福建省南安市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0583民初3400号 原告：吴为松，男，1978年12月2日出生，汉族，住南安市。 被告：农银人寿保险股份有限公司，住所地北京市东城区建国门内大街**民生金融中心**，统一社会信用代码:91110000710933841Q。 负责人：肖彬，该公司董事长。 委托诉讼代理人：张其水、张强福，福建瀛莱律师事务所律师。 原告吴为松与被告农银人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月9日立案受理后，依法适用简易程序于2020年7月27日公开开庭进行审理。吴为松、农银人寿保险股份有限公司均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 吴为松向本院提出诉讼请求：1.判令农银人寿保险股份有限公司依约履行保险合同支付吴为松保险赔偿金41376元；2.由农银人寿保险股份有限公司承担本案全部诉讼费用(包括但不限于案件受理费、保全费、公告费等)。事实与理由：吴为松于2019年5月7日在农银人寿保险股份有限公司处购买《农银康付宝医疗保险》,保单号为201935050212000356。保险合同签订后,吴为松于当日向农银人寿保险股份有限公司支付保险费用333元，保险合同于2019年5月8日生效，保险期间1年，2019年5月8日至2020年5月7日。2019年12月14日,吴为松因病在福建医科大学附属第二医院治疗,经诊断为:右膝关节骨性关节炎痛风、中度贫等疾病,为此吴为松支出87376元医药费用，其中医保保险医药费为36000元，农银人寿保险股份有限公司应承担剩余的医药费用41376元（扣除保险公司免赔额10000元）。吴为松出院后，按照保险合同的约定提交了保险合同给付申请书及医疗费用等材料申请保险金，后经吴为松多次催问，农银人寿保险股份有限公司在2020年1月21日下达拒付决定通知书，以吴为松在2018年有既往症，未如实告知而拒绝理赔，并单方终止保险合同、退回保费。在吴为松购买保险时，农银人寿保险股份有限公司未履行任何提示和说明程序,有违《保险法》第17条的实质内涵，免责条款不应生效，且在农银人寿保险股份有限公司提供的保险合同中健康告知一栏被保险人所有选项均为电脑默认填写为“否”,而农银人寿保险股份有限公司的代理人也未对吴为松进行任何询问，且所有程序均在短时间内在平板电脑上操作完成，这使得吴为松失去了作为投保人仔细阅读并审慎填写的机会，因此,吴为松并非故意违反了如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明:未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，在吴为松签订保险合同的过程中农银人寿保险股份有限公司并未履行有关免责条款的明确说明义务,在保险合同中也未在健康告知一栏中做出足以引起原告注意的提示。综上，吴为松从来都无意隐瞒任何病史,且未违反如实告知义务,因农银人寿保险股份有限公司所提供的所有合同条款均为格式条款,且未履行说明或提示义务,从而排除吴为松的知情权与选择权，所以吴为松才会毫无顾虑地购买保险并付款，在吴为松要求农银人寿保险股份有限公司进行理赔时,农银人寿保险股份有限公司以吴为松违反保险合同中即往症的约定拒绝理赔，有违契约精神，故请求人民法院判如所诉。 农银人寿保险股份有限公司辩称，一、吴为松在答辩人处投保农银康付宝医疗保险，投保人和被保险人均为吴为松，保险合同生效日2019年5月8日00:00，保险期间1年，保险费333元，基本保险金额100万元。保险费收费确认时间2019年5月7日。二、诉争包括保险免责条款在内的保险合同合法有效，应作为本案定案依据：1、答辩人在人身保险投保提示书中提示吴为松：（一）请认真阅读保险条款内容，重点关注保险责任、责任免除、脱保人及被保险人权利和义务等等内容，可以要求业务员进行解释；（2）请如实填写投保资料、如实告知有关情况，如实回答业务员询问的有关被保险人的问题。吴为松在填写投保书前已签名确认认真阅读且完全理解该《人身保险投保提示书》内容。2、答辩人在个人人身保险投保书上告知吴为松“投保须知”，告知吴为松投保前认真阅读保险条款、全面理解保险产品（包括保险责任、免除保险人责任等条款的规定），告知吴为松应就投保书、问卷、体检报告书等资料的填写项目，提出的询问内容完整、如实、详细地进行填写、回答等。吴为松在“声明与授权”中明确已收到保险条款、人身保险投保提示书、并已认真阅读，已理解并接受业务员对详细解释与明确说明的包括保险责任、免除保险人责任、合同解除等在内的保险条款内容，确认投保书其他各项填写内容及与投保申请有关的告知事项均准确无误；明知投保书是答辩人签发保险合同的依据；明知不如实告知，答辩人有权解除合同并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。答辩人在个人人身保险投保书签名确认前述内容及投保书的其他内容。二、吴为松的诉求依法不能得到支持，应予驳回。1、诉争《农银康付宝医疗保险条款》第2.8条约定“责任免除”“因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：（12）被保险人……投保时未告知的现患疾病及症状或既往症”；第6.1条约定“……我们会就您和被保险人的有关情况提出询问，您应如实告知。如果您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任……”，第8.26条约定“既往症指被保险人在本主险合同生效日前已确诊、已知或应该知道的有关疾病或症状”。2、吴为松于2018年8月25日至当月29日在泉州医学高等专科学校附属人民医院住院主诉反诉足踝、膝关节等四肢肿痛5年再发1月，现病史曾于当地医院就诊诊断为“痛风”，被确诊痛风性关节炎；2019年12月14日至当月31日在福建医科大学附属第二医院住院，既往史痛风20年，被诊断右膝关节骨性关节炎和痛风等。3、吴为松2019年5月7日在个人人身保险投保书“健康告知”第17条“是否目前或曾患有或被怀疑有下列疾病中的关节炎等疾病：，勾选为否。显然吴为松没有就针对其健康问询做如实告知。答辩人依法依约不必因诉争事故而对吴为松承担给付保险金责任，吴为松诉求依法不能得到支持。四、答辩人已于2020年1月21日解除诉争保险合同，无息退还吴为松已缴的保险费333元。恳请法院依法驳回吴为松的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2019年5月7日，吴为松向农银人寿保险股份有限公司购买《农银康付宝医疗保险》，并支付保险费333元，保单号为201935050212000356，同日，双方签订保险合同一份，该保险合同的签订过程均系在电脑上操作完成，且是由农银人寿保险股份有限公司的保险代理人在电脑上直接填写相关内容，吴为松作为投保人仅在电子版本“个人人身保险投保书”和“人身保险投保提示书”的最后一页签名。保险合同约定：保险合同生效日期2019年5月8日00:00，保险期间1年，交费期间1年，保险费333元；保险条款2.6约定，免赔额：指保险合同中约定的在每次保险事故中被保险人需自己承担损失的最低金额。同一保险期间内，本主险合同所指免赔额以年度累计人民币10000元为限。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险或公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额……；保险条款2.8约定，责任免除：因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：……（12）被保险人患有××、精神疾患、先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病或投保时未告知的现患疾病及症状或既往症；保险条款6.1约定,明确说明和如实告知:订立本主险合同时,我们应向您说明本主险合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但退还保险费。我们在本主险合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除本主险合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。保险合同中的“个人人身保险投保书”的“健康告知”栏的询问事项中包括“您是否目前或曾经患有,或被怀疑患有下列疾病:Ａ呼吸系统疾病……Ｂ心血管疾病,如高血压、冠心病……Ｃ神经系统及精神疾病,如脑梗塞、脑中风……Ｄ消化系统疾病;Ｅ泌尿及生殖系统疾病;Ｆ内分泌、代谢及血液系统疾病;Ｇ骨骼、肌肉、结蒂组织疾病;Ｈ五官科疾病;Ｉ癌症、肿瘤;Ｊ先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后遗症、内脏损伤等;Ｋ以上未提及的其他疾病或症候”。以上选项填写均为“否”。 2019年12月14日,吴为松因病在福建医科大学附属第二医院住院治疗，经诊断为:右膝关节骨性关节炎痛风、中度贫血等等,吴为松该次住院医疗费共计87376元，其中医保报销费用为36000元，个人自付费用为51376元。吴为松出院后,按照保险合同的约定向农银人寿保险股份有限公司提交了理赔材料申请保险金，农银人寿保险股份有限公司以“经调查核实，吴为松曾于2018年8月25日因痛风性关节炎住院治疗，未向保险公司履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定，符合保险公司《农银康付宝医疗保险》条款中关于既往症的约定，属于免责范畴”为由，于2020年1月21日向吴为松下达拒付决定通知书，并单方终止保险合同,退回保费333元。 另查明，吴为松分别于2018年8月25日至2018年8月29日在泉州医学高等专科学校附属人民医院住院，主诉反诉足踝、膝关节等四肢肿痛5年，再发1月，现病史：曾于当地医院就诊，诊断为“痛风”，后被确诊未痛风性关节炎；于2019年8月21日至2019年9月2日在泉州市中医院住院治疗，住院诊断“双膝痛风性关节炎，全身多处痛风结节，等等”。 上述事实，有吴为松提供的其本人的居民身份证、农银人寿保险股份有限公司的企业信用信息公示报告，保险合同，拒付通知书，福建医科大学附属第二医院入院记录、出院小结、手术记录、疾病证明书、住院收费票据，农银人寿保险股份有限公司提供的吴为松在泉州医学高等专科学校附属人民医院和泉州市中医院的住院病历材料以及双方当事人在庭审中的陈述等为证。上述证据来源合法，内容客观真实，并经庭审质证属实，与本案具有关联性，本院予以采信，并作定案依据。另，因本案双方提供的保险合同复印件均不完整，本院所采信的保险合同系以吴为松提供的保险合同原件为准。 本院认为,本案双方争议的主要焦点问题是:吴为松与农银人寿保险股份有限公司签订保险合同时是否未履行如实告知义务,农银人寿保险股份有限公司能否因此拒付保险赔偿款。农银人寿保险股份有限公司明确表示其拒赔的依据系案涉保险合同条款的2.8,即被保险人投保时未告知的现患疾病及病症或既往症。本院认为,农银人寿保险股份有限公司以此为由拒赔不能支持。理由如下:第一,《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”,该条明确规定了投保人的如实告知义务,但投保人如实告知的前提和范围是保险人提出询问及询问的事项范围,即投保人投保时只有义务对保险人询问的问题进行回答,对未询问的问题,投保人无义务进行告知。本案中,农银人寿保险股份有限公司以投保人未如实告知足以影响其决定承保为由,拒付保险金,应提供证据证明其对合同约定的询问事项逐一进行了询问。经查,吴为松作为投保人仅在电子版本“个人人身保险投保书”和“人身保险投保提示书”的最后一页签名，农银人寿保险股份有限公司的保险代理人对投保书中选项的勾选是否真实询问过吴为松,无法举证证明。故农银人寿保险股份有限公司仅凭格式合同中询问事项后的√,来证实其已履行了就有关问题的询问,明显证据不足,更不能证明吴为松存在法律规定的未履行如实告知义务。第二，“个人人身保险投保书”的“投保须知”第七条:在审核投保申请过程中本公司可能会要求投保人或被保险人进行体检、生存调查或被补充其他资料,可能会做出增加保费……拒绝承保的决定。本案农银人寿保险股份有限公司提交吴为松投保前的部分病历,说明农银人寿保险股份有限公司在审核是否承保时,是可以对被保险人身体状况进行调查或是要求被保险人提供体检证明,再决定是否承保。农银人寿保险股份有限公司在审核投保申请时,即应主动审查投保人是否符合承保条件,其怠于履行必要的询问调查等合同前期基本义务,即决定同意承保,应认定双方之间的保险合同关系成立、合法、有效。农银人寿保险股份有限公司作为提供合同格式条款一方,且保险专业性强,较投保人更具专业上的优势。农银人寿保险股份有限公司在签订合同时未尽审核义务导致的损失,不应转嫁给投保人或被保险人承担。其抗辩投保人未履行如实告知义务的意见，本院不予采纳。第三，对于农银人寿保险股份有限公司拒绝理赔所依据的保险合同条款2.8责任免除系免责条款，农银人寿保险股份有限公司有义务对该条款进行明确说明，所谓“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，保险合同条款通篇都是黑色字体，免责条款中只是少数几个词语加粗，并未整个免责条款加粗或者采用特殊字体等形式予以特别提示。另外，双方签订保险合同亦是在电脑上进行操作，吴为松是在签订保险合同后才拿到保险条款，且根据吴为松的庭审陈述可知，为其办理投保事宜的保险代理人自身都不懂得在电脑上操作投保事宜，最后签订保险合同时是另外一名保险公司人员代其进行电脑操作的，此种情形下如何保证吴为松能够在投保前充分阅读保险条款以及如何保证本案保险代理人能够就保险合同条款进行充分释明，农银人寿保险股份有限公司至今未能举证证明。综上，农银人寿保险股份有限公司以被保险人未履行如实告知义务,不应承担赔付保险金的责任的理由缺乏事实和法律依据,不予采纳。吴为松要求农银人寿保险股份有限公司按保险合同约定给付保险赔偿金41376元的请求于法有据,予以支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十七条、第二十三条第一款,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决如下： 农银人寿保险股份有限公司应于本判决生效后10日内支付吴为松41376元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费834元，由吴为松负担417元，农银人寿保险股份有限公司负担，农银人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。 审判员  陈丽清 二〇二〇年八月三日 书记员  陈 慧 附页： 一、判决引用的主要法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当时人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条第一款保险人收到被保险人或者收益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第六条第一款投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 二、执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。