淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0812民初5976号原告：倪宁，男，汉族，1965年5月29日出生，住淮安市清江浦区。委托诉讼代理人：葛华林，淮安市清江浦区大华法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司淮安市经济技术开发区支公司，住所地淮安市清江浦区健康东路**院内****，统一社会信用代码91320891301835300C。负责人：虞文扬，该公司经理。委托诉讼代理人：李晓云，上海申浩（淮安）律师事务所律师。原告倪宁与被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市经济技术开发区支公司（以下简称人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月14日立案后，依法适用简易程序后又转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告倪宁及其委托诉讼代理人葛华林、被告人保公司的委托诉讼代理人李晓云均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告倪宁向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告因意外伤害所产生的医疗费15639.56元、残疾补助金1万元、住院补贴450元，以上合计26089.56元；2、判令被告承担本案诉讼费用。审理过程中，原告增加诉讼请求：要求被告承担鉴定费1200元及检查费107元。事实和理由：原告在被告处投保了“人身意外伤害保险”，保障项目为残疾给付、意外医疗费用补偿及意外住院津贴，期限自2018年8月24日起至2019年8月23日止。原告原系淮安市青年商贸有限公司职工，于2018年10月23日在工作中受伤后被送往淮安市第一人民医院住院治疗，经诊断为“左手中指、环指、小指近节指骨骨折、左手皮肤裂伤”，并行“骨折切开复位内固定术”，住院11天。后按医嘱于2019年10月28日在解放军第八二医院行“左手中环小指切开骨折内固定取出+肌腱松解术”，住院4天，两次住院共15天。原告的受伤被认定为工伤后，经淮安市劳动能力鉴定委员会鉴定致残程度为十级。事发后，原告因治疗共产生医疗费35639.56元，其中在案外人中国人寿保险股份有限公司已理赔医疗费20000元，原告就剩余医疗费15639.56元及残疾赔偿金等多次要求被告按约赔付，却屡遭被告无理拒绝。原告认为，被告应当按照保险合同的约定履行给付义务，其行为已构成根本性违约。原告为维护自己的合法权益，故向法院提起诉讼，请求支持原告诉请。被告人保公司辩称，按照保险合同的意外伤害保险条款的约定，被告支付给原告的医疗费用应该扣除20%的非医保部分，总额按照80%计算，每次事故免赔额100元，即医疗费应赔偿的金额为（15639.56元-100元）*80%。住院补助金认可450元。伤残补助金不予认可，原告认定工伤十级，不是意外伤害鉴定的伤残十级，按照2013版人身保险伤残评定标准，原告的伤情不构成伤残等级。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告在被告处为自己投保了人身意外伤害保险，《人身意外伤害保险个人保险单》载明，保障项目包括意外身故、残疾给付，保险金额为50000元，适用意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故免赔额100元），保险金额20000元，适用附加意外伤害医疗保险条款；意外住院津贴，保险金额5400元。保险期间自2018年8月24日起至2019年8月23日。2018年10月23日，原告因左手中指、环指、小指近节指骨骨折、左手皮肤裂伤在淮安市第一人民医院入院治疗，于2018年11月3日出院，期间产生诊疗费70元、特大换药39元、拍片费用140元以及住院期间费用25796.58元，合计26045.58元。2019年10月25日，中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司出具《理赔核定通知书》一份，载明：……您提交的关于被保险人（倪宁）的理赔申请已于2019年10月24日收悉。经核定：1、2018320813845700042905号国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险合同，本公司决定给付保险金壹万柒仟柒佰捌拾壹元零陆分（¥17781.06）……2019年10月28日至2019年11月1日，原告在中国人民解放军第八二医院住院，期间产生西药费、手术费等共计9593.98元。2019年11月12日，中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司出具《理赔核定通知书》一份，载明：……您提交的关于被保险人（倪宁）的理赔申请已于2019年11月5日收悉。经核定：1、2018320813845700042905号国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险合同，本公司决定给付保险金贰仟贰佰壹拾捌元玖角肆分（¥2218.94）……原告确认已经收到中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司赔付的17781.06元和2218.94元，并认为剩余8264.52元（26045.58元-17781.06元）和7375.04元（9593.98元-2218.94元）合计15639.56元的医疗费赔偿金应当由被告支付。被告辩称医疗费应赔偿的金额应扣除20%的非医保部分，总额按照80%计算，且每次事故免赔额100元，故医疗费用补偿金额为（15639.56元-100元）*80%即12431.65元。审理过程中，原告同意医疗费补偿金额按此计算。还查明，审理过程中，原告向本院申请对其左手的伤残程度进行鉴定，经依法鉴定，淮安市金湖县人民医院司法鉴定所于2020年11月6日出具金湖人医司鉴所[2020]临鉴字第165号《淮安市金湖县人民医院司法鉴定所伤残程度鉴定》，载明：……四、分析说明，根据送检材料并结合本所检验所见综合分析认为：2018年10月23日，被鉴定人倪宁因外伤致左手第3、4、5指近节指骨骨折、左手皮肤裂伤诊断成立。其伤后行左手第3、4、5指近节指骨骨折切开复位内固定及内固定取出等治疗。目前伤后2年余，伤情稳定……经计算，左手功能丧失达10%以上，不足30%。根据2013版《人身保险伤残评定标准》7.3条款，被鉴定人倪宁因外伤致左手指多发骨折遗有左手功能丧失构成九级伤残。五、鉴定意见，被鉴定人倪宁因外伤致左手指多发骨折遗有左手功能丧失构成九级伤残。审理过程中，原被告对鉴定意见均无异议，被告认可按照九级伤残赔付残疾补助金1万元。另，本次鉴定产生鉴定费用1307元，包括鉴定费1200元，拍片费用107元。本院认为：案涉《人身意外伤害保险个人保险单》是当事人自愿订立的，内容不违反法律规定，合同合法有效，当事人均应遵循诚实信用的原则行使权利、履行义务。现原告向被告主张医疗费用补偿12431.65元、残疾补助1万元、住院补贴450元，有事实和法律依据，被告均予以认可，本院亦依法予以支持。关于鉴定费用，根据法律规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担，故本案鉴定费用1307元应由被告负担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市经济技术开发区支公司于本判决生效后十日内向原告倪宁支付医疗费用补偿12431.65元、残疾补助10000元、住院补贴450元，合计22881.65元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费452元，鉴定费用1307元，合计1759元，由原告倪宁负担80元，被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市经济技术开发区支公司负担1679元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。审 判 长  花 苗人民陪审员  宋桂兵人民陪审员  嵇风伟二〇二〇年十二月二十八日法官 助理  陈爱娟书 记 员  张 越附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。