湖北省钟祥市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0881民初1829号原告：王丽萍。原告：周兴平。上列两原告委托诉讼代理人：彭隆中，钟祥市安陆府法律服务所法律工作者。被告：太平人寿保险有限公司荆门中心支公司，住所地荆门市东宝区象山一路**华铭广场****及**1406、1409、1410，统一社会信用代码9142080078815758XU。负责人：朱灵鉴，总经理。委托诉讼代理人：朱勇，男，1975年2月7日出生，汉族，户籍所在地广东省深圳市福田区，系该公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：张俊，湖北诚明律师事务所律师，特别授权代理。被告：太平人寿保险有限公司湖北分公司，住，住所地武汉市江岸区建设大道**浙商国际大厦**一社会信用代码91420000764146683U。负责人：梁学文，总经理。原告王丽萍、周兴平与被告太平人寿保险有限公司荆门中心支公司（以下简称太平人寿荆门支公司）、太平人寿保险有限公司湖北分公司（以下简称太平人寿湖北分公司）人寿保险合同纠纷一案，被告太平人寿荆门支公司在提交答辩状期间对管辖权提出异议，认为本案应移交由荆门市东宝区人民法院管辖，本院于2019年8月4日作出（2019）鄂0881民初1829号民事裁定书，裁定驳回了被告太平人寿荆门支公司对本案管辖权提出的异议，后本案依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告周兴平及两原告的委托诉讼代理人彭隆中，被告太平人寿荆门支公司的委托诉讼代理人朱勇、张俊到庭参加诉讼，被告太平人寿湖北分公司经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王丽萍、周兴平向本院提出诉讼请求：1.请求依法确认被告太平人寿荆门支公司于2019年3月30日向王丽萍下达的《解除保险合同并拒付的通知书》无效；2.请求依法判决太平人寿湖北分公司按照双方签订的《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》、《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》继续履行其合同约定义务，并向王丽萍支付已经发生的（截至2019年6月26日止）住院医疗保险金55884.17元和住院津贴保险金4200元以及重大疾病保险金100000元；3.本案诉讼费用由太平人寿荆门支公司、太平人寿湖北分公司承担。太平人寿荆门支公司辩称，王丽萍在投保前两个月曾因心绞痛住院，且存在胃病病史，保险公司已履行了询问义务，王丽萍、周兴平未履行如实告知义务，隐瞒了王丽萍的真实健康状况，保险公司已依照《中华人民共和国保险法》第16条的规定作出《解除合同并拒付通知书》，现双方保险合同已解除，保险公司不应承担保险责任。另王丽萍在院外购药的费用不在保险合同理赔范围内。太平人寿湖北分公司未作答辩，亦未在举证期限内向本院提交证据。结合当事人的陈述和提交的证据，本院经审理认定事实如下：1、周兴平与王丽萍系夫妻关系，2018年9月26日，周兴平作为投保人，王丽萍作为被保险人与太平人寿湖北分公司作为保险人签订了一份编号为006933429878008的保险合同，约定投保险种为：太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险（以下简称重大疾病险）、太平医无忧医疗保险（以下简称医疗险）、太平爱无忧综合意外伤害保险（以下简称意外伤害险）。其中重大疾病险的基本保险金额为10万元，保险年限为终身，缴费年期为15年，保费标准为5350元/年。医疗险基本保险金额参照计划2即住院医疗保险金年限额为50万元，保费标准为1947元/年，每日住院津贴为200元，保费标准为,260元/年，保险年限及交费年期均为1年。重大疾病险保险条款约定太平人寿湖北分公司的保险责任为：在合同有效且保险期间内，被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种合同第三十三条所定义的重大疾病，保险公司按合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时合同终止。合同第三十三条对恶性肿瘤定义为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。医疗险合同条款约定太平人寿湖北分公司的保险责任为：在合同有效且保险期间内，保险公司对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病合同约定的医疗机构内发生的住院治疗，按照约定给付相应保险金，包括住院医疗保险金及住院津贴保险金。其中住院医疗保险金依据是否已经通过公费医疗、社会医疗保险或者其他医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，约定了不同的计算方法，最高以合同约定的住院费用保险金金额为限，其中住院津贴保险金计算方法为每日住院津贴金额×实际住院天数。2018年9月27日，周兴平依约缴纳上述险种的保险费共计7557元。2、2019年1月，王丽萍因身体不适前往华中科技大学同济医院医学院附属协和医院门诊就诊，初步诊断为左乳肿块,并于2019年1月25日被该院乳腺甲状腺肿瘤外科收治入院,后于1月28日行乳腺癌根治术（左侧）,术中确诊为左乳浸润性癌。截止2019年6月26日，王丽萍先后住院治疗21天，开支医疗费用96744.27元（其中含院外购药费21810.48元），经医保报销后个人自费55884.17元。后王丽萍申请保险理赔，太平人寿荆门支公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定于2019年3月27日向王丽萍下达《理赔结果通知书》，以王丽萍在投保时未告知事项影响承保决定，提出解除保险合同并拒付保险金。王丽萍理赔未果，故致本案之诉。本院认为，本案保险单并未明确载明保险人的基本情况，仅注明签发单位为太平人寿湖北分公司，在其上无其他承保主体信息记载的情况下，周兴平作为普通投保人无法区分太平人寿保险有限公司各分支机构如何承保保险业务，太平人寿荆门支公司亦未向本院提交证据证明案涉保险合同系由其承保。由此，本院认定与周兴平签订保单号为006933429878008的保险合同的相对方为太平人寿湖北分公司，该合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效，对合同双方均具有约束力。太平人寿荆门支公司作为太平人寿湖北分公司的分支机构,在太平人寿湖北分公司授权的情况下与周兴平办理合同签订、费用交纳及理赔事宜，依据该交易习惯，后太平人寿荆门支公司在王丽萍申请理赔时，以其未履行如实告知义务影响承保决定为由，向其作出解除合同并拒赔通知也是依授权作出,太平人寿湖北分公司对该行为并未予以否认,可视为太平人寿湖北分公司的行为。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”,由此可见，保险人有权解除合同的两个法定条件:一是投保人故意或重大过失未履行如实告知义务;二是未如实告知的事实须达到足以影响保险人决定承保或提高保险费的程度。按照民事诉讼“谁主张谁举证”的基本原则,保险人应当对其主张的解除权条件已成就的事实承担相应的举证责任,如不能举证,则要承担举证不能的法律后果。本案中，虽被保险人王丽萍在投保前曾因胸闷就医接受治疗，并被钟祥市人民医院诊断为冠心病、心绞痛及心功能Ⅱ级，但上述病因均与左乳浸润性癌无直接因果关系，未达到“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的程度，太平人寿湖北分公司亦未就该主张向本院举证，故太平人寿湖北分公司以此解除涉案的保险合同,无事实依据,本院不予支持。太平人寿湖北分公司应继续履行与周兴平签订的保单号为006933429878008的保险合同，并按照合同约定履行保险金支付义务。另医疗险条款并未明确将院外购药排除在药品费的理赔范围外，王丽萍据医嘱在院外购买注射用曲妥珠单抗(赫赛汀)，系治疗过程中合理必要的开支，且实际用于病情的治疗，应符合医疗险条款关于药品费的情形。据此，太平人寿湖北分公司应依照重大疾病险合同条款的约定向王丽萍给付重大疾病保险金10万元，依照医疗险合同条款的约定结合王丽萍实际住院的情况，给付王丽萍住院费用保险金55884.17元及住院津贴保险金21天×200元/天=4200元。太平人寿湖北分公司经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，系其对自身诉讼权利的放弃，由此产生的法律后果应由其自行承担，本院依法可缺席判决。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、太平人寿保险有限公司荆门中心支公司于2019年3月30日向王丽萍下达的《解除保险合同并拒付通知书》无效；二、太平人寿保险有限公司湖北分公司继续履行保单号为006933429878008的《保险合同》项下太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险，并于本判决生效后十日内给付王丽萍重大疾病保险金10万元、住院费用保险金55884.17元及住院津贴保险金4200元。未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3484元，减半收取1742元，由太平人寿保险有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。审判员  寇军二〇一九年十一月二十六日法官助理陈若月书记员党群