内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院民事判决书（2019）内0522民初9337号原告：秀信，女，蒙古族，农民，1962年11月10日出生，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：卫国，内蒙古义源律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司通辽分公司（以下简称中国人寿通辽分公司），住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区明仁大街中段。负责人：翟欣刚，总经理。委托诉讼代理人：张月，内蒙古巨鼎律师事务所律师。原告秀信与被告中国人寿通辽分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月31日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告秀信的委托诉讼代理人卫国、被告中国人寿通辽分公司的委托诉讼代理人张月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告秀信向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）保险金65000元（意外医疗费15000元和意外身故、残疾50000元）；2、诉讼费用由被告负担。事实与理由：2019年3月27日，由科尔沁左翼后旗计生办组织包括原告秀信在内的村民，统一向中国人寿科左后旗支公司投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险，保额65000元（意外医疗费15000元和意外身故、残疾50000元），保险期为1年，即2019年2月21日零时起至2020年2月20日二十四时止。2019年4月8日13时许，原告乘坐车辆发生交通事故受伤，先后在通辽市医院、内蒙古民族大学附属医院住院治疗42天，诊断为左侧髋臼骨折、多发肋骨骨折、左侧尺桡骨骨折等，支出医疗费53068.92元。因本次意外发生在上述保险的保险期间，要求被告保险公司按照合同约定在保险限额内赔偿65000元，并承担诉讼费用。中国人寿通辽分公司辩称，对原告受伤的事实没有异议，事故发生在保险期内。原告秀信在我公司投保意外伤害保险一份，其中医疗费保额为15000元，给付方式为补偿性给付，残疾赔偿金每份为50000元，给付方式为总保额乘以伤残比例系数，即十级伤残给付为5000元，根据原告秀信的鉴定结论，伤残等级为一处9级两处10级，现我公司同意按照九级伤残系数给付原告伤残赔偿金10000元。医疗费部分因秀信在交通事故中不负责任，医疗费应由付责任的当事人按照比例对秀信予以赔偿，诉讼费以及鉴定费为间接损失我公司不同意承担。本院经审理认定事实如下：对当事人双方没有异议的保险险种、各项保额、保险事故，本院予以采信。原告已经缴纳相应的保险费，事故发生在保险期间。除身故保险金外的其他保险受益人均为被保险人，即原告秀信本人。原告在本起事故中受伤后先后在通辽市医院和内蒙古民族大学附属医院住院治疗41天，支出医疗费53068.92元，被诊断为诊断为左侧髋臼骨折、双侧多发肋骨骨折、左侧尺桡骨远端骨折、双肺挫伤等。经吉林公正司法鉴定中心于2019年12月10日作出鉴定意见，认为秀信此次外伤评定为一处九级、两处十级伤残，鉴定费为2100元。上述事实有原、被告当庭陈述及以下证据：一、对秀信出示的国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）单1份，证明原被告双方签订的保险类型和保额、受益人，被告公司没有异议，本院予以采信；通辽市公安交通管理支队三大队出具的第150503420190000136号交通事故认定书1份，证明原告因交通事故发生意外的事实，被告公司没有异议，本院予以采信；通辽市医院住院病历、诊断书、费用清单各1份、收费专用收据11枚，内蒙古民族大学附属医院住院病历、诊断书、费用清单各1份，医疗费票据1枚，证明原告治疗过程受伤情况，本院予以采信；吉林公正司法鉴定中心吉公正（2019）临鉴字第1725号司法鉴定意见书1份、鉴定发票1枚，证明原告的伤残等级及鉴定费的金额，被告没有异议，本院予以采信。二、对中国人寿通辽分公司出示的1份保险单，对其真实性原告无异议，对其想证明的免赔额、赔偿比例和计算方式，因其未能出示履行告知义务的证据，本院对其证明目的不予采纳。本院认为，由科尔沁左翼后旗计生办组织，为被保险人秀信投保上述人身保险，被告中国人寿通过分公司下设机构被告中国人寿科左后旗支公司承保，保险合同关系便成立并生效。几份保险单均为保险人即被告中国人寿通辽分公司与被保险人即原告秀信之间的人身保险合同关系，可以在本案中一并处理。原告秀信在上述保单保险期限内因交通事故受伤，确系意外，属于合同约定的保险事故，且因此事故而产生医疗费并构成残疾，原告作为受益人有权主张合同约定的保险金。被告公司称上述保险单中15000元意外医疗费是医疗费补偿性保险且有免赔额和赔偿比例，还称50000元身故、伤残保额对伤残的赔偿方式是以保额作为基数再按相应残疾系数计算，但并未出示对上述免除或减轻保险人责任的格式条款向投保人告知的相关证据，本院对被告中国人寿通辽分公司的抗辩意见不予采纳。按照对本合同中弱势一方有利的解释，被告公司应当在合同约定的保险限额对原告承担保险金给付义务。原告因意外受伤属于合同约定的保险责任范畴，原告对其医疗费的产生已经完成相应的举证责任，对被告公司要求由案外人即侵权人额尔顿巴特尔承担原告医疗费的抗辩意见本院不予采纳。为查明和确定保险事故的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担，故对被告不承担鉴定费的答辩意见不予采纳。综上所述，对秀信的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司于本判决生效之日起十日内给付原告秀信保险金65000元（医疗费15000元+身故伤残50000元）。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取713元、鉴定费2100元，合计2813元由被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 佟 文 二○二○年四月二十七日书记员 王伟琦附：法律依据《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条提供格式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款关于提示和说明义务的规定，导致对方没有注意免除或者限制其责任的条款，对方当事人申请撤销该格式条款的，人民法院应当支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。