甘肃省民勤县人民法院民 事 判 决 书(2017)甘0621民初714号原告：赵金权，男，生于1969年12月2日，汉族，住民勤县。委托诉讼代理人：邱胜玉，甘肃方文律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司武威中心支公司，住所地甘肃省武威市凉州区胜利街20-2号。负责人：朱小东，该公司经理。委托诉讼代理人：王斌，甘肃东方人律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙珺璘，中国太平洋人寿保险股份有限公司武威中心支公司营运部经理。原告赵金权与被告中国太平洋人�保险股份有限公司武威中心支公司（以下简称太平洋公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2017年4月14日受理后，依法由审判员王锟担任审判长，和审判员马尚征、人民陪审员马兴兵组成合议庭，于2017年6月7日公开开庭进行了审理。原告赵金权的委托诉讼代理人邱胜玉，被告太平洋公司的委托诉讼代理人王斌、孙珺璘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2016年2月18日在被告处投保了金佑人生终身寿险及附加金佑人生提前给付重大疾病保险。保险合同约定，主险合同基本保险金额60000元，附加险合同保险金额60000元，保险有效期自2016年2月18日起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，按年交纳保费；被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与附加险合同终止，主险合同的保险金为零。2016年12月13日，原告经兰州大学第二医院诊断为扩张型心肌病、心功能2级、管状动脉粥样硬化、颈动脉硬化，安装了心脏起搏器。原告出院后要求被告按附加险合同约定给付重大疾病保险金60000元，被告以原告病情不符合保险合同约定的重大疾病标准为由拒赔。原告无奈交纳了二期保费5748元续保。现原告提起诉讼，请求法院判令被告给付重大疾病保险金60000元，判令被告退还二期保费5748元，判令被告给付关爱金5000元。被告辩称，原告投保情况属实；原告病情为”扩张型心肌病、心功能为2级、管状动脉粥样硬化”，但合同约定的相关重大疾病标准为必须至少满足以下三项条件:1.典型临床表现，例如急性胸痛；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3.心肌酶�肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈现急性心肌梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。原告病情并未达到合同约定的标准；原告主张的关爱金并无合同约定。综上，法院应当驳回原告的诉讼请求。原告出示了下列证据：1.太平洋公司于2017年2月26日出具的不予受理通知书1份。根据证据记载，赵金权向太平洋公司申请理赔，太平洋公司以赵金权所患疾病不属保险合同约定的重大疾病为由对其申请不予受理。被告无异议。2.人身保险合同1份.根据证据记载，赵金权于2016年2月18日在太平洋公司投保了金佑人生终身寿险及附加金佑人生提前给付重大疾病保险。保险合同约定，主险合同基本保险金额60000元，附加险合同的保险金额60000元，保险有效期自2016年2月18日起至终身止或合同�明的终止性保险事故发生时止，按年交纳保费；被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与附加险合同终止，主险合同的保险金为零；本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态；心脏重大疾病标准为必须至少满足以下三项条件:1.典型临床表现，例如急性胸痛，2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞，3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈现急性心肌梗塞的动态性变化，4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。被告无异议。3.兰州大学第二医院诊断证明及病例。�据证据记载，赵金权于2016年12月13日因间断心慌、气短经兰州大学第二医院诊断为扩张型心肌病、心功能2级、管状动脉粥样硬化等，其左心室功能明显降低，EF（射血分数）为20%。赵金权在该医院住院治疗至2016年12月26日出院，治疗中安装了心脏起搏器。被告对证据的真实性无异议，但认为原告病情尚未达到合同约定标准。另据原告陈述，其于2017年2月27日交纳二期保费5748元。被告无异议。本院分析、认证认为，原告出示的不予受理通知书、人身保险合同、病历、诊断证明，被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以认定，并根据原、被告陈述，认定原告于2017年2月27日交纳二期保费5748元的事实。根据以上对证据的分析认定，结合原、被告的陈述，本院查明以下事实：赵金权于2016年2月18日在太平洋公司投保了金佑人生终身寿险及附加金佑人生提前给付重大疾病保险。保险合同约定，主险合同基本保险金额60000元，附加险合同保险金额60000元，保险有效期自2016年2月18日起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，按年交纳保费；被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与附加险合同终止，主险合同的保险金为零；本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态；心脏重大疾病标准为必须至少满足以下条件中三项:1.典型临床表现，例如急性胸痛，2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞，3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈现急性心肌梗塞的动态性变化，4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。赵金权于2016年12月13日因间断心慌、气短经兰州大学第二医院诊断为扩张型心肌病、心功能2级、管状动脉粥样硬化等，其左心室功能明显降低，EF（射血分数）为20%。赵金权在该医院住院治疗至2016年12月26日出院，治疗中安装了心脏起搏器。后赵金权要求太平洋公司赔偿重大疾病保险金60000元，太平洋公司于2017年2月26日以赵金权所患疾病不属保险合同约定的重大疾病为由拒绝赔偿。其后，赵金权于2017年2月27日向太平洋公司交纳二期保费5748元。现原告赵金权提起诉讼，要求被告太平洋公司赔偿重大疾病保险金60000元，赔偿关爱金5000元，退还二期保费5748元。本院认为，原、被告订立的保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行各自义�。该保险合同中，对重大疾病定义为”本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态”，其中列明心脏疾病须满足以下条件中三项:1.典型临床表现，例如急性胸痛，2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞，3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈现急性心肌梗塞的动态性变化，4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。根据本院查明的事实，原告因间断性心慌、气短就诊，经医疗部门诊断为扩张型心肌病、心功能2级、管状动脉粥样硬化等，其左心室功能明显降低，EF（射血分数）为20%，住院治疗期间安装了心脏起搏器，其心脏已无法凭借身体机能正常运转，应当认定原告病情已达到了保险合同约定的疾病状态�据此，被告理应按照保险合同约定向原告赔付重大疾病保险金60000元。根据保险合同约定，被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与附加险合同终止，主险合同的保险金为零，原告于2016年12月13日被确诊患重大疾病，其时保险事故已经发生，被告应当及时履行理赔责任，双方保险合同终止。据此，应当由被告将原告于2017年2月27日交纳的二期保费予以退还。原告主张的关爱金，因原、被告无相关合同约定，本院依法不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股�有限公司武威中心支公司赔付原告赵金权重大疾病保险金60000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司武威中心支公司返还原告赵金权保费5748元；三、驳回原告赵金权的其他诉讼请求。上述款项限判决生效后10日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1569元，由原告赵金权负担169元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司武威中心支公司负担1400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省武威市中级人民法院。审判长 王 锟审判员 马尚征人民�审员马兴兵二〇一七年六月二十六日书记员 杨 靖