河南省商丘市梁园区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1402民初296号原告武超，男，汉族，1990年7月16日出生，住商丘市。委托代理人贾京浩、胡岩岩，河南福聚律师事务所律师。被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市黄浦区制造局路园林大厦13楼。统一社会信用代码：91310000783620483M。负责人王光毅，职务总经理。委托代理人毕超，北京盈科（上海）律师事务所律师。原告武超与被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告武超委托代理人胡岩岩，被告委托代理人毕超到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告武超向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、误工费、交通费、精神抚慰金、鉴定费等250000元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年7月19日，原告在修车时被重物砸伤左手拇指，后被送至商丘北海创伤医院医治。2018年1月25日原告投保了两份中国人民健康保险股份有限公司上海分公司承保的e安健10+1综合服务卡，事故发生后原告多次与承保公司联系，该公司均以各种理由推脱。为维护原告的合法权益，现依据相关法律规定，诉至贵院，望判如所请。被告人保公司辩称：一、答辩人已对保险条款中作出足以引起投保人注意的提示，履行了法定提示及说明义务。本案中，投保人武超购买的涉案的“e安健10+1综合服务卡”，并非由被告中国人民健康保险股份有限公司所销售的保险产品。其主要的提供救援服务，附赠保险“惠心无忧综合意外伤害保险A款”。该附赠保险是由被告予以承保，在符合理赔情形下，对受益人进行赔付。其购买后，卡片背面明确写明“仅限持卡人本人激活，且明确保险内容以对应条款为准”，而投保人在激活卡片的过程中必然可以看到保险条款的内容，并且如投保人需了解具体保险内容，可在答辩人官方网站上进行随时查阅。在投保人确认已阅读保险条款并提交申请后，答辩人方可签发电子保险单。同时，投保人在购买服务卡时，一定会对承保范围、理赔等事宜进行了解，否则不会购买。结合原告提供的证据2“e安健10+1综合服务卡服务凭证”可知，原告激活后取得了服务凭证，该凭证中亦多次提示其保险内容以对应条款为准。以及原告留有邮箱，可接受保险条款等内容。故此，答辩人已在保险条款中用黑体、加粗等特殊字样标注了免除保险人责任的条款，答辩人已尽到了保险人的提示和说明义务。二、原告武超受伤原因不明，存在矛盾，应提供证据予以证明。本案中，原告武超的起诉状中表述“2018年7月19日，原告武超修车时被重物砸伤左手拇指…”，但原告武超提供的证据5伤残鉴定书中提出“2018年7月19日，武超因交通事故受伤，伤及左手拇指…”。原告在起诉状中的自认事实与2019年6月11日贵院在另案中委托伤残鉴定报告存在矛盾，答辩人认为，原告武超受伤原因不明，其应提供证据进行说明。三、依据原告武超的起诉状中自认其修车受伤，证明其实际的工作可能为修车人员，并非农民，与投保时职业不一致，是不符合案涉电子保险单的特别约定，答辩人有权不予赔付。本案中，原告武超的起诉状中表述“2018年7月19日，原告武超修车时被重物砸伤左手拇指…”，证明其实际的工作可能为修车人员，并非农民，与投保时职业不一致。根据案涉保险的保险单中特别约定，“保险公司承保人群职业类别为1-4类人员，详见《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表(2014版)》。”原告武超的实际工作可能为“修车人员”，其投保时填报职业为“农民”，与案涉保险要求的实际职业不符合，答辩人有权不予赔付。四、如答辩人需承担保险责任，依据保险条款的约定，被答辩人主张金额错误。首先，本案是保险合同纠纷，并非是机动车交通事故责任纠纷，应当适用我国合同法的相关规定，依据保险合同内容进行处理，不适用我国《侵权责任法》的相关规定。根据保监会对意外伤残保险业务的行业规则以及依据答辩人与投保人签订的保险合同约定，答辩人在符合理赔条件的情况下，向受益人给付意外伤残保险金、意外伤残医疗保险金及意外伤害住院保险金三项赔偿。其中意外伤残保险金每张卡限额为10万元，计算方式为：意外伤害保险金额限额乘以相对应的伤残比例（十级伤残为10%）；意外伤害医疗保险金每张卡限额为1万，应扣除每次保险事故免赔额100元，赔付比例为100%；意外住院保险金每天50元，每次最高以90天为限，全年最高累计以180天为限。被答辩人的诉请构成是依据机动车交通事故责任纠纷进行主张，而非保险合同约定，主张金额错误。其次，本案中原告武超提供的证据5伤残鉴定书，为机动车交通事故纠纷案件委托作出的，不能适用于本案。根据保监会对意外伤残保险业务的行业规则以及依据答辩人与投保人签订的保险合同约定，“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成《人身保险伤残评定标准及代码》7.3(JR/TOO83-2013)所列伤残程度之一的，保险人按下列公式计算并给付意外伤残保险金:意外伤残保险金=意外伤害保险金额×伤残等级对应的给付比例”。因此，原告武超的伤残标准应按“《人身保险伤残评定标准及代码》7.3(JR/TOO83-2013)”进行鉴定，而非交通事故中适用的“《人体损伤致残程序分级》”。再者，从本案中原告武超提供的证据3住院证等资料看出，原告受伤后至商丘北海创伤医院。经答辩人于中华人民共和国国家卫生健康委员会官方网站查询得知，商丘北海创伤医院等级仅为一级，不符合保险条款的约定。根据保险条款第2.3.2条的约定，被保险人因遭受意外伤害事故，在本公司认可的医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用。本公司认可的医院“指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级甲等或二级甲等以上医疗机构，但不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。”综上所述，代理人认为，原告武超的职业不符约定、伤残等级鉴定标准不符约定以及受伤后治疗医院不符约定，综上，被告不应为此承担赔付责任。请法院依法作出公正判决，驳回原告诉讼请求。经审理查明，本院可以确认以下案件事实：2018年7月19日，原告武超在修车时不慎被重物砸伤左手拇指，后被送往商丘北海创伤医院治疗，住院19天，花费医疗费5604.35元。2018年1月25日原告在被告处投保了两份e安健10+1健康保险，有效期是2018年1月25日至2019年1月24日，合同约定：意外伤害身故、伤残100000元，意外伤害医疗10000元（100元免赔，100%赔付），意外伤害住院津贴50元/天。2018年7月19日，原告因意外身体受到伤害，事故发生后，原告武超被送至商丘北海创伤医院治疗，经诊断：左手拇指末节完全离断伴缺损。后根据原告的申请，本院委托商丘京九法医临床鉴定所对武超的伤残程度进行司法鉴定，2019年6月19日该所出具了商京九司鉴所〔2019〕临鉴字第110号意见书，鉴定意见为：被鉴定人武超左手拇指损伤评定为十级伤残。以上案件事实由原、被告提交的证据、当事人自认及庭审笔录在卷予以佐证。另查明：2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年，居民服务、修理和其他服务业为45677元/年。本院认为：合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。依法成立的合同对当事人具有约束力。原告武超在被告人保公司投保了人身意外伤害险，原告武超与被告人保公司形成人身保险合同关系，属有效合同。关于被告保险公司对免责条款是否尽到明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因被告人保公司未向本院提交原告在购买两份电子保单后的激活程序是由原告本人激活的证据加以证明，故被告辩称在投保时，已经尽到完整合理的告知义务，证据不足，免责条款对原告不发生法律效力。因被告人保公司无法证明电子保单的激活程序是原告本人激活，故被告辩称原告与投保时职业不一致，保险人有权不予赔付，本院不予采信。对于被告人保公司辩称被保险人受伤后应到被告认可的医疗机构治疗，因被告人保公司向原告出具的e安健10+1综合服务卡服务凭证中紧急医疗服务一栏第四项明确显示，推荐就近医院，本案中事故地点附近医院即为此商丘北海创伤医院,故对被告的该辩称，本院不予采信。关于被告提出的鉴定报告中显示的机动车交通事故纠纷，经本院查明，鉴定报告中的机动车交通事故纠纷系鉴定机构笔误，且已更正。原告武超的损失为：1、医疗费5604.35元；2、住院伙食补助费50元/天×19天＝950元；3、营养费20元/天×19天＝380元；4、护理费45677元/年÷365天×19天＝2337.7元；5、误工费根据原告的伤情酌情支持出院后3个月45677元/年÷365天×109天＝13640.53元；6、伤残赔偿金34200.97元/年×20年×10%＝68401.94元×2=136803.88元；7、精神抚慰金酌情支持4000元；8、鉴定费750元；9、交通费200元。本案中,原告在被告处购买2份保险,依据保险合同的约定,被告依法应向原告赔偿：意外伤害医疗【5604.35元-100元】×100%×2份=11008.7元；意外伤害身故、伤残34200.97元/年×20年×10%×2份＝136803.88元；意外伤害住院津贴50元/天×19天×2份=1900元，以上合计149712.58元。综上，原告武超要求被告保险公司赔偿各项损失149712.58元的诉讼请求，事实清楚，证据充分，理由正当，本院予以支持。但超出的部分没有法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题》的解释第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十七条、第一百六十条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司赔偿原告武超意外伤害医疗、意外伤害身故、伤残、意外伤害住院津贴、鉴定费共计149712.58元，于本判决生效后十日内付清。二、驳回原告武超的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2540元，由原告武超承担1040元，由被告中国人民健康保险股份有限公司上海分公司承担1500元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  叶红梅二〇二〇年六月十日书记员  张庆勋