河北省肃宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0926民初1401号 原告：付丹丹，女，1986年12月19日出生，汉族，住肃宁县。 委托代理人：刘海霞，肃宁县忠明法律服务所法律工作者。 被告：平安养老保险股份有限公司深圳分公司，住所地，深圳市福田区华强北街道华富路**中航中心********。统一社会信用代码：91440300661028940M. 负责人：刘晓琛，公司总经理。 委托诉讼代理人：陈鑫，公司职工。 委托代理人：德新娟，女，河北德公律师事务所律师。 原告付丹丹与被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安养老保险深圳分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年10月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告付丹丹及委托代理人刘海霞、被告平安养老保险深圳分公司委托代理人德新娟到庭参加诉讼。本案现已审 —2— 理终结。 原告付丹丹向本院提出诉讼请求：一、请求法院判令被告依照保险合同的约定赔付原告重大疾病责任保险金20万元；二、判令被告承担本案诉讼费用及其他费用。在审理过程中，原告将诉讼请求中的赔偿数额增加住院津贴4920元。事实及理由：原告原是中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安财产保险公司）的职工，2020年3月1日平安财产保险公司作为投保人给原告投保了平安团体重大疾病责任保险。原告2020年5月30日在肃宁县人民医院体检，多普勒超声诊断为“甲状腺左叶实性结节（四A级）”，医生告知存在恶性肿瘤情况。2020年6月1日原告在天津市肿瘤医院进一步穿刺检查。2020年6月3日天津肿瘤医院病理学检查报告单诊断原告为“可疑甲状腺乳头状癌”。当时再次进行基因检查。2020年6月11日检测结果为BRAF基因第15外显子发现杂合性突变。原告在2020年6月4日辞职，2020年6月5日投保人给原告停缴保险费。根据平安团体重大疾病保险条款的约定。经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期。原告多次找被告交涉理赔事宜。但一直无果。为了维护原告的合法权益。现原告依法起诉。望法院依法受理并从速判决。在审理过程中，原告对事实理由部分变更为：原告在2020年6月4日离职，6月5日投保人给原告停交了保费，根据中国平安财产保险股份有限公司员工综合福利保险责任协议第5.5条重大疾病保险条款的约定原告多次找被告交涉理赔。 —3— 被告平安养老保险公司深圳分公司辩称，原告发现疾病确诊时间为2020年6月30日，但原告已于2020年6月4日与投保人解除劳动关系，6月4日起原告不再享有员工综合福利保障的保险权利，其确诊时间已经不属于保险保障的时间范围，其主张没有依据，请求依法驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。 原告提交的证据有：1、平安养老保险股份有限公司被保险人姓名为付丹丹的电子保单一份，显示保险期间为2020年3月1日零时起至2021年2月28日二十四时止，交费方式为趸交，并特别约定“此单为集团员工综合福利保障计划，以协议约定为准，无其他特别约定”，保险项目第9项重大疾病责任，保险金额200000元； 2、中国平安财产保险股份有限公司河北分公司出具的离职证明一份，原告和中国平安财产保险股份有限公司河北分公司签订的离职协议书一份，载明原告离职日期为2020年6月4日，工资结算截止到2020年6月4日，社保缴交截止到2020年5月； 3、2020年5月30日肃宁县人民医院彩色多普勒超声诊断报告单一份，超声诊断为：甲状腺左叶实性结节（TI-RADS4a级），甲状腺右叶结节甲状腺右叶结节（TI-RADS2级）； 4、(1)、2020年6月1日天津市肿瘤医院超声诊断报告单一份，诊断部位：穿刺活检，诊断结果：甲状腺左叶肿物细针抽吸，甲状腺左叶肿物细针抽吸BRAF检测；(2)、2020年6月 —4— 3日天津大学附属肿瘤医院细胞病理学检查报告单一份，标本名称：穿刺涂片，收到日期2020年6月1日，诊断：可疑甲状腺乳头状癌；(3)、2020年6月11日天津大学附属肿瘤医院分子病理诊断室基因检测一份，标本类型：细胞涂片，收到日期2020年6月4日，检测结果：BRAF基因第15外显子发现杂合性突变c.1799T>A(p.V600E).备注显示;BRAF基因突变是甲状腺病变中常见的分子改变，通常提示为甲状腺癌或癌变可能性大，请结合细胞学图片及临床检查结果综合分析;(4)、2020年6月30日天津医科大学肿瘤医院甲状腺肿瘤病理报告单一份。送检科室：甲状腺颈部肿瘤科。收到日期：2020年6月24日。肿瘤所在位置：左叶。组织学类型：甲状腺乳头状微小癌，贴近脂肪。组织学亚型：经典。肿瘤个数：左叶：单灶。区域淋巴结见癌转移：左侧：6区1/6。受累淋巴结内最大癌灶最大径0.1cm,淋巴结包膜外扩散：无；(5)、2020年6月26日天津市肿瘤医院诊断证明书一份，印象：（左侧）甲状腺恶性肿瘤，处理意见：住院行手术；(6)、付丹丹住院：住院行手术院时间2020年6月17至日，住院时间2020年6月17至日2020年6月28日le="margin: 0.5pt 0cm; line-height: 25pt; text-indent: 30pt; font-family: 宋体; font-size: 15pt;"> 5、天津市肿瘤医院病休证明单一份，意见为“患者在我院住院行手术，特此证明建议休三十天”； 6、平安养老保险股份有限公司平安团体重大疾病保险条款，其中第四条保险责任载明，被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的本公司按其保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止；第十五条被保险人变动第（二）项载明，本合同有效期内，投保人因参加本保险的团体成员离职或 —5— 丧失会员资格需退保的，应书面通知本公司，本公司对相应被保险人的保险责任自该成员离职或会员资格丧失之日终止，本公司对投保人退还相应被保险人的未满期净保险费；该协议释义中重大疾病载明，若被保险人发生了本合同约定的恶性肿瘤重大疾病，经手术或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤肿瘤确诊日期。重大疾病第（一）项：恶性肿瘤。 被告平安养老保险公司深圳分公司提交以下证据： 1、员工综合福利保险责任协议一份，第2.3、2.4条表明该保险合同的被保险人是投保人的员工，第4.5条是对重大疾病保险责任的描述，同于之前的意见，需要经过医院诊断初次患病并且诊断时间需在保险责任期间内。 2、团体人身保险投保单，（见投保单第2页F栏，团体投保人告知声明书），证明投保人已经全部了解员工综合福利保险的内容，并向全体被保险人进行了沟通，并承诺凡参与保险的全部被保险人均了解保险内容，且同意由投保人办理投保事宜。 3、离职证明一份，证明原告与投保人劳动合同解除时间为2020年6月4日。 4、劳动合同，由原告与投保人签订，在该合同福利保障协议中第5条约定，自本补充协议所属，劳动合同或劳务合同终止或解除之日起乙方不再享有保险合同中的各项保障。 原告主张，原告的原用人单位为原告投保了保险凭证号为GP05002041391055的人寿保险，其中包含重大疾病保险责任和 —6— 住院津贴责任，原告在保险合同有效期内的2020年5月30日在肃宁县医院体检，多普勒超声诊断为甲状腺左叶实性结节4A级，医生告知存在恶性肿瘤情况，原告在2020年6月1日在天津市肿瘤医院进行穿刺活检取材，用于细胞学检查及BRAF基因检测，基因检测结果为BRAF基因第15外显子发现杂合性突变，在备注中明确写明，BRAF基因突变是甲状腺病变中常见的分子改变，通常提示为甲状腺癌或癌变可能性大，请结合细胞学图片及临床检查结果综合分析。细胞学检查细胞病理学诊断为可疑甲状腺乳头状癌，综合以上检查，医疗机构确定原告为甲状腺恶性肿瘤，原告于2020年6月17日住院治疗。根据被告提交的中国平安财产保险股份有限公司员工综合福利保险责任协议4.5重大疾病保险责任以及5.5重大疾病保险责任免除条款的规定，原告属于经医院诊断初次患有重大疾病，属于保险理赔范围，被告应依法承担理赔责任。平安养老保险股份有限公司被保险人姓名为付丹丹的电子保单一份，在这份电子保单的另一面明确写明保险项目第九项重大疾病20万元，第十九条住院津贴责任每日120元，原告的住院时间是11天，加上医疗机构建议修养30天，共计为41天，每天120元，共4920元住院津贴。 对原告的主张及证据，被告平安养老保险公司深圳分公司表示，对于证据1的真实性、合法性没有异议，第一，原告所患重大疾病需发生在保险合同有效期内才符合理赔条件，但根据原告提交的天津医科大学肿瘤医院甲状腺肿瘤病理报告单确诊时间为2020年6月30日，该时间原告因与投保人解除劳动 —7— 合同关系，相应的员工福利保险合同已经终止，其不再享有保险利益。第二，根据平安住院津贴团体医疗保险条款第4条保险责任规定，住院日额津贴保险金自被保险人每，住院日额津贴保险金自被保险人每次住院的第4日起每日按约定的金额给付住院日额津贴保险金7日，给付该保险金的起算时间应为2020年6月20日，至出院时间2020年6月28日共计8天，计算金额为960元，出院疗养日额津贴保险金为住院日额津贴的50%即每天60元，根据原告提交的诊断证明需修养30天，共计1800元，两项合计2760元。对于证据2没有异议，恰好表明原告与投保人解除劳动合同的时间为2020年6月4日。对于编号为1326206268243570556的诊断证明书没有异议，其诊断时间为2020年6月26日，该时间保险合同已经终止。对于细胞学编号为C165945的细胞病理学检验报告单真实性、合法性没有异议，该报告单基于2020年6月1日取样的穿刺活检标本作出，但该报告单并未确诊原告患有恶性肿瘤疾病，表明原告于2020年6月1日取样的活检穿刺样本未经确诊，不能证明该样本具有属于保险责任的重大疾病。对于肃宁县人民医院的彩色多普勒超声诊断报告单真实性、合法性没有异议，但该报告单并未确诊原告患有保险责任范围的恶性疾病。对于基因检测号为M20200644的分子病理诊断室出具的报告单，收到检测样本时间为2020年6月4日，报告时间为2020年6月11日，诊断结果为甲状腺癌或癌变可能性大，该报告表明取样时间及报告时间均不在保险合同有效期内，并且未确诊原告患有保险责任范围内的重大疾病。对于病理号为560710甲状腺肿瘤病理报告 —8— 单显示收到日期为2020年6月24日，报告时间为2020年6月30日，该报告确诊原告患有甲状腺乳头状微小癌，肿瘤个数为左叶单灶，受累淋巴结内最大癌灶最大径为0.1cm，淋巴结包膜外扩散无，该诊断结果表明原告所患癌症确诊时间及取样时间均不在保险合同有效期内，不属于保险责任。并且原告所患疾病属于初发阶段，无法表明在保险合同效力终止之前原告即患有该疾病。对于住院病案没有异议，但不能证明原告在保险合同有效期内即确诊患有保险责任范围内的重大疾病，对病休证明单质证意见同前一个证据。关于原告提交的重疾条款是平安保险集团向中国银保监会备案的通用条款，在实际业务中以具体业务签署的特殊协议为优先，本案所涉保险合同投保人与保险人签订有员工综合福利保险责任协议，该协议中对保险责任进行了明确的约定，同于前面的意见。关于保险责任条款与责任免除条款的适用关系也同于前面的意见。 原告对自己提交的证据解释称，在天津市肿瘤医院超声诊断报告单中明确写明穿刺活检的取材是用于细胞学检查及BRAF基因检测，该报告单明确写明取材日是2020年6月1日，在保险合同有效期内，而在中国平安财产保险股份有限公司员工综合福利保险责任协议中第17页中，特定疾病确诊日期明确写明，“若被保险人发生了本合同特定的疾病，经手术治疗或病理活检取材的，以手术病理取材或病理活检取材日期为特定疾病确诊日期”，而BRAF基因检测就是依据2020年6月1日的活检取材所作出，所以说应按取材日为确诊日。根据保险责任协议第4.5条重大疾病保险责任，本保险责任期间被保险人经医 —9— 院诊断初次患有平安团体重大疾病保险条款所负的重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，该条款明确写明是经医院诊断，在原告的BRAF基因检测报告单中和细胞学分析报告单中就明确诊断原告患有重大疾病。在保险责任协议第5.5条除外责任保险条款中写明了被保险人初次发生重大疾病，该条款与第4.5条条款明显有冲突，一个是经医院诊断初次患有重大疾病，一个是被保险人初次发生重大疾病，这两个条款对于被保险人来说明显不公平不公正，也应认定被保险人初次发生重大疾病被告就应该承担保险责任。而原告在保险合同有效期内的2020年6月1日就做了活检取材，重大疾病就已经发生。平安团体重大疾病保险条款中第21条释义中重大疾病中写明了若被保险人发生了本协议约定的重大恶性肿瘤疾病，经手术治疗或病理检查，以手术治疗或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期，而且写明了以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病，第一项就是恶性肿瘤，所以说原告的确诊日期应为2020年6月1日的穿刺活检取材日，而且在该条款第4条中，保险责任也是被保险人初次发生重大疾病，第4条保险责任中是经医院初次确诊患有重大疾病的，而第5条中是初次发生重大疾病，应该适用初次发生重大疾病。 被告平安养老保险公司深圳分公司认为，第一关于原告所述员工综合福利保险责任协议第17页的特定疾病确诊日期释义，该特定疾病指的是本协议第5页第4.9条靶向药医疗保险责任中的特定疾病，该保险责任的范围是被保险人在本保险期限内经医院确诊初次罹患平安靶向药团体医疗保险条款所列特 —10— 定疾病的经专科医生诊断需要使用靶向药治疗的，并且在本协议约定的当地社会医疗保险管理部门规定的定点二级以上医院或协议约定药房、药店……，释义里指的特定疾病是本条规定的特定疾病，而不是原告所主张的重大疾病的重大疾病，因此该释义不适用于原告的诉讼请求，根据本协议第四页4.5条重大疾病保险责任的描述，“本保险责任期间内被保险人经医院诊断初次患平安保险……”（见条款），该内容表明给付保险金的条件包括被保险人经医院诊断初次患有保险条款约定的疾病、并且医院诊断时间为保险责任期间内，而本案原告确诊时间为2020年6月30日，保险合同已于2020年6月4日终止，因此原告所发生的疾病不属于保险合同有效期内，不属于保险责任。对于原告所列举本协议第9页5.5条，该条款属于除外责任，适用的前提是部分保险事故属于保险责任范围内，但由于本条款的特别约定而进行责任除外，但如前所述本案原告所患疾病确诊时间已不在保险合同有效期内，不属于保险责任，因此不存在适用第5.5条的前提，第5.5条与本案没有关系。原告所提交的证据没有医学诊断支持原告在6月1日即被确诊患有保险合同约定的重大疾病，6月1日的活检取材已被6月3日的报告作出诊断，仅是可疑疾病，并未进行确诊，而6月30日确诊的检材收到时间是6月24日，已经超过保险有效期，也不符合保险责任的约定。 对被告的主张及证据，原告表示，对责任协议的真实性没有异议，但是被告对责任协议中免除其责任加重被保险人责任的条款也就是第4.5条和5.5条没有履行明确告知义务，所以 —11— 说在4.5条重大疾病保险责任的适用上也应适用被保险人初次发生重大疾病。对投保单认可，有投保的事实，在投保单F栏中均显示是空白的，不能证实被告的主张。保险责任协议不能说你适用哪条就适用哪条，4.5条是保险责任，5.5条是重大疾病的除外责任。对离职证明认可。对劳动合同的主合同的真实性没有异议，对提供的合同条款与本案没有关联性，对关联性不认可。 被告平安养老保险公司深圳分公司对自己提交的证据解释称，首先对于员工福利保障协议第5.5条与本案没有任何关系，我方没有主张适用该条款，因此关于该条款的一系列质证意见对本案没有意义。第二，第4.5条是对保险责任的约定，属于对保险责任内涵的范围划定，相当于告诉投保人买的是什么，不存在原告所说的加重对方责任或免除己方责任的作用与内涵。该条款明确约定保障的重大疾病范围是在保险责任期间内经医院诊断初次患有符合条件的疾病，清晰明确没有歧义。第三，保险法规定的免除或限制保险责任的内容明确说明的对象是投保人而不是被保险人，根据投保单F栏的内容表明被告已经履行了符合保险法约定的义务，并且第4.5条也不属于此类明确说明与告知的范围。我说一下F栏，在投保单第2页，第一栏的内容是投保告知，由投保人做出了选涂，其他投保人没有选择，所以是空白的。 本院对原被告提交的证据做如下认定：对原、被告提交证据的真实性本院予以确认。 根据当事人的陈述及审查确认的证据，本院认定事实如 —12— 下：原告付丹丹原为中国平安财产保险股份有限公司河北分公司职工，2020年6月4日离职。工资结算至2020年6月4日，社保缴交截止到2020年5月。原告所在中国平安财产保险股份有限公司为付丹丹在被告平安养老保险公司深圳分公司投保人寿保险一份，保险单号：GP05002041391055.保险期间为：2020年3月1日零时起至2021年2月28日二十四时止，交费方式趸交，其中保险项目第9项中，重大疾病责任保险金额200000元；第19项住院津贴责任保险金额每天120元，最大赔付天数365天，该保单特别约定，此单为集团员工综合福利保障计划，以协议约定为准，无其他特别约定，并于2020年6月10日与平安养老保险公司深圳分公司签订《员工综合福利保险责任协议》。2020年5月30日，原告在肃宁县人民医院检查，超声诊断为：甲状腺左叶实性结节（TI-RADS4a级），甲状腺右叶结节（TI-RADS2级）。2020年6月1日，原告在天津市肿瘤医院穿刺活检，2020年6月3日细胞病理学诊断为（甲状腺左叶肿物穿刺涂片）可疑甲状腺乳头状癌，请结合临床进一步检查；2020年6月4日天津市肿瘤医院对送检标本进行分子病理诊断，检测结果为：BRAF基因第15外显子发现杂合性突变c.1799T>A(p.V600E)。2020年6月17日，原告因甲状腺肿物入住天津市肿瘤医院，2020年6月23日，原告行左甲状腺切除＋左颈中央区淋巴结清除，并将肿物切除送冰冻，2020年6月30日病理报告提示原告左叶甲状腺乳头状癌，2020年6月28日，原告出院，医疗机构建议原告休养三十天。 本院认为，本案焦点为：原告所患疾病是否发生在保险合 —13— 同有效期内，原告是否享有保险利益。《中华人民共和国保险法》第十二条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益……”。原告原单位与被告订立保险合同时，原告尚在职，该保险合同对原告应具有保险利益。原告虽不是保险合同签署的双方，但却是合同当事人和相关利益方。在被告提交的员工综合福利保险责任协议中，第4.5条重大疾病保险责任约定，本保险责任期间内被保险人经医院诊断初次患《平安团体重大疾病保险条款》所附重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人该项保险责任终止。三十种重大疾病是指：恶性肿瘤；急性心肌梗塞……。该疾病属于《员工综合福利保险责任协议》中约定的重大疾病范畴，亦根据平安团体重大疾病保险条款释义，重大疾病指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术……，若被保险人发生了本合同约定的恶性肿瘤重大疾病，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期……”。本案原告于2020年6月1日进行穿刺活检取材，2020年6月3日对活检取材诊断为可疑甲状腺乳头状癌，2020年6月11日又以活检取材进行分子病理诊断基因检测，检测结果为BRAF基因第15外显子发现杂合性突变c.1799T>A(p.V600E)。虽最终于2020年6月30日经病理检查确诊为（左叶）甲状腺微小乳头状癌，但2020年6月1日穿刺活检取材诊断结果与2020年6月30日确诊结果均为同一病症，故原告所患疾病确诊日期应为穿刺活检的日期即2020年6月1日。原告原单位与被告所签订保险合同有效 —14— 期为2020年3月1日零时起至2021年2月28日二十四时止，根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。故原告虽于2020年6月4日从原单位离职，但原单位与被告签订的保险合同仍然存在，并未解除，且尚在合同有效期内，故投保人与被告签订的保险合同合法有效，被告应按合同约定承担给付原告保险金的责任。被告提交的《员工综合福利保险责任协议》4.8条关于住院日额津贴保险责任约定为，被保险人因疾病经医院确诊必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第一天开始给付住院日额保险金，即：住院日额保险金给付天数=实际住：住院日额保险金给付天数=实际住院天数险金给付天数最多可达365天。保险合同约定住院津贴责任每日120元，依据上述约定，原告住院11天，住院津贴责任保险应为1320元，住院津贴责任保险应为1320元0天，被告认可出院后日额津贴保险金为住院日额津贴的50%，本院采纳，故原告出院后的日额津贴保险金为60元/天×30天=1800元，以上住院津贴责任保险共计3120元。 本案并非员工综合福利保险责任协议5.5条约定的保险人不承担给付保险金责任的情形，故对原告主张该条款加重被保险人责任的意见本院不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司在本判决 —15— 生效之日起二十日内赔付原告重大疾病保险金200000元；住院期间及出院后津贴3120元；住院期间及出院后津贴3120元le="margin: 0.5pt 0cm; line-height: 25pt; text-indent: 30pt; font-family: 宋体; font-size: 15pt;"> 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2150元，由被告平安养老保险股份有限公司深圳分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，通过扫描下方二维码自行网上上诉立案及进行其他网上诉讼操作，或者向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于沧州市中级人民法院。 审判员  李景汉 二〇二〇年十二月二十八日 书记员  闫艳芳 沧州市中级人民法院诉讼服务中心微信公众号二维码