河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1426民初4237号原告：王统勋，男，汉族，1984年10月1日出生，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：赵玲，河南言华律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层，统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：冯金涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王刚（系该保险公司员工），男，1974年4月1日出生，汉族，住所地河南省商丘市睢阳区。代理权限：特别授权。原告王统勋与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付医疗费36000元；2、诉讼费用由被告负担。事实与理由：2018年6月29日原告在被告处购买了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）、乐享百万医疗保险（H2017A）,其中乐享百万医疗保险（H2017A）于2019年6月25日二十四是止。后原告因病入住复旦大学附属中山医院、上海闵行区吴泾医院，花费36000元医疗费，××发生在保险期间。原告要求被告赔付上述花费，被告予以拒绝。被告辩称，原、被告之间签订的保险合同系基于双方意思自治的基础上订立的商业保险合同，系双方的真实意思表示，双方的权利和义务已在合同中做出了明确的约定，应当按照合同的约定进行理赔。原告在投保时，被告已对合同条款及相关事项依法进行了询问、提示、明确说明，原告在购买保险时被告也对其进行了风险提示，投保人也作出了对保险产品的肯定说明。保险合同约定了理赔的计算公式，原告不能以其花费主张住院费用。保险合同是典型的射幸合同、诚信合同，2018年11月8日原告因肠梗阻在上海闵行区吴泾医院，2018年11月17日在复旦大学附属中山医院的住院病历记载，患者31年前因肠套叠手术治疗，22年前因肠梗阻进行肠断部分切除术，一年前有类似病史，结合原、被告签订保险合同的投保单，××的事实，××投保未如实告知，违反了诚实信用原则，被告对原告此次住院申请的理赔不予认可，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和证据质证。本院经审查认为，原告提交的证据1（上海市闵行区吴泾医院出具的王统勋的病历2份、医疗门诊收费票据6份、医疗住院收费票据2份、急救医疗费票据2份）、证据2（复旦大学附属中山医院出具的王统勋的住院病历1份、医疗门诊收费票据7份、医疗住院收费票据1份）、证据3（保险合同一份），被告提交的保险合同回执复印件一份，形式、来源合法，双方对其真实性并无异议，本院予以确认。本院依据当事人陈述、有效证据确认以下案件事实：2018年6月26日原告王统勋作为投保人在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司投保了《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）》、××保险A款（2017版）》、《乐享百万医疗保险（H2017A）》，其中乐享百万医疗保险保费为400元，一次性付清，基本保险金额为每份100万元，保险期间自2018年6月26日二十四至2019年6月25日二十四止。××住院医疗保险金为：若被保险人自合同生效之日30日后患××，在指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，以合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付基本住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，基本住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，××住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%。保险条款第6.1条明确说明与如实告知约定：投保人故意不履行如实告知义务的,对于合同解除前发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任,并不负责退还保费。在保险单××告知事项”第二项健康告知事项中2B项××最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗”及5B项××是否曾有下列症状、曾被告知患有下列基本或因下列症状或××接受治疗，肝炎、××携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝脾肿大、胆囊炎、胆结石、胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、胃炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、××”填写××否”。2018年11月8日原告王统勋入住上海市闵行区吴泾医院，主要诊断为：急性肠梗阻，病历记载既往史：患者31年前因肠套叠行手术治疗，22年前因肠梗阻行肠段部分切除术，有输血史，具体不详；1年前有类似病史，经保守治疗后好转。2018年11月10日出院，花费各种医疗费用合计432元。2018年11月10日原告入住复旦大学附属中山医院，主要诊断为：肠梗阻，行急性小肠梗阻术，2018年11月17日出院，花费各种医疗费用合计26549.21元，其中医保统筹支付14389.87元。2018年11月18日原告在上海市闵行区吴泾医院门诊花费医疗费用合计579.8元。2018年11月19日原告入住上海市闵行区吴泾医院，2018年11月28日出院，花费各种医疗费用合计5101.21元。另2018年11月27日原告在复旦大学附属中山医院门诊花费医疗费用合计277元。原告提起诉讼，双方形成纠纷。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定:××订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭”。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议,而保险人对保险危险的估计和测定常常依赖于投保人的如实告知。本案中,作为投保人和被保险人的王统勋2018年11月8日在上海闵行区吴泾医院治疗时，病历记载既往史：××患者31年前因肠套叠行手术治疗，22年前因肠梗阻行肠段部分切除术，有输血史，具体不详；1年前有类似病史，经保守治疗后好转”，说明王统勋已明知自己患有肠梗阻,而在2018年6月26日中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司投保单××告知事项”第二项健康告知事项中2B项××最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗”及5B项××是否曾有下列症状、曾被告知患有下列基本或因下列症状或××接受治疗，肝炎、××携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝脾肿大、胆囊炎、胆结石、胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、胃炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、××”填写××否”,由此可见,王统勋并未履行如实告知的义务。根据双方签订的《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款》第6.1条约定:投保人故意不履行如实告知义务的,对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保费。由于王统勋在投保时未履行如实告知义务,王统勋的行为××投保,亦属于合同约定的不予支付保险金的情形。因此原告要求被告支付保险金的理由无法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：驳回原告王统勋的诉讼请求。案件受理费350元（已减半），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  金景利二〇一九年十月九日书记员  张 迪