上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初26833号原告：上海誉何国际物流有限公司，住所地上海市崇明区。法定代表人：沈丽君，执行董事。委托诉讼代理人：于杰，上海渲双律师事务所律师。委托诉讼代理人：高顾捷，上海渲双律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市静安区。负责人：王森，总经理。委托诉讼代理人：周紫薇，上海尊源恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：章英，上海尊源恒律师事务所律师。原告上海誉何国际物流有限公司与被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月16日受理后，依法适用简易程序，于同年7月17日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人高顾捷、被告委托诉讼代理人周紫薇到庭参加诉讼。后因发现有不宜适用简易程序的情形，本案裁定转为普通程序。本案于2020年10月28日再次公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人于杰、被告共同委托诉讼代理人周紫薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险金41,988.47元；2.被告向原告支付律师费3,000元；3.诉讼费由被告承担。诉讼中，原告变更诉讼请求为：1.被告向原告支付保险金31,488.47元；2.被告向原告支付鉴定费1,050元；3.被告向原告支付律师费3,000元；4.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告向被告投保了雇主责任险，保险期限自2019年3月3日至2020年3月2日。2019年8月29日，原告员工周玉兰在工作时受伤，被认定为工伤。经鉴定，构成XXX伤残。原告支付了周玉兰医疗费、住院津贴、伤残赔偿金、交通费、护理费等各项费用共计90,000元。之后，原告依约向被告申请赔付，因双方协商未果，故提起本案诉讼。被告辩称，不同意原告诉请，不认可XXX伤残结论，认为，第一，案外人周玉兰出险时已58岁，超过用工年限，原告与其无合同关系，不适用工伤鉴定标准，应适用道路交通事故受伤人员伤残评定标准；第二，不认可鉴定费，该费用依约应由被保险人承担；第三，已依据保险条款约定的赔偿范围赔付医疗费(不含费医保费用)220,551.53元、住院津贴(2天)200元、一次性伤残补助25,760元(按伤者月平均工资3680元/月×十级7个月)，共计48,011.53元，其余费用包括律师费、鉴定费均不属于理赔范围。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1.雇主责任险保险单、雇员名单清单、保险单明细表；2.司法鉴定意见书；3.劳动合同书；4.理赔明细、银行付款凭证；5.鉴定费发票；6.聘用律师合同、律师费发票、支付凭证；7.误工证明。被告对原告提供的证据发表如下质证意见：对证据1-6的真实性均无异议，但坚持前述答辩意见，不认可原告与周玉兰的劳动合同关系、伤残鉴定标准、伤残等级内容，不同意赔付鉴定费；不认可证据7，认为系原告自行制作，不能证明周玉兰的实际伤情及休养天数，依据原告提供的赔偿协议和劳动合同，周玉兰的误工期最多为4个月，依据法律规定，误工期限最多计算至定残之日止(2019年12月29日)，且如果构成伤残，依据保险条款约定，无需另行赔付误工费。被告为证明其辩称意见，向本院提供如下证据：1.雇主责任保险条款(2017版)；2.投保单；3.医疗费用清单，证明被告已履行了提示告知义务，依据保险条款第3条、23条、第28条，误工费和伤残赔偿金不同时赔付，已支付的伤残赔偿金在误工费中抵扣，未付的不再扣除，原告主张的医疗费中包含了非医保用药580.03元，该费用不属于理赔范围。原告对被告提供的证据发表如下质证意见：对证据1的真实性无异议，但认为条款第3条部分免除了保险人责任，被告未履行提示说明义务，第23条系格式条款；不认可证据2的证明目的；认可证据3的真实性，认为排除非医保用药显失公平。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据即原告证据1、4、5、6、被告证据1、3均予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，即原告证据2、3、7及被告证据2，本院认定如下：该些证据均与本案有关联性，且能相互印证，本院均予以采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：(一)2019年2月28日，原告向被告投保雇主责任险(保单编号为：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX)，保险期限自2019年3月3日至2020年3月2日，原告为被保险人，被告为保险人。保险单明细表载明：保单雇员信息、赔偿限额，普通员工(文职)死亡/伤残费用800,000元，医疗费用100,000元；特别约定5.4(1)：……若被保险人未参加国家社保，保险人按保险条款赔偿；5.4(7)：保险合同项下的伤残等级的确定，如属于工伤意外事故引起的参照国家发布的《劳动能力鉴定-职工工伤职业病致残等级分级》(GB/T16180-2006)；如属于非工伤意外引起的，参阅《中华人民共和国国家标准道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB/18667-2002)标准执行；本项目特别增加下列3家司法鉴定机构，对于下列司法鉴定机构出具的伤残鉴定报告也可作为理赔依据。1)复旦大学上海医学院法医学鉴定中心；5.4(8)原则上被保险人雇员以60周岁为上限。……5.4(11)误工费100元/人/天，3000元/月，最长25周；工伤住院津贴100元/人/天，90天为限。投保单对鉴定标准、鉴定机构以及误工费、工伤住院津贴亦作了相同的约定。投保单特别约定：上述3家公司出具的工伤鉴定报告所产生的鉴定费用由被保险人自理；另外，还约定，根据《工伤管理条例》第十四条、第十五条之规定，若发生保险事故后雇员被认定为工伤的，每人死亡赔偿金为保单约定的金额。……；。投保人声明：1.“投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了明确说明，投保人对该保险条款及保险条件已完全了解，并同意接受保险条款的约束。”原告予以盖章确认。雇主责任保险条款(2017版)第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因从事保险单所载明的工作而遭受意外事故或……所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿：……(二)伤残赔偿金；(三)误工费用；(四)医疗费用。”；第四条约定：“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。”第二十三条约定：“……未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。……”第二十八条约定：“……根据‘伤残等级赔偿限额比例表’对应的赔偿限额比例乘以每次事故每人人身伤亡赔偿限额所得金额进行赔偿。其中，XXX伤残，对应的赔偿限额比例为5%；误工费用：保险事故导致被保险人雇员暂时丧失工作能力超过5天(不含5天)，并经二级以上(含二级)医院及被保险人证明的，保险人按本保险单明细表中载明的标准负责赔偿被保险人雇员暂时丧失工作能力期间的误工费用，至工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长赔付天数为365天，且以保险单约定的每人误工费用赔偿限额为限。……；医疗费用：……保险人不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费……。保险人赔付的本款项下的赔偿金额以保险单中载明的每人医疗费用赔偿限额为限。”(二)伤者周玉兰系保险单附件雇员名单中载明的被保险人的雇员(文员)。2019年8月29日，周玉兰在工作时受伤入院治疗，住院2天，支付医疗费22,631.56元，其中，医保支出22,051.53元，非医保支出580.03元。之后，为确定周玉兰的伤残等级，被告委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对周玉兰进行伤残评定，原告支付了鉴定费1,050元。2019年12月30日，鉴定中心出具鉴定意见书，确定周玉兰构成XXX伤残。(三)原告与周玉兰达成赔偿协议，并于2020年1月17日支付赔偿款共计90,000元，其中，包括XXX伤残赔偿金40,000元(按保单约定的赔偿限额×5%系数)、医疗费22,631.56元(医保支出22,051.53元，非医保支出580.03元)、住院补贴费200元(100元/天×2天)、误工费24,500元(3,500元/月×7个月)、及其他涉及工伤赔偿的费用。2020年1月21日，被告赔偿原告48,011.53元，包括医疗费22,051.53元(医保部分)、住院津贴200元(100元/天×2天)、一次性伤残补助金25,760元(依据：按上海市工伤保险实施办法第41条，伤者XXX伤残且已退休的，一次性伤残补助金为伤者7个月工资；计算标准：周玉兰月平均工资3680元×7个月)。(四)周玉兰与原告签订了劳动合同，期限自2017年1月1日起至2019年12月30止，工资为3500元/月。周玉兰2019年8月31日出院，之后直至劳动合同期满，因伤休养未上班。本院认为，案涉雇主责任保险依法成立并生效，原告系投保人和被保险人，被告系保险人，该合同对各方均有法律约束力。案涉投保单经原告签名确认，被告已履行法律规定的提示和说明义务。关于伤残鉴定标准，伤者周玉兰与原告签订了劳动合同，系原告员工且未超过保单特别约定的60周岁上限，其在工作中受伤，根据有关工伤认定规定，应认定为工伤。保险事故发生后，被告委托了专业机构进行伤残等级鉴定，评定标准亦是参照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》，鉴定机构出具鉴定结论后，被告亦按照鉴定结论确定的伤残等级(十级)予以赔偿，庭审中被告有关伤者应按照退休人员对待，不适用工伤鉴定标准的辩解，与事实不符，亦不符合合同约定，本院不予采纳，确认伤者周玉兰因工伤致残，构成XXX伤残。案涉雇主责任保险合同的死亡/伤残保险金额为800,000元，XXX伤残对应的给付比例为5%，本院确认被告应赔付的伤残保险金为40,000元。关于医疗费，被告主张超出基本医疗保险范围部分不予赔付，但未提供证据证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故相关辩解本院不予采纳，本院确认被告应赔付的医疗费金额为22,631.56元。关于误工费，保险单明细表及投保单均明确约定3,000元/月，被告曾高于该约定予以赔付的行为不能否认该约定的效力，现被告主张据此标准赔付误工费符合合同约定，本院予以采纳。原告主张伤者误工时间按4个月计算，根据相关误工证明及鉴定中心出具伤残评定的日期，本院认可原告该主张，确认伤者周玉兰休养时间为4个月，被告应赔付的误工费为12,000元。关于鉴定费，本案投保单特别约定该费用由被保险人自理，根据意思自治原则，有约定从约定，故原告的该项请求本院不予支持。关于律师费，既无相关法律规定亦无合同约定，故原告的该项诉请，本院不予支持。保险条款对赔偿范围做了明确约定，本案原告除伤残保险金、医疗费、误工费以外的其他请求，无合同依据，故本院不予支持，被告的相关辩解，本院予以采纳。综上，被告应赔付原告伤残保险金40,000元、医疗费22,631.56元、误工费12,000元，三项合计74,631.56元，扣除保险事故发生后被告已赔付的48,011.53元，差额为26,620.03元。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告上海誉何国际物流有限公司支付保险金26,620.03元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费688元，由原告上海誉何国际物流有限公司负担222.50元，被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司负担465.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  征伟杰人民陪审员  薛为安人民陪审员  许镜敏二〇二〇年十二月十四日法官 助理  邱元超书 记 员  许 欢附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……