四川省雅安市雨城区人民法院民 事 判 决 书(2017)川1802民初304号原告：黄举华，男，1966年10月24日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。委托诉讼代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司，住所地：四川省雅安市雨城区中大街148号。负责人：黄杰，该公司总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：刘漫露，四川同兴律师事务所律师。原告黄举华与被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称人保财险雅安分公司）保险纠纷一案，本院于2017年2月15日立案受理后，依法适用简易程序于2017年3月20日公开开庭进行了审理。�告黄举华的委托诉讼代理人蔡武、被告人保财险雅安分公司的委托诉讼代理人刘漫露到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄举华向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金16500元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2014年4月24日向被告购买《机动车驾驶人员意外伤害保险》一份，保单号：PEDD201451310000025534。保险期间从2014年4月25日零时起至2015年4月24日二十四时止。保单载明：意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，保险金额为33000元。2014年10月9日18时30分，案外人杨玉龙驾驶川Ｗ×××××号小客车由雨城区雅州大道往雨城区熊猫大道方向行驶，行驶至雨城区青年路与和平路交叉口处时，与由雨城区姚桥镇往雨城区雅州大道方向行驶的原告驾驶的川Ｔ×××××号二轮摩托车相撞，造成原告受伤，两车损坏的交�事故。该事故经雅安市公安局交警支队特勤大队认定：杨玉龙与黄举华均负此次事故的同等责任。原告受伤后，先后在中国人民解放军第三十七医院及雅安市中医医院住院治疗，共产生医疗费167884.37元。原告伤残等级经四川鼎诚司法鉴定所评定为八级、十级、十级，伤残损失为178194元。2016年11月1日，原告向被告提出理赔33000元保险金的申请并提交了相关理赔资料。2016年11月3日，被告仅仅支付了原告16500元保险金，尚有16500元保险金未支付原告，故原告起诉请求人民法院依法判准原告的诉讼请求。被告人保财险雅安分公司辩称,对原告在被告处投保《机动车驾驶人员意外伤害保险》的事实以及原告发生交通事故受伤的事实无异议。双方签订的保险合同是商业保险，是双方自愿协商一致的结果，对双方均有法律上的约束力，被告对本案事故的赔偿只能严格按保险合同的约定进行。保险条款2.1.2条明确载明“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”保险条款2.1.4条载明“（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例�门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”本案中，根据保险合同约定，意外医疗保险金给付比例为保险金额的20%，即6600元。原告的伤残等级是按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定的，不能作为处理本案的依据。被告要求按照《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行重新鉴定。根据保险合同约定，原告的伤情对照《给付表一》计算，意外残疾保险金给付比例为保险金额的30%，即9900元。故被告应支付原告保险金共计为16500元，且该费用已支付原告。综上，请人民法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。双方当事人的争议焦点在于意外医疗保险�与意外残疾保险金的给付比例以及伤残等级评定标准。对此原告主张投保时被告未向其提供保险条款和《人身保险伤残评定标准》，也未对赔付比例进行告知说明,其因交通事故致残只能按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）进行伤残等级评定，其医疗费损失及残疾损失已远远超出了保险金额33000元，被告应足额赔付原告33000元。原告提交《四川鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定意见书》（鼎诚司鉴[2016]临鉴字第1593号），该鉴定书评定原告为交通事故八级、十级、十级伤残。对该鉴定意见书，被告质证认为未按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，不予认可。被告就前述争议问题提交了《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，证明原告按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行伤残等级鉴定不符合保险合同约定以及意外医疗保险金与意外残疾保险金的给付比例。原告对该证据质证认为，在投保时被告并未向其提供该保险条款及伤残评定标准，且该伤残评定标准与原告收到的保险单上载明的伤残评定标准版本不一致，该保险条款及伤残评定标准不能认定为合同的组成部分，因而不予认可。本院对当事人就争议事实所举证据认证如下：被告所提交的《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009）版》系通用格式条款，被告未举证证明其在原告投保时在交付原告的投保单上附了该保险条款和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，故原告依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行伤残等级鉴定并无不妥，且四川鼎诚司法鉴定所系具有相应质证的鉴定机构，因此，本院对《四川鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定意见书》（鼎诚司鉴[2016]临鉴字第1593号）予以确认。本院认为，原告与被告订立了保险合同，经本院审查未发现具有现行法律所规定的导致合同无效的情形，故双方的保险合同关系成立并生效。原告在保险期间发生保险事故，被告应当根据保险合同的约定予以赔付。对于意外医疗保险金给付比例与意外残疾保险金给付比例及标准的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明�说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，被告未提交证据证明其在投保时将涉案保险条款及伤残评定标准交付原告并就条款内容进行明确说明，且保单号为PEDD201451310000025534的《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》上特别约定：伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），该约定适用的伤残评定标准与被告提交的伤残评定标准不一致，故涉案保险条款中相应的按比例�付保险金及伤残评定标准等免责条款对原告不产生法律效力。被告申请对原告伤情按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残鉴定，因保险条款对原告不发生法律效力，故对被告的鉴定请求，本院不予准许。由于涉案保险合同未附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，无法使用基于该标准的赔付计算方式计算残疾保险金，因此参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周年以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定计算残疾保险金，即26205元/年×20年×34%＝178194元。原告受伤住院共产生医疗费167884.37元。该两项损失均已超出合同约定的意外伤害保险责任保险金额，故被告应向原告赔付全额保险金33000元。被告已给付原告16500元保险金，尚应给付原告保险金16500元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告黄举华保险金16500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费106元，由被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司负担。此款原告已预交，由被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司在本案执行时一并给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。审判员  谢建华二〇一七年三月二十三日书记员  陈雄伟