四川省筠连县人民法院民 事 判 决 书(2017)川1527民初1839号原告:顾付均，男，1965年9月17日出生，汉族，住四川省筠连县。委托诉讼代理人：沈仁华，四川瑞龙律师事务所律师。特别授权。被告：中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区戎州路东段2-4号2层A区，统一社会信用代码：91511500756607582B。负责人：杨涛，总经理。委托诉讼代理人：白勇，该公司职工。特别授权。第三人：四川鲁工建设工程有限责任公司，住所地：四川省宜宾市临港经济技术开发区飞云路北段70号宜宾汽车产业园综合服务中心1幢5层，统一社会信用代码：91511500060099292D。法定代表人：罗英洪，执行董事。委托诉讼代理人：陶涛，该公司法律顾问。特别授权。原告顾付均与被告中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称中联保宜宾公司）及第三人四川鲁工建设工程有限责任公司（以下简称鲁工建设公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年10月18日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告顾付均的委托诉讼代理人沈仁华，被告中联保宜宾公司的委托诉讼代理人白勇，第三人鲁工建设公司的委托诉讼代理人陶涛均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告顾付均向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告经济损失420000元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2016年6月，原告顾付均受第三人鲁工建设公司雇请从事土建工作。同年7月18日，原告在沼气化粪池施工时发生意外受伤，随即被送至筠连县人民医院治疗，后转至宜宾市第二人民医院住院治疗。原告的伤情经诊断为：1.L4爆裂骨折；2.脊髓损伤伴双下肢全瘫；3.L椎板骨折L1-4椎体右侧横突骨折L2-5突骨折，右足第2.3跖骨远端骨折，右足第4.5跖跗关节脱位,右足骰骨粉碎性骨折；4.右侧第11、12肋骨后段、左侧8-11肋骨腋段骨折等。原告在宜宾市第二人民医院住院治疗82天后出院，继续在筠连县钊阳骨科医院做康复性治疗。2017年5月16日，被告中联保宜宾公司与原告之子顾建平共同委托四川中证法医学司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，同年5月24日，四川中证司法鉴定所作出川中证鉴[2017]司鉴字第191号《法医学鉴定意见书》，确定原告伤残等级为5级。后原告与第三人达成赔偿协议。因第三人鲁工建设公司在被告中联保宜宾公司处为原告等施工工人购买了限额为660000元的建筑工程人员团体意外伤害险（其中意外伤害限额600000元，意外伤害医疗费限额60000元），原告与第三人约定由原告向被告主张保险理赔，所得赔偿金归原告所有。原告多次与被告协商，但就伤残赔偿系数未能达成一致意见，原告认为被告应当按照第三人投保时中国保险监督管理委员会颁布生效的《团体建筑施工人员意外伤害保险条例（2012版）》及配套的《人身保险伤残评定标准》所确定的赔偿系数计算原告损失，即按保险限额600000元×60%计算，为维护原告的合法权益，原告遂向法院提起诉讼。被告中联保宜宾公司辩称：1.对原告受伤的事实及其伤残等级确定为5级无异议；2.第三人在被告处投保的是建设工程施工人员团体意外险，保险期限2015年8月15日至2016年8月20日，事故发生后，原告应向被告提供建设工程施工合同、施工资质许可证、工资证明等相关材料，才能证明原告所受伤害在被告的保险责任范围内，且原告申请赔付金额在10000元以上，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明,若不能提供，被告不承担保险理赔责任；3.若原告能提供上述证明材料，能够确定被告应承担保险理赔责任，则被告认可应支付的意外医疗保险金为60000元（原告的医疗费已超出意外医疗保险金限额60000元），但被告认为应当按照保险合同确定适用的保险条款计算意外伤害保险金（5级伤残的对应给付比例为20%，即按保险限额600000元×20%计算）；4.被告不承担诉讼费用。第三人鲁工建设公司辩称：1.对原告陈述事实不持异议；2.第三人已与原告另行达成赔偿协议，第三人与原告约定由原告向被告主张保险理赔，具体金额由原、被告进行协商，第三人在本案中不承担任何责任。原告顾付均为证明其主张，向本院递交下列证据予以证实：1.原、被告身份信息，拟证明原、被告的主体资格；2.筠连县双腾镇人民政府出具的证明，第三人鲁工建设公司与该公司双腾镇小学修建项目部出具的说明，拟证明原告在第三人所承包的工程施工过程中因工受伤的事实；3.筠连县人民医院、宜宾市第二人民医院、筠连县钊阳医院住院病历及医疗费票据，拟证明原告受伤后的医治情况及产生的医疗费；4.原、被告协商选定鉴定机构的证明材料、司法鉴定委托书、四川中证司法鉴定所作出川中证鉴[2017]临鉴字第191号《法医学鉴定意见书》及鉴定费票据，拟证明原告按照被告的要求进行鉴定，其伤残等级确定为5级伤残；5.保单一份，拟证明第三人投保的保险险种及保险赔偿限额，原告受伤是在保险期限内，原告系保单所承保的被保险人；6.建筑企业的资质证书、安全生产许可证，拟证明第三人的用工资格，施工资格；7.双腾镇小学项目部工资发放表，拟证明原告在该项目部从事建筑工作以及领取工资的情况，原告在被告承保的50名施工工人范围内；8.原告与第三人签订的赔偿协议，拟证明原告与第三人达成了理赔协议,并约定由原告直接向被告主张保险理赔。对于原告提交的上述证据，被告发表如下质证意见：对于第1组证据的真实性无异议，但达不到原告的证明目的，被告并未与原告签订保险合同，原告不是适格主体；对于第2组证据的合法性、真实性和关联性不持异议，但是对筠连县双腾镇政府出具的证明达不到原告的证明目的，不能证实建筑施工时原告受伤的基本情况，双腾镇小学出具的说明，无责任人签字确认，仅证实原告受伤，但是不能证明是在被告与第三人签订的保险合同所确定的工程范围内受伤，达不到原告的证目的；对于第3组证据无异议，若本案被告应当承担责任，只应承担保险合同限额内的医疗费；对于第4组证据无异议；对于第5组证据无异议，但原告还应提供安全监管部门出具的证明佐证原告所受伤害在被告的承保责任范围内；对于第6组证据无异议，但不能达到原告的证明目的；对于第7组证据中工资表的真实性持异议，没有财务专用章，没有财务审核人员的签字，原告应当提供考勤表、劳动合同予以佐证；对于第8组证据无异议，仅证明原告与第三人之间的协议，不能作为原告请求被告赔偿的依据，原告应当提供施工许可证，许可证上所确定的施工范围及施工明细才能佐证。对于原告提交的上述证据，第三人发表如下质证意见：对原告提供的上述证据合法性、真实性和关联性均不持异议。被告中联保宜宾公司为反驳原告的主张，向本院递交下列证据予以证实：1.建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单、保险单，拟证明被告与第三人就保险合同有特别约定，原告应按约定提供相关材料被告才能进行理赔，对赔付标准、要求、计算比例及保险义务等相关情况均向第三人进行了如实告知，并运用字体黑体加粗的形式尽到特别提醒作用，投保人声明中的第三项已经将伤残等级按比例计算告知投保人（第三人）；2.保险合同确定适用的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险B型条款（2014版），拟证明若被告应承担保险理赔责任，则原告的意外伤害保险金应当按照保险条款所约定的计算方式（保险限额600000元×20%）计算。对于被告提交的上述证据，原告发表如下质证意见：对于第1组证据无异议，但达不到被告的证明目的，原告已按保单要求由具有监管责任的筠连县双腾镇人民政府出具证明证实事故发生的真实性，原告在施工过程中所受伤害是在投保单上记载的工程范围内，被告的告知事项以及声明事项不具备实际的告知且与保险行业规范相矛盾；对于第2组证据无异议，但被告提供的B型条款（2014版）上没有第三人的盖章确认，被告没有尽到如实告知义务，被告陈述的伤残赔偿计算标准与建筑工程施工合同意外险确定适用的保险条款与行业保监会颁布的相关规定矛盾，故不能达到被告的证明目的。对于被告提交的上述证据，第三人发表如下质证意见：对于第1组证据无异议，但达不到被告的证明目的，筠连县双腾镇人民政府出具的证明可以证明事故发生的事实，并且事故发生在被告所承保的主体工程范围内，也在保险期限内；对于第2组证据无异议，但第三人与被告签订保险合同时，是没有进行实际告知，第三人没有得到书面的投保人声明和特别提醒。第三人鲁工建设公司为证明案件事实，向本院递交下列证据予以证实：第三人与原告签订的赔偿协议，拟证明原告系被保险人，其可以自行主张保险，并且第三人与原告之间就该次事故的赔偿事宜已协商处理完毕。原告对于第三人提交的上述证据无异议。对于第三人提交的上述证据，被告发表如下质证意见：对该份协议书无异议，但仅证明原告与第三人签订的协议情况，不能证明被告应当承担理赔责任。经审查，原告提交的第1-6、8组证据，被告及第三人对其真实性无异议，本院予以采信；对于原告提交的第7组证据，结合第三人质证意见，本院对原告在第三人处务工的事实予以采信。被告提交的证据原告及第三人对其真实性无异议，但不足以达到被告的证明目的。对于第三人提交的证据，原、被告对其真实性无异议，本院予以采信。根据以上举证、质证及认证，结合原、被告及第三人在庭审中的陈述，本院认定本案法律事实如下：第三人鲁工建设公司成立于2013年1月28日，经营范围为房屋建筑工程设计、施工等。第三人在承包筠连县双腾镇中心校整体搬迁建设工程过程中，于2015年8月14日在被告中联保宜宾公司处为其雇请的施工人员投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险B型（2014版）保险及附加意外伤害医疗保险，保险单号码：012015511529006020552000004。双方约定被保险人为第三人雇请的施工人员（50人范围内），保险责任为意外伤害每人保额600000元，意外医疗每人保额60000元，保险期间：自2015年8月15日0时起至2016年10月20日24时止。双方还约定被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。第三人在缴纳相应保险费后，被告向其出具建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单，第三人在投保单上的投保人声明处盖章确认。2016年6月，原告顾付均受第三人雇请从事土建工作。同年7月18日，原告在第三人所承包的筠连县双腾镇中心校整体搬迁建设工程基础（沼气化粪池）施工作业时发生意外（被墙体倒下砸伤）。原告受伤后随即被送至筠连县人民医院住院治疗，产生医疗费554.13元。后因病情严重，原告于次日凌晨转至宜宾市第二人民医院住院治疗。原告的伤情经宜宾市第二人民医院诊断为：1.L4爆裂骨折，椎管骨性狭窄；2.脊髓损伤伴双下肢全瘫；3.L4椎板骨折，L1-4椎体右侧横突骨折，L2-5棘突骨折，右足第2、3跖骨远端骨折；4.右侧第11、12肋骨后段、左侧8-11肋腋段骨折等。原告在宜宾市第二人民医院住院治疗82天后出院，产生医疗费118292.35元。现原告在筠连县钊阳骨科医院住院疗养，做康复性治疗。2017年5月16日，被告中联保宜宾公司与原告之子顾建平共同委托四川中证法医学司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，同年5月24日，四川中证法医学司法鉴定所作出川中证鉴[2017]临鉴字第191号《法医学鉴定意见书》，确定“其致残等级鉴定为五级”。同年8月7日，原告与第三人签订协议书，约定第三人自愿承担截止2017年5月24日原告产生的医疗费，第三人自愿赔偿原告残疾赔偿金等各项费用120000元，并约定第三人在被告处为原告购买的保险由原告向被告主张理赔，所获保险金归原告所有。原告与被告协商保险理赔事宜未果，遂酿成诉讼。另查明，1.被告提供的保险投保单、保险单上未明确显示意外伤害保险金计算标准，被告提供的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险B型条款（2014版）上无第三人盖章确认,第三人庭审中陈述其未收到过该版本条款；2.被告提供的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险B型条款（2014版）载明：“……各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《给付表》，见附表)或约定的比例为准”，该《给付表》与中国保险监督管理委员会颁布的保监发（1999）237号通知中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》类同。被告依据该表计算原告5级伤残获赔为600000元×20%。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会颁布并于同日起执行保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，保监发（1999）237号通知中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，确定“……与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”原告依据该《人身保险伤残评定标准》计算原告伤残获赔应为600000元×60%。本院认为，第三人与被告签订的保险合同系双方当事人之间真实的意思表示，合法有效。原告受第三人雇请，在第三人所承包的筠连县双腾镇中心校整体搬迁建设工程基础（沼气化粪池）施工作业时发生意外受伤的事实，有筠连县双腾镇人民政府出具的证明、双腾镇小学修建项目部出具的说明、工资发放表、住院病历及原告与第三人陈述予以证实，本院予以确认。该事故发生在保险合同有效期内，原告作为被保险人有权向被告主张权利，原告主体资格适格，被告应承担相应的保险赔付责任，被告辩称因原告未提供建筑安全监管部门出具的事故证明故不承担理赔责任的理由不成立。被告对原告的伤残等级确定为5级无异议，对原告已产生的医疗费无异议（因原告的医疗费已超出意外医疗保险金限额60000元，被告表示若其应承担责任则认可意外医疗保险金为60000元），本案争议焦点为原告应获赔的意外伤害保险金如何计算。被告陈述已向原告告知并交付保险合同确定适用的保险条款[即建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险B型条款（2014版）]，但被告提供的保险投保单、保险单上未明确显示意外伤害保险金计算方式，第三人虽然在保险投保单上的投保人声明处盖章确认，但保险投保单的内容并没有体现争议条款的具体内容、法律后果，且被告提供的保险条款上无第三人盖章确认知悉,被告未能就上述事实提供相关证据予以证明，故对被告主张的该事实，本院不予采信。即使被告确实向原告交付了该保险条款，但保险合同约定的保险期间开始日期为2015年8月15日，被告提供的保险条款系参照保监发（1999）237号通知中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》制作出的《十级残疾程度与保险金给付比列表》，而根据中国保险监督管理委员于2013年6月4日颁布并于同日起执行的保监发（2013）46号通知载明，保监发（1999）237号通知中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已同时废止，保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，被告在与原告签订保险合同时，未遵照执行，也未采用中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，致使赔付原告的意外伤害保险金计算标准缺乏合同依据，责任完全在于被告自身，故对被告以《十级残疾程度与保险金给付比列表》计算意外伤害保险金的意见，本院不予采纳。投保人签订保险合同的目的，是当被保险人发生意外事故时可予理赔，合理获赔。现原告要求被告按照《人身保险伤残评定标准》中5级相对应的赔偿比例60%予以赔偿，于法不悖，本院予以准许。综上所述，对原告要求被告赔偿360000元（600000元×60%）意外伤害保险金及60000元意外医疗保险金，共计420000元损失的主张，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第一款、第四十六条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告顾付均意外伤害保险金360000元、意外医疗保险金60000元，共计420000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7600元，减半收取计3800元，由被告中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员  杨顺成二〇一七年十二月二十五日书记员  王晓燕