上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0109民初27124号原告：谢里海，男，1982年10月20日出生，汉族，住安徽省合肥市。原告：冯照强，男，1952年5月2日出生，汉族，住安徽省。原告：陈从芹，女，1953年9月9日出生，汉族，住安徽省。委托诉讼代理人：冯翠翠(原告陈从芹之女),汉族,1986年2月27日出生,汉族,住安徽省。原告：谢梓欣，女，2012年5月15日出生，汉族，住安徽省合肥市。上述四原告共同委托代理人：严希勇，上海创远律师事务所律师。被告：上海市第一人民医院，住所地上海市。法定代表人：郑兴东，院长。委托诉讼代理人：陈蓓，医院员工。原告谢里海、冯照强、陈从芹、谢梓欣与被告上海市第一人民医院(以下简称“市一医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用普通程序，组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谢里海、陈从芹及其委托诉讼代理人冯翠翠、四原告的共同委托诉讼代理人严希勇律师、被告市一医院的委托诉讼代理人陈蓓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢里海、冯照强、陈从芹、谢梓欣向本院提出诉讼请求：要求被告按60%责任比例赔偿原告医疗费7,323.28元(已扣除医保报销部分)、住院伙食补助费170元、丧葬费57,480元、死亡赔偿金1,472,300元、护理费425元、被扶养人生活费812,528.78元；要求被告全额赔偿原告精神损害抚慰金5万元、鉴定费3,500元、律师代理费10,000元。事实和理由：原告谢里海系患者冯晓琳的配有，原告冯照强、陈从芹分别为冯晓琳的父和母，原告谢梓欣系冯晓琳之女。2017年8月27日患者冯晓琳因腹泻、发热等至被告医院急诊，初步诊断腹痛待查、低血压等，给予抗感染、止泻等治疗。2017年8月29日冯晓琳因腹痛再至被告医院急诊，经CT检查示心包少量积液，收治入院。2017年9月1日院方经查考虑患者有红斑狼疮可能转入ICU病房治疗，数次检查示患者心包积液，院方告知患方需行心包穿刺术，但直至2017年9月6日下午才进行胸腔穿刺引流及心包穿刺引流术，术后患者情况持续恶化，血压持续下降测不出，至当晚21时余进行开胸探查止血术，术中可见心室表面有破损，后患者至9月7日凌晨宣告临床死亡。原告认为，被告医院对患者的诊疗行为存在过错，构成医疗损害，体现在以下几方面：1、医方于9月1日让患方签署心包穿刺同意书，9月6日才实施手术。同意书中未告知可能存在心脏穿破导致心包填塞的风险。9月6日也未告知可能存在心脏穿破等风险。2、医方操作不规范，穿刺术穿破心脏，造成心包填塞，直接导致患者死亡。居民死亡医学证明书记载的死亡原因就是心包压塞、胸腔积液。3、穿刺指征不明，心内科11：34会诊记录无心包堵塞，无心包穿刺指征，11：50即手写有心包填塞表现，考虑心包穿刺。穿刺当日，无影像学显示心包填塞、支持穿刺。4、穿刺后，患者病情恶化，医院未及时发现处理，5小时后进行开胸探查才发现心脏穿破，延误抢救时机。而开胸探查术前，患者已濒临死亡，可见死亡结果是心包穿刺术直接导致。5、医院病历书写不符规范，病程记录不完整，没有积液回抽记录，且部分重要病史记录非主刀医生记录。综上，患者死亡的结果是医院实施心包穿刺术不当等过错医疗行为直接导致，医院方应承担主要责任。现原告为维护自身合法权益，起诉到法院，提出诉讼请求如前。被告市一医院辩称：医院对患者收治及时、检查完善、诊断明确，对于心包穿刺术有明确指征，手术后患者出现心脏损伤为该手术的并发症。患者在出现病情变化后，医院发现及时并治疗，保守治疗无效后及时行开胸探查，患者因本身病情危重所致最终死亡，但与医院的医疗行为之间并无直接因果关系。而本案已经过上海市医学会医疗损害鉴定，对市医学会出具的鉴定意见书予以认可，鉴定结论中评定医院的医疗损害责任程度为轻微责任，现医院同意按10%的责任比例承担原告方合理的各项赔偿费用。对于原告主张的各项费用：医疗费7,323.28元、住院伙食补助费170元、护理费425元、鉴定费3,500元，均予认可；丧葬费，法院审核；死亡赔偿金，同意按城镇标准计算；被扶养人生活费，对原告谢梓欣的被扶养人生活费无异议，但据事发后了解原告冯照强和陈从芹均有工作和收入故不应支持该项费用，若法院审核后认为应予支持的也应按农村标准计算；精神损害抚慰金，按10%责任比例认可5,000元；律师代理费，法院审核。本院经审理认定事实如下：原告谢里海系患者冯晓琳的配偶，原告冯照强、陈从芹分别系患者的父和母，原告谢梓欣系患者之女。2017年8月27日凌晨患者无诱因出现腹痛、腹泻,黄色水样便，伴发热,体温38.5℃,至医方急诊,查血压111/52mmHg,心率82次/分(复测心率88次/分,血压82/50mmHg),予抗感染、止泻、补液等对症治疗。症状好转后反复,于外院行抗感染、退热等治疗。8月29日凌晨患者无诱因出现持续性剑突下疼痛,吸气时较重,至医方急诊,查血压70/50mmHg。肺部CT示右肺下叶条索灶,心包少量积液,双侧腋窝淋巴结增大。心电图示窦性心动过速,心率104次/分。心超示右心饱满,中度肺动脉高压,EF62%,血钾3.2mmo1/1(参考值3.5-5.2mmo1/1),D-二聚体0.63mg/1(参考值0-0.55mg/1),肌钙蛋白I0.03ng/ml(参考值0-0.03ng/ml)。予抗感染补液等治疗。后患者晕厥1次,意识丧失约2分钟,唤醒后胸痛不能缓解。2017年8月29日患者因发热腹泻3天,胸痛1天,晕厥1次收治入院。查体：体温39.7℃,心率108次/分,呼吸32次/分,血压98/65mmHg。心肺听诊无明显异常。初步诊断：急诊胃肠炎,晕厥胸痛待查,低血压待查。予抗感染补液等治疗,告病危。查B型钠尿肽418pg/ml(参考值0-100pg/ml),D-二聚体0.78mg/1。8月30日查肌钙蛋白0.1ng/ml。床旁心超示右心增大,静息状态下室间隔运动低平,右室壁增厚率降低,左室壁收缩活动未见明显异常,轻中度三尖瓣反流。心包腔增宽,(左侧卧位,舒张期)左室后壁后宽约6mm。胸部CT示心影增大,心包积液。肺动脉高压,双侧胸腔积液,双肺下叶实变伴不张。左肺下叶肉芽肿结节,附见甲状腺右叶低密度占位病变,双侧腋窝淋巴结增大。抗核抗体阳性。9月1日患者心率120次/分,血压81/58mmHg,考虑红斑狼疮可能,予纷乐、甲强龙治疗。转入ICU病房,诊断：急性胃肠炎,红斑狼疮活动期。予监测生命体征、胸腔积液有无增多,抗感染、激素、控制狼疮活动、护胃等治疗。风湿科会诊,给予纷乐100mgBID(每日二次)口服,甲强龙40mg静推。9月4日复查床旁心超示心包腔增宽,(左侧卧位,舒张期)左室后壁后6mm,左室侧壁4mm,心尖部3mm。血钾4.1mmo1/1,D-二聚体4.52mg/l。予抗凝治疗,余治疗同前。9月5日复查床旁心超示心包腔增宽,左室后壁后宽约1.5cm,左室侧壁宽约0.4cm,心尖部宽约0.3cm。9月6日15：52行胸腔穿刺引流。16：05患者仍有胸闷发作,血压85/54mmHg,心率80次/分,床旁心超示心前区心包积液增多1.8cm(病程记载)。16：20行心包穿刺引流术。17：10患者诉胸闷、穿刺部位疼痛,血压70/40mmHg,心包穿刺引流管未见心包积液引出,以针简抽吸出暗红色血液约60ml,多巴胺维持血压,复方氯化钠补液。19：30患者血压下降79/55mmHg,床边心超提示心前区心包积液量约1.5cm,较前无明显增多,加快补液速度,多巴胺维持血压。19：45患者血压进一步下降,血压一度测不出,心音无明显变化,手工抽取心包积液后血压90/50mmHg。20：15患者对答尚可,血压未见好转,心包压塞不能除外,予气管插管辅助通气。心外科考虑开胸探查,与家属谈话。21：00患者血压测不出,心包引流管畅,申请红细胞2单位。21：15患者心包引流管欠畅,床边心超提示心前区积液量增多达2.5cm(病程记载),床旁心包穿刺,抽取心包积液约180ml,血压测不出,予严密观察心率,持续手工抽吸心包积血,准备急诊手术。21：25行开胸探查止血术,术中见心包腔约300ml暗红色血液,较多血凝块,心脏收缩活动弥漫性减弱,右室表面近心尖部可见一大小约1cm×0.5cm破损,较表浅,渗血中。术后予多巴胺、肾上腺素泵入维持、临时起搏器置入、呼吸机辅助通气。患者昏迷,血压测不出,氧饱和度测不出,予抢救。3：21自主心率未恢复,心电图呈直线,宣告临床死亡。居民死亡医学证明书记载直接死亡原因为心包压塞、胸腔积液，引发原因为红斑狼疮，其他情况为急性胃肠炎。2018年1月10日，上海市医学会受理本法院的委托，对本案所涉医疗争议进行医疗损害鉴定，后出具沪医损鉴[2018]054号鉴定意见书，根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.根据患者影像学及辅助检查,医方诊断“系统性红斑狼疮”明确,予激素、控制狼疮活动等治疗合理。结合患者双侧胸腔积液、心包积液、心力衰竭(B型钠尿肽418pg/ml)、心肌损害(肌钙蛋白0.1ng/ml)、中度肺动脉高压、严重感染(CRP200.2mg/1),入院前有晕厥史,低血压,胸闷气急,考虑存在心包填塞。住院期间心超检查提示心包积液逐渐增加(8月30日示心包腔增宽,左室后壁后宽月6mm；9月4日示心包腔增宽,左室后壁后6mm,左室侧壁4mm,心尖部3mm；9月6日示心前区心包积液增多1.8cm),有心包穿刺适应症。2.心包穿刺后出现心包填塞加重、血压下降,医方予维持血压、补液等保守治疗,病情无缓解,急请心脏外科会诊,与患方沟通后行急诊开胸探查术,医方处理无误。3.开胸探查后见右室表面近心尖部可见一大小约1cm×0.5cm破损,较表浅,渗血中。心脏损伤为心包穿刺术难以完全避免的并发症。但医方对该患者基础疾病严重程度及穿刺后可能带来的风险评估、告知不足,心包穿刺带来的损伤加重了心包填塞,与死亡有一定的因果关系。4.医方病史书写欠规范,如病程记录不详细,手术记录不完整等。5.系统性红斑狼疮合并肺动脉高压,一旦进入心衰阶段,死亡率极高,尤其合并心包积液后果极其严重。鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.市一医院在医疗活动中存在对基础疾病严重程度及穿刺后可能带来的风险评估不足,加重心包填塞的医疗过错,与患者冯晓琳死亡的人身损害结果有一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者冯晓琳死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。针对上述鉴定意见书，原告方针对“右室表面近心尖部可见一大小约1cm×0.5cm破损”的形成原因、心包穿刺术的手术指征及手术方式、医院是否尽监护和治疗职责、心室被刺破后的出血量对心脏机能的影响等提出疑问，遂本院出具鉴定咨询函至上海市医学会。后上海市医学会出具书面复函答复：“1、开胸后探查“右心室表面近心尖部可见一大小约1cm-0.5cm破损，较表浅，渗血中”，出血室穿刺针刺破右室心肌(搏动中)拉撕处1cm-0.5cm表浅破口，故血是从血供丰富的心肌中渗出，并非刺入右心室流出。2、心脏供血靠冠状动脉每百克心肌每分钟泵血300-400ml，故心肌血供丰富，且源源不断。与心脏本身血供只有600-800ml概念有异。”对前述医学会答复，原告方认为正常人心脏供血每分钟700-1000ml、医院行心包穿刺术缺乏手术指征；开胸探查手术前患者已是濒临死亡状态，证明患者死亡的结果是心包穿刺术不当及操作失误所直接导致。为前述上海市医学会的医疗损害鉴定，原告支付了鉴定费3,500元，有鉴定费发票为凭，被告亦予以认可。患者冯晓琳于2017年8月29日至2017年9月7日在被告医院住院，住院8.5天。原告方还提供患者冯晓琳的上海市居住证，有效期限为2008年12月8日至2018年1月6日，还提供冯晓琳期限自2014年9月22日至2018年1月15日与上海新致软件股份有限公司签订的劳动合同一份。关于被扶养人生活费，原告提供安徽省颍上县建颍乡民政局、颍上县建颍乡管谷村村民委员会出具的证明，显示原告冯照强和陈从芹系配偶关系，共生育三名子女为本案患者冯晓琳、冯传栋、冯翠翠；冯照强于2015年10月21日起因XXX残疾二级丧失劳动能力，陈从芹因身体年龄情况不能从事体力劳动，二人需依靠三名子女扶养；冯照强每年领取残补720元、农保1,320元、军人优抚1,887.50元，陈从芹每年领取农保1,320元。原告方还提供冯照强的签发日期为2015年10月21日、有效期十年的残疾人证(XXX残疾二级)。原告方提供了户籍材料、原告谢梓欣的出生医学证明，显示患者冯晓琳死亡时，冯照强65周岁、陈从芹64周岁、谢梓欣不满5周岁。原告为提起本案诉讼，聘请律师代理，主张律师代理费1万元，提供律师代理费1万元的支付凭证一张。上述事实，由当事人提供的户籍资料、居民死亡医学证明书、住院医疗费票据、住院费用明细、冯晓琳的上海市居住证、劳动合同、安徽省颍上县建颍乡民政局、颍上县建颍乡管谷村村民委员会出具的证明、冯照强的残疾人证、谢梓欣的出生医学证明、上海市医学会的鉴定意见书、鉴定费发票、律师代理费支付凭证、病史材料等证据材料，及原、被告双方当事人的陈述等予以佐证。本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性，并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现本案经上海市医学会鉴定，有关专家在充分听取医患双方的陈述，并结合相关病历、诊断材料等，对原、被告之间的医疗争议出具了鉴定意见，并在鉴定意见出具后对原告方的疑问予以了答复解释，在没有足以推翻该鉴定意见的事实和证据的情况下，该鉴定意见应具有证明力，故本院以上海市医学会的分析说明和鉴定意见作为本案定责的依据。根据上海市医学会的鉴定分析说明：医院诊断患者患有系统性红斑狼疮明确，给予相应治疗合理，结合其他临床表现考虑心包填塞，并在检查提示心包积液逐渐增加后,采行心包穿刺具适应症；术后患者病情无缓解，请心外科会诊并和患方沟通后行开胸探查术，处理无误；开胸探查后发现右室表面破损，虽心脏损伤为心包穿刺术难以完全避免的并发症，但医方对患者基础疾病严重程度及穿刺后可能带来的风险评估、告知不足,心包穿刺术带来的损伤加重了心包填塞,与死亡有一定的因果关系；医方病史书写欠规范,病程记录不详细,手术记录不完整等；患者本身患有系统性红斑狼疮，该疾病合并肺动脉高压,一旦进入心衰阶段,死亡率极高,尤其合并心包积液后果极其严重。据此，上海市医学会评定本例属于对患者的医疗损害、等级为一级甲等、医院责任程度为轻微责任。综上所述，本院认为被告作为专业的医疗机构，在医疗过程中的各项操作流程应当是规范、严谨的，被告应考虑到患者自身的红斑狼疮基础疾病情况，在手术方案的制定、手术风险的预估、手术操作流程、术后监护以及和患方家属沟通及告知风险、病史书写记录等方面均应谨慎、规范，现被告对患者行心包穿刺术带来的损伤与患者死亡结果有一定因果关系、在诊疗过程中存在一定医疗过错，故综合考虑患者自身疾病、被告在医疗过程中的过错程度，本院酌定被告按20%责任比例赔偿原告方的相关损失费用。关于赔偿费用的确定：1、医疗费7,323.28元。2、住院伙食补助费170元。3、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准9,580元/月，计算6个月，确认金额为57,480元。4、死亡赔偿金，按城镇标准73,615元/年，计算20年，确认金额为1,472,300元。5、护理费425元。6、被扶养人生活费，应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出48,272元/年计算。冯照强每年有相应补贴补助3,927.50元、陈从芹每年有农保补贴1,320元，该部分应予扣除。冯照强应计算年限15年、陈从芹应计算16年、谢梓欣计算为13年。而被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分，冯照强和陈从芹各有三名子女扶养人，谢梓欣有扶养人二人。另，根据相关法律规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。故三名被扶养人共同被扶养年限13年按48,272元/年计算为627,536元，冯照强剩余2年按48,272元/年扣除3,927.50元/年再除以3名扶养人计算为29,563元，陈从芹剩余3年按48,272元/年扣除1,320元/年后再除以3名扶养人计算为46,952元。故本项被扶养人生活费合计为704,051元。7、精神损害抚慰金5万元。前述1-7项赔偿费用，由被告医院按20%比例赔偿。8、鉴定费3,500元；9、律师代理费，原告聘请律师代理诉讼，产生律师费，亦属于患方所产生的损失，具合理性，现酌情支持8,000元。上述第8、9项赔偿费用，由被告医院全额赔偿，不再按责任比例。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告谢里海、冯照强、陈从芹、谢梓欣医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、护理费、精神损害抚慰金，合计317,539.66元；二、自本判决生效之日起十日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告冯照强、陈从芹、谢梓欣被扶养人生活费140,810.20元；三、自本判决生效之日起十日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告谢里海、冯照强、陈从芹、谢梓欣鉴定费、律师代理费，合计11,500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8,347.75元，由被告上海市第一人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  桑静华人民陪审员  江雅月人民陪审员  刘若曼二〇二〇年十月二十九日书 记 员  李轶君附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。