陕 西 省 商 洛 市 商 州 区 人 民 法 院民 事 判 决 书（2020）陕1002民初152号 原告：张会学，男，1973年1月25日出生，汉族，住陕西省洛南县，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX。委托诉讼代理人：田涛，陕西弘达律师事务所律师。委托诉讼代理人：李秀益，陕西弘达律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公商洛中心支公司，住所地陕西省商洛市商州区通江西路中段全兴紫苑14幢28-31轴线门面房第八号房。统一信用代码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。负责人：彭晓辉，公司总经理。委托诉讼代理人：王力，永安财产保险股份有限公司商洛中心支公司员工。原告张会学与被告永安财产保险股份有限公司商洛中心支公司（以下简称：永安财险商洛中心支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张会学、委托诉讼代理人田涛、李秀益与被告永安财险商洛中心支公司的委托诉讼代理人王力到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张会学向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金暂计100000元（具体以鉴定意见确定）；2.诉讼费、鉴定费由被告承担。在庭审中原告变更其诉讼请求为：1、要求被告在医疗费保险限额内支付原告30000元、在意外伤害住院津贴限额内支付原告2300元（23天×100元／天）、伤残费133746元（包含误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金），原告共计要求被告支付保险金166046元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2019年9月，原告在被告处投保个人意外综合保险（尊享款）保险，保险项目为意外伤害医疗费用，保险金额为30000元，意外伤害住院津贴18000元，普通意外伤害身故保险金600000元，普通意外伤害残疾保险金额300000元，保险期间为2019年9月12日至2020年9月11日。2019年10月31日9时许，原告在重庆市江津区珞璜镇工地刷油漆时，从架子上摔下致伤，被送往重庆市江津区第三人民医院住院治疗，诊断为高坠伤：1、右髋关节骨折伴脱位；2、右侧第12肋骨骨折；3、胸12椎体及腰1、2、5椎体右侧横突骨折；4、骶骨骨折；5、右侧耻骨下支骨折；6、全身多处皮肤及软组织残伤。2019年11月3日，原告转重庆市江津区中心医院治疗，诊断为1、右髋臼骨折；2、右髋关节后脱位；3、右侧耻骨上下肢骨折；4、右侧骶椎及右侧骶骨翼骨折；5、腰椎多发横突骨折6、T12椎压缩性骨折；7、双肺挫伤；8、全身多处皮肤软组织挫裂伤；9、肋骨骨折。2019年11月8日进行髋臼骨折切开复位钢板螺钉内固定术，2019年11月22日出院，出院医嘱为：1、绝对卧床休息3月，卧床期间需专人护理，加强营养；2、右下肢不负重功能锻炼；3、若出现手术切口发红、渗血、渗液、发黑等请立即来院复诊；4、出院后1月、2月、3月、6月、1年来院复查，何时负重活动及取出内固定，由医生根据复查结果决定。原告支付医疗费45000余元。原告受伤发生在保险期限内，保险公司应在保险限额内对原告的损失进行赔偿。事故发生后，原告及时向被告报案，但当原告向被告申请理赔时，被告却不按合同约定给原告足额赔偿，被告的违约行为给原告造成巨大的经济损失，为维护原告的合法权益，请求判如所请。被告永安财险商洛中心支公司未提交书面答辩状，在庭审中辩称，1、原告张会学通过网上在被告公司投保了个人综合意外保险，其中包含了意外伤害和意外伤残，保险费合计186元。意外伤害医疗保险限额为30000元，意外伤害住院津贴为18000元，意外伤残限额为300000元，根据保险合同的特别约定，意外医疗住院津贴每次意外医疗津贴为免赔3天，每次不超过90天，每天住院津贴为100元，每次医疗费免赔100元，后保险医疗住院部按照80%的比例赔偿。特别约定第六条约定为六项，其中第二条约定，高于两米的高处工作的不属于本保险范围内的免除情形。被告认为这不属于保险事故，所以不在保险范围内。被告公司同意对原告的主张的合理、合法的损失承担赔偿责任。如果是否属于保险责任，具体由法院对伤残等级依法进行核定；2、根据保险合同的约定，伤残赔偿金的计算，首先要确定伤残是否符合意外伤残赔偿的等级，原告投保的保险金额为300000元，每一级的赔偿限额为30000元。3、原告在事故发生时仅向被告电话报案，并未向被告提供相关资料，被告向原告告知需提供相关资料时，原告电话无法联系，因此根据保险合同的约定，原告的诉讼费用不应由被告承担。4、本案所涉及的意外伤害保险属于商业保险的一种，根据双方当事人自愿签订的保险合同，由于原告在网上投保，其中的保险约定虽然被告单方的约定，但也是经过原告的认可，若其单方否定且不按保险合同约定计算，即为违反了保险合同的约定。以上意见请人民法院依法核定，保障被告的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法向本院提交了证据，原告提交的证据有：1、原告身份证复印件；2、永安个人意外综合保险（尊享款）保险单；3、原告代理人调查朱念良笔录；4、原告代理人调查姚建平、王军良、杨治峰、贺志涛、郭建民的笔录；5、重庆市江津区第三人民医院住院病案、入院记录、出院记录；住院费票据1张、门诊费票据3张；江津区中心医院住院病案、出院证明、住院费票据1张门诊费票据1张；商洛市中心异议门诊费票据、CT诊断报告单各一张；6、原告户口本；7、司法鉴定意见书、票据。被告对原告上述证据质证意见：对证据1无异议；对证据2真实性无异议，其中保单中特别约定是重要组成部分；对证据3真实性无异议，对证明目的有异议，朱念良认可在网上投保，按照流程原告购买时必须勾选并阅读重要提示后才能购买，提示中就有相关职业类别和免赔情形；对证据4无异议，能够证明原告在重庆发生意外，意外是否在保险范围内请法院核定。对证据5医院资料记载患者30分钟前从4米高处坠落。住院3天转入江津区中心医院，入院记录与之前有出入，记载给自家房屋刷白时从高处坠落，对原告两次住院治疗，请法院结合事故发生及事故认定予以认定，原被告是保险合同关系，对合同约定予以赔偿，被告对医疗费、住院津贴、伤残赔偿金认可，对误工费、交通费、护理费等是属于交通事故的费用，不属于保险赔偿金；对证据6户口本无异议；对证据7对鉴定结论有异议，按照保险条款第六条第二款意外伤害伤残，造成残疾的应依据《人身保险伤残评定标准》。被告提交证据为1、人身保险伤残评定标准；2、《永安人身意外伤害保险B款2019版条款总则》。原告质证意见为，对2份证据真实性无异议，但原告在网上购买后在保险公司打印保单，保险条款及评定标准并未向投保人履行提示说明义务，保险公司也未提交证据证明，对免责条款对原告不产生法律约束。对上述证据原被告均无异议证据本院予以认定，对证明目的有异议，本院将结合案情进行认定。对原告提交鉴定报告，被告认为应该按照《人身保险伤残评定标准》，被告未提交证据证明已经告知或提示原告该标准，故对原告提交的鉴定报告本院予以认定。被告提交两份证据，均不能够证明已经送达或告知原告，故对其关联性不予认定。对于双方争议的本案是否属于被告赔付范围，将综合原被告证据予以综合认定。根据原被告陈述和本院认定的证据，本院认定如下法律事实：雇主朱念良雇佣原告张会学等人到重庆市江津区泰山石膏厂从事钢构喷漆作业时为原告在网上购买意外保险，并在网上为原告等人交纳了保费，原告保费为186元，被告给朱念良出具了保单。原告张会学保单上载明：2019年9月12日原告张会学在被告永安财产保险股份有限公司投保《意外综合保险（尊享款）保险》，投保人张会学，受益人法定。保障项目为：意外伤害医疗费用保险金额30000元；意外伤害住院津贴18000元；普通意外伤害，残疾，保险金额300000元。保险期限自2019年9月12日至2020年9月11日止，保险费186元。保单下面特别约定:1、永安保险公司服务电话95502；2、被保险人为年龄在18周岁至60周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人；3、每一被保险人限投保一份，多投无效；4、意外医疗：每次意外医疗免赔100元后，在意外医疗保险金额内按80%比例赔付；5、意外住院津贴：日津贴额RMB100元／人，每次住院免赔3天，每次不超过90日，累计不超过180日；6、被保险不承保以下职业：1）矿工（坑道作业）；2）高处（2M以上）作业（焊接、木工、油漆、清洁、安装、维修、装璜、幕墙、广告招牌架设安装、电线架设及维护）；3）桥梁、隧道作业；4）液化气、火药、爆竹制造、爆破工；5）武打演艺、特别训练或表演、危险动物饲养；6）硝酸、盐酸、硫酸制造。从事上述职业期间发生的意外伤害事故，不属于保险责任；7、若被保险人在保险期间内变更为拒保职业的，应及时通知保险公司终止合同，保险公司扣除25%的行政成本后退还未满期保费，否则会导致本合同被解除或不承担相关保险责任；8、经投保人和保险人双方约定，保险人将按被保险人保险事故发生时的职业类别确定保险金赔付比例：一至三类职业赔付100%、四类职业赔付50%。、五类职业20%，六类职业10%；9）被保险适用条款为《人身意外伤害保险B款条款》；10、我公司最近季度的赔付能力信息详见我公司官网。2019年10月31日原告张会学在钢结构上从事油漆作业时不慎从架子上坠落受伤，当日原告被告送往重庆市江津区第三人民医院住院治疗。入院记录为：30分钟前，患者在工作时不慎从高约4M处坠落，具体受伤机制不详，致全身多处疼痛，伴右肘处出血，以胸部、腰部及右髋部疼痛为主，无昏迷，无恶心呕吐等。2019年10月31日入院，2019年11月3日出院，住院3天，住院医疗费：5920.77元。当日门诊CT费、检测费3197.85元；救护车、出诊费、抢救费254元；诊疗费9元，在第三人民医院共计花费9381.62元。住院诊断为：多处骨折，其他诊断为：髋关节脱位。出院诊断为：高坠伤：1、有髋关节骨折伴脱位；2、右侧第12肋骨骨折；3、胸12椎体及腰1、2、5椎体右侧横突骨折；4、骶骨骨折；5、右侧耻骨下支骨折；6、全身多处皮肤及软组织残伤。出院注意事项：患者转江津中心医院进一步治疗；门诊随访。该事故发生的第二条雇主朱念良向被告公司进行了电话报案。2019年11月3日至2019年11月22日原告到江津区中心医院住院治疗入院治疗，住院19天，医疗费37000元，门诊检查费、救护车费、其他治疗费471元，在江津区中心医院花费共计37471元。入院记录为入院4天前患者给自家房屋刷白时踩滑摔下约2M高架子，右髋部先着地，当即感右髋部剧烈疼痛，不能自主活动右髋、右下肢不能站立及行走，随后局部肿胀明显，伴腰部及右肘疼痛，右肘活动性出血。出院诊断为：1、右髋臼骨折；2、右髋关节后脱位；3、右侧耻骨上下肢骨折；4、右侧骶椎及右侧骶骨翼骨折；5、腰椎多发横突骨折6、T12椎压缩性骨折；7、双肺挫伤；8、全身多处皮肤软组织挫裂伤；9、肋骨骨折。出院医嘱：1、绝对卧床休息三月，卧床期间需专人护理，加强营养；2、右下肢不负重功能锻炼；3、若出现手术切口发红、渗血、渗液、发黑等请立即来院复诊；4、出院后1月、2月、3月、6月、1年来院复查，何时负重活动及取出内固定，由医生根据复查结果决定。2020年4月27日原告在商洛市中心医院进行CT检查等花费920元。本案在审理中原告张会学申请伤残等级鉴定，2020年6月5日陕西军大法医司法鉴定所出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人张会学骨盆两处以上骨折，畸形愈合为十级伤残。交纳鉴定费为840元。另查明，张会学家中人口为其妻子赵苏芳（1975年2月2日出生）；其子张欢（1996年11月21日出生）。本院认为，原告张会学在被告处投保意外综合（尊享款）保险并向被告交纳保费186元，被告向原告出具保单，原被告之间形成了意外伤害保险合同关系，该保险合同不违反法律的强制性规定，应为有效合同。本案中原告保险项目为：意外伤害医疗费、意外伤害住院津贴、普通意外伤害（伤残）。2019年10月31日原告张会学在钢结构上从事油漆作业时不慎从架子上坠落受伤，后到医院进行了治疗，该起事故发生在保险期限内。本案争议焦点是该起事故是否属于被告承保范围。被告依据保险单中特别约定，认为原告从事油漆作业，并且发生事故时从高于2米坠落受伤，属于特别约定中保险人不承保的范围，不应支付保险费用。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案的投保单中名为特别约定，实为免责条款，特别约定中的免除被告责任的条款被告并未进行加粗加黑起到提示的作用，被告未提交证据证实其已给投保人作出明确说明的义务，故对原告不产生效力。故原告要求被告承担保险责任，本院应予支持。原告的费用为：1、医疗费：江津区第三人民医院住院医疗费5920.77元、门诊费3460.85元，计9381.62元；在江津区中心医院住院，医疗费37000元、门诊费471元，计37471元，商洛市中心医院检查费920元，上述共计医疗费为47772.62元，已超出意外伤害医疗费用的保险限额30000元，故应以保险限额为限；2、住院津贴：住院天数22天，原告要求住院津贴每天按100元计算，为2200元；3、残疾赔偿金：经鉴定，原告构成十级伤残，按照2019年度陕西省城镇居民人均可支配收入36098×20年×10%=72196元。上述各项费用共计104396元，本院予以认定。被告应在各自保险项目的限额内支付原告保险金。原告参照交通事故赔偿标准，要求被告赔偿误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费，均不属于保险合同应赔付的范围，故本院不予支持。被告辩称，伤残等级应依据保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》进行认定，被告并未提交证据证明保险条款已经送达并对条款中伤残评定标准进行明确告知说明，故对被告辩解理由，本院不予采纳；被告辩称，原告在网上投保时须阅读并勾选投保须知、特别约定、保险条款、伤残评定标准后才能够投保，但被告并未提交证据予以证实，故本院亦不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条一、三款、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）第九条第一款、第十三条第一款、依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公商洛中心支公司支付原告张会学医疗费30000元、住院津贴2200元、伤残赔偿金72196共计104396元。限判决生效之日起10日内履行完毕。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3620元、鉴定费840元，共计4460元，由原告张会学负担1325元，被告永安财产保险股份有限公商洛中心支公司支付3135元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。  审  判  长     敬小涛人民陪审员     周  杏人民陪审员     王立祥 二O二O年十二月十日 书  记  员     齐  淼 1