河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1702民初11423号原告：蔡新国，男，1959年10月18日出生，汉族，住驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：李万结，河南成盛律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市市驿城区白桥路南段东侧****。统一社会信用代码91411700761671511J。负责人：陈高轲，总经理。委托诉讼代理人：石宗林，男，1985年7月10日出生，汉族，户籍地河南省沈丘县。系该公司员工，委托诉讼代理人：张舒燕，河南胜蓝律师事务所律师。原告蔡新国诉被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称新华人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告蔡新国的委托诉讼代理人李万结，被告新华人寿保险公司的委托诉讼代理人石宗林、张舒燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡新国诉称，2019年1月21日，原告在被告处投保意外伤害保险，保险期间从2019年1月22日至2020年1月21日。2019年6月11日原告在驿城区嵖岈山科技拼接门厂门口发生交通事故意外受伤，当原告去被告处理赔时双方协商未果。为维护原告合法权益，特提起诉讼，请求1、依法判令被告支付原告保险理赔款109000元（残疾赔偿金100000元、住院津贴9000元）。被告新华人寿保险公司辩称，保险人应按照保险合同约定的计算方式，在保险合同范围内承担保险责任，超出保险范围的，保险人不承担保险责任；按照保险合同约定的计算方式，意外伤害残疾保险金应为意外残疾保险金额乘以伤残程度等级相对应的给付比例，意外伤害住院津贴保险金等于每份日津贴额乘以份数乘以住院天数，每份日津贴额为10元。经审理查明，2019年1月21日，投保人蔡新国以其本人为被保险人在新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司投保了一份人身保险合同，保险合同号11230001813373，合同成立日期为2019年1月21日，保险期间为2019年1月22日零时起自2020年1月21日二十四时止，并缴纳了保险费200元。投保险种包括祥安交通工具意外伤害保险，祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害残疾保险金为100000元；祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害身故保险金为100000元，残疾保险金、意外医疗保险金受益人为被保险人本人，身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，附加祥禄意外住院津贴医疗保险，意外伤害住院津贴保险责任9000元；附加祥禄意外住院津贴医疗保险，重症病房意外住院津贴保险责任1500元等险种。诉讼中，被告新华人寿保险公司提供“新华人寿保险股份有限公司祥瑞A款意外伤害保险利益条款”一份，条款第五条保险责任约定：在本合同有效期间内，本公司承担以下保险责任：1、意外伤害残疾保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》（详见释义）所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=意外伤害残疾保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。被保险人应在治疗结束后进行残疾鉴定；如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤害残疾保险金。新华人寿保险公司还提供“新华人寿保险股份有限公司附加祥禄意外爱住院津贴医疗保险利益条款”一份，利益条款第六条保险责任约定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人因意外伤害在本公司认可医院（详见释义）住院治疗的，本公司自被保险人第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴×份数×住院天数，每份日津贴额为10元。还查明，2019年6月11日20时10分许，徐高峰驾驶豫Ｑ×××**号小型轿车，沿驻马店市富强路由南向北行驶至嵖岈山科技拼接门厂门口时，与前方行人蔡新国发生刮撞，致蔡新国受伤的交通事故发生。该事故经公安交警部门认定，徐高峰负事故的全部责任，蔡新国无事故责任。蔡新国与徐高峰、中国太平洋财产保险股份有限公司驻马店中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院作出（2020）豫1702民初1573号民事判决书。事故发生后，蔡新国被送至驻马店市第四人民医院急诊治疗，又于次日转至驻马店市中心医院住院治疗40天，住院期间支出医疗费118717.04元，其中10000元为徐高峰支付。蔡新国的伤残等级经本院委托驻马店蔚康法医临床司法鉴定所，该鉴定机构于2020年4月6日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：蔡新国右肩部损伤结果评定为九级伤残；右膝部损伤结果评定为十级伤残。被保险人蔡新国，出生于1959年10月18日，系城镇居民，至定残前一日年满60周岁。蔡新国残疾赔偿金计算为143644元（34200.97元/年×20年×21%）。以上事实已经本院作出的（2020）豫1702民初1573号民事判决书查明并确认。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定双方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，蔡新国以自己为被保险人在被告新华人寿保险公司投保的祥安交通工具意外伤害保险，祥瑞A款意外伤害保险，附加祥禄意外住院津贴医疗保险等保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律行政法规的强制性规定，应确认为有效合同。双方当事人均应按合同约定履行各自的义务。该人身保险合同的保险责任包括在驾驶或者乘坐机动车辆过程中因发生道路交通事故而遭受意外伤害，给付意外伤害残疾保险金100000元，意外伤害身故保险金100000元及意外伤害住院津贴保险责任9000元等。原告蔡新国因交通事故受伤住院治疗，系意外伤害事故，且事故发生在保险责任期限内，属于合同约定的保险责任范围。原告伤情经鉴定构成一处九级伤残，一处十级伤残，且该鉴定意见的证明力及伤残事实已经生效民事裁判文书予以采信和确认，本院对上述事实依法予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同时，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。本案被告所提供的保险条款中对意外伤害残疾保险金的计算方式的约定与该项伤残登记对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤害残疾保险金这一约定，属于免除保险人责任的格式条款，保险人应对免除保险人责任的条款履行提示或明确说明义务。但因被告未能举证证明在投保时，保险人向投保人履行了提示或明确说明义务，该条款依法对原告不产生法律效力。同理，被告也未能提供证据证明对附加祥禄意外住院津贴医疗保险关于意外伤害住院津贴保险责任的具体保险条款内容尽到提示或明确说明义务，该条款依法对原告不产生法律效力。因原告蔡新国的残疾赔偿金为143644元，超过意外伤害残疾保险金保险责任限额，现原告请求被告按照意外伤害残疾保险金额100000元予以理赔，符合法律规定，本院予以支持。原告蔡新国因交通事故受伤住院治疗，在住院期间支出医疗费118717.04元，超出附加祥禄意外住院津贴医疗保险约定的意外伤害住院津贴保险责任9000元，原告请求按保险责任限额9000元予以赔付，符合法律规定，本院予以支持。综上，被告新华人寿保险公司应按照保险单约定给付原告意外伤害残疾保险金100000元、意外伤害住院津贴保险金9000元，合计109000元。关于被告新华人寿保险公司辩称，保险人应按照保险合同约定的计算方式，在保险合同范围内承担保险责任，超出保险范围的，保险人不承担保险责任，按照保险合同约定，意外伤害残疾保险金应为意外残疾保险金额乘以伤残程度登记相对应的给付比例，意外伤害住院津贴保险金等于每份日津贴额乘以份数乘以住院天数，每份日津贴额为10元，因被告未提供证据证明对其据以引用的保险条款尽到提示及明确说明义务，该条款依法不生效，故对其辩称理由，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十一条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：限被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内给付原告蔡新国意外伤害残疾保险金100000元、意外伤害住院津贴保险金9000元，合计109000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2480元，减半收取1240元，由被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  田洪岭二〇二〇年十二月二十九日书记员  黄 金