河南省武陟县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0823民初3660号原告：冯志敏，男，1971年8月14日生，汉族，住河南省武陟县。法定代理人：张旗，女，1984年9月4日生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：冯敬玉，河南华凌律师事务所。被告：天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：河南省焦作市解放区新园路**，统一社会信用代码：91410800700702237。主要负责人人：马辉，总经理。委托诉讼代理人：周玉涛，河南苍穹律师事务所律师。原告冯志敏与被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年8月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冯志敏的委托诉讼代理人冯敬玉、被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司的委托诉讼代理人周玉涛到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。冯志敏向本院提出的诉讼请求：1、请求判令二被告立即支付××保险金50000元；附加住院费用医疗保险金10000元；健康易享医疗保险金96l13.34元（截止2020年8月7日96113.34元）；合计156113.34元。2、诉讼费用由被告承担。庭审中，原告增加一项诉讼请求：请求被告继续履行保险合同至五年续保期届满，后原告又撤回了该项诉讼请求。事实与理由：2019年6月10日，原告在被告天安人寿保险股份有限公司投保“天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险（基本保险金额50000元）和天安人寿附加住院费用医疗保险（保险金额10000元）”，保险合同号00177598167208088，合同生效日期2019年6月11日，保险期间为被保险人终身。2019年9月11日，原告在被告天安人寿保险股份有限公司投保“天安人寿健康易享医疗保险（××医疗基本保险承担1000000元，一般医疗基本保险金额1000000元）”，保险合同号00181149252608088，合同生效日期2019年9月12日。2020年3月8日，原告因左基底节区脑出血并破入脑室、脑池入住武陟县人民医院住院治疗，支付医疗费28419.01元，其中医保支付18823.42元，自费9595.59元；2020年3月25日至2020年3月30日在武陟济民医院住院治疗，支付医疗费2811.22元，其中医保支付1757.03元，自费1054.19元，2020年3月31日至2020年4月28日在郑州大学第五附属医院住院治疗，支付医疗费30674.92元，其中医保支付9435.57元，自费21239.35元；2020年4月28日至2020年5月16日，在焦作市第二人民医院住院治疗，支付医疗费5250.54元，其中医保支付3335.44元，自费1915.1元；2020年5月17日至2020年6月24日在郑州大学第五附属医院住院治疗，支付医疗费45085.11元，其中医保支付14486.21元，自费30598.9元；2020年至6月25日至2020年7月9日在郑州大学第五附属医院门诊治疗自付医疗费用11175.23元；2020年7月10日至2020年8月7日在郑州大学第五附属医院住院治疗，支付医疗费33207.16元，其中医保支付12672.18元，自费20534.98元（截止2020年8月7日原告共自费96113.34元）。现原告仍然不能表达自己意识，处于偏瘫状态，需要继续治疗。原告生病住院后及时向被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司申报理赔，被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于2020年5月26日回复仅认可支付××保险金50000元，附加住院费用医疗保险金10000元、健康易享医疗保险金以原告没有如实告知为由拒绝支付保险金，但至今二被告认可的××保险金50000元亦没有支付给原告。原告认为，被告所谓的“没有如实告知”并不能归责为原告的原因，而是被告工作人员在与原告签订保险合同时既没有向原告释明，也没有询问原告既往病史，且被告所认为××系2013年、2015年的痔疮××，××症与原告现在的脑出血××没有任何因果关系，被告的拒赔理由完全不能成立，综上，原告认为，原告向被告支付保费，在保险期限内原告发生保险范围内险种，被告就应当承担支付相应保险金的义务，另人身保险合同是射幸合同，是以投保人、被保险人的生命和身体健康为保险标的的合同，本身原告在保险合同中就处于弱势地位，提供格式条款的被告拒赔行为，严重侵害了原告的合法权益，故原告提起诉讼，请求法院依法查明案件事实，支持原告的诉讼请求。被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司辩称，1、本案原告系××投保，在明知自己不符合投保条件，未履行如实告知义务的前提下向我公司投保，根据保险法的规定保险人以按法定时间向投保人做出拒赔通知，并解除双方签订的保险合同，并退还了相应的保费。2、本案系以电子投保方式进行投保，投保过程中需要投保人就自身的健康状况××，否则投保是不能完成的，但本案中原告在投保时并没有如实告知，综上我公司不应承担对原告的赔偿责任。3、保险合同属于射幸合同，是对未来不确定风险的提前的一种保障，但显然当下原告已经知道自己身患××，如再继续其保障续保，有违保险法的诚实信用原则，将一个确定的和必然发生的保险事故作为未来赔偿的依据，显然也不属于保险设立的目的和初衷，故请依法驳回原告的各项诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院对本案事实确认如下：2019年6月10日，原告在被告天安人寿保险股份有限公司投保“天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险（基本保险金额50000元，保险期间为终身，保险费2355元）和天安人寿附加住院费用医疗保险（保险金额10000元，保险期间为1年，保险时间从2019年6月10日到2020年6月9日，保险费363元）”，保险合同号00177598167208088，合同生效日期2019年6月11日。2019年9月11日，原告在被告天安人寿保险股份有限公司投保“天安人寿健康易享医疗保险（××医疗基本保险承担1000000元，一般医疗基本保险金额1000000元，保险费608元）”，保险合同号00181149252608088，合同生效日期2019年9月12日，保险时间从2019年9月12日到2020年9月11日。2020年3月8日至2020年3月25日，原告因左基底节区脑出血并破入脑室、脑池入住武陟县人民医院住院治疗，住院17天，支付医疗费28419.01元，其中医保支付18823.42元，自费9595.59元；2020年3月25日至2020年3月30日在武陟济民医院住院治疗，住院5天，支付医疗费2811.22元，其中医保支付1757.03元，自费1054.19元；2020年3月31日至2020年4月28日在郑州大学第五附属医院住院治疗，住院28天，支付医疗费30674.92元，其中医保支付9435.57元，自费21239.35元；2020年4月28日至2020年5月16日，在焦作市第二人民医院住院治疗，住院19天，支付医疗费5250.54元，其中医保支付3335.44元，自费1915.1元；2020年5月17日至2020年6月24日在郑州大学第五附属医院住院治疗，住院38天，支付医疗费45085.11元，其中医保支付14486.21元，自费30598.9元；2020年至6月25日至2020年7月9日在郑州大学第五附属医院门诊治疗，自付医疗费用11175.23元；2020年7月10日至2020年8月7日在郑州大学第五附属医院住院治疗，住院28天，支付医疗费33207.16元，其中医保支付12672.18元，自费20534.98元。综上，截止2020年8月7日，原告共花去医疗费156623.19元，医保报销60509.85元，自费96113.34元。原告生病住院后于2020年3月8日向被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司申报理赔，2020年5月26日，被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司以原告没有如实告知为由，拒绝支付原告天安人寿附加住院费用医疗保险和天安人寿健康易享医疗保险保险金。当日，被告退还原告天安人寿附加住院费用医疗保险金363元、天安人寿健康易享医疗保险金608元。2020年6月11日，原告向被告交纳主险保费2355元，原告投保的“天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险续保成功。上述事实有原告提供的原告冯志敏及妻子身份证、结婚证复印件各一份、天安人寿保险股份有限公司“天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险合同、保险费收据、保险单各一份、天安人寿附加住院费用医疗保险合同、保险费收据、保险单一份、理赔拒付通知书1份、批单-合同处理批注1份、住院病历七份及医疗费票据、调查笔录、××例，被告提供的投保光盘、电话回访录音及当事人的庭审陈述在卷佐证。本院认为，一、关于原被告双方签订的保险合同的效力的认定。原告冯志敏与被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司签订的“天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险和天安人寿附加住院费用医疗保险”及“天安人寿健康易享医疗保险”，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律禁止性规定，该保险合同应为有效合同。二、关于投保人在签订合同时是否履行如实告知义务的认定。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。在案证据证明，涉案保险是通过电子方式投保的，据被告提供的涉案保险投保过程的演示视频光盘显示，本案投保人的如实告知义务体现为在投保单“告知事项”栏的“是”或“否”处划勾。客观上，基于条款内容的复杂和篇幅，通过电子方式投保，正常情况下，很难保证投保人能够全面阅读条款并理解条款内容。被告抗辩称：原告曾于2015年8月21日因“肛痔”在武陟县中医院住院10天，其在投保时没有如实告知隐瞒了既往病史。本院经审查认为，原告的既往病史为“肛痔”，本次申请理赔的病情为“脑出血”，其既往××，且两者不具有因果关系和关联性，即使原告在签订合同时没有如实告知，也不足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。且被告也没有提供足够的证据证明原告有重大过失未履行如实告知义务。综上，本院认为，被告以原告未履行如实告知义务而拒赔的抗辩理由不能成立。三、关于原告冯志敏是××投保的认定。针对原告的高血压病史，被告认为：原告提供的焦作市第二人民医院2020年4月18日病历中的既往史栏，记载：原告“患高血压1年有余”，被告投保的时间是2019年6月11日，原告属于××投保。经审理查明，本案庭前原告提供的焦作市第二人民医院2020年4月18日病历中的既往史栏，确实记载：原告“患高血压1年有余”。但第一次庭审后，原告亲属向焦作市第二人民医院提出核查病历请求，经主治医生核实，××例进行了修改，按照实际情况将“患高血压1年有余”更改为“患高血压1月有余”；且本院为查清事实，经调查当时原告住院期间的主治医生陈冰，确系属于主治医生陈冰自己的失误造成。且该处记载的患高血压1月有余距原告于2020年3月8日病发时诊断高血压时间1月余的期间吻合；另被告抗辩称，原告2020年3月8日住院时已使用了治疗高血压的药物。对此，经本院审查认为，这也只能说明，其住院时已患有高血压，而原告首次投保的时间是2019年6月11日，不能证明其投保时已患有高血压。综上，本院认为，原告不属于××投保。四、关于原告主张的各项理赔数额的认定。第一、冯志敏按照双方签订的天安人寿爱守护（至尊保）终身××保险（保险金额50000元）和天安人寿附加住院费用医疗保险（保险金额10000元）合同约定支付了保险费2718元（2355元＋363元），保险合同已经发生法律效力，原告冯志敏有权依据保单约定要求保险人承担理赔责任。本院认为，原告请求被告支付××保险金50000元计支付附加住院费用医疗保险金10000元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。第二、原告冯志敏与被告天安人寿保险股份有限公司于2019年9月12日签订的“天安人寿健康易享医疗保险（××医疗基本保险承担1000000元，一般医疗基本保险金额1000000元，保险期间一年）”，系双方当事人的真实意思表示，虽然原告在投保涉案健康保险合同时隐瞒了既往病史“肛痔”，但该既往××，且不具有关联性，不足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，原告不属于××投保。经审查，原告从2020年3月8日-2020年8月7日，因脑出血先后住院七次，共花去医疗费156623.19元，医保报销60509.85元，自费96113.34元。原告所患××符合合同第6.15.3条的规定，依照保单约定，被告应支付原告自费部分的医疗费96113.34元，且未超出保险限额。综上，原告主张的各项理赔数额有事实及法律依据，本院予以支持。被告的抗辩理由不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司在本判决生效后十日内支付原告冯志敏××保险金50000元；二、被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司在本判决生效后十日内支付原告冯志敏告附加住院费用医疗保险金10000元；三、被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司在本判决生效后十日内支付原告冯志敏健康易享医疗保险金96l13.34元。案件受理费3422元，减半收取计1711元，由被告天安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代理人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  雒彩虹二〇二〇年十月二十六日书记员  杜晓娟