云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)云04民终944号上诉人（原审被告）：新平彝族傣族自治县人民医院。住所地：新平县桂山街道办事处庆丰路**号。法定代表人自成文，院长。委托诉讼代理人白秀琴，系新平县医院妇科主任，女，1973年8月29日生，傣族，住新平县。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人郭健华，云南新宇律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：沐艳，女，1983年12月30日生，汉族，农村居民，住新平县。委托诉讼代理人石亚琴，云南玉源律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人新平彝族傣族自治县人民医院（以下简称新平县医院）因与被上诉人沐艳医疗损害责任纠纷一案，不服云南省新平彝族傣族自治县人民法院（2015）新民一初字第699号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新平县医院的委托诉讼代理人白秀琴、郭健华，被上诉人沐艳及其委托诉讼代理人石亚琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新平县医院上诉请求：撤销原判第一项，改判驳回被上诉人沐艳的全部诉讼请求。理由为：一、双方发生纠纷后，经委托玉溪市医学会进行医疗事故鉴定，认定本病例不属于医疗事故，后沐艳不服此鉴定结论，提出再次鉴定申请，云南省医学会再次作出鉴定结论，认定沐艳病例不属于医疗事故，结合沐艳的病情诊断及处理情况，根据两份昆明医科大学司法鉴定中心关于沐艳外用药的说明书、情况说明，证实医院对沐艳的诊疗符合医学常规和相关行业规范，没有医疗损害过错存在；二、一审认定事实与适用法律归责原则存在矛盾，根据昆明医科大学司法鉴定中心第2条鉴定意见，医院为沐艳提供诊疗行为与没有流产的后果没有因果关系，一审以分析推理的方式认定医院诊疗行为的过错与沐艳流产的后果具有相当性的因果关系，并确定由医院承担一定比例的赔偿责任，这违反了承担民事责任构成要件的法律规定，也违反了证据采信归责原则；三、一审确定精神抚慰金30000元于法无据，医院依法不应担责，一审酌情确定医院承担25%的赔偿责任，却又酌定支付沐艳精神抚慰金30000元极其随意，且应适用侵权责任法对于精神抚慰金的规定，在无法认定医院给沐艳造成严重精神损害事实的情况下，判决30000元的精神抚慰金缺乏依据。被上诉人沐艳辩称：请求驳回上诉，维持原判。沐艳向一审法院起诉请求：1、由新平县医院赔偿其医疗费1478元，误工费1200元，护理费1200元，交通费200元，精神抚慰金300000元；2、由新平县医院赔偿其医疗事故鉴定费5000元和医疗过错鉴定费10000元；3、本案诉讼费由新平县医院负担。一审法院认定事实：沐艳系怀孕6个月的孕妇，2015年3月26日上午（第五次产前检查）因阴道分泌物增多到新平县医院妇产科门诊就诊，医院给予沐艳白带检查,报告单记载：白细胞+++，清洁度Ⅲo，小杆菌++，球菌++，过氧化氢+，白细胞酯酶+。沐艳被诊断为：1、G3PI孕25+5周双胎妊娠；2、阴道炎。后医院给沐艳开具了复方甲硝唑阴道栓、复方黄松洗液、保妇康凝胶，使用方法：复方甲硝唑阴道栓和保妇康凝胶隔日阴道放置，复方黄松洗液外用。沐艳于2015年3月26日晚上用复方黄松洗液清洗,后在阴道内放置1枚复方甲硝唑阴道栓。2015年3月27日4时沐艳因下腹阵痛到新平县医院妇产科就诊，后沐艳双胞胎流产。随后沐艳胎盘组织经病理学检验，2015年3月29日病理学报告单记载：（胎盘）绒毛膜羊膜炎Ⅲ期Ⅲ级，部分绒毛间质水肿纤维化，脐带血管结构正常，局部组织出血。沐艳于2015年4月7日出院，出院诊断为：1、G3P1孕25+5周双胎流产；2、羊膜炎。沐艳住院治疗11天后出院。产生医疗费1478元。沐艳以其流产属于医疗事故为由先后向玉溪市医学会、云南省医学会申请鉴定，后玉溪市医学会、云南省医学会作出医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为沐艳流产不构成医疗事故。沐艳支付两次医疗事故的鉴定费5000元。根据沐艳的申请，一审法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对新平县医院为沐艳提供的诊疗行为是否存在过错；若医院存在过错，该过错与沐艳流产后果之间是否存在因果关系;若医院存在过错,对沐艳流产的损害后果的参与度大小进行司法鉴定。2016年5月13日，昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见书，意见为：1、新平县医院为沐艳提供的诊疗行为存在以下过错：（1）沐艳经诊断为高危妊娠，双胎，医院未针对沐艳适当增加产前检查次数，产前检查不规范，医院对沐艳系双胎妊娠存在流产、早产风险告知不足；（2）新平县医院2015年2月28日第三次产前检查的血液常规检查结果提示有感染迹象，予以未进行正确的判断及告知，未进行跟踪检查，判断感染来源来自于宫内还是宫外，有无必要进行抗感染处理；（3）沐艳被诊断为阴道炎后，新平县医院未对沐艳进一步进行相关检查（宫颈分泌物培养+药敏实验，查找感染原因）。2、沐艳的绒毛膜羊膜炎Ⅲ期Ⅲ级的感染应发生于2015年2月28日之前，为自身因素所致；沐艳流产的后果为宫内感染所致。新平县医院为沐艳提供的诊疗行为存在过错与沐艳流产的后果之间无因果关系。沐艳产生医疗过错鉴定费10000元。在审理过程中新平县医院、沐艳对鉴定意见书均提出异议，经一审法院释明如有异议可以申请鉴定人出庭接受质询，但双方均明确表示不申请鉴定人出庭。另查明，沐艳因怀孕共进行5次产前检查，时间依次为第一次2014年12月1日、第二次2015年1月29日、第三次2015年2月28日、第四次2015年3月18日、第五次2015年3月26日。其中第一次产前检查记载沐艳系高危孕妇，多胎，高危评分为10分；第二次产前检查的血液细胞检验报告单记载各项指标正常；第三次产前检查的血液细胞检验报告单记载白细胞9.18×109/L↑（范围为3.69-9.16×109/L）,淋巴细胞比率17.6%↓（范围20%-40%），单核细胞百分比10.2%（范围为0.12-1×109/L）,其余各项指标正常；第四次做B超检查,各项指标均正常。新平县医院给沐艳开具的三种药品的使用说明书记载：复方甲硝唑阴道栓为孕妇慎用、注意事项中注明孕妇只有具有明确指征时才选用本品，但妊娠初3个月内不宜应用；复方黄松洗液禁忌为经期、孕期妇女禁用；保妇康凝胶禁忌为孕妇禁用。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，昆明医科大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书认定新平县医院存在以下过错：一、沐艳被诊断为高危妊娠，双胎，医院未针对沐艳适当增加产前检查次数，产前检查不规范，医院对沐艳系双胎妊娠存在流产、早产风险告知不足；二、沐艳2015年2月28日第三次产前检查的血液常规检查结果提示有感染迹象，医院未进行正确的判断及告知，未进行跟踪检查，判断感染来源来自于宫内还是宫外，有无必要进行抗感染处理；三、沐艳被医院诊断为阴道炎后，医院未对沐艳进一步进行相关检查（宫颈分泌物培养+药敏实验，查找感染原因）。上述鉴定意见结合新平县医院、沐艳的陈述及双方提供的病案证据来看，证据间能相互印证，该部分鉴定意见客观真实，予以确认，同时依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，新平县医院于2015年3月26日为沐艳治疗阴道炎而给其开具涉案三种药品前，未向沐艳告知用药和不用药的风险，用药也没有征得沐艳的书面同意，侵犯了其的知情权。综上所述，新平县医院为沐艳提供诊疗服务过程中未尽到高度谨慎的注意义务，应认为医院为沐艳提供的诊疗行为存在过错。医院存在的上述过错与沐艳流产后果之间是否存在因果关系问题，结合昆明医科大学司法鉴定中心作出的沐艳流产的后果系其自身的宫内感染所致，医院为其提供的诊疗行为存在过错与其流产的后果之间无因果关系的鉴定意见，一审法院作如下评判：鉴于医院的诊疗行为存在较强的专业性和复杂性，因客观事实不能再复原，一审法院所作出的判断是基于法律认知作出的，不仅要看到医院诊疗行为中的探索性和未知性，还要看到不同个体的差异性，沐艳的流产与其自身身体因素有关且存在很大的偶然性和不可预防性，但不可否认的是，医院诊疗行为的过错增加了沐艳流产的客观可能性，因此认定医院诊疗行为的过错与沐艳流产的后果之间具有相当性的因果关系，应由医院对沐艳流产的后果承担一定比例赔偿责任。综合本案案情，酌情认定医院对沐艳流产的后果承担25%的赔偿责任。本案沐艳的经济损失为：1、医疗费，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。根据沐艳提交门诊收据和云南省新型农村合作医疗费用报审单，结合沐艳病历和诊断证明，认定其产生医疗费（扣除农村合作医疗保险费用）为1478元；2、误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。沐艳住院治疗11天，但因其未提交证据证明其收入状况，其系农村居民，故误工费按照2015年农、林、牧、渔业在岗职工平均工资34229元标准计算，误工费为1032元；3、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。沐艳住院11天，住院期间确定其由1人护理，根据本案实际情况，对其住院期间的护理费予以支持，其未提供证据证明护理人员的收入状况，结合本案案情且根据当地的实际情况酌情确定每天的护理费为70.00元，沐艳护理费计算为770元；4、交通费，沐艳没有提交证据证明，不予支持；5、医疗事故鉴定费和医疗过错鉴定费，属沐艳主张权利的合法产生费用，且其已经实际支出，故对医疗事故鉴定费和医疗过错鉴定费15000元予以支持；综上，新平县医院应赔偿沐艳医疗费、误工费、护理费、鉴定费共计18280元的25%即4570元。6、精神抚慰金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神抚慰金的，适用〈最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉予以确定。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。沐艳流产确实给其精神带来痛苦,根据医院的过错程度，当地平均生活水平并结合本案实际情况，故精神损害抚慰金酌定为30000元。综上所述,依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“一、由被告新平彝族傣族自治县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿原告沐艳医疗费、误工费、护理费、鉴定费、精神抚慰金合计34570元；二、驳回原告沐艳的其他诉讼请求。”二审中，当事人没有提交新证据。经审理，本院二审查明的案件事实与一审认定的一致，故本院依法予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案纠纷发生后，经当事人申请，昆明医科大学司法鉴定中心就新平县医院在为沐艳进行诊疗服务的过程中是否存在过错等进行了鉴定，作出了鉴定意见书，意见为：1、新平县医院为沐艳提供的诊疗行为存在以下过错：（1）沐艳经诊断为高危妊娠，双胎，医院未针对沐艳适当增加产前检查次数，产前检查不规范，医院对沐艳系双胎妊娠存在流产、早产风险告知不足；（2）新平县医院2015年2月28日第三次产前检查的血液常规检查结果提示有感染迹象，予以未进行正确的判断及告知，未进行跟踪检查，判断感染来源来自于宫内还是宫外，有无必要进行抗感染处理；（3）沐艳被诊断为阴道炎后，新平县医院未对沐艳进一步进行相关检查（宫颈分泌物培养+药敏实验，查找感染原因）。2、沐艳的绒毛膜羊膜炎Ⅲ期Ⅲ级的感染应发生于2015年2月28日之前，为自身因素所致；沐艳流产的后果为宫内感染所致。新平县医院为沐艳提供的诊疗行为存在过错与沐艳流产的后果之间无因果关系。经审查，本案的司法鉴定机构昆明医科大学司法鉴定中心系依程序确定，鉴定程序合法，鉴定人员具备相应的鉴定资格，鉴定结论明确，双方当事人虽对鉴定意见提出异议，但均未提交相反证据予以证实，故原判对鉴定意见予以采信并无不当。根据上述鉴定意见，沐艳流产的后果为宫内感染所致，新平县医院为沐艳提供的诊疗行为存在过错与沐艳流产的后果之间无因果关系，但该鉴定同时指出，新平县医院为沐艳提供的诊疗行为存在过错，即未针对沐艳适当增加产前检查次数，产前检查不规范，对沐艳系双胎妊娠存在流产、早产风险告知不足，在血液常规检查结果提示有感染迹象的情况下未进行正确的判断及告知，未进行跟踪检查，判断感染来源来自于宫内还是宫外，有无必要进行抗感染处理，未对沐艳进一步进行相关检查（宫颈分泌物培养+药敏实验，查找感染原因），对于医院存在的上述过错，与本案争议的诊疗行为相关，原判根据新平县医院存在过错的大小确定医院承担25%的赔偿责任符合本案事实，本院予以维持。对于原判确定的沐艳的损失范围，原判结合沐艳的损害后果及双方过错确定精神抚慰金为30000元符合本案实际，本院予以维持；对于其它费用，原判的认定也符合相关规定，本院亦予以维持。综上所述，新平县医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费664元，由新平彝族傣族自治县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  荆 燕审 判 员  王 丽代理审判员  李福爱二〇一七年一月十六日书 记 员  李潇涵