淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0812民初5357号原告：谢步跃，男，汉族，1968年9月27日出生，住淮安市。委托诉讼代理人：胡安明，江苏圣火律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司，住所地淮安市清江浦区淮海东路**，统一社会信用代码91320800839453881H。负责人：周立华，职务总经理。委托诉讼代理人：孙婕，江苏淮宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵文军，男，汉族，1982年1月23日出生，住淮安市淮安区。原告谢步跃与被告中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司（以下至判决书主文前简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月30日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年8月24日公开开庭进行了审理。后因案情需要转为普通程序，于2020年11月26日再次公开开庭审理。原告谢步跃的委托诉讼代理人胡安明，被告保险公司的委托诉讼代理人孙婕、赵文军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢步跃向本院提出诉讼请求：1、请求被告保险公司支付保险金，其中意外医疗保险金9213.44元，意外伤害保险金待鉴定出来后确定具体金额。2、由被告承担本案诉讼费。事实和理由：2016年8月30日20时40分左右，案外人王飞飞驾驶苏Ａ×××**重型罐式半挂车/苏Ａ×××**车与原告谢步跃发生道路交通事故，致原告受伤。道路交通事故认定书认定原告谢步跃与王飞飞负事故同等责任。原告受伤后在淮安市第二人民医院住院19天。2020年7月1日，原告从用人单位处得知，单位为其在被告处投保了团体意外险，即国寿综合意外伤害保险，包括意外伤害险、意外医疗险，保险金限额共55万元，保险期间为：2015年12月19日00时起至2016年12月18日24时止。遂原告向被告索赔，但被告以保险过期、过了诉讼时效等理由拒赔。原告认为其意外事故发生在保险期间，属于保险责任，被告应予以赔偿。原告申请按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，被告根据鉴定结果理赔意外伤害保险金。原告主张意外医疗保险金9213.44元，具体计算方法为：医疗费33033.61元减去交强险1万元再乘以40%等于9213.44元。被告保险公司辩称：1、原告谢步跃系被告承保的国寿综合意外伤害险的被保险人，保险生效日期为2015年12月19日，保险期间一年。但原告谢步跃的诉请已过诉讼时效，涉案事故发生在2016年8月30日，根据保险法第二十六条规定意外伤害保险金请求权的诉讼时效为两年，自知道或应当知道保险事故发生之日起计算，原告应于2018年8月30日前诉讼，但原告于2020年7月30日才起诉，故被告不负赔偿责任。2、保险合同对谢步跃无效，被告不负赔偿责任。涉案险种包含以被保险人身故为给付保险金条件的内容，但本案保险投保时并未经过被保险人谢步跃同意，保险金额也未经被保险人同意，保险合同对谢步跃无效。本案投保过程也显示保险合同无效，投保人王禹并非淮安天麒货物搬运有限公司工作人员或股东，原告谢步跃称在王禹投保时对投保事宜不知情，且原告谢步跃、王禹均称投保清单上不是原告谢步跃本人签字，那么在投保时王禹对原告谢步跃无任何保险利益，合同无效。3、对于不符合保险近因原则、非因意外伤害直接导致而是因自身疾病导致的损害部分，不在保险范围内，被告不负赔偿责任。（1）原告谢步跃在机动车交通事故责任纠纷一案中按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准所构成的二级伤残，是针对谢步跃此次交通事故后出现脑梗塞遗留右侧肢体偏瘫的鉴定。脑梗塞遗留右侧肢体偏瘫是原告谢步跃自身疾病导致的，与交通事故无直接的关联性。交通事故只是造成部分外伤，按照保险行业标准不构成伤残，即便按照机动车交通事故责任纠纷案中的司法鉴定意见也是“余损伤不足评残”，也不构成伤残。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行的伤残鉴定也不适用于本案。原告主张的意外伤害保险金，被告不应赔付。（2）保险合同约定，医疗费在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿的部分以及保险合同约定的免赔额后，按保险合同约定赔付比例90%理赔。本案医疗费还应剔除治疗脑梗、高血压等非因交通事故导致的医疗费。经审理查明，2015年12月，案外人王禹作为投保单位为包括原告谢步跃在内的17人在被告保险公司处投保国寿综合意外伤害保险（2013版），险种有意外医疗、意外伤害，保险期间为2015年12月19日至2016年12月18日。被告保险公司提供的汇交申请书载明：意外伤害保险金限额50万元/人，意外医疗保险金限额5万元/人，免赔额为0，赔付比例90%。被保险人清单中“投保单位名称”是“王禹”。投保清单中被保险人名字中有谢步跃，签名处有手写“谢步跃”字样。国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款约定：第二条，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。第四条，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按照合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。四、被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按照本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。第十三条，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。伤残是指因意外伤害损伤所致的人体残疾。2016年8月30日20时40分许，原告谢步跃驾驶电动自行车沿台坡大道由南向北行驶至实联化工东门南侧50米处时撞到王飞飞所驾停放在路上的苏Ａ×××**重型罐式半挂车/苏Ａ×××**左后角，造成谢步跃倒地受伤、车辆损坏。淮安市公安局交警支队出具的道路交通事故认定书认定，谢步跃和王飞飞对该起事故负同等责任。2016年8月31日至2016年9月19日，原告谢步跃在淮安市第二人民医院住院治疗，住院19天。入院记录载明：诊断：上唇裂伤；11、12牙外伤；右上颌牙槽骨骨折？面部挫伤；胸部及右下肢外伤。既往史：高血压。2016年8月31日行右上颌牙槽骨骨折复位固定术。出院诊断：脑梗塞、高血压病3级极高危组；继发性癫痫；右上颌牙槽骨骨折；上唇裂伤；11、12牙外伤；面部挫伤；胸部及右下肢外伤；双肾结石；膀胱结石；右输尿管结石。出院医嘱：休息三月，按嘱服药，门诊随诊，半月后复诊。住院期间共产生住院医疗费28818.6元。谢步跃在2016年9月3日至2017年3月27日期间支付门诊费4215元。王禹在本院谈话中陈述：王禹对汇交申请书真实性没有异议，认可汇交申请书。2014年，王禹朋友介绍被告保险公司的业务员李澄江到王禹这里做淮安天麒货物搬运有限公司的保险业务，王禹当时在淮安天麒货物搬运有限公司帮忙，王禹不是淮安天麒货物搬运有限公司职工，与淮安天麒货物搬运有限公司老板是朋友，在淮安天麒货物搬运有限公司帮忙跑跑腿、做些杂事。王禹是淮安日报社的工作人员。李澄江到王禹这里，王禹和淮安天麒货物搬运有限公司老板说了，老板也同意为员工购买保险。被保险人清单中“投保单位名称”之所以写王禹的名字，是因为李澄江说如果公司作为投保单位的话保费比较高，写王禹个人名字保费低一些。当时公司有一两百员工，都需要承保，而每份保险合同上最多写十几个人的名字，所以一共签订了十几份保险合同。有谢步跃名字的那份保险合同，在索赔时王禹应当交给了李澄江，因为2016年8月30日，谢步跃发生了交通事故，当时有公司的班长告诉了王禹这件事情。公司为员工购买了保险，所以公司规定一旦有员工发生意外，现场文员第一时间向保险公司报险。所以谢步跃发生事故后，现场文员向保险公司报险，但是很奇怪，王禹今年上半年去保险公司的时候没有找到报险记录。2017年下半年，王禹和李澄江说起谢步跃事情的时候，李澄江还答应王禹到保险公司看看，帮忙处理，显然李澄江已经知道谢步跃发生交通事故受伤的事情的，所以可以推定现场文员已经向保险公司报过案了。2017年下半年，谢步跃家属到淮安天麒货物搬运有限公司要钱的时候，公司告诉谢步跃家属会协助他们向保险公司索赔的，如果保险公司同意理赔的话，钱会直接打给他们，谢步跃家属也不积极跑这个事情。李澄江在2019年去世了。王禹经办保险时，谢步跃应当不知道公司为其投了本案保险，因为投保时不需要员工知晓同意。投保时，王禹没有告诉谢步跃投保以及保险金限额。投保清单上谢步跃等员工签名应当不是本人签名，这份投保清单王禹是谈话时才第一次看到。王禹帮淮安天麒货物搬运有限公司员工投保纯粹是帮忙，不拿提成。王禹在淮安天麒货物搬运有限公司没有出资。王禹提供了同一时期其他员工的保险合同。保险合同包括：汇交件承保通知书、中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款、中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款、人身保险伤残评定标准（行业标准）、保险合同送达书、被保险人清单。汇交件承保通知书载明了承保人人数，保险期间，保险金额，保险费，意外医疗免赔额0，赔付比例90%。还查明，苏Ａ×××**重型罐式半挂车以及苏Ａ×××**车在中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司投保交强险和商业三者险，且不计免赔。苏Ａ×××**重型罐式半挂车商业三责险的保险金限额为100万元。2019年3月29日，原告谢步跃起诉被告王飞飞、被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司、江苏安德福运输事业有限公司至本院，案由为机动车交通事故责任纠纷。2019年11月4日，本院作出（2019）苏0812民初2948号民事判决书，判令：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司赔偿谢步跃166810.59元。在（2019）苏0812民初2948号案件审理过程中，原告谢步跃申请对伤残程度及与交通事故之间因果关系进行司法鉴定。淮安市第二人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明：谢步跃住院过程中突发脑梗塞。目前遗留右侧肢体偏瘫（右侧肢体肌力1级）。谢步跃既往有高血压病史，结合被鉴定人年龄等因素，认为谢步跃脑梗塞是在其自身疾病（高血压等）的基础上，受到外界刺激（交通事故）导致情绪波动所致，其自身疾病是导致现存后果（右侧偏瘫）的主要原因，外伤或情绪波动是次要原因或仅起到轻微作用。故认为谢步跃此次交通事故与脑梗塞之间存在间接因果关系，参与度拟为5%-15%。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，谢步跃此次交通事故后出现脑梗塞遗留右侧肢体偏瘫已构成二级伤残。伤残程度与交通事故之间因果关系鉴定：谢步跃此次交通事故后出现脑梗塞遗留右侧肢体偏瘫已构成二级伤残，与交通事故之间存在间接因果关系，参与度拟为5%-15%。余损伤不足评残。（2019）苏0812民初2948号案件中按照15%计算伤残赔偿金、被抚养人生活费。谢步跃对（2019）苏0812民初2948号民事判决不服，向淮安市中级人民法院提起再审，谢步跃认为原有疾病仅是事故造成后果的客观因素，与事故发生并无法律上的因果关系，进而认为（2019）苏0812民初2948号判决按照参与度判决错误。2020年5月25日，淮安市中级人民法院作出（2020）苏08民申38号民事裁定书，认为“根据淮安市第二人民医院司法鉴定所的鉴定意见，谢步跃既往有高血压病史，结合被鉴定人年龄等因素，谢步跃脑梗塞是在其自身疾病（高血压等）的基础上，受到外界刺激（交通事故）导致情绪波动所致，其自身疾病是导致现存后果（右侧肢体偏瘫）的主要原因，外伤或情绪波动是次要原因或仅起轻微作用。谢步跃此次交通事故与脑梗塞之间存在间接因果关系，参与度拟为5%—15%。上述鉴定意见程序合法，足以证明谢步跃自身疾病是导致其右侧肢体偏瘫的主要原因，原审据此确定谢步跃的伤残赔偿金、被抚养人生活费参照15%的比例予以赔偿，并无不当。”淮安市中级人民法院裁定驳回谢步跃再审申请。淮安区人力资源和社会保障局于2017年11月24日、2020年10月27日出具认定工伤决定书、工伤认定补正决定书。淮安市劳动能力鉴定委员会于2019年12月29日、2020年7月26日出具劳动能力鉴定结论通知书、劳动能力复核鉴定结论通知书。上述决定书、通知书均载明谢步跃系淮安天麒货物搬运有限公司的职工。以上事实，有原告提供的被保险人清单、保单明细电脑打印件、道路交通事故认定书、住院病案、住院病人医疗分户账单、民事判决书、司法鉴定意见书、认定工伤决定书、工伤认定补正决定书、劳动能力鉴定结论通知书、劳动能力复核鉴定结论通知书，被告提供的汇交申请书、投保清单、国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款、民事裁定书，本院调取的门诊发票、欠费单、住院收费票据、谢步跃情况说明、王禹谈话笔录、与王禹微信聊天记录、王禹提交的同一时期其他保险合同，以及原、被告当庭陈述为证，经质证，本院予以确认。本案涉及以下几个问题：一、关于诉讼时效依据保险法第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。被告保险公司认为保险事故发生在2016年8月30日，至原告谢步跃起诉时即2020年7月30日，将近4年时间，原告诉讼已过诉讼时效。而原告称于2020年7月1日向单位即淮安天麒货物搬运有限公司要求赔偿时才知晓投保事宜，认为从其知晓保险事宜之日起计算并未过诉讼时效。本院认为，保险法明确规定从知道或应当知道事故发生之日起计算诉讼时效，本案事故发生在2016年8月30日，原告于2020年7月30日才起诉，已过诉讼时效。况且，投保人王禹称2017年下半年谢步跃家属找淮安天麒货物搬运有限公司要钱时，公司告知谢步跃家属本案保险事实，那么即便从2017年下半年计算，至本案原告诉讼时也过了2年诉讼时效。故，被告不负赔偿责任。二、合同效力问题保险法第三十一条规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。本案中，原告谢步跃称直到2020年7月才知道有本案保险，2015年12月的投保清单上不是其本人签名，王禹投保时没有告知谢步跃。王禹也称投保时没有告知谢步跃，投保清单上不是谢步跃本人签名。况且，投保人王禹并非淮安天麒货物搬运有限公司职工，亦非公司出资人。可见，订立合同时，投保人王禹对被保险人谢步跃不具有保险利益，故而保险合同对谢步跃无效，进而被告不负赔偿责任。三、关于近因原则本院认为，近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成，须有直接的因果关系，保险人才对损失负赔偿责任。所谓近因是指直接促成结果的原因，是能动的、起决定作用的因素。本案保险合同也明确约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。伤残是指因意外伤害损伤所致的人体残疾。本案中，交通事故对原告谢步跃偏瘫所致伤害仅是间接原因，故对于原告基于偏瘫主张的意外伤害保险金，被告也不负赔偿责任。基于以上分析，既然被告不负赔偿责任，那么原告申请的鉴定已无必要。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十六条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第九条之规定，判决如下：驳回原告谢步跃的诉讼请求。本案案件受理费50元，由原告谢步跃负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费。审 判 长 苗 艳人民陪审员 马 悦人民陪审员 史建平二〇二〇年十二月二十一日书 记 员 戴淑珺附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。