上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0109民初11865号原告：裘培芳，女，1963年10月5日出生，汉族，住上海市。委托诉讼代理人：聂维静(原告女儿)，住上海市。委托诉讼代理人：董若涵，上海震亚律师事务所律师。被告：上海市第四人民医院，住所地上海市。法定代表人：熊利泽，院长。委托诉讼代理人，赖晓莹，医院员工。委托诉讼代理人：吴梅欣，上海市中天阳律师事务所律师。原告裘培芳与被告上海市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告裘培芳及其委托诉讼代理人董若涵律师，被告上海市第四人民医院的委托诉讼代理人赖晓莹、吴梅欣律师到庭参加诉讼，本案现已审理终结。裘培芳向本院提出诉讼请求：要求赔偿：1、医药费9,611.48元；2、住院伙食补助费210元；3、残疾赔偿金147,230元；4、误工费4,960元；5、护理费4,000元；6、营养费600元；7、交通费1,000元；上述费用按40%赔偿。8、精神损害抚慰金5,000元；9、鉴定费7,900元；10、律师费1万元。保留主张后续治疗费的诉权。事实和理由：原告裘培芳于2017年1月16日摔倒受伤，至被告医院治疗，诊断为右足2-4跖骨骨折，右足骰骨骨折，跖跗关节损伤，随即进行手术。术后长期足部肿胀、疼痛，至外院检查后发现是脱臼未做复原。原告认为完全由于被告的医疗过错造成对原告的人身损害，故起诉法院要求赔偿。原告为证明自己主张，提供证据：患者医疗费收据、部分病史材料复印件、支付护理费收据、交通费票据、鉴定费发票、律师费发票、户口簿。上海市第四人民医院辩称，对于原告陈述的在被告医院诊疗过程无异议。对于上海市医学会《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见中所确认的医方过错不认可。医疗费、住院伙食补助费金额无异议；残疾赔偿金计算方式无异议；原告已经退休，不认可误工费；护理费按40元/天计算；营养费无异议；交通费300元；精神损害抚慰金1,500元；鉴定费按比例承担；不同意赔偿律师费。被告提供证据：原告住院病史。本院经审理认定事实如下：据原告裘培芳病史及医疗损害鉴定意见书的诊治摘要记载：2017年1月16日原告因摔倒后右足背扭伤后肿痛伴活动受限至被告医院急诊,X线摄片及CT摄片提示右足2、3、4跖骨基底部骨折,右足骰骨骨折,跖跗关节损伤。拟“右足2-4跖骨骨折,右足骰骨骨折伴跖跗关节损伤”收入院。检查：右足背肿胀明显,皮肤可见瘀斑,压痛及叩痛明显,反常活动阳性,右足屈伸及旋转活动受限,脚趾末梢血运及感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。初步诊断：右足2-4跖骨骨折,右足骰骨骨折伴跖跗关节损伤(Lisfrank损伤)。急诊行右足第3跖骨基底部骨折切开复位内固定+第2、3、4、5跖跗关节脱位切开复位内固定术。术中见第2、3、4、5跖跗关节部分脱位,关节囊嵌插在关节间隙内,第3跖骨基底部粉碎性骨折,手法复位后用钢针固定维持位置,安放T型微型钢板,锁定螺钉固定。再于右足背外侧做切口,见第4、5跖跗关节脱位,筛骨撕脱性骨折,手法复位,钢针固定。术后予预防感染、消肿、止痛、右下肢抬高等治疗。1月20日右足正斜位摄片示右足第3跖骨基底部骨折术后,见多个金属固定影。右足各关节在位。1月24日原告出院,出院时查体：右足轻度肿胀,切口干燥无渗出,脚趾末梢血运及感觉正常。出院诊断：右足2-4跖骨骨折,右足骰骨骨折伴跖跗关节损伤(Lisfranc损伤)。2017年4月24日患者右跖骨骨折术后3月再次入住医方,拟行克氏针取出术,入院检查：右足背轻度肿胀,见两条陈旧手术切口疤痕,愈合好,局部无压痛及叩痛,右脚趾及踝关节屈伸活动正常,脚趾末梢血运及感觉正常。X线平片示右足多发跖骨骨折术后钢板及克氏针固定中,骨质疏松明显。4月25日行克氏针取出术。2017年4月27日原告出院。2017年6月7日原告右足跖跗关节脱位术后近5个月至被告处复诊,查体：局部略肿,软组织略高,压痛,余(-)。X线右足正斜位示右诸骨骨质疏松,第3跖骨内固定中。诊断右足跖跗关节脱位术后半年。嘱功能训练、热疗。2018年11月9日原告至第九人民医院就诊,诉右足陈旧性Lisfranc损伤,检查右足畸形压痛,行走困难。建议住院手术。原告诉目前右足脚背畸形突出,行走障碍,影响生活。现原告以被告存在医疗过错，并与目前身体损害状况存在因果关系为由，诉至本院，要求判如所请。审理中，应原告申请，本院委托上海市杨浦区医学会就被告上海市第四人民医院在对裘培芳的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害,若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。2019年5月31日，上海市杨浦区医学会出具沪杨医损鉴[2019]011号鉴定意见书。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第四人民医院在医疗活动中存在：对患者右足骰骨骨折伴跖跗关节损伤(Lisfrank损伤)诊断及其后遗症严重程度估计不足，告知不够的医疗过错，与患者目前的状况有因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者裘培芳的人身损害等级为四级。医方承担次要责任。原告又申请重新鉴定，本院委托上海市医学会重新鉴定，上海市医学会于2019年12月13日出具沪医损鉴[2019]164号鉴定意见书，分析说明：2017年1月6日患者因右足2-4跖骨骨折、右足骰骨骨折伴跖跗关节损伤(Lisfranc损伤)于医方行右足第3跖骨基底部骨折切开复位内固定+第2、3、4、5跖跗关节脱位切开复位内固定术。4月25日行克氏针取出术。现诉右足畸形,行走困难。根据送鉴资料、陈述、答辩,专家组分析认为：1.2017年1月16日患者因摔倒后右足背扭伤后肿痛伴活动受限至医方急诊,根据影像学检查(右足2、3、4跖骨基底部骨折,右足骰骨骨折,跖跗关节损伤)、体格检查(右足背肿胀明显,皮肤可见瘀斑,压痛及叩痛明显,右足屈伸及旋转活动受限等),医方诊断“右足2-4跖骨骨折,右足骰骨骨折伴跖跗关节损伤(Lisfranc损伤)”正确,有手术指征,医方予“右足第3跖骨基底部骨折切开复位内固定+第2、3、4、5跖跗关节脱位切开复位内固定术”,符合诊疗常规。2.医方的过错：①医方对Lisfranc损伤认识程度不足,患者拆除石膏后即出现右足第1跖跗关节脱位,医方未进行详细体检,未及时处理(如手术治疗等);②医方对该损伤的复杂性及预后未与患者详细沟通。上述过错与患者现第1、2跖跗关节畸形、右足轻微功能障碍有一定的因果关系。3.Lisfranc损伤病情复杂,患者往往伴有骨折脱位、骨间韧带损伤、关节囊损伤等,预后难以预测。临床诊断及治疗有一定难度。鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害；2.市四医院在医疗活动中对Lisfranc损伤认识不足、处理不及时、沟通不足的医疗过错,与患者裘培芳右足轻微功能障碍的人身损害结果有一定的因果关系；3.参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者裘培芳的人身损害等级为三级戊等,对应XXX伤残；4本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。此后，本院委托上海市医学会对裘培芳医疗损害后的休息期、营养期、护理期进行评估。2020年6月1日上海市医学会出具沪医三期鉴[2019]064号三期鉴定意见书。鉴定意见为：休息期为60日、护理期为30日、营养期为15日。审理中，被告对于上海市医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》(沪医损鉴(2019)164号)(以下简称“鉴定意见”)有异议,向本院提出申请,请求鉴定机构对于该鉴定意见对四院在对原告裘培芳的医疗过错的支持性材料予以提供说明,具体是该鉴定意见“五.分析说明”的2.医方过错：①…,患者拆除石膏后即出现右足第1跖跗关节脱位,医方未进行详细体检,未及时处理(如手术治疗等);对于该鉴定意见所确认的医方过错,被告不认可。理由：1.原告是2017年3月底在四院拆石膏,2017年4月24日在四院住院行克氏针取出术,2017年6月7日在四院进行对右足跖跗关节脱位术复诊,期间都对原告的患足行放射检查,均未提示有第1跖跗关节脱位的影像学诊断。因此,该鉴定意见在分析“医方过错”的第一点,所述的患者拆除石膏后即出现右足第1跖跗关节脱位是没有放射影像学支持。2.原告最后一次在四院对患足复诊是2017年6月7日,此后一年半从未在四院处对患足复诊就诊,而是在外院,如患者在多家民营医院、社区卫生服务中心进行不规范治疗,四院对于其在外院的治疗情况是不了解的。所以,对于该鉴定意见所述的“患者拆除石膏后即出现右足第1跖跗关节脱位”没有临床影像资料支持,即没有资料显示原告在2017年3月底石膏拆除以后即有右足第1跖跗关节脱位情况出现。并且,其在拆石膏的2017年3月底,取克氏针手术的2017年4月24日及2017年6月7日的复诊,四院不仅对其进行放射检查,而且也对其患足进行了体格检查,也未发现活动异常(该体格检查已经在该鉴定意见中有摘录),既然放射检查和体格检查未见异常,因此该鉴定意见中“五.分析说明”的2.医方过错：①…,患者拆除石膏后即出现右足第1跖跗关节脱位,医方未进行详细体检,未及时处理(如手术治疗等)是不成立的上海市医学会于2020年8月26日函复：鉴定专家通过现场阅X片发现拆除石膏后存在第1跖跗关节脱位，医方X线报告未提示。医方对Lisfranc损伤认识不足，未作处理，延误诊断。以上事实，有原、被告提供的书面材料，沪杨医损鉴[2019]011号鉴定意见书、沪医损鉴[2019]164号鉴定意见书、沪医三期鉴[2019]064号三期鉴定意见书，双方当事人陈述等为证，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原、被告之间的医疗争议经市、区两级医学会进行了医疗损害鉴定及“三期”鉴定，结论为本例属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系，患者的人身医疗损害等级为次要责任，并明确了“三期”的期限，上述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，已充分考虑了被告对原告诊疗过程中存在的医疗过错、过失行为，具有证明力，本院依法采纳上海市医学会鉴定意见作为本案定责的依据，酌情由被告按30%比例承担赔偿责任。关于本案损害赔偿范围的确定：1、医疗费9,611.48元；2、住院伙食补助费210元；3、残疾赔偿金147,230元；4、原告已经退休，且无其他误工损失的证据，误工费不予支持；5、护理费1,500元；6、营养费600元；7、交通费400元；8、精神损害抚慰金5,000元；9、鉴定费7,900元；10、律师费3,000元。上述费用除鉴定费、律师费外均按30%计算，鉴定费、律师费不再打折。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款之规定，判决如下：一、被告上海市第四人民医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告裘培芳医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金共计49,365.44元；二、被告上海市第四人民医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告裘培芳鉴定费、律师费共计元10,900元；三、驳回原告裘培芳其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,306.63元，减半收取653.32元，由被告上海市第四人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  周剑鸣二〇二〇年十月二十九日书记员  张律涵附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条……因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。……