河南省封丘县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0727民初4042号原告：齐洪学，男，汉族，1962年8月26日生，住河南省封丘县。委托代理人：李同翠，河南黄池律师事务所律师。委托代理人：左景键，河南黄池律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司河南省分公司，住河南自贸试验区郑州片区（郑东）东风东路西与榆林北路北绿地中心1号楼20层。负责人：郝志明，总经理。委托代理人：崔慧敏，河南牧野律师事务所律师。原告齐洪学诉被告天安财产保险股份有限公司河南省分公司（下称天安保险河南分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告齐洪学及委托代理人李同翠、被告天安保险河南分公司的委托代理人崔慧敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告齐洪学向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付原告意外残疾保险金50000元、意外医疗保险金3000元、意外住院津贴保险金9000元，共计62000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在2020年1月3日在被告处投保愉快人身意外伤害保险（个人）1份，在收到原告支付的保费后，被告当天为原告出具保险单号：6834030110506200000128天安财产保险股份有限公司愉快人身意外伤害保险单（个人）。根据保险单约定：保险期间为自北京时间2020年01月06日00:00:00起至2021年01月05日24时止；保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤，保险金额50000，意外医疗保险金额3000元；意外住院津贴保险金额9000元。2020年3月24日原告不幸发生意外交通事故，该次交通事故造成原告股骨颈骨骨折，不得不进行髋关节置换术，并致原告九级伤残、住院治疗45天，在封丘县人民医院花费医疗费92399.17元。依据双方签订的天安财产保险股份有限公司愉快人身意外伤害保险单（个人），原告向被告提出理赔申请，遭拒。原告为维护自身合法权益，故诉至贵院，望贵院依法判如所请。被告天安保险河南分公司辩称：原告系与河南省分公司签订的保险合同。一、首先在此我代表公司向被保险人即原告表示慰问，并表明态度，依据法律或合同约定，如果涉诉的事故属于保险事故，我公司肯定承担责任，但是如果不能确定或根本不符合理赔条件，我公司也无法承担赔付责任。所以请原告冷静地面对，我公司肯定会依据法律或合同约定处理。2020年3月24日，原告驾驶摩托车摔伤，发生交通事故，该次交通事故造成原告伤害结果。原告应当提供摩托车行驶证、驾驶员驾驶证，以证实车辆在事故发生时年检合格、具备上路行驶的条件以及驾驶员准驾相符，否则保险公司不承担赔偿责任。原告提交的证据材料不能证实原告的主张，不能支持原告的诉讼请求。涉诉被保险人无有效驾驶证驾驶三轮摩托车是违反法律原则的，也是符合责任免除的情形。根据《愉快人身意外伤害保险条款》第七条和《愉快人身意外伤害医疗保险条款》第七条之规定：被保险人无有效驾驶证驾驶机动车期间遭受伤害导致残疾、造成被保险人医疗费支出的，保险人不承担给付保险金责任。属于责任免除事由，原告的起诉不能成立。退一步说，即使法院最终认定被告保险公司应当承担赔偿责任，原告诉求的赔偿项目和金额，部分不实，部分无据，不合理的部分请法院依法予以驳回。1.残疾保险金：按照合同条款约定，残疾保险责任之规定：保险人根据本合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发）88号》所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。人身保险伤残评定标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告所受伤害为九级伤残，计算方式：50000×20%=10000元，残疾保险金应为10000元。2.意外医疗保险金费：按照合同约定，医疗费用保险适用补偿原则，故原告通过其他途径获得的医疗费用补偿金额应予以扣除。3.意外住院津贴保险金：（1）原告诉求金额明显偏高，按照保险合同约定，意外住院津贴每日50元，免赔3天，故赔偿金额为2100元，计算方式（45天-3天）×50元。综上所述，答辩人认为，原告的起诉没有依据。请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求，退一步说，原告诉求的赔偿项目和金额，部分不实，部分无据，请法庭依法予以驳回。根据原被告的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：原告的诉讼请求有无事实和法律依据。原告齐洪学向本院提交如下证据材料：依法成立的保险合同号，对方双具有约束力，原告在保险期间发生案涉意外交通事故，导致原告股骨颈骨折等多处伤情，行髋关节置换术花费医疗费近10万元，9级伤残的情况下，根据原告在被告处投保的愉快人身意外保险单约定，被告应支付原告保险理赔金62000元。证据一、天安财产保险股份有限公司愉快人身意外伤害保险保险保险单（个人）1份，证明2020年1月3日原告齐洪学在被告处投有愉快人身意外伤害保险，保险期间为2020年1月6日-2021年1月5日，根据保险单约定，如保险期内被保险人齐洪学出现意外身故、伤残、烧烫伤等意外，被告应理赔受益人意外身故、伤残、烧烫伤险保险金50000元，意外医疗保险金3000元，意外住院津贴保险金9000元。证据二、封丘交警大队第410727420200000169号事故认定书1份，证明2020年3月24原告齐洪学发生意外交通事故，原告齐洪学的意外交通事故发生在原被告双方的保险合同期间内，原告对本次交通事故不承担任何责任。证据三、封丘县人民医院住院收费票据、消费总清单、诊断证明书、出院证、住院病历、陕中金司鉴中心【2020】临鉴字第1394号司法鉴定意见书、鉴定费发票、封丘县人民法院（2020）豫0727民初3283号民事判决书各1份，证明保险期间内发生的意外交通事故造成原告齐洪学股骨颈骨折等多处伤情、原告齐洪学不得不进行髋关节置换术、花费医疗费92399.17元，并最终造成原告齐洪学九级伤残，根据原被告双方的保险单及相关法律之规定被告应支付原告保险理赔金62000元（意外身故、参加、烧烫伤险金额50000元，意外医疗险金3000元，意外住院津贴9000元）。被告天安保险河南分公司的质证意见如下：对证据一真实性无异议，对其证明目的有异议，按照合同条款约定，残疾保险责任之规定：保险人根据本合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发）88号》所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。人身保险伤残评定标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告所受伤害为九级伤残，计算方式：50000×20%=10000元，残疾保险金应为10000元。2.意外医疗保险金费：按照合同约定，医疗费用保险适用补偿原则，故原告通过其他途径获得的医疗费用补偿金额应予以扣除。3.意外住院津贴保险金：原告诉求金额明显偏高，按照保险合同约定，意外住院津贴每日50元，免赔3天，故赔偿金额为2100元，计算方式（45天-3天）×50元。对证据二的真实性无异议，对证明目的有异议，事故认定书明确显示原告行为违反了道路交通安全法19条第一款，驾驶机动车应当依法取得驾驶证及道路交通安全法第11条之规定，说明原告无行驶证、驾驶证。根据保险合同及保险条款约定被保险人在无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致残疾，造成被保险人医疗费支出，保险人不承担给付保险金的责任（保险条款第七条责任免除条款），根据原告事故认定书显示，原告无驾驶证、行驶证驾驶机动车，该机动车无保险无检验合格标志上路，故该事故属于保险责任免除事由，被告不应当承担赔偿责任。对证据三的真实性无异议，对证明目的有异议，封丘县人民法院（2020）豫0727民初3283号民事判决书可以证明太保新乡中支和杨利平对原告医疗费已经承担全部赔偿责任。根据保险条款，意外医疗保险金应该使用合同规定补偿原则（在医疗保险条款第五条第四项）。意外住院津贴保险金按照合同约定意外住院津贴每日50元，免赔3天，故赔偿金额应为2100元（45天-3天）×50元。故原告通过其他途径获得的医疗费用补偿金额应予以扣除，因此被告不应当承担赔偿责任。原告齐洪学辩称：被告给原告提供的保险单中不显示被告所称的人身保险伤残评定标准、意外伤害住院医疗补助保险条款、愉快人身意外伤害医疗保险条款、愉快人身意外伤害保险条款及其内容，原告在被告处购买案涉人身意外伤害险时，被告从未告知原告有上述条款及被告所称的免责比例条款内容，更未告知原告其在庭审中所称的人身保险伤残评定标准、意外伤害住院医疗补助保险条款、愉快人身意外伤害医疗保险条款、愉快人身意外伤害保险条款内容，该条款原告不知情，对原告不发生效力。作为一名年近70岁的农民，原告客观上也没有途径去获取上述人身保险伤残评定标准、意外伤害住院医疗补助保险条款、愉快人身意外伤害医疗保险条款、愉快人身意外伤害保险条款的内容，被告所称免责情形及比例赔付，免责情形均不能成立。封丘交警大队认定原告不承担事故责任，已表明案涉交通事故的发生系因案外人杨利平在驾驶机动车通过没有交通信号灯也没有交通警察指挥的交叉路口前未停车瞭望，未让右方来车先行造成的，原告是否有驾驶证，原告驾驶车辆状况与案涉交通事故的发生，没有任何关联性，被告所称免责情形不能成立。被告天安保险河南分公司补充发表意见为：对于原告所称未收到保险条款与事实不符，原告通过电子投保形式在支付保险费之前，有一步是原告必须操作的，原告是以阅读并同意意外伤害住院医疗补助保险条款、愉快人身意外伤害医疗保险条款、愉快人身意外伤害保险条款，先输入基本信息，下一步同意保险条款，再下一步是投保信息确认，最后支付保险费用，原告称其未收到保险条款的主张，与保险单载明的内容相悖，从原告同意条款一事可以认定保险人对免责条款向原告进行了明确说明和提示，原告无证驾驶行为是违返法律强制性规定。被告天安保险河南分公司向本院提交的证据材料有：保险单、保险条款、出险抄单各一份（打印件），证明1、保险合同及保险条款约定被保险人在无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致残疾，造成被保险人医疗费支出，保险人不承担给付保险金的责任（保险条款第七条责任免除条款），根据原告事故认定书显示，原告无驾驶证、行驶证驾驶机动车，该机动车无保险无检验合格标志上路，故该事故属于保险责任免除事由，被告不应当承担赔偿责任。2、根据合同条款约定，保险人根据本合同所付人身保险伤残评定标准所列给付比例×被保险人的保险金额给付残疾保险金。意外医疗保险金应该使用合同规定补偿原则（在医疗保险条款第五条第四项）意外住院津贴保险金按照合同约定意外住院津贴每日50元，免赔3天，故赔偿金额应为2100元（45天-3天）×50元。原告齐洪学的质证意见为：对保险单真实性以及内容无异议，对证明目的有异议，原告投保时原告本人并未通过电子方式投保，2020年1月6日，在封丘县××宫乡邮政储蓄点，原告向被告公司工作人员缴纳了100元现金，被告公司工作人员当场给了原告一份保险单，在投保时被告并未告知原告该份保险有免赔比例赔付等免责事由，保险单中所显示的适用条款具体内容被告未告知原告，原告也不知情，适用条款被告未尽法定提示说明义务，对原告无效。对被告提交的愉快人身意外伤害医疗保险条款以及出险抄单的证据三性与证明目的均不予认可，该保险条款上没有原告签字，被告也未能举证证明其就上述条款内容特别提示告知原告。被告天安保险河南分公司辩称：在保险单第五行伤残表适用明确显示为人身保险伤残评定标准。保险单中下方明确告知已加黑加粗内容为请详细审阅投保须知、内容、相关条款、特别是保险责任、责任免除、特别约定等事宜。根据保险单所载明的原告对此次事故属于保险条款约定的免赔事由，被告已尽告知义务，根据民法原则，民事纠纷应该符合法律规定，原告首先违反了法律强制性规定，又属于免责事由，故被告不应当承担赔偿责任。原告齐洪学补充发表辩论意见为：保险单是在被告收到原告交付的100元保险费后单方制作交付原告的，保险单上没有原告的签字，也证明了被告就其保险单内容事前并未告知原告，保险单仅证明原告在被告处投有意外伤害险的情况以及出现保险事由后被告应履行的理赔义务。另外该保险单并不显示被告所称的人身保险伤残评定标准、意外伤害住院医疗补助保险条款、愉快人身意外伤害医疗保险条款、愉快人身意外伤害保险条款内容及其所谓的明示告知内容，上述内容对原告不发生效力。民事案件关于保险公司免赔责任比例赔付免责条款有法律规定的应适用法律规定，不应适用民事原则。本院确认，原告齐洪学提交的证据一、证据二、证据三与被告提交的保险单符合有效证据的“三性”特征，本院予以采信。被告提交的保险条款、出险抄单，原告对其证据“三性”及证明目的均不认可，认为该保险条款上没有原告签字，被告也未能举证证明其就上述条款内容特别提示告知原告，本院认为，因被告未举证证明其就保险条款中的免责条款特别提示告知原告，故对被告举证保险条款及出险抄单的证明目的本院不予认可。根据当事人陈述、举证及诉辩意见，本院对案件事实确认如下：原告齐洪学在被告天安保险河南分公司处投保了愉快人身意外伤害保险，意外身故、残疾、烧烫伤保险金额小计50000元，意外医疗保险金额小计3000元（免赔200元、给付比例80%，），意外住院津贴保险金额小计9000元，保险金额总计62000元，保险费总计100元。保险期间自2020年1月6日零时起至2021年1月5日24时止。保险单载明：…2、意外伤害医疗：在本保险合同保险责任有效期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院进行治疗，被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币200元绝对免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金。3、意外伤害住院医疗补助：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，在中华人民共和国境内的（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院住院治疗，保险人按照被保险人合理的住院天数，根据本保险合同约定的每日给付金额，给付意外伤害住院医疗补助金；意外住院津贴每日津贴50元，免赔3天，最高赔偿以180天内为限。2020年3月24日18时25分，案外人杨利平持C1型证驾驶豫Ｇ×××××的小型客车，沿新乡市封丘城关乡西杨寺村公路由南向北行驶至新乡市封丘新黄线X008县道14公里200米西杨寺村北地时，与齐洪学驾驶的普通摩托车沿西杨寺村公路由东向西行驶相撞，造成齐洪学受伤、两车不同程度损害的交通事故。案外人杨利平的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》有关“第五十二条第一款第二项机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，除应当遵守第五十一条第（二）项、第（三）项的规定外，还应当遵守下列规定：（一）没有交通标志、标线控制的，在进入路口前停车瞭望，让右方道路的来车先行；”之规定。原告齐洪学的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》有关“第十九条第一款驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”《中华人民共和国道路交通安全法》有关“第十一条驾驶机动车上道路行驶，应当悬挂机动车号牌，放置检验合格标志、保险标志，并随车携带机动车行驶证。”之规定，案外人杨利平负全部责任，原告齐洪学无责任。事故发生后，原告齐洪学在封丘县人民医院住院治疗，住院45天（2020年3月24日至2020年5月8日）共花费医疗费92399.17元。2020年7月13日，封丘县人民法院委托陕西中金司法鉴定中心鉴定，被鉴定人齐洪学此次外伤致左侧股骨颈骨折行全髋关节置换术后，评定为九级伤残。本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。被告辩称“原告无驾驶证、行驶证驾驶机动车，该机动车无保险无检验合格标志上路，属于保险责任免除事由”、“原告伤残等级为九级,意外残疾保险金应按20%的比例计算，即50000×20%=10000元”以及“意外医疗保险金费应按照合同约定医疗费用保险适用补偿原则,原告通过其他途径获得的医疗费用补偿金额应予以扣除”，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中,原告所持涉案保险单中并无被告天安保险河南分公司辩称的上述免赔事项,被告提供的《愉快人身意外伤害保险条款》第五条第二项、第七条第三项和《愉快人身意外伤害医疗保险条款》、第五条第四项、第七条第三项属于免除保险人保险责任的条款,该内容是被告天安保险公司预先拟定并以固定格式列出,属于格式条款，双方均没有签字确认,原告并不认可，被告天安保险河南分公司也未提供其他证据证明其已经通过其他书面或口头形式向投保人履行了提示和明确说明义务,以使投保人明了免责条款的真实含义和法律后果,故不能认定被告履行了保险法所规定的提示和明确说明义务,故上述免责条款不发生效力,被告的抗辩理由不能成立，对被告的辩解意见本院不予支持。被告应依据保险合同约定履行赔偿义务。关于意外残疾保险金，原告齐洪学因事故构成伤残，原告在被告天安保险河南分公司处投保的意外残疾保险金额为50000元，被告应向原告支付意外残疾保险金50000元；关于意外医疗保险金，原告齐洪学因案涉事故花费医疗费92399.17元，原告在被告天安保险河南分公司处投保的意外医疗保险金额为3000元,原告齐洪学要求被告天安保险河南分公司赔偿意外医疗保险金3000元符合保险合同约定，本院予以支持。关于意外住院津贴，原告齐洪学因案涉事故在封丘县人民医院住院治疗45天,原告在被告天安保险河南分公司处投保的意外住院津贴保险条款约定：“保险金额9000元,意外住院津贴每日津贴50元，免赔3天，最高赔偿以180天内为限。”故被告天安保险河南分公司应赔偿原告意外住院津贴2100元[(45天-3天)×50元/天]。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内支付原告齐洪学意外残疾保险金50000元、意外医疗保险金3000元、意外住院津贴保险金2100元。二、驳回原告齐洪学的其他诉讼请求；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675元，由天安财产保险股份有限公司河南省分公司负担588.75元，由原告齐洪学负担86.25元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  孙玲玲二〇二〇年十二月二十二日书记员  王东伟