山东省东营经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0591民初3127号原告：尚凡娥，女。委托诉讼代理人：王栋伟，山东齐鲁（东营）律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司东营中心支公司。负责人：张荣云，总经理。委托诉讼代理人：柏云，山东奋飞律师事务所律师。原告尚凡娥与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司东营中心支公司（以下简称太平洋保险东营支公司）健康保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告尚凡娥委托诉讼代理人王栋伟、被告太平洋保险东营支公司委托诉讼代理人柏云到庭参加诉讼，本案现已审理终结。尚凡娥向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付保险金6万元。二、案件受理费由被告承担。事实与理由：2011年5月1日，被告业务员×××介绍原告投保附加×××保险，保险期间2011年5月1日起至终身止。该保险业务原告投保多年。2019年6月17日，×××再次联系原告，称太平洋人寿保险公司回馈老客户，新产品附加爱满加疾病保险（方案C）每份保费64.2元，保额1万元，保65种重大疾病，若发生被确诊疾病，不论被保险人是否救治，花费医疗费多少，经落实医院确诊即承保给付全额保险金，此为老客户专享，建议追加购买。原告便投保该保险六份。同日，被告出具了编号为×××的人身保险合同，原告依约支付了该年度保险费642元。2020年4月20日，原告因感觉身体不适，夜间及情绪激动后出现胸痛，前往滨州医学院附属医院就诊，被诊断为冠心病，因无心理准备和住院准备，加之医院离原告家较远，原告暂时未住院治疗。2020年5月4日前往利津县中心医院治疗。出院后联系被告办理保险理赔事宜，被告却拒不赔付保险金。原告认为，其在被告处投保了疾病保险，保险期内被诊断为冠心病，且病情严重于保险合同载明的情况，被告应依据约定按时给付保险金。为维护原告合法权益，特向法院起诉。太平洋保险东营支公司辩称，原告要求其支付保险金6万元，无事实和法律依据，不应支持。原、被告在2011年5月1日签订金瑞人生重大疾病保险合同，原告为投保人，也是被保险人，该保险合同真实合法有效。2019年6月1日，原告投保了×××（方案C），并签订了保险合同。原告为投保人和被保险人，基本保险金额为6万元，交费期限为10年，该保险合同真实合法、有效。根据附加爱满加疾病保险（方案C）合同的约定，其中保险条款第2.3条款、第10.1.6条款及第8.1条款，对保险责任及重大疾病的定义和理赔方式作出了约定，保险合同中个人人身保险投保单中第二部分健康告知事项，被保险人是否曾经或正在患下列症状疾病：被保险人最近5年内是否正在接受诊疗、手术，住院治疗，是否接受X光CT等检查，且检查有异常，被保险人回答为否，对于是否患有冠心病，被保险人回答是否，投保单中第七部分声明与授权事项中，“被保险人即投保人已认真阅读投保提示书，保险代理人以提供投保险种的条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容做详细解释和明确说明，对此本人无异议。本人对本投保单与投保单有关的各份问卷及文件内的声明，陈述、告知，均属事实，如有隐瞒或日后发现，与事实不符，你公司可依法解除保险合同，对解除前发生的保险事故，你公司不付保险金给付责任。”原告在个人人身保险单中签字予以确认，通过保险合同内容可以证实，保险人已按照合同的约定，及保险法第17条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款、特殊约定等内容向投保人即被保险人，进行了明确的说明，履行了对投保人的说明义务，尽到了如实告知的义务，对此原告作为投保人和被保险人是予以认可的，且在明知的基础上予以签字确认。原告诉称2020年4月20日被×××诊断为冠心病，后到×××医院治疗。根据×××保险（方案C）10.1.6条款，对于重大疾病的定义，被保险人确诊的病症，不属于保险合同约定的重大疾病中的严重冠心病，因此被告不应支付重大疾病保险金6万元。原告在2019年6月1日前，隐瞒了其患有冠心病并治疗的事实。原告并未按合同约定及保险法第16条第一款的规定，履行如实告知义务，因此根据保险合同的约定，保险人有权解除保险合同，并对解除保险合同之前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。经审查，本院认定以下事实：2011年4月28日，尚凡娥（投保人/被保险人）与太平洋保险东营支公司签订合同编号×××《人身保险合同》，险种分别为金瑞人生（B款）终身寿险（分红型）、附加×××保险，约定保险期间分别为2011年5月1日零时起至终身止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止，每期保险费分别为3222元、696元。2019年6月17日，尚凡娥（投保人/被保险人）与太平洋保险东营支公司签订合同编号×××《人身保险合同》，险种名称为×××（方案C），保单号：×××4，该保险合同附加在上述金瑞人生（B款）终身寿险（分红型）合同上，该合同约定保险期间自2019年6月18日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保6份，基本保险金额60000元，保险费642元/年；保险责任方案C约定疾病保险金：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生附加险合同约定的疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的疾病，按本附加合同方案C对应的基本保险金额给付疾病保险金，方案C的各项保险责任终止。本附加合同所保障的疾病，是指被保险人在主合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，其中第10.1.6条款约定严重冠心病指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，必须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一只血管管腔堵塞60%以上；（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上，左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。合同声明与授权部分载明：被保险人或其法定监护人投保人（以下简称本人）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。尚凡娥在投保人/被保险人处签字。合同签订后，尚凡娥依约交纳上述两份保险合同的保险费。2020年4月20日，尚凡娥因胸痛到×××附属医院进行治疗，该院出具的超声心动图报告显示：主动脉瓣无冠瓣瓣根钙化，左室舒张功能减低。诊疗记录中载明治疗药物为：阿司匹林、倍他乐克、欣康、心可舒、匹伐他汀。2020年5月4日，尚凡娥到×××院心血管内科住院治疗，住院病案载明主要诊断为冠心病。既往史：既往“冠心病、高血压”病史，自服“阿司匹林、匹伐他汀、心可舒、欣康、倍他乐克”治疗。手术记录载明造影结果示：LAD（左前降支）近段斑块并轻度狭窄；LCX（左回旋支）远段弥漫性狭窄，最重处80%；OM（左冠钝缘支）近段不规则节段性狭窄，最重处60%狭窄；RCA（右冠动脉）弥漫性狭窄，近中段最重处95%狭窄，远段后三叉前局限性75%狭窄。本院依尚凡娥的申请，到利×××调查其病情，尚凡娥的医治医生×××陈述：心脏有三根供血血管，尚凡娥右冠状动脉狭窄达到95%，左冠状回旋支及其分支弥漫狭窄，最重处达到80%，左前降支弥漫病变狭窄约40%-50%,属于三支病变，在医学上属于严重冠心病。尚凡娥向太平洋保险东营支公司索赔，2020年6月15日，太平洋保险东营支公司出具理赔决定通知书，载明：解除保单号为×××74附×××C），退还全额保费642元。上述事实有尚凡娥提交的人身保险合同、×××门诊病历本、超声心动图报告、利×××诊断证明书、住院病历、出院记录、病人费用清单、费用结算单、×××院收费票据、医治医生出具的证明，太平洋保险东营支公司提交的理赔决定通知书，本院依法形成的调查笔录，以及双方当事人陈述为证。本院认为，尚凡娥在太平洋保险东营支公司投保了×××（B款）终身寿险（分红型）、附加金瑞人生重大疾病保险、附加爱满加疾病保险（方案C），并交纳了保费，双方存在人身保险合同关系，上述保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力。2020年5月4日至5月7日，尚凡娥在×××治疗，经冠状动脉造影显示：LAD（左前降支）近段斑块并轻度狭窄；LCX（左回旋支）远段弥漫性狭窄，最重处80%；OM（左冠钝缘支）近段不规则节段性狭窄，最重处60%狭窄；RCA（右冠动脉）弥漫性狭窄，近中段最重处95%狭窄，远段后三叉前局限性75%狭窄。结合本院对刘相君的调查，表明尚凡娥的上述病症已达到医学上的严重冠心病的标准，属于医学上以及一般公众所认知的重大疾病。尚凡娥在与太平洋保险东营支公司签订保险合同时，作为普通人，并不具备关于冠心病的医学常识和医学指标的理解，附加×××保险（方案C）10.1.6条所界定的严重冠心病提高了界定标准，限缩了医学上所认定的严重冠心病的范围，该约定显然加重了投保人的责任。根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，免除保险人依法承担的义务或加重投保人、×××附加爱满加疾病保险（方案C）合同中10.1.6条款与尚凡娥约定的严重冠心病标准的条款加重了投保人的责任，该条款无效。同时，太平洋保险东营支公司未提交有效证据证明其在尚凡娥投保时就该条款向其进行了明确释明。综上×××病保险（方案C）合同中重大疾病条款第10.1.6条款对尚凡娥无约束力。太平洋保险东营支公司应向尚凡娥履行保险责任，向其支付保险金60000元。太平洋保险东营支公司抗辩，尚凡娥在2019年6月1日前隐瞒了其患有冠心病并治疗的事实。本院认为，虽然尚凡娥在×××医院的住院病案既往史中载明既往“冠心病、高血压”病史，自服“阿司匹林、匹伐他汀、心可舒、欣康、倍他乐克”治疗，但太平洋保险东营支公司未提交证据证实尚凡娥上述既往病史系在2019年6月17日前存在，且自服药物与2020年4月20日滨州医学院附属医院诊疗记录中载明的药物名称一致。太平洋保险东营支公司未提交有效证据证实其主张，本院对该抗辩意见不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司东营中心支公司于本判决生效之日起十日内向尚凡娥支付保险金60000元。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司东营中心支公司负担，并于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审判员  董国华二〇二〇年十月二十六日书记员  聂雪迪