湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终1514号上诉人（一审被告）：中华联合财产保险股份有限公司常德中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区永安街道办事处牯牛岗社区紫缘路**。负责人：肖红松，该公司总经理。委托诉讼代理人：颜宇霆，该公司工作人员。被上诉人（一审原告）：尹辉春，男，1950年1月25日出生，汉族，住湖南省澧县大坪乡。指定监护人：尹先平，男，1978年6月2日出生，汉族，户籍所在地湖南省澧县大坪乡。委托诉讼代理人：何粤湘，湖南开旗律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：刘坤山，男，1973年9月28日出生，汉族，住湖南省石门县新铺乡号。被上诉人（一审被告）：临澧鑫泰货运有限公司，住，住所地湖南省常德市临澧县新安镇佑昌村**/div>法定代表人：汤雅兰，该公司经理。上诉人中华联合财产保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称中华联合财保常德公司）因与被上诉人尹辉春、刘坤山、临澧鑫泰货运有限公司（以下简称鑫泰公司）保险纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院（2019）湘0702民初4054号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中华联合财保常德公司上诉请求：撤销原判第一项，改判中华联合财保常德公司不承担非医保医疗费86465.47元，少承担护理费685742.4元。事实及理由：依据常德市司法鉴定中心鉴定意见书，尹辉春医疗费用中包含非医保用药123520.21元，该费用应在其医疗费用中扣除；终身护理费多计算685742.4元，依照本案情况及相关司法实践，最多只能判护理期限6年，护理人员原则上只能有一个人，如果需要两人或者两人以上，应有医疗证明或者鉴定意见。原判依照两人护理计付护理费错误，应予纠正。尹辉春辩称，原判认定医疗费用及护理费用符合法律规定和本案实际，医疗用药作为一个专业行为，尹辉春并无决定权，是治疗所需；终身护理情况，护理人数不需司法鉴定，从司法实践来看由法院依照个案具体情况而定，本案尹辉春确实需要2人护理。请求驳回中华联合财保常德公司的上诉请求。鑫泰公司辩称，尹辉春自身有重大过错，应负主要责任，但考虑事故车辆有足额保险所以对交通事故责任认定没有提出异议；尹辉春发生事故时已年满69周岁，不应当支持其误工费，原判出于人性化考虑支持了其误工费。原判认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，请求驳回尹辉春的上诉，维持原判。刘坤山未发表答辩意见。尹辉春向一审法院起诉请求：1.判令中华联合财保常德公司、刘坤山、鑫泰公司赔偿其医疗费、出院后治疗费、后续治疗费、住宿费（含陪床费）、原告因大小便失禁的纸尿裤、卫生纸等费用、住院伙食补助费、营养费、误工费、住院期间护理费、出院后终身护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神抚慰金、（优先进入交强险）、鉴定费、车辆损失费等等损失，合计为2615579.54元，其中中华联合财保常德公司应在交强险及商业第三者责任保险限额内赔偿1622000元，中华联合财保常德公司赔偿不足的部分由刘坤山、鑫泰公司连带赔偿503220.08元。合计要求共同赔偿2125220.08元。一审判决认定，2018年9月8日1时40分许，刘坤山驾驶鑫泰公司所有并在中华联合财保常德公司处投保有交强险及商业第三者责任保险的湘J5A3**重型半挂牵引车牵引湘J77**重型平板自卸半挂车沿S304线由西向东行驶至临澧县合口镇龙池村一桥梁路段，尹辉春驾驶无牌两轮摩托车在该路段前方左转弯往大坪方向行驶，两车发生碰撞，造成尹辉春受伤及两车受损的道路交通事故。该事故经临澧县公安局交警大队第2018600033号交通事故认定书认定，刘坤山负事故的主要责任，尹辉春负次要责任。事故发生后，尹辉春住院198天（在常德市第一人民医院及石门县人民医院住院188天，在康复医院住院10天），经常德市司法鉴定中心鉴定分别构成二级、九级、十级伤残，误工期330日，2人护理188日后终身完全护理依赖，营养期为330日，后续治疗费45000元。刘坤山驾驶的湘J5A3**重型半挂牵引车在中华联合财保常德公司购买了交强险和保险金额为1500000元的三责险（含不计免赔），事故发生在保险期间内。事故发生后，中华联合财保常德公司已垫付130000元，先予执行200000元，共计已支付330000元，刘坤山已垫付44549.44元。尹辉春因本次事故受伤的损失为：1.医疗费项下损失695562.73元：①医药费共计：576196.84元(常德市第一人民医院)+33957.71元（石门县人民医院）+591.73元（临澧县人民医院）+3516.45（康复医院）=614262.73元，根据发票核定，予以支持。②住院伙食补助费19800元（100元/天×198天）。③营养费16500元（50元/天×330天）。④后续治疗费45000元。2.伤残补助费项下损失1910102.52元：①残疾赔偿金420731.52元（39842元/年×11年×96%）。②护理费共计1405073元，其中，2019年4月30日以前为58079元，2019年4月30日以后为365天×11年×（61227元/年÷365天）×2人=1346994元。护理费因无护理人员收入标准的相关证据，该院酌定按照2018年湖南省居民服务业收入标准168元/天（61227元/年÷365天）予以支持。③交通费3000元，尹辉春为主张其5000元交通费，提供了加油发票、出租车发票、过路过桥发票等票据，其中部分发票无法证明是因为本案而产生，故酌定3000元。④误工费330天×（3000元/月÷30天）=33000元。尹辉春主张应按县城从事建筑行业标准计算，但仅仅提供了村委会证明和湖南君盛房地产开发有限公司澧县新河社区综合楼项目部证明，没有其他工资发放记录等其他直接证据，结合尹辉春年龄和其他实际情况，该院酌定按3000元/月标准计算。⑤精神损害抚慰金50000元×96%=48000元，未超过法律规定标准，本院予以支持。⑥残疾辅助器具轮椅费用298元，按票据支持。3.车辆损失费虽无充分证据证明，但考虑其车辆受损系事实，该院酌定500元。4.鉴定费2000元，依据发票确定，予以支持。5.杂费：8525.01元，按票据支持。尹辉春主张的其他陪床费、用餐费等其他费用，在已经计算的护理费或医疗费中已支持，不再重复计算。综上，尹辉春总损失为2616690.26元。一审法院认为，尹辉春因此次交通事故受伤，依法应当得到赔偿。根据交警部门的事故认定刘坤山负本次事故的主要责任，尹辉春负事故的次要责任，且本案系机动车与摩托车之间发生的事故，因此本次事故赔偿责任比例为7:3，刘坤山系鑫泰公司司机，驾驶鑫泰公司的湘J5A3**重型半挂牵引车系职务行为，刘坤山本人存在重大过错，应与鑫泰公司依法承担连带赔偿责任。刘坤山和鑫泰公司应承担的损失为2616690.26元×70%=1831683.18元，中华联合财保常德公司关于保险公司对医疗费中超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分共计123522.1元不承担赔偿责任的辩称，该院认为，交强险和商业三者险的设立目的就是最大限度地保障投保人的损失能够得到及时有效的赔偿，而且保险合同不仅仅涉及投保人与保险人之间的关系，还涉及受害人利益。医疗机构在治疗时也是根据受害人的伤情需要自主用药，投保人及受害人并不能进行有效的控制和审核，对医疗费按照国家基本医疗保险标准核减，既减少了保险人的赔偿责任，也对投保人和受害人显失公平。就本案而言尹辉春住院期间所采取的常规检查及相关特殊检查均有必要，该医疗费用的支出与交通事故具有直接因果关系，也是受害人由此造成的直接损失之一；且医疗活动是专业活动，一般人对于诊疗行为的理解与医疗需要存在一定差异，不应以此为由免除保险人所应承担的理赔责任。其次，《机动车综合商业保险条款》虽然约定了“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分保险人不负责赔偿”，但其在条款释义中未对此作出明确说明，保险公司也未能举证证明已就该免责条款进行了明确说明；同时，将“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”简单解释为非医保用药不予理赔，有违公平原则，即使保险公司不承担非医保用药的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，保险公司未能举证证明该部分非医保用药可由相关替代用药予以弥补的具体构成。再次，中华联合财保常德公司提供的《司法鉴定意见书》中对自付金额123522.1元系“计算得出”，其计算依据、计算标准、相关用药明细均未予以说明。综上，对中华联合财保常德公司的该辩称，该院不予支持。上述损失由中华联合财保常德公司在保险范围内赔偿1620500元（交强险120500元+第三者商业责任险1500000元），刘坤山和鑫泰公司应向尹辉春赔偿1831683.18元-1620500元=211183.18元，中华联合财保常德公司先行支付的330000元及刘坤山垫付的44549.44元可予以抵扣，故中华联合财保常德公司还应向尹辉春赔偿1620500-330000元=1290500元，刘坤山和鑫泰公司还应向尹辉春赔偿211183.18元-44549.44元=166633.74元。对尹辉春超出该数额以上的诉讼请求部分，该院不予支持。一审法院判决：一、中华联合财保常德公司于判决生效后十日内向尹辉春赔偿各项经济损失共计1290500元；二、刘坤山、鑫泰公司于判决生效之日起十日内向尹辉春赔偿166633.74元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费23802元，减半收取11901元，由尹辉春负担3570元，由刘坤山、鑫泰公司负担8331元。二审中，尹辉春向法院提交了如下证据：恩施市珍爱托老院证明一份、光盘一张、恩施自治州中心医院证明一份、常德市康复医院精神疾病评定表一张，拟证实尹辉春伤情严重，完全无自理能力，需多人护理，平时一般由两人护理。对上述证据，本院组织当事人进行了质证。本院认为，上述证据真实性可以认定，但其关联性应综合全案证据予以认定。二审查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点是：一、非医保用药在本案赔偿款中是否应予扣除；二、原判认定的护理期限是否合理，护理人数确定为2人是否恰当。关于焦点一，首先，医疗机构根据受害人的伤情需要自主用药，投保人及受害人并不能进行有效的控制和审核，尹辉春住院期间所采取的常规检查及相关特殊检查没有证据证明不是治疗所必需；其次，中华联合财保常德公司提供的《司法鉴定意见书》中认定的自付金额123522.1元，其计算依据、计算标准、相关用药明细均未予以说明，保险公司未能举证证明该部分非医保用药可由相关替代用药予以弥补的具体构成。故中华联合财保常德公司关于本案非医保用药应予扣除的上诉理由不能成立。关于焦点二，常德市司法鉴定中心对尹辉春伤情鉴定认定，尹辉春伤情构成二级、九级、十级伤残，误工期330日，住院期间2人护理，终身完全护理依赖。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入情况和护理人数、护理期限确定。护理人员原则为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案中，鉴定意见明确住院期间需2人陪护，护理依赖程度为终身完全护理依赖，虽未明确出院后是否需要2人陪护，但考虑伤情程度及恢复状况，护理难度，结合日常生活经验，原判认定尹辉春护理人员为2人并无不当；事故发生时尹辉春年满68岁，原判酌定护理期限为11年基本符合本案实际情况。另案涉交通事故经交警部门认定刘坤山负事故主要责任，尹辉春负事故次要责任，因事故系机动车与摩托车之间发生，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。从上述规定来看，尹辉春的经济损失应先由中华联合财保常德公司在交强险范围内赔偿，不足部分再按过错责任比例各自分担。原判就尹辉春的全部损失先按照责任比例分担再扣除交强险的计算方法有误，但尹辉春在本案审理中撤回上诉，是其对自身民事权利的处分，本院予以支持。综上所述，原判认定事实清楚，处理基本恰当，可予维持。中华联合财保常德公司的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11522元，由中华联合财产保险股份有限公司常德中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  钟科见审判员  孙孝明审判员  张秋岚二〇二〇年十月十二日书记员  郭子琪附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。