云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)云04民终125号上诉人（原审被告）：元江民族医院。住所地：元江县红河街道文化路**号。法定代表人：李跃林，院长。委托诉讼代理人：杨建文，云南热城律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：郑刀保，男，1961年7月27日生，哈尼族，公务员，住云南省玉溪市元江县。被上诉人（原审原告）：郑创文，男，1991年11月27日生，哈尼族，居民，住云南省玉溪市元江县。原审被告：元江光明医院。住所地：元江县澧江街道红旗路**号。经营者：汪绍光。委托诉讼代理人：吕莹，云南热城律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人元江民族医院因与被上诉人郑刀保、郑创文,原审被告元江光明医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省元江哈尼族彝族傣族自治县人民法院（2016）云0428民初531号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月16日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。元江民族医院上诉请求：撤销原判，改判上诉人元江民族医院不承担民事赔偿责任。事实与理由：一、一审以玉溪市医学会及云南省医学会作出的两份《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见作为本案判决的主要依据错误。两家医学会认为，“上诉人元江民族医院在为患者周某提供的诊疗服务过程中存在以下违反诊疗护理规范的事实，即两次接诊均未对患者病情进行相关的体格检查和心电图等相关实验室检查，误诊导致患者原发疾病病情的进一步发展、恶化，客观上延误了患者原发疾病的及时诊疗”,故认定上诉人对被上诉人亲属周某的死亡承担主要责任中的主要责任。对此，一审中上诉人申请出庭作证的当班医生已经证实郑刀保、郑创文亲属周某生前在上诉人的门诊求诊期间，其曾多次告知过让患者周某住院或者做相应的检查，陪同周某的被上诉人郑刀保也曾劝过周某，在此期间该医生为周某开具了心电图检查申请及检验申请单，但周某回答先回校请假后再来。待输液结束后周某就离开了元江民族医院，之后周某一去不复返，直到生命垂危时才送到其他医院（元江光明医院）抢救治疗，该证人证言客观、真实，并且与元江民族中学提供的“周某老师出勤情况说明”相印证；上诉人还提交了心电图检查申请、检验申请（报告）单，虽然被上诉人辩称两份检查报告申请单系事后制作的，但没有任何事实依据，因为医院电脑系统自动生成，医生在何时制作何种申请单均会自动录入系统，并且该申请单上还有条形码，故上诉人根本不可能事后制作，但医学会对以上两组材料视若无睹，作出的医疗事故认定结论错误，两份《医疗事故技术鉴定书》不能作为案件定案的依据。综上，上诉人已尽到了及时诊疗和如实告知检查及检验义务，患者周某及其丈夫不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，故上诉人的医疗行为与患者周某的死亡结果没有直接的因果关系。二、导致本案被上诉人亲属周某死亡的原因，死者周某患有冠心病在先，上诉人的医疗行为在后，一审中被上诉人也承认周某此前患有高血压，众所周知，高血压是引起冠心病的危险因素，再结合玉溪明镜司法鉴定中心的鉴定，已经充分证实被上诉人亲属周某生前确实患有冠心病。因此，两家医学会将周某死亡的主要责任推到两家医院的身上不客观、不公正。综上，一审以玉溪市医学会及云南省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见作为本案判决的主要依据错误，因为两份《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见仅仅是证据之一，并且其认定结论脱离客观事实，不能作为定案的依据。郑刀保、郑创文辩称：其在本案中不应承担次要责任。元江光明医院辩称：请求撤销原判，改判元江光明医院无需承担事故责任。郑刀保、郑创文向一审法院起诉请求：1、判令元江民族医院赔偿导致其亲属死亡的死亡赔偿金（527460元）、丧葬费（32231.50元）、精神抚慰金（100000元）等经济损失659691.50元的70%即461784.05元；2、判令元江光明医院赔偿其经济损失659691.50元的30%即197907.45元；3、因尸体解剖而产生的鉴定费13000元由元江民族医院、元江光明医院按照上述责任比例承担赔偿责任。一审法院认定事实：周某生前系郑刀保之妻、郑创文之母、元江民族中学教师。周某因“反复上腹部胀痛、隐痛、恶心等一年，近两天加重”于2016年1月14日12时18分到元江民族医院门诊就诊，接诊医生诊断为慢性胃炎，予以3组针水静脉输注。输液治疗结束后，周某回家。次日9时38分，周某因疼痛无缓解再次就诊该院，接诊医生诊断病情同上一日，开具4组针水静脉输注。10时53分，周某在输液过程中病情加重，接诊医生开出阿托品针水予以肌肉注射止痛，周某输液结束后回家。17时50分许，周某因“上腹部疼痛”而联系到元江光明医院的王医生后到该院就诊，王医生接诊时患者痛苦面容，自诉“腹痛难忍、恶心”，查体后诊断为胆囊炎，予杜冷丁肌肉注射，周某肌注后马上出现昏迷，该院立即给予吸氧，吸氧后出现呕吐少许胃内容物，同时拨打了120急救电话。18时05分，元江民族医院将周某接到120急救车上，立即给予吸氧、呼吸气囊辅助呼吸、胸外心脏按压，并电话通知急诊内科做好抢救准备。18时09分将周某接入元江民族医院抢救。20时25分，周某因抢救无效死亡。周某不幸死亡后，郑刀保于1月16日申请玉溪明镜司法鉴定中心对死亡原因进行了鉴定，该鉴定中心通过法医病理学检验和法医毒物检验后分析说明：1、根据法医尸体检验结果，死者前胸壁局部皮下出血，左侧1-6、右侧2-4肋骨骨折及肋间肌出血，胸骨骨折，双侧腰部、左臀部、四肢多发注射损伤，上述损伤为治疗、抢救过程中形成，除此之外，未检见明显的致命性暴力损伤，可排除外伤性暴力损伤致死的可能；2、根据法医毒物检验结果，死者心血、胃组织中未检出常见农药、杀鼠剂、安眠镇静剂成分，可排除因上述毒药物中毒死亡的可能；3、根据法医尸体检验及组织病理学检查结果，死者内脏器官，心、脑、胰腺、肺、肠、肾等未见明显的过敏性休克的病理改变，可排除死者因过敏休克死亡的可能；4、根据法医尸体检验及组织病理学检查结果，死者心包积血，心脏重量增加，心外膜灶状出血，心肌片状断裂，胞浆凝固均质红染，并见小灶状纤维化梗死病灶，冠状血管粥样硬化，管腔狭窄95%（Ⅳ级），管壁见炎细胞浸润灶等，结合案情、死亡经过，综合分析认为死者系在冠心病心肌病变的基础上，冠状动脉出血、心包填塞进一步加重心肌缺血、心肌缺血缺氧（梗死）急性心力衰竭死亡。玉溪明镜司法鉴定中心于3月29日作出玉明司鉴中心〔2016〕尸鉴字第1号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：死者周某的死亡原因为冠心病心肌梗死、心包填塞致急性心力衰竭死亡。为此，郑刀保、郑创文支付鉴定费13000元。4月13日，玉溪市医学会分析认为：1、患者现状：冠心病心肌梗死、心包填塞致急性心力衰竭死亡；2、元江民族医院在为患者周某提供的诊疗服务过程中存在以下违反诊疗护理规范的事实：两次接诊均未针对患者病情进行相关的体格检查和心电图等相关实验室检查，误诊导致患者原发疾病病情的进一步发展、恶化，客观上延误了患者原发疾病的及时诊治；3、元江光明医院在为患者周某提供的诊疗服务过程中存在以下违反诊疗护理规范的事实：接诊时未针对患者病情进行相关的体格检查和实验室检查，当患者病情突然恶化时开放气道等相关抢救措施不到位；4、元江民族医院和元江光明医院的上述过失与患者周某的死亡之间存在间接因果关系，应对患者周某的死亡后果共同承担主要责任。因患者周某到达元江光明医院就诊时已处于心源性休克期，故元江民族医院应承担主要责任中的70%，元江光明医院承担主要责任中的30%。因此，玉溪市医学会作出玉溪医鉴（2016）第08号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：周某病例属于一级甲等医疗事故，两医方承担主要责任。元江民族医院、元江光明医院均不服该鉴定，申请重新鉴定。云南省医学会分析后认为：1、元江民族医院在为周某提供医疗服务过程中存在以下过失：在2016年1月14日、15日两次因腹痛就诊时，医院均未针对周某病情进行相关的体格检查和心电图等相关实验室检查；2016年1月15日上午10时53分，在周某腹痛不缓解情况下，未做心电图检查，给予“硫酸阿托品注射液0.5㎎＋异丙嗪注射液25㎎，肌肉注射”止痛处理，医院的误诊导致周某原发疾病病情的进一步发展恶化，客观上延误了患者原发疾病的及时诊治；2、元江光明医院在为周某提供医疗服务过程中，在周某诉腹痛难忍时，医院也未及时针对周某病情进行相关的心电图和实验室检查，当周某病情突然恶化时，医院开放气道等相关抢救措施不到位；3、元江民族医院和元江光明医院的上述过失与周某的死亡之间存在因果关系，应对周某的死亡后果共同承担主要责任。因周某到达元江光明医院就诊时已处于心源性休克期，故元江民族医院应承担主要责任中的主要责任，元江光明医院承担主要责任中的次要责任。因此，云南省医学会于7月12日作出云医会医鉴字（2016）36号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：周某病例属于一级甲等医疗事故，元江民族医院承担主要责任，元江光明医院承担主要责任中的次要责任。此医疗事故经元江县医疗纠纷人民调解委员会于8月23日主持调解，但未能达成赔偿协议。一审法院认为，本案的争议焦点有二：一是郑刀保、郑创文损失如何认定，二是责任如何承担。针对焦点一，元江民族医院、元江光明医院对郑刀保、郑创文主张的死亡赔偿金、丧葬费及鉴定费的项目及金额均无异议，予以确认。对于精神抚慰金100000元的认定问题，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款规定：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况：（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”第十一条规定：“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”本案中，玉溪明镜司法鉴定中心对周某的死亡原因出具的鉴定意见是因冠心病心肌梗死、心包填塞致急性心力衰竭死亡，玉溪市医学会和云南省医学会出具的鉴定结论是周某病例属于一级甲等医疗事故，元江民族医院承担主要责任，元江光明医院承担主要责任中的次要责任，三份鉴定意见结合周某2016年1月14日到元江民族医院门诊就诊时“反复上腹部胀痛、隐痛、恶心等一年，近两天加重”的自诉情况，且现元江民族医院、元江光明医院认可的精神抚慰金为10000元，结合元江当地的司法实践，确定精神抚慰金为10000元。综上，因此次医疗事故给郑刀保、郑创文造成的损失确定为人民币582691.50元（含死亡赔偿金527460元、丧葬费32231.50元、鉴定费13000元、精神抚慰金10000元）。针对焦点二，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”第十二条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条第一项规定：“患者有损害，医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。”第六十条规定：“患者有损害，因患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构不承担赔偿责任，但医疗机构及其医护人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定：“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”本案中，各方当事人对玉溪明镜司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，以及玉溪市医学会和云南省医学会分别作出的医疗事故技术鉴定意见书的真实性、合法性及关联性均无异议，司法鉴定意见证明死者周某的死亡原因为冠心病心肌梗死、心包填塞致急性心力衰竭死亡，而医疗事故技术鉴定意见证明元江民族医院在为周某提供的诊疗服务过程中存在“两次接诊均未针对患者病情进行相关的体格检查和心电图等相关实验室检查，误诊导致患者原发疾病病情的进一步发展、恶化，客观上延误了患者原发疾病的及时诊治”等违反诊疗护理规范的事实，元江光明医院在为患者周某提供的诊疗服务过程中存在“接诊时未针对患者病情进行相关的体格检查和实验室检查，当患者病情突然恶化时开放气道等相关抢救措施不到位”等违反诊疗护理规范的事实，元江民族医院、元江光明医院的过失行为与周某的死亡之间存在因果关系，因而可以推定元江民族医院、元江光明医院存在主要过错，元江民族医院、元江光明医院应当对因周某死亡而给郑刀保、郑创文造成的582691.50元损失承担70%的赔偿责任，即407884.05元，而患者周某对自身的身体状况重视不够，在反复上腹部胀痛、隐痛、恶心等一年多病情加重后才到元江民族医院就诊，且就诊过程中没有及时配合医疗机构完善相关检查，病情加重后又未及时回到元江民族医院进行医治，而是到医疗设施及条件相对更差的医院进行医治，从而延误了最佳诊治时机，本身存在一定的过错，故其余损失应当由自己承担。对于元江民族医院、元江光明医院的责任分担，根据玉溪市医学会和云南省医学会的医疗事故技术鉴定意见，因患者周某到达元江光明医院就诊时已处于心源性休克期，故元江民族医院应当承担407884.05元的70%，即285518.84元，元江光明医院承担30%的赔偿责任，即122365.21元。元江民族医院、元江光明医院均认为自己在为周某提供诊疗服务的过程中不存在过错，但元江民族医院、元江光明医院各自提供的证据又不能推翻医学会鉴定意见中所述的元江民族医院、元江光明医院各自存在的违反诊疗护理规范的事实，故不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条第一项、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：“一、因此次医疗事故给原告郑刀保、郑创文造成的经济损失人民币582691.50元，由被告元江民族医院赔偿二原告285518.84元，由被告元江光明医院赔偿二原告122365.21元，均于本判决生效之次日起十日内一次性付清；二、驳回原告郑刀保、郑创文的其他诉讼请求。”二审中，元江民族医院向本院提交以下证据：1、新编药物学（第17版）哌替啶说明材料一份；2、盐酸哌替啶注射液说明书一份，欲证明本案症状是不能使用杜冷丁（学名哌替啶）的，当时患者是低血压，使用该药物加快了患者的死亡。经质证，郑刀保、郑创文认为其对涉及的医学内容不了解，但是医学会已经鉴定本案属于医疗事故。元江光明医院认为，患者到医院的时候已经处于休克状态，当时医院并不清楚她患有冠心病，对元江民族医院主张打杜冷丁加快了患者死亡不予认可。经审理，本案二审查明的案件事实与原审认定的事实一致，本院依法予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条第一项规定：“患者有损害，医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。”本案发生纠纷后，经当事人申请，对元江民族医院及元江光明医院为患者周某提供的诊疗行为是否构成医疗事故，先后经玉溪市和云南省两级医学会鉴定，从证据证明力角度分析，云南省医学会所作鉴定意见书的证明力大于玉溪市医学会所作鉴定意见书的证明力。根据云南省医学会的鉴定，元江民族医院在为周某提供医疗服务过程中，存在未针对周某病情进行相关的体格检查和心电图等相关实验室检查、误诊导致周某原发疾病病情的进一步发展恶化，客观上延误了患者原发疾病的及时诊治等过失，元江光明医院在为周某提供医疗服务过程中，存在未及时针对周某病情进行相关的心电图和实验室检查、开放气道等相关抢救措施不到位等过失；并明确元江民族医院和元江光明医院的上述过失与周某的死亡之间存在因果关系，应对周某的死亡后果共同承担主要责任。因周某到达元江光明医院就诊时已处于心源性休克期，故元江民族医院应承担主要责任中的主要责任，元江光明医院承担主要责任中的次要责任。经审查，该医学会所作鉴定程序合法，鉴定结论明确、客观，故对该鉴定意见应予以采信。一审根据该鉴定意见，确定由元江民族医院、元江光明医院对因周某死亡给郑刀保、郑创文造成的损失承担70%的赔偿责任，并确定在该责任范围内，由元江民族医院承担其中的70%，元江光明医院承担其中的30%符合本案实际，本院予以维持。现元江民族医院上诉虽对鉴定结论提出异议，但未提交相反证据予以证实，且元江民族医院所提异议并未能否定鉴定意见中对医方存在过失的分析意见，故对其上诉主张不予采信。对于原判确定本案的损失范围，均符合相关规定及本案实际，本院予以维持。对于元江民族医院二审提交的“委托鉴定申请书”，即要求对本案进行医疗过错及因果关系司法鉴定的申请，经审查，因本案已经过医疗事故鉴定，并被认定为一级甲等医疗事故，现元江民族医院的申请并无新的理由和事实，故本院不予准许。综上所述，元江民族医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5583元，由元江民族医院负担。本判决为终审判决。审判长 荆 燕审判员 吴析咛审判员 ＸＸＸ二〇一七年五月八日书记员 李潇涵