广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终10857号上诉人（原审原告）：钟炳全，男，1955年7月21日出生，汉族，住广州市黄埔区。上诉人（原审原告）：钟国根，男，1982年5月19日出生，汉族，住广州市黄埔区。上诉人（原审原告）：钟国辉，男，1984年7月28日出生，汉族，住广州市黄埔区。上诉人（原审原告）：钟国良，男，1986年9月24日出生，汉族，住广州市黄埔区。四上诉人的共同委托诉讼代理人：李萍，广东金桥百信律师事务所律师。四上诉人的共同委托诉讼代理人：罗箭，广东金桥百信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第五医院，住所地广州市黄埔区港湾路621号。法定代表人：周新科，职务院长。委托诉讼代理人：颜成熙，该单位员工。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。上诉人钟炳全、钟国根、钟国辉、钟国良（以下简称钟炳全等四人）因与被上诉人广州医科大学附属第五医院（以下简称广医附五医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广州市黄埔区人民法院（2018）粤0112民初4299号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人钟炳全等四人上诉请求：1.改判一审判决第一项为广医附五医院于判决生效后十日内向钟炳全等四人赔偿206505元【（死亡赔偿金737550元+丧葬费46784.5元+住院伙食费1300元+护理费1950元+交通费1500元+被扶养人钟炳全生活费143440.5元）×20%+精神损害抚慰金20000元】；2.一、二审案件受理费由广医附五医院负担。事实和理由：一、被扶养人钟炳全的生活费应当按照19年计算。钟炳全于1955年7月21日出生，罗秀银就医死亡之日为2017年6月20日，此时钟炳全只有六十一岁。故钟炳全生活费应当按照19年计算，为143440.5元（30198×19÷4）。二、一审法院认定广医附五医院仅承担10%的赔偿责任显失公平，应改判为承担20%。首先，本案鉴定意见载明“不能除外药物引起的血小板减少（如肝素、头孢类抗生素等）的诱发因素存在因果关系”“医方在对患者进行‘DSA和支架取栓术’对并发症的发生预防不够到位，与不良结局存在一定的因果关系”“医方对患者罗秀银医疗过程中存在医疗告知不充分”以及“未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务”等表述，可见广医附五医院在诊疗过程中存在多次严重错误。其次，广医附五医院作为专业的医疗机构，却未尽到谨慎的诊疗注意义务及与当时医疗水平相应的诊疗义务。根据鉴定意见，广医附五医院应当承担与其过错相对应的赔偿责任。三、一审法院酌情确定精神损害抚慰金10000元，明显过低，应当改判为20000元。广医附五医院作为专业的医疗机构，患者对其享有合理的期待利益，但由于其多次重大失误导致患者罗秀银死亡，使钟炳全等四人处于极度痛苦中，因此广医附五医院应当赔偿20000元精神损害抚慰金。被上诉人广医附五医院辩称：一、不同意钟炳全等四人的上诉请求。二、钟炳全等四人存在医疗欠费70305.15元，应在本案中处理。三、一审法院对鉴定费15500元处理不当，二审应当纠正。四、关于被扶养人生活费的计算问题，一审判决符合法律规定。五、本案经过专业鉴定，鉴定机构对相关鉴定问题已以发函形式予以解释。六、一审判决的精神损害抚慰金金额符合司法审判实际。钟炳全等四人一审诉讼请求为：1.判令广医附五医院向钟炳全等四人支付医疗损害赔偿费用暂计827753.18元，实际以鉴定结果为依据进行计算；2.医疗损害鉴定费用由广医附五医院承担；3.本案诉讼费由广医附五医院承担。一审中当庭变更诉请第一项为：判令广医附五医院向钟炳全等四人支付医疗损害赔偿费用287308.04元。一审法院经审理查明：罗秀银于2017年6月7日到广医附五医院住院治疗，当日病程记录记载罗秀银被初步诊断为混合型颈椎病、高血压3级以及骨质疏松。2017年6月9日罗秀银经头颅MR和颅脑3D-TOFMRA发现腔隙性脑梗死和颈内动脉瘤，并由ICU转至神经外科。2017年6月9日下午，患者罗秀银经检查无造影禁忌后，在局麻下行全脑血管造影术。术后主任医师指示患者左颈内动脉瘤诊断明确，可以考虑栓塞治疗，予以阿司匹林100mg口服每日一次及波立维75mg口服每日一次。2017年6月10日19：00罗秀银在散步时突发意识丧失，伴有呕吐及少许抽搐，因考虑突发昏迷可能为动脉瘤破裂出血所致，广医附五医院将罗秀银转ICU监护。罗秀银于2017年6月10日22：45分行全脑血管造影术与至2017年6月11日01:40分右侧大脑中动脉M2段急性闭塞支架取栓术。手术过程顺利，但术后查体生理反射未能引出，处于深昏迷状态，无自主呼吸，2017年6月18日后罗秀银组织器官损伤进一步加重，处于随时有自发性脑出血，消化道出血或心跳骤停等生命危险。2017年6月20日5：40时患者心率减慢，病情危重，2017年6月20日6：40时罗秀银经抢救无效宣告临床死亡。一审中，钟炳全等四人就本次医疗损害责任纠纷申请医疗损害鉴定，广医附五医院对此表示同意。双方自行抽签选择了广东恒鑫司法鉴定所作为鉴定机构，钟炳全等四人预交鉴定费用共计15500元。广州恒鑫司法鉴定所就患者死亡前医方的医疗行为是否存在过错的鉴定意见为：医方在对患者行“DSA和支架取栓术”对并发症的发生预防不够到位，与不良结局存在一定的因果关系,原因力（参与度）10%?20%。一审庭审中,钟炳全等四人明确了赔偿项目的计算依据为最高院人身损害赔偿计算标准，按照住院时间13天计算误工费、护理费、住院伙食补贴费，按照涉诉法院所在地上一年度城镇居民收入计算死亡赔偿金，按照上一年度城镇居民人均消费性支出乘以19年除以4个抚养人计算生活费，并以广医附五医院的过错给钟炳全等四人造成精神损失为由要求精神损害抚慰金100000元。广医附五医院对误工费、护理费计算标准和数额有异议；对于钟炳全的生活费，认为钟炳全于1955年7月出生，不能按19年计算，应当以18年计算；并且不同意赔偿精神损害抚慰金。一审法院认为：本案的争议焦点为广医附五医院在患者罗秀银医疗过程中是否存在过错及其行为与罗秀银死亡的因果关系，以及钟炳全等四人具体损失和赔偿。关于广医附五医院在患者罗秀银医疗过程中是否存在过错的争议，应该主要以广东恒鑫司法鉴定所的鉴定意见为判断依据。首先，广东恒鑫司法鉴定所是经双方协商一致选定的、具有相应鉴定资质的权威机构。其次，鉴定机构举行了医患共同参加的听证会，该鉴定结论为相关医学专家在充分分析讨论的情况下作出的，经审查并无不当。广医附五医院虽对鉴定结论有异议，但没有提供足以反驳该鉴定意见的其他证据，一审法院对该鉴定意见予以采纳。广东恒鑫司法鉴定所《鉴定意见书》载明：“……医方根据患者病情治疗的需要，使用硫酸氢氯吡格雷片（波利维）和阿司匹林是合理的，符合医疗规范”“医方在对患者医疗过程中存在告知不充分并对患者行“DSA和支架取栓术”对并发症的预防不够到位，导致并发症的不良结局。”由此广医附五医院并未存在错误应用阿司匹林及波利维药物的医疗过错。广医附五医院在庭审过程中对鉴定意见中关于医方存在告知不足的部分提出异议，经查患者家属已于2017年6月9日、6月10日、6月11日的手术知情告知书等中签名，广医附五医院并未明显存在告知过错，但广医附五医院存在对“DSA和支架取栓术”手术并发症预防不足导致并发症的过错，由此认定广医附五医院在本次医疗纠纷中仍存在部分过错。对于广医附五医院医疗过失于死者罗秀银的死亡之间的因果关系。《鉴定意见书》中分析说明部分载明：“……亦不能除外药物引起的血小板减少（如肝素、头孢类抗生素等）的诱发因素存在因果关系……医方在对患者罗秀银医疗过程中存在医疗告知不充分并对患者行‘DSA和支架取栓术’中对并发症的发生预防不够到位，医方未尽到谨慎的诊疗注意义务,应与其不良结局存在一定的因果关系……广医附五医院对患者罗秀银医疗过程中存在的过错与损害结果之间有一定的因果关系，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法[2011]56号十七条第五款轻微因素，原因力（参与度）10%-20%。”据此广医附五医院医疗过失与死者罗秀银死亡存在轻微的因果关系，认定过错参与度为10%。结合以上鉴定意见，酌定广医附五医院对钟炳全等四人的损失承担10%的赔偿责任。结合查明的事实，核定钟炳全、钟国根、钟国辉、钟国良的合理损失如下：1.死亡赔偿金：737550元，按照广州市黄埔区城镇居民人均消费性支出40975×18年，即737550元。2.丧葬费46784.5元。钟炳全等四人主张按广东省在岗职工平均工资93569元计算丧葬费，计算时间6个月，该主张没有超过法律规定，核算其丧葬费为46784.5元。3.住院伙食费1300元。患者罗秀银住院13天，钟炳全等四人主张按100元/天计算住院伙食补助费，即1300元，符合法律规定，予以照准。4.护理费1950元。被护理人员住院13天，按住院天数13天以150/天的标准计算护理人员的护理费,其护理费共为(13天×150元/天=1950元)。5.交通费1500元，考虑到钟炳全等四人在住院及丧葬期间的交通费支出,酌定支持交通费1500元。6.被扶养人钟炳全的生活费135891元。以2017年广东省城镇居民人均消费性支出30198元×18年÷4个抚养人(钟国根、钟国辉、钟国良、罗秀银)计算，即135891元。7.钟炳全等四人主张误工费系重复计算，仅对其对护理费的主张予以支持，钟炳全等四人主张另算误工费没有依据，不予支持。上述各项损失共计924975.5元，由广医附五医院承担上述损失的10%即92497.55元。另精神损害抚慰金10000元，广医附五医院对患者住院治疗期间死亡有存在一定过错，给钟炳全等四人带来了一定精神损害，钟炳全等四人主张精神损害抚慰金于法有据，但主张100000元过高，予以调整为10000元。广医附五医院共需赔偿钟炳全等四人102497.55元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院》第一条、第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第三十五条之规定，判决：一、广医附五医院于判决发生法律效力之日起十日内向钟炳全等四人赔偿102497.55元；二、医疗损害鉴定费用15500元由广医附五医院承担。该费用钟炳全等四人已预缴，广医附五医院于判决发生法律效力之日起十日内向钟炳全等四人支付15500元；三、驳回钟炳全等四人的其他诉讼请求。一审案件受理费5609.62元，由钟炳全等四人连带承担3608.32元，广医附五医院承担2001.3元。上述费用钟炳全等四人已预缴，由广医附五医院在履行判决主义务时向钟炳全等四人迳付2001.3元。本院二审期间，双方当事人对一审法院查明的事实没有异议，本院予以确认。二审中，双方当事人没有提交新证据。另查明，广东恒鑫司法鉴定所作出的《鉴定意见书》中分析说明部分的内容还包括：虽然病程记录有“详细告知患者家属病情及造影检查和必要时取栓治疗的风险”，“向家属解释病情及愈后”的记录，但医方没有对患者及患者家属签署“手术知情同意书”和医患沟通“告知谈话记录”的书面证据可依，医方在诊疗过程中没有充分履行知情告知义务，存在不足；医方根据患者病情治疗的需要，使用硫酸氢氯吡格雷片（波立维）和阿司匹林是合理的，符合医疗规范；医方对患者行“DSA和支架取栓术”术后2017-06-11CT示：考虑右侧颞叶和额顶叶、右侧枕叶梗塞。脑沟脑池弥漫高密度，考虑介入术后造影剂。文献报道：“高压注射器注药速度快，对血管壁的冲击力大是造成造影剂外渗的主要原因。对高危人群如老年血管硬化等患者进行增强扫描时，造影剂外渗的机率相对比较高，所以造影剂外渗的关键是预防”。据此认为，医方在对患者罗秀银医疗过程中存在医疗告知不充分并对患者行“DSA和支架取栓术”中对并发症的发生预防不够到位，应与其不良结局存在一定的因果关系，医方未尽到谨慎的诊疗注意义务，存在一定的过错。一审诉讼中，广医附五医院向一审法院提供了签名时间为2017年6月9日、6月10日、6月11日的《手术知情同意书》，其上记载“临床诊断”“拟定手术”“疾病介绍和治疗建议”“治疗潜在风险和对策”等内容，患者家属有在上述同意书上签名，并表示同意手术治疗。本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此可知医疗损害责任为过错责任，其责任成立的构成要件为医疗机构及其医务人员存在过错、患者受到损害以及医疗过错行为与患者所受损害之间有因果关系。本案二审诉讼中，钟炳全等四人主张：1.医方在对患者罗秀银医疗过程中存在医疗告知不充分；2.医方对患者行“DSA和支架取栓术”对并发症的发生预防不够到位。本院结合书面鉴定意见、病历资料及医患双方的陈述，就患方提出的上诉意见，分析认定如下：首先，关于医方有无履行告知说明义务、取得患方知情同意的问题。广医附五医院在一审中提供了签名时间为2017年6月9日、6月10日、6月11日的《手术知情同意书》，均有患者家属签名表示同意手术治疗，足以证明医方就患者疾病病情、治疗方案、潜在风险等与患方进行了充分的告知说明。鉴定意见认定医方没有对患者及患者家属签署“手术知情同意书”，与本院查明事实不符。患者主张医方在医疗过程中告知不充分缺乏充分的事实依据，本院不予采纳。其次，关于医方在诊疗过程中是否存在过错的问题。鉴定意见载明，医方对患者行“DSA和支架取栓术”术后2017-06-11CT示：考虑右侧颞叶和额顶叶、右侧枕叶梗塞。脑沟脑池弥漫高密度，考虑介入术后造影剂，据此认为，医方在对患者行“DSA和支架取栓术”中对并发症的发生预防不够到位。二审中广医附五医院对该认定未提出异议，故本院予以采纳。一审据此认定广医附五医院在本次医疗纠纷中存在部分过错，并无不当。鉴定意见认为，医方对患者医疗过程中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，原因力（参与度）为10％-20%。一审法院根据其对广医附五医院实际过错情况的判断，认定广医附五医院应承担10%的赔偿责任，在其裁量权范围内，定责并无明显不当，本院予以维持。关于被扶养人生活费的计算问题。被扶养人钟炳全于1955年7月21日出生，在2017年6月20日患者罗秀银死亡时，钟炳全尚未满62周岁，故应计算19年。以2017年广东省城镇居民人均消费性支出30198元×19年÷4个扶养人计算，为143440.5元。因此，本案各项损失共计932525元，广医附五医院承担上述损失的10％即93252.5元。另对于精神损害抚慰金的金额问题，一审酌情确定为10000元，并无不当，本院予以维持。广医附五医院共需赔偿103252.5元。至于广医附五医院在二审中对鉴定费处理提出异议的问题，因其并无就此提出上诉，本院不予审处。综上所述，钟炳全等四人的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。一审判决处理结果部分不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持广州市黄埔区人民法院（2018）粤0112民初4299号民事判决第二项；二、撤销广州市黄埔区人民法院（2018）粤0112民初4299号民事判决第三项；三、变更广州市黄埔区人民法院（2018）粤0112民初4299号民事判决第一项为：于本判决书送达之日起10日内，广州医科大学附属第五医院向钟炳全、钟国根、钟国辉、钟国良赔偿103252.5元；四、驳回钟炳全、钟国根、钟国辉、钟国良的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付款项的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5609.62元，由钟炳全、钟国根、钟国辉、钟国良负担3244.57元，广州医科大学附属第五医院负担2365.05元。二审案件受理费2380.15元，由钟炳全、钟国根、钟国辉、钟国良负担2330.15元，广州医科大学附属第五医院负担50元。本判决为终审判决。审判长 黄 嵩审判员 乔 营审判员 康玉衡二〇二〇年六月十六日书记员 李 爽谢兵