上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初3464号原告：杨升，男，1982年11月10日生，汉族，户籍地安徽省。委托诉讼代理人：饶炜彤，上海沪港律师事务所律师。委托诉讼代理人：栾国庆，上海沪港律师事务所律师。被告：建信人寿保险股份有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城路**建行大厦**。法定代表人：段超良，董事长。委托诉讼代理人：李长旭，男。委托诉讼代理人：张人宜，女。原告杨升与被告建信人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案受理后，依法适用简易程序，后依法转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨升的委托诉讼代理人饶炜彤、被告建信人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人李长旭、张人宜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨升向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告给付原告住院补贴保险金人民币3,750元(62.5*60)；2.判令被告给付原告住院病房费用保险金2,696元；3.判令被告给付原告住院手术费用保险金4,800元(2,400*2)；4.判令被告给付原告住院医疗费用保险金18,000元(4,500*4)；5.判令被告给付原告意外残疾保险金60,000元。事实和理由：2011年1月10日，原告于被告处投保，双方签订保险合同，约定合同生效日为2011年1月14日，合同期满日为2043年1月14日，保费按年交付，每期保费为1,370元，原告按期缴纳，被告承保。原告投保的险种有：1.附加住院补贴医疗保险B款，住院补贴日额60元/日;2.附加住院补偿医疗保险B款，包括住院病房费用保险金、手术费用保险金、医疗费用保险金;3.附加综合意外保险，包括意外身故及残疾给付保额20万元、意外医疗给付保额1万元。2015年10月10日，原告发生交通事故，经鉴定，原告受伤情况为XXX伤残四级、十级，XXX伤残八级，事发后，原告向被告报案，申请理赔，但被告未足额向原告给付保险金。为维护原告合法权益，原告诉至本院，请求判如所请。被告建信人寿保险股份有限公司辩称：1.根据鉴定报告参与度为70%，故残疾保险金应该按比例(7折)赔付；2.根据合同释义，被告第1次和第3次住院间隔没有满90天，属于同一次住院，第4、5次住院间隔没有满90天属于同一次住院，被告只认可2次住院；3.康复医院发生的费用(30天)不属于保险理赔范围；4.第三次手术费用没有医疗费票据，不予认可；5.鉴于重新鉴定由被告申请，该鉴定费用由被告自行承担，被告不在本案中主张处理。具体意见如下：1.住院补贴保险金，6次住院，计116天，标准是60元/天。2015年11月9日至2015年12月9日因属于康复医院的费用，合同约定不予赔付，也不在被告的指定医院范围内(原告证据第39页，指定医院清单，不包括康复病房)，所以不赔付。2017年5月15日至2017年5月17日这3天没有住院费发票，我们不赔付。综上，被告已经赔付了85天，还剩下31天未赔付，剩余尚未赔付金额为1,860元；2.住院病房费，认可原告第2项诉讼请求。首先，关于标准，被告按照实际发生的病房费用*70%(依据是原告证据25页，住院病房费用保险金约定以及原告证据26页第2款约定的比例)；关于计算天数，2015年10月10日至2016年1月18日属于同一次住院(原告提供证据第22页，两次间隔不超过90天属于同一次住院)，赔付天数计72天，总计应赔付4,320元，减去已经赔付的1,624元，尚未赔付2,696元；2016年1月18日至2016年3月2日总共应赔付2,383.50元，被告已经赔付完毕了，所以第二项费用被告还应赔付原告费用2,696元。3.手术费保险金，2015年10月10日至2015年11月9日期间的手术应赔付2,400元，该部分尚未赔付；2016年1月18日至2016年2月1日期间的手术被告已经赔付了，金额为2,400元；2017年5月15日至2017年5月17日期间的手术没有发票，不予赔付。4.医疗费用保险金，2015年10月10日至2016年1月18日属于同一次住院只能赔一次，被告已经赔付完毕4,500元。2016年1月18日至2016年3月2日期间的费用，属于同一次住院只能赔一次，被告已经赔付完毕4,500元。2017年5月15日至2017年5月17日因没有票据，被告没法核算，不予赔付。5.意外残疾保险金因参与度为70%，所以被告同意赔付42,000元。原告为证明其诉请，提供如下证据：证据1.投保单、保险合同，证明原告与被告双方签订保险合同，约定原告投保附加住院补贴医疗保险(对应第1项诉讼请)、附加住院补偿医疗保险(对应第2-4项诉讼请)、附加综合意外伤害保险(对应第5项诉讼请)在内的多项险种；证据2.交通事故责任认定书，证明原告于2015年10月10日发生交通事故，致使其受伤；证据3.当事人出院小结(6份)，证明原告多次住院进行数次手术；证据4.医药费发票及费用清单，证明原告因为多次住院及手术治疗，花费大量费用；证据5.2017年5月15日至2017年5月17日上海长征医院收费票据、病人费用清单及出院记录，证明2017年5月15日至2017年5月17日期间的手术费用及医疗费用金额，被告应依约赔付。对原告提供的上述证据，被告发表如下质证意见：对证据1-2无异议；对证据3无异议，但不认可原告主张的住院次数、天数及手术的次数，应根据合同约定处理，意见同答辩意见；对证据4真实性认可；对证据5真实性合法性无异议，但对关联性有异议，第一，根据《附加住院补偿医疗保险B款》第十四条“在申请本附加合同保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：……3、由本公司指定医院出具的医疗诊断书、相关病例及出院小节原始件，各项住院费用的原始凭证及清单……”的规定，原告须提供各项住院费用发票的原始凭证，但原告目前提供的证据并无相关发票的原件；第二、根据《附加住院补偿医疗保险B款》第二条第三款给付比例第1点“对于年满十八周岁(见释义)的被保险人、若未以社会基本医疗保险(见释义)且未以公费医疗(见释义)身份住院，则在扣除可依法律及政府的规定得到的补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿后，本公司给付剩余部分的70%”的规定，被告需审核原告是否存在其他补偿或理赔的情况，若存在，被告将在剩余部分内进行理赔，而只有当原告提供发票原件后，被告才能审核以上情况，因此原告目前的提供的证据并不能证明被告应当就上述费用进行理赔。被告为证明其抗辩意见，提供如下证据：证据1.原告与被告签订保险合同，证明被告根据合同约定应当承担的保险责任；证据2.被告公司理赔材料，证明被告按照合同约定已履行保险责任。证据3.司法鉴定研究院司法鉴定意见书，证明意外残疾保险金按照70%的参与度予以赔付。另外根据附加综合意外伤害保险第二条保险责任中“一、意外身故及残疾给付条款”之“2、意外残疾给付”相关约定，以前的残疾，视同已给付残疾保险金，应予以扣除。原告对被告提供的上述证据发表如下质证意见：对证据1-2无异议，对证据3真实性无异议，对鉴定意见的结论也无异议，但不认可被告的证明目的。另外关于被告提及的保险条款约定，原告认为该条款意思是以前的残疾不能单独作为保险事故进行赔付，但本次事故仍应100%赔付。经审理查明：2011年1月14日，原告在被告处投保了新世纪定期两全保险，保险金额为100,000元，合同生效日为2011年1月14日，合同期满日2043年1月14日。同时投保了如下附加险：附加住院补贴医疗保险B款，60元/日；附加住院补偿医疗保险B款，计划2(注)；附加综合意外伤害保险：意外身故及残疾给付(保险金额)200,000元、意外医疗给付(保险金额)10,000元。其中附加住院补偿医疗保险B款计划(2)所含各项给付项目及限额如下：住院病房费用保险金(每日限额)：60元；住院手术费用保险金(每次限额)：2,400元；住院医疗费用保险金(每次限额)：4,500元。上述所有险种的保险合同生效日均为2011年1月14日,合同期满日均为2012年1月14日，后投保人未提出不再续保的书面要求，涉案保险合同根据约定自动续保。2015年10月10日，原告驾驶二轮电动滑板车沿番禺路由北向南在南向北的非机动车到内逆向行驶再向西斜穿机动车道时，适遇案外人宋某某驾驶牌号为沪DAXX**的小型轿车在机动车道内由北向南行驶至上述地点，两车发生碰撞，原告跌地受伤，两车受损。上海市公安局徐汇分局出具《道路交通事故认定书》认定原告负事故主要责任，案外人宋某某负事故次要责任。2015年10月10日至2015年11月9日，原告在中国人民解放军第四五五医院接受左额颞颅骨修补术，并住院治疗30天。2015年11月9日至2015年12月9日，原告至上海一康康复医院住院康复治疗30天。2015年12月9日至2016年1月18日，原告至上海中冶医院住院康复治疗40天。2016年1月18日至2016年2月1日，原告至第二军医大学附属长征医院，进行了左侧颅骨修补术，并住院治疗14天。2016年2月1日至2016年3月2日，原告至上海中冶医院住院康复治疗30天。2017年5月15日至2017年5月17日，原告至第二军医大学附属长征医院行腰穿放液试验，住院治疗3天。其《出院记录》中“诊治情况”载明：入院后完善入院检查，予腰穿放液实验，患者本人及家属诉无明显症状改善，给予对症支持治疗。后，原告向被告申请理赔。被告向原告赔付意外医疗给付10,000元、附加住院补偿医疗保险B款保险金15,407.50元(包括住院病房费用保险金4,007.50元、住院医疗费用保险金9,000元、住院手术费用保险金2,400元)、附加住院补贴医疗保险B款保险金5,100元(85天*60元/天)。另查明，《附加住院补贴医疗保险B款》第二条保险责任约定：在本附加合同有效期限内，被保险人因发生意外伤害(见释义)事故或疾病，经指定医院(见释义)的医师诊断必须住院治疗，且已在指定医院住院，则本公司按保单上所载的住院补贴日额乘以实际住院天数(见释义)给付住院补贴保险金。同一次住院(见释义)，住院补贴保险金给付天数最高以90天为限，每一保单年度积累给付天数最高以180天为限。第十九条释义同一次住院：被保险人因同一疾病或其引发之并发症、同一意外伤害或其引发之并发症而住进医院两次(含)以上者，若其住院治疗间隔期间未超过九十日，则视为同一次住院。指定医院：本公司将提供指定医院清单，并保留对指定医院变更的权利、今后若有变更，本公司将及时通知投保人。《附加住院补偿医疗保险B款》第二条保险责任：一、在本附加合同有效期内，被保险人因发生意外伤害(见释义)事故或疾病，经本公司指定医院(见释义)的医师诊断必须住院治疗时，本公司以下列约定承担保险责任：1、住院病房费用保险金：被保险人在本公司指定医院住院，本公司将根据实际支付的必要且合理的以下四项费用的总和按本条第二款约定的给付比例给付住院病房费用保险金，但最高不得超过保险单或合同批注上所载的“住院病房费用保险金每日限额”乘以实际住院天数(见释义)，但若同一次住院(见释义)的实际住院天数超过九十天，仅以给付九十天为限。每一保单年度累积给付天数最高以一百八十天为限。2、住院手术费用保险金：被保险人在本公司指定医院接受住院手术(但活检、穿刺、造影等创伤性检查除外)，则本公司将根据实际支付的必要且合理的以下三项费用的总和，按本条第二款约定的给付比例给付住院手术费用保险金，但同一次住院的最高给付金额不得超过保险单或合同批注上所载的“住院手术费用保险金每次限额”，包括1)手术费、2)麻醉费、3)手术中所用的手术材料费及手术室设备使用费;3、住院医疗费用保险金，被保险人在本公司指定医院住院，本公司将根据实际支付的必要且合理的以下四项费用的总和，按本条第二款约定的给付比例给付住院医疗费用保险金，但同一次住院的最高给付金额不得超过保险单或合同批注上所载的“住院医疗费用保险金每次限额”，包括：1)药费、2)治疗费、3)输血费、4)辅助检查费。二、给付比例：本公司根据被保险人每次住院治疗时以下情形确定当时的给付比例：1、对于年满十八周岁(见释义)的被保险人，若未以社会基本医疗保险(见释义)且未以公费医疗(见释义)身份住院，则在扣除可依法律及政府的规定得到的补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿后，本公司给付剩余部分的70%。附加综合意外伤害保险第二条保险责任中“一、意外身故及残疾给付条款”之“2、意外残疾给付”：若被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内因本次事故致成《残疾程度与保险金给付表》(以下简称附表)(见释义)中所列残疾程度之一者，则本公司以保险单上所载本附加合同的意外身故及残疾保险金额为基数，按附表所示的比例给付意外残疾保险金……若被保险人因本次意外伤害事故所致的残疾，如合并以前(含本附加合同订立前)的残疾，可领附表所列较严重项目的残疾保险金者，则本公司按较严重的项目给付残疾保险金，但以前的残疾，视同已给付残疾保险金，应予以扣除。再查明，2011年7月6日，太平洋安泰人寿保险有限公司更名为建信人寿保险有限公司。案件审理过程中，被告申请依据《附加综合意外伤害保险》约定的《残疾程度与保险金给付表》所对应的《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行重新鉴定。经本院委托，司法鉴定科学研究院出具司鉴院【2020】临鉴字第2127号鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人扬升2015年10月10日因交通事故受伤，致严重运动型失语等，构成人身保险XXX伤残(本次外伤为主要原因，参与程度拟为70%左右)”。被告支付鉴定费1,320元。本院认为，涉案保险合同系当事人双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。被告对原告主张的住院病房费用保险金2,696元没有异议，同意赔付，本院予以确认，本院就双方争议的保险金项目认定如下：一、住院补贴保险金。原告自2015年10月10日受伤起共住院6次，总共住院天数为146天，其中2015年11月9日至2015年12月9日原告于上海一康康复医院住院30天，该医院不在保险合同约定的指定医院清单内，故该住院经历不属于保险责任范围，应予扣除。由此,属于保险责任范围内的住院天数应为116天。其中被告主张2017年5月15日至2017年5月17日期间的住院天数因原告未提供住院费发票不予认定。对此本院认为，原告就该住院事实提供了上海长征医院出具的出院记录、收费票据及病人费用清单予以佐证，被告对上述证据的合法性真实性无异议，仅因原告未提供发票原件拒赔没有事实和法律依据，如果被告认为原告将发票原件用以其他补偿或理赔，被告应当承担相应的举证责任，而被告并未提供任何事实予以证明，故本院对被告该项抗辩不予采纳。结合被告已向原告赔偿85天住院补贴保险金的事实，本院认定，被告仍应向原告赔偿住院补贴保险金2,040元(34天*60元/天)。二、住院手术费用保险金。被告对于原告主张的2015年10月10日至2015年11月9日期间的住院手术费用保险金2,400元没有异议，本院予以确认。对于2017年5月15日至2017年5月17日期间的住院手术保险金2,400元，被告以原告未提供发票为由不予赔付。对此本院认为，原告提供了2017年5月15日至2017年5月17日住院期间上海长征医院出具的收费票据、病人费用清单及出院记录证明该次住院手术的实际发生。根据收费票据上列明的收费项目，其中并无手术费的列举，结合《出院记录》中“诊治情况”记录及《附加住院补偿医疗保险B款》中关于“住院手术费用保险金：关于被保险人在本公司指定医院接受住院手术(但活检、穿刺、造影等创伤性检查除外)……”相关约定，本院认定该次住院所行的“腰穿放液实验”不属于保险合同约定的住院手术范畴，故该次住院不属于“住院手术费用保险金”的保险责任范围，故对原告就2017年5月15日至2017年5月17日住院期间的住院手术费用保险金诉请不予支持。综上，结合被告已经赔付2016年1月18日至2016年2月1日期间住院手术费用保险金2,400元的事实，被告尚需赔付原告住院手术费用保险金2,400元。三、关于住院医疗费用保险金18,000元。根据涉案《附加住院补偿医疗保险B款》中关于“住院医疗费用保险金”的相关约定，住院医疗费用保险金的理赔条件包括：指定医院发生，必要且合理的药费、治疗费、输血费、辅助检查费总和、按比例给付、同一次住院最高给付金额不超过4,500元。本案中，2015年11月9日至2015年12月9日期间的住院，因“上海一康康复医院”不属指定医院，不属于保险责任范围。就其余住院情况本院认定如下：2015年10月10日至2015年11月9日期间与2015年12月9日至2016年1月18日期间的住院治疗，因该两次住院治疗间隔期间未超过九十日，视为同一次住院，结合两次住院发生的医疗费用金额，本院认定被告应当赔付的住院医疗费用保险金为4,500元；2016年1月18日至2016年2月1日期间与2016年2月1日至2016年3月2日期间的两次住院，同样该两次住院治疗间隔期间未超过九十日，应视为同一次住院，结合两次住院发生的医疗费用金额，本院认定该次住院被告应当赔付的住院医疗费用保险金为4,500元；2017年5月15日至2017年5月17日期间，原告实际发生的医疗费用为3,419.80元，扣除住院费、诊疗费及护理费，属于住院医疗费用保险金保险责任范围的医疗费为3,207.80元，根据给付比例的相关约定，就该次住院，被告应当赔付住院医疗费用保险金2,245.46元(3,207.80元*70%)。关于被告“原告未提供医疗费发票原件，无法审核是否存在其他补偿或理赔情况”的抗辩意见，本院认为原告已就该次住院医疗费用的实际发生提供了上海长征医院收费票据、病人费用清单及出院记录等证据予以佐证，证据充分，被告仅以原告未提供发票原件拒赔没有事实和法律依据，本院对其抗辩不予采纳。结合被告已经赔付住院医疗费用保险金9,000元的事实，被告尚需赔付原告医疗费用保险金2,245.46元。四、关于意外残疾保险金。本案中，原告的伤情经重新鉴定,构成人身保险XXX伤残，原被告对此均无异议。原被告争议的焦点为是否应在XXX伤残对应的赔付金额60,000元的基础上按照本次事故参与度70%的比例进行扣减。对此本院认为，《鉴定意见书》载：据送检材料显示，本次外伤前(2006年4月26日)扬升曾被车撞伤头部等处，临床诊断为颅骨多发性骨折，左额颞硬膜下血肿，颅内出血、脑挫裂伤等……扬升本次外伤后当日头颅CT已经显示左额叶脑软化灶……在此基础上当头部遭受外伤时更容易引起或加重颅脑损伤，同时扬升本次头部外伤导致多处颅内出血，脑挫裂伤，说明其头部曾遭受较大程度外力作用。因此扬升既往颅脑损伤及本次外伤均与目前颅脑损伤后遗症之间存在一定的因果关系，本次外伤为主要原因，参与度拟为70%左右。鉴于此，被告主张按照70%计算残疾保险金有事实依据，并无不当，本院予以采纳。被告应当赔付原告意外残疾保险金42,000元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告建信人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告杨升保险金51,381.46元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,031元，由原告杨升负担861.70元，由被告建信人寿保险股份有限公司负担1,169.30元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  黄 婧审 判 员  蔡浩若审 判 员  余甬帆二〇二〇年十一月二十七日法官助理  顾天翔书 记 员  顾天翔附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。