吉林省镇赉县人民法院民 事 判 决 书（2020）吉0821民初786号原告：高某1，男，1967年3月6日出生，汉族，个体，中专学历，群众，现住镇赉县。被告：中国人寿财产保险股份有限公司镇赉支公司。负责人：徐某，系该公司经理。公司社会统一代码号：91220821MA0Y5QF28L。委托诉讼代理人：高某2，该公司法务部员工。原告高某1诉被告中国人寿财产保险股份有限公司镇赉支公司（以下简称人寿保险镇赉支公司）保险纠纷一案，本院于2020年5月14日受理，依法适用简易程序，于2020年5月27日公开开庭进行了审理。原告高某1及被告委托诉讼代理人高某2到庭参加诉讼，本案现已审理终结。高某1向本院提出诉讼请求：要求被告支付保险赔偿金26,935.00元。事实与理由：我于2018年6月18日在被告处参加医疗保险，2019年续保签订保单号为828062019220821000029的医疗保险合同，签订合同时，被告保险业务人员介绍险种及内容称参保这个险种除去医保报销及扣除一万元医药费以外，任何疾病其他医疗费用均能全额报销。在保险期限内2019年7月8日我因为意外扭伤造成腰间盘脱出，经过吉林大学第三附属医院治疗，花费医疗费用45,900.87元，按照被告承诺，我还应该在被告处报销26,935.00元。但我要求被告理赔时，被告却拒绝理赔。被告的行为严重侵犯了我的合法权益，为此诉至法院，要求被告履行保险理赔义务。人寿保险镇赉支公司辩称，1、根据中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款中第八条以下原因造成的任何损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：（十六）被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型），明确说明腰间盘突出不在保险责任范围内。所以，对于原告高某1的诉讼请求我公司无法承担。2、在被保险人签订保险合同时，已经明确告知被保险人责任免除事项，并且被保险人本人已在保险合同上签字确认。所以，原告在知情的情况下对我公司提起诉讼，请法院不予支持。综上所述，为维护我司合法权益，请求贵院依法公平合理裁定。经审理查明：2018年7月6日，高某1向人寿保险镇赉支公司投保百万安心疗-基础版医疗保险，保险期间为1年，该保险到期后高某1于2019年6月18日续保。约定保险期间自2019年7月6日零时起至2020年7月5日二十四时止（北京时间）；主险累计总保额2,000,000元，包括一般医疗费用保险责任1,000,000元及扩展六种重大疾病医疗费用保险责任1,000,000元；主险等待期为0天；主险免赔额及给付比例：免赔额10,000元，社保及非社保给付比例为100%（除特别约定情形外）。保险单中特别约定中载明“投保人及被保险人已详细阅知本保险适用条款内容，并明确相关保险责任及责任免除范围。”投保单经办人为闫美丽。保险合同送达回执上载明“本投保人已了解和认可保险合同的全部内容，包括保险责任、责任免除、合同解除等重要事项”高某1在投保人处签字。医疗保险A条款第八条中载明“以下原因造成的任何损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：（十六）被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）。”高某1称“保险合同送达回执单上的字不是我签的，没有送达确认这一说法；当时业务员介绍时没有介绍A条款及免赔事项，投保两年直到申请理赔也未见到医疗保险A款还有免赔事项，当庭是我第一次看到；投保单上的签字是我本人签字，在我投保当时根本没有看到保险条款，投保当时在人寿保险公司楼上李经理办公室内碰见姜影，她跟我说楼下有一个百万医疗保险，最多赔付6,000,000元，还有2,000,000元的，但6,000,000元的保险金额高一些，2,000,000元的保险金额低一些，我们俩到楼下找到业务员张晓杰，她当时跟我说医疗保险A这种险种，扣除医保报销后，免赔10,000元，剩余全额保险公司报销，当时没有向我讲述免赔事项，保险条款也没看到，当时她告诉我，在哪里打勾，在打勾地方签字，到现在我也没有看到该保险条款，更不知道免赔事项。至于被告所述保险公司业务员闫美丽我不认识，当时是姜影带我到楼下找的张晓杰办理的保险。”姜影到庭作证，其陈述：“2018年经我介绍高某1到中国人寿的财险公司柜面，购买的百万安心疗产品，在张晓杰处咨询并出单签写的，当时张晓杰说最高保二百万，去掉医保报销的，再减去10,000元免赔额，剩下的全部理赔，高某1就挺认可这个产品，然后高某1就签单了，没有介绍过其他的，经过体检之后，体检通过了，然后高某1又给我打电话说的，让我跟他到柜面办理，我又去的，我俩到张晓杰柜台窗口出的单据和合同，从介绍这个险种一直到高某1签保险合同始终没看到医疗保险A条款。我记得清清楚楚，当时没让当事人阅读该投保说明书内容，就直接告诉高某1在哪里勾选在哪里签字填写，就签合同了。”张晓杰到庭作证，其陈述：“我是人寿财险员工，业务员姜影领高某1到我处投保的。我给高某1打的投保单，然后需要在哪里签字我给高某1划上的，我记不清我和业务员给没给高某1讲解该险种及免赔事项，当时是我给高某1打的保单并告诉他签字的。高某1读没读我也不知道，由于我是窗口行业，办理业务很多，我也记不清我当时是否给他出示和讲解了以上内容；保险合同送达回执单中，业务代表签字证明被保险人已了解和认可保险合同的全部内容，包括保险责任、责任免除等重要内容。保险合同送达回执上业务代表签字应该是我签的，但高某1那几个字具体是谁签的我不清楚，因为该送达回证不是我送的，送达回来后，我见到上面有投保人签字，我就在后边签上了我的名字。”另查明：高某1因患有腰间盘脱出症于2019年7月8日到吉林大学中日联谊医院入院治疗，2019年7月21日出院，共住院13天，累计花费医药费45,900.87元。高某1自行交纳了吉林省新型农村合作医疗，报销了8,964.97元。嗣后，高某1向人寿保险镇赉支公司申请理赔，该保险公司拒绝理赔。认定上述事实的证据有：保险单、医疗票据、出院诊断书、新农合意外伤害保险报销票据、拒赔通知书、投保单、保险合同送达回执单、投保说明书、医疗保险A条款、证人证言及双方当事人陈述。本院认为：姜影、张晓杰作为该笔保险业务的介绍人和经办人，最清楚本案的客观事实。姜影、张晓杰与高某1之间不是亲属关系（指双方之间无直系血亲和旁系血亲关系），与本案没有利害关系。姜影与高某1对医疗保险A条款、投保说明书的陈述基本一致，加之张晓杰对投保时是否向高某1详细讲解保险条款及免责条款记不清的陈述与高某1、姜影对投保经过的陈述并不矛盾，且保险公司未提供证据证明姜影、张晓杰与高某1之间具有恶意串通的行为，本院对姜影、张晓杰在法庭上的证人证言予以采信。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”本案中高某1虽在证明投保人已知晓免责条款的投保单、保险合同送达回执单、投保说明书上签字，但根据高某1、姜影的陈述被告在投保时并没有对保险合同中免责条款以书面或者口头形式作出明确说明，张晓杰对此也不置可否，而人寿保险镇赉支公司除上述投保单等外亦未能提供充足的证据对此予以佐证，故本院认定人寿保险镇赉支公司未履行说明义务，该免责条款不发生法律效力。综上所述，高某1与人寿保险镇赉支公司之间的保险合同关系合法有效，高某1所患疾病属于百万安心疗基础版医疗保险责任范围，保险公司应该按约扣除10,000元免赔额，在社保、医保赔付后向高某1支付保险金26,935.9元。因原告主动将保险金零头0.9元放弃，所以，原告要求被告给付保险金26,935元的诉求本院予以支持。依照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第十三条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款规定之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司镇赉支公司于本判决生效后十日内给付高某1保险金26,935元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取236.69元，由中国人寿财产保险股份有限公司镇赉支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省白城市中级人民法院。审判员  靳立志二〇二〇年六月十六日书记员  徐 冰