山西省朔州市中级人民法院民事判决书（2020）晋06民终178号上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司山西省分公司。住所地:太原市迎泽大街300号。负责人:张文庆,职务:总经理。委托诉讼代理人:梁兴茹,女,1996年2月27日出生，汉族，系该公司员工。委托诉讼代理人:闫芳,山西庭满律师事务所执业律师。被上诉人（原审原告）:李某,女,汉族,2006年10月1日出生，朔州市平鲁区井坪镇井坪村人,现住朔州市。委托诉讼代理人:朱呈龙,山西文青律师事务所执业律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司山西省分公司（以下简称人寿保险山西分公司）因与被上诉人李某人身保险合同纠纷一案，不服朔州市平鲁区人民法院（2019）晋0603民初644号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿保险山西分公司之委托诉讼代理人梁兴茹、闫芳、被上诉人李某之委托诉讼代理人朱呈龙参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险山西分公司上诉请求：1、请求撤销（2019）晋0603民初644号民事判决，改判上诉人承担2000元意外伤害保险责任。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人已履行免责条款的明确说明义务。《保险法》第17条规定:保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明义务。平鲁一小五（一）班为被上诉人李某在上诉人处投有意外伤害保险。上诉人系涉案保险合同的保险人,平鲁一小五（一）班是涉案保险合同的投保人,被上诉人李某是涉案保险合同的被保险人。根据法律规定及合同约定，上诉人仅负有向平鲁一小五（一）班说明合同内容及免责条款内容的义务，并且口头说明和书面说明均可。同时,《保险法》解释二第11条规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出解释的，应当认定为保险人履行了明确说明义务。本案中,上诉人明确在投保单上以“温馨提示”提示说明投保人要详阅相关条款,以充分了解保险保障权益，并为投保人提供查询和阅读相关保险条款的网址，更专门提示要重点关注保险责任和责任免除条款。故上诉人已履行对投保人免除保险人责任的明确说明义务。二、上诉人的保险责任应当免除。投保人为被上诉人在上诉人处投有“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”,约定意外补偿医疗费用为10000元。关于该险种的保险责任免除条款约定:“本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按照本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”也就是说,对于已经通过其他途径(该保险利益条款第九条约定:其他途径是指互助基金、保险公司、工作单位或对其承担民事责任的第三人）得到赔偿的医疗费用，应当扣除。本案中,被上诉人因交通事故受伤产生的I7335.72元医疗费，已经通过（2019）晋0603民初389号民事判决书确认由屮国人民财产保险股份有限公司朔州市分公司予以赔偿，上诉人对以上医疗费用的保险责任应当免除。综上所述，上诉人认为一审法院认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院在依法查明事实的基础上，撤销原审判决，依法改判上诉人承担2000元意外伤害保险责任，并判决本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。李某辩称，保险合同是保险人提供的格式条款，所以保险公司有义务对合同内容作出提示和说明义务，而本案中从其承保通知书并不是投保单完全可以看出保险公司没有履行提示和说明义务，所有条款是让投保人在获得投保通知书后登陆网站查询，所以投保人了解合同相关条款是在签订合同后而非签订合同时。保险法明确规定保险公司的提示和说明义务必须是在签订合同前或签订合同时作出的说明义务，根据承保通知书的登陆网站实际上也无法查询到合同中提到的2013年A款。李某向一审法院提出诉讼请求：判令人寿保险山西分公司承担12000元的保险理赔责任。一审法院认定的事实：李某系朔州市平鲁区第一小学校的学生，2017年9月8日，平鲁区第一小学校以五一班为团体为李某在人寿保险山西分公司入有“2016年山西100元学生险”，分别为国寿学生儿童定期寿险（A款），其赔偿标准为最高10000元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），其赔偿标准为最高20000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款，其赔偿标准为最高10000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），其赔偿标准为最高80000元。保险期间从2017年9月8日至2018年9月7日止。2018年5月27日，李某发生交通事故，导致受伤。受伤后先后在朔州市平鲁区人民医院、山西医科大学第二医院进行治疗，支出医疗费17335.72元。2019年3月24日，山西卓信司法鉴定所作出卓信司鉴所【2019】临鉴字第020号司法鉴定意见书，鉴定李某右胫腓骨下段骨折后致踝关节功能受限5·10·6脊柱、盆骨及四肢损伤中的“一踝关节功能丧失50%以上”条款，鉴定为十级伤残。事故发生在保险期内。一审法院认为，李某与人寿保险山西分公司签订的人身保险合同自成立时发生法律效力，对合同当事人的投保人、保险人、受益人均具有约束力。投保人投保时对保险人负有如实告知的义务；保险人对保险合同的内容，尤其是免责条款对投保人负有提示注意、明确说明的义务，否则免责条款不生效。本案中，李某在被保险人人寿保险山西分公司投保的“2016年山西100元学生险”依法生效。人寿保险山西分公司在李某投保时未尽到明确说明义务，应承担保险责任。李某主张人寿保险山西分公司承担12000元赔偿责任的请求理由充分、证据充足，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第十七条之规定，判决：由中国人寿保险股份有限公司山西省分公司于本判决生效后十五日内支付李某意外伤害医疗费用及伤残保险12000元。如果未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，由中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担。二审查明的事实和证据与一审一致，予以确认。本院认为：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查，据此，根据上诉请求归纳，并经到庭当事人一致确认本案争议焦点为：人寿保险山西分公司所承保的学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险应否免责。电子投保是一种新型的保险合同缔约形式，是一种完全电子化的保险业务。依据《互联网保险业务管理暂行办法》第十五条规定：“保险机构应当完整记录和保存互联网保险业务的交易信息，确保能够完整、准确地还原相关交易流程和细节，交易信息应至少包括：产品宣传和销售文本、销售和服务日志、投保人操作轨迹等。”本案中，李某所在平鲁区第一小学通过电子投保（e门店）国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，根据人寿保险山西分公司提供的国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险利益格式条款、国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险利益格式条款，其对免责条款内容应当在程序中的相关凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，而人寿保险山西分公司现提供的证据，只能证实商业保险投保单、商业保险费率浮动告知单记载的内容，却不能够完整、准确地还原相关投保交易流程、细节和操作轨迹，也不能证实其已向投保人展示商业三者险保险格式条款中的免责条款。因此，应认为人寿保险山西分公司未向投保人提供商业三者险保险格式条款，亦未向投保人履行提示和明确说明义务。人寿保险山西分公司主张的电子投保中约定的因意外伤害产生的医疗费获得赔偿后不再理赔属于免责范围的内容不发生效力，其所承保的学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险不得免责。综上所述，上诉人人寿保险山西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 晔审判员 张 平审判员 丰德胜 二〇二〇年四月二十六日书记员 李东秀