上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0113民初10772号原告：许红梅，女，1973年10月10日生，汉族，住上海市静安区。委托诉讼代理人：董时华，上海市金马律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区。负责人：施建峰，总经理。委托诉讼代理人：周紫薇，上海尊源恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：章英，上海尊源恒律师事务所律师。第三人：中国宝武钢铁集团有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区。法定代表人：陈德荣，董事长。委托诉讼代理人：杨正波。原告许红梅与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司(以下简称中国人寿公司)、第三人中国宝武钢铁集团有限公司(以下简称宝武公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月19日立案后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审判，于2020年7月7日、2020年9月14日公开开庭进行了审理。原告许红梅及委托诉讼代理人董时华，被告委托诉讼代理人周紫薇、章英，第三人委托诉讼代理人杨正波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告意外身故保险金人民币(以下币种相同)40万元、意外医疗保险金396.2元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：武俊系原宝钢集团有限公司(现更名为中国宝武钢铁集团有限公司)职工，公司为职工在被告处投保了《国寿新绿洲团体定期寿险》，武俊系被保险人之一。2019年4月15日，武俊意外倒地受伤，后送至上海市宝山区仁和医院(以下简称仁和医院)抢救无效死亡。原告许红梅是武俊妻子，通过投保单位向被告申请保险金赔付，被告同意支付疾病身故保险金10万元。武俊第一顺位继承人许红梅(妻子)、武捷青(女儿)、窦凤英(母亲)经公证，确定由许红梅一人继承涉案保险金。武俊死亡系意外受伤导致，并非自身疾病导致，故被告应按照意外身故向原告支付保险金40万元，并支付意外医疗保险金396.2元。因与被告协商未果，原告诉至法院。原告为证明其主张向本院提供以下证据材料：1、宝钢集团有限公司(即现第三人宝武公司)员工福利商业保险手册，证明武俊所在单位为武俊在被告处投保了《国寿新绿洲团体定期寿险》，其中包括意外身故保额40万元，疾病身故保额10万元，以及意外伤害医疗等险种。2、门急诊就医记录册及收费票据，证明2019年4月15日晚上8点20分左右，武俊受伤后由120急救车送至仁和医院抢救，产生医疗费396.2元。3、居民死亡医学证明书、上海市公安局户籍证明，证明武俊于2019年4月15日死亡，经医院和公安机关确定原因为猝死。根据表格的设置，武俊猝死与疾病无关。4、公证保险金继承人通知书，证明2019年11月，被告通知原告许红梅办理继承权公证手续，但被告同意支付的保险金为10万元。5、上海市宝山公证处(2020)沪宝证字第32号公证书，证明武俊第一顺位继承人许红梅(妻子)、武捷青(女儿)、窦凤英(母亲)经公证，确定由许红梅一人继承涉案保险金。原告审理中补充证据：6、仁和医院誊写的病历，原告在第一次庭审后到仁和医院，要求其对原病例进行重新誊写后提交，显示既往病史不详，证明医院没有发现武俊有既往病史，而武俊平时身体健康，因此死亡是一次意外。7、医疗费票据，第一次庭审后原告到医院调取的，其中一张金额100.4元票据是补充增加的，故诉请金额中医疗保险金变更为496.6元，包括上海市宝山区医疗急救中心收据224元一张、37元一张，仁和医院发票3张，分别为100.4元、19元、116.2元，共计5张单据。上海市宝山区医疗急救中心的2张收据原件暂时没找到，仁和医院的发票3张有原件，仁和医院的挂号费19元中有3元自费。8、原告代理人至上海市公安局宝山分局刑事科学技术研究所调取的照片(第一次庭审后原告申请法院调查令调取)，照片显示尸体表面有外伤，道路上有血迹，通过外伤和血迹能够看到武俊有受伤的情况，但是没有因病死亡的记载，故证明武俊是意外伤害死亡。9、原告代理人至上海市公安局指挥中心调取的110事件单登记表(第一次庭审后原告申请法院调查令调取)，证明报警人是沙云武。10、原告根据报警登记表找到证人沙云武做的谈话笔录及谈话录音，证明证人在散步时，与武俊在同一条马路同向而行，证人当时听到一声闷响后发现死者倒地，根据当时的声音，武俊摔地力度较大，是意外伤害导致死亡。被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司辩称：不同意原告的诉请。被保险人武俊系猝死，并非意外事故，根据保险条款规定及第三人公司员工福利保险手册，疾病身故保险责任载明，在保险年度内，被保险人因疾病(含猝死)死亡的，按10万元领取身故保险金；被保险人发生的医疗费用支出并非意外导致，被告无需赔付；即使认定为意外医疗费用支出的，也应扣除3元的自费部分及37元的救护车费用。同意按疾病事故责任赔付原告保险金10万元。对证据1，真实性如第三人无异议，被告也无异议，疾病身故(含猝死)应按10万元保险金额来赔付。对证据2中门急诊就医记录册的真实性无异议，质证意见同答辩意见，但原告并未提供发票的原件，被告对发票的真实性无法确认。对证据3真实性无异议，死亡医学证明书中没有写因意外死亡，不能得出意外死亡的结论；猝死在保险条款中涵盖在疾病身故范围内。对证据4、5均无异议。对证据6真实性无异议，说明武俊系猝死，既往病史不详仅说明医生不清楚既往病史，并非没有既往病史。对证据7真实性无异议，但本案并非意外事故，故被告无需支付意外医疗保险金，且自费的3元不属于基本医疗保险的范围；原告上次庭审中的医疗费部分收据没有提交原件，故对于该部分金额共计261元不予认可。对证据8无异议，从照片可以看出事发当时路面平坦，无积水，地上血迹不多，武俊也仅有表皮擦伤，无严重受伤，进一步证明并非意外致死。对证据9无异议，可以看出报警单记录的案件类型是危急病人求助，进一步证明本案并非意外致死。证据10属于证人证言，因证人本人没有到庭，无法确认真实性；从笔录内容上看，武俊倒地的原因并非意外摔倒，报警人听到闷响与一般人摔倒呼救有明显差异。第三人宝武公司述称：宝武公司支持公司员工家属依据保险协议主张相应权利，同意原告的全部诉请。对证据1至5真实性无异议，该保险手册已经于2019年3月31日到期，之后继续为职工投保至2022年3月31日止。意外身故的保险金额与原合同是一致的。原告提供的证据比较难以证实武俊死亡的真正原因，比较难判断是意外事故还是疾病导致的。希望原告代理人进一步将证据补全，尤其是病历中医生手写部分，该部分字迹潦草，难以辨认，这是送医时的第一手资料，能够客观真实的反映情况。对补充的5份证据真实性无异议，也认同原告的证明目的，本案的重点并不在于医疗费，主要在于意外事件猝死，急救的200多元第三人认可真实性；对于谈话笔录不需要听录音，确认原告笔录的真实性。经审理查明：武俊(男，1968年9月13日生)生前系第三人宝武公司职工。宝武公司作为投保人就包括武俊在内的职工为被保险人向被告投保，投保历时多年，由宝武公司与被告签订《中国宝武员工意外综合团体保险协议》，2019年3月26日，双方签订的协议载明：保险项目包括意外身故(保额40万元)、意外医疗(保额2万元，医保内100%赔付)、疾病身故保额(保额10万元)、重大疾病(保额10万元)等，并约定身故保险金受益人为被保险人法定继承人。其中意外身故的保险责任约定：在保险年度内，被保险人遭受意外伤害……；意外医疗责任约定：在保险年度内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在公立医保定点医疗机构诊疗……；疾病身故责任约定：在保险年度内，被保险人因疾病死亡的(含猝死)，按保险金额给付疾病身故保险金……。原告许红梅系武俊妻子。根据仁和医院及派出所2019年4月16日出具的《居民死亡医学证明书》记载：武俊于2019年4月15日21时26分死亡，直接死亡原因和主要死亡原因“猝死”。据原告方描述，2019年4月14日晚上武俊上夜班，2019年4月15日休息，原告下午14时左右出门，武俊一人在家，武俊一人吃好晚饭后出门在小区附近散步，20时左右走到长江南路淞肇路时摔了一跤，路人见状打了110和120，武俊在送往附近的仁和医院时已经没有了生命体征。经询问原告其他情况，原告表示：武俊身高约170厘米，体重120斤至130斤，身体状况良好，没有高血压、心脏病，事发当时天气状况好，路面平整无积水。另据原告自仁和医院调取的武俊送医后医生书写的就医记录册记录显示：20时20分诊断“猝死”，发现倒地意识不清20分钟，来院时无反应、无呼吸、无生命迹象；既往病史不详；采用心肺复苏、气管插管、肾上腺素等急救，21时26分宣布临床死亡。经原告向我院申请调查令，查询到报警路人为沙云武(男，1954年生)，报警时间为19时52分，原告代理人与沙云武制作了调查笔录，沙云武在笔录中陈述：本人在长江南路过淞肇路东侧散步，突然听到身后有一声闷响，回头一看，有一个大约五六十岁的男子趴在地上一动不动；沙云武打了110，过了一两分钟，路上陆续来了四五个人围观，沙云武也过去看，看到那人口鼻位置有出血；有围观的人把那人翻过身来，尝试叫醒他，但没有反应，他的手还有点小幅度动作；从沙云武打110后大约十五分钟，警车和救护车陆续来了，沙云武看到那人被抬上救护车。2020年2月20日，上海宝山公证处就许红梅的继承遗产申请出具公证书，载明：被继承人武俊，继承人为许红梅(配偶)、武捷青(女儿)、窦凤英(母亲)，武捷青、窦凤英放弃相应遗产，由许红梅一人继承，其中包括武俊在被告保险公司的保险金10万元。庭后，原告另提交一份形成于2019年4月30日由上海市宝山区疾病预防控制中心出具的武俊死亡医学证明书，原告表示仁和医院开具的死亡证明书交给了武俊所在工作单位办理福利发放，工作单位表示该证明中死亡日期不清晰，要求重新开具，为此原告找仁和医院重新开具遭拒，为此，原告到上海市宝山区疾病预防控制中心调取了该死亡医学证明书，该证明书载明：直接导致死亡疾病或情况为“在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒”，属于意外跌落范畴。被告认为，武俊是送往仁和医院急救的，仁和医院出具的死亡医学证明书载明猝死是最直接、最真实的原因，上海市宝山区疾病预防控制中心未参与急救，且该证明形成于15天之后，故不具备证明力。本院认为，按照《中华人民共和国保险法》相关规定，投保人可以为与其存在劳动关系的劳动者投保人身保险。武俊作为第三人宝武公司职工，宝武公司作为投保人就包括武俊在内的职工为被保险人向被告投保，由宝武公司与被告签订了《中国宝武员工意外综合团体保险协议》，协议载明的保险项目包括意外身故、疾病身故、重大疾病等，并约定身故保险金受益人为被保险人法定继承人。上述保险合同关系合法有效，受法律保护。原告系被保险人配偶，在被保险人死亡后，作为被保险人的继承人之一，按照法定程序取得了保险金的请求权。本案主要争议是武俊死亡情形应按意外身故还是疾病身故标准进行理赔。就本案而言，就是从证据角度判断武俊死亡是否符合意外伤害致死。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。涉案保险协议中将猝死包含在疾病身故中，猝死其实是一种突发状态而非死亡原因，猝死的原因可能是外来的，也可能是自身疾病。因此当死因不明的“猝死”发生时，保险人可以按照协议以疾病身故标准赔付。就本案举证责任而言，需按照谁主张谁举证的原则进行举证责任分配，原告主张按照意外事故致死标准理赔，应就本案存在意外事故并导致死亡进行举证。根据原告方描述，武俊身体状况良好，晚饭后在小区附近道路上散步，当时天气情况良好，路面平整无积水，通常情况不可能摔倒，即使摔倒也不至于导致死亡。武俊死亡后未进行尸检，仁和医院确定为猝死，即使上海市宝山区疾病控制中心的证明中记载了不同的内容，但从客观真实角度，当急救医院未得出具体死亡原因的情况下，上海市宝山区疾病控制中心出具的证明只能理解为根据当事人描述的一种记载行为，无法作为认定死因的科学依据。而从目前所知的情况，武俊死亡更类似于突发疾病导致的死亡，审理中，法庭要求原告方提供武俊去世前身体状况良好的凭证，并以此作为参考，但原告也未举证。通过法庭调查及原告举证，现有证据无法证明本案存在符合“意外身故”特征的承保事故，原告要求按照相应标准赔付不能得到支持。涉案协议约定因意外伤害产生的医疗费可以获得赔付，同前理由，原告主张的医疗费亦无法得到支持。根据协议约定及被告的意见，原告可获赔10万元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条、第三十九条、第四十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十五条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司支付原告许红梅保险理赔款10万元，于本判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告许红梅的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7,306元(原告已预缴)，由原告负担5,006元，被告负担2,300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 苏光华二〇二〇年十月十六日法官助理 李忆樊书 记 员 李忆樊附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。第四十条被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十五条人民法院应当以证据能够证明的案件事实为根据依法作出裁判。审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。