浙江省温州市洞头区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0305民初267号 原告（反诉被告）：甘世友，男，1976年5月12日出生，汉族，住温州市洞头区。 委托诉讼代理人：蔡恩爱，住。 委托诉讼代理人：田英英，律师。 被告（反诉原告）：中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司，住所地浙江省温州市洞头区北岙街道车站路**。 委托诉讼代理人：杨晓竹，浙江光正大律师事务所律师。 委托诉讼代理人：范定博，浙江光正大律师事务所律师。 原告（反诉被告）甘世友与被告（反诉原告）中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月10日立案后，依法适用简易程序依法公开进行审理。后被告中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司向本院提起反诉，本院于2020年5月19日受理了反诉。本案于2020年6月4日、2020年7月3日公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）的委托诉讼代理人田英英、蔡恩爱、被告（反诉原告）中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司的委托诉讼代理人杨晓竹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告甘世友向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告支付原告各项保险赔偿金人民币111742.81元：2、本案的诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更第一项诉讼请求为：请求法院依法判决被告支付原告各项保险赔偿金人民币93215.56元。事实与理由：2019年1月8日，原告甘世友与被告中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司签订了一份人人健康医疗保险合同，投保了一般医疗费用补偿、恶性肿瘤医疗费用补偿等保险项目，保险期限2019年1月9日至2020年1月8日，保险项目理赔额均为人民币200万元。原告按照保险合同的约定交付了578元的保险费，2019年1月9日保险合同生效。2020年1月6日，原告与被告签订了人人健康医疗保险合同，投保了一般医疗费用补偿、恶性肿瘤医疗费用补偿等保险项目，保险期限2020年1月9日至2021年1月8日，保险项目理赔额为人民币200万元。原告按照保险合同的约定交付了578元的保险费，2020年1月9日保险合同生效。2019年11月至2020年1月期间，原告因患病在上海长海医院、上海东方肝胆外科医院治疗，共花去医药费111742.81元，之后原告请求被告按保险合同约定赔付，但被告拒不赔付，故诉至本院，遂成诉争。 被告（反诉原告）中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司辩称：1、双方签署的保险合同中已约定原告应如实告知健康情况等相关去哪里义务；2、被告隐瞒肝硬化病史；3、即便判决需要赔付，部分费用不应得到赔付；4、陪护费用、交通费并非保险赔付范围。故被告（反诉原告）中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司提出了反诉，诉请：1、解除反诉原告与反诉被告甘世友签订的编号为NO.33001900046868和NO.33002000241488保单对应的两份保险合同；2、本案诉讼费用由反诉被告承担。事实与理由：2019年1月9日、2020年1月6日，反诉被告向反诉原告投保了编号为NO.33001900046868和NO.33002000241488的两份保单，并通过网上签约的形式签订了相应的两份保险合同。在投保网上签约流程中，反诉被告需填写或查阅《人人安康百万医疗保险健康问卷》、《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》、《健康关爱增值服务告知书》等内容。在上述需填写或查阅的材料中，已明确约定若被保险人在过去1年内发现健康检查异常、在过去2年内曾住院、或曾出现过肝硬化，未如实告知保险人的，保险人不承担给付保险金的责任。2020年初，反诉被告曾以患有肝病住院治疗为由向反诉原告申请索赔，但反诉原告因疫情原因未及时赔偿，并仍处于资料审查中。2020年4月，反诉被告以反诉原告不赔偿为由向洞头区人民法院起诉，要求反诉原告赔偿损失。反诉原告应诉过程中，于2020年5月15日，在“温州市洞头区医疗保险服务中心”查询反诉被告社保报销信息时发现反诉被告在第一次投保前曾患有肝硬化，不符合赔偿条件。故反诉原告根据《保险法》第十六条的规定：“投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”向本院提起反诉，判如所请。 反诉被告甘世友辩称：1、解除合同无依据；2、反诉原告未履行告知义务。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：一、关于本案是否存在反诉原告的工作人员南存芬代为办理投保手续且代为电子签字确认的事实。反诉原告提供了“投保信息签字确认页”，在投保人签名处签有“甘世友”字样，反诉被告辩称该签字系反诉原告工作人员南存芬所签，结合案外人南存芬在本院对其制作的《谈话笔录》中陈述：“包括办理投保的手续都是我自己给他在我的手机上弄好，都没给他们看过，签字也是我自己签的”、投保人签字“是我自己签”的等内容，本院对案外人南存芬代为办理投保手续且代为电子签字确认的事实予以确认。二、关于反诉原告是否履行对相关免责事由的告知义务以及履行询问的权利，反诉原告提供了人人安康百万医疗保险投保申请程序资料、健康问卷内容、投保须知、保险条款、告知书、反诉被告投保信息签字确认页，而反诉原告工作人员南存芬在《谈话笔录》中陈述：“因为都是很好的朋友，所有我没有很详细地向他们介绍产品内容及注意事项”、“因为是很熟的朋友，所以只是介绍产品好的方面，其他免责什么的都没和他们说，手机上的内容也没有给他们看过”、“没有询问，我们及家人太熟了，知道他们根本没什么健康问题……整个过程都没告知和询问蔡恩爱”，因此反诉原告提供的证据无法证明其已履行对相关免责事由的告知义务以及履行询问的权利。三、关于反诉被告在投保前是否已履行如实告知义务，反诉被告提供了反诉被告社保费用报销明细单，证明反诉原告在投保前已因肝硬化、肝病就医治疗的事实，而反诉被告则提供了一份其于投保前、即2018年12月20日温州市洞头区人民医院出具的《CT报告单》反映“慢性肝病可能”，本院认为，反诉原告仅凭报销材料无法证明反诉被告在投保前已因确诊肝硬化而就医治疗的事实，但结合反诉被告的证据，能够说明反诉被告在投保前存在“过去1年内发现健康检查异常”的情形，至于反诉被告未履行如实告知义务是否影响本案理赔，本院在说理部分予以阐述。本院认定事实如下：2019年1月8日，反诉被告甘世友在反诉原告中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，保障项目包括一般医疗费用补偿、恶性肿瘤医疗费用补偿等，保险期限自2019年1月9日至2020年1月8日，各保险项目理赔额均为200万元。反诉被告按照保险合同的约定交付了578元的保险费。2020年1月6日，反诉被告在反诉原告中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司处继续投保了“人人安康”百万医疗保险，保障项目包括一般医疗费用补偿、恶性肿瘤医疗费用补偿等，保险期限2020年1月9日至2021年1月8日，各保险项目理赔额为200万元。反诉被告按照保险合同的约定交付了578元的保险费。2019年11月至2020年1月期间，反诉被告因患病在上海长海医院、上海东方肝胆外科医院治疗，共花去医药费111742.81元，之后反诉被告请求反诉原告按保险合同约定赔付，但反诉原告拒不赔付，故诉至本院，遂成诉争。 另查明，反诉被告于2018年12月20日在温州市洞头区人民医院做CT检查，该院出具的《CT报告单》反映“慢性肝病可能”。 本院认为，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。本案中，被告的工作人员代原告甘世友签字，且原告已经缴纳保险费，视为其对代签字行为的追认，其与被告之间形成的保险合同关系合法有效，依法应受法律保护。原告符合理赔条件，保险公司应当予以理赔，依法予以支持。关于理赔费用，根据保险合同，理赔范围包括在二级及以上医院产生的费用，或者保险人认可的医疗机构。根据原告提供的主治医生的证明，可以认定该“上海沪丰长东大药房”的用药33819.6元属于必要的医疗费用，予以支持；关于基因检测费用19800元，根据保险合同中理赔范围为门诊医疗费用及手术费，门诊医疗费用包括化疗、放射、肿瘤免疫、肿瘤内分泌疗法、靶向疗法，该检测费用难以确定在上述范围内，原告提供的证明“因治疗需要，需进一步行基因检测，明确下一步治疗方案，但限于我院实验室条件，无法完成该检测”，该证明系医生个人开具，且没有对该检测必要性进行充分说明，因此不予支持；关于交通费、住宿费，根据保险合同约定的理赔范围，不包含该部分费用，故不予支持。综上，原告第一次住院费用41288.11元、第二次住院费用16595.1元、“上海沪丰长东大药房”用药33819.6元，再扣除19201.02元两次社保获赔的数额，故被告应支付原告72501.79元。关于反诉原告要求解除合同的主张，本院认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，但保险人或其代理人代投保人填写保险单证并代投保人签字确认的，实质上放弃了就保险标的或被保险人的真实情况向投保人进行询问的权利，保险人在放弃就保险标的或被保险人的相关情况向投保人询问的权利之后，无权再以投保人未履行如实告知义务为由解除合同、拒绝赔偿或给付保险金，故对反诉原告要求解除保险合同的诉请，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第四十四条第一款、第六十条、第一百三十五条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司于判决生效之日起十五日内支付原告甘世友72501.79元； 二、驳回反诉原告中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司的反诉请求。 案件本诉受理费2535元，减半收取1267.5元，由原告负担461.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司温州市洞头支公司负担806元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于温州市中级人民法院。 审 判 员 叶政茂 二〇二〇年八月十日 代书记员 倪琼霜