云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）曲中民终字第630号上诉人（原审被告）中国大地财产保险股份有限公司宣威支公司。代表人孙熙宏，经理。委托代理人洪艳，公司员工。被上诉人（原审原告）高风云，女，汉族，宣威市人。上诉人中国大地财产保险股份有限公司宣威支公司（以下简称大地保险宣威支公司）因与被上诉人高风云保险合同纠纷一案，不服宣威市人民法院（2014）宣民初字第2862号民事判决，向本院提起上诉。本院2015年6月3日受理后，依法组成合议庭于2015年7月30日公开开庭审理了本案。上诉人的特别授权代理人洪艳、被上诉人高凤云到庭参加了诉讼。现已审理终结。原审判决认定的事实是：2013年6月l5日，原告高风云向被告为其拥有的云×号小型轿车投保了交强险和机动车商业保险，其中机动车辆保险单载明：被保险人高凤云，保险车辆号牌号码为云×号，承保险种为：（1）家庭自用汽车损失保险（A），保险金额及责任限额为人民币80000.00元，交付保险费人民币1173.80元。（2）第三者责任保险（B）保险金额及责任限额为人民币300000.00元，交付保险费人民币921.09元。（3）驾驶员车上人员责任险（D3），保险金额及责任限额为人民币20000.00元，交付保险费人民币53.71元。（4）乘客车上人员责任险（D4）保险金额及责任限额为人民币10000.00元／座＊4座，交付保险费人民币68.02元。（5）不计免赔特约险，交付保险费人民币332.49元。保险期从2013年7月1日零时起至2014年6月30日24时止。2013年10月18日，被保车辆在从贵州省盘县淤泥河乡沿羊柏线驶往松河乡方向途中，与受害人郭辉仲驾驶的两轮摩托车相撞，造成郭辉仲受伤、车辆及路边孔红家住房和房内机器受损的交通事故。2013年l1月I1日，经盘县公安局交警大队认定，原告高风云负此事故的主要责任，郭辉仲负此事故的次要责任。2014年6月10日，受害人郭辉仲向贵州省盘县人民法院提起诉讼，要求原告高风云及被告保险公司共同赔偿医疗、误工等各项损失合计人民币169022.00元。2014年8月21日，贵州省盘县人民法院（2014）黔盘民初字第2288号《民事判决书》判决：1、中国大地财产保险股份有限公司宣威支公司在判决发生法律效力后十日内，在机动车第三者强制责任保险死亡伤残赔偿限额内赔偿原告郭辉仲人民币44875.50元，在财产损失责任限额内赔偿原告郭辉仲人民币550.00元，在机动车商业第三者责任保险限额内赔偿原告郭辉仲人民币41420.00元。2、被告高风云在本案中不承担赔偿责任。3、驳回原告郭辉仲的其他诉讼请求。此外，在该判决书中同时还确认了原告高凤云在此次事故中垫付郭辉仲的医疗、护理等部分款项，并分别以高风云70%、郭辉仲30%的责任划分比例。期间，被告保险公司通过银行转帐方式支付了原告保险金人民币68440.66元。2014年11月6日，原告向本院起讼，提出前述诉讼请求。原审法院认为，原告高风云与被告保险公司订立保险合同，为其拥有的云×号小型轿车投保了交强险和机动车商业保险，并依约缴纳了保险费，双方的上述行为，属双方真实意思表示，不违反相关法律规定，根据《中华人民共和国合同法》第八条：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”之规定，双方应遵照执行。本案中，被保险车辆于2013年10月18日发生交通事故，造成损害，尚在保险期内，且包含贵州省盘县人民法院（2014）黔盘民初字第2288号《民事判决书》所判各项金额在内，原告的主张也未超出合同约定的最高保险限额。根据《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，除原告有违反相关法律法规和有关免责条款规定的情形外，被告均应按照已约定的合同内容，在保险赔付范围内如约支付保险金。根据2014年8月21日，贵州省盘县人民法院（2014）黔盘民初字第2288号《民事判决书》所确认的原告已垫付相关费用及原告提交的证据证实，原告在此次事故中实际支付费用为：（1）支付郭辉仲住院医疗费人民币119176.44元。（2）支付郭辉仲生活费人民币3400.00元。（3）支付郭辉仲护理费人民币5550.00元。（4）支付救护车使用费及救护车上护理人员护理费人民币6800.00元。（5）路旁房屋及屋内机器损失费人民币5600元。（6）肇事车辆拖车及修理费人民币17630.00元。上述（1）一（6）项合计为人民币158156.44元。根据2013年11月11日，贵州省盘县公安局交通警察大队出具的黔公交认字（2013）第00336号《道路交通事故认定书》和2014年8月21日，贵州省盘县人民法院（2014）黔盘民初字第2288号《民事判决书》所确认的责任划分比例，原告高风云在此事故负主要责任，郭辉仲负此事故的次要责任，因此，被告保险公司对原告高风云的相关保险赔偿金也应依该比例支付，据此，原告高风云应获得的赔偿金额确定为：（1）医疗费，因在贵州省盘县人民法院（2014）黔盘民初字第2288号《民事判决书》中，保险公司在交强险医疗费项下的人民币10000.00元已足额赔付，因此，本案中原告主张的医疗费超出交强险赔偿范围的部分，应在商业第三者责任保险范围内赔付，根据各自的事故责任比例，医疗费确定为人民币83423.50元（即119176.44元×70%=83423.5元）。（2）生活费人民币3400.00元，属原告实际支付，且在贵州省盘县人民法院（2014）黔盘民初字第2288号《民事判决书》中予以确认，因此，该费用予以支持；（3）护理费，因贵州省盘县人民法院（2014）黔盘民初字第2288号《民事判决书》对相关护理费已作出判决，由保险公司支付给受害人人民币8537.00元，且该笔费用属原告与陪护中心单独行成，且无医疗机构相关陪护证明证实，因此，该请求不予支持；（4）救护车使用费及救护车上护理人员护理费人民币6800.00元，应属医疗费用范畴，在贵州省盘县人民法院（2014）黔盘民初字第2288号《民事判决书》中，保险公司在交强险医疗费项下已足额赔付，因此，本案中的医疗费项，超出交强险赔偿范围的部分也应在商业第三者责任保险范围内按事故责任比例赔付，确定为人民币4760.00元（即6800元×70%=4760.00元）。（5）财产损失费项，已在交强险项下赔付人民币550元，超出交强险范围的应在商业第三者责任保险范围内依据双方的事故责任比例计算，为人民币4355.00元，即（5600.00元-（2000.00元-550.00元）】×70%＋1450.00元=4355.00元。（6）拖车费和修理费应属车损险赔付范围，确定为人民币17630.00元。以上1-6项合计金额为人民币：113568.50元（即83423.50元＋3400.00元＋4760.00元＋4355.00元＋17630.00元=113568.50元）。另查明，此外，在审理过程中，被告已支付了原告保险金人民币68440.66元，应在上述赔付款中相应扣减。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十四条第一款（七）项、《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、由被告大地财产保险股份有限公司宣威支公司在本判决发生法律效力后5个工作日内，给付原告高风云保险赔偿金人民币45127.84元。二、驳回原告高风云的其他诉讼请求。宣判后，大地保险宣威支公司不服，上诉请求二审法院撤销一审判决第一项，由被上诉人承担本案诉讼费。其上诉的主要理由是：一审判决认定事实错误，上诉人已经在诉讼前支付了保险金，一审判决属重复赔偿。被上诉人高凤云答辩称，一审判决计算的费用与我实际支付的不一致，上诉人支付的68444元是在我不知情的情况下打到我卡上的。二审中，双方均未提交新的证据。经二审审理查明，双方确认被上诉人高凤云实际支出的医疗费为104176.44元，其它医疗费用项下尚有被上诉人支付给郭辉仲住院期间生活费3400元、支付救护费用6800元，以上合计114376.44元。对于财产损失部分，双方均同意按上诉人所核定的理赔金额确认为：郭辉仲车辆损失4285元（1450元＋（5500元-1450元）×70%］，云AC11**号车辆损失11081元［（17130元＋700元-2000元）×70%］，合计15366元。其余事实与原审判决认定的一致，本院予以确认。本院认为，双方对财产损失赔部分的赔付金额以及赔偿比例无争议，现争议的是上诉人主张在医疗费项下的赔付金额应按合同约定扣减非国家基本医疗保险范围内的费用21756.17元的上诉理由是否成立？在上诉人提供的《机动车商业保险条款﹤机动车第三者责任保险条款﹥》第二十七条第二款约定：“保险人按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”该条款属上诉人一方制作的格式合同条款，且属于减轻其赔偿责任的条款，应当对投保人作出特别提示和说明，上诉人无证据证明其已经对该条款进行了特别提示和说明。故对其主张对被上诉人支付的医疗费按国家基本医疗保险的标准扣减21756.17元的上诉理由，本院不予采信。原审判决认定医疗费及财产损失数额存在错误，本院予以纠正。上诉人应当支付给被上诉人的保险赔偿金为：医疗费用80063.51元（104176.44元＋3400元＋6800元）×70%，财产损失费用15366元，合计95429.51元，扣减上诉人已经支付的68440.66元，尚应支付26988.85元给被上诉人高凤云。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销宣威市人民法院（2014）宣民初字第2862号民事判决。二、由上诉人中国大地财产保险股份有限公司宣威支公司于判决生效之起十日内支付被上诉人高凤云保险赔偿金26988.85元。三、驳回被上诉人高凤云的其他诉讼请求。一审案件受费用3463元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司宣威支公司负担1463元，被上诉人高凤云负担2000元；二审案件受理费3463元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司宣威支公司负担2078元，被上诉人高凤云负担1385元。本判决为终审判决。本判决送达双方当事人即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向原审人民法院申请强制执行。审判长 王 勇审判员 孙树平审判员 孙靖然二〇一五年八月二十四日书记员 王俊元-5-