湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂05民终1804号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司，住所地宜昌市沿江大道**。负责人：战胜昌，该分公司总经理。委托诉讼代理人：刘洪新，男，该分公司员工。委托诉讼代理人：杨才平，湖北仁辉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘三宜，男，1975年4月11日出生，土家族，个体工商户，住长阳土家族自治县。委托诉讼代理人：周清华，长阳清江法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司（以下简称人保财险宜昌分公司）因与被上诉人刘三宜人身保险合同纠纷一案，不服湖北省长阳土家族自治县人民法院（2020）鄂0528民初509号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险宜昌分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回刘三宜的诉讼请求或发回重审；2.由刘三宜承担本案的上诉费用。事实和理由：1.一审认定伤者邹九仁是刘三宜的雇员是错误的，（2018）鄂0528民初1482号生效判决确认的赔偿主体是洪源路桥公司。2.从保单约定看，保险公司赔偿就是两项：医疗费和伤亡，这两项是分开的，医疗费不包含在伤亡责任限额中。医疗费已经按照限额5万元进行了赔付，一审判决的损失总额中包含的医疗费36294.6元应当减出。3.伤亡部分的赔付仅指残疾赔偿金，不包括其他损失，也已经按照保险合同（保险条款第25条）的约定，按伤残等级对应的比例赔付了9万元，不应当再赔付。该赔付内容和比例我公司尽到了提示和说明义务，在投保单、客户权益保障书、特别约定等证据都有刘三宜的签名。刘三宜辩称：1.我投保的是建筑施工企业雇主责任险，涉案工程只是以洪源路桥公司的名义中标，我是实际施工人，邹九仁是我的雇员，他的损失是我赔偿的。2.上诉人已经支付医疗费5万元赔偿款，并不包含在（2018）鄂0528民初1482号民事判决书确认的医疗费中。邹九仁受伤后的各项损失是法院确认的，我已经进行了赔偿，保险公司就该赔付。3.免责条款要从条款的实质内容上看，只要该条款是减轻免除保险责任的都是免责条款。上诉人未尽到提示和说明义务，其所称只赔偿残疾赔偿金及按比例赔付的约定对我不生效。一审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。刘三宜向一审法院起诉请求：请求人保财险宜昌分公司支付保险赔款人民币212642.96元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2017年8月20日，刘三宜因承接工程，在人保财险宜昌分公司购买“建筑施工企业雇主责任保险”，保险公司随后给刘三宜签发了“保险单”（保单号为PZBE201742050000000312）、“保单批单”和“特别约定清单”，载明：“每次事故免赔率：20.0000%；每人伤亡责任限额为60万元，每人医疗费用责任限额5万元，累计责任限额100万元；每次事故每人医疗费用扣除绝对免赔额100元后按80%赔付；本工程名称为长阳磨市镇马鞍口至杨树淌农村公路硬化工程施工，总里程2.15公里；保单起止日期为2017年8月22日0时至2017年11月30日24时”。《投保单》注明：“保险人已向本人提供并详细介绍了《建筑施工企业雇主责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款……向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容。”，《客户权益保障确认书》注明“对于保险合同条款中保险人责任免除部分，向您作了明确说明并提请你注意”。刘三宜在相关内容后面的括号中划“√”，在“投保人签名”处签字。人保财险宜昌分公司提供的《建筑施工企业雇主责任保险条款》第二十五条第（一）项规定：“死亡、永久丧失全部/部分工作能力：根据死亡或伤残的程度，按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿”。该保险条款在附则中载明：“八级伤残，按保单规定赔偿最高额度的百分比10%；十级伤残，按保单规定赔偿最高额度的百分比1%”；“本表中所指伤残级别是参照国家标准GB/T16180－1996职工工伤与职业病致残程度鉴定中之标准制定。”。长阳磨市镇马鞍山至杨树淌农村公路硬化工程由宜昌洪源路桥建设有限公司（简称洪源路桥公司）中标承建，刘三宜以洪源路桥公司员工的身份负责该工程的所有事务，刘三宜与洪源路桥公司约定上述工程由刘三宜“全权负责、自负盈亏，所有法律责任均由刘三宜承担”。2017年11月10日14时30分，该工程所雇员工邹九仁在转运水泥时发生事故受伤，治愈出院后经鉴定被评定为1个八级和4个十级伤残。2018年10月15日，邹九仁向一审法院提起诉讼，一审法院作出（2018）鄂0528民初1482号民事判决书，判决洪源路桥公司赔偿邹九仁的各项经济损失299279.91元（含医疗费1294.6元、后期治疗费35000元、误工费19500元、护理费10164.96元、交通费300元、住院伙食补助费3150元、残疾赔偿金216845.2元、精神抚慰金8000元、鉴定费2200元）。洪源路桥公司不服判决提出上诉，宜昌市中级人民法院作出（2019）鄂05民终1036号民事判决：驳回上诉，维持原判。上述判决书在执行过程中，刘三宜向邹九仁支付了赔偿款30万元（含诉讼及执行费用）。此后，刘三宜向人保财险宜昌分公司提出理赔，人保财险宜昌分公司根据《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工企业雇主责任保险条款》规定的计算方式，于2020年4月22日给刘三宜支付理赔款90000元。一审法院认为，刘三宜在人保财险宜昌分公司投保“建筑施工企业雇主责任保险”，人保财险宜昌分公司给刘三宜签发了“保险单”，双方形成了保险合同关系，双方当事人均应按照合同约定履行义务。对于双方当事人争议的问题，一审法院评判如下：1、关于刘三宜是否具有本案适格的主体身份。人保财险宜昌分公司在“特别约定清单”中载明：“本工程名称为长阳磨市镇马鞍口至杨树淌农村公路硬化工程施工，总里程2.15公里”，雇员邹九仁于保险责任期间内在从事该工程施工时受伤，刘三宜为该工程项目的实际负责人，人保财险宜昌分公司已为刘三宜办理理赔手续，并支付了理赔款90000元，表明人保财险宜昌分公司认可刘三宜在上述工程中的雇主身份。且在已生效的判决书执行过程中，刘三宜向邹九仁支付了赔偿款30万元。因此人保财险宜昌分公司辩称邹九仁不是刘三宜的雇员，邹九仁的损失经法院判决由宜昌洪源路桥公司承担赔偿责任，刘三宜不具有适格的主体身份，该辩解理由与双方约定不符，法院不予支持。2、关于人保财险宜昌分公司是否尽到了免责条款的告知义务。人保财险宜昌分公司给刘三宜签发的“保险单”、“保单批单”和“特别约定清单”载明了“每次事故免赔率”、“每人伤亡责任限额”、“每人医疗费用责任限额”、“累计责任限额”等内容，应视为对上述内容的明确告知，有关理赔数额的计算应按上述内容的规定进行。关于《建筑施工企业雇主责任保险条款》第二十五条第（一）项及其“附则”中规定的赔偿标准问题：人保财险宜昌分公司在《投保单》注明“保险人已向本人提供并详细介绍了《建筑施工企业雇主责任保险条款》”，《客户权益保障确认书》注明“对于保险合同条款中保险人责任免除部分，向您作了明确说明并提请您注意”。虽然刘三宜在上述内容后面划“√”并签字，但赔偿标准计算是事关投保人权益的主要合同内容，该项内容并未在显著位置标明，而是包含于《建筑施工企业雇主责任保险条款》繁复的内容之中，易造成投保人的忽视；从字面含义上看，“条款”中约定的赔偿百分比与“特别约定清单”中规定的“每人伤亡责任限额”存在冲突，容易造成理解上的歧义，应作出有利于投保人的解释；人保财险宜昌分公司按照《保险条款》中“八级伤残，按保单规定赔偿最高额度的百分比10%；十级伤残，按保单规定赔偿最高额度的百分比1%”的规定，仅支付理赔款9万元，与“保险单”中规定的“每人伤亡责任限额60万元”相差巨大，不能实现双方的合同目的。因此，人保财险宜昌分公司关于已向刘三宜告知了免责条款、理赔数额应按《保险条款》附则中规定的百分比计算的辩解主张，法院不予采纳。3、关于事故损失的认定。人保财险宜昌分公司认为对雇员邹九仁应按照永久丧失全部/部分工作能力进行工伤等级鉴定。因该内容未在“保险单”和“特别约定清单”等显著位置进行提示，故对该辩解主张法院不予支持；邹九仁的各项损失已经过人民法院生效法律文书予以确认，人保财险宜昌分公司应以此作为计算理赔的依据。根据“保险单”和“特别约定清单”的约定，一审法院认定人保财险宜昌分公司应支付的理赔款数额为：（邹九仁经济损失299279.91元－医疗费绝对免赔额100元）×（1－免赔率20%）＝239343.93元，已支付90000.00元，还应支付149343.93元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第一百一十四条第二款,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款之规定,判决:中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司支付刘三宜雇主责任保险金149343.93元，限判决生效后十五日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉讼费减半后收取2245元,由刘三宜负担668元,中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司负担1577元。经审理查明，一审查明的事实属实，本院依法予以确认。另查明，《建筑施工企业雇主责任保险条款》保险责任章节中，第三条约定“在本保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患与业务有关的国家规定的职业性疾病致伤、残疾或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的医疗费用及经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿。”赔偿处理章节中，第二十五条约定“在保险期间内，发生保险责任范围内的事故时，对发生致伤、残疾或死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：根据死亡或伤残的程度，按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。（二）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、药费等。不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤雇员均应在县级以上医院或保险人指定的医院就诊。上述伤亡责任限额和医疗费责任限额不能相互调剂使用。（三）仲裁或诉讼费用及律师费用。”保险条款末尾附了《每人人身伤亡责任限额的百分比》表格，其中八级伤残赔偿10%，十级伤残赔偿1%。本院认为，关于伤者邹九仁是否是刘三宜雇员的问题，一审法院已经作出详细的说理，本院不再赘述。刘三宜投保的是建筑施工企业雇主责任保险，保险条款第三条约定的是保险责任，刘三宜在赔偿邹九仁因伤造成的经济损失后，人保财险宜昌分公司应当按照保险合同的约定支付保险赔偿款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，《建筑施工企业雇主责任保险条款》第二十五条及最后附的《每人人身伤亡责任限额的百分比》，属于比例赔付和部分赔付，系免除保险人责任的条款，却未归入责任免除章节，且以较小字体（未加粗提示）记载于后面的章节中。刘三宜虽然在《投保单》《客户权益保障确认书》中签字和划“√”，但尚不足以证明人保财险宜昌分公司与刘三宜订立保险合同时，对《建筑施工企业雇主责任保险条款》第二十五条及《每人人身伤亡责任限额的百分比》中赔付比例的概念及法律后果、医疗费中不承担赔偿的费用、伤亡责任限额和医疗费责任限额不能相互调剂使用等事项向刘三宜做出了口头或书面的明确说明，故该部分条款对刘三宜不产生约束力。保险单中虽然约定每次事故每人人身伤亡责任限额60万元，每次事故每人医疗费用责任限额5万元，但并未约定这两个限额不能相互调剂使用，故一审法院按照保险单中约定的责任限额和免赔额作出一审判决符合法律规定和合同约定，并无不当。综上所述，人保财险宜昌分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4490元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘乾华审判员  王明兵审判员  周铁金二〇二〇年十一月十日法官助理刘俊书记员张翌