江苏省淮安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏08民终3992号 上诉人（原审原告）：朱克清，男，1944年11月9日出生，汉族，住盱眙县。 上诉人（原审原告）：王萍，女，1944年9月2日出生，汉族，住盱眙县。 两上诉人共同委托诉讼代理人：夏亚敏，北京市鼎弘律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：盱眙县河桥镇河桥卫生院，住所地盱眙县河桥镇街道。 法定代表人：马军，该院院长。 委托诉讼代理人：齐春林，盱眙县河桥法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：邢玉祥，男，1954年8月21日出生，汉族，住盱眙县。 上诉人朱克清、王萍因与被上诉人盱眙县河桥镇河桥卫生院（以下简称河桥卫生院）、邢玉祥医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盱眙县人民法院（2018）苏0830民初2905号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月28日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人朱克清、王萍上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判支持上诉人一审诉讼请求；二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、2017年3月26日，上诉人儿子朱文化酒后在家睡觉不慎摔倒后约十小时到河桥卫生院就诊，医务人员仅对其左下肢行X线检查，未作其他辅助检查，医疗行为不当。2、2017年3月31日，朱文化因病情未见好转，再次到河桥卫生院就诊，医务人员应当对其进行更详尽的检查，以确认是否仅是髋部软组织挫伤。因为软组织挫伤通常不会持续一周仍疼痛难忍，摔倒时撞击和损伤造成的疼痛可以成为心源性猝死的诱因，朱文化因摔倒后髋部疼痛再次就诊时，医务人员应该考虑到疼痛引发心源性猝死的可能性。但医务人员没有对其进行检查，只是按照一周前的诊断方案进行再次输液。输液过程中，朱文化已经告知医务人员不适，但医务人员仍未意识到朱文化疾病的严重性，未尽到与医疗水平相适应的义务。3、朱文化仅是摔倒后受伤，但在河桥卫生院及邢玉祥处连续输液后死亡，导致此后果的因素只有输液的药物是否正当、药物是否诱发朱文化死亡以及医务人员误诊。4、鉴定机构以材料缺乏为由退回后，法院应该告知缺乏哪些材料并通知上诉人补充。在现有鉴定机构无法鉴定的情况下，法院应当咨询其他鉴定机构并继续委托有资质的机构进行鉴定。即使没有鉴定结果，朱文化摔倒后在河桥卫生院及邢玉祥处经过连续几天输液出现不适而突然死亡，朱文化的死亡与河桥卫生院及邢玉祥的诊治行为及输液也存在直接关联性。 被上诉人河桥卫生院辩称：1、河桥卫生院为患者治疗左大腿软组织挫伤，给予消肿、消炎治疗，并建议其转上级医院治疗，患者家属要求输液治疗，医方予以甘露醇、舒血宁、丹参、阿洛西林输液治疗没有过错。患者系左心室慢性心肌病损，急性心肌炎，心外膜炎导致的心源性猝死，系其自身疾病导致死亡，与河桥卫生院没有因果关系。2、淮安市医学会的鉴定是在医患双方同意情况下进行，具有合法性，朱克清、王萍要求重新鉴定没有依据。请求二审驳回上诉，维持原判。 被上诉人邢玉祥辩称：朱文化因踝关节肿胀就医，其对症处理，进行输液消炎，输液结束后其将朱文化送回家，朱文化到家时神志清楚、一切正常。朱文化的死亡与其无关。 朱克清、王萍向一审法院起诉要求：河桥卫生院、邢玉祥共同赔偿医疗费、病理尸检费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计626823.4元；并承担本案诉讼费用。 一审法院经审理认定事实如下：2017年3月26日朱克清、王萍的儿子朱文化因“酒后摔倒10小时余”，由王萍陪同到河桥卫生院就诊，诊断：左髋关节软组织挫伤，予以甘露醇、舒血宁、阿洛西林输液治疗。3月27日至30日期间王萍陪同朱文化到邢玉祥处就诊两次。邢玉祥陈述其从村医务室领取药品，为朱文化治疗腿部摔伤。3月31日上午朱文化因病情未见明显好转，王萍陪同朱文化再次到河桥卫生院就诊，河桥卫生院予以甘露醇、舒血宁、丹参、阿洛西林输液治疗。朱文化输液回家后于次日零时左右死亡。受盱眙县卫生和计划委员会委托，淮安市医疗事故争议病理解剖小组对朱文化进行尸体病理解剖，于2017年5月31日作出病理诊断：1、左心室慢性心肌病损，急性心肌炎，心外膜炎。2、肺水肿。3、蛛网膜下腔、右枕叶、小脑局灶性出血；右胼胝体陈旧性梗塞、脑水肿。4、左大腿软组织挫伤。5、喉部慢性炎症。2017年9月7日淮安市医学会对河桥卫生院治疗患者朱文化的病例是否构成医疗事故进行鉴定，鉴定分析意见：（一）根据尸体解剖结果：1、左心室慢性心肌病损，急性心肌炎，心外膜炎。2、肺水肿。3、蛛网膜下腔、右枕叶、小脑局灶性出血；右胼胝体陈旧性梗塞、脑水肿。4、左大腿软组织挫伤。5、喉部慢性炎症。考虑患者系左心室慢性心肌病损，急性心肌炎，心外膜炎导致的心源性猝死。（二）患者因“酒后摔倒致左侧髋关节处疼痛10小时余”于3月26日至医方就诊，医方予以左髋关节X片检查排除骨折，考虑左髋关节软组织挫伤，予以甘露醇、舒血宁、阿洛西林输液治疗。3月31日上午患者因左髋关节肿痛加重再次至医方就诊，予以甘露醇、舒血宁、丹参、阿洛西林输液治疗，其诊断和处理未违反医疗原则。鉴定结论为：该病例不构成医疗事故。 一审法院自淮安市医学会调取的朱文化门诊病历，3月26日记载：患者（朱文化）10小时前因醉酒后摔倒，现致左侧髋关节处疼痛，PE：BP120/78mmHg，神志清，精神萎，心肺未见异常，腹平软，无压通及反跳痛，左髋关节处活动略障碍，压痛明显，无明显红肿。RX：1、左髋关节正位片（未见明显骨性异常）2、必要时至上级医院行双下肢血管彩超探查。IMP：左髋关节软组织损伤？3月31日记载：病史同上，体查：BP122/73mmHg，神志清楚，精神尚可，被动体位，查体欠合作，头颅无畸形，两瞳孔等大等圆，约25mm，光敏。颈软，无抵抗感，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未，无压通及反跳痛，左下肢肿胀明显，不能站立行走，触压痛阳性，左膝关节不能屈，神经系统阴性，右下肢无异常。左下肢肿胀待查。建议到上级医院左下肢血管彩超探查（血管栓塞？），患者家属要求明日去看。IMP：左下肢肿胀待查。 本案审理中，朱克清、王萍申请对河桥卫生院和邢玉祥的医疗行为是否存在过错及该过错与朱文化的死亡之间是否存在因果关系进行司法鉴定。司法鉴定机构以鉴定材料缺乏、无法进行鉴定为由退回鉴定申请。 一审法院认为，公民的生命健康等合法权益受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。朱克清、王萍要求河桥卫生院与邢玉祥共同承担赔偿责任。但河桥卫生院与邢玉祥为朱文化治疗的行为，是其各自行为，河桥卫生院及邢玉祥不存在共同治疗的意思表示，邢玉祥与河桥卫生院各自仅对自己的行为负责。 关于河桥卫生院、邢玉祥是否有过错并应承担赔偿责任问题。淮安市医学会分析意见为：朱文化系左心室慢性心肌病损，急性心肌炎，心外膜炎导致的心源性猝死。对于河桥卫生院对朱文化的治疗行为，淮安市医学会的鉴定结论是该病例不构成医疗事故。从以上证据不能认定河桥卫生院在朱文化诊疗过程中有过错。朱克清、王萍主张河桥卫生院在朱文化的诊疗过程中有过错，且过错行为与朱文化的死亡有因果关系，证据不足。邢玉祥虽属非法行医，但邢玉祥是为朱文化治疗腿部外伤。朱克清、王萍主张朱文化的死亡与邢玉祥的治疗行为有因果关系，证据不足。综上，对朱克清、王萍的诉讼请求，一审不予支持。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条的规定，作出判决：驳回朱克清、王萍的诉讼请求。案件受理费10068元，由朱克清、王萍负担。 本院二审确认一审查明的事实。 另查明：上诉人在一审中主张的损失明细为：1、医疗费273.5元；2、病理尸检费6000元；3、丧葬费42344元（84688元÷2）；3、死亡赔偿金944000元（47200元×20年）；4、办理丧葬事宜误工费，按三人三天，以2018年江苏省城镇非私营单位职工平均工资232.02元/天计算为2088.18元（232.02元/天×3天×3人）；5、精神损害抚慰金50000元。一审中，被上诉人河桥卫生院对上诉人提供的医疗费票据真实性无异议，但认为其不存在过错，该医疗费应由上诉人承担，上诉人提供的尸检病理发票与本案无关。被上诉人邢玉祥认为朱文化的死亡与其无关，对医疗费发票、尸检病理发票的质证意见与河桥卫生院一致。 二审中，上诉人朱克清、王萍提出2017年3月31日为朱文化接诊的河桥卫生院医生陈运俊没有取得执业医师资格，陈运俊独立接诊患者的行为不符合法律规定。为证明陈运俊医师资格问题，被上诉人河桥卫生院提供由淮安市人事局颁发的初级专业技术资格证书，证明陈运俊是经盱眙县人事局批准的医士。上诉人朱克清、王萍质证认为，该证书并非国家卫生部颁发的执业医师证书，陈运俊不具有执业医师资格，被上诉人河桥卫生院雇佣不具有执业医师资格的人员从事诊疗活动，违反《医疗机构管理条例》和《执业医师法》的相关规定，根据侵权责任法第五十八条规定，应推定被上诉人河桥卫生院存在过错。此外，依据《病历书写基本规范》，病历必须由医务人员书写，陈运俊不是医务人员却书写了2017年3月31日的病历并签名，还以黄卓的名义开处方签，而黄卓在该日未接诊朱文化却仍在病历上签名，被上诉人河桥卫生院让陈运俊利用黄卓的名义给患者书写病历并开处方签的行为违反了法律规定。 再查明，2018年5月18日,上诉人朱克清、王萍向一审法院申请对河桥卫生院和邢玉祥的医疗行为是否存在过错及该过错与朱文化的死亡之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2018年11月19日，一审法院司法鉴定室出具的函载明：本鉴定室于2018年11月15日向苏州大学司法鉴定中心委托鉴定事宜，鉴定机构当场翻阅现有材料后，以基本材料不足未予以受案，并告知需补充材料如下才具备鉴定的可能，即病历资料原件（挂水记录）？明确患方的主诉是什么（因为什么才看病的），医方做了什么、开了什么药？能够还原整个过程的基本事实的确认材料（双方认可的诊疗行为、经过、事实）。 2018年12月6日，一审法院就朱文化生前在河桥卫生院和邢玉祥处看病的诉求、用药等治疗情况向各方当事人进行确认。2019年3月6日，一审法院再次要求各方当事人提供病历资料原件（挂水记录）等。 2019年3月22日，南京医科大学司法鉴定所向一审法院发出工作联系函，认为鉴定资料中缺乏能客观、全面反映与医患双方争议事实相关的病历资料，要求一审法院进一步补充相关材料。2019年5月15日，南京医科大学司法鉴定所向一审法院发出不予受理告知书，该告知书载明因无法提供鉴定所需材料，其无法完成一审法院委托任务。 2019年7月3日，一审法院就其从淮安市医学会调取的门诊病历资料，要求双方发表质证意见。 2019年8月15日江苏省人民医院司法鉴定所向一审法院出具不予受理告知书，载明因送鉴材料不充分、不完整，使鉴定工作无法继续进行。 又查明，根据盱卫医罚[2017]013号行政处罚决定书，邢玉祥因未取得医师资格在盱眙县擅自从事医疗活动，盱眙县卫生和计划生育委员会对其作出罚款人民币8000元整的行政处罚，同时责令其立即停止违法行为。 本院认为：关于河桥卫生院应否承担责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。二审中，上诉人主张朱文化门诊病历系伪造，对淮安市医学会依据门诊病历等病历资料作出的鉴定结论不予认可。但其在一审中对朱文化门诊病历的真实性没有异议，其在一审中亦将淮安市医学会医疗事故技术鉴定书作为证据提供，现其二审中作出相反陈述，又未提供任何证据证明，故本院对其该主张不予采信。上诉人还主张河桥卫生院安排未取得执业医师资格的陈运俊独立接诊患者朱文化，并为朱文化进行输液治疗，违反了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的相关规定。二审中，被上诉人河桥卫生院提供的陈运俊的初级专业技术资格证书，并非由国家卫生部颁发的执业医师证书，不能证明陈运俊具有执业医师资格。故上诉人主张依据上述法律规定，推定河桥卫生院有过错的上诉理由，本院予以支持。因河桥卫生院违反相关诊疗规范，本院酌定其对上诉人的损失承担20%的赔偿责任。 关于鉴定程序问题。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定，委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提供真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。上诉人主张鉴定机构以材料缺乏为由退回后，法院应该告知缺乏哪些材料并通知上诉人补充；在现有鉴定机构无法进行鉴定的情况下，法院应当咨询其他鉴定机构并继续委托有资质的机构进行鉴定。但经二审查明，上诉人为证明河桥卫生院、邢玉祥在诊疗中存在过错，且过错行为与朱文化的死亡有因果关系，向一审法院申请司法鉴定。一审法院多次要求双方当事人提交相关证据材料，在南京医科大学司法鉴定所以鉴定材料缺乏、无法进行鉴定为由退回鉴定申请后，一审法院调取了朱文化的门诊病历，并再次委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，但仍因鉴定材料缺乏被退回。双方当事人在二审中亦未提供新的病历资料作为鉴定材料。因此，一审法院委托鉴定程序并无不当。 关于邢玉祥应否承担责任的问题。上诉人主张邢玉祥属于非法行医，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项的规定，应推定邢玉祥有过错。对此，本院认为，非法行医导致的人身损害不属于因医疗行为产生的侵权纠纷，不适用推定医疗机构有过错的法律条款，应适用侵权责任法关于人身损害赔偿的一般规定。上诉人主张邢玉祥承担赔偿责任，应提供证据证明邢玉祥在诊疗过程中存在过错，且过错行为与朱文化的死亡有因果关系，而邢玉祥是为朱文化治疗腿部外伤，朱文化系左心室慢性心肌病损，急性心肌炎，心外膜炎导致的心源性猝死，现有证据不足以证明朱文化的死亡与邢玉祥的诊疗行为存在因果关系，故对上诉人主张邢玉祥对朱文化的死亡承担赔偿责任的上诉理由，本院不予支持。 关于上诉人各项损失的认定问题。1、医疗费273.5元，有医疗费票据为证，予以认定。2、病理尸检费6000元，该费用系上诉人为证明朱文化的死亡与河桥卫生院的诊疗行为之间存在因果关系而产生，但现有证据不足以证明朱文化的死亡与河桥卫生院的诊疗行为有直接因果关系，故该项损失不予认定；3、丧葬费42344元，符合法律规定，予以认定；4、死亡赔偿金，根据《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》，经计算应为973090.4元[（21948元+5386元）×1.78×20年]；5、办理丧葬事宜误工费，本院酌定2000元；6、精神损害抚慰金，本院酌定10000元。上述1-5项损失合计1015707.9元；加上精神损害抚慰金，被上诉人河桥卫生院应赔偿上诉人213141.58元（1015707.9元×20%+10000元）。 综上，因二审出现新证据，本院对上诉人的上诉请求部分予以支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销江苏省盱眙县人民法院（2018）苏0830民初2905号民事判决； 二、被上诉人河桥卫生院于本判决生效后十五日内赔偿上诉人朱克清、王萍各项损失213141.58元； 三、驳回上诉人朱克清、王萍的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10068元，由上诉人朱克清、王萍负担8000元，被上诉人河桥卫生院负担2068元；二审案件受理费10068元，由上诉人朱克清、王萍负担8000元，被上诉人河桥卫生院负担2068元。 本判决为终审判决。 审 判 长 蒋其文 审 判 员 季明丽 审 判 员 王 健 二〇二〇年六月二十四日 法官助理 刘 薇 书 记 员 毛 玥