广东省高州市人民法院民 事 判 决 书(2020)粤0981民初652号原告：胡连清，女，1966年8月27日出生，汉族，住广东省高州市××××××××××××，身份证号码：440××××××××××××922。原告：李某某，男，2011年8月13日出生，汉族，住广东省高州市××××××××××××，身份证号码：440××××××××××××951。法定代理人：何某，女，1988年6月4日出生，汉族，住广东省茂名南区袂花镇新塘坑尾村6号，身份证号码：440××××××××××××101。以上原告共同委托诉讼代理人：刘燕霞，广东前瞻律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地:广州市荔湾区××××××××广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层，统一社会信用代码：914××××××××1115189。负责人:刘月进。被告：中国人寿保险股份有限公司广州市分公司，住所地：广州市天河区××××××××××××××××××××××，统一社会信用代码：91440××××××××5448L。负责人：邓隆芬。以上被告共同委托诉讼代理人：李英明，广东君南律师事务所律师。以上被告共同委托诉讼代理人：苏楚然，广东君南律师事务所实习律师。原告胡连清、李某某诉被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司(下称“人寿保险广东分公司”)、中国人寿保险股份有限公司广州市分公司(下称“人寿保险广州分公司”)意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2020年3月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡连清、李某某的共同委托诉讼代理人刘燕霞、被告人寿保险广东分公司、人寿保险广州分公司的共同委托诉讼代理人李英明、苏楚然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡连清、李某某向本院提出诉讼请求：1、判决两被告支付保险金300000元给原告胡连清、李某某。2、本案的诉讼费用由两被告承担。事实与理由：原告胡连清、李某某分别是李凌龙的母亲、儿子。2019年12月30日凌晨12时30分左右，李凌龙与朋友张鑫分别驾驶摩托车由高州往茂名方向行驶，当行驶至茂名市看守所附近时，不慎摔倒受伤，朋友张鑫拨打120救护车接送至茂名市中医院抢救，经抢救无效于当天死亡。原告在整理李凌龙遗物的过程中，发现李凌龙生前向被告投保了保险金额为300000元的“国寿绿舟意外伤害保险2013版”的意外伤害保险，保险合同生效日为2019年12月12日，保险期间为1年。于是原告向被告申请给付保险金，被告以无意外伤害导致身故的直接证明为由，于2020年2月17日作出《拒绝给付保险金通知书》，拒绝向原告给付保险金。为此，原告提起本诉，请求法院判如所诉！被告人寿保险广东分公司、人寿保险广州分公司辩称：一、没有证据证明被保险人李凌龙的身故系因意外伤害直接导致的，保险公司无需承担给付意外伤害身故保险金的责任。1、原告认为被保险人李凌龙系直接因意外伤害身故的，应当举证证明而未举证，应承担举证不能的法律责任。根据《民事诉讼法》“谁主张谁举证”之举证规则，以及《保险法》第二十二条“保险事故发生后……投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明与证据”之规定，原告有义务提供证明其主张的材料。结合本案目前证据来看，没有人亲眼目睹被保险人意外摔倒在地之整个过程，且医院也未作出被保险人身故系因意外摔倒导致的结论，从而无法确定被保险人身故的真实原因。然而原告虽然一直主张被保险人李凌龙系因意外摔倒而身故，却没有提供任何证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。2、由于原告未及时履行通知义务，导致保险事故无查明的，原告应当承担不利的法律后果。根据《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损害程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定，受益人有义务及时向保险公司报案，否则保险公司有权对无法确定的部分不承担保险责任。在本案中，被保险人李凌龙于2019年12月30日身故，2020年1月1日火化，原告于2020年1月20日方向保险公司申请理赔，从而导致其所主张的保险事故保险公司无法查明，应当自行承担不利的法律后果。二、再者，被保险人李凌龙违反法律法规禁止无证驾驶之规定的行为，根据责任免除条款，保险公司不承担给付保险金的责任。依据《保险法司法解释二》第十条“保险人将法律、行政法规的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”，第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”；以及《道路交通安全法》第十九条“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”，第九十九条“未取得机动车驾驶证、机动车驾驶证被吊销或者机动车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的处二百元以上二千元以下罚款，可以并处十五日以下拘留”之规定，关于以法律法规禁止规定情形作为免责条款的，保险公司履行提示义务后，该免责条款产生法律效力。无合法有效驾驶证驾驶机动车的行为系我国法律法规明文禁止的行为。在本案中，保险公司已通过电话、免责条款加粗加黑等方式向被保险人李凌龙妥善履行了提示义务，因此该免责条款产生法律效力。在2019年12月30日被保险人李凌龙发生保险事故时，其不具备摩托车驾驶证，因此保险公司有权依据该责任免除条款，不承担给付保险金的责任。综上所述，保险公司认为，没有证据证明被保险人李凌龙的身故系因意外伤害直接导致的，且被保险人无合法有效驾驶证的行为保险公司根据责任免除条款无需承担给付保险金的责任。三、被告人寿保险广东分公司并非本案保险合同当事人，主体不适格。本院经审理认定事实如下：2019年12月12日原告亲属李凌龙通过代销机构广发银行以电话投保方式在被告人寿保险广州分公司处投保了“国寿绿舟意外伤害保险2013版”人身意外伤害保险。2019年12月16日被告人寿保险广州分公司通过邮箱向李凌龙发送电子保险单（单号：114××××××××××125），载明：保单签发日期：2019年12月16日；投保人（被保险人）：李凌龙；保险合同生效日：2019年12月12日；保险期间：1年；受益人：身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，除身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人；保险金额：国寿绿舟意外伤害保险（2013版）：300000元；保险费：294元，交费日期：2019年12月13日；投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保人已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除等规定，并同意遵守。落款保险销售机构及保单的签发机构是人寿保险广州分公司。电子保单有人寿保险广东分公司保险合同专用章，没有投保人李凌龙的电子签章或签名。被告提供的《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条“保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。”第五条“责任免除：因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；五、被保险人猝死，但另有约定的除外；六、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车等十三条免责条款。但《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》没有投保人李凌龙的签收记录或保险公司通过邮箱向李凌龙发送该邮件的记录。2019年12月30日凌晨12点30分左右，案外人张鑫在前、李凌龙在后各自驾驶摩托车一前一后在高水公路上自高州往茂名方向行驶，至茂名市×××××时，在前的张鑫发现李凌龙没有跟上，返回寻找，发现李凌龙摔倒在公路边，遂呼在附近的朋友开车前来送李凌龙前往医院抢救，并打“120”急救电话。当至茂名市区××××时，遇前来的茂名市中医院急救车，由急救车送至茂名市中医院抢救，经抢救无效当天死亡，用去住院费用13290.87元（医保已结算）。医院病历记载患者于1小时前骑摩托车时不慎摔倒致胸背部疼痛等病症及抢救过程。西医诊断为：主要诊断：失血性休克；其他诊断：T7、T8椎体爆裂性骨折并T7椎体及以上椎体向前方滑脱（ⅠⅤ度）；T7/8平面脊髓断裂、截瘫、右侧锁骨骨折、多发肋骨骨折、右侧血气胸等。医院开具的死亡医学证明死亡原因为“失血性休克”。李凌龙家属于2020年1月1日将李凌龙遗体进行了火化,2020年1月15日注销李凌龙户口。出事后没有报警也未告知保险公司。原告在处理李凌龙的遗物时发现了电子保单，于2020年1月20日向被告提交理赔申请书，被告于2020年2月17日向原告胡连清出具了《拒绝给付保险金通知书》。原告认为李凌龙生前已向被告人寿保险广州分公司投保了人身意外伤害保险，被告应承担赔偿责任，故诉至本院，请求法院支持原告的诉讼请求。另查明，李凌龙驾驶证准驾车型为C1，没有摩托车驾驶资格。原告胡连清是李凌龙的母亲（李凌龙父亲李清才已故），原告李某某是李凌龙与何乐的非婚生子。原告胡连清、李某某是李凌龙的法定继承人，也是涉案保险合同约定身故保险金的受益人。再查明，被告人寿保险广州分公司是被告人寿保险广东分公司的下属机构，具有独立的诉讼主体地位。电子保单盖有人寿保险广东分公司保险合同专用章，保单的销售机构及签发机构均为被告人寿保险广州分公司。本院认为，原告亲属李凌龙向被告投保“国寿绿舟意外伤害保险2013版”人身意外伤害保险”，缴交了保费，被告向原告出具了《电子保单》，双方是真实意思的表示，内容没有违反法律及行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。本案的争议焦点有：一、李凌龙死亡是否属于保险事故；二、被告是否对免责条款履行了告知义务。一、李凌龙死亡是否属于保险责任范围。《中华人民共和国保险法》第十二条“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案李凌龙投保的意外伤害保险，根据《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》对意外险的解释，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程序等相关的证明和资料”的规定，原告对其主张有义务提交相关证明材料，而其所提供的材料应以其所能提供的部分为限。本案原告提供了“茂名市中医院的“120急救车出车记录”、“茂名市中医院的病历”、茂名市中医院出具的李凌龙“死亡证明”“茂名市基本医疗保险外伤人员定点结算凭证”，同时证人张鑫出庭作证的证言等，上述证据足以证明李凌龙由于外伤引致失血性休克死亡。原告称没有报警，是因为自认为李凌龙是自己骑摩托车摔伤致死；没有报保险公司，是事先不知道李凌龙已购买了保险。上述解释符合一般人的认知习惯及处事方式。被告辩称李凌龙属非意外死亡，应对此进行举证，但其并未提供证据予以证实，故本院对被告的辩解意见不予采纳。二、被告对免责条款是否履行了提示、告知义务。李凌龙出事时驾驶的车辆与其持有的驾驶证准驾车辆不符。被告据此主张李凌龙无牌无证驾驶，属于免责范围。本院认为，保险合同约定的条款，属于格式化的免责条款，根据《保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”案涉《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第五条第七项约定的免责情形是“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车”。《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条规定，驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。被告人寿保险广州分公司在与李凌龙订立保险合同时，至少应对该条款向李凌龙进行提示，否则该条款对李凌龙不产生效力。本案被告只是向李凌龙发送了电子保单，保单并未注明“免责条款”，没有证据证明被告在投保时向李凌龙发送了《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》，其提供的销售人员与李凌龙之间电话录音显示，投保时根本就没向投保人出示保险条款，也没有告知“无证驾驶”属于免责范围，更加没有对免责条款的内容、概念及法律后果做任何解释说明。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”被告人寿保险广州分公司的辩解证据不足，本院不予采纳。因此，本案中的保险合同依法成立并生效，投保人李凌龙在保险期限内因意外事故身亡，其驾驶与驾驶证不符的车辆虽属保险合同约定的免责事由，但人寿保险广州分公司未能履行对保险合同中重要免责条款的提示义务，该免责条款不产生效力，人寿保险广州分公司应当按照规定履行向身故受益人赔付保险金的义务。原告以李凌龙身故受益人身份依据保险合同要求被告人寿保险广州分公司给付保险金300000元的主张，有事实和法律依据，本院予以支持。涉案保险合同的保险人是被告人寿保险广州分公司，投保人及被保险人是李凌龙。根据合同相对性原则，承担赔偿责任的是被告人寿保险广州分公司，故原告要求人寿保险广东省分公司承担赔偿责任没有依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内支付意外身故保险金300000元给原告胡连清、李某某；二、驳回原告胡连清、李某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由中国人寿保险股份有限公司广州市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审判员  杨名锋二〇二〇年六月二日书记员  杨 健速录员  陈柏儒