河南省太康县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1627民初266号原告：赵熙贵，男，1930年11月22日出生，汉族，住河南省太康县。原告：应祥云，女，1930年6月6日出生，汉族，住河南省太康县。原告：赵森光，男，1995年1月9日出生，汉族，住河南省太康县。原告：赵晓光，男，2000年4月11日出生，汉族，住河南省太康县。原告兼上述四原告的委托诉讼代理人：汪燕，女，1972年4月20日出生，汉族，住河南省太康县。委托诉讼代理人：刘伟，河南阳夏律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告：中国人寿保险股份有限公司周口分公司，住所地：周口市川汇区人民路东段3号。统一社会信用代码：914116008754282293。负责人：庞朝辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘健，河南众望律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光与被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年1月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告兼四原告赵熙贵、应祥云、赵森光、赵晓光的委托诉讼代理人汪燕及其委托诉讼代理人刘伟，被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司的委托诉讼代理人刘健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿给原告因赵军强死亡而产生的医疗费用205010.06元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2019年3月21日原告汪燕为丈夫赵军强在被告处投了国寿百万E康悦百万医疗保险(C款),合同约定:在合同保险期间内,被告承担以下保险责任:一般医疗费用保险金:(一)住院医疗费用保险金,对于被保险人每次住院之日起实际发生并支付的必需且合理的住院费用,住院费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。一般医疗保险费用年限额为300万元,约定给付例为100%。2019年10月4日赵军强因脑出血而入太康县人民医院抢救,随后转入周口市中心医院抢救,然后又转入郑州大学第一附属医院进行抢救治疗,终因抢救无效于2019年10月23日死亡,共花去医疗费用428351.71元,合作医疗报销了223341.65元,未报销205010.06元,当原告向被告申请理赔时遭到了拒不受理的待遇。原告认为,双方的保险合同是双方的真实意思表示,被告应当按照合同约定给付理赔金。被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司辩称，××，其在投保时没有尽到如实告知义务，被告已通知解除该保险合同，且不符合保险合同理赔条件，被告愿意退赔原告保险单价值。请求法院驳回原告方的诉讼请求，诉讼费用由原告方承担。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下:原告赵熙贵、应祥云系赵军强之父母，原告赵森光、赵晓光系赵军强之子。2019年3月21日原告汪燕为其丈夫赵军强在被告处投保国寿百万E康悦百万医疗保险(C款)，保险合同主要约定：合同生效日为2019年3月22日，合同期满日为2020年3月21日，保险费合计999元，保险金额为6050000元；在该保险单的保险责任处注明为984-1，在特别约定处注明984-1为有社会基本医疗保险责任即本产品为医疗报销型产品，保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，其中一般医疗费用年限额为3000000元；在合同保险期间内,被告承担以下保险责任:一般医疗费用保险金中的住院医疗费用保险金为被保险人在遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因××在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金，本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；给付比例为合同约定的医疗费用给付比例100%,如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%；本合同约定的年免赔额为10000元，且被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。对于被保险人每次住院之日起实际发生并支付的必需且合理的住院费用,住院费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。2019年10月4日赵军强入太康县人民医院住院治疗，其被诊断为1.额叶占位合并脑出血；2.脑室出血伴脑积水；3.蛛网膜下腔出血；4.呼吸衰竭；5.坠积性肺炎。在该医院支出医疗费3758.65元（个人支付），因病情危重赵军强于当日转入周口市中心医院住院治疗，该医院诊断为脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血、肺部感染。在该医院住院1天支出医疗费8447.32元，其中个人支付4702.7元、医保报销3744.62元。2019年10月5日赵军强转入郑州大学第一附属医院住院治疗，该医院主要诊断为脑动脉瘤破裂，2019年10月23日出院，支出医疗费416145.74元，其中个人支付196548.71元、医保报销219597.03元。赵军强经治疗无效后于2019年10月23日死亡。在本院审理过程中，被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司向本院提出申请，请求本院根据赵军强2018年6月28日在河南大学附属郑州颐和医院大脑动脉粥样硬化、××例与原告方提供的赵军强2019年10月4日住院治疗的脑叶出血、脑动静脉畸形破裂之间是否具有关联性进行鉴定，后本院依法委托周口三川司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年4月3日出具终止鉴定告知书，终止鉴定的原因为委托事项超出该鉴定所的业务范围。被告又要求本院委托具有相应资质和技术的单位对上述事项进行鉴定，本庭再次将鉴定事项移送本院技术科对外委托鉴定，后本院技术科经询问相关机构，因该鉴定事项无法鉴定，技术科不予接受退回法庭处理。本院认为，原告汪燕为其丈夫赵军强在被告处投保国寿百万E康悦百万医疗保险(C款)，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同依法成立并生效，双方均应按照保险合同的约定全面履行义务。本案中被告拒赔的理由为××,投保人没有尽到如实告知义务,《中华人民共和国保险法》第十七条规定第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。而本案中被告未向本院提供其在投保时履行了明确说明义务的证据，且无证据证明赵军强原治疗的××与本次造成的死亡的××具有因果关系。故被告以××,投保人没有尽到如实告知义务拒赔的理由不成立，被保险人赵军强在保险期间内发生保险事故，被告应依照保险合同的约定承担给付保险金的责任，但在被告给付保险金时应扣除10000元的年免赔额，因赵军强系以由社会基本医疗保险身份投保，但其在太康县人民医院住院支出的医疗费3758.65元未按社会基本医疗保险身份结算，按照保险合同约定该部分费用给付比例应为60%即2255.19元。综上，被告应支付给原告的保险金为193506.60元（2255.19＋4702.70＋196548.71－10000）。综上所述，对原告合法的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司于本判决生效之日起五日内向原告赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光给付保险金193506.60元；二、驳回原告赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4376元，由原告赵熙贵、应祥云、汪燕、赵森光、赵晓光负担88元，由被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司负担4288元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于周口市中级人民法院。审判长  程海港审判员  席长风审判员  张 华二〇二〇年七月三十日书记员  杜洪亮