安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖0103民初614号 原告：李德兰，女，1955年3月20日生，汉族，住安徽省淮南市田家庵区。 委托诉讼代理人：秦海付，安徽法戈律师事务所律师。 委托诉讼代理人：庞士美，安徽法戈律师事务所实习律师。 被告：长城人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区界首路与北一环交口西北角翡丽时代广场商业综合楼B座5层。 主要负责人：程华章，该公司经理。 委托诉讼代理人：吴涛，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：谢华，女，该公司员工。 原告李德兰与被告长城人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称长城人寿安徽分公司）保险纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员宋玮适用简易程序于2020年2月11日公开开庭进行审理。原告李德兰委托的诉讼代理人秦海付、庞士美，被告长城人寿安徽分公司委托的诉讼代理人吴涛、谢华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李德兰向本院提出诉讼请求：判令长城人寿安徽分公司支付李德兰医疗保险金46607.68元，并承担本案的诉讼费用。 事实和理由：2019年1月4日，李德兰与长城人寿安徽分公司签订“长城医享无忧百万医疗保险”保险单，约定：由李德兰向长城人寿安徽分公司投保，保险期间为1年，一次性交清保费1409元，年度保险金额：一般医疗保险金200万元，重大疾病医疗保险金200万元。合同签订后，李德兰按约交纳了保险费，保险合同成立生效。2019年7月23日，李德兰因身体不适入住医院，经诊断：“肝功能损害、慢性丙型病毒性××”，先后三次住院治疗，花去医疗费用79551.69元，其中医保报销32944.01元，剩余46607.68元由李德兰个人支付。此后，李德兰多次找长城人寿安徽分公司理赔个人支付的医疗费46607.68元，但被拒绝赔付。故李德兰诉至本院。 长城人寿安徽分公司辩称：李德兰作为投保人及被保险人故意隐瞒投保前手术就诊情况，未履行如实告知义务。诉讼中，长城人寿安徽分公司的理赔调查员去医院排查发现，李德兰曾于2017年2月19日因“右下腹脂肪瘤”住院手术治疗10天，且住院检测丙型××病毒抗体为阳性，动态心电图检查提示ST-T改变，其为××病毒携带者，和涉案保险合同理赔治疗的疾病一致。但李德兰投保时对投保书中如实告知栏中“过去2年是否做过心电图、X光、超声心电图……”及“过去五年内是否曾住过院”等询问均回答“否”。李德兰故意隐瞒，足以误导长城人寿安徽分公司对该单是否承保作出错误的判断，其投保行为涉嫌保险欺诈，违反了合同法及保险法的最基本原则——诚实信用原则以及保险合同第6.1条明确说明与如实告知条款，对社会公平正义也将具有极大伤害。综上，李德兰的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请法庭驳回其诉讼请求。 李德兰围绕其诉讼请求向本院提交证据：1.李德兰身份证复印件，证明原告主体适格；2.保险合同，证明李德兰向长城人寿安徽分公司投保了长城医享无忧百万医疗保险（方案二），被保险人为李德兰，双方约定了保险责任；3.三份住院病案及医疗费发票，证明李德兰分别于2019年7月23日、8月25日、9月19日三次入院治疗，被诊断为慢××毒性××，共花去医疗费79551.69元，扣除医保报销部分剩余个人支付46607.68元；4.长城人寿安徽分公司登记信息，证明被告主体适格。 长城人寿安徽分公司围绕其抗辩意见向本院提交证据：1.李德兰人身保险投保书、人身保障投保提示书，证明李德兰投保时对如实告知栏中全部项目均填“否”，其对保险条款中的保险责任及责任免除内容清楚；2.李德兰于2017年2月19日至2月28日住院病历及住院报告单，证明李德兰于2017年2月因手术住院，期间血液检测中“HCV-Ab”××病毒抗体为阳性，即李德兰投保前患有“××”；3.长城医享无忧百万医疗保险条款，证明保险条款第6条明确说明与如实告知约定，如果投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退换保险费。 本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对李德兰提交的证据，长城人寿安徽分公司对证据1、3、4的真实性、合法性和关联性不持异议，对证据2认为保险合同不完整，本院对证据原件进行审查后，对李德兰提供的证据的三性均予以确认；对长城人寿安徽分公司提交的证据，李德兰对证据1-3的真实性不持异议，本院经审查予以确认。 本院经审理认定事实如下：2019年1月4日，经保险代理人庞海燕推荐，李德兰作为投保人为其本人向长城人寿安徽分公司投保“长城医享无忧摆满医疗保险（方案二）”，其在人身保险投保书中健康告知事项一栏中均勾画“否”，其中包括“您在过去两年内是否做过血压、血液化验、心电图、X光、B超、超声心动图、CT、核磁共振、内窥镜及活体组织检查？”、“您过去五年内是否曾住院诊疗？”、“您是否目前或曾经患有，或被怀疑患有下列疾病？……（4）××、××病毒携带……等消化系统疾病”，前两项目如果答复“是”，则需要填写原因、时间、结果。李德兰在投、被保险人签名处签名，确认：“1、本投保书和相关问卷以及对长城人寿保险股份有限公司体检医生的各项声明与陈述准确无误。若不属实，且该不如实告知足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权依法解除保险合同，并且对合同解除前已经发生的保险事故不承担保险责任。2、本人已阅读并同意本投保书、人身保险投保提示书、特别提示、投保提示、投保须知及责任免除告知书中列明的各类事项。……” 之后，李德兰一次性交清保险费1409元，长城人寿安徽分公司于2019年1月14日出具编号为1090020109505888的人身险保险单一份，约定保险项目为“长城医享无忧百万医疗保险（方案二）”，保险期间为一年，一般医疗保险金为200万元，重大疾病医疗保险金为200万元，年度免赔额为1万元，保险合同自2019年1月5日生效。另约定保险责任为：若被保险人人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因罹患疾病，并经医院明确诊断必须接受治疗的，对住院医疗费用或特殊门诊医疗费用在扣除约定的免赔额之后按合同约定向受益人给付一般医疗保险金；若被保险人人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因经医院明确诊断初次罹患一种或多种合同约定的重大疾病，并经医院明确诊断必须接受治疗的，对住院费用及特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用等，首先在一般医疗保险金年度给付限额内给付一般医疗保险金，超过限额部分按合同约定给付重大疾病医疗保险金。保险条款第6.1条第三款约定：我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。第四、五、六款（用加粗斜体字标注）约定：如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同，对于本主险合同解除前发生的保险事故我们不承担给付保险金的责任。 2019年7月10日，李德兰在安徽省第二人民医院进行免疫组合检查，发现××核心抗原（+）、××病毒抗体（+）。李德兰又于2019年7月17日在安徽省第二人民医院检查示HCV-RNA1.51E+06U/ml。2019年7月23日，李德兰入住中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）治疗，诊断为肝功能损害、慢性丙型病毒性××，住院8天后于2019年7月31日带药出院。2019年8月25日，李德兰再次入住中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）治疗，诊断同前，住院2天后带药出院。2019年9月19日，李德兰第三次入住中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）治疗，诊断同前，住院6天后带药出院。三次住院期间，李德兰共花费医疗费79551.69元，其中医保统筹支付32947.06元，李德兰个人自付46604.63元。李德兰为向长城人寿安徽分公司申请保险金，诉至本院，请求判如所请。 另查明：李德兰于十年前曾因“子宫肌瘤”行手术治疗。2017年2月19日，李德兰因发现右下腹部包块五年且逐渐长大，故至安徽省第二人民医院住院治疗，B超检查提示肌纤维瘤可能，于同年2月23日行手术给予切除治疗，病理诊断为脂肪瘤，李德兰于同年2月28日出院。在该次脂肪瘤切除术前各项检查中，2017年2月20日的免疫检验报告单显示××××病毒抗体HCV＿Ab及××病毒表面抗体均呈阳性（+），且备注“HCV胶体金法复查阳性”；同日动态心电图报告显示ST-T改变，动态变化不明显。 还查明：李德兰与保险代理人庞海燕系母女关系。 本院认为：根据保险法规定，投保人的如实告知义务，是指在订立保险合同之时，对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人可不负赔偿责任。 本案中，李德兰在投保前两年内曾经住院手术治疗，也做过血液化验、心电图、B超等检查，且在免疫力检查中发现××、××病毒抗体呈阳性，并复查××病毒抗体，按常理应当其已被怀疑患有××病毒携带，但李德兰在投保书中所涉多个健康告知事项均勾画“否”，没有如实告知长城人寿安徽分公司。虽然通常购买保险存在保险代理人代为填写投保单的情形，但案涉保险投保时的保险代理人庞海燕是李德兰的女儿，鉴于这种亲子关系，作为女儿，庞海燕不可能不知晓其母亲住院手术的事实，而作为保险代理人，庞海燕也应该明知健康告知事项的重要性，实际上庞海燕也在投保单上确认其已对投保单各栏及询问事项据实向投保人、被保险人进行了明确说明和询问。因此，李德兰未如实告知就医情况，是主观上的故意行为。 根据医学常识，丙型××病毒抗体HCV＿Ab呈阳性，即说明曾经感染过××病毒或现症感染，而××治疗时间长，且较难完全治愈，还存在复发的可能性。对于保险公司来说，李德兰的该项指标足以影响其是否承保或者提高保险费率。现在，李德兰申请理赔的医药费发生在2019年三次住院，而三次住院治疗的都是慢性丙型病毒性××，确实与其丙型××病毒抗体HCV＿Ab呈阳性有关联。因此，李德兰未如实告知事项属于足以影响保险人承保和提高保险费率的重要事项。 综上，李德兰故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，长城人寿安徽分公司可不负赔偿责任。李德兰的诉讼请求，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告李德兰的诉讼请求。 案件受理费减半收取计483元，由原告李德兰承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员 宋 玮 二〇二〇年三月九日 书记员 张亚利 附本案适用的法律条文： 1、《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 2、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证明不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。