福建省漳州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)闽06民终160号上诉人(原审原告)：杨某，男，1970年6月24日出生，汉族，住福建省平和县。委托诉讼代理人：许晓达，福建达峰律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘丞，福建达峰律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司，住所地福建省漳州市龙文区九龙大道以东漳州碧湖万达广场写字楼B座19层，组织机构代码85651356-7。负责人：林辉，总经理。委托诉讼代理人：黄银城，福建乐博律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄富杰，福建乐博律师事务所律师。原审第三人：福建省正舜汽车车轮有限公司，住所地福建省龙海市角美龙池开发区金山工业园，统一社会信用代码91350681796081992L。法定代表人：李江发。上诉人杨某因与上诉人中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司（以下简称“平安保险漳州中心支公司”）、原审第三人福建省正舜汽车车轮有限公司（以下简称“正舜公司”）人身保险合同纠纷一案，不服福建省漳州市龙文区人民法院（2016）闽0603民初910号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年元月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人杨某的委托诉讼代理人许晓达、刘丞、上诉人平安保险漳州中心支公司的委托诉讼代理人黄富杰到庭参加诉讼。原审第三人正舜公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。杨某上诉请求：请求撤销原审判决第二项，改判平安保险漳州中心支公司向杨某给付意外伤害残疾保险金24000元；本案一、二审诉讼费由平安保险漳州中心支公司负担。事实与理由：平安保险漳州中心支公司所提交的投保单及《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》共四页，但没有由投保人加盖骑缝章，无法认定《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》上投保人印章系投保人针对2014年至2015年度投保所盖，该特别约定条款不能作为本案认定事实的依据；平安保险漳州中心支公司在保单及投保单对《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》并未以加黑、加粗或足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也没有对该条款进行明确说明，该条款为无效条款；特约条款系平安保险漳州中心支公司提供的格式条款且该条款免除平安保险漳州中心支公司依法应当承担的义务，排除被保险人依法享有的权利，该条款无效。平安保险漳州中心支公司辩称，保险公司提供的保险单、客户回执表、投保单、特别约定和保险条款等证据经一审法院庭审质证符合证据的真实性、合法性、关联性，一审法院予以确认正确。杨某对平安保险漳州中心支公司提供的证据有异议，但并未提供有力的证据予以反驳，应当承担举证不能的法律后果。杨某认为“特别约定和保险条款”未进行说明和告知义务，明显违背事实，平安保险漳州中心支公司提供的“特别约定和保险条款”是单独一张纸的形式让正舜公司盖章的，正舜公司本身对盖章并不否认，足以说明平安保险漳州中心支公司已经就“特别约定和保险条款”对投保人履行了说明和告知义务。《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》并不是格式合同，而是双方当事人协商一致的补充条款，是符合法律规定的。请求驳回杨某的上诉。平安保险漳州中心支公司上诉请求：请求改判平安保险漳州中心支公司支付杨某住院津贴保险金1100元；本案诉讼费由杨某负担。事实与理由：保险公司已支付正舜公司3200元，该款系用于赔偿杨某的损失，应从本案平安保险漳州中心支公司应支付的赔偿款中抵扣，所以平安保险漳州中心支公司仅需支付杨某住院津贴保险金1100元。杨某辩称，本案平安保险漳州中心支公司提交的证据不足以证明其已向正舜汽车公司支付了3200元的住院津贴保险金，根据法律规定，保险公司应向被保险人给付保险金而不是向投保人支付保险金，本案平安保险漳州中心支公司应向杨某支付住院津贴保险金4300元。杨某向一审法院起诉请求：判令平安保险漳州中心支公司支付杨某意外伤害医疗保险金6000元、意外伤害残疾保险金24000元、意外伤害住院津贴保险金4300元。一审法院认定事实：2014年5月23日，正舜公司与平安保险漳州中心支公司签订一份《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，并于当日生效。双方签订的保险合同险种有：1、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险责任意外住院津贴，保险期限12个月，投保人数132人，保险费3960元，保险金额2376000元；2、平安附加意外伤害团体医疗保险，保险责任意外住院和门急诊，保险期限12个月，投保人数132人，保险费2640元，保险金额792000元；3、平安团体意外伤害保险，保险责任意外伤害身故和残疾，保险期限12个月，投保人数132人，保险费11880元，保险金额10560000元。其中特别约定载明：“本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，被保人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中一至七级（含七级）伤残责任，意外伤害残疾一至七级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，75%，50%，30%，20%，15%，10%。保险合同其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。”中国平安财产保险股份有限公司平安短期团体意外伤害保险条款第五条第（二）项伤残保险责任规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》前言规定：“……本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。”杨某在该短期健康保险和意外伤害保险的132名被保险人内。2015年3月4日，杨某在正舜公司作业时，不慎被机台压伤左手。杨某受伤后于2015年3月4日至2015年4月1日在漳州市金峰医院住院治疗28天，花费医疗费41293.22元；2015年8月28日至2015年9月12日在漳州市金峰医院住院治疗15天，花费医疗费11428.8元。合计住院天数43天，花费医疗费用52722.02元。2016年2月5日，平安保险漳州中心支公司支付正舜公司意外住院津贴保险金3200元。2016年4月20日杨某委托福建寻真司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定（人身保险伤残评定标准）。2016年4月22日福建寻真司法鉴定所作出[2016]临鉴字第0352号司法鉴定意见书，评定杨某的伤残程度为捌级伤残。2015年5月13日漳州市人力资源和社会保障局作出《关于杨某的工伤认定决定书》，认定杨某系正舜公司员工，杨某的事故性质属于工伤。一审法院认为，正舜公司为杨某等132人在平安保险漳州中心支公司购买了短期健康保险和意外伤害保险并缴纳了保费，故正舜公司与平安保险漳州中心支公司订立的保险合同依法成立并有效。本案杨某为该保险合同的受益人，有权依据保险合同的约定请求支付保险金。杨某要求平安保险漳州中心支公司支付意外伤害团体医疗保险金6000元（792000元÷132人）和意外住院津贴保险金4300元（43天×100元/天），符合保险合同约定，予以支持。杨某主张意外伤害身故和残疾保险金24000元，因杨某的伤残等级为八级，保险单特别约定条款载明“保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中一至七级（含七级）伤残责任……”，如上所述，福建正舜公司在特约条款及免责声明上盖章确认，应视为平安保险漳州中心支公司已对该条款进行了充分的说明和告知义务，该特约条款有效。杨某对4页的投保单组成部分有异议，却未举证证明，不予采信，故该主张不予支持。平安保险漳州中心支公司主张已经支付正舜公司意外住院津贴保险金3200元，仅同意再支付杨某意外住院津贴保险金1100元。因杨某系该保险合同的被保险人，其应向被保险人或受益人支付相关保险金，而非向投保人支付，故该辩解理由不予采纳。平安保险漳州中心支公司辩解杨某的医疗费应先由社保机构的工伤保险基金进行理赔，不足部分才由其在保险责任范围内赔付。因杨某依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，与其通过其他途径获得赔偿属于不同的法律关系，杨某有权依据本案保险合同要求保险人理赔，故该辩解意见不予采纳。正舜公司经合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，予以缺席审理和判决。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司应于判决生效之日起十日内支付杨某意外伤害医疗保险金6000元和住院津贴保险金4300元；二、驳回杨某的其他诉讼请求。案件受理费658元，减半收取329元，由杨某负担230元，中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司负担99元。本院二审期间，当事人没有提供新证据。经二审开庭审理，除杨某认为原审认定2016年2月5日平安保险漳州中心支公司支付正舜公司意外住院津贴保险金3200元没有证据支持外，到庭双方当事人对原审查明的其余事实均无异议，本院予以确认。本案各方当事人争议的问题为：1、本案正舜公司与平安保险漳州中心支公司签订的《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》对各方当事人是否有法律约束力；2、平安保险漳州中心支公司应支付杨某多少住院津贴保险金。本院认定如下：一、关于正舜公司与平安保险漳州中心支公司签订的《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》对各方当事人是否有法律约束力的问题。本院认为，正舜公司与平安保险漳州中心支公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》约定本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，并在保单中对特约条款的具体内容进行备注说明，该特别约定条款是本案保险合同的组成部分。正舜公司不仅在《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》上盖章确认，且在客户回执表盖章确认收到保单及相关条款，已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务。所以平安保险漳州中心支公司已就保险单上的特别约定条款向正舜公司作出明确说明和告知义务，该特别约定条款有效，对本案各方当事人具有法律约束力。况且正舜公司对平安保险漳州中心支公司已履行明确说明和告知义务也未提出异议。杨某认为特别约定条款不是针对2014年至2015年度投保所签订，却未举证证明，该主张依据不足，不予采信。所以杨某认为特别约定条款无效，平安保险漳州中心支公司应向杨某给付意外伤害残疾保险金24000元的主张，于法无据，不予采信。二、关于平安保险漳州中心支公司应支付杨某多少住院津贴保险金的问题。本院认为，虽然平安保险漳州中心支公司已向正舜公司支付3200元，但平安保险漳州中心支公司并未提供相关证据证明支付该款的用途，且杨某也没有收到该赔偿款，所以平安保险漳州中心支公司认为其仅需向杨某支付住院津贴保险金1100元的主张不能成立，不予支持。原审判决平安保险漳州中心支公司应支付杨某住院津贴保险金4300元并无不当。综上所述，杨某、平安保险漳州中心支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。原审第三人正舜公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理和判决。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费450元，由杨某负担400元、中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司负担50元。本判决为终审判决。审判长  姚若贤审判员  张海泉审判员  卢津津二〇一七年二月二十八日书记员  陈洁平附法律条文：执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。