山东省夏津县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1427民初15号 原告：王波，男，汉族，1972年6月15日生，住山东省夏津县城区。 委托诉讼代理人：陈宝山，德州开发大明镜法律服务所法律工作者，特别授权代理。 被告：太平人寿保险有限公司德州夏津支公司住所地：夏津县工艺街88号。 负责人：管明芳，总经理。 委托诉讼代理人：王继阳，公司员工，特别授权代理。 委托诉讼代理人：化明昊，公司员工，特别授权代理。 原告王波与被告太平人寿保险有限公司德州夏津支公司（以下简称太平人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈宝山，被告委托诉讼代理人王继阳、化明昊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：依法责令被告赔付医疗费、住院津贴、护理费、住院伙食补助费共计7331.29元。事实与理由：2018年2月23日，原被告签订了保险合同，原告在被告处每年投保5738元，投保险种为：太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险；2018年11月11日原告因心悸半年在夏津县人民医院住院治疗18天，产生医疗费10199.95元，合作医疗报销后，剩余医疗费3954.19元，按照保险合同的约定，被告应该给原告报销剩余医疗费，还应该承担原告的住院津贴3600元、护理费3600元、住院伙食补助费1800元，除被告已向原告支付理赔款5622.9元外，被告还应赔付原告7331.29元，根据《中华人民共和国保险法》相关规定诉诸法院，望判如所诉。 被告太平人寿公司辩称，1、我司不应当承担给付住院医疗费用保险金、住院津贴保险金责任。原告所患冠状动脉肌桥属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）先天性畸形、变形和染色体异常类中疾病情形，根据太平医无忧医疗保险条款第九条第四款的约定，此种疾病属于责任免除情形，但我司从人性化综合考虑，于2019年1月24日与原告达成给付协议，同意给付原告5622.9元保险金结案，并于2019年1月30日支付完毕，故我司不应承担给付住院医疗费用保险金、住院津贴保险金责任。 2、我司与原告为保险合同关系，本案是保险合同纠纷，非人身损害赔偿纠纷，其诉请中的护理费、住院伙食补助费等不在保险责任范围内，我司不应当承担其责任。综上，应依法驳回原告的诉讼请求。 原告为证明自己的诉讼请求，向本院提交如下证据： 证据一、夏津县人民医院住院病历、治疗费明细各一份，证明2018年11月11日原告在夏津县人民医院住院治疗18天以及治疗费的花费事实；证据二、夏津县人民医院住院发票一张，证明住院费实际花费10190.95元；证据三、保险合同一份，证明原告与被告2018年2月23日签订了医无忧医疗保险合同一份，有效期至2031年11月15日，原告因病住院发生在保险期间内，应该按照赔偿数额、赔偿标准、赔偿项目来赔偿；证据四、原告的身份证及户口本复印件各一份，证明原告身份事实；证据五、护理人员身份证户口本复印件各一份，证明原告由妻子和儿子进行护理。 被告太平人寿公司对原告提交的证据一、证据二、证据四没有异议；证据三医无忧的有效期合同约定是一年期；对证据五不予认可。 被告向本院提交如下证据： 证据一、理赔结果通知书两份，证明公司于2019年1月30日已按给付协议约定向原告赔付了5622.9元；证据二、太平医无忧医疗保险条款一份，证明根据太平医疗保险医无忧第9条第4款约定，原告所患冠状动脉肌桥属于责任免除情形，属于先天性畸形，且该条款有加黑加粗的提示；证据三、百度百科的材料一份，证明所患冠状动脉肌桥属于先天性疾病，根据太平医无忧医疗保险条款第9条第4款的约定，此种疾病属于责任免除情形；证据四、人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书、新契约回访问卷、公司业务员史崇红身份证复印件、关于夏津个险客户王波006623991151008保单的展业说明，证明公司已做到了投保问询及责任免除的提示说明义务。 原告对被告提交的证据一认可；对证据二条款认可，但第9条第4款的内容与原告的病情不相符，不予认可，患先天性畸形、变形、染色体异常遗传性疾病不属于赔付条款，与原告冠状动脉肌桥不是同一种病因；对证据三不予认可，科普材料不能作为证据使用。对证据四，被告的询问不能代表有没有疾病，应该按照正常的体检才能证明身体状况有无疾病。 对于原被告提交的证据本院认定如下： 对原告提交的证据一、证据二、证据四，被告无异议，本院予以确认；证据三医无忧医疗保险合同，保险期间为一年；原告主张其生病期间由妻子和儿子两人进行护理，但未提交相应的证据证明，本院对两人护理的事实不予认可。 对被告提交的两份理赔结果通知书，原告无异议，本院予以认可；被告提交的其他证据，不足以证明被告尽到了投保问询及责任免除的提示说明义务，也不足以证明原告所患疾病的住院医疗费用属于保险条款中责任免除的医疗费用，对其证明效力，本院不予认可。 本院经审理查明：2018年2月23日，原告在太平人寿公司投保太平医无忧医疗保险一份，保险年限为一年期，住院医疗保险金额50万元。其中《太平医无忧医疗保险条款》第八条保险责任规定，“在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后（自本合同生效日零时起，30日为等待期）因疾病在本合同约定的医疗机构内发生的住院治疗，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、住院医疗保险金。住院医疗费用具体包括以下各项费用：1.床位费2.其他与住院有关的医疗费用，具体包括治疗费、护理费、膳食费…。二、住院津贴保险金。住院津贴保险金=实际住院日数×住院津贴日额（200元/日）。2018年11月11日，原告因心悸半年,加重5天,在夏津县人民医院住院治疗18天，共支付医疗费10199.95元，主要诊断为冠状动脉肌桥。 2019年1月4日，被告赔付原告住院津贴、住院床位费，住院其他医疗费合计3822.9元；2019年1月30日，被告又赔付原告1800元，两次共计赔付原告5622.9元。 庭审中，原告主张医疗费3954.19元（医保报销6154.14元）、住院津贴3600元（200元×18天）、护理费3600元（两人护理，每人100元/天，100元×18天×2人）、住院伙食补助费1800元（100元/天×18天），共计12954.19元，去除被告已支付的5622.9元。原告还要求被告赔付7331.29元。 本院认为，依法成立的保险合同自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中原被告签订的保险合同依法成立并生效。原告王波作为投保人、被保险人按约定交付了保险费，对于原告在保险期间发生的保险事故，被告太平人寿公司理应承担给付保险金的责任。 原告主张的治疗费系原告为治疗疾病支付的必要花费；住院伙食补助费虽然并非一定由医院提供，但确是原告住院期间必然产生的实际支出费用；原告住院期间由家人陪护符合人之常情，其主张护理费合情合理，属于住院治疗期间的合理费用，但对于护理人的人数，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的相关规定，除医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，护理人员原则上为一人，原告未提交需要两人进行护理的相应证据，因此护理人的人数应确定为一人，护理费应为1800元（100元/天×18天×1人）。综上，原告的住院医疗费用：治疗费3954.19元、护理费1800元、住院伙食补助费1800元，住院津贴3600元，共计11154.19元，均属于原告住院治疗期间支出的必要且合理的医疗费用，且均在原被告约定的保险责任范围内，被告理应予以赔付。因被告已支付5622.9元，还应支付原告5531.29元。 被告主张原告所患疾病为先天性疾病，属于责任免除条款，但其未提交充分证据证明对责任免除条款尽到了明确解释及说明义务，也未提交切实有效的证据证明责任免除条款中包括了原告所患疾病类型，被告的主张证据不足，本院不予支持。被告主张护理费、住院伙食补助费不在保险责任范围内，不应当承担责任不符合合同约定及法律规定，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零四条之规定，判决如下： 被告太平人寿保险有限公司德州夏津支公司于本判决生效后十日内给付原告王波保险金5531.29元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 案件受理费50元，减半收取计25元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于德州市中级人民法院。 审判员  房延秋 二〇二〇年五月六日 书记员  李 哲