湖南省津市市人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0781民初326号原告：周业付，男，1963年11月13日出生，汉族，住湖南省津市。委托诉讼代理人：周丹，女，1989年4月25日，汉族，住湖南省津市，系周业付的女儿。委托诉讼代理人：钱正明，津市市名正法律服务所法律工作者。被告：中国人民人寿保险股份有限公司津市市支公司，住所地湖南省津市市三洲驿办事处桥北社区孟姜女大道1148号5楼。负责人：韩先梅，该公司经理。委托诉讼代理人：赵兴平，男，1969年9月14日出生，汉族。原告周业付与被告中国人民人寿保险股份有限公司津市市支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周业付的委托诉讼代理人周丹、钱正明，被告保险公司的委托诉讼代理人赵兴平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周业付向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告因意外伤害全残保险金200000元及退还保险费6490元、交通费2000元、误工费6000元，合计214490元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2013年10月31日，原告周业付在被告公司处办理了“人保寿险百万身价惠民两全保险及附加意外伤害保险、意外伤害住院定额给付医疗保险”，投保人和被保险人均为周业付，基本保险金额分别为100000元、100000元、100元，每年缴纳保险费3245元，交至2017年10月31日。2015年10月12日上午，原告因意外从楼上摔下受伤，伤后先后入津市市人民医院、常德市第一中医院住院治疗，诊断为：LI椎体爆裂性骨折并脊髓神经损伤(ASIAA)．T1l、12棘突骨折，L2右侧横突骨折，左胫腓骨开放性粉碎性骨折。在2016年4月25日被告委托常德市岐黄司法鉴定所对原告的伤情是否符合《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第7.1项进行鉴定，该鉴定意见在程序、适用标准上错误，致使被告拒付保险金。现原告自腹部以下肢体截瘫，饮食无法自理，长期卧床，需人护理，终身不能从事任何工作。被告应按保险合同约定给付全残保险金200000元。周业付围绕其诉讼请求，提交了以下证据材料：1、周业付身份证，拟证明原告诉讼主体资格；2、中国人民人寿保险股份有限公司津市市支公司企业登记信息，拟证明被告诉讼主体资格；3保险合同，拟证明周业付投保的事实；4、保险费收据，拟证明周业付支付保险费的事实；5、津市市人民医院入院记录、常德市第一中医院出院记录、出院诊断，拟证明周业付受伤的伤情及住院情况；6、常德市岐黄司法鉴定所鉴定意见书，拟证明该鉴定在程序上、适用鉴定标准上错误。在本院审理期间，周业付向本院提出司法鉴定申请，本院委托常德市凯信司法鉴定所对周业付是否达到全残标准进行了鉴定，鉴定意见为：被鉴定人周业付的损伤，依据中国人民人寿保险股份有限公司《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第7.1.（8）项之规定，符合全残标准。被告保险公司辩称：1、答辩人对原告周业付本次出现按照合同约定已经完成理赔；2、常德市岐黄司法鉴定所出具的鉴定意见书在程序和适用标准上合法合规，且是按照合同约定时间进行鉴定，出具结论前事先得到双方认可；3、周业付的病情加重重新申请鉴定，在程序上不符合合同约定；诉讼时效超过条款约定期限。为支持其抗辩主张，保险公司提交了以下证据材料：1、投保单、人身投保提示，拟证明保险人尽到了“明确提示及说明内容”的义务；2、代理人展业情况询问表，拟证明业务员展业过程无瑕疵；3、与家属的面访笔录，拟证明及时受理客户申诉；4、理赔完成通知书，拟证明该公司已经下达条款约定理赔责任的结案通知；5、人保寿险百万身价惠民两全保险条款，拟证明相关保险责任的提示、一般身故或全残保险金的定义、全残情形、诉讼时效等相关规定；6、保险基础知识，拟证明本次系意外伤害所致，属意外全残保险金的申请范畴，已过诉讼时效的事实；7、常德市岐黄司法鉴定所鉴定意见书，拟证明该鉴定程序合法、时间合规、结论有效、客户认同。本院对当事人提交的证据材料进行了庭审质证。对当事人无异议的证据材料，本院予以确认。对当事人有异议的证据材料，本院认证如下：保险公司对本院委托常德市凯信司法鉴定所作出的鉴定意见提出异议，其对真实性没有异议，但认为已过合同约定的期限。本院认为，本案所涉保险合同保险责任条款虽有“自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止”的内容，但从本案事实分析：一、按照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款的规定，该条款有比例赔付的内容，且有180天时间的约定，可以认定为是一条免责条款，但保险公司未尽说明提示义务；二、保险公司于2016年4月18日通知周业付鉴定，常德市岐黄司法鉴定所于2016年4月25日受理，而周业付意外伤害发生之日为2015年10月12日，保险公司委托鉴定未按照该规定执行在180天内委托鉴定；三、保险公司委托的鉴定意见与本院委托的鉴定意见，两份鉴定意见均认为对大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴有影响，仅有对食物摄取有无影响有区别；四、《中华人民共和国保险法》第二十六条第二款规定“人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”，因此，周业付按照该法的规定，自保险事故发生之日起五年内均可主张权利。因此，保险公司的质证意见不能成立，本院不予采纳。周业付对保险公司提交的证据材料1提出异议，认为该证据不足以说明保险公司尽到了说明提示义务，本院认为投保单、提示内容并未穷尽责任免除内容，故原告所提异议成立，本院予以支持；周业付对保险公司提交的证据材料2提出异议，认为该证据材料不是原告及原告家属签字，本院认为，该份证据只能说明业务员按照条款进行了说明，但该保险合同对比例赔付及180天的约定，并未列入免责条款，因此，对保险公司的证明目的本院不予采纳；周业付对保险公司提交的证据材料3提出异议，认为面访对象并非周业付家属，本院认为，该面访对象为周礼，并非周业付家属，对原告的异议，本院予以支持；周业付对保险公司提交的证据材料4提出异议，认为该通知书仅针对住院津贴给予的理赔，本院认为，通知书内容明确，仅针对意外住院津贴责任，原告质证意见成立，本院予以支持；周业付对保险公司提交的证据材料5提出异议，认为约定的180天时间不符合法律规定，本院在对保险公司的质证意见认证时理由已阐述。周业付对保险公司提交的证据材料6提出异议，认为本案未超过诉讼时效，本院认为《中华人民共和国保险法》明确规定，人寿保险诉讼时效期间为五年，原告质证意见成立，本院予以支持；周业付对保险公司提交的证据材料7提出异议，认为被告委托的鉴定，原告未康复完毕，影响了鉴定结论，本院认为，本院受理本案后，接受了原告的申请，双方选定了鉴定机构，重新作出了鉴定意见，对本次鉴定意见，本院予以采纳。本院经审理认定事实如下：2013年10月30日，周业付在保险公司处办理了“人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险、人保寿险附加百万身价意外伤害住院定额给付医疗保险”，投保人和被保险人均为周业付，基本保险金额分别为100000元、100000元、100元，每年缴纳保险费3245元，交费时间5年。其中人保寿险百万身价惠民两全保险条款规定：“……2.3保险责任:在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：……意外身故或全残保险金，被保险人因遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止。……2.4责任免除……5.5诉讼时效：受益人向我们请求给付期满保险金、一般身故或全残保险金的诉讼时效期间为5年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。受益人向我们请求给付意外身故或全残保险金、自驾车意外身故或全残保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。……7.1全残：本合同所述全残是指下列情形之一：……（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。……为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助：系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。”2015年10月12日上午，原告周业付因意外从楼上摔下受伤，伤后先后入津市市人民医院、常德市第一中医院住院治疗，出院诊断为：LI椎体爆裂性骨折并脊髓神经损伤(ASIAA)；2、左胫腓骨开放性粉碎性骨折；3、T1l、12棘突骨折；4、L2右侧横突骨折。另查明，本院受理本案后，委托常德市凯信司法鉴定所对周业付的伤情是否符合《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》规定的全残标准进行了鉴定，鉴定意见为符合《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第7.1.（8）之规定，符合全残标准。再查明，周业付在发生保险事故后，保险费按约已交至2017年。本院认为，本案系保险纠纷，双方应当按照保险合同约定和法律规定履行。保险公司提供的保险合同为格式合同，格式合同条款的解释及效力，应当按照《中华人民共和国合同法》的规定解读。本案中，保险合同约定的“意外身故或全残保险金，被保险人因遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止”及“受益人向我们请求给付意外身故或全残保险金、自驾车意外身故或全残保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，有免除保险公司责任、加重对方责任、排除对方主要权利的表述，同时亦违反了《中华人民共和国保险法》关于人寿保险诉讼时效期间为5年的规定，因此前述两条款无效，应当适用相关法律规定。本案中周业付因意外受伤，经鉴定符合《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第7.1.（8）之规定，构成全残，周业付在诉讼时效期间内主张权利，符合法律规定和合同约定，保险公司应当按照保险合同的约定履行理赔义务。本案所涉保险合同规定，意外全残保险理赔金额为基本保险金额的2倍，即200000元。另保险合同约定“意外身故或全残保险金，被保险人因遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止”，即发生保险事故后，保险合同终止，故保险公司不应再收取周业付缴纳的保险费，但本案中，事故发生后，保险公司又收取了周业付6490元的保险费，保险公司应予退还。本案系保险纠纷，应当按照保险合同和相关法律规定来计算周业付的损失，周业付要求保险公司赔偿交通费、误工费，没有法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第四条、第十条、第十九条、第二十六条第二款、《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，判决如下：一、中国人民人寿保险股份有限公司津市市支公司于本判决生效之日起十日内给付周业付保险金200000元、退还保险费6490元,共计206490元；二、驳回周业付其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2259元，由中国人民人寿保险股份有限公司津市市支公司负担2174元，周业付负担85元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审判员  覃业辉二〇二〇年八月十日书记员  熊思敏附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第四条从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十六条第二款人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《中华人民共和国合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。