山东省淄博市淄川区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0302民初4858号 原告:李云义，男，1959年5月2日出生，汉族，现住淄博市淄川区。 委托诉讼代理人：许跃东，山东杰盟律师事务所律师。 被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地，济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼8楼。统一社会信用代码：91370100787176519J。 负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：李静，女，1992年12月23日出生，汉族，现住济南市历下区，系农银人寿保险股份有限公司山东分公司职工。 委托诉讼代理人：于萍，女，1992年7月29日出生，汉族，现住淄博市淄川区，系农银人寿保险股份有限公司山东分公司职工。 委托诉讼代理人：于洪娜，女，1986年9月24日出生，汉族，现住淄博市淄川区，系农银人寿保险股份有限公司山东分公司职工。 原告李云义与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月22日立案后，依法适用简易程序，分别于2019年12月20日、2020年1月14日公开开庭进行了审理。2020年2月14日，本院裁定该案由简易程序转为普通程序。本院依法组成合议庭，于2020年4月10日公开开庭进行了审理。三次开庭，原告李云义的委托诉讼代理人许跃东到庭参加诉讼。第一次开庭，被告农银人寿山东分公司的委托诉讼代理人李静到庭参加诉讼，第二次开庭，被告农银人寿山东分公司的委托诉讼代理人于萍到庭参加诉讼，第三次开庭，被告农银人寿山东分公司的委托诉讼代理人于洪娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李云义向本院提出诉讼请求：要求被告农银人寿山东分公司支付保险金7771.25元。事实和理由：2018年7月，淄博宝平玻璃有限公司（以下简称宝平公司）为其工作人员李云义向农银人寿山东分公司投保了农银团体人身保险等三个险种的保险。2018年9月23日9时30分，李云义在工作单位检修除尘器时，因其敲打除尘器底部，上方有个松动的电磁阀掉下来，正好砸伤了右眼。李云义被砸伤后，被单位人员送往医院进行治疗。李云义出院后，根据保险合同要求农银人寿山东分公司进行理赔，农银人寿山东分公司收到材料后拒不理赔。 被告农银人寿山东分公司辩称：在案涉保险合同中，投保人违背了诚信原则，其对被保险人李云义不具有保险利益，保险合同属于无效合同。在保险合同中，投保人为德州通然人力资源服务有限公司（以下简称通然公司），但证据证实被保险人李云义在宝平公司工作，被保险人李云义与通然公司不具有劳动关系，也不是通然公司劳务派遣其至宝平公司工作，故投保人通然公司对被保险人李云义不具有保险利益。另外，被保险人李云义未向法院提交证据，证实其知悉投保人通然公司为其投保人身保险的事实，保险合同应属无效合同。要求被保险人李云义出庭，核实诉讼的真实性，根据我公司的调查笔录可知，被保险人李云义并未起诉我公司，本案为虚假诉讼。根据保险合同2.3条款的约定,医疗费用应为社会医疗保险规定的赔偿范围，在被保险人李云义主张的赔偿数额中，应扣除非医保用药936.58元。综上，请求法院驳回原告的起诉。 本院经审理认定事实如下：原告李云义系宝平公司职工。宝平公司委托金联公司为其职工办理人身意外伤害保险。金联公司接受宝平公司委托后，将宝平公司委托的投保事项又委托给了产联公司。产联公司接受委托后又委托通然公司办理。2018年9月1日，通然公司作为投保人为李云义等5590人向农银人寿山东分公司投保了团体人身保险，保险单号为201886371450011781。保险合同约定：保险时间自2018年9月1日零时起至2018年9月30日二十四时止，保险计划适用于劳务输出，投保的险种包括：1、农银团体意外伤害保险，保险责任是意外伤害，保险金额为800000元；2、农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任是意外伤害医疗保险责任，保险金额200000元，赔付比例100%。3、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任是意外伤害住院津贴，保险金额160元/天。其中，保险合同第2、3条款对于医疗保险金约定：若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日内支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险（见7.3）规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，保险公司将按下列规定给付医疗保险金，医疗费用减去免赔额乘赔付比例。若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险获得赔偿，或按政府的规定获得赔偿，或从其他社会福利机构、医疗保险机构及其他第三方获得赔偿，保险公司将在扣除被保险人已获补偿后，按照前款规定给付医疗保险金。保险合同第7.3条款规定：社会医疗保险指目前城镇居民按照国家有关规定参加的社会医疗保险，包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。签订保险合同后，通然公司缴纳了保费。 2018年9月23日，原告李云义在单位工作中，当检修除尘器时，电磁阀松动掉下来砸伤了其右眼。原告李云义受伤后，随即被送往淄博矿业集团有限公司中心医院治疗。原告李云义自2018年9月23日住院，至2018年10月4日出院。医院诊断原告李云义右眼眼球挫伤、右眼视神经挫伤、右眼眼睑裂伤、右眼结膜裂伤。原告李云义住院期间，花费医疗费7331.38元。原告李云义出院后，其到医院诊疗，花费诊疗费439.87元，只有收费单据，无医院病历。 原告李云义受伤后，被告农银人寿山东分公司的工作人员找到原告李云义进行了调查询问，并做了二页笔录。在笔录中未注明询问时间以及询问、记录的人员，在第一页中无原告李云义的签名。原告李云义在笔录的第二页中回答：我不知道起诉保险公司的事，我也没有见过律师。 2020年3月30日9时，本院审理人员到淄博宝平玻璃有限公司对原告李云义进行了询问。原告李云义回答：是我本人起诉农银人寿山东分公司，要求按保险合同获得赔偿。我委托许跃东律师作为我的代理人参加诉讼。单位给我投保，征求我的意见，我非常高兴，当时不知道具体的投保人。签订保险合同时，才知道投保人是德州通然公司，该公司征求我的意见时，我同意其为我投保，入了保险有保障，谁为我投保，我都同意。 上述事实有本院的询问笔录，原告提交的团体人身保险投保书、团体人身保险保险单、保险费收据、保险条款、事故证明、住院病历、诊断证明书、收费单据、增值税发票、雇工宝战略合作协议，被告提交的意外伤害住院津贴医疗保险产品告知书、雇工宝服务合作协议一份、意外伤害医疗保险产品告知书、调查询问笔录以及原被告的当庭陈述等证据在卷佐证，足以认定。 本院认为,本案争议的焦点是:一、涉及被保险人李云义的保险合同是否成立有效；二、保险公司赔付金额的确定；三、本案是否是原告李云义本人的真实起诉。 一、保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险的投保人在订立保险合同时，应对被保险人具有保险利益，否则，合同无效。如果投保人对被保险人不具有保险利益，但被保险人同意投保人为本人投保的，应当视为投保人对被保险人具有保险利益。在本案中，原告李云义系宝平公司职工，与保险合同的投保人通然公司不存在劳动关系，在此前提下，双方之间本不存在保险法上的保险利益，但是，原告李云义在本院的询问笔录中表示，签订保险合同时，同意通然公司为其投保，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，可视为通然公司对原告李云义具有保险利益。本院根据查明的事实，因通然公司与农银人寿山东分公司签订的涉及被保险人李云义的团体人身保险合同内容未违反法律、法规的强制性规定，合法有效，对保险合同当事人具有约束力。 二、原告李云义在工作中意外眼睛受伤，对于其花费的医疗费，被告农银人寿山东分公司应当按照保险合同的约定予以理赔。原告李云义住院期间花费医疗费7331.38元，是其受伤后的实际支出，被告农银人寿山东分公司应给予赔付。原告李云义出院后，到医院就诊花费医疗费439.87元，因其只提供了医疗费单据，未提供门诊病历，在无其他证据佐证的情况下，本院不予确认439.87元的医疗费是原告李云义用于治疗眼睛而支出，该费用不应理赔。被告农银人寿山东分公司辩称，根据保险合同2.3条款的约定，医疗费用的赔付范围是医保，要扣除原告的自费用药936.58元。本院认为，在保险合同的2.3条款及7.3条款中，没有明确约定治疗用药的具体范围，故本院对被告农银人寿山东分公司要求扣除自费用药936.58元的抗辩，因缺乏事实依据，本院不予采纳。 三、本案于2019年11月22日立案。在2019年12月20日的第一次开庭中，被告农银人寿山东分公司辩称，我公司于2019年12月11日作的调查询问笔录证实原告本人不知道起诉保险公司的事情，本案为虚假诉讼。在该笔录中，因无落款时间，不能确定该份笔录形成于立案后的2019年12月11日。本院于2020年3月30日对原告李云义进行了询问，原告李云义明确表示委托许跃东律师作为代理人参加诉讼。以上说明本案系原告李云义的真实诉讼，不是他人冒名的虚假诉讼，被告农银人寿山东分公司的辩称缺乏事实依据，本院不予采纳。 总上所述，涉及原告李云义的保险合同合法有效，原告李云义意外受伤所花费的医疗费7331.38元属于保险理赔的范围，被告农银人寿山东分公司应当给予理赔。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、二十三条、第三十一条第二款之规定，判决如下： 一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内支付李云义意外伤害医疗保险金7331.38元； 二、驳回李云义的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。 审 判 长  何连祥 审 判 员  桑成峰 人民陪审员  刘 伟 二〇二〇年四月十九日 法官助理阎子佳 代理书记员  张文莉