上海市松江区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0117民初7719号原告(反诉第三人)：廖某1，男，2015年5月25日出生，汉族，住上海市松江区。法定代理人：廖某2(原告廖某1之父，暨第三人赖俊芳委托诉讼代理人)，男，1986年12月14日出生，汉族，住上海市松江区泗泾镇古楼公路XXX弄XXX号XXX室。被告(反诉原告)：华夏人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市徐汇区。负责人：万斌，副总经理。委托诉讼代理人：杨杰，上海创远律师事务所律师。第三人(反诉被告)：赖俊芳，女，1986年1月15日出生，汉族，住江西省赣州市信丰县铁石口镇赣南水泥厂南区10栋31号。原告廖某1与被告华夏人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月7日立案后，依法适用简易程序，于2019年7月2日公开开庭进行了审理。因案情需要，本院追加赖俊芳作为第三人参加诉讼。被告提起反诉，本院审查后予以受理。因案情需要，本案转为适用普通程序，并依法组成合议庭，于2019年11月20日公开开庭进行了审理。原告(反诉第三人)的法定代理人廖某2【暨第三人(反诉被告)赖俊芳的委托诉讼代理人】、被告(反诉原告)的委托诉讼代理人杨杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告廖某1向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付原告保险金人民币(以下币种均为人民币)400,000元及利息(以400,000元为基数，自2018年10月8日起算至实际付清之日止，按照中国人民银行同期贷款利率计算)；2.要求确认被告于2018年12月14日与第三人解除合同(编号为XXXXXXXXXXXXXXXX)的行为无效。事实和理由：2018年3月23日，第三人以原告为被保险人，向被告投保两个险种。投保人支付相应保费。保险期间，原告确认患有XXX疾病，符合合同约定的重大疾病。原告于2018年8月28日向被告提出理赔申请，被告直至2018年12月14日才做出拒赔决定，并解除上述保险合同。原告认为被告的行为侵犯原告合法权益，乃致讼。被告华夏人寿保险股份有限公司上海分公司辩称，不同意原告的全部诉讼请求。确认原告2018年8月确诊的白血病属于合同约定的重大疾病范围，但因第三人投保时没有履行如实告知义务，故被告有权拒绝赔付并解除合同，故反诉要求确认被告与第三人之间的保险合同于2018年12月14日解除。针对被告的辩称，原告补充意见称，之所以投保人在个人情况告知书近两年被保险人是否有门诊诊疗一项中填写“否”，是因为业务员说平时的感冒发热不需要填写“是”。原告当时是发热、拉肚子，法定代理人以为是感冒发热。白细胞疾患只是统称，没有具体诊断结论。后来挂专家号才最终被确诊为嗜酸细胞增多症，医生说是过敏，开了抗过敏药物，直到8月份到瑞金医院才确诊白血病。第三人赖俊芳辩称，与原告意见一致。本院经审理认定事实如下：第三人赖俊芳与原告系母子关系。2018年3月23日，第三人赖俊芳在被告提供的个人情况告知书中“被保险人”的如下选项中填选“否”：……4.您最近两年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咯血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适？是否曾有过身体检查结果异常？5.您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议需身体检查或治疗？……8.您是否患有或被怀疑患有高血压……血液疾病……或其他上述未提及的疾病？……同日，第三人赖俊芳(投保人)以原告为被保险人与被告签订《个人保险合同》(编号：XXXXXXXXXXXXXXXX)：险种为“华夏常青树重大疾病保险(2016)”(保险期满日：终身)及“华夏医保通费用补偿医疗保险”(保险期满日：2019年3月24日零时)，保险费合计4,425元，合同生效日2018年3月24日零时；申请重大疾病保险金的，申请人须填写保险金给付申请书，并向保险人提供下列资料：1.保险合同；2.申请人的有效身份证件；3.由医疗机构出具的可证明被保险人所患疾病的诊断证明和诊断所患疾病必需的检查报告；4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他资料。上述合同签订当日，第三人赖俊芳依约交纳保险费。2018年8月27日，第三人赖俊芳向被告提出理赔申请，以原告于2018年8月13日经上海交通大学医学院附属瑞金医院诊断为XXX疾病为由提出理赔申请。被告业务员与第三人赖俊芳的微信聊天记录显示：2018年10月14日业务员询问“资料准备了吗？”，第三人回复“现在病历拿到了，现在带娃睡觉，明天联系你吧”；2018年10月16日，第三人向业务员发送病历本封面照片。2018年10月30日，业务员询问“公司理赔今天问我，你们第一本病历本能提供吗？”第三人回复“没有了哦”。2018年11月16日，被告委托上海城市保险公估中心就被保险人是否带病投保进行调查。同月20日，该中心寿险业务部出具《调查报告》。2018年11月21日，被告的《理赔——核保会签单》载明：若被保险人告知既往白细胞检查异常，核保结论是否变化？总公司核保意见为：如被保险人如实告知既往病史，会延期。2018年12月14日，被告向第三人赖俊芳送达《理赔决定通知书》，理赔结论核定如下：1.按《华夏医保通费用补偿医疗保险》条款约定：解除本合同，不给付保险金。理赔后《华夏医保通费用补偿医疗保险》合同终止；2.按《华夏常青树重大疾病保险(2016)》条款约定：本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：故意不履行如实告知义务。解除本合同，不给付保险金。理赔后《华夏常青树重大疾病保险(2016)》合同终止。理赔后，该保单终止。另查明：2018年3月14日，原告到上海市松江区泗泾医院就诊：主诉腹痛2天，检验报告显示白细胞37.03(参考值为4-10)，初步诊断为肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎。同日，原告到复旦大学附属儿科医院内科就诊，主诉发热、腹痛3天，检验报告显示白细胞27.1(参考值为8-12)，初步诊断为感染性发热、腹痛，处理意见为：勤测体温、不适复诊及注意血培养报告、明日复诊。2018年3月15日、16日，原告到复旦大学附属儿科医院内科就诊，主诉均为复诊，初步诊断均为感染性发热，处理意见均为门急诊随访等。其中3月16日检验报告显示白细胞15.9(参考值为8-12)。2018年3月20日，原告到复旦大学附属儿科医院内科就诊，主诉为发热腹痛复诊，检验报告显示白细胞34.3(参考值为8-12)，初步诊断为白细胞疾患，处理意见为：1.静脉抗感染，血液科就诊排除其他可能，多喝水、勤量体温；2.如有高热不退、精神差、呕吐要及时复诊。同日，原告到该院血液科就诊，主诉为发现白细胞升高1周，检验报告显示白细胞33.7(参考值为8-12)，初步诊断为白细胞疾患，处理意见为：1.如有发热、出血及时来诊；2.随访，复查血象。2018年3月21日，原告到复旦大学附属儿科医院血液科就诊，主诉白细胞升高复诊，检验报告显示白细胞31.7(参考值为8-12)，初步诊断为白细胞疾患，处理意见为：1.骨穿(暂拒)；2.抗过敏药(自备)；3.如有发热、出血及时来诊；4.随访，复查血象。2018年3月24日，原告到复旦大学附属儿科医院血液科就诊，主诉为嗜酸性细胞增多，检验报告显示白细胞22.6(参考值为8-12)，初步诊断为嗜酸细胞增多症，处理意见为：随访。2018年8月21日，上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结显示：原告于2018年8月13日入院、8月21日出院；入院诊断为“白细胞异常(待查)”，出院诊断为“XXX疾病，BCR/ABL阳性”。又查明：原告向被告提出理赔申请时提供的新病历本上载明的第一次就诊时间为2018年7月16日。以上事实，由原告提供的《个人保险合同》、付款凭证、出院小结、理赔决定通知书、被告提供的理赔申请书、微信聊天记录、本院依职权调取的上海市松江区泗泾医院及复旦大学附属儿科医院就诊记录以及双方的陈述等证据予以证实，本院予以确认。本院认为，原告年且尚幼即遭受病痛，其经历令人同情。然，即便如此，作为原告之母的第三人赖俊芳仍应秉持诚实信用原则，在保险人就被保险人的有关情况提出询问时，履行如实告知义务。原告在投保前一周内频繁就诊于内科、血液科，并被初步诊断为白细胞疾患，被医师建议骨穿，第三人赖俊芳作为原告之母，对上述事实经过理应明知。虽然当时原告未被确诊为血液疾病，但显然已经被医师怀疑患有XXX疾病，原告父母系具有一定文化知识水平的成年人，其对上述事实的重要性亦应明知。考虑到原告之父当庭自认“填写时问过业务员，平时的感冒发热是不需要填写是的”，又鉴于原告当时之症状及初步诊断结论，已显然区别于通常意义上的幼儿感冒发热，因此，第三人赖俊芳在个人情况告知书上仍选择填写“否”，足见其具有不履行如实告知义务之故意。根据法律规定，投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。现第三人故意未如实告知的行为显然足以影响被告之决定，被告的核保会签单亦可以予以佐证。综上，被告于2018年12月14日解除与第三人赖俊芳之间保险合同，合法有效，被告相应的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。原告要求确认解除行为无效的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。合同既已解除且应归责于第三人赖俊芳，原告要求被告支付保险金及利息的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。至于原告主张被告未在法律规定的期限内予以核定的意见。本院认为，尽管原告于2018年8月向被告提出理赔申请，但原告未提供证据证明其当时已经提交全部理赔资料，而被告提供的微信记录显示，直至2018年10月，业务员仍在向原告法定代理人催要资料。原告未能提供第一本病历本，而原告向被告提供的病历本最早就诊记录为2018年7月，系保险合同签订后4个月，故第一本病历本显然属于合同约定的、与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他资料范畴，被告向原告催要第一本病历合理有据。因原告提供资料不全，被告另行委托他人调查以获取补充资料，其所需时间理应予以扣除。现调查报告于2018年11月20日出具，被告于次月14日做出理赔决定，既未超过法定核定期限，亦未超过法定解除权行使期限。故原告相关意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三、四款，第二十三条第一款；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第五条、第六条、第十五条的规定，判决如下：一、确认被告(反诉原告)华夏人寿保险股份有限公司上海分公司与第三人(反诉被告)赖俊芳于2018年3月23日签订的《个人保险合同》(编号：XXXXXXXXXXXXXXXX)于2018年12月14日解除；二、驳回原告廖某1的全部诉讼请求。本诉案件受理费人民币7,300元，由原告廖某1负担(已付)。反诉案件受理费人民币40元，由反诉被告赖俊芳负担(应于本判决生效之日起七日内交付本院)。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长 蒋 慧审 判 员 王 平人民陪审员 江 燕二〇一九年十二月九日书 记 员 顾凯燕附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第十五条保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。