河南省汤阴县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0523民初1466号原告：张自立，男，1995年1月15日出生，汉族，住汤阴县。委托诉讼代理人：杜文庆，男，1972年4月14日出生，汉族，住汤阴县。被告：富德生命人寿保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地：安阳市红旗路与人民大道交叉口东南角金豪广场商业楼第四层。负责人：张胜，该公司总经理。委托诉讼代理人：申书豪，河南千益律师事务所律师。原告张自立与被告富德生命人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称富德公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告以与天安人寿保险股份有限公司河南分公司达成和解为由，庭后申请撤回对天安人寿保险股份有限公司河南分公司的起诉，本院予以准许，并另行做出民事裁定书。原告张自立的委托诉讼代理人杜文庆、被告富德公司的委托诉讼代理人申书豪宁均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张自立向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医药费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费等费用共计16万元。二、由被告承担本案全部诉讼费用。并当庭明确诉讼请求为要求天安人寿保险股份有限公司河南分公司赔偿医疗费1万元、伤残赔偿金6万元；被告富德公司赔偿医疗费3万元、伤残赔偿金6万元；共计赔偿16万元。庭后撤回对天安人寿保险股份有限公司河南分公司的起诉。事实与理由：2017年10月16日，原告在河南鑫兆建筑工程有限公司承建的汤阴县安惠苑1#商业楼工作中不慎摔伤，在汤阴县人民医院治疗，后转至安阳市第六人民医院治疗，经医院诊断为：1、鼻部皮裂伤；2、鼻骨骨折；3、唇部皮裂伤；4、左侧桡骨远端骨折；5、左侧髌骨骨折并髌韧带损伤；6、牙冠骨折等伤情。伤后河南鑫兆建筑工程有限公司垫付医药费8万元。经查河南鑫兆建筑工程有限公司在被告处投保建筑工程团体意外伤害保险，且在保险期间内，经被告富德公司委托伤残评定，原告构成两处十级伤残。经原告多次索赔未果。为此，原告向法院提起诉讼。被告富德公司辩称，一、涉案《建设工程团体意外伤害保险》的投保人是河南鑫兆建筑工程有限公司，保险合同承保的施工项目是汤阴安惠园项目1#商业楼续建工程除电梯设备、中央空调系统以外按图纸设计应完成的全部工作内容。原告需证明是投保人投保施工项目的工作人员，并系在施工过程中遭受人身意外伤害；二、被告是基于保险合同关系承担保险金给付义务，并不承担人身损害赔偿责任。保险合同明确约定，合同保障范围是意外身故及意外医疗费用补偿，并不包含意外伤残保障。意外伤残保障是投保可选项目，投保人在投保时未选择投保伤残保障，故原告不享有伤残保险金的主张权利；三、意外伤害医疗保险限额为3万元，免赔额100元、赔付比例80%，被告在约定的3万元限额内自事故发生其180日的医疗费损失承担责任。同时，保险合同约定原告从社会基本医疗保险及其他商业保险得到赔偿的部分不再重复赔偿。综上，应驳回原告对被告提出伤残赔偿的诉求。原告提供证据如下：一、2017年11月10日汤阴县建设安全监督站出具的证明一份、河南鑫兆建筑工程有限公司出具的证明一份、河南鑫兆建筑工程有限公司营业执照复印件、法定代表人证明复印件、法定代表人身份证复印件各一份；二、富德生命人寿保险合同一份、安阳中意法医临床司法鉴定所保险病残鉴定意见书一份；三、汤阴县人民医院住院发票金额为24691.08元、汤阴县人民医院住院病历、诊断证明、出院证各一份，安阳市第六人民医院诊断证明、病历、费用清单及门诊收费票据一张，金额为30638.75元。被告富德公司提交证据：一、《团体建筑装修工程保险投保单》一份。二、投保人的其它《团体建筑装修工程保险投保单》两份。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对当事人有异议的证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告系河南鑫兆建筑工程有限公司员工，于2017年10月16日在该公司承建的汤阴安惠园项目1#商业楼工程施工过程中受伤，受伤后在汤阴县人民医院、安阳市第六人民医院进行治疗，诊断为：1、鼻部皮裂伤；2、鼻骨骨折；3、唇部皮裂伤；4、左侧桡骨远端骨折；5、左侧髌骨骨折并髌韧带损伤；6、牙冠骨折等伤情。并在汤阴县人民医院支出医疗费24691.08元，在安阳市第六人民医院支出医疗费30638.75元，共计支出医疗费55329.83元。后经被告富德公司委托对原告伤残等级进行签定，2018年7月28日安阳中意法医临床司法鉴定所做出安中意保鉴字【2018】第150号保险病残鉴定意见书，该鉴定所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出鉴定，鉴定结论：1、张自立左桡骨远端骨折致左腕关节功能部分丧失构成十级伤残；2、张自立左髌骨并髌韧带损失致左膝关节功能部分丧失，构成十级伤残。另查明，2017年6月7日，河南鑫兆建筑工程有限公司作为投保人在被告富德公司投保了生命团体建筑装俢工程意外伤害保险，并签订保险合同，其中保险单约定投保人为河南鑫兆建筑工程有限公司，施工项目名称：汤阴安惠园项目1#商业楼续建工程除电梯设备、中央空调系统以外按照图纸设计应完成的全部工作内容，施工地址：汤阴县文王路，保险期间为2017年6月8日0时起至2018年2月15日24时止，保险费合计：26250元，险种名称为富德生命团体建筑装俢工程意外伤害保险（2014版），保障项目：意外身故责任，保险金额为300000元/人，保险费：17063元，意外医疗费用补偿责任，保险金额：30000元/人，保险费9187元、免赔额100元、赔付比例80.00%，无特别约定。富德生命团体建筑装俢工程意外伤害保险（2014版）合同第五条约定保险责任：在本合同保险责任开始后的有效期间内，被保险人在从事建筑、装修施工及与建筑、装修施工相关的工作，或在施工现场或本合同约定的施工生活区域内遭受意外伤害事故（释义一），本公司依照下列约定承担保险责任：本合同的保险责任分为基本部分和可选部分，投保人可只投保基本部分，也可在投保基本部分的同时选择投保可选部分，但不能单独投保可选部分。所选保险责任一经确定，在本合同有效期内不得变更。一、基本部分：（一）意外身故保险金给付。（二）意外伤残保险金给付。若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起180日内（含180日）因该意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准及代码》（释义三）中所列伤残之一者，本公司将以本合同该被保险人的意外伤残保险金额为基数，按《人身保险伤残评定标准及代码》所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金。被保险人因意外伤害事故造成身体结构（释义四）或身体功能（释义五）伤残的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有伤残程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其伤残程度进行鉴定。如自意外伤害事故发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的伤残情况进行伤残鉴定。被保险人因同一意外伤害事故而导致《人身保险伤残评定标准及代码》所示的两处或两处以上伤残时，应对各处伤残程度分别进行评定；若两处或两处以上伤残程度等级不同的，以最重的伤残程度等级作为最终的评定结论；若两处或两处以上伤残程度等级相同的，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级（最高晋升至第一级）。同一部位和性质的伤残，不得采用《人身保险伤残评定标准及代码》所示两条以上或者同一条文两次以上进行评定。该次意外伤害事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者，按较严重等级对应给付比例为标准给付，但应扣除前次伤残评定的伤残程度等级对应给付比例（包括因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准及代码》所示的伤残程度等级对应给付比例）。在本合同有效期内，被保险人的意外伤残保险金的给付以本合同该被保险人的意外伤残保险金额为限，当意外伤残保险金给付的金额累计达到该限额时，本合同对该被保险人的意外伤残保险责任终止。二、可选部分。（一）意外医疗费用补偿保险金给付。在扣除被保险人获得的如下针对社会基本医疗保险已支付的部分、商业保险已支付的部分、从侵权方获得的针对该医疗费用的赔偿及本合同的意外医疗费用补偿免赔额后，按本合同的意外医疗费用补偿给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。原告提供了河南鑫兆建筑工程有限公司和汤阴县建设安全监督站出具的证明、富德生命人寿保险合同、安阳中意法医临床司法鉴定所保险病残鉴定意见书及汤阴县人民医院和安阳市第六人民医院住院发票等手续，能够相互印证证明上述案件事实。被告富德公司对两份证明以无出具人签字提出异议，对保险合同及医疗费发票等住院手续无异议，但认为保险合同第一页保险单上载明保障项目是意外身故责任和意外医疗费用补偿，并不包括意外伤残保险给付，也未约定伤残赔偿限额。被告富德公司提供了投保单，称投保人未勾选意外残疾给付，原告对投保人的投保单提出异议认为投保单与保险合同约定不一致，被告也未尽到告知投保单位保险项目及保险内容的义务，应按照保险合同约定的基本部分对伤残保险金予以给付。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告提供了投保人河南鑫兆建筑工程有限公司在被告富德公司投保建筑工程团体意外伤害保险合同，原告作为河南鑫兆建筑工程有限公司的员工，在建筑工程施工过程中受伤，且在保险期间内，被告作为保险人应按照保险合同的约定履行合同义务。根据原告提供的医疗费发票等相关证据证明原告共支出医疗费55329.83元，被告富德公司保险合同约定意外医疗费用补偿责任保险限额30000元/人，扣除免赔额100元，按照赔付比例80%应支付原告医疗费保险金为23920元。被告富德公司辩称依据投保单及保险单均载明保险项目为意外身故责任和意外医疗费用补偿责任，未投保意外伤残保险，不应给付伤残保险金。但是投保人投保的险种为富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险，保险合同第二十一条对意外伤害保险的释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件，保险合同第五条约定本合同的保险责任分为基本部分和可选部分，基本部分包括意外身故保险金给付和意外伤残保险金给付，可选部分是意外医疗费用补偿保险金给付，投保人可只投保基本部分同时选择投保可选部分，但不能单独投保可选部分，而投保单中却载明保险责任分为意外身故给付、意外残疾给付（可选项）、意外伤害医疗给付（可选项），保险合同约定意外伤残保险金给付属于基本部分，但投保单中意外残疾给付是可选项部分，两者在同份保单中约定前后不一致。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，被告作为格式合同的制定方，对格式条款的理解发生争议，应当按照通常理解予以解释，格式条款存在两种或两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此，被告富德公司作为格式条款的制定方，在保险合同和保险单、投保单约定的关于伤残保险金是否属于基本部分和可选部分不一致的情况下，作出不利于提供格式条款一方的解释，应当按照保险合同对意外伤害保险的释义，伤残保险属于基本部分应作为投保项目，原告主张支付伤残保险金，本院予以支持。并根据保险合同第五条第一款第（二）项意外伤残保险金给付的约定，结合被告富德公司委托司法鉴定所作出的两个十级伤残，伤残等级在原评定基础上晋升一级为九级的约定，在保险金额30万/人的限额内，被告富德公司应给付原告伤残保险金6万元（30万元＊20%）。综上所述，被告富德公司应给付原告医疗保险金和伤残保险金，原告主张超过本院确定的医疗保险金部分不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第三十条、第三十九条第一款、第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条的规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效之日起15日内给付原告张自立意外医疗费用补偿保险金23920元、意外伤残保险金60000元；二、驳回原告张自立的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，减半收取计1025元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担949元，原告张自立负担76元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  江丽红二〇一九年七月三十日书记员  王 晓