上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0106民初39307号原告：李丽娟，女，1963年9月2日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：陈光(曾用名陈玮婷，女，1985年4月1日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：代君，上海海仲律师事务所律师。被告：上海市第一妇婴保健院，住所地上海市。法定代表人：万小平，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。原告李丽娟与被告上海市第一妇婴保健院(以下简称一妇婴)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月20日立案后，依法适用简易程序，于2019年9月26日第一次公开开庭进行审理，原告李丽娟及其委托诉讼代理人陈光、代君，被告的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。后经双方当事人合意并由本院院长批准，本案延长简易程序审理期限三个月。本案于2019年12月25日第二次公开开庭进行审理，原告李丽娟及其委托诉讼代理人陈光、代君，被告的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。后因案情复杂，本案于2020年2月19日转为适用普通程序。此后，本案经本院院长批准延长普通程序审理期限六个月。本案于2020年4月26日第三次公开开庭进行审理，原告李丽娟、被告的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李丽娟向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告交通费(含电话费、打印费)10,000元、医疗费70,000元、误工费60,000元、护理费58,000元、营养费20,000元、诉讼费3,810元、律师费16,100元、住院伙食补助费460元、精神损害抚慰金70,000元、鉴定费3,500元。后续治疗费待实际发生后主张。2.案件受理费由被告承担。事实和理由：原告2016年12月22日在被告处因XXX疾病手术入院体检，包含乙肝两对半检查五项全阴。2017年5月18日，化疗前检查肝功能结果异常，这段时间内原告仅在被告处有血液相关检查，医疗器械接触，如PICC管换洗、化疗输入药水、验血等。原告在住院期间，有同室肝功能异常病友，被告医院内管理混乱，原告手术后仅四天，包扎伤口纱布被值班医生撤下，后引发低热症状。原告在第四次化疗后，出现手臂肿胀症状，被告未告知原因，使化疗推迟一天。护士在PICC护理时经常出现不规范操作问题。被告在给予原告肝损伤入院治疗无果后，强制转入他院治疗。2017年6月16日被他院诊断为急性乙肝，原告未有乙肝家族史，原告认为，被告未及时告知原告病情，导致原告生命受到巨大威胁，健康权被严重侵害，XXX疾病化疗方案被迫中断，(化疗方案8次)原告面临着XXX疾病复发风险。因为化疗药物有激发病毒可能，二次感染会激活病毒记忆，使病毒大爆发，出现瞬间肝衰竭，激活了病毒记忆将是致命的。第一次感染不同于第二次感染，第二次感染激活了病毒记忆更加凶猛、危险，严重危及了原告生命，给原告及其家人造成极大的精神损害。原告认为，原告入住被告处接受肿瘤治疗的过程中，被告有16处过错，共同导致了原告感染乙肝病毒的损害后果，且过错与损害后果有因果关系，被告构成侵权责任，应承担相应的赔偿责任。具体的过错：1、2017年5月4日第六次化疗时，被告的护士在操作PICC管时违反卫生部门法规，未进行严格消毒措施，致使原告感染了乙肝病毒。被告有操作PICC管掉在地上直接捡起给原告使用的情况。原告在2017年5月18日肝功能检查时，谷丙转氨酶和谷草转氨酶数据异常，且原告在2017年5月4日第六次化疗前的肝功能检查是五项全阴，肝功能未发现异常。原告入院化疗前、入院后直到第六次化疗期间，肝功能指标检测都是正常的，在被告处接受化疗期间，第六次化疗后，肝功能才出现异常，被告实施化疗行为直接导致了原告感染乙肝。2、被告的医生没有给原告开出需要几级护理的医嘱，起诉后被告伪造医生开出二级护理的医嘱，但即便按照伪造的医嘱，实际被告医护人员实施的护理系三级护理，也是违反伪造的医嘱的要求的，三级护理的证明详见被告收费清单。对于被告医生对护理管理存在疏漏，同时护理被告护士违反法定要求降低护理标准，也增大了原告被感染乙肝的可能性。3、2017年3月1日至2017年3月3日原告第四次住院进行第三次化疗，出院小结医嘱应当开具第四次化疗前的口服药，但医嘱开的是第五次化疗前的口服药，第四次化疗和第五次化疗用药不同，故第四次住院出院小结的医嘱用药错误。原告回去后发现了这个错误，故向被告主任医生反映情况，主任医生口头告诉原告不用吃，原告要求改出院小结，临床医生拒绝修改。后来原告也没有服用原告认为开错的药物，原告认为开错药的临床医生明知开错了，还不某修改，是故意行为。4、原告第一次住院实际出院日期是2017年1月11日，但出院小结记载的是2017年1月6日，日期记载错误，存在过错。5、2017年3月1日至2017年3月3日护理记录单的出院时间错误，出院日期实际是2017年3月3日，护理记录单记载的是2017年3月2日，日期记载错误，存在过错。原告认为出院时间的错误不仅是文书管理错误，涉及未封存病历前，被告篡改病历造成的错误。6、2017年2月9日原告住院化疗清洗PICC管过程中，被告安排的是没有临床经验的护士操作，清除血块后扎针部位出血，造成原告多日疼痛，同时护士未戴手套，护士用消毒棉清洗伤口时、上敷料覆盖伤口的时候，操作与病人伤口血液接触，导致原告PICC管开口变大，PICC管后续经常缩回。后续多个护士手消毒不规范，没有洗手，与患者感染乙肝有血液接触的因果关系。7、化疗期间的主要护士陈护士，曾用手砸原告的PICC管针头部位，操作不规范，原告向护士台举报，请被告改进。陈护士在PICC换药期间，曾用手挤压管子，导致有泡沫进入管子，原告要求她处理，她不某处理。8、第四次到第六次化疗期间，监控心脏的电源线曾有未接电的情况，导致无电报警，之后是原告代理人陈光自己插上去的。9、2017年5月18日原告转氨酶升高至150后，被告刻意掩盖遗漏患者肝彩超检验结果及血液化验数据反映出来的乙肝指征，拒绝进行乙肝五项的排查。10、第八次住院以化疗收入院，却实施保肝治疗。11、诊疗管理存在一定缺陷。2017年3月2日原告第三次住院化疗，晚上7点左右，原告呕吐，值班医生给主任医生打电话，医生建议给原告加心脏监护器，原告当时拒绝加，但对于这整个过程病史上没有记录。12、2017年3月30日原告到PICC门诊清洗管子的时候，向金护士反映胳膊肿胀的问题，金护士开了药膏建议原告自行购买涂抹，并把药名写在了病历本最后一页，原告使用后肿胀消失，并向主治医生反映胳膊肿胀消失。原告认为被告的过错是，不清楚为何胳膊会发生肿胀，原告认为胳膊肿胀是存在感染的情况。13、2017年5月5日第六次化疗过程中，PICC管清洗后，当时出现原告不发汗的异常情况，过了两三天出现了厌油、厌食的情况，直到2017年6月至华山医院治疗，吃了华山医院的药才有出汗现象。说明被告的PICC药水有问题，有可能给原告用错了药水。2017年5月6日或者2017年5月7日的时候，有个被告的护士给原告打电话，她说她是医生，她问原告哪里疼，原告通过这个护士给原告打电话这个行为，觉得她冒充医生，可以说明PICC药水有异常。14、2016年12月28日中午12：30进手术室，晚上8：30回病房，手术时间过长。半夜护士直接用手加止血药，且护士没有洗手。15、2017年1月1日手术后仅4天，包扎伤口的纱布未经原告同意，被值班医生拆走，之后引起发热，过了一两天主治医生又给原告包扎上了。16、2017年1月9日左右，和原告同病房的一个女孩，疑似乙肝，原告听到了她和医生的对话，原告认为这时应该将原告和女孩隔离，但医院没有这么做，这就是乙肝的感染源。原告进一步认为，上海市医学会(以下简称市医学会)于2019年8月6日所作出的《医疗损害鉴定意见书》(以下简称《鉴定意见书》)，认可其真实性，但对合法性、证明内容有异议。具体而言：合法性方面，根据法律规定，鉴定专家的组成主要学科专家应当人数达到二分之一，原、被告案件最大的争议焦点是原告的乙肝是否在被告处感染的，原告对于被告治疗肿瘤的诊疗行为没有原则性的异议，故原告认为主要学科应当是感染科，不是市医学会认为的肿瘤科，故原告认为程序违法。证明内容方面，根据诊治摘要部分第四页第9行记载，2017年5月26日患者乙肝指标复查异常，原告认为市医学会刻意遗漏2017年5月18日原告的肝功能即存在异常的事实。原告在接受肿瘤治疗过程中多次接受PICC管的诊疗没有如实记录在诊治摘要部分。分析说明部分，市医学会认定2017年6月16日发现肝功能异常，这样的分析说明是和原告的病历矛盾的，原告认为市医学会在分析说明过程中并未仔细查阅原告的病历。对于分析说明的第2点，原告认为市医学会观点片面，市医学会表明原告系非医源性乙肝感染，但市医学会没有说明是否有证据证明原告系院外感染乙肝。对鉴定意见第2点，市医学会认为被告在文书管理上存在瑕疵，原告不认可该说法，医疗瑕疵不是法律概念，原告认为文书就是反应诊疗过程，文书存在错误就应当推定相应的被告诊疗行为存在过错。另外，诊治摘要第一段最后一行“2017年1月6日患者出院”是错的，实际是2017年1月11日出院。市医学会之所以写了2017年1月6日出院是出院小结写错成2017年1月6日出院了。分析说明第3点中记载表面抗体阳性是2019年4月1日，实际是2017年9月27日，这可以通过华山医院的病历证明。市医学会调取的是非重要节点的病史材料，对鉴定结论有误导。《鉴定意见书》缺少鉴定人员签名，缺少专家分析意见，对鉴定结论有异议，坚决要求鉴定人出庭接受质证。鉴定时仅采信了对被告有利的证据，没有全面调取用于鉴定的材料，鉴定结论明显依据不足，未见引证使用科学技术手段。鉴定报告并未排除医疗机构过错对损害结果的影响，应该认定存在因果关系。除上述提出的异议外，对《鉴定意见书》的分析说明、鉴定意见都不认可，诊治摘要的异议在前述已经陈述，其他诊治摘要内容没有异议。对于记载的基本情况、争议要点、鉴定材料及鉴定过程说明部分没有异议。另外，原告基于上述理由，依法申请鉴定人出庭当庭接受质证，否则原告不同意该份《鉴定意见书》作为定案证据，且主张市医学会退还鉴定费。如果市医学会鉴定人不某出庭的，原告申请市医学会根据上海市高级人民法院的规定，对原告的疑问进行书面直接答复如下问题：1、本案医患双方最大争议焦点是：患XXX疾病毒？因此感染科才是本案鉴定的主要学科，对不对？2、患者在2017年5月4日第六次化疗时，医院是否有PICC管操作？原告认为有PICC管日常维护，只是《鉴定意见书》上没有记载。3、患者第一次被查出肝功能异常是2017年5月18日，并不是鉴定书分析说明记载的2017年6月16日，对不对？(2017年5月18日，在医方检验报告单上记载患者谷丙转氨酶和谷草转氨酶数值均异常)。4、医嘱下达的指令是二级护理，护士实际实施的是三级护理，护理要求降低是否会增加患者感染疾病的可能性？原告认为，根据法律规定，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒某出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据，鉴定费用应当返还。原告另认为，被告拒绝封存病历，反映整个诊疗过程的只有病历，当病历出现违法制作时，被告应承担相应法律责任，不是《鉴定意见书》认为的只有瑕疵，病历不客观，不仅被告要承担民事责任，是被告的行为导致发生本案，鉴定费不应当是原告承担。原告亦申请调取被告处的监控录像。原告还认为，被告拒绝封存病历，拒绝提供与乙肝感染相关的视频材料，对相关的病历做增改、删减，导致病历不全面，影响准确鉴定，按照过错推定原则，应推定被告的过错导致鉴定材料依据不足，使原告受到损害。被告违规操作导致原告受损、受苦。综上，原告提起诉讼，要求判如所请。被告一妇婴辩称，不同意原告的诉请。被告认可《鉴定意见书》。原告在被告处的诊治经过，应以《鉴定意见书》中诊治摘要部分为准。本案全部病史真实，被告的医疗行为符合诊疗规范，且与原告感染乙肝病毒这个结果之间不存在因果关系。关于原告主张的16项过错，被告均不某认可，原告均未能举证证明。关于原告主张调取的监控录像，被告处监控录像保留期限为3至6个月，而原告要求调取的是2017年监控录像，被告无法调取，且调取监控录像也无法达到原告的证明目的。关于原告提出的“患者在2017年5月4日第六次化疗时，医院是否有PICC管操作”一问，原告认为有PICC管日常维护，被告认可原告陈述。关于护理等级，被告对原告实施的是二级护理，收费时错误地按照三级护理标准收费，这是被告财务系统管理上的疏漏，但是，医护人员开医嘱、遵医嘱与收费人员收费是两回事，医生只负责开具医嘱，护士为病患提供医疗服务时仅依据医嘱，医护人员均不会在意收费单上的内容，原告仅仅因为收费人员操作错误就推断病历造假，原告的主张具有片面性。关于病历中出院日期和原告实际出院日期有差别，被告认为《鉴定意见书》已经确认了被告文书管理有瑕疵，但是被告没有造假。对于原告已经预付了鉴定费3,500元，即便原告已经遗失了鉴定费发票原件，被告对于原告已经支付了该费用的事实没有异议，但被告不同意承担鉴定费，由法院依法处理。综上，被告实施的医疗行为规范，已经过市医学会的认定，专家阅看了所有病历资料，没有证据证明原告的乙肝是医源性感染，原告的感染与被告的医疗行为没有因果关系，故被告请求驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年12月27日至2017年5月31日期间，原告多次在被告处治疗，根据医嘱记载，护理等级为II级，其中2017年5月4日，被告对原告进行了PICC日常维护。之后原告在他院治疗。根据原告提交的在被告处治疗期间的医疗费票据结算，原告支付了医疗费(扣除饮食费)24,690.78元，其中诊疗费、门诊诊疗费、治疗费、护理费、检查费的费用总额为5,255.50元。之后，双方发生医疗纠纷，原告向本院提出诉讼。市医学会进行医疗损害鉴定后，于2019年8月6日作出《鉴定意见书》，原告支付了鉴定费3,500元。本案的鉴定过程、主要诊疗过程、鉴定意见等以《鉴定意见书》记载内容为准，即：《鉴定意见书》“鉴定过程的说明”记载“……2019年3月27日医患双方因学科未达成一致抽签中止。2019年5月14日……医患双方从上海市医学会医疗损害技术鉴定专家库(肿瘤科、感染科)中各随机抽取1名专家编号，医学会工作人员随机抽取1名肿瘤科专业的专家编号，共5位专家组成鉴定专家组……各方确认后签字。”、“专家鉴定组成员在鉴定结论《专家合议书》上签名，并在《专家分析意见》中说明理由，由专家鉴定组组长签发。”《鉴定意见书》“诊治摘要”记载“2016年12月27日患者因发现右乳肿块1年入住一妇婴。据住院病案记载：12月28日患者在静脉麻醉下行右乳象限切除术，病理提示右乳浸润性癌，遂行右乳保乳根治术。术后病理提示(右乳肿块)乳腺浸润性导管癌II级，见脉管内癌栓。12月30日报告乙肝表面抗原、表面抗体、E抗原、E抗体、核心抗体均阴性，丙肝抗体阴性。经治疗至2017年1月6日患者出院。2017年1月17日患者因右乳癌术后第一次化疗再次入住一妇婴，予以PICC置管后实施化疗。1月19日行CTX(环磷酰胺)600mg+EPI-ADM(表阿霉素)130mg方案化疗。2017年1月23日患者出院。2017年2月8日患者因右乳癌术后第二次化疗而入住一妇婴，据住院病案记载：患者化疗后自觉心慌乏力明显，要求药物减量。2月9日行CTX600mg+EPI-ADM120mg方案化疗，辅以抑制化疗副反应。2017年2月10日患者出院。2017年3月1日患者因右乳癌术后第三次化疗入住一妇婴，3月2日行CTX600mg+EPI-ADM120mg方案化疗，辅以抑制化疗副反应。2017年3月3日患者出院。2017年3月22日患者因右乳癌术后第四次化疗入住一妇婴，据住院病案记载：患者第三次化疗后胃肠道反应明显，要求化疗减量。3月23日行CTX600mg+EPI-ADM110mg方案化疗，辅以抑制化疗副反应。2017年3月24日患者出院。2017年4月13日患者因右乳癌术后第五次化疗入住一妇婴，4月14日行希存120mg方案化疗，辅以抑制化疗副反应。2017年4月14日患者出院。2017年5月4日患者因右乳癌术后第六次化疗入住一妇婴，5月5日行希存120mg方案化疗，辅以抑制化疗副反应。2017年5月5日患者出院。2017年5月26日患者因第六次化疗后乏力一周入住一妇婴。据住院病案记载：患者复查肝功能谷丙转氨酶253u/L，谷草转氨酶175u/L，考虑术后第六次化疗后肝损，予以泰特保肝治疗。经治疗至2017年5月31日患者出院。，建议出院后专科就诊，继续保肝治疗。2017年6月7日患者在复旦大学附属华山医院查乙型肝炎病毒表面抗原250IU/ml(阳性)。同日丙氨酸转氨酶383U/L，天冬氨酸转氨酶362U/L，碱性磷酸酶264U/L(均显著增高)。2017年6月16日患者因发现肝功能异常一月入住复旦大学附属华山北院。入院后诊断急性乙型病毒性肝炎；乳癌术后。予以恩替卡韦抗病毒、护肝降酶等治疗。经治疗至2017年6月28日患者出院。2017年8月23日患者因XXX疾病术后入住上海长海医院。同日开始予以放疗，瘤体区总剂量60Gy，右乳总剂量50Gy。2017年8月31日患者出院。2019年4月1日患者因发现右乳肿块4月再次入住复旦大学附属华山医院。当日肝炎病毒筛查：乙肝病毒表面抗体>1000IU/L，e抗体(+)，核心抗体(+)。4月2日行右侧乳腺象限切除术。病理提示右乳倾向慢性肉芽肿性炎。4月3日患者出院。”《鉴定意见书》“分析说明”记载“2016年12月28日患者因右侧乳房肿瘤行手术，病理提示浸润性导管XXX疾病，后多次住院化疗。次年6月16日发现肝功能异常，诊断急性乙型肝炎入住外院治疗后痊愈。专家组综合分析后认为：1.患者因患XXX疾病接受右乳保乳根治手术的过程中没有输血，不存在血行感染的几率。2.依据现有送鉴材料并听取医患双方的现场陈述，在患者手术围手术和术后化疗期间，无可追溯的乙肝病毒感染的流行病学的途径，即无证据表明其为医源性乙肝感染。3.患者2019年4月1日检验表面抗体阳性，核心抗体阳性，经临床治疗后已处急性乙型肝炎恢复期，并不改变和影响乳腺疾病的预后。4.患者术后病理提示有腋下淋巴结肿瘤3/14转移，脉管内见癌栓，其复发的主要因素为基础疾病、自身免疫系统、支持体系完善等，非医疗行为的单一方面所决定。5.医方在对患者姓名变更后的医疗文书管理中存在一定缺陷，没有逐一纠正和更改，应在今后工作中引以为戒。”《鉴定意见书》“鉴定意见”记载“1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.上海市第一妇婴保健院在医疗活动中存在医疗文书管理上医疗瑕疵，但与患者李丽娟乙肝病毒感染不存在因果关系。”原告曾对市医学会确定的由3名肿瘤科专家、2名感染科专家组成专家组有异议，认为应当由2名肿瘤科专家、3名感染科专家组成专家组。本院于2019年4月10日告知原告市医学会关于鉴定组专家的构成及人数、学科专业的答复情况，原告陈述“已经知道了过程，同意按照市医学会的决定进行鉴定。”上述事实，有《鉴定意见书》、双方提交的病史材料、原告提交的其在2016年12月27日至2017年2月28日期间在被告处治疗的医疗费票据、双方当事人的陈述为证，本院予以确认并在卷佐证。本院认为，本案系侵权之诉，原告应就医疗行为存在过错、存在损害后果、该过错与损害后果之间存在因果关系等进行举证。而临床医疗行为具有专业性、实践性、复杂性的特点，故对医疗行为是否符合实施者应有的医疗水平，是否符合现行的诊疗规范，依赖于具有广泛医学科学知识及丰富临床实践经验的医学专业人士。市医学会汇集本市临床医学各科专家，是目前本市评判医疗行为是否合规的专业机构，具备对临床诊疗行为是否合规的评判能力。本案中，市医学会已作出《鉴定意见书》，原告提出异议，本院评析如下：关于鉴定程序。原告主张《鉴定意见书》缺少鉴定人员签名，缺少专家分析意见。本院认为，《鉴定意见书》已在“鉴定过程的说明”部分对相关内容予以明示，原告的主张缺乏事实依据，本院不某采纳。关于鉴定内容。原告主张《鉴定意见书》刻意遗漏部分事实，但原告未能举证证明，故其主张本院不某采纳。原告另主张被告有16项过错，本院认为，第2项护理等级一节，医嘱与收费单据就护理等级记录不一致，并不能必然推导出两份文书中必有一份作假的结论，现被告的解释符合常理，原告亦没有其他证据进一步证明自己的主张，故原告的该主张本院不某采纳；第4项、第5项出院日期一节，本院认为，采纳何种医疗文书认定诊治过程，系市医学会的职权，现《鉴定意见书》已认定两次出院日期，亦已认定被告在医疗活动中存在医疗文书管理上瑕疵，而原告的主张没有进一步证据证明，故其主张本院不某采纳；第10项保肝治疗一节，本院认为，给予病患何种治疗系被告医护人员履行医疗职责的行为，履责行为本身并不是过错，故原告的该主张本院不某采纳；至于原告主张的其余过错，原告均未能举证予以证明，其主张缺乏事实依据，本院均不某采纳。关于原告申请鉴定人出庭作证。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定，当事人申请鉴定人出庭作证，经人民法院审查同意，或者人民法院认为鉴定人有某某出庭的，应当通知鉴定人出庭作证。现本院对本案审查后认为，本案无需鉴定人出庭或市医学会答复即可解答原告疑问，故本院未准许原告之申请。具体分析如下：就第1项主要学科一问，本院认为，本案鉴定任务在于就被告对原告的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系等多项内容进行鉴定，《鉴定意见书》已经排除医源性感染，完成了鉴定任务，原告对于如何感染病毒仍有疑惑，可以及时就医解惑，并非通过鉴定人出庭等方式获得医疗服务；鉴定专家的构成及人数、学科专业如何确定，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定，均是鉴定机构的职权范围，原告提出异议后，本院已告知其市医学会的答复结果，原告表示同意，市医学会组织抽取专家组后，原告亦确认后签字，故市医学会的鉴定程序合法，原告该提问已在鉴定会前答复完毕，无需鉴定人出庭重复答复。就第2项PICC管一问，原告主张有PICC管日常维护，被告予以认可，双方并不存在争议，本院对双方该节无争议事实予以认定，无需鉴定人员出庭答复，且《鉴定意见书》对诊治过程的记载系“摘要”，未记载该内容并无不当之处。就第3项肝功能一问，《鉴定意见书》“诊治摘要”部分认定“2017年6月16日患者因发现肝功能异常一月……”，“分析说明”部分记载“2016年12月28日患者因右侧乳房肿瘤行手术……次年6月16日发现肝功能异常”，从上下文语序、语义即可理解，该日期系患者发现肝功能异常的日期，并非查出肝功能异常的日期，文义解释即可解决该问，亦无需鉴定人员出庭答复。就第4项护理等级一问，被告对原告实施的护理等级应以医嘱记载为准，即II级，不存在降低护理等级之说，故原告的该项质疑缺乏事实依据。由此，本案鉴定程序合法，分析说理客观详实，原告并无事实依据及有效的医学证据予以推翻，故本院对《鉴定意见书》予以采信，据此认定本案的主要诊疗过程、鉴定意见等。至于原告所提出的被告拒绝封存病历、篡改病历等主张，均因原告未能举证证明，本院对原告的主张均不某采纳。综上所述，医疗损害赔偿以医疗行为存在过错，且该过错与患者人身损害后果之间存在因果关系为构成条件。本案中，被告的过错与原告的状况不存在因果关系，故原告要求被告基于侵权法律关系予以赔偿交通费(含电话费、打印费)、医疗费、误工费、护理费、营养费、诉讼费、律师费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费的主张及后续治疗费待实际发生后再主张的诉请均缺乏事实依据和法律依据，本院不某支持。然而，被告作为本市三级甲等医院，在提供医疗服务过程中，应当严格管理医疗文书，但在本案中，被告医疗文书管理存在瑕疵，与其应有的管理水平不相符合。为避免当事人讼累，本院根据本市司法实践一并处理该事项，酌情由被告向原告返还部分医疗费以促被告提升管理水平。至于返还医疗费的具体金额，本院根据原告在被告处支出的诊疗费、门诊诊疗费、治疗费、护理费、检查费等情况，酌情确定为1,500元。另外，鉴定费系为查明本案事实而支付的必要开支，本院酌情确定由被告分担1,750元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条第二款规定，判决如下：一、原告李丽娟要求被告上海市第一妇婴保健院赔偿医疗损害各项损失的诉讼请求，不某支持；二、被告上海市第一妇婴保健院应于本判决生效之日起十日内向原告李丽娟返还医疗费1,500元、支付鉴定费1,750元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,920.90元，由原告李丽娟负担5,870.90元、被告上海市第一妇婴保健院负担50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  张鎏馨人民陪审员  单国珍人民陪审员  范 勇二〇二〇年四月二十六日书 记 员  虞振薇附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条……当事人申请鉴定人出庭作证，经人民法院审查同意，或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，应当通知鉴定人出庭作证。双方当事人同意鉴定人通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证的，可以准许。……