山西省永济市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0881民初746号 原告：谢文征，男，1977年8月8日出生，汉族，住山西省永济市。 委托诉讼代理人：程吉。 被告：太平人寿保险有限公司山西分公司，住所地山西省太原市小店区。 负责人：李巧龙，职务：总经理。 委托诉讼代理人：刘琪。 委托诉讼代理人：尚晨尧，男，汉族，1993年3月16日出生，住山西省永济市。 原告谢文征与被告太平人寿保险有限公司山西分公司人身保险纠纷一案，本院于2020年4月17日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告谢文征向本院提出诉讼请求：1、判令被告太平人寿保险有限公司山西分公司给付原告谢文征“太平附加福佑金生”重大疾病保险金20万元；2、判令被告太平人寿保险有限公司山西分公司给付原告谢文征“太平福禄康瑞2018年终身”重大疾病保险金10万元；3、判令被告太平人寿保险有限公司山西分公司给付原告谢文征“太平超e保2018”医疗保险金107070.7元；4、判令被告太平人寿保险有限公司山西分公司给付原告谢文征“特定疾病保险金”2万元；5、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年4月25日，投保人李娜以原告为被保险人在被告太平人寿保险有限公司山西分公司投保了人寿保险；保险单号为：xxxxxxx；险种为“太平福佑金生终身寿寿险（分红型），附加险太平附加福佑金生重疾病保险基本保险金额为200000元，交费方式年缴，保险费每年9218元。”2019年5月5日，投保人李娜又以原告为被保险人在被告公司再次投保了人寿保险；保险单号为：xxxxxxxx；险种为“1、太平福禄康瑞2018年终身重疾病保险、基本保险金额为100000元、交费年交、保险年限1年期（生效日自2019年5月5日零时至2020年5月4日24时止）；2、太平超2018医疗保险交费方式年交；保险利益（一般医疗年限额200万恶性肿瘤医疗年限额200万）、保险年限1年期（生效日自2019年5月5日零时至2020年5月4日24时止）、保险费每年4468元。”2019年11月14日，原告无明显诱因腹泻后出现全身乏力，食欲差等原因，在山西医科大学第一医院急诊和住院治疗，该院诊断“慢性肾衰竭；肾性贫血等”。同年12月10日出院。出院后，原告要求被告给付重大疾病保险保险金额，但被告以投保人未如实告知为由，拒绝理赔。现原告认为被告拒赔无事实和法律依据，请贵院依法支持诉求。 被告太平人寿保险有限公司山西分公司辩称，一、原告未向答辩人如实履行告知义务，答辩人不承担保险赔付责任。在答辩人与原告双方签订的《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》合同和《太平超e保2018医疗保险》合同当中,被告均釆用特别加粗字体明确说明，如果因为投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，影响答辩人承保的，答辩人不承担给付保险金的责任。而在保险事故发生后，原告在向答辩人申请理赔时才告知答辩人，原告初次出现该病症状的时间是2010年，并且在2015年和2017年在医院进行了多次肾功能检查，但原告在投保时并未如实向答辩人如实履行以上告知义务。二、被告要求原告支付保险金不满足保险合同约定的支付条件。在答辩人与原告双方签订的《太平附加福佑金生重大疾病保险合同》、《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》当中对保险金的支付条件均有明确约定，对重大疾病保险金的保险责任是在被保险人在等待期后因意外事故以外的原因导致首次发病或经医院初次确诊后患上合同约定的重大疾病时，答辩人才按合同基本保险金额向被保险人或受益人给付重大疾病保险金，但经答辩人调查，被告并非首次发病确诊，不符合支付保险金的条件。其次，单独针对原告诉讼请求第四点而言，原告病情并不符合“特定疾病的种类及定义”，也不符合赔付条件。综上所述：原告在投保时未向答辩人如实履行告知义务，其理赔条件也不符合合同约定，原告的诉讼请求缺乏事实基础和条件，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 原告围绕其诉讼请求提供以下证据： 证据1、太平人寿保险合同一份(合同编号xxxxxxx)，拟证明1、2016年4月26日，投保人李娜，将原告作为被保险人在被告公司投保了太平附加福佑金生重大疾病保险、保险金额为20万元，保险年限为终身，保险费为9218元（P2页）；2、受益人为原告（P25页第十条）；3、原告所患疾病为“终末期肾病（第十七条重大疾病第6类P29页）”4、保险期间为与主合保险单周年日一致；P23页第四条；5、保险责任，按附加合同基本保险金额给付P２４页第七条第一项； 证据2、太平人寿保险合同（合同编号xxxxxxxx）一份，拟证明1、2019年5月6日，投保人李娜，将原告作为被保险人在被告公司投保了太平福䘵康瑞2018终身重大疾病保险保险金额为10万元，保险年限为终身；保险费为4468元（P2）；太平超E保2018医疗保险“一般医疗年限额200万、恶性肿瘤医疗年限额200万元P60页”2、受益人为原告（P14页第十一条）；3、保险责任第七条给付基本保险金额P11页；特定疾病保险金按基本保险金额的20%另行给付P12页；4、原告所患疾病为终末期肾病（第三十三条重大疾病类第6种P27页5、太平超E保2018医疗保险保险期间为一年，2019年5月6日至2020年5月5日P52页第四条；保险责任为一般医疗保险金包括住院医疗费、特定门诊医疗费（肾透析治疗）等P５4页）； 证据3、山西医科大学第一医院急诊病历1份、住院病历1份、住院票据一张、患者住院明细等，门诊票据54张27页，拟证明原告在山西医科大学第一医院就诊及住院治疗，诊断为肾功能衰竭等，共住院25天，花费74531.94元（2019年11月16日至2019年12月10日）； 证据4、国大药房山西益源众利店出具的票据8张2页，拟证明原告在国大药房山西益源众利店购买药物花费3828.4元； 证据5、西安雁塔圣立康仁仁医院治疗单1张、票据9张3页，拟证明原告在西安雁塔圣立康仁仁医院治疗花费4174.2元； 证据6、西安交通大学第一附属医院住院病历1份、票据3张1页等,拟证明原告在西安交通大学第一附属医院就诊及住院治疗，诊断为慢性肾炎、慢性肾脏病5期、血液透析状态，共住院4天，花费15403.38元（2020年1月14日至2020年1月17日）； 证据7、永济电机医院门诊票据40张20页，用以证明原告在永济电机医院治疗花费4762.46元（2019年12月12日至2020年4月14日），拟证明原告在永济电机医院治疗花费4762.46元（2019年12月12日至2020年4月14日）。 另外，原告申请证人李娜出庭作证，李娜称，2016年和2019年在保险公司投保情况属实，2016年的合同不是我的签字，是投保员给我介绍保险后他自己签的，2019年是电子投保，发到我手机上让我签字，就签了。业务员的名字我不清楚，是我的朋友的朋友介绍的，当时业务员没有向我询问投保人和保险人的健康情况，没有给我看过询问健康告知的内容，“无”和“否”也不是我签的，2016年的合同，当时业务员向我推销完保险合同后，就把合同给了我；询问原告的健康状况，我就说原告身体健康，2019年询问时，没有询问健康状态，条款明细也没有给我说。山西医科大病情病历，医生没有具体问我具体的情况，医生病历上的既往史不真实，我找过医生理论，医生当时听原告的哥哥和嫂子在场所说，医生说病情在电脑上已经提交无法修改了，当时医生说不影响，没有想到随后面对理赔时会有这么大的影响。 被告太平人寿保险有限公司山西分公司对原告提供证据的质证意见为，对证据1的太平附加福佑金生重大疾病(合同编号xxxxxxx)的真实性、合法性、关联性均无异议，20万元自原告得病就赔付，“附加分红型”是两份合同一份保单一份险种。原告得病他是慢性肾病，在合同上“重大”疾病，而非“特定”疾病。（针对诉请的第4点），诉请的第2点的计算方式10万元无异议；对证据2无异议；医疗保险金是原告花多少钱报多少钱，实报实销；对证据3、住院病历、花费的真实性无异议，但在病情记录中能够看出住院情况是原告发现多囊肾十余年，肾功能异常5年，原告在西安医院进行多囊肾的检查，并给予碎石治疗，说明原告存在病情的既往史，入院记录第2页已明确写明其母亲患多囊肾，这与投保人及原告在投保时的承诺不符合，原告并未对被告如实履行告知义务，该住院病历也能够说明原告并非首次发病确诊，根据保险合同的约定，原告根本不符合保险金的支付条件；对证据4、证据5、证据6、证据7，真实性无异议，但对其花费治疗与本案原告所患病情之间的关联性和必要性存有怀疑，无法确定该支出是因为所患疾病所支出的。对证人证言，1、证人与原告系夫妻关系，具有法律上的利害关系，故根据法律规定，其证人证言不得单独作为定案依据，需要补强；2、关于证人签字的情况、保险公司业务员情况、原告住院的情况，证人均回答含糊其辞，另外原告没有提供相反的证据证明以上签字并非其本人签字，故，对该证人证言的真实性不予认可 被告太平人寿保险有限公司山西分公司当庭提交证据： 证据1、《人寿保险电子单》； 证据2、《人寿保险电子单》； 证据3、2016年4月25日《人身保险投保提示书》； 证据4、2019年5月5日《人身保险投保提示书》； 证据5、《送达通知书（电子投保）》； 证据6、《送达通知书》； 证据7、《特别健康问卷》； 证据8、情况说明。 原告谢文征对被告提供证据的质证意见为，对证据1、证据2的真实性无异议，对证明目的有异议，在询问告知栏询问事项的“否”“无”属格式条款，结合证人证言，能够证明两份合同均没有就健康内容事项向投保人进行过询问，投保人也没有签字，只是询问了健康状态，但对所列入的症状和疾病类型均没有进行过询问，依据《保险法解释二》第六条的规定，保险人承担举证责任；肾功能衰竭在2019年之前并没有诊断和治疗，2019年是首次和初次诊断治疗；多囊肾和肾囊肿不是一个医学概念；对证据3的真实性有异议，不是投保人李娜的签字，关联性和证明目的有异议；对证据4，如果在保险公司拒赔的情况下，应当向投保人进行免责条款的内容进行提示和明确说明，第10条也没有如实告知的义务，不能作为拒赔的依据。对证据5同证据3的质证意见；对证据6是李娜的签字，但与原告提交的2019年的保险合同的组成部分《送达通知书》不一致，原告提交的上面没有投保人的签字，对投保的内容（询问告知的内容）和免责条款在送达通知书上均没有记载，同时并未向投保人送达这个条款，只是让投保人签字，最后保险公司订成文本；对证据7的真实性无异议，证明目的有异议，不能证明原告在2019年以前确诊过慢性肾衰竭；对证据8的真实性无异议，证明目的有异议，情况说明和2019年原告首次、初次是慢性肾衰竭，属于不同的诊断，保险公司对原告的询问健康告知也没有进行主动询问。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并记录在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年4月25日，投保人李娜以原告谢文征为被投保人在被告太平人寿保险有限公司山西分公司投保了人寿保险（保险合同编号为：xxxxxxx）；投保险种为太平福佑金生终身寿寿险（分红型）,基本保险金额200000元，保险年限终身，交费年期22年，标准保费6256元;太平附加福佑金生重疾病保险,基本保险金额200000元，保险年限终身，交费年期22年，标准保费2962元。太平附加福佑金生重疾病保险条款特别提示“第七条保险责任一、重大疾病保险金1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大保险金，本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值……。第十条受益人除另有约定外，重大疾病保险金和特定疾病保险金的受益人为被保险人本人。……第十七条重大疾病的种类及定义6、终末期肾病（或慢性肾功能衰竭尿毒症期）” 2019年5月5日，投保人李娜以原告谢文征为被投保人在被告太平人寿保险有限公司山西分公司投保了人寿保险（保险合同编号为：xxxxxxx）；投保险种为太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险,基本保险金额为100000元，保险年限终身，交费年期20年，标准保费3600元;太平爱无忧综合意外伤害保险，保险年限,1年，交费年期1年，标准保费260元；太平超e保2018医疗保险，保险年限终身，交费年期,1年，标准保费608元。太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款特别提示“第七条保险责任一、重大疾病保险金1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或者多种本合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大保险金，同时本合同终止。二、特定疾病保险金1.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的的原因导致被保险人经医院初次确诊患上本合同第三十二条所定义的特定疾病，我们按本合同基本保险金额的20%额外给付特定疾病保险金。……第十一条受益人除另有约定外，重大疾病保险金、特定疾病保险金的受益人为被保险人本人。……第三十二条特定疾病的种类及定义31、慢性肾功能衰竭……第三十三条重大疾病的种类及定义6、终末期肾病（或慢性肾功能衰竭尿毒症期）”。太平超e保2018医疗保险条款特别提示“第八条保险责任在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、一般医疗保险金1.住院医疗费用如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。” 上述合同的保险条款中均用黑色加粗字体约定了“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解释本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。” 2019年11月16日至2019年12月10日，原告在山西医科大学第一医院住院治疗24天，其主诉因“发现多囊肾10余年，肾功能异常五年余，乏力10余天”，该院诊断“慢性肾衰竭；肾性贫血、多囊肾等”，实际花费74531.94元。 2019年11月14日至2019年11月22日，原告在国大药房山西益源众利店购买药物花费3828.4元，原告提供机打发票8张。 2019年12月12日至2020年4月14日，原告在永济电机医院就诊，提供共计9132.78元的山西省医疗门诊收费门诊票据40张。 2019年12月19日，原告在西安雁塔圣立康仁仁医院治疗，原告提供2044元治疗单1张、共计2130.2元的陕西省医疗机构门诊医疗费用专用发票票据9张。 2020年1月14日至2020年1月17日，原告在西安交通大学第一附属医院住院治疗3天，该院诊断“慢性肾脏病5期”，原告提供住院病历一份；13667.38元陕西省医疗住院收费票据一张；1476元检验缴费清单一张；260元医疗项目计费清单一张。之后原告要求被告给付重大疾病保险保险金额，被告拒绝理赔。 对2016年4月25日人寿保险中投保人签名是否系李娜所签原、被告各执一词。 庭后，2020年6月24日原告提交撤诉申请，要求撤回 起诉事实中第二起2019年5月5日投保的太平福禄康瑞2018年终身重大疾病保险（保单号xxxxxxxx）及相应的第二、三、四（即判令被告太平人寿保险有限公司山西分公司给付原告谢文征“太平福禄康瑞2018年终身”重大疾病保险金10万元；判令被告太平人寿保险有限公司山西分公司给付原告谢文征“太平超e保2018”医疗保险金107070.7元；判令被告太平人寿保险有限公司山西分公司给付原告谢文征“特定疾病保险金”2万元）的诉讼请求。本院于2020年6月24日作出（2020）晋0881民初746号民事裁定书，裁定准许原告谢文征撤回起诉事实中第二起2019年5月5日投保的太平福禄康瑞2018年终身重大疾病保险（保单号xxxxxxxx）及相应的第二、三、四的诉讼请求。 本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效，双方均应按照约定全面履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。……前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”。投保人李娜否认其在2016年4月25日的投保单上签字，被告无证据证明该字系投保人李娜所签，且被告亦无证据证实其尽到询问告知的义务，况从2016年4月25日至2019年11月16日在山西医科大学第一医院诊断为慢性肾衰竭等，时间已超过两年，被告无权解除合同，对原告在保险期间发生的保险事故，被告应承担给付保险金的责任，综上，对于原告要求被告给付“太平附加福佑金生”重大疾病保险金20万元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决如下： 被告太平人寿保险有限公司山西分公司于本判决生效后十五日内支付原告谢文征“太平附加福佑金生”重大疾病保险金20万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3853元，被告太平人寿保险有限公司山西分公司负担1804元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。  审判员  **  二〇二〇六月二十九日  书记员苏仙