河南省南乐县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0923民初1555号原告：郭西臣，男，1953年11月23日出生，汉族，住南乐县。委托诉讼代理人：屈镝，南乐县法律援助中心指派律师。被告：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地濮阳市金堤中路**，统一社会信用代码91410900755174754Q。负责人：韩勇军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：范俊浩，河南昭华律师事务所律师。原告郭西臣与被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月5日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告郭西臣及其委托诉讼代理人屈镝、被告保险公司委托诉讼代理人范俊浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭西臣向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告保险公司给付原告保险金80000元，诉讼费由被告承担。事实与理由：2001年，被告业务员万俊梅找到原告，向原告推荐中国人寿康宁终身保险，原告购买了一份该保险，保险期间为20年，原告按时交纳保费。2013年6月5日，原告因××在武汉同济医院做手术，花去巨额费用。原告多次向被告提起保险理赔，但被告拒不支付保险金，故原告将被告诉至法院。被告保险公司辩称，根据被告内部资料显示，原告曾在2014年5月22日提供其在南乐县人民医院就诊的相关材料，经保险公司向南乐县人民医院核实，原告向保险公司提供的病历属虚假病历，原告存在恶意骗保行为，根据中华人民共和国保险法第二十七条规定，保险公司于2014年5月26日向原告发出了拒绝给付保险通知书并载明解除合同且不退还保费，原告在保险公司的文书上签字接收；原告诉请其于2013年6月5日因××在武汉医院做手术，根据中华人民共和国保险法第二十六条规定，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。因此即使合同未解除，原告申请理赔已经超过诉讼时效。综上，原告起诉无事实根据和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告郭西臣就其诉称提交的证据有：1、保险合同、保险单正本、中国人寿保险股份有限公司2010年8月12日的保险费发票、2013年2月4日河南省地方税务局通用机打发票发票联、证明原告购买被告保险的品种、时间、保险期间、保险费数额。2、华中科技大学同济医学院附属同济医院病历、收费票据（复印件，原件因报销已交给医保中心）各一份，证明原告出险经过。3、2015年6月9日起诉状、南乐县人民法院（2015）南民初字第986号民事裁定书各一份，证明原告的起诉并未超过诉讼时效。4、中国人寿保险公司康宁终身保险条款一份，证明根据该条款第四条规定，在保险合同生效180日后，××保险金。被告保险公司就其辩称提交的证据有：1、郭西臣理赔申请书、南乐县人民医院住院病历（11页）各一份，证明原告于2014年5月22日依其在南乐县人民医院住院病历向被告申请过理赔。2、保险公司调查单一份，证明被告工作人员曾向南乐县人民医院焦守旺大夫查询21401890号病历资料，经核实该病历资料为私自修改，也并非诊断证明医师焦守旺的亲笔签名。3、拒绝给付保险金通知书一份，证明被告于2014年5月26日向郭西臣发出拒绝给付保险金通知书，载明解除合同并不退还保费，同日郭西臣在该通知书上签字并注明了日期。上述证据均为被告内部系统所打印扫描件，被告所提交的证据原件均给了原告。本院依职权调取的证据有：南乐县人民法院（2015）南民初字第986号卷宗第三页民事起诉状一份。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：1、保险公司对郭西臣提交的（2015）南民初字第986号案件起诉状不认可，经本院调取该卷宗，原告提交的上述起诉状与该卷宗中的起诉状内容相同，本院依法予以采信。2、被告对原告提交的证据4康宁终身保险条款质证称该条款不能证明是原告所提交保险合同中的条款，但被告未提供该保险合同的保险条款证明与原告提交保险条款不一致，故对原告提交该保险条款本院予以认可。3、原告对被告提交的证据均不予认可，经本院审查，被告提交的证据均为复印件，被告未能提交原件予以核实，且原告称未向被告提交过上述证据，对被告提交证据的真实性本院无法确认，故本院对被告提交的证据不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2001年6月13日，原告郭西臣在被告处购买康宁终身保险一份，合同号码为xx，投保单号为xx，投保人、被保险人均为郭西臣，保险金额为40000元，保险期间为终身，每年需交保险费为4760元。康宁终身保险条款第二十三条规定：××：××或手术之一：一、××（心肌梗塞）。保险条款第四条规定：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人于本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、××（无论一种或多种）时，××保险金，××保险金给付责任即行终止。原告购买保险后按照保险合同约定交费。2013年5月22日，郭西臣入住华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，被诊断为缩窄性心包炎，原告因在被告处投有××保险，遂向被告申请理赔，要求被告支付保险金80000元。被告称，2014年5月22日郭西臣提供其在南乐县人民医院就诊的相关材料申请理赔，被告认为郭西臣提供的病历属虚假病历，并向原告发出了拒绝给付保险通知书，通知书载明解除合同且不退还保费，故被告拒赔。另查明，2015年6月16日，郭西臣曾起诉至本院，要求保险公司给付保险理赔金80000元，本院于2016年1月5日作出（2015）南民初字第986号民事裁定书，查明起诉状中的保险单号为郭西臣妻子苑秋玉的保险单号，裁定驳回郭西臣的起诉。本院认为，郭西臣与保险公司签订的人身保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务，现郭西臣在保险期限内发生保险合同中约定的××，原告有权要求被告按保险合同赔偿保险金。中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。该规定说明，××的认定标准应以通行医学标准为准，而不应当以保险人对其解释的注释为准，在保险合同生效后，保险公司不得以不符合保险合同的约定为由拒绝给付保险金。本案中，2019年8月23日郭西臣因劳累后胸闷、心慌2个月到华中科技大学同济医学院附属同济医院接受诊治，医院确诊为缩窄性心包炎，郭西臣为此住院治疗29日，并进行了心包剥脱术。××的有关条款属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中原告与被告保险公司就保险条款约定的赔付事项存在争议，从一般人理解角度及保护被保险人的合法利益角度出发，被告应给付原告保险赔偿金，故根据保险合同第四条规定，原告要求被告给付保险金80000元（保险金额40000元×2）的请求本院依法予以支持。根据中华人民共和国保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险公司并没有提供有效证据证明其对保险合同中××的定义、内容及免责条款向投保人作出明确解释，能够认定郭西臣所患××意思相近，故对被告辩称原告所患××范围的辩称本院不予采信。被告辩称原告的起诉超过诉讼时效，原告曾于2015年6月16日起诉要求被告支付保险理赔金，虽原告提供的保单号错误，但不能否认原告要求的是××保险金的赔偿，故从原告起诉之日诉讼时效产生了中断，原告本次起诉未超过诉讼时效。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十六条、第三十条，《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司于本判决生效后十日内赔偿原告郭西臣保险赔偿金80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，已减半收取900元，由被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。审判员  王晓伟二〇二〇年八月二十六日书记员  鲁 陶