江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终7918号上诉人（原审原告）：孙增荣，女，1948年9月28日出生，汉族，住南京市鼓楼区。上诉人（原审原告）：丁澍，男，1982年7月11日出生，汉族，住南京市鼓楼区。以上两上诉人的共同委托诉讼代理人：赵星才，男，1941年10月12日出生，汉族，住南京市玄武区。以上两上诉人的共同委托诉讼代理人：许厚山，江苏臻宇律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京明基医院有限公司，住所地南京市建邺区河西大街**。法定代表人：萧泽荣，该公司董事长。委托诉讼代理人：李雪，女，该公司员工。委托诉讼代理人：顾萍萍，女，该公司员工。上诉人孙增荣、丁澍因与被上诉人南京明基医院有限公司（以下简称明基医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市建邺区人民法院（2019）苏0105民初9483号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月31日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人孙增荣、丁澍及二人共同的委托诉讼代理人赵星才、许厚山，被上诉人明基医院的委托诉讼代理人李雪、顾萍萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙增荣、丁澍上诉请求：1.请求依法撤销一审判决第一项、第二项并依法改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、明基医院病区管理混乱，为患者丁立强治疗过程中存在错诊、错治、不治，滥用多种抗生素，导致丁立强二重感染。丁立强系一级护理，2018年10月7日，因护理失误，由医院指定的护工在给丁立强喂食时导致其窒息死亡。二、明基医院制作的病历存在重大缺陷，根据《江苏省住院病历质量评定标准2016年版》为丙级病历。上诉人已申请医学司法鉴定，由于明基医院为掩盖医疗事故责任，伪造、隐匿、篡改病历资料，导致无法进行司法鉴定。一审仅认为病历资料为重大瑕疵，显然不符合事实，本案应当为一级医疗事故。三、一审法院酌定明基医院承担30%责任错误。明基医院在丁立强的诊治过程中存在重大过错及不法行为，导致丁立强死亡，应当承担全部责任。明基医院辩称，1.对患者丁立强的整个诊疗过程均符合诊疗规范，不存在错诊、错治、不治以及滥用药物等情况。2.被上诉人的病历书写不存在伪造、隐匿、篡改病历的情况。鉴定机构在一审中仅就患者死因问题提出过询问，原因是孙增荣、丁澍并未同意对患者丁立强进行尸检导致死亡原因无法确定，并非因病历资料伪造、隐匿、篡改而无法鉴定。因此，一审中是上诉人拒绝鉴定而撤回了鉴定申请。3.一审法院在没有鉴定结论确定明基医院存在医疗过错的情况下酌定明基医院承担30%的过错责任属于认定事实及适用法律错误。孙增荣、丁澍向一审法院起诉请求：1.判令明基医院退还医疗费25584.6元、护理费8820元、赔偿交通费1000元（由法院酌定）、住院伙食补助费6320元（80元/天×79天）、营养费4800元（60元/天×80天）、丧葬费48263.5元、死亡赔偿金262300.8元、办理丧葬事宜交通费8000元、处理丧葬事宜误工费2000元、精神损害抚慰金50000元，合计417088.9元；2.判令明基医院承担本案的诉讼费。一审法院认定事实:孙增荣系丁立强妻子，丁澍系丁立强儿子。丁立强（入院时82岁）于2018年7月25日入明基医院神经内科住院治疗，门诊拟“周围神经病”收入院。2018年10月7日，丁立强病情加重被转入重症医学科继续治疗。2018年10月12日00:48分，丁立强经抢救无效宣告死亡。合计住院79天。孙增荣、丁澍诉至法院后提出鉴定申请，请求鉴定事项为：1.明基医院的诊疗行为是否存在过错；2.明基医院的诊疗过错行为与丁立强的死亡有无因果关系；3.如有因果关系，则原因力大小。一审法院先后三次组织双方进行鉴定的相关证据质证，并依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2019年11月11日的第一次质证中，明基医院提交了丁立强病历资料1套，孙增荣、丁澍对病历中的部分材料真实性有异议。2019年12月24日，南京金陵司法鉴定所向法院发出《关于推断丁立强死因的沟通函》，载明，根据送检材料，丁立强未行尸体解剖，无法明确其病理性死因，故请法院组织双方确认丁立强死亡原因为死亡医学证明（推断）书的直接死因或由本所根据委托材料分析推断死亡原因，否则无法完成鉴定。2019年12月31日，法院就上述鉴定机构的发函组织双方第二次质证，孙增荣、丁澍不认可死亡医学证明（推断）书的直接死因，要求法院就丁立强死因进行鉴定，另当庭增加鉴定事项为：对明基医院诊疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行鉴定。2020年4月13日，法院再次组织双方就明基医院提供的病历材料进行质证，孙增荣、丁澍对明基医院提供的所有病历材料的真实性均不认可，并自行提供了部分病历材料，双方对于病历材料的分歧较大，孙增荣、丁澍遂申请撤回本案的司法鉴定，撤回理由为明基医院送交给法院的病历严重造假。围绕明基医院提交给法院的病历材料是否构成伪造、篡改的问题，孙增荣、丁澍提供证据如下：1.孙增荣、丁澍称系病区主任所写丁立强病情的说明、病历（重症医学科）第4页、长期医嘱单第10页、临时医嘱单第13页复印件各一份，拟证明明基医院确认在9月12日至21日期间丁立强所患疾病为病毒性脑炎，用的药为阿昔洛韦，14日增加了更昔洛韦，都是用于治疗病毒的，但这一段病程在明基医院提交给法院的一整套病历材料中没有体现，系明基医院人为删除。明基医院对于说明的真实性不认可，对于其余证据的真实性认可，但对于证明目的不认可。法院认定：说明，无所写者签名，真实性难以确认；病历、长期医嘱单、临时医嘱单，经对比，均与明基医院提交给法院的病历材料记载内容一致。对于该组证据的证明目的，法院不予采信。2.死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录、护理记录单复印件一组。孙增荣、丁澍陈述，前两份记录存在不实之处，死亡病例讨论记录中记载9月14日患者体温最高达39.1度，而对应的护理记录单中9月14日当天无该体温的记录；10月16日，在丁立强已经死亡4天后还在讨论中提到“昨日上午患者突发心跳骤停”，明显与事实不符；疑难病例讨论记录中也有不实之处，记录到9月22日“今早测温39度”，而对应的护理记录单中也无相应的记录，在该记录中还提到丁立强患有十大疾病，第一种和第八种重复，都是急性播散性脑脊髓炎。明基医院对于该组证据真实性均认可。护理记录单的体温是根据医嘱在固定的时间段检测的，病历记录中记载的体温与固定时间段的体温记录并不矛盾，死亡病例讨论是根据相关规定，在死亡后一周内完成，所记载的内容系医生进行讨论的内容，与患者的治疗后果之间没有因果关系，不会对患者的治疗产生影响。法院认定：经核实，死亡病例讨论记录中记载“09-14日患者体温最高至39.1℃”，对比当天的护理记录单，在10：00有记录体温为38.8℃，9月15日的护理记录中6:00有39.1℃的体温记录；死亡病例讨论记录中记载“昨日上午患者突发心跳呼吸骤停，经积极心肺复苏后患者恢复自主心率，转至我科”，该记录在明基医院提供的重症医学科10月8日的病历记录中有体现，第2页最后一行到第3页的第1-2行，可见系医生在死亡病例讨论时未及时更改时间，直接复制了以前的病历记录；疑难危重病例讨论记录中有“今早测体温39℃”，对应的护理记录单中无此记录，当天最高体温发生在12:00和14:00，均为37.7℃，在该份讨论记录中关于丁立强的诊断考虑有十种，第一种和第八种重复，均为急性播散性脑脊髓炎。根据《病历书写基本规范》第二十二条第（四）项规定，疑难病例讨论记录是指由科主任或具有主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。明基医院提供的讨论记录基本符合前述规定，但存在体温记录有误，个别病种重复记录的现象。根据第二十二条第（二十二）项规定，死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医生以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结、记录者签名。明基医院的死亡病例讨论记录基本符合前述规定，仅在医生汇报病史时对于原先病例记载内容的时间没有及时更改，存在疏忽。综上，该组证据能够证明明基医院的部分病历记录存在不严谨的现象，确有瑕疵，但尚不足以构成伪造、篡改。3.2018年9月4日的病历、9月14日的病历及对应的会诊单、长期医嘱单复印件各一份。其中9月4日的病历中记载下午2点请风湿免疫科会诊，把会诊内容及结果写在了病历上，但会诊单上记录的会诊时间是当天晚7点17分，可见明基医院在会诊人尚未会诊时就已经出具了会诊结果，所以该病历不实，且会诊人并未在会诊单上签名。9月14日病历记载上午10点半麻醉科会诊并行使了麻醉手术，但麻醉医生是下午4点35分才会诊，故该病历亦不实。2018年9月11日的长期医嘱中记载的中药名，与当天会诊医师开具的药方不一致。明基医院陈述，风湿免疫科具体的会诊时间以会诊记录单为准，病程所记录的风湿免疫科的会诊记录为神经内科医生在会诊完成后补记，病历上补记的时间为今日病程记录的开始时间，与风湿免疫科的会诊单不冲突不矛盾。麻醉科会诊同上解释。法院认定：根据《病历书写基本规范》第二十二条第（二）项、第（十）项规定，日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病危病人每天至少1次，病重患者至少2天一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次；会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，会诊记录应当另页书写，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后10分钟内到场。可见，病历和会诊单是两项不同的记录，明基医院的辩解意见合乎常理。同样，根据第二十八条规定，医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱单和临时医嘱单，会诊记录中的意见是会诊医师作出，在不同时间由不同医师作出两种不同的记录，在无鉴定明基医院是否存在过错的情况下，并不能据此推断明基医院存在伪造、篡改病历材料的情形。4.2018年8月5日的检验报告单，其中大肠埃希菌数据被删除，而孙增荣、丁澍手上的住院报告同一篇同样的诊断同样的检验显示大肠埃希菌的菌落数超过10万，同一个标本检查出来的结果不一致。住院报告黏贴页是原始的记录，但送法院的检验报告单数据被明基医院删除了。大肠埃希菌的菌落数10万就是治疗的分界线，不治疗就是医生失职，故被删除。明基医院辩称，该两份检验报告项目不同，其中一份是微生物培养及鉴定，另一份是尿培养加菌落计数、细菌培养及鉴定（仪器法），同一个样本做两个不同的检查项目完全合理。法院认定：经核实，在明基医院提供的病历材料中，两份检验报告单均有体现，并无人为删除、隐藏，且两份检验报告单分别标注为“检验项目：尿培养加菌落计数，细菌培养及鉴定（仪器法）”、“微生物培养及鉴定”，确系不同的检验项目，故对于明基医院的辩解意见法院予以采信。5.2018年9月15日的检验报告单复印件1份，拟证明在明基医院提交法院准备鉴定的一整套病历材料中没有该检验报告，系人为删除。因为一直显示的是病毒性脑炎，而在该报告中显示的是真菌感染，能够证明明基医院错诊错治，同时隐去了关键的化验报告。另外提供明基医院医生出具的《病情说明》，该说明中记载9月15日查隐形球菌，在《住院时间超过30天大查房记录》中也提到了9月15日实验室查隐形球菌。明基医院提交给法院的一整套材料中也没有这一份，同样的材料标注的时间为9月20日。明基医院辩称，该份报告单在病历材料第111页有记录，孙增荣、丁澍提供的检验报告单和病情说明的真实性不认可，都没有原件，也没有加盖公章。大查房记录的真实性认可，查房记录中有提到9月15日实验室查隐形球菌，与病历中的检验报告基本相符。法院认定：经翻阅病历材料，在第111页确有上述检验报告单，因粘贴时系很多张检验报告单重叠粘贴，故在复印件中没有体现；至于丁立强的病因，到底是病毒性脑炎还是真菌感染，因未有相应的医疗鉴定，法院对此不予评判；病情说明无原件，真实性无法确认，且其中记录“9-15实验室查隐形球菌”，对应9月14日的检验报告单；大查房记录，与被告提供的一致，关于“9-15实验室查隐形球菌”，对应9月14日的检验报告单。因此，从该组证据来看，尚不足以证明明基医院伪造、篡改病历资料，但对于检查记录时间不准确，存在误差，有瑕疵。6.长期医嘱单复印件第16页，而明基医院提供的长期医嘱单少了该页。这份医嘱单来自于病案室，有公章，而明基医院送交法院的同日的医嘱单不一样。明基医院辩称，该两份长期医嘱单是一致的，只是打印的时间不同，所以存在错页打印。有一份只打到10月10日的9点40分，另一份打到10月11日的8点48分，与明基医院提交法院的长期医嘱单内容一致。如果患者在住院过程中要求打印医嘱单，就有可能发生这样的情况。法院认定：经当庭核对，两份长期医嘱单内容一致，只是打印截止时间点不同，但并不能以此推断明基医院伪造、篡改病历，明基医院的辩解意见法院予以采信。7.临时医嘱单第24页2份，一份是原始记录，一份是明基医院提交给法院的，完全不一致。明基医院意见同证据6。法院认定：经当庭核对，孙增荣、丁澍提供的其中一份医嘱单虽仅显示两行，但在另一份医嘱单中有对应的记录，不能以此推断明基医院伪造、篡改病历，明基医院的辩解意见法院予以采信。8.临时医嘱单23页2份，一份是丁立强最早到明基医院处病案室复印的，一份是明基医院提交给法院的，记录不一致。明基医院意见同证据6。法院认定：经当庭核对，因打印时间不同，存在错页打印的情形，但已有的内容均能相对应，不能以此推断明基医院伪造、篡改病历，明基医院的辩解意见法院予以采信。9.长期医嘱单第17页、病历第7页、临时医嘱单第26页复印件各1份，在病历中记载丁立强是在2018年10月12日0点48分死亡，而在对应的长期医嘱单上，10月12日上午9点18分还在注射药物，下午2点08分还做了心电监测，明显不实。临时医嘱单能看出丁立强是在10月12日零点32分死亡，9点21分行拔管术，病历记录明显有问题。类似还有很多，不再提供。明基医院辩称，患者的死亡时间为2018年10月12日0点48分，根据相关规定，医务人员可以在6小时之内完善相关记录、医嘱和相关文书。医嘱单所记录的注射药物、心电监测均为补录，符合规定。法院认定：根据《病历书写基本规范》第二十二条第（八）项规定，抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案中，首先，明基医院辩解存在补录病历情形，符合相关规定；其次，长期医嘱单系医师针对患者提前做出的治疗方案，其当时不能预料患者死亡以及何时死亡，其提前做出医嘱的行为符合常理，且在长期医嘱单的“停止”一栏项下，可以看到2018年10月12日06:02已经停止“注射用乌司他丁”、“心电监测”等，即在丁立强宣告死亡后医师已经停止长期医嘱单上的后续治疗、检查项目。综上，明基医院的辩解意见法院予以采信。10.孙增荣与明基医院病区医生叶主任的手机短信聊天记录截图打印件1份，证明医院没有给丁立强吃开的药。类似还有很多，不再提供。明基医院对此证据真实性不予认可。法院认定：根据短信内容，“我们二包药护士给了您，您说交给了护工，您说您来处理，结果如何？”、“我已经跟张超讲了叫他们把钱给你，至于这个责任由我们内部解决”，即使该短信内容是真实的，但也不能证明病历资料涉嫌伪造、篡改。11.病历第4页、检验报告单第9页、护理记录单第3页复印件各1份，均加盖医务处公章。在护理记录单上显示的是7月27日拔除导尿管，而病历上7月27日无相应记录，在7月30日才记录拔除尿管、小便带血，而在7月30日的检验报告单上显示的隐血为+++。明基医院对该组证据的真实性认可，7月30日病程记录是根据病人病情做出的判断，可以三天记录一次病程。病程记录中泌尿外科会诊记录中记录经拔除尿管后是对7月27日拔除尿管后患者泌尿性疾病状态的真实反映，并不矛盾。法院认定：经核对，结合明基医院提供的2018年7月27日的查房记录、中医科会诊记录以及内分泌科会诊记录、会诊单、长期医嘱单、临时医嘱单，护理记录中当天“17：01遵医嘱予患者拔除导尿管”在前述材料中均未有体现；7月30日的查房记录、泌尿外科会诊记录中均提到拔除尿管，小便带血，而在对应的当天护理记录中没有记录。明基医院的病历记录存在瑕疵。12.病历第17页及特殊检查知情通知书复印件，这是在孙增荣、丁澍不停向明基医院要医疗材料过程中陆续给的，盖有骑缝章，对比可以看出明基医院医生存在代签字现象。病历中“仲喆”与知情同意书本人的签字不是同一人所签。类似还有很多，不再提供。明基医院辩称，凭肉眼判断两个签名不是同一人所签，并无证据证明。法院认定：两份材料中的“仲喆”的签名，因本人未到场，也未有相应的鉴定，故对于该证据的证明目的，法院不予认可。13.2018年9月12日的医患沟通记录1份，该记录纯属明基医院编造，患者家属要求转院，而明基医院记录为患者家属拒绝转院。明基医院辩称，该沟通记录是真实的，与2018年9月14日的病程记录叶民主任医师查房记录中描述预后不佳，告知患者家属可转院进一步诊治，患者家属拒绝，家属要求请外院专家会诊，明基医院后续安排了省人民医院、脑科医院相关专家会诊，是相印证的。法院认定：经核实，在明基医院提供的病历资料中确有该份沟通记录，但该份沟通记录没有患者家属的签名，该证据不能证明明基医院的病历存在伪造、篡改。14.病历第16页与南京医科大学附属医院逸夫医院诊断证明书复印件各1份，两份材料经过对比，丁新生的笔迹明显不一致，说明明基医院存在伪造签名的行为，丁新生签名都会加盖个人用章。明基医院辩称，质证意见同证据12，补充一点，丁新生确实系明基医院的医生。根据规定，医生签名或盖章均可。法院认定：经核对，病历与诊断证明书的同一人签名差距较大。庭后法院通知丁新生本人来院调查，其陈述：其现在已经不在明基医院工作了，孙增荣、丁澍提供的诊断证明书上确系本人的签名，但明基医院2018年9月20日的“丁新生主任医师查房记录”最下方丁新生的签名，是否是本人签名，已经记不清了。法院认定：根据《江苏省住院病历质量评定标准（2016年版）》规定，字迹潦草难以辨认、不能通读，或有两处以上重要内容明显涂改，或代替、模仿他人签名的，应视为存在重度缺陷，为丙级病历。本案中，病历上的丁新生签名与丁新生本人的签名差距甚大，应认定为他人代签，明基医院制作的病历存在重大缺陷。15.2018年9月14日会诊单复印件、病历第14页复印件各1份，会诊单可以看出省人民医院的刘宁主任会诊时间是在3点10分，孙增荣、丁澍事后找刘主任核实，刘主任说该签名不是其本人所签，另根据结合当天病历，在早上10点半同时进行了麻醉科的会诊，时间不一致，显然该组材料是事后编造的。明基医院辩称，刘宁的会诊时间、内容见病历会诊单，时间为2018年9月14日，且有刘宁的签字，也有省人民医院医务处印章。法院认定：庭后，法院电话联系了江苏省人民医院感染科刘宁医师，其称：明基医院确实在9月14日申请会诊，本人至少是隔了一天以后才去会诊的，时间长了有点记不清，按照正常规定，普通会诊从提起之日起三日内进行都符合规定，明基医院不存在造假，因会诊记录是医院提前打好的，所以打印的时间与医生实际会诊的时间不一致，对死者的病情及治疗是没有影响的。通过查阅明基医院提供的会诊单以及对刘宁的调查核实情况，刘宁确实予以了会诊，但因会诊单系被告提前打印好，故会诊的时间记录不实，存在瑕疵，但尚不足以构成伪造、篡改。16.北京海思特医学检验实验室检验报告单复印件3份，拟证明这是假的检查假的报告，家属根本不知情。明基医院对真实性认可，病历中也有同样的检验报告。法院认定：因无证据证明该检查需要经过家属签字同意，故该组证据不能达到孙增荣、丁澍的证明目的。17.长期医嘱单第1页、第6页、第12页复印件各1份及网上查询截图打印件1份，证明明基医院一直隐瞒孙增荣、丁澍使用了单唾液酸四己糖神经节苷脂纳注射液，而该药品按照国家规定是禁用或慎用的，丁立强使用该药后有明显的过敏反应，明基医院停止使用后继续瞒着孙增荣、丁澍给丁立强使用，病历中也从未记载。明基医院辩称，长期医嘱单的真实性认可，网上查询的截图真实性不认可，截图所载明的内容并非证明该药物被停用，时间也不清楚。法院认定：丁立强的病情需要何种药物治疗、明基医院使用上述药物有无不当，因没有相应的鉴定，法院无法判断，该组证据不能证明明基医院存在伪造、篡改病历情形。一审庭审中，孙增荣、丁澍申请证人汪某出庭作证。证人陈述：其系丁立强原来的邻居，丁立强住院期间证人去过医院，丁立强入院时是自己走进医院的，情况不严重，他认为明基医院环境好，自己也是小病；证人去过两次，丁立强很健谈，坐在床上与人交流很好，精神状态也好，证人也很奇怪人好好的怎么会突然死亡，便和孙增荣一起去问主任，当时主任说，“不是我们的医疗责任，可能是喂食”什么的，还说“丁立强住在我们医院，如果二次感染医院要负责的话，医院就不用开了”；还有一次到护士站，打电话问主任关于药交给护工的事情，还有一次是到资料室准备调取相关材料了解用药情况，开始说还没有搞好，后面再去的时候资料终于给了，具体主任叫什么名字记不得了。明基医院认为证人是孙增荣的邻居，职业是保险工作，与孙增荣、丁澍存在利害关系，且证言中多次出现“可能是”，都是不确定用语，故不应采信。法院认定：对于证人证言，首先该证人系孙增荣的邻居，与孙增荣、丁澍存在利害关系，其次证人仅某医院看望丁立强，未参与治疗的整个过程，对丁立强的死因仅是感到不理解，但并不能以此就推断明基医院的病历资料存在伪造、篡改。综合孙增荣、丁澍在庭审中提供的上述17组证据以及证人证言，可以明确明基医院存在时间记录不准确、病种重复以及代签医师姓名等不规范行为，其中代签姓名属于重大缺陷，但孙增荣、丁澍提供的证据尚不足以证明明基医院提供的病历资料系伪造、篡改。一审庭审中，孙增荣、丁澍提供《收据》、《证明》各一份，收据盖章单位为上海擎浩医院管理有限公司南京分公司，金额为3240元；证明金额为5580元，落款为该公司，但没有加盖该公司的公章。明基医院辩称，护理费并非其收取，并非同一家公司。孙增荣、丁澍庭后补充提供医疗费票据复印件两页，加盖明基医院医疗专用章，金额合计210122.33元。明基医院对于真实性无异议，是丁立强原发病的治疗费用，因明基医院治疗无过错，故该部分费用明基医院不承担。以上事实，有双方提供的病历资料以及双方的当庭陈述予以证实。一审法院认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构存在伪造、篡改或者销毁病历资料情形的，应当推定医疗机构有过错。本案中，尽管现有的证据尚不足以证明明基医院有伪造、篡改、销毁病历资料的行为，但其病历资料确实存在重大瑕疵，患者家属系不具备专业医疗知识背景的普通人，其发现病历资料的诸多瑕疵据此认为病历资料不真实拒绝鉴定，合乎常理，本着法律公平正义的基本原则，在没有鉴定结论证实明基医院诊疗行为存在过错的情形下，明基医院仍应当对于孙增荣、丁澍的损失承担相应的赔偿责任，结合案情、病历瑕疵情况，法院酌定明基医院承担责任的比例为30%。关于孙增荣、丁澍主张的各赔偿项目、金额等，法院确认如下：1.医疗费25584.6元，2.护理费8820元，3.交通费酌定1000元，4.住院伙食补助费酌定6320元，5.营养费酌定4800元，6.丧葬费48263.5元（96527元/年÷2），7.死亡赔偿金262300.8元［（23836元+5636元）×1.78×5年］，8.精神损害抚慰金酌定50000元。综上，孙增荣、丁澍的损失合计407088.9元，由明基医院赔偿407088.9元×30%=122126.67元。据此，一审法院判决：一、南京明基医院有限公司于判决生效之日起十五日内赔偿孙增荣、丁澍各项损失合计122126.67元；二、驳回孙增荣、丁澍的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院二审期间，上诉人孙增荣围绕上诉请求依法提交了以下证据：1.盖有明基医院医疗专用章的病情说明一份，证明2018年9月15日检查了新生隐球菌，但明基医院将报告隐藏，也没有针对新生隐形球菌进行治疗。明基医院质证认为：病历中有该报告单，上诉人提供的报告单的条码尾号是2408，标本号是17，接收时间为9月14日16:54分，与病历中的报告时间一致，检查结果一致。本院认定：经过当庭比对，孙增荣对该报告单没有异议。2.南京脑科医院医生李作汉手写关于2018年9月22日在明基医院参与对丁立强会诊的情况说明一份，内容为：当时根据患者临床症状体征、实验室检查结果，拟诊为“急性播散性脑脊髓炎”，建议给予激素神经营养剂等治疗。会诊时未见明基医院提供病人脑脊液隐球菌感染资料及相关信息。如果有隐球菌不会用类固醇治疗，这是基本知识。会诊后明基医院也未与李作汉医师联系提供相关信息。证明李作汉医生参与会诊时没有看到隐形球菌的报告，没有进行新生隐球菌的治疗。明基医院质证认为：对情况说明的真实性不认可。神经系统隐球菌感染病情重、进展快，细菌墨汁染色涂片、细胞学检查可见较多菌体成团簇样聚集并有荚膜，伴有头痛、呕吐等颅高压症状及脑膜刺激征，不经特异性治疗不会自行缓解且可快速加重导致死亡，但目前该患者隐球菌感染证据不充分，不能排除污染可能，需复查脑脊液常规、生化、细胞学、细菌学、免疫学指标，明确中枢神经系统其他病原感染或相关疾病可能。患者高龄病情复杂，合并糖尿病及自身免疫性疾病，长期使用激素治疗，且入院前有多次感染，多次使用多种抗生素治疗，预后较差，治疗费用高，需与家属沟通告知病情，并告知家属复查腰穿脑脊液检查的必要性，劝说家属配合诊治，继续密切观察病情。9月22日的病程记录记载，因化验室电话通知脑脊液图片及培养进一步明确诊断，目前隐球菌感染证据不完善，暂停氟康唑。据李作汉教授会诊意见，考虑急性散播性脑脊髓炎，需要大剂量激素治疗，跟家属沟通告知激素加重感染及糖尿病病情、骨质疏松、消化道溃疡、股骨头坏死等副作用及风险，家属表示理解并同意激素治疗。继续注意观察病情变化。隐球菌感染证据不充分，明基医院也根据会诊意见进行了相应的对症治疗。本院认定：经过本院庭后与李作汉医生的核实，本院对于孙增荣提供的情况说明的真实性和证明目的予以认可，明基医院在李作汉医生会诊时未提供隐球菌相关报告。3.明基医院出具的居民死亡医学证明（推断）书一份，证明（推断）书载明死亡原因是呼吸心跳骤停和窒息，证明患者死亡是由于护工喂食不当造成窒息，明基医院具有重大过错。明基医院质证认为：对该份证据的真实性予以认可。死亡原因只能通过鉴定来明确。本院认定：因未进行尸体解剖，患者丁立强的具体死亡原因本院无法判断。关于患者是由于护工喂食不当造成窒息死亡的主张，本院不予采纳。二审中，本院就会诊时明基医院是否出示了2018年9月20日两份检验报告（一份结果为新生隐球菌，直接涂片未见；一份结果为新生隐球菌，直接涂片未见中性粒细胞及细菌，药敏结果：新生隐球菌），是否可根据检验报告确诊新生隐球菌感染等问题向南京脑科医院李作汉医生进行了调查询问。李作汉医生表示，两份报告中，直接涂片的检查方式不可靠，细菌培养方式的检查可靠；当时会诊时，明基医院未出示两份报告，虽有培养，在不能完全肯定的情况下，再次做培养并结合墨汁染色涂片检查。播散性脑脊髓膜炎与新生隐球菌在症状、治疗方法上均不完全一样。新生隐球菌光凭点滴治疗，效果不大，治疗要慎重。根据两份检验报告，可以高度怀疑患者有新生隐球菌感染。明基医院治疗有缺陷，但不构成医疗事故。孙增荣、丁澍、明基医院对上述调查笔录的真实性没有异议，并请求法院依法认定。对当事人二审有争议的事实，本院认定如下：明基医院检验科于2018年9月14日16:54分收到患者丁立强2管脑脊液检体，对应医令：1.一般细菌涂片检查，结核菌涂片检查，念珠菌镜检；2.一般细菌培养及鉴定。由明基医院检验科微生物室执行医令。2018年9月15日14:44:57检验科发出第一条医令报告：一般细菌涂片未见中性粒细胞及细菌，念珠菌镜检未见念珠菌，抗酸杆菌镜检未见抗酸杆菌，检验报告单条码尾号为2409，样本号1。按照程序脑脊液检体经培养后，2018年9月20日9:26:16检验科发出第二条医令报告：一般细菌培养及鉴定，培养出真菌，经鉴定为新生隐球菌，药敏结果为新生隐球菌，直接涂片镜检仍未见新生隐球菌，检验报告单条码尾号为2408，样本号17。2018年9月22日，南京脑科医院医生李作汉至明基医院进行会诊，明基医院未将条码尾号为2408、2409的检验报告单向李作汉医生出示，李作汉医生建议按照急性播散性脑脊髓炎进行治疗。2018年9月22日10:00神经内科病历记录记载，叶明主任查房分析：……因化验室电话通知脑脊液涂片及培养可疑见隐球菌，昨日加用氟康唑治疗，因患者家属不同意行腰椎穿刺复查脑脊液墨汁染色图片及培养进一步明确诊断，目前隐球菌感染证据不完善，暂停氟康唑。2018年10月5日8:00神经内科病历记录记载，韦俊超主治医师查房时请示叶主任：因血培养见念珠菌真菌生长，昨日发烧最高体温至39.4°C,治疗上作调整已加用氟康唑抗感染治疗后未再发热。因家属不同意行腰穿复查脑脊液，目前中枢神经系统感染仍不能确诊，激素治疗剂量目前继续维持，注意监测血糖，继续观察病情变化。2018年10月8日9:00重症医学科病历记录记载，……考虑患者因误吸导致窒息、缺氧进而引起心跳呼吸骤停可能性大，但患者痰量不多，经气管插管后未吸出明确食物残渣，转入后反复吸痰未见明确胃内容物……丁立强死亡记录记载，死亡诊断：1.心跳呼吸骤停心肺复苏术后缺血缺氧行脑病，2.血流感染感染性休克，3.神经系统感染，4.神经源性膀胱复杂尿路感染，5.大疱性类天疱疮，6.周围神经病变，7.腰椎间盘突出症术后，8.2型糖尿病，9.前列腺增生症。死亡原因：窒息。二审中，明基医院抗辩其建议病人到南京脑科医院做墨汁染色明确是否感染新生隐球菌，但病人家属不同意再进行腰椎穿刺复查脑脊液。孙增荣陈述，其确实没有同意再次进行腰椎穿刺复查脑脊液，因为9月14日、9月15日已经抽过两次，且出血很多。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：明基医院的诊疗行为是否存在过错；如有过错，赔偿责任比例应如何认定。本院认为，患者在诊疗过程中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，上诉人提出的关于明基医院对病历资料是否有伪造、篡改、销毁行为的问题及会诊时间是否造假的问题，一审法院已经进行认定，本院予以确认。根据二审查明的事实，2018年9月20日一般细菌培养及鉴定检验报告单已显示患者丁立强有新生隐球菌感染，但该报告未引起明基医院足够重视，且在会诊过程中也未对于显示新生隐球菌感染的检验报告单予以关注。患者家属虽不同意再次进行腰椎穿刺复查脑脊液，但明基医院未将复查脑脊液的重要性、不复查的可能后果和风险充分告知家属。故明基医院在患者丁立强是否感染隐球菌的确诊和治疗上存在缺陷。关于上诉人主张丁立强死亡的直接原因是护工喂食不当造成窒息而引起的，因未进行尸体解剖，无法明确丁立强病理性死因，上诉人也无直接证据证明丁立强误食导致窒息，故本院对于上诉人该意见不予采纳。由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果有无因果关系、原因力的大小等可通过鉴定程序来解决。本案中，一审法院先后三次组织双方进行鉴定的相关证据质证，因孙增荣、丁澍对明基医院提供的所有病历材料的真实性均不认可，后孙增荣、丁澍申请撤回本案的司法鉴定。二审中，孙增荣、丁澍对明基医院提供的病历材料的真实性仍不予认可，致本案无法进行司法鉴定。本院结合本案具体案情、病历瑕疵、明基医院诊疗行为的过错程度、患者丁立强自身病情等因素，酌定明基医院承担40%的赔偿责任为宜。上诉人未能提供证据证明明基医院应对患者丁立强的死亡后果承担全部责任，故本院对上诉人的该项主张不予采纳。上诉人孙增荣、丁澍的各项损失合计407088.9元，由明基医院赔偿407088.9元×40%=162835.56元。综上所述，孙增荣、丁澍的上诉请求部分成立，一审判决认定事实基本清楚，依据孙增荣、丁澍二审提交的新证据，本院依法予以调整。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持南京市建邺区人民法院（2019）苏0105民初9483号民事判决第二项；二、变更南京市建邺区人民法院（2019）苏0105民初9483号民事判决第一项为：南京明基医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿孙增荣、丁澍各项损失合计162835.56元。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2331元，由孙增荣、丁澍负担1398.6元，南京明基医院有限公司负担932.4元；二审案件受理费1632元，由孙增荣、丁澍负担979元，南京明基医院有限公司负担653元。本判决为终审判决。审 判 长 赵珺珉审 判 员 李明伟审 判 员 陈礼苋二〇二〇年十二月三十日法官助理 艾 琳书 记 员 陈思羽