江西省宜丰县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0924民初43号 原告：李双英，女，1967年9月13日出生，汉族，宜丰县人。现住宜丰县。 原告：邱孝平，男，1988年9月4日出生，汉族，宜丰县人。现住宜丰县。 原告：邱孝华，男，1990年2月24日出生，汉族，宜丰县人，地址：宜丰县花桥乡池源村洪屋。现住宜丰县。 上述原告委托诉讼代理人：李小林，广东信而立律师事务所律师。 被告：江西省宜丰县人民医院，统一社会信用代码：12360829492160173K。住所地：宜丰县城南门路30号。 法定代表人：钟小明，系该院院长。 委托诉讼代理人：熊威，江西崇文律师事务所律师。 委托诉讼代理人：龚葵，宜丰县人民医院外联办主任。 原告李双英、邱孝平、邱孝华与被告江西省宜丰县人民医院医疗损害责任纠纷一案，二审期间由中级人民法院发回本院重审。本院于2020年1月6日重新立案后，依法组成合议庭于2020年6月7日公开开庭进行了审理，本案的原告委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告李双英、邱孝平、邱孝华向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿因医疗过错损害造成的医疗费4321.13元、救护车费1200元、丧葬费为30714元（重审时变更为38065.5元）、死亡赔偿金为676380元（重审时变更为730920元）、精神损害抚慰金100000元（重审时变更为60000元）、受害人亲属处理事故支出各项合理费用及误工费10000元，合计711319.13元（重审时变更为844506.63元）；2、请求判令被告承担本案全部诉讼费用。 事实与理由：患者邱光炳因身体畏寒发热、头痛无力且腰痛腹泻等，于2017年6月14日到被告处就诊并住院治疗。被告安排无经验且非内科医生接诊并主治，使患者病情愈发严重，入院后第三天，病情严重恶化且危及生命，为推卸责任，医生于16日上午近十点才通知患者家属，因被告处无法透析治疗便转院至上级医院抢救，途中患者出现呕血情况，最终经南昌一附院抢救无效死亡。被告主治医生执业范围与患者所患疾病不符合、无治疗出血热疾病的经验，且存在延误治疗、不合理治疗、适用药错误等情形，未履行告知患者本人或家属病情发展及转上级医院继续治疗方案等事项的义务，导致错失时机，对患者死亡存在重大过错。事后被告又无理拒绝原告要求出示、复印全部病历的合理要求，且存在撕毁及伪造病历的行为，因此被告应承担赔偿责任。患者在事故前在县城环城路福隆花苑旁与他人合伙买地建房，应按城镇标准予以赔偿。 被告宜丰县人民医院辩称：卫生部关于医师执业证明明确规定，医生允许转科。王龙飞有医学执业医师证，在轮科期间有到内3科执业资格，按照规定不属于超范围执业。监控录像等可以证明，不是王龙飞医生撕毁病历，而是争抢病历时撕坏了病历，事后患者家属马上跟着医生去打印出了病历，病历记载是原始的。原告所说的伪造、延误、不合理治疗反而可以证明被告的治疗行为符合卫生部的规定，原告的证据不能达到其证明目的。原告的录音存在诱导性。鉴定是由原告申请重新鉴定的，鉴定机构也是针对原告选择的意见确定、由宜丰县法院依法委托的，对鉴定的合法性没有意见。但鉴定结论明显不符合侵权法的规则，不应当认定被告有过错，其中的综合分析意见中的第二条，不符合卫生部的规定，也不符合侵权法的规定。既然认定符合规定，最后的结论中认定与死亡有轻微的关联性，参考的系数应准确，最后的结论是相矛盾的，不符合司法鉴定的通则，相关责任不应认定为20%，应在1%-20%之间参考。工商营业执照是2006年的，因此不能达到原告的证明目的，购买土地不能证明他在城镇居住、就业、有稳定的经济来源，原告要求的赔偿不能按城镇标准计算损失。请求依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告李双英的丈夫、邱孝平和邱孝华的父亲邱光炳因身体畏寒发热，于2017年6月14日下午4时46分到被告宜丰县人民医院处住院治疗，入院诊断为“发热原因待查、流行性出血热？”。当日下午5时12分许，被告医护人员向患者邱光炳亲属下达病重通知书。邱光炳入被告医院后，由被告的医生王龙飞主管，对邱光炳予抗感染、护肝、改善微物质刺激、减少血管外渗、补碱、维持水电解质等治疗。6月16日邱光炳病情恶化，当日11时出院，被转至南昌大学第一附属医院治疗，被诊断为患肾综合症出血热，经积极抢救无效于同日14时许死亡。邱光炳死亡后未予病理解剖检验。因赔偿问题协商未果，原告诉至本院。 本案在审理中，被告提出医疗事故鉴定，因原告方不参与鉴定未成。原告申请医疗过错鉴定，经原、被告选定鉴定机构和本院委托后，2018年6月11日江西求实司法鉴定中心出具鉴定意见书认为：邱光炳患流行性出血热，病情危重、凶险，医方诊断明确，治疗积极，因病情危重，转上级医院进一步治疗，转上级医院途中病情加重，至南昌大学第一附属医院抢救无效死亡。当患者病情极其危重及不稳定的情况下予以转院，未预见到在转院途中患者的病情会加重而导致一定的后果，医方存在未尽高度注意义务，存在过错，医方的诊疗行为过错与邱光炳的死亡后果存在轻微因果关系，过错相关参与度为5%-20%。 2018年7月，原告以该鉴定机构所依据的材料不真实、不完整、不充分，鉴定结论存在严重错误，鉴定中心所聘请的一名专家未回避等理由申请重新鉴定。原、被告重新选定广东华生司法鉴定中心鉴定，2019年3月29日，该鉴定中心出具鉴定意见书认为：被告在对邱光炳的诊疗过程中存在未采取有效预防DIC的医疗措施，存在未更早确诊DIC和未更规范治疗DIC的过错，但综合考虑到患者入院时已符合重症HFRS的诊断（自身病情重、病情进展快、有一定不典型性），同时考虑被告为县级医院，医疗水平的客观条件和现代医学科学的局限性，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见试行》第十七条第五款，被告在对邱光炳的诊疗行为中存在过错，其过错与邱光炳死亡之间存在轻微因素（1%-20%），建议过错参与度以20%左右为宜（供法庭参考）。 本院2019年4月29日作出一审判决，原、被告均不服提起上诉，宜春市中级人民法院二审裁定发回重审。 本案双方存在三大争议焦点： （一）关于撕毁病历及造成的后果。原告方在患者去世后，家属要求复印全部病历，医院只同意复印客观病历部分，6月17日，原告方与医生王龙飞因为复印病历之事发生纠纷，造成部分病历记录被王龙飞扯坏，后在医院医政科领导指示下，王龙飞将扯坏的病历撕碎。当日原告方重新在被告电脑中打印了病程记录。被告将病历材料封存，封口处有原告李双英的表弟龚金龙签字、被告签章。原审审理时，原告申请本院调取2017年6月14日至2017年6月16日邱光炳住院期间被告内三科全部录像视频资料，被告以部分视频已灭失为由仅提供了部分视频。 原告认为：相关证据已证明被告有撕毁、伪造病历资料等行为，根据《侵权责任法》第58条，可推定医疗机构有过错，应负全部责任。在病历资料不真实、病历封存不合法、护理记录不完整时，能否送鉴定。华生鉴定中心无视本案事实，强行鉴定，明显违法。 （二）关于超范围行医、跨科行医：邱光炳的主治医生王龙飞系宜春学院临床医学专业毕业，2008年取得执业医师资格证，执业类别为临床，执业范围为医学影像和放射治疗专业，2013年变更为急救医学，2015年12月取得内科学中级资格，且有在被告各内科轮科经历。 原告认为：王龙飞执业范围原为医学影像和放射治疗专业（2008年5月注册），后于2013年3月变更为急救医学专业；吴志军执业范围为中西医结合专业。被告安排的主治医生王龙飞及另一开处方医生吴志军执业范围与患者所患疾病涉及范围不符，属于超范围行医、跨科行医，且没有治疗出血热疾病的经验，对患者死亡存在重大过错。医生王龙飞及吴志军超范围执业违反了《执业医师法》之规定，根据《侵权责任法》第五十八条规定，亦可推定被上诉人有过错。 被告认为：王龙飞有集镇医学执业资格证，王龙飞在轮科期间按照规定有到内3科执业的资格，不属于超范围行医。根据《宜丰县人民医院中青年医师培训管理办法》和《2015年新聘人员轮科表》，王龙飞及吴志军属于2015年轮转医师培训的对象。 （三）关于鉴定结论。本案原审中，进行了两次司法鉴定。原告不予确认两次鉴定意见书的三性。理由是：被告所谓“封存病历”不具备真实性、合法性、完整性，在本案鉴定前后及之前的两次庭审中原告已多次说明理由并提供确实的反证证明被告有撕毁病历、“封存病历”材料不完整，被告的相关自认也可以佐证，“封存病历”没有封存时间，封存签名人非患者的近亲属或代理人，这与“封存病历”的患者一方必须为患者本人、患者代理人或患者近亲属的法律法规规定不符。鉴定程序违法，鉴定人员对被告医生存在超范围跨科行医、撕毁病历、存在无处方权等明显违法违规事实视而不见，推脱由卫生行政部门处理，在出具的所谓情况说明及处理意见明显与事实不符且自相矛盾的情况下，完全不理会原告方的有关陈述及质疑。在原告明确确认被告提供的“封存病历”不具备真实性、合法性，并提供确实的反证的情况下，鉴定人员仍为经济利益受理鉴定，明显违反了司法部关于鉴定程序通则的规定。在存在上述问题的情况下，只凭被告所谓的“封存病历”作出鉴定，该鉴定意见书明确了被告存在过错，但明显偏袒被告。被告对鉴定的合法性没有意见，对鉴定结论存在意见，认为综合分析部分不符合卫生部的规定，也不符合侵权法的规定，法院应该在1%-20%之间参考。 本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就本案原、被告争议的几个问题，分述如下： （一）关于在患者邱光炳诊疗中，宜丰县人民医院医师王龙飞、吴志军是否属于超范围执业和跨行业行医 患者邱光炳主管医师王龙飞执业范围2008年5月注册为医学影像和放射治疗专业，后于2013年3月注册变更为急救医学专业；根据被告提供的《宜丰县人民医院中青年医师培训管理办法》和《2015年新聘人员轮科表》，王龙飞属于2015年轮转医师培训的对象。《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》“第五条、医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业：（一）对病人实施紧急医疗救护的；（二）临床医师依据《住院医师规范化培训规定》和《全科医师规范化培训试行办法》等，进行临床转科的”，根据国家卫生计生委《住院医师规范化培训管理办法（试行）》的规定，宜丰县人民医院对医师培训基地资质的认定、医师培训信息的登记管理和录入、培训医师的注册变更等方面存在不规范的问题，但尚不足以证明王龙飞、吴志军属于超范围执业和跨行业行医。 （二）关于撕毁病历的问题 被告工作人员确实存在撕毁病历的事实。《医疗事故处理条例》第九条“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”被告根据《医疗机构病历管理规定》管理病历，不同意患者家属私自复印主观病历并无不当，但被告没有对当事人做好解释说服工作。发生纠纷后，完全可以将当时扯坏的病历资料保存、粘贴、修复，但被告方公开撕毁病历，造成与患者家属矛盾升级，造成患者家属对被告的不信任，依据此后所提供的病历作出的两次鉴定意见书均不予采信。被告有较大的过错。 （三）关于被告的诊疗行为是否存在过错 本案审理期间，江西求实司法鉴定中心和广东华生司法鉴定中心的两个鉴定结论确定的过错参与度基本一致，即认可医方诊断明确，治疗积极，同时考虑到患者自身病情重、病情进展快、有一定不典型性和被告为县级医院，医疗水平的客观条件和现代医学科学的局限性等因素，同时认定：1、被告对患者邱光炳的诊疗行为存在过错；2、过错参与度以20%左右为宜。参照鉴定机构的鉴定结论以及被告在撕毁病历上的过错，本院确认被告对患者邱光炳的死亡承担35%的过错责任。 （四）患者邱光炳死亡的损失计算 原告变更后的第一项和第二项诉讼请求中，丧葬费38065.5元、死亡赔偿金730920元（以上两项参照2019年标准）、医疗费用4321.13元、转院救护车交通费1200元、原告主张的精神损失费过高，根据江西省法院有关人身损害精神抚慰金的规定，本院确定为50000元。第三项诉讼请求，要求被告承担受害人亲属处理事故支出和误工费10000元，因未提供相关证据，本院无法认定。酌定受害人亲属参与处理丧事支出误工费1800元（5人×3天×120元）、交通费500元。以上合计826806.63元。 综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第三十五条之规定，并经审批委员会讨论决定，判决如下： 一、被告江西省宜丰县人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告李双英、邱孝平、邱孝华因患者邱光炳死亡的损失289382元（826806.63X35%）。 二、驳回原告李双英、邱孝平、邱孝华其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10914元由被告宜丰县人民医院负担4000元，原告李榜生自负6914元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费，款汇至江西省宜春市中级人民法院，开户行：中国农业银行宜春经济开发区支行，账号：14×××07。如逾期不交纳，按自动撤回上诉处理）。 若到期不履行，权利人可在二年内向本院申请强制执行。 审 判 长  徐映晖 人民陪审员  邓四海 人民陪审员  李建学 二〇二〇年九月十六日 法官助理陈凡 书记员熊淑琴