湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘09民终1469号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市雨花区。法定代表人：陈莉，该公司总经理。委托诉讼代理人：宁芝，女，1994年9月11日出生，侗族，住湖南省通道侗族自治县，该公司员工。委托诉讼代理人：曾辉，湖南同湘律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：倪建明，男，1962年9月25日出生，汉族，住湖南省桃江县桃花江镇。委托诉讼代理人：昌洪武，湖南嘉才律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称人寿公司）因与被上诉人倪建明保险纠纷一案，不服湖南省桃江县人民法院（2020）湘0922民初720号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人等方式，对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。人寿公司上诉请求：撤销（2020）湘0922民初720号民事判决，撤销人寿公司与倪建明签订的《农银康复宝医疗保险合同》并改判驳回倪建明的诉讼请求。事实与理由：一、一审法院认为人寿公司在与倪建明签订案涉第二份保险合同时未履行询问、告知义务，系认定事实错误。在案涉保险合同初次订立时，人寿公司已充分履行了询问、告知的义务，倪建明对其是否住院治疗、是否患有疾病等均予以否认。在订立案涉第一份保险合同之时，人寿公司已在合同中向倪建明发出续保要约，并约定了倪建明可自由选择的续保方式。倪建明在申请续保时已清楚知晓投保的规则及流程，其缴费时即视为已作出承诺，双方合同成立。故应当认为在签订案涉第二份合同时，人寿公司已尽到了相应的询问、告知义务。二、一审法院在未查明本案基本事实的情况下，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，认定人寿公司未尽到询问义务，系适用法律错误。倪建明在案涉第一份合同届满后，未及时续保，而是在医院确诊相关疾病后随即缴费续保。新续保的合同按约定应自人寿公司收取保险费并签发保险单的次日零时起生效，故案涉第二份合同生效的日期为2019年9月24日。倪建明于2019年9月23日申请续保并于续保当日前往省城医院接受进一步治疗，其行为明显系恶意带病投保。依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，人寿公司有权解除合同。倪建明答辩称：一、倪建明在第一次投保时已如实告知人寿公司其患有结石病，不存在刻意隐瞒的情况。二、倪建明申请续保的时间符合合同约定，在续保当天即前往医院接受治疗不能证明其主观上具有骗保的恶意。案涉保险合同系人寿公司单方提供的格式合同，在双方对合同生效日期存在争议的情况下，应当依据法律规定作出有利于被保险人的解释，故本案续保合同应从案涉第一份合同届满次日即2019年8月30日起开始生效。请求二审驳回上诉，维持原判。倪建明向一审法院起诉请求：判令人寿公司支付倪建明保险赔偿金67649.55元（医疗保险金66949.55元+重大疾病住院津贴保险金700元）。一审法院查明：2018年8月29日倪建明通过人寿公司在桃江县桃花江镇的机构向人寿公司投保了农银康付宝医疗保险，保险期间自2018年8月30日至2019年8月29日，基本保险金额为100万元，保险费803元，并对续保和保险责任、免赔额做了约定。关于保险责任的约定如下：在本主险合同保险期间内，保险公司承担如下保险责任：1.医疗保险金：在保险期间内，若被保险人因意外伤害或在等待期后因疾病在医机构接受治疗的，对下述1-4类费用（即住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用），按照本主险合同的约定给付医疗保险金：对于以上四类费用，对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。2.重大疾病住院津贴：在保险期间内，若被保险人在等待期后经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病(保险条款中8.18恶性肿瘤属于重大疾病)，进行必要的住院治疗的，按100元乘以实际住院天数给付重大疾病住院津贴保险金。关于免赔额的约定如下：免赔额指保险合同中约定的在每次保险事故中被保险人需自己承担损失的最低金额。同一保险期间内，本主险合同所指免赔额以年度累计人民币10000元为限。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险或公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。关于续保的约定如下：在本主险合同保险期间届满前收到续保申请，新续保合同自本主险合同保险期间届满日次日零时起生效；在本主险合同保险期间届满后收到续保申请，新续保的合同自收取续保保险费并签发保险单的次日零时起生效。新续保的合同的保险期间为一年，且无等待期，每次续保均按前述规则类推。2019年9月23日倪建明在合同约定的续保期间（即保险期间届满后的30天）向人寿公司缴纳了续保1年的保险费1099元，并由人寿公司签发了续保保险单。当晚倪建明因身体不适在中南大学湘雅二医院进行治疗住院，9月25日行右肾部分切除术，9月30日出院，出院诊断为1.右肾占位性病变：Ca可能性大；2.双肾囊肿；3.肝囊肿；4.肝血管瘤。10月9日，中南大学湘雅二医院对倪建明右肾切除的组织病理分析后，得出的结论为透明细胞性肾细胞癌（属于保险合同中重大疾病内的恶性肿瘤）。倪建明共花费治疗费用112007.31元，经桃江县城乡居民医疗费用一站式结算，已补偿倪建明45857.76元。2019年9月8日至2019年9月14日倪建明曾在桃江县人民医院住院治疗，并诊断患有尿道结石、前列腺增生、双肾囊肿等疾病。一审法院认为，人寿公司向倪建明提供的保单属于格式合同，合同生效的起止期间系人寿公司直接打印到保单，属格式条款，关于续保、免赔额等条款在保单附件中以区别于其他条款的字体印刷，应视为人寿公司针对减免其责任的条款已采取合理的方式提请倪建明注意。本案的焦点：人寿公司、倪建明之间的保险合同何时生效；倪建明是否存在带病续保，从而人寿公司是否应承担保险责任。关于合同生效时间的问题，续保条款中明确了两种续保情形的生效时间，本案倪建明选择的是第2种续保情形，即在保险期间届满后的30天续保。根据双方的约定，新续保合同的生效时间应为人寿公司收取倪建明的续保保险费并签发保险单的次日零时，即2019年9月24日零时，保险期间为一年。故倪建明在中南大学湘雅二医院住院手术治疗以及确诊为肾细胞癌均在双方约定的保险期间内。关于倪建明是否存在带病续保的问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条的规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”经庭审查明，倪建明续保时，人寿公司既未询问倪建明的健康状况，也未要求倪建明提供健康证明，且倪建明在第一次投保时已向人寿公司工作人员如实告知自己患有结石病，人寿公司以倪建明续保前不久被桃江县人民医院诊断患有尿结石等疾病而认为倪建明带病续保或骗保的主张，不予支持。按合同约定，倪建明应自行承担免赔额10000元。综上，人寿公司应按照合同约定对倪建明发生在保险期间的住院治疗费用在扣除医保已补偿部分以及免赔额后承担保险责任。依照《中华人民共和国合同法》第四十六条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、第九条、第十一条之规定，判决：由农银人寿保险股份有限公司湖南分公司赔偿倪建明56149.55元（112007.31元-45857.76元-10000元），定于判决生效后十日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1492元，减半收取746元，由倪建明负担127元，农银人寿保险股份有限公司湖南分公司负担619元。二审中，人寿公司提交了保险合同一份，拟证明在倪建明申请续保时，人寿公司已通过保险合同第1页即《保险单》及第21页《电子投保书》向倪建明履行了询问告知义务。在续保时，保险公司向倪建明发送了电子链接，倪建明可通过该链接填写电子投保书。电子投保书中的告知事项包含对倪建明身体状况的调查，倪建明对其住院就诊情况有所隐瞒。倪建明未提交新证据。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。针对人寿公司提交的证据，倪建明质证认为：对保险合同中的保险单不持异议，对电子投保书的真实性、合法性、关联性及证明目的均有异议。倪建明曾收到过人寿公司发送的续保短信，但没有通过手机填写电子投保书，而是前往人寿公司由其工作人员协助完成续保。电子投保书上没有倪建明的签名，人寿公司也未要求倪建明提供健康证明，不能以此来证明人寿公司曾询问过倪建明的健康状况。本院对人寿公司提交的证据认证如下：因倪建明仅承认其曾收到过人寿公司发送的续保短信，但不认可电子投保书系其个人填写完成。电子投保书上未见倪建明本人签名，人寿公司亦未提供续保时由倪建明本人签名确认的其他材料加以佐证，故该证据不足以证实人寿公司曾就《电子投保书》中“告知事项”部分的内容向倪建明进行了询问。一审查明的事实，本院予以确认。二审另查明：在倪建明与人寿公司初次签订案涉保险合同时，人寿公司要求倪建明提交了健康证明，而在续保时未再要求其提供健康证明。本院认为，本案系保险纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，但投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。人寿公司上诉称倪建明在投保时隐瞒了其已经患有肾病的事实，未履行如实告知义务，而倪建明否认人寿公司在其投保时曾询问过其相关健康情况。双方对询问范围及内容存在争议，应由保险人负举证责任。人寿公司提交的现有证据不足以证实其于续保时曾对倪建明的健康状况进行过明确有效且有针对性的询问，相应的不利后果应由人寿公司承担。此外，人寿公司与倪建明前后签订的保险合同系两份独立的合同，人寿公司以在初次订立合同时已就倪建明的身体状况进行了询问，倪建明已充分知晓投保规则及流程，在倪建明申请续保时应视为人寿公司已履行了询问告知的义务作为其抗辩理由，无法律及合同依据。在倪建明于初次投保时已如实告知过人寿公司其患有结石病的情况下，人寿公司于续保时未再要求倪建明提交相关健康证明系其增加自身风险的行为。故对于人寿公司以倪建明投保时未履行如实告知义务，要求撤销保险合同并不承担给付保险金责任的上诉请求，本院不予支持。倪建明与人寿公司之间签订的案涉保险合同合法有效，倪建明于2019年9月25日进行手术并于10月9日确诊为透明细胞性肾细胞癌，均发生在保险期内。该疾病属于案涉保险的保险范围，人寿公司应当按照合同约定承担赔付保险金的责任。一审判决认定由人寿公司支付倪建明56149.55元，倪建明无异议，二审予以维持。综上，人寿公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1204元，由农银人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 曾艳红审 判 员 周佑明审 判 员 彭 青二〇二〇年十月十二日法官助理 陈海霞书 记 员 王思雷