江苏省南京市溧水区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0117民初3824号 原告：张根伢，男，1957年10月31日生，汉族，公司员工，住南京市溧水区。 委托诉讼代理人：王志旗，江苏锦隆律师事务所律师。 被告：曹聪，男，汉族，职工，住南京市溧水区。 被告：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，统一社会信用代码913301008430342843。住所地浙江省杭州市下城区体育场路**。 负责人：朱俞震，该公司总经理。 委托诉讼代理人：何灵玲，该公司员工。 被告：紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司，统一社会信用代码91320891572615203N，，住所地淮安经济技术开发区翔宇中道** 负责人：曹子军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张凯，该公司员工。 原告张根伢与被告曹聪、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司、紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2020年08月31日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张根伢的委托诉讼代理人王志旗、被告曹聪、被告紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司的委托诉讼代理人张凯到庭参加诉讼。被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告张根伢向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费截止2020年8月31日合计92056.87元、住院伙食补助50元*40天=2000元，共计94056.87元；2、判令被告二在被告一投保的交强险保险限额内承担赔付义务；3.判令被告三在被告一投保的商业险的保险限额内承担赔付义务；4、判令被告承担此次诉讼费用。 双方对事实、诉讼请求无争议部分：2020年5月8日17时08分许，曹聪驾驶苏Ａ×××××的小型客车沿凤凰井路行驶至凤凰井路昱达文旅发展有限公司门口路段左转弯时，与对向行驶的张根伢骑电动自行车发生碰撞，造成张根伢受伤，双车受损的交通事故。该交通事故经南京市公安局溧水分局交通警察大队认定：曹聪负事故的全部责任，张根伢不负事故的责任。原告张根伢受伤后被立即送往溧水区人民医院治疗，当天病历显示，患者一小时前因车祸，致全身多处疼痛、肿胀，头部出血。无昏迷，无呕吐，感头痛，头昏，无“逆行性健忘史”，伴胸痛，无胸闷。无“新冠肺炎”流行病学史。不发热，不咳嗽，不咳痰。处治：多排螺旋ＣＴ平扫左肩胛骨、多排螺旋ＣＴ平扫全腹部、多排螺旋ＣＴ平扫胸部、多排螺旋ＣＴ平扫头颅；诊断：1.胸骨骨折，2.多处损伤，并住院，于2020年5月27日出院，出院诊断：1.胸骨骨折，2.右肺下叶肺挫伤，3.眉弓挫伤挫裂伤，4.头皮擦伤，5.两肺局限性肺气肿，6.肺结节病；出院医嘱：1.用药医嘱。2.注意事项：1.多休息避免劳累受凉，加强营养。2.建议休息3个月。3.伤后三周复查胸骨三维。4.我科门诊随诊。出院后，6月8日，原告到南京市溧水区人民医院就诊，门诊病历记载：现病史：一月前因车祸致胸部外伤，伤后胸痛不适，双侧肩部疼痛不适，检查提示胸骨骨折。近两周无新冠肺炎流行病学史，无发热、咳嗽等呼吸道症状。查体：Ｔ36.2℃，双侧肩部轻度压痛，活动受限，胸部轻度压痛，两肺呼吸音清晰。处治：肋骨平扫＋三维重建＋胸骨重建、肝功能-14项、肾功能-六项、血清电解质、血常规（门诊）、磁共振平扫左肩关节。诊断：1.胸部损伤；2.胸骨骨折。原告医学影像科检查报告单：影像诊断：左侧肩袖损伤，左侧岗上肌膜分撕裂可能；双侧肩锁关节损伤。6月9日就诊，门诊病历记载：主诉：左肩袖损伤一月。现病史：一月前外伤，无新冠病史既往史：无特殊病史。过敏史：无。查体：Ｔ36℃，左肩关节活动受限诊断：1.关节痛；2.肩袖损伤。处治：1.手术（拒绝）；2.口服药物，局部热敷；3.功能锻炼，定期复查。7月30日，原告在南京市溧水区中医院住院治疗，自诉2月前车祸后自觉左肩部疼痛，休息不减，伴活动受限，于外院就诊，反复不愈，患者遂来我院门诊就诊，拟诊为“1、左侧肩关节周围炎2、肩袖损伤”收入院。入院时：左肩部疼痛明显，活动受限；无头晕头痛，无恶心、呕吐，平素纳寐可，二便调。否认外伤史。8月11日出院，出院诊断：左侧肩关节周围炎，肩袖损伤。8月13日原告再次在南京市溧水区中医院住院治疗，并于17日手术，手术名称：关节镜下左肩关节探查清理＋滑膜切除术＋肩袖修补术＋富血小板血浆注射术，于8月22日出院，出院诊断：中医诊断：1.筋伤（气滞血瘀症）。西医诊断：1.左肩袖损伤，2、左冻结肩3.左侧第4肋骨骨折。前后共住院40天，截止2020年8月31日合计花去医费92056.87元。现原告张根伢还需医疗，已无力支付医疗费,故原告诉至法院，请求处理。同时查明，苏Ａ×××××的小型客车登记车主为被告曹聪，事发时由被告曹聪驾驶，该车在被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司投保了机动车交通事故责任强制保险、在被告紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司投保了第三者责任保险（100万元）、不计免赔特约条款，该起事故发生在保险期间内。事故发生后，被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司为原告垫付医疗费10000元。各方当事人对上述等事实无争议，本院予以确认。 双方对事实、诉讼请求存在争议部分： 争议事项1：对于原告第二次住院及第三次住院的相关费用，被告紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司申请对其关联性鉴定是否允许。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告于案涉交通事故发生之后住院治疗，虽当时未进一步检查其肩袖损伤，但综合原告就医治疗的整个过程来看，原告于事故当日即被送往医院进行抢救治疗，相关的就医记录显示本起交通事故导致其伤情较为严重，全身多处疼痛、肿胀，头部出血，且紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司未能举证证明原告肩袖损伤是由其他原因造成，原告的肩袖损伤系因本起事故导致的伤情自然发展所致，再结合庭后于其治疗的主治医生电话联系，原告当时受伤全身多处疼痛、肿胀，并做多排螺旋CT平扫左肩胛骨，说明该部位是疼痛的，然而肩袖损伤属软组织损伤范围，CT检查是检查不出该部位损伤，只有核磁共振平扫才能查出，根据民事诉讼高度盖然性的证明标准，被告紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司辩称意见，本院不予支持，申请其对第二次、第三次住院相关费用关联性鉴定本院不予准许。 争议事项2：原告诉请的医药费中是否应扣除10%非医保用药。本院认为，紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司主张不予赔付非医保用药的保险条款属于免责条款，其负有已就该条款向投保人进行明确提示和说明的举证责任，但人保南京市分公司未能举证证明已经尽到提示和说明义务，故免责条款对投保人不产生效力。此外，紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司提出应当扣除10%非医保用药部分，则应当对原告治疗费用的不必要性和不合理性的部分承担举证责任。原告受伤后，医院根据其伤情及治疗所需开具用药医嘱，患者对于医院所用药品是否属于医保范围无从选择和控制，并已实际支付相应费用，其支出的医疗费用属于实际损失。紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司亦未能举证证明用药中存在的非医保用药明细金额及相应替代性用药的明细金额，故对紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司要求扣除10%非医保用药费用的意见，本院不予支持。 综上，原告的合理损失为93256.87元【医药费92056.87元、住院伙食补助费1200元（40天×30元/天）】，扣除被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司在交强险限额内已支付的10000元，超出交强险部分83256.87元,由紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司在第三者责任范围内赔偿原告83256.87元，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第二十三条、《最高人民法院〈关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下: 一、被告紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张根伢83256.87元； 二、驳回原告张根伢对被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司的诉讼请求及其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取计420元，由被告张根伢负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  陆晓洪 二〇二〇年十月十六日  书记员  朱 晨