通辽铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）内7104民初313号原告：张晓辉，男，公民身份号码×××，汉族，个体，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：包立平，内蒙古君谦律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司通辽市滨河支公司。负责人：石鑫，该公司经理。委托诉讼代理人：丽丽，该公司工作人员。委托诉讼代理人：陈永海，该公司工作人员。原告张晓辉与被告中国大地财产保险股份有限公司通辽市滨河支公司（以下简称大地财险滨河公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张晓辉的委托诉讼代理人包立平，被告大地财险滨河公司的委托诉讼代理人丽丽、陈永海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张晓辉向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告给付保险理赔款216,401.02元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年3月23日，原告在被告处购买了百万医疗保险（有社保方案一），包含个人医疗保险等项目，其中个人医疗保险限额为1,000,000元。2018年7月10日，原告在通辽市传染病医院诊断出慢性肝功能衰竭等疾病，随后转院至解放军302医院、北京清华长庚医院入院治疗。原告先后4次入院治疗，经医疗保险报销后原告自费费用为216,401.02元。原告病发在保险期间内，原告治疗终结后要求理赔，但被告一直推脱，现原告依法提起诉讼，望支持原告诉请。被告大地财险滨河公司辩称，对原告张晓辉在我公司投保的事实无异议，因原告属于带病投保，我公司不同意赔偿，望法庭准予驳回诉讼请求。结合庭审认定的证据及当事人双方的庭审陈述，本院确认以下事实：2018年2月2日，原告张晓辉在被告处投保了一份《大地个人综合健康保险》，被保险人为张晓辉本人，保险项目中包含一份个人医疗保险，保险责任为一般医疗，保险金额为1,000,000元，保险期间自2018年3月23日0时起至2019年3月22日24时止。2018年7月10日至2018年8月6日，原告张晓辉在通辽市传染病医院住院接受治疗，住院天数27天，主要诊断为慢性肝功能衰竭。经结算，扣除医保报销部分后，本次住院张晓辉个人负担医疗费13,476.3元。2018年8月7日至2018年9月29日，原告张晓辉在中国人民解放军第三〇二医院住院接受治疗，住院天数53天，主要诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期、慢加急性肝衰竭。经核算，扣除医保报销部分后，本次住院张晓辉个人负担医疗费59,917.92元。2018年9月29日至2018年10月8日，原告张晓辉在北京清华长庚医院住院接受治疗，住院天数9天，主要诊断为肝功能衰竭。经核算，扣除医保报销部分后，本次住院张晓辉个人负担医疗费102,594.78元。2018年10月8日至2018年10月29日，原告张晓辉在中国人民解放军第三〇二医院住院接受治疗，住院天数21天，主要诊断为肝移植术后、甲状腺功能亢进。经核算，扣除医保报销部分后，本次住院张晓辉个人负担医疗费40,412.02元。原告张晓辉治疗终结后，于2019年2月向被告大地财险滨河公司报险申请理赔，被告大地财险以口头方式告知原告不属于保险责任，拒绝给付保险金。上述事实有原告提供的保险单抄件，2018年7月10日至2018年8月6日期间通辽市传染病医院的住院病历、诊断书、费用清单、住院结算单，2018年8月7日至2018年9月29日期间中国人民解放军第三〇二医院的住院病历、出院证明书、费用清单、医疗费发票，2018年9月29日至2018年10月8日期间北京清华长庚医院的住院病历、诊断书、费用清单、医疗费发票，2018年10月8日至2018年10月29日期间中国人民解放军第三〇二医院的住院病历、诊断书、费用清单、医疗费票据及原、被告的陈述等证据予以证实，以上证据来源合法，内容客观真实，与本案具有关联性，能够证明原告在被告处投保个人医疗保险，原告在保险期间内因疾病接受治疗，产生自费医疗费用，向被告报险但被告口头通知拒绝给付保险金等事实，本院予以确认。被告向本院提交保险单、保险条款及健康告知书各一份，拟证明原告投保时在健康告知书中勾选无相关疾病，原告属于带病投保，为保险公司免责事项。但被告无法提供有效证据证明原告存在既往病史，经询问，被告也承认保险合同中“张晓辉”签字并非原告本人书写，该证据无法证明被告在保险合同订立时已就相关问题对原告进行了询问，且原告未如实告知的事实。同时，被告保险单后附保险合同送达书及保险合同送达回执上并无原告签字确认，无法证明被告在保险合同订立时已将保险合同相关材料送达原告，故对被告主张的证明问题本院不予采信。本院认为，原、被告间订立的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同有效，双方应依合同约定行使权利及履行义务。本案争议焦点为被告大地财险滨河公司主张原告张晓辉未履行如实告知义务，并拒绝给付保险金是否符合法律规定。首先，被告大地财险滨河公司主张原告带病投保，未履行如实告知义务，应举证证明原告张晓辉在投保前确实患有某种疾病。根据民事诉讼举证责任分配原则，当事人对反驳对方诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，但在本案审理过程中，被告并未提交有效证据证明原告的既往病史，应承担举证不能的不利后果。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条第一款之规定，在人身保险合同中，投保人的如实告知应基于保险人的询问，投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容，被告大地财险滨河公司应证明其已就健康问题对原告本人进行了询问，并证明询问的具体范围和内容。但在本案审理过程中，被告大地财险滨河公司自认保险合同中“张晓辉”签名并非原告亲自书写，被告无法证明其在保险合同订立时对原告本人进行了询问，也无法证明原告本人就被告的询问内容进行了虚假告知，被告同样应承担举证不能的不利后果。第三，根据《中华人民共和国共和国保险法》第十六条第三款、最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条之规定，保险人认为投保人未履行如实告知义务而行使合同解除权的，应在保险人知道解除事由之日起三十日内行使。且保险人拒绝给付保险金也应以解除合同为前提，保险人不得在未解除保险合同的情况下直接拒绝赔偿。本案中，原告张晓辉治疗终结后于2019年2月向被告公司报险申请理赔，但被告公司仅以口头方式告知原告不属于保险责任，拒绝给付保险金，该行为违法了上述法律及司法解释的规定。综上，被告无法证明原告带病投保的事实，无法证明原告未履行保险法中的如实告知义务，其拒绝给付保险金的程序不符合法律规定，应承担给付原告保险金的责任。原告张晓辉在保险期间内四次因病住院接受治疗，累计个人承担医疗费216,401.02元（13,476.3元+59,917.92元+102,594.78元+40,412.02元=216,401.02元），故被告大地财险滨河公司应给付原告张晓辉保险金216,401.02元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条第一款、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司通辽市滨河支公司给付原告张晓辉保险金216,401.02元，此款于本判决生效后立即履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2273.01元，由被告中国大地财产保险股份有限公司通辽市滨河支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员  冯晓宇二〇一九年八月二十七日书记员  王兆琪附法律法规：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。当当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。