北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初2882号原告：盛明海，男，1988年5月2日出生，汉族，住北京市朝阳区。法定代理人：盛小英（盛明海之母），无业。被告：首都医科大学附属北京安定医院，住所地北京市西城区德胜门外安康胡同5号。法定代表人：**，院长。委托诉讼代理人：赵猛，男，该医院职工。原告盛明海与被告首都医科大学附属北京安定医院（以下简称安定医院）医疗服务合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。盛小英、赵猛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。盛明海向本院提出诉讼请求：1、判决确认盛明海在2013年3月18日入院病历（住院号00090825）中主治医师李雅文记载的主诉部分的“2011年7月被同事打了”有误，并判令安定医院更改为“2012年3月20日被同事打了脑”；2、判令安定医院赔偿盛明海医疗费15494.31元、误工费20000元、护理费30000元。事实和理由：2012年3月20日,盛明海在北京市朝阳区北苑韩膳宫酒店上班,因工作事宜,被同事孙毅、贾成成二人殴打脑昏迷。被打之后有头晕、恶心、呕吐等症状。当晚报警,事经过来广营派出所出警抓了人的,事发当日公安指定盛明海,盛明海被送往中日友好医院就诊，头颅CT示未见明显出血及骨折,诊断……头颅外伤后神经反应，软组织损伤;眼科就诊后诊断:双眼钝挫伤,左皮下淤血,双外伤性结膜炎。事经过来广营公安进行处理,盛明海不懂脑病的后果之后精神异常逐渐加重,总是自言自语,幻听,恐惧失眠的症状,控制不住自己。2012年5月份起陆续就诊于安定医院。2013年3月18日至2013年5月28日住院治疗,诊断系偏执型精神分裂症,住院71天。在安定医院保存记录的病历中,其中部分内容不实,主治医师记错了时间,将主诉内容“2012年3月20日晚上被同事打了脑袋”误记为“2011年7月”。盛明海在2011年并没有被同事殴打的事情。盛明海出院后复制病历时,发现安定医院病历一段记录错误,盛明海当时就提出了改正时间,但安定医院一直拖延办理,拒绝更改错误,主治医师也避而不见,经常借口出国了。2015年12月11日,2016年5月24日,盛明海三次在安定医院住院治疗,主诉内容基本延用了第一次的错误记载。虽然之前盛明海在2011年7月18至2011年9月份,那时有来广营派出所的报警记录第一次,盛明海在赢秋园老北京酒店上班,与个同事发生矛盾受点惊吓失眠,曾到医院服了两个月的药已治愈。停药半年多,上班6个月,恢复了正常的工作生活,并在北京韩膳宫餐饮公司上班4个多月,休息;两天,自身体质很稳定。盛明海的伤情和病情与2011年7月受惊吓没有任何关系。2013年、2015年、2017年、2018年盛明海四次向朝阳区人民法院提起诉讼,并申请法医鉴定伤残，两次被法医鉴定退回，理由是盛明海住院病历一段两个时间病因不明,无法做伤残等级。人民法院判决中因此判处盛明海自行承担20%的责任比例。这都是由于安定医院在住院病案中的错误记载造成的,安定医院应承担赔偿责任。之后盛明海多次向安定医院的工作人员交涉更正病案错误的问题,也曾多次向安定医院上级的主管部门反映过相关情况。但安定医院一直拖延纠正病案中的错误。盛明海认为,安定医院在盛明海住院病历中错误记载与盛明海相关的关键事实和时间,导致无法做出伤残鉴定,侵犯了盛明海的合法权益,安定医院作为医疗单位,也应有错必改,及时更正错误。综上，盛明海提起本案诉讼。安定医院辩称，盛明海分别于2013年、2015年、2016年3次在我院住院治疗。患者入院时我院医生按照规定对患者的病史进行采集，盛明海病史由盛明海之母盛小英提供，医生根据盛小英的陈述，如实记录了患者的现病史及相关病情，并且在记录之后，由病史提供者核实并签字，在盛明海的3次住院病历记录病史后，都有病史陈述者盛小英签字确认，所以我院认为我院的病史记录没有错误。此外，盛明海一直提出其在2012年3月20日跟同事发生纠纷被同事打了，经查阅住院病历记录，在现病史中都有相关的记录。我院住院病历病史记载2011年7月盛明海与同事发生纠纷，现在是盛明海不认可这个事实，但是根据盛明海在本案中提交的证据“调取证据申请书”，其理由记载为“申请人所请求调取的证据有助于查明2011年盛明海在赢秋园老北京酒店上班与一同事发生矛盾的报警记录”，该申请书间接印证了盛明海认可2011年其与同事发生过矛盾的事实，侧面印证了我院病历相关病史记载无误。综上，不同意盛明海的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：根据安定医院相关住院病历记载，2013年3月18日，盛明海主因“精神异常1年余，胡言乱语，自笑，近10几天外跑”至安定医院住院治疗。根据住院病历“入院记录”第1页记载，病史陈述者“盛小英”，与患者关系“母子”，病史采集时间“2013-3-18”。“现病史”记载“2011年7月份被同事打了之后，表现害怕，自语，觉得有人跟踪他，于2011年7月18日来我院门诊就诊。来我院门诊就诊，诊断为妄想状态，给予利培酮口服液等药物治疗。从2011年7月18日，服药至2011年9月份停药，母亲觉得孩子完全恢复了正常。患者恢复了正常的工作。（患者母亲认为2011年这段病史不应该写在病历里，否认这段时间患者没有病，特此说明。……）”住院病历“入院记录”第3页“病历报告人对患者基本信息及病史的确认情况”处记载签名“石小英”、落款日期“2013.3.18号”，并手写“病历属实，无异议。2011年查2011年7月18日查，2011年11月伤，已好，很正常，停药半年多”字样。庭审中，石小英认可上述内容确系其本人签署，但是主张每次刚到医院办理住院手续，医生就要求其签字才让盛明海住院；坚持认为上述病历现病史记载“2011年7月份被同事打了”系医生记载错误，正确内容应当为“2012年3月20日被同事打了脑”。安定医院坚持认为其病历相关内容系根据病史陈述者陈述如实记载，并无错误。2013年5月28日出院，出院诊断：“偏执型精神分裂症、窦性心动过速、便秘”。此后，盛明海还两次至安定医院住院治疗。诉讼中，盛明海向本院提交“调查取证申请书”，请求本院调取北京市朝阳区来广营派出所存档的盛明海在2011年的报警记录，盛明海欲据此证明2011年盛明海在赢秋园老北京酒店上班与一同事发生矛盾的事实情况。在此前相关诉讼中，盛明海向北京市第三中级人民法院提出上述调查取证申请，人民法院经审查未予准许。庭审中，经本院主持调解，盛明海明确不同意安定医院所提调解方案。本院认为：根据法律及相关司法解释规定，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。当事人申请调查收集的证据，与待证事实无关联、对证明待证事实无意义或者其他无调查收集必要的，人民法院不予准许。根据相关规定，住院病历入院记录中“现病史”是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。病史采集由相关医生负责完成，此间需患者本人或其近亲属作为病史陈述者向医生提供相关信息。本案中，病史记录中关于某时间盛明海与他人发生纠纷一类的信息并非客观医学检查资料，显然仅能依靠作为患者近亲属的病史陈述者石小英向相关医生提供，亦即涉诉相关病史记录系直接来自石小英本人陈述；石小英在相关病历材料中病史确认处签字确认“病历属实，无异议”，由此可以认定涉诉病史记载与石小英在当时向相关医生陈述的内容相符；故现有证据不足以证明安定医院未如实记载盛明海病史信息。关于2011年盛明海与其同事发生纠纷一事，无论该纠纷具体事实如何，均不能证明安定医院根据石小英陈述采集相关病史时存在记录错误的事实，故盛明海申请调取的相关报警记录，对于本案事实及责任认定均无意义，依照上述相关司法解释规定，本院不予准许盛明海相关调查取证申请。综上所述，盛明海以医疗服务合同纠纷提起本案诉讼，要求安定医院更改相关病历内容并赔偿其相关损失，但是盛明海并未能举证证明安定医院在履行双方医疗服务合同过程中存在违约行为并给其造成损失，故盛明海的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十五条之规定，判决如下：驳回原告盛明海的诉讼请求。案件受理费719元，由原告盛明海负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 马维洪二〇二〇年二月十九日法官助理 任 杰书 记 员 温晓娟