安徽省芜湖市镜湖区人民法院行 政 判 决 书（2017）皖0202行初31号原告肖杨，男，2016年6月4日出生，汉族，户籍地安徽省芜湖市镜湖区，经常居住地安徽省芜湖市弋江区。法定代理人杨志佳（原告的母亲），女，汉族，住址同上。委托代理人肖锋(原告的祖父)，男，住址同上。被告芜湖市镜湖区人力资源和社会保障局，住所地安徽省芜湖市镜湖区，统一社会信用代码11340202781069819P。法定代表人陈钧，局长。出庭负责人汪国燕，副局长。委托代理人徐宗保，安徽申腾律师事务所律师。委托代理人王远芳，安徽申腾律师事务所律师。原告肖杨因认为被告芜湖市镜湖区人力资源和社会保障局（以下简称镜湖区人社局）不履行给付社会保险医疗费用法定职责,于2017年9月29日向本院提起行政诉讼。本院于2017年10月10日立案后，于2017年10月12日向被告镜湖区人社局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年11月1日公开开庭审理了本案。原告肖杨的委托代理人肖锋，被告镜湖区人社局的负责人汪国燕，委托代理人徐宗保、王远芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告镜湖区人社局认为，原告肖杨于2017年7月3日至5日在芜湖市中医医院住院治疗期间，未持卡就医、不符合持票报销的四种情形，且不能提供医疗费发票原件，口头告知对原告的医疗费不予核算报销。原告肖杨诉称，原告的父母于2016年12月14日为原告办理了新生儿的芜湖市居民医疗保险。2017年7月3日，原告因双侧隐睾在芜湖市中医医院进行手术，支付医疗费5438.27元。原告出院后，因保管不慎将发票原件遗失，故前往芜湖市中医医院将发票进行了复印并由医院加盖印章，但到被告处办理报销手续时，被告以没有原件、为防止二次办理报销为由拒绝给予报销。现原告诉至法院，请求判令：被告依法给予原告办理医疗费用的报销。原告向本院提交以下证据：1、原告的出生医学证明复印件，证明原告的主体资格及原告与杨志佳的关系；2、芜湖扬子农村商业银行缴费单复印件，证明原告医保缴费情况；3、芜湖市中医医院出院记录复印件、诊断证明单复印件，证明原告的治疗情况；4、医疗住院收费票据及病人费用汇总一览表复印件，证明医疗费的具体金额；5、温馨提示单，证明原告已经在办理社会保障卡。被告镜湖区人社局辩称，根据《芜湖市市区城镇居民基本医疗保险就医结算管理暂行规定》第八条规定，参保居民必须持医疗保险IC卡（现为社会保障卡）和定点医疗机构医师开具的入院通知单办理入院手续，而原告监护人没有持卡为原告办理入院手续，导致原告住院的医疗费用不能按照上述规定进行结算。原告监护人未按照规定的程序申领社会保障卡，也没有申领临时社会保障卡或申请快速办卡，由此产生的后果应自行承担。即使急诊住院等可以报销的医疗费用，也必须提供医疗费发票等相关材料，如材料不全，也不予结算支付。被告镜湖区社保局向本院提交以下证据：1、《芜湖市市区城镇居民基本医疗保险就医结算管理暂行规定》（芜劳社办函[2007]116号）（以下简称《暂行规定》），证明居民医保结算报销的基本流程和规定，明确规定了城镇居民必须持卡就医，由医保基金和定点医疗机构通过系统直接进行结算，只有四种特定情形可以直接报销，必须有医疗费发票，原告不符合直接报销的情形，且未提供医疗费发票；2、《关于发行芜湖市社会保障卡的公告》、《关于启用社会保障卡的公告》，证明社会保障卡的申领主体及应当持卡就医报销。为查明案件事实，本院依法调取：《芜湖市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（芜政办[2007]44号）（以下简称《暂行办法》）。经庭审质证，原告对被告所举证据发表以下质证意见：原告就医时年仅1岁，因为年纪太小，没有社会保障卡，住院后家长为原告到扬子银行办理社会保障卡，但银行告知需要3-6个月才能办好，且不受理快速办卡，并非是不办卡。因为住院后48小时内不能提供社会保障卡，就要现金缴费，如果有卡，是不需要向被告要求报销的。对被告当庭提交证据2的两份公告表示不知道。被告对原告所举证据发表以下质证意见：对原告所举1-4组证据的真实性、合法性无异议，但与本案没有关联性。持卡就医是居民医保结算的必备条件，原告不符合持票报销的四种情形之一，且未能提供发票。对证据5不具备证据的基本条件，不予认可。对本院依法调取的《暂行办法》，原告认为其中第二十三条规定，原告的医疗费可以报销。被告认为该办法中有关未持卡就医的报销规定，仅适用于《暂行规定》第二十二条、第二十三条情形。本院对上述证据认证如下：原告所举证据中，证据1-4具有客观真实性，与本案具有关联性，依法予以认定。证据5无出处、无落款，且提示的内容与本案无直接关联性，本院不作认定。被告所举证据1系相关规定�该规定并未规定未持社会保障卡就医不得报销医疗费用，且被告在无法律依据的情况下亦不能擅自缩小居民医疗保险的报销范围，本院对被告所举证据1客观性、真实性予以认定，但不能作为本案的定案依据；证据2系被告举证期限外所提供，依法不予认定。《暂行办法》系芜湖市政府办公室发布，具有客观真实性，其中对未持卡就医的如何报销作出明确规定，且与本案有关联性，可作为本案的定案依据。经审理查明，原告肖杨户籍地为本市镜湖区。2016年12月14日、2017年9月26日，原告的监护人为其在芜湖扬子农村商业银行先后缴纳了2017年度、2018年度的芜湖市居民医疗保险费用，缴费金额分别为150元、180元，缴费单中载明原告的社保卡号为C63237037，社保个人编号为18272947。2017年7月3日，原告因“双侧阴囊不能扪及睾丸一年余”至本市城镇居民医疗保险的定点医疗机构芜湖市中医医院住院手术治疗，同年7月5日出院，出院诊断为：双侧隐睾。因原告在住院后才开始申领社会保障卡，住院时该卡尚在办理过程中，故未能持卡就医，其家长即以现金方式支付医疗费5438.27元，医院出具医疗住院收费票据。办理出院手续后，原告的监护人即将医疗费票据的收据联予以复印，芜湖市中医医院在复印件上注明“此复印件与原件相符”，加盖该院的财务专用章，并在病人费用汇总一览表的复印件上亦加盖财务专用章。后原告的监护人将上述医疗费票据原件遗失，故持票据复印件前往被告处办理医疗费报销手续，被告以原告未持卡就医、不属于可以凭票报销的四种情形且无医疗费票据原件为由，未给予原告居民医保报销结算。原告不服，遂成讼。另查明，《暂行办法》第二十三条规定，参保居民在本市就医，未使用城镇居民基本医疗保险卡发生的医疗费用，先由个人承担10%,再按本办法第十七条规定比例报销。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条的规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作。第三十条第一款规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的医疗费用。被告镜湖区社保局作为社会保险经办机构，负责辖区内的医疗保险待遇支付工作，具有核定原告医疗保险待遇支付的法定职责。原告在缴纳芜湖市居民医疗保险费用后即取得社保卡编号及社保个人编号，成为居民医疗保�参保人员，依法具有享受居民医疗保险保险待遇的资格。本案的焦点问题是被告是否应当为原告办理2017年7月3日至5日住院期间的医疗费用报销问题。首先，原告因治疗“双侧隐睾”而产生的住院医疗费用不属于《中华人民共和国社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险基金的费用。其次，《暂行规定》也已经对未持卡就医的报销问题已作出规定，即先由个人负担10%，再按规定比例报销，可见对发生未持卡就医的处理方式是提高个人承担比例，而并非不予报销，故对被告称原告未持卡就医、不属于可以报销的四种情形的意见不予采信。第三，在现行法律法规中，没有对加盖公章的医疗费票据复印件进行报销的禁止性规定，故被告应当结合社会医疗保险立法的目的，从保护参保人员合法医疗保险权益的角度出发，解决实际报销中产生的问�。报销医疗费用过程中，如果发生医疗费用票据遗失的情况，参保人员只要能够通过其他途径来有效地证明实际医疗费用，医疗保险机构核实后即应为参保人员核算报销医疗费用。对发票原件遗失的问题，财政部按照《中华人民共和国会计法》的授权制定并施行的《会计基础工作规范》第五十五条第（五）项规定：“从外单位取得的原始凭证如有遗失，应当取得原开出单位盖有公章的证明，并注明原来凭证的号码、金额和内容等，由经办单位会计负责人员和单位领导批准后，才能代作原始凭证”。现原告提交的由芜湖市中医医院出具加盖医院财务专用章的医疗费票据发票联复印件符合上述规定，该复印件经审核后可代作原始凭证。综上，被告不给予原告医疗费用结算报销的抗辩意见无法律依据，本院不予采信。综上，案经本院审判委员会�论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：责令被告芜湖市镜湖区人力资源和社会保障局于本判决生效之日起三十日内按规定核算支付原告肖杨住院期间的医疗费用。案件受理费50元，由被告芜湖市镜湖区人力资源和社会保障局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。审 判 长  王学忠人民陪审员  陈兆乾人民陪审员  张宗清二〇一七年十二月二十一日书 记 员  陈静秀附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。