湖南省永州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）湘11行终129号 上诉人（原审原告）：汪东亮。 委托诉讼代理人：汪和平（系汪东亮父亲）。 委托诉讼代理人：何名盛，湖南博大律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：祁阳县工伤保险中心。 法定代表人：陈旭，主任。 委托诉讼代理人：李国清，湖南博大律师事务所律师。 原审第三人：祁阳县科力尔电机有限公司。 法定代表人：韩一方，经理。 委托诉讼代理人：王小艳，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：张竟蔚，湖南齐物律师事务所律师。 上诉人汪东亮诉被上诉人祁阳县工伤保险中心工伤保险医疗费用支付一案，不服湖南省永州市零陵区人民法院（2020）湘1102行初3号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 原审查明，原告汪东亮系第三人的员工。第三人录用原告后，即为原告参保了工伤医疗保险和基本医疗保险。2015年12月6日11时许，原告汪东亮在上班时与钟政为货物堆放地点发生争吵斗殴，钟政将原告汪东亮打伤。原告受伤后被送至祁阳县中医院住院治疗，2015年12月7日转院到衡阳南华大学附属第一医院住院治疗，至2016年1月20日医疗费共计163,659.03元，住院天数44天，在祁阳县农村合作医疗管理办公室已报医疗费47,535元；2016年1月20日-2016年3月30日在衡阳南华大学附属第一医院住院治疗，住院天数70天，医疗费共计111,479.85元；2016年3月30日-2016年5月10日在衡阳南华大学附属第一医院住院治疗，住院天数41天，医疗费共计124,518.88元。2016年5月16日转院到株洲佳满康复医院住院治疗，2017年2月13日出院，住院天数273天，医疗费共计117,868.34元；2017年3月10日在株洲佳满康复医院住院治疗，2017年5月25日出院，住院天数76天，医疗费共计29,475.9元。2015年12月7日，第三人祁阳县恒杰机电有限公司向永州市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。2016年3月23日，永州市人力资源和社会保障局作出永人社工认字［2016］02023号《工伤认定决定书》，认定汪东亮受伤符合工伤认定条件，予以认定为工伤。2017年8月14日经永州市劳动能力鉴定委员会鉴定构成四级伤残，部分护理依赖。 2016年6月6日，被告祁阳县工伤保险中心转账给申请人即第三人祁阳县恒杰机电有限公司（2016年3月30日-2016年5月10日）衡阳南华附属医院住院费用109,104元、住院伙食补助费410元；2017年3月22日支付（2016年5月16日-2017年2月13日）株洲佳满康复医院住院费用117,828元、转给申请人即第三人住院伙食补助费2,730元；2017年7月26日支付（2017年3月10日-2017年5月25日）株洲佳满康复医院住院费用29,475元、转给申请人即第三人住院伙食补助费760元；2017年8月25日，被告祁阳县工伤保险中心转给申请人即第三人祁阳县恒杰机电有限公司一次性伤残补助金50,539元，劳动能力鉴定费200元，以上合计311,046元。 另查明：一、祁阳县人民检察院以祁检公诉刑诉［2016］209号起诉书，指控钟政犯故意伤害罪，于2016年5月18日向湖南省祁阳县人民法院提起公诉。在审理过程中，钟政的家属与汪东亮的家属于2016年8月9日达成和解协议，内容为：“一、钟政一次性赔偿汪东亮精神抚慰金180,000元；二、协议履行后，汪东亮自愿不追究钟政的刑事责任；三、此后，汪东亮不得就此向钟政主张任何民事权利。”2016年9月12日，湖南省祁阳县人民法院作出（2016）湘1121刑初226号刑事判决，钟政犯故意伤害罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年。 二、2019年5月31日，祁阳县市场监督管理局作出（祁阳）登记内变核字［2019］第1432号准予变更登记通知书，经审查，祁阳县科力尔电机有限公司提交的名称变更（原名称祁阳县恒杰机电有限公司，变更后名称祁阳县科力尔电机有限公司）登记申请，申请材料齐全，符合法定形式，准予变更登记。同日，祁阳县市场监督管理局为祁阳县科力尔电机有限公司颁发了营业执照。 三、原告汪东亮与被告祁阳县工伤保险中心工伤行政给付一案，湖南省永州市冷水滩区人民法院于2018年12月24日作出（2018）湘1103行初71号行政判决：一、被告祁阳县工伤保险中心在本判决生效后十五日内给付原告汪东亮医疗费227,603.88元；二、被告祁阳县工伤保险中心在本判决生效后十五日内给付原告汪东亮伙食补助费1,500元；三、驳回原告汪东亮的其他诉讼请求。汪东亮与祁阳县工伤保险中心均不服，向湖南省永州市中级人民法院提起上诉。2019年5月24日，湖南省永州市中级人民法院作出（2019）湘11行终85号行政判决：一、维持湖南省永州市冷水滩区人民法院（2018）湘1103行初71号行政判决第二、三项；二、变更湖南省永州市冷水滩区人民法院（2018）湘1103行初71号行政判决第一项为：限上诉人祁阳县工伤保险中心在收到上诉人汪东亮请求支付医疗费、门诊检查费申请后三十日内予以处理。2019年6月10日，原告书面向被告申请支付。2019年7月26日，被告向永州市工伤保险处就关于涉及第三方责任人工伤医疗费处理问题进行了请示。2019年10月28日，被告在原告的工伤住院费用结算单中扣除了其它费130,969.88元，基金支付100,506元。2019年12月19日，被告将100,506元汇入汪东亮开设在中国邮政储蓄银行股份有限公司祁阳县支行6217975650000284593账号。原告对被告拒绝先行支付原告医疗费130,000元不服，向该院提起行政诉讼。上述事实，有汪东亮工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书，支付汪东亮工伤医疗费凭证，刑事判决书及和解协议书，湖南省永州市冷水滩区人民法院（2018）湘1103行初71号行政判决书，湖南省永州市中级人民法院（2019）湘11行终85号行政判决书等证据证实，足以认定。 原判认为，本案争议的焦点问题：一、被告拒绝先行支付原告130,000元医疗费的理由是否成立；二、原告的诉讼请求是否成立。工伤职工可以分别按照侵权责任法和社会保险法要求侵权赔偿和享受工伤待遇，但是，由于实际发生的医疗费用数额明确，且费用凭据只有一份，因此，工伤职工只能享受一份，而不能重复享受。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据该规定，因第三人的原因造成工伤的，工伤保险基金先行支付的前提条件是存在“第三人不支付工伤医疗费用”或者“无法确定第三人”两种情形，医疗费用最终应由侵权责任人承担。本案中，造成原告工伤的第三人钟政已经明确，原告要求第三人钟政赔偿医疗费本是原告应当行使的正当合法的民事权利，但是原告汪东亮在与第三人钟政自愿达成的和解协议中则约定了由钟政一次性赔偿汪东亮精神抚慰金180,000元，原告汪东亮不得就此向钟政主张任何民事权利，这是原告自己自愿放弃了向第三人钟政主张医疗费等民事权利，系原告自行处分其民事权利。因此，原告向被告申请从工伤保险基金中先行支付医疗费用的前提条件不能成立，被告拒绝先行支付原告130,000元医疗费的理由成立，本院依法予以支持。针对原告在向被告申请工伤保险待遇要求支付医疗费之前，已经自愿放弃对第三人钟政请求赔偿医疗费等民事权利的情形，即被告在无法向第三人钟政追偿医疗费的前提下，若要求被告仍先行支付原告的医疗费，势必对工伤保险基金造成无法弥补的损失，并可能出现更多工伤职工效仿本案原告的做法，均不向侵权人主张权利而直接要求工伤保险基金支付医疗费用，最终可能会导致工伤保险基金亏空，侵害所有参保职工的利益，进而严重损害社会公共利益。对于原告提出的其医疗费尚未得到实际赔偿的问题，究其原因在于原告为了获得超出常规的高额精神抚慰金，而未能正当行使自己的合法权利，即轻率的自愿放弃要求侵权人赔偿医疗费等所有实体民事权利所致，其法律后果也应当由其自行承担，而不应当将这一不良后果不公平的转嫁由社会保险部门承担。因此，原告要求被告先行支付130,000元医疗费的诉讼请求因不符合法律规定而不能成立，该院依法不予支持。据此，该院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回原告汪东亮的诉讼请求。 上诉人汪东亮不服，向本院提起上诉称，1、案外人钟政支付给上诉人18万元的性质已经法院多个生效判决确认为精神抚慰金，而不是医疗费。2、上诉人汪东亮尚未得到案外人钟政医疗费的赔偿，被上诉人应当予以支付。3、上诉人汪东亮与案外人钟政签订的《和解协议书》，并不影响被上诉人对案外人钟政的追偿权。4、原审法院的判决结果，严重违反了上级人民法院生效行政判决内容，即永州中院原二审判决在本院认为部分中对“上诉人祁阳县工伤保险中心提出汪东亮已与钟政达成和解协议，汪东亮放弃了民事权利，其不用支付医疗费的上诉理由不能成立，本院不予支持”。请求二审改判被上诉人立即支付工伤医疗费13万元。 被上诉人辩称：上诉人没有获得钟政的医疗费赔偿的事实客观存在，但一审法院查明上诉人未获得医疗费赔偿的原因是上诉人放弃了医疗费的请求权，上诉人与案外人钟政在刑事案件中达成的和解协议可证实该事实，上诉人不要求案外人赔偿医疗费，而要求垫付人承担医疗费赔偿于法无据，不符合法律规定。上诉人与案外人钟政达成的和解协议，免除了垫付人工伤保险中心的垫付责任。本案的审理判决虽然是个案，其影响和意义重大深远，因第三人造成的工伤获得不正当的双倍赔偿，会造成工伤保险基金的流失。请求人民法院依法驳回上诉人的诉讼请求。 原审第三人陈述，对上诉人的上诉理由没有异议。 二审期间当事人没有提供新的证据，一审据以认定事实的证据已随案移送本院，本院予以确认。 本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，本案的争执焦点是，一、18万元“精神损失费”是否包含了医疗费用13万元；二、和解协议放弃索赔权的约定是否影响被上诉人向第三人钟政行使追偿权。 在钟政故意伤害刑事附带民事案件审理过程中，汪东亮与钟政达成和解协议，赔偿汪东亮精神损失18万元，已为相关刑事、民事判决所确认。祁阳县工伤保险中心核算汪东亮的一次性伤残补助金为50,539元，伤残津贴从2017年8月起每月1,805元，可发放至60岁，其伤残补助、伤残津贴远高于18万元。工伤职工可以分别按照侵权责任法和社会保险法要求侵权赔偿和享受工伤待遇，在目前没有法律明确规定第三人给付的赔偿款首先是医疗费的情况下，从“精神损失费”拨离13万元作为医疗费剥夺了工伤职工双重享受除医疗费外的其他损失的权利，故祁阳县工伤保险中心提出该18万元实际已经包含了医疗费用13万元，不应再向上诉人重复支付医疗费用的理由不能成立。 祁阳县工伤保险中心先后根据汪东亮及其家人的申请多次先行支付了医疗、康复费用35万余元，尚余13万元医疗费未支付。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据该规定，因第三人的原因造成工伤的，工伤保险基金先行支付的前提条件是存在“第三人不支付工伤医疗费用”或者“无法确定第三人”两种情形，故祁阳县工伤保险中心在先行支付了医疗费后，即取得了追偿的权利，医疗费用最终应由侵权责任人承担。虽然2016年8月9日签订的协议中约定“此后，汪东亮不得就此向钟政主张任何民事权利”，但该约定不影响被上诉人向第三人钟政行使追偿权。本案中，造成上诉人工伤的第三人钟政没有支付工伤医疗费用，上诉人要求祁阳县工伤保险中心先行支付医疗费应予支持。故被上诉人祁阳县工伤保险中心提出因汪东亮与第三人钟政达成和解协议后放弃了对第三人索赔权，被上诉人不能向第三人钟政行使追偿权，被上诉人不予支付工伤医疗费系合法的理由不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，但适用法律错误，本院依法予以改判。综上所述，本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销湖南省永州市零陵区人民法院（2020）湘1102行初3号行政判决； 二、被上诉人祁阳县工伤保险中心在本判决送达后15日内先行支付上诉人汪东亮工伤医疗费13万元。 一、二审案件受理费100元，由祁阳县工伤保险中心负担。 本判决为终审判决。 审判长 曾 辉 审判员 陈 姬 审判员 屈中亚 二〇二〇年六月三十日 书记员 邓雪雯 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。