河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1502民初4220号原告：陈泽谦，男，汉族，2017年1月27日生，住河南省信阳市浉河区。法定代理人：陈诚，男，汉族，1990年6月15日生，系陈泽谦之父，住河南省信阳市浉河区。委托代理人：李新华，河南经东律师事务所律师，特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：马继伟，该公司总经理。委托代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师，特别授权。原告陈泽谦诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈泽谦的委托代理人李新华、被告太平洋豫南分公司的委托代理人晁颖浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈泽谦诉称，2017年4月28日，原告在被告处投保少儿全能宝两全保险（2.0版）、个人意外伤害保险、××保险（2.0版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）保险，双方建立保险合同关系。2020年6月22日原告向被告申请理赔××保险金，但遭到被告拒绝，并被被告解除保险合同关系。原告认为被告的行为严重侵犯了原告的合法权益，起诉来院，请求：1、判令被告向原告支付保险金530125元，利息2049.82元，合计532174.82元（利息自2020年7月20日起，按照年利率4.35℅支付迟延履行支付保险金期间的利息；利息暂计算至2020年8月21日，应计算至实际支付保险金之日）。2、本案的案件受理费等诉讼费用由被告承担。被告太平洋豫南分公司辩称：被告与原告陈泽谦签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同，投保人在投保时已经阅读保险条款详细了解保险条款的内容，愿意投保本保险，说明投保人愿意按照保险合同的约定履行责任承担义务，从原告提供的住院病历结合本案保险合同的保险条款可以明确被答辩人所患××、先天性畸形、变形或染色体异常的责任情形，要求支付保险金没有合同依据。××、先天性畸形、变形或染色体异常我公司已经采取了加黑、加粗、阴影等形式足以引起投保人的注意，投保人在投保时我公司也已经向投保人尽到了提示和明确说明义务，保险条款在本案中具有法律效力。另外我公司已经按照合同约定终止合同，并退还原告保单现金价值8874元，原告的诉讼请求没有任何合同和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告陈泽谦为证明其主张，向本院提交了以下证据：第一组证据：投保人身份证复印件、原告户口本、被告企业信用报告、《保险合同》、银行交易明细。证明目的：1.该组证据证明原被告双方存在保险合同关系，原被告主体适格；2.原告在被告处投保有少儿全能宝两全保险（2.0版）、个人意外伤害保险、××保险（2.0版）、附加安心住院费用医疗保险（B款）保险，每期保费合计5125元，自2017年4月28日至今原告已缴纳4期保费，其中第4期保费4750元被告已于2020年6月21日划扣；3.保险合同第27页2.4责任免除仅约定（8）××”，××并没有在合同中列明，因此，被告不可能对哪些××属于××进行明确提示告知，该免责条款对原告不产生法律效力；4.保险合同第31页7.1.4约定重大器官移植术属于××保险（2.0版）保险合同承包范围，根据合同约定，重大器官移植术包括肝脏移植手术；5.保险合同第45页9.8约定，××：指的是生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的××，通常具有由亲代传至后代的崔志传递特征。”，结合原告病历，该病历家族史一栏显示，原告没有家族遗传病史以及肿瘤史，结合原告父母均身体健康以及肝脏供体即为原告父亲的事实，这与保险合同第45页9.8××“通常具有由亲代传至后代的崔志传递特征”的规定完全不同，显然原告并非用于××导致的肝脏移植手术；6.该保险合同显示，保险合同打印的时间是2017年5月1日，而投保人投保的时间是2017年4月28日，显然，投保人是在投保交费后才获得的保险合同条款，因此，被告不可能在投保人投保时就免责条款等相关合同条款向投保人进行提示告知，免责条款对投保人不产生法律效力。第二组证据：投保人与被告业务员陈维红通话录音。证明目的：该证据证明被告业务员承认，其在向投保人讲解保险产品时仅就哪些可以获得理赔进行了产品介绍，但对哪些情况下保险公司是不承担保险责任没有向投保人进行解释，××更没有进行解释说明，××不理赔。证明被告在投保人投保时没有尽到免责条款的提示说明义务，该免责条款对原告不产生法律效力。第三组证据：原告在复旦大学附属华山医院住院病历、医疗费票据。证明目的：1.该证据证明原告于2020年5月9日至5月13日在复旦大学附属华山医院进行了肝脏移植手术，××保险（2.0版）保险合同承包范围，保险人应当承担保险责任，××保险金以及医疗保险金；2.在病历中，原告的主要诊断：“肝衰竭”、其他诊断：“家族性胆内胆汁淤积症”；本案原告进行肝脏移植的直接原因在于所患××，××，并且导致肝衰竭的原因也是多种多样的（可能是肝硬化、也可能是肝硬化失代偿期），没有确切证据证明到底是什么原因导致的被保险人患了肝衰竭，更没有证据证明是因为所谓的××导致原告需要进行肝脏移植手术，××与原告进行肝脏移植手术二者不存在直接的因果关系；3.该病历家族史一栏显示，原告没有家族遗传病史以及肿瘤史，结合原告父母均身体健康以及肝脏供体即为原告父亲的事实，这与保险合同第45页9.8××：指的是生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的××，通常具有由亲代传至后代的崔志传递特征。”的约定不符合，说明，原告所患“肝衰竭”、××；4.医疗费票据证明原告就所患××至少已经花费医疗费用187091.56元。被告应当向原告全额支付医疗费用保险金。第四组证据：《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）、××分类与代码应用指导手册》。证明目的：在原告提交的病历中，原告的主要诊断：肝衰竭（××编码K72.900）、其他诊断：家族性肝内胆汁淤积症(××编码K83.102)。依据权威的《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的规定，××的编码，也就是原告的两个诊断均为××，××；××分类与代码应用指导手册》351页显示编码K83.102对应的××名称是“胆汁淤积症”，没有病历中“家族性肝内”的前缀，因此，被保险人所患编号为K83.102××的名称应为“胆汁淤积症”，××，××。该证据证明，××分类的角度来说，原告并非因患××而需进行肝脏移植手术。第五组证据：理赔决定通知书。证明目的：该证据证明被告拒绝理赔××保险金并解除了保险合同，在保险合同已经成了3年的情况下，被告的行为直接违反了保险法第16条的规定，应属无效解除。针对原告举证，被告太平洋豫南分公司质证如下：1、投保人身份原告户口本没有异议。2、保险合同真实性无异议，保险合同保单，本保险的承保公司为豫南公司，只是根据人寿险的特点，需要总公司制作保险合同才加盖的总公司的印章，但具体到本案，即使承担保险责任，也是豫南保险公司承担，信阳支公司只是本保险办理具体业务的公司，也是为了方便投保人在本地投保，但并不代表信阳支公司在本案中承担保险责任。保险合同免责条款第8项，××属于免责情形，对于该条款我公司已经采取加黑的形式足以引起注意。投保人也在投保提示书的投保单上多次签字确认，我公司也进行了解释和说明。因此保险条款在本案中具有法律效力。××应该以医疗机构的诊断结果为准。××，就应该认定属于免责情形。××属于与生俱来，××。××，××。××还能得到理赔，势必会造成人人效仿，也就违背了保险的本质。××不属于保险法16条规定的保险事故。对于银行流水没有异议。证据2：真实性有异议。通话录音不能核实，就是办理本保险的业务员,且同音同字的在现实生活中均有可能。原告应该申请法院让陈伟宏出庭作证，接受法庭的询问，以便核实办理保险业务的情况，仅仅通话录音不能认定，就是本保险的业务员。本保险的投保人在投保时是明确签字确认，业务员做了解释与说明。因此仅提供录音不能认定该证据的真实性。证据3：真实性无异议，原告认为肝衰竭与家族性肝内胆汁淤积症没有关系，我公司可以申请鉴定，如果鉴定结果显示，原告的肝衰竭与××无关，才符合本保险的赔偿条件。但是从住院病历，原告先病史记载，原告在出生时，就皮肤黄染，显然这符合原告被诊断××的××特征，原告的××也会导致肝硬化与肝衰竭。目前原告提供的证据不能证明肝衰竭与××无因果关系。原告病例家族史的记载，属于原告父母的个人称述，不是医院诊断原告家族无该遗传××史，因此原告所患××属于免责情形。证据4：真实性无异议，证明目的有异议。原告的××必然会导致器官移植，该证据既不能证明原告的肝衰竭与遗传病无因果关系，××符合本保险的赔偿条件。证据5：真实性无异议。我公司完全依照保险条款2.4、责任免除第8项，××，本保险主险和附加险终止。我们向投保人退还保险单的现金价值，我公司做的理赔决定，具有合同依据，且退还原告8874元。综合原告提供的证据，原告诉讼要求支付利息，没有任何依据。我公司对于本保险也不存在任何的过错，在合同中，没有关于诉讼需要支付利息的约定。被告太平洋豫南分公司为证明其主张，向本院提交了以下证据：投保提示书、投保单、客户电子签名、保险合同回执（均为电子版）。以上证据证明投保人在投保时，多次签字确认，我公司对保险条款做了详细解释和明确说明。从原告提供的保险合同也能清楚看出，本保险是先在电子版的合同中对投保事项逐一进行并签字确认。经过保险公司审核符合条件后才向原告出具书面保险合同。仅从保险合同打印日期不能反映投保人在投保时，未见到电子版合同。如果未见到电子版，投保人也不可能在投保当天以电子签章的形式进行签字。针对被告太平洋豫南分公司的举证，原告陈泽谦质证如下：真实性无异议，证明目的有异议。被告提交的投保单显示投保日期为2017年4月28日。根据被告提交的保险合同回执，投保人实际收到时间显示为2017年5月8日。投保人至少是在投保后10日才收到保险合同。投保人在投保书上的签字是按照业务员的要求，直接签署，结合双方通话录音能确认，业务员在投保人投保时，没有就保险合同条款进行提示与告知、解释说明。按照保险法17条的规定，投保人投保时，保险人应当就保险合同的内容向投保人作出提示并解释说明。在合同尚未出具的情况下，保险人不可能对保险条款进行提示说明。被告没有举证在投保人投保时向投保人出示过合同条款，因此被告证明目的不能成立。经审理查明，2017年4月28日，投保人陈诚以儿子陈泽谦为被保险人在被告太平洋保险公司投保了主险为少儿超能宝两全保险（2.0版），××保险（2.0版）、个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（B款）的保险（投保单号410081704969050）。该保险合同约定，少儿超能宝两全保险（2.0版）每期保费3710元，××保险（2.0版）每期保费1040元，个人意外伤害保险每期保费46元，附加安心住院费用医疗保险（B款）每期保费329元，交费方式为按年（少儿超能宝两全保险（2.0版）和××保险（2.0版）交费年限为10年）。少儿超能宝两全保险（2.0版）和××保险（2.0版），合同生效日为2017年4月29日，保险期间自2017年4月29日零时起至2047年4月28日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，××保险（2.0版）的基本保险金额为500000元。自2017年4月28日至今投保人陈诚已缴纳四期保费，前三期保费每期为5125元，第四期保费为4750元（仅为少儿超能宝两全保险（2.0版）和××保险（2.0版）的保费）。个人意外伤害保险和附加安心住院费用医疗保险（B款）为一年期短期险，保险期间为一年，交费方式为一次性支付，首次合同生效日为2017年4月29日，投保人陈诚已交付三期保费，即第三期保险期间为2019年4月29日零时起至2020年4月28日二十四时止。同时对于一年期短期险双方约定了自动续保，并签订自动续保特约：1、在一年期短期险保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费并出具保险凭证的，一年期短期险保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年。一年期短期险保险合同上一年度保险期间届满时，若保险人审核同意续保，则自上一年保险期间期满日起60日为交费宽限期。如在此期间发生保险事故，保险人仍负保险责任，但给付保险金时应扣除欠交的续保保险费。…2、出现下列情形之一的，本自动续保特约解除，保险人不再为投保人办理续保手续：…（4）因被保险人健康、职业变化等因素，经保险人审核属于不予承保的，因上述（2）、（4）情形解除本续保特约的，保险人应当书面告知投保人。另查明，××保险（2.0版）保险条款“2.3保险责任”栏载明：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重××（无论是一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金＝基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保费之和。“2.4责任免除”栏载明：因下列情形之一导致被保险人发生××、××状态或进行手术的，我们不承担责任：…（8）××，先天性畸形、变形或染色体异常。“3.3保险金给付及保险费豁免核定”栏载明：我们在收到保险金给付或保险费豁免申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金或保险费豁免的协议后10日内，履行给付保险金或保险费豁免义务。我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。“7.××的定义”栏载明：7.1.4重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。“9.释义”栏载明：9.8××，指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体或基因）发生突变或畸变所引起的××，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。投保人陈诚投保的附加安心住院费用保险（B款）的保险金额为住院费用保险金额10000元（其他住院医疗费用2000元+检查费1000元+床位费1000元+手术费5000元+治疗费1000元），其中床位费平均每日限额20元，以上保险金额在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用按85%的比例在各项费用保险金额内给付保险金。还查明，2020年5月9日被保险人陈泽谦以生后皮肤黄染至今为主诉入住复旦大学附属华山医院治疗4天，其病历记载现病史：患者生后4月皮肤黄染，就诊当地医院，行肝穿刺及基因检测后考虑诊断家族性肝内胆汁液瘀积症可能，予以熊去氧胆酸、保肝等治疗，疗效可，黄疸逐渐减退。后反复出现加重。10余天前患儿出现高热、全身浮肿、散在出血点，就诊复旦大学附属儿科医院，诊断为“1、肝衰竭2、家族性肝内胆汁液瘀积症（Byler）3、感染性发热4、中度贫血5、支气管肺炎6、全身性水肿”，予以消胆安利胆、利尿、止血、输血、抗感染等治疗。现患儿无发热、呕血、便血、新发斑及於点，建议行肝移植手术。被保险人陈泽谦于2020年5月11日在复旦大学附属华山医院全麻下行肝移植术，手术顺利，恢复良好，转复旦大学附属儿科医院继续治疗。复旦大学附属华山医院病历出院诊断：主要诊断为肝衰竭、其他诊断为家族性肝内胆汁液瘀积症（Byler）。被保险人陈泽谦先后在复旦大学附属华山医院和复旦大学附属儿科医院住院治疗30天,花费医疗费共计187091.56元，扣除医保报销部分，原告自付72462.17元。后投保人陈诚向保险人太平洋豫南分公司申请理赔，保险人太平洋豫南分公司于2020年7月20日作出理赔决定通知书，以被保险人陈泽谦所患××，××保险（2.0版）的保险金给付责任，并解除少儿超能宝两全保险（2.0版）和××保险（2.0版）的保险合同，同时向投保人陈诚退还保单现金价值8874元。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，当发生保险事故时，保险人应当依约定向被保险人履行给付保险金的义务。投保人陈诚与保险人太平洋豫南分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应严格按照合同约定履行自己的义务，投保人陈诚按期如约履行了自己缴纳保费的义务，在被保险人陈泽谦发生保险事故后（进行肝脏器官移植术），保险人即应按合同约定向受益人（即被保险人陈泽谦）给付××保险金。保险人太平洋豫南分公司虽抗辩称被保险人陈泽谦所患××，从而导致陈泽谦进行肝脏器官移植术，然根据复旦大学附属华山医院病历显示，陈泽谦出院主要诊断为肝衰竭、其他诊断为家族性肝内胆汁液瘀积症（Byler），××，根据“谁主张，谁举证”的民事举证规则，××，其就应当进行举证证明。保险人太平洋豫南分公司虽于庭后向本院提交了对陈泽谦所患××是否会导致肝衰竭进行司法鉴定的书面申请，然其未在本院规定的期限内提交司法鉴定所需的相关材料，导致司法鉴定程序无法进行，应承担举证不能的不利法律后果，故对于太平洋豫南分公司的该辩解意见本院不予采信。投保人陈诚为被保险人陈泽谦投保的××保险（2.0版）的基本保险金额为500000元，其已支付的少儿超能宝两全保险（2.0版）和××保险（2.0版）的4期保费之和为19000元，故保险人太平洋豫南分公司应向被保险人陈泽谦给付的××保险金为519000元。投保人陈诚投保的第三期附加安心住院费用医疗保险（B款）保险期间虽于2020年4月28日二十四时截止，然双方签订的有自动续保特约，若保险人同意续保，则自2020年4月29日零时起60日为交费宽限期，在此期间被保险人发生保险事故，保险人仍负保险责任，但保险人太平洋豫南分公司在第三期附加安心住院费用医疗保险（B款）保险期间截止后，并未书面告知投保人其不予续保，直至2020年6月21日才以不收取一年期短期险保险费的形式表示不予续保的意思表示，在4月19日至2020年6月21日之间，保险人一直未就续保事宜表示同意或者不同意，而被保险人陈泽谦就在这期间（2020年5月11日）进行肝脏器官移植术，按照《中华人民共和国保险法》对有争议条款的解释之规定，应作出有利于对被保险人的解释，即被保险人陈泽谦发生保险事故时，处于交费宽限期，保险人应当给付被保险人附加安心住院费用医疗保险（B款）的保险金。被保险人陈泽谦除床位费因每日限额20元未超出该项总限额外，其他住院医疗费用、检查费、手术费、治疗费均远远超出各项保险限额，故被保险人陈泽谦附加安心住院费用医疗保险（B款）的保险金应为9600元（其他住院医疗费用2000元+检查费1000元+床位费20元/天×30天+手术费5000元+治疗费1000元）,但是应当扣除投保人欠交的第四期续保保险费375元。保险人太平洋豫南分公司虽在保险合同中约定了赔偿受益人利息损失的条款，但是该条款仅在保险人未在限期内作出理赔核定以及对属于保险责任的未在限期内给付保险金时才适用，而本案中保险人已在限期内作出了理赔核定，只是理赔核定为不给付保险金，因此被保险人才诉至本院，故对于被保险人要求保险人支付迟延履行支付保险金期间的利息的诉讼请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内向原告陈泽谦给付保险金528225元。二、驳回原告陈泽谦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取4560.87元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员 张 玮二〇二〇年十一月十六日书记员 妥靓芸