山西省太原市中级人民法院民事判决书（2019）晋01民终6664号上诉人（原审原告):崔立军（系患者井素棉儿子），男，1978年出生，汉族，山西省人民政府干部，住山西省太原市。上诉人（原审原告):张亚钦（系患者井素棉女儿），女，1979年出生，汉族，河北省保定市蠡县教师，住河北省保定市蠡县。上诉人（原审原告):崔学忠（系患者井素棉丈夫），男，1951年出生，汉族，河北省保定市蠡县职工，住河北省保定市蠡县。上诉人（原审被告):河北大学附属医院，住所地河北省保定市裕华东路212号。法定代表人：张海松，院长。委托诉讼代理人：赵春雨，男，河北大学附属医院办公室科员,住河北省保定市。委托诉讼代理人：王海波，河北昊正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：山西医科大学第二医院，住所地山西省太原市五一路382号。法定代表人：赵斌，院长。委托诉讼代理人：徐海滨，男，该院医务处副主任，住该院职工宿舍。委托诉讼代理人：李广成,北京德恒(太原)律师事务所律师。上诉人崔立军、张亚钦、崔学忠、河北大学附属医院因与被上诉人山西医科大学第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服山西省太原市杏花岭区人民法院（2016）晋0107民初1877号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。崔立军、张亚钦、崔学忠上诉请求：1.河北大学附属医院向上诉人赔礼道歉。2.依法改判河北大学附属医院承担全责。依法改判护理费4744元,伙食补助费1800元。则判决合计金额增加3821.23元,判决合计的30%为18O184.99元,计184006.22元。3.依法认定2016年1月4日至7曰的住院医疗费4720.21元和2016年5月10日10时45分361元及2015年8月至2016年4月间被上诉人门诊的医疗费4577元和交通费2000元四项计11658.21元;4.依法改判鉴定费4500元,出庭费4000元,计8500元;5.上述2、3、4项费用合计204164.43元由被上诉人承担。6.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人全部承担。7.对能认定的证据给予明确。理由和事实:在整个审理过程中,一审法院认定事实部分不清,法律适用个别不当,特提出上诉。其理由陈述如下:一、推定河北大学附属医院存在过错的判决正确,但承担的赔偿责任比例不当,依法应予以纠正。1、推定河北大学附属医院存在过错的适用法律正确。一审判决中认定:一是心电图12时02分43秒修改为12时12分43秒,即违反《病历书写基本规范》;二是缺失12时40分的心电图和必须有的患者死亡病历讨论记录,即“隐匿或者拒绝提供”,病历不完整;三是出现10时、11时、12时10分,三个入科时间等多处关键词语或是重要数据未按规定修改,即“篡改”、“伪造”或者“销毁”,病历不真实。以上符合《侵权责任法》第五十八条的三款,也符合《民事诉讼法》的解释第一百一十四条规定。但河北大学附属医院仅以病历是医疗科学行为,任何人无权无资格评价和判断;医院不负病历无过错举证责任,只负责提交义务予以抗辩,其抗辩理由明显不合理,未能对其保管的病历完整性、合理性作出明确解释,未能就其不存在医疗过错提交证据予以证实,导致无法鉴定的责任在河北大学附属医院一方。河北大学附属医院的行为严重妨害了法院的司法诉讼秩序,应承担不利的法律后果,依据第五十八条推定其存在过错,法院适用法律是正确的。同时应明确适用的是第五十八条第几款还是三款都适用。2、河北大学附属医院存在能够预见而放任的主观故意的违法行为。河北大学附属医院明知患者为急性心梗,能够预见延误诊疗的严重后果,仍违反ACS诊治流程:未开通绿色通道,急诊本应送导管室却送到心内科;患者到急诊至室颤150分钟未入导管室。急性心梗,本应争分夺秒,可患者采集血液后的46分钟已室颤才送检;入院三个多小时连手术室都未上。河北大学附属医院能认识到以上行为明显违反《医院工作制度》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等医疗卫生管理法律法规,对患者会造成死亡的严重后果却放任其发生,没有做到起码的注意义务,以最大限度的减少危及患者生命键康安全的可能性,达到治病救人的医疗目的,存在能预见危害的主观故意。3、一审以“因患者自身存在年老、基础疾病、救治难度大等客观情况”,认定河北大学附属医院承担70%的赔偿责任错误。此案依据的是过错推定,不是过错鉴定,上述情况是否存在属于医学鉴定范畴。至于“造成的合理损失”,人身损害造成的损失是医院的侵权行为(过错)侵犯了患者的人身权利,即生命权进行的损害赔偿,都说“生命大于一切,生命大于天”,造成的损失多少才算合理?既然是推定过错,是因为河北大学附属医院的违规行为和患者死亡损害因果关系的责任大小、比例无法鉴定才推定。侵权特别是故意侵权的损害赔偿是一种法律制度,侵害公民身体造成伤害的适用全部赔偿原则。患者出院当天突发胸痛,家属送诊及时,完全信任医生,积极配合医生签字,缴费等,不存在过错相抵的情形,何况一审所述“客观情况”与事实不符,不符合减轻河北大学附属医院赔偿责任的情形。应依据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条的规定认定。此案不能前面推定,后面鉴定;对医院推定,对患者鉴定;由于无法鉴定才适用推定,鉴定是因果关系比例分担,推定是认定过错责任有无,所以一审认定河北大学附属医院承担70%的赔偿责任错误。4、按照推定过错原则,河北大学附属医院应承担全部侵权责任,这是法定的责任。《医疗机构病历管理规定》:“严禁隐匿或者篡改病历,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历,保证病历资料客观、真实、完整。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项关于举证责任的规定,河北大学附属医院作为专业的医疗机构,由于违反规定、伪造篡改隐匿的行为导致病历丧失其证据作用,证据不足以证明其事实主张,因举证不能运用侵权损害赔偿原理,依法判定院方承担患者死亡结果的侵权责任,这是法定的责任,是全部责任,不是比例分配的问题,更不能和稀泥似的认定。只有这样才能使案件的处理更加符合法理、情理,体现出人民法院公平、合理保护医患双方合法权益的目的。二、对部分费用认定不当。一审对案件经济损失的事实认定不清,适用法律不当,与实际情况出入较大。1、部分医疗费适用法律不当,事实认定欠妥。此案应从2015年8月24日井素棉第一次到河北大学附属医院门诊检查算起为妥。理由是河北大学附属医院病案号为515994的病历《入院记录》第1页记载:“患者缘于10个月前体检时发现....2015-08-24于我院门诊查尿常规....诊断为“肾病综合征”,给予....定期复查24小时尿蛋白定量”,说明从2015年8月24日算起合理。且因河北大学附属医院对患者的错误、遗漏诊断和延误治疗,导致肾病持续未好转,长达10个月数十次检查对干燥综合症认知不足,症状明显后未注意,仍大剂量让患者服用激素醋酸泼尼松，导致肾上腺皮质功能亢进,高凝加重仍未注意,且对患者血压一直偏高重视不够,高血压是血栓形成的重要因素,却长期未得到有效控制。长期肾病综合征、干燥综合征、高血压,使凝血因子活性增强,纤维蛋白动态失衡,抗凝物质减少,低密度脂蛋白增高,血小板数量增加,促进血栓形成,以致出现心梗的严重后果。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条和《民事诉讼法》的解释第一百零一条、第一百零二条,《人身损害赔偿司法解释》第十九条的规定,上诉人出具的医疗费符合证据的三性,与本案事实有关,对于案件的基本事实有证明价值,且上诉人非因故意或者重大过失逾期提供,在庭审前的交法院的材料中多次提出过诊疗事实,中国银行的缴费回单上也体现打到了河北大学附属医院账户上。应对2015年8月至2016年2月间13次在河北大学附属医院门诊的医疗费4577元,2016年1月4日至7日的住院医疗费4720.21元,2016年5月10日10时45分361元，三项医疗费用作出认定为妥。2、护理费、交通费等一审判决欠妥。护理费以2018年河北省居民服务和其他服务业平均工资计算欠妥。交通费为患者到河北大学附属医院门诊就医,往返的交通费,因出院当天死亡,事发突然,意料之外,且前后间隔半年多,未留存相关票据。因2016年1月4日至8日在河北大学附属医院肾内科住院治疗（住院号:491331)4天,2016年4月27日至5月10日在河北大学附属医院肾内科住院治疗（住院号:515944)13天，2016年5月10日在河北大学附属医院心内科住院治疗(住院号:518774),三次住院共计18天,护理费、伙食补助费等以18天计算更为合理。护理费:按家属崔立军2018年月工资8171元计算,8171元/月÷31天X（13+4+l天)X1人=4744元;伙食补助费:100元/天X(4+13+1)天X1人=1800元;患者就诊的交通费:2000元,给予改判或认定更为合理。3、鉴定费和鉴定人出庭费全部由上诉人承担欠妥。笔迹鉴定是在法院组织下双方均认可的事项和机构,在过错鉴定无法进行的情况下,本着对案件查明事实,笔迹鉴定是必要的,也证明了检材2数字“5”存在涂改的事实,同时一审缴纳的诉讼费包含鉴定费一项,判决书却单独列出,前后两个标准。依据《诉讼费交纳办法》第6条、第29条规定并结合实际,鉴定费4500元、鉴定人出庭作证的费用4000元属于诉讼费用的一种,由上诉人承担欠妥。4、案件受理费10060元,按照推定过错原则,应由河北大学附属医院全部承担较为合理。判决书生效之日起30日赔偿不合理,一般为10天或15天较合理。三、向患者家属道歉于法有据。《侵权责任法》第十五条和《民法通则》第一百三十四条均体现承担民事责任的方式有:赔偿损失和赔礼道歉。赔礼道歉是侵权责任承担方式之一,适用于侵害人身权益,给被侵权人造成精神损害的侵权行为,如侵害生命权、健康权、身体权、姓名权、名誉权、肖像权、隐私权等精神性人格权及死者人格利益和包含精神利益的权利的情形。判决书第29页也引用:《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若于问题的解释》第八条第2款“因侵权致人精神损害,造成严重后果的,人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外,可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”既然认可只有造成较为严重损害后果才有的精神损害抚恤金,那么相对较轻的赔礼道歉是精神损害抚恤金具备的前提,同时也是一种态度,符合社会正义观念。四、上诉人提出的证据和理由大部分未给予判断和认定,导致此案部分事实不清。1、列举上诉人的事实和理由不全,河北大学附属医院拒绝正面回答,却未予审核认定。一审认定的内容三年前上诉人举证时均存在。可三年来,河北大学附属医院虽提出异议但只是笼统一概否定,除提交了患者在该院的病历外,未提交其他证据。对虽持有证据,但无正当理由拒不提供且对其不利、拒绝陈述的,判决书没有推定上诉人主张成立;对没有足以反驳的相反证据的,判决书既没肯定,也没否定,没有确认其证明力。上诉人提交的与医生侯淑芬、孙春玲、张芳的录音,与赵春雨的视频,以及法院2018年1月16日的问询笔录等等,如孙春玲和张芳均认可11时50分左右为入心内科时间,结合病历出现三个入科时间,判决书中却没有认定。应根据《民事诉讼法》第七十一条、第七十五条,《民事诉讼法》的解释第九十三条、第一百零五条、第一百零八条、第一百一十二条,《民事诉讼证据规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条、第七十三条第1款、第七十五条的规定全面客观地审核证据。2、参与此案的当事人本人(医护人员)未出庭接受质证和问询。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条规定,“凡是知道案件情况的单位和个人,都有义务出庭作证。有关单位的负责人应当支持证人作证。”但上诉人申请后,医护人员却未出庭,造成庭审时河北大学附属医院代理人无一人清楚抢救的真实过程,失去了查清事实真相的机会。上诉人向法院申请后,河北大学附属医院拒不提供由其保管的死亡讨论记录、12时40分心电图、心脏彩超、床旁胸片、电子病历等有关病例资料,不履行法律义务;反而出具医院不是电子病历系统的虚假证明,阻扰进行电子病历鉴定。应根据《民事诉讼法》的解释第一百一十条、第一百一十五条的规定进行调查核实。3、笔迹鉴定部分内容描述不准,与事实不符,采信笔迹鉴定意见欠妥。上诉人申请文书检验是3项,判决记录的却是2项,与事实不符,至今上诉人未见到《笔迹鉴定委托协议书》。鉴定人没有正面解答上诉人的提问,而是答非所问,不能排除上诉人对鉴定结论的合理怀疑,判决记录却未体现,存在描述不准。鉴定程序严重违法,违反知情权、回避权、送检程序等;鉴定结论依据不足,未遵循《笔迹鉴定规范》,检材2“鉴定结论”仅“按照笔画的走向与正常数字的运笔方向分析,先形成一个完整的“6”字”,违背《篡改(污损)文件鉴定规范》操作标准,且逻辑错误等等。上诉人提交过详细的证据材料,法院却拒绝重新鉴定。对质询、答复仍不能排除对鉴定结论的合理怀疑的,应认定为无效,不应予以采信。4、对上诉人提交的材料从不出具收据,对有的申请没有答复,未现场勘验。一审法院对上诉人提交的材料从不出具收据,违背了《民事诉讼法》第六十六条的规定。上诉人因客观原因不能自行收集,书面申请对法院调查取证时在医患纠纷办公室的监控录像进行证据保全等,均没有答复,违背了《民事诉讼法》的解释第九十八条规定，未依据《民事诉讼法》的解释第一百一十二条规定责令河北大学附属医院提交。调查取证时一堆医护人员在一起做询问笔录,存在串供甚至没有对赵春雨的笔录。未依据《民事诉讼法》的解释第一百二十四条的规定对河北大学附属医院急诊室、导管室、心内科、检验科的位置关系等进行现场勘验。综上,家属苦苦等待了3年零1个月才给予判决,尽管期间出现阻力和遗憾,但还是有些许慰藉。此案因河北大学附属医院原因,按照推定判决是符合法律法规和精神的。上诉人请求二审法院支持上诉请求,对责任承担比例、部分费用的认定、赔礼道歉、部分事实认定和法律适用等方面给予公正、客观的判定。崔立军、张亚钦、崔学忠当庭增加上诉请求：请求精神损害抚慰金改判132762元。同时要求法院将一审、二审多交的诉讼费给予返还，诉讼费的基数多了鉴定费4500元，按照诉讼费的比例计算就超出一审二审共计二百多元。事实与理由：一、我国是以41岁至65岁划分为中年，20世纪90年代的寿命已经达到75岁。2017年联合国世界卫生组织对年龄划分标准作出了新规定，66-79岁划分为中年人。而且年老也不是死亡的原因，不能通过年老就承担赔偿的责任比例。二、急性心梗主要是对时间的要求非常高，只要早期介入治疗，主要是对急性心梗的主要治疗方式，死亡率取决于病人到达急诊室，从急诊室送到介入导管室，就开始首次手术扩张的时间，所以并不是救治难度大的问题，2011年11月28日，卫生部就启动了中国急性心肌梗死规范化救治项目，其中就对心血管疾病介入诊疗技术管理规范有过具体明确要求，并发布了心血管疾病介入诊疗技术管理规范，要求三级医院开展PCI的医疗机构心血管病，介入诊疗技术相关死亡率要低于0.5%。河北大学附属医院作为三甲医院，对三级医院有明确的要求。2015年3月国家卫生计生委出台了关于加强急性心脑血管疾病救治体系建设的通知中指出提升急性心梗救治水平，不是难度大小问题，而是院内救治能否无缝衔接的问题，以达到及时、规范、有效、连续的救治。河北省也提出一小时救治圈，保证患者以最短的时间得到救治。河北大学附属医院作为三甲医院属于国家级心肌梗死规范化救治项目参与单位，其网页简介也有具体明确的介绍。三、精神损害抚慰金按5万元不足以抚平对死者家属的精神损害,应改判132762元。精神损害赔偿金应综合考虑各因素确定,根据精神损害赔偿解释第十条,赔偿数额的确定主要是六点,第一侵权人的违法过错程度,第二侵害的手段、场合、行为方式等具体情节，第三侵权行为所造成的后果，第四侵权人的获利情况，第五侵权人承担责任的经济能力,本院所在地的平均生活水平，同时还应考虑对死者近亲属所受感情创伤，精神痛苦的程度，并结合日常生活工作、学习家庭关系、社会评价受到影响的情况，对待金钱的态度，事后是否及时更正错误，弥补措施是否有效，即加害人的认错态度，受害人的谅解程度,并考量社会伦理道德、日常生活经验等因素酌定。河北大学附属医院给本案患者和家属造成身体上的损害和精神的损害都是巨大的。第一、河北大学附属医院漠视生命,毫无伦理道德责任，工作者本应遵循高尚的治疗道德，患者健康利益第一、最优化原则、身心统一，面对急危重病人,在抢救中未履行医师职责,未争分夺秒积极救治,未严格遵循临床诊疗和技术规范等医学科学规律，提高抢救成功率，违背了合理的选择和最佳治疗手段，使诊疗中的不良影响减少到最小程度，以技术运用的合理性和道德的高尚性，来达到最优化的临床诊疗伦理道德，患者作为一级护理,但是河北大学附属医院慢条斯理的走过场,医者仁心的理念荡然无存,欠缺应有的职业操守和职业道德责任。第二、祸从天降,患者家属如遇晴天霹雳,2016年5月10日,患者出院本是高兴之事,但连家都未回而是在返回医院后死亡,患者家属无法接受如此悲痛残酷的现实,看病就医为的是消除疾病,可是河北大学附属医院没有做到保障医疗质量或患者安全,危害了患者的健康权益。第三、河北大学附属医院毫无悔意,认错态度恶劣。第四、患者家属无法谅解，内心久久不能释怀。另外，2006年第六期最高人民法院公报关于人身损害赔偿纠纷案明示,赔偿解释与人身赔偿解释的相关规定存在冲突的,应以后者为准。在因伤死亡的情形下，当事人请求在死亡赔偿金以外给付精神损害抚恤金合法,予以支持金额酌定为8万元，十几年后的今天仍按5万元标准已经不适应如今的经济水平，体现不出对受害人提供公证的保护，同时各地精神损害赔偿上线均已超过5万元。另一个观点是死亡后，生命本身没有得到赔偿，应按照居民年平均生活费的六年计算，合情合理合法。河北大学附属医院具有恶意伪造病历的主观故意,其作为三甲医院明知患者为急性心梗,明知其操作流程和诊疗步骤,明知延误治疗的严重后果,且有能力防范死亡的发生,却出现血样检验长达1小时,12:20至13:29,69分钟未出报告，在患者入心内科70分钟,11:50至13:02,未行急诊介入手术,确诊心梗后92分钟,11:30分至13:02分,未入导管室,患者返回医院长达143分钟,10:39至13:02,未行急诊PCI,放任死亡结果的发生,导致一条生命的逝去,也造成了一个家庭的破裂。按照操作流程,应该是从急诊直接送导管室,河北大学附属医院却从急诊送到了心内科重症监护室,为什么在患者家属签字同意手术后仍不送导管室，在2018年10月16日一审法院调查笔录张芳也承认无介入资质。其实质是,擅离职守,可是有介入资质的陈春红在门诊值班,未对死者进行介入治疗,如果患者上手术室后没有下来死亡,起码不是态度问题,而是有无能力、能力大小问题,家属也许有些安慰,患者失去两次能够救治急性心梗死亡的机会,说明河北大学附属医院最终放弃了抢救患者生命的治疗措施。因为从提供的病历中,在患者有遗嘱动作时,心内科医生张芳在和患者家属崔立军签署知情同意书都未告知,一直到12时左右,没有任何一个医护人员征求患者家属是否继续抢救便宣布患者死亡,其后拒绝提供其监控录像,家属不在旁边到底发生了什么情况,患者如何死亡的,也不知道,患者死亡后家属要封存心内科病历等病历，河北大学附属医院相关人员百般阻挠,明知有相关规定时间即死亡后24小时内完成病历但就是不封存,直到死亡后第七天即5月16日才封存病历,有相关证据可以证明,可气的是在与河北大学附属医院医患纠纷办公室赵春雨交涉时,不知患者死在哪,以为死在了肾内科,家属拿到病历后,整个病历的框架存在实质性伪造篡改,彻底改变了客观事实,更是无法知道患者死亡前一个小时,究竟里面发生了什么情况,这也是对患者家属一辈子的痛,这也是二审要求查询事实真相以及合理的事实真相的目的,河北大学附属医院至今无一人向死者家属有一句内疚的话,有的只是狡辩和抵赖,还找茬做文章,事后的处理态度令人寒心,医德何在,责任心何在,人性何在,我母亲身体一直非常好,平时全家家务事基本都由其1人操办,原本有一个幸福的晚年。母亲离世的这一天,我们一家至今难忘,其痛苦的结束了年仅65岁的生命,其一生辛劳就走得这么痛苦冤枉。我们兄妹终日难以安心,时间虽过去三年多,仍无法坦然面对。患者生命最后两个小时的真相不能客观还原,这是亲人最大的终身的痛。母亲突然死亡,未交待遗嘱,连半个字都没留,导致家里乱成一锅粥,崔学忠不清楚的债权均无从查找,其配偶崔学忠多年不会做饭,让生活完全打乱,子女遭受精神创伤后心理痛苦,情绪抑郁、精神恍惚、无心工作学习，日常生活、家庭关系等均严重受到影响，应给亲人死亡一个说法。在一审案件的起诉答辩、举证、质证、鉴定、庭审的各个环节,几乎遇到了难以逾越的障碍。特别是在河北大学附属医院，对心内科病历伪造篡改，与事实不符的情况下,无端给患者家属增加困难,三年来夜以继日的对比病历、查找医学资料,其中的艰辛和折磨无法言表,尤其是每天面对着案情,回忆起亲人离开人世之前的情景,悲痛往事,历历在目,且仍要忍痛直面惨痛的案情,长期基础上备受折磨，生命不能重来,我们只是想给母亲伸冤给她一个公道,给死者一个交代,给家属一点慰藉,侵权机关河北大学附属医院,事后如果采取弥补措施,可以在一定程度上抚慰受害人的心灵,而且更有利于主动更正其自身的错误。但河北大学附属医院无任何人,无任何纠错行动,其良心泯灭,卑劣无耻的行为,让患者亲属在不明不白地失去亲人的巨大痛苦后,不但不能还原部分事实,还雪上加霜,伤痕累累,精神长期受到严重的创伤损害,久久无法释怀,生活造成巨大的影响。生命大于金钱。死亡赔偿赔偿金，只是患者死亡经济的损失赔偿,对患者死亡生命本身却没有赔偿,5万元也不到一个人的年收入,应根据刚才说的相关因素,按照河北省2018年城镇居民人均消费支出22127元乘以13年,给予精神损害金，抚恤金其理由是根据《医疗事故处理条例》第50条第11款规定,精神损害抚慰金的计算方法为按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,或者因医疗事故死亡的,计算年限最长不超过六年,造成患者残疾的,计算年限最长不超过三年,同时根据2014年我国统一规定的《关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件适用精神损害赔偿若干问题的意见》之规定,原则上精神抚慰金不超过死亡赔偿金总额的30%,一审法院认定死亡赔偿金为49.32万元乘以35%,通过以上因素以及相关法律规定,患者家属认为其精神抚慰金因定为13.2762万元,更为合情合理合法。只有这样才能公正地保护受害人直接及其近亲属的合法权益。另外第一次出院时就没有查出病因,出院时未交代医嘱,出院后十几分钟后就出现不适。住院时只是观察不给治疗,查出急性心梗送到心内科,到了医院不让看,看了之后有好多输液的,医生说害怕影响别人,推到外面以后也不让进去看,究竟是怎么死的什么时间死的也不知道,死了以后才让我们进去,不急救,不抢救,就是拖延时间,患者本来身体健壮。张亚钦去买寿衣,贾主任让我们赶紧找救护车,不能在医院穿寿衣,打上吊针走,如果出不了医院就要火化，这是对我们的恐吓,是严重推卸责任,当时没有理解他的意思,太平间的人说没有这个事,贾主任就是在推卸责任。没抢救没急救,对方没有任何理由,这是事实。当天出院十几分钟,患者就开始有点不舒服。当时崔立军是给当时的主治医生内科的主任侯淑芬打电话后，说你们先在路边停一下,观察一下。然后患者的女婿,说不能等,看着有点像心脏不太好，然后我们就赶紧返回了省医院,也就是说我们一点都没有耽误,没有按当时的主任说的，直接返回了。出院前侯淑芬她自己也承认,事后家属去找他,她自己也承认,她没有交代当时的医嘱,比如说血压高,家属应该注意事项,没有交代任何注意事项。河北大学附属医院辩称，第一,崔立军、崔学忠、张亚钦在二审中变更诉讼请求，事实上将二审变为一审,于法无据；第二,本案系医疗责任纠纷,应按照医疗责任纠纷的规则进行审理和分配举证责任,而不能按照一般的侵权进行推论；第三,作为院方，按照医疗责任纠纷的原则,只要提供完整的病历,即完成举证责任,具体是否有过错,应由相关机构进行鉴定,也就是说举证责任其实是在对方。山西医科大学第二医院辩称，一审判决涉及我院部分认定事实清楚,适用法律正确,并无不当,应予维持。河北大学附属医院上诉请求：1.请求贵院依法撤销山西省太原市杏花岭区人民法院做出的(2016)晋0107民初1877号民事判决书,依法改判或发回重审。2.一、二审涉及的全部诉讼费用由崔立军、张亚钦、崔学忠承担。事实和理由:一、一审法院认定河北大学附属医院对井素棉的诊疗行为存在过错,无事实及法律依据。1.根据一审判决书第13、14页记载,本案在一审过程中共委托进行过3次鉴定,但3次鉴定均因非河北大学附属医院原因导致鉴定无法进行。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定,患者主张医疗机构承担赔偿责任的,应当自行提交其受到损害的证据,即本案证明河北大学附属医院承担赔偿责任的举证责任在崔立军、张亚钦、崔学忠。本案中河北大学附属医院已经依法提交井素棉住院期间的完整病历,足额履行完毕举证责任,因非河北大学附属医院原因导致鉴定无法进行的不利法律后果不应由河北大学附属医院承担。2.根据病历第18、19页记载,一审法院推定河北大学附属医院对井素棉的诊疗行为存在过错系因病历书写的不规范。首先,病历书写的规范与否,应由专业的鉴定机构作出评定,而非由一审法院的揣测进行认定;其次,病历书写的规范与否与诊疗行为有无过错本身并没有必然关联,一审法院在判决中强行以病历书写不规范为由认定河北大学附属医院对井素棉的诊疗行为存在过错，此种推定,有为了让河北大学附属医院有过错而有过错之嫌。如此判决,不仅严重损害了河北大学附属医院的合法权益,更是为医疗损害纠纷案件的评定开启了恶劣先例，如法院纷纷效仿，给医疗行业带来的冲击将无法估量。二、崔立军、张亚钦、崔学忠提交的病历中患者名称不一致,部分病历中的患者名称为崔立军,庭审过程中崔立军自称病历名称不一致的原因系因崔立军以其个人医保为井素棉报销医疗款项所需,但一审法院并未对此证据进行认定,一审认定事实不清。三、一审法院认定费用标准有误。1.丧葬费及死亡赔偿金等费用应以受诉法院所在地的收入标准进行计算。本案中受诉法院所在地为山西省,应按山西省标准进行计算,一审法院以河北省标准计算无事实及法律依据。2.一审中崔立军、张亚钦、崔学忠并未提交交通费票据，一审法院酌定2000元交通费无事实及法律依据。3.崔立军、张亚钦、崔学忠主张的精神损害抚慰金不应被支持。一审判决在认定河北大学附属医院对崔立军、张亚钦、崔学忠支付死亡赔偿金的同时，又酌情认定河北大学附属医院向崔立军、张亚钦、崔学忠支付精神损害抚慰金5万元，依据《最高人民法院关于精神损害赔偿的司法解释》第九条之规定“精神损害抚慰金包括以下方式:“致人死亡的,为死亡赔偿金;”一审法院在判决河北大学附属医院赔偿崔立军、张亚钦、崔学忠死亡赔偿金的同时又额外判决河北大学附属医院向崔立军、张亚钦、崔学忠支付精神损害抚慰金,此两笔赔偿金系重复主张,不应得到法律支持。综上,一审法院在审理过程中认定事实不清、适用法律错误。现河北大学附属医院为维护自身合法权益及防止医疗行业不受一审判决误导,依法提起上诉,望贵院在查明事实后依法撤销原判,发回重审或依法改判!崔立军、张亚钦、崔学忠辩称，河北大学附属医院上诉称无事实及法律依据是错误的。首先说一下三次鉴定无法进行的原因。第一次鉴定是2016年跟重庆医学会的鉴定,当时卷宗里有一个2016年11月份左右发了一个函给一审法院。函的内容就是认同病历,感觉病历是真实的,客观的完整的,然后签字交费,并不是因为一审我们拒绝交费,停止鉴定,是因为对病历认为不真实,质疑所以未签字。这就是为什么一年以后2017年没有动作,2018年1月份才终止鉴定的原因。因为一审我们已经将其存在的医疗关系以及患者死亡的一些证据,甚至包括两医院的医疗过错以及部分因果关系交给一审法院。同时将质疑也交给法院举证质证的情况下,一直坚持让我们申请医疗过错鉴定,本身就是违背程序。这个适用应该是用2010年7月1日以后执行的侵权责任法,而不是适用2002年3月份谁主张谁举证的阶段,现在的情况是一般由患者证明医疗存在过错,存在过错的情况下,就是医疗机构就没有过错进行举证。如果不能举证,举证不能就是过错推定。第二个就是一审判决书已经说了,河北大学附属医院12:40的心电图以及死亡讨论记录等存在隐匿的情况没有足额完成举证，同时一审我们已经对河北大学附属医院伪造篡改隐匿病历以及开始的未按照规定封存病历,病历形式不合法,内容违反医院的医疗机构的病历书写规定,包括病历本身自相矛盾的地方,有几十处甚至有许多完全违背客观事实,违背常理,违背逻辑的等等,是实质性的全面的伪造篡改。所以说不认同河北大学附属医院说的足额履行完毕举证责任。因为医疗机构病历书写规范已经有明确的规定，更何况医院是关联性或者是重要数据的涂改。正常修改是在正常书写病历资料时由于笔误或者其他正当理由，严格按照《医院工作制度》中规定的要求进行修改。病历书写规范对修改有明确的规定，但河北大学附属医院将不符合修改规定的修改说成正常修改。规范的书写病历是对医疗行为一种准确详实的记载，是对医患双方一种负责的表现。一审判决书已强调是“未按规定修改”。便是违反书写规范，就是违规行为，违规本来就是严重的过错。法院是根据侵权责任法的规定进行推定的。河北大学附属医院引用医疗损害解释,他只看到了第四条第一款,没有看到第三款规定,医疗机构主张不承担责任的,应当就侵权责任法第60条第一款相关规定等抗辩事由承担举证证明责任。他们一直笼统的大而空的,没有具体的实际的,就是说患者或者患者家属应该有什么过错而承担责任的。关于河北大学附属医院说的第二个问题,就这个问题他们已经向山西省医保中心进行了反映、投诉。我们不知道有什么情况，这也不是本案涉及的相关内容，不是本案的受理范围。关键第三点,也就是新法旧法的问题,根据新法优于旧法的原则,人身赔偿解释的实施晚于精神赔偿解释,所以他列举的应该是被人身赔偿解释第31条所取代了。2006年6月第六期最高人民法院公报已经对这个进行了明确,这两个发生冲突的时候,以人身赔偿解释这个条款为准。同时侵权责任法第16条是说的死亡赔偿金的规定。一审认定的这精神抚慰金另行计算,这个法律适用是正确的。丧葬费这个也是有相关的法律规定的。两项交通费这个也是有依据的。一个是死亡的时候,一个是丧事的办理,和一些火化的办理。如果有异议，河北大学附属医院应拿出法律依据和事实依据进。综上，一审法院对本案判决依法有据，应驳回上诉人的上诉请求。山西医科大学第二医院辩称意见同崔学忠、崔立军、张亚钦的上诉辩称意见。崔学忠、崔立军、张亚钦向一审法院起诉请求：⒈山西医科大学第二医院、河北大学附属医院应对井素棉医疗纠纷一案中造成的严重后果承认错误，并向家属赔礼道歉；⒉判令山西医科大学第二医院、河北大学附属医院赔偿井素棉及家属在医院支出的各项费用：医疗费15660.96元；丧葬费16440元；误工费3000元；陪护费3562元；交通费2000元；住宿费3000元；住院伙食费4680元；死亡赔偿金493200元；精神损害抚慰金50000元，合计591542.96元；⒊山西医科大学第二医院、河北大学附属医院承担由此引起的一切诉讼费和其他费用。庭审后，崔学忠、崔立军、张亚钦参照2018年度河北省有关统计数据明确诉讼请求为：⑴医疗费（住院费）19687.85元：4720元（2016年1月）+11068.1元（2016年4月）+3899.75元（2016年5月10日）=19687.85元；⑵门诊及其他费用6125.7元：195元（二院）+274.1元（院外拿药）+653.5元（河北院外拿药四张）+426.1元（2016年5月急诊五张）+4577元（2015年8月24日至2016年2月18日河北大学附属医院门诊）=6125.7元；⑶护理费3388.78元：2018城镇非私营单位在岗职工平均人员工资标准68717元／年÷365日×（13天+4天+1天）×1人=3388.78元（病历515994长期医嘱第一页陪床一人）；⑷患者20余次就诊的交通费2000元：⑸必要的营养费900元：50元×（13天+4天+1天）=900元；⑹住院、护理人员伙食补助费3600元：100元／日×（4天+13天+1天）×2人=3600元；⑺2019年1月29日，河北省统计局、国家统计局河北调查总队发布《河北省2018年国民经济形势和社会发展统计公报》，2019年2月28日《2018年河北省国民经济形势新闻发布会》公布：河北省2019年度道路交通事故人身损害赔偿标准有关参考数据：城镇居民人均可支配收入32997元。本案死亡赔偿金计算为：32997元／年×15年=494955元；⑻2018年河北省城镇非私营单位就业人员平均工资为71633元，本案丧葬费计算为：71633元／年÷12个月×6个月=35816.5元；⑼受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失3000元；⑽精神损害抚慰金50000元；⑾笔迹鉴定费4500元、专家出庭费4000元。以上各项诉请金额共计625973.83元。一审法院认定事实：患者井素棉为城镇户籍，生前系河北省蠡县实验中学退休人员，于1951年2月18日出生。其父母已先于其死亡。崔学忠与患者井素棉原系夫妻关系，二人育有一子即崔立军、一女即张亚钦。患者井素棉就诊及其医疗费用支出的情况如下：2016年3月18日，患者井素棉主诉发现尿蛋白半年余，就诊于山西医科大学第二医院肾内门诊，诊断为口腔炎，支出检查诊断费195元（NO.5104007641）。㈡崔学忠、崔立军、张亚钦提供山西医科大学口腔医院于2016年4月21日出具的山西省医疗门诊收费票据两张：其中NO.5059261289显示姓名崔立军，购买曲安奈德口腔软膏四支，金额是181.7元；另一张NO.5059267223显示姓名崔立军，购买复方氯已定含漱液4瓶，省医保个人账户支付金额92.4元。㈢患者井素棉在河北大学附属医院住院历次就诊及费用支出记录如下：⑴2016年1月4日10时至2016年1月8日9时，患者井素棉曾入住河北大学附属医院（住院号：491331）肾脏内科一病区治疗，实际住院4天。主诉：发现蛋白尿半年，左髋关节外伤1天。出院诊断：1.肾病综合征2.左侧耻骨下肢骨折3.左肺下叶小结节。出院医嘱：建议继续住院治疗，或转上级医院进一步诊治。本次住院医疗费支出4720.21元。⑵2016年4月27日，在河北大学附属医院口腔科门诊支出中成药费79.4元。2016年4月27日至2016年5月10日，患者入住河北大学附属医院（病案号515944）肾脏内科，实际住院13天。出院诊断：1.肾病综合征2.结缔组织病干燥综合征？3.口腔炎4.高血压病2级高危5.左肺下叶小结节6.陈旧性左侧耻骨下肢骨折。出院医嘱：1.低盐饮食，注意休息，预防感染，避免劳累，避免使用肾毒性药物，监测血压、血糖。2.继续用药：醋酸泼尼松片60㎎1／早口服（勿自行停药，遵医嘱减量）碳酸钙D3片1.02／日口服阿法骨化醇软胶囊0.51／日口服非洛地平缓释片5㎎1／日口服黄葵胶囊2.53／日口服康复新液20ml3／日口服口炎清颗粒62／日口服维生素B1片20㎎3／日口服聚乙烯醇滴眼液2滴3／日点双眼（自备）；左氧氟沙星滴眼液2滴3／日点双眼（自备）3.2周后复查血尿常规、肝肾功、电解质、血脂及24小时尿蛋白定量；3-6月复查抗核抗体谱。4.病情不适，于肾脏门诊二随诊。本次住院费用支出总计11068.1元。⑶2016年5月10日患者出院后，突发胸痛在河北大学附属医院急救医学科支出诊查费10元、常规心电图检查床旁心电图40元、动态血压监测10元、挂号及诊查费11元、吗啡针4.1元。⑷2016年5月10日患者出院当天（病案号：518774），突发胸痛，返回河北大学附属医院急诊，确诊急性心梗，于2016年5月10日14时死亡，未尸检。本次医疗费用支出3899.75元。（病案号：518774）患者病历存在未注明修改日期、修改原因，由修改人员签名的情况，具体列举如下：⑴入院时间在住院病案首页记载患者井素棉入院时间为2016年5月10日11时，病重通知单记载为2016年5月10日10时，而在24小时内入院死亡记录记载为患者井素棉主因持续胸闷、胸痛伴大汗2小时于2016年05月10日12时10分入院。⑵患者井素棉所作心电图打印时间2016年5月10日12时02分43秒修改为2016年5月10日12时12分43秒。⑶2016年5月10日，病重通知单记载患者姓名为“井素梅”床号：82床，通知时间：2016年5月10日10时00分。⑷患者的《住院病历》中所附打印时间2016年5月10日12点02分43秒的心电图修改为2016年5月10日12点12分43秒；⑸2016年5月10日12点03分49秒，患者病历所附心电图中文标注显示当时为导联脱落，将心电图V1／V2／V3分别修改为V7／V8／V9。⑹2016年5月10日，患者病历所附心电图中文标注显示心电图当时为导联脱落，打印标注时间由14时06分08秒改为14时00分，而患者临床死亡时间为2016年5月10日14时00分。另查明，2016年5月10日14时00分，河北大学附属医院抢救记录记载：12时40分，患者心室率51次/分钟，但其未提供患者死亡当日12时40分的心电图，其亦未提供会诊记录及患者死亡病例讨论记录。山西医科大学第二医院认为其对患者井素棉的诊疗符合诊疗规范，没有过错，依法不承担责任。河北大学附属医院抗辩其对患者病历内容是正常填写、添加行为，系正常修改，非篡改、伪造。崔学忠、崔立军、张亚钦认为二医院对患者误诊、误治、延误治疗，河北大学附属医院使用电子病历，但拒绝提供备份，所提供患者的纸质病历多次添加篡改，患者病历系伪造，河北大学附属医院作为专业的医疗机构，未能对其保管的病历完整性、合理性作出明确解释，本案应适用过错推定，由河北大学附属医院承担举证不能的后果。本案审理过程中，崔学忠、崔立军、张亚钦申请就二医院的医疗行为是否存在过错；二医院的医疗行为如有过错，其过错行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与责任程度进行司法鉴定。2016年10月14日，该院委托了经三方共同选定的重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定。2018年1月11日，重庆市法医学会司法鉴定所以该案未收到鉴定费用致使鉴定工作无法继续进行，做出渝法医司鉴告〔2018〕4号终止鉴定报告书。2019年2月22日，该院委托经三方共同选定的陕西军大法医司法鉴定所再次进行鉴定，该鉴定所2019年2月26日以委托事项已超出本所技术条件及鉴定能力为由，做出不予受理告知书，将鉴定材料退回该院。2019年3月15日，该院又委托司法鉴定科学研究院进行上述司法鉴定。2019年3月20日，该鉴定研究院经相关专业鉴定人研究，认为本案被鉴定人死亡后未行尸体解剖，其确切的死亡原因不明，且患方对病史资料有异议，本院无法依据现有材料对委托事项进行鉴定，决定不予受理的，故退卷。诉讼中，崔学忠、崔立军、张亚钦申请文书检验司法鉴定：⒈申请对标注日期2016年5月10日《河北大学附属医院手术同意书》1页左下方“主任医师签字”处有“贾辛未”签名字迹与样本上的“贾辛未”签名字迹是同一人所写；⒉申请对标注时间2016年5月10日《河北大学附属医院一次性医用高值耗材使用知情同意书》1页倒数第4行内标有时间的“50”阿拉伯数字中的“5”字是否“0”字修改形成。该院依法委托了经原双方共同选定的北京长城司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2018年8月24日作出编号：长城司鉴［2018］文鉴字第195号文书检验司法鉴定意见书，分析说明如下：“检材1上的“贾辛未”签名字迹与样本上的“贾辛未”签名字迹符合数量多、质量高，特征总和反映了同一人的书写习惯，存在的差异分析是书写的多样性所致；检材2上的“5”字，反映了是在一个完整的“6”字右上方添加笔画形成的特点。”鉴定意见如下：⒈检材1标注日期2016年5月10日《河北大学附属医院手术同意书》左下方“主任医师签字”处的“贾辛未”签名字迹与样本上的“贾辛未”签名字迹是同一人所写；⒉检材2标注时间2016年5月10日12时50分《河北大学附属医院一次性医用高值耗材使用知情同意书》下方“病人(或患方代理人)签名”处第2行末尾表示时间的阿拉伯数字“5”字不是由“0”字修改形成，是由“6”字添加笔画形成。”上述鉴定意见作出后，崔学忠、崔立军、张亚钦提出异议，认为北京长城司法鉴定所严重违背鉴定回避规则和知情权，长城司鉴［2018］文鉴字第195号文书检验司法鉴定意见书依据不足和逻辑错误，违背鉴定科学的严谨和中立，有失鉴定真实和公正，该鉴定意见不能作为本案的证据使用。2018年8月28日，北京长城司法鉴定所为该院出具了说明函：“我所鉴定人对双方确认的鉴定材料原件进行了查验和审核，发现崔立军指定的作为样本的‘赵淑君’签名字迹均为复制形成，即电子签名。鉴于上述情况，我所鉴定人认为‘赵淑君’签名字迹无法进行鉴定，并当即向当事人说明了原因。‘贾辛未’签名字迹鉴定项目和篡改文件鉴定项目具备检验条件，可进行鉴定。崔学忠、崔立军、张亚钦申请司法鉴定人员出庭接受质询。2019年5月15日，北京长城司法鉴定所司法鉴定人韩建中、王广平出庭接受质询。在质询过程中，司法鉴定人当庭陈述进一步解释了鉴定意见形成的依据，并坚持鉴定结论。还查明，崔学忠、崔立军、张亚钦曾向北京市西城区司法局投诉鉴定人，北京市西城区司法局于2019年4月28日已作出（2019）西司鉴投001号《北京市西城区司法局关于崔立军投诉北京长城司法鉴定所相关问题的答复》，内容如下：“经查，我局未发现鉴定所违法违规行为，不具责令鉴定所退还鉴定费和赔偿损失的职权，无法支持您的投诉请求”。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。一、关于河北大学附属医院提供患者病历真伪的认定、举证分配和责任承担。病历是医院对患者进行抢救、治疗等医疗过程进行记载的书面材料，也是确定审查医疗行为是否存在过错的重要证据之一。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”上述规定说明医疗机构及其医务人员有规范书写、妥善保管、并按需提供病历资料的法定义务。《病历书写基本规范》第7条规定“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”第28条规定“医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名。”上述条款均使用了“应当”、“不得”等词语，从法律属性来说，是强制性规范，如果不按照要求做，就是错误的，无论动机和原因是什么。病历数据内容存在明显矛盾或错误的，应由制作方承担举证或解释义务，以澄清患方的合理质疑。但前提是，患方所提质疑要合乎情理，而不是凭空猜测。结合庭审质证可以看出，河北大学附属医院提供的患者病历确实存在关键词语或是重要数据的多处未按规定修改行为。本案崔学忠、崔立军、张亚钦所提质疑在病历（病案号：518774）中能得到客观反映，例如患者井素棉的入院时间在住院病案首页记载为2016年5月10日11时，病重通知单记载为2016年5月10日10时，而在24小时内入院死亡记录记载为患者井素棉主因持续胸闷、胸痛伴大汗2小时于2016年05月10日12时10分入院。再比如患者井素棉病历所作心电图显示打印时间2016年5月10日12时02分43秒修改为2016年5月10日12时12分43秒。2016年5月10日，病重通知单记载患者姓名为“井素梅”床号：82床，通知时间：2016年5月10日10时00分；2016年5月10日12点03分49秒，患者病历所附心电图中文标注显示当时为导联脱落，将心电图显示打印V1／V2／V3分别修改为V7／V8／V9。2016年5月10日，患者病历所附心电图中文标注显示心电图当时为导联脱落，显示打印时间由14时06分08秒改为14时00分，而患者临床死亡时间为2016年5月10日14时00分。医院应在记载患者病历相关事项时尽到谨慎小心义务，尤其是在本案关于患者接诊及就诊时间的连续性、诊疗方式的记载方面，更是如此。上述对患者病历的修改均未按照《病历书写基本规范》要求注明修改日期、修改原因，由修改人员签名，存在明显瑕疵，不能证明其修改的真实性。另外，患者病历（病案号：518774）2016年5月10日14时00分，河北大学附属医院抢救记录记载：12时40分，患者心室率51次/分钟，病历缺少患者2016年5月10日12时40分的心电图，且其亦未提供会诊记录及患者死亡病例讨论记录。在崔学忠、崔立军、张亚钦对医方提供患者的病历资料的真实性、原始性和完整性存在争议的情况下，由于河北大学附属医院不能证明其所提供患者病历（病案号：518774）的真实性和完整性，从而导致医方的医疗行为是否存在过错的司法鉴定因缺少完整的鉴定材料而无法进行。河北大学附属医院作为病历的制作方应当承担不利的法律后果。因此，应当依照《侵权责任法》第五十八条之规定，推定河北大学附属医院对患者井素棉的诊疗行为存在过错，因患者自身存在年老、基础疾病、救治难度大等客观情况，本院综合认定河北大学附属医院对患者死亡给崔学忠、崔立军、张亚钦造成的合理损失承担70%的赔偿责任。二、关于山西医科大学第二医院的责任认定。崔学忠、崔立军、张亚钦未能提供充分证据证明山西医科大学第二医院对患者的诊疗行为存在过错以及其诊疗行为与患者的损害结果之间存在因果关系，山西医科大学第二医院对患者的诊疗行为不适用过错推定，故对于崔学忠、崔立军、张亚钦要求山西医科大学第二医院承担赔偿责任的诉讼请求，该院不予支持。三、关于崔学忠、崔立军、张亚钦诉请的各项经济损失的认定及承担。崔学忠、崔立军、张亚钦诉请的各项经济损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定依法予以计算。本案有关统计数据的参照标准，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，有关统计数据应按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度的相关统计数据确定，本案中涉及的有关人身损害赔偿的数据按照已公布的河北省2018年度统计数据计算，山西医科大学第二医院、河北大学附属医院主张应按照事发时即2015年度河北省有关统计数据计算崔学忠、崔立军、张亚钦各项经济损失的意见，该院不予采信。依据崔学忠、崔立军、张亚钦诉请，其各项经济损失认定和具体计算如下：⑴医疗费：2016年4月27日至5月10日患者在河北大学附属医院住院费用支出11068.1元；2016年4月27日，口腔科门诊支出中成药费79.4元。2016年5月10日患者出院后，突发胸痛在河北大学附属医院急救医学科支出诊查费10元、常规心电图检查床旁心电图40元、动态血压监测10元、挂号及诊查费11元、吗啡针4.1元及住院费用3899.75元。共计15122.35元。前后治疗、抢救存在一定的关联性，且有相应的票据，已经庭审质证，属于合理支出，该院予以认定。崔学忠、崔立军、张亚钦提供的中国银行2016年5月10日10时45分361元的缴费回单，系缴费记录，非收款收据，因河北大学附属医院对票据关联性不认可，故本院不予处理。2016年1月4日至1月7日，患者住院医疗费支出4720.21元，崔学忠、崔立军、张亚钦于2019年5月27日庭审后提供票据，未经庭审质证，该院不予处理。⑵丧葬费：依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。按照2018年度河北省在岗职工平均工资71633元/年的标准计算6个月为35816.5元（71633元/年÷12个月×6个月＝35816.5元），该院予以认定。⑶受害人亲属办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费和误工费用的计算：因崔学忠、崔立军、张亚钦未提供相关票据，山西医科大学第二医院与河北大学附属医院均不认可，该院结合患者就医及崔学忠、崔立军、张亚钦出行等情况酌情支持2000元。⑷护理费（陪护费）：崔学忠、崔立军、张亚钦未提供护理人员的工资收入，其诉求的护理费，考虑患者就医用药的实际情况，按2018年度河北省居民服务和其他服务业年平均工资39947元，按一人护理计算13天为1422.77元（39947元/年÷365天×13天×1人＝1422.77元）。⑸住院伙食补助费：按13天，每天100元计算为1300元（13天×100元／天＝1300元）。⑹死亡赔偿金：患者井素棉于1951年2月18日出生，崔学忠、崔立军、张亚钦主张的死亡赔偿金按照已公布2018年度河北省城镇居民人均可支配收入32997元/年的标准计算15年为494955元（32997元/年×15年＝494955元）。⑺精神损害抚慰金：精神损害抚慰金酌定5万元。⑻营养费900元系崔学忠、崔立军、张亚钦庭审后增加，本院不予处理。以上，崔学忠、崔立军、张亚钦的各项经济损失为：医疗费15122.35元、丧葬费35816.5元、受害人亲属办理丧葬事宜产生的交通住宿费和误工费用2000元、护理费（陪护费）1422.77元、住院伙食补助费1300元、死亡赔偿金494955元、精神损害抚慰金5万元，合计600616.62元，河北大学附属医院按70%的比例承担赔偿责任为420431.63元（600616.62元×70%＝420431.63元）。北京长城司法鉴定所已作出编号：长城司鉴［2018］文鉴字第195号文书检验司法鉴定意见书，审理中，司法鉴定所的回函及司法鉴定人当庭陈述进一步解释了鉴定意见形成的依据，并坚持鉴定结论。崔学忠、崔立军、张亚钦主张上述司法鉴定意见没有法律依据却未提交足以推翻鉴定意见的证据，在没有另行委托鉴定机构重新鉴定的情况下，推翻鉴定结论欠妥。经过双方共同参与及质证，且鉴定人员在本案审理中也出庭接受的质询，该鉴定意见是基于文书检验专业知识的专业判断，该院对上述司法鉴定意见予以采信。故相关司法鉴定费4500元应由崔学忠、崔立军、张亚钦自行承担。依崔学忠、崔立军、张亚钦申请，相关司法鉴定人韩建中、王广平二人已于2019年5月15日出庭接受当事人质询，且之前崔立军已于2018年7月27日在司法鉴定收费告知书签字确认，故鉴定人出庭费用4000元由崔学忠、崔立军、张亚钦共同承担。本案系医疗损害责任纠纷,崔学忠、崔立军、张亚钦要求医院对本案医疗纠纷造成的严重后果承认错误，并向家属赔礼道歉，于法无据，故对崔学忠、崔立军、张亚钦的该项诉讼请求，本院不予支持。综上，本案经该院审判委员会讨论决定，故判决：1.河北大学附属医院于本判决书生效之日起30日内赔偿崔学忠、崔立军、张亚钦医疗费、丧葬费、受害人亲属办理丧葬事宜产生的交通住宿费用和误工费用、护理费（陪护费）、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计420431.63元。2.驳回崔学忠、崔立军、张亚钦的其他诉讼请求。案件受理费10060元，由崔学忠、崔立军、张亚钦共同负担3303元；河北大学附属医院负担6757元；司法鉴定费4500元，司法鉴定人出庭费用4000元，由崔学忠、崔立军、张亚钦共同负担。二审期间，崔学忠、崔立军、张亚钦提交了如下新证据：1.联合国年龄划分标准,通过个人图书馆的网上打印件1张,百度网页2张,证明新的年龄段划分，在一审中认定患者自身存在年老的说法欠妥。2.中华心血管病杂志2015年5月第43卷第五期380-393页的打印件，证明急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南。3.一份来氟米特，两份醋酸泼尼松片的使用说明书网上打印件。证明得心肌梗死是由于医院的诊治,是药物导致,而不是基础疾病导致死亡的,一审判决认定患者自身有基础疾病与事实不符,没有依据。4.国卫办医函(2015)189号国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知的网上打印件，其附件有急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案。5.文章号为W107037的2015年4月30日中国急性心梗救治项目发布网上打印件，通知要求加强急诊急救体系建设，中国医师协会下发关于开展中国急性心肌梗死救治项目的通知。6.2016第六届中国胸痛中心高峰论坛会议通知打印件。7.从365医学网下载打印北京大学第一医院霍勇的文章,中国急性心梗救治现状及技术策略进展。8.中国胸痛中心总部网页下载打印急性胸痛处理原则。9.作者王平，发布时间为2010年6月12日，文章题目为冠状动脉介入治疗的术前准备主要包括那些内容？10.三页网上打印件,证明不是救助难度大,而是救治的时间要求高。11.急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单2页。12.中国胸痛中心总部网页下载的急性胸痛处理原则。13.河北大学附属医院墙上公示医院政行风公开承诺及便民措施照片打印件3页。14.河北大学附属医院介入治疗科、手术室绿色通道指示牌照片打印件3页。15.绿色通道流程网上打印件。16.2016年保定召开第六届河北古城心血管病论坛暨年会通知网上打印件,17.河北省卫生计生委办公室关于印发《河北省第二类医疗技术目录(2014)年版》。18.河北大学附属医院心血管内科介绍网上打印件3张。19.医院尸体解剖检查患者家属知情同意书网上打印件1张。20.死亡病例报告管理制度、死亡病例报告制度打印件1张。21.死亡病例讨论制度网上打印件1张。22.死亡病例讨论记录网上打印件2张。23.死亡通知书网上打印件1张。24.针对山西省文水县人民医院“老人病危求救，医生却在拍照”事件，2019年8月12日国家卫健委发布通告网上打印件。25.2017年2月24日全力救治＋信任！记一例心肌梗死患者的成功抢救文章网上打印件。26.(2016)粤1971民初7555号裁判要点、(2014)迎民重字第21号民事判决书、医疗损害责任纠纷案例与实务中被上诉人为周某霞的案情介绍、2014年6月11日中国裁判文书网(2014)郑民再终字第66号判决书、（2014）遵市法民一终字第682号判决书摘要、文章题目为法院打破“以鉴代审”，判医院负全责的网上打印件、文章题目为“医院篡改、伪造病历被判巨额赔偿142万余元”的网上打印件，证明法院打破“以鉴代审”,判医院负全责。27.卫政法发(2005)28号卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复。28.491331号病例一份。是家属要求提供的,证明医疗费用。29.004455226收据一份,证明要主张的诊疗费应该从2015年8月24日开始算。30.44张河北大学附属医院门诊收费票据,2015年8月24日至2016年门诊检查费用,共4577元。31.山西省人民政府外事办公室的公用函及工资表,证明护理费计算标准。32.文章题目“古稀老人突发心梗命悬一线，医院争分夺秒跑赢死神”文章打印件、自制井素棉在河北大学附属医院确诊心梗后治疗时间流程图、井素棉与山阴老人病历到医院至开通血管流对比程图，说明医院延误治疗,严重违背一般诊疗,证明病例伪造篡改。33.自制河北大学附属医院心内科延误治疗导致井素棉死亡、病历伪造掩盖事情原因图。证明更直观看到我们认为的救治步骤和院方的救治步骤。34.急性胸痛鉴别诊断流程网上打印件。35.中国胸痛中心总部网上关于胸痛患者时间轨迹跟踪示例打印件。36.来源医学救治指南的急性心梗急诊救治流程下载打印件。37.确诊心梗至急诊PCI流程图网上下载打印件。38.河北省政府采购网中的两张截图及河北大学附属医院电子签名身份认证系统公开招标网上打印件,证明河北大学附属医院采用了电子病例系统。39.张亚钦137XXXXXXXX电话2016年5月10日(9:00-14:06)通话清单与崔立军138XXXXXXXX电话2016年5月10日(9:18-14:19)的通话清单打印件。证明12点40室颤时将我从心内科重症监护室赶出来,从正常角度考虑从40以后的几分钟我应该通知我妹妹,但是通话记录里没有,不符合常理。直到12点56分我才打的电话,已经是16分钟之后了。40.崔立军曾用手机号180XXXXXXXX，2016年5月1日至7月27号的通话清单。证明12点56是我母亲呕吐时打的电话,1点04是室颤时给我妹妹打的电话,与病例时间不符,可以认为他们是编造。41.3月16日东方审判实务关于河北省道路事故人身损害赔偿参考数据的网上打印件,证明计算精神损害抚慰金是以此为基数进行计算的。42.现场宣布死亡的条件的网上截图，证明应充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报中心。43.中国胸痛中心总部下载的时钟统一方案及管理模板等及胸痛中心建设工具包模板清单的打印件。证明对心电图涂改时间不认可。44.《病例书写规范》对时间的要求网上打印件。45.515944病例,6页病历缩印在一起。在病例记录上应该是先下医嘱后会诊,时间不对,未会诊就得出疾病。下午3点40会诊，但是上午10点50已经有了会诊意见，应该是先下医嘱后有病程记录,但是这两个激素的时间先后不一致,前后矛盾。肾内科没有出院记录。46.急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南。证明违反诊治流程,是延误治疗。河北大学附属医院质证认为，从证据1到证据27真实性、关联性、合法性均不认可。原因是该部分证据来源不明,内容无法核定，而且这些证据与本案无关联性。对于28、29、30三份证据真实性无异议但对证明目的有异议。该三份证据系2015年8月份至2016年初死者治疗所发生的费用和记录,与本案无关。而且在一审中原告并未就此部分提起过诉讼。证据31真实性无异议,关联性有异议。护理费是有标准的,不是依据某一个人的工资确定的。对证据32到38,真实性、合法性、关联性均有异议。原因是该部分证据来源不明,内容无法核定，而且涉及到专业的医学问题,即对具体医疗行为的评判与断定,不是非专业及有资质人员所能评判和确定的,对证据39到46的真实性、合法性、关联性均有异议,而且通话记录只能证明家属之间的电话联系,并不能推定与抢救过程中的任何事件之间有何关联。本案涉及的是专业医学行为的认定，崔学忠、崔立军、张亚钦无任何医学知识和医学资质,却自行对医学行为和诊疗行为作出判定,以及要求法庭对此作出判定,我们认为于法无据,这些证据也无法或不能作为判定依据。山西医科大学第二医院质证认为，这些证据要证明的内容和目的都与我院无关,所以我院不发表质证意见。关于崔立军、崔学忠、张亚钦二审提交的新证据，本院认为，其中证据2、13、14已在一审中提交，不属于二审新证据；对于证据28-31，河北大学附属医院对其真实性无异议，对该四组证据的真实性本院予以认定，其关联性在赔偿费用的认定中一并认定；对于崔立军、崔学忠、张亚钦提供的其他证据，均为网上打印件或复印件，无法证明证据来源，故对该部分证据的真实性本院不予认定。本院二审查明的事实除一审查明的事实外，还查明在518774病历中，10：39、10：51、11：30的心电图显示性别为男。心血管内科评估表载明评估时间（到分钟），但只有日期未填写时间。对于死亡病历讨论记录，河北大学附属医院称该讨论记录应在患者死亡一周内完成，一审封存病历时还未到期故未放在病历中。但至今未向法院提供。二审期间，崔立军于2019年11月14日提交调取证据申请书，具体请求事项为：1.建议井素棉第515994、518774病历的原件交给法院；2.查阅、复印、扫描井素棉第515994、518774病历的纸质原件；3、建议河北大学附属医院将上述二病历电子版拷贝、复制刻成光盘交给法院；4、查阅、复制井素棉上述电子版病历光盘；5、河北大学附属医院提供518774电子版病历操作痕迹、历次操作时间、操作人员信息；6、河北大学附属医院急危为重病人抢救预案、急性心梗急诊PCI抢救流程；7.518774病历中的心脏彩超、床旁胸片检查报告单；8.518774病历中的《危重病例讨论记录》和《死亡病例讨论记录》；9.2016年5月10日12：40的心电图。2019年11月21日提交请求法院调查取证通知书，请求事项为：1.河北大学附属医院将井素棉第491331病历的原件交给法院；2.向河北省卫健委、河北电子认证有限公司（河北石家庄市友谊南大街100号）发函询问2016年5月河北大学附属医院是否采用的电子病历系统；3.建议通知河北大学附属医院开庭时肾内科侯淑芬、急诊孙春玲、心内科医务人员贾辛未、陈春红、张芳、赵淑君、贾源元、齐珍珍、王亚楠、检验科于洋等出庭对录音、调查笔录、病历真伪接受问询。2019年12月19日提交请求法院调查取证的再次申请书，请求事项为：1.请求向河北省卫健委发函，询问河北省卫健委按照国家卫生健康委要求对全省三级医院主要是河北大学附属医院2019年电子病历系统应用水平分级评价统计结果为几级，是不是四级；2.要求被申请人将第515994、518774电子版病历的操作痕迹、历次操作时间、操作人员信息等拷贝、复制刻成光盘交给法院；3.要求被申请人518774病例《死亡病例讨论记录》、封存时所用档案袋。2019年12月24日提交请求法院调查取证的申请书，请求事项为：请求向河北大学附属医院要求提交第491331、515994、518774全部病历资料，包括纸质全部资料和电子病历的操作痕迹、历次操作时间、操作人员信息等拷贝、复制刻成光盘，交给法院。后附有2019年10月9日冀卫医政便函（2019）141号关于提供电子病历系统应用水平分级评价实证材料的通知及电子病历系统采用水平自评为3、4级医疗机构名单，其中河北大学附属医院为4级。2019年12月20日，崔立军提交再次开庭审理的申请书，申请事项：请求贵院开庭审理此案，并通知河北大学附属医院急诊、心内科医务人员出庭接受问询。申请理由：井素棉医疗损害责任纠纷一案，贵院于今年11月28日开庭问询后，两上诉人都提出部分事实不清，为了进一步查明事实，依据《民事诉讼法》第一百六十九条，请求贵院合议庭，再次开庭审理此案。急诊的孙春玲、心内科贾辛未、张芳、陈春红、赵淑君、齐珍珍、贾源元、王亚楠，检验科的于洋均知道案情和参与病历的制作，依据《民事诉讼法》第七十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条规定，都有义务出庭作证。特请贵院通知上述人员出庭接受质证。关于电子病历的问题，河北大学附属医院陈述没有电子病例,我们是另外一个系统。所谓的电子病历和现在运行的电子病例是两个概念,封存的原始病历没有电子病历。对方说的时间段当时他带人也看了,我们不知道所说的电子病历是什么病历。再查明，崔学忠、崔立军、张亚钦当庭撤回赔礼道歉的上诉请求。本院认为，本案争议的焦点问题有八项，具体分述如下：一、关于崔立军要求调取证据的问题。河北大学附属医院称涉案原始病历未建立电子病历，而崔学忠、崔立军、张亚钦亦未能提供证据证明在2016年医疗机构应当采用电子病历属于强制性规定；二审期间，其提交了调取第515994、518774病历的相关内容及相关医生出庭接受询问的申请，鉴于一审期间相关病历、证言均已入卷，无重复调取的必要，且相关证据不属于民事诉讼法规定的二审程序的新证据，故本院对上述申请均不予准许。二、关于崔立军、崔学忠、张亚钦当庭要求增加精神损害抚慰金赔偿数额的请求。本院认为，该请求属于增加的独立的诉讼请求，河北大学附属医院对此亦不认可，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十八条的规定，因增加的诉讼请求超出了一审诉讼请求范围,被上诉人对此也有异议，故增加的部分本院不予审理。关于河北大学附属医院认为精神抚慰金属于重复主张，不应同时支持，但依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十三条规定，精神抚慰金与死亡赔偿金属于不同的赔偿项目，同时主张并不矛盾，故对于其上诉理由不予支持。三、关于崔学忠、崔立军、张亚钦主张的各项医疗费用及交通费问题。其中2016年5月10日发生的361元费用，银行缴费回单的收款方虽然为河北大学附属医院，但崔立军、崔学忠、张亚钦未能提供收款收据及费用明细，以证明该款项未包含在已确认的医疗费中，故本院对该请求不予支持。另崔立军、崔学忠、张亚钦主张的2015年8月至2016年4月间门诊的医疗费4577元、2016年1月4日至7日的住院医疗费4720.21元，本院认为上诉人崔学忠、崔立军、张亚钦未提供证据证明院方在此期间的诊疗行为与患者井素棉最终死亡存在关联，故本院对该请求不予支持。因上诉人崔学忠、崔立军、张亚钦并未提供交通费票据，一审法院结合上诉人出行情况酌定交通费2000元并无不当，本院予以确认。四、关于鉴定费4500元及鉴定人员出庭费用4000元。根据北京长城司法鉴定所鉴定结论，河北大学附属医院对井素棉病历的制作行为不存在过错，故以上鉴定费及鉴定人员出庭费用应由提出争议处理申请的当事人负担。一审法院判定上诉人崔立军、张亚钦、崔学忠共同承担以上鉴定费并无不当，本院予以确认。五、关于护理费，崔立军虽提供了收入证明，但未提供证据证明其因陪护致使实际收入减少，一审法院核定护理费并无不妥，本院予以确认。六、关于河北大学附属医院主张的丧葬费、死亡赔偿金的计算标准问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，丧葬费应按照受诉法院所在地一审辩论终结前上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。死亡赔偿金应按照受诉法院所在地一审辩论终结前上一年度城镇居民可支配收入标准计算。一审法院以河北省相关标准核定以上费用有误，本院予以纠正。丧葬费按照受诉法院所在地山西省2018年度职工月平均工资标准65917元标准，以六个月计算为32958元。死亡赔偿金按照受诉法院所在地山西2018年度城镇居民人均可支配收入31035元标准计算15年为465525元。七、关于双方上诉人主张的河北大学附属医院是否应当承担赔偿责任及承担责任比例的问题。本院认为，在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与患者损害后果之间的关系以及相应的因果关系程度，具有很强的专业性。需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断。本案中，河北大学附属医院提供的病历存在诸多书写错误及未经合法程序手写更改病历的情形，使崔学忠、崔立军、张亚钦对医方提供患者的病历资料的真实性、原始性和完整性产生合理怀疑。从而导致医方的医疗行为是否存在过错的司法鉴定因缺少完整的鉴定材料而无法进行。因未鉴定，无法查清河北大学附属医院病历记载错误是否系篡改，河北大学附属医院是否违反急性冠脉综合征的诊治流程，是否是河北大学附属医院错误用药而非基础疾病导致死亡，是否是因延误治疗导致患者死亡。故河北大学附属医院作为医疗机构应当承担不利的法律后果。结合本案的实际情况，本院认为由河北大学附属医院承担90%责任较妥。上诉人的各项经济损失为：医疗费15122.35元、丧葬费32958元、死亡赔偿金465525元、交通费2000元、护理费1422.77元、住院伙食补助费1300元、精神损害抚慰金50000元，共计568328.12元，河北大学附属医院按照90%的比例应当承担赔偿责任为511495.31元。综上所述，上诉人崔立军、张亚钦、崔学忠、河北大学附属医院的上诉请求部分成立，予以支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持山西省太原市杏花岭区人民法院（2016）晋0107民初1877号民事判决第二项驳回崔学忠、崔立军、张亚钦在一审的其他诉讼请求；二、变更山西省太原市杏花岭区人民法院（2016）晋0107民初1877号民事判决第一项为河北大学附属医院于本判决书生效之日起30日内赔偿崔学忠、崔立军、张亚钦医疗费、丧葬费、受害人亲属办理丧葬事宜产生的交通住宿费用和误工费用、护理费（陪护费）、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计511495.31元；三、驳回上诉人崔学忠、崔立军、张亚钦的其他上诉请求；四、驳回上诉人河北大学附属医院其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10060元，二审案件受理费8362元，合计18422元，由崔学忠、崔立军、张亚钦负担1800元，由河北大学附属医院负担16622元。司法鉴定费4500元，司法鉴定人出庭费用4000元，合计8500元，由崔学忠、崔立军、张亚钦共同负担。本判决为终审判决。审判长 张江冰审判员 冯金林审判员 曹轶群 二O二O年七月七日书记员 党秋霞