河南省汝南县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1727民初706号原告：汝南县中医院，住所地：汝南县双星大道**，社会统一信用代码：124128624189452988。法定代表人：谢宝玉，院长。委托诉讼代理人：段红亮，该医院员工。委托诉讼代理人：胡志慧，河南安澜律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司济南中心支公司，，住所地：济南市市中区英雄山路******社会统一信用代码：9137010056811828x2。法定代表人：彭振国，经理。委托诉讼代理人：孟川，山东新润律师事务所律师。原告汝南县中医院（以下简称汝南中医院）诉被告太平财产保险有限公司济南中心支公司（以下简称太平财险济南公司）保险合同纠纷一案，于2020年4月8日立案后，被告向本院提出管辖权异议。本院于2020年4月21日作出（2020）豫1727民初706号民事裁定：驳回被告提出的管辖权异议。被告不服提出上诉。河南省驻马店市中级人民法院经审查，于2020年6月28日作出（2020）豫17民辖终71号民事裁定：驳回上诉，维持原裁定。本院依法适用简易程序，于2020年7月21日公开开庭进行了审理。原、被告的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汝南中医院向本院提出诉讼请求：1、要求被告保险公司在赔偿责任限额内赔偿原告各项损失共计120000元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告与被告2017年6月签订医疗责任保险服务合同，约定保险期间从2017年6月21日到2018年6月20日24时，约定每次事故赔偿责任限额120000元。2018年4月15日，胡瑞霞到原告做超声医学影像检查，检查部位四维胎儿，检查报告单显示，双上肢可见，双手呈握拳状，超声显示，宫内中孕，单胎，存活，胎儿发育相当于21W-1D（孕周基本相符）。2018年8月11日胡瑞霞到汝第二人民医院待产，次日婴儿李家豪出生，左手缺如，双方发生医患纠纷。胡瑞霞，李冀磊、李家豪诉原告医疗损害赔偿一案，汝南县人民法院已经做出（2019）豫1727民初1993号民事判决，判决汝中医院赔偿胡瑞霞，李冀磊、李家豪各项损失166297.93元。判决下达后汝南县人民法院依法执行原告，原告向汝南县人民法院缴纳执行款166297.93元和执行费3626元，原告要求保险公司理赔，但是被告保险公司以事故结果不是发生在保险期间为由拒赔。被告太平财险济南公司辩称，原告的诉求无事实和法律依据，应当依法驳回原告的诉讼请求。理由是：1、保险合同约定的保险期限为12个月，从2017年6月21日零时到2018年6月20日24时止；合同特别约定第五条，在本保险期限外索赔的，保险公司不承担赔偿责任。原告要求被告承担赔偿责任，医疗责任保险卡中，特别约定第五条在本保险期限外，原告要求被告赔偿已经超出保险期限，被告不承担保险责任；2、在医疗责任保险投保单中，即2017年6月19日投保人修正药业集团营销有限公司与被告签订保险合同，明确约定了在保险期限外，保险人不承担保险责任，以及对责任限额及免赔说明作出了详细的规定，投保人在投保单中进行了盖章确认，表明对特别约定内容没有异议，投保单中约定的内容是双方当事人真实意思表示，不存在格式条款；医疗责任险承保明细表也证明被告对该项保险的所列明的具体说明；医疗责任保险条款证明根据保险责任第3条，因受害人不再保险期间内，向被保险人提出损害赔偿请求，被告不应该承担赔偿责任以及第23条，原告未及时履行通知义务，根据保险条款而定，被告也不应该承担赔偿责任。退一步说，即使保险责任成立，也不应当按照120000元予以赔偿，而应当按照每人赔偿80000元标准，减去免赔金额后的数额，予以确定，免赔金额为3000元或者是损失金额10%，两者以高者为准。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。原告提供的太平财产保险有限公司医疗责任险保险服务卡一份、汝南中医院医护人员清单、超声医学影像报告单、（2019）豫1727民初1993号判决书一份、法院执行款票据一张，被告提供的医疗责任保险投保单、医疗责任险承保明细表等相关书证，上述证据，内容真实且相互印证，与本案有关联，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月19日，修正药业集团营销有限公司作为投保人、以原告汝南中医院为被保险人，与被告签订保险合同约定：保险期限为12个月，从2017年6月21日零时到2018年6月20日24时止；保险责任：在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人的投保医务人员在保险单载明的区域范围内从事诊疗护理活动时，因执业过失造成患者人身伤害，由受害人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；医疗责任累计赔偿限额240000元，医疗责任每人赔偿限额80000元；免赔说明：每次事故绝对免赔金额为3000元或者损失金额的10%，两者以高者为限。附加条款：每次事故赔偿责任限额120000元。之后，投保人将太平财产保险有限公司医疗责任险保险服务卡一份交给原告汝南中医院。2018年4月15日，孕妇胡瑞霞到汝南中医院做超声医学影像检查，检查部位：四维胎儿。检查报告单显示：“双上肢可见，双手呈握拳状”。超声提示：宫内中孕，单胎，存活；胎儿发育相当于21W+1d(孕周基本相符）。2018年8月11日，胡瑞霞入住汝第二人民医院待产。次日婴儿李家豪出生，左手缺如。双方发生医患纠纷。胡瑞霞等于2019年4月16日以医疗损害责任纠纷对汝南中医院提起诉讼，请求汝南中医院赔偿医疗费、鉴定费计款188232.7元。审理此案过程中，经安徽高诚司法鉴定所出具司法鉴定，结论是汝中医院在对被鉴定人胡瑞霞的医疗行为过程中存在过错，其过错与李家豪畸形出生之间存在因果关系，系轻微原因，建议原因力为10%-15%。2019年1月22日，江西德林假肢矫形康复器具司法鉴定中心出具司法鉴定意见：1、18岁之前，李家豪装配假肢费用为48000元；2、18岁之后，李家豪装配假肢费用为334800元，初次康复训练费用为4000元，上述1-2项合计386800元。后于2019年7月30日经西北政法大学司法鉴定中心重新鉴定，出具的司法鉴定意见书结论是：过错参与度评定为不超过15%为宜；李家豪左手缺如，伤残等级为六级伤残；李家豪护理依赖程度属部分护理依赖；护理期评定为至18周岁成年。本院经审理作出认定，认为胡瑞霞因“怀孕21周左右到被告处做四维彩超检查胎儿发育情况”为主诉到汝南中医院检查，双方形成医患服务合同关系。李家豪出生后，左手缺如，与汝南中医院彩超检查报告单“双上肢可见，双手呈握拳状”不一致，汝南中医院未尽到谨慎诊疗注意义务存在过错。根据西北政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，认为汝南中医院的诊疗行为与原告李家豪左手缺如的损害后果之间不存在因果关系，但是与李家豪左手缺如畸形的出生后果之间存在一定因果关系，建议过错参与度评定为不超过15%为宜。本院酌定汝南中医院承担15%的赔偿责任，遂于2019年9月25日作出判决：汝中医院于判决生效后十日内赔偿原告胡瑞霞等各项损失166297.93元。该判决生效后，上述款项166297.93已经汝中医院全部赔付完毕，并缴纳执行费3626元。之后，原告要求被告理赔，被告以事故结果未发生在保险期间为由予以拒绝。本院认为，本案系保险合同纠纷。保险合同中被保险人是指根据保险合同，其财产权益受保险合同保障，在保险事故发生后享有保险金请求权的人。本案中，修正药业集团营销有限公司作为投保人与被告签订保险合同，被保险人为原告汝南中医院，当事人之间的保险合同，系双方的真实意思表示，业已成立并生效。当事人应当遵守诚实信用原则，按照合同约定全面履行自己的义务，一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案争议的焦点是：1、原告要求被告赔偿是否超出保险期限？2、赔偿应当按照每次事故赔偿责任限额120000元予以赔偿，还是应当按照医疗责任每人赔偿限额80000元承担违约责任？3、每次事故绝对免赔金额为3000元或者损失金额的10%对本案原告是否具有约束力？首先，医疗责任保险投保单和太平财产保险有限公司医疗责任险保险服务卡均约定保险期限是2017年6月21日到2018年6月20日。根据保险责任约定，被保险人的投保医务人员在保险单载明的区域范围内从事诊疗护理活动时，因执业过失造成患者人身伤害，由受害人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。根据该约定进行解释，如有受害人向被保险人请求损害赔偿，须在保险期间内首次提出；被保险人的投保医务人员在保险单载明的区域范围内从事诊疗护理活动时存在执业过失。2018年4月15日，胡瑞霞到汝南中医院做超声医学影像检查，在汝南中医院出具报告单后，并不知道汝南中医院当时存在诊疗过错。所以，被告投保医务人员的诊疗护理活动是××患者人身伤害，以及其执业是否存在过失，也须满足两个条件：其一、需等待胎儿出生，即胡瑞霞2018年4月15日直到2018年8月12日将胎儿生下，其间是××患者人身伤害为待定期；其二、被告的认可或者是经法定专业技术部门进行司法鉴定。胡瑞霞2018年8月12日生下婴儿李家豪后，从直觉发现婴儿左手缺如，方认为汝南中医院诊疗存在过错，对其造成人身伤害，但被告予以否认，双方为此发生医患纠纷。胡瑞霞等提起诉讼后，通过司法鉴定认定汝南中医院的诊疗行为与李家豪左手缺如畸形的出生后果之间存在一定的过错。胡瑞霞行使赔偿权利应当从其知道或者应当知道之日起计算，即婴儿出生后因左手缺如时算起，与汝南中医院发生医患纠纷而提起诉讼并经多次司法鉴定后，进一步证明汝南中医院执业过失与李家豪左手缺如畸形的出生后果之间存在一定因果关系，确认对其造成人身伤害。该行为是一系列的、连续性、合法性的行为，应当视为其在保险期间内首次向汝南中医院提出损害赔偿请求。直至经本院2019年9月25日依法判决后，汝南中医院作为被保险人承担了一定的经济赔偿责任，并履行完毕，该行为才终了。此时，原告方知其作为被保险人应当享有的权利，向被告要求理赔。故被告作为保险人按照本保险合同约定，应当对原告负责赔偿，符合本保险合同的签订的目的和前述保险责任的宗旨。被告称按照该医疗责任保险卡第五条的保险合同约定，原告应当于2018年6月20日24时之前向本案的被告索赔，为此认为原告要求赔偿已经超出保险期限，理由不能成立，本院不予支持。其次，关于本案的赔偿标准。保险服务卡约定，每次事故赔偿责任限额赔偿120000元，医疗责任每人赔偿限额80000元。根据原、被告签订合险合同的约定，该赔偿责任属于约定的医疗责任理赔范围。原告请求被告赔偿因胡瑞霞一案的医疗责任赔偿金，理由成立，应当按照医疗责任每人赔偿限额80000元予以赔偿。但原告要求应当按照每次事故赔偿责任限额120000元予以赔偿金的理由不能成立，本院不予支持。第三，本案免赔条款的溯及力。原、被告于2019年12月29日签订的医疗责任特别约定中，每次事故绝对免赔金额为3000元或者损失金额的10%，两者以高者为限。原告汝中医院与患者胡瑞霞等人的医疗损害责任纠纷一案对本次事故判决的金额是166297.93元，判决生效后，原告已承担166297.93元的赔偿责任，并承担一定的执行费用。被告所主张的绝对免赔金额为3000元或者是损失金额10%，两者以高者为限，原告已实际上赔偿受害人166297.93元，即便是以高者扣除10%，计16629.79元，仍然超过了每次事故赔偿120000元限额标准。且本院确认应当按照医疗责任每人赔偿限额80000元赔偿，该条款系对原告按照医疗责任每人赔偿限额的执行标准，不具有约束力。被告在此以每次事故赔偿120000元限额标准主张免赔，抗辩理由不足，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条第二款、第二十三条、第一百一十四条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司济南中心支公司赔偿原告汝南县中医院款80000元，于判决生效之日起三日内履行完毕；二，驳回原告汝南县中医院其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1350元，由原告汝南县中医院负担500元，被告太平财产保险有限公司济南中心支公司负担850元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 谢 峥二〇二〇年八月三日书记员 仲鹏飞