北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初16221号原告：袁某1，男，2012年8月29日出生，汉族，学生，住北京市海淀区。法定代理人：袁某2（袁某1之父），住北京市海淀区。法定代理人：霍某（袁某1之母），国广国际在线网络（北京）有限公司职员，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。委托诉讼代理人：田东，北京如信律师事务所实习律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**。法定代表人：刘晓光，院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告袁某1与被告北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月12日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2020年11月4日公开开庭进行了审理。原告袁某1委托代理人任微，被告北京积水潭医院委托代理人郑健在线参加诉讼。本案现已审理终结。袁某1向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费5292.54元、护理费45780元（2017年4月23日至同年10月30日共191天，原告之母护理200小时每小时57元，计11400元；其余191天每天按照180元计算）、交通费5391元、营养费19100元（每天100元计算191天）、辅助器具费1620元、其他经济损失（旅游费）11330.38元，由被告承担90%的赔偿责任，即79662.53元；赔偿原告精神损害抚慰金50000元、鉴定费15900元，共计145562.53元。保留后期费用的主张权利。事实和理由：2017年4月22日，原告外伤致右小腿骨折，到被告急诊处就诊，给予保守治疗，并安装固定支架，安装位置为整个右腿。5月4日遵医嘱复查，发现右足跟处有血痕，前往支具室要求调整支具，但医生认为无异常，告知家长“不出血不用管，要求家长不得自行打开支具”，故未做调整离院。5月11日再次复查，发现右足跟部深度凹陷，皮肤呈黑色坏死焦痂（3cm×3cm），足背部黑紫色，转诊烧伤科门诊，诊断为足跟压疮，皮肤坏死。原告目前右足跟伤愈后形成瘢痕，伴严重增生，行走时，足跟部瘢痕与鞋跟摩擦，致原告行动不便，瘢痕部位瘙痒难忍，只能选择大号童鞋，尽量减少摩擦。但足跟部位不可避免的反复摩擦刺激，增加了癌变风险，且瘢痕增生严重，外观形成较大隆起，影响美观，对原告心理造成较大影响。上述损害后果，均系被告诊疗不当所致，现为维护原告的合法权益，故提起本案诉讼。北京积水潭医院辩称，我院对患儿明确诊断为胫骨骨折，因当时骨折没有明显移位，采取右下肢长腿支具固定治疗，选取治疗的方式符合诊疗常规，患儿发生压疮属于支具治疗的并发症，与我院的治疗行为不存在因果关系，患儿经我院治疗伤口已经愈合，故不同意原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2017年4月23日，袁某1就诊于北京积水潭医院急诊，主诉滑冰摔伤右小腿外伤1天入院，查体：右小腿肿胀、压痛。初步诊断：右胫骨骨折。予保守治疗。会诊意见：固定，按时复诊。2017年5月4日:伤后1周，位置好。2017年5月11日：伤后2周余，位置同前，足跟压疮。处置：支具保护，禁负重，避免剧烈活动，2周复查。予烧伤科会诊。2017年7月3日：伤后2月，X线：骨折基本愈合。处置：暂不负重，康复功能锻炼，3、4周门诊复查。北京积水潭医院烧伤科门诊病历概要：2017年5月11日：主诉右足跟部、足背皮肤发黑1天。既往小腿骨折17天，外用支具。拆除支具后创面位于右足跟部、足背、踝前皮肤暗紫色，足跟部为坏死焦痂，约3cm×3cm。诊断：皮肤坏死（足跟、足背、踝，右）。处置：创面清创包扎;抬高患肢，注意休息；保持外敷料干净整齐，3日后门诊伤口换药。2017年5月15日：查体同前。诊断：皮肤坏死（足跟、足背、踝，右）,压疮。2017年5月18日：查体同前。处置较前增加调整支具。2017年5月22日：查体同前。处置：创面清创包扎，调整支具。2017年5月26日：查体创面位于右踝右足跟，基底为坏死组织附着，少量渗出。予更换外敷料,清洁消毒、扩创治疗后重新包扎。初步诊断：褥疮。予复方多粘菌素B软膏外用。2017年5月29日：右足踝部及足跟皮肤坏死，足跟皮肤呈黑痂样。后续至2017年7月3日。2017年7月7日：右足跟皮肤坏死，皮肤缺损。扩创治疗,孚诺、珍石烧伤膏外用。2017年7月10日：创面位于右足跟，创面结痂已脱,基底淡黄色，渗出中等，未见异常分泌物。2017年7月19日：创面位于右足跟，跟腱外露，少量渗出。2017年8月16日：皮肤窦道（右足跟）。扩创治疗。2017年9月4日：右足跟压疮范围部分愈合,残留一处窦道创面,约0.3×0.2cm大小,目前创缘局部有湿疹。2017年10月10日：右足跟皮肤破溃未愈。2017年10月30日：可见增生性瘢痕，色红，质硬，活动基本受限。2017年12月18日：可见增生性瘢痕，色红，质硬，活动基本受限。2018年1月11日：压疮愈合后增生性瘢痕，色红，质硬。袁某1为此共支付医疗费5054.46元、辅助器具费1620元、交通费若干。袁某1父母袁某2、霍某还因此损失旅游费11330.38元。本案在审理过程中，经袁某1申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对北京积水潭医院在对袁某1的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及参与度，残疾等级、营养期、护理期、护理人数进行鉴定。2019年11月25日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：一、审查送检材料，结合医患双方陈述意见，现就被鉴定人袁某1病情及被告医院的诊疗行为分析如下:1、审查送检影像学片，患儿2017年4月22日因摔伤致右胫骨干螺旋形骨折,其骨折未见明显错位，此类骨折临床常采取长腿石膏或小夹板固定,胫腓超踝支具用于小腿、踝关节骨折复位固定,临床应用上可代替石膏,故被告医院给予其支具外固定之治疗措施符合临床规范，复阅患儿后续复查X线片,其骨折愈合良好,未见遗留明显畸形。2、审查现有病历材料,患儿2017年5月4日来院复诊,病历记载“伤后1周,位置好”。患方陈述为当日家属反映患儿足部不适,打开支具发现右足跟处有血痕,前往支具室请求调整,但院方医生告知无异常;医方陈述为因支具佩戴不适，支具室予以支具调整。根据医患陈述反映,患儿2017年5月4日存在佩戴支具不适之事实,但是否予以调整、具体不适原因、足部查体情况现有病历未见记载,提示被告医院病历书写存在缺陷。3、现有病历显示,患儿2017年5月11日再次复诊,临床查体示足跟部坏死焦痂，足跟压疮诊断明确,该压疮的发生考虑与足跟部软组织薄弱、血运差，支具对局部持续压迫造成缺血坏死相关。结合患儿2017年5月4日诊疗事实，其主要原因考虑支具安装不当或支具调整不当因素。临床安装外固定支具，应根据患者实际情况予以相应调整，避免对踝关节、足背、足跟后方等骨质突出、软组织薄弱处造成过重压迫，防止局部缺血坏死的发生；此外，外固定支具在临床应用中，在易受压部位增加软衬垫，可显著减少皮肤损害及压疮的发生。因此，依据现有材料，被告医院在对患儿支具安装或支具调整过程中存在技术性缺陷，存在医疗过错。4、现有病历记载，患儿2017年5月11日诊断足部病情后,间断于门诊清创、换药、调整支具、外用药物等对症治疗，足跟坏死处逐渐愈合,其后续治疗未见明显不规范之处。5、需指出，本案患儿为5岁幼童，对自身不适缺乏明确的表述能力，且患儿为门诊就诊患者，院外观察对患儿足部皮肤软组织缺血坏死的及早发现具有相应的影响作用，因此患儿监护人对患儿的日常观察及及时就医也在一定程度上影响患儿足部缺血坏死的程度。综上所述,被告医院对患儿胫骨骨折的诊疗方案符合临床规范，但在外固定支具的应用上存在技术性缺陷，存在医疗过错，与患儿足部缺血坏死的发生及相应治疗存在一定因果关系。6、损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。基于现有材料显示的患儿诊疗情况分析，本次鉴定认为:被告医院的医疗过错与患儿右足部缺血坏死及相应治疗的损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为主要因果关系原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。二、伤残等级、营养期、护理人数、护理期评定:1、依据现有法医临床学检查情况，患儿目前尚未构成残疾。2、依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.2、A.7、A.8款之规定，结合现有材料显示的患儿足部缺血坏死病情及实际治疗情况，患儿2017年10月30日右足跟皮肤破溃已愈合，形成增生性瘢痕，故综合评定患儿营养期、护理期至2017年10月30日止,需1人护理。鉴定意见为：1、依据现有材料,被告北京积水潭医院对被鉴定人袁某1的医疗行为存在过错，其过错与袁某1右足部缺血坏死及相应治疗损害后果之间存在一定因果关系；医疗过错因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为主要因果关系原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。2、被鉴定人袁某1综合评定营养期、护理期至2017年10月30日止，需1人护理。袁某1支付鉴定费15900元。上述事实，有双方当事人陈述、病历、医疗费票据、理赔医药费分割单、销售记录表、交通费票据、旅游费单据、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京法源司法科学证据鉴定中心根据袁某1的申请所进行的司法鉴定，程序合法，故北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的鉴定意见，北京积水潭医院对袁某1在外固定支具的应用上存在技术性缺陷，存在医疗过错，与患儿足部缺血坏死的发生及相应治疗存在一定因果关系，建议为主要因果关系原因力程度范围。综合以上分析，本院认定北京积水潭医院应对袁某1的损害后果按照80%比例承担侵权责任。袁某1要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历、理赔医药费分割单予以佐证，本院予以确认，袁某1计算医疗费数额有误，应以本院核定数额为准。根据鉴定单位出具的鉴定意见，袁某1的护理期为191日，需1人护理，护理费本院酌定为34380元，袁某1主张的其他护理费，本院不予支持。袁某1的营养期为191天，营养费本院酌定为9550元，袁某1主张营养费过高部分，本院不予支持。根据袁某1就医（包括鉴定）的实际情况，交通费本院酌定为4500元，袁某1主张的其他交通费，本院不予支持。袁某1主张的辅助器具费1620元，符合法律规定，本院应予支持。袁某1要求赔偿财产损失费（旅游费）11330.38元，理由正当，证据充分，本院应予支持。北京积水潭医院应当按照本院确定的责任比例赔偿袁某1的上述损失。虽然袁某1的伤情尚未构成伤残，但其就诊时为5岁幼童，因北京积水潭医院的过错行为致使足部缺血坏死，并长时间进行治疗，确给袁某1及其家人造成精神上的痛苦，应给予相应慰藉，根据北京积水潭医院对袁某1的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度及侵权行为所造成的后果，精神损害抚慰金的赔偿金额本院酌定为10000元，袁某1主张过高部分，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定北京积水潭医院在诊疗活动中存在医疗过错，并建议承担主要责任，因此鉴定费应由北京积水潭医院负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十九条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告北京积水潭医院赔偿原告袁某1医疗费4043.57元、护理费27504元、营养费7640元、交通费3600元、辅助器具费1296元、财产损失费9064.30元、精神损害抚慰金10000元，合计63147.87元；二、驳回原告袁某1其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3211元，由原告袁某1负担1435元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担1776元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费15900元，由被告北京积水潭医院负担（本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员  王 建二〇二〇年十一月六日法官助理  王 锋书 记 员  胡玉亚