四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1502民初1264号 原告：杨琼，女，1981年10月24日出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：廖云华，宜宾市翠屏区李端法律服务所法律工作者，执业证号32312081100058。 被告：中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区民乐居小区1幢1层3-6号门面，统一社会信用代码91511500759720361W。 负责人：吴俊,总经理。 委托诉讼代理人：林志平，四川丰宜律师事务所律师，执业证号15115201810044445。 原告杨琼与被告中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称大地财险宜宾中心支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨琼及其委托诉讼代理人廖云华、被告大地财险宜宾中心支公司的委托诉讼代理人林志平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告残疾赔偿金200000元、医疗费17960元、住院补贴2040元，合计220000元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年3月15日，原告在被告处购买了2份意外伤害保险，每一份保险单的限额为110000元（意外伤害+医疗费+住院补贴）。2017年5月6日，原告在家使用猪草机时，不慎右手受伤。伤后就医于宜宾市兴文县人民医院，住院治疗34天，共产生医疗费37509.46元。后原告委托四川金沙司法鉴定所进行鉴定：评定为一个九级伤残、一个十级伤残，后续医疗费16000元。原告找被告协商关于赔偿事宜，未达成一致意见。现原告为维护自己的合法权益，向法院提起诉讼，请求判如所诉。 被告辩称，我方依照保险合同的约定对原告2017年3月15日投保的“畅享人生Ⅱ”保险承担保险责任,依照“畅享人生Ⅱ”保险单、保险条款等明确载明的内容，对赔付比例等事宜尽到了明确的说明和告知义务。原告之损伤不构成伤残，我方不承担给付原告意外伤残保险金的责任。原告产生的医疗费37509.46元如果属实（以实际医疗票据为准，并扣除已报销的金额），应当结合原告向我方购买两份保险单的实际情况，我方承担的最高限额为20000元。原告个人意外伤害住院补偿费按30元每日计算，即30元×31天（34天-3天）为930元。原告提出的续医费、误工费、护理费、住院补贴、被扶养人生活费、交通费及鉴定费，因无保险合同的约定，故我方无赔付责任。因原告之损伤不构成伤残，我方因此支付的鉴定费3000元应由原告承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院依法确认的证据，认定事实如下：2017年3月14日，原告在被告处为自己投保了两份《大地个人综合意外险》，两份保单的保单号分别为PEVA201751010319000140和PEVA201751010319000141，两份保单均载明：“大地个人意外伤害保险条款（B款），保险责任为意外伤害，每人保额100000元；大地附加个人意外伤害医疗保险条款（B款），保险责任为意外医疗，每人保额10000元；大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款（B款），保险责任为意外住院补贴，每人保额30元/日*180天；总保费均为100元整；保险期间均自2017年3月15日0时起至2018年3月14日24时止。保险单中特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”《“畅享人生II”保险说明》第四条：被保险人在本合同保险责任有效期间内遭受意外伤害，并因此身故、伤残的，保险人按以下约定承担保险责任：……（二）意外伤残保险责任：被保险人自该意外发生之日起180日内以该次意外为直接、完全原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例、该被保险人的意外伤害保险金额、《比例表一》中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例三者的乘积给付意外伤残保险金。如至第180日被保险人的伤残程度仍不能确定，按第180日时身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。第七条：意外伤害住院补贴保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额×《职业类别与保险金给付比例表》中与意外发生之日被保险人职业类别对应的给付比例”给付意外住院补贴保险金。 2017年5月6日，原告因在家使用猪草机损伤右侧上肢，受伤后前往兴文县人民医院住院治疗，于2017年6月9日出院，住院34天，产生医疗费37509.46元，出院诊断为：右侧尺桡骨多段骨折、右侧第4手指软组织挫裂伤、右手第5手指远节缺损、右侧上肢前臂软组织裂伤。2017年7月5日，经医保结算后，原告对其住院期间产生的医疗费自行负担的金额为11493.46元。2018年4月28日，四川金沙司法鉴定所出具川金司鉴所[2018]临鉴字第214号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人杨琼右尺桡多段骨折致右腕关节功能丧失60%评定为九（玖）级伤残。2、被鉴定人杨琼右手小指缺损、环指末节大部分缺损畸形致右手功能丧失分值10分评定为十（拾）级伤残。3、被鉴定人杨琼的后续治疗费评定为人民币16000元（壹万陆仟元）。或以实际产生的治疗费为准。后被告对原告的伤残等级申请重新鉴定，经本院委托，宜宾新兴司法鉴定中心对原告参照《人体损伤致残程度分级》评定伤残等级进行重新鉴定，并于2018年11月12日出具宜新司鉴中心[2018]临鉴字第1240号司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨琼因外伤致右腕关节功能丧失55%，评定为九级伤残。经本院委托，四川华西法医学鉴定中心对原告参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级进行重新鉴定，并于2019年7月11日出具法临2019-1308号司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨琼之损伤不构成伤残。 庭审中，原告陈述其向被告购买后，被告向其交付了保单两张，没有向其送达保险条款。 本院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效。原告在保险期间发生了事故，被告应在保险限额内向原告进行赔偿。 根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”故本案所涉人身保险伤残保险金给付比例条款、意外保险住院补贴保险责任条款属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，原、被告签订的保险合同系由被告提供的格式化合同，本案中保险单上无被告所主张的《人身保险伤残评定标准及代码》的具体内容，原告陈述被告未向其送达保险条款，且被告未提供证据证明其已向原告交付了《“畅享人生II”保险说明》及《人身保险伤残评定标准及代码》，现被告提供的证据不能证明其就人身保险伤残保险金给付比例条款、意外保险住院补贴保险责任条款向原告尽到了提示、明确说明义务，故本院认定被告未尽到提示、明确说明义务，人身保险伤残保险金给付比例条款、意外保险住院补贴保险责任条款不产生效力。被告辩称原告之损伤不构成伤残，我方不承担给付原告意外伤残保险金的责任，本院不予采信。原告诉请被告支付残疾赔偿金200000元，原告依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为九级伤残，原告适用由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部以公告形式发布的于2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级鉴定并无不当，故对该诉请本院予以支持。原告诉请被告支付医疗费17960元，原告在被告处投保的意外医疗保险金限额为20000元，本次事故原告产生医疗费37509.46元，经医保结算后，原告自行负担医疗费为11493.46元，故对该诉请本院支持为被告支付原告医疗费11493.46元。原告诉请被告支付住院补贴2040元，原告实际住院天数为34天，按每天30元计算应为1020元，对该诉请本院支持为被告支付原告住院补贴1020元。被告辩称原告个人意外伤害住院补偿费按30元每日计算，即30元×31天（34天-3天）为930元，被告辩称中住院天数应减去3天系意外保险住院补贴保险责任条款中的约定，因该条款对原告不产生效力，故对该辩称本院不予采信。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司本判决生效之日起10日内支付原告杨琼残疾赔偿金200000元、医疗费11493.46元、住院补贴1020元，合计为212513.46元。 如果中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4600元，减半收取计2300元，由中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于宜宾市中级人民法院。 审 判 员  赵 杨 二〇一九年八月二十三日 法官助理  陈永倩 书 记 员  黄莉娟