江苏省徐州市泉山区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)苏0311民初4922号 原告：王书珍，女，1934年10月22日生，汉族，无业，住江苏省徐州市。 原告：崔岭，男，1962年10月18日生，汉族，无业，住河北省沧州市新华区。 原告：崔祥，男，1970年5月16日生，汉族，无业，住河北省燕郊开发区。 原告：崔振国，男，1972年1月18日生，汉族，无业，住江苏省徐州市金山桥开发区。 以上四原告共同委托诉讼代理人：崔秀波，女，1967年1月7日生，杭州铁路疾控所公卫医师，住江苏省徐州市。 原告：崔秀波，女，1967年1月7日生，杭州铁路疾控所公卫医师，住江苏省徐州市。 被告：徐州市第一人民医院，住所地江苏省徐州市大学路**。 法定代表人：杜钟祥，院长。 委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院法律顾问，住。 原告王书珍、崔岭、崔祥、崔振国、崔秀波与被告徐州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月4日立案后，依法适用简易程序，于2020年9月28日公开开庭进行了审理。原告崔秀波并作为原告王书珍、崔岭、崔祥、崔振国的共同委托诉讼代理人，被告徐州市第一人民医院的委托诉讼代理人崔铁军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王书珍、崔岭、崔祥、崔振国、崔秀波向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担因医疗过错导致原告父亲死亡的各种损失计人民币466605.16元(包括住院医疗费190309.16元、误工费7150元、住院伙食补贴3900元、营养费4200元、死亡赔偿金218110元、交通费3738.5元、丧葬费39133.5元、病历复印费64元)；2、判令被告承担精神抚恤费50000元;3、判令被告承担本案的诉讼费和司法鉴定费。事实和理由：患者崔宝森于2018年7月13日在山东省宁津县中医院确诊为食道癌，7月27日因急性胸痛伴上腹部胀痛急诊入住被告医院。8月2日行全腔镜下食道癌根治术，8月10日患者诉胸闷、气喘、咳嗽、咳痰。8月21日因憋喘加剧、大汗、面色苍白被转运呼吸科，转运途中患者呼吸心跳骤停，经抢救后恢复自主呼吸，随即被转入ICU。8月31日患者转入呼吸一科，9月3日因“慢性阻塞性肺病急性加重、呼吸衰竭”死亡。原告认为，被告对患者的诊疗存在过错，主要为：1、术前准备不充分，肺功能评估不全面。患者时年76岁，术前患有慢阻肺、肺气肿、糖尿病、高血压等，全腔镜下食道癌根治术是胸腹联合手术，胸腹部手术是引起术后肺部并发症的重要危险因素，尤其是肺功能下降的患者。但被告方医生没有对患者进行比如加强营养、纠正电解质紊乱、指导咳嗽排痰等非药物支持治疗的术前准备，对肺功能评估不全面，造成患者术后慢阻肺急性加重并引发严重感染，是导致患者死亡的主要因素。2、手术风险没有做到充分沟通和告知。被告在患者术前虽以黑体字告知“患者肺功能欠佳，术后发生呼吸衰竭的可能性较大”，但也只是泛泛提示，没有详细告知手术的风险及是否适宜手术的建议。患者自7月27日住院至8月21日转科，期间医患沟通记录共3次，均未见到有关“术后发生呼吸衰竭的可能性较大”的沟通记录，而术前小结中术前诊断对患者患有的慢阻肺、肺气肿、老慢支等疾病也没有提及。3、没有及时进行痰培养、药敏试验和血气分析。患者在8月3日术后第一天即出现咳嗽、咳浓痰等症状，但被告医生未主动观察病情变化，未及时做痰培养、药敏试验、血气分析等，亦未及时给予纤维支管镜吸痰、呼吸机治疗等措施，任由感染、缺氧、C02潴留逐渐加重，病情逐渐恶化，是导致患者呼吸衰竭和死亡的主要原因。4、抢救措施不当。患者于8月21日6点左右主诉憋喘更加严重，面色苍白、大汗、呼吸急促，检查提示患者的病情已经极其危重，但被告医生没有按照有关规定立即将患者送入ICU抢救，而是直至12：23才将患者从胸外科四楼转移到另外一个住院大楼的呼吸一科，且在转移过程中只带了氧气袋而没有使用呼吸机，致患者刚到呼吸一科就出现呼吸心跳骤停。被告医生没有及时采取正确的处置措施，长时间的缺氧对患者的肾脏、大脑等多种器官造成了不可逆的损害，是导致患者几天后死亡的直接原因。5、用药和治疗不当。被告医生于8月10日开始给予患者静滴莫西沙星，在8月27日药敏试验提示对莫西沙星耐药后仍静滴莫西沙星直至9月3日，被告的行为违反《抗菌素药物临床应用指导原则(2015年版)》的规定；患者在8月10日出现黄粘痰、咳不出和憋喘加重后，被告医生没有采取有效的吸痰方式；患者在8月10日-21日吸氧期间，被告医护人员没有指导如何正确吸氧、没有使用呼吸机、没有测量氧饱和度，更没有进行血气分析。被告医护人员违规行为是导致C02潴留和代谢性酸中毒的直接原因。6、违规手术、违规收受红包。原告按照被告大夫薛东明的要求于8月2日上午到被告住院部胸外科医生办公室1.2万元现金交给薛东明大夫，说转交给上海胸外医院的李志刚大夫。当日下午，李志刚大夫从枣庄赶到被告医院给患者行“全腔镜下食管癌根治术”，但术前未见到其查房或询问病情的有关记录，而手术记录上记录的手术者是薛东明，且被告医务处并无患者手术有关的报告、审批和院外会诊申请单、书面邀请函。另外，被告违反病历书写基本规范的要求，其诊疗活动记录极其不真实、不科学、不严谨，医疗管理行为及其不规范，是导致患者死亡的间接原因。综上，被告执业医生在诊疗活动中违反医疗卫生有关的法律法规、部门规章和诊疗常规，导致患者死亡。 被告徐州市第一人民医院辩称，根据法院委托南京金陵司法鉴定所作出的鉴定意见书，被告的过错诊疗行为与患者死亡之间参与的原因力大小为轻微依据，依照最高院民一庭编写的医疗损害司法解释与适用，被告应承担10%以内的责任；原告主张的医疗费中应扣除医保报销的费用；患者入院时已76岁，原告要求误工费的诉请不应支持；本案鉴定费和因鉴定产生的交通费用由被告承担，但其余交通费用请法庭酌情考虑。 经审理查明，2018年7月27日，患者崔宝森（1941年10月20日生）因“突发胸骨后疼痛2小时”入住被告徐州市第一人民医院胸心外科，入院诊断诊断为：1、食管癌，2、高血压病，3、II型糖尿病。入院记录载：患者近一月余时感上腹部胀痛并有反酸，半月前在当地医院（宁津县中医院）行胃镜检查示：食管癌，一直未予处理。约2小时前于进食后突发胸骨后疼痛，呈持续性烧灼痛，一直不能缓解。 2018年8月1日，患者家属签署食管切除手术同意知情书，其中告知的特殊风险或主要高危因素为：患者肺功能欠佳，术后发生呼吸功能衰竭的可能性相对较大。2018年8月2日，患者在全麻下行“全腔镜下食道癌根治术”治疗，手术记录记载手术者为薛东明与李志刚，但手术者签名处仅有薛东明签字。患者术后精神欠佳，咳痰欠佳，协助后咳多量黄粘痰。予抗炎、补液、补充电解质、营养支持等处理。2018年8月21日，患者憋喘较前明显、大汗，予双路吸氧，请呼吸科、心内科会诊，予硝普钠泵入控制血压，转呼吸科予无创呼吸机呼吸支持。入呼吸科时患者突然出现呼吸、意识丧失、全身大汗等症状，测血压为66/43mmHg，指脉氧57%，立即予高流量吸氧、无创呼吸机使用、静滴“多巴胺”，请麻醉科气管插管、球囊辅助呼吸，患者自主呼吸恢复，请ICU会诊建议呼吸机治疗并转ICU进一步治疗。2018年8月24日，患者神志转清，呼吸科睁眼，指令性动作配合，床边胸片提示肺部感染症状较前减轻。2018年8月28日，患者肺部感染好转，呼吸衰竭好转，拔出气管插管呼吸功能差，予间断无创呼吸机支持。2018年8月31日，患者转入呼吸科进一步治疗，转入后予继续心电监护、吸氧、抗感染、祛痰、营养支持、控制血糖等治疗，病情稳定。2018年9月3日2时10分，患者突发呼之不应、呼吸浅弱，测心率37次/分、血压48/26mmHg、指脉氧33%，立即予加大吸氧流量并予“生理盐水100ml+多巴胺100mg”静滴；2时15分患者呼吸心跳停止，予气管插管、持续胸外心脏按压、静推肾上腺素1mg、多巴胺滴入及球囊辅助呼吸均无效，患者仍无呼吸心跳，于3时30分宣布死亡。死亡原因为慢性阻塞性肺疾病急性加重。 患者崔宝森在被告徐州市第一人民医院处住院治疗期间供产生住院医疗费用190309.16元，后由山东省德州市宁晋县城乡居民医疗保险统筹支付103211.54元（含基本统筹实际支付额83761.4元和大病补偿暂缓支付额19450.14元），个人实际支付金额为87097.62元。 后原告王书珍、崔岭、崔祥、崔振国、崔秀波作为患者家属与被告徐州市第一人民医院就涉案医疗损害纠纷协商未果，崔秀波作为申请人于2019年4月15日向本院递交医疗过错司法鉴定申请书，要求鉴定徐州市第一人民医院对崔宝森实施的医疗行为是够存在医疗过错以及原因力大小。本院在组织双方对相关鉴定材料进行质证后根据双方选择的结果先是委托镇江市医学会进行鉴定，后因患方不同意镇江市医学会决定的专家鉴定组构成和人数，镇江市医学会于2019年12月4日致函本院终止该起鉴定委托。其后双方同意由备选鉴定机构南京金陵司法鉴定所对进行医疗损害鉴定，本院遂据此委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。 2020年8月3日，南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2020]医损鉴字第101号《法医临床司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：徐州市第一人民医院对崔宝森的治疗行为存在过错，其过错与患者的损害后果（死亡）之间存在因果关系，原因力为轻微因素。该鉴定意见书分析说明部分指出医方诊疗行为存在以下过错（不足）：1、在围手术期电解质及液体管理重视不够。术前（7月28日）钠、氯明显降低，未予以及时纠正；术后（8月10日-21日）长时间使用呋塞米、螺内酯利尿剂依据欠充分且无出入量监测；血气监测不及时，术后有较多时间存在低血钠、低血氯，未及时确认、纠正。2、在转呼吸科治疗途中未准确判断病人情况。在呼吸26次/分、血氧饱和度91%的情况下，仅带“氧气枕”转运，欠妥当。3、病情变化处理不及时。8月21日晨，两次血糖值明显降低，仅给予饮食指导；9月2日晚上患者呼吸频率明显加快（35次/分以上），未及时寻找原因及处理。4、在感染控制过程中抗生素的选择和剂量未及时调整。8月27日药敏试验提示莫西沙星耐药，但医方未及时调整抗生素，使用莫西沙星至9月3日。因果关系分析及原因力大小分析部分的内容为：患者死亡后未做尸体解剖，其病理性死因不能确定。根据现有鉴定材料及医患双方陈述意见，考虑患者在慢性阻塞性肺疾病的基础上，经食管癌根治手术后，因肺部感染、低血糖、电解质紊乱等，最终导致呼吸衰竭而死亡。患者死亡原因考虑为1、患者自身因素如高龄、恶性肿瘤、自身慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等；2、医方的上述医疗过错行为。综上，并结合患者病程中的两次病情重大变化的情况，患者的死亡主要与其自身严重基础疾病有关，但是医方的上述过错行为与患者的死亡之间亦存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。 原告为该次鉴定支出鉴定费13200元（其中会诊费3000元、鉴定费10200元）。 经质证，原告对上述鉴定意见中认定医方存在的过错认为符合事实，但主张鉴定意见中没有提及听证会中提到的转入呼吸科之后治疗没有到位的问题没有提及，因而对鉴定结论持有异议；被告对上述鉴定意见不持异议。 原告在审理中补充提交了加盖徐州中北巴士有限公司财务专用章的崔振国2018年4月、5月、6月、7月及8月的工资单，其中显示崔振国2018年4月应发公司7361.49元、2018年5月应发工资6656.34元、2017年6月应发工资6932.1元、2018年7月应发工资6686.65元、2018年8月应发工资1907.74元。原告以此拟证明崔振国为照顾崔宝森而减少的工资收入并据此主张护理费用为4996.9元。 另外，原告认可2018年8月2日手术记录中记载的手术者李志刚系上海胸外医院医生且实际为崔宝森进行了手术，但主张在被告的病案记录中没有见到李志刚手术前查房或询问病情以及邀请李志刚手术的邀请函等内容，据此主张被告违规手术、违规收受红包。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 本案中，患者崔宝森在接受被告徐州市第一人民医院诊疗的过程中死亡，南京金陵司法鉴定所依本院委托出具的司法鉴定意见书认定徐州市第一人民医院对崔宝森实施的诊疗行为存在过错且该过错诊疗行为与吴继贤死亡后果之间存在因果关系，其原因力大小为轻微因素。对于上述鉴定意见，被告不持异议，原告虽然以鉴定意见中没有提及被告在崔宝森转入呼吸科之后治疗没有到位的问题而对鉴定结果持有异议，但实际上该鉴定意见书分析说明部分已明确指出“在转呼吸科治疗途中未准确判断病人情况……仅带“氧气枕”转运，欠妥当”以及“在感染控制过程中抗生素的选择和剂量未及时调整”，且南京金陵司法鉴定所系由双方选定的具有司法鉴定资质的机构、原告对于鉴定程序和鉴定过程亦未提出异议，因此本院对原告所持异议不予采纳。 被告徐州市第一人民医院主张，根据南京金陵司法鉴定所作出的被告过错医疗行为与患者死亡后果之间原因力大小为轻微因素的鉴定结论，被告对患者在接受被告诊疗过程中死亡所造成的损失应在10%的范围内承担责任。本院认为，南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中虽然认为患者崔宝森的死亡原因主要为其自身严重基础疾病有关，但也明确指出了被告在对患者崔宝森实施的医疗行为存在的过错且认定被告的过错医疗行为与患者死亡之间存在原因力为轻微因素的因果关系，结合被告作为三级甲等医院应当具备的医疗水平和鉴定结论，本院确定被告对因崔宝森死亡所产生的损失承担20%的赔偿责任为宜。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条的规定，侵害他人造成人身损害的应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入，造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金；造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，结合吴继贤住院治疗情况及本院依据司法鉴定意见所确定的赔偿比例，依原告提交并经被告质证的证据，本院确定被告应向原告赔偿的各项如下： 1、医疗费。原告提交的由被告出具的住院医药费票据显示崔宝森在被告处住院治疗期间共产生住院医疗费190309.16元，除已由城乡居民医疗保险统筹支付的103211.54元外，其余的87097.62元系由个人自付，应认定为因崔宝森治疗产生的实际医药费损失；按20%的赔偿标准，被告应向原告支付17419.52元（87097.62元×20%）。 2、住院伙食补助费和营养费。崔宝森自2018年7月27日入院至2018年9月3日凌晨3时许被宣告死亡在被告处连续住院治疗38天，住院伙食补助费按每天50元的标准计算为1900元、营养费按每天40元的标准计算为1520元；按20%的赔偿比例，被告应分别向原告赔偿380元（1900元×20%）、304元（1520元×20%）。 3、护理费。原告提交的诉状中诉讼请求项目列有误工费而没有护理费，被告对此提出异议后原告将误工费变更为护理费，而根据崔宝森至被告处住院治疗时的年龄及其住院治疗情况，原告对此的变更具有事实依据且符合法律规定，本院予以准许。根据崔宝森住院治疗过程中病情的变化，本院确认2018年7月1日至8月1日期间必要的护理人员为一人，而自2018年8月2日被告对崔宝森实施全腔镜下食道癌根治术至其2018年9月3日被宣告死亡期间崔宝森的状况一直不好，其间亦曾送入重症监护室治疗，其家人为应对突发事件轮流守候应系人之常情且为客观必须，故此本院确认该期间需要的护理人员为每天两人（次）；原告主张的护理费变更后为4996.9元在依上述本院确定的护理标准和按照本地护工市场行情确定的数额之内，本院予以采纳；按20%的赔偿比例，被告应向原告赔偿999.38元（4996.9元×20%）。 4、死亡赔偿金。崔宝森生于1941年10月20日，至2018年9月3日被宣布死亡时已年满76周岁，其死亡赔偿金应按5年计算；原告提交的证据显示崔宝森长期居住于其子崔振国在徐州市举证，因此死亡赔偿金可按本地城镇居民的标准计算。以本判决作出之日的上一年度江苏省全省居民人均工资性收入23836元及上一年度全省居民人均经营净收入5636元的标准，结合上一年度全省平均负担系数1.78计算，死亡赔偿金应为262300.8元[(23836元+5636元)×1.78×5年]；按20%的赔偿比例，被告应向原告赔偿52460.16元（262300.8元×20%）。 5、丧葬费。目前徐州地区的丧葬费标准约为42344元，按20%的赔偿比例，被告应向原告赔偿8468.8元（42344元×20%）。 6、交通费。原告未对崔宝森住院治疗及丧葬期间所发生的交通费提供相应的票据，但结合崔宝森及其亲属的居住地、工作地及为崔宝森提供治疗的被告医院的具体位置、崔宝森住院治疗的期间其家属前往医院探视、护理以及办理丧事期间的客观需要，本院酌定交通费10000元；按20%的赔偿比例，被告应向原告赔偿2000元（10000元×20%）。 7、鉴定费。原告为进行医疗损害鉴定支出的鉴定费13200元为被告所认可且被告在答辩中明确由其承担该部分费用，本院予以确认。 8、精神损害抚慰金。精神损害抚慰金是利害关系人遭受精神痛苦或者精神利益受到损害而由侵权人给予受害人家属精神或者心灵上的一种抚慰和补偿。依照法律规定，精神损害抚慰金的数额可以根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节以及侵权行为造成的后果、侵权人获利情况等因素确定。本案中，依南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，被告对崔宝森实施的过错诊疗行为与被告死亡后果之间的原因力大小为轻微因素，因此本院确定被告因崔宝森死亡而应向原告支付的精神损害抚慰金为10000元。 另外，原告虽然未对其主张的病历复印费64元提交证据，但基于原告为提起本案诉讼及进行鉴定确需提供病历复印件的事实，该费用应系合理费用，本院予以确认。按20%的赔偿比例，被告应向原告赔偿12.8元（64元×20%）。本院不予支持。 综上，被告徐州市第一人民医院因其过错医疗行为应向原告赔偿因崔宝森治疗及死亡而产生的损失合计为105244.66元（17419.52元+380元+304元+999.38元+52460.16元+8468.8元+2000元+13200元+10000元+12.8元）。另外，崔宝森治疗过程中产生的医疗费中由乡居民医疗保险统筹支付因不属于原告的实际损失而未纳入本案赔偿范围，可由被告徐州市第一人民医院按其承担的责任比例直接向医保机构返还。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下： 一、被告徐州市第一人民医院于本判决生效后十日内向原告王书珍、崔岭、崔祥、崔振国、崔秀波赔偿各项损失合计105244.66元； 二、驳回原告王书珍、崔岭、崔祥、崔振国、崔秀波的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费2983元，减半收取1491.5元，由原告王书珍、崔岭、崔祥、崔振国、崔秀波1000元，被告徐州医科大学附属医院负担491.5元，原告负担部分已预交，被告负担部分于本判决生效后七日内交纳至本院（收款单位：徐州市泉山区人民法院，开户银行：中国农业银行徐州泉山支行营业部，账号：10×××78）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审判员  郑凤金 二〇二〇年十月二十六日 书记员  邱 媛