江西省武宁县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0423民初2526号原告：胡小勇，男，1974年11月7日生，汉族，江西省武宁县人，自由职业，住武宁县。委托代理人：程鹏，北京市中银（南昌）律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司汕头分公司。住所地：汕头市龙湖区丰泽庄西区24幢。统一社会信用代码：91440500707892858P。负责人：林雪，系该公司总经理。委托代理人：蔡银华，广东华诺律师事务所律师。委托代理人：林绵鹏，广东华诺律师事务所律师。原告胡小勇与被告中国人寿财产保险股份有限公司汕头分公司（以下简称人寿财保）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月5日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员周剑独任审判，书记员郑国英担任记录，公开开庭进行了审理。原告胡小勇及其委托代理人程鹏，被告人寿财保委托代理人蔡银华、林绵鹏均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告人寿财保赔付原告意外伤害保险金109920元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：原告于2016年3月29日在被告人寿财保处投保了一份国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险，保险合同号为2016440401858000003143，一年保费为301元，保险期间自2016年3月29日起至2021年3月28日止，保险金额为120400元。2020年4月14日，原告在工地做事时摔伤，后原告在南昌大学第三附属医院南昌市第一医院住院治疗，经诊断为第12胸椎骨折、腰部软组织挫伤、头部软组织挫伤。原告先后住院16天，花费医疗费合计70974.34元。2020年7月2日，江西神州司法鉴定中心对原告伤情进行了鉴定，认定原告伤情构成九级伤残，后续治疗费为20000元，误工期为180天，护理期为90天，营养期为90天。后原告找被告人寿财保进行理赔，但人寿财保以原告伤情未能达到合同约定的最低伤残标准为由拒赔。无奈之下，原告向法院提起诉讼。被告人寿财保辩称，1、原告所投保的保险包括四个不同的责任项目，在投保人发生意外伤亡情况后，被告将根据实际情况以及合同约定来确定相应的赔偿项目以及具体的赔偿金额。2、本案中，被告已经按照最高保险金额向原告支付意外伤害住院费用补偿医疗保险金10000元，并按合同约定定额支付原告医疗保险金480元。被告已经履行完自己的保险赔偿责任。3、原告的受伤程度没有达到合同约定的最低伤残标准，被告无需承担上述保险责任之外的其他保险赔偿责任。庭审中，原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据材料：第一组证据：人寿财保官方网站账户信息打印件1份、原告银行账户对账单3份，以证明原告在人寿财保处投保了一份国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013）版，被保险人为原告，一年保费301元，保险合同生效日期为2016年3月29日，期满日期为2021年3月28日，保险金额为120400元的事实。第二组证据：疾病诊断证明书、出院小结、手术记录、DR影像检查报告单、MR影像检查报告单、江西省医疗住院收费票据各1份，CT影像检查报告单2份（以上材料均为复印件），以证明原告于2020年4月14日做事时受伤，后在南昌大学第三附属医院南昌市第一医院住院治疗，住院16天，花费医疗费70974.34元，原告是在保险期间内受伤的事实。第三组证据：江西神州司法鉴定中心出具的鉴定意见书1份，以证明原告伤情经鉴定为九级伤残，后续治疗费20000元，误工期为180天，护理期为90天，营养期为90天，原告伤情按照国家标准构成伤残，被告应当按照合同约定支付赔偿金的事实。第四组证据：人寿财保医疗保险理赔个人通知书1份、拒绝给付保险金通知书1份，以证明原告向被告申请理赔，被告只赔付10480元，并以原告伤情未能达到合同约定《人身保险伤残评定标准（行业标准）》最低伤残标准为由拒绝赔付的事实。经质证，被告人寿财产质证对第一组证据真实性无异议，对关联性有异议，认为原告所投保的保险项目包括意外伤害基本责任、意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险责任、意外伤害住院费用补偿医疗保险责任、意外伤害住院定额给付医疗保险责任。被告按照合同约定就各个项目赔偿内容进行了认定并按照最高额赔付给原告。对第二组证据真实性无异议，被告已经支付原告意外伤害住院费用补偿医疗保险金及意外伤害住院定额给付医疗保险金。对第三组证据鉴定意见书不予认可，被告是否需要承担意外伤残保险金的赔付责任以及伤残保险金的具体赔付金额应当按照双方签订的合同约定内容以及合同所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来衡量确定。对第四组证据真实性无异议，对关联性有异议，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为原、被告双方约定的评定伤残标准的依据，且该标准作为合同的附件并非免除被告的赔偿责任，相反是约定了被告赔付责任的。经认证，本院认为，原告上述四组证据来源形式合法，足以证实原告所主张的案件事实，本院均予以采信。庭审中，为支持其抗辩主张，被告人寿财保提交了如下证据材料：电子投保确认单1份、《中国人寿保险股份有限公司国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》1份、中国人寿保险股份有限公司医疗保险理赔个人通知书1份，以证明原告购买的保险包括不同险种项目：意外伤亡基本责任，保险金额为100000元；意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险责任，保险金额为5000元；意外伤害住院费用补偿医疗保险责任，保险金额10000元；意外伤害住院定额给付医疗保险责任，保险金额5400元。另原告在投保确认单中确认被告公司已提供原告所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款也尽到了明确说明义务。被告公司对原告意外伤害住院的医疗费用已按合同约定履行了最高赔付责任金额10000元，就意外伤害住院定额给付医疗保险责任赔付了480元。原告投保的保险项目对应的赔付条件、金额已在该保险合同条款中进行了明确的约定，原告的受伤程度并未达保险合同中约定的最低伤残标准，故被告无需向原告支付意外伤残保险金的事实。经质证，原告对电子投保确认单真实性有异议，认为原告在该份确认单上签名时该确认单中关于保险项目的名称、保险金额、保险费用等内容是没有填写的。另外被告提交的《中国人寿股份有限公司国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》以及条款所附的表1、表2均未向原告提交，更没有对相关免责条款、免责事项作出明确的提示和说明。经认证，本院认为，被告提交的电子投保确认单上有原告胡小勇本人签名，虽然原告认为其在确认单上签名时保单中险种名称等内容栏均为空白，该内容后由被告公司员工填写。但原告未能提交证据证实其该辩解主张，故对该电子保险确认单及保单所附利益条款、附表的真实性，本院均予以采信，对其关联性本院将在本院认为部分进行阐述。经审理查明：2016年3月29日，原告胡小勇在被告人寿财保处投保了一份国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险，保险合同号为2016440401858000003143，被保险人为胡小勇，一年保费为301元，保险期间自2016年3月29日起至2021年3月28日止。该综合意外伤害保险包括以下险种：国寿e家吉祥送福综合意外保险（2013版）基本责任，保险金额为100000元；意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险责任，保险金额为5000元；意外伤害住院费用补偿医疗保险责任，保险金额为10000元；意外伤害住院定额给付医疗保险责任，保险金额为5400元，以上保险金额合计为120400元。2020年4月14日，原告做事时摔伤，受伤后原告在南昌大学第三附属医院南昌市第一医院住院治疗，经诊断为：1.第12胸椎骨折；2.腰部软组织挫伤；3.头部软组织挫伤。原告先后住院16天，花费医疗费合计70974.34元。2020年7月7日，江西神州司法鉴定中心出具江西神州[2020]临鉴字第0696号司法鉴定意见书认定原告伤情构成九级伤残，后续治疗费为20000元，误工期为180天，护理期为90天，营养期为90天。后被告人寿财保支付原告胡小勇意外伤害住院费用补偿医疗保险金10000元，意外伤害住院定额给付医疗保险480元，合计10480元，并以原告胡小勇伤情未达到保险合同约定《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的最低伤残标准为由拒绝赔付原告伤残保险金。后双方就保险赔偿事宜未能协商一致，故原告诉诸本院。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，原、被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。原告胡小勇系保险合同的被保险人，在保险事故发生后，享有保险金请求权。被告人寿财保应当按照合同约定履行承担保险责任的义务。本案中，原告胡小勇购买的保险险种包括国寿e家吉祥送福综合意外保险（2013版）基本责任保险、意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险、意外伤害住院费用补偿医疗保险与意外伤害住院定额给付医疗保险。被告已经赔付原告意外伤害住院费用补偿医疗保险金与意外伤害住院定额给付医疗保险金，另原告胡小勇在本案中未就其治疗所发生的门（急）诊费用向本院提交证据予以证实，故对原告所主张的上述三项保险险种责任下的赔偿金，本院不予支持。关于原告投保保险金额为100000元的国寿e家吉祥送福综合意外保险（2013版）基本责任险种。被告人寿财保以原告伤情未达到保险合同约定《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的最低伤残标准为由拒绝赔付该险种项目下的保险金。本院认为，被告设定的《中国人寿股份有限公司国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任时，未使用国家有关部门公布的伤残等级评定标准，而自行设置了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该标准与普通公众所普遍认知以及司法鉴定机构的评定标准不一致，提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，以此方式对被保险人获得意外伤害保险金的数额及范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上对相关免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款内容进行明确说明。但本案中，被告人寿财保未能提供证据证明其按照法律规定向投保人胡小勇就《人身保险伤残评定标准（行业标准）》以及相关条款内容作了明确说明，故该条款的约定对原告不发生法律效力。故对人寿财保关于原告伤情未达保险合同约定的伤残标准，保险不予赔付的抗辩意见，本院不予采纳。人寿财保应当赔付胡小勇国寿e家吉祥送福综合意外保险（2013版）基本责任保险金100000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司汕头分公司于本判决生效之日起五日内赔付原告胡小勇意外伤害保险金100000元。二、驳回原告胡小勇其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1249元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司汕头分公司负担1150元，原告胡小勇负担99元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员 周 剑二〇二〇年十二月七日书记员 郑国英