福建省永安市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0481民初169号 原告：王其燕，女，1969年12月7日出生，汉族，住永安市。 原告：蔡德镜，女，1939年11月17日出生，汉族，住永安市。 原告：王婷，女，1993年12月17日出生，汉族，住永安市。 三原告共同委托诉讼代理人：朱京生，永安市天达法律服务所法律工作者。 被告：阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司，住所地；三明市梅列区乾龙新村416幢福清商会大厦八楼，统一社会信用代码：91350400689390618N。 负责人：伍英鹏，总经理。 委托诉讼代理人：徐秋华，该公司员工。 原告王其燕、蔡德镜、王婷与被告阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称阳光财保三明中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日受理后，根据王其燕的申请追加阳光财保三明中心支公司作为被告参加诉讼，本院裁定准许王其燕撤回对阳光财产保险股份有限公司永安支公司的起诉；本院根据阳光财保三明中心支公司的申请追加蔡德镜、王婷作为原告参加诉讼。本院于2020年4月23日适用简易程序公开开庭进行了审理。王其燕、蔡德镜、王婷的共同委托诉讼代理人朱京生、阳光财保三明中心支公司的委托诉讼代理人徐秋华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王其燕、蔡德镜、王婷向本院提出诉讼请求：1.阳光财保三明中心支公司偿付事故赔偿款人民币123,932.64元；2.阳光财保三明中心支公司承担本案的诉讼费。事实和理由：2017年7月25日，王其燕的丈夫王兴华在阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司永安支公司投保了爱健康个人中高端医疗保险，总保额为(基础版)201.8万元，保险费：998元，保险期限：2017年7月26日0时起至2018年7月25日24时止，本保单是首次投保，等待期为30天。被保险人王兴华于2017年9月29日身体感觉不舒服，9月30日到永安市立医院拍片检查，初步诊断为原发性肝癌，于2017年10月5日转院到福建医科大学协和附属医院介入科住院治疗，先后共7次(分别为2017.10.05至10.16；2017.11.08至11.14；2017.12.18至12.27；2018.02.05至02.12；2018.03.27至04.03；2018.05.08至05.14；2018.06.26至07.06)在福建医科大学协和附属医院介入科住院治疗，共花费医疗费341,406元，医保报销207,473.5元，申请理赔金额341,406.14-统筹支付207,473.5-免赔10,000=123,932.64元。根据爱健康个人中高端医疗保险条款的有关规定，王其燕为维护自己的合法权益，故提起诉讼。 阳光财保三明中心支公司辩称，一、被保险人王兴华已死亡，要求追加王兴华所有法定受益人为本案原告。二、被保险人王兴华在我司投保“爱健康”产品，保险期限2017年7月26日0时起至2018年7月25日24止，该投保险种为电子投保，在投保界面我司会对健康告知情况进行询问，如果不完全符合健康告知情况，后续将无法继续投保下去，而××病毒携带，不符合我司健康告知内容，也就是说××病毒携带是无法投保我司“爱健康”产品。三、根据我司委托大童保险公估调查，王兴华投保前已有××携带病史30年，同时原告提供王兴华门诊病历（2017年9月29日）既往有“××”病毒携带30年，说明王兴华清楚自己病史，该病史在投保时未如实告知，足以影响我司承保决定。根据《阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款》责任免除第七条“被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症”及《保险法》规定第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”，故该案件我司不承担赔偿责任。 王其燕围绕诉讼请求提交以下证据予以证实：1.身份证、结婚证、户籍资料，证明王其燕的身份情况；2.爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版），证明阳光财保三明中心支公司医疗保险条款的内容；3.爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）保险单，证明王兴华与阳光财保三明中心支公司签订保单的事实；4.医疗及住院、治疗费用及清单，证明王兴华到福建医科大学附属协和医院、永安市立医院医治的事实；5.申请书，证明王其燕向阳光财保三明中心支公司申请理赔的事实；6.户口、注销证明，证明王兴华户口注销的事实。 阳光财保三明中心支公司针对其抗辩意见提供以下证据材料：1.公估报告，证明王兴华已经有30年的××病史，不符合承保条件，报告的结论和病例的既往史都写到了王兴华有××病史；2.投保流程（Ｕ盘），证明这个险种在承保的时候，被保险人需如实告知，但被保险人没有如实告知，影响了公司的承保决定。 本院组织当事人进行了证据交换和质证，双方当事人对上述证据的真实性均无异议，本院对上述证据的真实性予以确认。双方当事人对上述部分证据的证明内容有异议的，对其待证事实，应结合全案进行综合分析认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年7月25日，王其燕的丈夫王兴华作为投保人以手机微信的方式与阳光财保三明中心支公司签订保险合同一份，被保险人为王兴华，保险险种为爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版），保单号为:8817072511553248298，保险责任为一般医疗保险金责任、恶性肿瘤医疗保险金责任、恶性肿瘤住院津贴保险金责任，赔付比例为100%，一般医疗保险金责任的免赔额为1万元，保险金额共计2018000元，保险费为998元，保险期间为：自2017年7月26日0时起至2018年7月25日24时止，保险等待期为30天，签单公司为阳光财保三明中心支公司永安支公司，保险合同未指定受益人。2017年9月29日,王兴华因身体不适到永安市立医院门诊诊疗,病例记录中记载既往史及其他病史：既往有“××”携带病史30年。王兴华在该院做了ＣＴ、胃镜、肝功等身体检查。2017年10月1日，王兴华在永安市立医院的门诊病例记录中记载：有“××”携带病史30年，既往复查肝功能均正常，近2年未复查。初步诊断为原发性肝癌、××后肝硬化，转上级医院进一步治疗。2017年10月5日，王兴华转院到福建医科大学协和附属医院介入科住院治疗，在该院先后住院治疗7次，时间分别为2017年10月5日至2017年10月16日、2017年11月8日至2017年11月14日、2017年12月18日至2017年12月27日、2018年2月5日至2018年2月12日、2018年3月27日至2018年4月3日、2018年5月8日至2018年5月14日、2018年6月26日至2018年7月6日。王兴华于2018年5月29日至2018年6月8日、2018年7月12日至2018年10月15日在永安市立医院住院治疗。王兴华共支出医疗费341406.27元，医保报销费用191203.52元。2018年8月30日，王兴华向阳光财保三明中心支公司申请理赔，阳光财保三明中心支公司以王兴华投保时未如实告知其为××病毒携带者，违反健康告知义务，影响阳光财保三明中心支公司承保决定为由拒绝理赔。2018年10月15日，王兴华因病治疗无效死亡。 另查明，阳光财保三明中心支公司于2019年1月9日委托大童保险公估有限公司对王兴华的事故情况进行调查，大童保险公估有限公司于2019年1月16日作出编号为Ｇ201902000621《公估报告》，其中记载，调查人员前往福建医科大学附属协和医院、福州铁路医院、三明市、永安市、沙县各大医院、医保中心等地对王兴华的住院、门诊、体检、医保分情况进行排查，结论为王兴华在福建医科大学协和附属医院共有7次住院记录，首次住院时间为2017年10月5日至2017年10月16日，末次住院时间为2018年6月26日至2018年7月6日，住院诊断为：原发性肝癌、××后肝硬化（代偿期）、肺结节性质待定、陈旧性肺炎、纵膈淋巴结肿大性质待定；王兴华投保前在三明市第二医院因“气管炎”、“牙周炎”门诊就诊，未发现其他病情就诊，投保后在三明市立医院多次门诊和两次住院；王兴华在福建医科大学协和附属医院、三明市立医院住院病历现病史记载“××病毒携带者”30余年，未重视、未诊治。 再查明，被保险人王兴华的第一顺序继承人为母亲蔡德镜、妻子王其燕、女儿王婷。 本院认为，合法的保险合同关系应予保护,王兴华与阳光财保三明中心支公司之间的保险合同系双方真实意思表示,且不违反法律法规的禁止性规定,合法有效。如实告知义务的规定,是保险合同双方当事人相对应的权利义务。在签订合同过程中,说明义务是保险人必须履行的先合同义务,再由投保人基于对保险合同内容的理解,按照诚实信用原则和应当如实告知的义务的要求,对保险人询问的有关事项如实告知。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。依据上述规定,保险人对免除其责任条款应主动履行提示和说明义务,阳光财保三明中心支公司主张涉案保险合同系经微信网络设立,其提供的爱健康投保流程经演示为爱健康个人中高端医疗保险条款（2019版），与案涉保险条款的版本不符，即使两款版本的投保流程一致，其履行提示和说明义务的方式并不符上述规定,且阳光财保三明中心支公司均未提供证据证明其保险单附有格式条款,又未提供证据证明其对该格式条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。阳光财保三明中心支公司据以证明王兴华在投保时未如实告知其为××病毒携带者的依据是王兴华在相关医院诊疗时的病历资料等,而这些资料均形成于本案保险合同生效之后,并无投保前王兴华已被相关医院诊断为××病毒携带者的诊断资料。同时,门诊病例中记载王兴华为××病毒携带者均系王兴华自述,而2017年10月1日门诊病历记载王兴华自述有“××”携带病史30年，既往复查肝功能均正常，近2年未复查。阳光财保三明中心支公司经过调查亦查明王兴华在投保前没有住院记录以及有关治疗肝脏疾病的诊疗记录。因此,在无证据证明王兴华在投保前已经相关医院诊断××病毒携带者,且王兴华自述既往复查肝功能均正常情形下,阳光财保三明中心支公司仅依据投保后的病历资料中记载的王兴华部分自述情况,即认为被保险人王兴华投保时没有如实告知其为××病毒携带者,未履行告知义务,缺乏事实依据。阳光财保三明中心支公司作为本案保险人,本应依法严格履行投保注意事项的提示告知义务,但其在本案中并未按照法律要求严格履行其提示告知义务,故涉案保险人不赔的免责条款不发生法律效力。另外或使王兴华存在未如实履行健康告知义务的行为，阳光财保三明中心支公司依法享有案涉保险合同的解除权，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定,保险公司的解除权应当在保险合同成立之日起2年内行使,但保险公司知道解除原因的,其行使解除权的期间为知道解除原因之日起30日内。本案中,阳光财保三明中心支公司庭审中陈述在2018年8月30日收到王兴华理赔申请后,从王兴华提交的理赔材料中的病历即知晓王兴华为30年××病毒携带者，此时阳光财保三明中心支公司就应当知道有解除事由,但其没有在知道有解除事由之日起30日内行使解除权（现无任何证据显示其在此期间内有解除该保险合同之意思表示或行为）,故其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下,对双方仍具有约束力,双方应当按照本案所涉保险合同的约定享有和承担相应的权利和义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”之规定,阳光财保三明中心支公司在其解除权消灭后,应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付保险金的责任。综上所述，阳光财保三明中心支公司应当承担本案的保险理赔责任。关于阳光财保三明中心支公司所持“投保人未履行如实告知义务则不承担赔偿责任”的辩解理由,于法无据,本院不予支持。王其燕、蔡德镜、王婷系被保险人的法定继承人,在保险合同未指定受益人的情况下,保险人应按照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。王兴华就本案的医疗费用共计341406.27元，医保报销费用191203.52元,王其燕、蔡德镜、王婷诉请阳光财保三明中心支公司支付保险金123932.64元，未超过保险合同约定，本院予以支持。综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定,判决如下: 阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司于判决书生效后7日内支付王其燕、蔡德镜、王婷保险金123,932.64元。 如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2,779元，减半收取1,389.5元，由阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  谢永泉 二〇二〇年五月二十五日 书记员  翁琳芳 附：本案适用主要法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。