北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京03民终3824号上诉人(原审被告):北京市顺义区妇幼保健院，住所地北京市顺义区顺康路1号。法定代表人:倪鑫，院长。委托诉讼代理人:孙彦华,女,1965年7月30日出生,汉族,北京市顺义区妇幼保健院产科主任,住北京市顺义区.委托诉讼代理人:王艳斯，北京市玖典律师事务所律师。被上诉人(原审原告):王楠，女，1985年12月21日出生，汉族，户籍所在地北京市顺义区，现住北京市顺义区。委托诉讼代理人:张金荣，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人:李川龙，男，1983年6月20日出生，汉族，北京至普律师事务所实习律师，现住北京市朝阳区。上诉人北京市顺义区妇幼保健院(以下简称顺义妇幼保健院)因与被上诉人王楠医疗损害责任纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2019）京0113民初11764号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人顺义妇幼保健院的委托诉讼代理人王艳斯、孙彦华，被上诉人王楠的委托诉讼代理人张金荣、李川龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。顺义妇幼保健院上诉请求：撤销原判，发回重审或改判驳回王楠的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审法院依据北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的鉴定意见认定顺义妇幼保健院承担80%的损害赔偿责任错误。1、一审判决完全依赖鉴定意见，司法鉴定结论仅是案件的证据之一，审判人员对案件的全部证据应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面综合审查判断。司法鉴定结论是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当综合审查判断。2、即使顺义妇幼保健院诊疗行为系主要过错，综合考虑基层医院的诊疗水平、王楠自身疾病及体质原因，一审法院判决确定的赔偿比例过高。即使依据鉴定意见，医方不当诊疗行为的原因力系造成王楠损害后果的主要原因，顺义妇幼保健院的赔偿比例应为70%。二、一审法院认定事实不清。一审法院未将鉴定费用、精神抚慰金按比例予以判决，计算残疾赔偿金的赔偿指数过高，被扶养人生活费计算方法错误，住宿费不应列入赔偿项目等。王楠辩称，不同意顺义妇幼保健院的上诉请求。上诉请求没有任何事实和法律依据，应驳回顺义妇幼保健院的上诉请求及鉴定申请。顺义妇幼保健院所述一审判决完全依赖鉴定意见是错误的，一审对案件整体进行调查，对鉴定听证会全程参与，与专家进行了详细探讨，对案件事实和关键部分进行了充分认证和讨论，一审合议庭对本案事实进行了充分调查，在综合调查和考量基础上做出判决，王楠认为顺义妇幼保健院所提理由完全不成立。鉴定中心作出主要责任的判断是因为顺义妇幼保健院在对王楠的治疗过程中，首先没有足够重视，王楠入院前已经明确告知顺义妇幼保健院其三年前已经在顺义妇幼保健院出现过大出血，顺义妇幼保健院对王楠的身体情况是完全了解的，但顺义妇幼保健院没有做检查及身体评估，抢救时间不恰当，延误治疗机会，导致王楠不能自理，只能依靠老人生活。一审认定是清楚的，王楠认为应当按照90%比例判决，但因为急用钱没有提出上诉。王楠认为顺义妇幼保健院是主要责任，造成此次事故，应当由其承担费用。王楠主张的精神抚慰金是十万元，一审判了五万元，王楠也不满意。王楠丈夫现已失去联系，现在完全依靠父母照顾。一审判决的住宿费正确，王楠需要坐轮椅，住所离北京较远，需要住宿。王楠对住宿费及残疾赔偿指数认可。一审的鉴定是公平客观公正的，应作为定案依据，顺义妇幼保健院的鉴定申请没有依据。王楠向一审法院起诉请求：1、请求依法判令顺义妇幼保健院支付精神抚慰金10000元，其他诉讼请求待医疗损害鉴定后另行主张；2、本案诉讼费由顺义妇幼保健院负担。一审法院认定事实：2018年4月28日，王楠因“停经40＋6周，无产兆”至顺义妇幼保健院入院，无腹痛、未见红、未破水。2018年4月29日16时25分，胎儿娩出，胎盘娩出后王楠阴道出血多，顺义妇幼保健院采取抢救措施。王楠出现失血性休克、弥漫性血管内凝血、多脏器功能障碍、呼吸心脏骤停，顺义妇幼保健院进行心肺复苏，复苏成功后行子宫全切术，术后2小时由顺义妇幼保健院转往北京市顺义区医院（以下简称顺义医院）ICU进一步诊治。2018年4月30日至2018年7月11日，王楠在顺义医院住院治疗72天，被诊断为：产后出血原因待查、子宫收缩乏力、失血性休克、弥漫性血管内凝血、急性肾功能不全、呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、多器官功能不全（心、肺、肾、脑、肝脏、胰腺、消化道、DIC）、重度贫血、代谢性酸中毒、高乳酸血症、高血糖状态、低蛋白血症、血小板减少、电解质紊乱-高钠血症、高氯血症、低钾血症、低钙血症、高磷血症、应激性溃疡、双侧筛窦、蝶窦炎症？、产241周、LOA自娩、子宫全切术后、胰腺损伤、肺部感染、胸腔积液、双下肺膨胀不全、腹盆腔积液、积血、腹腔感染不除外、血行性感染？2018年5月3日至2018年5月9日，王楠在首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）住院治疗6天，被诊断为：难治性产后出血、缺血缺氧性脑病、失血性休克、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血、贫血（重度）、盆腔感染？、心肺复苏术后、急性胰腺炎、次全子宫切除术后，建议尽快行高压氧舱治疗。2018年5月9日至2018年6月21日、2018年6月28日至2018年7月4日，王楠因行高压氧治疗在首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）住院43天、6天。2018年7月31日，王楠在北京中医医院顺义医院（以下简称顺义中医院）门诊治疗，被诊断为缺血缺氧性脑病后遗症，医嘱建议行康复运动、康复作业治疗。2018年9月25日至2018年11月8日，王楠因“缺血缺氧性脑病后遗症”在中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）进行康复治疗44天。2018年11月8日至2018年11月26日、2018年12月6日至2018年12月21日，王楠在顺义中医院进行康复治疗18天、15天。2019年1月15日至2019年2月2日，王楠在北京丰台银龄中医医院（以下简称银龄医院）进行康复治疗18天。2019年2月11日至2019年5月13日，王楠在银龄医院进行康复治疗64天。2019年5月13日至2019年5月17日，王楠在朝阳医院进行康复治疗4天。2019年5月20日至2019年8月1日，王楠在银龄医院进行康复治疗73天。案件审理过程中，经王楠申请，一审法院依法委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心针对以下问题进行鉴定：1、顺义妇幼保健院对王楠的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与王楠的损害结果是否具有因果关系及原因力大小；2、对王楠的伤残等级、误工期、护理期、营养期、护理依赖程度、护理人数进行鉴定。2019年7月30日，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具LC20191195号《法医学司法鉴定意见书》，载明内容如下：分析说明部分，依据现有病历、听证会医患双方陈述意见及结合专家意见，法医学临床学综合分析如下：顺义妇幼保健院诊疗行为的分析：1、据听证会双方陈述，患者既往存在产后出血病史，为防止产后出血的发生，对于有可能发生产后出血的高危人群，应进行一般转诊和紧急转诊。医方对该病例未引起足够重视，存在过错。2、查阅鉴定材料，医方在患者入院生产前，未进行凝血功能的检查。在胎儿娩出后，患者出血持续不止，医方分别于2018年4月29日17：08：42分与2018年4月29日19：05：04分申请凝血功能的检查，两次检查报告单记录纤维蛋白原含量未知，医方在未检出纤维蛋白原含量的情况下，未对病情进一步评估诊断。医方存在过错。3、羊水栓塞发病急剧而凶险，主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍。羊水栓塞的早期诊断对临床早期治疗和降低孕产妇的死亡率至关重要。如果产妇产后出现不易控制的出血，经按摩子宫、应用缩宫素无效，已排除其他原因或出血虽少但不凝，血压迅速下降，另外，出血量与休克不成正比时，均应考虑到产后羊水栓塞的可能。该患者出血1200ml，即出现贫血貌等休克表现，检查纤维蛋白原含量未知，后患者发生心跳骤停，医方应高度怀疑发生羊水栓塞的可能性。在患者处于休克状态下，肌肉松弛，子宫平滑肌对宫缩剂不敏感，但是，医方给予患者缩宫素、卡孕栓、麦角新碱、卡贝缩宫素等药物，药物的作用收效甚少，同时可能加重羊水栓塞。医方在18：02给予地塞米松20mg入壶，时间较晚，延误最佳治疗时机。医方存在过错。4、患者发生心脏骤停，医方给予心肺复苏，结合患者目前的体格检查及影像学检查，患者存在脑组织损伤，医方在心肺复苏过程中，未进行脑保护和脑复苏，未采取相应的脑复苏措施（低温治疗、促进脑血流灌入、药物治疗）。医方存在过错。综上所述，顺义妇幼保健院在对被鉴定人王楠的诊疗过程中，存在对病情重视不够、对羊水栓塞评估不足、抢救措施不及时、不恰当、延误最佳治疗时机等过错，与损害结果之间存在因果关系；医方不当诊疗行为的原因力系造成被鉴定人王楠损害后果的主要原因。5、参照《人体损伤致残程度分级》标准第5.2.1条第5）款（非肢体瘫运动障碍（重度））之规定，其缺血缺氧性脑病后遗症符合二级伤残；参照第5.7.5条第4）款（子宫大部分切除术后）之规定，其子宫切除符合七级伤残；参照第5.9.2条第25）款（发音功能或构音功能障碍（轻度））之规定，其构音轻度障碍符合九级伤残。6、参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA／T1193-2014）第4.9条（颅脑损伤并发症及后遗症）、第8.8条（输卵管、卵巢、子宫损伤）及附录A第A．2条、第A．9条之规定，建议误工期、营养期至评残前一日。7、参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB／T31147-2014）之规定，被鉴定人王楠存在完全护理依赖；护理人数为1人。鉴定意见为：1、顺义妇幼保健院在对被鉴定人王楠的诊疗过程中，存在过错，与损害后果之间存在因果关系；医方不当诊疗行为的原因力系造成被鉴定人王楠损害后果的主要原因；2、建议被鉴定人王楠误工期、营养期至评残前一日；3、被鉴定人王楠缺血缺氧性脑病后遗症符合二级伤残，其子宫切除符合七级伤残，其构音轻度障碍符合九级伤残；4、被鉴定人王楠存在完全护理依赖，护理人数为1人。王楠支付鉴定费17000元。上述鉴定意见，王楠予以认可。顺义妇幼保健院对鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭，后撤回该项申请，认可鉴定意见。诉讼中，王楠将诉讼请求变更为：1、请求顺义妇幼保健院赔偿医疗费349533.60元、误工费185346.23元、护理费82080元，交通费22054.50元、住宿费22839元、住院伙食补助费32300元（截止至2019年8月1日）、营养费45600元、残疾赔偿金1359800元、残疾辅助器具费13408.40元、被扶养人生活费1009239元、患者住院期间家属餐费15266元、病历复印费595.40元、后期护理费1314000元，以上费用要求顺义妇幼保健院按照90％参与度赔偿，请求顺义妇幼保健院赔偿精神损害抚慰金100000元；2、诉讼费由顺义妇幼保健院负担；3、鉴定费17000元由顺义妇幼保健院负担。关于误工费，王楠系宿迁波尔高压电源有限公司员工，主张误工期自2018年4月29日至2019年7月29日，主张按照2017年北京市职工平均工资101599元计算误工费标准，并提交北京市朝阳区劳动人事争议仲裁委员会出具的京朝劳人仲字［2019］第13975号裁决书。关于护理费，王楠主张护理期自2018年4月29日至2019年7月29日，其中2018年5月28日至2018年5月31日、2018年6月1日至2018年6月20日聘请护工护理，支付护理费5500元，其余时间由家属护理。关于住宿费，王楠主张系护理人员在王楠于银龄医院住院期间及顺义中医院治疗期间陪床产生。关于营养费，王楠主张营养期自2018年4月29日至2019年7月29日，每天100元。关于残疾赔偿金，王楠户籍为非农业家庭户，主张按照2018年北京市城镇居民人均可支配收入计算，计算公式为67990元／年×20年×100％=1359800元。关于残疾辅助器具费，王楠主张系购买卫生纸、膝关节固定等用品产生。关于被扶养人生活费，王楠主张被扶养人分别为其父王某1、其母安某、其子王某2，其女王某3。王某1及安某育有包括王楠在内的两名子女。王楠主张上述四人的被扶养人生活费分别为：王某1，1955年4月5日出生，户籍为农业家庭户，计算方式为18810元／年＊17年／2人＊100％=159885元；安某，1953年11月21日出生，户籍为农业家庭户，计算方式为18810元／年＊15年／2人＊100％=141075元；王某2，2015年8月6日出生，户籍为非农业家庭户，计算方式为42926元／年＊15年／2人＊100％=321945元；王某3，2018年4月29日出生，户籍为非农业家庭户，计算方式为42926元／年＊18年／2人＊100％=386334元。关于后期护理费，王楠主张护理期20年，护理人数1人，每天180元。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任应当满足以下要件：患者存在损害后果，医疗机构对患者的诊疗行为有过错及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明上述要件是否得到满足，经王楠申请，一审法院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心进行司法鉴定。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出了鉴定结论，该鉴定机构系通过电脑随机摇号确定，具有合法鉴定资质，双方对鉴定意见予以认可，一审法院对该鉴定意见予以确认，可以作为认定事实的重要依据。根据鉴定意见，顺义妇幼保健院在对王楠的诊疗过程中，存在过错，与损害后果之间存在因果关系；医方不当诊疗行为的原因力系造成王楠损害后果的主要原因。一审法院根据顺义妇幼保健院过错参与及责任程度、王楠的病情等情况，酌定顺义妇幼保健院承担80％的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后期护理费、精神损害抚慰金、鉴定费属于王楠因此次事造成的合理损失范围。对于王楠主张的各项费用，一审法院认定如下：1．医疗费，一审法院根据王楠提交的医疗机构出具的医药费、住院费、外购药发票等收款凭证予以支持；2．误工费，王楠主张的误工期适当，根据京朝劳人仲字［2019］第13975号裁决书，王楠自述月平均工资为2200元，故一审法院根据此标准计算误工费；3．护理费，王楠主张的护理期适当，但就护理人员收入减少情况未提交充分证据，故一审法院予以酌定；4．交通费，一审法院根据王楠的就医次数及远近予以酌定；5．住宿费、残疾辅助器具费，一审法院结合王楠病情、提交的证据，对其合理诉求予以支持；6．住院伙食补助费，一审法院根据王楠截止至2019年8月1日的实际住院天数予以核算；7．营养费，王楠主张的营养期适当，但主张的标准过高，一审法院按照每天50元标准予以计算；8．残疾赔偿金、鉴定费，有事实及法律依据，一审法院依法予以支持；9．被扶养人生活费，王楠主张其父母、子女为被扶养人，于法有据，具体金额一审法院结合鉴定结论及相关统计数据予以核算，被扶养人生活费依法计入残疾赔偿金项下，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额；10．患者住院期间家属餐费、病历复印费，无法律依据，一审法院不予支持；11．后期护理费，一审法院根据王楠的伤情及鉴定结论，认定顺义妇幼保健院赔偿王楠自2019年7月30日至2039年7月29日的护理费用，具体数额由一审法院酌定；12．精神损害抚慰金，王楠因医方不当的诊疗行为导致身体构成伤残，必然给其带来精神痛苦，但王楠主张的金额过高，一审法院依法予以酌定。王楠诉讼请求过高部分，一审法院不予支持。综上，一审法院审核确认王楠的合理损失项目及具体数额如下：1.医疗费284616.12元、误工费33440元、护理费57220元、交通费8000元、住宿费22721元、住院伙食补助费31000元、营养费22800元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）2056021元、残疾辅助器具费2373元、后期护理费1143640元，以上项目由顺义妇幼保健院按照80%的比例承担赔偿责任；2.精神损害抚慰金50000元，由顺义妇幼保健院承担赔偿责任；3.鉴定费17000元,由顺义妇幼保健院负担。一审法院判决如下：一、北京市顺义区妇幼保健院赔偿王楠医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、后期护理费、精神损害抚慰金、鉴定费共计二百九十九万六千四百六十四元九角，于判决生效之日起七日内给付；二、驳回王楠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人均没有提交新证据。本院对一审法院经审理查明的事实予以确认。经询，顺义妇幼保健院称其并非完全不应承担赔偿责任，而是对一审法院判决的赔偿数额和比例不认可，具体而言：本案符合重新鉴定的条件；如不能重新鉴定，根据现有鉴定意见，顺义妇幼保健院的原因力大小为主要原因，至多按70%比例承担过错责任，一审法院判决顺义妇幼保健院承担80%；在不考虑开责比例情况下，各项赔偿标准过高：护理费，法院酌定数额为57220元，约合125元/日，顺义妇幼保健院认为标准过高，100元/日为宜；住宿费，系针对外地就医的赔偿项目，王楠系本地就医，也已主张护理费，住宿费并非必要支出，不应支持；残疾赔偿金，即便根据现有鉴定意见，赔偿指数也应计算为90%，一审法院未考虑赔偿指数问题全额支持，显然对顺义妇幼保健院不公平；被扶养人生活费，王楠没有提供证据证明其父母系丧失劳动能力且无其他生活来源，一审法院不应支持其父母生活费；后期护理费，一审法院判决年限为20年，期限过长、标准过高，结合王楠身体健康程度以100元/日计算、护理费支付周期为五年合适；精神损害抚慰金及鉴定费应根据双方过错程度由双方合理分担，顺义妇幼保健院至多承担70%。就医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费，顺义妇幼保健院认可一审法院认定的金额，但主张应重新鉴定确定赔偿比例。顺义妇幼保健院向本院提交申请，以鉴定结论明显依据不足为由，请求对顺义妇幼保健院对王楠的诊疗行为是否存在医疗过错、该过错与王楠的损害结果之间是否存在因果关系及原因力大小，王楠的伤残等级、误工期、营养期、护理依赖程度、护理人数予以重新鉴定。具体理由如下：1、按照北京市高危孕产妇管理细则，产后出血高危人群不必要在产前进行一般转诊，针对产后出血二级医院可以根据产后出血的处理流程进行治疗，对于严重产后出血患者如有必要、条件允许时进行合理转诊，患者出血早期没有转诊必要，当出现DIC、病情不稳定时不适合转诊，顺义妇幼保健院积极通过区产科质量管理办公室进行区域内会诊并电话汇报市级医院——安贞医院专家会诊，多学科专家共同抢救的模式为挽救患者生命起到关键作用，对于死亡率高达86%的羊水栓塞而言，顺义妇幼保健院治疗是积极的。2、患者抢救过程中于2018年4月29日17：08：42查凝血功能，因纤维蛋白原无法测出，血液检测复合过程顺义妇幼保健院已给予静脉纤维蛋白原静点，治疗及时。3、根据最新指南针对羊水栓塞使用促宫缩药物并无禁忌症。4、顺义妇幼保健院在患者心肺复苏过程中已给予冰袋降温进行低温复苏。一审法院2019年8月8日开庭笔录记载：顺义妇幼保健院不认可鉴定结论，表示庭后7日内提交鉴定人出庭申请书，逾期未提交视为不申请鉴定人出庭。一审法院2019年9月25日开庭笔录记载：经法官询问“上次庭审中被告方申请鉴定人员出庭，但是未在法庭给予的时间内提交书面申请，也未提交异议？”，顺义妇幼保健院称“对鉴定结论认可”。经本院询问为何一审庭审中认可鉴定结论，二审中不认可鉴定结论并提交重新鉴定申请，顺义妇幼保健院称代理人工作交接后认为鉴定结论有问题因此申请重新鉴定，并称《北京市高危孕产妇管理细则》证明其转诊是规范的，2018年3月28日的凝血功能及2018年4月23日的血尿常规是正常的，抢救记录中对冰袋降温复苏有记录。就顺义妇幼保健院的重新鉴定申请，王楠表示其申请没有事实及法律依据，请求二审法院驳回其申请，理由如下：顺义妇幼保健院一审中对鉴定意见是认可的，没有提出质询和专家出庭，二审中提出重新鉴定申请，浪费司法资源，在程序上失去了重新申请鉴定的权利；凝血状况在有出血风险时一天要查多次，用一个月前的检查结果替代是不负责任的；王楠三年前就是在顺义妇幼保健院生产时出现大出血，王楠是羊水栓塞，顺义妇幼保健院应该提前知道这些风险，顺义妇幼保健院对王楠的疾病没有任何预期和准备，导致王楠出现了后遗症。一审法院2019年9月25日开庭笔录记载，顺义妇幼保健院对后期护理费的意见表述为“对于护理费标准过高，对原告主张的20年没有异议，对鉴定结论中的护理依赖没有异议”。本院认为，本案系医疗损害赔偿责任纠纷，二审中双方争议焦点是顺义妇幼保健院的重新鉴定申请是否符合法律规定，以及一审法院确定的顺义妇幼保健院给付王楠的各项费用的计算标准及赔偿比例是否符合事实及法律规定。首先，就顺义妇幼保健院申请重新鉴定的问题。一、程序方面的分析。《中华人民共和国民事诉讼法》（以下简称《民事诉讼法》）第十三条规定：“民事诉讼应当遵循诚实信用原则。当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《民事诉讼证据规定》）第三十七条规定：“人民法院收到鉴定书后，应当及时将副本送交当事人。当事人对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的，可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。”第三十八条规定：“当事人在收到鉴定人的书面答复后仍有异议的，人民法院应当根据《诉讼费用交纳办法》第十一条的规定，通知有异议的当事人预交鉴定人出庭费用，并通知鉴定人出庭。有异议的当事人不预交鉴定人出庭费用的，视为放弃异议。双方当事人对鉴定意见均有异议的，分摊预交鉴定人出庭费用。”第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。”第八十九条规定：“当事人在诉讼过程中认可的证据，人民法院应当予以确认。但法律、司法解释另有规定的除外。当事人对认可的证据反悔的，参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百二十九条的规定处理。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》（以下简称《民事诉讼法解释》）第二百二十九条规定：“当事人在庭审中对其在审理前的准备阶段认可的事实和证据提出不同意见的，人民法院应当责令其说明理由。必要时，可以责令其提供相应证据。人民法院应当结合当事人的诉讼能力、证据和案件的具体情况进行审查。理由成立的，可以列入争议焦点进行审理。”一审中，经王楠申请，一审法院通过摇号方式随机确定北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作为鉴定机构并依法履行了委托手续，鉴定机构接受委托后接收了经过双方当事人质证并认可的鉴定材料，并召开了鉴定听证会。鉴定人会同相关专业专家审阅了相关材料，听取医患双方陈述意见，对医患双方进行了相关问题的询问，并对被鉴定人进行体格检查。鉴定人审阅鉴定材料、听证会医患双方陈述意见及结合专家意见作出了鉴定意见。在一审法院将鉴定意见送达双方后，顺义妇幼保健院表示对鉴定意见有异议，但之后未在一审法院指定的期限内提交鉴定人出庭申请书或书面异议，且经一审法院询问明确表示认可鉴定意见，并在之后的审理中以该鉴定意见为依据进行答辩。双方当事人对鉴定程序的合法性均未提出异议。因双方对北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出的鉴定意见均予以认可，一审法院对该鉴定意见予以确认并作为裁判依据符合法律规定。顺义妇幼保健院在一审中已委托律师及医疗安全办公室主任同时作为诉讼代理人，并不存在诉讼能力欠缺的情况，其在一审中放弃申请鉴定人出庭并放弃异议系对自己诉讼权利的处分。顺义妇幼保健院在二审中申请重新鉴定，即对认可的证据反悔，本院依据法律规定责令顺义妇幼保健院说明理由并责令其提供相应证据，但顺义妇幼保健院并未说明正当而充分的理由，亦未就此提供证据，故其反悔的理由不能成立。二、实体方面的分析。顺义妇幼保健院申请重新鉴定的理由是存在鉴定意见明显依据不足的情形。就此，其提出四项主张。针对其第一项主张，本院认为，顺义妇幼保健院未向本院提交其所引证的文件文本，无法核实其引证的规定内容是否真实完整，而且，鉴定意见此项过错认定的理由是“医方对该病例未引起足够重视”，王楠有产后出血史，属于产后出血高危人群，顺义妇幼保健院在完全了解王楠既往病史的情况下在产前及产中诊疗行为中未给予足够重视是客观事实。在对高危孕产妇进行管理时，应当全程、全面考量其高危因素及身体情况，而非仅限于是否必须转诊一项。因此顺义妇幼保健院此项主张不能成立。针对其第二项主张，顺义妇幼保健院主张其已在王楠入院生产前进行凝血功能检查、血常规检查，未见异常，无产科指征必须产前复查凝血功能，抢救过程中已给予静脉纤维蛋白原静点，治疗及时。依据在案证据，王楠入院前于2018年3月28日曾进行凝血功能检查，2018年4月23日曾进行血常规检查，上述两项检查的时间距入院生产分别30天、4天，以上述检查结果难以认定王楠入院时及生产前的凝血功能是否正常。据抢救记录记载，王楠2018年4月29日16：25娩出胎儿，胎盘娩出后阴道出血多，18：40静点人纤维蛋白原3g，此时已因产妇产后大出血启动全院大抢救并放置球囊。鉴定意见认为顺义妇幼保健院产前未进行凝血功能检查、产后出血不止方进行凝血功能检查，且在未检出纤维蛋白原含量的情况下未对病情进一步评估诊断，存在过错，依据充分。顺义妇幼保健院此项主张不能成立。针对其第三项主张，羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，在产妇已出现大量出血不能控制、使用缩宫素类药物及按摩子宫无效、血压下降、出现贫血样貌等休克表现并出现心跳骤停等症状后，医院应高度怀疑发生羊水栓塞的可能性，并进行针对性的治疗。鉴定意见认为顺义妇幼保健院延误最佳治疗时机，依据充分。顺义妇幼保健院仅以最新指南针对羊水栓塞使用促宫缩药物并无禁忌症为由进行抗辩，理由不能成立。针对其第四项主张，鉴定意见对医方存在过错系综合患者脑组织损伤的后果及医方在心肺复苏过程中未采取相应的脑复苏措施（低温治疗、促进脑血流灌入、药物治疗）作出的认定，并不局限于某一项治疗措施的欠缺。顺义妇幼保健院以已给予冰袋降温为由主张此项认定错误，理由不能成立。因此，顺义妇幼保健院主张一审中鉴定机构所出具的鉴定意见明显依据不足，未提交充分证据予以证明，且提出的各项主张均不能推翻鉴定意见。综上所述，顺义妇幼保健院申请重新鉴定，不符合《民事诉讼法》、《民事诉讼法解释》及《民事诉讼证据规定》的相关规定，本院不予准许。其次，就一审法院确定的顺义妇幼保健院给付王楠的各项费用的计算标准及赔偿比例问题，本院分项分析如下。一、关于赔偿比例问题。依据鉴定机构出具的鉴定意见，顺义妇幼保健院在对王楠的诊疗过程中存在过错，与损害后果之间存在因果关系，医方不当诊疗行为的原因力系造成王楠损害后果的主要原因。一审法院根据顺义妇幼保健院的过错程度、不当诊疗行为与损害后果之间的因果关系程度等因素，酌定顺义妇幼保健院承担80%的赔偿责任，并无不当。顺义妇幼保健院主张赔偿比例为70%，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。二、关于护理费，一审法院酌定的计算标准适当，顺义妇幼保健院主张标准过高无依据；关于住宿费，系王楠就医过程中实际产生且提交了相关证据，一审法院结合证据予以部分支持并无不当；关于残疾赔偿金指数，一审法院依据鉴定意见关于王楠伤残等级确定的赔偿指数合法有据，并无不当；关于被扶养人生活费，顺义妇幼保健院主张不应支付王楠父母生活费，缺乏依据；关于后期护理费，顺义妇幼保健院在一审中明确同意按照20年的标准计算，一审法院确定的后期护理费的计算标准并无不当，顺义妇幼保健院在二审中主张期限过长、标准过高，缺乏依据；关于精神损害抚慰金，一审法院酌定的金额与王楠因身体致残承受的精神痛苦程度、顺义妇幼保健院的过错程度等因素相适，顺义妇幼保健院主张按比例支付，于法无据；关于鉴定费，本案系侵权纠纷，由于王楠在顺义妇幼保健院的诊疗过程中遭受人身损害，故有权申请就顺义妇幼保健院的过错程度、与损害后果的因果关系、损害后果等申请鉴定，鉴定意见认为顺义妇幼保健院存在过错且与损害结果之间存在因果关系，虽然医方不当诊疗行为的原因力系造成王楠损害后果的主要原因，但是鉴定费用仍应由顺义妇幼保健院承担。一审法院判决鉴定费由顺义妇幼保健院负担，并无不当，顺义妇幼保健院主张按比例支付缺乏依据。综上，顺义妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6739元，由北京市顺义区妇幼保健院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  杨淑敏审判员  楚 静审判员  付 辉二〇二〇年五月二十九日书记员  李星月书记员  何昕燏