上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2013）黄浦民一(民)初字第4002号原告ＸＸ芳，女，1958年10月29日生，汉族，住上海市。委托代理人佘洁，上海市康昕律师事务所律师。被告上海交通大学医学院附属瑞金医院。住所地上海市瑞金二路XXX号。法定代表人朱正纲，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长。委托代理人董希会，上海交通大学医学院附属瑞金医院工作人员。委托代理人冯波，上海交通大学医学院附属瑞金医院工作人员。原告ＸＸ芳诉被告上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告ＸＸ芳及其委托代理人佘洁、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院法定代表人朱正纲的委托代理人董希会、冯波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告ＸＸ芳诉称，原告于2011年10月8日因右上腹不适拟胆总管结石入住被告医院，并于当日行ERCP+EST+取石术+ENBD术，术后，原告始终感觉腹胀、腹痛，经CT检查发现原告术后突发胰腺炎、胰腺肿胀及腹腔积液等，之后，被告实施了多次手术，原告于2012年5月28日方才出院。鉴于被告在诊疗过程中存在手术操作时损伤了原告的胰腺，引发原告胰腺炎，且在原告发生胰腺炎后未能进行积极有效的治疗，客观上延长了原告的病程，加重了原告身体上的痛苦。另原告虽然在知情同意书上签字，但被告的医生当时没有逐项对原告予以详细解释。被告的上述医疗过错，侵害了原告的合法权益，故要求被告赔偿原告医疗费押金人民币5,000元、住院伙食补助费人民币4,680元、陪护费人民币19,390元、交通费人民币1,250元、误工费人民币20,000元，鉴定费人民币3,500元由被告承担。被告上海交通大学医学院附属瑞金医院辩称，原告确于2011年10月8日入住被告医院治疗，入院诊断为胆总管结石，并于当日行ERCP术，在内镜下取石。术后二小时原告自诉腹部疼痛，被告考虑有ERCP后胰腺炎可能，给予相应的对症治疗。10月11日腹部增强CT示，原告胰腺炎等。之后，被告对原告进行了多次手术，给予及时有效的治疗。鉴于ERCP术是原告自主选择的手术方式，被告在术前对手术可能出现的不利后果及并发症都详细告知原告，原告亦在知情同意书上签字确认。被告的手术操作规范，在手术操作时并不存在损伤原告的胰腺的情况，而急性胰腺炎系最常见的ERCP术后并发症，被告也及时予以对症治疗，治疗方式亦符合胰腺炎诊疗的规范和原则。同时，上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书亦确认被告在诊疗过程中不存在过错，故表示不同意原告的诉讼请求。经审理查明，原告因“中上腹不适一月”于2011年10月8日入住被告医院，根据住院病史记载，查体：皮肤、巩膜无黄染，腹平软，右上腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphys征(－)，肠鸣音正常，MRCP示：胆总管结石(2007年原告曾行胆囊切除术)。入院诊断：胆总管结石。当日行ERCP(经内镜进行胆胰管造影)术。手术经过：窥镜见：十二指肠粘膜水肿，主乳头充血水肿，呈突出状，插管造影胆总管扩张，直径1.2cm，中段见一大小约0.8cm充盈缺损，肝内胆管无扩张，主胰管未显影。乳头切开1cm，气囊导管＋网篮取石，取出一枚0.8cm结石及泥沙样结石，加压造影无异常，留置鼻胆管于胆总管。术后二小时原告诉腹部疼痛。查体腹软，上腹轻度压痛，无肌卫及反跳痛。血淀粉酶515U/L(参考值30－110U/L)考虑有ERCP后胰腺炎可能。予奥曲肽0.1mgq8h皮下注射。且予以禁食、奥克、加贝酯及头孢呋辛治疗。10月10日查血淀粉酶1989U/L，总胆红素41.7umol/L(参考值5.1－20.5umol/L)，直接胆红素13.5umol/L(参考值0－6.8umol/L)加用善宁抑酶及继续前处理措施。10月11日腹部增强CT示：ERCP术后，鼻胆管留置中，胰腺炎；呈现肿胀，胰周较多渗出，腹腔积液，右肾周积液。肝左内叶小片低密度影。胆囊切除术后。右侧胸腔积液，右下肺膨胀不全，右下肺片状实变影。10月25日上腹部CT增强复查：ERCP术后，鼻胆管留置中，胰腺炎；胰腺肿胀，胰周较多渗出，腹腔积液，右肾周积液，与前片2011年10月11日比较，腹腔积液稍有减少，右侧渗出略增多有包裹趋势。肝左内叶小片低密度影。胆囊切除术后。右侧胸腔积液，右下肺膨胀不全。11月7日腹部B超检查示：右侧腹腔内见数个低回声区，之一位于右下腹，范围132×61cm，考虑右侧腹腔内炎性渗出伴局部积液可能。当日在腹部CT定位下(予以)后腹膜间隙脓腔置管术，接袋引流，后腹膜下部脓腔引流管予以三腔管冲洗。11月17日复查CT示腹腔脓肿范围缩小。继续禁食、肠胃减压、抗炎补液、高能营养等支持。11月19日原告最高体温38.4℃。20日18时原告体温39.5℃，安乃近肌注处理。11月23日在腹腔镜探查下行胰腺炎清创引流术及左侧腹小切口，将近端空肠拖出体外行空肠造瘘术。术中于右结肠旁沟，十二指肠旁各置三腔冲洗管一根，肝肾隐窝置单腔负吸引一根，引流。11月28日给予生理盐水500＋百普力500ml空肠造瘘管滴入。11月29日在CT引导下行腹腔穿刺，肾周引出脓性液体5ml，粘稠，后腹膜CT定位下穿刺，引出脓性液体10ml，标本送细菌和真菌培养与药敏检查。2012年2月6日拔除胃管予以半流质饮食；2月13日拔除引流管；3月9日拔除空肠造瘘；同年5月28日治愈出院。原告为上述治疗于2011年10月8日向被告预交人民币5,000元，但至今未能就具体医疗费用与被告进行结算。由于双方未能就上述医疗纠纷事宜协商达成协议，原告遂诉至本院，要求处理。又查明，在本院诉讼调解过程中，本院根据原告的书面申请，会同原、被告对相关病历资料进行确认后，委托上海市医学会就被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市医学会于2013年5月30日出具沪医损鉴[2013]113号医疗损害鉴定意见书，其分析说明为：1、原告因“中上腹不适一月”至被告医院就医，总胆管结石诊断成立。入院后行ERCP检查并内镜下取石，有指征。术中见胆总管直径1.2cm，行括约肌切口1cm，网篮取石(取出一枚0.8cm结石及泥沙样结石)，留置鼻胆管引流，手术操作规范；2、术后当日原告主诉腹痛，血淀粉酶升高至515U/L，诊断为急性胰腺炎，给予奥曲肽、奥克、加贝酯及抗炎等处理，符合胰腺炎治疗的原则；3、急性胰腺炎是最常见的ERCP术后并发症，其发生的机制目前尚未完全明确，难以完全防范。根据送鉴的材料及鉴定会现场询问，无证据表明手术人员有不规范操作。ERCP检查＋内镜取石术是在原告知情情况下选取的手术方式；4、术后三日原告经上腹部CT检查提示胰腺炎，胰腺肿胀，胰腺周围渗出较多，此为术后并发胰腺炎所致。被告若能及时地进行肠胃减压，可能会缩短病程的恢复期。急性胰腺炎发生经被告医疗后痊愈出院，目前无不良后果。鉴定意见为：1、本例不属于对原告人身的医疗损害；2、被告在原告发生急性胰腺炎后的初期处理方面欠积极，但与原告目前的状况不存在因果关系。原告为此支付了医疗鉴定费用人民币3,500元。对于上述医疗损害鉴定意见书的分析说明及鉴定意见，原告认为上海市医学会的分析说明存在矛盾之处，被告确实存在未及时对原告发生的急性胰腺炎进行处理的情况，且急性胰腺炎虽然为术后常见并发症，但并不代表被告不存在过错，故对于鉴定意见不予认可。被告则对上述医疗损害鉴定意见书的分析说明及鉴定意见予以认可。以上事实由原、被告提供的病史资料复印件、预交费收据、医疗鉴定费发票、病历资料、上海市医学会出具的沪医损鉴[2013]113号医疗损害鉴定意见书等证据材料及本院的庭审笔录予以证实。本院认为，基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中，上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书中分析说明及鉴定意见是医学专家针对专门案件所作的专业意见，具有权威性，可以作为审理本案的相关依据。原告虽然对上述医疗损害鉴定意见书的分析说明及鉴定意见提出异议，但原告提出的理由尚不足以否定上海市医学会的上述分析说明及鉴定意见，且未提供充分有效的证据反驳上述分析说明及鉴定意见的证明力，故本院不予采纳。鉴于上海市医学会在医疗损害鉴定意见书确认原告因“中上腹不适一月”至被告医院就医，总胆管结石诊断成立。入院后行ERCP检查并内镜下取石，有指征。被告手术操作规范，无证据表明手术人员有不规范操作，且ERCP检查＋内镜取石术是在原告知情情况下选取的手术方式。急性胰腺炎是最常见的ERCP术后并发症，其发生的机制目前尚未完全明确，难以完全防范。被告对于原告急性胰腺炎的处理符合胰腺炎治疗的原则。其鉴定意见为：1、本例不属于对原告人身的医疗损害；2、被告在原告发生急性胰腺炎后的初期处理方面欠积极，但与原告目前的状况不存在因果关系。故对于原告以被告存在医疗过错而侵害原告合法权益为由要求被告予以赔偿的诉讼请求，本院不予支持。但根据上海市医学会认定的被告在原告发生急性胰腺炎后的初期处理方面欠积极的情况，显然被告在诊疗过程中存在相应的违约行为，并对原告的病程恢复期造成一定的影响，故被告应当适当予以经济补偿。至于被告给予经济补偿的具体数额，应综合被告实施的违约行为的瑕疵履行状态、后果等因素予以确定。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院在本判决生效之日起十日内补偿原告ＸＸ芳人民币10,000元；二、驳回原告ＸＸ芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1,145.50元(原告ＸＸ芳未预缴)，由原告ＸＸ芳负担人民币1,045.50元，由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担人民币100元。如不服本判决，原、被告可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  王 嵘审 判 员  周红林人民陪审员  王铿华二〇一四年一月七日书 记 员  金佩芬附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。