江西省泰和县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0826民初2193号原告：肖某2，男，1971年9月8日出生，汉族，住泰和县。原告：肖杨，女，1998年7月12日出生，汉族，住泰和县。原告：肖某1，男，2003年5月11日出生，汉族，住泰和县。法定代理人：肖某2，系肖某1的父亲。原告：彭贤溥，男，1947年3月8日出生，汉族，住泰和县。原告：孙招秀，女，1950年8月1日出生，汉族，住泰和县。五原告委托诉讼代理人：郑凤贞，江西井冈律师事务所。被告：泰和县中医院。住所地：泰和县澄江镇上解放路**。统一社会信用代码1236102649254146XX。法定代表人：曾桃云，院长。委托诉讼代理人：朱晓忠，副院长。委托诉讼代理人：李应达，医务科主任。原告肖某2、肖杨、肖某1、彭贤溥、孙招秀与被告泰和县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月24日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告肖某2、彭贤溥、孙招秀及其与原告肖杨、肖某1的委托诉讼代理人郑凤贞、被告泰和县中医院的委托诉讼代理人李应达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。肖某2、肖杨、肖某1、彭贤溥、孙招秀向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失100000元；2、诉讼费由被告承担。诉讼过程中，肖某2、肖杨、肖某1、彭贤溥、孙招秀将诉讼请求变更为：1、判令被告赔偿原告各项损失183514元；2、本案鉴定费30000元（含尸检费）及诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年4月13日，原告家属彭水华因为头颈部疼痛而入泰和县中医院住院治疗，于2020年4月20日出院，中医诊断为头痛、风寒头痛，西医诊断为偏头痛；出院医嘱是注意保暖，谨防感冒，忌辛辣、内脏及高脂饮食。出院后，原告家属仍然时有头痛，于是在2020年4月28日再次去泰和中医院住院治疗，入院中医诊断为头痛，中医症候为风寒束表，西医诊断为颈椎病、慢性胆囊炎急性发作，慢性胃炎。第二天早上，原告家属自觉头痛头晕无好转，就到肖源涛在万合镇宁溪村的诊所里看医生，大概上午八点左右到达，肖源涛看了一下医院的诊断报告，没量体温，问彭水华有没有钳过痧，彭水华说没有，肖源涛就钳了几下痧，彭水华感觉很痛，就说不要钳，但肖源涛继续钳彭水华后颈部几下，彭水华就口唇紧闭，昏迷不醒。“120”半个小时后到达，彭水华经急救无效死亡。2020年5月26日尸检报告意见为：脑动静脉畸形破裂引起右颞叶、小脑及脑干蛛网膜下腔出血、第四脑室积血，合并脑水肿、小脑扁桃体疝形成而导致脑功能衰竭而死亡。原告认为，肖源涛的钳痧行为直接导致彭水华死亡，具有过错。彭水华因头痛几次在被告泰和县中医院住院治疗，被告泰和县中医院始终未检查和诊断出彭水华血管畸形，也具有过错。因此，肖源涛和泰和县中医院应对彭水华的死亡承担相应责任。为维护原告合法权益，特诉至法院。泰和县中医院辩称，一、江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书中关于“未考虑行腰椎穿刺进一步排除脑出血的可能，存在欠缺”，与事实不符，理由如下：1、2020年4月13日，患者因“突发剧烈头痛”来我院就诊时，并无脑膜刺激征及神经功能缺失症状，头颅CT检查及CTA扫描示均未见明显异常，没有腰椎穿刺检查的明确指征。腰椎穿刺检查是诊断颅内出血的意向创伤性的辅助检查，在颅内出血时不作为常规检查，并且这一有创检查可能会加重患者病情，引发颅内大出血，导致脑疝情况甚至猝死可能，需要患者的高度配合。而头颅CT检查及CTA扫描作为蛛网膜下腔出血的首选方法均未发现颅内出血表现。因此，未行腰椎穿刺检查符合诊疗规范。2、患者经治疗后，第2天头痛症状逐渐明显缓解，并且在住院期间未出现头痛反复发作的情况，说明被告的治疗方案正确有效。因此，未行腰椎穿刺检查不违反诊疗常规。3、在诊疗过程中，就患者的头痛原因，被告已经考虑存在头颈部动脉微血管瘤或者动脉夹层可能，并与患者丈夫及女儿谈话，详细交待病情，告知了头颈部病变的可能、存在的风险以及不可预知的不良后果，书面下达病危通知书，充分履行了告知义务。嘱患者绝对卧床休息，避免情绪紧张激动，嘱家属加强床旁陪护，密切观察病情变化；同时监测患者血压、脉搏，及时完善头颅CTA、生化、彩超等检查并指导治疗，充分履行了特殊注意义务。4、江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书中分析“CT血管造影检查对于血管变异、血管疾病以及病变与血管关系有重要意义。2020年4月13日，患者彭水华第一次入泰和县中医院诊治，医方予其头颅CT检查与头颅CTA扫描均未见明显异常，为进一步明确诊断，建议必要时转上级医院行DSA检查，医方上述诊疗过程符合规范”。这一结论也充分说明患者第一次在被告处住院期间，被告的诊疗行为无过失。5、患者第一次在被告处住院期间，是否行腰椎穿刺检查与患者的死亡无任何关联性，二者之间根本不存在因果关系。因此，江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书中的分析意见存在互相矛盾。二、江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书中关于“2020年4月28日，患者彭水华头痛、头晕症状加重三天，第二次入泰和县中医院，医方未考虑再次行头颅CT检查，对患者病情变化存在观察不足”，与事实不符，理由如下：1、2020年4月28日，患者彭水华第二次入院时，自带前次住院检查资料就诊，患者本人以经济拮据为由拒绝进一步检查，为尊重患者的选择权和决定权，根据患者当时病情，与患者沟通后给予边治疗边观察的治疗方案，在此过程中，可以依据病情变化进行有针对性的相关检查和相关治疗，这是符合诊疗规范的。2、患者彭水华是在2020年4月30日，在当地诊所就医时病情突发导致死亡，属于突发事件，与第二次入院时是否行CT检查无因果关系。3、江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书中分析“2020年4月30日8时许，患者彭水华在肖源涛诊所钳痧过程中突发脑动静脉畸形破裂出血，神志不清、无自主呼吸，经泰和县中医院抢救无效后，于9时30分许宣布患者死亡。脑动静脉畸形属于先天性疾病，可能随时发生破裂出血，其特点是不可预防，无法预知；一旦发病，则发展迅速、来势凶险，预后极差。结合尸检意见，分析认为患者的死亡为其自身基础性疾病的自然转归”。患者的死亡是突发事件，并且发生于医院之外，与被告的诊疗行为无关。基于上述事实和理由，被告认为：被告在对患者彭水华的诊治过程中，处置得当，诊疗方案合理，符合诊疗规范，充分履行了特殊注意义务和告知义务，不存在医疗过错行为，同时充分尊重了患者的知情权、选择权和决定权。患者的死亡，是其自身基础疾病所致，与我院的诊疗行为不存在因果关系。患者死亡的时间、场所及其就医行为均发生在医院之外，与被告无关。故请求驳回原告的诉讼请求，诉讼费及鉴定费由原告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年4月13日，原告肖某2、肖杨、肖某1、彭贤溥、孙招秀的亲属彭水华因“突发头颈部疼痛2天，加重1小时”入住被告泰和县中医院治疗。泰和县中医院对彭水华进行了体温测量等常规检查，常规检查显示：颅神经未见明显异常、脑膜刺激征阴性等。泰和县中医院并对彭水华头颅及肺部进行了辅助ＣＴ检查，头颅及肺部ＣＴ示：1.头颅ＣＴ平扫未见明显异常，建议随诊。2.胸部ＣＴ平扫未见明显异常。泰和县中医院对彭水华入院诊断为：中医诊断头痛、风寒头痛；西医诊断偏头痛。诊疗经过：1.按内三科护理常规，二级护理，普食；2.完善头颅ＣＴ，头颅及颈部ＣＴＡ，心电图、彩超等入院检查；3.扩张脑血管、改善循环，支持及对症治疗；4.重要疏风散寒，以川芎茶调散加减；5.中医调护：节饮食，调情志，防劳累。2020年4月20日，彭水华出院，自诉稍感头痛，泰和县中医院出院诊断：中医诊断头痛、风寒头痛；西医诊断偏头痛。泰和县中医院出院医嘱：1、注意保暖，谨防感冒；2、忌辛辣、内脏及高脂饮食；3、如有不适随诊。期间，泰和县中医院对彭水华下达了“病危通知书”，告知其目前病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及生命的并发症：1、患者可能出现头痛症状加重，如出现意识障碍等症状；2、头痛可能是由于血管瘤、或头颈部动脉夹层导致，易出现血管瘤或动脉夹层破裂，导致蛛网膜下腔出血，形成脑疝，从而引起心跳、呼吸停止，危及生命；3、患者急性头痛后出现应激性溃疡，导致上消化道出血甚至出血性休克可能；4、出现其他难以预测的风险。原告肖某2在“病危通知书”上签字“病情已知，明白风险”。2020年4月28日，彭水华因“头痛头晕反复半年，加重3天”再次入住被告泰和县中医院。泰和县中医院对彭水华进行了体温测量等常规检查，并查看了其于2020年4月13日在泰和县中医院做的头部ＣＴ及头颈血管ＣＴＡ。泰和县中医院对彭水华入院诊断为：中医诊断头痛、风寒束表；西医诊断1.颈椎病，2.慢性胆囊炎急性发作，3.慢性胃炎。诊疗经过：给予完善相关检查，抗炎支持对症等治疗。4月29日，彭水华病情有所好转，并要求回家居住，泰和县中医院告知其住院期间应在医院密切观察治疗，但彭水华仍离开医院回家。4月30日早上8时许，彭水华在原告肖某2等人的陪同下，来到肖源涛的“泰和县万合镇宁溪村卫生室”，肖源涛对其进行了颈部按摩、钳痧等治疗，彭水华突发脑动静脉畸形破裂出血，并经泰和县中医院急救无效死亡，泰和县中医院遂给其办理了出院手续，出院诊断为：中医诊断头痛、风寒束表；西医诊断1.颈椎病，2.慢性胆囊炎急性发作，3.慢性胃炎，4.慢性肾炎？。2020年5月2日，南昌大学医学院病理与法医学系对彭水华进行了尸检。2020年5月26日，南昌大学医学院病理与法医学系出具南大医[2020]尸检（字）第050217号尸检报告书，尸检意见为：彭水华因患脑动静脉血管畸形破裂引起右颞叶、小脑及脑干蛛网膜下腔出血、第四脑室积血，合并脑水肿、小脑扁桃体疝形成而导致脑功能衰竭而死亡。原告为此支付尸检费18000元。原告向本院起诉后，申请对肖源涛和泰和县中医院对彭水华死亡的过错程度进行司法鉴定。本院依法委托江西神州司法鉴定中心进行了鉴定。2020年10月9日，江西神州司法鉴定中心出具江西神州[2020]临医鉴字第054号（F）司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.泰和县中医院在患者彭水华的诊疗过程中，未尽到高度注意义务，与患者死亡后果存在一定因果关系，原因力大小为轻微原因，建议参与度为10%-20%。2.肖源涛诊所在给予患者诊疗过程中，存在不足，与患者死亡后果存在一定的因果关系，原因力大小为轻微原因，建议参与度为10%-20%。该鉴定意见书第四部分“分析说明”：（一）2020年4月30日8时许，患者彭水华在肖源涛诊所钳痧过程中突发脑动静脉畸形破裂出血，神志不清、无自主呼吸，经泰和县中医院抢救无效后，于9时30分许宣布患者死亡。脑动静脉血管畸形属于先天性疾病，可能随时发生破裂出血，其特点是不可预防，无法预知；一旦发病，则发展迅速、来势凶险，预后极差。结合尸检意见，分析认为患者的死亡为其自身基础性疾病的自然转归。（二）关于泰和县中医院诊疗过程分析。1.CT血管造影检查对于血管变异、血管疾病以及病变与血管关系有重要意义。2020年4月13日，患者彭水华第一次入泰和县中医院诊治，医方予其头颅CT检查与头颈CTA扫描均未见明显异常，为进一步明确诊断，建议必要时转上级医院行DSA检查，医方上述诊疗过程符合规范，但未考虑行腰椎穿刺进一步排除脑出血的可能，存在欠缺。2.2020年4月28日，患者彭水华头痛、头晕症状加重三天，第二次入泰和县中医院，医方未考虑再次行头颅CT检查，对患者病情变化存在观察不足。（三）关于彭水华在肖源涛诊所的诊疗过程分析。2020年4月30日，患者彭水华到肖源涛诊所行颈部按摩、钳痧等治疗。钳痧具有通经活络、活血止痛、调和阴阳、引血下行的功效，可加快血液流动。医方在未对患者身体机能评估的情况下予以钳痧治疗，对患者脑出血有一定影响，存在不足。原告为该鉴定支付鉴定费12000元。另查明，原告肖某2系彭水华的丈夫，原告肖杨、肖某1系彭水华的子女，原告彭贤溥、孙招秀系彭水华的父母，彭贤溥、孙招秀夫妇共生育有子女五人。本案庭审结束后，原告与肖源涛庭外达成和解协议，故原告撤回了对肖源涛以及泰和县万合镇宁溪村卫生室的起诉。本院依法核定原告因彭水华死亡造成的损失为：死亡赔偿金36546元/年×20年=730920元、丧葬费76131元/年÷2=38065.50元、精神损害抚慰金30000元、被扶养人生活费12497元/年×1年÷2人+12479元/年×7年÷5人+12479元/年×10年÷5人=48738.30元、亲属处理丧葬事宜的误工费等费用3000元，共计850723.80元。本院认为，本案的争议焦点为：1、被告泰和县中医院在对原告肖某2、肖杨、肖某1、彭贤溥、孙招秀亲属彭水华的诊疗过程中是否存在过错，以及该过错与彭水华的死亡之间是否存在因果关系？2、如被告泰和县中医院存在过错，且该过错与彭水华的死亡存在因果关系，参与度应为多少？关于第一个焦点问题。由于医疗活动具有高度的专业性及相当的复杂性，并同时具有一定的风险性，且损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，故在认定医疗机构是否应对损害后果承担责任以及承担责任大小时，应当综合考虑医疗机构的诊疗行为是否存在过错、该过错与损害后果之间是否有因果关系以及原因力大小等因素，而这些都有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案经江西神州司法鉴定中心进行鉴定，认为泰和县中医院在对彭水华的诊疗过程中，未尽到高度注意义务，存在一定欠缺，且该欠缺与彭水华的死亡后果存在一定的因果关系。被告泰和县中医院认为江西神州司法鉴定中心的鉴定意见与事实不符，但未提交相反证据足以推翻该鉴定意见，故本院依法采信江西神州司法鉴定中心的该鉴定意见，认定被告泰和县中医院在对彭水华的诊疗过程中存在一定过错，且该过错与彭水华的死亡存在一定的因果关系。关于第二个焦点问题。江西神州司法鉴定中心经鉴定，认为被告泰和县中医院诊疗行为的欠缺与造成彭水华死亡后果的原因力大小为轻微原因，并建议参与度为10%-20%。本院认为，脑动静脉血管畸形属于先天性疾病，其本身的特点就是不可预防、无法预知，可能随时发生破裂出血，且一旦发病即发展迅速、来势凶险，预后极差，江西神州司法鉴定中心亦认为彭水华的死亡系其自身基础疾病的自然转归，被告泰和县中医院虽然在诊疗过程中存在对彭水华病情变化观察不足、未在常规检查之外再深入排查等欠缺，但该欠缺并不必然导致彭水华的死亡，彭水华的死亡主要还是其自身疾病造成的。综合本案情形，本院认为被告泰和县中医院的责任比例定为13%较为恰当。原告肖某1、彭贤溥、孙招秀及死者彭水华均生活在农村，故其主张的被扶养人生活费应当按照江西省上年度农村居民消费性支出标准计算，其主张按城镇居民消费性支出标准计算，没有事实和法律依据，本院依法不予支持。原告主张处理丧葬事宜的误工费、交通费以及鉴定交通费10000元，未向法庭提交证据，本院依法酌定为3000元。原告主张精神损害抚慰金50000元过高，本院依法调整为30000元。尸检费及鉴定费系确定责任而必要发生的费用，且本案的发生并非原、被告等任何一方单方原因造成的，故原、被告及肖源涛的卫生室作为责任方，均应分担。原告与肖源涛庭外达成和解，并撤回了对肖源涛及其卫生室的起诉，故尸检费及鉴定费应由肖源涛方分担的部分，由原告承担。综合本案情形，本院确定尸检费和鉴定费30000元，由原告承担20000元、由被告泰和县中医院承担10000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告泰和县中医院于本判决生效后十日内赔偿原告肖某2、肖杨、肖某1、彭贤溥、孙招秀各项损失共计110594.09元（850723.80元×13%）。二、驳回原告肖某2、肖杨、肖某1、彭贤溥、孙招秀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4503元，由原告肖某2、肖杨、肖某1、彭贤溥、孙招秀负担1981元，由被告泰和县中医院负担2522元。尸检费及鉴定费30000元，由原告肖某2、肖杨、肖某1、彭贤溥、孙招秀负担20000元，由被告泰和县中医院负担10000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。审 判 长  熊红卫人民陪审员  肖国平人民陪审员  李晓妲二〇二〇年十月二十九日书 记 员  刘 娟