大连市沙河口区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0204民初6021号原告：董德芳，女，1949年11月13日出生，汉族，住安徽省来安县。委托诉讼代理人：许海荣，北京大成（大连）律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙菀睿，北京大成（大连）律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司，住所地大连市沙河口区太原街177-9号、10号4层、8层、9层、13层，统一社会信用代码：9121020073641330XW。负责人：任晓东，总经理。委托诉讼代理人：李霏雨，辽宁正合律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈述，辽宁正合律师事务所律师。原告董德芳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司（以下简称太平洋保险公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告董德芳的委托代理人许海荣，被告太平洋保险公司的委托代理人李霏雨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告董德芳向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告治疗费33064.05元；2.律师费7000元由被告负担。事实与理由：2019年10月2日，原告儿媳妇张鹤通过网上向被告投保了《个人癌症医疗保险》（H2019）”、“附加质子重离子医疗保险（H2019）”，被保险人为原告，张鹤投保后依约按期足额缴纳保费。2020年3月25日，原告经大连医科大学附属第一医院病理诊断为胃（底）粘膜活检组织示低粘附性癌(印戒细胞癌)，并分别于2020年3月27日至2020年4月14日、2020年5月11日至2020年5月20日住院治疗。根据个人癌症医疗保险合同约定的保险责任，被告应当支付原告保险金33064.05元。根据保险法司法解释，保险人的提示与说明义务必须是在保险合同订立时履行，而非保险合同订立后；其次，由于案涉保险系网上投保，在进行网上操作时被告并非设置相应的环节要求投保人必须对某章某款某条进行特别的阅读，而且在打开其网上投保之页面时有很小的字体显示保险条款的字样，且不是强制阅读的内容，另外在保险条款点开后，整个篇幅的内容有成段成段的黑色字体或成段的非黑色字体，并不能起到引起投保人格外注意的效果，不能因为保险人在条款人用了黑色字体就判断其已经尽到了提示与说明的义务，而且按照保险法的规定，保险人的提示说明义务，是主动提示说明，并非要求投保人签署“我已阅读”就代表保险人尽到了提示说明的义务，因此被告在其提供的格式条款中设定的免责条款，在未进行有效的提示说明义务的情况下，该条款对投保人不产生任何效力，而本案中被告依据保险责任中的免责条款作出拒赔决定，显然于法相悖。被告太平洋保险公司辩称，投保人投保时已知悉保险合同约定的免责条款，原告于疾病观察期内即出现了上腹疼痛、频繁呕吐伴反酸，正是胃癌的明显症状，原告于2019年12月19日到大连医科大学附属第一医院就诊，胃镜检查为胃（贲门）粘膜活检组织示慢性炎，属于保险合同约定的观察期内出现的疾病或其并发症，原告于2020年3月25日被确诊为印戒细胞癌。根据“个人癌症医疗保险（H2019）”第2.8条免责条款的规定，保险人不应承担保险责任。投保人张鹤在《客户权益保障确认书回执》签字确认，已认真阅读并确认保险条款的内容，特别是责任免除条款的内容，确认被告对责任免除条款等事项予以明确的说明，被告对上述关键文字已加黑加粗尽到提示义务，故不同意原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对原告提交的保险合同、病理检查报告单、住院病历、辽宁省医疗门诊收费收据、住院费用结算单及双方当事人当庭陈述等证据，本院予以确认并在案佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年10月2日，案外人张鹤在被告太平洋保险公司官网为原告董德芳投保了“个人癌症医疗保险（H2019）”，被保险人为原告，保险期间自2019年10月3日零时起至2020年10月2日二十四时止，癌症医疗保险金额为200万元，保险费为2857元，缴费方式为一次性支付，合同生效日为2019年10月3日。同日，张鹤在被告处投保了前述保险的附加险“附加质子重离子医疗保险（H2019）”，保险期间自2019年10月3日零时起至2020年10月2日二十四时止，保险金额为人民币100万元，保险费为48元；缴费方式为一次性支付。张鹤已于投保当日足额缴纳保险费用。个人癌症医疗保险（H2019）保险合同第2.4条保险责任载明：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，保险人按以下约定承担保险责任：若被保险人在疾病观察期后被确诊初次发生癌症（指本合同7.3约定的恶性肿瘤及7.4约定的非危及生命的（极早期的）恶××变），在保险人指定医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，保险人按本保险条款“2.5保险金计算方法”计算并给付癌症医疗保险金：（1）癌症住院医疗费用：指被保险人在保险人指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日；（2）癌症特殊门诊医疗费用：指被保险人在保险人指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的癌症特殊门诊医疗费；（3）癌症住院前后门（急）诊费用：指被保险人在保险人指定医疗机构普通部住院治疗前30日(含住院当日）和出院后30日（含出院当日），因与该次住院相同原因在保险人指定医疗机构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗结构所发生的的合理且必要的门（急）诊医疗费用。保险人一次或多次累计给付的癌症医疗保险金以本合同保险金额为限。“个人癌症医疗保险（H2019）”保险合同第2.5条保险金计算方法载明：癌症医疗保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：（a）申请保险金时己从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从任何其他第三方取得的医疗费用补偿金额总额-约定的免赔额余额）×100%。“个人癌症医疗保险（H2019）”保险合同第7.2条疾病观察期载明：自本合同生效之日起90日内为疾病观察期，续保无疾病观察期。若被保险人在疾病观察期内发生疾病，无论对该疾病的治疗发生在疾病观察期内或疾病观察期后，保险人均不承担给付保险金的责任。第7.3条恶性肿瘤载明：本合同所保障的恶性肿瘤是指被保险人在合同有效期间内，经专科医生明确诊断，在疾病观察期届满后初次患病，并须在中华人民共和国卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。第7.10条癌症特殊门诊医疗费载明：包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。“个人癌症医疗保险（H2019）”保险合同附表1：保障利益表，免赔额为0。另查，张鹤于2019年10月6日签收《客户权益保障书暨保险合同回执》一份，内容为:请您认真阅读并充分了解您购买的保险产品的“保险责任”、“理赔”、“给付”、“续期交费”等条款内容，特别是“责任免除条款”、“犹豫期条款”及“合同解除”的内容。我司保险代理人已向您就责任免除条款等事项予以明确说明。保险合同回执一栏记载：本人于今日收到贵公司送达的保险合同，经核对保险合同各项内容无误。你司保险代理人已就保险条款及各项权益作了认真详实的说明，本人已经详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。再查，2019年12月19日,原告在大连医科大学附属第一医院进行胃镜检查，12月23日出具胃镜检查报告，病理诊断为胃（贲门）粘膜活检组织示慢性炎。2020年3月24日，大连医科大学附属第一医院再次对原告进行胃镜检查，于3月25日确诊为胃（底）粘膜活检组织示低粘附性癌（印戒细胞癌），此次门诊检查费为1531.76元。2020年3月27日，原告入住大连医科大学附属第一医院治疗，2020年4月14日出院，住院天数共计19天，本次住院共计产生住院费81613.81元，其中基本保险统筹支付39244.26元、高额补充保险统筹支付697.13元、公务员补助14431.66元，原告自负医疗费金额为27240.76元。2020年5月11日,原告在大连市第三人民医院门诊行CT检查后，入住大连市第三人民医院治疗，2020年5月20日出院，住院天数共计9天，产生门诊检查费246.91元，住院费7489.31元，其中基本保险统筹支付4871.4元、高额补充保险统筹309.4元、公务员补助1612.16元，原告自负医疗费金额为696.35元。2020年5月18日，被告作出《理赔决定通知书》，以“等待期出险”为依据不承担保险金给付责任。另，对于保险合同中免责条款，被告在订立合同时未在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，也未对免责条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。本院认为，《个人癌症医疗保险》（H2019）”、“附加质子重离子医疗保险（H2019）”是合同当事人的真实意思表示，各方当事人应当按照合同的约定行使权利并履行义务。原告主张发生疾病应以医院的病理诊断为准，被告主张原告在疾病观察期内被诊断为“胃（贲门）粘膜活检组织示慢性炎”即属于观察期内已经发生确诊疾病的并发症。本院认为，首先，原告所患疾病为“恶性肿瘤”，在本案中所主张的保险金亦为“恶性肿瘤住院医疗费用”，保险条款对于“恶性肿瘤”明确约定为“经专科医生明确诊断初次患病”，故非专科医生的诊断不能认定为原告已经发生疾病；其次，原告病理诊断为胃（底）粘膜活检组织示低粘附性癌（印戒细胞癌），其患病部位为胃（底）与胃（贲门）系胃部的不同组织；最后，有关疾病观察期的条款系被告提供的免责条款，被告对该免除责任条款有向投保人明确说明的义务，被告应当就该免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人作出明确解释，使投保人知晓该条款的真实含义和法律后果，以便投保人作出选择。尽管被告辩称投保人已签收《客户权益保障书暨保险合同回执》，该回执中明确要求投保人应认真阅读并充分了解所购买产品的“保险责任”、“理赔”、“给付”、“续期缴费”等条款内容，特别是“责任免除条款”、“犹豫期条款”及“合同解除”的内容，但《客户权益保障书暨保险合同回执》签收日期为2019年10月6日并非2019年10月2日保险合同订立时，除此被告再未提供其他已向投保人作出明确说明的证据，且对保险合同中免除保险人责任的条款，被告亦未用足以引起原告注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示，仅凭打印在保险合同的责任免除条款不足以证明被告已尽到了明确说明义务。综上，案涉保险合同约定的免除被告责任条款不产生法律效力，且不能认定原告属于疾病观察期内出险，被告此节抗辩意见缺乏事实和法律依据，不予支持，被告应当按照约定向原告给付癌症医疗费用共计29715.78元（27240.76元+696.35元+246.91元+1531.76元）。原告请求被告支付律师费没有依据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效之日起10日内支付原告董德芳保险金29715.78元；二、驳回原告董德芳其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费627元（原告已预付），由被告负担，履行时间同上。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审 判 长  朱晓琳人民陪审员  吕国萍人民陪审员  周新香二〇二〇年十一月十八日书 记 员  纪欣茹附相关法律规定：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。