广东省佛山市三水区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0607民初1190号原告：苟志峰，男，1962年6月25日出生，汉族，住甘肃省镇原县，委托诉讼代理人：顾加栋，北京市中银（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：缪广东，北京市中银（南京）律师事务所律师。原告：刘粉琴，女，1962年6月28日出生，汉族，住甘肃省镇原县，委托诉讼代理人：顾加栋，北京市中银（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：缪广东，北京市中银（南京）律师事务所律师。被告：佛山市三水区大塘镇卫生院，住所地佛山市三水区大塘镇大布沙开发区，统一社会信用代码124406074560929867。法定代表人：徐灯金，院长。委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。原告苟志峰、刘粉琴与被告佛山市三水区大塘镇卫生院（以下简称大塘卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月28日立案后，依法适用简易程序公开进行审理。诉讼中，原告申请追加佛山市三水区人民医院作为本案被告参加诉讼，本院予以准许。本案于2019年3月28日开庭审理，原告苟志峰、刘粉琴的共同委托诉讼代理人缪广东，被告大塘卫生院的委托诉讼代理人张帆，佛山市三水区人民医院的委托诉讼代理人朱秀恩均到庭参加诉讼。本次庭审结束后，原告申请进行医疗损害过错鉴定，本院予以准许。本院先后两次委托鉴定机构鉴定，但鉴定机构不予受理并退案。其后，原告申请撤回对佛山市三水区人民医院的起诉，本院裁定予以准许。本案于2019年8月7日再次开庭审理，原告苟志峰、刘粉琴的共同委托诉讼代理人缪广东、顾加栋，被告大塘卫生院的委托诉讼代理人张帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。苟志峰、刘粉琴向本院提出诉讼请求：1.判令大塘卫生院赔偿医药费2305元、护理费240元、住院伙食补助费100元、营养费100元、死亡赔偿金450000元、精神损害抚慰金50000元，损失合计502745元；2.判令大塘卫生院支付原告维权费用50000元；3.判令大塘卫生院负担本案诉讼费用。事实与理由：2019年2月6日13时许，患者苟岁社感觉身体不适，前往大塘卫生院就诊。门诊医生检查后，以感冒输液治疗。2月7日凌晨2时，苟岁社呕吐伴四肢乏力，再次到大塘卫生院就诊。3时35分，转入住院部治疗。接诊医生初步诊断为低钾周期性麻痹、严重低钾血症。4时30分，苟岁社体查颈动脉搏动消失，大塘卫生院考虑“心跳骤停”，予以抢救。上午9时，苟岁社因抢救无效，被宣布临床死亡。原告认为，大塘卫生院在诊治中存在误诊、延误诊治等过错，直接造成苟岁社病情加重，最终导致其死亡。原告索偿无果，遂诉至本院。第一次开庭后，原告增加第一项诉讼请求：死亡赔偿金819500元、丧葬费31404元、被扶养人生活费402640元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失20000元、精神损害抚慰金80000元，即增加后的损失合计1356289元。大塘卫生院辩称，一、大塘卫生院对患者苟岁社的诊疗符合诊疗规范、常规，不存在延误诊疗的过错。苟岁社于2019年2月6日13时到大塘卫生院门诊就诊，医生为患者抗炎、解热等治疗。2019年2月7日3时20分，患者因"呕吐伴四肢乏力1小时"又到大塘卫生院门诊就诊，大塘卫生院接收患者住院治疗。患者入院后，大塘卫生院根据患者临床症状、体征及心电图，考虑患者低钾血症，予补钾、维持水电解质平衡、护胃等对症治疗。输液前抽取血电解质、生化、肝功等送检。二、患者两次于大塘卫生院就诊期间均隐瞒了甲亢病史，增加了医生的诊疗难度。患者入院时已出现严重低钾，接诊医务人员向患者家属解释病情，告知家属：患者目前病情严重，需转上级医院进一步诊治，患者家属未同意转院。患者入院时间短，其突发出现“心跳骤停”，发病突然，情况极其危急，大塘卫生院已经及时抢救并邀请上级医院会诊，协助抢救，故大塘卫生院在抢救生命垂危患者的紧急情况下已尽合理诊疗义务，且大塘卫生院受医疗设备、技术人员限制，医疗水平有限，故客观上难以挽回患者生命，符合《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定的免责情形。即便患者死亡，大塘卫生院也依法不需承担赔偿责任。三、患者目前客观死因不明。患者死亡后，大塘卫生院的医务人员积极向患者家属解释病情，告知患者家属如对患者死亡原因有异议，可申请尸体解剖，患者家属拒绝在尸体解剖告知书上签字。依据《中华人民共和国侵权责任法》以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，若本案无法判断医院的诊疗行为与患者的死亡之间是否存在因果关系，应由原告承担不利后果。四、关于原告的诉请计算，提出意见如下：（一）医疗费应当以患者医疗报销核销后自己支付的医疗费作为实际损失；（二）护理费标准过高；（三）营养费无医学意见，缺乏依据；（四）不同意按城镇居民标准计算死亡赔偿金；（五）精神损害抚慰金诉求过高；（六）律师费并非人身损害侵权赔偿的法定项目，也不是原告主张权利的必然费用，不应由被告承担；（七）鉴定费用不属于诉讼费，而是属于原告的举证成本，应由原告自行负担。综上，恳请法院查明事实，驳回原告的全部诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据（包括原告提供的户口簿、门诊收费明细清单及医疗收费票据、入院记录、出院记录、心电图、住院费用清单、参保人员在职死亡核定表、居民死亡医学证明书、遗体火化证、公证书、委托代理协议、律师费发票；本院根据大塘卫生院申请而向大塘派出所调取的出警经过、鉴定机构的退函与不予受理函），本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认证如下：原告对大塘卫生院提供的门诊病历、住院病案、入院记录、出院记录、护理安全知情同意书、知情同意书、使用医用耗材知情同意书、住院患者跌倒风险告知协议书、跌倒护理单、首次护理记录单、护理记录单、检查治疗用药知情同意书、心电图、血清测试报告、检查治疗协议书、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温表、转院告知书、尸体解剖告知同意书等证据与双方在事发共同封存的病案资料基本一致——当中有部分亦与原告提供的部分证据一致，已形成证据链条，足以反映苟岁社在大塘卫生院接受治疗的过程，及其因病抢救无效死亡的事实，故本院确认其证明效力。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：苟志峰、刘粉琴是苟岁社的父母。2019年2月6日13时许，患者苟岁社感觉身体不适，前往大塘卫生院门诊就诊。医生检查后，为苟岁社输液治疗。2月7日凌晨2时多，苟岁社呕吐伴四肢乏力，再次由其女朋友秦芳林陪同到大塘卫生院急诊。秦芳林叙述苟岁社既往史：一天前有发热，“上呼吸道感染”史，曾有“甲状腺功能亢进”病史。接诊医生初步诊断为苟岁社低钾周期性麻痹、严重底钾血症、心律失常室上性心动过速心功能3级、甲状腺功能亢进、急性胃炎。3时35分，大塘卫生院接收苟岁社住院治疗。患者入院后，大塘卫生院根据患者临床症状、体征及心电图，考虑患者低钾血症，予补钾、维持水电解质平衡、护胃等对症治疗。输液前抽取血电解质、生化、肝功等送检。4时30分，苟岁社突发抽搐，神智不清。经体查颈动脉搏动消失，医生考虑苟岁社“心跳骤停”，立即给予心肺复苏，气管插管。静脉注射肾上激素、抗休克、继续补钾，并联系佛山市三水区人民医院协助抢救。但经抢救后苟岁社仍未能恢复心跳、呼吸。上午9时，苟岁社因抢救无效，被宣布临床死亡。大塘卫生院在签发给苟岁社的胞兄苟社社的居民死亡医学证明书上注明苟岁社死亡原因：心跳呼吸骤停。当天晚上，苟社社要求查看并复印病历资料无果遂与大塘卫生院的医务人员发生争执，苟社社随后报警。大塘派出所接警后，出警到现场处置。在场民警称：苟社社质疑其弟的死因，要求调阅全部抢救的病历资料，但值班的医务人员称只能提供部分，并告知苟社社其弟患有甲亢病史，医务人员同时告知苟社社如对其弟死因存疑，需签名确认是否对死者进行尸检。后来，大塘卫生院将抢救苟岁社的所有病历资料复印给苟社社，而苟社社及秦芳林则称对死亡无异议，但没有在尸体解剖告知同意书上签名。苟社社与大塘卫生院的医务人员共同封存涉及抢救苟岁社的所有病历资料后，苟社社等人和平离开医院。当晚深夜，苟岁社的遗体由殡仪馆领走。苟岁社的家人按照老家风俗，认为死者为大，觉得对遗体开刀不吉利，故没有进行尸检。原告于2019年3月1日将苟岁社的遗体进行了火化。原告认为，大塘卫生院对苟岁社误诊、延误诊治，最终导致其死亡，存在过错，要求大塘卫生院赔偿未果，遂诉至本院。诉讼中，针对大塘卫生院在救治苟岁社过程中是否存在过错，诊疗行为与死亡结果是否存在因果关系社等专门性问题，本院先委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，但该中心以鉴定材料不充分、不完整为由，不予受理此案鉴定，并将鉴定材料一并退回，且声明已退案件不再接受重新委托。其后，本院又委托广东华生司法鉴定中心对上述问题进行鉴定，但该中心以苟岁社未行尸体解剖鉴定，且发病至死亡时间较短，无足够资料支持死因分析为由，决定不予受理此案鉴定，并将鉴定材料一并退回。另查明，苟岁社被抢救期间，只有秦芳林在场。大塘卫生院向秦芳林说明了苟岁社的病情，并告知了医疗措施、医疗风险等，秦芳林当时以家属身份签署了检查治疗协议书、护理安全知情同意书、××五标检查同意书、检查治疗用药知情同意书、住院患者跌倒风险告知协议书、转院告知书等文件。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害责任纠纷的构成要件为：1.医疗机构对患者有诊疗行为；2.患者受到了损害；3.诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；4.医疗机构有过错。本案的争议焦点为：大塘卫生院的诊疗行为有无过错，该过错与患者死亡有无因果关系。一、大塘卫生院的诊疗行为是否存在过错的认定首先，就诊疗行为是否存在过错，应当由具备鉴定资质的司法鉴定机构进行鉴定。本院委托了具备鉴定资质的两间鉴定机构进行鉴定，其中，南方医科大学司法鉴定中心退案的原因是原告对病历资料的真实性不予确认；苟岁社死亡后未行尸体解剖，无法明确其确切的病理学死亡原因。广东华生司法鉴定中心退案原因是苟岁社未行尸体解剖鉴定，且发病至死亡较短，无足够资料支持死因分析。通过以上鉴定程序可知，具备鉴定能力的鉴定机构退案主要是因为原告对病历真实性不予确认以及未进行尸检所致，经本院分析，案涉病历资料真实性可以确认。除了封存的病历资料，原告没有进一步提供苟岁社的其他诊疗资料进行鉴定，由此导致不能鉴定的法律后果应由其自行承担。其次，医患双方就医方有无告知尸检产生了争议。根据查明的事实，无论从大塘派出所处理现场的民警陈述的出警经过，还是本院对苟社社、秦芳林的询问，均可反映大塘卫生院其实已告知过苟岁社家属若对死因存疑，可以签名同意尸检，但最终原告及其家人出于风俗考虑而没有签名，这应视为原告拒绝进行尸检。尸检是运用病理解剖的相关知识，通过检查尸体的病变，以诊断疾病的方法，对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医疗手段。在此类纠纷中，尸检对于医疗行为是否存在过错的争议具有独特的无法替代的作用。至于死亡证明书上载明苟岁社的死亡原因是“心跳呼吸骤停”，但其实这只是表征，仅属于临床诊断，心跳呼吸骤停可以由多种原因导致。由于未作尸检，因此，苟岁社死亡的客观原因不明。这从两间司法鉴定机构均一致强调苟岁社死后未行尸体解剖，无法确定医方的诊疗行为与患者死亡后果的因果关系可得到印证。事实上，原告认为大塘卫生院对苟岁社诊断为中低血钾周期性麻痹的说法没有任何依据，而大塘卫生院则认为苟岁社客观死因不明。换而言之，医患双方对苟岁社死因的意见并不统一。原告拒绝尸检直接导致苟岁社的客观死因真伪不明，原告应承担由此产生的不利后果。原告声称大塘卫生院没有履行告知可行尸检的义务，与事实不符，本院不予采信。同理，原告主张大塘卫生院滥用药物存在过错，本院认为，用药是否正确属于医学专门性问题，应当由具备鉴定资质的司法鉴定机构进行鉴定，因原告未进一步提供足够的病历资料、不同意尸检导致鉴定机构无法进行医疗损害鉴定，原告无证据证实大塘卫生院的用药行为存在过错，依法应当承担举证不力的后果。最后，对于苟岁社生前是否患有重大疾病，原告的代理人称“以医院的诊断为准”——大塘卫生院诊断苟岁社患有低钾周期性麻痹、严重低钾血症、甲状腺功能亢进等，而秦芳林送苟岁社急救时却曾称苟岁社患有甲状腺功能亢进。由此可见，苟岁社本身已罹患上述疾病，可能家属并不知情——苟社社、秦芳林回答本院询问称苟岁社没有重大疾病，也可能不清楚其危害。因此，致死的客观原因到底是苟岁社本身疾病突发，还是外来因素导致，抑或内外因兼而有之，目前已不可查证——作为重要的司法鉴定检材（遗体）已被原告进行火化。原告应对自己当初的决定承担相应的责任。二、关于大塘卫生院是否存在篡改病历资料的问题（一）关于心电图可否由医生手写患者姓名、时间、签名心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术，故医疗机构主要利用的是心电图机反映出的心脏变化的数据，而根据《病历书写基本规范》第八条“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名”及二十九条“辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等”之规定，并未禁止医生在心电图上手写患者姓名、检查时间。因此，当值医生在心电图上手写患者姓名、时间并签名确认不违反上述规范。为了进一步释除原告的疑虑，本院已责令大塘卫生院对此进行解释、说明。考虑到大塘卫生院只是一间面向农村基层的镇级医院，无论医疗设备，还是医生技术水平等，均与三级综合性医院存在较大差别。苟岁社入院是凌晨时分且病情危急，大塘卫生院解释输入患者姓名的程序相对繁琐，其为苟岁社做完心电图后由医师手写患者姓名及时间并签名以节省时间，这基本符合当前基层医疗机构夜班人手不足、医疗经验缺乏的实际情况。据此，本院接纳大塘卫生院的解释。原告不认可心电图的理据不足，本院不予采纳。（二）关于心电图的具体时间经审查，心电图当中一页的具体时间虽有被涂抹痕迹，但经检查原件，尚可辨认被涂抹的时间为05:15:49，这与另外两份记载的时间（05：14:43、05:15:17）非常相近，因此可认定均属于抢救苟岁社时进行的同一项医疗检查行为。考虑到苟岁社死亡后，医患双方已于当天共同封存了病历资料（含心电图纸），因此，本院认为大塘卫生院故意篡改心电图时间以逃避责任的可能性不大。至于医生手写时间为3:50与前述时间不一致，并不会改变心电图的分析结果，不应视为心电图被篡改。（三）关于防跌倒风险告知书的具体时间病历书写应当客观、真实、准确。入院记录、出院记录、护理安全知情同意书、护理记录等病历资料均一致记载了苟岁社住院救治的时间，防跌倒风险告知书虽然存在改动的痕迹，但修正后的时间可与前述病历资料互相印证，不排除是护士忙中出错的原因导致。事发护士发现存在错误，及时纠正以符合基本事实，这应与故意篡改病历相区分。认定医疗机构是否篡改病历资料，应当以医疗机构主观上存在故意，客观上实施了篡改病历资料的行为。虽然表面上看，心电图及防跌倒风险告知书有某种涂抹或修动的痕迹，但这仅属于书写瑕疵问题，并不会改变诊疗行为的定性，不足以认定与苟岁社的死亡存在因果关系。大塘卫生院在事发当日已与原告家人共同封存病历资料，主观上不存在篡改的故意。因此，不应认定大塘卫生院存在篡改病历资料的情形。原告以此推定大塘卫生院有过错，理据不足，本院不予采纳。综上所述，原告既对苟岁社的死因不持异议，却又认为大塘卫生院诊治错误，滥用药物，这显然自相矛盾。根据医学常识，没有经过医疗损害鉴定，难以确定大塘卫生院的诊疗行为存在过错，且与苟岁社的死亡存在因果关系。根据现有证据，不足以证实大塘卫生院的诊疗行为存在过错或可推定有过错。原告主张大塘卫生院承担赔偿责任，理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告苟志峰、刘粉琴的诉讼请求。案件受理费15600元，减半收取计7800元，由原告苟志峰、刘粉琴负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  何健钊二〇一九年九月六日书记员  叶凤华