湖南省桑植县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘0822民初960号 原告：赵志刚，男，1974年1月22日出生，土家族，住湖南省桑植县。 委托诉讼代理人：郭权满，湖南昌隆律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李美玉，湖南昌隆律师事务所律师。 被告：桑植大众医院，住所地湖南省桑植县澧源镇和平西路（老煤炭局办公室）。 法定代表人：李猛，院长。 委托诉讼代理人：陈灵生，湖南风云律师事务所律师。 原告赵志刚与被告桑植大众医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵志刚及其委托诉讼代理人郭权满、被告桑植大众医院的委托诉讼代理人陈灵生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 赵志刚向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费448565.42元、误工费72240元、护理费55454元、住院伙食补助费18840元、营养费13860元、交通费11100元、住宿费4050元等共计624109.42元；2.赔偿原告残疾赔偿金293584元（以等级鉴定结果计算为准）；3.赔偿原告后续治疗费80000元（以鉴定为准）；4.赔偿原告被抚养人生活费218395元；5.赔偿原告精神抚慰金50000元（以等级鉴定结果计算为准）；6.被告承担鉴定损失1500元（以鉴定票据为准）；7.案件受理费及其他诉讼费用由被告承担。审理过程中，原告变更1-6项诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费396678.74元、误工费76296元、护理费127346.15元、住院伙食补助费18768元、营养费13668元、交通费11135元、住宿费2337.5元、适当的伙食费4675元等共计650904.39元；2.赔偿原告残疾赔偿金62386.6元；3.赔偿原告后续治疗费80750元；4.赔偿原告被抚养人生活费46492.03元；5.赔偿原告精神抚慰金10000元；6.被告承担鉴定损失15000元（以上损失共计865533.02元，扣除被告已支付的80000元，尚需赔偿785533.02元）。事实和理由：原告因右上腹部疼痛，于2017年12月7日到被告处住院治疗，入院记录现病史不支持十二指肠穿孔及破损。入院第一诊断腹痛查因：胆囊结石并胆囊炎？12月8日，X线报告单示“腹部未见肠梗阻及空腔脏器穿孔征象”。12月14日实施“腹腔镜胆囊切除术”，手术中诊断“十二指肠球部穿孔”，未经患者家属同意，便决定开腹行十二指肠穿孔术＋胃造瘘术＋腹腔引流术。术后考虑十二指肠漏，由被告120急送湖南省人民医院抢救治疗。湖南省人民医院入院诊断十二指肠穿孔术后（肠漏），入院记录：12月14日在全麻下行LC术，术中探查发现十二指肠破裂，遂中转开腹行十二指肠修补术＋胃造瘘术。手术后，原告腹痛加剧，呼吸困难，十二指肠坡口周围引流管引流出肠内容物，考虑肠漏。湖南省人民医院的入出院记录及相应的检查报告所示，不支持十二指肠穿孔诊断，且被告的出院记录载明的入院情况显示原告入院没有症状和体征支持十二指肠穿孔。原告在被告处住院治疗期间，被告未尽其医疗水平相应的诊疗义务，在无需行手术指征的情况下，行“腹腔镜胆囊切除术”，术中意外伤致十二指肠破损后，未及时向原告家属说明暂时不切除胆囊，急需在全麻醉下行剖腹探查十二指肠穿孔修补术＋胃造瘘术＋腹腔引流术的风险，擅自改变手术种类，致原告术后肠漏而腹痛加剧，呼吸困难，造成原告身体损害。为维护原告的合法权益，特向贵院起诉。 桑植大众医院未提交书面答辩状，在庭审中辩称，1.原告明显扩大诉讼标的；2.被告虽在治疗过程中存在过错，但原告自身的疾病情况也是病情恶化的原因；3.原告的损失应自行承担百分之五十；4.诉讼费的分担应减除原告诉请扩大标的后平均分担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告证据1中②湖南省人民医院2018年4月19日入院病历资料、③桑植县人民医院病历资料、诊断证明、④张家界市人民医院病历资料⑤桑植县民族中医院病历资料、诊断证明，拟证明原告多次转院治疗的事实，该组证据符合证据的三性要件，予以认定；原告证据2中③长沙金域医学检验所有限公司发票、病理诊断报告书、超微病理检测项目报告单、④桑植县人民医院住院收费票据、救护车票据、结算报销单⑤桑植县人民医院门诊收费票据、桑植县人民医院急危重症患者转运协议书、⑥⑦⑯桑植县民族中医院住院收费票据、结算报销单、费用汇总单、⑮张家界人民医院住院票据及清单，拟证明原告在住院期间所花费医疗费的事实，该证据符合证据的三性要件，予以认定；原告证据2中⑧代家湾卫生室收条，拟证明原告花费医药费5000元，该证据非正式收费发票，且未列明所购药物名称，不能确定其真实性，对该证据不予认定；⑨桑植县康乐福大药房证明，拟证明原告购买人血白蛋白共花费6000元，该费用系原告于2018年7月在桑植县人民医院住院期间产生，且有医疗机构出示的需在外购买证明，对该证据予以认定；⑩李平清证明、⑪涂爱国证明，拟证明原告花交通费13100元的事实，该证据非正规交通费票据，且无付款凭证予以佐证，对该证据不予认定；⑫长沙市芙蓉区健华旅馆收款收据，该证据记载住宿时间为2017.11.19-2018.2.8，原告于2017年12月7日因腹痛进入被告医院开始治疗，2017年12月15日转院至湖南省人民医院，该证据不能证明该笔住宿费系为照顾原告所花费的必要费用，故不予认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月7日，原告因右上腹部疼痛前往被告处住院治疗。入院诊断：腹痛查因：胆囊结石并胆囊炎？胃肠道穿孔？急性胰腺炎？上消化道溃疡？其他；贫血，痛风。2017年12月14日，被告对原告拟施手术：腹腔镜胆囊切除术。手术过程中，被告发现原告合并有十二指肠球部穿孔且病情严重，经原告妻子同意后，被告对原告更改手术方式行剖腹探查十二指肠穿孔修补术＋胃造瘘术＋腹腔引流术。12月15日，原告出现发热、呼吸及心率增快等症状，遂转湖南省人民医院治疗。原告在湖南省人民医院住院98天后，于2018年3月23日好转出院，出院诊断：1.肠瘘：十二指肠瘘；2.胃瘘；3.腹腔感染；4.黄疸查因：①胆汁淤积性毛细胆管炎？②感染性黄疸？③酒精性肝病？④药物性黄疸？5.双肺肺炎6.肝内胆管小结石7.胆囊造瘘术后8.全身多脏器功能障碍9.高血压病10.痛风11.十二指肠穿孔术后。出院医嘱：1.注意休息、适当锻炼、加强营养；2.建议转当地医院继续治疗，动态检查肝肾功能、电解质、降钙素原、CRP等指标；3.一个月后来院门诊复诊，视情况决定下一步治疗；4.不适随诊。 此后，原告相继在桑植县人民医院（2018年3月23日-4月14日）、张家界市人民医院（2018年4月14日-4月19日）、湖南省人民医院（2018年4月19日-6月5日）、桑植县民族中医院（2018年6月25日-6月27日）、桑植县人民医院（2018年7月3日-8月1日）、桑植县民族中医院（2019年6月16日-6月26日、7月9日-7月29日、8月13日-8月24日、9月1日-9月10日）住院治疗，共计住院261天（县、县外150天），医疗费共计930291.14元。其中：桑植大众医院10701.5元、湖南省人民医院832745.69元（2次，含门诊）、桑植县人民医院41183.37元（2次，含院外购药）、张家界市人民医院7231.87元、桑植县民族中医院35428.71元（5次）。 2019年6月24日，原告向本院提出申请，请求对以下列事项进行司法鉴定：1.被告的诊疗行为是否具有过错；2.原告伤残等级、营养期限；3.被告的诊疗过错与原告的损害结果是否具有因果关系；4.原告后续治疗所需费用。2019年12月23日，湖南省文成司法鉴定中心作出湘文成司鉴中心[2019]临鉴字第1201号司法鉴定意见:1.桑植大众医院的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人赵志刚疾病（十二指肠穿孔）的误诊存在因果关系。医方的诊疗行为过错和患者自身的疾病情况（十二指肠穿孔）是致其病情恶化的同等原因。2.患者十二指肠穿孔，经医院实施修补术后，构成十级伤残。3.评定三期：误工期120日，护理期90日，营养期150日。4.建议：后续治疗费以实际发生的合理有效医疗票据为准。 另查明，1.原告在被告处住院时已预付费用1000元；原告在湖南省人民医院住院期间被告给原告借支款项80000元。2.原告诉讼主张各项费用（精神抚慰金除外）均系以被告承担85％责任比例所提出（医疗费用系核减医保报销后以原告自付部分确定损失总额）。3.原告母亲涂松竹，于1952年1月6日出生，农业人口，现住桑植县，父亲赵新明，系退休职工，其现有2个成年子女；原告于2014年离婚，育有两个女儿，长女赵一帆，2007年5月18日出生，次女赵紫萱，2009年8月22日出生。4.湖南省2018年农林牧渔行业职工年平均工资为44693元；农村居民人均可支配收入为14093元；农村居民人均消费支出为12721元。 本院认为：公民享有生命健康权。本案的争议焦点：一是责任如何划分；二是原告的损失如何认定。 关于焦点一：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”湖南省文成司法鉴定中心作出的湘文成司鉴中心[2019]临鉴字第1201号司法鉴定意见，原告在被告处接受诊疗过程中受到损害，被告的诊疗行为存在过错，且被告诊疗行为过错和原告自身疾病情况（十二指肠穿孔）是致其病情恶化的同等原因。该鉴定系经原告申请本院依法委托具有相应鉴定资质机构作出，鉴定程序合法，双方就“同等原因”的鉴定意见无异议，本院予以采信。根据该意见，被告因其诊疗行为过错致原告身体损害被告应承担50％的责任。原告请求被告按85％承担责任理由不充分，不予认定；被告主张原告应自行承担50％责任的意见，本院予以采纳。 关于焦点二：原告的损失应根据原告提交的证据及相关规定并结合原告的诉讼请求加以确定。 1.原告诉请医疗费396678.71元系其以自付部分按85％责任比例而提出，故该项损失原告自行确定为466680.87元，根据原告所列明细，合计金额有误，应为415876.56元。其中原告所列“门诊费”合计17863.2元，经与收费票据核对，金额实为17073元；所列“院外治疗费5000元”因无正式收费票据，且未提供治疗具体时间、治疗内容及收费明细，其真实性和关联性难以确定，故不予认定；原告请求在被告处医疗费1000元，该费用系原告住院时预交，原告在被告处住院期间实际产生医疗费10701.5元，故原告的该项损失本院认定为419787.86元（415876.56元-790.2元-5000元+9701.5元）。 2.误工费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。湖南省文成司法鉴定中心在其作出的湘文成司鉴中心[2019]临鉴字第1201号司法鉴定意见中对误工期进行了评价，为120日。原告实际住院时间为261天，鉴定机构就原告误工期作出的评价与客观事实不相符，故该期限本院不予采纳。该项损失应以湖南省2018年农林牧渔行业职工年平均工资44693元为标准，自2017年12月7日起计算至2019年12月22日（共计745天），原告请求76296元（745天×120元/天×85％）未超出规定标准，故本院认定原告误工费为89400元（745天×120元/天）。 3.护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。诉讼中，原告就护理期限亦未申请鉴定，湖南省文成司法鉴定中心在其作出的鉴定意见中对护理期亦作出了评定，即90日。故该项损失认定为15411.38元（44693元/年÷12月÷21.75天×90天），原告请求127346.15元，超出部分不予认定。 4.住院伙食补助费，根据原告住院天数，参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定21660元（150天×100元＋111天×60元），原告请求确认22080元（150天×100元＋116天×60元），超出部分不予认定。 5.营养费，根据医嘱及鉴定机构的意见加以确认，原告请求标准偏高，应按30元/天标准计算，故认定为4500元（150天×30元/天）。 6.交通费，原告诉请交通费系两份租车证明，该证明不能作为认定其交通费支出依据，但根据原告治疗周期长、转院次数多的客观实际，本院酌情认定交通费5000元。 7.住宿费（2750元），原告所提证据系一份长沙市芙蓉区健华旅馆收款收据，未记载住宿人姓名，且住宿时间与原告治疗时间不相吻合，证据不充分，不予认定。 8.适当的伙食费（5500元），原告该请求缺乏法律依据，不予支持。 9.残疾赔偿金，根据鉴定意见，原告构成十级伤残，应以湖南省2018年农村居民人均可支配收入14093元为标准，计算20年，即28186元（14093元/年×20年×10％），原告请求按城镇居民计算不符合规定，不予支持。 10.后续治疗费，根据鉴定意见，该项费用待实际发生后可另行主张。 11.被抚养人生活费，根据原告需抚养人数、年龄及份额，本院认定16537元（12721元/年×12年×10％÷2+12721元/年×6年×10％÷2＋12721×8年×10%÷2）,原告请求超出部分不予认定；另根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”的规定，故原告残疾赔偿金共计认定为44723元（28186元+16537元）。 12.精神抚慰金，根据被告过错程度、原告损害后果以及当地的生活水平，综合本案，原告请求10000元偏高，本院认定5000元。 13.鉴定费15000元，有票据证明，予以认定。 综上，本院认定原告损失共计为615482.24元（医疗费419787.86元+误工费89400元+护理费15411.38元+住院伙食补助费21660元+营养费4500元+交通费5000元+残疾赔偿金44732元+鉴定费15000元），被告承担该损失的50％，即307741.12元，故被告应赔偿原告共计312741.12元（307741.12元+精神抚慰金5000元）。原告治疗过程中在被告处已借支80000元；原告在被告处产生医疗费10701.5元，按照被告责任比例，原告应支付5350.75元，原告已预付1000元，尚需支付4350.75元。上述两项抵减被告赔偿款后被告尚需赔偿原告各项损失228390.37元（312741.12元-80000元-4350.75元）。 综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告桑植大众医院于本判决生效后三十日内赔偿原告赵志刚医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、精神抚慰金共计228390.37元； 二、驳回原告赵志刚的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6630元，由原告赵志刚负担3315元，被告桑植大众医院负担3315元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省张家界市中级人民法院。 审 判 长 陈 凤 人民陪审员 皮 涛 人民陪审员 刘业垒 二〇二〇年四月三十日 法官 助理 刘 曼 书 记 员 满 浩 附相关法律条文： 《中华人民共和国民法通则》 第九十八条公民享有生命健康权。 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用若干问题的通知》 四、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。