河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初6679号原告：张巧利，女，1975年6月16日出生，汉族，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：王梦茜，河南神鹰律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区平安大道**永和龙子湖中央广场B塔副塔,统一社会信用代码91410100737419607K。负责人：窦峰，公司总经理。委托诉讼代理人：高合伟，男，1973年9月26日出生，汉族，住河南省叶县，公司员工。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。原告张巧利诉被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称新华人寿）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张巧利委托诉讼代理人王梦茜、被告新华人寿委托诉讼代理人高合伟、刘辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张巧利向本院提出诉讼请求：1.请求被告支付保险赔偿金163176.37元；2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：原告张巧利于2020年1月1日在被告新华人寿业务员的推销下购买被告新华人寿保险股份有限公司的人身保险，投、被保人都是原告张巧利。保险合同号888084407581，其中包含1.××保险》保险金额100000元，保险期间为2020年1月1日起至被保险人终身。2.《康健华贵B款医疗保险》保险金额4000000元，保险期间为2020年1月1日起至2020年12月31日止。3.××保险》保险金额100000元，保险期间为2020年1月1日起至2020年12月31日止。4.《附加住院无忧医疗保险》保险金额10000元，保险期间为2020年1月1日起至2020年12月31日止。原告张巧利于2020年3月9日在汝州市人民医院住院，后经专科医生诊断确诊为宫颈恶性肿瘤，为治疗自身××原告张巧利于2020年3月9日至2020年3月16日在汝州市人民医院住院治疗，后分别于第一次2020年3月30日至2020年4月15日，第二次2020年4月22日至2020年4月28日，第三次2020年5月18日至2020年5月25日，第四次2020年6月12日至2020年6月17日，第五次2020年7月7日至2020年8月17日，在河南省肿瘤医院住院五次。共产生医疗费用150175.9元，经社保报销后个人支付金额为63176.37元。出院后向被告新华人寿保险股份有限公司申请理赔，被告拒绝赔付。为维护自己合法权益特向贵院提起诉讼，望判如所诉。被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司辩称，1.本案投保人在投保涉案保险合同时未如实告知被保险人在投保前曾患有“心脏神经官能症”的情况，故意未履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第四款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中，被保险人张巧利曾于2017年7月7日至2017年7年10日在汝州市人民医院住院并被诊断为“心脏神经官能症”。投保人在2019年12月27日投保涉案保险时，经被告询问，在回答“投保告知”问题15：在过去10年内，您是否因告知情况以外的××住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因××连续服药超过一个月？”时选择为“否”。由此可知，投保人张巧利在投保涉案保险合同时，未如实告知其投保前曾患有“心脏神经官能症”的情况，故意未履行如实告知义务。2.投保人故意未履行如实告知义务的情况足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。根据保险法第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”；第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案中，被告在电子投保书中以设置问题的形式对被保险人的健康问题进行询问，其目的就是为了确定是否进行承保或确定保险费率的高低，并且要求投保人在电子投保确认书确认电子投保书中的告知内容是真实的。从保险合同的内容和保险的原理来说，可以证明原告张巧利在投保之前是××”及突发性耳聋足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。故被告依上述保险法第十六的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。3.另外，被告在投保人投保时已经对保险责任等保险合同内容尽到了保险人的说明义务，本案的保险条款均为有效约定，应按照上述约定确定双方权利义务。《中华人民共和国保险法解释（二）》第13条第2款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”根据本案《电子投保书》、《电子投保确认书》、《投保提示书》等投保材料所载内容以及显示：投保人均签字确认被告已经就保险责任、责任免除等保险条款内容对其进行了解释说明，其已经理解了保险合同条款的含义，故本案的保险条款均为有效约定。4.被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担任何赔付责任。另外原告所计算的××保险金金额过高，保险合同成立于2020年1月1日而原告在2020年3月6日病理诊断报告即被确诊为宫颈癌，××保险，保险责任部分的约定属于合同生效之日起180日内确诊，××保险金金额是该保险实际缴纳保险费的1.1倍，也就是说即使原告不存在未如实告知的情形，××保险金也仅是保险费4100元的1.1倍，即4510元，而并非原告诉状中认为的100000元。根据原被告陈述及提供的证据，本院经审理认定事实如下：2019年12月27日原、被告签订保险合同号为888084407581保险合同，投、被保人都是原告张巧利。××保险（宜家版）》，保险金额100000元，保险期间为2020年1月1日起至终身，保险费4100元。该险种利益条款第五条保险责任2.××保险金被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因××原因××（无论一种或多种），××保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，××（无论一种或多种），××保险金，本合同终止。第十八条释义57××：××，××、××状态或手术：1.恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。《康健华贵B款医疗保险》保险金额4000000元，保险期间为2020年1月1日起至2020年12月31日止，保险费581元。该险种利益条款第六条保险责任约定：2.恶性肿瘤医疗费用保险金恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。被保险人于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制），由本公司认可医院的专科医生（详见释义）确诊初次罹患恶性肿瘤，在本公司认可医院接受治疗的，本公司首先按本条第1款规定给付一般医疗费用保险金，当累计给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，本公司按下列规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金：（1）恶性肿瘤住院医疗费用保险金被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。（2）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤治疗的，包括治疗恶性肿瘤使用的化学疗法、放射疗法、免疫疗法、内分泌疗法和靶向疗法，对被保险人每次门诊治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金。（3）恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人在与其住院相同的医院且因与该次住院相同的原因在该次住院前7日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日）实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤门（急）诊医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金。每一保险期间内，本公司对被保险人累计给付的恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金之和以附表中所列的恶性肿瘤医疗费用保险金年限额为限；本公司在每一保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金达到该项保险金年限额时，该项保险责任终止。3.医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用－保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分－年度免赔额－保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。《附加住院无忧医疗保险》保险金额10000元，保险期间为2020年1月1日起至2020年12月31日止，保险费576元。利益条款第六条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生××并因该××，在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：2.如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金；每一个保险期间，本公司仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。每一个保险期间，本公司累计给付的住院医疗费用保险金以保险金额为限，累计给付的院医疗费用保险金达到保险金额时，本合同终止。另查明，原告张巧利于2020年3月9日至2020年3月16日在汝州市人民医院住院治疗，后分别于第一次2020年3月30日至2020年4月15日，第二次2020年4月22日至2020年4月28日，第三次2020年5月18日至2020年5月25日，第四次2020年6月12日至2020年6月17日，第五次2020年7月7日至2020年8月17日，在河南省肿瘤医院住院五次。共产生医疗费用150175.9元，经社保报销后个人支付金额为63176.37元。出院后向被告新华人寿保险股份有限公司申请理赔，被告拒绝赔付。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，被告新华人寿与原告张巧利签订的人身保险合同系依法成立的合同，对原被告均具有法律约束力，原被告均应按照约定履行各自的义务。被告辩称原告故意隐瞒两次住院经历，未履行如实告知义务，不支付保险金的理由不能成立。理由如下1.投保告知单第15项问题：在过去10年内，是否因上述告知情况以外的××住院治疗、或医生建议住院治疗，或因××连续服药超过一个月。该问题要求投保者回忆10年内有关情况，××，作为普通投保者很难准确、全面记忆，××名称也往往无法准确区分，对该问题准确回答很难实现，故不能说明原告存在故意和重大过失。相反作为保险人的被告可以在投保前对原告有关住院情况进行尽职调查却不调查，在原告要求理赔时又进行调查拒赔也有违保险宗旨。2.原告2017年7月因“心脏神经官能症”和2017年9月因突发性耳聋住院与本案被告所患××，且是属于在被告已经明确询问的有××，××在影响保险人是否承保、提高费率的影响力上更小，被告已足以影响承保或提高费率而要求解除合同的理由也值得商榷。3.被告提供的投保告知单上共17项问题，需要投保人回答是或者否，如果对投保告知事项不如实告知，将导致保险人解除合同，免除保险人的责任，该投保单实际上是特定情况下对保险人的责任免除。被告就应在投保单中明确写明不如实告知以下问题将导致合同解除，免除责任，以引起投保人特别注意，使投保人对健康告知事项所应回答的问题慎重回答。但被告提供的投保告知单上却未任何提示。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。综上，被告应依据《康健华贵B款医疗保险》条款和《附加住院无忧医疗保险》条款向原告赔付未获得报销的医疗费63176.37元。××保险（宜家版）》利益条款第五条明确约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（含）内，因××原因××（无论一种或多种），××保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。本案原告在2019年12月27日投保，2020年3月9日即被诊断为宫颈癌，仅有70多天，未满180天，依照上述合同约定，被告应按合同支付所缴纳保费4100元的1.1倍，即4510元。原告要求被告依据××保险（宜家版）》支付保险金100000元的请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条、第九条，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告张巧利保险金人民币67686.37元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2087元，减半收取1043.5元，由原告张巧利负担610.5元，被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担433元。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提供副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  高向鹏二〇二〇年十一月二十八日书记员  付月峰附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。