天津市武清区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0114民初1427号原告：刘广忠，男，1962年9月10日出生，汉族，住天津市武清区。委托诉讼代理人：屈建爱，天津光尘律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司城关营销服务部，营业场所：天津市武清区城关镇。负责人：谢波。被告：中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司，营业场所：天津市武清区泉发路6号。负责人：王颖。委托诉讼代理人：孙麟，天津津瑞律师事务所律师。原告刘广忠与被告中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司城关营销服务部、中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，根据原告申请，依法追加中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司为本案被告，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘广忠的委托诉讼代理人屈建爱，被告中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司的委托诉讼代理人孙麟到庭参加了诉讼，被告中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司城关营销服务部经本院传票传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。刘广忠向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告医疗费理赔金89573.09元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年9月13日，原告之子刘明辉作为投保人为原告在中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间从2018年9月14日0时起至2019年9月13日24时止。2015年5月22日，原告因身体不适前往天津市肿瘤医院就诊，主要诊断为直肠恶性肿瘤，入院治疗15天，于2019年6月6日转入天津市武清区中医医院，住院7天，共花医疗费89573.09元。原告认为，本案涉及的保险责任发生在保险期间内，故原告起诉，请求支持原告如上所请。中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司城关营销服务部未作答辩。中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司辩称，需要核实原告证据材料，如果属于保险责任，无其他免赔事由，并且不存在待定投保情况，则同意赔偿原告合理合法的损失。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，根据质证意见，本院认定事实如下：2018年9月13日，刘明辉（原告之子）作为投保人为原告在中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司投保“人人安康”百万医疗保险，被保险人为刘广忠，保障内容为：《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费有补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。免赔额10000元，恶性肿瘤医疗费有补偿，每人金额1000000元，等待日30日，给付比例100%。保险期间从2018年9月14日0时起至2019年9月13日24时止。保费1420元。特别约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付60%。销售单位中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司城关营销服务部，销售单位系中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司下设网点。2019年5月22日，原告前往天津市肿瘤医院就诊，病情经该院诊断为直肠恶性肿瘤，住院治疗15天（2019年5月22日至2019年6月6日），花医疗费72416.49元，医保统筹支付37429.49元，个人支付34987.00元；于2019年6月6日转入天津市武清区中医医院，住院7天（2019年6月6日至2019年6月13日），花医疗费8066.60元，医保统筹支付4875.53元，个人支付3191.07元，住院共花医疗费80483.09元，医保统筹支付42305.02元，个人支付38184.07元；2019年5月29日个人支付自费医疗费7800元，外购药物1290元。被告认为武清区中医医院出具的票据真实性认可，如果赔偿应当扣除15%非医保用药，对原告外购天津市繁华药品销售有限公司药物真实性认可，关联性不认可，并非就诊医院出具的。原告认为，本案涉及的保险责任发生在保险期间内，被告应予赔偿。原告曾于2018年3月在天津市肿瘤医院入院治疗结肠癌，被告认为原告病情系原癌症复发，并非投保之后首次发病，原告认为：原来是结肠癌，现在是直肠癌，结肠癌是做的根治的手术，并非同一种病情，本次病情属于原发性，并不是被告所说的结肠癌复发。被告提交证据：1、中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款复印件一份，证明保险责任范围，免赔事由，以及投保人在投保时如实陈述的义务；2、网上投保人人安康百万医疗保险流程的截图复印件一份，证明在网上投保过程中，保险人进行询问的范围及投保人确认过程，保险人向投保人尽到提示，以及说明义务的过程，以及保险人向被保险人送达保险条款过程。原告质证意见为：对证据1真实性及证明目的不认可，原告并未收到该保险条款，且保险条款中的责任免除等格式条款均未向原告尽到提示说明的义务，不发生效力；对证据2真实性、证明目的不认可，与本案没有关联性，告知义务被告并没有向原告进行询问，根据保险法司法解释投保人的告知义务限于保险人询问的范围内容，对范围及内容有争议的保险人负举证责任。原告称申请理赔的时间是2019年5月22日，被告的查核员进行过核实，2019年8月19日理算员荣文静申请过理赔。被告代理人称原告申请过理赔，具体时间代理人不清楚，我庭前和理赔员核实，材料不齐，需要原告补充材料。询问：原告是这个情况吗？原告代理人称不是，刚开始让准备材料，后来材料准备齐了，也核实完了，最后没有理赔。询问被告现在是不赔偿了，还是让原告准备材料？被告代理人：之前不清楚，今天原告在投保时没有如实陈述病情，根据保险法第十六条保险人不应当承担赔偿责任。询问被告代理人主张不承担责任的依据，被告代理人：第一根据保险条款2.1.2癌症首次发病才属于保险责任范围，原告的病情属于原癌症切除后复发，因此不属于保险责任范围，第二，根据保险条款第2.2.1第五小项在获得保险资格前，所患的疾病也属于本保险免赔范围，根据保险法第十六条，投保人在投保时有如实告知义务，根据我方提供的证据2投保的流程，在投保开始时，保险人已就被保险人进行了询问，只有在投保人确认未有癌症史后才能进行投保，因此投保人明显违反保险法第十六条的告知义务，我方也会根据该法律规定，在30日内向原告发出解除合同通知，并且根据该条规定，我方不退换保险费，本案涉及的保险就是恶性肿瘤医疗费用补偿，该保险不可能为正在接受肿瘤治疗的患者承保。请法庭查明其在投保时是否患有肿瘤史，如果需要可以给我方开具律师调查令，我方去相关部门进行调取。被告刚说的免责事由包括保险条款及保险法依据原告听清了吗？原告代理人：听清了。对保险条款原告并未收到，且被告也未提供证据证明已经邮寄，也未提供相应证据证明尽到提示说明的义务，保险条款中免责等格式条款无效，对投保人的如实告知义务，限于保险人询问的范围及内容，保险人并未对原告进行询问，且被告也未提供与本案有关的关于如实告知的相关证据，解除合同的通知，保险人在2019年5月22日已熟知保险人情况，并未行驶合同解除权，现已超过30日，解除权已消灭，根据保险法第八条，保险人未行驶合同解除权，直接以存在保险法第十六条，第四款第五款规定的情形为由，拒绝赔偿的人民法院不予支持，对医疗费不同意扣除15%的非医保用药，被告并未提供证据证明。原告辩论意见：被告作为人身保险专业保险公司，在原告投保时应做到合理注意谨慎义务，对原告的身体状况进行相应的检查，被告未尽到合理注意谨慎义务，未对原告身体进行检查，存在过错，仍向投保人收取保险费，按照合同当事人的权利义务对等原则，被告应承担相应的保险金责任。被告辩论意见：原告在三月份进行肿瘤手术后，向我公司进行投保，隐瞒了患有肿瘤的事实，其具有主观的恶性。本院认为，保险合同是格式合同，对于其中的格式条款，投保人（被保险人）如何理解，保险公司应就需要投保人（被保险人）如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人（被保险人）知道如实告知义务的重要性以及不履行告知义务的法律后果，进而促进其正确履行如实告知义务，让保险公司对风险进行准确评估，以确定保险费率。保险公司订立合同时，放弃了对投保人（被保险人）需要如实告知重要事项进行明确说明的权利视为弃权，在合同订立后不能反悔，以投保人（被保险人）未履行如实告知义务而解除合同，不承担给付保险金责任。本案投保人刘明辉在订立保险合同过程中保险公司对需要如实告知事项是否明确告知，其是否知晓，无证据证明，因此刘明辉不存在不履行如实告知义务的主观过错心态，亦无证据证明保险公司对保险条款履行了明确说明义务，存在过失。同时原告抗辩被告应当履行必要的检查或审查义务，而被告未能如此。被告抗辩所主张的原告如实告知义务及原告抗辩主张的严格审查义务，均足以影响保险合同成立，综上，原、被告订立的《保险合同》应为有效，受法律保护。投保人依约缴纳保险费用，履行了合同义务，被告依合同享受了接受保费的权利，应依据保险合同的约定承担理赔义务结合实际情况，以被告承担50%责任，原告自行承担50%责任为宜。原告住院共花医疗费80483.09元，医保统筹支付42305.02元，个人支付38184.07元，其中个人支付费用被告应理赔19092.03元。2019年5月29日个人支付自负医疗费7800元，根据特别条款约定以支持2340元（7800x60%x50%）,外购药物1290元与保险合同没有关联性不予支持。中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司城关营销服务部，系中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司下设网点，不承担本案责任。本案经调解未果，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第一百二十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、于判决生效之日起10日内被告中国人民财产保险股份有限公司天津市武清支公司赔付原告刘广忠医药费理赔款21432.03元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1745元，原告担负525元，被告担负1220元，被告担负部分于判决生效后5日内日给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  王志远二〇二〇年九月二十五日书记员  于培培附判决所依据法律条款《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第一百二十条当事人双方都违反合同的，应当各自承担相应责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。