山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0902民初4497号原告：李小二，男，1983年6月22日出生，汉族，住山东省邹平县。委托诉讼代理人：陈波，山东舒志律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司泰安中心支公司。住所地：山东省泰安市望岳西路泰山国际金融中心。负责人：韩鹏，经理。委托诉讼代理人：李国，山东纵观律师事务所律师。委托诉讼代理人：马恒振，男，系该公司员工。第三人：山东省显通安装有限公司。住所地：山东省肥城市泰东路008号。法定代表人：雷明涛，总经理。委托诉讼代理人：梁家兴，男，系第三人公司职工。原告李小二与被告新华人寿保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称新华泰安支公司）、第三人山东省显通安装有限公司（以下简称显通公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李小二的委托诉讼代理人陈波，被告新华泰安支公司的委托诉讼代理人李国、马恒振，第三人显通公司的委托诉讼代理人梁家兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李小二向本院提出诉讼请求：1.被告支付医疗费、伤残赔偿金暂定50000元（最终以鉴定数额为准）；2.诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。事实与理由：原告在第三人承包的山东鲁维制药有限公司1台ＴＧ-13013.82-Ｍ循环流花床锅炉本体检修改造工程工地施工，施工地点在山东。第三人作为投保人在被告新华人寿保险股份有限公司泰安中心支公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为60万元，附加建筑工程Ｂ款意外伤害团体医疗保险，保险金额为5万元，并向新华人寿保险股份有限公司泰安中心支公司缴纳保险费8800元。2019年10月8日凌晨2：30分，原告在山东鲁维制药有限公司1台ＴＧ-13013.82-Ｍ循环流花床锅炉本体检修改造工程工地施工过程中受伤，原告系第三人投保的保险范围内的被保险人。原告多次找被告理赔，被告拒绝赔偿，故此成诉。新华泰安支公司辩称，一、原告应当提供证据证明其具有原告主体资格。根据保险单的约定被保险人为与施工企业建立劳动关系的人员，因此原告应当提供该方面的证据，否则原告不具有诉讼主体资格。二、若原告具有诉讼主体资格，本案应当将保险合同明确的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及给付比例表作为定案的依据。根据保险合同约定，当被保险人遭受保险合同约定的意外保险事故，是否构成伤残及给付数额必须按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为评定的基础，而且根据给付比例表予以计算赔偿金。该约定是合法有效的条款，应当作为定案的依据。综上，请求法庭在查明事实后依法作出判决。显通公司述称，通过与我司办理保险业务的人员了解，我们公司经办人与保险公司业务人员恰谈该购买事宜时，保险公司业务人员仅介绍了保险的额度、险名、赔付比例等基础信息，保险公司业务人员并未出示过该合同，也未对该合同免除保险人责任的条款进行明示说明，保险单的特别约定是本保险合同项下无任何附加协议。而且在该份保险合同的最后保险回执处“本投保人确认贵公司已向本投保人说明保险合同内容”等等条款的确认处，我们公司并没有盖章，这一点更充分的说明该合同并没有给我公司业务人员予以明确说明，且该合同是由我公司先向新华保险公司打款后才出具的保单及相应的手续，此前公司业务人员从未见过。本院经审理认定事实如下：2019年9月25日，新华公司出具保险单一份，该保险单载明：“投保人山东省显通安装有限公司，合同成立日期2019年9月25日，合同生效日期2019年9月20日，保险期间2019年9月20日零时起至2019年11月8日24时止，保险费合计8800元，交费方式一次交清。主险名称建筑工程团体意外伤害保险、保险金额60万元、保险费7200元、被保险人数100人，附加险名称附加建筑工程Ｂ款意外伤害团体医疗保险、保险金额50000元、免赔额100元、赔付比例80%、保险费1600元，被保险人人数100人。被保险人：在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员。施工项目名称：山东鲁维制药有限公司1台ＴＧ-13013.82-Ｍ循环流化床锅炉本体检修改造工程。施工地址：山东。保单制作日期2019年9月25日，销售机构泰安中心支公司本部。”建筑工程团体意外伤害保险条款中约定被保险人范围：除另有约定外，凡年满16周岁、不满66周岁，身体健康能正常工作或正常劳动，与投保人有劳动关系或其他保险利益、在投保人的建筑施工工程项目中从事管理或作业的人员可作为被保险人参加本保险。附加建筑工程Ｂ款意外伤害团体医疗保险条款中约定：“附加建筑工程Ｂ款意外伤害团体医疗保险合同是主保险合同的附加合同，本合同的投保人、被保险人与主险合同相同。除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中，或在与建筑施工相关的外出时发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，本公司在扣除公费医疗或基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。”2019年10月8日凌晨，原告在上述投保工程项目施工时受伤。后被送往淄博高新（田氏）骨伤医院治疗，共住院两次。第一次住院期间自2019年10月8日至2019年10月24日，共计16天，出院主要诊断膝关节内侧副韧带撕裂（左），其他诊断前交叉韧带撕裂（左）、腓骨骨折（左）等，支出住院费27711.11元。第二次住院期间自2019年12月11日至2020年4月28日，共计139天，出院诊断关节挛缩、左膝前十字韧带完全断裂术后（恢复期）、左膝内侧副韧带撕裂术后（恢复期）、左腓骨骨折（恢复期）等，支出住院费共计82856.4元。治疗期间，原告在该院另支出各项检查费用共计1169元。原告另于2019年12月10日在淄博市中西医结合医院支出磁共振平扫费用500元。庭审中，原告另提交邹平市人民医院门诊收据两张，载明收取检验费、治疗费、材料费、建卡病历工本费等共计91.65元。诉讼中，原告表示不再对其伤残等级申请鉴定。本院认为，第三人显通公司在被告新华泰安支公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，双方成立合法有效的保险合同关系，当事人应按照约定全面履行自己的义务。保险条款约定“凡年满16周岁、不满66周岁，身体健康能正常工作或正常劳动，与投保人有劳动关系或其他保险利益、在投保人的建筑施工工程项目中从事管理或作业的人员可作为被保险人参加本保险”。被告新华泰安支公司认为根据保险单的约定被保险人为与施工企业建立劳动关系的人员，因此原告不具有诉讼主体资格。原、被告对于被保险人的范围产生争议，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。原告在保险合同约定的山东鲁维制药有限公司1台TG-13013.82-M循环流化床锅炉本体检修改造工程中施工时受伤，符合保险条款关于被保险人范围的约定，因此应当认定原告可以作为案涉保险合同的被保险人主张权利。原告花费的住院费共计110567.51元（27711.11元+82856.4元）、门诊及检查等费用共计1669元（1169元+500元），有相关住院病历、票据等予以证实，本院予以确认。原告在邹平市人民医院支出的91.65元没有证据证实与本案的关联性，本院不予确认。以上费用共计112236.51元应由新华泰安支公司按照附加建筑工程B款意外伤害团体医疗保险合同及保险单的约定，承担理赔责任。保险合同约定保险金额为50000元，而保险金额系保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，故团体意外伤害医疗保险的最高赔付金额为50000元，对被告新华泰安支公司提出的最高赔付额为保险金额50000元的80%即40000元的主张，本院不予采纳。按照约定，减去医疗免赔额100元后，为112136.51元，乘以赔付比例80%，为89709.21元。该险种保险金额50000元，故应由新华泰安支公司赔付原告意外伤害医疗保险金50000元。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告李小二意外伤害医疗保险金50000元。二、驳回原告李小二的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元，由被告新华人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决书为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员  孙其运二〇二〇年十二月二十二日书记员  辛 建