江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0102民初2089号原告：漆明亮，男，汉族，1991年12月15日生，住江西省南昌市南昌县。原告：汪琴，女，汉族，1993年4月23日生，住江西省南昌市新建县。两原告共同委托诉讼代理人：李三三，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司江西省分公司，住所地：江西省南昌市红谷滩万达广场****写字楼第**及第**，统一社会信用代码91360100669751914E。负责人：傅清。委托诉讼代理人：胡东平，江西豫章律师事务所律师。原告漆明亮、汪琴与被告中国人民人寿保险股份有限公司江西省分公司（以下简称人寿保险）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，公开开庭进行了审理。原告漆明亮及其委托诉讼代理人李三三，原告汪琴的委托诉讼代理人李三三，被告人寿保险的委托诉讼代理人胡东平到庭参加诉讼。本案现已理终结。原告漆明亮、汪琴向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告保险金50万元；2、依法判令本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年3月20日，原告漆明亮在被告处为其与汪琴婚生女漆熙颜投保了“人保寿险无忧人生重大疾病保险”及“人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病保险”，该保险合同于2018年3月21日生效，原告按时缴纳保费。2019年1月4日，被保险人因病住院，医院确诊为1.脓毒血症并多脏器功能衰竭（血液、呼吸、肝、肾、心、脑、消化），2.感染性噬血细胞综合症（类似白血病），3.肺部感染，4.流感病毒感染，5.合胞病毒感染，6.巨细胞病毒感染，7.贫血。2019年1月9日，被保险人转至重症监护室后原告多次向被告报案，并提出理赔申请，后被告于2019年2月27日向原告邮寄《理赔结案通知书》称，不予给付保险金，理由为：未如实告知，解除保单，退还保费。现原告为维护自身合法权益，特向法院起诉，请求判如所请。被告人寿保险辩称：1、投保人在投保时没有履行如实告知义务，在投保时告知事项有一栏：三周岁以下儿童告知中是否早产、剖腹产、难产、过期产或使用过保温箱，出生时是否有产伤、窒息、抢救时等异常情况，在告知栏中投保人勾选了否，且在投保人这一栏中签了漆明亮的名字，在签了合同后，被告工作人员对投保人电话回访中，当问到主要的条款告知事项免责等是否了解时，投保人明确地回答了解。2、本起诉讼原告要求理赔的范围不属于双方保险合同约定的理赔范围，被保险人漆熙颜是因患感染性噬血细胞综合症身故，该疾病在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中被归类于D76.305，不属于承保范围恶性肿瘤（肿瘤编码为C00-D49）。综上，原告在投保时没有履行告知义务且被保险人所患疾病不属于承保范围，原告的诉请依法不能成立。经审理查明：原告漆明亮与原告汪琴系夫妻，二人生育龙凤胎子女一对，即女儿漆熙颜和儿子漆熙羽。2018年3月20日，原告漆明亮与被告人寿保险签订保险合同一份，约定：漆明亮（投保人）为女儿漆熙颜投保了保险金额50万元的人保寿险无忧人生重大疾病保险和保险金额4750元的人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病保险；为儿子漆熙羽（被保险人）投保了保险金额50万元的人保寿险无忧人生重大疾病保险和保险金额5200元的人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病保险。人寿保险于次日出具保险单。2019年1月4日，漆熙颜因全血细胞减少、支气管肺炎至江西省儿童医院住院治疗25天，花费住院费93269.79元。至2019年1月29日，因漆熙颜心率无法维持，死亡无法避免，家属要求停止抢救，签字后办理出院。漆熙颜出院诊断为：脓毒血症并多脏器功能衰竭（血液、呼吸、肝、肾、心、脑、消化）；感染性噬血细胞综合症（类似白血病）；肺部感染；流感病毒感染；合胞病毒感染；巨细胞病毒感染；贫血。出院后，漆熙颜于2019年1月29日在家因病死亡。漆熙颜死亡后，原告漆明亮向被告申请理赔。人寿保险进行了理赔调查，并于2019年2月27日出具《理赔完成通知书》一份，向漆明亮通知理赔结论：1、保险合同号360116160535008下的人保寿险无忧人生重大疾病保险（代码6112205）。理赔结论：解除合同，退还保险费本合同解除合同，退还保险费，解除保险合同原因为：根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。2、保险合同号360116172064008下的人保寿险尊赢人生年金保险（分红型）（代码6120411），理赔结论:解除合同，退还保险费本公司解除合同，退还保险费，解除保险合同原因为：根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。3、保险合同号360116172171008下的人保寿险品质金账户年金保险（万能型）（B款）（代码6230404），理赔结论:解除合同，退还保险费本公司解除合同，退还保险费，解除保险合同原因为：根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。此次理赔合计给付保险金（人民币）：9750元。另查明，《人保寿险无忧人生重大疾病保险》第3.1条约定：订立本合同时，我们（指保险人）应向您（指投保人）说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。漆熙颜所患感染性噬血细胞综合症在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中归类为D76.305，原用疾病名称为反应性组织细胞增生症。上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告提供的原、被告身份信息、漆熙颜《电子保单》；保险合同、漆熙羽《电子保单》、保险合同、漆熙颜疾病诊断证明、出院记录、住院费清单，噬血细胞综合症百度知识、微信聊天记录、其通话记录、原告与被告公司闫中海谈话录音、2019年3月21日被告划扣原告另一份保单保费流水，被告人寿保险提供的保险合同、回访录音、面访笔录、《江西省妇幼保健院入院记录》、《江西省妇幼保健院出院记录》、保险合同第11-12页（重大疾病的范围）、疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）、理赔调查报告、理赔完成通知书、顺丰速递单等证据在案予以佐证。本院认为：原告漆明亮与被告人寿保险签订的《保险合同》系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，被告人寿保险主张解除合同并拒赔的一个理由系原告未履行人身保险电子投保单中第9（a）项，即：“是否早产、剖腹产、难产、过期产或使用过保温箱？出生时是否有产伤、窒息、抢救史等异常情况”的告知义务，本院认为上述询问项属于概括性条款，即使原告未告知漆熙颜出生时使用过保温箱这一事实亦不构成被告可以解除保险合同的理由。另根据法律规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险法中对于保险人明确说明义务的规定及违反该义务的严重法律后果，是为了充分保障投保人在订立合同时的知情权与选择权，使其充分了解到在遭受何种风险时能否享受到怎样程度的保险保障后再决定是否投保，对于保险条款中重要文字的释义应当符合消费者的通常理解。被告拒绝赔偿的另一理由系辩称漆熙颜所患疾病不属于保险合同承保的恶性肿瘤范围，但被告并未提交证据证明其在签订合同时明确说明提示了投保人漆明亮，漆熙颜所患的感染性噬血细胞综合症不属于保险合同承保的恶性肿瘤范围。保险公司作为格式条款的提供方，在针对重疾险种进行约定或排除范围时，应予以明确说明和提示，尤其涉及专业知识、特定标准时，其未尽提示说明义务却以不符合ICD-10的相关规定为由拒绝理赔无疑加重了投保人的责任。故对被告辩称原告在投保时没有履行告知义务且被保险人所患疾病不属于承保范围的意见，本院不予采信，对两原告要求被告支付保险金50万元的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司江西省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告漆明亮、汪琴保险金50万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案由原告预交的案件受理费8800元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司江西省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审 判 长  黄海英人民陪审员  黄 红人民陪审员  李建文二〇一九年八月十九日书 记 员  曾青青