上海市黄浦区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）沪0101民初25567号 原告：谢美胜，男，1962年11月8日出生，汉族，户籍地安徽省宁国市。 委托诉讼代理人：黄洪海。 被告：中国人民健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市黄浦区。 负责人：王光毅，总经理。 委托诉讼代理人：应鸣，女。 委托诉讼代理人：毕超，北京盈科(上海)律师事务所律师。 原告谢美胜与被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司意外伤害保险合同纠纷一案，安徽省宁国市人民法院于2019年4月4日立案。因被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司提出管辖权异议，安徽省宁国市人民法院作出(2019)皖1881民初1450号民事裁定，将本案移送本院审理。本院于2019年11月12日立案后，依法适用简易程序，于2019年12月12日公开开庭进行了审理，原告谢美胜及委托诉讼代理人黄洪海、被告委托诉讼代理人应鸣到庭参加诉讼。因案情复杂，本院裁定本案转为普通程序，组成合议庭，并于2020年7月8日对本案再次公开开庭进行了审理，原告谢美胜及委托诉讼代理人黄洪海、被告委托诉讼代理人毕超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告谢美胜向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外伤害保险金564,750元,其中伤残赔偿金500,000元、医疗保险金50,000元、住院津贴14,750元；2.本案诉讼费用由被告承担。 事实和理由：2017年12月5日，原告通过业务员在被告处购买5份e安健10+1综合服务卡并由业务员在网上激活，该卡赠送了由被告中国人民健康保险股份有限公司承保的人身意外伤害险。保险期为2017年12月15日至2018年12月14日止。保险合同约定：每份卡意外伤害事故、伤残10万元；意外伤害医疗为1万元；意外伤害住院津贴为50元/天；2018年6月3日，原告在维修房屋时不慎从高处坠落，入住宁国市人民医院，后转入皖南医学院第一附属医院治疗，共住院59天，花费医疗费213,980.35元。出院后，经安徽宣正司法鉴定所鉴定：原告因意外伤害致伤残等级评定为三个九级、一个十级；后期需治疗费28,000元。事故发生后，原告即向被告报险，但被告以种种理由拖延赔偿。因原、被告对理赔事宜协商未果，致讼。 被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司辩称，案涉保险系上海心影网络有限公司(以下简称心影网络)发行的服务卡附赠的网络电子保险，该保险卡背面明确说明，该保险由持卡人激活使用，具体内容以对应条款为准；原告在事故发生时从事建筑行业，不属于投保时选择的“00105农业生产人员，长短工”，也即4类职业，故原告不符合投保要求，被告无需承担保险金理赔责任。同时，即使被告应承担理赔责任，每份保险的伤残赔偿金应按XXX伤残按比例计算为30,000元，共计150,000元；医疗赔偿金，扣除新农合自费及相关免赔额，应为36,839.91元；住院津贴，从2018年6月3日计算至2018年7月8日，应为35天，共计应为8,750元。 原告谢美胜回应称，1.双方保险合同合法有效，均应按照合同履行合同义务；2.原告系农民，平时以打零工为生，没有固定职业。职业类别系被告自行内部划分，未告知原告；3.保险卡约定意外伤残保险金100,000元。按伤残比例赔付系免责条款，被告未经提示说明义务，不能生效；4.原告主张的各项赔偿请求，均符合法律规定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告依法提交如下证据：1.保险卡5份，证明原告购买保险情况；2.病历及出院记录，证明原告因事故受伤后，在医院诊疗的情况；3.医疗发票2份及农合补偿结算单，证明治疗费用及报销情况；4.鉴定意见书，证明伤残程度及三期评定；5.证明2份，证明受伤经过及原告从事的职业；6.法院判决书1份，证明宁国市法院认定的本案相关事实。 被告对原告所提交的证据发表如下质证意见：对于证据1、4、5、6的真实性、合法性、关联性均无异议；对于证据2，被告对于原告2018年6月19日至7月8日的住院情况不予认可，对于其他两个时间段的病历及出院记录无异议；对于证据3的真实性认可，但就证明目的，被告认为扣除新农合补偿和自费部分后，其因承担的治疗费应为36,839.91元。 被告依法提交如下证据：1.综合服务卡，证明原告购买的服务卡中明确说明了只适用1-4类职业；2.激活流程图，证明投保人1激活卡时，需要选择自己从事的职业，当时原告选择的职业是4类职业;3.惠心无忧意外伤害保险合同，证明原告在投保时选择的职业等级是4；4.《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表(2014版)》，证明根据原告提供证据材料显示，原告职业为建筑业工人，应属于第五类职业；5电子保险单，证明涉案保险承保范围为1-4类职业，原告不符合投保条件。 原告对被告所提交的证据发表如下质证意见：对证据1、2的真实性无异议，但不认可证明目的。涉案保险系业务员至原告工作处主动销售，并由业务员在网上帮助激活，说明被告对原告的职业是认可的，原告对涉案保险的具体要求并不清楚；对证据3、5的真实性不予认可，原告并未收到相应的保险合同和电子保险单；对证据4，该分类表系被告自行制作，故对其真实性不予认可。且仅凭原告提交的证明及出院记录不足以满足被告的证明目的。 鉴于被告对原告提交的证据1、4、5、6的真实性、合法性、关联性均无异议，本院对上述证据的真实性及证明目的均予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.对于证据2中2018年6月19日至7月8日的住院情况，因该组证据可与其他证据相印证，本院对其真实性及证明目的予以确认；2.对于原告证据3，被告对其真实性并无异议，本院确认其真实性，就其证明目的，本院将在判决理由部分予以阐述；3.对于被告证据1、2，原告对其真实性并无异议，本院确认其真实性，就其证明目的，本院将在判决理由部分予以阐述；4.对于被告证据3、4、5，原告以未收到相应内容为由否认其真实性，然本院认为，涉案保险需经网上激活办理，被告证据3、4、5均可在网上办理过程中查询显示，故本院认可其真实性，就其证明目的，本院将在判决理由部分予以阐述。 本院查明：2017年12月5日，原告通过业务员购买了5份e安健10+1综合服务卡，并在业务员的帮助下通过网络激活。庭审中，原告确认业务员身份系中国人寿保险(集团)公司宁国市支公司员工。该卡由心影网络发行，并赠送由中国人民健康保险承保的保险。卡面金额100元。卡面标注：“保险项目为意外身故、伤残10万元，意外医疗1万元(100元免赔，100%赔付)；意外住院津贴50元/天；本卡每人限购5张，具体服务内容以条款为准。”同时在使用说明中约定，“本卡仅限持卡人激活使用，具体救援责任和赠送保险内容以对应条款为准。” 根据中国健康保险公司签发的涉案电子保险单(电子保单号XXXXXXXXXXXXXXX)显示,投保人及被保险人均为原告,保险期间自2017年12月15日起至2018年12月14日,意外伤害保险金100,000元、意外伤害医疗保险金10,000元、意外住院保险金50/天,适用条款为《惠心无忧综合意外伤害保险条款》(以下简称《惠心无忧保险条款》)。保险费由心影网络支付。此外,该电子保险单上投保人、被保险人声明部分记载“保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务,并对免责条款履行了明确说明义务,本人已仔细阅知、明确知晓客户保障内容,理解保险条款,尤其是责任免除、医疗保险的给付原则等条款内容的含义，并予同意。”特别约定中规定“2、本保险意外伤害医疗保险每次保险事故免赔额100元，赔付比例为100%；意外住院津贴每次最高以90天为限，全年最高累计以180天为限；3、保险公司承保人群职业类别为1-4类人员，详见《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表(2014)版》(以下简称《行业及职业分类表》)。” 综合服务卡的使用说明中载明了激活流程,即登陆http：//j.ejchina.cn-输入卡号和密码-填写信息-信息确认-激活成功。根据激活查询网络平台显示,激活页面上设置了注意事项共9条,在勾选本人接受以上申明后,方可进行下一步的操作,进行确认激活。注意事项第2条写明,本人已了解该产品的详细内容,已阅读并且同意接受此产品的救援服务内容及赠送保险条款。第3条写明，本人已下载约定中国人民健康保险职业类别表，已明确累计赠送的保险只适应中国人民健康1-4类职业。 2018年6月3日，原告在维修房屋时不慎从高处坠落，并送至宁国市人民医院治疗，被诊断为失血性休克、骨折等症状，于2018年6月19日出院。出院当天转入皖南医学院弋矶山医院继续治疗，于2018年7月8日出院。同日再次转入宁国市人民医院住院治疗，于2018年7月29日出院。期间共住院59日，产生医药费213,980.35元。2019年1月7日，安徽宣正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定原告因此次意外事故导致伤残等级评定为三个九级，一个十级。 本院认为，原告通过购买e安健10+1综合服务卡获赠被告承保的《惠心无忧综合意外伤害保险》险种,并通过网络将电子保险单激活，原、被告之间成立保险合同关系。本案的主要争议焦点为：一、被告能否以原告事发时职业不符合保险合同约定为由，拒绝承担保险赔偿责任；二、伤残赔偿金的计算标准；三、医疗费及住院津贴的金额确定。 被告是否应当承担保险赔偿责任。 就此，被告认为涉案保险已明确释明适用职业限1-4类职业，原告在投保时选择的职业是00105农业生产人员，长短工，符合投保条件。但根据原告证据中村民委员会的证明显示原告“长期从事建筑行业”，且宁国市人民医院出院记录中写明“患者因高处5m坠落2h入住”,故可以认定事发时原告系建筑业工人，且在较高处作业，因此应属于《行业及职业分类表》中规定的第5类职业。故被告认为，因原告变更职业工种，被告不负赔偿责任。对此，本院认为，涉案保险关于职业的限制，属于免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。涉案保险卡载明需由本人亲自激活，审理中，原告确认系委托案外人代为激活，其相应法律责任应由原告自行承担。故而原告已对电子保险单及激活流程中载明内容予以确认。尽管电子保险单约定了承保人群职业类别为1-4类人员，并在激活流程中予以提示，但《行业及职业分类表》系被告自行制作，单凭原告自身的文化程度和认知水平难以准确判断其实际职业类别，而被告未就职业类别的具体认定方式和划分标准，向原告充分履行解释说明之义务。同时仅凭村民委员会的证明及原告从高处坠落的受伤经过描述，被告亦无法证明原告事发时从事职业符合第5类职业“建筑业工人”的定义描述。故本院对被告认为原告不符合职业要求的抗辩理由不予支持，被告应当承担保险赔偿责任。 二、伤残赔偿金的计算标准。 原告主张涉案伤残等级比例赔付条款系免责条款，被告未经提示说明义务，不能生效，故应按全额赔付伤残保险金。对此本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据该条款的规定，有关比例赔付的条款“可以”认定为免责条款，而非当然认定。是否为免责条款，应当根据“比例赔付”的具体内容结合保险合同的其他约定作区分判断。涉案《惠心无忧保险条款》2.3.1款中，以加黑加粗字体明确约定：“意外伤残保险金=意外伤害保险金额*伤残等级对应的给付比例”，并载明适用《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度的规定。该条款将被保险人伤残程度的轻重和保险人给付保险金的金额相对应,既是保险人根据风险厘定保险费的基础，亦是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。一方面，涉案保险系原告购买e安健10+1综合服务卡时随卡附赠，保险费由心影网络负担，卡面显示购买金额仅为100元。如将前述条款视为免责条款排除适用，将增加被告承担的风险与损失，相较原告实际的保费支出，显然有失公平原则；另一方面，按伤残等级比例赔付伤残保险金，亦符合保险行业的实际惯例，该条款并未限制或损害被保险人利益,符合保险损失补偿原则。故不应当认定该伤残等级比例赔付条款为免除或减轻保险人责任的条款。如前所述，原告已激活保险卡，确认阅读、知晓保险条款内容并予同意，该条款在本案中应予适用。《人身保险伤残评定标准及代码》中约定，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案中，原告的伤残等级为三个九级、一个十级，参照保险条款的约定，应认定为八级。故每份伤残保险金应为100,000*30%=30,000元，原告共计购买五份保险，合计为150,000元。 三、医疗费及住院津贴的金额确定。 就医疗保险金，被告主张其应承担的费用为实际产生的医疗 费用扣除自费部分、医保统筹部分以及免赔额后的部分，具体金额为宁国市人民医院部分：医疗费总额118,176.21元应扣除自费部分38,847.60元、医保统筹部分62,388元；皖南医学院弋矶山医院部分：医疗费总额95,804.14元应扣除自费部分26,672.84元、医保统筹48,882元。两项相加再扣除400元免赔额，被告应承担的医疗保险金应为36,790.05元。本院认为，原告为涉案事故支出的医疗费用总金额为213,980.35元,其中农村合作医疗报销金额为111,270元。根据保险条款的约定，该笔报销费用应当从医疗保险金中扣除，对此原告亦无异议。然就被告所称自费部分，被告并无证据证明其已就自费部分免除赔偿责任向原告尽到提示说明义务，且关于自费部分的定义，被告亦无在保险条款中作出明确解释。故对于被告免除该部分金额的抗辩主张，本院不予支持。被告应赔付的医疗费金额为102,710.35元，扣除500元免赔额，亦已远超医疗保险金赔偿上限，故被告应当向原告赔付医疗保险金50,000元。就意外住院保险金，原告共计住院59天，按50元/天，5份保险金共计14,750元。 综上所述，就涉案保险事故，被告赔付明细包括：意外伤害保险金150,000元、意外伤害医疗保险金50,000元、意外住院保险金14,750元，合计214,750元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 1.被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告谢美胜保险理赔金214,750元； 2.对原告谢美胜的其他诉讼请求不予支持。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费9,448元，由原告谢美胜负担5,855元，由被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司负担3,593元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。 审 判 长  罗 斌 审 判 员  陈梦琪 人民陪审员  李铮荣 二〇二〇年八月七日 法官 助理  沈朱杰 书 记 员  沈朱杰 附：相关法律条文 一、《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 三、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 四、《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。