文书内容河南省灵宝市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1282民初2201号原告:黄孩，男，1947年7月15日生，汉族，住河南省灵宝市故县。委托诉讼代理人：许来军，男，1962年9月19日生，汉族，住河南省灵宝市故县，系原告所在村民委员会推荐代理人，代理权限为特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司营业部，住所地辽宁省鞍山市铁东区二一九路28号。委托诉讼代理人：邹蔚，河南书平律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告黄孩与被告中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司营业部（以下简称财险鞍山分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告黄孩的委托诉讼代理人许来军与被告财险鞍山分公司的委托诉讼代理人邹蔚到庭参加诉讼。因被告申请对原告的伤情进行鉴定，本院裁定将案件转为普通程序。本案依法组成合议庭，于2020年11月4日公开开庭进行审理，原告的委托诉讼代理人许来军到庭参加诉讼，被告财险鞍山分公司未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄孩向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告医疗费、伤残费、住院津贴费、鉴定费、交通费、邮递费等共计23722.89元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年8月16日，原告经他人介绍，通过向日葵保险经纪有限公司从被告处购买一份意外伤害保险、附加意外伤害住院津贴保险、附加意外伤害医疗保险、附加超龄人员保险，保险期间为2019年8月17日零时至2020年8月16日二十四时止，合同于投保交费次日零时生效，保单号为PEAA20192103000E38217。2019年10月30日上午9点多，原告在自家田间背化肥时不慎发生意外，腰部受伤，造成腰背部筋膜炎，腰椎压缩性骨折，事故发生后，原告及时报案，2020年4月14日经司法鉴定伤残等级为九级。原告的伤残评定报告作出后，于2020年5月及时上传理赔资料并邮递了理赔原件，2020年5月26日保险公司返回了资料，并口头告知原告不在理赔范围。为维护原告合法权益，诉至贵院，望判如所请。本案庭审中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿各项损失24291.79元。被告财险鞍山分公司辩称：原告在我公司投保有人身意外伤害保险，伤残和死亡的保险限额为10万元，且附加有意外伤害医疗保险和意外伤害住院津贴保险，原告在诉状中自称于2019年10月30日因意外受伤，但原告在向我公司申请理赔时，其提交的有关材料不能证明原告系意外受伤而造成的损害，不符合我公司保险条款约定的理赔责任和理赔条件，因此我公司依法予以拒赔，原告的诉求没有合法依据，请求驳回原告的诉讼请求。原告黄孩向本院提交的证据材料有：1、意外伤害保险保险单（电子保单）1份；2、灵宝市故县镇河西村民委员会出具的证明2份；3、故县镇卫生院检查报告单1份、灵宝市第一人民医院住院病历7页、费用汇总清单2页、收费票据2页、住院证1份、出院证1份、诊断证明1份；4、意外健康险索赔申请书1份；5、司法鉴定意见书1份、鉴定费票据1张；6、交通费票据10张、医疗费票据1张，证明原告二次鉴定花费情况。被告中国人民财险鞍山分公司营业部向本院提交的证据材料有：1、意外伤害保险单抄件1份；2、保险条款4份。本案在审理中，被告财险鞍山分公司认为原告申请作出的伤残鉴定系单方委托，鉴定程序不合法，申请对原告的伤情是否是意外事故造成及原告腰部受伤的原因和多种原因共同作用下的各自参与度及伤残等级进行鉴定。经三门峡市中级人民法院委托，陕西中金司法鉴定中心作出司法鉴定意见书：1、被鉴定人黄孩腰1椎体压缩性骨折与2019年10月30日腰部受伤存在因果关系，参与度为100%；2、被鉴定人黄孩此次外伤致腰1椎体压缩性骨折，未达九级伤残；但腰1椎体压缩程度达1/3以上。本院经审核，对原被告提交双方无异议的证据予以认定，对双方有异议的证据应依据法律规定并结合原告的实际伤情客观分析认定。经审理查明：2019年8月10日，原告通过向日葵保险经纪有限公司，向被告投保一份意外伤害保险，保障项目为：1、意外身故、残疾给付保险金100000元；2、意外住院津贴18000元（每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日）；3、意外医疗费用补偿10000元（给付比例100%,每次事故免赔额100元）；4、附加超龄人员保险。保险期间为2019年8月17日零时至2020年8月16日二十四时。保险合同特别约定：被保险人因遭受意外伤害，并因该伤害在二级以上公立医院诊疗的，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合承保地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分，按100元免赔，100%赔付；对未获得社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径补偿的，扣除100元免赔额后，按80%赔付。2019年10月30日上午9时许，原告在自家田间背化肥时发生意外导致腰部受伤，原告被送往故县镇卫生院检查，经诊断，原告骨质增生伴第一椎体受压迫病变，原告支付检查费用54元。2019年11月10日，原告入住灵宝市第一人民医院住院治疗，原告的伤情诊断为：1、腰背部筋膜炎；2、腰椎压缩性骨折，原告支付医疗费用3797.69元，于2019年11月18日出院。2020年4月14日，原告通过向日葵保险经纪有限公司委托安徽中衡司法鉴定中心对原告的伤情进行鉴定，该中心作出鉴定结论：被鉴定人黄孩因意外致腰1椎体压缩性骨折，遗留畸形愈合且腰部活动度丧失34%，评定为九级伤残，原告支付鉴定费1000元。本案在审理中，被告财险鞍山分公司认为原告申请的鉴定系单方委托，申请对原告腰部受伤的原因及多种原因共同作用下的各自参与度进行因果关系鉴定，经三门峡市中级人民法院委托，陕西中金司法鉴定中心作出司法鉴定意见书：1、被鉴定人黄孩腰1椎体压缩性骨折与2019年10月30日腰部受伤存在因果关系，参与度为100%；2、被鉴定人黄孩此次外伤致腰1椎体压缩性骨折，未达九级伤残；但腰1椎体压缩程度达1/3以上。被告申请鉴定后，原告根据要求做数字化摄影支付费用140元，原告为配合鉴定先后支付交通费用378.7元。因原被告意见分歧较大，调解无法达成协议。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。原告黄孩在被告处投保了意外伤害保险，附加意外伤害住院津贴保险和意外伤害医疗保险，保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规禁止性规定，应认定为有效合同，双方应按合同的约定履行义务。原告作为被保险人,在保险期间内发生保险事故,经鉴定，原告的伤情与腰部受伤存在因果关系，且关联度为100%，因此能够确定原告的伤情为意外伤害，被告应当按照保险合同的约定,在保险赔偿限额内予以赔偿。就原告主张的意外医疗费用补偿金问题,因保险合同中约定了意外医疗费用补偿金为每人保险金额10000元,每次事故免赔额100.00元,给付比例80%,因此原告主张的该项赔付费用为3113.4元（医疗费3991.69元-100.00元×80%）；就原告主张的意外住院津贴问题,因保险合同中约定了意外住院津贴为每人保险金额18000元,每人每日津贴标准100元,每次最高给付津贴日数90日,总给付日数为180日,原告受伤住院治疗8天,故意外住院津贴为800元；就原告主张的鉴定费和交通费问题，因保险条款约定申请残疾保险金需要鉴定机构出具的鉴定诊断书，原告申请鉴定支付鉴定费1000元、被告申请鉴定后，原告为配合鉴定支出交通费378.7元，系原告为查明保险标的的损失程度所支出的必要、合理费用，该费用应由被告负担；现就原告主张的意外残疾保险金问题,因原被告双方在保险合同中约定了意外身故、残疾给付,每人保险金额为100000元,原告主张的残疾赔偿金,被告认为按照保险条款约定，被保险人意外伤害造成保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，鉴定意见证明原告的伤情不构成伤残等级，故不同意赔偿。对此，本院认为，《人身保险伤残评定标准》对人体伤残分为十个级别，但“脊柱结构损伤和关节活动功能障碍”中对腰椎损伤只确定了七级、八级和九级三个伤残标准，没有十级伤残标准，鉴定机构依据该标准评定原告的伤情未达九级伤残符合保险行业规定，但依据最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(二)》的相关规定,本案涉诉保险合同中《人身保险伤残评定标准》属于免除保险人责任的条款,被告提供的证据不能证明就该标准向投保人或被保险人予以告知说明,故依据《人身保险伤残评定标准》对原告的伤情进行鉴定不产生效力。鉴定意见中注明原告“腰1椎体压缩程度达1/3以上”，根据五部委发布的《人体损伤致残程度分级》5.10.6条的规定，原告的伤情为十级伤残，因此，被告的抗辩主张本院不予支持,原告的该项诉讼请求本院依法予以支持，被告应赔偿原告残疾保险金10000元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条、第二十三条、第三十条、第五十五条第一款、第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司营业部赔偿原告黄孩医疗保险金3913.4元、鉴定费1000元、交通费378.7元、伤残赔偿金10000元，共计15292.1元。限本判决发生法律效力后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务或者其他义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或者支付迟延履行金。案件受理费407元，由被告中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司营业部负担182元，由原告黄孩负担225元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于三门峡市中级人民法院。审判长 聂  全  国审判员 史  惠  霞审判员 彭  贯  斗二〇二〇年十二月二十一日书记员 张梦雪（兼）履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2、将被执行人纳入失信人员名单；3、对被执行人限制高消费、限制出境；4、采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5、情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。以下为被告履行义务的账户：            原告黄孩的账户信息              接收银行账号              6217002540002294921                  开户行全称              中国建设银行                  开户名              黄孩      注：在原告未申请执行的情况下，如义务人依据生效的文书将向原告履行的款项私自汇至法院账户，法院则视为该案不属于自动履行，应当执行立案，并收取法定的执行费。