云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终5354号上诉人（原审被告）：昆明市延安医院，住所地：云南省昆明市盘龙区人民东路**。法定代表人：谭晶，医院院长。委托诉讼代理人：杨余菊、蒙彦钧，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：马进芬，女，回族，1966年8月15日出生，住云南省楚雄彝族自治州禄丰县。被上诉人（原审原告）：云龙，男，回族，1990年7月7日出生，住云南省楚雄彝族自治州禄丰县。被上诉人（原审原告）：云莎，女，回族，1995年2月4日出生，住云南省楚雄彝族自治州禄丰县。三被上诉人共同委托诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。三被上诉人共同委托诉讼代理人：段阜宏，云南天外天律师事务所实习律师，特别授权代理。上诉人昆明市延安医院因与被上诉人马进芬、云龙、云莎医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市盘龙区人民法院（2020）云0103民初10722号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人昆明市延安医院上诉请求：1、撤销原判，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：1、上诉人对患者云万兴提供的诊疗行为不存在过错。上诉人不认可在案《司法鉴定意见》关于上诉人存在过错的认定。首先，鉴定意见认为患者云万兴入院后在急诊科诊疗期间，上诉人各个科室的协调和协助诊疗存在不足。上诉人认为将患者转入专科，目的是针对患者病情采取对症治疗，患者云万兴入院后在急诊科诊疗期间，上诉人针对其感染性心内膜炎、主动脉赘生物的病情，采取了抗感染、抗凝、抗栓治疗，该治疗措施与患者云万兴转入心外科后采取的治疗措施相同。鉴定意见书就心外科对患者采取的治疗措施未认定存在错误，因此急诊科采取的相同诊疗措施亦不存在过错。由此可见，鉴定意见书认为患者入院后在急诊科诊疗期间，各个科室的协调和协助诊疗存在不足，不仅缺乏事实依据。其次，认定患者云万兴转入心外科后给予二级护理，对其病情的严重程度评估不到位。根据国家卫计委发布的WS/T431-2013护理分级规定，二级护理为以下情况之一：a病情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。患者云万兴转入心外科后的护理等级是根据其入科室身体情况评估所作出，其经过数日在急诊科的对症治疗，再转入心外科时情况有所好转。因此上诉人对其给予二级护理和医疗规范。最后，认定2017年10月9日19:23，患者云万兴病情发生变化时，对其病情的严重程度判断不足，诊疗措施不到位，患者云万兴19:23病情突然发生变化，当时上诉人只能根据其主诉及当时表现的症状采取治疗措施，当时云万兴诉胸闷、气促，表现为呼吸急促。上诉人针对该症状予高流量吸氧、端坐位、呋塞米静注利尿等处理，因此上诉人对云万兴给予的治疗措施是到位的。2、本案无法明确因果关系，不符合承担侵权责任的构成要件。患者云万兴死亡后，因被上诉人方的原因未进行尸检，导致鉴定意见书无法就上诉人的诊疗行为与患者云万兴之间的因果关系得出明确结论。本案由于被上诉人方的原因导致因果关系无法确定，因此被上诉人应当承担举证不能的不利后果。3、。一审判决支持被上诉人的各项费用缺乏事实及法律依据。本案死亡赔偿金的计算标准应当按农村人口标准计算。被上诉人主张的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费，并非患者云万兴遭受人身损害后就医治疗产生的费用，而系治疗自身原发性疾病所需，并且上诉人的治疗行为不存在过错，且无法确定上诉人诊疗行为与患者云万兴之间的因果关系，因此上诉人不应当承担该部分费用。上诉人的诊疗行为不存在过错，且无法确定上诉人诊疗行为与患者云万兴死亡之间的因果关系，因此上诉人不应当承担丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金。被上诉人马进芬、云龙、云莎辩称：上诉人的上诉理由不成立。上诉人认为不存在过错的观点，没有任何证据予以支持。一审判决根据经双方委托形成的鉴定意见认定上诉人存在诊疗过错，并无不当。在庭审过程中，若上诉人认为鉴定意见错误，应当按照民诉法的相关规定行使其相关的诉讼权利，但上诉人在一审时并没有按照民诉法的相关规定与鉴定人形成对抗，因此其观点没有任何的证据予以支持。本案应当以鉴定结论作为认定案件事实的基础。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。马进芬、云龙、云莎向一审法院起诉请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、交通食宿费、精神损害抚慰金等暂计人民币856274.51元；2、请求判令本案诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院确认的案件事实：死者云万兴因体检发现“心脏瓣膜病变”于2017年9月28日到被告急症科就诊，初步诊断为：1.感染性心内膜炎；2、主动脉瓣赘生物形成，3、贫血查因。入院后完善相关检查，于2017年10月9日19：32突发意识障碍、呼之不应、大动脉不能触及，立即给予胸外心脏按压等抢救处理，于21：55抢救无效宣布临床死亡，死亡诊断为：呼吸心跳骤停，感染性心内膜炎，主动脉关闭不全并狭窄，主动脉瓣赘生物形成，升主动脉扩张，心功能III级。云万兴死亡后，医院向原告送达《投诉受理告知书》，告知了原告相关权利义务，原告云龙在告知书上签字。云万兴死亡后未行尸体解剖检验。云万兴在被告处救治产生医疗费20424.89元，原告已支付。2018年4月1日，原、被告共同委托昆明医科大学司法鉴定中心对云万兴病案中被告的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，该鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2018]（临床）鉴字第LCYL62号司法鉴定意见书，认为：被告在为云万兴提供的诊疗行为存在过错，具体为被鉴定人入院后在急症科诊疗期间，医方诊疗过程中各个科室间的协调和协助诊疗存在不足，被鉴定人转入心外科后，医方给予二级护理，医方对被鉴定人的病情的严重程度评估不到位，2017年10月9日19时23分,被鉴定人的病情发生变化时，医方对病情的严重程度判断不足，诊疗措施不到位，因被鉴定人云万兴死亡后未行法医学尸体解剖检验，确切死因不明，故无法明确医方诊疗过程中存在的上述过错与被鉴定人云万兴死亡后果之间的因果关系及参与度。原告为此支出鉴定费4000元。另查明，云万兴与原告马进芬系1987年11月15日登记结婚的夫妻，两人婚后共同生育一子云龙、一女云莎；云万兴的父亲云朝坤于2008年2月13日去世、母亲何如仙于2012年1月18日去世。一审法院认为：本案的争议焦点为：被告在为云万兴提供诊疗服务的过程中是否存在过错？如存在过错又无法判断因果关系，被告是否应当承担赔偿责任？原告主张的各项费用是否应当得到支持？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。构成医疗损害赔偿责任须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过错。本案中，云万兴在被告处就诊，与被告之间构成医疗关系。原、被告共同委托鉴定机构对本案进行了医疗司法鉴定，鉴定机构分析认为被告为患者云万兴提供的医疗行为存在医疗过错：医方诊疗过程中各个科室间的协调和协助诊疗存在不足，被鉴定人转入心外科后，医方给予二级护理，医方对被鉴定人的病情的严重程度评估不到位，2017年10月9日19时23分被鉴定人的病情发生变化时，医方对病情的严重程度判断不足，诊疗措施不到位。上述鉴定意见能够证明被告的医疗行为存在过错。针对第二个争议焦点，医疗损害赔偿责任中的因果关系是指医疗行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系。鉴定机构分析认为被告为患者云万兴提供的医疗行为存在医疗过错，但云万兴死亡后未进行尸体解剖检验确切死因不明，根据现有资料无法明确医方过错与患者死亡之间的因果关系及参与度。本案中法律上的因果关系无法证实系因无法确定死亡原因，而无法确定死因是因为未进行尸体解剖，进而无法判定被告的过错参与度。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。根据上述规定，要进行尸体解剖必须经死者近亲属签字同意。本案中，被告已经尽到提示尸检的法律意义以及详细说明的义务，对于无法确定死因不承担责任。对于云万兴的死亡后果,虽因未做尸体病理解剖检验,无法确定医方的医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系,但被告在诊疗过程中,其医疗行为确存在医疗过错,且被告也未举证证明其存在符合侵权责任法第六十条第一款规定的免责情形。鉴于因原告自身原因未做尸检,导致医疗过错行为与患者死亡原因之间的因果关系无法确认,参考被告的过错，一审法院酌定由原告自行承担80%的责任,被告承担20%的责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。原告主张的各项费用，一审法院分析认定如下：1、医疗费20424.89元，原告提交了医疗费票据予以证实，一审法院予以确认，针对被告认为医疗费系治疗患者原发性疾病产生的，不能免除原告支付医疗费的义务的观点，一审法院认为被告存在过错，云万兴治疗疾病产生的医疗费，被告应根据过错程度承担部分。2、护理费1337.78元，云万兴的病情严重，确需专人护理，云万兴在被告处住院11天，一审法院参考本市护工报酬水平，原告主张按照餐饮业标准44390元/年主张护理费合理，一审法院确认护理费为1337.78元。3、误工费5513.34元，云万兴经营餐厅，原告按照餐饮业标准主张云万兴住院期间的误工费1337.78元于法有据，一审法院予以确认；原告主张按两人15天计算办理丧葬事宜的误工费4175.56元，于法有据，且原告计算标准合理，一审法院予以支持。4、住院伙食补助费1100元，云万兴住院11天，依据云南省省级国家机关、事业单位工作人员出差补助费开支标准，本院确认住院伙食补助费为1100元。5、营养费，鉴于患者病情，加强营养并无必要，一审法院不予支持。6、死亡赔偿金669760元，因云万兴生前在市区居住生活，其死亡赔偿金可按云南省2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33488元的标准进行计算，原告主张的死亡赔偿金符合法律的规定，一审法院予以确认。7、丧葬费52038.5元，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，即2018年城镇国有单位在岗职工年平均工资104077元，以6个月计算，一审法院确认丧葬费为52038.5元。8、交通费5000元，原告主张的交通费为运送云万兴的包车费用，该笔支出应当包含在处理丧葬事宜的丧葬费中，一审法院不予支持。9、鉴定费4000元有鉴定费发票为据，一审法院予以确认。综上，一审法院确认原告因云万兴死亡产生的损失共计754174.51元，由被告承担20%的赔偿责任为150834.9元。对原告要求精神损害抚慰金100000元的诉讼请求。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，被告对云万兴的死亡具有过错，原告马进芬系死者的爱人，原告云龙、云莎系云万兴的子女，亲人的死亡必然给三位原告造成较大的精神痛苦，被告应给予适当的精神损害赔偿，但本案被告的过错较轻，一审法院酌情支持10000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《医疗事故处理条例》第十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之的规定，一审法院判决：一、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马进芬、云龙、云莎医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费共计150834.9元；二、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马进芬、云龙、云莎精神损害抚慰金10000元；三、驳回原告马进芬、云龙、云莎的其他诉讼请求。案件受理费12363元由原告马进芬、云龙、云莎负担10014元、由被告昆明市延安医院负担2349元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，且对一审判决认定的事实无异议，上诉人不认可鉴定结论。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。归纳诉辩双方的观点，本案争议的焦点为：上诉人是否应承担赔偿责任。本院认为：其一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”上述规定表明，医疗损害责任属于过错责任。一般情况下，医疗损害赔偿纠纷适用过错责任原则，即医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错的，医疗机构承担赔偿责任。司法鉴定本身就是在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动，一审法院委托鉴定的程序合法，鉴定机构和鉴定人员也均有相应的国家资质，程序合法有效，一审判决依据鉴定结论认定上诉人存在过错并无不当，对上诉人关于其在涉案诊疗行为中不存在过错的主张，本院不予支持。其二、不当的诊疗行为与患者所受损害之间存在因果关系，是医院承担医疗损害责任的必要条件。本案中，根据鉴定结论，上诉人在对死者云万兴进行诊疗的过程中存在过错，云万兴在上诉人诊疗过程中死亡，被上诉人已完成了侵权行为与损害后果之间存在某种程度的因果关联的可能性的证明责任，而上诉人未提交证据证明其存在符合《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款规定的免责情形，一审判决综合本案事实确定由上诉人承担20%的赔偿责任，并无不当。其三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。一审判决确定的赔偿项目及金额符合本案事实及相关法律规定，本院予以确认。综上，上诉人的上诉请求不能成立，依法应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12363元由昆明市延安医院负担。本判决为终审判决。本判决送达后即具有法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审人民法院申请执行。申请执行的期间为二年。审判长 薛 艳审判员 古维贤审判员 龚 庆二〇二〇年十一月十四日书记员 韩 晨