广东省佛山市三水区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0607民初2658号原告：张某，女，1979年2月26日出生，汉族，住广东省肇庆市高要区。原告：狄某，男，2007年7月31日出生，汉族，住广东省肇庆市高要区。法定代理人：张某。原告：徐学花，女，1951年10月2日出生，汉族，住山东省滕州市。三原告的委托诉讼代理人：梁少芳，广东肇顺律师事务所律师。被告：佛山市三水区人民医院，住所地广东省佛山市三水区西南街道广海大道**，统一社会信用代码12440607456093372X。法定代表人：徐志明，该院常务副院长。委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。原告张某、狄某、徐学花与被告佛山市三水区人民医院（以下简称三水人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月24日立案后，依法适用简易程序分别于2019年6月19日、2020年11月6日公开开庭进行了审理。本案第一次开庭时，原告张某及三原告的委托诉讼代理人梁少芳，被告三水人民医院的委托诉讼代理人张帆到庭参加诉讼；本案第二次开庭时，原告张某及三原告的委托诉讼代理人梁少芳，被告三水人民医院的委托诉讼代理人陈灿芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某、狄某、徐学花提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因本次医疗过错造成的损失1270274元；2.本案诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。事实与理由：原告的亲属狄延明，因反复胸闷、心悸于2018年6月9日被被告以“冠心病”收治入院，被告于2018年6月11日局麻下行“冠状动脉造影术＋前降支药物球囊扩张术”。术后狄延明仍间诉胸闷不适，故在主诊医师的通知下，于2018年11月16日到被告处复查，当天再次被被告收治入院并被安排施行“冠状动脉造影术（必要时行冠脉支架植入术）”。术中狄延明在手术台上出现抽搐，继而神志不清，转ＩＣＵ治疗后于2018年12月2日不治身亡。原告张某为死者配偶，原告狄某为死者儿子，原告徐学花为死者母亲，三人均为死者的第一顺序继承人。三原告认为，被告对狄延明的诊疗行为存在过错，导致狄延明死亡，造成三原告损失，包括医疗费127124元（第一次医疗费63378元、第二次医疗费63746元）、死亡赔偿金819500元、丧葬费46784元、护理费4050元、住院伙食补助费2700元、误工费4325元、交通费3810元、被扶养人生活费147061元（徐学花的被扶养人生活费41368元、狄某的被扶养人生活费105693元）、鉴定费用14920元（尸检鉴定费用13920元、专家交通费1000元），被告应赔偿原告上述损失，并赔偿三原告精神损害抚慰金100000元。故三原告提起本案诉讼，请求判令如前。在诉讼中，三原告变更了诉讼请求，最后一次变更诉讼为：1.判令被告赔偿三原告因本次医疗过错造成的损失742809.84元；2.本案诉讼费、鉴定费15680元由被告负担。事实和理由：三原告在起诉时对徐学花的被扶养年限计算有误，改为按照13年计算，故徐学花被扶养人生活费应为149170.67元。狄延明第一次住院治疗产生医疗费63378.5元，社保报销了16917.16元，狄延明自付了46461.34元，应以原告自付部分计算原告的损失；三原告不主张第二次住院治疗产生的医疗费63746元。三原告因本次医疗损害产生的损失包括医疗费46461.34元、死亡赔偿金962360元、丧葬费63800元、被扶养人生活费269654.67元（徐学花的被扶养人生活费149170.67元、狄某的被扶养人生活费120484元）、护理费4050元、住院伙食补助费2700元、误工费4325元、交通费3810元、鉴定费用14920元（尸检鉴定费用13920元、专家交通费1000元），被告应对以上损失承担50%的赔偿责任，并赔付三原告精神损害抚慰金80000元，以上合共742809.84元。被告三水人民医院辩称，一、被告根据狄延明的病情，遵循诊疗规范及常规，对其两次施行冠脉造影检查并无过错。狄延明第一次入住被告医院时，被告依其病史、症状体征及冠脉CTA检查，主要诊断为“不稳定型心绞痛”，有行冠脉造影检查的适应症。经检查证实前降支狭窄约95%，予行“前降支药物球囊PTCA术”，符合诊疗常规与规范。行“前降支药物球囊PTCA术”后，狄延明仍间有胸闷不适，症状较前减轻，有冠脉造影检查适应症，无明显禁忌症，再次行冠脉造影检查不存在过错。二、狄延明发生蛛网膜下腔出血是自身原发性疾病演变之结果，与被告的诊疗行为没有因果关系，中山大学法医鉴定中心作出的死因鉴定明确分析认定为“结合患者病史（既往有高血压病史）及法医学检验（部分大脑及脑干蛛网膜下腔血管粥样硬化、管壁厚薄不一）综合分析，其蛛网膜下腔出血符合高血压性蛛网膜下腔出血的病理学改变”，故狄延明发生蛛网膜下腔出血是自身高血压疾病发展所致，并非由被告的诊疗行为导致。三、被告在进行冠脉造影检查前，已向患方充分交待病情、治疗方案，术中术后可能的并发症或手术风险，并签署知情同意书，充分履行了知情告知义务。四、狄延明病情发生变化时，被告及时进行了正确诊断及针对性治疗，其最终因病情严重抢救无效死亡。在准备IVUS的等待过程中，狄延明在手术台上突发抽搐，随后神志不清，双瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，双肺无啰音，心率齐，无杂音，右下肢巴氏征可疑阳性，测血压180/90mmHg；10：50随后收缩压升至260/120mmHg，呼吸不规则，考虑急性脑卒中，脑出血可能性大，经给予硝普钠降压、气管插管、呼吸机辅助呼吸等处理，请神经外科副主任医师会诊，安排急查颅脑CT+CTA检查发现蛛网膜下腔出血，考虑脑动脉瘤破裂导致。狄延明出现血压偏低，予多巴胺管理血压处理后血压控制正常范围，因其病情危重，经予患者家属沟通后，转ICU继续治疗，但最终因病情严重抢救无效死亡。综上，可见被告对狄延明的诊疗行为并未违反法律法规，诊疗规范、常规，不存在过错，其死亡与被告的诊疗行为之间没有因果关系，恳请法院驳回三原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对于证据证明的事实本院予以认定。对于双方争议的应否按照城镇居民标准计算狄延明的死亡赔偿金（含被扶养人生活费）的问题，狄延明生前户籍所在地山东省滕州市经国家统计局确定为农村，三原告提供了《广东省流动人员暂住证》和《广东省居住证》，高要市金淘华杰物业管理处出具的《证明》、租金收款收据和肇庆市高要区金利镇小洲小学出具的《证明》，《中华人民共和国机动车驾驶证》、《中华人民共和国机动车行驶证》、《环保检验合格标志副本》和车辆购买保险记录，三个银行卡对应的账户交易历史明细清单各一组，拟证明狄延明死亡前一年在城镇工作和生活，应按城镇居民标准计算死亡赔偿金（含被扶养人生活费）。被告对证据的真实性无异议，对关联性有异议，认为不能证明原告需要证明的事实。经审查，被告对证据的真实性无异议，以上证据形式和来源合法，且基本能相互印证，证明狄延明近年在佛山地区工作和生活，故本院依法适用城镇居民标准计算案涉死亡赔偿金（含被扶养人生活费）。在诉讼过程中，本院依三原告申请，委托南方医科大学司法鉴定中心（以下简称南方医大鉴定中心）对三水人民医院对狄延明的医疗行为是否存在过错；如有过错，其过错与狄延明的死亡后果是否存在因果关系，过错参与程度进行司法鉴定。南方医大鉴定中心出具穗司鉴204401000212500556《司法鉴定意见书》及南方医大司法鉴定中心【2020】医函字第361号《答复函》。经审查，南方医大鉴定中心及鉴定人员具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分。原告对《司法鉴定意见书》的真实性无异议，对合法性和关联性有异议，并申请重新鉴定。经审查，原告申请重新鉴定不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，本院不予准许原告重新鉴定的申请。对于原告对鉴定意见提出的异议，本院去函南方医大鉴定中心要求作出说明和解释，南方医大鉴定中心出具《答复函》进行了合理的说明和解释。被告对《司法鉴定意见书》和《答复函》无异议。综上分析，本院对《司法鉴定意见书》和《答复函》予以认定，采信南方医大鉴定中心作出的鉴定意见和答复。根据以上认证，结合当事人的陈述，本院确认以下事实：狄延明因反复胸闷、心悸2周，于2018年6月9日前往三水人民医院治疗，入院诊断为不稳定型心绞痛、高血压病、陈旧性脑梗死；6月11日行冠脉造影术+前降支PTCA术，狄延明于6月18日出院。狄延明支出医疗费63378.5元，通过居民医疗保险报销16917.16元，自付46461.34元。狄延明出院后间有反复胸闷，遂于2018年11月16日8时25分返院复查冠脉造影。当日10时15分行冠脉造影术，10时42分冠脉造影结束，在准备IVUS等待过程中，狄延明在10时47分突发抽搐，神志不清，血压升高。三水人民医院立行头颅CT检查，提示蛛网膜下腔出血、广泛脑水肿，遂转入ICU救治。经治疗后病情无明显改善，狄延明于2018年12月2日22时46分抢救无效死亡。原告张某委托中山大学法医鉴定中心对狄延明的死因进行鉴定，中山大学法医鉴定中心于2019年1月8日出具中大法鉴中心（2018）病鉴字第Ｂ11395号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为狄延明符合因“冠脉造影术”术后，继发蛛网膜下腔弥漫性出血，最终因多器官（脑、心、肺）功能障碍死亡。原告为此支出死因鉴定费13920元和专家交通费1000元。针对被告对狄延明的医疗行为是否存在过错；如有过错，其过错与狄延明的死亡后果是否存在因果关系，过错参与程度的问题，南方医大学鉴定中心出具鉴定意见为：三水人民医院对狄延明的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者死亡后果中属轻微因素，参与度拟为1%-20%（供法院参考）。经本院去函要求针对原告的质证意见进行解释说明，南方医大鉴定中心作出《答复函》，回复：1.在第一次手术中，狄延明具有血运重建指征的前提下，三水人民医院采取PCI治疗方式，术中选择药物球囊PTCA或支架置入都符合患者当时的病情。三水人民医院虽术前告知必要时支架置入术，但术中予以药物球囊PTCA术不存在过错，且根据《介入诊疗报告书》，行PTCA术后，复查造影示前降支狭窄解除，无明显夹层、血栓及穿孔，余狭窄﹤10%，TIMI血流3级，术后患者胸闷症状缓解出院；2.三水人民医院在第一次手术中更改手术方式未进行知情告知，该过错可能影响患方对治疗方式的选择，但三水人民医院无论选择哪种治疗方式，都符合患者的病情，故无法评估患方在知情后对术式的选择及两种手术方式对于该患者的实际治疗效果。如前所述，第一次药物球囊扩张PTCA术及第二次冠脉造影均有适用证，且手术操作未见过错行为，故分析认为三水人民医院在第一次手术中未告知更改术式的过错与患者死亡无因果关系。三原告为委托司法鉴定支出鉴定费15680元。狄延明与张某是夫妻关系，生育了狄某。狄延明的父母是狄贵尧和徐学花，狄贵尧和徐学花生育了狄延君、狄延明及狄延玉，狄贵尧于2011年11月1日死亡。狄延明死亡时，年满39周岁。至狄延明死亡时，狄某年满11周岁，徐学花年满67周岁。狄某为居民户口，徐学花为农村户口。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和诊疗措施。……医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。双方当事人的争议焦点主要为：1.被告对死者狄延明的诊疗过程是否存在过错；如有过错，与狄延明的损害是否存在因果关系；2.三原告损失数额的确定问题。对于第一个争议问题，狄延明因反复胸闷、心悸2周于2018年6月9日到三水人民医院就诊，入院诊断为不稳定型心绞痛、高血压病、陈旧性脑梗死；6月11日行冠脉造影术及前降支PTCA术，6月18日出院。出院后间有反复胸闷，狄延明于2018年11月16日到三水人民医院复查，当日三水人民医院对其施行手术，术中突发抽搐，神志不清，血压升高，行头颅CT提示蛛网膜下腔出血，广泛脑水肿，经治疗后病情无明显改善，于同年12月2日22时46分抢救无效死亡。狄延明因“冠脉造影术”术后继发蛛网膜下腔弥漫性出血，最终因多器官（脑、心、肺）功能障碍死亡。经鉴定，狄延明罹患高血压病、冠心病，有脑梗塞病史，右侧大脑中动脉M1段和右侧大脑后动脉P1段狭窄，自身脑血管基础差，具有蛛网膜下腔出血的危险因素。其有行左前降支PTCA的指征，术后仍述间有反复胸闷不适，具有行冠状造影评价血运重建后疗效的适应证，在告知手术风险并获得知情同意的情况下，需要承担一定的手术风险。而蛛网膜下腔出血是一个很凶险的病症，猝死率较高。狄延明在冠脉造影结束后，准备IVUS的等待过程中突发蛛网膜下腔出血，出血量大，进展凶猛。而三水人民医院在第二次冠脉造影术前准备不充分，不能证明术前充分评估了患者的病情，不排除仓促手术可能诱发患者蛛网膜下腔出血。经司法鉴定，狄延明自身脑血管基础差，具有多种疾病危险因素（高血压、吸烟）是其发生蛛网膜下腔出血的根本原因，而蛛网膜下腔出血发生突然、出血量大、病情严重且进展快与其死亡具有直接因果关系，是主要因素，是导致其死亡的主要原因；三水人民医院的过错系是造成狄延明死亡后果的轻微因素。故根据上述分析，三水人民医院的过错行为是造成狄延明死亡后果的轻微因素，对狄延明的死亡承担次要责任，对原告造成的损失承担20%的赔偿责任为宜。三原告诉请三水人民医院承担50%的赔偿责任缺乏事实和法律依据，故对原告主张过高部分本院不予支持。三原告主张三水人民医院对第一次住院产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费承担赔偿责任。对此，本院分析如下：狄延明两次入院治疗，在2018年6月9日至6月18日的诊疗中，狄延明在具有血运重建指征，血运重建包括经冠状动脉介入治疗（PCI）和冠脉搭桥术（CABG），而PCI包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和支架植入术等。三水人民医院采取了PCI术，术前告知必要时支架置入术，术中予以了药物球囊扩张PTCA术，但没有就更改术式进行知情告知，没有完成告知义务。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定医务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持”。本案中，三水人民医院在第一次手术中改行药物球囊扩张PTCA术，经鉴定，不存在过错，且术后复查造影显示前降支狭窄解除，无明显夹层、血栓及穿孔，残余狭窄﹤10%，TIMI血流3级，术后狄延明胸闷症状缓解出院，说明已有合理的治疗效果，没有造成狄延明人身损害。且术中未告知术式更改，虽然存在一定过错，但经过司法鉴定，该过错与狄延明的死亡无因果关系，故应认定第一次的治疗已经结束，且不存在人身损害，故原告主张三水人民医院对第一次住院治疗产生的医疗费等费用承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。对于三原告损失的数额问题，根据上文所述，三原告主张被告赔偿第一次手术产生的损失缺乏依据，本院只核算因狄延明死亡产生的损失及第二次手术产生的相关费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合本案的实际情况，本院对三原告诉请的赔偿项目及金额核定如下：1.丧葬费，按照上一年度广东省国有单位在岗职工年平均工资（一般地区）127600元/年的标准，计算6个月，丧葬费数额为63800元；2.死亡赔偿金（含被扶养人生活费），狄延明死亡时年满39周岁，经上文分析应按照城镇居民标准计算，故其死亡赔偿金按照上一年度广东省城镇居民人均可支配收入（一般地区）48118元／年的标准计算，为962360元（48118元／年×20年）。狄某由狄延明和张某共同抚养，徐学花是狄延明的母亲，由狄延明、狄延君和狄延玉共同抚养，鉴于狄延明按照城镇居民标准计算死亡赔偿金，被扶养人狄某、徐学花应按2019年广东省城镇居民人均生活消费支出（一般地区）34424元／年计算被扶养人生活费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年城镇人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”，即年赔偿总额累计不得超过34424元。经核算，狄某需扶养7年，被扶养人生活费为120484元；徐学花需扶养13年，被扶养人生活费为149170.67元。死亡赔偿金（含被扶养人生活费）为1232014.67元。3.护理费，狄延明于2018年11月16日门诊就诊，转ICU治疗，在ICU治疗期间由医院全程照护，陪人无法进行护理，故不产生护理费用，原告主张护理费，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。4.住院期间伙食补助费，狄延明第二次住院共计17天，产生住院伙食补助费1700元（100元/天×17天）。5.误工费，狄延明生前开小卖部，原告主张按照2017年国有同行业在岗职工年平均工资中的“零售业”标准58473元/年计算，本院予以准许，误工费应为2723.4元（58473元/年÷365天×17天）。6.交通费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算”。原告主张住院期间按照30元/天的标准计算交通费，鉴于狄延明在入院和出院时会发生交通费，住院期间没有发生交通费的必要，发生的交通费也不符合上述法律规定，故对住院期间的交通费本院不予支持。同时，狄延明死亡，其家属为处理丧葬事宜发生一定的交通费用也实属正常。本院酌情支持3000元，过高部分本院不予支持。7.死因鉴定费，三原告支出死因鉴定费和鉴定专家交通费合共14920元。8.精神损害抚慰金，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”。狄延明死亡时年仅39岁，正值壮年，遗留下年迈母亲和年幼儿子，给三原告带来巨大的精神痛苦。三水人民医院在第二次冠脉造影术前准备不充分，不排除仓促手术可能诱发患者蛛网膜下腔出血，该过错行为是导致狄延明死亡的轻微因素，本院综合考虑本案损害程度及三水人民医院过错程度等综合因素，确定对于该过错，三水人民医院应赔偿三原告精神损害抚慰金30000元。同时，考虑到三水人民医院第一次手术中告知狄延明及家属拟行冠状动脉造影术（必要时支架植入术），病员及家属在经过充分告知和预判后同意施行手术，但在术中更换了术式，采取了前降支药物球囊扩张PTCA术却未告知病人及家属，虽然改变术式不存在过错，但病人及家属作为缺乏医学专业知识的平常人，对两个术式的区别、作用、注意事项特别是对其自己疾病的治疗效果无法清楚预判，此时，医方的说明病情和告知医疗措施尤为重要。而本案中，三原告坚持认为第一次手术中没有为狄延明植入支架是导致需要第二次手术的原因，虽然三原告的观点在本案没有提供医学依据或事实依据，且南方医大鉴定中心的《答复函》亦明确“对本例患者而言，选择支架置入术是否会获得比药物球囊扩张PTCA术更好的治疗效果，以及术中更改术式的告知后，患方对手术方式的选择是否与术前一致，均属于假设性问题，医疗损害司法鉴定无法进行假设性鉴定”，但可见本案中未告知术式改变，未对改变后的术式进行说明，使得狄延明不清楚自己所行术式是药物球囊扩张PTCA术，无法清晰预判治疗效果及准确预判是否需要进行进一步治疗，知情权及选择权受到侵害；也是引起三原告认为三水人民医院对狄延明的病情和治疗不予重视，认为狄延明身体健康权受到忽视，家属对狄延明病情和治疗的知情权和选择权受到侵害，导致家属无法清晰认知狄延明接受治疗的方式以及预判治疗效果，无法提前预判是否需要进行进一步治疗，也是导致其情感受到严重伤害的原因之一。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。对于该过错，本院综合考虑狄延明及三原告受到的精神损害以及三水人民医院的过错程度，结合受诉法院当地平均生活水平等因素，酌情三水人民医院赔偿三原告精神损害抚慰金20000元。原告在本案中主张精神损害赔偿金80000元，主张过高，过高部分本院不予支持。三原告不主张狄延明在2018年11月16日至12月2日期间发生的医疗费，是三原告对权利的自我处分，不违反法律行政法规的强制性规定，本院予以准许。经核算，狄延明死亡导致三原告的具体损失为1318158.07元（63800元+1232014.67元+1700元+2723.4元+3000元+14920元），三水人民医院应当赔偿其中的20%，即263631.61元，被告并应赔偿三原告精神损害抚慰金50000元，即合共313631.61元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第三条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告佛山市三水区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张某、狄某、徐学花合共313631.61元；二、驳回原告张某、狄某、徐学花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2107元，司法鉴定费15680元，合共17787元，由原告张某、狄某、徐学花共同负担9782元，由被告佛山市三水区人民医院负担8005元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 禤 君二〇二〇年十二月九日书记员 杨敏贞