安徽省太湖县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖0825民初1062号 原告：余经丹，女，1962年8月26日出生，汉族，农民，住安徽省太湖县。 原告：王晶，男，1987年4月3日出生，汉族，自由职业，住安徽省太湖县。 原告：王焱，男，1989年8月2日出生，汉族，职工，住安徽省太湖县。 三原告共同委托诉讼代理人：石礼旺，安徽律信律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：汪语晴，安徽律信律师事务所实习律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区濉溪路**置地汇丰广场****。统一社会信用代码913400006679317947。 主要负责人：彭建军，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：方庆，该公司员工。 委托诉讼代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。 原告余经丹、王晶、王焱与被告中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称人民人寿安徽分公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月17日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，因案情复杂裁定转为普通程序，依法组成合议庭第二次公开开庭进行了审理。原告余经丹、王晶、王焱及其委托诉讼代理人石礼旺、汪语晴、被告人民人寿安徽分公司的委托诉讼代理人方庆、万超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 余经丹、王晶、王焱向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付意外身故保险金200000元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2019年3月6日，被保险人王晓龙在被告处购买一份人寿保险，原告为受益人。2020年3月15日，王晓龙在防疫期间高强度工作，在办公楼上卫生间时因摔倒受伤而身故。根据保险合同约定，被告应给付原告保险金20万元。保险事故发生后，原告家属报警并及时通知了被告，后原告以受益人身份申请理赔，双方产生争议。 人民人寿安徽分公司辩称：1、投保人王晓龙（同时也是被保险人）在投保时隐瞒其患有心脏病、糖尿病等病史，投保人未履行如实告知义务，被告有权拒绝赔付并解除保险合同，不退还保险费；2、即使不考虑投保人隐瞒病史情况，原告提交的证据不能认定被保险人死亡属意外事故，根据保险合同约定只能按保险费的160%赔偿保险金。综上，被告请求法庭查明事实后依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：王晓龙生前系太湖县弥陀镇向阳居委会党支部书记、居委会主任。余经丹系王晓龙之妻，王晶、王焱系王晓龙之子。2019年3月4日，王晓龙在人民人寿安徽分公司保险代理人袁金钟处投保一份人身保险，双方签订的保险合同（合同编号340229863109008）约定：投保人、被保险人均为王晓龙；身故保险金受益人为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女；保险合同生效日2019年3月5日；险种名称为人保寿险百万身价两全保险（B款），保险期间30年，基本保险金额100000元，保险费14000元，交费方式为一次交清；保险条款2.3条规定：意外身故或全残保险金是指，被保险人因遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付一般意外身故或全残保险金，本合同终止。保险条款7.4条规定：意外伤害指外来的,突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《人身保险电子投保单》告知事项中健康告知及说明第5条载明“是否曾患有或接受治疗过下列疾病（该项下列有a-k包括高血压、冠心病、糖尿病等多种具体疾病）”，该告知栏后有一行勾选栏，投保人王晓龙在该栏均勾选为“否”。合同签订后，王晓龙一次性交清保险费14000元。 2020年3月15日，王晓龙在太湖县弥陀镇向阳居委会办公楼内被发现倒在卫生间地上，被发现时头部有血，已无生命体征。王晓龙家属及时报警并向被告报案。后公安机关排除他杀，王晓龙家属不要求对尸体进行解剖。王晓龙遗体于2020年3月18日火化。原告于2020年3月25日向人民人寿安徽分公司申请理赔，人民人寿安徽分公司认为原告提交的资料不完整，要求原告补充提供被保险人系意外死亡的证明。原告补充资料后双方因赔付标准产生争议，原告遂诉至本院。人民人寿安徽分公司称“在第一次开庭前一周左右，从同行业交流得知，被保险人王晓龙曾于2018年9月19日因病入住武汉亚洲心脏病医院”，并提交出院记录图片一张，出院记录记载王晓龙患有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入后状态、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”。原告在庭审中对上述王晓龙患病住院的事实予以认可。2020年6月10日，人民人寿安徽分公司作出《理赔完成通知书》，对原告的理赔申请作出如下决定：解除340229863109008号保险合同，不退还保险费，拒绝给付保险金。该通知经邮寄后由余经丹于2020年7月1日签收。 上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告提交的身份证复印件、家庭成员关系证明、婚姻状况证明、弥陀镇向阳居委会证明、太湖县公安局弥陀派出所出警证明、死亡证明、火化证明、险金继承协议书、保险合同，被告提交的电子投保单、保险合同条款、出院记录、理赔完成通知书和快递签收回执，本院对保险代理人袁金钟的问话笔录等证据予以证实。对于弥陀镇人民政府的证明和弥陀镇卫生院的疾病诊断证明中关于王晓龙属意外死亡的判断，证明事项均不属于其职权范围，达不到原告的证明目的，本院不予采信。 本院认为，依法成立的保险合同具有法律效力，对合同双方有约束力。本案中，投保人（被保险人）王晓龙向人民人寿安徽分公司投保了人身保险，并向其交纳了保险费，双方成立保险合同关系。王晓龙在保险合同期间发生约定的保险事故，保险人应当依据保险合同约定赔偿受益人余经丹、王晶、王焱保险金。原、被告双方争议的主要焦点是：一、投保人王晓龙是否履行如实告知义务；二、人民人寿安徽分公司解除保险合同、拒赔保险金的理赔决定是否符合法律规定；三、本案事故是否属于保险合同约定的保险事故。 对于争议焦点一，被保险人王晓龙在投保前曾患有冠心病、高血压、糖尿病等疾病，投保时王晓龙在《人身保险电子投保单》病史告知栏各项后均勾选“否”，且在该投保单后签名确认，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”,因此，应当认定王晓龙在投保时未履行如实告知义务。 对于争议焦点二，被告于2020年3月25日收到原告的理赔申请，2020年6月10日做出《理赔完成通知书》，要求解除保险合同，该通知经邮寄后由原告于2020年7月1日签收。被告对其知晓投保人王晓龙隐瞒病史即解除合同事由不能提供准确的信息来源和知晓时间，仅在庭审中陈述“在第一次开庭（2020年6月10日）前一周左右，从同行业交流得知”，被告享有解除保险合同的权利,但应当在法定的期间内行使上述解除权,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定,被告未证明其在法定期间内行使了合同解除权，同时，根据《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款“当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力”，被告在原告起诉要求履行合同期间提出解除合同，原告的起诉行为本身就是对被告不履行理赔义务行为提出异议，故被告单方通知解除合同无效。被告享有合同解除权，只是其可以拒绝承担保险责任的条件之一，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款规定，投保人因重大过失未如实告知的，保险人只有在未如实告知的事实对保险事故的发生有重大影响的情况下才能拒赔。本案中，投保人王晓龙未履行如实告知义务是出于故意还是重大过失，被告当庭未明确这一点，而《人身保险电子投保单》病史告知栏包括11大类疾病，每类疾病后又列有多种具体疾病，勾选栏只有一行，保险人是否针对每种疾病进行了询问，不得而知，即使保险人对每种疾病进行了询问，投保人在只有一个选项栏的情况下勾“否”，有可能是理解上的偏差，据此认定投保人未履行如实告知义务是出于主观故意，依据不足。被保险人王晓龙被发现身亡，被告未能证明王晓龙投保前所患疾病与其死亡具有直接的因果关系，即王晓龙投保时未如实告知的事项与保险事故的发生是否有重大影响，被告未提供证据证实。因此，即使被告以投保人未尽到如实告知义务为由解除保险合同，仍应对合同解除前的保险事故承担赔偿责任。被告为规避合同风险，完全可以在投保人投保时对被保险人身体状况进行体检，在保险事故发生后，及时对被保险人的死因进行鉴定。而不是在保险事故发生后，收集王晓龙投保前的住院记录，以投保人投保时未履行如实告知义务为由解除合同、拒绝原告方所提出的正当理赔要求，其处理方式有违诚信，已构成违约，被告应继续履行合同。 对于争议焦点三，王晓龙在其工作的办公楼内被发现倒在卫生间地上，被发现时头部有血，已无生命体征，公安机关排除他杀，家属不要求对尸体进行解剖，其遗体已火化。投保人自身患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入后状态、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病等疾病，死亡现场亦有外伤出血现象，其死因是由外伤导致还是疾病导致，亦或是先受外伤后诱发疾病死亡，还是先发生疾病后再引起摔倒受伤而死亡，均不得而知，且其遗体未经法医检验，死因已无法查明，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持，结合案情，本院酌定由保险人给付意外身故保险金的60%，即12万元（20万元×60%）。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下： 被告中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司按保险合同（合同编号340229863109008）的约定，于本判决生效后十日内给付原告余经丹、王晶、王焱保险金120000元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担2700元，原告余经丹、王晶、王焱负担1600元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审 判 长  马光胜 审 判 员  赵柏武 人民陪审员  金爱桃 二〇二〇年十月九日 书 记 员  李 源 附：相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。