河南省郑州市管城回族区人民法院民 事 判 决 书（2018）豫0104民初9289号原告:张自龙，男，1970年10月15日出生，汉族，农民，住河南省叶县。委托诉讼代理人：王亚茹，河南周运昌律师事务所律师。委托诉讼代理人：周喜豪，河南周运昌律师事务所律师。被告：河南省洛阳正骨医院，住所地郑州市永平路100号。法定代表人：李无阴，院长。委托诉讼代理人：刘言宏，男，河南省洛阳正骨医院医务部主任。委托诉讼代理人：卫巧格，女，河南省洛阳正骨医院医务部职工。被告：平顶山市第二人民医院，住所地：河南省平顶山市新华区曙光街49号。法定代表人：侯激流，院长。委托诉讼代理人：张妍娜，河南平胜律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘瑞云，河南国俊律师事务所律师。被告：叶县人民医院，住所地：河南省平顶山市叶县昆阳镇健康路西段1号院。法定代表人：叶英军，院长。委托诉讼代理人:仓红鸽，女，叶县人民医院职工。原告张自龙与被告河南省洛阳正骨医院、平顶山市第二人民医院、叶县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月26日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张自龙及其委托诉讼代理人王亚茹、被告河南省洛阳正骨医院法定代表人的委托诉讼代理人刘言宏、平顶山市第二人民医院法定代表人的委托诉讼代理人张妍娜、叶县人民医院法定代表人的委托诉讼代理人仓红鸽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张自龙向本院提出诉讼请求：1.判令三被告赔偿原告医疗费暂116535.85元（其他赔偿项目带司法鉴定后增加诉讼请求）；2.诉讼费用由三被告负担。诉讼过程中，原告变更第一项诉讼请求为：要求被告平顶山市第二人民医院、叶县人民医院赔偿原告医疗费318806.76元。因被告河南省洛阳正骨医院的医疗行为与损害结果没有因果关系，故放弃要求被告河南省洛阳正骨医院承担赔偿责任。事实和理由：2017年5月31日晚8时许，原告骑车时不慎摔倒，遂被紧急送至叶县人民医院就诊。右膝部X线片显示：原告右胫骨近端粉碎性骨折，并波及胫骨平台。由于原告伤情严重，叶县人民医院于当晚10时许派救护车将原告送至平顶山市第二人民医院住院治疗。治疗过程中，医生发现原告患肢远端血运较差，但只做了简单的切开减压术，并未及时对症做进一步的手术治疗。在手术治疗3日后的6月3日晚10时许，平顶山市第二人民医院安排救护车于6月4日凌晨2点将原告送至河南省洛阳正骨医院就诊、治疗。治疗期间，原告出现切口减压处感染、肌坏死等情况。期间，原告病情却并无好转，且已无能力再支付高额的医疗费，无奈于6月28日晚10点从河南省洛阳正骨医院转至叶县人民医院继续治疗，后因切口减压处感染、肌坏死，远端足趾因缺血坏疽，行截肢术。原告认为：原告骨折住院，三被告作为配备有专业医务人员、专业医疗设备的医疗机构，因治疗不及时、治疗措施不到位、严重延误最佳治疗时机，致使原告病情感染、恶化至无法治疗并导致原告右腿被截肢的严重后果。故，三被告应承担赔偿责任。原告为维护其合法权益，故诉至法院。河南省洛阳正骨医院辩称，一、原告对事实陈述有误。原告于2017年6月4日凌晨2点33分，以“摔伤右膝关节肿胀、疼痛，末梢血液循环障碍3天余”为主诉入院。经检查后判断其为腘动脉损伤，由此导致下肢血液供应不足，这是其最后截肢的根本原因。且原告在入院时已经出现伤口感染、肌肉坏死等情况，并非是原告所述的“在入住我院治疗期间，出现伤口减压处感染、肌肉坏死等情况”。二、原告认为在我院治疗期间病情并无好转，严重违反事实。在住院期间，我院对原告共进行三次手术治疗，患者肢体坏死及感染情况明显好转，下肢侧支循环明显代偿。原告在入院治疗半月后化验结果比第一次化验结果有极大改善。三、患者因无力支付高额医疗费用而转院治疗的问题。我院在原告住院期间对其各项重大治疗均有告知，同时原告及其家属××患者伤情严重的情况下，保肢治疗是需要付出高昂代价的。在原告入院后第一次手术前，我们在住院计划（病情告知）书中已明确病人住院时间约为30天，初步花费为8-10万元。后原告因无力承担此花费，主动放弃治疗，而非我院医务人员不尽职责。四、关于原告认为我院“治疗不及时、严重延误最佳治疗时机”的问题。目前国际医学上认为血管损伤后6-8小时内修复比较安全，超过此期限，并发症和截肢率（86%的概率）显著增加。原告受伤（胫骨平台粉碎骨折和腘动脉损伤）78小时后到达我院，经过我院检查与诊断，因患者腘动脉损伤已达78小时，且小腿肌肉已出现坏死，已无手术修复血管的可能。五、原告认为我院“治疗措施不到位”的问题。我院在原告住院计划（病情告知）书中已经明确我院的治疗目标及预期效果：稳定骨折断端，促进骨折愈合及软组织的修复，清楚坏死污染的组织，封闭创面，为下肢的保存创造有利条件。我院经过与患方多次沟通并在签署知情同意文件、××人权益的前提下，通过研究治疗方案，依据我院的医疗技术特色采取三次手术治疗、药物治疗以及其他床边治疗措施，取得了良好的治疗效果。但是原告在治疗未结束的情况下，因经济原因强烈要求出院。总之，原告的截肢，系原告伤情严重及伤后错失修复良机导致，与我院的医疗行为之间无因果关系。我国的医疗保险制度虽然不断完善，但是因病致贫的现象仍有发生，当我们遇此情况，××人的花费，为了老百姓的××政府在努力，我们也在努力。原告因经济原因离开我院放弃治疗，其最终结果是我们都不愿看到的，原告最后无法正视这个结果，想通过司法途径来挽回损失和寻求安慰，我们很理解，但我们无法认同。综上，我们提请法院通过公正的司法程序，驳回原告对我院的无理诉讼请求，为医务人员留下负重前行的希望。平顶山市第二人民医院辩称，在因果关系鉴定中原告认可自己是交通事故受伤，而非在医疗过程中陈述的自行摔伤。原告现在的结果首先是由交通事故造成，请法院查明原告是否在交通事故中得到理赔，并在原告的诉求中予以扣除。原告为农民，其伤残赔偿金和被扶养人生活费应按农村标准计算。叶县人民医院辩称，从原告住院、手术到术后的管理，我们的治疗不存在任何问题。原告右腿截肢，是因为：1.原告右侧胫骨骨折月余，右膝关节及以下部位感染，右小腿原切口处窦道形成，切口内大量肌肉坏死，有棉花样组织从切口排出，周围皮肤呈水肿、缺血样表现，有截肢指征。2.住院周期长，保守治疗费用较多，原告因经济困难，强烈要求放弃保守治疗并尽快手术。我院多次联系上级专家会诊，多次与原告家属沟通，原告及其家属拒绝配合治疗。为防止感染部位继续扩散，出于对患者负责，我院请平煤总医院王君申教授为患者做截肢手术。综上，我们认为，患者辗转多家医院治疗，后期为减少开销，通过熟人介绍，于2017年6月28日由上级医院转入我院，目的就是要做截肢手术。我院完善各项检查后，××人的情况，充分考虑各种因素，请上级医院专家会诊后建议继续保守治疗，但患方一直要求直接做截肢手术。因此，鉴定报告中指出我们的过错与患者过早截肢存在因果关系，是不正确的。综上所述，病人产生的各种费用以及患者六级伤残的各种费用，都不应由我们承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认定事实如下：2017年5月31日晚，因交通事故，张自龙被送往叶县人民医院就诊，经诊断为右侧胫骨骨折。因伤情严重，张自龙于当晚10时许被送至平顶山市第二人民医院住院治疗，经诊断为右胫骨近端粉碎性骨折，并波及胫骨平台。后平顶山市第二人民医院在治疗过程中，发现张自龙患肢肿胀进一步加重，患肢远端血运较差，遂对症处理，行切开减压术。影像检查显示：右侧胫后动脉远段显示不佳。××患者及其家属考虑，要求转上级医院进一步治疗。2017年6月3日晚10时许，平顶山市第二人民医院安排救护车将张自龙送至河南省洛阳正骨医院就诊。经河南省洛阳正骨医院诊断，确定为：右胫骨平台骨折、右腘动脉损伤。河南省洛阳正骨医院分别于2017年6月8日、2017年6月16日、2017年6月23日对张自龙进行三次清创、vsd负压引流术手术，并配合药物治疗和其他床边治疗措施。2017年6月28日，张自龙在“足部部分坏死、胫前、胫后动脉无法触及，局部vsd负压覆盖，膝关节外固定架固定，未达到出院标准，出院风险已告知”的情况下，因无力支付高额医药费办理出院手续。同日，张自龙转入叶县人民医院，入院后张自龙仍发热，体温达40℃，切口渗出较多，肌坏死，蛋白较低，远端足趾坏疽，发黑。诊断后，叶县人民医院建议继续保守治疗，但因费用较高，时间过长，张自龙及其家属商议后决定行截肢术。2017年7月7日，叶县人民医院对张自龙行右侧大腿截肢术。上述治疗期间，张自龙在平顶山市第二人民医院住院3天，支付医疗费8788.24元，门诊费1500元；在河南省洛阳正骨医院住院24天，支付医疗费89903.87元，门诊费5.5元；在叶县人民医院住院28天，支付医疗费16338.24元。上述住院期间陪护一人。另查明，张自龙因交通事故导致受伤，肇事方赔偿其损失25000元。在诉讼过程中，张自龙向本院申请鉴定，鉴定请求为：1.对河南省洛阳正骨医院、平顶山市第二人民医院、叶县人民医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；2.若存在过错，则该诊疗行为与申请人右腿截肢之间是否存在因果关系；3.若存在过错且存在因果关系，则过错参与度是多少。本院委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年4月28日出具司法鉴定意见书，鉴定意见载明为：（一）平顶山市第二人民医院在被鉴定人张自龙诊疗过程中存在延迟检查、延迟诊断、延迟治疗的过错，该过错与其右侧大腿截肢之间存在因果关系，为轻微原因力。（二）叶县人民医院在对被鉴定人张自龙诊疗过程中存在实施的右侧大腿截肢术的适应症把握不佳的过错，该过错与其过早截肢之间存在因果关系，为轻微原因力。（三）河南省洛阳正骨医院在对被鉴定人张自龙诊疗过程中不存在过错，其病情发展与河南省洛阳正骨医院的诊疗行为之间不存在因果关系，亦不存在过错原因力。对于本鉴定，张自龙支付鉴定费15000元。2019年5月16日，原告张自龙向本院申请鉴定，鉴定请求为：1.对申请人因本次医疗纠纷造成的右侧大腿截肢伤残等级、误工期、护理期及营养期进行鉴定；2.对申请人假肢价格、安装费用、使用年限、更换次数、日常维修保养费用进行鉴定。本院委托河南省直第三人民医院司法鉴定中心对被鉴定人张自龙的伤残程度、营养期、护理期、误工期进行鉴定，委托江西德林司法鉴定中心对假肢安装、更换费用及更换次数进行鉴定，河南省直第三人民医院司法鉴定中心于2019年5月25日出具司法鉴定意见书，鉴定意见载明为：1.被鉴定人张自龙右下肢截肢术后评定为六级伤残；2.被鉴定人张自龙的误工期评定为伤后180天，安装假肢前建议一人护理，伤后90日内建议加强营养促进骨折愈合。江西德林司法鉴定中心于2019年5月30日出具司法鉴定意见书，鉴定意见载明为：1.选配国产普及型右大腿假肢，价格为人民币贰万伍仟元整（￥25000.00）；该产品使用肆年需更换壹次；2.假肢使用过程中须定期保养、维修，总费用按假肢装配款的20%计算；3.被鉴定人装配假肢约需叁拾天左右的装配及训练时间以便假肢适配及掌握使用要领，装配期间，康复训练费用为每天200.00元（按30天计算）；装配训练期间需陪护壹人；4.依据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》，中国现行人均预期寿命为77周岁（装配不足一次的按一次计算，超出人均寿命的按一次计算）；5.被鉴定人张自龙，男，1970年10月15日出生，诊断截肢时间2017年7月。配置年龄按照47周岁计算；6.残疾辅助器具费用的计算：张自龙装配假肢次数(77-47)÷4=7.5(按8次计算），张自龙装配假肢费用（25000.00×8）+（25000.00×20%×8）=240000.00元，康复训练费用200.00元×30天=6000.00元，合计费用：贰拾肆万陆仟元整（￥246000.00元）。对该两次鉴定，张自龙分别支付鉴定费1600元、3500元。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特殊性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中，依据天津市津实司法鉴定中心作出的津津实[2019]临床鉴字第936号司法鉴定意见书，被告平顶山市第二人民医院、叶县人民医院在原告的诊疗过程中存在过错，该过错与原告的损害结果具有一定的因果关系，从技术鉴定立场分析为轻微原因力。经本院审查，该鉴定机构及鉴定人员均具有相关鉴定资格，程序合法，鉴定意见应当作为本案定案依据予以采信，故二被告应对原告所造成的损失承担相应的赔偿责任。综合本案案情，本院酌定二被告承担10%的赔偿责任。因被告河南省洛阳正骨医院医疗行为不存在过错，与原告的损害没有因果关系，原告放弃要求其承担赔偿责任，本院予以准许。原告的损失包括：（1）医疗费。原告张自龙在平顶山市第二人民医院住院治疗期间支付医疗费8788.24元，门诊费1500元，在河南省洛阳正骨医院住院治疗期间支付医疗费89903.87元，门诊费5.5元，在叶县人民医院治疗期间支付医疗费16338.24元，上述医疗费共计116535.85元。原告提供了相应的票据和诊断证明、病历，对此本院予以确认。（2）误工费。因原告在叶县做豆腐批发零售生意，原告提供的租房合同、证明、个体工商户开业登记申请书等证据，能够证明原告长期生活在城镇，原告主张依据2018年度服务行业工资标准108元每天计算180天共计19440元，本院予以支持。（3）护理费。根据伤情，原告要求护理费按照2018年度服务行业标准每天108元的标准计算90天为9720元，本院予以支持。（4）住院伙食补助费。原告住院治疗共计55天，每天按照50元计算，住院伙食补助费为2750元。（5）营养费。根据原告的伤情，原告要求营养期限为90天，理由正当，但要求按照每天50元计算过高，营养费应按照每天20元计算90天为1800元。（6）伤残赔偿金，原告要求按照2018年度河南省城镇居民可支配收入318741.9元计算20年，原告伤残等级为六级，经计算为318741.9元，本院予以支持。（7）被扶养人生活费。原告受伤时，被抚养人张旭阳年仅14岁，系未成年人，原告受伤时在仙台镇上中学，现就读于漯河食品职业学院，原告认为其伤残等级为六级，张旭阳的抚养人为原告及其妻子庞让两人，应按照2018年度城镇居民消费性支出20989.15元计算4年，经计算，被扶养人生活费为20989.15元，本院予以支持。（8）残疾辅助器具假肢费用。江西德林司法鉴定中心出具的鉴定结果显示残疾辅助器具假肢费用为240000元，本院予以采信。（9）康复训练费用。江西德林司法鉴定中心出具的鉴定结果显示残疾辅助器具假肢费用为6000元。（10）装配期间护理费用。江西德林司法鉴定中心出具的鉴定结果显示装配期间需一人护理，时间为30天，本院予以采信。原告主张按2018年度服务行业标准每天108元的标准计算30天为3240元，本院予以支持。（11）交通费。交通费应当根据受害人及其必要的陪护人员因就医治疗实际发生的费用计算，有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符，但原告未提交相应的交通费票据，结合本案原告的伤情及住院的天数，本院酌定支持3000元为宜。上述医疗费、误工费、护理费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具假肢费用、康复训练费用、装配期间护理费用、交通费合计742216.9元，原告因交通事故导致本次受伤，已获得肇事方赔偿款25000元，原告的上述损失，应当扣除该25000元，剩余717216.9元，应由被告平顶山市第二人民医院、叶县人民医院承担10%，即71721.69元，由被告平顶山市第二人民医院、叶县人民医院分别承担35860.85元。被告平顶山市第二人民医院、叶县人民医院医疗行为存在轻微过错，该过错行为给原告造成精神损害，本院根据本案实际情况，酌定被告平顶山市第二人民医院、叶县人民医院分别赔偿原告精神损害抚慰金10000元。原告要求过高部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，第二十五条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告平顶山市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张自龙医疗费、误工费、护理费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具假肢费用、康复训练费用、装配期间护理费用、司法鉴定费、交通费、精神损害抚慰金共计45860.85元；二、被告叶县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张自龙医疗费、误工费、护理费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具假肢费用、康复训练费用、装配期间护理费用、司法鉴定费、交通费、精神损害抚慰金共计45860.85元；三、驳回原告张自龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2631元，鉴定费20100元，由原告张自龙负担16191元，由被告平顶山市第二人民医院负担3270元，被告叶县人民医院负担3270元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省郑州市中级人民法院。审 判 长 李 楠人民陪审员 张 超人民陪审员 焦海波二〇一九年八月二十九日书 记 员 尚明启