陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书 （2019）陕01民终13593号 上诉人（原审原告）：张晓妮。上诉人（原审原告）：张潇潇。上诉人（原审原告）：张蓬勃。被上诉人（原审被告）：西安医学院第一附属医院。法定代表人：任天顺，该院院长。委托诉讼代理人：刘平安，陕西济维律师事务所律师。委托诉讼代理人：李程亮。上诉人张晓妮、张潇潇、张蓬勃因与被上诉人西安医学院第一附属医院（以下简称西安医学院一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服西安市莲湖区人民法院（2018）陕0104民初8429号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张晓妮、张潇潇、张蓬勃上诉请求：1、撤销一审判决第一项，依法改判西安医学院一附院向其支付医疗费4500元、外购药费3965.86元、住院伙食补助费1900元、营养费1900元、护理费4560元、死亡赔偿金366509元、丧葬费31206元的50%即207270.43元；2、撤销一审判决第二、三项，依法改判西安医学院一附院向其支付精神损害抚慰金30000元；3、本案诉讼费由西安医学院一附院承担。事实和理由：一审查明其父亲在重症监护室自行下床属事实认定错误,护理人员未发现张晓妮、张潇潇、张蓬勃父亲需要帮助，未给予任何关注，直至父亲摔倒在地护理人员才发现，西安医学院一附院医护人员严重缺乏责任心，未尽到专业护理人员应尽的责任，西安医学院一附院未尽监护职责致张晓妮、张潇潇、张蓬勃父亲摔伤是导致死亡的根本原因。经过所谓的保守治疗，老人最终离世时骨折没有任何好转，说明西安医学院一附院提供的治疗方案无效，是导致老人去世的主要原因。张晓妮、张潇潇、张蓬勃从未泛起、拒绝对父亲的治疗，仅是放弃无效的抢救，抢救没有任何意义，只会徒增父亲的痛苦。一审得出的结论左股骨颈骨折不是患者最终死亡的主要原因没有事实和法律依据，两次鉴定未果，张晓妮、张潇潇、张蓬勃不应承担鉴定不能的责任，根据民法公平基本原则，西安医学院一附院应承担50%的责任。一审将西安医学院一附院提出的医疗费金额在赔偿款中进行冲抵属于程序错误，同时判决可报销的医疗费用由张晓妮、张潇潇、张蓬勃承担违背事实和常理，对张晓妮、张潇潇、张蓬勃不公平。住院时期，张晓妮、张潇潇、张蓬勃目睹了老人遭受的生理及精神痛苦，对张晓妮、张潇潇、张蓬勃来说是难以接受的，西安医学院一附院的过错导致张晓妮、张潇潇、张蓬勃父亲长期卧床，并非普通骨折可比，长期折磨直至最终老人去世及家属造成了极大精神痛苦，非亲身经历无法感知，一审判决3000元精神损害抚慰金明显过低，无法弥补张晓妮、张潇潇、张蓬勃精神损失，无法体现法律的公平公正。西安医学院一附院辩称，患者是在监护室自行下床摔伤的，病历有记载，其医院也由责任。患者死亡原因是自身疾病所致，单纯的骨折不能导致死亡，张晓妮、张潇潇、张蓬勃没有直接证据证明是骨折导致的死亡，一审判决20%责任正确。上诉人在住院期间预交了一部分费用，后来实际发生的费用应予以抵扣。张晓妮、张潇潇、张蓬勃主张的精神损害抚慰金过高，一审判决正确。请求驳回上诉，维持原判。张晓妮、张潇潇、张蓬勃向一审法院起诉请求：1.判令西安医学院一附院赔偿张晓妮、张潇潇、张蓬勃精神损害抚慰金30000元；2.判令西安医学院一附院赔偿张晓妮、张潇潇、张蓬勃医疗费4500元、外购药费3965.86元、住院伙食补助费1900元、营养费1900元、护理费4560元、死亡赔偿金366509元、丧葬费31206元的50%合计207270.43元；3.本案诉讼费由西安医学院一附院承担。一审法院认定事实：患者张治国，男，1948年10月4日出生，汉族，西安市长安区斗门镇上泉村人，生前系中国农业银行长安区支行退休职工。患者生前育有三名子女，依次为张晓妮、张潇潇、张蓬勃，患者生前已与配偶高淑贤离婚。2018年6月20日21时许，患者因发热5小时到西安医学院一附院处就诊，体温最高40℃，持续无缓解，伴有畏寒、寒战，全身乏力、四肢酸痛，自敷“退热贴”后，到西安医学院一附院急诊科就诊，急诊测体温38.4℃，心率90次/分，急诊科给予“复方锌布颗粒”治疗，以“发热待查、肺癌、贫血”收入全科医学一科老年病科。发病以来，患者神志清，精神差，未进食，营养不良，急性病面容，有糖尿病史、患有呼吸系统疾病、结肠癌，有胃穿孔修补手术史、输血史，初步诊断：上呼吸道感染？肺部感染？肺癌、结肠癌、中度贫血、2型糖尿病。住院治疗期间，医院给予血分析、血凝常规、肝功、肾功、心肌酶谱、电解质、血脂、肿瘤标志物、甲功、尿分析、血培养、心脏超声等检测分析，彩色血流显示不满意，右下肢动脉硬化伴多发钙化，右下肢足背动脉及胫前动脉栓塞可能，升结肠壁不均匀性明显增厚较前加重，周围渗出较前增多，周围多发略大淋巴结基本同前，直肠管壁不规则性增厚，腹部部分肠管扩张、积气、左肺近肺门区不规则团状密度增高影跨叶分布，其内密度不均见支气管充气像，边缘毛糙，左肺下叶多发片絮状密度增高影较前大部分吸收，左肺底及左肺上叶钙化灶，主动脉及冠状动脉局部密度增高。2018年6月21日5时02分许，患者在重症监护室自行下床后摔倒，左侧髋部及左侧上下肢着地，髋部CT提示左胫骨颈骨折（头下型），医院经与家属沟通治疗方案，给予抗感染、营养支持、预防血栓形成、抑酸、止血、深静脉臵管、调节肠道菌群紊乱及肠道功能、纠正电解质紊乱、抗血小板聚集、降糖、增强肌力、输血等对症支持治疗。7月6日DR影像诊断报告单显示左股骨颈骨折对位线尚可，断端嵌插，未见明显骨痂。2018年7月28日2时许，患者出现意识模糊，烦躁不安，测脉搏40次/分，呼吸14次/分，血压72/49mmHg，查体：睑结膜苍白，四肢冰凉，颜面紫绀，双侧瞳孔4.8mm，光反射迟钝，张口呼吸，呼吸急促，双肺呼吸音粗，心率98次/分，左髋部无肿胀，左下肢足背动脉可触及，右下肢远端足背部皮温低，足部发绀延伸至足背1/2处，足趾发黑，足背动脉搏动未触及，双下肢无水肿。医院向患者家属沟通病情危重，生命体征不平稳，随时有死亡风险，在场患者亲属拒绝后续抢救治疗，要求自动出院，医院告知不良风险，家属签自动出院书，出院诊断：1.败血症、2.肺部感染、3.左肺小细胞肺癌、4.右半结肠癌伴消化道出血、5.重度贫血、6.右下肢足背动脉及胫前动脉栓塞、7.左股骨颈骨折、8.代谢性酸中毒、9.2型糖尿病、10.营养不良、11.电解质紊乱：低纳血症、低钾血症、低钙血症、低镁血症、低磷血症、12.低蛋白血症、13.前列腺增生。2018年7月28日清晨，患者出院后去世，西安市长安区斗门医院出具了死亡医学证明。患者家属认为医院在诊疗过程中护理不当，以致患者摔伤造成骨折，医院未采取有效治疗措施，致使患者长期卧床，病情加重最终死亡，医院存在过错，应当承担赔偿责任。医院认可护理不当导致患者摔伤，但认为患者因自身多种严重疾病发展放弃治疗出院后死亡，其后果不应由医院承担，医院的诊疗方案合理，所做诊断明确。双方发生争议，协商调解无果，张晓妮、张潇潇、张蓬勃诉至一审法院。庭审中，双方争议同前。本案审理过程中，张晓妮、张潇潇、张蓬勃申请司法鉴定，请求对西安医学院一附院在此次诊疗、护理过程中是否存在过错、原因力大小及死亡因果关系进行司法鉴定。经依法委托，陕西西安中恒法医司法鉴定所对鉴定材料进行了审核，认为患者逝世后未进行尸体解剖，具体死亡原因无法明确，无法出具明确鉴定意见，决定不予受理。鉴定材料退回后，张晓妮、张潇潇、张蓬勃申请委托西安交通大学法医学司法鉴定中心再次进行鉴定，经询，西安医学院一附院同意由西安交通大学法医学司法鉴定中心进行鉴定。经依法委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心进行了法医学审查鉴定，认为因未进行尸体检验，现有病历、文证材料无法确定张治国的死亡原因及相关问题，鉴定材料不完整、不充分，决定不予受理。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张晓妮、张潇潇、张蓬勃与西安医学院一附院争议的焦点是患者在重症监护室自行下床不慎摔伤导致骨折，医院在诊疗、护理过程中是否存在过错、与患者的死亡结果是否具有因果关系及其原因力大小。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。张晓妮、张潇潇、张蓬勃主张西安医学院一附院在诊疗过程中护理不当，造成患者摔伤骨折，后期未采取有效治疗措施，致使患者长期卧床，病情加重最终死亡，认为西安医学院一附院存在过错，要求西安医学院一附院赔偿，但张晓妮、张潇潇、张蓬勃未能举证证明西安医学院一附院护理不当导致患者摔伤骨折与患者的死亡结果之间是否具有因果关系及其原因力大小，张晓妮、张潇潇、张蓬勃对此负有举证责任，应当承担举证不能的法律后果。鉴于西安医学院一附院认可护理不当导致患者摔伤骨折，应负相应的责任，且患者死亡后未做尸体检验，客观上亦不具备进行鉴定的条件，为了有效化解纠纷，结合患者自身所患疾病及其发展状况，以及患者在重症监护室摔伤造成骨折的情况，本院认为，患者在重症监护室下床时摔倒造成骨折，西安医学院一附院护理不当，存在一定的过错，此次骨折造成患者行动受限，长期卧床，一定程度上加重了患者的痛苦，延缓了患者的康复，但左股骨颈骨折不是患者最终死亡的主要原因。患者自身患有营养不良、贫血、败血症、2型糖尿病、肺部感染、左肺小细胞肺癌、右半结肠癌伴消化道出血等多种病症，西安医学院一附院在诊疗过程中，向家属说明了患者病情和医疗方案措施，告知了病情发展与医疗风险，征得了家属的同意，实施了相应的诊疗措施，医院在后期诊疗和抢救过程中，不存在过错。患者因自身病情危重，生命体征不稳，最终出院后死亡，其自身病情发展是导致死亡的主要原因。本次纠纷存在以下损失：1.医疗费，患者治疗期间，原告预付医疗费4500元，外购药品支出3965.86元，双方无异议；2.住院伙食补助费，按照每天50元计算38天为1900元；3.营养费，按照每天30元计算38天为1140元；4.护理费，患者生前在重症监护室治疗，主要由医务人员护理，患者家属负责一日三餐，故按照每天50元计算38天为1900元；5.死亡赔偿金，患者时年69周岁，按照陕西省2018年城镇居民人均可支配收入33319元计算为366509元；6.丧葬费，按照陕西省2018年度城镇单位就业人员平均工资62412元计算6个月为31206元。以上费用共计411120.86元，由西安医学院一附院承担20%合计82224.17元。精神损害抚慰金，一审法院酌定为3000元。为了有效化解纠纷，医疗欠费62796.54元，应当一并结算冲抵，由西安医学院一附院承担20%，其余50237.23元在赔偿款中冲抵。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，遂判决：一、本判决书生效之日起十日内，被告西安医学院第一附属医院向原告张晓妮、张潇潇、张蓬勃支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费共计31986.94元；二、本判决书生效之日起十日内，被告西安医学院第一附属医院向原告张晓妮、张潇潇、张蓬勃支付精神损害抚慰金3000元；三、驳回原告张晓妮、张潇潇、张蓬勃的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4859元，由原告张晓妮、张潇潇、张蓬勃承担3887元，由被告西安医学院第一附属医院承担972元（被告在执行本判决时一并支付原告）。本院经审理查明，一审判决认定的事实属实。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”患者张治国在西安医学院一附院治疗过程中，在重症监护室因自行下床摔倒造成骨折，西安医学院一附院作为专业医疗机构对此应承担一定的过错。张晓妮、张潇潇、张蓬勃未提供证据证明患者张治国死亡与摔伤骨折之间存在法律上的因果关系及其原因力大小，应承担举证不能的不利后果。综合考虑当事人过错程度和患者病情等因素，一审法院酌定西安医学院一附院对张治国死亡造成的损失承担20%责任，裁量得当。关于医疗欠费问题，张晓妮、张潇潇、张蓬勃不同意予以冲抵且西安医学院一附院并未提出反诉，二审不予支持冲抵，西安医学院一附院可以另行主张权利。关于精神损害抚慰金，一审法院酌定3000元，裁量并无不妥。故，张晓妮、张潇潇、张蓬勃上诉不予医疗费冲抵的请求，予以支持，其余上诉请求，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：一、维持西安市莲湖区人民法院（2018）陕0104民初8429号民事判决第二项、第三项；二、变更西安市莲湖区人民法院（2018）陕0104民初8429号民事判决第一项为：本判决生效之日起十日内，西安医学院第一附属医院向张晓妮、张潇潇、张蓬勃支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费共计82224.17元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费按一审判决执行。二审案件受理费4335元（张晓妮、张潇潇、张蓬勃已预交），由张晓妮、张潇潇、张蓬勃承担2778元，西安医学院第一附属医院承担1557元。本判决为终审判决。  审 判 长 焦海林审  判  员 朱利安审  判  员   张伟 二〇二〇年四月十三日 书 记 员   孙妍  1