四川省遂宁市船山区人民法院民 事 判 决 书(2017)川0903民初3101号原告：遂宁市中心医院，住所地：遂宁市船山区德胜西路***号。法定代表人：陈拥军，院长。委托诉讼代理人：张利彬，男，工作人员。委托诉讼代理人：朱宇佳，女，工作人员。被告：国泰财产保险有限责任公司四川分公司，地址：四川省成都市高新区天府大道北段1700号新世纪环球中心7栋1单元7楼714、716、718、720室。负责人：杨军。委托诉讼代理人：薛强，男，工作人员。原告遂宁市中心医院与被告国泰财产保险有限责任公司四川分公司（以下简称国泰保险公司四川分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2017年7月20日立案后，依法适用简易程序，于2017年8月22日公开开庭审理。原告遂宁市中心医院的委托诉讼代理人张利彬、朱宇佳，被告国泰保险公司四川分公司的委托诉讼代理人薛强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。遂宁市中心医院向本院提出诉讼请求：1.被告向原告承担保险赔付责任50897.78元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：1.2015年4月21日，原、被告签订了《医疗责任保险合作协议》，约定保费为300000元，保额为310000元（医疗责任赔偿限额300000元，法律费用赔偿限额10000元）。2015年5月1日，原告向被告投保了医疗责任保险，保险期间为2015年5月1日至2016年4月30日，医疗责任累计赔偿金额为300000元，法律费用累计赔偿金额为10000元（每次事故法律费用赔偿限额为5000元），保险期内，被告已累计赔偿259102.22元[含法律费用(鉴定费）10000元，医疗责任赔偿金额249102.22元]。2.保险期内，原告发生医疗事故一起(产生鉴定费用7000元）。由于患者未在治疗期间对原告的医疗行为进行投诉，系出院后对原告进行投诉，原告遂于接到投诉后，即2016年5月向被告提出报案。3.患者出院后，于2016年6月30日死亡。在遂宁市医调中心组织下，原告与患者亲属达成调解协议，赔偿患者亲属153340元。被告为节约人力成本，原告在与患者或其亲属进行协商时被告并不派员参加，但鉴于原、被告间所形成的习惯，被告对原告的赔付金额均未持异议。4.原告按照保险赔付要求就上述医疗事故责任向被告索赔，被告以原告的索赔期间不在保险期内为由拒绝赔偿，除此之外，被告在拒赔时未对原告与患者亲属达成的赔偿金额提出异议。原告认为：被告提供的《医疗责任保险条款》系格式条款，被告对于《医疗责任保险条款》第三条未向原告尽到说明和提示义务，加之医疗责任事故系发生在保险期内，被告理应承担保险责任，保险责任金额为300000-（259102.22-10000）=50897.78元。国泰保险公司四川分公司对原告主张的原、被告签订了《医疗合作协议》、原告向被告投保、已赔付的保险金额为259102.22元及经鉴定确认保险期内发生了医疗责任事故（产生鉴定费7000元）及患者已死亡、经医患调解中心调解原告向患者亲属赔付了153340元、原告于2016年5月向被告报案及被告以原告未在保险期内向被告索赔为由对原告的索赔请求予以了拒赔的事实无异议，但认为：1.原告未在与患者亲属协商前通知被告参与协商，原告与患者亲属达成赔偿协议未得到被告认可，因被告以原告的索赔超出保险期限为由做出了拒赔决定，故对赔偿金额未再在《拒赔通知书》上载明异议；2.本保险合同采取的是期内索赔制，而非期内发生制，被告已对《医疗责任保险条款》第三条向原告尽到了提示和说明义务，因此，虽然医疗责任事故发生在保险期内，但原告未在保险期内索赔，已超出保险期间，被告应予拒赔；3.鉴定费用不属于法律费用，被告从未赔付过法律费用，此次医疗责任事故仍未产生任何法律费用，即使应当支付保险金，保险金金额应为300000-259102.22=40897.78元。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的原、被告签订了《医疗合作协议》、原告向被告投保、已赔付的保险金额为259102.22元及经鉴定确认保险期内发生了医疗责任事故(产生鉴定费7000元）及患者已死亡、经医患调解中心调解原告向患者亲属赔付了153340元、原告于2016年5月向被告报案及被告以原告未在保险期内向被告索赔为由对原告的索赔请求予以了拒赔的事实，本院予以确认。对于双方争议的事实，本院认定如下：《医疗责任保险条款》保险责任第三条：“在保险合同载明的追溯日起至保险期间届满前，被保险人投保的医务人员在保险合同中列明的营业处所内或外派执行诊疗护理活动时，因过失、错误或疏漏而违反其应尽之责任，直接造成患者人身伤亡，由患者或其近亲属在保险期内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”（上述字体未进行加黑加粗）《医疗责任保险投保单》的特别约定第9条：“被保险人与患者或其近亲属就医疗事故赔偿事宜进行协商的，必须至少提前三个工作日通知保险人，并由保险人指定人员参与；未通知保险人的，被保险人与患者或其近亲属协商之赔偿事项，保险人不予认可，并不承担相应的保险责任。”（上述字体进行了加黑加粗）投保人声明：本投保单所填各项内容均属实，同意以本投保单作为保险公司签发保险单的依据及保险单的组成部分。投保人确认保险公司已就医疗责任保险条款及附加条款（包括责任免除部分）、特别约定的内容向投保人作了明确说明，投保人对保险合同的条款及保险条件已完全了解。保险合同自保单签发之日成立。“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”（投保人声明部分及同意申请投保部分均对字体进行了加黑加粗，并添加了文字底纹，与其他文字进行了区别）原告在《医疗责任保险投保单》下方的投保人处加盖了原告的行政公章。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”《医疗保险责任条款》系被告提供的格式合同，被告有义务采取合理的方式提请原告注意格式条款中免除被告责任的条款。保险期内索赔制和期内发生制，系保险行业的专用术语，对于非专门从事保险工作的投保人而言，二者的区别超出了投保人的通常理解范围，并对投保人的利益有重大影响，因此，被告有义务对该条款提请原告注意并对该条款进行专门的说明。根据《医疗责任保险条款》显示，对该条款被告未采取任何合理方式对原告进行说明，因此，该条款对原告不发生效力，被告以此主张免除自己的赔偿责任，缺乏合同依据，辩解理由不能成立。根据《医疗责任保险投保单》约定，原告在与患者协商时，应当通知被告到场参与，该条款为程序性条款，其实质是为了防止原告与患者达成不合理之赔偿，损害被告的合法权益。程序性条款的设置，不得损害实质公平。就本案而言，被告对于原告发生医疗事故并经第三方调解向患者家属赔偿153340元的事实不持异议，被告虽未参与调解，但该调解系在中立的第三方组织下达成，原告自行承担的赔偿金额也远超被告可能承担的赔偿额，该调解协议实难视为损害了被告的合法权益，与此相反，若被告对原告实际已发生且被告也确认的医疗赔偿不予赔偿，将有损实质公平，也违反了“提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务”的规定，因此，被告的辩解理由不成立。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，《医疗责任保险投保单》中虽约定了有关法律费用的赔偿问题，但未对法律费用的含义进行明确界定，被告作为格式合同提供方，有义务对可能引起理解歧义的定义进行明确界定，并对原告作出说明。被告未履行上述义务，致使“鉴定费是否属于法律费用”出现了两种不同的解释，应当作出不利于被告的理解，鉴定费应属于法律费用。原告主张前期已赔付法律费用10000元，但未向本院提供充分证据予以证明，原告的主张不能成立，赔付金额应为300000-259102.22（医疗损害责任赔偿）+5000（此次的法律费用）=45897.78元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告国泰财产保险有限责任公司四川分公司与本判决生效后三日内向原告遂宁市中心医院给付保险金45897.78元；二、驳回原告遂宁市中心医院的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费540元，由国泰财产保险有限责任公司四川分公司负担500元，遂宁市中心医院负担40元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省遂宁市中级人民法院。审判员  杨娟二〇一七年九月二十六日书记员  范韬