陕西省安康市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)陕09民终25号上诉人（原审被告、反诉原告）：周斌诊所。住所：宁陕县城关镇迎宾大道**号。代码：PDY60002361092317D2122。负责人：周斌，经营人。委托诉讼代理人：周宁（周斌胞弟），住宁陕县城关镇三星路**号。上诉人（原审被告）：宁陕县中医院。住所：宁陕县城关镇关口街***号。组织机构代码：4362014-8。法定代表人：梁相民，院长。委托诉讼代理人：尹立波，陕西奇声律师事务所律师。被上诉人（原审原告、反诉被告）：李炎军，男，1981年5月12日出生，汉族，居民，住宁陕县。被上诉人（原审原告、反诉被告）：张朝英（李炎军妻子），女，1985年4月26日出生，汉族，农民，住宁陕县。共同委托诉讼代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。共同委托诉讼代理人：耿瑞婷，山东易焕之邦律师事务所律师。原审被告：宁陕县医院。住所：宁陕县城关镇河堤西街**号。组织机构代码：43621013-X。法定代表人：陈玖浩，院长。委托诉讼代理人：韩斌，医务科主任。委托诉讼代理人：袁炜，医务科副主任。原审被告：石泉县医院。住所：石泉县城关镇向阳路西街**组**号。组织机构代码：43619517-9。法定代表人：罗振峰，院长。委托诉讼代理人：陈振安，医院职工。上诉人周斌诊所、宁陕县中医院因与被上诉人李炎军、张朝英、原审被告宁陕县医院、石泉县医院医疗损害责任纠纷一案，不服石泉县人民法院（2013）石民初字第00669号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人周斌诊所的代理人周宁、宁陕县中医院的代理人尹立波、被上诉人李炎军及其与张朝英的共同代理人张静、原审被告宁陕县医院的代理人韩斌、袁炜、石泉县医院的代理人陈振安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周斌诊所上诉请求：撤销原审判决第二项，对周斌诊所的门诊日志予以认证，采信西安交大的鉴定意见予以处理。理由是，一审判决不认定周斌诊所门诊日志违背事实真相；西安交大鉴定中心作出的文证审查意见书是一份完整的司法鉴定意见书；北京法源鉴定中心重新鉴定的程序违法、鉴定意见错误，一审判决采信该鉴定意见错误。宁陕县中医院上诉请求：撤销原判，驳回起诉请求。理由是，本案已经西安交大鉴定中心作出了鉴定意见，宁陕县中医院不承担责任，北京法源鉴定中心重新鉴定的程序违法，鉴定结论错误，不能作为本案证据使用，一审判决错误。李炎军、张朝英答辩称：一审认定本案司法鉴定意见的理由正确，上诉理由不成立，应驳回上诉，维持原判。宁陕县医院答辩称：认可一审判决。石泉县医院没有答辩意见。李炎军、张朝英向一审法院起诉后变更请求：1.周斌诊所赔偿李炎军、张朝英各项经济损失82388.03元；2.宁陕县中医院赔偿李炎军、张朝英各项经济损失164776.05元；3.周斌诊所、宁陕县中医院赔偿精神抚慰金80000元。一审法院认定事实：李炎军、张朝英婚生子李章诚于2010年1月30日出生。李章诚因发热于2013年5月4日由亲属带往宁陕县中医院就诊，诊断为上呼吸道感染，予以复方氨比和地塞米松2mg肌注，克感敏、病毒灵、维生素、利君沙片口服，护彤及利巴韦林颗粒1袋口服。治疗2天仍发热，于5月6日上午9时30分到周斌诊所就诊，诊断为食积发热，予以克感敏1袋、小儿清热颗粒2袋。李章诚服药后出现呕吐，于当晚约21时50分被带往宁陕县医院急诊科就诊，经血常规、胸片检查并与内科会诊，诊断为支气管肺炎（重症），医生告知病情严重、建议转上级医院治疗。李章诚由亲属陪护随即被送往上级医院的途中，因病情加重于11时49分电话石泉县医院求救，于5月7日凌晨12时16分到石泉县医院急诊科，经检查、抢救，被宣布入院前死亡。李章诚亲属随即向宁陕县公安机关报案。该纠纷经宁陕县卫生局多次调解无果。同年5月11日，宁陕县卫生局委托西安交通大学法医学司法鉴定中心（以下简称西安交大鉴定中心）对李章诚的死亡原因进行鉴定，该中心于6月13日作出【2013】病鉴字第133号法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见：李章诚系患间质性肺炎、心肌炎死亡。宁陕县卫生局再行委托该中心就周斌诊所对李章诚的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，该中心于10月12日作出【2013】病鉴字第256号文证审查意见书，意见书载明的专家讨论意见为：1.患儿李章诚死亡原因系由于患间质性肺炎（重症）合并心肌炎导致心源性休克死亡；2.周斌中医诊所对患儿李章诚的诊疗行为符合中医诊疗规范，医疗行为与患儿死亡后果之间无因果关系。宁陕县卫生局证明，周斌诊所垫付鉴定费共计24002元。李炎军、张朝英于2013年11月7日起诉，并申请医疗过错司法鉴定。经移送中级法院司法技术室对外委托，于2014年2月26日委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称北京法源鉴定中心）进行医疗过错鉴定，该中心于2015年2月9日分别作出（京）法源司鉴【2014】临鉴字第226、227、228、229号司法鉴定意见书。226号鉴定意见为：宁陕县中医院对患儿李章诚的诊疗行为存在过错，与患儿死亡结果具有一定的因果关系，法医学立场分析为轻微—次要因果关系程度。227号鉴定意见为：周斌诊所对患儿李章诚的诊疗行为存在过错，与患儿死亡结果具有一定的因果关系，法医学立场分析为轻微因果关系程度。228号鉴定意见为：宁陕县医院对患儿李章诚在转院前的医学处置方面存在过错，但该医疗过错对患儿李章诚病情恶化不能起到根本性影响作用，难以阻断患儿李章诚病情恶化致死结果，与患儿李章诚死亡无必然的因果关系。229号鉴定意见为：石泉县医院在患儿李章诚入院后抢救存在医疗过错，但现有医学记录资料反映患儿李章诚入院前已处于死亡状态，入院后患儿李章诚救治存活的可能性基本不存在，故医疗过错与患儿李章诚死亡无因果关系。李炎军、张朝英支付鉴定费共计25800元、交通费416元、住宿费400元。2015年10月8日，北京法源鉴定中心按法院要求就当事人对鉴定意见的质疑事项进行了书面答复。一审法院认为，李章诚在诊疗过程中死亡，医疗机构的诊疗行为是否存在过错和医疗过错与死亡结果是否存在因果关系，是医疗机构承担赔偿责任的依据。根据司法部《司法鉴定程序通则》第三十四条规定，【2013】病鉴字第256号文证审查意见书不属于司法鉴定文书，不能作为本案定案依据。北京法源鉴定中心在听证会中就鉴定人的相关事项已明确告知，双方当事人均有确认签名，故对周斌诊所、宁陕县中医院提出鉴定程序违法的理由不予采纳。周斌诊所提供作为鉴定资料的门诊日志复印件，因没有提供原件，经法院调取宁陕县卫生局处理李章诚事件的资料，也无该门诊日志，故不予认定。宁陕县中医院在法院指定期限届满后提出重新鉴定申请，不予准许。对北京法源鉴定中心作出的四份司法鉴定意见，予以采纳。李炎军、张朝英主张的医疗费78元、交通费778元、住宿费400元、复印费370元予以确认，计算鉴定费每份6450元、死亡赔偿金487320元、丧葬费26059.5元，精神抚慰金酌情支持20000元。根据司法鉴定意见，确定周斌诊所承担10%赔偿责任，宁陕县中医院承担20%赔偿责任。对周斌诊所垫付宁陕县卫生局委托鉴定的鉴定费，按过错责任分担，周斌诊所反诉要求赔偿其他经济损失，因未提供证据证明，不予支持。一审判决：一、宁陕县中医院于本判决生效后十日内赔偿李炎军、张朝英医疗费78元、死亡赔偿金487320元、精神抚慰金20000元、丧葬费26059.5元、交通费778元、住宿费400元、鉴定费6450元、打印费370元合计541455.50元的20%即108291.1元；二、周斌诊所于本判决生效后十日内赔偿李炎军、张朝英各项经济损失合计541455.50元的10%即54145.55元；三、李炎军、张朝英返还周斌诊所垫支的鉴定费21601.80元（24002元×90%)；四、驳回李炎军、张朝英其他诉讼请求；五、驳回周斌诊所其他反诉请求。本院二审期间，周斌诊所新提供门诊日志原件，证明接诊李章诚时有记录，说明周斌诊所不存在司法鉴定意见分析的无门诊日志记录材料的过错和过失，鉴定认为医疗过错与李章诚死亡结果具有轻微因果关系程度的意见是错误的，不应作为本案的裁判依据。经庭审质证，当事人对门诊日志原件的真实性均无异议，本院结合周斌诊所已于2014年7月11日在一审中提供了门诊日志复印件的情形，对该门诊日志记录李章诚诊疗事实的内容予以认定。二审认定事实与一审认定的事实基本一致。本院认为，本案争议的焦点是，宁陕县中医院、周斌诊所在对李章诚诊疗过程中是否存在医疗过错、存在的医疗过错与死亡结果之间有无因果关系以及存在因果关系的程度。这一焦点问题，属专业技术问题，需专门的司法鉴定机构进行鉴定。李章诚的死亡原因，已经西安交大鉴定中心进行了法医病理类别的鉴定，作出的司法鉴定意见明确了死亡原因，当事人均无异议，应当予以认定。该鉴定中心还接受委托进行医疗过错及参与度鉴定，作出了文证审查意见。经审查，该意见书署名的两名鉴定人，均为该鉴定中心公布在册的法医病理类别的鉴定人，且署名鉴定人的执业证号，均系该鉴定中心其他的且为非法医临床类别的鉴定人执业证号。一审认为文证审查意见书不属于司法鉴定文书，并根据当事人申请对医疗过错及参与度进行重新鉴定，是正确的。上诉人在一、二审均提出了重新鉴定程序不符合《司法鉴定程序通则》规定的情形，经审查，与重新鉴定的事实不符。北京法源鉴定中心进行重新鉴定的程序合法，一审判决已作比较详细的叙述。本院对北京法源鉴定中心的司法鉴定意见书和西安交大鉴定中心的文证审查意见书进行对比分析认为，本案医疗过错及参与度鉴定属于法医临床类别的司法鉴定，北京法源鉴定中心作出的司法鉴定意见书署名的鉴定人均系法医临床类别鉴定人，且该鉴定意见依据的事实是通过当事人质证确定的事实，分析意见及理由科学、充分，相比西安交大鉴定中心作出的文证审查意见明显具有说服力。对二审补充认定周斌诊所门诊日志是否将改变司法鉴定意见的问题，经审查，司法鉴定意见书表述周斌诊所存在的医疗过错，一是无门诊日志材料，对患儿接诊后的医学询问、检查、建议方面存在过失，二是给予患儿缓解感冒症状、清热解毒中药治疗，虽无不利影响，也未起到有效治疗作用。鉴定意见认为，诊所对尽可能防范病情恶化具有不利影响，其医疗过错与李章诚死亡结果具有轻微程度的因果关系。周斌诊所门诊日志记载的内容是，其奶代述小孩发热两天，昨天在中医院打针未好转，大便二日未解，不咳嗽，腹部胀满，皮肤热烫，给口服克感敏冲剂、小二清热宁冲剂，按说明服用，嘱密切观察随诊。本院分析认为，门诊日志记载的诊疗内容不能改变周斌诊所在对李章诚诊治过程中存在的医疗过错，主要理由是，李章诚发热后治疗两天无好转，接诊时皮肤热烫，但周斌诊所未进行测量体温等基本检查，仅给予无不利影响也无有效治疗作用的药物治疗，说明周斌诊所没有预见和发现病情的严重性，没有及时给予有效治疗，也未及时建议到条件好的医院规范诊治，仍然存在医疗过错。故对北京法源鉴定中心作出的四份司法鉴定意见应当予以采纳。综上，周斌诊所、宁陕县中医院提出上诉的理由均不成立，本院不予支持。一审根据司法鉴定意见确定上诉人承担赔偿责任的比例适当，适用法律和判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费200元，由上诉人周斌诊所、宁陕县中医院各负担100元。本判决为终审判决。审 判 长  方仁和审 判 员  李 颖代理审判员  罗 潇二〇一七年三月一日书 记 员  张晓警