河南省安阳市殷都区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0505民初1231号原告：李凤芹，女，1967年1月6日出生，汉族，住林州市，系死者马某某妻子。原告：马琳琳，女，1989年5月3日出生，汉族，住林州市，系死者马某某女儿。原告：马超，男，1992年9月16日出生，汉族，住林州市，系死者马某某儿子。上述三原告共同委托诉讼代理人：杜俊涛，河南殷都律师事务所律师。上述三原告共同委托诉讼代理人：郝晓丽，河南殷都律师事务所律师。被告：工银安盛人寿保险有限公司，住所地：中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴环路166号18层C、D、E、F单元及19层。法定代表人：马健，职务：董事长。委托诉讼代理人：谷景志，河南今鼎律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地：北京市延庆区湖南东路1号。法定代表人：黎宗剑，职务：董事长。委托诉讼代理人：李维鸽，男，该公司员工。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。被告：河南省中原建设有限公司安阳分公司，住所地：安阳市殷都区钢花路缔盛广场C座16层。负责人：刘邦伏，职务：总经理。委托诉讼代理人：谨国信，男，该公司职工。原告李凤芹、马琳琳、马超与被告工银安盛人寿保险有限公司（以下简称工银安盛寿险公司）、新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华寿险公司）、河南省中原建设有限公司安阳分公司（以下简称中原建设安阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月6日立案后，依法适用简易程序，于2019年6月20日公开开庭进行了审理，因案情复杂，本院于2019年7月19日转为普通程序，于2019年9月5日公开开庭进行了审理，原告李凤芹、马琳琳、马超共同委托诉讼代理人郝晓丽、被告工银安盛人寿公司委托诉讼代理人谷景志、新华人寿公司委托诉讼代理人李维鸽和刘辉、被告中原建设公司谨国信均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李凤芹、马琳琳、马超向本院提出诉讼请求：1、判令被告工银安盛寿险公司给付马某某身故的保险金50万元；2、判令被告新华寿险公司给付马某某身故的保险金50万元；3、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年8月18日，马某某（系原告李凤芹丈夫，马超和马琳琳父亲）在被告中原建设安阳公司承接的林州XXX建材有限公司皮带廊改造及搅拌站设备安装工程工地施工作业时受伤死亡，被告中原建设安阳公司在工银安盛寿险公司、新华寿险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，发生事故后原告多次要求被告保险公司进行理赔，被告以各种理由无故拖延，至今未按照保险合同约定进行赔偿。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求依法判决。被告工银安盛寿险公司辩称，一、中原建设安阳公司在我公司为林州XXX建材有限公司皮带廊改造及搅拌站设备安装工程项目投保有建筑工程团体意外伤害保险，保额50万元，附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，保额5万元，保险期间2017年12月14日24时至2018年12月5日24时。马某某死亡后，申请理赔时因不符合理赔条件、缺少理赔资料而被退回。二、保险合同中保险条款第二条“凡与施工企业建立劳动关系，并在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理的人员均可作为被保险人”，保险条款第九条申请理赔时需要提供“5．被保险人与投保人签订的劳动合同和工资单”，投保单附件“特别约定”、保险单特别约定“4、出险理赔时必须提供出险当月的工资单和被保险人与投保单位签订的劳动合同”。保险合同上述约定对投保人、被保险人及其继承人具有法律约束力，而原告缺少该项资料、不符合理赔条件，我公司有权拒绝理赔；三、保险合同中保险条款第九条申请理赔时需要提供“6．安全生产监督管理局出具的事故证明”，投保单附件“特别约定”、保险单特别约定“6、理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料”。上述约定对投保人、被保险人及其继承人具有法律约束力，而原告缺少该项资料、不符合理赔条件，我公司有权拒绝理赔。四、保险合同中保险条款第九条申请理赔时需要提供“7．由投保人出具的意外事故证明”，而原告未能提供符合要求的该项资料，我公司有权拒绝理赔。在原告提供的资料中，投保人中原建设安阳公司于2018年8月21日出具的“出险经过”不符合《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十五条关于单位出具的证明材料“应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章”的明确规定和法律要求，不具有法律效力，不是合法有效的证明资料。五、保险合同中保险条款第八条保险事故的通知“投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知我们。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”。本案中死亡事故发生后，投保人、被保险人的继承人均没有向我司通知事故相关的任何信息，均没有履行通知义务，导致我司对保险事故的真实性、性质、原因、损失程度以及是否应承担保险责任的相关因素等均无法予以确定，投保人和被保险人的继承人应承担由此产生的不利后果。综上所述，答辩人认为，保险合同的约定对保险人、投保人、被保险人及其继承人均具有法律约束力，原告不符合理赔条件、缺少符合法律要求和合同约定的理赔资料，我公司有权拒绝理赔，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告新华寿险公司辩称：一、本案原告与被告新华寿险公司间系人身保险合同纠纷，而非提供劳务者受害责任纠纷；二、因原告不能提供建筑安全部门出具的事故证明或其他相关机构出具的事故证明，不能证明本案被保险人是在施工现场从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中，或在与建筑工相关的外出时因遭受意外伤害导致身故的，不能证明被保险人的事故情形达到了本案保险的理赔条件，故被告不应承担本案的保险责任；三、被告对于本案涉案保险条款已经履行了明确说明义务，涉案保险合同条款均有效约定。被告中原建设安阳公司辩称，我公司在马某某死亡后，在保险公司没有理赔的情况下，我公司已经先行赔付死者120万元，应由保险公司给付。2018年8月18日下午2点左右，马某某出事后我公司拨打了120，晚上7点左右，我分别向二被告保险公司报案了。投保时是通过一个叫李某某的业务员办理的，两个保险公司均是通过他。之所以没有安全局出具证明，是因为要出具了就会罚款或者降低公司资质，当时已经向业务员说过该事。我将保险费分别打到二被告公司后两三天，保险条款才通过邮寄的方式给邮寄过来。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提供了马某某居民死亡医学证明、户籍注销证明、林州市XXX村村委会证明、团体意外伤害保险单两份、劳动合同书、中原建设安阳公司证明、林州市XXX医院证明，证人赵某证言，被告工银安盛寿险公司提供了团体意外保险投保单及附件“特别约定”、保险合同及发票送达回执，被告新华寿险公司提供了建筑工程团体意外伤害保险条款及投保单。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2017年12月14日，中原建设安阳公司在被告工银寿险公司投保了工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险；保单项下的工程名称为林州XXX建材有限公司皮带廊改造及搅拌站设备安装工程；工程地址为林州XXX建材有限公司骨料厂区，保单项下工程总造价500万元；保险期限为12个月，自2017年12月5日零时至2018年12月5日二十四时；保险金额为建筑工程团体意外伤害保险每人50万元。该保险条款第二条约定：凡与施工企业建立劳动关系，并在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理的人员均可作为被保险人；第九条申请理赔时需要提供：5、被保险人与投标人签订的劳动合同和工资单，6、安全生产监督管理局出具的事故证明，7、由投保人出具的意外事故证明。投保单附件特别约定：…4、出险理赔时须提供出险当月的工资单和被保险人与投保单位签订的劳动合同…6、理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和资料。2017年12月13日，被告中原建设安阳公司在投标单投保团体声明下加盖了其公章。2018年1月17日中原建设安阳公司向保险公司出具保险合同及发票送达回执，上载明：本投保人已收到贵公司客户经理送达的保险合同及发票。贵公司已向我们逐条说明了此保险合同，并详细解释了责任免除条款、保单理赔范围、保单变更服务和一般条款等。我们已了解和认可此保险合同的全部内容，并对发票内容确认无误。同时，我们再次向贵公司郑重声明：保险合同上有关本投保人及被保险人情况的所有描述均属真实。二、2017年12月14日，中原建设安阳公司在被告新华寿险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险；：保单项下的工程名称为林州XXX建材有限公司皮带廊改造及搅拌站设备安装工程；工程地址为林州XXX建材有限公司骨料厂区，保单项下工程总造价500万元；保险期限为12个月，自2017年12月5日零时至2018年12月5日二十四时；保险金额为建筑工程团体意外伤害保险，每人50万元，保险责任为：在本合同保险期间，被保险人在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中，或在与建筑施工相关的外出时因遭受意外伤害导致残疾或身故的。保险条款中关于保险金的申领条款中约定：理赔时需提供建筑安全主管部门出具的事故证明、投保人出具的与被保险人的劳动关系证明或其他符合要求的证明以及与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。被告中原建设安阳公司在投保单上投保人声明栏下加盖了公章，投保人声明栏内容如下：贵公司已向我单位提供保险条款、说明保险合同内容、特别提示并明确说明了免除或减轻保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等）。我单位已认真阅读并充分理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险事故通知等保险条款的各项概念、内容及其法律后果均已了解且同意遵守，凡本投保单及被保险人人名清单所填各项内容均属真实。我单位投保本保险已取得所有被保险人同意。三、马某某，身份证号码：XXX，河南省林州市XXX村人，马某某为林州XXX建材有限公司皮带廊改造及搅拌站设备安装工程的施工人员。2018年8月18日下午马某某在上述工地施工时不慎从高处跌落，林州市第五人民医院派救护车到林州市XXX村北二公里林州XXX建材有限公司厂区内二筛门口，将马某某送至林州市人民医院，经抢救无效死亡。同时，事发时，马某某的工友赵某看见马某某从施工现场筛子的四楼掉到三楼。马某某的法定继承人为：妻子李凤芹（身份证号码：XXX），长女马琳琳（身份证号码：XXX），长子马超（身份证号码：XXX）。本院认为，被告中原建设安阳公司作为投保人，与被告工银安盛寿险公司和被告新华寿险公司作为保险人，分别就林州XXX建材有限公司皮带廊改造及搅拌站设备安装工程订立的两份建筑工程团体意外伤害保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。关于三原告是否应举证由建筑安全主管部门出具的马某某在案涉工程中受伤死亡的证明资料的问题。尽管中原建设安阳公司与工银安盛寿险公司和新华寿险公司的条款约定“本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”及“事故证明”，但探求上述条款内容的真实意旨，是保险人在理赔时要求由权威部门对受害人是否因从事建筑工程施工及与工程施工相关的工作而遭受伤害作出认定，旨在保证损害事实的真实性及与保险险种的关联性。本案中，原告虽未能举证建筑安全主管部门出具的马某某是在建设工程中受伤的证据，但中原建设安阳公司出具的劳动合同及证明、出险经过、马某某的工友赵某的当庭证言，林州市第五人民医院的证明，林州市人民医院的居民死亡医学证明书，并结合被告中原建设安阳公司已赔付马某某家属120万元，原告向两保险公司提出索赔的材料等，能够充分证明本次事故的基本事实、原因及伤害程度等情况，依据上述证据，能够综合认定马某某是在所投保的林州XXX建材有限公司皮带廊改造及搅拌站设备安装工程的施工人员，且在该建设工程工地受伤死亡的事实，属于本案保险人承保的保险责任范围。另外，团体意外伤害保险合同中特别约定要求提供承保工程当地安全生产监督部门出具的事故安监报告的规定属于格式条款，《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务，在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。根据上述法律规定，被告工银安盛寿险公司和新华寿险安阳公司的团体意外伤害保险合同中特别约定要求提供承保工程当地安全生产监督部门出具的事故安监报告的规定属于加重投保人、被保险人责任的情形，虽保险人尽到了明确说明义务，但应属于无效条款。同理，被告新华寿险公司辩称“因原告不能提供建筑安全部门出具的事故证明或其他相关机构出具的事故证明，不能证明本案被保险人是在施工现场从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中，或在与建筑工相关的外出时因遭受意外伤害导致身故的，不能证明被保险人的事故情形达到了本案保险的理赔条件，故被告不应承担本案的保险责任”的理由不能成立。综上，虽然原告未能提供建筑安全主管部门出具的其在案涉工程中受伤的证明资料，但被告工银安盛寿险公司、新华寿险公司仍应在其承保建筑工程团体意外伤害保险责任范围内承担责任。关于原告是否应提供被告中原建设安阳公司与马某某的劳动合同及出险当月的工资单。被告要求原告提供马某某与中原建设安阳公司的劳动合同及工资单等，意在于证明双方之间是否存在劳动合同关系。原告提供了马某某与中原建设安阳公司的《劳动合同》，证明原告与投保人中原建设安阳公司存在劳动关系，被告保险公司对该证据的真实性持有异议，但未提供相关反驳证据，故本院对该证据予以认定。另结合中原建设安阳公司向被告保险公司的投保单、事故经过及送医院情况，原告虽未提供工资单，本院亦可认定原告与中原建设安阳公司之间存在劳动关系。被告保险公司应依据保险合同的约定向三原告予以赔付。关于是否应保险事故发生后10日内通知保险公司。工银安盛寿险公司与被告中原建设安阳公司的保险条款第八条约定：“投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知我们。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”。该内容在性质上同样系免责的格式条款，本案中不存在因不通知保险公司致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形，故不应作为免除保险公司保险责任的依据。依据《中华人民共和国保险法》第十一条第二款、第十九条第（一）项，《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：一、被告工银安盛人寿保险有限公司于本判决生生效后十日内赔付原告李凤芹、马琳琳、马超保险金50万元；二、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生生效后十日内赔付原告李凤芹、马琳琳、马超保险金50万元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13800元，由被告工银安盛人寿保险有限公司和新华人寿保险股份有限公司各负担6900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判长 王 莉审判员 王宏林审判员 李莎莎二〇一九年九月二十四日书记员 崔乔乔