新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2016）新23民再26号再审申请人（一审被告、二审上诉人)：中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司。住所地：新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州昌吉市北京南路**号。负责人：王凯，该分公司总经理。委托代理人：李强，新疆鼎信旭业律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人)：新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司。住所地：新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州昌吉市宁边西路***号。负责人：马世英，该分公司经理。委托代理人：卢晓文，新疆金诚信律师事务所律师。原审第三人（一审第三人、二审第三人）：杜元猛，男，1974年7月4日出生，现住四川省南部县。再审申请人中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司（以下简称人保昌吉分公司）因与被申请人新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司（以下简称润汇分公司）及二审第三人杜元猛责任保险合同纠纷一案，不服本院（2016）新23民终144号民事判决书，向新疆维吾尔自治区高级人民法院申请再审。新疆维吾尔自治区高级人民法院于2016年10月27日作出（2016）新民申1791号民事裁定书，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，于2017年1月4日公开开庭审理了本案。再审申请人人保昌吉分公司的委托代理人李强，被申请人润汇分公司的委托代理人卢晓文到庭参加诉讼。原审第三人杜元猛经本院依法传票传唤未到庭参加诉讼，本案现已缺席审理终结。再审申请人人保昌吉分公司申请再审称，请求撤销一、二审判决，依法驳回被申请人一审的诉讼请求。事实与理由：本案应以《建筑施工企业雇主责任保险条款》作为赔付依据，保险人承担的保险责任是被保险人对第三者依法应承担的赔偿责任。被申请人在法律规定的赔付范围之外，自行对第三人予以法外赔付，该赔付不应由再审申请人承担。再审申请人提供的保险条款所有免责内容均加粗，加黑体与一般条款作出区别，被申请人也在投保人声明中，作出承诺并加盖公章，相关免责条款对被申请人具有约束力。原审未能区分财产保险与人身保险赔偿原则的不同，未能严格依照责任保险的法律规定进行裁判。被申请人润汇分公司辩称，请求维持一、二审判决。原审第三人杜元猛未到庭也未提交书面答辩意见。润汇分公司向一审法院起诉请求：1、被告向原告支付建筑施工企业雇主责任保险金54万元(其中伤残保险金48万元、医疗费保险金6万元)；2、请依法判令由被告承担本案所有诉讼费用。一审法院认定事实：原告新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司与第三人杜元猛系雇佣关系。2013年3月28日，原告新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司（甲方）在被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司（乙方）处投保《建筑施工企业雇主责任保险》一份，约定：原告为其工作人员在被告处投保雇主责任保险，每次事故免赔率10%，累计责任限额5000000元，每次事故每人人身伤亡责任限额600000元，每次事故每人医疗费用责任限额60000元，每次事故每人医疗费用免赔额500元；保险期间自2013年3月29日零时起至2015年3月28日二十四时止。同日，原、被告签订《建筑施工企业雇主责任保险协议》一份，约定：保险范围：本保险合同期内甲方在所投保的施工建设的建筑工程项目施工场所内工作、生活区域的工作人员（甲方需在各地开工前，将所在开工中标合同复印件交予乙方备案）；保险责任：上述范围内全体施工人员的意外伤害及意外伤害医疗保险；保险保障：1、累计赔偿限额500万元，2、每人最高意外伤害身故保险金给付60万元，3、每人意外伤害残疾保险金最高给付60万元，计48万元；二级伤残按保单规定赔偿最高额度的百分之八十赔付；意外伤害医疗保障6万元，每一被保险人因意外伤害而导致产生的医疗费用，本公司依照当地社会基本医疗的规定扣除免赔额500元或者10%的免赔率，二者以高者为主。2014年8月27日，昌吉市劳动人事争议仲裁委员会作出昌市劳人仲字[2014]第193号仲裁调解书，该调解书载明：2011年5月，第三人杜元猛到原告处从事瓦工工作，月工资4000元。2013年7月14日，第三人杜元猛在原告承建的昌吉州统建房三期B区楼房上扶料斗放灰时因料斗惯性致使其摔下楼受伤。后被送至昌吉州中医医院、自治区人民医院治疗。原告垫付了全部医疗费用。后被认定为工伤并被鉴定为二级伤残。经调解，原告润汇分公司与第三人杜元猛达成如下协议：一、原告向杜元猛支付工伤赔偿款650000元（含残疾赔偿金、精神抚慰金、停工留薪工资福利、交通费、伙食补助费、后续医疗费用、后续护理费、老人赡养费、营养补助费、家庭困难补助费、后续治疗期间租房费、住宿费补助、返乡路费、复查鉴定费用补助等所有费用），此款于2014年8月29日前支付150000元，余款500000元与2014年11月1日前支付；二、原告向社保机构领取一次性伤残补助金后支付给杜元猛；三、杜元猛后续医疗费由原告向社会保险机构核销后支付给杜元猛；四、杜元猛每月向社会保险机构领取伤残津贴。2014年8月29日，原告向杜元猛支付工伤赔偿款150000元。2015年5月15日，原告与第三人达成《付款协议书》确认原告向第三人支付工伤赔偿款650000元，已付150000元，余款500000元于2015年5月15日给付。当日第三人杜元猛收取500000元后向原告出具了收条一份。另查，杜元猛住院治疗期间共花费医疗费807389元，此款已由原告垫付，后原告已从社会保险机构核销739736.65元医疗费，原告实际垫付医疗费67652元。又查，2014年5月29日，昌吉市润通建设工程有限责任公司润汇分公司变更为新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司，即本案原告。一审法院认为，原、被告签订的《建筑施工企业雇主责任保险合同》、《建筑施工企业雇主责任保险协议》系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，属合法有效，双方当事人都应遵照履行。合同签订后，原告依约交纳了保险费，被告也应按照合同约定在保险事故发生时向原告给付保险金。本案中，首先原告是否应当向第三人承担赔偿责任？原告与第三人系雇佣关系。雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，其本身并无过错，雇主应当承担赔偿责任。第三人在此起事故中受到伤害，经鉴定为二级伤残，为此原告为其支付医疗费807389元。昌市劳人仲字（2014）第193号仲裁调解书中载明的工伤赔偿款650000元系第三人遭受伤害后应赔偿的直接损失，其中该项中包含残疾赔偿金等，该款原告已全额向第三人支付完毕。现原告要求被告支付建筑施工企业雇主责任保险金54万元，其中包括伤残保险金48万元和医疗费保险金6万元。被告辩解按照保险条款第二十四条的规定，被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。该案在审理中，原告已于2015年5月15日将赔偿款支付给第三人，因此被告应向原告赔付伤残保险金。故原告要求被告支付伤残保险金480000元的诉讼请求本院予以支持。对于原告主张的医疗费保险金60000元。被告同意按照保险合同约定的比例核算后予以赔付。对此，一审法院认为，原告实际为杜元猛支出的医疗费为67652元，而按照保险合同的约定，医疗费用的最高赔偿限额为60000元，且需扣除免赔额500元或者10%的免赔率，二者以高者为准，本案应当扣除的免赔额为6000元。故被告应当在医疗费赔偿限额内向原告支付医疗费保险金54000元。被告辩解原告未能举证证实杜元猛受伤的工地就是原告承建的工地，所以不予理赔。对此，一审法院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第（五）项的规定，已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实，法院应予确认，当事人有相反证据足以推翻的除外。而昌市劳人仲字[2014]第193号仲裁调解书在审理查明部分明确载明：2013年7月14日，杜元猛在原告承建的昌吉州统建房三期B区楼房上扶料斗放灰时因料斗惯性致使其摔下楼受伤。故一审法院对被告的辩解意见不予采信。综上，原告的诉讼请求本院依法予以支持。一审法院判决：被告中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司向原告新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司赔偿雇主责任保险金480000元、医疗费保险金54000元。再审申请人人保昌吉分公司不服一审判决，上诉至本院。上诉人人保昌吉分公司上诉请求：一、撤销原审判决，改判上诉人不承担责任；二、判令被上诉人承担本案的一、二审案件受理费。二审法院认定事实与原审查明的事实一致。二审法院认为，一、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第（五）项的规定，已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实，法院应予确认，当事人有相反证据足以推翻的除外。对昌市劳人仲字[2014]第193号仲裁调解书在审理查明部分明确载明的事实：”2013年7月14日，杜元猛在原告承建的昌吉州统建房三期B区楼房上扶料斗放灰时因料斗惯性致使其摔下楼受伤”，上诉人并未提供相反的证据推翻，故原审法院确认原审第三人杜元猛受伤的工地是被上诉人承建项目所在公司正确。二、上诉人认为被上诉人未向原审第三人赔付伤残赔偿金，故其不承担保险责任。上诉人与被上诉人在保险合同中约定二级伤残的赔付金额为最高额480000元，并未明确列明上诉人应当赔付的具体项目，保险合同中约定的伤残保险金也并非特指伤残赔偿金。且被上诉人向原审第三人的赔偿款项已经仲裁机构调解确定为650000元并全部支付完毕。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。围绕当事人的再审请求，本院对再审中双方当事人提交的新证据和事实认定如下：被申请人润汇分公司再审时向本院提交认定工伤决定书一份、工伤与职业病伤残等级评定结论通知书一份、职工劳动能力鉴定表一份，欲证实第三人杜元猛在2014年4月9日被昌吉州劳动能力鉴定委员会评定为二级伤残。再审申请人人保昌吉分公司对该证据予以认可。因双方当事人对该证据均无异议，本院对该证据予以确认。本院对原一审查明事实予以确认。另查明，原审第三人杜元猛于2014年4月9日被昌吉州劳动能力鉴定委员会评定为二级伤残。新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州2012年的在岗职工社会平均工资为3323元。本院再审认为,被申请人润汇分公司与再审申请人人保昌吉分公司签订的《建筑施工企业雇主责任保险合同》及《建筑施工企业雇主责任保险协议》合法有效，对双方均有约束力，该险种性质属财产保险合同项下的责任保险。按照《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《建筑施工企业雇主责任保险合同》的保险条款第三条约定，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的医疗费用及经济赔偿责任，保险人依据本合同的约定负责赔偿。本案中，被申请人润汇分公司按照法律规定及合同约定对第三人杜元猛应承担的赔偿责任即为再审申请人人保昌吉分公司对被申请人润汇分公司的赔付范围。第三人杜元猛受伤后被认定为工伤并被鉴定为二级伤残，其住院治疗期间共花费医疗费807389元，从社会保险机构核销739736.65元医疗费，被申请人润汇分公司实际垫付医疗费67652.35元，该费用是被申请人润汇分公司按照建筑施工企业雇主责任保险条款第二十五条规定应当对第三人杜元猛赔偿的部分。按照双方签订的保险合同之约定，该费用由再审申请人人保昌吉分公司负责赔偿。医疗费用的最高赔偿限额为60000元，且需扣除免赔额500元或者10%的免赔率，二者以高者为准，本案应当扣除的免赔额为6000元。再审申请人人保昌吉分公司应当在医疗费赔偿限额内向被申请人润汇分公司支付医疗费保险金54000元。按照《中华人民共和国社会保险法》第三十九条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利......《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。第三十四条规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。第三十五条规定，职工因工伤致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，从工伤保险基金按月支付伤残津贴，工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。依据以上法律规定，第三人杜元猛构成二级伤残，与被申请人润汇分公司保留劳动关系，按照法律规定，伤残补助金、伤残津贴、伤残等级评定后的护理费等费用均由工伤保险基金支付。被申请人应当支付给第三人杜元猛的费用为停工留薪期内工资及停工留薪期间的护理费用。第三人杜元猛自2013年7月14日受伤之日至2014年4月9日工伤伤残等级评定作出之日，停工留薪期为9个月，工资按照每月4000元计算，停工留薪期内工资为36000元。停工留薪期间的护理费用为2012年度昌吉州社会在岗职工平均工资3323元乘以9个月，共计29909元。第三人杜元猛与被申请人润汇分公司在昌吉市劳动人事争议仲裁委员会达成的仲裁调解书中650000元的金额中，交通费、伙食补助费、后续医疗费、后续护理费、老人赡养费、营养补助费、家庭困难补助费、后续治疗期间租房费、住宿费补助、返乡路费、复查鉴定费用等费用均不是按照法律规定必须由被申请人润汇分公司承担的。进一步说，从双方签订的《建筑施工企业雇主责任保险合同》来看，第二十五条约定，在保险期间内，发生保险责任范围内的事故时，对发生致伤、残疾或者死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：根据死亡或伤残的程度，按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。（二）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、药费等。不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。该条款确认了被申请人润汇分公司对雇员进行赔偿的范围，被申请人润汇分公司对第三人杜元猛实际赔偿的项目及数额属于该条款约定的赔付范围且属于按照法律规定应由其赔偿的，再审申请人人保昌吉分公司应予赔付。仲裁调解书中的上述费用也不符合该合同条款的约定。综上所述，再审申请人人保昌吉分公司应当在医疗费赔偿限额内向被申请人润汇分公司支付医疗费保险金54000元,雇主责任保险金限额内向被申请人润汇分公司支付停工留薪期内工资36000元，停工留薪期间的护理费用29909元。即再审申请人人保昌吉分公司在本案中应承担的保险责任为医疗费保险金为54000元，雇主责任保险金为65909元（36000元+29909元），原一、二审适用法律错误，本院予以纠正。再审申请人人保昌吉分公司的申请再审请求部分成立。本案经合议庭评议，并报本院审判委员会2017年第5次会议讨论决定，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《工伤保险条例》第三十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销本院（2016）新23民终144号民事判决书及新疆维吾尔自治区昌吉市人民法院（2015）昌民二初字第940号民事判决书；二、再审申请人中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司于本判决生效后十日内向被申请人新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司赔偿雇主责任保险金65909元、医疗费保险金54000元；三、驳回被申请人新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司原审其他诉讼请求。一审案件受理费4600元，二审案件受理费9140元，合计13740元，由再审申请人中国人民财产保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司负担3051元，被申请人新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司负担10689元。本判决为终审判决。审 判 长 帕提扎提审 判 员 赵 丽 丽代理审判员 李  雯二〇一七年五月二日书 记 员 郝 丽 娜