湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂08民终703号上诉人（原审原告）：黄天彪，男，1966年5月5日出生，汉族，住京山市.上诉人（原审原告）：黄赛，男，1989年12月11日出生，汉族，住京山市.二上诉人共同委托诉讼代理人：贾孔林，湖北惠山律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司京山市支公司，住所地京山市新市镇新市大道**，统一社会信用代码91420821753424895N。负责人：段启明，总经理。委托诉讼代理人：曾德银，男，汉族，1965年7月8日出生，住荆门市东宝区，系中国人寿保险股份有限公司荆门分公司工作人员，委托诉讼代理人：汪金平，湖北兴联律师事务所律师。上诉人黄天彪、黄赛与上诉人中国人寿保险股份有限公司京山市支公司（以下简称人寿保险京山公司）人身保险合同纠纷一案，均不服湖北省京山市人民法院（2020）鄂0821民初207号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月5日立案后，依法组成合议庭，于2020年9月10日进行了询问。因中国人寿保险股份有限公司荆门分公司（以下简称人寿保险荆门公司）以向荆门市公安局东宝分局报案称黄天彪涉嫌保险诈骗，该局已受理为由，申请本案中止审理，本院于2020年10月28日裁定本案中止诉讼。荆门市公安局东宝分局对该案作出不予立案决定，人寿保险京山公司告知本院后，本院恢复本案诉讼，于2020年12月9日进行了第二次询问。上诉人黄天彪、黄赛的委托诉讼代理人贾孔林，上诉人人寿保险京山公司的委托诉讼代理人曾德银、汪金平到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。黄天彪、黄赛上诉请求：1.撤销原判，改判人寿保险京山公司给付保险金630916.02元（与一审判决相差326143.82元）；2.本案一、二审诉讼费由人寿保险京山公司承担。事实和理由：1、被保险人丁某被京山市人民医院于2019年4月18日诊断为“骨髓增生异常综合症”不属于重疾险合同约定的重大疾病，而被武汉协和医院于2019年7月26日确诊为“急性髓系白血病”才属于重疾险合同约定的重大疾病，此次确诊是在重疾险合同生效之日起180天后，依据重疾险合同约定，人寿保险京山公司应给付重疾险保险金45000元。一审认定丁某是在重疾险合同生效之日起180天内被确诊为重大疾病，只按所交保费882元给付重疾险保险金，是错误的。即使不能按重疾险赔付，也应按寿险合同赔付保险金。2、黄天彪一审提交的5张医院外药店开具的发票，均系丁某住院期间按照医嘱购买的非医保用药，用于治疗丁某所患白血病，该部分药品费与丁某的治疗具有关联性，属于医疗险合同约定的应付医疗保险金范围，人寿保险京山公司应予给付。3、证人文某只是黄天彪的初中同学，该同学关系并不必然具有利害关系，一审认定二者具有利害关系，没有任何依据。文某一审出庭作证称订立涉案保险合同时，未向投保人出示保险条款，及于之后一周内才将合同文本送达投保人等证言，有投保单、保险单及保险合同文本形成的经过予以佐证，并非单一证据，文某的证言符合客观事实，应予采信。4、医疗险电子投保确认单上黄天彪、丁某的签名不可能是二人订立保险合同时签署的，二人也未在任何材料上签名，其签名是人寿保险京山公司利用技术手段复制的，属伪造签名，不能依此证明人寿保险京山公司对免责条款尽到了提示和明确说明义务。5、医疗险条款中保险金计算公式中的扣减项及赔付比例均属减轻或免除保险人责任的条款，因保险人对此未尽提示和明确说明义务，该条款不发生法律效力。因此，在确定医疗保险金时，不能依该条款扣减基本医疗保险已报销的部分医疗费及年免赔额10000元。况且，投保单及保险单均特别约定基本医疗报销部分属于保险责任范围。人寿保险京山公司答辩称，1、丁某被京山市人民医院于2019年4月18日诊断为骨髓增生异常综合症，该病属世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中的D46肿瘤，系重大疾病，其确诊在保险合同生效后180日内，按重疾险合同约定，重疾险合同因此终止，人寿保险京山公司只按重疾险保费给付保险金。2、黄天彪于医院外药店购药，虽发生在丁某住院期间，但无主治医生开具的处方证明所购药品用于治疗丁某的疾病，及属必需药品，故该药品发票与本案无关联性，不能达到其证明目的。3、证人文某的证言是否具有证据效力，应以公安机关侦查的结果为依据。荆门市公安局东宝分局已对人寿保险荆门公司的报案受理，现处于侦查阶段，本案诉讼应予中止，需待侦查终结后决定是否继续审理。4、黄天彪、丁某在电子投保确认单上的签名是二人在平板电脑显示屏上签署生成，其操作方法与银行柜台电子签名一样，并不是黄天彪所主张的该签名是人寿保险京山公司通过技术手段复制伪造的。5、涉案医疗险的给付比例、免赔额及保险金计算方法均为保险合同明确约定，黄天彪投保选择了丁某有社会基本医疗保险，并按有基本医疗保险的医疗险产品缴纳了保险费，而被保险人按是否享有社会基本医疗保险的不同身份投保，适用不同的保险费率，该保险费率表报银保监会批准备案，故人寿保险京山公司只能按有社会基本医疗保险的保险责任范围给付医疗险保险金。6、黄天彪为丁某在人寿保险京山公司投保了两类保险，一类是国寿如E康悦百万医疗保险（A款）；另一类是国寿福终身寿险、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险。投保单明确载明，豁免保险费险所附加的主险是寿险和重大疾病险，而对医疗险的保险费不具豁免效力，一审法院将豁免险的效力及于医疗险上是错误的。涉案医疗险属个人短险，黄天彪仅缴纳一年保险费，医疗险合同于2019年11月25日终止，人寿保险京山公司对合同终止后的医疗费不应承担责任。7、丁某后6次医疗费是通过诉讼申请理赔，人寿保险京山公司已于收到诉状后再次行使了合同解除权，黄天彪已收到解除通知，人寿保险京山公司对丁某后6次住院医疗费不应承担责任。人寿保险京山公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回黄天彪、黄赛的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由黄天彪、黄赛承担。事实和理由：1、黄天彪为丁某投保时具有恶意欺诈行为，一审法院未予认定，是错误的。黄天彪投保前，丁某已经武汉协和医院检查后考虑患骨髓增生异常综合症（后期即白血病），其明知患重大疾病却不住院治疗，反而向人寿保险京山公司购买保额高达205万元的医疗险，且投保时故意隐瞒不告知该病情，具有带病投保的恶意欺诈行为。2、2019年10月29日，黄天彪申请理赔，人寿保险京山公司进行查勘后发现丁某带病投保，随即向黄天彪行使了合同解除权，送达了解除合同通知及拒付保险金通知，双方保险合同关系已经终止。对此，黄天彪自知其恶意欺诈行为，遂一审未出庭与人寿保险京山公司当庭对质。此次理赔申请，黄天彪仅要求赔偿丁某2019年7月26日至9月3日住院期间的医疗费，此后未再申请理赔其他医疗费，人寿保险京山公司直至收到一审起诉状后才得知丁某之后又住院治疗6次及死亡的事实。于此，人寿保险京山公司在收到起诉状后30日内再次行使了合同解除权。因此，人寿保险京山公司不应给付丁某后6次医疗费保险金。3、黄天彪主观上有骗保的故意，客观上实施了以合法途径获取非法利益的行为，已构成刑事犯罪，人寿保险京山公司请求法院将本案移送公安机关进行立案侦查。4、黄天彪投保时故意隐瞒与案涉合同订立有关的重要事实，作虚假陈述，违背诚实信用原则，致人寿保险京山公司在违背真实意思的情形下订立案涉保险合同，故该合同属可撤销合同。一审法院认定该合同合法有效，严重损害人寿保险京山公司的合法权益，故请求二审法院撤销涉案保险合同，驳回黄天彪、黄赛的诉讼请求。黄天彪、黄赛答辩称，1、其投保时不存在任何欺诈行为。涉案保险是业务员文某在丁某上班的地方，通过文某的平板电脑操作完成。办理中，文某未询问任何问题，没有出示保险条款，更没有向投保人和被保险人解释保险条款内容，其只是要求黄天彪、丁某在空白的平板电脑屏幕上签了名，并在之后一周内交付了保险合同文本。投保前，丁某曾在京山市人民医院、武汉协和医院检查的结果只是全血细胞减少，按普通人理解即为贫血，其被确诊为骨髓增生异常综合症是在保险合同生效后的第5个月。丁某在武汉协和医院检查时因住院部检查快捷一些，遵照医生建议办理了住院，此次住院时间仅为一天，只是进行体检，没有治疗，作为一个普通人，丁某主观上不认为自己是在住院。因此，即使投保时，黄天彪、丁某未告知在武汉协和医院住院检查的事实，也不构成故意隐瞒重大疾病及住院史恶意骗保的行为。2、人寿保险京山公司主张黄天彪构成保险诈骗刑事犯罪，没有事实和法律依据。即使黄天彪投保时对丁某的身体状况没有如实告知，也不符合刑法关于保险诈骗罪规定的构成要件。人寿保险京山公司可对此行使合同解除权，且在承保前，有权对被保险人的身体状况进行调查核实，及到医疗机构调查其住院情况以决定是否承保。人寿保险京山公司怠于行使自己的权利，而在保险事故发生后再以种种理由拒赔，此属严重不诚信行为。3、本案审理中，人寿保险京山公司滥用权利寻求公权力介入，对相关人员施加压力从而作出有利于自己的证词，以达到自己的诉讼目的，通过此种手段获取证据是非法的，所取得的证据不应作为认定事实的依据。4、对保险合同解除权，保险法明确规定保险人在知道或应当知道解除事由之日起30天内行使，超过期限则丧失解除权。人寿保险京山公司主张对丁某后6次治疗费行使了解除权，及涉案保险合同属于可撤销的合同，没有事实和法律依据。因此，请求二审法院驳回人寿保险京山公司的上诉请求。黄天彪、黄赛向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险京山公司给付保险金635102.32元；2.本案诉讼费由人寿保险京山公司承担。一审法院认定事实：2018年11月25日，黄天彪作为投保人，以丁某为被保险人，通过保险代理人文某以手机投保的方式在人寿保险京山公司投保了寿险、重疾险、豁免险、医疗险，并交纳保险费4757.12元，其中，寿险保险费2628元、重疾险保险费882元、豁免险保险费128.12元、医疗险保险费1119元。上述保险合同生效时间均为2018年11月26日。黄天彪、丁某在填写电子投保单和投保补充告知问卷告知事项中“症状体征：是否曾患有、或被告知有下列症状，或因下列症状接受治疗：……皮肤瘀斑……”“是否曾经患过或正患有下列任一疾病：……白血病……”“过去三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗”时，均勾选“否”。在载明“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（……）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”的电子投保确认单中签名确认。国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款（以下简称重疾险条款）约定，第三条：“国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）合同（以下简称重疾险合同）的保险期间为重疾险合同生效之日起至终止日止。”第四条：“重疾险合同的基本保险金额等于国寿福终身寿险（至尊版）保险合同（以下简称寿险合同）的基本保险金额。”第五条：“重疾险合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计八十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义适用规范》中列明的疾病，……重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。……”第七条：“在重疾险合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金：被保险人于重疾险合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患重疾险合同所指的重大疾病（无论一种或多种），重疾险合同终止，本公司按照重疾险合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；……”重疾险的保险金额为45000元。国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）利益条款（以下简称豁免险条款）约定，第三条：“国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）合同（以下简称豁免险合同）的保险期间同人身保险合同的保险期间。”第五条：“在豁免险合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：……；被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患豁免险合同所指的特定疾病（无论一种或多种），豁免险合同终止，本公司自被保险人特定疾病确诊日起，于人身保险合同及本公司认可的其他人身保险合同每个保单年度的各保险费交付日期免予收取人身保险合同及本公司所认可的其他人身保险合同的当期应付保险费。”国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款（以下简称医疗险利益条款）约定，第三条：“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同（以下简称医疗险合同）的保险期间为一年，除另有约定外，自医疗险合同生效之日起至约定终止日二十四小时止。”第四条：“在医疗险合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在医疗险合同生效三十日（按医疗险合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起按实际发生并支付的医疗必需且合理的医疗险合同约定的住院费用，本公司按照医疗险合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。医疗险合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。……（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在医疗险合同生效三十日（按医疗险合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照医疗险合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。……每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗保险费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。……三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金：被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因罹患恶性肿瘤二级以上（含二级）医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。”第五条：“一、医疗险合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；……当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、医疗险合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或者社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合医疗险合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。医疗险合同约定的免赔额为10000元。四、在医疗险合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于医疗险合同保险责任范围内的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于医疗险合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。”第六条：“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；……”第十四条：“释义：……恶性肿瘤：指由医院的专科医生明确诊断，被保险人发生的符合以下定义的恶性肿瘤：恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。……”2018年11月12日至13日，丁某因病在武汉协和医院检查，被诊断为全血细胞减少，出院记录记载丁某陈述的出院情况和诊疗经过“患者一月前无明显原因出现口腔溃疡，难以愈合，伴皮肤瘀斑，伴头痛……”2019年4月18日至5月2日，丁某入住京山市人民医院，被诊断为骨髓增生异常综合症。丁某自2019年7月26日至2020年4月2日，先后在武汉协和医院、京山市人民医院共住院188天，支出医疗费共计532925.96元（含门诊费7364.20元、武汉血液中心检查费用2100元），其中医保支付256635.76元，个人支付276290.20元。一审法院认为，黄天彪通过人寿保险京山公司的代理人投保了案涉保险，双方之间的人身保险合同成立，且合法有效，双方应按约履行。黄天彪、丁某通过人寿保险京山公司的代理人进行手机投保时对告知事项均勾选“否”，未向保险人告知与被保险人有关情况，该情况对人寿保险京山公司决定是否同意承保或者提高保险费率具有决定性影响，故人寿保险京山公司有权依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定解除合同。但保险人行使合同解除权，应当按照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使消灭。自合同成立之日起二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”规定的时间行使。人寿保险京山公司在诉讼中提供的《拒绝给付保险金通知书》显示其最迟在2019年11月11日已知晓投保人未如实告知与被保险人有关情况，但人寿保险京山公司一直未通知黄天彪解除保险合同。虽然庭审中人寿保险京山公司的诉讼代理人称其公司通过手机短信向黄天彪通知解除了保险合同，但在法庭限定的期限内人寿保险京山公司未向法院提交相关证据，应当认定人寿保险京山公司未在法律规定的期限内行使合同解除权，其解除权已消灭，应当按照本案所涉保险合同约定承担给付保险金的责任。关于保险金数额的确定。（一）关于重疾险保险金数额的确定。丁某在上述保险合同生效后，于2019年4月18日入住京山市人民医院，被确诊为骨髓增生异常综合症。重疾险合同第七条约定“被保险人于重疾险合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患重疾险合同所指的重大疾病（无论一种或多种），重疾险合同终止，本公司按照重疾险合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金”，经百度查询，骨髓增生异常综合症属于重疾险合同中约定的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中D46肿瘤。丁某在重疾险合同生效后一百八十日内罹患合同所指的重大疾病，该合同依约应终止，人寿保险京山公司应按照黄天彪所交重疾险保险费882元给付保险金。故对黄天彪、黄赛主张给付重疾险保险金45000元的请求在882元范围内予以支持，对超出部分不予支持。（二）关于医疗险保险金数额的确定。医疗险合同自2018年11月26日生效，至2019年11月25日终止，根据豁免险合同约定，丁某在豁免险合同生效之日起一百八十日后（2019年7月26日），被确诊为豁免险合同所指的特定疾病之一，人寿保险京山公司应免收第二年度的医疗险保险费。黄天彪、黄赛以丁某住院188天，主张医疗险中恶性肿瘤住院定额保险金37600元（200元×188天），符合医疗险合同约定，予以支持。经核算，丁某共支出医疗费532925.96元，其中医保支付256635.76元，个人支付276290.20元。黄天彪、黄赛认为医疗险保险金计算方法中扣减补偿的医疗费用的条款属于免除保险人责任的条款，人寿保险京山公司未履行明确告知义务，该条款应无效。一审认为，案涉人身保险合同投保的目的是保障被保险人发生保险事故时能够得到补偿，如果被保险人得到了部分或者全部补偿理应予以扣减，该条款中关于扣减补偿的医疗费用的约定不属于免除保险人责任的条款，因此该条款有效。该条款中关于扣减年免赔额的约定属于免除保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第二款“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示”、第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”，黄天彪、丁某在电子投保确认单中签名确认了人寿保险京山公司对责任免除条款履行了明确说明义务，人寿保险京山公司已就免赔额条款履行了明确说明义务。根据医疗险合同约定的保险金计算方法，案涉医疗费用保险金应在医疗费总额基础上扣减医保支付部分和年免赔额10000元。故对黄天彪、黄赛主张人寿保险京山公司支付医疗险保险金590102.32元的请求在303890.20元[（276290.20元-10000元）×100%+37600元]范围内予以支持，超出部分不予支持。综上，人寿保险京山公司应支付黄天彪、黄赛保险金共计304772.20元（882元+303890.20元）。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第二款、第十三条第二款规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司京山支公司于判决生效之日起五日内给付黄天彪、黄赛保险金304772.20元；二、驳回黄天彪、黄赛其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9720元，减半收取计4860元，由黄天彪、黄赛负担2528元，中国人寿保险股份有限公司京山支公司负担2332元。二审中，人寿保险京山公司补充提交以下证据（接一审证据序号）：B7.调查笔录（对丁某）原件1份（一审证据B4），“业务员访问”调查记录单（对文某）原件1份（一审证据B5）；拟证明丁某在申请理赔时仍隐瞒其投保前患重大疾病的事实，涉嫌故意骗保。文某于黄天彪投保前向其解释说明了保险条款，包括保险责任、除外责任等条款，并询问了被保险人的身体状况等问题。B8.保险公司系统信息截图1份；拟证明丁某申请理赔，保险公司已拒赔并通知解除合同。B9.人身保险公司保险条款和保险费率备案报送材料清单表、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）费率表各1份；拟证明案涉医疗保险按被保险人有基本医疗保险和无基本医疗保险区分收取不同费率的保费，丁某是按有基本医疗保险的身份投保并缴纳的相应保费。B10.电子投保确认单原件1份（在一审证据B2中提交复印件）；拟证明黄天彪、丁某共同签字确认电子投保，并承诺投保时所告知的健康状况等信息是真实的。B11.理赔申请书原件1份；拟证明丁某于2019年10月29日向人寿保险京山公司申请理赔。B12.荆门市公安局东宝分局的询问笔录1组(分别对黄天彪、文某、徐某、杨某、刘某、李某调查，共计42页)；拟证明：1.黄天彪申请理赔后，人寿保险京山公司的工作人员李某、杨某、刘某均向黄天彪表明公司拒绝给付保险金，并当面送达了拒付通知书，将该结果也告知了文某。2.黄天彪与文某向公安机关所作陈述多处矛盾，二者做伪证，互相推诿责任，二人证言明显违背常情，人寿保险京山公司已解除保险合同。黄天彪、黄赛质证称，证据B7中人寿保险京山公司对丁某的调查笔录不能证明丁某投保时具有欺诈行为,丁某确诊为急性髓系白血病是在投保后8个月，其投保时不可能预测到自己会患重大疾病。对文某的调查，系人寿保险京山公司内部调查，可能是本案起诉之后人寿保险京山公司内部推卸责任所做，无黄天彪、丁某签名，文某的陈述应以其出庭作证证言为准。证据B8不能证明人寿保险公司向黄天彪送达了解除合同的通知。对证据B9有异议，系人寿保险公司单方制作，并非银保监会批准备案的正式文件。对证据B10有异议，电子投保确认单上签名虽属实，但投保时，文某未提供保险条款，也未对条款内容进行解释说明，文某一审出庭作证予以证实。对证据B11没有异议。对证据B12有异议，认为该组证据形成及取得均不合法。荆门市公安局东宝分局对案涉保险合同的控告无管辖权，且无权以刑侦手段插手民事纠纷，为民事诉讼制造证据，更不得将侦查取得的笔录提供给民事案件当事人进行查阅复制。该笔录中被询问人杨某、刘某、李某系人寿保险京山公司从事理赔的工作人员，三人为推卸其未在法定期限内通知解除合同的责任，肯定会作对自己有利的陈述，因此形成的询问笔录，显然不能作为认定事实的依据。黄天彪被询问时也没有表达过人寿保险京山公司向其行使了合同解除权，杨某、刘某、李某亦未提及合同解除，该组证据不能证明人寿保险京山公司在法定期限内通知解除了合同。经审查，证据B10、B11系原件，其上有黄天彪、丁某签名，黄天彪对其真实性无异议，故对此予以采信。证据B7系一审证据B4、B5原件，人寿保险京山公司二审补充提交以证明其真实性。黄天彪、黄赛对人寿保险京山公司向丁某、文某进行过调查无异议，只是对其拟证明目的有异议，故对人寿保险京山公司曾对丁某、文某进行调查的事实予以确认，至于丁某在询问中的陈述是否构成保险欺诈，文某在投保时是否尽到相应义务，于下文具体分析。证据B8系保险公司内部流程信息，不能以此证明其向黄天彪送达了解除合同通知，对此不予采信。证据B9系人寿保险公司向银保监会提交的报备资料，虽非原件，也不是银保监会出具的登记备案文件，但保险公司对其保险产品制定保险费率表报备银保监会是保险行业常规操作方式，且案涉医疗险所约定的保费及对应的投保年龄区间与之相互印证，对此可予采信。证据B12系公安机关就人寿保险荆门公司报案进行初步审查，对相关人员所作询问笔录，公安机关作出询问决定、实施询问的程序及笔录的制作符合法律规定，对其真实性予以采信。其中，黄天彪与杨某、刘某、李某之间就理赔申请提交的时间、黄天彪签收拒付保险金通知书的时间陈述一致，予以采纳。黄天彪与文某对投保及申请理赔经过等事实陈述基本一致，对双方陈述一致的予以采纳。人寿保险京山公司主张二人作虚假陈述，与询问笔录内容不符，对此不予支持。二审事实方面存在以下争议：关于医院外药店购药支出15045元。黄天彪、黄赛主张是为治疗丁某的疾病而支出，所购药品属非医保用药，故在院外药店购买。人寿保险京山公司对此不予认可。经查，院外药店所购药品是否属治疗丁某白血病所必需且合理的，黄天彪并未提供相应的医嘱及用药记录予以证明，故不能认定该药物与治疗丁某的疾病具有关联。一审法院未予采信，并无不当，予以维持。关于豁免险合同所附的主险合同。经查，人寿保险公司豁免保费附加险投保单附件载明，案涉豁免险所附主合同名称为国寿福终身寿险（至尊版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）。一审法院将豁免险所附主险合同扩及医疗险，没有合同依据，予以纠正。关于治疗费用，一审法院未按实际治疗发生在医疗险保险期间内外作区分统计。经查，丁某自2019年7月26日至2020年4月2日，先后在武汉协和医院、京山市人民医院住院治疗7次，其中保险期间内4次，住院105天；期间外3次，住院83天。保险期间外3次住院治疗总费用合计36833.95元；个人支付费用合计11710.44元。另，门诊费支出7364.20元，其中保险期间外一笔门诊费支出434.20元。二审查明，原判认定的事实属实。另查明，医疗险利益条款第三条第二款约定：“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。”医疗险电子投保单特别约定：982-1.有社会基本医疗保险责任。涉案豁免保费附加险投保单附件载明，该豁免保费附加险所附主合同名称为国寿福终身寿险（至尊版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）。2019年7月26日至2020年4月2日，丁某先后在武汉协和医院、京山市人民医院住院7次，其中，2019年11月25日（保险期间届满日）前住院4次，105天，住院总费用合计486627.81元，个人支付费用合计255115.56元；2019年11月25日后至2020年4月2日住院3次，83天，住院总费用合计36833.95元，个人支付费用合计11710.44元。另，门诊费支出7364.20元，其中2019年11月25日之后支出一笔门诊费434.20元。武汉血液中心检查费用2100元。以上在保险期间内发生的治疗总费用（住院、门诊）合计495627.81元，个人支付费用合计264145.56元。人寿保险荆门公司于2020年7月30日向荆门市公安局东宝分局报案称黄天彪涉嫌保险诈骗，荆门市公安局东宝分局经初步审查后，向人寿保险公司的代理人曾德银作出不予立案通知书，并已送达人寿保险荆门公司。本院认为，本案二审争议焦点为，1、黄天彪投保时是否构成保险欺诈，人寿保险京山公司能否因此解除保险合同；2、如人寿保险京山公司应承担保险责任，需给付的保险金如何确定。关于黄天彪投保时是否构成保险欺诈，人寿保险京山公司主张，黄天彪投保时故意隐瞒丁某在投保前曾住院检查被诊断为重大疾病的事实，属带病投保，构成保险欺诈，人寿保险京山公司因此可以解除保险合同。黄天彪、黄赛则主张，其投保时并无欺诈行为，围绕业务员的询问，其已如实告知，并将丁某被诊断为贫血的结果一并告知，不存在故意隐瞒重大疾病和住院史的行为，人寿保险京山公司也未通知解除保险合同，故双方保险合同未解除。《中华人民共和国民法总则》第一百四十八条规定：“一方以欺诈手段，使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为，受欺诈方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。”依该条规定，构成民事欺诈行为须具备以下要件：一是欺诈方须有欺诈行为；二是欺诈方须有欺诈故意；三是被欺诈方须因欺诈行为而陷于错误认知，并基于错误认知作出意思表示；四是被欺诈方的意思表示违背其真实意思。本案中，人寿保险京山公司所主张的欺诈行为即是黄天彪隐瞒丁某真实病情进行投保的行为。对此，黄天彪、丁某是否存在故意，其一，投保前及投保时，黄天彪、丁某对丁某已患白血病并不确定，亦无证据证明丁某在此之前已患重大疾病，故二人不具有隐瞒重大病情的故意。其二，黄天彪、丁某投保时已就文某的询问问题如实告知，尽管未强调办理住院进行检查的情况，也属按一般民众认知判断为非住院治疗，故难以认定二人有隐瞒住院史的故意。其三，即使黄天彪、丁某存在未全面告知丁某的相关情况，也不足以认定该行为有使人寿保险京山公司陷于错误判断并基于该错误判断而作出意思表示的故意。因投保人及被保险人的告知义务以保险人的询问范围为限，投保人及被保险人作出回答后，保险人对此具有核实义务，并依核实的结果来决定是否承保，故黄天彪、丁某未全面告知并不足以造成人寿保险京山公司陷于错误判断。其四，人寿保险荆门公司在一审判决后向公安机关报案称黄天彪涉嫌保险诈骗，公安机关经审查后作出不予立案，亦表明关于黄天彪投保时故意隐瞒重大疾病，未履行如实告知义务的主张不成立。综上，人寿保险京山公司主张黄天彪未履行如实告知义务，构成保险欺诈，没有事实和法律依据，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，黄天彪、丁某投保时已围绕文某所询问的问题予以回答，履行了告知义务。文某根据黄天彪、丁某的回答做出判断，并依此代为填写了调查问卷上的全部问题，在此过程中，黄天彪、丁某并无故意或因重大过失不履行如实告知义务的行为。依上述规定，人寿保险京山公司行使合同解除权的条件不具备，其不能解除涉案保险合同。一审法院认定人寿保险京山公司享有合同解除权，没有事实和法律依据，予以纠正。人寿保险京山公司称其已解除保险合同的主张不能成立，本院不予支持。因涉案保险合同未经解除，人寿保险京山公司应依约承担给付保险金责任。关于保险金如何确定，具体分析如下：（一）重疾险保险金黄天彪、黄赛主张丁某被初次确诊的骨髓增生异常综合症不属于保险合同约定的重大疾病，而其被确诊为急性白血病才是重大疾病，发生在重疾险合同生效之日起180日后，人寿保险京山公司应依约给付重疾险保险金45000元。人寿保险京山公司主张骨髓增生异常综合症是急性白血病的前期症状，属恶性肿瘤，丁某被确诊为该病症在重疾险合同生效之日起180日内，其依约应按所交保费给付保险金。据此，双方实际争议的是骨髓增生异常综合症是否属于重疾险合同约定的重大疾病。骨髓增生异常综合症系世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中D46类肿瘤，其虽标记为动态未定或动态未知的肿瘤，但从丁某被诊断为骨髓增生异常综合症与被确诊为急性白血病仅间隔三个月，病症性质转变如此迅速的现状看，推定骨髓增生异常综合症属重大疾病。丁某被确诊此病是在2019年4月18日，尚在重疾险合同生效之日起180日内，依重疾险合同约定，人寿保险京山公司应以所交重疾险保费给付保险金。一审对此判决并无不当，予以维持。（二）医疗险保险金黄天彪、黄赛主张，基本医疗保险报销部分及年免赔额等扣减项属免除保险人责任的条款，人寿保险京山公司对此没有提示和明确说明，该条款不发生法律效力，人寿保险京山公司应赔偿其全部医疗费用。人寿保险京山公司则主张，黄天彪是以丁某有社会基本医疗保险身份投保，其已从基本医疗保险中报销的部分不应再要求给付保险金。涉案医疗险是一年期保险，黄天彪只缴纳一年保费，而豁免险不涉及医疗险保费的豁免，故人寿保险京山公司只赔偿医疗险保险期间内的医疗费。（1）就医疗费中已由基本医疗保险补偿的部分。因黄天彪为丁某投保的是有社会基本医疗保险的产品，依医疗险合同约定，在计算医疗险保险金的公式中已作为扣减项，且该部分费用已由医保部门给予补偿，黄天彪也未实际支出，并非其损失，人寿保险京山公司不应对此给付保险金。黄天彪、黄赛主张医疗险合同约定了对基本医疗保险报销的医疗费用一并赔偿，与医疗险合同约定的保险责任范围及保险金计算方法不符，对此不予支持。（2）医疗险合同约定的年免赔额10000元，属于免除保险人责任的条款。本案中，尽管所有合同填写内容均为文某通过网络代为填写，但黄天彪、丁某在投保确认单上签字确认，并缴纳了保费。依《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条、第十三条规定，应当认定文某已就免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。黄天彪、黄赛辩称文某在投保时未出示条款及未说明条款内容，但不否定缴纳保费及签署投保确认书的事实，故其辩解主张不能成立。一审判决扣减年免赔额10000元，并无不当，予以维持。（3）依医疗险合同第四条保险责任的约定，在本合同保险期间内，人寿保险公司对发生的一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。丁某实际在保险期间内外均发生治疗费用。涉案医疗险属一年期短险，黄天彪仅缴纳一年保费，案涉豁免保费险并不及于医疗险，故不能按豁免险合同的约定豁免丁某医疗险下一年度的保费。而依医疗险利益条款第三条第二款约定，对医疗险第一次续保，人寿保险京山公司有权根据被保险人的健康状况决定是否继续承保。本案中，黄天彪既没有要求为丁某续保医疗险，人寿保险京山公司也未同意接受第一次续保。因此，对丁某的医疗费只能按一个保险年度予以赔偿，对保险期间外的不应赔偿。同理，对恶性肿瘤住院定额保险金也应比照此标准计算。依前述查明的医疗费明细及住院天数计算，人寿保险京山公司应给付的医疗费保险金为275145.56元（264145.56元-10000元+200元/天×105天）。一审法院将豁免险及于医疗险合同，并判令人寿保险京山公司一并赔偿医疗险保险期间外的医疗费，没有合同依据，予以纠正。因此，人寿保险京山公司应给付的保险金为276027.56元（重疾险保险金882元+医疗险保险金275145.56元）。综上，一审判决认定事实部分错误，予以改判。依照《中华人民共和国民法总则》第一百四十八条，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖北省京山市人民法院（2020）鄂0821民初207号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司京山市支公司于本判决生效之日起五日内给付黄天彪、黄赛保险金276027.56元；三、驳回黄天彪、黄赛的其他诉讼请求。如果未按本判决第二项指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9720元，减半收取4860元，由黄天彪、黄赛负担2748元，中国人寿保险股份有限公司京山市支公司负担2112元。二审案件受理费11973元，由黄天彪、黄赛负担6737元，中国人寿保险股份有限公司京山市支公司负担5236元。本判决为终审判决。审判长 刘 俊审判员 王小云审判员 马晶晶二〇二〇年十二月三十日法官助理孙亚芬书记员陈婷婷