.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}翁牛特旗人民法院民事判决书（2017）内0426民初3942号原告：满某，男，1989年5月23日出生，蒙古族，警察，现住内蒙古自治区赤峰市。身份证号码：.委托代理人秀某，翁牛特旗乌丹镇法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司。住所地：内蒙古赤峰市翁牛特旗全宁路转盘南路东。负责人于亚军，系经理。委托代理人韦某，内蒙古信华律师事务所律师。原告满某诉被告中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年6月2日立案受理。依法由审判员李丛宝适用简易程序于2017年6月26日、2017年10月24日两次公开开庭进行了审理。原告的委托代理人秀某，被告保险公司的委托代理人韦某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告满某向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告伤残赔偿金80000元、药费20000元，合计100000元。2、要求被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2015年4月23日晚，原告出警到案发现场后在处理案件过程中不慎从楼上掉下摔成重伤。原告受伤后，在赤峰市医院住院治疗48天。原告的医疗费用保险公司已经赔付。2016年12月16日-2016年12月28日，原告二次住院治疗12天，花去医疗费27018元。原告被认定为工伤，经赤峰市劳动能力鉴定委员会鉴定原告构成八级伤残，原告在被告处投保了伤亡责任保险，保障内容为因公伤亡伤残责任限额80000元，因公负伤医疗费每人责任限额20000元。事故发生在保险期间。事后，原告要求被告赔偿因公伤亡伤残保险金80000元及2016年至2017年的医疗费用20000元未果。原告为维护其合法权益，故诉至法院，请判决。被告保险公司辩称，原告因公受伤，事故发生在保险期间。被告依据保险合同约定对原告因公负伤的医疗费限额2万元已足额支付，原告诉求2016年至2017年保险期间的因公负伤医疗费，因此期间原告没有发生新的因公负伤保险事故，故原告要求被告再次给付2万元医疗费没有事实依据。原告主张伤残赔偿金8万元，按保险合同约定，因公伤残的赔偿金是事故发生后，受伤的政法干警依据民政部门颁发的相关规定，被评定为伤残的按等级规定给付赔偿金，原告无证据证明其此次因公伤残符合上述规定的伤残等级。故应驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2014年6月19日，翁牛特旗公安局在被告处为原告满某等人投保了内蒙古分公司政法干警伤亡责任保险。保障项目：......因公伤亡伤残责任限额8万元，因公负伤医疗费用每人责任限额2万元。保险期间自2014年6月25日0时起至2015年6月24日24时止。2015年4月23日晚，原告在工作中受伤。原告受伤后，在赤峰市医院住院治疗48天。2015年11月30日，赤峰市人力资源和社会保障局作出赤人社（翁）工伤认字【2015】27号认定工伤决定书，原告被认定为因公负伤。2016年1月14日，赤峰市劳动能力鉴定委员会作出赤劳鉴2016年G0293号劳动能力鉴定书，原告构成八级伤残。事后，被告对原告因公负伤的医疗费限额2万元已经赔付。2016年12月16日至2016年12月28日，原告在赤峰市医院第二次住院治疗12天，花去医疗费27018元。另查明，翁牛特旗公安局在被告处为原告满某等人投保时，被告将保险费单据给付翁牛特旗公安局。再查明，满某是事业编制的人民警察。还查明，中华人民共和国民政部令第34号《伤残抚恤管理办法》第二条规定：本办法适用对象为下列中国公民：（一）、在服役期间因战因公致残退出现役的军人，在服役期间因病评定了残疾等级退出现役的残疾军人；（二）、因战因公负伤时为行政编制的人民警察；（三）、因战因公负伤时为公务员以及参照《中华人民共和国公务员法》管理的国家机关工作人员；（四）、因参战、参加军事演习、军事训练和执行军事勤务致残的预备役人员、民兵、民工以及其他人员；（五）、为维护社会治安同违法犯罪分子进行斗争致残的人员；（六）、为抢救和保护国家财产、人民生命财产致残的人员；（七）、法律、行政法规规定应当由民政部门负责伤残抚恤的其他人员。对于双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。原、被告双方争议的事实是：1、被告是否应承担赔偿原告伤残赔偿金8万元的民事责任；2、被告是否应赔偿原告二次手术医疗费用2万元。现原告为证明其所主张的事实，向本院提出如下证据材料：1、诊断书、病例、用药清单、药费单据各2份，证明原告受伤后在赤峰市医院两次住院的事实。被告质证认为，真实性无异议，原告第二次住院是前一次保险事故的二次治疗，是同一保险事故而非新的保险事故。2、翁牛特旗公安局干警名单、发票各1份，证明满某是事业编制的人民警察，同时证明翁牛特旗公安局在被告处为原告等人投保的事实。被告质证认为，真实性无异议。3、劳动能力鉴定结论书、认定工伤决定书、职工因公致残鉴定证明书各1份，证明原告属工伤，原告构成八级伤残的事实。被告质证认为，真实性无异议，但与本案无关。4、翁牛特旗公安局为原告出具的说明一份。证明翁牛特旗公安局在被告处为满某等人投保政法干警伤亡责任保险时，被告没有向翁牛特旗公安局提供保险条款。被告质证认为，对证据的真实性有异议，要求公安局相关人员出庭作证，接受质询。另外公章是财务专用章，不具有合法性。5、翁牛特旗公安局为原告出具的工资证明1份。证明2015年1-6月份，原告每月工资3225元。被告质证认为，无异议。被告保险公司为支持其答辩意见，向本院提交了如下证据：1、政法干警伤亡责任保险条款1份，证明在保险期间内发生的因公伤亡等保险事故获得赔偿的条件是应由市级以上（含市级）民政部门出具鉴定报告。原告质证认为，属于格式条款，原告不予认可。投保时，被告未向投保单位明确说明。双方签订的保险单中也没有明确指出此保险条款的相关内容。该条款未经投保人翁牛特旗公安局工作人员签字确认。2、保单1份，证明投保人是翁牛特旗公安局，险种是政法干警伤亡责任保险，该保险适用政法干警伤亡责任保险条款。原告质证认为，真实性无异议，该证据不能证明被告向投保人尽到了明确说明义务。根据原告陈述、被告的答辩以及原、被告举证、质证情况，本院综合认证如下：被告对原告提交的1、2、3、5号证据无异议，本院予以确认。被告虽对原告提交的4号证据有异议，但未提供任何证据予以证明，本院对原告提供的4号证据证明的问题予以采信。被告提供的1号证据，系政法干警伤亡责任保险条款，本院予以采信，但不能证明被告将政法干警伤亡责任保险条款给付投保人翁牛特旗公安局。原告对被告提供的2号证据的真实性无异议，本院予以采信，但不能证明被告向投保人翁牛特旗公安局工作人员尽到了明确说明义务。本院认为，翁牛特旗公安局为原告满某等人投保了内蒙古分公司政法干警伤亡责任保险，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，为有效合同。合同签订后在有效期间内，原告在工作中受伤，被告理应按保险合同的约定给付原告伤残赔偿金。因原告满某是事业编制的人民警察，其不符合中华人民共和国民政部令第34号《伤残抚恤管理办法》第二条第（二）项规定的”因战因公负伤时为行政编制的人民警察”，所以民政部门不对原告满某的伤残等级进行鉴定。原告的损伤已被赤峰市劳动能力鉴定委员会鉴定构成八级伤残，故被告应按内蒙古自治区工伤保险条例实施办法第三十七条第一项的”八级伤残为11个月的本人工资”的规定，对原告的伤残赔偿金给予赔偿，即被告应给付原告伤残赔偿金35475元（3225元/月×11个月）。所以原告要求被告给付伤残赔偿金80000元的诉讼请求，对其合理部分本院应予支持。被告已足额支付给原告因公负伤的医疗费限额20000元，而原告在此期间没有发生新的因公负伤保险事故，所以原告要求被告再次给付2016年至2017年第二次住院治疗因公负伤的医疗费20000元没有事实依据。故对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。被告辩称原告主张因公伤残的赔偿金是事故发生后，受伤的政法干警依据民政部门颁发的相关规定，被评定为伤残的按等级规定给付赔偿金，原告现无证据证明其此次因公伤残符合上述规定的伤残等级，故原告的诉请无法律依据。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，被告是否履行了提示义务及明确说明义务是被告应否承担保险责任的前提。关于提示义务，一般而言，仅有保险单中的提示不能说明保险人在订立合同时对责任免除条款履行了提示义务，保险人对免除保险人责任的条款采取特殊标识后，还应主动向投保人出示该条款，提醒投保人注意该条款的存在，否则投保人难以知悉该条款的存在。因此，保险人在投保单或相关凭证上通过特别标识对免除保险人的责任条款进行特定化的同时，还应向投保人出示该条款，并提醒其注意这些条款，只有这样，才足以认定保险人履行了提示义务，保险法规定的”足以引起投保人注意”的要求才不会流于形式。此外，提示义务具有独立性，是明确说明义务的前置义务；关于说明义务，说明的内容应包括免除保险人责任的概念、内容，特别是法律后果，可以采取口头或书面形式。本案中，首先，被告的抗辩是根据保险合同及保险条款的约定，通过原告向本院提供的证据足能认定翁牛特旗公安局在被告处为原告满地拉图等人投保时，被告未将保险合同及保险条款给付投保人翁牛特旗公安局，亦未就保险条款的相关内容向投保人翁牛特旗公安局工作人员进行说明。其次，因原告满某是事业编制的人民警察，其不符合中华人民共和国民政部令第34号《伤残抚恤管理办法》第二条第（二）项规定的”因战因公负伤时为行政编制的人民警察”，民政部门不给原告满某的伤残等级作鉴定，是因为满某受伤时，其身份不符合相关规定，而非原告主观故意或过失，不能将责任归责于原告。原告因工受伤如得不到相应合理待遇，对原告不公平，也不利于营造人民警察依法执行公务理应得到合理社会保障的社会氛围。故对被告的抗辩理由本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、内蒙古自治区工伤保险条例实施办法第三十七条第一项、参照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司于判决生效后十日内给付原告伤残赔偿金35475元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告负担807元，由被告负担343元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提供副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员李丛宝二〇一七年十一月二十八日书记员于怡菲