内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院   民事判决书   （2020）内0522民初460号   原告：王岩，男，蒙古族，内蒙古城达通信工程有限责任公司职工，现住内蒙古自治区通辽市。   委托诉讼代理人：陈淑芝，北京市道成（通辽）律师事务所律师。   委托诉讼代理人：韩文君，北京市道成（通辽）律师事务所律师。   被告：新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区清真办事处泓石湾住宅小区7#8#楼。   负责人：宿闻达，总经理。   委托诉讼代理人：刘宝佳，该公司职工。   原告王岩与被告新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称新华人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王岩的委托诉讼代理人陈淑芝、韩文君、被告新华人寿保险公司的委托诉讼代理人刘宝佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   王岩向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告新华人寿保险公司支付原告王岩保险金255325.00元，庭审中原告明确诉请金额的计算方式为[残疾保险金191525.00元（766100.00元×25%）+医疗保险金60000.00元+住院津贴3800.00元（10.00元/天×38天×10）]；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年3月17日，内蒙古城达通信工程有限责任公司在被告新华人寿保险公司为原告等282人投保了团体意外险，其中意外伤害保险保额为600000.00元，意外伤害团体医疗保险保额为60000.00元，意外住院津贴团体医疗保险保额为21000.00元（每日津贴10.00元，每人投保10份）。2019年8月2日9时50分许，案外人吴文博驾驶×××号起亚牌小型普通客车，沿304国道由南向北行驶至507KM+950M处，撞在同方向行驶的王岩驾驶的×××号哈弗牌小型普通客车尾部，致使×××号车失控与路边树木相撞，造成王岩受伤。科左后旗公安交巡警大队作出公交认字[2019]第326号《道路交通事故认定书》，认定吴文博负此事故全部责任，王岩无责任。受伤当日原告被送往通辽市医院住院治疗38天，经诊断为右侧多发肋骨骨折、左侧肋骨骨折、右侧气胸、右侧胸腔积液、肺挫伤等，支出医疗费60268.25元。2019年11月14日科尔沁区人民法院委托通辽市正杰司法鉴定所对原告的伤残程度进行评定，2019年11月15日该司法鉴定所作出司法鉴定意见书，原告的伤残程度被评定为一处九级伤残、一处十级伤残。   新华人寿保险公司辩称，原告所在单位内蒙古城达通信工程有限责任公司于2019年3月17日为包括原告在内的所有职工投保了我公司的团体意外险，其中意外伤害保险的保额为600000.00元、意外伤害团体医疗保险的保额为60000.00万元、住院津贴保额为21000元，每份/日10元，保险期间为2019年3月17日-2020年3月16日，事故在保险期间内。双方签订了保险合同，依据合同条款的约定，意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的级数比例，原告伤残等级最高级为九级，以此计算，原告意外伤害伤残保险金为600000.00元×20%=120000.00元。原告诉请的保险金255325.00元，但如何计算不清楚，其中伤残保险金、医疗费保险金、住院津贴未明确数额，且原告从未向我公司申请理赔。综上所述，请求法院依法驳回原告诉讼请求。   本院经审理认定事实如下：2019年3月17日，内蒙古城达通信工程有限责任公司在被告新华人寿保险公司为原告等282人投保了团体意外险，其中包括华平意外伤害保险（保额600000.00元）、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险（保额60000.00元）、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险（保额21000.00元，每日津贴10.00元，每人投保10份）。以上保险的保险期均为1年，自2019年3月17日至2020年3月16日。2019年8月2日9时50分许，案外人吴文博驾驶×××号起亚牌小型普通客车，沿304国道由南向北行驶至507KM+950M处，撞在同方向行驶的王岩驾驶的×××号哈弗牌小型普通客车尾部，致使×××号车失控与路边树木相撞，造成王岩受伤。科左后旗公安交巡警大队作出公交认字[2019]第326号《道路交通事故认定书》，认定吴文博负此事故全部责任，王岩无责任。受伤当日原告被送往通辽市医院住院治疗38天，经诊断为右侧多发肋骨骨折、左侧肋骨骨折、右侧气胸、右侧胸腔积液、肺挫伤等，支出医疗费59077.25元。经通辽市科尔沁区人民法院委托，内蒙古你通辽市正杰司法鉴定所于2019年11月15日对原告的伤残程度作出通正司鉴[2019]临鉴字第250号《司法鉴定意见书》，原告多发性肋骨骨折被评定为十级伤残，胸椎压缩性骨折被评定为九级伤残。   证明以上事实的有原告陈述、被告答辩及以下证据：   原告提交的保险合同1份、公交认字[2019]第326号《道路交通事故认定书》、通辽市蒙医整骨医院CT检查申请单、医疗费票据3枚、通辽市医院的病历、诊断书、费用清单、医疗费票据2枚、通正司鉴[2019]临鉴字第250号《司法鉴定意见书》，以上证据证明原告投保了意外伤害保险，在保险期间原告因交通事故受伤，以及进行治疗并构成伤残的事实，本院予以采信；   原告提交的2019年10月10日泽强药店电子发票及查验凭证，因该药费发生原告住院治疗之后，且没有其他证据佐证，无法认定与本案的关联性，本院不予采信；   被告提交的意外伤害保险条款复印件、意外伤害医疗保险条款复印件、团体投保单复印件，以上证据的内容与原告出示的保险合同一致，对其内容的真实性予以确认，但对其中免除保险人责任的条款不予采信。   本院认为，由内蒙古城达通信工程有限责任公司在被告新华人寿保险公司为原告王岩投保的华平意外伤害保险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，保险合同关系成立生效。原告在保险期限内因交通事故受伤并致残，应属意外，有权在各项保险的限额内主张意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗费及意外住院津贴。原告主张的意外伤害残疾保险金按照两处伤残（九级、十级）的残疾赔偿金（38305.00元/年×20年×伤残系数25%）进行计算，没有超出意外伤残保险金限额600000.00元，符合法律规定；原告主张的医疗费应以实际票据金额为准，超出部分不符合法律规定；原告住院治疗38天，投保了十份住院津贴保险，每日10元，因此住院津贴按3800.00元主张，符合法律规定。被告提出的意外伤害残疾保险金比例赔付方式属于免责格式条款，且未提交有效证据证实其已于投保前向被保险人在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此不能认定其具有法律效力，对被告的辩解理由不予采纳。   综上所述，对原告王岩合理的诉讼请求，本院予以支持，超出部分不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：   被告新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王岩保险金254402.25元[残疾保险金191525.00元（38305.00元/年×20年×25%）+医疗保险金59077.25元+住院津贴3800.00元（10.00元/天×38天×10）]；   驳回原告王岩的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费减半收取2565.00元，由被告新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。   审判员 杨 敏     二○二○年四月九日   书记员 杨宇莹   附：法律依据   《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。   《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。   《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。   第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。   对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不发生效力。   《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。