河南省鹿邑县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1628民初1216号原告：完颜纪峰，男，汉族，1970年12月26日出生，住河南省鹿邑县。委托诉讼代理人:马江伟，河南梓晅律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司,统一社会信用代码914101006831884518,住所地河南省自贸试验区郑州片区农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。法定代表人：冯金涛，系该公司经理。委托诉讼代理人：董明，该公司法律顾问。原告完颜纪峰诉被告中国太平洋保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋保险豫东公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人马江伟、被告太平洋保险公司委托诉讼代理人董明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金100000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年3月，原告与被告签订××保险合同。原告按照合同的约定缴纳了保险费。2019年2月，原告近期感到左手掌及左耳后皮肤麻木，在没有其他伴随的情况下，至当地医院进行就诊，经检查，诊疑为脊髓空洞症。后进入河南省人民医院诊治，在全麻状态下进行颅脑开颅手术，身体受到极大的折磨。后原告多次和被告公司主张权利，被告公司不予理赔。被告辩称，原告、被告签订的商业保险合同明确约定了××不在赔偿范围，本案中原告所患××，对于该条款在投保人投保时已经向其作出明确说明，有投保人和被保险人签名予以确认，并且本案中，投保人为公司业务人员，具有保险代理人资格，××不在理赔范围，但是在保险合同健康询问一栏中，××，我公司依据《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人可以解除合同并且不退还保费。因此我公司做出不予赔偿的约定符合合同约定和法律规定，请求予以支持。原告为支持其诉讼请求向法庭提供如下证据：1.2018年3月31日生效的人身保险合同（××保险）一份，2.河南省人民医院住院病历一份，住院期间为2019年2月18日至2019年3月6日。证据1、2证明原、被告之间签订了人身保险合同，原告发生意外重大××，符合保险合同的理赔条件，××发生在保险期间内，因被告未履行保险责任，现应予按原告诉讼请求进行赔偿。3.河南省人民医院诊断证明书一份,证明原告确诊为脊髓空洞症同时进行了开颅手术,符合保险理赔要件。被告质证：对证据1保险单真实性无异议，在合同第21页2.4责任免除条款中，向投保人明确遗传性、××不应作为理赔范围，业务员完颜欢欢既是投保人又是业务员，告知义务公司已经履行。对证据2真实性无异议，根据查阅相关资料，××。对证据3真实性无异议，省人民医院诊断证明书对原告的病情诊断分为两项:脊髓空洞症、小脑扁桃体下疝畸形，依据保险合同约定，××属于免赔范围，该条款已经用加黑加粗的字体明确提醒，且有投保人和被保险人在保单上亲笔签名，故应驳回原告请求。经审查，本院对以上三组证据的真实性事实予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月31日，投保人完颜欢欢在被告太平洋保险豫东公司处为被保险人完颜纪峰投保“金佑人生终身寿险（分红型）B款”、××保险B款”保险，身故受益人为王玲，该险种基本保险金额1份10000元，投保人购买10份，基本保险金额计100000元。保险期间自2018年3月31日零时起至终身。合同签订后，原告于2018年3月31日缴纳金佑人生终身寿险（分红型）B款”，每期保险费4940元、××保险B款”每期保险费2210元。2020年3月31日，原告缴纳第二期保险费合计7150元。××保险B款”第二条保险责任约定:“本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额”；“本附加险合同的保险期间与主险合同一致”；“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××提前给付保险金（1）……或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大××保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。”。××的定义：××，××状态或在医院初次接受下列手术：……（10.1.15）轻度开颅手术：指因××被保险人确已实施全麻下的颅骨钻孔手术或者经鼻蝶窦入颅手术。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围内。”。2019年2月18日，被保险人完颜纪峰在河南省人民医院住院，经河南省人民医院诊断：患者完颜纪峰，因“脊髓空洞症小脑扁桃体下疝畸形（ArnoLd-Chiari综合征）”，于2019年2月22日进行手术，手术经过：1.后枕部正中纵行直切口，头皮划线。沿项韧带剥离枕颈肌肉，放置牵开器。颅骨钻孔，切开枕骨鳞部及枕大孔后唇，大小约2cm*3cm,放置手术显微镜，松解寰枕筋膜，为防止脑脊液漏使用人工硬脑膜(INTEGRA)修补硬脑膜，严密止血，反复冲洗，间断缝合肌筋膜、膜状腱膜及皮肤。伤口消毒，敷料包扎。术后出血约50毫升，未输血。上述事实发生在保险期间。本院认为，原告完颜纪峰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司存在保险合同关系，双方均应当按照保险合同约定行使权利、履行义务。保险合同订立后，投保人交纳了保险费，履行了合同义务，在保险期间被保险人完颜纪峰被诊断为“脊髓空洞症、小脑扁桃体下疝畸形（ArnoLd-Chiari综合征）”，被告拒绝理赔的理由是原告所患××，根据保险合同约定属于免责情形。关于原告所患××是否属于先天性畸形，被告并未举证证明，亦未提供医学理论或相关医学专家论证，被告陈述认为原告所患××属于先天性畸形证据不足，本院不予采纳。并且根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者名确说明的，该条款不产生效力”的规定，对于免责条款的“书面形式或者口头形式”提示和说明，是保险人的法定义务，是免责条款生效的必要条件。本案中，××，先天性畸形，变形或者染色体异常”，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴。被告理应将该条款“书面形式或者口头形式”告知投保人，以方便投保人在订立保险合同时能够通过更直观的方式了解免责事项，但被告未出示证据证明已“书面形式或者口头形式”告知投保人，不能认定其对免责条款尽到了提示义务。对于先天性畸形、变形和染色体异常属于医学词汇范畴，具有极强的专业性，被告在订立保险合同时有义务释明何谓先天性畸形、变形和染色体异常，以便投保人明确不予理赔的范畴，进而约定是否投保。现没有充分的证据证明在订立保险合同时，被告公司的相关人员就先天性畸形及相关条款予以释明。故现有证据不能证明被告就免责条款尽到了提示、说明义务，故免责条款不生效。按照保险合同约定“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××提前给付保险金（1）……或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大××保险金受益人。……”，原告病例显示其所作手术为“颅骨钻孔”，按照保险合同约定被告应支付原告理赔金为100000×20%=20000元，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起五日内向原告完颜纪峰支付保险金20000元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，原告负担2000元，被告负担300元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 长  李 勇审 判 员  赵泉舟人民陪审员  窦永太二〇二〇年九月二日书 记 员  张 松