北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0101民初7059号原告：左某1，男，2012年11月29日出生，汉族，住山东省明县。法定代理人：刘某（原告之母），女，1978年4月27日出生，汉族，住山东省明县。法定代理人：左某2（原告之父），男，1975年8月30日出生，汉族，住山东省明县。委托诉讼代理人：张甲利，北京周玉顺律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东四十条****。负责人：孙保收，总经理。委托诉讼代理人：徐森，北京德和衡（福州）律师事务所律师。北京原告左某1与被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司（下称新华保险北京市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告左某1的法定代理人刘某、委托诉讼代理人张甲利，被告新华保险北京市分公司的委托诉讼代理人徐森均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.要求新华保险北京市分公司支付保险金20万元；2.诉讼费由被告负担。事实与理由：2016年6月22日，左某1的母亲刘某与新华保险北京市分公司签订保险合同，约定刘某为左某1于2016年6月23日投保健康无忧青少年重大疾病保险（C款），基本保额20万元，保费每年支付一次，保险期间为2016年6月23日零时期至被保险人终身。合同签订后，刘某依约交纳了4年保费。2019年11月11日，左某1因脑出血入住北京大学国际医院进行治疗，后转至北京大学康复医院进行康复治疗。刘某依据保险合同向新华保险北京市分公司申请理赔，新华保险北京市分公司在没有任何依据的情况下引用合同中部存在的2.4.7条为由拒绝赔付，故左某1诉至法院。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。依据保险合同的约定，脑动静脉畸形属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》中的先天性畸形，左某1所患疾病不属于保险范围内。拒赔决定书中的2.4.7条应为笔误，适用的条款应为2.4.1条的第7款。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年6月22日，刘某作为投保人为左某1在新华保险北京市分公司处投保健康无忧青少年重大疾病保险（C款），疾病保险金额为20万元，保险期间自2016年6月23日零时起止被保险人终身。保险费2680元，交付方式为年交，交付期间20年。保险条款约定在本合同有效期内，新华保险北京市分公司承担下列保险责任：……2.3.2重大疾病保险金第3款约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科以上确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。2.4.1条轻症疾病、重大疾病保险责任免除约定：被保险人因下列1-8项情形之一发生本合同所指的轻症疾病或本合同所指的重大疾病的，本公司不承担保险责任：……7.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。……6.13先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。2019年11月11日，左某1因进行性头痛6小时，意识障碍半小时余在北京大学国际医院入院治疗，入院诊断：1.脑动静脉畸形；2.脑出血；3.脑疝；4.肺水肿？左某1于2019年11月11日、2019年11月27日、2019年12月19日行脑室穿刺术、气管切开术、右侧脑室-腹腔分流术，手术级别分别为一级、二级、三级。2020年1月14日，北京大学国际医院出具出院诊断证明书载明：出院诊断为：1.脑动静脉畸形；2.脑出血；3.脑室分流术后；4.硬模下积液；5.脑积水；6.低蛋白血症。出院医嘱：1.简易出院后结合患者病情，动态复查头部CT，不排除分流管堵塞可能；颅内脑动静脉畸形再次出血，严重时危及生命等。2.患者家属自行联系外院，行后续康复专科治疗，基金对症动态治疗。3.如有不适，及时动态治疗。另查，被告于2019年12月13日向作出理赔决定通知书，依据保险条款第2.4.7条关于先天性畸形及释义的规定，属于合同约定的责任免除项，不予给付重疾保险金。再查，由人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》将脑动静脉畸形编入先天性畸形、变形和染色体异常的章节。庭审中，新华保险北京市分公司陈述，针对左某1的疾病，新华保险北京市分公司员工曾前往医院询问主治医生，但是主治医生呈回避状态，认为没有看过胚胎状态，不知道是不是有先天性疾病，对于应查看胚胎诊疗记录来确认是否存在先天性畸形，新华保险北京市分公司不予认可。上述事实，有原告提供的投保单、保险合同、诊断证明、入院记录、出院记录、住院病案首页，被告提交的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》复印件及原、被告当庭陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间订立的保险合同系双方当事人之间真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点在于左某1所患疾病是否符合保险合同载明的保险责任。首先，保险条款对于重大疾病的范围仅为列举式的说明，并无概念性解释。针对重大疾病的理解应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称。是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度确定。虽然保险条款未将脑动静脉畸形、脑出血、脑室分流术、硬模下积液、脑积水、低蛋白血症作为重大疾病进行列举。但结合左某1所患疾病及出院诊断证明书，颅内脑动静脉畸形再次出血，严重时会危及生命。上述疾病已对左某1的生活造成重大影响，甚至危及生命的维持，应当认定左某1所患疾病符合重大疾病的标准。其次，新华保险北京市分公司虽主张左某1所患疾中的脑动静脉畸形属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中的先天性畸形疾病，应当属于保险公司的免赔范围。根据保险条款关于先天性畸形、变形或染色体异常的说明：是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。本案中，新华保险北京市分公司并未举证证明被保险人在出生时即诊断具有畸形、变形或染色体异常的情形。新华保险北京市分公司亦认可在向主治医师询问时，主治医师亦无法确认疾病是否属于先天性。虽然《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）将脑动静脉畸形编入先天性畸形、变形和染色体异常的章节，但本院认为，对于疾病的判断应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。新华保险北京市分公司为保险条款格式合同的提供方，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”故本院认定左某1所患疾病不符合保险条款中关于先天性畸形、变形或染色体异常的情形。综上，左某1的诉讼请求，具有事实依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内支付原告左某1保险金20万元。诉讼费2150元，由被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员 黄莹荧二〇二〇年九月十七日法官助理 刘宇佳书 记 员 杨凯怡