山东省平原县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1426民初236号 原告：姚洪静，女，汉族，1982年1月4日生，住山东省平原县。 委托诉讼代理人：郭昊，山东绿橄榄律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司山东分公司。住所地：山东省济南市。 法定代表人：陈畅，该公司经理。 委托诉讼代理人：张守明，该公司员工。 原告姚洪静与被告平安养老保险股份有限公司山东分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年1月3日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告姚洪静委托诉讼代理人郭昊，被告平安养老保险股份有限公司山东分公司委托诉讼代理人张守明均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 姚洪静向本院提出诉讼请求：1.判令平安养老保险股份有限公司山东分公司向姚洪静支付意外疾病保险金X元；2.诉讼费用由平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。事实和理由：被保险人姚洪静所在单位中国移动通信集团山东有限公司东营分公司从平安养老保险股份有限公司山东分公司处为其投保了团体保险产品一份，其中包含平安团体重大疾病保险，保额为人民币X元，保险期间为一年，自2017年6月30日零时起至2018年6月29日二十四时止。2018年4月18日，被保险人姚洪静被确诊身患右肺下叶腺癌及双肺膜玻璃结节。姚洪静认为，其所患疾病属于重大的疾病，平安养老保险股份有限公司山东分公司理应赔付保险金，平安养老保险股份有限公司山东分公司拒绝赔付。依据相关法律规定，诉至法院，请求依法维护姚洪静的合法权益。 平安养老保险股份有限公司山东分公司辩称，被保险人姚洪静所患疾病属于原位癌，根据保险合同的保险条款约定，原位癌不在保障范围内，平安养老保险股份有限公司山东分公司不应当承担保险责任；平安养老保险股份有限公司山东分公司已就原位癌不属于保障范围履行了提示和明确说明的义务，根据保险合同条款约定，该条款对双方约具有约束力，平安养老保险股份有限公司山东分公司不应承担给付保险金的责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。姚洪静提交的平安养老保险股份有限公司保险凭证一份、平安养老保险股份有限公司平安团体重大疾病保险条款一份及山东省立医院住院病历一份，平安养老保险股份有限公司山东分公司对于其真实性均无异议，对于上述证据的真实与关联性本院依法予以认定；对于平安养老保险股份有限公司山东分公司提交的平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单一份、投保须知一份、平安团体人身保险业务信息报告书一份，姚洪静对于其真实性均无异议，对于上述证据的真实性与关联性本院依法予以认定。 根据庭审当事人陈述和以上确认的有效证据，本案事实认定如下：2017年6月30日姚洪静所在单位中国移动通信集团山东有限公司东营分公司作为投保人为其在平安养老保险股份有限公司山东分公司投保团体保险产品一份，姚洪静个人保险凭证号为：GPXXXXXXXXXXXXXX。保险项目中包含重大疾病责任险，该保险金额为X元，保险期间为2017年6月30日零时起至2018年6月29日二十四时止。2018年4月8日，姚洪静以查体发现右肺下叶磨玻璃结节入住山东省立医院住院治疗，入院诊断为右肺下叶背段磨玻璃结节、双肺磨玻璃结节，并进行了手术治疗，出院诊断为右肺下叶腺癌、右肺上叶腺癌、双肺磨玻璃结节，病理诊断为（右肺上叶）原位腺癌、（右肺下叶）原位腺癌。后姚洪静向平安养老保险股份有限公司山东分公司提出理赔申请，平安养老保险股份有限公司山东分公司未予理赔。 另查明，平安养老保险股份有限公司平安养老[2018]疾病保险X号平安团体重大疾病保险条款中在第五条责任免除中约定，因下下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）被保险人主动吸食或注射毒品；（四）被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动车；（五）被保险人感染艾滋病或患艾滋病；（六）战争、军事冲突、暴乱或武装暴乱；（七）核爆炸、核辐射或核污染；（八）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。该条款第二十一条释义部分约定，重大疾病指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。若被保险人发生了本合同约定的恶性肿瘤重大疾病，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确认日期；未经手术治疗但后续进行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤确诊日期。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。（一）恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD）》的恶性肿瘤范畴，下列疾病不在保险范围内：1.原位癌；2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；……。投保人中国移动通信集团山东有限公司东营分公司在团体人身保险投保单及投保须知中加盖了公司印章。 本院认为，本案应为保险合同纠纷。双方当事人对于团体人身险投保单、投保人须知、姚洪静个人保险凭证、平安团体重大疾病保险条款均无异议，应当确认投保人中国移动通信集团山东有限公司东营分公司与平安养老保险股份有限公司山东分公司以姚洪静为被保险人的保险合同符合法规，为有效合同。平安养老保险股份有限公司山东分公司作为保险人应当在保险事由发生后，除有合法的免责理由外，应当承担支付保险金的责任。因双方当事人对于被保险人姚洪静在保险期间内被确诊为右肺下叶腺癌、右肺上叶腺癌、双肺磨玻璃结节，病理诊断为（右肺上叶）原位腺癌、（右肺下叶）原位腺癌均无异议，且有山东省立医院的住院病历予以证实，对此本院依法予以确认。 本案争议的焦点问题为被保险人姚洪静所患（右肺上叶）原位腺癌、（右肺下叶）原位腺癌是否符合平安团体重大疾病保险条款中约定的理赔条件。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，虽双方当事人在庭审中对于姚洪静所提交的其在网络上自行打印的平安团体重大疾病保险条款没有异议，但因该保险条款的文号为平安养老【2018】疾病保险X号，本案中重大疾病责任保险的生效日期为2017年6月30日，本案中是否应适用该条款，因双方当事人均未进行说明，故无法直接确认。因平安养老保险股份有限公司山东分公司在向本院申请管辖权异议时向本院提交了保险合同，其在庭审中并未再行提交相关保险合同及适用的条款，其该行为应视为对于诉讼权利的放弃，因该保险合同中约定适用《平安团体重大疾病保险条款（平保养发【2009】X号）》，经查阅《平安团体重大疾病保险条款（平保养发【2009】X号）》同样在第二十一条释义部分约定（一）恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD）》的恶性肿瘤范畴，下列疾病不在保险范围内：1.原位癌；2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；……。即关于原位癌的免责约定两个条款约定基本相同。因平安团体重大疾病保险条款第二十一条将恶性肿瘤列为重大疾病，恶性肿瘤对于普通人来说不难理解，但条款中释义部分对于恶性肿瘤的内涵作出了规定，并作出了原位癌等疾病在不在保障范围的除外限制。保险条款中关于原位癌等疾病不在保障范围内的条款，属于免除保险人责任，加重被保险人责任的条款，该条款应属于保险合同中的免责条款。保险人对于合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。虽投保人在投保单的投保人告知声明书中加盖印章，但声明内容均为打印体，且对于原位癌的免责条款在保险条款中仅进行了加粗，并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别性标识进行提示，且保险条款中并未对原位癌这一专业术语进行解释说明，平安养老保险股份有限公司山东分公司亦未提交证据证明其在与投保人签订保险合同前或签订合同的过程中对于原位癌这一专业术语向投保人作出了普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的解释说明，故依法应认定该免责条款对于投保人不发生法律效力，依据上述保险条款平安养老保险股份有限公司山东分公司依法应向姚洪静支付重大疾病责任保险金X元。 综上所述，平安养老保险股份有限公司山东分公司依法应向姚洪静支付重大疾病责任保险金X元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 被告平安养老保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内向原告姚洪静支付重大疾病责任保险金X元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费X元，减半收取计X元，由被告平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。 审 判 员 胡涛林 二〇二〇年六月十一日 法官助理 崔 晓 书 记 员 韩 悦