湖南省平江县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0626民初688号原告：方梅菊，女，汉族，1963年11月11日出生，住湖南省平江县。原告：魏瑞良，男，汉族，1989年12月8日出生，住湖南省平江县。原告：魏宝娟，女，汉族，1984年10月12日出生，住湖南省平江县。原告：魏伟娟，女，汉族，1985年12月21日出生，住湖南省平江县。原告：魏芳芳，女，汉族，1988年12月10日出生，住湖南省平江县。委托代理人：魏瑞良。委托代理人：杨苗红，湖南汉昌律师事务所律师。被告：都邦财产保险股份有限公司湖南分公司，营业场所：长沙市雨花区芙蓉中路三段489号新芙蓉之都商务大楼17层。统一社会信用代码：914300006616725681。负责人：傅卫平。委托代理人：喻灿。委托代理人：许汀，湖南国学律师事务所律师。第三人：方得珠，男，汉族，1982年2月418日出生，住湖南省平江县。原告方梅菊、魏瑞良、魏宝娟、魏伟娟、魏芳芳与被告都邦财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称都邦财保湖南分公司）、第三人方得珠意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月16日立案受理，适用简易程序于2020年4月22日进行公开开庭审理后，依法通知第三人方得珠参加诉讼。2020年6月2日，本院裁定本案转入普通程序审理，原、被告的委托代理人及第三人方得珠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令都邦财保湖南分公司给付人身意外伤害保险金200000元；2、承担本案诉讼费用。事实和理由：原告方梅菊系死者魏要清的配偶，原告魏瑞良、魏宝娟、魏伟娟、魏芳芳系原告方梅菊与死者魏要清的共同子女。2019年方练忠承保了第三人方得珠的自建房屋建筑工程后，将其中的装模工程分包给余意根。余意根雇请死者魏要清在第三人的自建房屋从事装模。2019年9月10日，死者魏要清在装模时不慎从高处摔下致颅脑损伤身亡。第三人方得珠于2019年8月27日为其自建房屋，在被告处购买了《建筑工程团体人身意外保险》，保险合同约定：保险期限自2019年8月28日起至2020年3月27日止；保额每人200000元，附加团体意外伤害医疗保险每人保险金额20000元。魏要清死亡事故发生后，第三人方得珠及时告知了被告工作人员，并配合原告向被告申请理赔，但被告于2019年12月20日书面拒赔。原告认为，死者魏要清作为被保险人，在保险期限内发生保险事故，被告应按保险合同的约定支付保险金；五原告作为死者的近亲属，依法有权向被告主张给付保险金的权利。故起诉，请求依法支持原告的诉求。被告都邦财保湖南分公司辩称:1、涉案建筑在我公司投保了《建筑工程团体人身意外保险》是实，我公司依照保险合同及附属《建筑工程团体人身意外保险保险条款》及《特别约定清单》的相关内容，履行义务并享受权利。2、死者魏要清并非本案的被保险人。且被保险人未尽到相关义务，导致事故发生，且该义务违反保险合同的约定，扩大了保险人的保险风险；同时，被保险人申请理赔时未提供安监部门备案的事故证明材料，根据保险合同及特别约定，不属于保险赔偿范围。3、本案实际建筑面积为386.9平方米，投保建筑面积340平方米，属不足额投保。即便排除前述免赔事由，依照保险合同特别约定第一点，保险责任87.88%；4、被告已就保险条款中的免责事项以加粗的黑体字告知了被保险人，并尽到了充分说明义务，该免责事项应当作为本案定案的依据。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。第三人方得珠述称：1、我的自建新房2019年农历7月21日动工。2019年8月27日，通过吴某及吴英保为其自建房屋，在被告处购买了《建筑工程团体人身意外保险》，被告都邦保险公司将保单邮寄给吴某，我在投保后4、5天才收到吴某转来的保单。从准备投保到收到保单，被告都邦财保公司没有对我作过任何提示和说明；投保单和保险合同回执上的“方得珠”三字不是我签的；事故发生后，我第一时间联系了吴某，吴某再联系了都邦保险公司。保险公司理赔员到了事发现场查看，口头答应理赔17.8万元，并当场告知我配合提供理赔资料。因我建的是农村私房，不需要到安监局备案，安监局也拒绝提供保险公司理赔时需要的红头文件，被告遂以我未提供安监局的红头文件为由拒绝理赔。请求判令由被告赔偿。原告向本院提交了下列证据：1、原、被告身份资料，企业注册登记资料，证明原告诉讼主体适格，有明确的被告；2、都邦财产保险建筑工程团体人身意外伤害保险单及特约清单，证明被告方得珠为私房建设投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保险金额20万元，以及附加团体意外伤害医疗保险2万元，保险事故发生在有效保险期间内；3、意外事故证明（平江县长寿镇阳坪村委会提供），证明魏要清的死亡发生在给方得珠在建房屋木工装模时；4、居民死亡医学证明书、门诊病历（平江县安定镇中心卫生院提供），证明魏要清头部受伤，颅内出血，经平江县安定镇中心卫生院抢救无效，于2019年9月10日14时死亡；5、户口注销证明（平江县公安局长寿派出所提供），证明住址为湖南省平江县的居民魏要清确已死亡，其户口于2019年9月29日已被注销；6、亲属关系证明（平江县长寿镇复建村村民委员会和平江县公安局长寿派出所提供），证明魏要清与五原告系近亲属；7、建意险理赔决定通知书，证明原告曾向被告提出过给付保险金要求，被告拒付。被告都邦财保湖南分公司向本院提交了下列证据：1、方得珠签字确认的《投保单》、《保险合同签收回执》，证实保险人已就保险责任免除事项，向被保险人尽到了充分的告知说明义务；2、《建筑工程团体人身意外伤害保险保险条款》、《特别约定清单》、《承包建房合同书》，证实本案不属于保险赔偿范围；3、2019年9月10日，方得珠出具的《建筑工程意外保险事故调查笔录》，证实涉案房屋面积超过投保面积，属于不足额投保。第三人方得珠申请证人吴某出庭作证，以证实投保过程。本院组织当事人进行了证据交换并进行了质证，对无争议的原、被告身份资料，企业注册登记资料、都邦财产保险建筑工程团体人身意外伤害保险单及特约清单，居民死亡医学证明书、门诊病历、户口注销证明、亲属关系证明、建意险理赔决定通知书、《建筑工程意外保险事故调查笔录》等证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的意外事故证明，被告认为出具该事故证明的平江县长寿镇阳坪村村民委员会没有法定资质，该证明不是县级以上的安全监督部门出具的，不符合案涉保险合同的约定。本院认为，该意外事故证明的内容与双方无异议的居民死亡医学证明书、门诊病历、《建筑工程意外保险事故调查笔录》等证据所证明的内容相吻合，可以证明事故发生地点为保险标的物的施工现场。且被告拒赔的理由并非为死者魏要清的摔伤地点不是承保的标的物事故现场。同时，该证明的出具单位平江县长寿镇阳坪村村民委员会系特别法人，具有合法的证明人资格，且该证明由负责人签名后加盖了法人公章，证据形式符合法律规定，故应予采信。第三人方得珠对被告提交的《投保单》、《保险合同签收回执》、保险条款和特别约定清单的真实性没有异议，但认为投保单、保险合同签收回执上“方得珠”三个字不是其本人所签署，保险条款和特别约定清单是在投保后才收到的。对免责条款已发生效力不认可。本院对保险条款是否发生效力，将在后文中予以评述。第三人方得珠的证人吴某当庭陈述：第三人方得珠的爱人将建房资料及身份证复印件等资料通过微信发给了吴某，吴某将资料发给其在岳阳的哥哥吴英保，再由吴英保代第三人方得珠办理投保手续。保险条款和保险单都是邮寄给吴某，吴某收到条款和保险单后再转交给第三人方得珠。第三人方得珠和证人吴某均未在保险合同和任何文件上签字。原告及第三人对证人吴某的陈述没异议。被告对证人陈述的关联性和证明目的有异议，认为吴英保系受第三人的委托代为购买保险，即便《投保单》和《保险合同签收回执》上的“方得珠”三字非其本人所签，对方得珠发生效力。案涉保险合同中的免责条款应作为本案的裁判依据。本院结合原、被告及第三人对证人的当庭陈述的质证意见，和本案采信的其他证据，认为证人陈述的涉案保险投保过程，内容客观，可信程度高，应予认定为本案事实。根据采信的证据，结合原、被告和第三人的陈述，本院确认如下案件事实：第三人方得珠将位于平江县××镇××村××号的自建房屋发包给案外人方练忠承包施工，方练忠承包后将其中的木工装模等工程分包给余意根。魏要清受雇为第三人方得珠的自建房屋装模。2019年9月10日，魏要清在第三人自建房屋工地上装模时从高处跌落，造成颅脑损伤后经医治无效死亡。第三人方得珠于2019年8月27日通过吴某及吴英保为其自建房屋，在被告处购买了《建筑工程团体人身意外保险》，根据保险合同约定：投保单位名称为方得珠，险种为建筑工程团体人身意外伤害保险和附加团体意外伤害医疗保险，投保工程名称为方得珠私房，建筑面积为340㎡，施工总面积为340㎡，工程地址为湖南省平江县××镇××村××号，保费按投保建筑面积计费为1190元，保险期间自2019年8月28日0时至2020年3月27日24时止；建筑工程团体人身意外伤害保险金额为200000元／人，附加团体意外伤害医疗保险金额为20000元／人。同时，特别约定：1、被保险人出险时，投保工程的实际面积高于预定面积，保险公司按两者的比例（投保时预定面积／实际面积）承担保险责任。2、被保险人发生保险事故后，投保人需提供上月工资清单及雇佣被保险人的其他相关合法证明文件，申请身故及残疾保险金时，需提供以红头文件出具的当地县级以上安监部门备案的事故证明。3、在本保险中，每一被保险人在施工期间所致意外伤害保险金额为人民币20万元，意外伤害医疗保险金额为人民币2万元，在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可医院治疗，对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除100元以后按80%比例给付医疗保险金；4、房主与房主的直系亲属不在本保单保险责任范围内；5、本保单的保险责任随工程竣工而终止，且最长不超过本保单载明的保险期限；6、其他未尽事宜，按照都邦保险《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》都邦（备-意外）【2014】（主）5号和《附加团体意外伤害医疗费用保险条款（注册编号：Ｃ00009632522019071204512）》。原告方梅菊系死者魏要清的配偶，原告魏瑞良、魏宝娟、魏伟娟、魏芳芳系原告方梅菊与死者魏要清的共同子女。魏要清跌落事故发生后，投保人等及时通知了保险人。2019年9月10日11时40分，被告都邦保险公司岳阳中心支公司查勘员喻灿到了事故发生现场查勘调查，并形成了建筑工程意外险保险事故调查笔录，查实确认第三人自建房屋的实际总建筑面积为386.9㎡，超出投保建筑面积46.9㎡。2019年12月20日，被告以保险条款中约定“不符合国家建筑安全生产管理相关法律、法规、政策导致的意外，被保险人身故或残疾的，保险人不承担保险金给付责任；被保险人发生保险事故后，投保人需提供上月工资清单及雇佣被保险人的其他相关合法证明。申请身故及残疾赔偿金时，需提供以红头文件出具的现级安监部门备案的事故证明”，及不足额投保为由，向魏要清家属作出“不予给付保险金，保险合同继续有效”的《意健险理赔决定通知书》，拒绝理赔。本案审理过程中，经本院释明，被告都邦财保湖南分公司不申请对其提供的《投保单》和《保险合同签收回执》上的“方得珠”三字是否为第三人所签进行鉴定。本院认为：第三人方得珠与被告都邦财保湖南分公司所订立的案涉保险合同合法有效，双方均应遵循诚实信用的原则，依法全面、切实履行合同义务。本案当事人的争议焦点为：1、死者魏要清是否为案涉保险合同的被保险人？2、被告对魏要清的死亡是否应依案涉保险合同的约定承担保险责任？3、如被告应承担保险责任，应如何计算责任金额？关于死者魏要清是否为案涉保险合同的被保险人。死者魏要清系受雇为第三人自建房屋从事装模工作，导致其死亡的摔伤发生在为第三人自建房屋装模时，属在第三人自建房屋的施工作业人员。案涉保险合同约定适用的保险条款系格式条款，该条款第二条约定的被保险人范围为：凡在建筑工程现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。本案第三人投保时间在其自建房屋开始施工之后，被告计算第三人应交保费方式并非按施工人员名单人数计算，而是按投保的建筑面积计算保费。第三人自建房屋的用工形式均为承包人或分承包人临时雇用人员，该用工形式在投保人投保前已经确定。案涉格式保险条款中关于被保险人为“与施工企业建立劳动关系的人员”的规定，与现在农村村民自建房屋普遍存在的用工形式不符。案涉保险单的特别约定仅将房主与房主的直系亲属剔除在保险责任之外，且第三人在投保时向被告提交的承包建房合同书载明承包方为方练忠（系自然人），由此可以推定被告在确定承保时已知晓用工形式。如按案涉格式保险条款对被保险人范围的规定来确定第三人自建房屋工程的被保险人，则符合条件的被保险人人数几乎为零，与第三人订立保险合同的目的相悖，损害了投保人的利益。故应确认死者魏要清属案涉保险合同的被保险人。关于被告对魏要清的死亡是否应依案涉保险合同的约定承担保险责任？按照《中华人民共和国保险法》和案涉保险合同的约定，保险人对被保险人承担保险责任应同时具备下列条件：1、保险合同合法且合同条款已生效；2、保险事故发生在保险期内；3、属承保责任范围；4、不具备合同约定的免责情形。本案案涉的保险合同合法有效，死者魏要清在保险期限内在投保工程施工工地上实施建筑施工行为（装模）时摔伤后死亡，只要不存在保险合同约定的免赔情形，保险人即应依约定承担保险责任。被告作为保险人，在收到理赔申请后，以保险条款中约定“不符合国家建筑安全生产管理相关法律、法规、政策导致的意外，被保险人身故或残疾的，保险人不承担保险金给付责任；被保险人发生保险事故后，投保人需提供上月工资清单及雇佣被保险人的其他相关合法证明。申请身故及残疾赔偿金时，需提供以红头文件出具的现级安监部门备案的事故证明”，及不足额投保为由，向魏要清家属作出“不予给付保险金”的拒赔决定，在本案审理中，又以建设工程在事发时未依法办理《建房许可证》，属违法施工，系免责条款中约定的免责情形，免责条款已生效为由抗辩，认为依约不应承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险人在订立案涉保险合同时应当对合同中的免除保险人责任的条款作出明确提示和充分说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力；同时在诉讼中应举证证明已履行了提示、说明义务。本案中，被告都邦财保湖南分公司提交了投保单和保险合同签收回执，已证明其履行了对免责条款的提示和说明义务，但第三人不认可投保单和保险合同签收回执上“方得珠”三字系其本人所签，从第三人和证人吴某当庭陈述的涉案保险投保和保险单、保险条款的送达过程看，投保单和保险合同签收回执上“方得珠”三字不是第三人本人所签具有高度盖然性。在此情境下，被告作为保险人应当继续举证证明其向投保人或投保人的委托人履行了对案涉保险合同中免责条款的提示和说明义务，但被告未继续举证，故应对已履行保险条款的提示和说明义务承担举证不能的不利后果。因此，案涉保险合同中的免责条款未发生效力，本案中不能认定应免除被告的保险责任。此外，尽管案涉格式保险条款第二十一条第一款第十项约定，保险金申请人申请给付保险金时，应该提交县、市级以上建筑安全主管部门出具的事故证明材料，特别约定清单中约定申请身故或残疾保险金时，需提供以红头文件出具的县级安监部门备案的事故证明，但并未约定保险金申请人未能提供上述证明，保险人可以据此免除保险责任。同时，要求提供上述证明的目的是为了更准确地确认保险事故发生的真实性和发生时间、地点等事实，以排除不应承担保险责任的情形。本案保险金申请人提供的相关材料和保险人工作人员现场查勘调查后形成的调查笔录，能系统有效的证实死者魏要清的死亡事件发生经过。在保险金申请人无法提供以红头文件出具的县级安监部门备案的事故证明时，被告不能据此拒绝承担保险责任。关于如何计算被告应承担的保险责任金额。本案属于不足额投保，投保面积占实际建筑面积比例为340/386.90=87.878%。按案涉保险合同特别约定清单“被保险人出险时，投保工程的实际面积高于预定面积，保险公司按两者的比例（投保时预定面积/实际面积）承担保险责任”的约定，被告应当承担魏要清的身故保险金为保险责任金额200000*87.878%=175756元。原告方梅菊、魏瑞良、魏宝娟、魏伟娟、魏芳芳系死者魏要清的法定第一顺位继承人，案涉保险合同没有确定受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条之规定，魏要清死亡后的身故保险金作为其遗产，应由被告向五原告支付保险金。综上，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第四十二条之规定，判决如下：一、由被告都邦财产保险股份有限公司湖南省分公司在本判决生效后十五日内向原告方梅菊、魏瑞良、魏宝娟、魏伟娟、魏芳芳支付魏要清身故保险金人民币175756元；二、驳回原告方梅菊、魏瑞良、魏宝娟、魏伟娟、魏芳芳的其他诉讼请求。如未按本判决确定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币4300元，由被告都邦财产保险股份有限公司湖南省分公司承担3741元，由原告方梅菊、魏瑞良、魏宝娟、魏伟娟、魏芳芳共同承担559元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审 判 长  李 振审 判 员  毛英雄人民陪审员  易小玲二〇二〇年八月二十三日书 记 员  湛 莺