河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初4888号原告：鲁鹏莉，女，汉族，1983年8月3日出生，住所地河南省永城市。委托诉讼代理人：刘冬，河南公朴律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司夏邑支公司，住所地河南省夏邑县公园蓝波湾****楼北起第1-4间。统一社会信用代码：91411426MA3XDK761Q。负责人：曹翔宇，系该公司经理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路**太平洋保险大厦******。统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：刘建强，系该公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告鲁鹏莉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司夏邑支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月12日立案受理后，依法适用简易程序。本案在审理过程中，原告于2020年11月10日提出撤回对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司夏邑支公司的起诉，本院另行制作裁定书，予以准许。于2020年11月10日公开开庭进行了审理，原告鲁鹏莉委托诉讼代理人刘冬、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付给原告××保险金100000元、××额外给付保险金20000元；2、依法判令被告支付给原告乐享百万医疗保险金227107.15元；3、依法判令被告继续履行爱无忧3.0版两全保险及附加爱无忧3.0版防癌××保险；4、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年12月23日，原告在郑州大学第一附属医院行头颈联合CTA，结果显示左侧颈内动脉眼段动脉瘤。当时动脉瘤较小，医生建议定期复查。2020年7月9日在复查头颈联合CTA后发现双侧颈内动脉眼段动脉瘤，右侧基底节区腔梗灶考虑，并建议手术治疗。2020年7月27日入住郑州大学第一附属医院，2020年7月29日行全脑血管造影术+3D成像+经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术。花费了222107.15元的医疗费用。2018年9月28日，原告在被告处投保有××保险，每期保险费为3030元，基本保险金额为10000元/份*10份=100000元，保险期间自2018年9月28日零时起至终身。另投保乐享百万医疗保险，每期保险费400元，基本保险金额为1000000元*1份=1000000元，保险期间为2018年9月28日零时起至2019年9月27日24时止。2019年9月5日原告交纳保险费541元续保了乐享百万医疗保险，保险期间自2019年9月28日零时起至2020年9月27日24时止。另原告投保有爱无忧3.0版两全保险，保险费2478元/年，投保有附加爱无忧3.0版防癌××保险，每期保险费4371元。原告投保保险后，按约履行了交费义务。原告所患××，应当予以赔付。但原告向被告保险公司提出理赔，被告保险公司向原告出具了理赔决定通知书，同意退还全额保险费，拒绝承担保险责任。被告太平洋保险公司辩称，原告投保前便患有××，原告在投保时故意隐瞒病情，××投保，根据保险合同约定，被告有权解除保险合同，拒付保险金。同时原告所患××的约定，原告诉请不应得到支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经本院审查确认，原告提交的证据1（××、乐享百万医疗保险合同一份）、证据2（爱无忧3.0版两全保险、附加爱无忧3.0版防癌××保险保险合同一份）、证据3（原告的中国邮政储蓄银行股份有限公司账户交易明细一份）、证据4（郑州大学第一附属医院出具原告的住院病历、医疗费票据各两份、河南省城乡居民医疗保险补偿结算单一份），被告太平洋保险公司提交的证据1（个人人身保险投保提示书两份、个人人身保险投保单两份）、证据2（理赔决定通知书一份）、证据3（××查询单一份），与本案有关联性，形式、来源合法，双方对其真实性并无异议，应予确认。原告提交的证据5（永城市芒山中心卫生院、永城市芒山雨亭医院分别出具的证明一份），与本案有关联性，形式、来源合法，应予以确认。本院依据当事人陈述、有效证据确认以下案件事实：2018年9月28日，原告鲁鹏莉在被告中国太平洋人寿保险股份有××保险（2018版）10份、乐享百万医疗保险（H2017A）一份，××保险（2018版）基本保险金额为10000元/份*10份=100000元，保险期间自2018年9月28日零时起至终身止，按年（20次交清），每期保险费3030元，××保险金约定：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊发生本合同约定的重大××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的重大××，××保险金，本合同终止”。××中良性脑肿瘤、主动脉手术进行了定义。乐享百万医疗保险(H2017A)保险期间为2018年9月28日零时起至2019年9月27日二十四时止，本期保险费为400元，2019年9月4日被告收取541元保险费同意对乐享百万医疗保险续保，保险期间延长至2020年9月27日24时止，基本保险金额为100万元。2019年8月17日原告在被告处投保爱无忧3.0版两全保险、附加爱无忧3.0版防癌××保险各3份，每期保险费分别为2478元、4371元，保险期间均为2019年8月17日至2053年8月16日止。原告因病向被告提出理赔申请，被告于2020年8月27日作出理赔决定通知书，决定解除保险合同，××保险费6060元、乐享百万医疗保险保险费541元、爱无忧3.0版两全保险保险费4956元、附加爱无忧3.0版防癌××保险保险费8742元，不承担保险金给付责任，保险合同终止。原告鲁鹏莉因突发右侧面部疼痛不适，疼痛呈间断性针刺，遂就诊于永城市人民医院，行MRI显示：左侧颈内动脉C5段局部凸起，考虑动脉瘤。2019年12月21日，原告入住郑州大学第一附属医院，被主要诊断为：左侧颈内动脉瘤，2019年12月25日出院，花费各种医疗费用3251.05元，其中医保统筹支付554.85元、个人支付2696.2元，出院医嘱提示半年后入院复查，判断患者病情发展。2020年7月27日原告再次入住郑州大学第一附属医院，被主要诊断为：双侧颈内动脉眼动脉瘤，并行全脑血管造影术+3D成像+经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，2020年7月31日出院，花费各种医疗费用222107.15元，其中医保统筹支付76148.86元、个人支付129063.32元。另查明，在永城市邙山中心卫生院、××和急性扁桃体炎是原告公公刘道连，不是原告本人。本院认为，原告鲁鹏莉与被告签订的××、乐享百万医疗保险合同、爱无忧3.0版两全保险、附加爱无忧3.0版防癌××保险保险合同等保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。原告已按保险合同约定支付保险费，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。本案的争议焦点是：一、原告是××投保；二、原告所患××是否符合保险合同约定的范围，原告的诉请能否得到支持。关于争议焦点一。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。本案中，原告因突发面部疼痛为主诉入院治疗，原告在投保时无法预料会在以后被诊断动脉瘤，郑州大学第一附属医院两次病案能显示原告从左侧颈内动脉瘤进展为双侧颈内动脉眼动脉瘤的过程，对此亦能予以印证。其次，在永城市邙山中心卫生院、永城市邙山雨亭医院住院的患者并非原告本人。被告关于原告××投保，未履行如实告知义务的意见，不能成立。关于争议焦点二。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。××的列举或释义的条款属格式条款，当双方当事人对格式合同条款的理解产生争议时，应当作出有利于被保险人的解释，××”应从人们的通常理解而解释。良性脑肿瘤、主动脉手术是一个不确定概念，就通常理解而言，脑动脉有成对的颈内动脉和椎动脉互相衔接成动脉循环，颈内动脉亦属于主动脉。保险合同仅以列举方式进行解释难以穷尽，保险合同对主动脉手术的治疗方式限制性治疗手段的解释，限制了原告选择何种医疗救治方式。原告患有双侧颈内动脉眼动脉瘤，并行全脑血管造影术+3D成像+经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，从患病症状、治疗手术及支出来看，双侧颈内动脉眼动脉瘤，已经严重危及了身体健康。××的判断时，也应当作出有利于被保险人的解释。原告所患××，被告公司应当承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。本案中，乐享百万医疗保险为费用补偿性医疗保险，在保险条款中并没有区分社会医疗保险费收取标准的表述，被告也未能证明在厘定乐享百万医疗保险保险费率时是对扣减后的标准收取的保险费。被告保险公司未能举证证明，应承担举证不能的责任，原告从社会医疗保险报销的部分不应予以扣减。据此原告的医疗费为3251.05元+222107.15元=225358.2元，被告应当承担保险责任。关于被告单方解除保险合同是否合法有效问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”"本案中，被告未提交充分有效证据证明原告违反了如实告知义务，故被告单方解除合同违法无效。综上所述，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任××病保险（2018版）基本保险金额100000元；乐享百万医疗保险（H2017A）保险金为225358.2元。保险公司已退还20299元，应从保险责任总额中予以扣除，为100000元+225358.2元-20299元=305059.2元。被告应当继续履行爱无忧3.0版两全保险及附加爱无忧3.0版防××病保险。原××病额外给付保险金20000元，因原告符合重××病的赔付情形××病额外保险金没有依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后十日内支付原告鲁鹏莉保险金305059.2元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司继续履行原告鲁鹏莉投保的爱无忧3.0版两全保险及附加爱无忧3.0版防××病保险；三、驳回原告鲁鹏莉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3253元，由原告鲁鹏莉负担394元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担2859元。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期间内自动履行，涉案款项义务人可支付至：夏邑县人民法院执行款专用账户（户名），开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号********。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  金景利二〇二〇年十二月二十七日书记员  张 迪