河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫12民终125号上诉人（原审原告）：符必才，男，1969年9月9日出生，汉族，住陕西省镇巴县。委托诉讼代理人:黑青波,三门峡市灵宝市金镇法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司。住所地：陕西省渭南市临渭区乐天大街东段。负责人：侯军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张立祥，陕西新仓律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：三门峡崤山黄金矿业有限公司。住所地：河南省三门峡市陕州区西张村镇半宽村。法定代表人：王金贤，系该公司监事。被上诉人（原审被告）：唐朝福，男，1975年5月13日出生，汉族，住陕西省西乡县,现住河南省三门峡市陕州区。委托诉讼代理人：顾鹏，河南恒翔律师事务所律师。上诉人符必才、上诉人中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司（以下简称人保渭南市分公司）因与被上诉人三门峡崤山黄金矿业有限公司（以下简称崤山黄金矿业公司）、唐朝福提供劳务者受害责任纠纷一案，均不服三门峡市陕州区人民法院（2019）豫1203民初1446号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月10日立案后,依法组成合议庭,通过阅卷、询问当事人方式对本案进行了审理。在审理中，上诉人符必才撤回对人保渭南市分公司、唐朝福、崤山黄金矿业公司的上诉，本院予以准许。本案现已审理终结。人保渭南市分公司上诉请求：撤销一审判决，改判人保渭南市分公司不承担本案人身伤亡责任限额内的赔偿责任(不服金额为30400元);上诉费用由符必才、唐朝福承担。事实和理由：一审判决适用法律错误。一、符必才在提供劳务过程中遭受九级伤残的伤害程度，属于《雇主责任保险》的免赔情形。《雇主责任保险合同》特别约定：八级以下伤残属于免赔情形。符必才在提供劳务过程中遭受的后果为九级伤残，属于保险合同约定的免赔情形。人保渭南市分公司已经按照规定向投保人储崔保对免责条款进行了明确说明并在保险单上进行了备注提示，已经尽到《中华人民共和国保险法》第十七条规定的提示和明确说明义务，免责条款已经生效。二、即使人保渭南市分公司不能免责，一审判决超出雇主责任保险承保范围判决护理费、住院伙食费、营养费、交通费、精神损害抚慰金，适用法律错误。根据《雇主责任保险合同》条款第十条第三项规定，护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金不属于承保范围，一审法院违反合同约定进行判决，适用法律错误。符必才辩称，人保渭南市分公司的上诉请求不能成立，人保渭南市分公司没有尽到提示义务。雇员在从事雇佣活动中只要遭受人身损害，人保渭南市分公司就应当承担损害赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，保险人对责任投保的被保险人给第三者造成损害的，应当依据法律的规定或者合同的约定，直接向第三者赔偿保险金。唐朝福辩称，第一、人保渭南市分公司在保单中备注的伤残等级八级以下免赔与《雇主责任保险》条款第三条约定明显不一致。《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证中作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条也规定了保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。在一审判决中，人保渭南市分公司没有证据证明其已履行了明确说明义务，一审提交的证据中没有投保单，只有保险单的抄件。保险单抄件中所谓的备注伤残等级八级以下免赔，不能证明其已向投保人履行了明确说明义务。第二、一审判决严格按照《雇主责任保险条款》1999版的约定，对人保渭南市分公司应当承担的伤残限额进行认定。根据保险条款“伤残赔偿比例表”中九级伤残是按照伤亡责任限额×4%，再扣除百分之五免赔率计算的，不存在超出雇主责任险保险范围的情况。崤山黄金矿业公司未到庭，未发表答辩意见。符必才向一审法院起诉请求：1、依法判令唐朝福、崤山黄金矿业公司共同赔偿医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费等共计204906.54元，诉讼中，符必才增加诉讼请求至225257元；2、依法判令唐朝福、崤山黄金矿业公司承担诉讼费。一审法院认定事实：唐朝福承包了崤山黄金矿业公司的部分劳务，雇用符必才等人进行施工，并为其雇佣的含符必才在内的其他雇员在人保渭南市分公司投保《雇主责任保险》,包括每人人身伤亡责任限额800000元，每人医疗费用责任限额60000元。保险责任期间自2017年3月21日零时起至2018年3月20日24时止。此次事故发生在保险期间内。2017年12月2日，符必才在工作期间由于未按施工规范操作，致自身受到伤害，被送往三门峡市中心医院治疗，经诊断，符必才的伤情为：右侧胫腓骨上段骨折、左小腿软组织损伤。符必才于2017年12月2日至2018年1月20日住院治疗49天，支付检查费46元。符必才住院前期由护工进行护理，后期及出院后由其妻康积清进行护理，其妻系农业户籍。符必才住院治疗前期，唐朝福雇请护工对符必才进行护理，支付护理费5640元、并支付符必才住院期间的医疗费27402.74元及检查费615元、鉴定费1000元，另支付符必才生活费15500元，合计50157.74元。2018年9月13日，人保渭南市分公司委托陕西渭南人民医院法医司法鉴定所对符必才的伤残程度进行评定。2018年9月28日，陕西渭南人民医院法医司法鉴定所作出陕渭人民医院司法鉴定所【2018】临鉴字第231号鉴定意见书，鉴定意见为：符必才损伤评定为九级伤残。唐朝福支付鉴定费1000元及检查费110元。另查明，符必才系农业户籍，事故发生时年满48周岁，事故发生前长期在河南省××、生活，其与妻子共同抚养未成年女儿符雅莉（2015年1月6日出生）。再查明：中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版），2009年9月18日中国保险监督管理委员会核准备案，编号：人保（备案）【2009】N317号，附表：××致残程度鉴定标准》中显示，伤残程度为九级伤残的，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为4%。上述事实，有符必才提交的户口本复印件、诊断证明书、住院病历、住院证、出院证、司法鉴定意见书等证据；唐朝福提交的雇主责任保险保单（抄件）、保单批单、雇员清单、医疗费票据、鉴定费票据、护理费收据等证据；人保渭南市分公司提交的中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）、投保单、病历等予以证实，予以确认。关于符必才的赔偿数额，依据一审法院确认的证据计算如下：1、医疗费，依照医疗费票据确认为28063.74元。2、营养费，按照20元/天，计算49天为:20元×49天=980元。3、住院伙食补助费，按照50元/天,计算为:50元×49天=2450元。4、误工费，参照受诉法院所在地即河南省2018年采矿业年平均工资56661元，折合日工资为155.24元，因病历中医嘱无建议休息时间，结合符必才伤情，参照出院告知书，酌定误工天数为100天，加上符必才住院治疗49天，计算为：155.24元×149天=23130.76元。5、护理费，参照河南省2018年居民服务业和其他服务业平均工资39522元，计算符必才住院49天为：39522元÷365天×49天=5305.69元。6、伤残赔偿金，符必才主张按城镇标准计算，但符必才提交的证据不足以证实其主张，故依照符必才农业户籍，参照河南省2018年农村居民人均可支配收入13830.74元，结合符必才伤残等级系数，计算20年为：13830.74元×20年×20%=55322.96元。7、被抚养人生活费，参照河南省2018年农村居民人均生活消费支出10392.01元/年，符必才与妻子共同抚养其未成年女儿，符必才定残时其女年满3周岁，故计算15年为：10392.01元×15年×1人×20%÷2人＝15588.02元。8、精神损害抚慰金，酌定5000元。9、交通费，按照20元/天，计算49天为：20元×49天=980元。10、鉴定费，依票据确认为1000元。上述损失合计137821.17元。一审法院认为，符必才受雇于唐朝福，双方之间已形成雇佣关系。因符必才在提供劳务过程中遭受损伤，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任”的规定，本案事故造成符必才的人身损害，应由唐朝福依法承担相应的民事赔偿责任。由于符必才对事故的发生亦存在过错，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条“个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任”规定，酌定符必才承担30%的责任。因唐朝福为其雇员符必才等人在人保渭南市分公司投保《雇主责任保险》，故对符必才的损失应由人保渭南市分公司在雇主责任险赔偿限额内予以赔偿，对不属于保险理赔的范围及不足部分，由唐朝福承担。关于人保渭南市分公司主张雇主责任险的理赔对象是雇主而非雇员的意见，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金……”之规定，本案符必才的损失已经确认，被保险人唐朝福请求保险人直接向符必才赔偿的主张符合法律规定，故对人保渭南市分公司该项主张，不予采信。关于人保渭南市分公司主张八级以下伤残不赔的意见，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容是书面或者口头的形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中，人保渭南市分公司是否履行提示和明确说明义务,可以从其所举证据分析认定。首先保险公司未提交直接证据证明其履行了明确说明义务,而该项举证证明责任应由保险公司承担;其次,保险公司称在《雇主责任保险保险单》抄件中，对免责事由已在备注中作出说明，但保险公司对免责事项仅在备注中使用与其他内容相同字号、字体的文字表述，并未使用明显区别于其他内容的字体、字样，故不能认定保险人履行了法定的提示和明确说明义务。上述事实,足以认定保险公司对于免责条款未尽到提示和明确说明义务,相应的免责条款对于投保人不发生效力。故对人保渭南市分公司的该项主张，依法不予采信。关于人保渭南市分公司主张的人身伤亡责任限额800000元不含护理费、交通费等人身伤害损失的意见，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，双方并没有明确人身伤亡限额所对应的赔偿项目,也没有明确约定不包括误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失项目，因保险条款涵义不明,依法应当作出有利于被保险人、受益人的解释。按照通常理解“死亡伤残赔偿限额”不限于“死亡赔偿金、伤残赔偿金”,同时,即使该争议条款可以理解为“死亡赔偿金、伤残赔偿金限额”,人保渭南市分公司也应明确告知,现人保渭南市分公司并无证据证明其履行了明确告知义务，故本案中“人身伤亡责任限额”可以认定涵盖误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失。同时,误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等损失是雇员受伤后产生的除医疗费之外的必然损失,在人身伤亡责任限额内由保险人赔偿,也符合投保人投保的目的。故对人保渭南市分公司的该项主张，依法不予采信。关于符必才主张按城镇标准计算损失的意见，符必才为证实其主张向一审法院提交了其户籍信息及租房证明，据符必才户籍信息显示符必才系农业户籍。符必才提交的2012年3月至2017年12月（即事故发生前）的租房证明系个人出具，出具证明人员未出庭接受法庭质询，符必才亦未提交其他证据予以印证，故符必才要求按城镇标准计算损失的依据不足，依法不予支持。关于符必才要求崤山黄金矿业公司承担责任的主张，因崤山黄金矿业公司与符必才既无合同约定，又无法定的权利义务关系，符必才系自身操作不当意外受伤，崤山黄金矿业公司的管理行为与符必才的损害结果无因果关系，且该事故的发生并非安全生产事故导致，因此，符必才的请求不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第二款“因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任”的规定，故对符必才的该项请求，依法不予支持。综上，符必才的各项损失经确认为137821.17元。符必才应承担其中的30%即41346.35元，唐朝福应承担其中的70%即96474.82元。唐朝福应承担的部分首先由人保渭南市分公司按照与唐朝福签订的《雇主责任保险保单》约定进行赔偿，不足部分由唐朝福负担。唐朝福已支付的部分从中予以扣除。人保渭南市分公司应承担的损失为：医疗费28063.74元，在雇主责任险医疗费用责任限额60000元内，根据保险合同的约定，扣除2000元免赔额后，计算为28063.74元-2000元＝26063.74元。其余损失有营养费980元、住院伙食补助费2450元，误工费23130.76元、护理费5305.69元、伤残赔偿金55322.96元、被抚养人生活费15588.02元、精神损害抚慰金5000元、交通费980元、鉴定费1000元，合计109757.43元，根据保险合同的约定，在人身伤亡责任限额内赔偿符必才：800000元×4%×95%＝30400元。综上，人保渭南市分公司应承担的损失合计56463.74元（26063.74元+30400元）。唐朝福应负担的损失为：40011.08元（96474.82元-56463.74元）。唐朝福已支付50157.74元，多支付10146.66元，由人保渭南市分公司从应支付给符必才的款项中予以扣除，直接支付给被告唐朝福。扣除后人保渭南市分公司还应赔偿符必才46317.08元（56463.74元-10146.66元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第二款、第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条、第三十五条、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、第二款、第十七条第二款、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司于本判决生效后十日内赔偿符必才46317.08元。二、中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司于判决生效后十日支付唐朝福10146.66元。三、驳回符必才的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4683元，由符必才负担2670元，唐朝福负担2013元。本院二审期间，符必才与唐朝福达成调解：唐朝福支付符必才6500元，于2020年5月10前支付。符必才就包括二次手术所发生的任何费用均不再向唐朝福主张。唐朝福与符必才之间就符必才于2017年12月12日在崤山金矿303-5坑口受伤一事解决完毕。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为,第一、符必才的损伤为九级伤残，人保渭南市分公司是否免除赔偿责任问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证中作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”人保渭南市分公司提交的雇主责任保险（1999版）保险单（抄件）备注部分：伤残等级8级（含）以下免赔，但该部分文字与保险单（抄件）上其他内容字号、字体并无不同。人保渭南市分公司提交的证据不能证明其已按照法律规定履行提示和明确说明义务，其上诉称对于免责条款已经尽到提示和明确说明义务，符必才的损伤为九级伤残，人保渭南市分公司免赔的上诉理由，本院不予支持。第二、护理费、住院伙食费、营养费、交通费、精神损害抚慰金，是否超出雇主责任保险承保范围问题。一审判决对护理费、住院伙食费、营养费、交通费、精神损害抚慰金各项损失进行了计算，判决认定人保渭南市分公司应承担损失56463.73元的依据是保险单和雇主责任保险（1999版）。医疗费扣除2000元免赔额后为26063.74元，人身伤亡责任限额30400元（800000元×4%×95%）。人保渭南市分公司该条上诉主张，不能成立。综上所述，人保渭南市分公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费560元，由中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张建华审判员  汤静侠审判员  路增广二〇二〇年四月二十四日书记员  田雪艳