广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终704号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司梅州分公司，统一社会信用代码91441402X178800672，住所广东省梅州市*******。法定代表人：陈灿豪，该分公司负责人。委托诉讼代理人：刘俐青，该公司员工。委托诉讼代理人：温国曾，广东粤梅律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘木华，男，1957年12月25日出生，汉族，公民身份号码441************698，住广东省兴宁市**********。委托诉讼代理人：刘寻元、陈聪，广东中流柱律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司梅州分公司因与被上诉人刘木华人身保险合同纠纷一案，不服广东省兴宁市人民法院（2020）粤1481民初119号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司梅州分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审认定事实不清，审理程序不当。原审忽略本案关键事实，遗漏对合同效力的审理，直接认定涉案保险合同依法成立有效。上诉人一直不知投保人刘心明患有精神疾病，直至原审庭审调查时，被上诉人才承认被保险人刘心明患有智力障碍的精神疾病，结合被上诉人提交的证据五《存折复印件》中显示被上诉人家庭中多年来一直领取政府发放的精神监护特种补贴，可佐证投保人刘心明确实患有精神疾病。原审未依职权审查涉案保险合同的效力，投保人刘心明在投保时系无民事行为能力智障精神病人，依据《中华人民共和国民法总则》第一百四十四条的规定，其民事法律行为无效，故其保险合同无效。二、原审认定事实错误，适用法律错误。原审判决以涉案合同是被告制作提供的格式合同为由，认为涉案合同没有约定因下落不明被宣告死亡是否属于意外伤害致死的情形，应作出不利于上诉人的解释，据此错误认定因下落不明被宣告死亡即属于因意外伤害导致的死亡。1.涉案保险合同第五条保险责任条款明确约定在本合同保险期间内，保险人分别四种情形承担相应的保险责任：(1)被保险人于本合同生效之日起第一年内因疾病身故，本公司按所交保险费(不计利息)给付身故保险金，本合同终止；(2)被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止；(3)被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害之日起一百八十日内身故，本公司按基本保险金额的八倍给付身故保险金，本合同终止；(4)被保险人生存至保险期限届满的年生效日对应日，本公司按基本保险金额给付生存保险金，本合同终止。第二十一条释义“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。涉案保险合同保险责任条款清晰明确，包含疾病身故保险、意外伤害身故保险、期满生存保险金等。上述保险责任条款约定的四种情形是清晰、明确的，没有矛盾或歧义，不符合适用《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的条件，不存在就合同保险责任条款的理解时，作出不利于保险人之解释的事实基础。应按《中华人民共和国合同法》第一百二十五条“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”的规定，按照通常理解予以解释。2.被保险人被宣告死亡的事实，属于法律事实，与客观“死亡”的事实存在区别。该法律事实应如何比照适用保险责任条款第(2)或(3)情形，应当依据宣告死亡条件“下落不明”的原因。“下落不明”的原因可能是遭受意外事故所致失踪，也可能是失踪人自身意志或疾病所致的走失。本案结合被上诉人的原审法庭陈述及其提供证据，已证明被保险人自身存在精神智障的精神疾病所致其失踪，除此之外，被上诉人未提供证据证明被保险人曾遭受意外伤害。按照民事诉讼证据盖然性规则，足于认定被保险人下落不明是因其自身疾病所致，非意外因素导致。3.被上诉人已在起诉前向上诉人申请理赔，上诉人已按照涉案保险合同的保险责任条款第(2)种情形，给付基本保险金额的身故保险金给申请人，涉案保险合同即终止。上诉人的理赔行为，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十四条“投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的保险合同，被保险人被宣告死亡后，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持”规定的精神。4.被上诉人主张按照涉案保险合同保险责任条款第(3)种情形，要求上诉人按照基本保险金额八倍给付被保险人身故保险金，其应当承担举证责任，但其未提供证据证明被保险人刘心明已发生因遭受意外伤害，并自意外伤害之日起一百八十日内身故。三、原审举证责任分配错误，加重了上诉人的举证责任。1.根据《中华人民共和国民法总则》第四十六条规定，自然人被宣告死亡有两种情形，下落不明满四年，或因意外事件下落不明满二年。被保险人刘心明系因下落不明满四年被法院宣告死亡，不是因意外事件下落不明满二年的情形。被保险人被宣告死亡的判决书已证明其没有“因意外事件下落不明满二年”的事实，排除了被保险人刘心明因意外伤害失踪、致死的事实。法院判决认定被保险人刘心明在四年前下落不明的原因是“无故失踪”。该“无故失踪”排除意外事件后则属于因失踪人自身原因。2.上诉人原审抗辩认为“原告不能提供证据证明被保险人发生意外伤害死亡的事实”并不属于主张的积极事实，被上诉人诉请主张的“被保险人意外伤害死亡”事实才属于积极事实。原审将举证责任倒置由上诉人承担，属于举证责任分配不当。况且，被上诉人在法庭承认被保险人存在精神智障疾病，以及被保险人被宣告死亡判决书排除其“因意外事件下落不明满二年”的事实。从证据盖然性规则，亦可佐证上诉人按照基本保险金给付被保险人身故保险金，符合保险合同保险责任条款的约定，符合最高院司法解释的规定。综上，原审认定事实错误，适用法律错误，依法应予撤销。恳请二审查明事实，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。刘木华向一审法院起诉请求：1.判决被告支付保险金153790元；2.被告支付以保险金153790元为基数自2019年11月8日起至付清之日止按年息6%计算的逾期付款利息；3.被告承担本案的诉讼费。一审法院经审理查明，2009年6月26日，被保险人刘心明作为投保人在被告处公司购买《国寿新简易人身两全保险》，并支付了相应保费。2019年9月11日，兴宁市人民法院作出（2018）粤1481民特5号民事判决书，判决“宣布刘心明死亡”。庭审中，被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司称涉案《保险合同》第五条中的基本保险金额为21970元，该金额是固定的，这个金额不合因缴费年限的长短而变更，已向原告赔付的21970元是依据保险合同第五条第一款第一项中的“被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金”。原告认为，被保险人因走失后下落不明乃至被宣告死亡不属于因病死亡，应属于意外伤害死亡的范围，被告应依合同约定按基本保险金额21970元的八倍给付身故保险金给原告。除去被告2019年11月8日已支付的21970元保险金，被告仍需支付153790元保险金给原告，并支付以153790元为基数、自2019年11月8日起至付清款项之日止、按年息6%计算的逾期付款利息。另查明，原告刘木华是与投保人刘心明是父子关系，保险合同中约定刘木华为第一顺序受益人。以上事实有原告提交的原告的身份证复印件、国家企业信用信息公示系统查询结果、保险合同原件、（2018）粤1481民特5号民事判决书复印件、存折复印件、刘心明的残疾人证复印件、刘海香的残疾人证复印件；有被告提交的投保单；及原审法院开庭笔录附卷佐证予以证实。一审法院认为，投保人刘心明于2009年6月26日在被告处公司购买《国寿新简易人身两全保险》，并支付了相应保费。并在合同中约定刘木华为第一顺序受益人，双方签订的保险合同依法成立有效。2019年9月11日，兴宁市人民法院作出（2018）粤1481民特5号民事判决书，判决“宣告刘心明死亡”。关于投保人刘心明属于疾病身故还是属于意外伤害身故的问题。根据（2018）粤1481民特5号的民事判决书查明的内容，被申请人刘心明在兴宁市文化广场突然无故失踪，经家属四处探寻，足迹遍及河源、揭阳、江西、福建等地均未果，家属也向辖区派出所报案，并于2013年12月2日至7日在梅州电视台播出寻人启事。后经刘海香、刘木华（刘心明父母）于2018年8月16日申请，原审法院宣告刘心明死亡。结合本案的《国寿新简易人身两全保险》第二十一条的释义，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。但对因下落不明符合宣告死亡条件的人被宣告死亡是否属于意外伤害未进行解释和说明，由于《国寿新简易人身两全保险》合同是由被告制作并提供，属于格式合同，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，应作出不利于格式合同提供者即被告的解释。此外，如果被告认为投保人被法院宣告死亡的，不属于遭受外来的、实发的、非本意的、非疾病的事件造成的范畴，而属上述范围之外的事件造成，这是被告主张的一种积极事实，依据举证责任的分配原则，被告对该种积极事实承担举证责任，但被告未提供证明投保人刘心明的死亡属于保险合同约定的保险事故之外的原因造成的，因此，原审法院推定，投保人刘心明之死亡属保险合同约定的保险责任造成的。被告理应按照保险合同的约定对受益人进行赔偿。现被告以刘心明属于因无故失踪被宣告死亡，不属于意外伤害致死的保险事故并据此作出拒赔的答辩意见不能成立。本案审理过程中，原告自愿申请放弃关于要求被告支付利息的诉讼请求，予以准许。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第四十条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十四条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司梅州分公司应予本判决生效之日起10日内支付保险金153790元给原告刘木华。本案受理费1687.9元，由被告承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，对原审判决查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。本案二审争议焦点：被保险人刘心明因走失下落不明而被宣告死亡，该情形是否属于意外伤害保险责任范围。首先，保险合同法律关系属于民事法律关系的一种，《中华人民共和国保险法》没有明确规定死亡仅包含自然死亡，因此对于死亡的理解应当适用一般法即《中华人民共和国民法总则》的规定，自然人被宣告死亡和自然死亡具有相同的法律效力。在以死亡为给付保险金条件的人身保险合同中，保险人因被保险人“死亡”而向受益人给付保险金属于法定义务，保险人不得通过格式条款限缩法律对受益人权利的规定，将宣告死亡排除在《中华人民共和国保险法》的“死亡”范围之外。其次，本案的《国寿新简易人身两全保险》对“意外身故”的概念及范围仅有一个笼统的、抽象的解释，并未作出明确的界定，同时又未在保险合同中罗列意外事故死亡的各种情形，导致双方对保险条款产生了歧义。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上诉人应负有相应的说明义务。现上诉人未能提供证据证明其将上述情形下的宣告死亡不予赔付的法律后果履行说明义务，应由上诉人承担举证不能的法律后果。再次，本案双方对保险条款中“意外身故”的理解发生争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。从常人的理解与判断，除疾病等自然原因之外的死亡，通常认为属于意外死亡。因此，被保险人刘心明被宣告死亡应属于意外身故的范围。最后，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十四条的规定，投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的人身保险合同，被保险人被宣告死亡后，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。被保险人刘心明被宣告死亡能够引起被保险人自然死亡相同的法律后果，即宣告死亡符合人身保险死亡保险责任范围内的保险责任要求，上诉人应根据保险合同按基本保险金额的八倍给付身故保险金。综上所述，中国人寿保险股份有限公司梅州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3375.8元（已由上诉人预交），由上诉人中国人寿保险股份有限公司梅州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陆宝华审判员  陈恒山审判员  曾园芳二〇二〇年七月一日书记员  朱红珍