河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1104民初4919号原告：石建国，男，回族，1962年6月7日出生，住漯河市召陵区。委托诉讼代理人：宋林可，河南长风律师事务所律师。被告：漯河市鑫安运输有限公司，住所地：漯河市召陵区召陵镇黄庄。法定代表人：刘高伟，该公司经理。委托诉讼代理人：宋俊伟，漯河市源汇区马路街街道法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地：石家庄市裕华西路18号。法定代表人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：李楠，河北天宏律师事务所律师。原告石建国与被告漯河市鑫安运输有限公司、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月9日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。庭前原告撤回了对漯河市鑫安运输有限公司的起诉。原告石建国的委托诉讼代理人宋林可、被告保险公司委托诉讼代理人李楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告石建国向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费、营养费、务工费、护理费等各项损失共计186295.98元，2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年9月28日下午，原告石建国驾驶被告漯河市鑫安运输有限公司所有的豫Ｌ×××××号重型特殊结构货车在河南省郾城区豫南口岸装玉米时，被告漯河市鑫安运输有限公司雇佣的司机原告石建国从该车上掉下来摔伤事。事故发生后，原告昏迷不醒，被送往漯河市中心医院进行抢救。经诊断为左肾裂伤、失血性休克、双侧胸腔积液等，原告花费医疗费四万元。经查，漯河市鑫安运输有限公司为原告石建国在被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司处投保有意外伤害险，保险期间为2018年5月23日至2019年5月22日，事故发生于保险期间。原告为维护自己的合法权益，特诉至本院。被告保险公司答辩称：1、漯河市鑫安运输有限公司在我公司为豫Ｌ×××××投保有国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版），就意外伤残赔付，保险限额50万元/人，至伤残10级至1级按保险金额10%递增；投保有国寿附加通泰交通固定意外费用补偿医疗费用（2017版），对意外伤害医疗赔付保险限额5万元/人，在保险范围内按照实际花费免赔额100元，赔付比例90%；投保有国泰附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），意外住院定额给付150元/天/人，每次住院只住90日，全年累计180日，合同期限自2018年5月23日至2019年5月22日。并特别约定承保范围为投保车辆行驶过程中或维护车辆运行临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任。否则本公司不承担保险责任。2、原告系装卸玉米时摔伤，其发生事故时不属于投保车辆人员，也不属于约定的车辆行驶过程中或维护车辆继续运行临时停靠过程，因交通事故遭受意外伤害的，按照合同约定应不予赔偿。3、原告与我公司系人身保险合同关系，应该适用保险法与合同法相关规定。投保人在我公司投保的险种仅限于意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金，以及意外伤害住院定额给付保险金，不涉及原告主张的营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、精神抚慰金、交通费、鉴定费等部分。综上，应驳回原告的诉讼请求。原告为支持自己的诉称主张向本院提交以下证据：1、事故证明，证明目的：2018年9月28日下午豫Ｌ×××××号重型特殊结构货车在河南省郾城区豫南口岸装玉米时，石建国从该车上掉下来摔伤。2、身份证，证明目的：本次事故致原告石建国受伤，原告主体资格适格。3、行车证、保险单、证明，证明目的：豫Ｌ×××××号重型特殊结构货车登记所有人为漯河市鑫安运输有限公司，实际车主为原告石建国，该车在中国人寿保险股份有限公司河北省分公司投保有意外伤害保险，保险期间为2018年5月23日至2019年5月22日，事故发生在保险期间内，保险公司应当在责任范围内承担赔偿责任。4、诊断证明、出院证、病历、医疗费发票及清单，证明目的：事故发生后，原告石建国被送往漯河市中心医院进行抢救，经确诊为左肾裂伤、失血性休克、双侧胸腔积液等，原告花费医疗费四万余元。5、鉴定报告、检查鉴定费发票，证明目的：本次事故造成原告受伤，经过召陵区人民法院委托漯河民声法医临床司法鉴定所作出漯民声司鉴所【2019】临鉴字第174号司法鉴定意见书，石建国因本次事故致“左肾挫裂伤”栓塞术后，遗留左肾萎缩，左肾功能重度障碍，被评定为九级伤残，误工期为90-120日、护理期为30-60日、营养期为30-90日。原告支付鉴定检查费3159.52元。被告质证称：对证据的真实性无异议，但是对证明的目的有异议，相关证据与本案无关联性。对赔偿清单的意见，按实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用免赔100元按90%比例，对意外伤残赔偿金数额应以保险限额50万×20%的赔付比例计赔，住院定额给付应按每天150元赔付。其他应不予赔偿。被告为支持自己的主张向本院提交以下证据：1、保险合同，2、互联网险销售电子保险凭证。证明目的：原告所受伤害不在保险合同特别约定范围内，假设赔偿应按保险合同约定赔付。原告质证称：对证据的真实性无异议，对证明目的有异议，该保险合同约定的是驾驶或者搭乘本合同约定交通工具遭受意外伤害的，该条与电子保险凭证中特别约定保险责任明显不一致，应作出有利于投保人的解释，应该赔偿。根据双方当事人陈述、举证、质证认证情况本院认定以下事实：2018年5月22日，原告（车牌号为豫Ｌ×××××）在被告处投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）保险金额50万元/人，国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版本），保险金额5万元/人，国泰附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）150元/天/人，保险期限一年自2018年5月23日至2019年5月22日，该保险合同规定：“第五条保险责任，在本合同保险期内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金……二、级伤残保险金按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该次伤残所对应的给付比例给付保险金。十级伤残10%，九级伤残20%……。该合同意外伤害医疗补偿为本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定肺腑比例给付保险金，其中免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单载明，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗等途径获得补偿给付，本公司对剩余未获补偿或给付部分按上述规定给付保险金。电子保险凭证中特别约定、：“3、本保险方案保险期间为一年，仅承担保险单中所列车牌号的机动车辆在行驶过程中或者维护车辆继续运行，临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任……，4、本保险方案《国泰附加国泰通交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》免赔额100元，赔偿比例90%，住院定额给付150元，每次住院最高给付90日。2018年9月28日，原告驾驶豫Ｌ×××××号重型货车在龙江豫南口岸装玉米时从车上摔下，于2018年9月28日入住漯河市中心医院住院26天，支付医疗费42906.42元，××支付及医疗报销后，未报销费用17858.17元。原告的伤经漯河民声法医临床司法鉴定所依据三部两院部联合发布《人体损伤致残程度分级》标准出具鉴定意见书为九级伤残。本院认为：原、被告双方签订的保险合同系双方真实意思表示，合同内容不违反国家法律规定合法有效，应受法律保护，双方均应按照合同约定全面履行各自的合同义务。本案保险合同中约定的保险责任为被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，依下列约定给付保险金。而被告在电子保险凭证上特别约定仅承担保险单中所列车牌号的机动车在行驶过程中或维护车辆继续运行临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任。由于保险合同是被告方提供的格式条款，当对格式条款有两种以上解释时，应作出不利于提供格式条例一方的解释。所以被告应在保险合同规定的范围内予以赔偿。原告应得到的理赔款为：1、意外伤残保险金为50万×20%=10万元，2、医疗伤害医疗保险金额为（17858.17元－100元）×90%=15982.35元。3、意外住院定额给付保险金为150元×26天=3900元，以上共计119882.35元。至于原告提出的营养费、护理费、误工费、精神抚慰金等，因保险合同没有约定，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决生效后十日内给付原告石建国保险金119882.35元。二、驳回原告石建国其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费2010元，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承担1400元，原告石建国承担610元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审 判 长  郭庆祥审 判 员  李 勇人民陪审员  齐春林二〇二〇年五月二十二日书 记 员  冀 雨