辽宁省盘山县人民法院民 事 判 决 书（2019）辽1122民初1921号原告：刘春光，男，1956年2月1日出生，汉族，住辽宁省盘锦市双台子区。原告：佟美玲，女，1987年7月20日出生，汉族，住辽宁省盘锦市双台子区，现住辽宁省盘山县。原告：刘铭泽，男，2014年5月12日出生，汉族，现住辽宁省盘山县。法定代理人：佟美玲，自然情况同上，系刘铭泽母亲。三原告委托诉讼代理人：何颖，辽宁攻坚律师事务所专职律师。被告：盘山县太平镇龙祥社区卫生室，住所地辽宁省盘山县太平镇龙祥社区。负责人：陈军，男，1971年1月1日出生，汉族，住辽宁省盘山县。被告：盘山县太平镇卫生院，住所地辽宁省盘山县太平镇。法定代表人：李佰新，该卫生院院长。二被告委托诉讼代理人：高艳，辽宁公理律师事务所专职律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司，住所地辽宁省盘锦市兴隆台区市府路**。负责人：张小明，该公司总经理。委托诉讼代理人：宁文军，辽宁中康律师事务所专职律师。原告刘春光、佟美玲、刘铭泽与被告盘山县太平镇龙祥社区卫生室（以下简称龙祥卫生室）、盘山县太平镇卫生院（以下简称太平卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月19日立案受理，依法适用普通程序公开开庭进行了两次审理，审理中依被告龙祥卫生室、太平卫生院的申请，依法追加中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司（以下简称中保盘锦公司）为本案的被告。原告刘春光、刘铭泽的法定代理人暨原告佟美玲、及三原告的委托诉讼代理人何颖到庭参加了第一次庭审，第二次庭审时刘春光及三原告的委托诉讼代理人何颖到庭参加了诉讼，被告太平卫生院、龙祥卫生室的委托诉讼代理人高艳、被告中保盘锦公司的委托诉讼代理人宁文军均到庭参加了两次庭审，被告太平卫生院的法定代表人李佰新到庭参加了第二次庭审。本案现已审理终结。原告提出如下诉讼请求：1、确认被告龙祥卫生室、太平卫生院在整个诊断、治疗过程中存在医疗过错行为，判决赔偿三原告经济损失共计1，013，587.50元，其中：死亡赔偿金746,738元、被抚养人生活费140,120.50元、医疗费22,983.24元、丧葬费26,729元、精神损害赔偿金10万元。第一次庭审时，原告变更诉请，被抚养人生活费变更为171,912元、医疗费变更为23,467.79元、丧葬费变更为34，546.50元，诉请总金额1,076,664.29元。第二次庭审时，原告将死亡赔偿金变更为746,838元，增加鉴定费1.5万元，诉讼总金额变更为1,091,764.29元。事实和理由：受害人刘某于2019年5月19日饮酒，5月20日半夜出现呕吐，5月21日上午在妻子佟美玲陪同下到被告龙祥卫生室就诊，陈军大夫接诊。原告佟美玲告诉陈军大夫，受害人刘某有糖尿病史，陈军大夫仅为刘某测量了血压，诊断为胃肠感冒，决定输液，当时没人告诉佟美玲具体用药名称，输液过程中又加了两支药，只告诉说是止吐的，没有说具体用药名称。输液后，刘某仍持续呕吐，不见好转。当晚八点多，刘某丧失意识，原告佟美玲拨打120急救电话，在去往医院途中，刘某出现心跳骤停，后经心肺复苏抢救，心跳恢复送入ICU病室抢救，诊断为糖尿病酮症酸中毒、高钾血症。抢救期间，按照急诊大夫要求，原告佟美玲打电话给陈军大夫询问了在诊所用药情况，后刘某经多天抢救无效，于5月26日9时33分去世。死亡原因为糖尿病酮症酸中毒及高钾血症。受害人刘某年仅37岁，孩子年仅5岁，父亲年老多病，妻子没有工作，刘某的去世为这个家庭带来巨大的精神伤害和难以弥补的损失。经了解，龙祥卫生室为太平卫生院分支机构。原告认为，被告在诊疗过程中存在过错，导致刘某死亡，根据有关法律规定，应承担赔偿责任。被告龙祥卫生室、太平卫生院辩称，龙祥卫生室在诊疗过程中没有过错，刘某的死亡与龙祥卫生室、太平卫生院没有关联，不应当承担赔偿责任。酮症酸中毒是由糖尿病引起的，刘某在去龙祥卫生室治疗两天前没有降糖，高钾血症是由酮症酸中毒引起的，刘某没有及时用胰岛素，是导致其死亡的原因。龙祥卫生室当时考虑到刘某的病情只给了钾0.5，正常用量是1，且刘某是晚上八点多发病的，时间上来看也不符合事实。据代理人了解，刘某在去医院治疗的过程中多次用钾，也有可能是刘某致死的原因。鉴定意见书不科学，违反事实，龙祥卫生室不存在诊疗过错，系病人家属忽视了病情。鉴定意见书按照理论性评定的，并不代表实际情况，不是过错性评定，不应作为本案的定案依据。但为了节省时间和精力，不再申请重新鉴定。龙祥卫生室大夫已经口头告知病人转诊，只是没写在病志上。如果参考该鉴定意见书，我们只勉强同意轻微的次要责任。被告中保盘锦公司辩称，被告太平卫生院在我司投保医疗责任险，保单载明每次事故责任限额是20万元，免赔率是5%，精神损害赔偿金限额是6万元。对鉴定报告本身的真实性没有异议，结论是辅助性的，轻微到次要程度，没有具体到量化的意见，如果法院根据事实确定太平卫生院有医疗过错责任的话，责任比例过错的程度应该不超过鉴定报告所确定的幅度，依据事实和鉴定报告，我司在保险限额内予以赔偿。经审理查明，本院认定如下事实，原告刘春光、佟美玲、刘铭泽分别系刘某的父亲、妻子和儿子。刘某于2019年5月19日饮酒，20日半夜出现呕吐，21日上午在妻子佟美玲陪伴下到龙祥卫生室就诊，龙祥卫生室门诊病历记载：体格检查：T：36.5℃，P：65次/分，R：13次/分，BP：110/75mmHg,头面部正常，恶心、呕吐、全身无力，能自动慢走，稀便五次。初步诊断：胃肠炎、糖尿病，给予“左氧氟沙星注射液0.4、氯化钾注射液0.5、利巴韦林注射液0.4、氟康唑100ml等”抗炎治疗。21日晚家属发现刘某意识萎靡，急拨打“120”送至盘锦市中心医院，途中出现呼吸、心跳骤停，“120”立即行心肺复苏术等，送至盘锦市后持续行心肺复苏术，大约30分钟后心跳恢复，无自主呼吸，进一步治疗转入重症医学科。盘锦市中心医院病历入院记录记载“该患发现糖尿病6年，多次在我院内分泌科治疗，规律应用胰岛素控制血糖，平素血糖控制不佳。2天前饮酒后频繁恶心，呕吐，腹泻，未进食，停用胰岛素”。26日刘某去世，死亡原因：脑水肿、脑疝。死亡诊断：1、心肺复苏术后；2、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒；3、电解质紊乱（低钠、低氯、低钙、高磷、高钾血症）；4、乏氧性脑病、脑水肿、双侧脑疝；5、急性肝损伤、高胆红素血症；6、急性肾功能不全。审理中，原告提出鉴定申请，要求对龙祥卫生室的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与刘某死亡之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年7月3日北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第671号司法鉴定意见书，鉴定意见：龙祥卫生室对刘某的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与刘某的死亡之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为轻微～次要程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告的民事过错程度和赔偿程度。原告刘铭泽系刘某的儿子，生于2014年5月12日，事发时已满5周岁，刘某和刘铭泽的户籍所在地均为辽宁省盘锦市双台子区延风社区。此事故给原告造成的经济损失共计976，764.29元，其中：死亡赔偿金746,838元（37,342元×20年=746,840元，原告诉请746,838元），刘铭泽被抚养人生活费171,912元（26,448元×13年÷2人），医疗费23,467.79元，丧葬费34,546.50元。精神损害赔偿金5万元，鉴定费1.5万元。同时查明，被告太平卫生院为其下设的包括龙祥卫生室在内16个卫生所在被告中保盘锦公司投保了医疗责任保险，保险期间自2018年9月1日至2019年8月31日，每个卫生所的保障项目及责任限额为：法律费用每次事故责任限额2万元，精神损害每人责任限额6万元，每人责任限额20万元，每次事故免赔率5%，每次事故免赔额1000元。保单特别约定第一条第二款“对于被保险人对每位患者人身损害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任每人责任限额之内进行赔偿”。法律费用包括事故鉴定费、查勘费、诉讼费、律师费、案件受理费等。另查，被告龙祥卫生室为全民所有制形式的非营利性（政府办）村卫生所，于2016年6月30日经盘山县卫生健康局核准登记，取得执业资格，执业许可证有效期限为2016年6月30日至2019年6月30日。法定代表人李佰新，主要负责人陈军。原告提供的证据：（一）结婚证、户口簿，证明三原告的主体资格。三被告均无异议；（二）原告佟美玲与龙祥卫生室的陈军通话录音及信息截图、刘某亲属与陈军见面录音、处方签复印件、香连丸一瓶，证明刘某到龙祥卫生室诊疗的事实，龙祥卫生室没有对刘某就诊主诉有糖尿病史进行规范记录，不符合病历书写基本规范，陈军承认将刘某诊断为胃肠感冒并进行输液治疗，增加注射氯化钾，并开具香连丸及外用药，卫生室存在误诊及延误治疗行为。被告龙祥卫生室、太平卫生院对处方签、香连丸无异议，录音内容不能证明刘某的死亡与龙祥卫生室、太平卫生院有关联性。被告中保盘锦公司认为，该组证据只能证明用了钾，没有体现龙祥卫生室、太平卫生院有过错；（三）120急救发票4张、体验报告单、住院病历、死亡证明，证明医疗费的数额，刘某在盘锦市中心医院病情诊断、死亡时间及死因。被告龙祥卫生室、太平卫生院认为，对发票无异议，对病历真实性无异议，但刘某死亡之前多次输钾，不能证明是被告的责任。被告中保盘锦公司对该组证据无异议；（四）龙祥卫生室的注册档案，证明龙祥卫生室依法登记，其与太平卫生院系同一法定代表人，龙祥卫生室系太平卫生院分支机构。三被告均无异议；（五）费用清单、医疗费票据11张、售货小票5张，证明刘某抢救期间医疗费数额。三被告均对其真实性无异议，但认为与被告没有因果关系；（六）丧葬费发票8张，证明处理丧葬事宜支出的费用，但诉请的是34,546.50元。三被告均无异议；（七）鉴定费发票，证明鉴定费数额。三被告均无异议。被告龙祥卫生室出具的证据：门诊病志、处方签、保单，证明刘某去龙祥卫生室治疗、陈军医生接诊并用药，同时在被告中保盘锦公司投保。质证时，原告对门诊病志和处方签真实性和合法性不认可，认为佟美玲带着刘某去龙祥卫生室治疗的过程中没有见过病志，应为后补的，且与陈军的通话记录不一致。对保单不发表质证意见。被告太平卫生院无异议。被告中保盘锦公司不发表质证意见。被告中保盘锦公司提供证据：保单抄件，证明被告龙祥卫生室在保险公司投保医疗责任保险、保额及保险期间等。质证时，原告不发表质证意见，被告龙祥卫生室、太平卫生院无异议。本院出示的鉴定意见书，证明龙祥卫生室对刘某的诊疗行为存在过错，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为轻微～次要程度作用范畴。质证时，原告无异议。被告龙祥卫生室、太平卫生院认为鉴定书不科学，违反事实，不应作为定案依据。被告中保盘锦公司对真实性没有异议，根据保险条款的规定同意在责任限额内赔偿。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力。首先,本案中,本院根据原告的申请,委托北京法源司法科学证据鉴定中心对龙祥卫生室的医疗行为是否存在医疗过错及因果关系、原因力的大小进行鉴定,该中心依据双方提交的客观病历资料出具了司法鉴定意见书,该意见书通过审阅双方提交的现有客观病历资料,依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《内科学》教科书等法律、医学规范，并组织双方召开了远程视频陈述会,经过综合讨论分析后得出本案的鉴定意见,因此,该中心以双方提交的现有材料作出的鉴定意见,具有客观性，应予采信。根据该司法鉴定意见书,被告龙祥卫生室对刘某诊疗过程中，病史询问的全面性不足，对于糖尿病相关风险的认识亦存在不足，致未能在对症治疗之后提出进一步规范检查以明确糖尿病的病情，丧失相应诊治机会，故龙祥卫生室的诊疗行为存在过错,该过错与刘某的死亡后果之间存在一定因果关系,被告龙祥卫生室负一定责任。依据过错推定原则,被告龙祥卫生室只有在证明自己没有过错的情况下,才可以不承担责任。龙祥卫生室提交的证据不足以免除其责任，故对其医疗行为符合医疗规范的辩解不予采纳。因此,本院确定由被告龙祥卫生室对刘某的死亡后果承担15%的民事责任。关于龙祥卫生所的医疗责任，太平卫生院是否承担赔偿责任问题，龙祥卫生所属于村级卫生所，国务院《医疗机构管理条例》第十六条规定，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件:(一)有设置医疗机构批准书;(二)符合医疗机构的基本标准;(三)有适合的名称、组织机构和场所;(四)有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员;(五)有相应的规章制度;(六)能够独立承担民事责任。从该条例可以推定，领取《医疗机构执业许可证》的村级卫生所是能够独立对外承担民事责任的医疗机构，具有独立的诉讼主体资格。村卫生所与镇卫生院是两个不同的医疗机构，虽然镇卫生院在业务上对村卫生所进行指导，但村卫生所的经营行为、事务管理、费用收支都是独立自主的，二者不是隶属关系。同时根据《医疗机构管理条例》第十六条及《中华人民共和国民法通则》的相关规定，卫生院和卫生所是两个能够对外独立承担民事责任的主体，村卫生所的医疗行为与卫生院没有关联，故龙祥卫生所对外应承担的责任与太平卫生院无关。关于精神损害赔偿金问题，三原告精神损害抚慰金提出10万元的请求,刘某作为家里的顶梁柱,刘某的死亡,对其造成无法用金钱衡量的精神损害，结合与对三原告造成的精神损害程度、当前社会经济发展、生活水平及龙祥卫生所的过错程度，本院酌定5万元。关于本案是否应当扣除免赔项问题,本院经审查认为:根据《医疗责任保险(2011版)保险单》中“保障内容”载明“每次事故免赔额1000元,每次事故免赔率5%”,既然合同有约定,则本案应当扣除免赔项。但合同中免赔项有两种标准:每次事故免赔额1000元和每次事故免赔率5%,本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”规定,故本院适用保险单中“每次事故1000元免赔额”的约定,被告中保盘锦公司在医疗责任保险20万元限额内先赔付给三原告精神损害赔偿金5万元，剩余的部分按责任比例划分后扣除1000元的免赔额再行赔偿。本案经本院审判委员会讨论决定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国保险法》第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定,判决如下:一、被告中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司赔偿给原告刘春光、佟美玲、刘铭泽精神损害赔偿金5万元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司盘锦市分公司赔偿给原告刘春光、佟美玲、刘铭泽145,514.64元（976，764.29元×15%-1000元免赔额）；三、被告盘山县太平镇龙祥社区卫生室赔偿给原告刘春光、佟美玲、刘铭泽1000元；四、驳回原告刘春光、佟美玲、刘铭泽对被告盘山县太平镇卫生院的诉讼请求；五、驳回原告刘春光、佟美玲、刘铭泽其他诉讼请求。上述款项于判决发生法律效力后十日内给付。上述款项若逾期给付，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的利息。鉴定费1.5万元、诉讼费14,626元，合计29,626元，被告中国人民财产保险股份有限公司承担19,230.29（4230.29元诉讼费+1.5万元鉴定费），三原告承担10,395.71元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省盘锦市中级人民法院。审 判 长  俞子东审 判 员  王 琳人民陪审员  刘 芳二〇二〇年九月一日书 记 员  魏 非