北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0101民初18881号原告:田长有（兼田某之法定代理人），男，1969年1月10日出生，汉族，农民，住吉林省东丰县。原告：李兴洲，男，1939年7月9日出生，汉族，农民，住吉林省辽源市东辽县。原告：王英杰，女，1934年4月14日出生，汉族，农民，住吉林省辽源市东辽县。原告：田某，女，2007年1月7日出生，汉族，学生，住吉林省东丰县。四原告之委托诉讼代理人：史文翠，北京至普律师事务所律师。四原告之委托诉讼代理人：周世冠，男，北京至普律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京天坛医院，住所地本市东城区天坛西里6号。法定代表人：王拥军，常务副院长。委托诉讼代理人：郭文红，女，该单位工作人员。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。被告：吉林大学第一医院，住所地长春市新民大街1号、71号、大兴路2号、东民主大街519号、云鹤街15号、明德路48号、吉林大路3302号、安乐路2095号。法定代表人：华树成，院长。委托诉讼代理人：孔令昊，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：张瑞男，男，该单位工作人员。原告田长有、李兴洲、王英杰、田某与被告首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）、吉林大学第一医院（以下简称吉大第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。因当事人田宇死亡，本院于2019年2月18日裁定中止审理，后于2019年4月18日恢复审理。原告田长有及四原告之委托诉讼代理人史文翠、周世冠，被告天坛医院之委托诉讼代理人郭文红、王凯戎到庭参加了诉讼。被告吉大第一医院经本院依法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告天坛医院赔偿1.医疗费91820.19元；2.住院伙食补助费5950元；3.死亡赔偿金370860元；4.丧葬费35559.65元；5.被扶养人生活费84819元；6.护理费58035.71元；7.误工费35951.51元；8.交通费4210.5元；9.复印费252.28元；10.精神损害抚慰金100000元；鉴定费和诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年12月，患者李明伏因“头痛、呕吐”行头CT检查发现“蛛网膜下腔出血、脑积水”，于当地医院行保守治疗。2017年3月，患者因行走不稳至被告天坛医院就诊，考虑“脑囊虫病”，收入院治疗。2017年3月20日至4月7日，患者在天坛医院行“右额钻孔脑室镜下三室底造瘘术”，术后行走改善，病理提示不除外脑囊虫。2017年7月10日至7月19日，患者在天坛医院行右额脑室腹腔分流术，术后恢复良好。2017年8月，患者开始口服阿苯达唑驱虫治疗。2017年9月29日至10月23日，患者至天坛医院住院治疗，行右侧脑室腹腔分流管拔除，脑室腹腔分流术、脑室腹腔分流管调整术，术后患者出现体温升高。2017年11月23日，患者因言语不清，行走不稳至天坛医院急诊治疗，后于11月23日至12月11日继续住院治疗。2018年1月31日至2月26日，患者因右枕头部切口流液2天进入天坛医院治疗，入院后患者发热，脑脊液培养显示鲍曼不动杆菌感染，行右侧脑室分流管拔除和Omoya囊置入术，天坛医院建议患者转至别院进行低压分流管引流治疗。2018年8月25日，患者去世。四原告认为，二被告的过错导致患者病情不断加重至最终死亡，给原告造成精神和经济上的重大损失，故诉至法院要求判如所请。被告天坛医院辩称，被告诊疗行为无过错，请法院依法驳回原告的诉讼请求。被告吉大第一医院未到庭。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方没有争议的事实，本院予以确认。就各方争议的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：原告李兴洲系患者李明伏（1968年8月2日出生）之父，原告王英杰系李明伏之母。原告田长有系李明伏之夫，二人育有二女即原告田某和田宇（2019年2月14日死亡）。根据患者在吉大第一医院住院病历（病案号：01598058）记载：入、出院日期：2016-12-1---2016-12-7患者于2016年11月26日无明显诱因出现头痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。患者于2016年11月29日急诊秦皇岛市工人医院……为求进一步诊治，于2016年12月01日急诊我院。……入院后诊断为：蛛网膜下腔出血、脑积水、右侧颞叶血管瘤？多发腔隙性脑梗死。患者于2016年09月13日急诊全麻下行颅内动脉瘤夹闭术，术中发现动脉瘤后用动脉瘤夹将动脉瘤完整夹闭。出院后注意事项：1.加强营养，控制血压，建议患者到北京相关医院行进一步检查……根据首都医科大学附属北京天坛医院住院病历（病案号：526580）记载：第一次入、出院日期：2017-3-30---2017-4-7患者女，48岁，主因“头痛1年，行走不稳伴小便失禁2月，加重一周”以“脑积水”收入神外8病区……入院后完善检查，于2017年04月01日在全麻下行脑室镜下三脑室底造瘘术。……北京市神经外科研究所病理室病理检查报告单（收到日期：2017-04-25）病历诊断：微量标本，全部取材。送检组织全部为坏死退变组织，依据残存组织轮廓，不除外脑囊虫，建议结合临床及术中所见。出院诊断：继发性脑积水，脑囊虫病。出院建议：1.神经内科门诊就诊，确定下一步驱虫治疗方案；2.3月后门诊复查。第二次入、出院日期：2017-7-10---2017-7-19诊疗经过：入院完善相关检查及术前准备，有手术指征，无手术禁忌，于2017年7月13日在全麻下行脑室-腹腔分流术，术后平稳，恢复良好。……出院诊断：脑囊虫病；继发性脑积水，脑室镜下三室底造瘘术后；阑尾术后；剖宫产术后。第三次入、出院日期：2017-9-29---2017-10-23入院完善术前检查，于2017-9-30插管全麻下行“右侧脑室腹腔分流管拔除+脑室腹腔分流术”，手术顺利，术后给予对症治疗，症状缓解不明显。术后头部CT及头部X光片考虑有分流管迂曲不通畅，脑室端分流管有打折，需要重新调整。遂于2017-10-6急诊局麻下行“分流管调整术”，手术顺利，术后给予对症治疗，患者精神状态较前好转，体温正常，术后切口愈合良好I/甲……出院诊断：继发性脑积水；颅内感染；低钠血症；低钾血症；低氯血症；脑囊虫病；三脑室底部造瘘术后；脑室腹腔分流术后；急性阑尾炎术后；高氯血症；剖宫产术后。第四次入、出院日期：2017-11-23---2017-12-11病情摘要：……2天前发现头部切口有无色透明液体流出，遂于我院急诊就诊……患者于2017年11月30日在全麻下行脑积水术后分流管探查术。出院诊断：继发性脑积水;脑室腹腔分流术后；三脑室底部造瘘术后；脑囊虫病；剖宫产术后；阑尾术后。第五次入、出院日期：2018-1-31---2018-2-26病情摘要：……2018.1.15患者出现精神淡漠，大小便失禁，复查头颅CT示脑室较前增大，2天前患者家属按压分流管贮液囊时发现头部切口有无色透明液体流出，遂于我院急诊就诊……入院后患者发热，脑脊液培养示鲍曼不动杆菌感染，于2018年2月8日在全麻下行右侧脑室分流管拔除+Omoya囊置入术……患者恢复可，目前给予病情恢复良好，但患者脑室仍大，需行脑室出院诊断：继发性脑积水;脑室腹腔分流术后；三脑室底部造瘘术后；脑囊虫病；颅内感染；侧脑室分流管拔除+Omoya囊置入术后；阑尾切除术后；剖宫产术后。诉讼中，经原告申请，本院委托北京通达首诚司法鉴定所对1.二被告对原告的诊疗过程中有无过错，如有过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；2.对患者的死亡原因进行推定鉴定。2019年11月20日，该鉴定中心出具鉴定意见，认为：被鉴定人李明伏自末次于天坛医院出院至死亡的近6个月的时间内，未提供任何医疗机构的相关就诊记录，死亡后未行尸体解剖检验，相关部门也未出具相关的证明文书，依据现有材料，无法推断出患者的具体死亡原因。被鉴定人李明伏患有脑囊虫病，该病不属于临床上的常见疾病，临床上对于该病的确诊需结合患者的既往病史、个人史、临床表现、囊虫免疫学检查及影像资料等综合判断。吉林大学第一医院在患者住院的7天时间内未对患者作出脑囊虫病的明确诊断并予以驱虫治疗，是由于患者自身疾病的特征及医学的局限性所致。另医方在患者入院后针对患者的病症予以了抗感染、降颅压等处理，符合诊疗常规，不存在医疗过失。被鉴定人李明伏自身患有脑囊虫病，临床上可出现以颅内压增高为临床表现的分型，由于囊虫多寄生在脑室壁上或浮游于脑脊液中，致使脑脊液循环受阻，同时由于脉络丛受到囊虫毒素刺激而分泌增加，产生重度颅内压增高和脑积水，针对此型的脑囊虫病应以降颅压及驱虫为基本治疗原则，天坛医院手术方式选择正确，但本例被鉴定人术前脑脊液有炎性病史，是造成手术治疗效果失败的不利因素，医方应予以有针对性的告知。另医方在行“脑室-腹腔分流术”前，应予患者行腰穿检查，了解脑脊液性状，明确手术时机，医方存在不足，与患者术后引流管多次堵塞存在一定的相关性。综上作出鉴定意见为1.依据现有材料，无法推断出患者的具体死亡原因。2.吉林大学第一医院在患者李明伏的诊疗过程中诊疗行为符合诊疗常规，不存在延误诊治的过失。3.天坛医院在为患者行“脑室镜下三脑室底造瘘术”前未就脑脊液的炎性情况可能会导致手术失败的风险进行有针对性的告知；在行“脑室-腹腔分流术”前，未予患者行腰穿检查及脑脊液化验，影响手术时机的选择，与患者术后引流管多次堵塞存在一定的相关性，建议医方承担共同责任。原告垫付鉴定费22000元。原告对鉴定结论不予认可，并申请书面质询。北京通达首诚司法鉴定所向我院复函，称患者脑室分流管打折的原因可能为穿刺引流后脑室缩小管子顶到脑室壁上使分流管迂曲/打折；如果患方所述医方在为患者腰椎穿刺时操作在床边进行且没有戴帽子和口罩，在监护病房内打开头部伤口对引流泵进行检查操作等情况属实，则医方的诊疗行为存在不规范，但也不能认定患者的鲍曼不动杆菌颅内感染是此行为造成的。原告对质询回复不予认可，认为患者的鲍曼不动杆菌是在院内感染的，不是患者自身带来的，故应是被告的过错给原告造成损害。天坛医院没有告知患者脑脊液炎性改变是分流术的禁忌症，且根据病历记载，患者术后复查CT可见脑室并无明显改变，但鉴定机构未对上述责任进行评价，故被告天坛医院的责任比例应该高于共同责任比例，并申请重新鉴定。被告天坛医院对鉴定结论不予认可，认为患者行造瘘术前已经签署了知情同意书，患者并不存在手术禁忌症，鉴定结论认为天坛医院诊疗行为存在不足是错误的。就各项诉请，原告提交1、居民死亡医学证明书。庭审中，原告自认患者在送往医院途中死亡，卫生院在患者安葬之后到家中了解情况，后出具该证明书。天坛医院对该证据真实性不予认可，认为该证明为圆珠笔书写，且原告提交的为证明第二联，按规定应为公安机关留存。2、原告李兴洲的户籍信息、户口本、亲属关系证明。天坛医院对该证据真实性认可，但认为与本案无关，不应赔偿被扶养人生活费。3、吉林省新型农村合作医疗补偿凭证、医药费票据、住院清单、北京天坛医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单。天坛医院对上述证据有原件的部分真实性予以认可，对复印件不予认可，认为患者的第1-2次住院费用与本案无关，第3-5次住院经鉴定结论评价认为符合诊疗规范；患者的门诊票据发生于第一次住院前的部分与本案无关；河南省收费票据无法证明与本案关联性；被告吉林大学第一医院的票据与本案无关。4、高速费票据、加油费票据。天坛医院认为该证据与本案无关。5、复印费票据，天坛医院认为复印病历与其无关，系原告自身行为。对鉴定费，天坛医院表示只同意在11000元范围内按责任比例承担。另，患者李明伏的户口性质为农业家庭户。本院认为，根据我国民事诉讼法的规定，当事人有答辩并对对方当事人提交的证据进行质证的权利。本案被告吉林大学第一医院经本院合法传唤，未申明理由不到庭应诉，其行为应视为对质证权利的放弃，应承担相应法律后果。本案的争议焦点是二被告对患者李明伏的诊疗过程是否存在过错，该过错与患者死亡之间的因果关系及原因力大小。根据北京通达首诚司法鉴定所出具的鉴定意见书，被告天坛医院的诊疗行为存在过错，综合考虑患者的既往史、病情发展过程等因素，本院认定天坛医院应对患者引流管反复堵塞的情况承担同等责任，具体比例以50%为宜。原告要求重新鉴定依据不足，本院不予准许。因患者在家中去世后未行尸检，故应自行承担无法证明死亡原因的责任，二被告不应对患者的死亡后果承担赔偿责任。对原告主张的各项损失，本院认定如下：1.医疗费：根据鉴定意见，患者在天坛医院2017年3月29日的门诊处置符合诊疗常规，2017年3月30日的住院过错医方虽存在不足，但与患者引流管反复梗阻的后果无关，2018年1月31日住院非因引流管所致，且医方诊疗行为符合诊疗常规，故天坛医院不应对此承担赔偿责任。原告未就患者在河南省郑州市第二中医院门诊及吉林大学第一医院的就诊经过提交病历，无法认定其产生的费用为引流管阻塞所致，故本院对该部分费用与本案的关联性不予认定。经本院核算，原告的合理医药费为71787.05（18803.67+37161.28+15822.1）元。2.住院伙食补助费：原告因引流管反复阻塞导致的住院期间为2017年7月10日-7月19日（9天）、2017年9月29日-10月23日（24天）、2017年11月23日-12月11日（18天），共计51天，故合理住院伙食补助费应为5100元。3.死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金：因原告未能证明患者死亡与二被告的诊疗行为之间存在因果关系，故不应承担上述费用的赔偿责任。4.护理费：原告主张数额过高，本院依每日150元为标准，按住院天数计算为7650元。5.误工费：本院根据患者的就诊经过，确定患者因引流管阻塞的合理误工期为2017年7月10日-12月11日，因原告未能提交患者生前工作及收入情况，故本院酌定误工费为15000元（3500元/月*5）。6.交通费：本院考虑患者异地就医的情况，依患者的合理就诊次数酌定为2000元。7.复印费：因该费用为间接损失，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京天坛医院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告田长有、李兴洲、王英杰、田某医疗费35893.53元、住院伙食补助费2550元、护理费3825元、误工费7500元、交通费1000元；二、驳回原告田长有、李兴洲、王英杰、田某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5837元，由原告田长有、李兴洲、王英杰、田某负担3502元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京天坛医院负担2335元（于本判决生效之日起七日内交纳）；鉴定费22000元，由原告田长有、李兴洲、王英杰、田某负担2000元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京天坛医院负担20000元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员 康婷婷二〇一九年十二月二十五日法官助理 刘义杰书 记 员 李明阳