河南省西华县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1622民初1599号原告：晋国建，男，回族，1961年10月1日生，住西华县。委托诉讼代理人：刘风雨，河南众望律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司。法定代表人：吴国华，该公司总经理。委托诉讼代理人：庞德振，河南洪旭律师事务所律师。原告晋国建与被告中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称大地保险郑州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月25日受理后，依法适用普通程序，两次公开开庭进行了审理。原告的委托代理人刘风雨、被告的委托代理人庞德振到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告晋国建向本院提出的诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金250000元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年8月23日，原告投保被告公司“大地个人综合健康保险”，保险期限自2017年8月24日至2018年8月23日。2017年10月19日原告因病住院，对原告给付保险金的理赔请求，被告认为不属于保险责任范围而拒赔。原告认为被告拒赔理由不能成立，经多次协商未果，特诉至法院，望依法判决。被告辩称：1、在保险合同生效之前，原告已经河南省人民医院以及周口市第五人民医院检查出相关病情，原告涉嫌故意欺诈隐瞒自己所患病情进行投保，我公司对该病情所产生的相关费用，依法不应当承担保险责任，并且我公司保留对原告及相关责任人追究刑事责任的权利。2、在保险犹豫期之内，原告到周口市第五人民医院以及河南省人民医院进行检查治疗，在犹豫期之内原告明知自己已经产生保险合同约定的不予赔偿或者影响承保的病情，仍然隐瞒其病情，经我公司对原告的询问显示，原告说没有到河南省人民医院以及周口市第五人民医院进行检查治疗，但是其在河南省人民医院及周口第五人民医院的治疗检查客观存在，并且此次检查在我公司保险犹豫期之内。3、2017年8月23日原告检查之后，原告得知自己已患相关病情进行投保，并且也在安邦保险公司进行投保，两次投保的时间均为原告得知相关病情之后，故存在明显的欺诈骗保行为。4、在保险合同以及相关条款及询问笔录中，该病情不属于我公司承保范围，原告对其非常清楚并且故意隐瞒该病情，足以影响我公司对该保险是否进行承保，我公司要求与原告解除保险合同，所交保费不予退还。原告的诉求我公司不予赔偿，并且不承担本案的诉讼费。原告向本院提供的证据有：第一组：保险单一份、发票一份。证明目的：原告在被告处购买保险并交纳保险费，原被告保险合同成立。第二组：拒赔通知书一份。证明目的：原告经申请理赔被告拒绝，但我们认为据赔理由不成立。第三组：从2017年10月11日至2018年9月，原告十次住院就诊病历、住院证、出院证、医疗发票。证明目的：原告在保险期内的医疗费，被告应当理赔。第四组：申请表一份、宣传资料一份、邮政专递票两份。证明目的：2张医疗发票复印件的原件在中国癌症基金会。经质证，被告对原告提供的第一、二组证据无异议。对第三组证据质证意见是，原告住院票据是复印件，应当有收留票据的相关机构出具证明，相应票据已经报销多少，自费多少。对有医疗费发票原件的，应当按照上面显示自费金额进行计算。对第四组的质证意见是，对真实性无异议，但不能足以证明原告的证明目的。经审核，被告对证据一、二无异议，本院确认为有效证据予以采信。原告提供的证据三、四，证据三中部分票据虽是复印件，但加盖有医疗机构的印章，且证据四能够证明票据原件的去向，证据客观真实，与本案事实相关联，本院确认为有效证据。被告向本院提供的证据有：第一组：周口市第五人民医院病历一份、河南省人民医院检查报告单两份。证明目的：原告在投保前对涉案病情进行相关检查，并且在合同约定的等待期内住院治疗。第二组：原告询问笔录一份。证明目的：原告对在投保前在河南省人民医院的检查和周口市第五人民医院治疗的事实进行隐瞒。第三组：投保单一份。证明目的：证明合同的相关内容，原告涉案的病情，并非是保险合同承保的病情范围。合同约定的解除情形，原告在投保时对其健康告知作虚假表示。第四组：拒赔和解除合同书一份及原告指定的签收人签收单一份、微信聊天记录一份。证明目的：我公司已按照保险法规定及合同约定与晋国建解除了保险合同关系，并且已送达原告晋国建。第五组：微信聊天记录7张、原告指定签收人微信主页一份。证明目的：原告购买保险的受委托人以及文件的收件人均是资深的保险从业人员，对保险知识非常熟悉，对保险的流程及相关事项非常熟悉。经质证，原告对被告提供证据一的质证意见是，对证据的真实性无异议，2017年初原告曾因咽喉部息肉在西华县人民医院作切除手术，手术后出现失声状况，经西华县人民医院治疗几个月，效果不明显，这个时候怀疑是否有肺结核，根据西华县人民医院医生建议，到周口市第五人民医院进行检查，但检查结果并没确认原告患肺结核。诊断结果就是怀疑未确诊，性质待定，后来又到省人民医院复查，也未确诊是肺结核。所以被告举证两份病历证明目的不成立。对证据二的质证意见：询问笔录是2019年6月12日原告理赔时所做询问笔录，不能证明原告投保时故意隐瞒病情，按照保险法相关规定，该询问和告知应当在原告投保时由保险人对原告进行询问，并告知相关法律后果。所以该询问笔录无论原告陈述的情况是否属实，均不能作为被告拒赔的依据。对证据三的质证意见：在第一页姓名部分签名和第二页投保人处签名均不是原告签名，足以认定被告未尽到说明义务，也未尽到拒赔和免责告知义务，其拒赔理由不成立。对证据四的质证意见：对真实性无异议，我方收到了拒赔通知书。对证据五的质证意见：对真实性无异议，但是能够证明原告的保险是经纪人代办，至于保险经纪人是否是资深的保险从业人员，不是被告拒赔的法定理由。经审核，原告对被告提供证据的真实性无异议，本院确认为有效证据。经审理本院认定以下案件事实：2017年8月23日，原告晋国建委托他人在被告大地保险郑州公司投保“大地个人综合健康保险”，保险期限自2017年8月24日零时起至2018年8月23日二十四时止。被告于2017年8月23日收取原告保险费959元后，为原告出具了保险费发票及保险单。保险单显示：1、一般医疗保险责任，保额100万元；2、恶性肿瘤医疗保险责任，保额100万元；3、公共交通意外伤害-飞机保险责任，保额50万元；4、公共交通意外伤害-火车（地铁、轻轨）保险责任，保额5万元；5、公共交通意外伤害-轮船保险责任，保额5万元；6、公共交通意外伤害-汽车保险责任，保额5万元。被告的投保单上需要填写的内容均是晋国建委托的人所填写，“晋国建”的签名也是受托人代签。被告只给了受托人保险单，没有给投保单。2017年10月19日至2017年11月27日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗38天，花医疗费69004.43元，个人自费60289.36元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）。2017年12月11日至2017年12月18日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗8天，花医疗费120742.55元，个人自费111994.85元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）。2018年1月22日至2018年1月23日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2869.60元，个人自费2869.60元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）。2018年2月26日至2018年2月28日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗2天，花医疗费3396.95元，个人自费1700.72元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）。2018年4月3日至2018年4月4日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2973.49元，个人自费1520.04元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）。2018年4月27日至2018年4月28日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费3084.45元，个人自费1560.14元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）。2018年6月7日至2018年6月8日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2618.75元，个人自费1386.02元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）。2018年7月9日至2018年7月10日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2552.82元，个人自费1367.32元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）。2018年8月7日至2018年8月8日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2552.67元，个人自费1369.21元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）。2018年9月6日至2018年9月7日，原告在河南省肿瘤医院住院治疗1天，花医疗费2552.67元，个人自费1362.81元，诊断为：原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）。以上十次治疗，原告共住院55天，自费医疗费185420.07元。2017年11月11日原告自购克唑替尼胶囊（赛可瑞）花费53500元。原告持病历和医疗费发票向被告大地保险郑州公司理赔时，2019年7月25日被告向原告发出拒赔通知书，拒绝赔付。××未在投保时如实告知，不属于保险责任赔偿范围。另查明，原告晋国建于2017年8月23日在河南省人民医院进行食道造影和胸部CT检查，食道造影诊断意见为：会厌功能紊乱，请结合临床及其它检查；胸部CT检查诊断意见为：1、左肺下叶结节并双肺弥漫分布微小结节、左侧叶间裂小结节，考虑结核可能性大，请结合实验室检查；2、纵膈、左肺门及双侧锁骨上窝多发肿大淋巴结；3、双侧胸膜局部增厚；4、主动脉及冠状动脉钙化；5、肝右叶钙化灶；2017年8月25日至2017年8月29日，原告晋国建在周口市第五人民医院住院治疗，出院诊断：1、肺部结节（性质待定）；2、左侧声带麻痹；3、多发淋巴结肿大；4、慢性胃炎；5、双侧胸膜增厚；6、T6-T8骨质破坏。本院认为，2017年8月23日原告晋国建委托他人向被告公司投保“大地个人综合健康保险”，被告公司让受托人填写“天地关爱保障计划投保单”，并接收了受托人交纳的保费，出具了保险费发票，双方的保险合同成立并生效，保险公司应当按照合同约定承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。本案投保人在投保单“健康告知”栏内填写的相关内容均是如实填写，因“健康告知”要求投保人填写的是“目前”、“最近一年”、“过去或现在”的被保险人的患病情况，而原告晋国建在投保时及投保前的一年内确实未检查出患有原发左肺腺癌并双肺、骨转移，Ⅳ期（ALK+）××，最初检查出患病的时间是2017年10月19日，距保险合同成立时间相隔近两个月，所以，被告以投保人对投保前已患××未在投保时如实告知为由拒绝赔偿原告医疗费的理由不成立，对被告的辩称本院不予采纳。原告所患××属保险责任恶性肿瘤医疗保险的承保范围，被告大地保险郑州公司应当承担保险责任。被告应承担的保险责任为原告在住院治疗期间所花医疗费的自费部分医疗费，自费医疗费185420.07元。关于原告自购药花费53500元是否应当赔偿问题。因原告自购药物克唑替尼胶囊（赛可瑞）是治疗其所患××的必须药物，同时，该药物也是原告住院治疗医院医生处方所开药物，所以，该费用应予赔偿。关于原告请求的护理费6875元是否应当赔偿问题。原告投保的“天地关爱保障计划保险说明”第一条第二项规定，恶性肿瘤医疗（适用《大地个人医疗保险条款》），恶性肿瘤住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费。因原告提供的医疗费发票中已包含护理费，所以，原告再另行请求护理费不符合保险条款的约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告晋国建住院期间的自费医疗费、自购药费共计238920.07元；二、驳回原告晋国建的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050元，原告晋国建负担166元，被告负担4884元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判长  王俊山审判员  王冬梅审判员  和 昕二〇二〇年九月七日法官助理何团书记员李文超