文书内容湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘13民终918号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司涟源支公司，住所地湖南省涟源市人民中路267号。负责人：段文科,该公司经理。委托诉讼代理人：李建永，湖南星奥律师事务所。委托诉讼代理人：张俊，湖南星奥律师事务所。被上诉人（原审原告）：张在连，男，1956年10月9日出生，汉族，住湖南省涟源市。委托诉讼代理人：吴素桂，湖南华章律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：梁国锋，男，1975年6月16日出生，汉族，住湖南省涟源市。被上诉人（原审被告）：张顺华，男，1963年6月12日出生，汉族，住湖南省涟源市。委托诉讼代理人：刘会珍，女，1964年2月18日出生，汉族，住湖南省涟源市。系被上诉人张顺华之妻。上诉人中国人寿保险股份有限公司涟源支公司（以下简称“人寿保险公司”）因与被上诉人张在连、梁国锋、张顺华提供劳务者受害责任纠纷一案，不服湖南省涟源市人民法院（2020）湘1382民初19号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、发回重审或撤销湖南省涟源市人民法院（2020）湘1382民初19号民事判决第一项中关于“由被告人寿保险公司在保险限额内赔偿81304元”,改判“由上诉人人寿保险公司在保险限额内赔偿19900元”。2、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、按《国寿建筑工程团体意外伤害保险》(2013版)约定,保险公司依据被保险人受伤的伤残等级大小来支付伤残保险金,并不包括一审判决中的后续治疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神损害抚慰金。一审判决把建工险等同于交强险先予以赔偿,是错误的。1、根据《国寿建筑工程团体意外伤害保险》(2013版)保险合同条款第五条“保险责任”第二项规定,如果保险公司认可被保险人的伤残,由保险公司按该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例来给付伤残保险金。由此可知,保险合同承保的内容针对的是被保险人因受伤后的伤残等级所对应的残疾赔偿金,而不应包括因住院所导致的护理费、住院伙食费、营养费、误工费、精神损害赔偿金、交通费、后续治疗费等。2、一审法院判决保险公司除医疗费和鉴定费外,由保险公司赔偿被保险人各项损失,明显违背《国寿建筑工程团体意外伤害保险》针对伤残等级赔偿而制定的初衷。一审判决保险公司承担护理费、住院伙食费、营养费、误工费、精神损害赔偿金、交通费、后续治疗费等各项损失明显违反公平公正原则。3、后续治疗费属于医疗费,应当属于《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》承保的范围,不应判决在《国寿建筑工程团体意外伤害保险》中进行理赔,一审判决认可医疗费保险人只需在承担额度内承担9900元,却又判决由保险公司承担后续治疗费自相矛盾。4、按照伤残等级大小来支付保险金完全符合国家法律对残疾赔偿金的计算方式。一审判决把属于人身保险范畴的建工险完全等同于交强险是对保险合同条款和保险法律的肆意践踏。5、即使按照一审判决的逻辑,作为商业险的建工险也只需承担投保人即房主那部分责任的损失。其他投保人之外的被告不能获得实际的保险利益。一审首先判决保险公司在建工险内承担既不符合逻辑也不符合法律规定。二、一审法院认定《国寿建筑工程团体意外伤害保险》(2013公司版)和《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》第四条关于“保险责任”为“免责条款”,因未尽到相关免条款的告知说明义务,该条款不发生法律效力,系认定事实错误,适用法律不当。1、在投保时,被上诉人梁国峰已充分的了解保险内容,其投保后也收到了保单。如果其对保单有异议,在一定期限内可以无条件退保,但是被上诉人梁国峰没有行使退保的权利,故应当认定被上诉人梁国峰对保单内容无异议。2、《国寿建筑工程团体意外伤害保险》(2013版)第五条和《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》第四条关于“保险责任”,属于保险合同主要内容之一,是保险公司理赔的重要依据,是保险公司赔偿的方式约定。保险责任条款不等于保险责任免除条款(即“免条款”)。该保险责任条款也没有免除保险人的义务或加重投保人、被保险人的责任或排除投保人、被保险人或收益人的权利。而此保险条款中是有免责条款约定的。保险责任条款与免责条款泾渭分明。一审判决把保险责任条款和免责条款混为一谈,属于事实认定错误。一审判决任意地扩大对免责条款的解释,把本不是免责条款的保险责任条款当做是免责条款,把没有对免责条款尽到明确说明义务肆意转嫁给保险公司,不仅损害保险公司的利益,也损害了保险合同各方的利益。三、一审法院将两个不同的基础法律关系混在一起进行审理,属于程序错误,适用法律错误。本案在被上诉人之间为提供劳务者受害责任纠纷,属于侵权关系。被上诉人梁国峰与上诉人之间为保险合同纠纷,属于合同关系。在法律上,这是两种完全不同性质的赔偿,依法两种完全不同的基础法律关系不能同时进行审理。无论是在程序上还是在实体上,将上诉人作为本案当事人不符合法律规定,也没有任何法律依据,请法院依法予以驳回。综上,一审判决适用程序错误,认定事实不清,适用法律不当,请求依法查清事实,支持上诉人的上诉请求。张在连辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求不能成立，请求驳回上诉维持原判。梁国锋辩称，同意张在连的意见。张顺华辩称，一审法院查明事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维护一审判决。张在连向一审法院起诉请求：1、原告张在连花费医疗费、护理费等各项损失共计124847元，被告人寿保险公司在保险责任限额内承担赔偿责任，其余损失由被告张顺华和被告梁国峰承担连带赔偿责任；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年，被告梁国峰在涟源市新建住宅，并将建房工程按每平方222元以包工不包料的方式承包给被告张顺华。被告张顺华雇请原告张在连做泥工，以每块转一毛二分钱计算工资，工资由被告张顺华发放。被告梁国峰在被告人寿保险公司为施工人员投保了一份《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》，总保额2000000元，每人保险限额100000元，并随主险加投一份《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》，总保额200000元。每人保险限额10000元。2018年8月22日下午4点左右，原告张在连在三层楼砌间墙时，不慎从竹架板上踩空摔倒，导致桡骨远端粉碎性骨折伴神经损伤、头部外伤。受伤后，原告张在连被送往娄底市湘中煤炭医院住院治疗，共花费医疗费20137.06元。2019年3月7日，原告张在连之伤经娄底市湘涟司法鉴定所鉴定为：1、被鉴定人张在连的损伤：依据《人体损伤伤残程度分级》构成拾级伤残；依据《中华人民共和国国家标准ＧＢ／Ｔ16180-2014劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》构成玖级伤残；2、受伤日至鉴定结论日医疗费用凭医疗发票由处理部门审核认可；3、继续门诊适当治疗、复查及拆除内固定物共计费用在壹万元左右使用；4、误工：贰佰壹拾日；另拆除固定物时误工：贰拾日；护理壹人玖拾日（包括拆除内固定物时护理）：营养陆拾日。2019年6月6日，娄底市湘涟司法鉴定所受被告人寿保险公司委托对原告张在连之伤进行鉴定，鉴定意见为：根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准（2013版）》7.3条“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”之规定构成拾级伤残。本案审理过程中，原告张在连同意按照拾级伤残计算相关损失。另查明，被告张顺华已为原告支付医疗费7300元，被告梁国峰已为原告张在连支付医疗费12000元。一审法院认为，案件的争执焦点为：1、原告张在连与被告张顺华是否存在雇佣关系；2、原告张在连的合理损失应当如何认定；3、被告人寿保险公司是否为本案适格被告；4、原告张在连对自身损失是否应当自负责任，各被告是否应当承担及应当如何承担原告张在连的合理损失。对于争议焦点1，原告张在连与被告张顺华是否存在雇佣关系。原告张在连向一审法院提交了张兵升、张新民的证人证言，且被告张顺华在庭审中认可，原告张在连系其喊来做泥工并由其发放工资的事实，故可认定原告张在连与被告张顺华存在雇佣关系。对于争议焦点2、原告张在连的合理损失如何确定。按照原告的主张及参照一审法庭辩论终结时的上一统计年度即2018湖南省年度统计数据，结合法医鉴定意见，原告张在连的各项合理损失可计算确定如下：1、医疗费20137.06元；2、住院伙食补助费按原告主张的60元每天计算为2760元（60元／天×46天）；3、营养费1800元（30元／天×60天）；4、后续治疗费10000元；5、原告主张误工费13870元，不违反法律规定，从其主张6、原告主张护理费11807元，不违反法律规定，从其主张；7、残疾赔偿金按照2018年农村居民人均支配收入计算为25367元（14093元／年×18年×10%）；8、精神抚慰金5000元；9、交通费酌情认定800元；10、鉴定费1200元。上述损失合计92741元。对于争议焦点3、被告人寿保险公司是否为本案适格被告。人身保险不同于责任保险，原告张在连从侵权法律关系来讲，属于被侵权人；从人身保险法律关系来说，属于被保险人、收益人。根据保险法第十二条之规定，原告张在连享有保险请求权；原告张在连起诉时将投保人梁国峰列为被告，且明确要求被告人寿保险公司承担保险责任后再由其他被告承担责任，并没有要求双重赔偿，将两种法律关系合并审理并无不当，故被告人寿保险公司系本案适格被告。对于争议焦点4、原告张在连对自身损失是否应自负责任，各被告是否应当承担及应当如何承担原告张在连的合理损失。原告张在连作为施工现场作业人员，可认定为《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版》及《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》的被保险人。《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》第五条及《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》第四条关于“保险责任”的规定，均可认定为格式合同中的“免责条款”。被告人寿保险公司未尽到相关免责条款的告知说明义务，该免责条款不产生效力。因原告张在连共花费医疗费20137.06元，扣除免赔额100元，被告人寿保险公司应在医疗费保险限额内承担9900元（10000元-100元），在意外伤害险保险限额内承担71404元（2760元＋1800元＋10000元＋13870元＋11807元＋25367元＋5000元＋800元）。至于原告张在连超出保险赔偿的损失，因被告张顺华不具备建设施工资质而承建建房工程，且作为雇主，未尽到保障雇请人员的人身安全义务，存在过错，一审法院酌情认定其承担50%的赔偿责任，可计算为5719元【（92741元-9900元-71404元）×50%】。被告梁国峰将建房工程承包给没有资质的被告张顺华，存在选任过错，一审法院酌情认定其承担30%的赔偿责任，可计算为3431元【（92741元-9900元-71404元）×30%）】；原告张在连无证上岗，且未合理注意安全，一审法院酌情认定其自负20%的责任。被告张顺华为原告张在连垫付的医疗费7300元，抵扣赔偿款后，由原告张在连向其返还1581元。被告梁国峰垫付的医疗费12000元，抵扣其赔偿款后，由原告张在连向其返还8569元。据此，为维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十六条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十二条、《最高人民法院》第十一条第二款、第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条第一款第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，判决：一、原告张在连因受伤所造成的医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、继续治疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费等各项损失共计92741元，由被告中国人寿保险股份有限公司涟源支公司在保险限额内赔偿81304元；由被告张顺华赔偿5719元，该款从被告张顺华的垫付款中抵扣，相品后由原告张在连返还被告张顺华1581元；由被告梁国峰赔偿3431元，该款从被告梁国峰的垫付款中抵扣，相品后由原告张在连返还被告张顺华8569元；被告梁国峰对被告张顺华的上述赔偿款负连带赔偿责任，其余损失由原告张在连自负（上述款项限于判决生效后十日内支付）；二、驳回原告张在连的其他诉讼请求。上述款项限于判决生效后二十日内履行（一审法院开户名：涟源市人民法院标的款专户开户行及账号：中国邮政储蓄银行涟源市支行94×××88）；如果债务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费462元，由被告张顺华负担231元，被告梁国峰承担139元，原告张在连承担92元。二审期间，各方当事人均未向本院提交新证据。二审经审理查明，确认一审法院查明的事实。本院认为，本案的争议焦点是：第一、关于合并审理是否违法的问题。本案中，被上诉人张在连在建房的过程中遭受人身伤害，从侵权法律关系来说，属于被侵权人。同时，被上诉人张在连作为被上诉人梁国峰新房建设的施工人员，从人身保险法律关系来说，也系被上诉人梁国峰所投《国寿建筑团体意外伤害保险》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》的被保险人。因此，本案涉及上述两种法律关系，且因侵权事件的发生而引起保险赔偿，故该两种法律关系存在关联，另为减少当事人诉累和节约司法成本，一审法院予以合并审理并不违反法律禁止性规定，故对上诉人人寿保险公司提出的一审法院合并审理，程序违法的主张不予支持。第二、关于上诉人人寿保险公司应如何承担赔偿责任的问题。本案中，被上诉人梁国峰在上诉人人寿保险公司处投保并支付了保险费，上诉人人寿保险公司应当按照约定的保险范围承担保险责任。上诉人人寿保险公司主张应按照《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条约定的保险范围承担保险责任。但根据谁主张，谁举证的原则。上诉人人寿保险公司应举证证明已就该条款交付了被上诉人梁国峰，现上诉人人寿保险公司未举证证明其将保险条款交付给被上诉人梁国峰，应视为保险条款未予交付。故只能按照上诉人人寿保险公司交付给被上诉人梁国峰的保险单来确定保险范围。该保险单特别约定“施工现场或施工期限指定的生活区域被遭受的意外伤害，保险公司约定给付保险金。”从普通老百姓的角度来看，保险金的赔偿范围应为整个损失，而非条款上所列的按被保险人的金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金比例给付伤残保险金。且从订立合同的目的看，被上诉人梁国峰购买意外伤害险的目的是为了转移风险，先由保险公司在保险限额内代为赔偿受害人的损失。故一审法院判决上诉人人寿保险公司对被上诉人张在连因侵权造成的损失在保险限额内赔付81304元并无不当。故对上诉人人寿保险公司提出的一审法院判决超出保险条款约定的范围，且要求其先于赔偿无事实和法律依据的主张不予支持。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司涟源支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费414元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司涟源支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 威审判员 曾爱东审判员 陈友红二○二○年七月一日法官助理戴竹叶书记员黄唯附有关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。