江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏10民终28号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地扬州市文汇西路**5-02。负责人：纪洋，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋红梅，北京市雨仁（扬州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：米桂英，女，1967年4月19日出生，土家族，住江苏省阜宁县。被上诉人（原审原告）：曹成兵，男，1990年9月1日出生，汉族，住江苏省阜宁县。被上诉人（原审原告）：曹平生，男，1952年3月18日出生，汉族，住江苏省阜宁县。被上诉人（原审原告）：晏素珍，女，1953年2月18日出生，汉族，住江苏省阜宁县。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：胡庆生，江苏尚鼎律师事务所律师。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：林强，江苏尚鼎律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：赵万国，男，1977年7月1日出生，汉族，住扬州市江都区。被上诉人（原审被告）：程宏妹，女，1979年8月28日出生，汉族，住扬州市江都区。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：王学乾，扬州市江都区龙城法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人米桂英、曹成兵、曹平生、晏素珍（以下简称米桂英方）、赵万国、程宏妹机动车交通事故责任纠纷一案，不服扬州市江都区人民法院（2018）苏1012民初6593号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：撤销一审判决，并由被上诉人承担上诉费。事实与理由：一、事故定性存在争议。1.赵万国主观上存在逃避公安机关调查的故意，影响对事故的定性。事故发生后，赵万国未亲自打电话报警，第二天下午才向保险公司报案。当时系赵万国两个朋友到达事故现场，一个帮忙报警，一个开车送伤者就医，若其手机没电，是通过何种方式通知朋友到达现场的，一审并未就此进行举证解释；既然已有朋友送伤者就医，赵万国本人就没有必须离开现场，应留在事故现场配合交警调查。对此，平安保险公司有合理的理由怀疑赵万国主观上存在逃避公安机关调查的故意，影响了事故定性。2.扬州市江都区公安局交通警察大队在查明事故事实时客观上存在错误。(1)交警到达现场后驾驶员不在现场，办案交警应该在查明驾驶员去向后第一时间找到驾驶员对事故情况进行询问，对驾驶员驾驶状态进行排查，排除酒驾毒驾等风险；(2)办案交警始终未对赵万国的驾驶状态进行排查，未进行酒精检测。综上，根据商业三者险条款的约定，一审法院在驾驶员驾驶状态存疑的情形下，径直判决我司限额赔偿，有失公允。二、原审法院认定医疗费不当。一审未扣除整体的非医保用药，未按照法律规定核减非医保用药，明显不当。三、死亡赔偿金。一审米桂英方虽提供了暂住证，但暂住地址依然是在农村，无法认定城镇户籍；另外，虽然米桂英方提供了营运证，但只能证明死者曹某生前具备从事货物运输的资格，但无法证明其事故之前是否一直持续从事货运工作，故应按照农村标准计算死亡赔偿金。四、误工费。曹某已经死亡，且米桂英方提供的证据也不能证明其存在误工，其误工费不应获得支持。五、护理费、伙食补助费及营养费均不应支持。六、被扶养人生活费。因被扶养人一直生活在农村，因而被扶养人生活费应按农村标准予以计算。七、处理事故人员误工费应予以调低。综上，请求二审法院支持平安保险公司的上诉请求。米桂英方答辩称：平安保险公司提及的事故定性，已经由江都法院刑事裁判予以确认。关于医疗费，保险合同是格式合同，没有证据证明就免责条款已经告知了投保人，保险合同不能对抗第三人的合法权利。关于死亡赔偿金，虽然死者户籍登记在农村，但其长期在扬州从事货物运输工作，一直在城镇居住工作和生活，其经济收入、生活来源主要来源城镇，故应当按照城镇标准计算死亡赔偿金。关于误工费，死者生前是从事货物运输，因为交通事故导致其需要治疗，而无法从事相应的工作，有误工损失，应当承担误工费。关于其他各项费用，均是实际发生的相关费用。因此，请求二审驳回上诉，维持原判。赵万国、程宏妹答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回平安保险公司的上诉。米桂英方向一审法院提出诉讼请求：1.判令赵万国、程宏妹赔偿米桂英方各项损失1094011.43元；2.平安保险公司在交强险和商业三责险责任范围内承担赔偿责任；3.本案诉讼费由赵万国、程宏妹承担。一审法院认定事实：苏Ｋ×××**号小型轿车登记车主为程宏妹，该车为家庭用车，并在平安保险公司投保了机动车交强险和商业三责险，保险期限均从2018年2月5日起至2019年2月4日止，三责险赔偿限额为100万元（不计免赔）。2018年4月25日23时10分左右，赵万国驾驶苏Ｋ×××**号小型轿车，由东向西行驶至扬州市江都区真武镇304县道油田采油一厂门前路段，与行人曹某发生交通事故，造成曹某（1973年2月18日出生）受伤。事发后，曹某即被送往扬州洪泉医院救治，2018年4月26日转入江苏省苏北人民医院治疗，2018年8月2日死亡。事发后，平安保险公司已垫付103359元。上述交通事故经扬州市江都区公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》认定：赵万国负事故的主要责任，曹某负事故次要责任。赵万国因犯交通肇事罪已经被依法追究刑事责任。曹平生系死者曹某之父，晏素珍系死者曹某之母，米桂英系死者之妻，曹成兵系死者曹某继子（已形成事实上抚养关系）。米桂英方主张的损失，一审法院认定如下：1.米桂英方主张医疗费用241659.9元，向法院提供入院记录、出院记录、用药清单、医疗费发票，用以证明曹某治疗及支付医疗费情况。平安保险公司认为，应扣除在医院外购买的无正式发票的费用1444.7元，且应扣除15%的非医保用药的费用。该院认为，平安保险公司要求扣除15%非医保用药的费用无相关证据证明，故不予采纳。经核实，米桂英方所主张的医疗费中，购买人血白蛋白（进口）支付1350元，虽有票据但没有相应的处方或医嘱印证，应予以扣除，其余所主张的医疗费240309.9元予以认定。2.米桂英方主张死亡赔偿金872440元，按43622元/年计算20年。平安保险公司认为，米桂英方要求按城镇标准计算死亡赔偿金证据不足。该院认为，米桂英方提供的驾驶证、行驶证、道路运输证等，证实死者曹某生前从事道路货物运输工作，其收入来源于非农业，故应当按照城镇标准计算死亡赔偿金，米桂英方的该项主张符合法律规定，应予以支持。3.米桂英方主张误工费20206.67元，按照运输行业2016年平均工资72744元/年，误工100天（从事故发生之日至曹某死亡之日）计算。平安保险公司对米桂英方主张误工费不予认可。该院认为，曹某遭受人身损害，其就医期间误工减少的收入，赔偿义务人依法应当予以赔偿，米桂英方主张误工费符合法律规定。曹某生前从事道路货物运输工作，其误工费可参照2016年度江苏省道路运输业在岗职工平均工资66222元/年计算100天即18143元。4.米桂英方主张护理费6000元，按照60元/天，住院100天计算。平安保险公司认为，曹某入院后一直住在重症监护室，故不需要护理，对护理费不予认可。该院认为，曹某伤情严重，需要护理人员必要的陪护及配合医疗人员工作，根据本案的实际情况，酌情采纳米桂英方的请求。5.米桂英方主张处理事故人员误工费22068.97元（按2人误工100天，2400元/月计算）、交通费1926元、住宿费13256元，合计37250.97元。平安保险公司认为，米桂英方虽然提供了相应的交通费、住宿费票据，但不能证明与本案有直接的关联性，对该项主张均不予认可。该院认为，法律规定受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费合理费用，以及必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的交通费用，赔偿义务人应当赔偿。米桂英方所主张的处理事故人员的误工费明显超出了法律规定范围，其所主张的交通费和住宿费亦超出了必要的合理范围。综合考虑到曹某伤情较为严重，住院抢救时间较长，就医地点从江都转到扬州，且就医地距离亲属居住地较远等实际情况，以及处理丧葬事宜人员确有必要的支出和误工，对米桂英方所主张的受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费，以及陪护人员的交通费、住宿费，酌情共认定12000元。6.米桂英方主张住院伙食补助费1800元，按18元/天，计算100天。平安保险公司认为，曹某一直住重症室，故不存在住院伙食补助费。该院认为，米桂英方主张住院伙食补助费符合法律规定，应予以支持。7.米桂英方主张营养费1000元，按10元/天，计算100天。平安保险公司不予认可。该院认为，米桂英方主张营养费有医嘱为证，且符合相关法律规定，应予支持。8.米桂英方主张被扶养人曹平生（1952年3月18日出生）、晏素珍（1953年2月18日出生）生活费201013.5元，其中曹平生生活费为27726元/年×【20年－（66岁-60岁）】÷4=97041元；晏素珍生活费为27726元/年×【20年－（65岁-60岁）】÷4=103972.5元。平安保险公司认为，死者父母一直生活在农村应当按照农村的标准计算生活费。该院认为，根据米桂英方提供的派出所及所在村委会出具的证明，曹平生、晏素珍均年逾65岁，年老体弱需要扶养，故其主张被扶养人生活费符合法律规定。曹平生、晏素珍夫妇共生育包括死者曹某在内的4个子女，故应当由4人分担生活费。由于扶养人曹某生前从事非农业工作，其收入来源于非农业，米桂英方据此要求按城镇标准计算被扶养人生活费符合相关规定。综上，米桂英方所主张的被扶养人生活费符合法律规定，该院予以支持。9、米桂英方主张丧葬费36342元，平安保险公司对此无异议。该院认为，根据法律规定丧葬费应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，米桂英方的主张符合法律规定予以支持。10、米桂英方主张精神损害抚慰金50000元。平安保险公司对此不予认可。该院认为，赵万国因犯交通肇事罪被刑事处罚，米桂英方主张精神损害抚慰金无法律依据，故不予支持。综上，米桂英方各项损失共计认定为1389048.4元。对米桂英方主张的其他损失，因证据不足，该院依法不予认定。一审法院认为，公民的合法权益受法律保护。米桂英方因亲属曹某发生交通事故死亡所造成的损失，侵权人依法应予以赔偿。交警部门划分的事故责任并无不当，应予以采纳。平安保险公司虽对事故责任提出异议，但未能提供相反证据推翻上述事故责任认定，故对其意见不予采纳。由于赵万国负事故的主要责任，死者曹某负事故的次要责任，且赵万国为机动车方，曹某为非机动车方，故赵万国依法承担80%的民事赔偿责任，曹某自负20%的民事责任。赵万国驾驶的肇事车辆在平安保险公司投保了交强险和100万元不计免赔商业三责险，且事故发生在保险期限内，故原告的各项损失依法由被告平安保险公司在交强险保险范围内先赔偿120000元（已垫付103359元），其余损失（1389048.4元-120000）×80%=1015238.72元，由平安保险公司在商业三责险范围赔偿100万元，由赵万国赔偿15238.72元。赵万国关于超出保险金之外的损失不再承担赔偿责任的主张，因双方调解协议中对此未明确约定，且米桂英方当庭不予认可，故对赵万国的意见不予采纳。据此，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条的规定，判决：一、被告平安保险公司在本判决生效之日起十日内，赔偿原告米桂英方各项经济损失1120000元，扣除垫付的103359元，被告平安保险公司再向米桂英方赔偿1016641元；二、被告赵万国在本判决生效之日起十日内赔偿原告米桂英方各项经济损失15238.72元；三、驳回原告米桂英方的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取2935元，由原告米桂英方负担235元，被告赵万国负担2700元。此款已由原告米桂英方垫付，被告赵万国在本判决生效之日起十日内将2700元给付米桂英方。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，一审查明的事实属实，予以确认。另查明，生效的(2018)苏1012刑初739号刑事判决认定：经鉴定，被害人曹某符合交通事故致重型颅脑损伤合并感染死亡。发生交通事故后，赵万国主动报警，积极抢救伤者，归案后如实供述了上述犯罪事实。赵万国已与被害人家属达成赔偿协议，并取得被害人家属谅解。米桂英方于2019年1月21日向本院提出放弃护理费6000元、住院伙食补助费1800元、营养费1000元的一审诉讼请求。本案二审争议焦点为：1.涉案交通事故是否存在保险合同约定的免赔情形；2.一审判决认定的相关赔偿费用是否有事实和法律依据。本院认为，一、平安保险公司未有证据证明涉案交通事故存在保险合同约定的免赔情形。平安保险公司上诉主张一审法院对交通事故定性存在问题，主要是质疑赵万国存在酒驾情形，但其并未提交相应证据证明。赵万国因违反交通运输管理法规发生案涉重大事故，已被生效刑事判决认定其犯交通肇事罪，判决承担了相应刑事责任。但该生效判决不仅未认定赵万国存在酒后驾车情形，而且还对“赵万国主动报警，积极抢救伤者”等行为给予了积极评价，不存在平安保险公司上诉所称的“存在逃避公安机关调查的故意，影响了对事故的定性”等隐瞒相关违法事实之认定。现平安保险公司上诉主张一审对事故定性存在问题，并要求免责，因欠缺证据证明，本院不予支持。二、平安保险公司未提出扣除非医保用药费用的有效依据。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作提示或者明确说明，否则该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。根据上述规定，平安保险公司欲免除其非医保用药的赔偿责任，首先应证明其已经就相关免责条款尽到了提示、说明义务，该免责条款才生效；其次平安保险公司应就医疗费中非医保用药的构成及超出基本医疗保险同类医疗费用的金额进行举证。现平安保险公司在未尽到上述举证责任的情况下，笼统要求在医疗费中扣除非医保用药费用，并主张对该部分费用不予赔偿，本院不予支持。三、平安保险公司应当按照城镇标准计算曹某的死亡赔偿金等相关赔偿费用。平安保险公司提出曹某的死亡赔偿金应按农村标准计算，本院不予支持。因为曹某虽是农民，但米桂英方提交的驾驶证、行驶证、道路运输证等证据，足以证明死者曹某生前从事道路货物运输工作，其主要收入来源于非农业，应当按照城镇标准计算死亡赔偿金。关于误工费损失。曹某遭受人身损害，其就医期间会给曹某造成一定误工损失，赔偿义务人依法应当予以赔偿。曹某生前从事道路货物运输工作，一审对其误工费参照2016年度江苏省道路运输业在岗职工平均工资计算并无不当。关于被扶养人生活费。由于扶养人曹某生前从事非农业工作，其收入来源于非农业，一审按城镇标准计算被扶养人生活费，符合相关规定。四、关于护理费、伙食补助费及营养费的赔偿问题。米桂英方在二审期间已自愿放弃该三项费用的赔偿请求权。因米桂英方的自愿放弃行为，未违反法律规定，不损害他人利益，故本院予以准许。综上所述，平安保险公司提出的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确。由于米桂英方在二审期间自愿放弃护理费、伙食补助费及营养费的赔偿请求，故本院作相应变更判决。据此，米桂英方的各项损失依法应由平安保险公司在交强险保险范围内先赔偿120000元（平安保险公司已垫付103359元），其余损失（1380248.4元-120000）×80%=1008198.72元，由平安保险公司在商业三责险范围赔偿100万元，由赵万国赔偿8198.72元。另，原审判决主文第二项的下一项应列为第三项，原审判决仍列为第二项，明显系笔误，本院予以更正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持扬州市江都区人民法院（2018）苏1012民初6593号民事判决第一项、第三项及诉讼费负担部分；二、变更扬州市江都区人民法院（2018）苏1012民初6593号民事判决第二项为：赵万国在本判决生效之日起十日内赔偿米桂英、曹成兵、曹平生、晏素珍各项损失8198.72元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费5870元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担（已交）。本判决为终审判决。审判长  华桂祥审判员  刘 平审判员  朱恩松二〇一九年一月二十五日书记员  朱思佳附法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。