湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘13民终831号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司，住所地湖南省娄底市娄星区吉星路与桑树街交汇处0004栋05-901、1001号。负责人：黄辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：谢文娟，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：江金华，女，1944年11月21日出生，汉族，住湖南省双峰县。被上诉人（原审原告）：黄建红，女，1968年12月28日出生，汉族，住湖南省双峰县。被上诉人江金华、黄建红的共同委托诉讼代理人：曹纳新，男，1968年10月8日出生，汉族，住湖南省双峰县。被上诉人（原审被告）：胡轶群，男，1988年9月28日出生，汉族，住湖南省双峰县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司（以下简称“人寿财险娄底支公司”）因与被上诉人江金华、黄建红、胡轶群机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省双峰县人民法院（2020）湘1321民初452号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿财险娄底支公司上诉请求：一、撤销一审判决主文第一项,改判为上诉人只应在交强险和第三者责任险限额内赔偿被上诉人江金华120073.4元,予以核减27980.01元，撤销判决主文第二项,改判为上诉人只应在交强险和第三者责任限额内赔偿被上诉人黄建红36312.08元,予以核减3387.95元,合计予核减31367.96元；二、本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：1、涉案《交强险》和《机动车第三者责任险》条款中明确约定保险公司不承担“非医保用药部分”。上诉人向一审法院提交了常德市司法鉴定中心对被上诉人江金华住院医疗费87455.43元进行的“医保外费用和非外伤性治疗费用的审查”鉴定,通过鉴定被上诉人江金华87455.43元的住院医疗费用中有16502.63元为医保外自负部分,一审法院以上诉人没有向投保人提供就免除保险人责任和减轻保险人责任条款作了明确说明义务的证据,认定该免责条款不发生效力，不符合法律规定。上诉人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,投保人已经签字,双方形成了合意,保险公司有权扣除非医保用药,该做法完全符合合同意思自治原则。上诉人向一审法院提交的江金华住院医疗费用中16502.63元为“非医保用药部分”，黄建红19762.16元的住院医疗费用中有2587.95元为医保外自负部分,一审没有进行处理和核减明显不合理、不合法。2、被上诉人江金华已年满75周岁,超过了国家法定退休年龄,即使被上诉为农村居民,一审法院在江金华没有提供误工损失证据的情况下酌情按照农、林、牧、渔业标准计算其误工费损失,违背了湖南省高院、娄底中院机动车交通事故责任纠纷案件裁判指引的相关规定,一审法院对被上诉人江金华的误工费认定8877.38元明显不合理、不合法。3、一审判决认定被上诉人江金华、黄建红的营养费按照40元/天计算明显过高,根据惯例营养费一般按照30元/天计算。4、一审法院在被上诉人江金华、黄建红没有提供交通费正式票据的情况下酌情认定江金华交通费3000元,认定黄建红的交通费1000元明显不合理不合法,根据两被上诉人的实际情况即使酌情认定其交通费，最多认定为1500元较为适宜。综上,请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。江金华、黄建红辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。胡轶群未予答辩。江金华向一审法院起诉请求：请求人民法院判令被告赔偿原告医疗费87786.43元、后续治疗费5000元、伙食补助费4700元、营养费3000元、残疾赔偿金19921元、精神损害抚慰金5000元、误工费30194.14元、护理费10064.71元、交通费5000元、鉴定费1600元共计172266.28元；由被告承担诉讼费用。黄建红向一审法院起诉请求：请求人民法院判令被告赔偿原告医疗费19782.16元、伙食补助费3500元、营养费1500元、误工费7346.79元、护理费5871.08元、交通费3000元、电动车修理费2080元、鉴定费1600元共计44680.03元；由被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2019年8月7日8时42分许，天气晴朗，被告胡轶群驾驶湘Ｋ×××××小型汽车自双峰县永丰镇往梓门桥镇永和村方向行驶，途经双峰县地段时，与相对方向由黄建红驾驶并搭乘江金华的二轮电动车发生碰撞，造成黄建红、江金华受伤，两车受损的交通事故。事故发生后，双峰县公安局交通警察大队派员进行现场勘查，2019年9月9日作出双峰县公安局交通警察大队Ｙ（2019）02287号道路交通事故认定书，认定：根据受理案件登记表、现场勘查记录、现场照片、现场勘查图、当事人的身份户籍、驾驶证、车辆资料查询单、当事人的询问笔录、湘Ｋ×××××小车上的行车记录仪信息判定：胡轶群未按照操作规范安全驾驶湘Ｋ×××××小型汽车上路行驶，且遇相对方来车时未靠右通行，是导致本次交通事故发生的原因；胡轶群应当负事故的全部责任，黄建红、江金华无过错行为，不负事故责任。原告江金华受伤后，当即入双峰县中医院住院治疗，当日转入湖南省人民医院住院治疗，2019年8月19日出院，住院12天，后转双峰县中医院住院治疗，住院35天。原告黄建红受伤后，入双峰县中医院住院治疗，2019年9月11日出院，住院35天。原告江金华的损伤，2020年1月10日，娄底市正中司法鉴定所作出娄正中司鉴所（2020）临鉴字第2号司法鉴定意见书，认定：江金华的损伤，系1、急性颅脑损伤，右侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，双侧颞叶硬膜下脑出血，右侧颞骨凹陷性粉碎性骨折，头皮裂伤并头皮血肿；2、左尺骨茎突骨折；3、全身多处软组织挫伤；江金华因车祸致急性颅脑损伤，右侧颞骨凹陷性粉碎性骨折，已行开颅右侧颞骨凹陷性粉碎性骨折整复术，目前颅脑呈开颅术后改变，蛛网膜下腔出血，双侧额叶硬膜下腔出血已吸收，不伴有神经系统症状和体征，评定为十级伤残，其他部位损伤治疗后不达伤残标准；根据江金华的实际伤情，评定误工期为180日，护理期60日，营养期60日；头部内固定原则上不需取出，如需行头部内固定取出术，以实际产生费用为准；建议后续治疗费用在5000元左右开支或者以实际产生的费用为准。原告黄建红的损伤，2020年1月10日，娄底市正中司法鉴定所作出娄正中司鉴所（2020）临鉴字第3号司法鉴定意见书，认定：黄建红的损伤，系右足背大面积皮肤、软组织重度挫裂伤；头皮裂伤并头皮血肿；全身多处软组织擦挫伤；目前血肿已吸收，全身多处软组织擦挫伤已愈合，其损伤不构成伤残；黄建红患Ⅱ型糖尿病（系慢性消耗性疾病），可能致挫裂伤创口延迟愈合，建议适当延长休治时间；鉴定后建议医疗终结；评定误工期为60天，护理期为住院期间，营养期30天。被告胡轶群，持Ｃ1驾驶证，驾驶证号同身份证号，有效期从2018年1月17日至2024年1月17日，被告胡轶群驾驶的小型汽车，登记的所有人是宋金花，被告胡轶群之妻，使用性质是非营运，检验有效期至2020年5月。湘Ｋ×××××小型汽车，在人寿财险娄底支公司投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任险附加不计免赔险，保险期间都是从2019年5月15日0时0分起至2020年5月14日24时止。交强险责任限额，死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元；死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金等；医疗费赔偿限额项下负责赔偿医疗费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、营养费；第三者责任保险责任限额为1000000元，附加不计免赔保险。被告人寿财险娄底支公司称原告江金华、黄建红所用的医疗费用中的非医保费用（原告江金华16502.63元，原告黄建红2587.95元，合计19090.58元）应当免赔，虽然有保险人统一印制的格式保险条款，同时提供了常德市司法鉴定中心的司法鉴定意见书，但被告人寿财险娄底支公司没有提供向投保人就免除保险人责任和减轻保险人责任条款作了明确说明义务的证据，故不能认定保险人向投保人尽了提示和说明的义务，免赔的条款不发生效力，被告人寿财险娄底支公司要求免赔非医保的医药费的事实和理由都不能成立，一审法院不予采信。本次交通事故发生后，被告胡轶群垫付了原告江金华医疗费人民币83121.63元，垫付了原告黄建红医疗费人民币20277.16元，被告人寿财险娄底支公司垫付了原告江金华医疗费人民币10000元。原告江金华因本次交通事故造成的各项经济损失一审法院审查认定如下：1．原告江金华请求的医疗费87786.43元，后续治疗费5000元；根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和医院诊断证明及法医鉴定结论等相关证据，认定原告江金华的医疗费为87233.43元，超出部分不予采信；被告胡轶群为原告江金华垫付的湖南省人民医院的门诊发票1856.9元，也应当列入原告江金华的医疗费中进行处理；原告江金华的医疗费应为89090.33元；根据鉴定机构的鉴定结论，原告江金华因交通事故造成的伤需要继续治疗，是可以确认的必然发生的费用，故一审法院认定原告江金华的后续治疗费为5000元；2．原告江金华请求的住院期间伙食补助费4700元，原告江金华住院期间为47天，伙食费参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元予以确定，原告江金华请求的住院期间伙食补助费4700元，符合法律规定，一审法院予以采信；3．原告江金华请求的营养费3000元，鉴定确认原告江金华的营养期为60日，营养费标准根据原告江金华的损伤程度、住院期间的长短一审法院确认为每天40元，认定原告江金华的营养费为2400元，超出部分一审法院不予以采信；4．原告江金华请求的残疾赔偿金19921元，原告江金华是城镇居民，居住于城镇区域，江金华的损伤评定为十级伤残，按照湖南省上一年度城镇居民人均可支配收入39842元计算，江金华年满75岁，自定残日2020年1月10日起按5年计算，原告江金华的残疾赔偿金为39842元／年×5年×10％＝19921元，原告请求的残疾赔偿金符合法律规定，一审法院予以采信；5．原告江金华请求的精神损害抚慰金5000元，原告江金华的损伤鉴定确认为十级伤残，一审法院确认原告江金华的精神损害抚慰金为5000元，原告的请求一审法院予以采信；6．原告江金华请求的误工费30194.14元，原告江金华因伤致残导致持续误工，误工期可以从受伤之日起计算至定残日2020年1月10日前1日，计145天，原告江金华在事故发生前身体状况良好，虽然年满75周岁，确有劳动能力，误工费可以参照上一年度农林牧渔行业平均工资标准的50％予以计算，原告江金华的误工费为44693元／年÷365天×145天×50％＝8877.38元，原告江金华请求中超出部分一审法院不予采信；7．原告江金华请求的护理费10064.71元，鉴定确认护理期为60天，护理费按照居民服务、修理和其他服务行业的平均工资标准每年61227元计算，原告江金华请求的护理费10064.71元符合法律规定，一审法院予以采信；8．原告江金华请求的交通费5000元，综合原告江金华住院治疗期间的长短、在湖南省长沙市、湖南省双峰县治疗的实际情况，一审法院酌情认定江金华的交通费为3000元，超出部分一审法院不予采信；9．原告江金华请求的鉴定费1600元，是实际支出，一审法院予以采信；综合1至9项，原告江金华因本次交通事故造成的各项经济损失为149653.42元；原告黄建红因本次交通事故造成的各项经济损失一审法院审查认定如下：1．原告黄建红请求的医疗费19782.16元，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和医院诊断证明及法医鉴定结论等相关证据，原告黄建红请求的医疗费用19782.16元，一审法院予以采信；2．原告黄建红请求的住院期间伙食补助费3500元，原告黄建红住院35天，伙食费参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元予以确定，原告黄建红请求的住院期间伙食补助费3500元，符合法律规定，一审法院予以采信；3．原告黄建红请求的营养费1500元，营养期鉴定确认为30日，营养费标准根据原告黄建红的损伤程度、住院期间的长短一审法院确认为每天40元，认定原告黄建红的营养费为1200元，原告请求中的超出部分一审法院不予采信；4．原告黄建红请求的误工费7346.79元，原告黄建红鉴定确认的误工期为60天，黄建红是农村居民，误工费用可按湖南省上一年度农林牧渔行业的平均工资每年44693元计算，原告黄建红请求的误工费7346.79元一审法院予以采信；5．原告黄建红请求的护理费5871.08元，护理期鉴定确认为住院期间35天，护理费按照居民服务、修理和其他服务行业的平均工资标准每年61227元计算，原告黄建红请求的护理费5871.08元符合法律规定，一审法院予以采信；6．原告黄建红请求的交通费3000元，根据原告的损伤程度、住院期间的长短，一审法院酌情认定为1000元，超出部分一审法院不予采信；7．原告黄建红请求的电动车修理费2080元，考虑事故中原告无责任、车辆的价值等情况，一审法院酌情认定电动车的修理费为1000元，超出部分一审法院不予采信；8．原告黄建红请求的鉴定费1600元，是实际支出，一审法院予以采信；综合1至8项，原告黄建红因本次交通事故造成的各项经济损失为41300.03元。一审法院认为，本次交通事故中，被告胡轶群违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十八条第一款第一项之规定，未按照操作规范安全驾驶车辆上路行驶，且在遇相对方向来车时未靠右通行，导致本次交通事故发生，被告胡轶群应当负事故的全部责任，原告黄建红、江金华不负事故责任，双峰县公安局交通警察大队Ｙ（2019）02287号道路交通事故认定书，事实清楚，证据确实充分，事故认定合理，一审法院予以确认；原告江金华、黄建红因本次交通事故所造成的合理经济损失应由本案被告胡轶群依事故责任全部赔偿；因被告胡轶群驾驶的车辆在被告人寿财险娄底支公司投保了交强险，原告江金华、黄建红非该车车上人员和被保险人，被告人寿财险娄底支公司依法应先在交强险赔偿限额内承担赔偿责任；原告江金华因此次交通事故造成的医药费、后续治疗费、住院期间伙食补助费、营养费等计101190.33元由被告人寿财险娄底支公司在交强险医疗费用赔偿限额10000元内赔偿8000元；原告黄建红因此次交通事故造成的医疗费、营养费、住院期间伙食补助费24482.16元由被告人寿财险娄底支公司在交强险医疗费用赔偿限额范围内赔偿2000元；原告江金华因此次交通事故造成的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、交通费计46863.09元由被告人寿财险娄底支公司在交强险死亡伤残赔偿限额110000元内赔偿46863.09元；原告黄建红因此次交通事故造成的误工费、护理费、交通费计14217.87元由被告人寿财险娄底支公司在交强险死亡伤残赔偿限额110000元内赔偿14217.87元；原告黄建红因此次交通事故造成的财产损失1000元由被告人寿财险娄底支公司在交强险财产损失限额2000元内赔偿1000元；超出交强险医疗费用赔偿限额10000元的部分，根据第三者责任保险合同的约定，由被告人寿财险娄底支公司在第三者责任保险限额范围内赔偿；鉴定费3200元，由被告胡轶群负担；被告胡轶群垫付了原告江金华医疗费人民币83121.63元，垫付了原告黄建红医疗费人民币20277.16元，被告人寿财险娄底支公司垫付了原告江金华医疗费人民币10000元，可以在本案中一并处理；据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十九条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条之规定，判决如下：一、原告江金华因本次交通事故造成的各项经济损失计149653.42元由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司在交强险和第三者责任险限额内赔偿148053.41元（已支付10000元），被告胡轶群赔偿1600元（被告胡轶群已支付83121.63元，多支付的81521.63元由原告江金华返还给被告胡轶群）；二、原告黄建红因本次交通事故造成的各项经济损失计41300.03元由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司在交强险和第三者责任险限额内赔偿39700.03元，被告胡轶群赔偿1600元（被告胡轶群已支付20277.16元，多支付的18677.16元由原告黄建红返还给被告胡轶群）；三、驳回原告江金华、黄建红其他的诉讼请求。上述赔偿款项限义务人在本判决发生法律效力后五日内自觉履行，将赔偿款汇入双峰县人民法院在华融湘江银行双峰县支行的账号76×××75，并注明一审案号。如果未按照本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付上述迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，被告胡轶群负担。二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案二审中各方当事人争议的焦点问题为：1、关于本案非医保用药是否应当核减的问题。上诉人主张对被上诉人江金华、黄建红的非医保用药应予核减。本院认为，江金华、黄建红受伤住院期间系按医院处方进行的治疗，上诉人未能举证证明江金华、黄建红的治疗无必要性和合理性，也未能提供替代用药的方案及费用标准，故对其此一主张本院不予支持。2、关于一审认定被上诉人江金华的误工费是否正确的问题。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。上诉人主张被上诉人江金华已年满75周岁，其误工费不应予以计算。经查，江金华虽已年满75周岁，但其身体状况良好，具有一定的劳动能力，故一审法院参照农、林、牧、渔业平均工资标准的50%酌情认定江金华的误工费，并无明显不当。3、关于一审认定被上诉人江金华、黄建红的营养费、交通费是否正确的问题。首先关于营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。上诉人主张两被上诉人的营养费按40元/天计算标准过高，应按30元/天计算。经查，被上诉人江金华的出院医嘱载明需加强营养，且经鉴定营养其为60日。被上诉人黄建红因本次交通事故受伤经鉴定营养其为30日，故一审酌情认定两被上诉人的营养费并无不当，上诉人的此一主张不能成立。其次，关于交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。上诉人主张一审认定两被上诉人的交通费过高。一审法院根据被上诉人江金华、黄建红住院时间及转院治疗的实际情况，酌情认定江金华交通费3000元，黄建红交通费1000元，并无不当。上诉人的此一主张不能成立，本院不予支持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  曾爱东审判员  陈友红审判员  刘 威二〇二〇年六月十八日法官助理俞永清书记员周昂附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。