上海市奉贤区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0120民初5267号原告：吴永年，男，1981年8月15日出生，汉族，住安徽省。委托诉讼代理人：汤卫忠，上海汤卫忠律师事务所律师。被告：上海会杰物流有限公司，住所地上海市奉贤区。法定代表人：朱杰会，经理。委托诉讼代理人：龚哲，上海市锦天城律师事务所律师。原告吴永年诉被告上海会杰物流有限公司(以下简称“会杰物流公司”)工伤保险待遇纠纷一案，双方均不服上海市奉贤区劳动人事争议仲裁委员会(以下简称“区仲裁委”)作出的裁决，先后诉至本院。本院于2019年3月1日受理后，予以合并审理，依法适用简易程序，于2019年3月25日进行了证据交换，同日，双方合意延长适用简易程序审理三个月。本院于2019年6月4日第一次公开开庭审理。之后，本案裁定转为普通程序，本院依法组成合议庭，于2019年11月9日第二次公开开庭进行了审理。原告吴永年的委托诉讼代理人汤卫忠、被告会杰物流公司的委托诉讼代理人龚哲到庭参加了两次庭审。本案现已审理终结。原告吴永年向本院提出诉讼请求：判令被告立即支付医疗费用人民币781,442.66元(以下币种同)。事实与理由：原告于2017年2月进入被告处任货车司机。2018年1月3日凌晨，原告驾驶沪EPXXXX厢货车在A20公路(张杨北路洲海路路口)发生交通事故致严重受伤。2018年12月6日，上海市奉贤区人力资源和社会保障局出具奉贤人社认(2018)字第3302号认定工伤决定书，确认原告受到的事故伤害为工伤。因原告就医花费了大量的医疗费，且病情尚未稳定，特依法向区仲裁委提起仲裁，要求被告先行支付已经发生的医疗费781,442.66元。对于其他工伤待遇(包括后续医疗费等)，原告将另行主张。鉴于区仲裁委作出的奉劳人(2018)办字第2900号裁决书对原告的请求未予全部支持，特向贵院提起诉讼,请求依法裁决。被告会杰物流公司辩称，不同意原告的诉讼请求，被告认为相应的费用已经支付，产生新的医疗费用系原告不遵医嘱导致的病情加重，医疗费畸高。被告会杰物流公司向本院提出诉讼请求：被告无须支付原告医疗费434,009.47元。事实与理由：原告不服裁决，理由：一、原告受伤治疗费用远超其所受伤害的正常医疗所需费用。原告于2018年1月31日自嘉定拉完货返回浦东，途径浦东江扬北路洲海路路口处不慎发生交通事故，导致其腹部受伤，之后被及时送往上海市第七人民医院抢救，医院诊断为：创伤性的空肠破裂、结肠破裂、十二指肠肠瘘。根据被告向医院及多名专业医生询问，该伤情正常的医疗费用正常在人民币20至30万之间，原告所要求被告支付的医疗费用已远超正常治疗所需，主要是因为其术后感染所致，不排除原告存在经医院有效治疗后，未按医嘱休养身体，导致病情加重，医疗费畸高。对于原告的自身过失行为导致的后续损失，被告无法也无力同意支付该等费用。二、被告已竭尽所能向原告支付了30万元左右的费用。自被告出车祸以来，因是原告全责，被告一面承担车辆损失及交通事故赔偿等费用，一面为原告能够恢复身体健康而竭尽所能、多方举债，向原告几次转账支付了30万元左右的医疗费用，故被告认为自身已尽到应尽义务，无需向原告支付任何所谓医疗费用等。综上所述,特具状贵院,请求贵院依法公正判决。原告吴永年辩称，被告的诉请缺乏事实和法律依据，相应的医疗费应当由被告支付，被告并无证据证明原告的医疗费用不合理，被告在仲裁庭审时也未提出已经垫付费用，其主张已经超过仲裁范围，故请求驳回被告的诉讼请求。经审理查明，2018年1月31日，原告因车祸至上海市第七人民医院就诊治疗，同日住院，于2018年5月28日9时出院，在该院出院小结第3页病程与治疗(注明手术日期、手术名称、输血以及抢救情况)：2018-5-21……今日患者家属联系要求外院进一步治疗十二指肠瘘，请示上级医师后安排出院。出院后用药及建议：门诊随访，外院进一步治疗。原告在上海市第七人民医院住院期间，实收医药费508,593.5元(即4,926.5元+160元+503,507元)，经上海市奉贤区医疗保险事务中心核算，医药费发票金额为508,593.5元中，不可报销费用为74,584.03元，即可报销费用为434,009.47元。2018年5月28日，原告至南京军区南京总医院诊疗，花费诊察费100元。2018年5月29日，原告至南京明基医院住院治疗，至2018年8月28日出院。原告在南京明基医院住院期间，该院收取医疗服务费用211,099.14元(包括生活服务、急诊费30元)。2018年12月6日，上海市奉贤区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定原告2018年1月31日发生的事故为工伤。原告受伤后，未再回被告处上班，原告在职期间，被告未为其缴纳过社会保险费。2018年12月28日，区仲裁委受理了原告仲裁申请被告支付工伤保险待遇纠纷一案，原告提出了诉请的主张。区仲裁委委托上海市奉贤区医疗保险事务中心核算，吴永年请求的费用中属于工伤保险基金理赔费用的金额为434,009.47元。2019年2月28日，区仲裁委作出裁决，裁令：一、会杰物流公司支付吴永年医疗费434,009.47元；二、对吴永年的其他请求不予支持。嗣后，双方不服裁决，诉至本院。另查明，根据被告法定代表人的中国农业银行卡交易记录：2018年6月11日转出20,000元，摘要处显示6217……朱娟娟吴永年收；2018年6月22日转出20,000元，摘要处显示6217……朱娟娟转吴永年；2018年7月9日两次各转出50,000元，合计100,000元，摘要处均显示6217……朱娟娟吴永年收;2018年8月16日转出30,000元，摘要处显示6217……朱娟娟付吴永年。以上事实，有原告提供的认定工伤决定书、裁决书、上海市第七人民医院门诊病史卡、上海市第七人民医院出院小结、南京明基医院出院记录各1份、上海市第七人民医院医疗门(急)诊收费票据1组、由南京明基医院有限公司于2018年6月27日开具的发票1份、南京明基医院医疗服务结算单1份、由南京军区南京总医院出具的医疗门诊收费票据1份、被告提供的中国农业银行银行卡/活期存折交易明细清单1份为证，经庭审质证，本院对上述证据的真实性均予以确认；对原告提供的由上海豪岸汽车服务有限公司出具的发票1份，被告不认可，本院认为，因该证据无法证明系被告应付费用，故本院对此不予采纳；对原告提供的用血互助金收据、肠内营养泵送(销)货单、上海增值税普通发票及上海市第七人民医院处方笺1组，被告对真实性均予认可，但认为无法证明外购药必要性，本院对真实性予以确认，但因与本案处理结果缺乏关联性，故本院不予采纳；对被告提供的卡号末四位9882、5124的银行卡交易明细，均显示交易日期为2月2日，交易金额为25,000元，付款方为上海市第七人民医院，原告不予认可，本院认为，原告虽不认可，但未提供其支付给上海市第七人民医院相关医疗费的事实，故本院对上述证据予以确认。诉讼过程中，本院向上海市奉贤区医疗保险事务中心有关人员进行询问，并制作了谈话笔录1份，其解释了原告在上海市第七人民医院就诊时产生的医疗费用中，不纳入工伤基金理赔的费用范围，原告在南京明基医院所产生的医疗费用，不纳入工伤保险基金理赔范围，亦不属于医保报销范围。诉讼过程中，经本院主持调解，因原、被告在金额方面差距较大，致调解不成。本院认为，《上海市工伤保险实施办法》规定，从业人员因工作遭受事故伤害或者患XXX疾病进行治疗，享受工伤医疗待遇。工伤人员治疗工伤应当在本市定点医疗机构或者XXX疾病定点医疗机构就医。情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后，应当及时转往定点医疗机构治疗。确需转往外省市治疗的，由本市定点医疗机构出具证明，报社保经办机构同意。工伤人员需要进行工伤康复的，应当选择与市医保经办机构签订服务协议的工伤康复机构。治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤人员发生的工伤医疗和康复费用，经市或者区、县医保经办机构审核，由社保经办机构与本市定点医疗机构或者工伤康复机构结算。应当参加工伤保险而未参加或者未按规定缴纳工伤保险费的用人单位，未参加工伤保险或者未按规定缴纳工伤保险费期间，从业人员发生工伤的，由用人单位按照本办法规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。本案中，经有关机构审核，原告在上海市第七人民医院所产生的医疗费中属于工伤保险基金理赔费用的金额为434,009.47元，其余均未纳入工伤保险基金支付范围，原告要求被告支付未纳入工伤保险基金支付范围的费用，缺乏依据，故本院不予采信。对于纳入工伤保险基金理赔费用434,009.47元，被告表示其已经支付了30万左右的费用，从被告提供的中国农业银行卡交易金额看，共计为22万元，该费用的支付并未发生在原告在上海市第七人民医院就诊期间，也未明确系支付在该医院发生的费用，故被告要求在本案中抵扣，缺乏依据，本院不予采信。对于被告提供的卡号末四位9882、5124的银行卡交易明细，共计为50,000元，付款方为上海市第七人民医院，原告虽不予认可，但未提供其向上海市第七人民医院支付医疗费的依据，故本院认为被告陈述其为原告向上海市第七人民医院支付50,000元具有高度盖然性，故在被告应支付原告的医疗费用中，予以抵扣，综上，被告尚应支付原告医疗费用384,009.47元。至于被告主张系原告自身过失导致后续医疗费损失，缺乏依据，本院不予采纳。综上，依据《工伤保险条例》第三十条第一、二、三款、《上海市工伤保险实施办法》第三十二条、第三十三条第一、二、三款、第五十八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告上海会杰物流有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告吴永年医疗费人民币384,009.47元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，由被告上海会杰物流有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  张晓燕审 判 员  马春蓉人民陪审员  杨国明二〇一九年十二月三日书 记 员  陈觉晨附：相关法律条文一、《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。……二、《上海市工伤保险实施办法》第三十二条从业人员因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。工伤人员治疗工伤应当在本市定点医疗机构或者职业病定点医疗机构就医。情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后，应当及时转往定点医疗机构治疗。确需转往外省市治疗的，由本市定点医疗机构出具证明，报社保经办机构同意。工伤人员需要进行工伤康复的，应当选择与市医保经办机构签订服务协议的工伤康复机构。第三十三条治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施范围等规定执行。工伤人员到工伤康复机构进行工伤康复的费用，符合国家和本市工伤康复服务项目、工伤康复诊疗规范的，从工伤保险基金支付。……第五十八条……应当参加工伤保险而未参加或者未按规定缴纳工伤保险费的用人单位，未参加工伤保险或者未按规定缴纳工伤保险费期间，从业人员发生工伤的，由用人单位按照本办法规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的费用，应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社保经办机构依法追偿。……三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。