山西省寿阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0725民初95号原告：乔美莉，女，1975年1月7日生，汉族，山西省寿阳县人，现住寿阳县。委托诉讼代理人：范晓军，山西晋商律师事务所律师。委托诉讼代理人：籍慧芬，山西晋商律师事务所实习律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司。负责人：陈晋斌，经理。委托诉讼代理人：孔祥州，山西晋闻律师事务所律师。委托诉讼代理人：周贵荣，山西晋闻律师事务所律师。原告乔美莉与被告中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告乔美莉的委托诉讼代理人范晓军、籍慧芬，被告中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司的委托诉讼代理人孔祥州、周贵荣到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。原告乔美莉向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金182325.89元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2017年9月20日和2018年9月19日，原告在被告处两次购买《天地关爱百万医疗保险单》，其中包括：1、《个人医疗保险条款》，保险责任为恶性肿瘤医疗，每人保额100万元；2、《个人医疗保险条款》，保险责任为一般医疗，每人保额100万元。约定：免赔额l万元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%；有社保的被保险人，持医保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后给付保险金。保险期间分别为自2017年9月21日0时起至2018年9月20日24时止、自2018年9月20日0时起至2019年9月19日24时止。2018年10月16日，原告经检查确诊为卵巢低分化癌。后经多次住院治疗，个人支付医疗费共计192325.89元，其中包括门诊费9417.66元，住院费182908.23元。根据保险条款约定，被告应给付原告保险金182325.89元。后原告向被告申请理赔，被告于2019年10月31日出具《拒赔通知书》。被告中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司辩称，一、原告主张的保险合同关系，保险限额以及保险期限需要核实原告的保险合同原件。二、原告在投保时故意隐瞒关键病情，答辩人根据相关法律规定和保险条款的约定，不承担保险责任并不退还保费。在原告提供的中国人民解放军总医院病历中明确记载，原告于“2008年行胆结石手术，2010年行宫颈锥切术”。但是原告在投保时未如实告知答辩人其有该手术史，故意隐瞒病情投保，未履行如实告知义务。答辩人根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定以及保险条款投保人义务第二十一条之规定，不承担保险金给付义务，并不退还保费。三、诉讼费答辩人不承担。第一，因原告原因，答辩人不赔偿保险金，因此也不应承担诉讼费；第二，诉讼费等费用不属于保险责任，答辩人不承担。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告提供证据：1、2017年9月20日《天地关爱百万医疗保险单》，证明保费470元、保险期间为2017年9月21日0时起至2018年9月20日24时止,一般医疗保额100万，恶性肿瘤医疗保额为100万，本保单免赔额1万，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%。2、2018年9月19日《天地关爱百万医疗保险单》，证明保费470元，保险期间为2018年9月20日0时起至2019年9月19日24时止,一般医疗保额100万，恶性肿瘤医疗保额100万，本保单免赔额1万，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%。3、中国人民解放军总医院住院病案，证明原告于2018年10月16日被中国人民解放军总医院确诊为“卵巢低分化癌”。4、门诊收费票据、住院收费票据、出院介绍信、费用清单。证明个人支付门诊费9417.66元，个人支付住院费共182908.23元（含伙食费877.88元），共计192325.89元（已经扣除了医保报销部分，属于自付医疗费部分），扣除免赔额1万，原告主张182325.89元。5、被告企业信用信息。6、拒赔通知书。被告质证意见：对证据真实性无异议，伙食费应当扣除，根据合同约定，应当是医疗费用进行赔偿，伙食费不属于理赔范围。被告提交证据：1、2017年9月20日天地关爱投保单一份，证明投保时被告向原告明确询问了是否接受过手术治疗，以及是否有恶性肿瘤（癌症等），原告回答“否”。2、中国人民解放军总医院住院病历，证明原告在中国人民解放军总医院住院治疗，病历中明确记载，原告于2008年行胆结石手术，2010年行宫颈锥切术，但原告在投保时未如实告知答辩人其有该手术史，故意隐瞒病情投保，未履行如实告知义务。3、山西省肿瘤医院的出院记录，证明原告在出院时确诊为宫颈CIN2级，即宫颈癌的前期称呼，也就是说原告在2010年就患有宫颈癌，但是原告隐瞒该情况向被告投保。4、个人医疗保险条款。原告质证意见：对证据1投保单真实性有异议，原告在投保时委托被告的业务员杨变青投的保，保险公司并没有让原告填相关的表格、签字。对证据2、3真实性无异议，对证明目的有异议，原告确实在山西省肿瘤医院就诊过，被确诊为宫颈CIN2级（中度非典型增生），并非癌症，CIN3级才是原位癌，2018年10月被确诊为“卵巢低分化癌”。对原告在中国人民解放军总医院就诊事实无异议，对个人医疗保险条款无异议。经审理查明：2017年9月20日和2018年9月19日，原告乔美莉每年交纳保险费470元，向被告中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司两次购买《天地关爱百万医疗保险》，保单号码分别为PWVAxxxxx、PWVAxxxxx，两份保险单形式相同，均载明：投保人乔美莉，被保险人乔美莉；条款名称：个人医疗保险条款，保险责任，一般医疗保额1000000元，恶性肿瘤医疗保额1000000元；特别约定：本保单免赔额l万元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%；有社保的被保险人，持医保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后给付保险金；无社保的被保险人但以有社保的价格购买本产品的，或有社保的被保险人但未以医保卡就医的，在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除年免赔额1万元后给付保险金；无社保的被保险人，以无社保的价格购买本产品的，在社保定点医疗机构就诊为发生的合理且必要的医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后给付保险金。保险期间分别为自2017年9月21日0时起至2018年9月20日24时止、自2018年9月20日0时起至2019年9月19日24时止。原告于2018年9月15日在中国人民解放军总医院住院治疗2天，2018年9月17日出院，被诊断为“双侧乳腺多发结节、双侧乳腺增生”；2018年10月16日原告在中国人民解放军总医院住院治疗8天，2018年10月24日出院，被确诊为“卵巢低分化癌”，2018年11月18日至2019年4月23日经多次住院治疗，个人支付住院医疗费共计182030.35元（除医保报销部分），支付伙食费877.88元；另2018年9月10日至2018年9月30日原告在北京大学第一医院和中国人民解放军总医院门诊治疗，花门诊医疗费共计9417.66元。以上住院及门诊治疗费用共计191448.01（其中，自2017年9月21日0时起至2018年9月20日24时止产生医疗费用13719.48元，自2018年9月20日0时起至2019年9月19日24时止产生医疗费用177728.53元）。庭审中，原告主张医疗费用为192325.89元（含伙食费877.88元），并陈述，根据保险条款约定，扣除免赔额l0000元，被告应给付原告保险金182325.89元。2019年原告向被告申请理赔，被告于2019年10月31日出具《拒赔通知书》。被告认为，原告在投保前曾经做过胆结石手术和宫颈锥切术，投保时原告未如实告知，原告故意隐瞒关键病情，不履行如实告知义务，被告不承担给付保险金的责任，并不退还保费。本案经原、被告举证、质证及诉辩意见，对双方当事人无异议的事实和证据，本院予以确认。原告乔美莉在被告处为自己购买了两份保险并交纳了相关保险费，后原告乔美莉在中国人民解放军总医院被确诊为“卵巢低分化癌”的事实，有双方所签订的涉案保险合同、原告乔美莉提交的相关住院病历及当事人陈述等在案佐证，本院对此依法予以确认。上述事实有原告提供的《天地关爱百万医疗保险单》两份、中国人民解放军总医院住院病案、门诊收费票据、住院收费票据、出院介绍信、费用清单、被告企业信用信息、拒赔通知书。被告中国人民解放军总医院住院病历、山西省肿瘤医院的出院记录、个人医疗保险条款及当事人庭审陈述予以证实。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应当遵循诚实信用原则按照保险合同约定履行给付保险金义务。另，在诉讼过程中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。关于原告乔美莉在投保时是否存在未履行如实告知义务的问题。2017年9月20日和2018年9月19日，原告向被告保险公司两次购买《天地关爱百万医疗保险》。依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。被告保险公司陈述，原告投保时被告已经向原告询问了有关情况，并提供证据即2017年9月20日《天地关爱保障计划投保单》一份，用以证明在投保时被告向原告明确询问了是否接受过手术治疗，以及是否患有恶性肿瘤（包括癌症），原告回答都是“否”。对此原告有异议，并陈述，被告保险公司并没有让原告填相关的表格及签字，没有对原告进行相关的询问，被告没有对原告相关患病史尽到询问义务。本院认为，被告提供的投保单无法证明原告在投保时未履行如实告知义务。被告保险公司无充分证据证明在原告投保时对投保人进行逐一具体的询问。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”，本案中，被告认为在原告投保时被告尽到了询问义务且原告对其手术史进行了隐瞒，但其并未提供证据证实原告手术史与投保单中健康告知内容所涉疾病具有关联性，故被告应承担举证不利的法律后果。关于被告保险公司是否应当承担涉案理赔责任的问题。诚如前述所分析，本案不存在原告未履行如实告知义务的情况。原、被告签订的人身保险合同合法有效，应予法律保护，原、被告应按照合同约定予以履行。原告在保险期间内被确诊为“卵巢低分化癌”，被告应承担保险责任，被告应按合同约定的保险金额给付保险金。就保险合同所涉保险金的赔付问题。双方在两份保险合同中均明确约定：保险责任一般医疗保额1000000元，恶性肿瘤医疗保额1000000元。免赔额l0000元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%，有社保的被保险人，持医保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额10000元后给付保险金。原告在保单号码PWVAxxxxx的保险单期限（自2017年9月21日0时起至2018年9月20日24时止）内，产生医疗费用13719.48元，扣除免赔额l0000元后，被告保险公司应赔付原告保险金3719.48元。原告在保单号码PWVAxxxxx的保险单期限（自2018年9月20日0时起至2019年9月19日24时止）内，产生医疗费用177728.53元，扣除免赔额l0000元后，被告保险公司应赔付原告保险金167728.53元。以上保险金共计171448.01元。对原告主张住院期间支付的伙食费877.88元，因保险合同中未约定，故对原告该主张，本院不予支持。综上，被告中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司应向原告乔美莉支付保险金171448.01元。为此，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司于本判决生效之日起十五日内一次性向原告乔美莉支付保险金171448.01元。二、驳回原告乔美莉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3946元，由原告乔美莉负担218元，由被告中国大地财产保险股份有限公司寿阳支公司负担3728元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。审 判 长  郭金凤人民陪审员  聂银义人民陪审员  李爱国二〇二〇年六月二十四日书 记 员  庞晓兵