安徽省凤阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）皖1126民初167号原告：祝玉远，男，1992年2月4日出生，汉族，初中文化，凤阳龙洋钢材有限公司职员，住安徽省凤阳县。委托诉讼代理人：张永坤，凤阳县西泉镇法律服务所法律工作者。被告：天安财产保险股份有限公司滁州中心支公司，住所地安徽省滁州市开发区新安路68号，统一社会信用代码91341100772801967Y。负责人：钱森，该公司总经理。委托诉讼代理人：彭程，男，该公司员工。原告祝玉远与被告天安财产保险股份有限公司滁州中心支公司（以下简称天安保险滁州公司）保险纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，于2020年3月23日公开开庭进行了审理。原告祝玉远的委托诉讼代理人张永坤、被告天安保险滁州公司的委托诉讼代理人彭程到庭参加诉讼。审理中，被告天安保险滁州公司申请依据《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）对原告祝玉远的伤残等级重新进行司法鉴定。司法鉴定程序终结后，本院依法组织了质证。本案现已审理终结。祝玉远向本院提出诉讼请求：判令天安保险滁州公司支付各项人身意外保险金70147元（医疗费9747元、残疾赔偿金60000元、住院津贴400元），并承担本案的诉讼费用。事实与理由：祝玉远系凤阳龙洋钢材有限公司（以下简称龙洋公司）冲压车间工人。2018年10月30日，龙洋公司为本公司58名员工的意外伤害保险向天安保险滁州公司投保,天安保险滁州公司在收取保费后向龙洋公司出具了保险单。该保险单约定了意外险的险种及赔偿限额,保险期为一年。2019年3月28日8时许，祝玉远在车间工作中不慎被机器损伤右拇指，导致右手拇指毁损、右手皮裂伤。事故发生后，祝玉远当即被送往蚌埠医学院第一附属医院治疗,后转回凤阳县人民医院治疗。2019年8月6日经司法鉴定，祝玉远的伤残等级程度为九级。后龙洋公司及祝玉远按保险公司理赔要求报送了理赔依据及申请，天安保险滁州公司经审查后对意外伤害残疾保险金拒绝赔付,因双方各执己见,协商无果。为此，祝玉远提起诉讼。天安保险滁州公司申请依据《人身保险伤残评定标准》重新评定后伤残等级仍为九级，据此，天安保险滁州公司应按照对应的伤残等级进行赔偿。天安保险滁州公司辩称，对保险事故真实性及投保事实没有异议。祝玉远投保的是人身意外伤害保险，不属于交通事故，发生的保险事故也不是交通事故，而其提交的鉴定报告是针对道路交通事故进行的评定。天安保险滁州公司已申请按照《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）重新鉴定，但对该鉴定结果仍不予认可。请求依法判决。本院经审理认定事实如下：祝玉远系龙洋公司员工。2018年10月30日，龙洋公司为祝玉远等58名员工在天安保险滁州公司处投保了团体人身意外伤害保险，保险单载明：团体意外伤害保险的保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤，保险金额每人30万元；团体人身意外伤害医疗保险的保险责任为意外医疗，保险金额每人5万元，免赔额100元，给付比例为80%；意外伤害住院医疗补助的保险责任为意外住院津贴，每人保险金额9000元。保险期限自2018年10月31日起至2019年10月30日止。保险单特别约定：本保单适用的伤残等级评定标准是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）。保险条款中的残疾保险责任条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体状况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。保险条款附件《给付表一》载明的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”对应的标准为保监发[1999]237号，该比例表对应的伤残等级共七级，其中第七级的给付比例为10%。2019年3月28日，祝玉远在龙洋公司车间工作中不慎被机器损伤右拇指，导致右手拇指毁损、右手皮裂伤。祝玉远当日被送往蚌埠医学院第一附属医院治疗,2019年3月30日出院转入凤阳县人民医院住院治疗，后于2019年4月6日出院。祝玉远治疗期间共花去医疗费12310.75元。经祝玉远的委托，安徽中都司法鉴定所于2019年8月6日作出司法鉴定意见书，该鉴定书比照《人体损伤致残程度分级》标准，评定祝玉远右手拇指外伤的伤残等级程度为九级。祝玉远因向天安保险滁州公司要求理赔未果，起诉来院。审理中，天安保险滁州公司向本院提出申请，请求对祝玉远伤残等级按照保险单约定的中保协发[2013]88号鉴定标准重新鉴定。本院经审查认为天安保险滁州公司的鉴定申请符合法律规定，安徽瑞普司法鉴定所接受本院的委托，于2020年4月29日作出司法鉴定意见书，鉴定意见：祝玉远损伤致右手拇指大部分缺失评定为九级伤残。另查明，根据中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准》伤残程度等级相对应的给付比例表，九级伤残的给付比例为20%。上述事实有祝玉远提交的保险单、投保单及附件、病案、用药清单、医疗费发票、鉴定意见书，天安保险滁州公司提交的保险条款及经本院委托作出的司法鉴定意见书等证据予以印证，本院对上述证据予以确认。本院认为，投保人龙洋公司与天安保险滁州公司签订的《团体人身意外伤害保险》，是双方当事人的真实意思表示，为合法有效的合同，双方均应按合同约定的内容履行各自的义务。被保险人祝玉远在工作期间意外伤残并住院治疗，天安保险滁州公司理应按保险合同约定支付相应保险金。祝玉远在本案中主张各项人身意外保险金70147元（医疗费9747元、残疾赔偿金60000元、住院津贴400元）。对于残疾赔偿金部分，保险单、投保单均明确约定伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号），故本案应适用该评定标准，而不应适用保险条款附件《给付表一》中载明的保监发[1999]237号标准。祝玉远的伤残等级依据中保协发[2013]88号评定标准经司法鉴定为九级，相对应的给付比例为20%，根据保险合同约定每人残疾保险金额为30万元，故祝玉远在本案中主张残疾赔偿金60000元，符合法律规定。祝玉远治疗期间共花去医疗费12310.75元，根据保险合同约定意外医疗每人保险金额为50000元、给付比例为80%、免赔额100元，故祝玉远主张医疗保险金9747元，符合法律规定。保险合同约定意外住院津贴每人保险金额9000元，祝玉远根据其住院的天数主张400元，符合法律规定。综上，祝玉远主张各项人身意外保险金70147元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司滁州中心支公司于判决生效后十日内支付原告祝玉远保险赔偿金70147元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1554元，减半收取777元，由被告天安财产保险股份有限公司滁州中心支公司负担。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。审判员  赵燕二〇二〇年五月十五日书记员  杨婷附法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险责任的保险公司。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。