广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2012）穗云法民一初字第1255号原告：唐志全，男，1964年6月20日出生，汉族，身份证住址四川省蓬安县。原告：何国珍，女，1963年3月19日出生，汉族，身份证住址四川省蓬安县。上列两原告的共同委托代理人：甘翌晓，广东金鹏律师事务所律师。上列两原告的共同委托代理人：陈婕，女，广东金鹏律师事务所律师助理。被告：嘉禾益民医院，住所地广东省广州市白云区嘉禾街鹤龙路95号。法定代表人：金国清，董事。委托代理人：王林涛，男，该医院职员。委托代理人：唐云新，男，该医院职员。原告唐志全、何国珍与被告嘉禾益民医院（以下简称益民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年6月5日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告唐志全、何国珍的委托代理人甘翌晓、被告益民医院的委托代理人唐云新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告唐志全、何国珍共同诉称：患者何小红，女，25岁。2012年4月21日19:40时晚，患者因头晕、呕吐、晕倒、乏力一天到罗钢门诊求医，查心率106次／分，血压86/50mmHg，诊断上呼吸道感染，按上呼吸道感染用药治疗，20：10左右患者突然晕厥抽搐，急送被告医院。21：00时，被告医院门诊收治患者。查血压80/58mmHg，心率166次/分，神志不清、呼之不应，双瞳孔等圆2mm对光反应迟钝，初诊“昏迷查因”。头颅CT影像意见“双侧大脑半球脑白质遍略低密度改变”。21：30时出现呼吸停止，予抢救后当晚送广州军区总医院。军总医院查头颅CT，诊断蛛网膜下腔出血。经医疗无效，患者于4月26日死亡，死亡原因是缺血缺氧脑病。患者到被告医院后，被告虽有怀疑颅内症状并做头颅CT检查，但CT检查结果漏诊蛛网膜下腔出血，错误的诊断导致错误的治疗，对患者病情造成延误，被告对此存在过错。为此，原告现起诉要求判令被告按20%的责任比例赔偿各项损失116021元（损失项目包括医疗费17087.13元、住院伙食补助费500元、陪护费800元、丧葬费36329.5元、精神抚慰金100000元、死亡赔偿金267208元、扶养费148040元、交通费3000元、住宿费7140元，损失共计580101.63元×20%＝116021元）；本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告益民医院辩称：我院对中山医科大学司法鉴定中心就本病案作出的医疗过错鉴定意见没有异议，但我院认为患者的病情是不可预料的，我院只是存在临床记录的欠缺，故我院在本病案的过错参与度应为10%。此外，对于原告主张的赔偿项目和损失金额由法院依法进行核定。经审理查明，原告唐志全、何国珍是患者何小红的父母。被告医院作为医疗机构已领取执业许可证，核准的诊疗科目包括内科、外科、急诊医学科、医学检验科、医学影像科妇产科等。2012年4月21日19：40分，患者因“头晕、呕吐、晕倒及乏力一天”到罗钢诊所就诊。查体：体温37.1℃，心率106次／分，血压86/50mmHg；诊断为上呼吸道感染、眩晕。诊所给予患者葡萄糖、维生素C、维生素B6、柴胡、吸氧等治疗。约20：10分，患者出现抽搐、神志不清，伴大小便失禁，呼之不应的症状，随后拨打120。20:44分，救护车到场，查心率150次/分，血压80/58mmHg，呼吸36次/分，立即予吸氧、建立静脉通道并送患者至被告医院。当日20:52分，患者到达被告医院。来院时，患者脉搏156/分，呼吸36次/分，血压80/58mmHg，急××容，神志呈浅昏迷状态，躁动不安，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射迟钝，口唇颜面轻度紫绀；颈软，胸腹联合式呼吸，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率156次/分，律齐，腹部未见异常，生理反射迟钝，病理反射未引出。初步诊断“昏迷查因”。入院后告病危，高流量吸氧，心电监护，静推安定镇静后予腹部超声，头颅CT、血常规，血生化、尿HCG等检查。21:30分，患者突然出现呼吸停止，颜面口唇紫绀，双肺呼吸音消失，电监护心率170次/分，呼吸0，血氧饱和度70%以下，立即予静推可拉明、气管插管呼吸机辅助呼吸，静推纳洛酮、地塞米松，甘露醇快速静滴。22:00分，心电图示室上性心动过速，血钾2.89mmol/L，予胺碘酮静推，补钾。22:27分，血压下降，予林格氏液扩容。22:30分，血压70/40mmHg，予多巴胺静滴维持血压，冰帽护脑，患者生命体征平稳，建议转院治疗。家属同意后，23:00分转广州军区广州总医院（以下简称军区总医院）治疗（转院时，患者深昏迷，血压80/48mmHg，心率122次/分，血氧饱和度97%，瞳孔直径约3mm，对光反射（十））。2012年4月22日，患者转院至军区总医院。00:03分病历记录：患者突发昏迷3小时余，有上感史，深昏迷状，瞳孔散大固定，对光反射消失，各种刺激无反应。呼吸机辅助呼吸，血压69/37mmHg，心率100次/分，给予升压等对症治疗。复查头颅CT，考虑蛛网膜下腔出血。血钾2.8mmol/L，诊断为缺血缺氧性脑病。4月22日9：00分病历记录：患者深昏迷，双侧瞳孔对光反射消失，四肢刺激无活动，呼吸机辅助呼吸，血压靠升压药维持。CT示弥漫性脑水肿。病因不明，无手术治疗指征，予对症支持治疗。4月23日8：30分病历记录：与家属沟通，表示仅用药物基本维持，不用贵重及更为有效药物，也不进行化验、拍片等检查。4月24日病历记录：患者呈昏迷状，强刺激双下肢有不自主轻微运动，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，睫毛反射、压眶反射消失。多巴胺维持血压在l00/60mmHg左右，心率110-130次/分。后持续用药维持生命体征。4月26日20:15分，患者突发心跳停止。死亡诊断：缺氧缺血性脑病，心肺复苏术后，低钾血症。由于原告就罗钢诊所、被告医院对患者的诊疗行为是否存在医疗过错持有异议，经原告申请，本院于2012年11月2日委托南方医科大学司法鉴定中心对本病案进行医疗过错鉴定。2012年11月14日，南方医科大学司法鉴定中心复函本院以患者“死后未进行尸检，无病理死因可依据，而仅根据提供的病历资料无法推断出确切的临床死亡原因”对本病案不予受理。2012年12月27日，本院委托中山大学法医鉴定中心就本病案进行医疗过错鉴定。2016年12月26日，中山大学法医鉴定中心就本病案作出中大法鉴中心（2014）医鉴字第Y0602号《司法鉴定意见书》，对于本病案的鉴定分析认为：1、患者于2012年4月21日19:40分因“头晕、呕吐、晕倒、乏力一天”到罗钢诊所就诊，考虑为上呼吸道感染、眩晕，予输液治疗。约20:10分，患者突晕厥、抽搐由120送至被告医院，急诊头颅CT示“双侧大脑半球脑普遍略低密度改变”；21:30分突然出现呼吸停止，予呼吸机辅助呼吸等抢救措施后转入军区总医院，诊断为蛛网膜下腔出血、缺氧缺血性脑病，经救治无效于4月26日死亡。患者死后未做尸检，确切死因难以明确。根据患者的发病经过、临床表现、辅助检查结果以及疾病进展情况，临床考虑患者死亡原因为蛛网膜下腔出血，导致中枢神经系统功能障碍死亡。患者为24岁年轻女性，突发蛛网膜下腔出血，考虑合并脑血管瘤或脑动静脉畸形可能性大。2、关于罗钢诊所的诊疗行为分析，据该诊所处方笺记载：“患者因头晕，呕吐，一天未吃东西就诊，血压86/50mmHg，体温37.1℃”，有晕倒史，诊所考虑“上呼吸道感染，眩晕”，输液治疗。治疗过程中，患者病情恶化，很快转上级医院治疗。根据循证医学的观点，罗钢诊所应对患者进行诊断和鉴别诊断，明确诊断后予对症治疗。罗钢诊所考虑患者上呼吸道感染、眩晕待查是可以的，但已考虑到患者眩晕待查，同时存在血压低、晕厥的情况下，对患者病情严重程度重视不够，未考虑自身条件有限，无法进行相关检查，未尽早建议患者前往上级医院治疗欠妥。医疗行为存在一定不足。患者为蛛网膜下腔出血，年轻女性蛛网膜下腔出血多与自身脑动脉瘤或动静脉畸形有关，病情少见，难以预测，罗钢诊所的诊疗行为与患者的不良后果无直接关系。3、关于被告医院的诊疗行为分析（1）患者因病情加重呼叫120，该院急救车到诊后检查患者，心率150次/分，血压80/58mmHg，呼吸36次/分，立即予吸氧、建立静脉通道并及时转送患者回医院，被告医疗行为无不妥。（2）在患者病情不稳定的情况下行CT检查欠妥。患者来院时查体心率156次/分，血压80/58mmHg，呼吸36次/分，意识昏迷状；21：10心率154次/分，呼吸34次/分，意识昏迷状。提示患者处于低血压休克状态，病情危重。被告医院予吸氧，输液，静推安定后送检查过于草率。患者来院时心率、呼吸增快，血压低，昏迷，处于低血压休克状态，病情危重，虽然及早明确患者的疾病诊断很重要，但在患者人病情危重，检查存在风险的情况下，应向家属告知并取得理解，同时检查前对患者病情给予积极处理，保证其生命指征平稳者可以耐受检查，且在检查过程中严密监测病情变化防止意外发生。而被告医院在没有积极改善患者生命指征，心率、血压极不稳定时送其进行检查，在检查过程中对患者生命指征等情况缺乏必要的监测记录，被告医院的医疗行为欠妥。（3）病情变化及心肺复苏过程缺乏详细病历记录，不能证明心肺复苏及时规范。据患者转入军区总医院的病历记载，患者转入时处于深昏迷状，瞳孔散大固定，对光反射消失，呼吸机辅助呼吸，血压69/37mmHg，心率100次/分，复查头颅CT考虑蛛网膜下腔出血。诊断：缺血缺氧性脑病，蛛网膜下腔出血。提示患者因蛛网膜下腔出血，中枢神经系统功能障碍导致呼吸停止，心肺复苏后仍存在明显中枢神经系统功障碍。根据被告医院病历记载，患者入院后21:11离开病房急行头CT、腹部超声等检查，检查后21:25返回病房，前后仅仅14分钟即完成上述两项检查是比较困难的。21：30出现呼吸停止，被告医院记录的气管插管时间也是21:30。21:30患者血氧饱和度70%，22:08血氧饱和度96%，提示患者血氧饱和度38分钟才恢复正常，说明患者脑缺氧时间过长，进一步加重脑损害。提示被告医院行有效心肺复苏并改善通气欠及时，患者的中枢神经系统功能障碍考虑与原发蛛网膜下腔出血有关，也与被告医院的心肺复苏并改善通气欠及时有一定关系。（4）关于被告医院头颅CT未能诊断蛛网膜下腔出血的问题。脑血管病变出血潜伏期，部分患者可能会出现神经系统表现，头晕头痛，视力模糊等。患者在出现中枢神经系统表现后，被告医院予头颅CT检查是合适的，经本中心鉴定人及会诊专家阅片，该头颅CT片未提示有典型蛛网膜下腔出血的征象，因此被告医院当时未诊断蛛网膜下腔出血并不违反诊疗规范。综上所述，罗钢诊所在考虑到患者眩晕待查，同时存在血压低、晕厥的情况下，对患者的病情严重程度重视不够，未考虑自身条件有限，无法进行相关检查，未尽早建议患者前往上级医院治疗欠妥，医疗行为存在一定不足。患者因蛛网膜下腔出血，导致中枢神经系统功能障碍死亡。年轻女性蛛网膜下腔出血多与自身脑动脉瘤或动静脉畸形有关，病情少见，难以预测，故认为罗钢诊所的诊疗行为与患者不良后果无直接因果关系。被告医院在患者来院后，对患者病情重视不够，观察欠仔细，未能在患者病情相对平稳的情况下行相关检查欠妥，在患者呼吸停止后心肺复苏并有效改善通气欠及时，医疗行为存在一定过错，与患者病情加重有一定因果关系。鉴于患者原发疾病严重，少见，发病急，进展迅速，原发疾病是患者不良预后的根本原因，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》之规定，被告医院的上述医疗行为在患者死亡中原因力大小为轻微因素，建议过错参与度为10%-20%。据此，对本病案的鉴定意见为：1.罗钢诊所对患者的病情严重程度重视不够，鉴别诊断不充分，未尽早建议患者前往上级医院治疗欠妥。医疗行为存在一定不足，但与患者的不良后果无直接因果关系。2.被告医院在患者来院后，对其病情重视不够，观察欠仔细，未能在患者病情平稳的情况下行相关检查，在患者呼吸停止后心肺复苏并有效改善通气欠及时，医疗行为存在一定过错，与患者病情加重有一定因果关系。建议过错参与度为10%-20%。经庭审质证，原告对上述鉴定分析意见和鉴定结论无异议，主张被告在本病案的过错参与度为20%，并撤回对罗钢诊所的起诉；被告对鉴定分析意见和鉴定结论无异议，但主张其在本病案中的过错参与度为10%。原告及患者的户籍为农村居民。诉讼中，原告就患者死亡的损害后果主张的相关赔偿项目和计算依据为：1.医疗费17087.13元，原告就此提交了在罗钢诊所、被告医院以及军区总医院等额的收款收据和发票；2.住院伙食补助费500元，按住院5天、每天100元计算；3.住院陪护费800元，按2人陪护、每人每天80元计算；4.丧葬费36329.5元，按广东省2016年度人身损害赔偿计算标准中国有单位在岗职工年平均工资72659元的标准计算6个月；5.精神损害抚慰金100000元；6.死亡赔偿金267208元，按上述赔偿标准中农村居民年人均纯收入13360.4元的标准计算20年；7.扶养费148040元，被扶养人为二原告，扶养义务人为3人（原告生育子女三人，即何建军、何小琴和患者），按上述赔偿标准中农村居民年人均生活消费支出11103元的标准计算，原告并提交了蓬安县诸家乡文武村村民委员会和蓬安县诸家乡人民政府出具的亲属关系证明；8.交通费3000元，原告主张该费用系亲属三人从四川来广州办理后事所发生的交通费用，无保留票据；9.住宿费7140元，按上述赔偿标准中340元/天的标准计算3人、7天，无保留票据；10.医疗过错鉴定费22100元，原告就此提交了鉴定费发票。经庭审质证，被告表示对上述赔偿项目和损失金额由法院依法核定。以上事实，有户口薄、亲属关系证明、病案资料、医疗费票据、收款收据、鉴定费发票、鉴定意见书、执业许可证、询问笔录、委托书、复函以及当事人陈述等证据证实。本院认为，患者因病患在被告医院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。被告医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。本案中，患者因“头晕、呕吐、晕倒、乏力一天”于2012年4月21日到罗钢诊所就诊，考虑为上呼吸道感染、眩晕，予输液治疗。当日约20:10分，患者突晕厥、抽搐由120送至被告医院，急诊头颅CT示“双侧大脑半球脑普遍略低密度改变”；21:30分突然出现呼吸停止，予呼吸机辅助呼吸等抢救措施后转入军区总医院，诊断为蛛网膜下腔出血、缺氧缺血性脑病，经救治无效于2012年4月26日死亡。综合原告的起诉意见和被告的答辩意见，双方的争议焦点在于：1、被告医院在对患者的诊疗过程中采取的治疗措施是否符合诊疗规范；2、患者死亡的损害结果与被告医院的诊疗行为之间是否存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于原告诉讼请求和适用侵权法律关系的明确，对于本案举证责任的分配，原告应当对以下事实承担相应的举证责任：1.被告医院的诊疗行为存在过错或者被告医院或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形；2.被告医院的诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。被告医院应当对存在侵权责任法第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。本案中，原告对于其所负举证责任申请进行司法鉴定，被告医院对此亦无异议。本院根据原告的申请委托中山大学法医鉴定中心就本病案进行医疗过错司法鉴定。中山大学法医鉴定中心就本病案作出《司法鉴定意见书》，该鉴定意见明确：被告医院在患者来院后，对患者病情重视不够，观察欠仔细，未能在患者病情平稳的情况下行相关检查，在患者呼吸停止后心脏复苏并有效改善通气欠及时，医疗行为存在一定过错，与患者病情加重有一定因果关系，建议过错参与度为10%-20%；罗钢诊所对患者的病情严重程度重视不够，鉴别诊断不充分，未尽早建议患者前往上级医院治疗欠妥，医疗行为存在一定不足，但与患者的不良后果无直接因果关系。诉讼中，原、被告对中山大学法医鉴定中心就本病案作出的《司法鉴定意见书》的鉴定程序以及鉴定分析意见均无异议，本院对该鉴定分析意见予以采纳，双方争议焦点在于过错参与度的比例。根据上述鉴定分析意见所明确的被告医院在对患者的诊疗行为中所存在的不足和过错，应当认定患者死亡的人身损害后果与被告医院的医疗过错行为之间存在一定的因果关系。综合被告医院存在的医疗过错行为以及患者自身病情少见、难以预测以及在患者未进行尸检对死亡原因可能性考虑等因素，对比上述因素与患者死亡损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，本院认定被告医院在本病案中应承担20％的责任。由于患者在本病案中死亡，作为其亲属的原告现起诉要求被告医院赔偿因此造成的医疗费、住院伙食补助费、住院陪护费（应为护理费）、丧葬费、精神抚慰金（应为精神损害抚慰金）、死亡赔偿金、交通费、住宿费、鉴定费项目损失合法，本院予以支持。经审查，按法庭辩论终结前的上一年度统计数据，即按广东省2016年度人身损害赔偿标准（下称赔偿标准）计算，本院对原告上述赔偿项目的具体损失认定如下：1、医疗费。诉讼中，原告就主张的医疗费17087.13元提交了医疗费票据和病案资料，故本院对医疗费费用金额予以认定支持。2、住院伙食补助费。患者实际抢救治疗5天，按实际住院治疗时人身损害赔偿标准即50元每天的标准计算，该项损失应为250元。3、护理费。对于护理人数和陪护标准，考虑到患者的抢救治疗、危重情况和陪同护理的实际需要，本院对原告主张的2人陪护5天，每人每天80元的标准予以认定。经计算，原告该项损失应为800元。4、丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条关于赔偿标准统计数据适用一审法庭辩论终结时的上一统计年度的规定，按上述赔偿标准中国有单位在岗职工年平均工资72659元的标准计算6个月，该项损失应为36329.5元。5、死亡赔偿金。本案中，患者户籍为农村居民，按上述赔偿标准中一般农村居民年人均纯收入13360.4的标准计算20年，该项损失为267208元（13360.4×20）。对于原告主张的扶养费应为被扶养人生活费，该项损失亦应包含在死亡赔偿金项目之内。结合原告提交的户口簿、亲属关系证明，原告作为患者的父母在患者死亡时均未满50周岁，且原告亦无提交劳动能力鉴定结论或县级以上人民医院出具的证明以证实其丧失劳动能力及无其他经济来源，故本院对原告主张的被扶养人生活费不予认定支持。6、交通费。诉讼中，原告虽就其主张的3000元交通费损失未提交相关票据予以证实，但考虑到患者抢救治疗的危重情形以及选乘交通工具的合理性，本院对原告主张的3000元交通费损失予以认定支持。7、住宿费。诉讼中，原告虽就其主张的7140元住宿费损失未举证证实，考虑到患者抢救治疗、事故处理以及原告家属的户籍情况，本院对原告主张的住宿人数（3人）和天数（7天）以及费用发生的合理性予以认定。对于住宿费的计算，其合理依据在于费用发生的实报实销，在原告未能举证证实费用发生的实际金额的情况下，参照广东省2012年度人身损害赔偿标准中住宿费每人每天150元的标准，本院对原告该项损失酌定为3150元（3×150×7）。8、精神损害抚慰金。患者因抢救无效死亡，原告因此造成的精神损害已实际存在。考虑到本病案的过错责任以及实际损害后果，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情认定为20000元。以上合计，原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、住宿费等项目的损失为327824.63元。按上述责任比例计算，被告医院按责应赔偿原告上述项目损失65564.93元（327824.63×20％）。实际赔付中，合计应赔付的精神损害抚慰金，被告医院应赔偿原告85564.93元（65564.93+20000）。对于原告因本病案医疗过错鉴定所发生的鉴定费22100元，由于该费用中包括原告申请对案外人罗钢诊所诊疗行为的鉴定，经鉴定案外人在本病案中并无医疗过失，根据公平原则以及本案对医疗过错行为的认定，该鉴定费中的11050元由原告自行负担，另11050元由被告医院负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起十日内，嘉禾益民医院赔偿唐志全、何国珍医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金，合计85564.93元；二、驳回唐志全、何国珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1080元、司法鉴定费22100元，由唐志全、何国珍负担受理费284元、司法鉴定费11050元，嘉禾益民医院负担受理费796元、司法鉴定费11050元（其中，唐志全、何国珍与嘉禾益民医院各自负担的受理费均于判决书生效之日起十日内向本院交纳；嘉禾益民医院负担的司法鉴定费11050元于判决书生效之日起十日内直接给回唐志全、何国珍）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  朱东军人民陪审员  陈景荣人民陪审员  李丽梅二〇一七年二月二十七日书 记 员  陈婉微