安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖02民终2603号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区。负责人：甄洪流，该公司总经理。委托诉讼代理人：何晓飞，男，汉族，住安徽省合肥市庐阳区。委托诉讼代理人：陈甜甜，女，汉族，安徽省芜湖市。被上诉人（原审原告）：芮红芽，女，汉族，安徽省芜湖县人，住安徽省芜湖县。上诉人泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司（以下简称泰康人寿）因与被上诉人芮红芽健康保险合同纠纷一案，不服安徽省芜湖县人民法院(2020)皖0221民初1420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿上诉请求：1.依法撤销原一审判决并驳回被上诉人的诉讼请求;2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决事实认定不清,适用法律错误。一、被上诉人投保的泰康健康尊享医疗保险的被保险人为芮红芽,而不是原审法院认定的洪仁春。2018年5月被上诉人投保泰康健康尊享C款医疗保险,保险期间1年,被保险人为芮红芽。二、被上诉人投保、续保泰康健康尊享C款医疗保险时均未履行如实告知及通知义务,导致上诉人在不知情的状况下承保、续保合同,原审法院却认定“被告也同意承保且未提出异议,也收取了全部保费,应视为被告已知原告隐瞒履行如实告知义务”实属因果倒置、事实认定不清。投保时被上诉人故意隐瞒其在2018年4月患有盆腔包块、盆腔炎、卵巢囊肿及2017年患有子宫肌瘤的事实;续保时，被上诉人故意隐瞒了有关其健康的事实,未按双方签订的保险合同的要求及时通知上诉人发生了保险事故,导致上诉人在不知情的状况下承保该续保合同。《泰康健康尊享C款医疗保险》条款6.1黑体加粗规定了明确说明与如实告知事项;且条款4.3约定“保险事故发生后,您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们,导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的,我们有权对该续保合同重新审核,并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同。”被上诉人故意隐其在2018年4月患有盆腔包块、盆腔炎、卵巢囊肿及2017年患有子宫肌瘤的事实,投保、续保泰康健康尊享C款医疗保险时均未履行如实告知及通知义务,导致了上诉人“同意承保且未提出异议,也收取了全部保费”,原审法院因果倒置。三、投保、续保时上诉人获悉的被上诉人的健康状况是正常的,且被上诉人投保、续保时故意隐瞒不告知其在2018年4月患有盆腔包块、盆腔炎、卵巢囊肿及2017患有子官肌瘤的事实,健康告知中芮红芽否认其既往身体不适、腹痛;否认最近一年接受过医师的诊查、治疗、住院及手术;否认曾住过院;否认有囊肿、任何包块或肿物。代理人健康告知书上,芮红芽告知其过去两年未接受健康检查、未生病接受医师诊疗或用药等。上诉人不知道被上诉人芮红芽投保、保时身体情况,直至理赔时上诉人经调查才发现被上诉人的患病情况,是被上诉人的不诚信行为导致上诉人同意承保收取保费,原审法院却认定被上诉人如实履行了告知义务,判决上诉人不得解除保险合同,实属认定事实及法律适用错误。四、被上诉人芮红芽作为保险从业人员,身份具有特殊性,了解保险销售流程等,原审法院却认定“作为保险从业人员购买被告的保险产品不为法律所禁止”与上诉人的证明目的相差甚远.《保险代理合同书》及代理人健康告知书此组证据的证明目的在于证明被上诉人芮红芽作为保险从业人员,了解保险销售流程知晓如实告知义务及保险条款约定。原审法院忽视了芮红芽身份的特殊性,忽视了其对保险条款、如实告知义务等了解,直接认定保险从业人员购买保险不违法。任何符合投保条件的公民投保都不违法,但是违反保险法及保险条款约定的义务,会导致保险合同无效。五、原审法院依据格式条款认定《保险合同》的是否有效属于法律适用错误。本案合同是否有效不涉及对合同条款有两种以上的解释,不涉及格式条款的适用。六、原审法院认为原告未告知的健康状况与卵巢囊肿伴感染、子官肌瘤没有直接因果关系,属事实认定错误。卵巢囊肿伴感染、子官肌瘤与被上诉人故意隐瞒其在2018年4月患有盆腔包块、盆腔炎、卵巢囊肿及2017患有子官肌瘤的疾病高度重合,足以影响上诉人承保续保。七、原审法院认定的非因重大疾病保险金额错误。保险条款2.5及2.6约定,该医疗保险合同适用的是补偿原则,即各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。即使原审法院认定发生的保险事故属于保险责任范围,其金额应为24732.18元[计算方式为:住院总费用37618.8元(弋矶山医疗费8605.99元+苏大第一附院医疗费29012.81元)-医保已报销12704.62元-自费用费182元(空调费和陪护床费用),即37618.8-12704.62-182=24732.18元]。芮红芽辩称，上诉人是2018年5月份生病的，向公司提供过资料进行报销，本案承保是2016年12月份，2018年5月份转保；当时把病历都提交给了公司，公司继续收取上诉人三年保险费，应是继续承保，不存在上诉人带病投保；医药费已报销12704.6元，实报实销无异议。芮红芽向一审法院起诉请求：1.依法确认被告单方解除336225901号保险合同无效，继续履行合同；2.依法判决被告赔付非因重大疾病医疗保险金人民币27618.80元；3.案件的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年12月份左右，芮红芽经人介绍替其子（洪仁春）投保购买了泰康人寿旗下泰康鑫享人生年金保险（分红型），保单号码272××××1687保险一份。同时泰康人寿应允投保人可购买泰康健康尊享B款医疗保险份。2018年5月21日，泰康人寿承诺因芮红芽符合条件，可由原来的泰康健康尊享B款医疗保险转保升级为泰康健康尊享C款医疗保险，保单号由27422942变为33625901。同时泰康人寿收回了原来的保险合同。芮红芽缴纳全部保费至今。2019年12月份芮红芽因身体不适前往皖南医学院弋矶山医院保守治疗，治疗结束后芮红芽回家休养。2020年3月3日因病情发展，芮红芽到苏州大学附属第一医院入院治疗。现治疗结束，治愈出院。芮红芽因两次住院共支付医疗费用37618.80元（其中:芜湖弋矶山医院医疗费8605.99元、苏大第一附院医疗费29012.81元）。随后，芮红芽向泰康人寿申请相关保险理赔。泰康人寿于2020年4月29日以《理赔决定通知书》的方式拒绝理赔并单方面解除了双方签订的《保险合同》（保单号33625901）。泰康人寿给出的理由是因不履行如实告知义务，对泰康健康尊享C款医疗保险我公司不同意承担保险责任。经与泰康人寿协商无果，芮红芽无奈，诉讼法院。一审法院认为，本案系人寿保险合同纠纷。本案的争议焦点是：1、泰康人寿是否应承担保险责任；2、芮红芽与被告签订的《保险合同》是否有效。关于本案争议焦点一、泰康人寿是否应承担保险责任。芮红芽系洪仁春的母亲作为投保人为洪仁春在泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司投保了泰康健康尊享B款医疗保险，后经泰康人寿同意升级为泰康健康尊享C款医疗保险，并依约交纳了保险费至今，保险合同成立。保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，故合法有效，双方均应依约履行。关于泰康人寿称芮红芽作为保险从业人员，了解保险销售相关流程，芮红芽未尽健康告知义务，泰康人寿不承担保险责任，并有权解除保险合同的辩解。本案审理过程中，查明芮红芽2017年4月17日与泰康人寿签订《保险代理合同书》，作为保险从业人员的芮红芽购买泰康人寿的保险产品并不为法律所禁止。按照泰康人寿的辩解意见，“本案芮红芽在2018年4月患有盆腔包块、盆腔炎、卵巢囊肿；2017年芮红芽患有子宫肌瘤。”但泰康人寿也同意承保且未提出异议，也收取了全部保费，应视为泰康人寿已知芮红芽隐瞒未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款关于“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条关于“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”的规定，泰康人寿作为保险人，应当承担赔偿或者给付保险金的责任并不得解除保险合同。故泰康人寿的上述辩解理由不成立，不予采信。根据《保险合同》条款，芮红芽罹患双侧卵巢囊肿伴感染、子宫肌瘤属于泰康人寿理赔的范围，芮红芽诉讼要求泰康人寿按照约定赔付非因重大疾病医疗保险金27618.80元的请求，符合合同约定，应予支持。关于本案争议焦点二、芮红芽与泰康人寿签订的《保险合同》是否有效。根据《中华人民共和国保险法》第三十条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，故本案应采用有利于投保人、被保险人的第一种解释保险法规定。芮红芽与泰康人寿自签订泰康健康尊享B款医疗保险合同以来，芮红芽均如实履行了告知义务。因泰康健康尊享C款医疗保险系转保升级产品，泰康人寿也同意承保且对芮红芽的转保申请也未提出异议，同时收取了全部保费。一审法院认为，芮红芽即使未告知其健康情况和芮红芽要求泰康人寿赔偿卵巢囊肿伴感染、子宫肌瘤的保险事故的发生没有直接的因果关系，未告知的事项并未加重泰康人寿关于非因重大疾病医疗保险金的风险，因此泰康人寿以“被投保人投保前卵巢囊肿伴感染、子宫肌瘤，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定”为由解除《保险合同》的抗辩理由，理据不足，该院不予采纳。综上，泰康人寿解除33625901号《保险合同》的《理赔结案通知书》不产生法律效力，该《理赔结案通知书》无效，被告不得解除上述案涉《保险合同》。芮红芽因非因重大疾病支出医疗费为37618.80元（其中:芜湖弋矶山医院医疗费8605.99元、苏大第一附院医疗费29012.81元）扣除非因重大疾病医疗保险金免赔额10000元，泰康人寿也应赔付芮红芽非因重大疾病医疗保险金27618.80元。综上所述，该院依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第六款、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条之规定，判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司继续履行《泰康健康尊享C款医疗保险合同》（保单号为33625901）；二、被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告芮红芽非因重大疾病医疗保险金27618.80元。案件受理费245元，由被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司负担。经审理和查阅原审卷宗，本院对原审查明的事实予以确认。另查明，芮红芽已通过医保报销本案医疗费用12704.62元。庭后，芮红芽确认182元(空调费和陪护床费用)属于自费项目不在保险理赔范围。本案《泰康健康尊享C款医疗保险条款》约定，“年度基础免赔额10000元”“非因重大疾病医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的非因重大疾病合理医疗费用-年度免赔额-本合同保险期间内我们已支付的非因重大疾病医疗保险金。”“如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的非因重大疾病医疗费用补偿金额>非因重大疾病医疗保险金的年度基础免赔额，那么年度免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的非因重大疾病医疗费用补偿金额”。本院认为，据已查明的事实，芮红芽购买泰康健康尊享B款医疗保险是在2016年12月份，其在2016年12月份投保时已如实履行了告知义务。2018年4月芮红芽患病至芜湖县医院就诊，芮红芽就其支出的医疗费向泰康人寿申请报销，泰康人寿于2018年5月18日向芮红芽银行账户支付报销款551.69元。泰康人寿辩称为芮红芽理赔的是泰康养老公司而非泰康人寿。而根据芮红芽一审提交的银行流水记录看，向芮红芽支付上述551.69元的账户与向芮红芽发放佣金、摘要注明为“泰康人寿”的账户均为尾号为5588的银行账户，故对泰康人寿上述辩解意见不予采信。因此，泰康人寿对芮红芽患病的情况是知晓的。2018年5月21日，经泰康人寿审核同意，芮红芽购买的泰康健康尊享B款医疗保险升级为泰康健康尊享C款医疗保险。双方订立的保险合同应当真实有效。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款的规定，泰康人寿应当向芮红芽承担理赔责任。芮红芽主张理赔的37618.80元医疗费中，已从医保报销12704.62元，根据《泰康健康尊享C款医疗保险条款》关于免赔额的规定，本案年度免赔额应为12704.62元。本案芮红芽因非因重大疾病共支出医疗费为37618.80元，扣除非理赔范围的182元及免赔额12704.62元，泰康人寿应向芮红芽支付保险金24732.18元（37618.80元-12704.62元-182元）。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第一项、第二项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、维持安徽省芜湖县人民法院(2020)皖0221民初1420号民事判决第一项，即“泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司继续履行《泰康健康尊享C款医疗保险合同》（保单号为33625901）”；二、撤销安徽省芜湖县人民法院(2020)皖0221民初1420号民事判决第二项；三、泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔付芮红芽非因重大疾病医疗保险金24732.18元；四、驳回芮红芽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费245元，由泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司负担170元，芮红芽负担75元；二审案件受理费490元，由泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王利民审判员  肖 珍审判员  陈 勇二〇二〇年十月十三日书记员  黄 静附：本案适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。