上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0113民初19370号原告：上海本钢济福金属制品加工有限公司，住所地上海市宝山区潘泾路**。法定代表人：黄文忠，董事长。委托诉讼代理人：陈永东，上海市东海律师事务所律师。被告：中银保险有限公司上海分公司，营业场所上海市黄浦区四川中路XXX号中央大厦9楼、11楼。负责人：刘洪，总经理。委托诉讼代理人：程园园，上海其新律师事务所律师。委托诉讼代理人：任宇，上海其新律师事务所律师。原告上海本钢济福金属制品加工有限公司(以下简称本钢济福公司)与被告中银保险有限公司上海分公司(以下简称中银保险公司)责任保险合同纠纷一案，本院于2019年9月3日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年1月6日公开开庭进行了审理。后因案情复杂于2020年1月16日转为适用普通程序并依法组成合议庭，于2020年4月13日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈永东、被告委托诉讼代理人程园园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告本钢济福公司向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告保险金人民币(以下币种相同)37,519元。事实和理由：2016年11月7日，原、被告签订《雇主责任险(2006)》，约定原告向被告投保雇主责任险(2006)，保险期限自2016年11月5日0时至2017年11月4日24时止。保险费95,260元，保险项目和特别约定条款等都在保险单中做出了约定，并附录了原告的工作人员基本情况清单。在此保险年度内，原告处发生工伤事故，员工邵春林因工致残，伤残XXX。原告向被告提出理赔要求，被告回复原告的理赔清单中，伤残赔偿金的理赔计算与保单中的约定不符，未按照保险合同中约定的比例赔付，被告的理赔金额远低于保险合同中伤残赔偿额度表的约定。原告多次交涉未果，遂向法院提起诉讼。被告中银保险公司辩称：不同意原告的全部诉请。1、根据雇主责任保险条款第31条约定，保险人只对列入员工名册的员工承担责任，邵春林不在人员名册中，无法进行赔付。2、即使邵春林在员工名册中，根据雇主责任保险条款第33条约定，被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效为二年，本案事故发生时间为2016年12月18日，原告2019年才提交相关资料进行索赔，显然已经超过诉讼时效。3、即使法院最终认定被告须赔付，根据双方保险条款，伤残赔偿金赔付标准需要扣除工伤保险赔付的一次性伤残补助金，按照扣除后与误工补助取较高者进行赔偿。本院经审理认定事实如下：原告本钢济福公司作为被保险人向被告中银保险公司投保了雇主责任险，被告于2016年11月7日出具保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX037的《雇主责任险(2006)保险单》一份，载明：鉴于投保人已向本公司投保雇主责任险(2006)，并按本保险单约定交付保险费，保险人同意按照《雇主责任险》条款的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。……；三、保险项目：(一)伤亡赔偿限额、(二)医疗费用赔偿限额均列明121人的工种、每人责任限额、人数、费率、保险费；(三)附加险条款/特约条款包含就餐时间扩展条款等7项内容；(四)每次事故赔偿限额：1,000万元；(五)累计赔偿限额：1,000万元；(六)总保险费：95,260元；四、每次事故免赔额/免赔率：无；五、保险期间：自2016年11月5日0时起至2017年11月4日24时止，……；九、特别约定中保险明细列明赔偿项目和责任限额：伤亡的每人责任限额60万元；意外医疗费用的每人责任限额1万元；暂时丧失工作能力，经医生证明，按被雇人员100%的实际工资给予赔偿，最高不超过52周，每周不超过5,000元，误工费免赔3天；住院现金补贴，60元/天，最高不超过180天；雇主法律责任100万；每次事故责任限额1,000万；累计责任限额1,000万。特别约定：1、暂时丧失工作能力按照实际发生工资给付，最高不超过52周，每周不超过5,000元，误工费免赔3天。2、本保单按照被保险人全体雇员统括记名投保，被保险人每月1日申报人员清单。3、意外医疗费，住院现金仅针对工伤及职业病。特别条款：1、每日住院现金保障……2、24小时人身意外伤害扩展条款(A)(包含身故、伤残)……3、上下班途中条款……4、自动保障新增雇员条款(按月申报)：兹经双方同意并约定，本保险自动承保被保险人新增的员工，并根据新增员工所对应投保等级自动纳入该保险计划。但被保险人在索赔时须出具相应的人事记录及用工合同，被保险人离职的员工也自动终止保险责任。对于以上新增或减少的员工，被保险人需要每月1日将上月增/减员工清单向保险人进行申报，并以其入职或离职日期作为申报日期(即其保单生效或终止日期，并以零时为准)。由此产生的新增或减少员工保费按其入职或离职日期作为计费标准，即按入职或离职日期的保单日比例保费计算其增/减保费。主险条款与本附加险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。……5、恐怖主义除外责任条款……6、雇主责任保险(B款)赔偿比例特约条款：经投保人和保险人双方同意，对于发生伤残导致永久丧失全部/部分工作能力的员工，保险人按附表《伤残赔偿额度表》规定的赔偿比例乘以每人伤亡责任限额计算赔偿。其中，伤残赔偿额度表载明XXX伤残的赔偿比例为5%。在保险单后附有《工作人员基本情况清单》，邵春林不在清单中。《中银保险有限公司雇主责任保险(B款)条款》“赔偿处理”部分第二十八条载明：对于发生伤残或死亡的员工，保险人按以下标准赔偿：……(二)永久丧失全部/部分工作能力：按《伤残赔偿额度表》规定的赔偿比例乘以每人伤亡责任限额赔偿。(三)暂时丧失工作能力：经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，在超过五天的治疗期间，按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，赔偿期限以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过一年，赔偿金额以每人伤亡责任限额为限。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部或部分工作能力，保险人按本条(二)款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。2016年11月7日，原告通过银行转账方式向被告缴纳保险费95,260元。2016年12月1日，邵春林与原告签订劳动合同，合同期限自2016年12月1日起至2017年11月30日止。2016年12月18日15时30分许，邵春林在车间前往输送带上搬运钢卷尾板时，因左足踩空踏入坑内，致其左侧胸部撞击输送带受伤。2016年12月22日经上海市宝山区罗店医院诊断为软组织损伤、肋骨骨折。2016年12月22日，原告向被告中银保险公司报案。2017年2月23日，上海市宝山区人力资源和社会保障局出具宝山人社认(2017)字第179《认定工伤决定书》，认定邵春林受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项、《上海市工伤保险实施办法》第十四条第(一)项的规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2017年5月12日，宝山区劳动能力鉴定委员会出具劳鉴(宝)字1704－0074号《初次(复查)鉴定结论书》，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，作出鉴定结论：邵春林为因工致残程度十级。另查明，根据上海市宝山区罗店医院病情证明单显示：邵春林自2016年12月22日起至2017年3月31日，建议休息天数103天，但其中日期有重复计算，实际休息天数应为100天。原告以工资形式向邵春林支付了103天的误工费计7,519元。2017年9月5日，原告依据《上海市工伤保险实施办法》和《上海市2016年度全市职工平均工资》，以现金形式向邵春林支付了伤残就业补助金19,512元。中银保险有限公司《责任险理赔抄单》2017年7月15日批改信息显示：减保17人清单中序号5为邵春林，批改生效日2017年5月31日，保单终止日2017年11月4日，变更天数158天，批改保费346.3元。审理中，原告陈述，邵春林的新增、理赔等事宜一直由经办人杨良君与被告经办人袁婷婷联系、沟通，因杨良君已于2019年3月辞职，故双方之间联系的邮件无法取得。以上事实，有《雇主责任险(2006)保险单》、《中银保险有限公司雇主责任保险(B款)条款》、《中国建设银行单位客户专用回单》、《认定工伤决定书》、《初次(复查)鉴定结论书》、付款申请单、《劳动合同》、减保名单、《病情证明单》、工资单、《雇主责任保险投保单》、《责任险理赔抄单》等及双方当事人的陈述等证据佐证。本院认为，原、被告签订的《雇主责任险(2006)保险单》系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方理应恪守。本案的争议焦点一：邵春林是否属于自动保障的新增雇员。首先，雇主责任险的特殊性在于雇员是变化的，因而保险公司设计“自动保障新增雇员条款”得以展业，该条款以一种开放性承保的保险形式简化批量同质业务的投保流程，有利于免去被保险人漏保的风险并增加保险人稳定的保费收入。在该条款框架下，新增雇员的保险可直接适用雇主责任保险合同规定而无需再磋商保险条款，也无需保险人特别承诺即生效，但被保险人在索赔时须出具相应的人事记录及用工合同。保险公司是否承担保险责任的关键在于保险事故发生时雇主与“新增雇员”之间是否真实建立了劳动关系，本案事故发生日2016年12月18日，原告与邵春林存在真实的劳动合同关系。“自动保障新增雇员条款”约定，被保险人需要每月1日将上月增/减员工清单向保险人进行申报，并以其入职或离职日期作为申报日期。从被告中银保险公司提供的理赔抄单显示，双方在实际操作中均未严格按此条约定来执行。现因原告经办人离职，无法提供邵春林的新增申请材料，而被告提供的理赔抄单中2017年7月15日批改信息显示：减保17人清单中序号5为邵春林。对此，本院认为，如果原告没有提出新增，邵春林不在人员名单内，被告也没有减保的必要，现被告对邵春林作出减保批改并减少保费，视为默认邵春林为新增人员，即所谓的“有进才有出”，被告应对其经办人的工作失误承担责任，邵春林能适用“自动保障新增雇员条款”的保险保障。本案的争议焦点二：原告的起诉是否超过诉讼时效。诉讼时效制度设立的目的在于督促当事人行使权利，维护交易秩序，尽早解决民事纠纷，以稳定社会关系。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案所涉保险为雇主责任险，属于财产保险的一种，应当适用二年诉讼时效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(四)》第十八条规定，商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。责任保险以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的，在本案责任保险中“保险事故”应当理解为“因工伤事故致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，受害人依法请求被保险人承担赔偿责任”，而非“发生工伤事故本身”，故责任保险诉讼时效的起算点为“第三者请求被保险人承担法律责任之日”。在此期间，第三者向被保险人主张权利，适用诉讼时效中断的规定。2016年12月18日邵春林发生工伤事故，2017年2月23日上海市宝山区人力资源和社会保障局出具工伤认定书，2017年5月12日宝山区劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论，2017年9月5日原告向邵春林支付伤残就业补助金。之后，原告于2018年5月就理赔事宜与被告中银保险公司联系，并于2019年3月递交理赔申请材料。保险事故发生之后，诉讼时效一直处于被中断的状态，故本院认定原告的起诉并未超过诉讼时效。本案的争议焦点三：被告中银保险公司能否适用保险条款第二十八条第三项的规定作为本案的赔偿标准。保险人对免责条款一般具有提示和明确说明义务，体现了保险法最大的诚信原则。提示义务要求保险人通过特定的方式引起投保人注意免除保险人责任条款的存在；明确说明义务要求对免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。可见，本案中的保险条款第二十八条第三项的规定应属上述法律规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对“免除保险人责任的条款”具有提示和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告中银保险公司提交了加盖有原告公章的投保单，拟证明其已尽到了明确说明义务。但是，从该投保单的内容看，其投保人声明一栏中关于“投保人声明：本人所填写的投保单已附投保险种所对应的保险条款，且保险人已将投保险种对应的保险条款内容，特别是责任免除、投保人/被保险人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款向本人作了明确说明，本人已充分理解。上述所填写内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。”的内容属于格式条款。作为制订格式条款的中银保险公司以其制订的一个格式条款去证明另外一个格式化免责条款已尽到明确说明义务，不具备说明力，没有达到证明标准，不能实现其证明目的。而且本院注意到，投保单所附《中银保险有限公司雇主责任保险条款》第二十八条内容为“发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的……”，与原告实际收到的《中银保险有限公司雇主责任保险(B款)条款》第二十八条内容为“对于发生伤残或死亡的员工，保险人按以下标准赔偿：……”，两者内容也完全不同。因此，上述格式化免责条款因中银保险公司未能尽到明确说明的义务而没有生效，对原告不产生约束力，根据保险单中伤残等级赔偿比例的约定，邵春林构成XXX伤残，理赔责任限额是3万元(60万×5%)。原告主张的伤残赔偿金没有超过上述限额，本院予以支持。邵春林的误工天数，实际应为100天。至于误工费金额，原告按照邵春林的日平均工资计算得出误工费为7,519元且提供了工资单，符合保险单特别约定中按照实际发生工资给付且每周不超过5,000元的标准，保险单约定误工费免赔3天，故被告应按照误工天数97天理赔邵春林误工费7,081元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(四)》第十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中银保险有限公司上海分公司于本判决生效后十日内支付原告上海本钢济福金属制品加工有限公司保险金37,081元。二、驳回原告上海本钢济福金属制品加工有限公司其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费738元(原告已预缴)，由原告上海本钢济福金属制品加工有限公司负担11元、被告中银保险有限公司上海分公司负担727元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  苏光华审 判 员  金清华人民陪审员  马燕侠二〇二〇年五月二十六日法官 助理  李忆樊书 记 员  喻 琳附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。……四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。五、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。