云南省昆明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）昆民三终字第752号 上诉人（原审原告）何莉，女，汉族，1945年10月3日出生，住云南省昆明市官渡区。 诉讼代理人何宣，男，1949年9月1日出生，汉族，住云南省昆明市五华区，特别授权代理。 上诉人（原审原告）刘宾，男，汉族，1960年2月4日出生，住云南省昆明市。 上诉人（原审原告）刘燕，女，汉族，1968年6月5日出生，住云南省昆明市。 上诉人（原审原告）刘英，女，汉族，1971年9月27日出生，住云南省昆明市。 上述三上诉人的共同诉讼代理人刘宾，男，汉族，1960年2月4日出生，住址同上，特别授权代理。 上诉人（原审被告）云南省中医院。 住所：云南省昆明市光华街**。 法定代表人秦国政，院长。 诉讼代理人曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。 诉讼代理人林亚明，男，1961年5月24日出生，汉族，住，住云南省昆明市盘龙区该医院职工，特别授权代理。 上诉人何莉、刘宾、刘燕、刘英（以下简称“四上诉人”）因与上诉人云南省中医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2010）五法西民初字第175号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月31日受理此案后，于2014年12月30日，依法组成合议庭审理了本案，上诉人何莉及其诉讼代理人何宣，上诉人刘燕的诉讼代理人刘宾，上诉人刘宾及上诉人刘英，上诉人云南省中医院的诉讼代理人曾睿智、林亚明到庭参加诉讼。本案报请本院院长批准，延长审限六个月，现已审理终结。 一审判决确认：2008年2月20日患者刘庆生（男，1931年5月9日生）因入睡困难4年到中医院神经内科住院治疗。入院诊断：睡眠障碍；高血压3级、高危组；2型糖尿病；冠心病、心绞痛；前列腺增生；颈腰椎骨质增生；高脂血症。入院后院方予静滴天麻素、刺五加、薄之糖肽注射液，镇静、安神、改善植物神经功能治疗。2008年3月4日被告为患者刘庆生行薄之糖肽注射液静脉点滴治疗时患者出现腰疼、头疼、气促心悸、胸闷等症状。院方停用余液，并予吸氧、床旁心电图检查，患者继而出现畏寒、头痛、发抖，即予复方氨基比林注射液2ml肌注，查血常规、肾功、心肌酶、电解质，并请心肺科会诊考虑输液反应，予地塞米松注射液滴注并静推，病情无好转，考虑患者患有感染性休克、过敏性休克，考虑不排除DIC可能，立即予下病危、Ⅰ级护理。继续予补液、做相关辅助检查，观察生命体征变化。后患者病情呈逐渐加重趋势。2008年3月5日患者家属要求转昆明医学院第一附属医院治疗。经签字后于12:30由120转送至昆明医学院第一附属医院。患者转入昆明医学院第一附属医院诊断为：脓毒症休克、多脏器功能障碍综合症、高血压病3级，极高危组、重症肺部感染。2008年6月18日患者因多器官功能衰竭死亡，死亡诊断为：脓毒血症并多器官功能衰竭。刘庆生2008年2月20日至2008年3月5日在中医院住院14天支付医疗费9108.94元。2008年3月5日至2008年6月18日在昆明医学院第一附属医院住院105天381442.04元，合计390550.98元。另查明：2008年3月4日输液反应发生后，被告中医院判断为薄芝糖肽引起的输液反应，并对棉签、输液器、室内空气等进行了病原学检查，结果均为阴性。2008年3月25日中医院将同批次薄之糖肽注射液送云南省食品药品检验所委托检验，结果为符合国家相关标准规定。2008年10月12日云南省第一人民医院、省疾控中心药物不良反应事件调查组对该事件得出调查结论：1、目前尚不能认定药物不良反应与完达山牌刺五加注射液（批号200711222,250ml）相关；2医院所用“薄之糖肽注射液”符合国家标准。2009年9月24日患者家属及被告共同委托昆明医学会做刘庆生医疗事故技术鉴定。2009年11月24日昆明医学会作出昆明医学会医鉴字（2009）148号医疗事故技术鉴定书分析认为：1、中医院对刘庆生的诊断正确，针对睡眠障碍所使用的药物有用药指征。2008年3月4日刘庆生在输液过程中出现头痛、腰痛、出冷汗、心悸、胸闷等症状中医院给予相应处理。2、刘庆生系老年人，多种基础疾病并存，根据现有资料，临床考虑死亡原因符合脓毒症休克、DIC、MODS。3、由于未做剩余液体的细菌学培养、血培养，感染源是否存在外源性因素无法确定，故无法客观判定中医院的医疗行为与刘庆生的死亡之间是否存在因果关系。结论为：证据不足，无法做出鉴定结论。2013年11月13日经当事人申请本院委托昆明法医院做刘庆生医疗过错鉴定，昆明法医院做出的昆明法医院司法鉴定中心(2014)LC法鉴字第0905号鉴定意见书认为：中医院对患者的诊断正确，针对睡眠障碍所使用的药物有用药指征、用法用量合理，治疗行为符合诊疗常规，中医院为患者刘庆生提供的治疗行为无过错。为此，四原告向一审法院提起诉讼，请求法院判令被告：赔偿原告经济损失人民币592234.98元（包括医疗费390550.98元，护理费10700元，住，住院伙食补助费5350元亡赔偿金116180元，丧葬费19454元，精神损害抚慰金50000元）。 根据上述确认事实，一审法院认为：本案侵权行为发生在侵权责任法施行前，应当适用当时的法律规定，也就是由被告就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。患者刘庆生到被告医院住院治疗，双方建立了医疗服务合同关系，被告作为医疗单位，有责任和义务为患者提供相应的医疗服务，通过其诊疗行为促使患者康复。如果患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应承担赔偿责任。确定医疗机构承担侵权赔偿责任，应当具备侵权行为构成的一般要件（即医疗过失、损害事实、侵权行为、侵权行为与损害事实之间有因果关系）。本案被告是否应承担责任在于其实施的医疗行为是否存在过错，以及过错行为与原告的损害后果之间是否有因果关系。由于被告没有保存剩余液体导致无法判定被告的医疗行为与刘庆生的死亡之间是否存在因果关系，由此产生的不利后果应由被告承担。被告对原告的损失负有赔偿责任。原告主张的损失包括医疗费390550.98元；住；住院伙食补助费5350元刘庆生2008年3月4日至2008年6月18日住院107天，按每天50元计算；死亡赔偿金116180元（23236元×5＝1161180元）；丧葬费19454元（38908元×0.5＝19454元）；精神损害抚慰金50000元。以上费用一审法院予以确认。原告主张护理费10700元，一审法院不予支持。理由是医院在抢救患者时已经作了一级护理，其次原告没有提交证据证明其请护理人员护理并实际支付了护理费。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：“一、被告云南省中医医院于本判决生效十日内给付原告损失531534.98元；二、被告云南省中医医院于本判决生效十日内给付原告精神抚慰金50000元；三、驳回原告的其他诉讼请求”。 宣判后，四上诉人及上诉人云南省中医院均不服上述判决，向本院提起上诉。四上诉人上诉称：一、一审遗漏重要事实。一审曾经先后委托天禹司法鉴定中心及春城司法鉴定中心做过鉴定。前者的鉴定结论明确云南省中医院未将疑似输液引起不良后果的残液送检存在过错，导致因果关系无法鉴定；后者则证明中医院篡改过病历，导致鉴定丧失基础。上述事实应当查证。二、一审认定事实不清。1、残留药液和检验物品并非现场实物，且双方没有签字认可，是医方单方面封存。2、送检药物与给患者注射的药品并非同一批次，批号篡改。3、现场剩余的刺五加注射残液已被医院销毁，省中医院至今不能提供相关检验结果证明刺五加注射液是合格的。4、省中医院报告不良反应中心后，该中心并没有做出医院所用的“薄芝糖肽注射液”符合国家标准的认定意见。三、一审判决认定事实有误。一审法院委托法医院做的鉴定的基础病历资料已经经过篡改，丧失了鉴定条件。做出的鉴定结论为与省中医院的医疗行为无因果关系是错误的。1、存在委托程序不合法的情况；2、鉴定报告只对无过错做出鉴定，对损害后果及医疗行为是否有因果关系未做出鉴定。综上，请求二审法院：一、撤销一审判决中有关云南省中医院为患者刘庆生提供的医疗行为无过错的相关事实认定；二、请求维持一审判决结果。 上诉人云南省中医院上诉称：一、一审判决审理程序存在违法。1、被上诉人变更诉讼请求超过法律规定期限。2014年5月20日才变更诉讼请求，超过了法律规定的期限。2、一审中何宣作为四被上诉人的委托代理人不符合法律规定。二、一审判决认定事实错误。1、未封存剩余液体系四上诉人原因所致，原审判决认定是医方的原因错误。根据《医疗事故处理条例》第十七条的规定，对于现场实物的封存，需要医患双方共同进行。在输液过程中出现了症状，医方已经给予了积极治疗。患者家属也没有对医疗行为提出异议，更没有提出封存液体的要求。2008年10月，患者家属在电视上获悉“云南省刺五加事件”之后，怀疑与刺五加药物有关，才引发此纠纷。2、无法判定上诉人的医疗行为与刘庆生的死亡之间是否存在因果关系系四被上诉人原因所致，原审判决错误的认为是上诉人的原因。患者死后昆明医科大学第一附属医院向患者家属出具尸检通知书，建议尸检以明确死因，但是患者拒绝尸检，该医院才做出临床死因的判断，造成无法判断因果关系的原因要也是四被上诉人造成的，与剩余液体的封存与否无关。三、原审判决前后矛盾。1、根据昆明法医院的鉴定，已经证明医院没有过错，但是却要求医院承担责任；2、依据侵权赔偿的四要件，医院已经证明了自己没有过错，因此侵权行为不成立；3、鉴定报告证明医方没有过错，但是却以没有保存剩余液体导致无法判断因果关系为由要求医方承担责任。四、原审判决计算错误。1、患者刘庆生77岁，有很多基础病，患者无论是在上诉人处还是在昆明医科大学第一附属医院住院期间，所产生的医疗费都包含了大量治疗基础病的费用，应当予以区分。2、上诉人没有过错，不应当计算精神抚慰金。综上，请求：1、撤销一审判决，发回重审或者依法改判驳回四被上诉人的诉讼请求；2、本案一、二审案件受理费由四被上诉人负担。 二审经审理确认的事实与一审判决认定的事实相一致，本院依法予以确认。 综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：上诉人云南省中医院在本案中是否应当承担侵权责任。 本院认为：最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知规定：“一、侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。”中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日实施，而本案发生时间为2008年3月，故依据上述法律规定，本案不应当适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定。《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”《医疗事故处理条例》第十七条规定：“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。本案中，虽然昆明法医院作出的鉴定意见为：针对患者治疗睡眠障碍所使用的药物具有用药指针，用法用量合理，治疗行为符合诊疗常规，提供的治疗行为无过错。但上述鉴定意见是针对医疗行为本身而言，本案主要的争议焦点在于：未封存的剩余液体是否导致患者刘庆生死亡的后果，因此出事药液是本次事故关键的证据之一。在患者刘庆生出现输液反应之后，医院单方判断为薄芝糖肽引起的输液反应，并对棉签、输液器、室内空气等进行了病理学检查，对同批次的薄芝糖肽注射液进行了送检，但是依据《医疗事故处理条例》的规定，应当由医患双方共同对现场实物进行封存，在发生输液反应时患者系被动主体，在封存工作中处于被动的地位，其没有能力去主导对哪些药物进行封存，故在封存剩余药液的过程中，医方负有更为重要的义务。本案中，患者刘庆生到上诉人云南省中医院接受治疗时并未诊断为脓毒血症，而在2008年3月5日入住昆明医学院第一附属医院入院治疗时诊断出脓毒症休克等，2008年6月18日临床死亡诊断为：脓毒血症并多器官功能衰竭。因此，依据“举证责任倒置”的规则，在本案中，医院应举证证明“未封存的剩余液体与患者刘庆生死亡的后果之间是否存在因果关系”，医院未能完成该证明责任，应当由医院承担举证不利的法律后果，在本案中应由云南省中医院承担赔偿责任。对于上诉人云南省中医院认为四上诉人变更诉讼请求超过法律规定期限，经审查，本案涉及多次司法鉴定，本案一审立案时间为2010年4月，审理期限跨度较大，最后一次开庭时间为2014年5月21日，在此次开庭中，四上诉人提出增加诉讼请求：住：住院伙食补助费及精神损害抚慰金审法院合并审理并无不当，本院予以维持。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第八十五条规定：“根据民事诉讼法第五十八条第二款第二项规定，与当事人有夫妻、直系血亲、三代以内旁系血亲、近姻亲关系以及其他有抚养、赡养关系的亲属，可以当事人近亲属的名义作为诉讼代理人”。经审查，上诉人何莉与一审诉讼代理人何宣系直系亲属，何宣与上诉人刘宾、刘燕、刘英系三代以内旁系血亲，因此上诉人云南省中医院上诉认为何宣不能以公民身份代理案件的主张不能得到支持。经审查，一审判决认定各项费用正确，本院依法予以维持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币8788元，由上诉人云南省中医院负担元，退还上诉人何莉、刘宾、刘燕、刘英人民币8788元。 本判决为终审判决。 本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。 审 判 长  杨章亮 审 判 员  奚 琳 代理审判员  王玉方 二〇一五年七月二十七日 书 记 员  吴自红