河南省获嘉县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0724民初188号原告：宋艳彩，女，1964年11月8日出生，汉族，住获嘉县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所：新乡市人民东路163号城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，总经理。委托诉讼代理人：冯大治，男，1980年4月12日出生，汉族，住获嘉县城区，系被告公司员工。委托诉讼代理人：张慧慧，女，1982年11月30日出生，汉族，住新乡市，系被告公司员工。原告宋艳彩诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案受理后，依法适用简易程序进行了审理。后因案情较为复杂，本院将本案转为普通程序，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宋艳彩、被告太平洋保险公司委托诉讼代理人冯大治到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告宋艳彩诉称，原告在被告业务员多次劝保后，于2018年6月6日在被告获嘉县公司处购买金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款(2017版)，合同成立并生效。2019年12月6日，原告因身体不适在新乡市中心医院住院治疗，经医院诊断为腔隙性脑梗死。原告所患××。原告已按期缴纳保费，被告应按该附加保险合同2.3保险责任条款“我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大疾病保险金受益人”履行其责任。但被告于2019年12月24日向原告送达理赔决定通知书，不仅不退还保险费还终止合同，被告的行为严重损害了原告的合法权益。故原告诉至法院，要求：1、被告给付原告保险金10000元并继续履行合同，保险合同编号分别是：420081805025458、420081904912248；2、诉讼费用由被告承担。被告太平洋保险公司辩称，被告通过医保系统排查出原告投保前曾因××、××在获××县冯庄镇卫生院门诊治疗过。原告在投保时未履行如实告知义务，被告有权根据保险法第十六条的规定拒赔并不退保险费。因此，被告请求依法驳回原告的诉讼请求。原告宋艳彩向本院提交的证据材料有：1、《人身保险合同》二份，保险合同编号：420081805025458、420081904912248，证明原告在被告处投保“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”、××保险A款（2017版）”、××保险（方案A）”。2、新乡市中心医院诊断证明书、出院证、××历、××人费用汇总清单、住院收费票据各一份，证明原告于2019年12月6日在新乡市中心医院住院治疗并支付医疗费的相关情况。3、新乡第四人民医院××历一份，证明原告丈夫王天亮患有××，其曾用原告的新农合医疗本在获××县冯庄镇卫生院门诊取过药。4、原告与被告业务经理吴丽芳于2020年3月30日手机通话录音光盘及录音文字材料各一份，证明原告参保时身体××原告履行了如实告知义务并未隐瞒病情。5、《理赔决定通知书》一份，证明原告提出的理赔申请，被告拒赔并解除合同。被告太平洋保险公司向本院提交的证据材料有：1、医保排查结果一份，证明原告投保前已因××、××在获××县冯庄镇卫生院门诊治疗过。2、《医疗数据直连应用合作协议》之补充协议一份，证明被告提供的医保排查结果系通过正规渠道获得，真实有效。3、《理赔决定通知书》一份，证明被告依照保险法第十六条之规定拒赔并无不妥。4、投保单、回执，证明投保人已知晓合同内容并签字。5、客户健康体检表一份，证明原告投保时体检情况。经庭审质证，被告太平洋保险公司对原告提交的证据1-5均无异议，本院予以确认。原告宋艳彩对被告提交的证据1真实性无异议，本院但认为该保排查结果载明的门诊治疗记录系其丈夫王天亮借用原告的新农合医疗本在获××县冯庄镇卫生院门诊购药所致。原告对被告提交的证据3真实性无异议。故本院对上述证据1、3的真实性予以确认。原告对被告提交的证据2表示不清楚，未提出异议。经核查，该证据2系中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司与乐约电子科技（上海）有限公司签订的合作协议，客观真实，来源合法，与本案有关联，本院对其证据效力予以确认。原告对被告提交的证据4、5无异议，本院予以确认。根据上述有效证据及原、被告的当庭陈述，本院认定案件事实如下：2018年6月6日，原告宋艳彩丈夫王天亮与被告太平洋保险公司签订《人身保险合同》（保险合同编号：420081805025458），为原告投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），××保险A款（2017版），保险期间自2018年6月6日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，主险基本保险金额为50000元，附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额，资费方式按年（10次交清）。××保险A款（2017版）条款第2.3载明：××提前给付保险金在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。该附加险合同第10.1.3约定“轻微脑中风”系××的一种，具体内容如下：轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能程度未达到重大病症“脑中风后遗症”的给付标准。2018年6月7日，被告工作人员陪同原告宋艳彩在获嘉县中医院进行了健康体检，原告符合参保条件。2018年6月11日，被告向原告收取了第一期保险费4940元。2019年5月21日，原告丈夫王天亮又与被告签订《人身保险合同》（保险合同编号：420081904912248），为原告投保了附加爱满加疾病保险（方案A）。2019年12月6日，原告宋艳彩到新乡市中心医院住院治疗，经诊断为腔隙性脑梗死，于2019年12月11日出院。原告共住院5天，支付医疗费2130.57元。原告出院后向被告申请理赔，被告于2019年12月25日作出《理赔决定通知书》：解除420081805025458、420081904912248两份保险合同，不退还保险费，且不承担420081805025458号保险合同即金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）的保险金给付责任。另查明，原告丈夫王天亮于2018年6月18日至28日期间在新乡第四人民医院住院治疗，经诊断为腔隙性脑梗死、××3级、2型××、2型××性肾病。被告通过乐约电子科技（上海）有限公司商保服务平台查询到原告宋艳彩在2018年6月6日投保前曾在获××县冯庄镇卫生院门诊有治疗××和××的记录。原告解释该记录系其丈夫王天亮借用原告新农合医疗本在获××县冯庄镇卫生院门诊治疗购药所致。本院认为，本案原、被告双方争议的焦点系原告投保前是××、××？是否向被告履行了如实告知义务？庭审中查明了以下事实：1、原告丈夫王天亮于2018年6月6日与被告签订第一份《人身保险合同》，为原告在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、××保险A款（2017版）。2018年6月7日，经被告工作人员陪同原告到获嘉县中医院检查，原告身体符合投保条件，并未查出原告患有××、××。2、获××县冯庄镇卫生院门诊有原告宋艳彩在投保前治疗××、××的记录，但原告解释该就诊记录系其丈夫王天亮借用其新农合医疗本在获××县冯庄镇卫生院门诊治疗购药所致。3、原告丈夫王天亮因患腔隙性脑梗死、××等于2018年6月18日至28日期间在新乡第四人民医院住院治疗。4、新型农村合作医疗实施过程中，确实存在家庭成员之间借用相互的新农合医疗本去门诊购药的情况。根据以上情况综合进行分析，可以认定原告关于获××县冯庄镇卫生院门诊治疗记录的解释如实。原告投保前并未患有××、××，且经体检符合投保条件，可以认定原告投保前履行了如实告知义务。原告丈夫王天亮与被告签订《人身保险合同》两份，被告分别为原告出具了保险单，该两份保险合同系合同双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。被告应按照合同约定承担保险责任。原告投保前已向被告履行了如实告知义务，被告在原告申请理赔时以原告未履行如实告知义务为由解除案涉两份《人身保险合同》，不符合法律规定，被告应继续履行该两份保险合同。原告自保险合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次患有腔隙性脑梗死，××保险A款（2017版）合同约定的××，被告应根据该附加险合同的约定，按该附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予被保险人。即被告应支付原告宋艳彩××提前给付保险金10000元（50000元×20%）。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司应于本判决生效后三日内支付原告宋艳彩××提前给付保险金10000元。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司应继续履行两份《人身保险合同》，保险合同编号分别为：420081805025458、420081904912248。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费50元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于新乡市中级人民法院。审 判 长  高素兰审 判 员  王光利人民陪审员  王瑞芳二〇二〇年四月三十日书 记 员  窦丹丹