四川省江安县人民法院民 事 判 决 书(2017)川1523民初485号原告雷小江，男，1966年10月2日出生，汉族，居民，住四川省江安县。委托代理人任柯，江安县铁清法律服务所法律工作者，执业证号：32312021104011。被告平安养老保险股份有限公司四川分公司。住所地，成都市青羊区。负责人曹敬之，总经理。委托代理人杨超，公司员工。原告雷小江与被告平安养老保险股份有限公司四川分公司（以下简称平安养老保险四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员曾光星适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人任柯，被告委托代理人杨超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告雷小江诉称，2014年4月，原告到四川省江安县迎安建筑工程总公司承建的盛源御景工地上从事木工工作。2014年5月9日原告在工地5号楼从事关模时从钢架上跌下摔伤，后被工友送至泸州医学院附属医院救治，现已治疗结束出院。四川省江安县迎安建筑工程总公司于2014年在被告处投保了平安建筑工程团体人身保险，双方在合同中约定“平安建筑团体意外伤害保险金额40万，平安建筑团体意外伤害医疗保险金额1万元，保险期间自2014年3月19日起至2015年6月18日止”，本次事故发生在团体意外险保险期间内。事故发生后，原告的伤情经四川劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为二级工伤伤残。为维护原告的合法权益，原告诉至法院，请求法院判令被告支付残疾保险金360000元、医疗保险金10000元；判令被告承担本案诉讼费。被告平安养老保险四川分公司辩称，1、本案所涉的意外事故没有发生在保险合同约定的承保工地，合同约定承保工程为盛源国际，但本案事故发生在盛源御景工地，2、被告认为，即便本案所涉事故属于承保工程的事故，本案已超过保险法26条规定的诉讼时效，据保险法第26条规定，诉讼时效从被保险人知道或应当知道保险事故发生之日起2年，3、本案原告不应再主张医疗费的赔偿，原告的医疗费已经由用人单位进行了垫付或赔偿，所以不能重复获赔，4、被告对残疾赔偿金有异议，被告认为根据保险合同约定，即使被告需要承担残疾赔偿责任，也应按照保险合同约定，仅承担75%的责任，即30万元的残疾赔偿金。经审理查明，原告雷小江系宜宾江安荣胜工程建筑劳务有限公司员工，宜宾江安荣胜工程建筑劳务有限公司以劳务分包方式承包了位于江安镇56米大道西段的“盛源.御景”工地的全部劳务用工业务，原告雷小江于2014年4月28日到该工地从事木工工作，2014年5月9日原告在工地5号楼从事关模时从钢架上跌下摔伤，后被工友送至泸州医学院附属医院救治，2014年5月9日出院，共住院231天，共花费医疗费269113.77元。入院诊断：1、胸脊髓损伤伴截瘫；2、胸椎骨折脱位；3、脑挫伤；4、颅骨骨折；5、创伤性湿肺；6、肋骨骨折；7、创伤性多器官损伤；8、头皮清创术后，出院诊断：1、胸脊髓损伤伴截瘫；2、胸椎骨折脱位；3、脑挫伤；4、颅骨骨折；5、创伤性湿肺；6、肋骨骨折；7、创伤性多器官损伤；8、头皮清创术后。2015年12月8日，原告的伤情经宜宾市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准鉴定为二级工伤伤残。另查明，四川省江安县迎安建筑工程总公司承建的盛源国际项目与盛源御景项目系同一项目，四川省江安县迎安建筑工程总公司于2014年3月19日在被告平安养老保险四川分公司投保了团体人身险，并签订了保险合同，双方在保险合同中约定“工程名称：江安盛源国际，建筑面积：16888平方米，工程地点：江安南屏大道西段，保险期限15个月，每人平安建筑工程意外身故团体定期寿险保险金额40万，平安附加建工残疾团体意外伤害保险金额40万，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金额1万元，保险期间自2014年3月19日起至2015年6月18日止”。原告的本次事故发生在团体意外险保险期间内。四川省江安县迎安建筑工程总公司与被告平安养老保险四川分公司签订GP26082000556915号保险合同共20页，其中，该保险合同第一页特别约定：“……P1465险种仅承担中华人民共和国国家标准（GB/T16180-2006）中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%，身故、残疾理赔需提供安全建筑主管部门出具的事故证明；出险时需提供上月工资单或花名册等能证明劳务关系的资料以供理赔。无其他特别约定”。平安附加建工团体意外伤害保险条款中所附工伤伤残程度与给付比例表载明：伤残等级与给付比例分别为一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。上述事实，有原告提供的原告身份证；户口簿复印件；被告平安养老保险股份有限公司四川分公司工商信息复印件；平安养老保险股份有限公司人身保险合同；江安县劳动仲裁委员会（2016）123号劳动仲裁裁决书；四川省江安县迎安建筑工程总公司营业执照复印件；原告住院期间的病历资料；初次鉴定结论书；江安县城建局出具的证明；医疗费发票；被告提供的团体人身保险合同，以及原、被告双方代理人的当庭陈述等在卷佐证，足以认定。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，四川省江安县迎安建筑工程总公司与被告平安养老保险四川分公司之间签订的保险合同真实、合法、有效，且本次保险事故发生在保险期间。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，四川省江安县迎安建筑工程总公司按照约定向被告交付保险费后，被告应当按照约定履行承担保险责任的义务。被告与四川省江安县迎安建筑工程总公司签订的保险合同的性质是团体保险，被保险人是在江安盛源国际建筑工程施工的工作人员，原告系在四川省江安县迎安建筑工程总公司所开发的江安盛源国际建筑工程施工时受伤。因此，原告系本案保险合同中的被保险人。被告主张根据保险合同的约定，原告的2级工伤保险公司只承担75%的赔偿责任。依照《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，被告所提供的平安养老保险股份有限公司平安附加建工残疾团体意外伤害保险条款中已经明确约定了工伤伤残程度与给付比例表，表明工伤伤残1－10级都应当得到赔偿，且该保险条款系被告公开发布，并已呈报中国保监会备案。而被告所提供的团体人身保险保险单中的关于保险公司只承担2级工伤75%的赔偿责任的特别约定，与保险条款相矛盾，并且该保险单注明签单日期为2014年3月24日，保险期间为2014年3月19日至2015年6月18日，被告未提供证据证明在投保时就特别约定的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此该特别约定不产生效力，对投保人和原告均没有约束力。因此，被告应当按照保险合同和保险条款的约定对原告因意外事故遭受人身意外伤害，在保险限额内承担赔付责任。根据保险条款中所附工伤伤残程度与给付比例表的约定，原告在本次意外事故中受伤后的伤残等级为二级，因此，被告应当承担的意外伤害赔偿金为360000元（400000元×90%）；原告主张赔付医疗费用10000元，并提供了金额为269113.77元的医疗费发票，因此，对原告主张在平安建筑工程医疗保险项内赔付医疗费用10000元的诉讼请求，本院予以支持。被告认为原告的诉讼请求已超过保险法26条关于诉讼时效2年的规定，因为原告于2014年5月9日受伤起至本案立案之日，业已超过了2年的诉讼时效，本院认为，原告在2014年5月9日受伤后一直积极的行使自己的诉权，且原告的损失需要在医疗终结，经有关机构鉴定确认其最终损失，因其申请宜宾市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准鉴定为二级工伤伤残的日期为2015年12月8日，故未超过保险法26条关于诉讼时效2年的规定，对被告辨称已超过了2年的诉讼时效的意见，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条之规定，判决如下：一、由被告平安养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后十日内在四川省江安县迎安建筑工程总公司所投保的平安附加建工残疾团体意外伤害保险限额内赔付原告雷小江因意外伤害造成的伤残赔偿金360000元；二、由被告平安养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后十日内在四川省江安县迎安建筑工程总公司所投保的平安建筑工程团体意外伤害医疗保险限额内赔付原告雷小江因意外伤害造成的医疗费用10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1750元，由被告平安养老保险股份有限公司四川分公司负担。此款原告雷小江已预交，被告平安养老保险股份有限公司四川分公司在给付上述款项时一并给付原告雷小江。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员  曾光星二〇一七年三月三十日书记员  钱文江