河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初5221号原告：陈培，男，1988年10月14日出生，汉族，住所地河南省永城市。委托诉讼代理人：卢小伟，河南栗城律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：河南省恒立泰建设工程有限公司，住所地商丘市夏邑县孔祖大道北段东侧。统一社会信用代码：91411426555700887Q。法定代表人：刘晓，系该公司执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：赵玲，河南言华律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司，住所地商丘市睢阳区南京路与睢阳大道交叉口北侧**明锦商务酒店**东三间**整层。统一社会信用代码：91411400667247570R。负责人：刘二豪，系该公司总经理。委托诉讼代理人：陈二栋，上海市海华永泰（郑州）律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：张恒，男，1989年6月30日出生，汉族，住所，住所地河南省夏邑县div>被告：孙乾坤，男，1984年7月8日出生，汉族，住所，住所地河南省夏邑县div>原告陈培与被告河南省恒立泰建设工程有限公司、中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司（以下简称中国人寿财保公司）、张恒、孙乾坤意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月27日立案受理后，依法适用简易程序，本案在审理过程中，原告于2020年12月25日提出撤回对被告河南省恒立泰建设工程有限公司、张恒、孙乾坤的起诉，本院另行制作裁定书，予以准许。于2020年11月17日公开开庭进行了审理。原告陈培及其委托诉讼代理人卢小伟、被告中国人寿财保公司的委托诉讼代理人陈二栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决四被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、交通费等计281683.19元；2、本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告放弃部分诉讼请求，变更诉讼请求为：1、要求被告中国人寿财保公司在保险限额内赔偿原告意外伤害保险金、意外医疗保险金共计160000元；2、诉讼费、鉴定费由被告中国人寿财保公司负担。事实与理由：被告河南省恒立泰建设工程有限公司承包施工夏邑宏大盛世华庭小区，并在被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，其中建筑工程团体人身意外伤害保险限额为550000元/人，附加意外伤害医疗保险为50000元/人，保险期间自2018年10月13日零时至2020年10月7日二十四时。被告河南省恒立泰建设工程有限公司将其承包的工程部分分包给被告张恒。被告张恒又将真石漆工程以清包工的形式分包给被告孙乾坤，2019年11月3日下午15时许，原告在对外墙喷粉真石漆时由于被告张恒提供的吊篮安装不符合技术规范要求，无法下落至地面，致使原告从二楼坠地摔伤，后原告入住医疗住院治疗，住院期间被告河南省恒立泰建设工程有限公司为原告垫付了大部分医疗费用，后续赔偿协商未果。被告中国人寿财保公司辩称，其公司将核实该事故是否属实，如属实，不存在拒赔情形，其公司在保险限额内仅仅承担伤残赔偿金和必要的合理的医疗费。伤残赔偿金应根据原告伤残赔偿系数计算，医疗费应扣除100元免赔后，乘以80%的份额予以赔偿。原告是根据委托法院做的人身伤残鉴定，不是按保险合同人身保险伤残评定的标准进行鉴定，其公司保留重新鉴定的权利，本案的鉴定费、诉讼费保险公司不承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和证据质证。因原告撤回对被告河南省恒立泰建设工程有限公司、张恒、孙乾坤的起诉，现依据意外伤害保险合同向被告中国人寿财保公司主张权利，与此法律关系有关的证据材料，本院予以审查，其他不再审查。经本院审查确认，原告提交的孙乾坤的调查笔录一份、孙世光、孙广帅出庭作证证言，内容可以相互印证，可以证明原告在夏邑宏大盛世华庭小区施工时摔伤。原告提交的夏邑中医院出具的陈培的诊断证明、出院证、病历、费用总清单各一份（金额合计为40618.03元）、门诊收费票据4份（合计金额为723.8元）、商丘市中心医院门诊收费票据一份（金额为932元）、商丘京九法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书一份、鉴定费票据两份，与本案有关联，形式、来源合法，应予确认。河南省恒立泰建设工程有限公司提交的劳务工资发放表三张、考勤表三张，与本案有关联，形式、来源合法，可以证明原告系夏邑宏大盛世华庭工地上的工人。河南省恒立泰建设工程有限公司提交的保险单一份、夏邑中医院出具的陈培的医疗费票据一份（金额为40618.03元）、门诊收费票据三份（合计1178元），夏邑第二人民医院出具的门诊收费票据一份（金额为3365元），双方均无异议，应予确认。河南省恒立泰建设工程有限公司提交的商丘京九法医临床司法鉴定所出具的陈培的司法鉴定意见书一份，与原告提交的司法鉴定意见书并不矛盾，只是依据的标准不同，前者依据的标准系《人体损伤致残程度分级》，后者依据的标准系《人身保险伤残评定标准》，均应该予以确认。河南省恒立泰建设工程有限公司申请调取的原告在夏邑第二人民医院门诊花费情况与其提交的门诊票据相一致，本院不再审核认定。被告中国人寿财保公司提交的保险单复印件、投保单复印件各一份，双方对其真实性并无异议，应予确认。被告中国人寿财保公司提交的保险条款一份，上方均无投保人的签字或印章，无法证明将上述保险条款交付投保人的事实。被告中国人寿财保公司提交的《人身保险伤残评定标准》，内容客观真实，应予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告陈培系河南省恒立泰建设工程有限公司承建的夏邑宏达.盛世华庭工地上的工人。2019年11月3日下午15时许，原告在上述工地对外墙喷粉真石漆时从二楼不慎坠地摔伤，当日原告入住夏邑第二人民医院，门诊花费3365元，后当日转入夏邑中医院，经诊断为：双跟粉碎性骨折、腰1椎体压缩性骨折，行双跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术，2019年12月3日出院，花费各种医疗费用40618.03元，后在门诊花费花费1901.8元。2020年8月14日在商丘市中心医院检查花费CT、放射费合计932元。2020年9月14日商丘京九法医临床司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准作出司法鉴定意见书，认定：陈培双跟骨粉碎性骨折术后，遗留右足外侧纵弓155°、左足外侧纵弓156°，双足足弓结构部分破坏，评定为九级伤残。腰1椎体压缩性骨折，压缩度另查明，依据《人身保险伤残评定标准》商丘京九法医临床司法鉴定所认定原告左足跟足弓部分结构破坏评定为十级伤残、右足跟足弓部分结构破坏评定为十级伤残。河南省恒立泰建设工程有限公司在被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司处投有建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间为2018年10月13日0时至2020年10月7日24时，工程名称夏邑宏达.盛世华庭，其中建筑施工人员团体意外伤害保险每人保额为550000元，附加意外伤害医疗保险每人保额为50000元，特别约定：被保险人所支出的必要的、合理的，符合当地主管部门规定报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。本院认为，河南省恒立泰建设工程有限公司作为投保人为其承建的夏邑宏达.盛世华庭工地在被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司处投保建筑工程团体意外伤害险，附加建筑工程意外伤害团体医疗险，被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司向其签发了保险单，双方之间的保险合同成立且有效，对双方均具有约束力。投保人投保的目的是在保险事故发生后转嫁、降低自己的风险，以保障受害人在遭受意外伤害后能得到及时的医疗救护及事后赔偿。在保险期间内，原告在涉案投保工地工作中受伤，应在涉案保险合同的被保险人的范围之内，被告保险公司应当按照涉案保险合同约定承担保险责任。根据涉案保险合同保险单的特别约定，被告保险公司应承担的医疗费保险金为：（3365元+40618.03元+1901.8元+932元+12000-100元）×80%=46974元，未超过附加意外医疗保险限额，应由被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司承担。关于原告的伤残等级认定问题。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告规定，自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。《人身保险伤残评定标准》为行业标准，且仅为推荐性标准，并非是强制性标准，只能为保险从业者普遍所知，而不能要求普通居民有明确的认识。被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司提交的涉案保险条款约定，因意外事故造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一，保险人按照约定标准给付意外伤害保险金，实质是保险公司对其保险责任的免除，属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容予以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作出明确说明的，该条款不产生效力。被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司未提交对合同免责条款履行告知说明义务的证据，不能证明其尽到提示义务和明确说明义务，该条款对原告不产生效力。因此原告伤残等级应为九级伤残，其要求按照伤残等级对应的赔偿比例乘以保险赔偿限额计算伤残保险金，符合法律规定，本院予以支持，即为110000元（550000元×20%）。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”因此原告为确定其伤残情况而支付的鉴定费1950元应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第六十四条规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈培医疗保险金、伤残保险金、鉴定费合计158924元；驳回原告陈培的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1750元（已减半），由被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司负担1738元，原告负担12元，多收取的案件受理1013元退还原告。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期间内自动履行，涉案款项义务人可支付至：户名：陈培，开户行：中国邮政储蓄银行永城市太丘镇营业所，账号：62×××00。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  金景利二〇二〇年十二月三十日书记员  张 迪