上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初21289号原告：王纪刚，男，1977年8月30日出生，汉族，住上海市普陀区。委托诉讼代理人：乔斐达，上海融力天闻律师事务所律师。委托诉讼代理人：程莉莉，上海融力天闻律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。主要负责人：章华，总经理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。二被告共同委托诉讼代理人：余建国，男。二被告共同委托诉讼代理人：赵雅，女。原告王纪刚与被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安上海分公司)、中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称平安公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案后，依法适用简易程序，于同年6月11日公开开庭审理。后因发现有不宜适用简易程序的情形，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》裁定转为普通程序，由审判员独任审理，于2020年9月8日第二次公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人乔斐达、程莉莉，二被告共同委托诉讼代理人赵雅到庭参加诉讼。二被告共同委托诉讼代理人余建国参加第一次庭审。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.两被告给付原告保险金400,000元；2.本案诉讼费由两被告承担。事实和理由：原告妻子颜凤云以原告为被保险人，与被告签订了《人身保险合同》(合同号PXXXXXXXXXXXXXXX)，主险为“平安福18”，附加长险“平安福重疾18”等，其中“平安福重疾18”保险金额400,000元。保险合同成立及生效日为2018年2月6日。2019年7月29日，原告因胸闷至医院就诊，被确诊为不稳定型心绞痛、高血压病3级(极高危)。原告心脏的右冠状动脉、左主干、前降支均发生狭窄性病变，于7月31日进行了CAG+PCI手术，植入支架一根。出院后，原告需长期持续服用药品、营养品，工作及收入也因此受到巨大影响。原告向被告理赔遭拒。原告认为，原告所患的不稳定型心绞痛虽不严格符合保险合同中关于“严重冠心病”的定义，但属于临床医学定义上的严重冠心病，被告公开宣传推销保险产品时，将重大疾病定义为“需要长期服用营养品、需要长期持续医疗费用、需要长期有人帮助他恢复、需要长期不能正常工作”(以下简称“四个长期”)的疾病，原告在患病后处于“四个长期”的状态中，因此原告所患疾病构成重大疾病，被告应当理赔；原告所患的颈动脉硬化、所接受的CAG手术符合“颈动脉血管成形术或内膜切除术”定义，原告接受的PCI手术符合“主动脉内手术”定义，构成特定轻度重疾；被告提供的保险合同系格式条款，限缩了其宣传保险产品时对重大疾病的定义，“主动脉内手术”释义缩小了主动脉的定义，冠状动脉所属的升主动脉被排除出主动脉，均系免责条款，且未向原告说明，缩小解释部分对原告无效，不应当适用。故诉至法院，要求判如所请。被告平安上海分公司、平安公司共同辩称，原告所患疾病不符合保险合同重大疾病中“严重冠心病”定义、特定轻度重疾中“主动脉内手术”、“颈动脉血管成形术或内膜切除术”的定义，不属于保险责任范围，不同意原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1.《人身保险合同》，证明保险合同关系，原告为被保险人；2.出院小结，证明原告患有不稳定型心绞痛、高血压病3级(极高危)、颈动脉硬化，并进行了手术；3.理赔决定书，证明被告拒赔事实；4.广告视频，证明被告在电视广告宣传符合“四个长期”的标准就构成重大疾病；5.医疗费票据，证明原告出院后需长期服用药物；6.劳动合同两份，证明原告因疾病被调整岗位，工资降低；7.百度百科词条截屏、论文摘要截屏、医生网络回答截屏、冠状动脉病变syntax评分体系、疾病证明书、心脏造影图，证明被告所患疾病属于医学定义上的严重冠心病及被告宣传广告中的重大疾病定义，符合重大疾病的情形；8.卫计委文件，证明不稳定型心绞痛属于冠心病危重期。被告平安上海分公司、平安公司对原告提供的证据1-3、证据5、证据7中的百度百科词条截屏真实性无异议，证据4、证据6、证据7中的疾病证明书、心脏造影图、证据8真实性不予认可，认为其他证据真实性无法核实。被告平安上海分公司、平安公司为证明其辩称意见，向本院提供人身保险投保书(电子版)、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书，证明投保人颜凤云于投保时对保险条款进行了确认并签字。原告对被告平安上海分公司、平安公司提供的证据真实性无异议，但认为不能证明被告的主张。原告提供的证据1-3、证据7的疾病证明书及被告提供的证据真实合法，能证明案件事实，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年2月6日，原告妻子颜凤云作为投保人向被告平安公司投保平安平安福(2018)终身寿险(主险)及平安附加平安福(2018)提前给付重大疾病保险(以下简称重疾险)等(合同号PXXXXXXXXXXXXXXX)，其中，附加重疾险保险金额为400,000元，被保险人为原告，保险期间为终身。同日，颜凤云在电子投保申请确认书上签字，确认被告已提供其所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。重疾险条款约定，被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金；被保险人等待期后经医院确诊发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，且此前未发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金等。特定轻度重疾指被保险人初次发生符合“特定轻度重疾释义”定义的疾病，或初次接受符合“特定轻度重疾释义”的手术。重大疾病指被保险人初次发生符合“重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“重大疾病释义”定义的手术。特定轻度重疾释义：“5.主动脉内手术为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”“7.颈动脉血管成形术或内膜切除术为治疗颈动脉狭窄性疾病，已经实施了颈动脉血管成形术或内膜切除术。须由颈动脉造影检查证实一条或以上颈动脉超过管径50%或以上的狭窄。此病症须由专科医生明确诊断，同时必须已经实施了以下手术之一：(1)颈动脉内膜切除术；(2)血管介入手术，例如血管成形术及/或进行植入支架或动脉粥样瘤清除手术。”重大疾病释义：“14.严重冠心病，指冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。”2019年7月29日，原告至上海交通大学医学院附属瑞金医院入院治疗，并于同年8月1日出院。入院诊断为：不稳定型心绞痛、高血压病3级(极高危)。出院诊断为：不稳定型心绞痛、高血压病3级(极高危)、颈动脉硬化。病程与治疗情况：“……于7月31日行CAG+PCI术，术中造影示：右冠状动脉远段，30%，左主干，30%，前降支近段，20%，前降支中段，50-85%，其余血管段正常；PCIforLAD，于LAD病变处植入支架ResoluteIntegrity3.5*26mm。”嗣后，原告向被告申请理赔，被告拒赔，因此涉讼。审理中，本院至上海交通大学医学院附属瑞金医院调查，原告手术主任医师向本院陈述，CAG手术即冠状动脉造影，PCI手术系经皮冠状动脉介入治疗手术；冠状动脉系主动脉的一个分支，并非主动脉，PCI并非主动脉手术；PCI、CAG系冠状动脉手术，并非颈动脉手术。本院认为，原告作为被保险人，要求保险人支付保险金，系基于颜凤云与被告间签订的《人身保险合同》提出主张。案涉保险合同系自愿订立，合法有效，各方理应恪守。本案的争议焦点在于原告所患疾病或接受的手术是否属于保险责任范围。首先，案涉保险合同约定，重大疾病、特定轻度重疾属于保险责任范围，并对重大疾病、特定轻度重疾进行了明确释义，应当依据前述疾病释义判断是否构成保险责任范围内的重大疾病或特定轻度重疾。具体来说：1.是否构成严重冠心病。原告患有不稳定型心绞痛，其右冠状动脉堵塞30%，左主干堵塞30%，前降支近段堵塞20%，前降支中段堵塞50-85%，其余血管段正常，而保险合同中约定，满足下列至少一项条件：“(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上”才属于“严重冠心病”，因此原告患病情形不符合保险合同中“严重冠心病”的释义；2.是否构成主动脉内手术。原告所行的冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗手术均为冠状动脉手术，冠状动脉系主动脉分支，而非主动脉本身，不符合“主动脉内手术”定义；3.是否构成颈动脉血管成形术或内膜切除术。原告患有颈动脉硬化，但并未经颈动脉造影检查证实一条或以上颈动脉超过管径50%或以上的狭窄，及同时实施了释义所列的颈动脉内膜切除术或血管介入手术，不符合“颈动脉血管成形术或内膜切除术”定义。故原告关于其构成重大疾病、特定轻型重疾的主张，本院难以采信。其次，原告提供广告视频以证明被告公开定义符合“四个长期”标准的疾病即为重大疾病，认为被告应当据此理赔。该广告针对“有医保还需再买重疾险吗？”的问题，指出患XXX疾病需要长期服用营养品、需要长期持续支付医疗费用、需要长期有人帮助患者恢复、长期不能正常工作，医疗保险只能补偿医疗费用，补偿营养费、误工费、陪护费等其他费用可以通过购买重疾险解决。从广告内容来看，“四个长期”系罹患重大疾病的后果，而并非定义符合“四个长期”标准的疾病即为重大疾病。原告该项主张，本院难以支持。原告提供百度百科等证据证明，原告所患的不稳定型心绞痛属于急性冠状动脉综合征，是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。本院认为，被保险人所患疾病是否属于保险责任范围，应当按照保险合同的约定予以认定，原告要求依照临床医学定义界定严重冠心病并要求被告理赔并无事实或法律依据，本院难以采信。综上所述，原告的诉讼请求于法无据，本院难以支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告王纪刚的全部诉讼请求。案件受理费7,300元，由原告王纪刚负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  施文璋二〇二〇年十一月九日书记员  尚思江附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……