吉林省通化市东昌区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0502民初1865号 原告：李治，男，1967年3月31日生，汉族，住通化市东昌区。 委托诉讼代理人：宋凡，吉林瀛盈律师事务所律师。 委托诉讼代理人：田沃，吉林瀛盈律师事务所实习律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司吉林省分公司，住所地吉林省长春市南关区。 负责人：王皓。 委托诉讼代理人：张玲，吉林陈启斌律师事务所律师。 原告李治与被告阳光财产保险股份有限公司吉林省分公司人寿保险（以下简称阳光保险公司）合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李治的委托诉讼代理人宋凡、田沃、被告阳光保险公司的委托诉讼代理人张玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李治向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告履行保险合同，给付保险金99,978.40元。2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：李治的妻子包淑霞在威风汽修工作时，有阳光保险公司通化中心支公司的员工上门进行展业服务，告知被告推出一种保险业务。2019年12月5日，李治妻子与同事一同通过手机网络按照被告发送的链接进行了办理，投保了爱健康百万医疗2019版保险，保险单号：1275127002019003144，保险期间为一年。投保人与被保险人、受益人同为原告李治。2020年4月1日，李治在首都医科大学三博脑科医院入院治疗，诊断为“颅内占位性病变”（听神经瘤）。4月17日，出院找到被告公司要求理赔时，遭到拒绝，并出具了拒赔通知书，理由是原告隐瞒未告知曾患有病史。然而，根据拒赔通知书引用的保险单拒赔理由，根本无法看出原告有任何隐瞒的行为，并且被告也并没有按照保险法及其司法解释，以及保监会的要求，对原告进行过询问，也没有向原告明确解释过免责条款。为了维护原告的合法权益能够早日实现，请求人民法院依法判决被告公司依约履行保险合同，给付原告保险金99,978.40元。 阳光保险公司辩称，原告未履行如实告知义务，其不应承担保险责任，原告请求的数额也未经核实。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据本院评述如下：原告提交了如下证据：1.2019年12月5日，阳光保险公司“爱健康百万医疗2019版”保险单一份，2020年6月14日，阳光保险公司通化中心支公司出具的拒赔通知书，证明原告在被告处投保，发生保险事故时，被告拒绝理赔。被告质证认为，真实性无异议，但原告隐瞒了疾病，不应赔付。2.入院记录及检查报告单，证明被告拒赔理由不成立。被告对真实性无异议，质证认为入院记录内记载原告一年前发现胃黄素瘤食管息肉，但投保时未告知，符合拒赔条件。3.住院费用清单收据及相关医疗费票据，证明拒赔数额是被告核算后计算出来的。被告对该证据真实性无异议，但认为即使应该赔付所购保险赔付的不包括门诊费用，原告应提交证据证明医疗保险报销后的数额，否则扣除免赔额后的60%才为赔付的数额范围。本院认为，原告提交的证据，被告真实性均无异议，本院予以采信。被告提交了光盘证明在操作过程中，用不同的字体和颜色进行标记，履行了告知义务。原告质证认为，无法证明被告的证明目的。本院认为，该证据证明了投保时网络页面的客观状态，本院予以采信。 本院经审理认定事实如下：2019年12月4日，李治妻子通过网络为李治购买了阳光保险集团“爱健康百万医疗2019版”。2019年12月5日，阳光保险公司工作人员将纸质版的保险条款送达给李治妻子。该保险的投保人、被保险人、受益人均为李治。保险项目及保险金额中约定“一般医疗保险责任”保额为1,000,000元，免赔额10,000元，赔付比例为100%。保险期间为2019年12月6日到2020年12月5日。健康告知条款中约定“本人声明完全知晓被保险人健康/职业状况，针对下列问题的回答如实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。1.被保险人目前或过往患有下列疾病：良、恶性肿瘤……”。特别约定条款中对于赔付比例约定为一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任赔付比例为100%，若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人应赔付金额的60%进行赔付。2020年4月1日，李治以“颅内占位性病变”入住首都医科大学三博脑科医院。入院记录载明“1年前发现胃黄素瘤、食管息肉，予以境内手术治疗”。住院期间医疗费用总计96,505.64元。出院后，社会医疗保险机构承担了27,811.99元医疗费用。此外，2020年3月16日，李治在通化市东昌区人民医院支付门诊费用629.2元。2020年3月16日、2020年3月23日，李治在通化市人民医院支付门诊费用2,220.04元。2020年4月1日，李治在首都医科大学三博脑科医院支付门诊费用316.52元。2020年5月11日，李治在中国人民解放军部队医院支付门诊费用307元。 本院认为，李治妻子代理李治购买保险的行为，由被代理人李治承担法律后果。李治与阳光保险公司之间建立保险合同关系。李治依约支付了保险费，在保险期间发生保险事故，阳光保险公司有义务支付保险金。阳光保险公司主张因李治曾患有黄素瘤未如实告知，不应理赔。本院认为，阳光保险公司是否能因李治未履行如实告知义务而拒绝理赔，要从李治未告知的事项是否与保险事故的发生有关联进行衡量。本案中，李治原患有的是胃部疾病，现因“颅内占位性病变”入院治疗，从常理上讲，无人因曾患过胃部黄素瘤而预见到自己因“颅内占位性病变”而发生保险事故。阳光保险公司也承认该疾病与之前患有的胃部黄素瘤无因果关系。故阳光保险公司抗辩理由不能成立，应承担给付保险金的责任。 关于给付保险金的数额。李治主张应给付其支付的包括住院及门诊费用在内的全部医疗费99,978.40元。阳光保险公司主张，即使该公司承担给付保险金的责任，住院费用应扣除已由社会医疗保险机构报销的27,811.99元及10,000元的免赔额，门诊费用只应承担住院当天门诊费用的60%，支付保险金的数额仅为58,859.55元。本院认为，案涉保险区分为以参加社会医疗保险身份投保和以未参加社会医疗保险身份进行投保，并且保费的数额具有很大差别。李治认可其是以参加社会医疗保险身份投保并按照该类别缴纳的保险费，阳光保险公司主张扣减被保险人从医疗保险取得的赔偿金额具有事实及法律依据，应予支持。对于免额，李治主张**光保险公司未履行告知义务，该条款不发生法律效力。本院认为，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款””。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，阳光保险公司应履行提示、说明的义务，从阳光保险公司提交的保险单及保险条款来看，免赔额文字的字体、颜色与其他内容相一致，并不能足以引起投保人的注意，阳光保险公司也未提交证据对李治进行了说明，故该条款对李治不发生法律效力。对于门诊费用，李治于2020年4月1日住院，2020年4月17日出院，其提交的的门诊票据分别为2020年3月16日、3月23日、4月1日、5月11日，并对票据的具体检查项目、用途进行了详细说明，符合保险条款中第六条第4项对于“住院前（含住院当日）30日（含第30日）和出院后（含出院当日）30日（含第30日）内，因与该次住院相同原因接受门急诊治疗，所发生的必需且合理的门急诊费用”，阳光保险公司应对该部分费用承担保险责任。综上，阳光保险公司应给付李治保险金的数额为72,166.41元。 本院认为，李治部分诉讼请求具有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十八条规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司吉林省分公司本判决生效之日起十五日内给付原告李治保险金72,166.41元； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1149元，由阳光财产保险股份有限公司负担830元，由李治负担319元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通化市中级人民法院。 审判员 张 娜 二〇二〇年八月十八日 书记员 吴骁洋