河南省新野县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1329民初3471号原告：陈建峰，男，1968年4月10日出生，汉族，住河北省安国市。原告：田书敏，女，1976年4月1日出生，汉族，住河北省安国市。二原告共同委托诉讼代理人：王占德，河南同心德律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市宛城区仲景路尚城国际酒店**楼。统一社会信用代码91411300742519311D。主要负责人：孙东领，总经理。委托诉讼代理人：雷晓征，女，该公司员工。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。原告陈建峰、田书敏与被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称新华人寿南阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈建峰、田书敏的共同委托诉讼代理人王占德、被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司的委托诉讼代理人雷晓征、刘辉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈建峰、田书敏向本院提出诉讼请求：1、请求被告支付保险赔偿金74027.36元（××保险是20000元，吉祥至尊两全保险金按保险合同约定计算基本保险金20000与累计红利两者之和的二倍是54027.36元）；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2012年8月30日，原告田书敏以自己的女儿陈某为被保险人购买了被告的吉祥至尊两全保险（分红型）附加08定期××保险，其中吉祥至尊两全保险年缴保费970元，08定期××保险年缴保费24元，被告承诺如发生保险事故向原告支付保险金。2020年7月13日，原告的女儿陈某因患××，经北京中日友好医院等医院全力救治无效死亡。后原告向被告申请理赔遭拒。故诉至法院，请求判如所请。被告新华人寿南阳支公司辩称，1.因××并未达到“附加08定期××保险”中所约定的××之一“严重原发性肺动脉高压”的理赔条件，××的理赔条件，故被告依据合同约定不应承担给付××保险金的责任。本案中，××为继发性肺动脉高压，而非原发性肺动脉高压，且被保险人被诊断为“心功能III级”，××学会心功能动态分级IV级”的理赔条件。因此被保险人的病情并未达到“附加08定期××保险”中所约定的××之一“严重原发性肺动脉高压”的理赔条件，××的理赔条件，故被告依据合同不应承担给付××保险金的责任。2.被告关于承包范围内××的解释是对承保范围和理赔标准的解释，是按照中国保险行业协会、××定义使用规范》完全符合专业意义，不属于保险法规定的“免责条款”，应当予以适用。3.原告所计算的医疗保险金额过高，应按照吉祥至尊两全保险（分红型）条款和附加08定期××保险条款约定的计算方式进行计算。投保人在被告处投保主险吉祥至尊险，基本保险金额2万元，保险期间20年；附加08定期××保险，基本保险金额2万元，保险期间20年。即使原告达到××的理赔条件，被告最多赔付原告4万元，原告所计算的医疗保险金额过高。4.被告在投保人投保时已经尽到了保险人的说明义务，故本案的保险条款均为有效约定。《保险法》解释（二）第13条第2款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”根据本案《个人投保业务书》《保险单签收回执》《投保提示书》等投保材料所载内容以及显示：投保人均签字确认被告已经就保险责任、责任免除等保险条款内容对其进行了解释说明，其已经理解了保险合同条款的含义，故本案的保险条款均为有效约定。5.按照吉祥至尊两全保险分红型条款第十三页2.3.2身故保险金的约定第二项，如被保险人身故时未满18岁，那么身故保险金为实际缴纳的保险费加上累计红利保险金额对应的现金价值，所以原告计算身故保险金的方式是错误的，已经缴纳的保险费是6790元，加上累计红利保险金额对应的现金价值1212.34元，这是保险合同的约定。综上，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告对被告提交的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）关于原发性肺动脉高压与继发性肺动脉高压的疾病分类编码、百度百科国家卫健委医学科普项目“肺动脉高压”、“原发性肺动脉高压”、“继发性肺动脉高压”的解释、回访录音有异议，认为投保人对有关证据内容并不了解，被告也未就这些证据相关内容对投保人进行宣传解释，回访录音不能证明被告尽到了解释说明义务，问话内容是被告例行公事的话术，关于投保人责任免除的内容，投保人的回答是模糊的，并未表明自己对这些内容是了解的，而在前面提问其他问题时，田书敏的回答都是明确的表明“了解、了解”，但对于投保提示、保险责任、责任免除的问话，她的回答是“嗯、嗯、是”，这说明在当时的场景下，面对的是被告的电话回访，原告根本没有充分的思想准备，仅仅是做出了应付性的回答，并不是发自内心的表明自己确实对保险提示、说明、保险责任、责任免除是了解的。本院对上述证据综合予以认定。根据当事人的陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下：二原告系夫妻关系，陈某系二原告之女。2012年8月30日，原告田书敏作为投保人以自己的女儿陈某为被保险人从被告处购买了吉祥至尊两全保险（分红型）附加08定期××保险，其中吉祥至尊两全保险年缴保费970元，08定期××保险年缴保费24元，合同身故受益人为原告田书敏。新华人寿保险股份有限公司吉祥至尊两全保险（分红型）条款的主要内容为：“2.我们提供的保障2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.3.2身故或身体全残保险金2.被保险人因意外伤害身故或因意外伤害身体全残，或于本合同生效之日起一年后因疾病身故或因身体全残时所处的以下不同情形给付身故或身体全残保险金，本合同终止：（1）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日（详见释义）之前，则其身故或身体全残保险金为以下二者之和：①本保险实际交纳的保险费与基本保险金额对应的现金价值二者之较大者；②累积红利保险金额对应的现金价值。……”新华人寿保险股份有限公司附加08定期××保险条款的主要内容：“2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：××保险金……被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，××，××保险金，本合同终止。”2020年7月13日，原告的女儿陈某因患××，在北京中日友好医院经救治无效死亡。至2020年7月13日，吉祥至尊两全保险（分红型）基本保险金额对应的现金价值为5518.5元，该保险实际缴纳的保险费7760元（970×8），该保险累积红利保险金额对应的现金价值是1212.34元。后原告向被告申请理赔遭拒。故诉至法院，请求判如所请。本院认为，原告田书敏与被告新华人寿南阳支公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，为有效合同，双方当事人均应当严格按照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案中，涉案合同中的保险责任条款及相关个人业务投保书均系被告为了重复使用而提前印制的格式化的合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，被告应当向投保人说明合同的内容，尤其是关于保险责任条款的内容，现被告未能提交证据证实其已履行了该义务；根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。被告没有提交相关证据证实其对投保人就上述条款进行说明，现原、被告双方对保险责任条款产生了不同的理解，应当作出对被告不利的解释，××，且陈某因为疾病而死亡，被告应当承担向身故受益人田书敏给付吉祥至尊两全险保险金8972.34元（7760元+1212.34元）、向陈某的父亲陈建峰、母亲田书敏给付××险保险金20000元的责任。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第四十条、第四十一条、第四十二条、《中华人民共和国继承法》第十条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告田书敏吉祥至尊两全险保险金8972.34元、支付原告陈建峰、田书敏××险保险金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，由原告负担825元，被告负担825元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长  乔妍丽人民陪审员  孙荣海人民陪审员  陶丽伟二〇二〇年十二月十八日书 记 员  岳 冰