江苏省沭阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏1322民初4258号 原告：周岐中，男，1945年12月5日出生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 原告：杨秀花，女，1949年1月25日出生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 原告：秦威，男，1994年10月4日出生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 三原告共同委托诉讼代理人：孙其生，江苏勤辉律师事务所律师。 被告：沭阳脑科医院，统一社会信用代码523213225104303508,住所地沭阳县沭城街道南京东路**。 法定代表人：钱韵秋，该院院长。 被告：沭阳县第二人民医院，统一社会信用代码12321322MB0391443T，，住所地沭阳县杭州路北侧井冈山大道新沭河东侧）。 法定代表人：潘苏冬,该医院院长。 委托诉讼代理人：朱雷霆，江苏沂淮律师事务所律师。 原告周岐中、杨秀花、秦威诉被告沭阳脑科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月12日立案受理后，依法组成合议庭，并追加沭阳县第二人民医院为被告参加诉讼，于2020年8月5日公开开庭进行了审理。庭审前三原告申请撤回对被告沭阳脑科医院的起诉。三原告委托诉讼代理人孙其生、被告沭阳县第二人民医院委托诉讼代理人朱雷霆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 三原告向本院提出诉讼请求：三原告因周某死亡产生的损失死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费43293元、办理丧葬事宜人员误工费1000元、交通费3000元、精神抚慰金50000元、鉴定费9200元，以上共计1155696.2元，请求判令由被告沭阳县第二人民医院赔偿。事实和理由：2019年1月21日，原告亲属周某（已死亡，系周岐中、杨秀花女儿，秦威母亲）因“失眠、心情差、烦躁伴消极言语6月余”到被告处就诊。诊断为“抑郁症”，当日收住入院。4月25日因沭阳脑科医院医保结算需要，自行为患者办理出入院手续，5月3日下午周某突然出现烦躁不安、出汗较多、呼吸急促、伴有恶心，经抢救无效于当日下午16:03分宣布死亡。经沭阳县卫健委委托南京医科大学司法鉴定所进行尸体解剖和病理检验，鉴定意见：周某系文某辛中毒致循环功能衰竭死亡。宿迁市医学会进行医疗事故技术鉴定，最终鉴定结论为：一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。××人入院时是全托的，由医院全日制护理，且医院对精神类的药物应当严格管理，周某的死亡无论是由于被告沭阳县第二人民医院医生陈某超范围执业、错误的长期使用极量文某辛还是误服文某辛导致周某死亡，医方都应当承担全部责任。 被告沭阳县第二人民医院辩称：对原告诉状中陈述的亲属周某在我院治疗并且死亡无异议，我院的医疗行为不存在过错，不同意对周某死亡产生的后果承担赔偿责任。在尸体解剖的时候，我院在解剖现场的工作人员看到从尸体心脏的大血管里取出数条黑紫红色像粗大的蚯蚓状索状物，还看到先在乙状结肠和直肠发现三片药片，后在小肠里又撸下来两片药片。我院高度怀疑周某系肺动脉栓塞导致的心源性猝死，也有可能因为其刺激咽喉导致迷走神经兴奋引起心跳骤停。周某并不是一次性服用五颗文某辛，南京医科大学司法鉴定所报告书描述的文某辛药片的位置不正确。周某不可能是自杀，死因也不是药物中毒。我院尽到了高度注意事项，尽到了监管义务。我院对原告提供的三份鉴定意见书的鉴定结论都不认可，申请对周某的死亡原因重新鉴定，并重新进行医疗事故鉴定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下：2019年1月21日，三原告亲属周某因“失眠、心情差、烦躁伴消极言语6月余”到沭阳县脑科医院（后于2021年2月21日更名为沭阳县第二人民医院）就诊，入院诊断为“抑郁症”，当日收住入院。2019年5月3日下午，周某突然出现烦躁不安、出汗较多、呼吸急促、伴有呕吐，经抢救无效于当日下午16:03分宣布死亡。 2019年5月6日，沭阳县卫生健康局委托南京医科大学司法鉴定所对周某进行尸体解剖和病理检验并分析死亡原因，该所于2019年6月21日作出[2019]病鉴字第51号司法鉴定意见书，其中“分析说明”部分记载：…胃内残有液态食糜并白色药片1枚，直肠内发白色药片5片…周某住院期间使用米氮平、阿普唑仑、盐酸文某辛缓释片(博乐欣)、安乐片、奋乃静等药物；本次鉴定取心血后测量米氮平、阿普唑仑血药浓度在正常范围内、未检测到奋乃静，文某辛血药浓度595.12ng/ml、去甲0-文某辛血药浓度907.18ng/ml(参考范围文某辛+去甲0-文某辛100-400ng/ml）。周某胃内及直肠内见白色药片，经比对，其形态、大小与送检米氮平、阿普唑仑、安乐片、奋乃静照片不符，与盐酸文某辛缓释片一致，且其血液中文某辛、去甲0－文某辛血药浓度高于正常、达到三倍多接近四倍。盐酸文某辛缓释片适用于各种类型抑郁症；对于多数患者，推荐盐酸文某辛缓存片的起始剂量为每天75毫克，单次服药，最大剂量约每天225毫克，目前尚缺乏盐酸文某辛缓释片剂量高于每天225毫克的经验。文某辛中毒的诊断主要依靠服用过量文某辛的病史，文某辛血药浓度测定可肯定诊断。本例周某无致死性基础疾病，生前口服文某辛片剂，死前出现烦躁不安、出汗、呕吐等症状，心电图检查显示显著心动过速、QRS波增宽，死后心血文某辛及去甲0-文某辛血药浓度超过正常范围高限三倍以上，其临床症状、心电图检查、血药浓度检测符合文法拉辛中毒；结合案情、尸体解剖、病理学检查及其血药浓度结果，周某系文某辛中毒致循环功能衰竭死亡。鉴定意见：周某系文某辛中毒致循环功能衰竭死亡。沭阳县卫生健康局依法定程序先后委托宿迁市医学会、江苏省医学会进行医疗事故鉴定。宿迁市医学会于2019年8月14日作出宿迁医鉴[2019]037号医疗事故技术鉴定书，认为周某系抑郁症患者，在住院期间有藏药现象，不排除一次性服用大量药物后中毒死亡。医方在对周某封闭住院治疗期间护理管理不到位，发现肾功能异常后未引起重视并及时处理，与患者死亡存在一定因果关系，医方承担主要责任。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。江苏省医学会于2019年9月25日作出江苏医鉴[2019]071号医疗事故技术鉴定书，认为医方于2019年4月30日发现患者有藏药现象后，护士交接班记录均记录医方重点看护患者，监督其用药，说明医方已尽到了对患者的监管义务。医方存在对联合用药时药物协同作用认识不到位，未能适当减少文某辛的用量的过错，与患者体内文某辛血药浓度高有一定的因果关系。最后一次血检显示患者血浆白蛋白减少及肾功能异常也是导致文某辛血药浓度升高的原因，医方虽定期复查血常规、肾功能，但因5月3日发现白蛋白数值下降、肾功能异常当日患者即死亡，故未留给医方对此异常化验结果给予进一步处理及继续监测的机会。加之医方没有条件进行血药浓度监测，而文某辛为基因代谢药物多态性，亦不排除系个体差异引起的血药浓度升高。故医方存在的上述过错与患者因文某辛中毒之间存在一定的因果关系。从尸检报告可见，患者无脏器实质××变，无其他致死原因。从患者直肠中发现5片文某辛片剂分析，与医方辩称的系前一天服用至今未排便蓄留所致。但根据肠排空规律，患者当日早晨服用文某辛至死亡不足10小时，故当日服用的文某辛片剂不可能到达直肠。据此分析，存在该5片文某辛一次性进入直肠的可能性。此种药物进入途径隐蔽，不易发现。故分析，患者体内药物的进入不排除自杀可能，这种自杀行为较难防范。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。三原告共支出鉴定费7600元。 另查明：周某的主治医师、住院医师陈某于2018年10月19日取得执业助理医师资格，于2019年2月12日取得执业注册。 又查明，周某出生于1971年8月25日，生前住沭阳县，系周岐中、杨秀花的女儿，秦威的母亲。2019年江苏省全省居民人均可支配收入中的工资性收入为23836元，经营性净收入为5636元。2019年全省平均负担系数为1.78。2019年度江苏省在岗职工平均工资为98669元。 本案的争议焦点是：一、周某的死亡原因如何确定。二、被告沭阳县第二人民医院的医疗行为是否存在过错，该过错与周某死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小如何确定。三、三原告损失的具体数额如何确定。 本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 关于第一个争议焦点，原、被告对周某因患“抑郁症”在被告沭阳县第二人民医院处就诊并在住院治疗过程中死亡的事实均无异议。涉案纠纷发生后，卫生行政主管部门沭阳县卫生健康局依法定程序委托南京医科大学司法鉴定所进行尸体解剖和病理检验并分析死亡原因，南京医科大学司法鉴定所依法定程序作出司法鉴定意见，结论为周某系文某辛中毒致循环功能衰竭死亡。被告沭阳县第二人民医院以其工作人员在解剖现场看见的相关情况为由，认为鉴定意见书描述的文某辛药片的位置不正确，周某可能系肺动脉栓塞导致的心源性猝死，也可能因为其刺激咽喉导致迷走神经兴奋引起心跳骤停，不可能是药物中毒死亡，故对鉴定结论不予认可。三原告对被告沭阳县第二人民医院的辩解理由不予认可，被告沭阳县第二人民医院仅提供其工作人员石某、钱燕冬证言以证明其主张。该两名证人均系被告沭阳县第二人民医院员工，与被告沭阳县第二人民医院之间具有利害关系，证人证言不足以证明被告沭阳县第二人民医院的主张，故本院对被告沭阳县第二人民医院的辩解理由不予采信，对南京医科大学司法鉴定所作出的司法鉴定意见书的证据效力予以认定，对被告沭阳县第二人民医院要求对周某死亡原因重新鉴定的申请不予准许。 关于第二个争议焦点，卫生行政主管部门沭阳县卫生健康局依法定程序先后委托宿迁市医学会、江苏省医学会进行医疗事故鉴定。江苏省医学会作出医疗事故技术鉴定书，认为医方存在对联合用药时药物协同作用认识不到位，未能适当减少文某辛的用量的过错，该过错与患者因文某辛中毒之间存在一定的因果关系。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。被告沭阳县第二人民医院辩解对该鉴定结论不予认可，认为其医疗行为无过错，并申请重新进行医疗事故鉴定。被告沭阳县第二人民医院未提供充分证据证明其医疗行为不存在过错，且医疗事故鉴定系卫生行政主管部门为查明是否构成医疗事故而进行，并非司法程序，故本院对被告沭阳县第二人民医院此项辩解理由不予采信，对其申请亦不予准许。三原告认为，××人入院时是全托的，由医院全日制护理，且医院对精神类的药物应当严格管理，无论是陈某超范围执业、错误的长期使用极量文某辛还是误服文某辛导致周某死亡，医方都应当承担全部责任。综合南京医科大学司法鉴定所作出的司法鉴定意见书、江苏省医学会作出的医疗事故技术鉴定书、病案资料及被告提供的陈某执业助理医师资格证书、执业证书分析，本院认定被告沭阳县第二人民医院的医疗行为存在以下过错：1、周某于2019年1月21日至被告沭阳县第二人民医院住院治疗，但其主治医师、住院医师陈某仅具有执业助理医师资格，且于2019年2月12日方才取得执业注册。根据《中华人民共和国执业医师法》的相关规定，陈某在2019年2月12日之前未经医师注册取得执业证书即从事医师执业活动的行为违法，在2019年2月12日之后亦不具备担任周某的主治医师、住院医师的执业资格。被告沭阳县第二人民医院违反《中华人民共和国执业医师法》的强制性规定，应推定被告沭阳县第二人民医院有过错。2、被告沭阳县第二人民医院长期对周某应用最大剂量的文某辛，在联合用药时对药物协同作用认识不到位，未能适当减少文某辛的用量，从而导致文某辛的血浓度升高。3、被告沭阳县第二人民医院对精神类的药物应当严格管理，应当尽到对住院的××患者的护理、管理义务。被告沭阳县第二人民医院于2019年4月30日发现周某有藏药现象后，理应引起高度重视并采取相应措施，防止患者藏药、违规服药行为的发生。江苏省医学会司法鉴定意见书记载：2019年5月1日、5月2日的护士交接班记录均记录医方重点看护患者，监督其用药；医方辩称患者直肠中的5片文某辛片剂系前一天服用至今未排便蓄留所致；患者存在5片文某辛一次性进入直肠的可能性，且当日服用的文某辛片剂不可能到达直肠。该司法鉴定意见书还记载，从2019年2月22日起周某每天早上口服2片文某辛，中午口服1片文某辛。从上述记载内容分析，如果周某一次性服下5片文某辛，其时间应发生在2019年5月1日、5月2日这两天之内，最大的可能性是发生在5月2日。5月1日、5月2日两天之内周某口服文某辛正常应为共计6片，但周某一次性即服用了5片文某辛，该5片文某辛可能来源自以前的藏药，也可能来源自5月1日、5月2日两天之内的藏药，无论是哪种情形，虽然不能排除周某自杀可能，但同时均能够证明被告沭阳县第二人民医院并未完全尽到对周某的护理管理义务，存在过错。无论是因文某辛长期蓄积中毒还是因一次性服用大量文某辛后中毒导致周某死亡，被告沭阳县第二人民医院的上述过错与周某死亡之间均具有直接的因果关系。但是，被告沭阳县第二人民医院于2020年5月3日发现周某白蛋白数值下降、肾功能异常，当日周某即死亡，未留给被告沭阳县第二人民医院对此异常化验结果给予进一步处理及继续监测的机会。被告沭阳县第二人民医院没有条件进行血药浓度监测，而文某辛为基因代谢药物多态性，不排除系个体差异引起的血药浓度升高。综合被告沭阳县第二人民医院过错和对周某死亡的原因力大小分析，本院酌定被告沭阳县第二人民医院对周某死亡产生的损失承担70%的赔偿责任。 三原告因周某的死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜人员误工费、交通费等损失，本院依照法律规定的项目、标准予以确定为：死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费43293元、办理丧葬事宜人员误工费1000元、交通费500元、以上1093996.2元，由被告沭阳县第二人民医院赔偿70%计765797.34元。三原告要求赔偿精神损害抚慰金50000元，因被告沭阳县第二人民医院的诊疗行为存在过错，造成三原告亲属周某死亡的严重损害后果，客观上对三原告的精神造成损害，本院酌定精神损害抚慰金的数额为35000元。三原告要求赔偿其鉴定费9200元，但其仅提供数额为7600元的鉴定费票据，本院确定其支出鉴定费数额为7600元，依法应由被告沭阳县第二人民医院赔偿。 综上，调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第（一）项、《中华人民共和国执业医师法》第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告沭阳县第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周岐中、杨秀花、秦威因周迪死亡产生的损失808397.34元； 二、驳回原告周岐中、杨秀花、秦威的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6178元（三原告已预交），由三原告负担1857元，由被告沭阳县第二人民医院负担4321元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，并同时向该院预交上诉案件受理费6178元。 审 判 长  方 捷 人民陪审员  程加生 人民陪审员  司兴国 二〇二〇年十一月十日 书 记 员  杨 宇 附录： 一、履行义务提示 判决书生效后，当事人应当按相关文书确定的时间和内容履行义务。当事人可直接向对方履行，也可以将金钱交付到人民法院的该案件专用账号： 开户银行：中国银行沭阳北京路支行 户名：沭阳县人民法院执行款专户 专用账号：62×××08 不按时履行的，进入强制执行程序后，被执行人身份将严重影响当事人的信用；拒不履行的，人民法院将依法对被执行人采取限制消费、纳入失信名单等措施进行联合信用惩戒。 附本案相关法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《中华人民共和国执业医师法》 第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。 未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。 第三十条执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。 在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。