河南省博爱县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0822民初474号原告：王全印，男，汉族，1965年12月28日出生，住博爱县。委托诉讼代理人：邹家瑞，河南天然律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地，郑州市金水区东明路红专路北时代国贸大厦**，统一社会信用代码914101005776101295。负责人：高鹿伟，系公司总经理。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：李维鸽，男，汉族，1985年3月10日出生，住河南省尉氏县，系公司员工。原告王全印与被告新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称新华人寿郑州中心支公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月15日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月8日公开开庭进行了审理。因原告王全印申请司法鉴定，本案转为普通程序，于2020年7月29日进行第二次公开开庭审理。原告王全印及其委托诉讼代理人邹家瑞、被告的委托诉讼代理人刘辉、李维鸽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王全印向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告××保险金额32000元、康健华贵A款医疗保险金额29680.87元、附加住院无忧医疗保险金额5000元，共计66680.87元；2、诉讼费用由及其他费用被告承担。事实与理由：2018年3月原告和被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司博爱营销服务部签订一份健康保险合同，保单号887696796613，××保险，保险金额32000元；康健华贵A款医疗保险，保险金额200000元；附加住院无忧医疗保险，保险金额5000元,”投保时原告已告知2016年身体受伤住院治疗的情况，被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司博爱营销服务部让原告在保险合同签字，原告缴纳保险费4981.4元。2019年3月原告缴纳保险费4981.4元。原告已累计缴纳两年的保险费9962.8元，2019年11月原告因××入住中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院治疗，原告住院31天，花去治疗费用83725.96元，出院新农合补偿42199.22元，××救助医院补偿11845.87元，余款29680.87元由原告自费。2019年12月初原告出院后，向被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司博爱营销服务部提出保险理赔申请，2019年12月31日被告新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司作出90016272242号不予给付医疗保险金理赔决定通知书，原告认为该通知书不合法，根据《中华人民共和国保险法》及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》的相关规定被告应予理赔，原被告为此发生纠纷，原告与被告协商未果。被告新华人寿郑州中心支公司辩称：1、××、高血压2级”的情况，故意未履行如实告知义务，且足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。原告于2019年12月18日向我公司递交理赔申请书申请理赔，后经被告调查人员调查得知，原告曾于2016年7月31日至2016年8月5日在博爱县人民医院住院并被诊断患有××、高血压2级”。但原告在2018年3月15日投保涉案保险时，经被告询问，在回答投保书中“投保告知”问题“10、××……？”和问题问题“13.在过去的5年内，你是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗？”时均选择为“否”。由此可知，原告在投保涉案保险时，××、高血压2级”，未履行如实告知义务。而原告2019年11月4日所患××”，其所作手术也是为治疗××”所作的，而且原告投保的是××保险和医疗保险，属于健康险。所以原告在投保前是××、高血压2级”足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。故被告依保险法第十六的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。2、被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求承担承担任何赔付责任。3、原告在投保之前一直患有××”，其本次医疗费用也是为治疗××”所产生，属于康健华贵A款医疗保险和附加住院无忧医疗保险的责任免除情形，被告不应承担本案医疗保险金的赔付责任。康健华贵A款医疗保险条款中“责任免除”部分明确约定：“被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：……（11）既往病症（详见释义），但被保险人告知并经本公司书面同意承保的除外；”“释义……既往××或症状。”而原告本次医疗费用的产生正是为治疗其在保单生效之前已患有××”，属于康健华贵A款医疗保险的责任免除情形。同时，附加住院无忧医疗保险利益条款中“责任免除”部分也明确约定“被保险人因下列1-5项情形之一发生医疗费用的，……本公司不承担保险责任：……5、因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用”，故原告本次医疗费用同样属于附加住院无忧医疗保险的责任免除情形。综上所述，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。本庭归纳本案的争议焦点为，原告要求被告理赔的项目及金额是否符合双方保险合同约定的理赔标准，被告应否理赔。原告为支持其主张的事实，向本院提交了5组证据材料：1、保险合同。证明原告和被告在2018年3月15日签订保险合同；2、合同解除通知书。证明2019年10月31日，被告作出以故意不如实告知拒绝理赔，通知书不符合保险法及保险法司法解释的规定；3、博爱县人民医院病历。证明在2016年7月31日原告因腰部受伤住院治疗，××，在2018年3月15日投保时已如实告知保险公司；4、988医院病历。证明原告在2019年11月4日，因××住院治疗，对住院的花费在扣除相关补助后，应由保险公司承担；5、结算清单3张。证明原告在医院治疗的花费及补偿结算的费用。被告当庭质证认为，对证据1真实性无异议，但不能达到其证明目的，根据第43页投保书中投保告知问题显示投保人隐瞒其在投保前患有××、××，未履行如实告知义务，根据保险法第16条规定，被告有权解除合同，不给付保险金；对证据2真实性无异议，但不能达到其证明目的，该证据证明了被告已经及时行使合同解除权，本案合同已经解除，被告不应承担赔付责任；对证据3、4、5的真实性均无异议，××、高血压2级”的情况，故意未履行如实告知义务，且足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告依保险法第16条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。原告在投保之前一直患有××”，其本次医疗费用也是为治疗××”所产生，属于康健华贵A款医疗保险和附加住院无忧医疗保险的责任免除情形，被告不应承担本案医疗保险金的赔付责任。退一步说，假设原告不存在投保前患××”的情形，其本次要求赔付的医疗保险金金额也计算过高。证据3的病历原告投保时并未告知被告。被告新华人寿郑州中心支公司提交了5组证据材料：1、原告2016年7月31日至2016年8月5日在博爱县人民医院住院病历一份。证明原告曾于2016年7月31日至2016年8月5日在博爱县人民医院住院并被诊断患有××、高血压2级”；2、原告投保资料一组（含电子投保书、电子投保确认书、投保提示书、保险单签收回执、业务员告知书）。证明原告在投保时，经被告询问，在回答投保书中“投保告知”问题10，××……？和问题问题,13，在过去的5年内，你是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗？时均选择为“否”。由此可知，原告在投保涉案保险时，××、高血压2级”，未履行如实告知义务。原告在电子投保确认书和保险单签收回执中均签名确认被告已向其说明保险合同内容，提示并明确说明了免责条款；3、被告对原告的回访录音一份。证明被告明确表示已经知道保险责任、责任免除等保险合同内容；4、索赔申请书一份、解除合同通知书一份、理赔决定通知书二份、快递单一份。证明被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求被告承担任何赔付责任；5、康健华贵A款医疗保险条款一份、附加住院无忧医疗保险条款一份。证明原告在投保之前一直患有××”，其本次医疗费用也是为治疗××”所产生，属于康健华贵A款医疗保险和附加住院无忧医疗保险的责任免除情形，被告不应承担本案医疗保险金的赔付责任。原告本次所花费的医疗费用自己承担的部分为29680.87元，假设原告不存在投保前未如实告知的情形，其本次要求赔付的医疗保险金金额也远高于按照康健华贵A款医疗保险和附加住院无忧医疗保险约定计算的金额。原告当庭质证认为，对证据1真实性无异议,但该证据原告在2018年3月15日投保时已告知保险公司业务员徐向南,并且进行了拍照,原告已如实告知；对证据2有异议,上面的签字不是原告签的字,原告在武陟县大虹桥邮政储蓄所取钱将保险费交给徐向南,由业务员办理保险事宜,原告并未见到所谓的投保资料,被告的证明指向不成立；对证据3有异议，保险公司业务员徐向南给原告交代，保险公司打回访电话就说是、知道就可以了，确认书、回执以及提示书上面的字不是原告本人签的，对上面的内容不认可；对证据4有异议,索赔申请书上申请人签字不是原告所签,原告去郑州公司将病历以及住院资料交给李利娟,原告并未签字,把材料放在那里就走了,原告和王小松一并去郑州公司了，合同解除通知书排头虽然是合同解除通知书,但内容并不是对合同的解除,仅仅是以故意不如实告知的理由拒赔,该通知书不符合保险法司法解释二中第7条和8条的规定以及保险法第16条的规定,对理赔决定通知书以故意不如实告知拒赔的理由不成立,原告在投保时已如实告知并提供病历资料,对快递邮件无异议；对证据5真实性无异议，原告投保三个险种，××保险、康健华贵A款医疗保险、附加住院无忧医疗保险，按照该三种保险中的保险责任的约定被告应承担赔付义务。本院出示依原告王全印申请，本院委托河南一诚司法鉴定中心做出的一诚鉴定【2020】文痕鉴字第106号司法鉴定意见书一份。鉴定结论为，检材（《保险单签收回执》、《新华保险电子投保申请确认书》、《新华保险人身保险投保提示书》）中“王全印”签名字迹不是王全印所写。原告及被告对该鉴定结论无异议。本院审查双方提交的证据后认为，原告提交的证据，内容客观、真实，与本案有关联，本院对原告提交证据的真实性及证明目的予以确认。根据一诚鉴定【2020】文痕鉴字第106号司法鉴定意见书得出的结论，被告提交的证据不能证明其对免责条款进行了明确告知义务，对被告提交证据的证明目的，本院不予认定。根据当事人的诉、辨意见及证据，本院认定本案事实如下：2018年3月，原告王全印通过徐向南介绍，在被告处投保合同号为887696796613的保险合同一份。险种名称及保险金额分别为，××保险32000元、康健华贵A款医疗保险（计划一）200000元（年度免赔额5000元）、附加住院无忧医疗保险5000元，保险费每年合计4981.4元。原告缴纳了两年的保险费用。××的约定中第十八条第16项为：“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。原告王全印未在《保险单签收回执》、《新华保险电子投保申请确认书》、《新华保险人身保险投保提示书》中签字。2016年7月31日，原告王全印因腰一椎体压缩性骨折在博爱县人民医院住院治疗，出院诊断中第2项为，××。2019年11月4日至2019年12月5日，原告王全印因心脏病在中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院住院治疗31天，期间进行了二尖瓣置换+三尖瓣成形术手术。出院诊断为，××，其他诊断为，非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全、心功能III级。原告王全印花去医疗费用83725.96元，××救助医院补偿后，实际支出医疗费用29680.87元。本院认为：原、被告间的保险合同合法有效，各方均应全面履行各自的合同义务。本案被保险人王全印按期缴纳保险费用，投保后在保险期间内因心脏疾病住院治疗，被告作为保险人应当理赔。首先，保险人要免除其保险责任，要履行其免责条款的明确提示说明义务，该提示说明义务的前提是向投保人提供格式条款，这是投保人理解格式条款内容的基础。其次，在具体的提示说明要求上，要使用足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示。在本案中，被告所提交的《保险单签收回执》、《新华保险电子投保申请确认书》、《新华保险人身保险投保提示书》中的“王全印”签字，均非本案原告王全印所签，回访录音也并不涉及具体的免赔情形，故本院认为被告没有尽到免赔条款的明确告知义务，免责条款对投保人王全印不产生效力。在投保过程中，原告王全印作为普通投保者，没有过错。再次，原告王全印因××住院治疗，期间进行了二尖瓣置换+三尖瓣成形术手术治疗，××范围。关于被告新华人寿郑州中心支公司是否有权解除合同，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，原告在投保时，并不知晓应当向保险公司告知的项目及内容，不存在未履行如实告知义务的情形，故被告无权解除合同。2019年12月31日被告给原告送达合同解除通知书，不免除其对已经发生的保险责任承担赔付的义务，被告拒绝理赔的理由不能成立，本院不予采纳。关于赔付金额，被告答辩认为原告医疗保险金金额远高于按照康健华贵A款医疗保险和附加住院无忧医疗保险约定计算的金额，其未说明理由及依据。被告庭审中认可××保险32000元、康健华贵A款医疗保险计划一免赔额5000元、附加住院无忧医疗保险5000元，与本院查明相符。故，被告应理赔的项目为××保险32000元、康健华贵A款医疗保险24680.87元、附加住院无忧医疗保险5000元，合计61680.87元。综上，根照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告王全印理赔款61680.87元。二、驳回原告王全印的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费1468元，鉴定费5000元，合计6468元，由原告王全印负担168元，被告新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担6300元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 长  毕琼杰人民陪审员  陆继兵人民陪审员  张尚联二〇二〇年八月三日书 记 员  杜 盆