山东省日照市岚山区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1103民初112号原告：赵洪英，女，1973年10月4日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。委托诉讼代理人：徐月启，日照岚山虎山法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市泰安路89号，统一社会信用代码91371100748985479J。负责人：刘智海，董事长。委托诉讼代理人：姚慧，女，该公司职工。委托诉讼代理人：李树林，男，该公司职工。原告赵洪英与被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵洪英的委托诉讼代理人徐月启，被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人姚慧、李树林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵洪英向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告保险理赔款38165.48元；2.被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年5月10日，原告的丈夫代方涛与被告签订《人身保险合同》一份，约定代方涛在被告处投保“平安安康住院费用医疗保险”，被保险人为赵洪英。合同签订后，代方涛依约交纳保险费至今。2018年9月，原告所在村委会组织本村村民体检，原告在体检时被查出乳腺结节，2019年1月被确诊为右侧乳房恶性肿瘤。后原告多次到青岛大学附属医院接受手术治疗及放化疗。治疗结束后，原告向被告提出理赔申请，被告却通知原告解除保险合同并拒绝理赔。中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司辩称，原告投保前被查出乳腺异常，但在投保时却未如实告知，依据保险法第十六条的规定，被告有权解除保险合同，并拒付保险金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交如下证据：1、《人身保险合同》一份，该合同由代方涛与被告于2017年5月10日签订，证明双方对人身保险作出了具体约定，投保人为代方涛，被保险人及受益人为原告赵洪英，保险险种为安康医疗A（559）；2、青岛大学附属医院诊断证明书五份、住院票据九张、门诊病历、住院病历八份、住院明细汇总表十一张、发票及山东省居民医保医疗保险结算清单九张，日照市岚山区人民医院住院收费票据一张、门诊收费票据二十八张、结算单、费用明细清单、费用清单一张，证明原告赵洪英查出患有乳腺肿瘤后到医院门诊及住院治疗，治疗费用报销后个人支付部分为34485.45元；3、被告出具的《理赔决定通知书》，证明代方涛已交纳保险费8386元。被告对原告提交的上述证据的真实性、合法性均无异议，但质证认为原告带病投保，被告拒绝理赔，且根据原告提供的收费单据，治疗药费为34485.45元，与原告起诉金额不一致。被告为反驳原告并证实自己的主张，向本院提交如下证据：1、《人身保险投保书》一份，证明保险人在投保时对被保险人的身体健康状况进行了询问，而投保人及被保险人未如实回答；2、《人身保险（个人渠道）投保提示书》一份，证明被告就投保人、被保险人需如实告知阅读条款已进行提示；3、原告2016年11月3日至11月11日在日照市岚山区人民医院神经外科的住院病历（含CT检测报告），证明被保险人在投保前被检测出双侧乳腺异常；4、原告2019年11月12日在日照市岚山区人民医院拍摄的心电图及2019年1月23日至27日在青岛大学附属医院的住院病历，证明被保险人在投保前患有心脏病，但投保时未如实告知；5、《理赔决定通知书》一份，证明被告在法定期限内作出了理赔决定，并解除了保险合同。对被告提交的上述证据，原告质证认为证据的真实性均无异议，但被告的保险代理人在投保人投保时只是让投保人签字，并未就内容进行过多解释，且原告并不清楚窦性心律是怎么回事。综合双方当事人的举证质证，本院认证如下：原告与被告提交的上述证据，双方当事人对证据的真实性均无异议，本院予以采信。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：代方涛与原告赵洪英系夫妻。2017年5月10日，代方涛在被告处为原告投保人身保险一份，并签订了《人身保险合同》（保险合同号码P110000018261267），约定投保人为代方涛，被保险人为赵洪英，投保主险为平安安康住院费用医疗保险（A）。保险条款2.2保险责任载明：“被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.10）诊断必须住院治疗，我们按照被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用（见7.11）乘以对应的给付比例，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。在每一保单年度内，我们仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。住院医疗保险金的年限额、给付比例见附表”。7.11住院医疗费用包括“床位费、膳食费、药品费、治疗费、护理费（见7.16）、检查检验费、手术费、救护车使用费各项费用”。7.16护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。附表中给付比例为“被保险人在定点医院就诊的，对符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理且必要的医疗费用，给付比例为80%，对该范围外的合理且必要的医疗费用给付比例也为80%”。另外，保险条款2.3责任免除以阴影及部分字体加黑加粗载明：“因下列情形之一，造成被保险人住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害……（9）保险单中特别约定的除外疾病及其并发症；（10）既往症（见7.26）……”7.26既往症载明：“指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本主险合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”。同日，代方涛在《人身保险（个险渠道）投保提示书》的投保人处签字，该提示书载明：“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解释条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。”《人身保险投保书》载明：基本保险金额/份数/档次为1份，保险期间及交费年期均为1年，期交/年交/趸交保险费为2751元，续期/续保交费方式为银行转账。健康告知栏第08条系被告公司对投保人/被保险人“是否目前患有或过去曾经患过相关疾病或手术史”的询问事项,电子勾划“否”的选择,其中包含第B项“心血管的疾病，例如高血压、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张”，同时，代方涛、原告在投保人、被保险人声明和授权栏中载明的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”文字下方签字确认，但没有进行抄录。2019年1月23日，原告因发现右乳肿物入住青岛大学附属医院就诊，在入院记录中陈述其既往“心脏病”病史10余年,经过检查，原告被确诊为乳房恶性肿瘤（右侧）、心脏病，于2019年1月25日行“右侧腋窝前哨淋巴结活检术+右侧乳房单纯切除术”，2019年1月27日出院，医嘱：继续给予胸壁加压包扎，并保持患侧肩关节制动。保护创口，预防感染。5天内返院至门诊换药室行换药复查，如有发热、切口明显红肿、疼痛等情况及时就诊，2周之后来院复诊，查询病理及免疫组化结果并制定下一步治疗计划。出院后，原告又多次到该院及日照市岚山区人民医院、日照市人民医院住院进行术后肿瘤化学治疗。根据原告提供的收费票据、结算单等，截至2019年9月期间，原告共支出医疗费59051.35元，其中个人支付部分为34485.45元。原告向被告提出理赔申请，被告于2019年5月20日作出《理赔决定通知书》，对原告的理赔申请作出处理意见：1.解除主险《安康医疗A》，歉难给付保险金，通融退还保险费人民币伍仟伍佰叁拾捌元整（RMB5538.00），2.退还该保单下的保费余额人民币贰仟捌佰肆拾捌元整（RMB2848.00），该案件共计退还人民币捌仟叁佰捌拾陆元整（RMB8386.00）。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。”原告不服该处理结果，诉至本院。本院认为，代方涛以原告为被保险人向被告投保人身保险，双方订立《人身保险合同》，该保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。根据保险法和保险合同的约定，当被保险人与投保人不一致时，保险赔偿金由被保险人享有，故原告作为本案人身保险合同的被保险人有权向被告主张保险赔偿金。本案中,原告于2019年1月23日至2019年9月24日期间因治疗“乳房恶性肿瘤（右侧）、心脏病”发生相应费用,依据《人身保险合同》的约定向被告提出理赔申请，被告以投保人未如实告知存在“心脏病”病史为由，作出解除双方间的保险合同并不支付保险金的理赔决定，因此，本案双方争议的焦点为被告是否有权拒绝理赔。本院认为，根据相关法律规定，投保人对保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知，但投保人如实告知义务应以保险人的询问为限，并且保险人应对其向投保人进行询问、投保人未如实告知的事实承担相应的举证责任。本案中，虽然投保人代方涛在《人身保险投保书》的落款处签字，但被告主张投保人未履行如实告知义务，仅因《人身保险投保书》健康告知询问事项第08条中勾选了“否”，而该投保书中的勾选均系电子勾选，无法确定系投保人对“询问事项”勾选内容的确认，对此，被告应负举证责任。另外，在《人身保险投保书》投保人、被保险人声明和授权栏，被告应当让投保人对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”进行抄录，但被告并未让投保人抄录，被告的行为存在重大瑕疵。综上，被告未提供证据证明投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，其作出解除保险合同及不支付保险金的决定无事实及法律依据，应继续按双方的保险合同约定履行向原告给付保险金责任。关于保险金的具体数额，原告住院共支出医疗费59051.35元，其中个人支付的部分为34485.45元，且在住院期间行“右侧腋窝前哨淋巴结活检术+右侧乳房单纯切除术”，根据《人身保险合同》平安安康住院费用医疗保险(A)条款的附表中给付比例，原告可以获得的保险金为27588.36元（34485.45元×80%），其主张门诊检查费920.03元及护理费2760元没有合同依据，且未有证据证明与本案具有关联性，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起七日内给付原告赵洪英保险金27588.36元；二、驳回原告赵洪英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费754元，减半收取377元，原告赵洪英负担132元，被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担245元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提供副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  高月娥二〇二〇年三月二十七日法官助理刘洋书记员赵彤彤