濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫0902民初13180号原告胜桂林，女，汉族，1959年12月1日出生，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人杨桂保，河南金谋律师事务所律师，联系。被告平安养老保险股份有限公司河南分公司，统一社会信用代码91410000799169869X，住所地郑州市郑东新区金水东路49号1号楼。负责人程延龙，该公司经理。委托诉讼代理人刘现春，该公司员工，联系。原告胜桂林诉被告平安养老保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月3日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杨桂保，被告的委托诉讼代理人刘现春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2017年11月16日，原告在被告处投保有人身意外伤害险、意外伤害医疗保险。其中：意外伤害保险金额50000元，意外伤害医疗保险金额6000元。2017年12月原告与谷令勇发生交通事故受伤，受伤后被送至医院住院治疗。原告以在被告处投有保险向被告提出理赔申请，但因双方差距较大协商未果，故诉至法院，请求判令被告赔偿原告意外伤害保险金50000元和意外伤害医疗保险金6000元，并由被告承担本案诉讼费。被告辩称，本案起诉之前，被告未收到原告的理赔申请，并未侵害原告的权利。原告的伤残鉴定不是根据合同约定人身保险伤残评定标准作出，因此无法审核原告是否到达了合同约定的伤害程度，无法确定是否给付意外残疾保险金，不利后果应当由原告自行承担。医疗费应当按照合同约定的方式进行计算，医疗费已经获得赔偿部分应当在计算时扣除。经审理查明，2017年11月，原告购买被告承保的悦享平安卡一张，开卡后显示投保人和被保险人均为原告，保险责任包括意外伤害保险金50000元，意外伤害医疗保险金保险金额6000元等。意外医疗给付比例每次免赔1000元，80%比例赔付，在国家法定节假日期间发生交通意外伤害身故，相对应得交通意外伤害保险额翻1倍，一般意外伤害保额不变。保险期间自2017年11月16日起至2018年11月15日止。意外伤害保险保险责任为：被保险人因遭受意外伤害，并且自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目的，公司依照该标准固定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。意外伤害医疗保险保险责任为：在本合同有效期内，被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行。本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得补偿后，对于剩余部分根据本合同约定在意外医疗保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。另查明，2017年12月9日5时50分，谷令勇驾驶豫Ｊ×××××小型轿车沿濮阳市濮上路由北向南行驶至站前路交叉口北侧处时，与步行的胜桂林相撞，造成胜桂林受伤，车辆受损的交通事故。经交警部门认定，谷令勇承担事故全部责任，胜桂林无责任。2018年7月25日，胜桂林和中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司就其前期的医疗费、住院伙食补助费、交通费达成调解协议，由中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司于2018年8月25日前一次性赔付胜桂林医疗费、住院伙食补助费、交通费共计102800元，并返还谷令勇垫付的5000元，胜桂林得到赔款后保留对残疾赔偿金、精神损害抚慰金、营养费、误工费、护理费、鉴定费等诉讼的权利。2019年5月，胜桂林以中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司为被告向本院提起机动车交通事故责任纠纷之诉，要求各被告赔付原告住院的医疗费8724.47元、护理费、误工费、残疾赔偿金、营养费、精神损失费等各项费用共计236175.5元，本院经审理作出（2019）豫0902民初5937号民事判决书（现已生效），该案查明胜桂林在本案中支出医疗费8724.47元，因在调解协议中未保留对后续医疗费提起诉讼的权利，且胜桂林在濮阳县第二人民医院、濮阳县中医院住院花费的医疗费主要用于主料肺部感染、××、胃炎等，因此原告要求被告赔付医疗费8724.47元的请求未予以支持。该判决另查明，原告的伤情经法院委托河南唯实司法鉴定中心作出豫唯实司鉴中心（2019）临鉴字第780号司法鉴定意见书，认定胜桂林左髋关节功能障碍的伤残程度为十级；右膝关节功能障碍的伤残程度为十级。中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司按照上年度河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元为标准赔付胜桂林残疾赔偿金70123.22元。又查明，后原告向被告申请理赔，被告认为伤残评定的标准不符合合同约定，要求按照保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》确定原告伤残程度并按照赔偿系数计算伤残保险金，医疗费赔付6000元，被告不允，双方形成纠纷。上述事实，有当事人陈述、身份证复印件、保险单据、民事判决书、濮阳市保险社会法庭调解协议书等证据在案证实。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告以自己为被保险人被告处投保了意外伤害险及意外伤害医疗险，系双方真实意思表示，内容不违反、法律法规的强制性规定，应为有效合同。本案中，原告交通事故导致伤残，应当认定属于保险合同约定的意外伤害赔偿范围，本院予以确认。对于原告要求被告赔偿残疾保险金的请求，原告的伤情已经经濮阳市华龙区人民法院委托河南唯实司法鉴定中心鉴定，依照道路交通事故伤残等级标准鉴定为两个十级伤残，被告所称按照合同约定的“人身保险伤残评定标准”所列伤残程度，并按照该标准对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金，本院认为，该约定虽然为保险合同中的保险责任，但在原告持有的投保单中仅显示意外伤害伤残保险金额为50000元，对于按照上述标准评残、保险金额并乘以伤残对应的比例进行赔偿并未在投保单及原告持有的保险单上明确，被告称开卡时须由本人操作并按照提示点击阅读保险条款才能投保成功，但因未能提供该保险的投保单证明投保基本信息即认为尽到了提示和明确说明义务，证据不足，因此，保险条款中约定按照上述标准评残及赔付的条款应当视为免除保险人责任的条款，该条款属于被告提供的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。原告的伤残赔偿金经（2019）豫0902民初5937号民事判决书确定为701123.22元，该费用应由被告在意外伤害险保险金额范围内赔付保险金5万元。原告称住院的医疗费共计111886.46元，但并无充分证据证明医疗费具体金额，仅可以确定其中的医疗费107800元已经由中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司赔付完毕，根据保险合同约定，该费用已经全额从其他途径获得赔付，根据意外医疗险的补偿原则，原告再要求被告赔付的请求本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告胜桂林保险金50000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1200元，由被告负担1000元，原告负担200元。如不服本判决，可自判决书送达之次日起15日内，向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  潘 慧人民陪审员  张国友人民陪审员  刘晓玲二〇二〇年五月二十七日书 记 员  唐志银