山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁01民再140号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：相兴启，男，l963年2月13日出生，汉族，住山东省邹城市。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：烟台毓璜顶医院，住所地山东省烟台市。法定代表人：杨军，院长。委托诉讼代理人：姜雪云，女，该医院员工。委托诉讼代理人：王晓彤，女，该医院员工被申请人（一审被告、二审被上诉人）：山东省立医院，住所地山东省济南市。法定代表人：赵升田，书记。委托诉讼代理人：刘振华，男，1964年11月14日出生，汉族，该医院神经内科主任医师，住山东省济南市。委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。再审申请人相兴启因与被申请人烟台毓璜顶医院（以下简称毓璜顶医院）、山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，不服本院（2017）鲁01民终7023号民事判决，向山东省高级人民法院申请再审，山东省高级人民法院于2019年7月12日作出（2018）鲁民申6662号民事裁定指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人相兴启，被申请人毓璜顶医院的委托诉讼代理人姜雪云、王晓彤，省立医院的委托诉讼代理人代文杰、刘振华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。相兴启申请再审称，请求撤销（2017）鲁01民终7023号民事判决及济南市槐荫区人民法院（2017）鲁0104民初401号民事判决，判决支持相兴启的诉讼请求。事实与理由：1.原判决认定的基本事实缺乏证据证明。本案中原审判决认定北京天目司法鉴定所的回函可以采信，但无法采用。原审判决这一说法本身就逻辑矛盾，既然采信了，何来的无法采用？本案原审法院既然采信了北京天目司法鉴定所的鉴定意见和回函，也认可了毓璜顶医院应对鉴定的过错及损害后果承担赔偿责任，但却最终不采用，罔顾鉴定结论认定的事实，以一个没有任何证据支撑的结论否定了毓璜顶医院的赔偿责任。2.原审法院未调查收集当事人因客观原因不能自行收集而书面申请人民法院调查收集对审理案件需要的主要证据。本案在原审庭审中，相兴启已提交过司法鉴定结论。毓璜顶医院已经明确表示要再申请司法过错鉴定来证实其无过错，并且庭后也邮寄给法院了。但是原审法院并未进行送达，反而以超过提出反诉的时间为由未再允许毓璜顶医院的鉴定，继续把鉴定的责任推到相兴启身上，显然原审法院逻辑矛盾。3.原判决适用法律确有错误。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据北京天目司法鉴定所的鉴定意见和回函，已经明确被申请人对相兴启的损害后果具有过错，那么根据本条，毓璜顶医院应当承担赔偿责任。然而，原审法院同样根据本条规定竟然驳回了相兴启的索赔请求。4.原审判决遗漏了相兴启的诉讼请求。原审判决既然认可了北京天目司法鉴定所的鉴定结论及回函，采信了，那么根据相兴启提供的损失，必然有赔偿项目，然而原审判决中没有任何对于申请人赔偿项目的分析认定，显然遗漏了相兴启的诉讼请求。毓璜顶医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回相兴启的再审请求。省立医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回相兴启的再审请求。相兴启向一审法院起诉请求：1.判令毓璜顶医院、省立医院赔偿相兴启医疗费30592.70元；误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金、后续治疗费等待最终费用明确后再行确定。2.诉讼费用等由毓璜顶医院、省立医院承担。诉讼中相兴启变更诉讼请求为:1.判令毓璜顶医院、省立医院赔偿给相兴启医疗费30014元、误工费178254元、护理费178254元、交通费3765元、食宿费200元、住院伙食补助费1500元、残疾赔偿金612216元、后续治疗费329616元，上述按照70%的责任比例主张计933673.30元；精神损害赔偿金10万元。共计1033673.30元。2.诉讼费、鉴定费由毓璜顶医院、省立医院承担。一审法院认定事实：相兴启于2010年5月9日因肢体无力入毓璜顶医院住院治疗，出院诊断为癫痫，医嘱服用抗癫痫药物。2011年7月23日，相兴启因“情绪激动、生气后出现发作性四肢无力，但无摔倒，持续数秒缓解，白天睡眠增多，开车及聊天时有睡眠发作，2-3次/天，夜间睡眠质量差，多梦”来省立医院就诊。相兴启自述曾在毓璜顶医院诊治，动态脑电图示：“异常脑电图，各导联出现癫痫样放电”，诊断为“癫痫”，给予丙戊酸钠治疗效果欠佳，发作次数无明显增加，但发作持续时间至5分钟左右，遂到医院就诊，查动态脑电图示：“轻并异常脑电图，未见癫痫样放电”，门诊以“癫痫？”躯体形式障碍？发作性睡病？”收住院。相兴启入院后，医院给予德**、赛乐特及营养神经药物治疗并观察，经治疗后发作性四肢无力未再出现，患者未诉不适，神经系统查体正常。但患者拒绝进一步治疗，劝说无效，并签署自动出院协议书，于2011年7月27日出院。此后相兴启到多家医院就诊，后确诊为“发作性睡病”。为此诉至法院。一审法院对有争议的证据和事实认定分析如下：关于毓璜顶医院、省立医院的过错。烟台市医疗纠纷人民调解委员会于2016年5月24日委托北京天目司法鉴定所对烟台毓璜顶医院在对相兴启诊疗过程有无过错，若存在过错，过错与损害后果之间有无因果关系及过错责任程度进行鉴定。2016年9月6日，北京天目司法鉴定所作出（京）天目司鉴[2016]临鉴字第034号司法鉴定意见书认为：（摘要）根据以上“癫痫”、“发作性睡病”相关诊断要点、原则，结合本例被鉴定人①临床表现特点（发作性四肢无力1年[＞3月]，发作性双下肢瘫软；睡眠增多（2-3次/天），开车时能睡着（难以抗拒的入睡）；无头晕，无意识不清及肢体抽搐，二便失禁，无头部外伤史；NS物理查体无明显异常；②动态脑电图中诊断率高的2.5-6Hz上并未出现癫痫样波；③抗癫痫药物治疗效果不佳，如丙戊酸钠抗癫痫治疗无效（仍思睡）等，综合分析认为，现有资料，医方诊断被鉴定人为癫痫缺乏充分依据，其符合“发作性睡病”的临床诊断。对此，医方存在误诊的医疗过失行为。……在治疗方面以上两种不同疾病的治疗原则及用药方案完全不同，故医方存在误治的医疗过失行为。……综合以上分析认为，毓璜顶医院对被鉴定人相兴启诊疗过程存在医疗过失行为；该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（主要系指延误治疗时机及肝、肾等脏器功能一过性异常）之间存在直接因果关系；参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京属鉴协发[2009]5号）相关条款之规定，结合当时、当地医疗技术条件及水平等客观因素认为，医疗过失参与度（责任程度）建议拟主要作用（E级）为宜。鉴定意见：1、烟台毓璜顶医院对被鉴定人相兴启诊疗过程存在医疗过失行为；2、该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（主要系指延误治疗时机及肝肾等脏器功能一过性异常）之间存在直接因果关系；3、医疗过失参与度（责任程度）建议拟主要作用（E级）为宜。诉讼中相兴启还提交了[2016]烟医调字第004号函（复制件）1份。认为：“……（摘要）综上认为：被鉴定人服用丙戊酸钠后若确系达“肥胖”，则考虑该“肥胖”可增加罹患2型糖尿病的风险，2型糖尿病理论上易于并发冠心病。同时尚需考虑被鉴定人既往高脂血症、脂肪肝的因素。鉴定人王鹏、李秀林签字，未加盖北京天目司法鉴定所的公章。上述鉴定是经烟台医调委委托而作出的鉴定意见，具有公正性，应予采信。鉴定意见应是以科学为依据，作出的明确的结论性意见。从该鉴定意见看，毓璜顶医院有医疗过失，应承担民事赔偿责任。应予采信。而医疗过失的损害后果是什么？从鉴定意见上分析，能确定的主要系指延误治疗时机及肝、肾等脏器功能一过性异常。从文字上理解，一过性异常应为短时的异常，并能短期内恢复正常的现象。对该现象而产生的损失毓璜顶医院应负赔偿责任。根据鉴定意见异议的回复函，鉴定人采取的分析方式作出了一个可能性的结论。即鉴定人认为，从现有资料和理论上，相兴启的脑萎缩检索数据库亦未查到丙戊酸钠脑萎缩的报道，仅有丙戊酸钠脑病的报道。停药后很快恢复正常。肥胖与服用丙戊酸钠的关系，鉴定人认为：被鉴定人服用丙戊酸钠若确系达“肥胖”则考虑该肥胖可增加罹患2型糖尿病的风险。从鉴定人的文字表述可以看出，如果出现了服用丙戊酸钠确实肥胖了，也就是说假设了一个条件，作出了可能会增患糖尿病的“风险”。而非明确的阐明相兴启服用丙戊酸钠就确实导致了相兴启肥胖，从而做其患上糖尿病的明确结论。因而该回函可以采信，但无法采用。相兴启陈述的因毓璜顶医院的诊疗损害后果为肥胖、糖尿病、冠心病等损害后果证据不足，不予认可。对于省立医院是否承担赔偿责任，相兴启认为省立医院的医疗行为与毓璜顶医院的医疗行为相同，所以应承担赔偿责任，而省立医院辩称，结合相兴启当时的病史及检查结果，医院出具的诊断是正确的。经过住院期间的药物治疗，相兴启病情得到控制，未出现发作性肢体无力的现象，说明治疗有效。相兴启住院仅4天就要求自动出院，并劝说无效，给医院对其病情进一步的观察、诊断的时间不足。从而看出省立医院与毓璜顶医院的诊疗过程是有差异的。要确定省立医院在诊疗过程的是否存在过错需要通过鉴定解决。而经法庭一再释明，相兴启拒绝鉴定。再者，毓璜顶医院、省立医院的责任比例问题。相兴启同时起诉毓璜顶医院、省立医院，毓璜顶医院经鉴定有过错应承担赔偿责任，但责任比例是多少，需要确定省立医院在本案中是否存在过错，过错比例是多少，这个问题亦需要鉴定解决。而相兴启拒绝鉴定。使法院无法对上述问题进行确认。一审法院认为，医疗损害案件，首先要解决的是医疗单位在医疗过程是否存在过错的问题；若有过错，需要确定其过错与相兴启损害后果的关系及责任比例。本案首先要解决的问题就是毓璜顶医院、省立医院的过错问题，对于毓璜顶医院的过错，由于相兴启提交了案涉鉴定意见书可以证实毓璜顶医院在对相兴启的诊疗过程中存有过错，应予赔偿，但未提交足够证据证明毓璜顶医院与其陈述的肥胖、糖尿病、冠心病等损害后果存在因果关系。法院释明应通过鉴定解决，相兴启拒绝鉴定。其次，省立医院的过错问题。相兴启只以省立医院与毓璜顶医院的诊疗行为一样来确定省立医院也有过错，理由不足，不予采信。在法院释明可通过鉴定解决此问题后，相兴启仍拒绝鉴定。其又没有其它证据证明省立医院有过错。因而相兴启要求省立医院赔偿的诉讼请求不予支持。一审法院判决：一、驳回相兴启对毓璜顶医院的诉讼请求；二、驳回相兴启对省立医院的诉讼请求。案件受理费14097元，由相兴启负担。相兴启不服一审判决，上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持相兴启的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由毓璜顶医院、省立医院承担。二审法院确认一审法院查明的事实属实。二审法院认为，关于省立医院、毓璜顶医院是否应对相兴启陈述的肥胖、糖尿病、冠心病等损害后果承担责任的问题。本案中，根据司法鉴定意见，可以认定毓璜顶医院对被鉴定人相兴启诊疗过程存在医疗过失行为，该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（主要系指延误治疗时机及肝肾等脏器功能一过性异常）之间存在直接因果关系，毓璜顶医院对延误治疗时机及肝、肾等脏器功能一过性异常等损害后果产生的损失应负赔偿责任，但相兴启未提交足够证据证明毓璜顶医院与其陈述的肥胖、糖尿病、冠心病等损害后果存在因果关系。法院释明应通过鉴定解决，相兴启拒绝鉴定。其次，相兴启以省立医院与毓璜顶医院的诊疗行为一样来确定省立医院也有过错，在法院释明可通过鉴定解决此问题后，相兴启仍拒绝鉴定。故，一审判决认定相兴启要求毓璜顶医院、省立医院对其肥胖、糖尿病、冠心病等损害后果承担赔偿责任依据不足并无不当。本院二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14097元，由相兴启负担，予以免除。本院再审认定事实同一、二审判决认定事实。本院再审认为，根据案涉司法鉴定意见，能够认定毓璜顶医院对被鉴定人相兴启诊疗过程存在医疗过失行为，该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（主要系指延误治疗时机及肝肾等脏器功能一过性异常）之间存在直接因果关系，毓璜顶医院对延误治疗时机及肝、肾等脏器功能一过性异常等损害后果产生的损失应负赔偿责任。本案中，相兴启主张的损害后果是肥胖、糖尿病、冠心病等病症引起的相关费用。在相兴启没有提交足够证据证明毓璜顶医院的医疗过失行为与相兴启陈述的肥胖、糖尿病、冠心病等损害后果存在因果关系的前提下，一审法院特向相兴启释明其应通过鉴定解决，但相兴启拒绝鉴定，原审法院据此判决驳回相兴启对毓璜顶医院的诉讼请求，并无不当。相兴启以省立医院的诊疗行为与毓璜顶医院的诊疗行为一样为由请求法院确定省立医院也有过错，依据不足；在原审法院释明相兴启可通过鉴定解决此问题后，相兴启拒绝鉴定，原审法院据此判决驳回相兴启对省立医院的诉讼请求，并无不当。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十四条规定，民事诉讼法第六十四条第二款规定的当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据包括：（一）证据由国家有关部门保存，当事人及其诉讼代理人无权查阅调取的；（二）涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私的；（三）当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的其他证据。相兴启所称一审法院未允许毓璜顶医院鉴定的情况不符合上述法定的三种情形之一，故相兴启称原审法院未调查收集当事人因客观原因不能自行收集而书面申请人民法院调查收集对审理案件需要的主要证据理由不能成立，本院不予支持。相兴启称原判决认定的基本事实缺乏证据证明、原判决适用法律确有错误、原审判决遗漏了相兴启的诉讼请求，理由均不能成立，本院不予支持。综上所述，相兴启的再审请求不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：维持本院（2017）鲁01民终7023号民事判决。本判决为终审判决。审判长  林洁华审判员  蔚大鹏审判员  秦光启二〇二〇年二月二十七日书记员  孙 冉