青海省格尔木市人民法院民事判决书（2020）青2801民初1288号原告：韩一布，男，1973年10月4日生，汉族，甘肃省通渭县人，住格尔木市。原告：孟秀顺，女，1981年5月7日生，汉族，青海省海东市人，住格尔木市。二原告共同委托诉讼代理人：马福收、赵显邦，青海盐成律师事务所律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区滨海路171号南沙金融大厦11楼1101-J88，统一社会信用代码91440101MA59J70Y58。法定代表人：曾明光，总经理。委托诉讼代理人：罗雯，女，1989年9月29日生，汉族，复星联合健康保险股份有限公司法务部员工，住上海市杨浦区。原告韩一布、孟秀顺与被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“复星联合保险公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年4月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告韩一布、孟秀顺委托诉讼代理人马福收，被告复星联合保险公司委托诉讼代理人罗雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩一布、孟秀顺向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付“复星联合康乐一生重大疾病保险”保险理赔款30万元；2.判令被告支付“特定恶性肿瘤疾病保险”保险理赔款5万元；3.判令被告支付“特药医疗费用险”保险理赔款5466.79元；4.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月8日，原告韩一布（投保人）、孟秀顺（被保险人）与被告复星联合健康保险股份有限公司签订保险合同二份。双方约定，原告韩一布作为投保人在被告处为原告孟秀顺购买“康乐一生重大疾病保险”和“特定恶性肿瘤疾病保险”、“特药医疗费用险”等保险。其中“康乐一生重大疾病保险”保险金额30万元，“特定恶性肿瘤疾病保险”保险金额为5万元，“特定医疗费用险”为医保报销之外的费用。合同签订后，原告按约向被告支付了保险费。2019年5月原告孟秀顺在单位组织体检时发现有甲状腺结节，为进一步明确病情，2019年7月31日原告孟秀顺前往青海省红十字医院进一步检查，穿刺结果为“考虑甲状腺乳头癌，建议术中冰冻”。因青海医疗技术及水平有限，为了得到精准的诊治，原告利用假期于2020年1月13日，前往首都北京医院检查，确诊结果为：（甲状腺右叶）微小乳头状癌，并在该医院治疗。事发后，原告及时向被告申请理赔，而被告以原告在保单生效后180日内（2019年7月31日）经穿刺确诊甲状腺乳头状癌不予理赔。但事实是原告孟秀顺在2020年1月13日才确诊为甲状腺乳头状癌，早已超过180天的观察期。对此，原告多次向被告交涉理赔事宜，而被告以各种理由不予理赔，为保护原告的合法权益，提起诉讼。被告复星联合保险公司辩称：1、保险条款已设置等待期，被保险人在等待期内出险。原告韩一布投保被告康乐一生重大疾病保险（B款升级款），保单号W86190003467602，保单于2019年3月8日生效，等待期180天。2019年5月，原告孟秀顺在单位组织体检时发现甲状腺结节，后于2019年7月31日到青海省红十字医院检查，穿刺活检结果显示“可查见增生活跃的甲状腺滤泡上皮细胞，核沟及核内包涵体可见，考虑甲状腺乳头状癌，建议术中冰冻”。2020年1月13日孟秀顺前往北京医院，根据北京医院入院记录的现病史描述：为进一步诊疗门诊以“甲状腺乳头状癌”收入院，在后续北京医院出具的病理检查单中病理诊断显示：甲状腺乳头状癌，经典型，肿瘤最大经0.8cm，癌组织侵破甲状腺被膜。根据2018年12月13日，国家卫生健康委员会在官方网站发布甲状腺癌症诊疗规范（2018年版本）第（八）项甲状腺癌组织病理诊断规范第2款术前穿刺病理诊断明确表示：术前超声定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。结合被保险人孟秀顺在青海红十字医院的活检穿刺检查结果显示：核沟及核内包涵体可见，同时，此活检穿刺检查结果也与北京医院的病理诊断结果甲状腺乳头状癌互相印证，证实了孟秀顺于2019年7月31日即确诊患有甲状腺乳头状癌。根据上述就医事实，可见关于被保险人孟秀顺确诊甲状腺乳头状癌的事实发生在等待期内，为等待期出险，被告有权拒绝承担保险责任。2、被告严格依据保险合同条款行使权利。依据《复星联合康乐一生重大疾病保险（B款升级款）》2.3.1第（二）项条款约定：被保险人在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天（含180天）因非意外的原因在被告制定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，被告将按投保人已缴纳本合同累计保险费数额（不计息）给付重大疾病保险金，同时本合同终止。因被保险人孟秀顺于2019年7月31日在青海红十字医院进行穿刺活检，穿刺活检结果显示患有甲状腺乳头状癌，故被告依据上述保险条款拒绝承担保险责任，综上，请求驳回原告的诉讼请求，诉讼费由原告承担。综合证据及双方当事人在庭审中的陈述，本院认定事实如下：原告韩一布与原告孟秀顺系夫妻关系。2019年3月8日，原告韩一布（投保人）以原告孟秀顺为被保险人在被告复星联合保险公司购买了复星联合康乐一生重大疾病险（B款升级版），同时附加康乐一生投保人豁免重大疾病保险和康乐一生轻症疾病保险（升级款），保险单号为W86190003467602，被保险为人为原告孟秀顺，受益人为法定继承人，合同生效日期为2019年3月8日，保险等待期为180天。合同附有健康告知询问事项，原告否认患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗：（7）内分泌或免疫系统疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症等）…（9）癌症或任何肿瘤，未明确为良性的息肉、囊肿、结节（如甲状腺结节）、肿块、赘生物。其中主合同复星联合康乐一生重大疾病条款约定，保险金额为30万元，合同期满日终身，每期保险费6363元，缴费年限为20年。保险期限为自本合同生效之日零时起至约定的终止日的二十四小时。保险责任约定：被保险人在保险期内因意外，或本合同（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。被保险人在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天内（含180天）因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种疾病，本公司将按投保人已交纳本合同累计保险费数额（不计息）给付重大疾病保险金，本合同终止。合同提供保障的重大疾病共有80种，包括恶性肿瘤。除另有约定外，重大疾病、轻症疾病、特定严重疾病和长期失能护理保险金受益人为被保险人本人。附加合同康乐一生投保人豁免重大疾病保险，保险金额为6762元。同时还附加合同康乐一生轻症疾病保险，保险金额为6万元，合同期满日均为终身。附加险的保险期限均同主合同保险期限。同日，原告韩一布（投保人）为原告孟秀顺（被保险人）在被告复星联合保险公司投保复星联合药神一号疾病保险，保险单号为W8619003467605，包括“特药医疗费用保险”和“特定恶性肿瘤疾病保险”。其中“特定恶性肿瘤疾病保险责任”保险金额为5万元，“特药医疗费用保险责任”保险金额为100万元。保险期间为一年，保险期间自2019年3月8日至2020年3月7日，于2019年3月8日生效。特定恶性肿瘤疾病保险责任约定在本合同保险期间，被保险人在等待期后在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种特定恶性肿瘤，本公司按合同载明的特定恶性肿瘤疾病保险责任分项限额给付特定恶性肿瘤疾病保险金，本项保险责任终止。被保险人在本合同等待期内，在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的特定恶性肿瘤（无论一种或多种），本公司不承担给付保险金的责任，并无息返还所交保险费，同时本合同终止。“特药医疗费用保险责任”分项限额为人民币100万元。在本合同保险期内，被保险人在等待期后在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种特定恶性肿瘤，对于治疗该特定恶性肿瘤发生的且同时满足条件的药品费用，给付医疗费用保险金，特药医疗费用保险金累计以本合同载明的该被保险人的特药医疗费用保险责任分项限额为上限，当达到该限额时，本项保险责任终止。除另有约定外，本合同的特定恶性肿瘤疾病保险金和特药医疗费用保险金的受益人为被保险人。本合同的保险等待期为90天（含第90天）。确诊初次发生指被保险人自出生之日起第一次经医院确诊患有本合同列明的一种或多种特定恶性肿瘤。特定恶性肿瘤指原发于被保险人特定部位的恶性肿瘤，包括肺癌、肝癌、胃癌、肾癌、白血病、结直肠癌、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴癌、骨髓癌、鼻咽癌、头颈癌、黑色素瘤、软组织肉瘤、胃肠道间质瘤、胰腺神经内分泌瘤。2019年3月10日，被告向原告韩一布进行电话回访，回访录音工作人员问：您这份保险有疾病等待期，如果在等待期内出险，保险公司不承担保险责任，详细情况请您查看保险合同相关条款内容…，原告韩一布回答：这个我知道。2019年3月12日被告再次与原告韩一布进行电话回访，回访录音工作人员问：这边有问题需要和你再次核实下。请问你在投保时了解了这款保险产品的合同条款，尤其是保险责任和责任免除的相关内容呢？原告韩一布回答：大致了解了。被告：那我这边给您简单介绍一下…责任免除就是指按照保险合同约定，保险公司不承担保险责任范围，其中包括：被保险人酒后驾驶等情况，具体的可以参考合同相关条款。经过刚刚讲解，请问你现在对这款保险产品的合同条款尤其是保险责任、责任免除的相光内容您都清楚了吗？原告韩一布回答：嗯嗯额。被告：您的嗯，是代表了解了对吗？原告韩一布回答：嗯嗯额，对对，是，了解了…2019年5月29日原告孟秀顺在青海省人民医院参加体检，体检报告显示右侧甲状腺实性结节、甲功异常。建议考虑甲状腺功能减退，结合临床内分泌科就诊。2019年7月15日到原告孟秀顺青海大学附属医院进行核医学甲功六项检查，临床诊断：甲状腺结节。对甲状腺及颈部、锁骨上淋巴结进行检查后，青海大学附属医院超声检查报告单检查结论为：右侧甲状腺结节TⅠ-BADS分类4a类，建议FNA；峡部甲状腺结节TⅠ-BADS分类3类。2019年7月31日原告孟秀顺前往青海红十字医院进一步检查，青海红十字医院行超声引导甲状腺细胞学活检，对甲状腺右侧叶近峡部结节穿刺细胞学检查。脱落细胞学检测报告单显示，细胞学诊断为：“可查见增生活跃的甲状腺滤泡上皮细胞，核沟及核内包涵体可见，考虑甲状腺乳头状癌，建议术中冰冻”。2020年1月10日原告孟秀顺入住北京医院住院治疗，当日超声检查报告显示为甲状腺右叶实性结节（TⅠ-RADS分类5类），2020年1月13日行甲状腺癌根治术（甲状腺右叶+峡部切除+右侧VⅠ区淋巴结清扫），切除标本送冰冻病理检查报告为甲状腺右叶微小乳头状癌。2020年1月14日，北京医院病理检查报告单显示病理诊断为：（甲状腺右叶）甲状腺乳头状癌，经典型，肿瘤最大径0.8cm，癌组织侵破甲状腺被膜，手术切缘未见癌，癌周甲状腺组织伴桥本甲状腺炎。治疗结束后，二原告向被告申请理赔，被告于2020年4月16日发出《理赔通知书》，确认赔付金额为13525.2元，审核意见为根据原告提供的理赔申请资料，经核实，原告于本保单生效后180日内（2019-7-31）经穿刺确诊“甲状腺乳头状癌”属实，根据保险合同约定，按投保人已缴纳本保险合同累计保险金额（不计息）给付重大疾病保险金。另查明：原告孟秀顺自2010年1月10日至1月15日在北京医院住院治疗，产生医疗费27172.86元。2020年3月12日经海西州格尔木市城镇职工医疗保险住院费用结算，原告孟秀顺个人账户支付5466.79元。再查明，原告孟秀顺系格尔木市第五中学教师。2020年5月13日，格尔木市第五中学出具证明一份，内容为：“为保障教学活动的正常进行，教师在开学期间不予请假，除急性发作疾病以外，其他尽量在寒暑假期间进行治疗，特此证明。”本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的保险。本案中，原告韩一布与原告孟秀顺系夫妻关系，投保人对被保险人具有保险利益，原告韩一布为原告孟秀顺在被告处投保复星联合康乐一生重大疾病险和复星联合药神一号疾病保险，所签订的人身保险合同系当事人真实意思表示，内容未违反法律、法规的强制性规定，应为合法有效，当事人应当按照保险合同的约定全面的履行各自的权利义务。合同签订后，原告按照约定支付相应的保险费用，依据合同约定：“被保险人在保险期内因意外，或本合同（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按合同基本保险金额给付重大疾病保险金”。本案争议的焦点为：原告孟秀顺是否在合同约定的180天等待期内确诊初次发生甲状腺乳头状癌？原、被告签订的复星联合康乐一生重大疾病保险合同约定，重大疾病的保险等待期为180天，即自合同生效之日2019年3月8日起至2019年9月4日。原告孟秀顺在2019年5月体检，报告单显示右侧甲状腺实性结节、甲功异常，2019年7月31日前往青海红十字医院进行FNA即甲状腺细针穿刺甲状腺癌的细胞病例诊断，细胞学诊断：考虑甲状腺乳头状癌，建议术中冰冻。参照《甲状腺癌诊疗规范》，术前穿刺病例诊断的方法，在标本充足、形态典型的情况下可以明确诊断。术中冰冻的目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺切除的术士或淋巴结清扫的范围。青海省红十字医院对原告孟秀顺进行术前穿刺病理诊断，诊断结果是考虑甲状腺乳头状癌并建议术中冰冻，说明青海省红十字医院的术前穿刺病理诊断对原告孟秀顺甲状腺结节的定性并不确定。2020年1月14日，原告孟秀顺行甲状腺癌根治术，对切除部分进行冰冻病理检查后诊断为甲状腺右叶微小乳头状癌，因此原告孟秀顺确诊初次发生甲状腺右叶微小乳头状癌的时间应为2020年1月14日，已经超过合同约定的180天的等待期。依据合同约定，被告应当按合同载明的特定恶性肿瘤疾病保险责任分项限额给付特定恶性肿瘤疾病保险金。合同约定重大疾病、轻症疾病、特定严重疾病和长期失能护理保险金受益人为被保险人本人即原告孟秀顺，故原告孟秀顺要求被告支付“复星联合康乐一生重大疾病保险”保险理赔款30万元的诉讼请求成立，本院予以支持。原告韩一布作为涉案保险的投保人，无权要求被告承担赔付责任。综上，被告认为原告孟秀顺确诊初次发生甲状腺右叶微小乳头状癌的时间为2019年7月31日，是在合同约定的等待期内出险的辩称意见，本院不予采纳。对于原告孟秀顺要求被告支付“特定恶性肿瘤疾病保险”保险理赔款5万元及“特药医疗费用险”保险理赔款5466.79元的诉讼请求。原、被告签订的复星联合药神一号疾病保险约定，特定恶性肿瘤列明范围中不包含原告孟秀顺所患的甲状腺乳头状癌，故对于原告要求被告支付“特定恶性肿瘤疾病保险”保险理赔款及“特药医疗费用险”理赔款的诉讼请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款之规定，判决如下：一、被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告孟秀顺“复星联合康乐一生重大疾病保险”保险理赔款30万元；二、驳回原告韩一布、孟秀顺的其他诉讼请求。如未按本判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6632元，由原告韩一布、孟秀顺负担832元，被告复星联合健康保险股份有限公司负担5800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于青海省海西蒙古族藏族自治州中级人民法院。审判长 季海青审判员 申 旭人民陪审员 谭海丽 二〇二〇年九月三日书记员 宗元梅书记员 郭钰琪