郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0105民初1440号原告王建永，男，汉族，1972年4月15日出生，住址河南省荥阳市。委托代理人张学军，河南亚太人律师事务所律师。委托代理人朱重轩，河南亚太人律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司,营业场所郑州市花园路52号，统一社会信用代码91410000869975138L。负责人朱海涛，总经理。委托代理人倪海亮，北京市盈科（郑州）律师事务所律师。委托代理人郑威威，北京市盈科（郑州）律师事务所律师。原告王建永诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司保险代理合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王建永委托代理人朱重轩到庭参加诉讼，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司委托代理人倪海亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年10月18日，被告业务员在荥阳市为原告办理了《国寿福终身寿险（至尊版）》及附加险××保险（至尊版）》。同年10月20日，原告通过同种方式办理了《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》。2019年10月25日，原告入荥阳市人民医院诊治，被诊断为右侧腋下及左侧腹股沟区恶性肿瘤。后于2019年11月2日转至郑州大学第一附属医院治疗，被诊断为“恶性肿瘤-非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞淋巴瘤”。根据原被告双方签订的保险合同，被告应当承担保险责任，将医疗费用保险金、××保险金给付原告。为此，原告向被告提出理赔申请，不料却遭到被告拒绝。无奈，特诉至本院，请求判令：1、判令被告向原告给付保险金人民币237972.39元；2、判令被告承担本案诉讼费用。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称，首先，被告与原告签订案涉保险合同的时间分别为2018年10月18日和20日，但是原告在投保前三个月即2018年6月28日和6月29日已在郑州大学第一附属医院确诊双侧股骨头坏死，伴双侧股颈，左侧转子间，左侧髋臼骨髓水肿、××，之后原告通过故意不履行如实告知义务的方式在被告处先后投保多种保险。同时，原告向被告申请理赔是其右侧腋下及左侧腹股沟区确诊患有淋巴瘤，而当前的诊断结果与原告在投保前已经确诊的股骨头坏死，××存在因果关系，故其主观上存在恶意。其次，原告在投保前长期患有高血压、××、××，在其投保时被告已就上述疾病向其进行询问，原告均慌称自己未患上述疾病，原告投保时故意未履行如实告知义务的行为已足以影响被告的承保决定，被告对案涉保险合同依法享有解除权，且已按照法定程序解除了案涉保险合同。再次，被告在同原告签订案涉保险合同的过程中，已根据保险法规定对保险合同的内容进行了说明，并对免责条款均履行了提示、说明的义务，原告也已在投保单上对该事实签字确认。综上所述，原告在投保案涉保险合同时故意未履行如实告知义务，且已足以影响被告是否作出承保的决定。被告自知道解除事由后已在法定期限内依法依约解除了案涉保险合同，并已通知原告，故案涉保险合同已经解除，被告对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，故请求贵院在依法查明事实的基础上驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年10月18日，被告保险代理人在荥阳市为原告办理了《国寿福终身寿险（至尊版）》及××保险（至尊版）》，合同生效日期为2018年10月18日，保险期间为终身，保险金额均为150000元；××保险（至尊版）》的与本案相关的保险责任为：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，××保险金。××指恶性肿瘤等。2018年10月20日，被告保险代理人在荥阳市为原告办理了《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，合同生效日期为2018年10月20日，合同有效期间为2018年10月20日至2019年10月19日，投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后向本公司续交保费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；本合同的保险金额为一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日，本合同约定的年免赔额为10000元；与本案相关的保险责任为：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金，罹患恶性肿瘤在医院治疗接受治疗的按照上述约定给付一般医疗费用保险金。该两份保险投保手续均由被告的保险代理人通过其手机办理，原告陈述在办理投保手续时电子保单上相关询问均由被告保险代理人代为勾选。被告于2018年10月17日、19日收取了第一期保费；2019年10月21日收取了原告两个保单第二期保费。2018年6月28日，原告至郑州大学第一附属医院就诊，经磁共振成像检查结果为：1、双侧股骨头坏死，伴双侧股骨颈、左侧转子间、左侧髋臼骨髓水肿；2、双侧骶髋关节融合；3、双侧髋关节积液；4、双侧股骨大转子肌肉附着处水肿；5、骶部、双侧臀部、双侧腰部皮下软组织水肿；6、双侧臀部筋膜水肿；7、双侧腹股沟区淋巴结影。2019年6月9日，放射检查结果为：心影大。2019年10月25日，原告以“右腋下肿块3月，左侧腹股沟区肿块2月”为主诉入荥阳市人民医院（下简称荥阳市医院）诊治，原告在该院住院治疗7日，其出院诊断为：1、右侧腋下恶性肿瘤；2、左侧腹股沟区恶性肿瘤；3、2型××；4、慢性乙肝。原告后于2019年11月2日转至郑州大学第一附属医院（下简称郑大一附院）治疗，原告在该院住院治疗20日。原告在该院出院诊断为1、恶性肿瘤-非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心细胞起源；2、××2级（高危）；3、2型××；4、××性肝炎；5、股骨头坏死。2019年12月5日至12月13日及2019年12月25日至2020年1月2日，原告由先后两次至郑大一附院肿瘤科进行对症治疗。原告先后四次住院（即2019年10月25日至2019年11月1日、2019年11月2日至2019年11月22日、2019年12月5日至2019年12月13日、2019年12月25日至2020年1月2日）治疗的医疗费用扣除社会医疗保险统筹后自费承担部分，依次为3809.25元、40787.02元、17209.52元及18966.6元，共计80772.39元，住院治疗天数共计43日。2019年12月19日，被告收到原告提交的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险理赔申请。被告于2019年12月31日通知原告，以原告在投保时未如实告知足以影响被告承保为××保险金并解除该合同，并不退还保费，保险合同终止。2020年1月2日，被告收到原告提交的国寿如E康悦百万医疗保险理赔申请后，被告以上述同样理由拒绝向原告支付保险金并解除保险合同。本院认为：本案中，原、被告争议的焦点在于双方在缔结保险合同时原告是否尽到如实告知的义务，从而直接决定被告是否有权在收到原告的理赔申请后拒绝给付保险金并解除保险合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，对未经询问的事项，投保人没有如实告知的义务。因保险合同具有较强专业性，判断投保人是否履行如实告知义务，还应综合考量保险代理人是否在投保时进行合理的询问及充分的说明。其一，本案中原、被告分别于2018年10月18日、20日订立两份保险合同。在此之前，原告已经分别于2018年10月17日、19日现行收取保费。其二，订立合同过程中，保险代理人以手机为原告办理投保手续，考虑到保险合同条款的专业性及条文的严谨、繁复，本院难以判定保险代理人已依据合同逐一、详尽、专业地进行询问及说明。其三，原告投保的《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，在第一个保险期间届满后，根据合同约定，“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后向本公司续交保费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年”，根据被告收取原告第二个保险期间保费的行为，可以认定被告公司已经就续保进行审核并同意承保。根据以上三点原因，本院不能认定投保人违反如实告知义务，被告经审核同意承保后又以投保人违反如实告知义务为由主张解除保险合同，拒付保险金，本院不予支持。原告的保险事故发生在保险期间内，其请求被告支付保险金的诉讼请求，本院依据双方在合同中的约定予以支持。根据《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险合同第7页第四条第二款、第8页第五条之约定，被告应当将恶性肿瘤医疗费用及恶性肿瘤住院日额保险金扣除年免赔额后支付给原告，共79372.39元。另根据《国寿福终身寿险（至尊版）》及附加险××保险（至尊版）》保险合同第1页、第11页第四条、第五条之约定，被告应当将重大疾病保险金150000元给付原告。以上共计229372.39元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第一百零九条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内支付原告王建永保险金229372.39元。二、驳回原告王建永的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2435元，由原告王建永负担88元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担2347元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状副本一式十五份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉日起二个工作日内向河南省郑州市中级人民法院缴纳上诉费，并将缴费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员  刘佳二〇二〇年五月二十九日书记员  王凯