担轻微责任，故本院酌定为70000元。7、鉴定费16510元可以认定。鉴定费系原告董月萍、吕万云、吕万勇为确定吕兆松的死亡的原因及确定事故责任必须支出的费用，具体可根据鉴定结果所确定损失的分担情况确定鉴定费的负担。综上，原告的各项合理损失具体为:医疗费59090.43元、住院伙食补助费10天x50元/天=500元、营养费10天x50元/天=500元、护理费10天x123元/天=1230元、丧葬费72684元/年÷2=36342元、死亡赔偿金34393元/年x18年=619074元、住院交通费800元、处理事故人员的交通费和误工费4000元、精神抚慰金70000元、鉴定费16510元，上述费用合计808046.43元，由两被告承担10%的赔偿责任应为80804.60元。其中由被告江苏省中医院实际赔偿24241.40元，天长市中医院实际赔偿56563.20元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决如下： 一、被告江苏省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告董月萍、吕万云、吕万勇各项损失计24241.40元。 二、被告天长市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告董月萍、吕万云、吕万勇各项损失计56563.20元。 三、驳回原告董月萍、吕万云、吕万勇的其余诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。 案件受理费3102元，由原告董月萍、吕万云、吕万勇负担1064元，被告江苏省中医院负担612元、被告天长市中医院负担1426元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。 审 判 长  李锦章 人民陪审员  潘瑞荣 人民陪审员  葛维龙 二〇一九年十二月十日 书 记 员  时 彪 附：相关法条： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第二十四条被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理： （一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行； （二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。 第二十五条患者死亡后，其近亲属请求医疗损害赔偿的，适用本解释；支付患者医疗费、丧葬费等合理费用的人请求赔偿该费用的，适用本解释。 本解释所称的“医疗产品”包括药品、消毒药剂、医疗器械等。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许： （一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的； （二）鉴定程序严重违法的； （三）鉴定结论明显依据不足的； （四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。 对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。