安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖02民终670号上诉人（原审崔丽萍）：崔丽萍，女，汉族，住安徽省芜湖市芜湖县。委托诉讼代理人：宗爱红，江苏天煦律师事务所律师。委托诉讼代理人：尤悦，江苏天煦律师事务所律师。被上诉人（原审芜湖平安寿险公司）：芜湖平安寿险公司,住所地安徽省芜湖市镜湖区。主要负责人：刘珍，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴刚，安徽安泰达律师事务所律师。上诉人崔丽萍因与被上诉人芜湖平安寿险公司（以下简称芜湖平安寿险公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院（2018）皖0202民初2579号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月21日立案后，依法组成合议庭。因当事人均未提出新的事实和理由，本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。崔丽萍上诉请求：撤销一审判决，改判芜湖平安寿险公司承担保险责任并支付保险金34.73万元，并承担本案全部诉讼费用。事实和理由：保险合同将45种重大疾病纳入承保范围，但又在每种疾病后附加了理赔范围和条件，显然属于保险责任的免责和限制性条款，芜湖平安寿险公司没有履行法定的提示说明的义务，不应产生法律效力；依据芜湖平安寿险公司对销售人员的培训资料，其根本未对业务员就重大疾病的详细条款进行培训；芜湖平安寿险公司对重大疾病进行的限制性解释，不符合同行医学标准，违反了《健康保险管理办法》的规定，应属无效；鉴定结论属于对保险合同条款的论证，而非对通行医学标准进行论证，不应当作为认定依据；崔丽萍因交通事故导致骨折，应当采用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准确定其伤残等级，依据《人身保险伤残评定标准》所作出的结论不应当作为定案依据。芜湖平安寿险公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。崔丽萍向一审法院起诉请求：芜湖平安寿险公司给付保险金34.73万元并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：一、1、崔丽萍于2014年11月30日在芜湖平安寿险公司处投保人身保险合同一份，保险合同号P250000013014429，投保人和被保险人均为崔丽萍，投保主险平安福（1118）终身基本保险金额20万元，附加长险平安福重疾14（1131）终身基本保险金额18万元，长期意外13（1120）47年基本保险金额15万元，豁免重疾C12（1103）30年。生存保险金受益人为崔丽萍100%，保险合同成立及生效日为2014年11月30日0时，同日崔丽萍在人身保险投保提示书和申请确认书上签名。崔丽萍于2014年12月5日支付首次保费3630.82元。2、崔丽萍于2016年4月8日在芜湖平安寿险公司处投保人身保险合同一份，保险合同号P250000018234965，投保人和被保险人均为崔丽萍，投保主险平安福（1118）终身基本保险金额15万元，附加长险平安福重疾15（1146）终身基本保险金额12万元，长期意外13（1120）46年基本保险金额15万元，豁免C加强版（1148）30年。生存保险金受益人为崔丽萍100%，保险合同成立及生效日为2016年4月8日，该份保险合同第76-78页有崔丽萍作为投保人和代理人就已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书的亲笔抄录和签名，时间为2016年3月27日。崔丽萍于2016年4月8日支付首次保费2956.78元。3、崔丽萍于2016年7月6日在芜湖平安寿险公司处投保意外伤害寿险一份，保单号P250000019446070，保险期限一年，主险保额173000元，保费501.7元，被保险人为崔丽萍，该份保险为电子保单。崔丽萍于2016年6月30日在投保提示书和投保书上作为投保人和代理人签名。二、2017年2月18日17时05分许,崔丽萍骑行电动自行车途径本市黄山中路新天地酒店路口时因交通事故受伤。经芜湖市第二人民医院住院治疗，诊断为左胫腓骨下段横行骨折，行内固定术。崔丽萍委托安徽中衡司法鉴定中心对伤残等级等进行鉴定，该鉴定中心于2017年5月27日出具鉴定意见书，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）鉴定标准之规定，评定崔丽萍因交通事故致左胫腓骨骨折，现遗留左下肢丧失功能达10%以上，评定为十级伤残。2017年12月13日至2018年1月8日，崔丽萍在皖南医学院弋矶山医院住院治疗，诊断证明书记载初步诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肺动脉高压。该院出具的《出院记录》记载了入院时主要症状及体征、主要化验结果、特殊检查及重要会诊、住院治疗简要过程及主要治疗措施、出院情况、出院医嘱，其中出院情况（症状、体征）记载如下：患者一般情况尚可，关节肿痛明显改善。查体：神清，精神可，咽部充血，心肺腹查体基本正常，各关节S-T-，双下肢4字征（-）,双下肢无水肿。三、在本案诉讼过程中，芜湖平安寿险公司书面申请司法鉴定，要求对崔丽萍所患疾病是否属于“平安附加平安福提前给付重大疾病（2014）”、“平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）”所约定的重大疾病范围以及对崔丽萍因交通事故受伤是否符合“平安附加长期意外伤害（2013）”、“平安意外伤害（2013）”保险所约定的伤残评定标准进行鉴定，南京金陵司法鉴定所进行鉴定接受委托后致函要求完善崔丽萍的鉴定材料，2018年8月28日一审法院书面通知崔丽萍要求其按照鉴定机构的要求完善鉴定材料：1、住院病历及检验报告单（包括入院记录、病程记录、心电图、X、CT报告单、各类化验报告单等）及出院后复查相关病历、检查报告单等；如无肾功能（内生肌酐清除率）相关检查，则需至医院行此项检查并提交检查结果。2、崔丽萍因外伤在芜湖市第二人民医院就诊及出院后所摄影像片（X线及CT片）。但至庭审辩论终结崔丽萍未行肾功能（内生肌酐清除率）相关检查。2018年9月27日该所出具金陵司法鉴定所（2018）临鉴字第2135号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人崔丽萍因交通事故致左胫腓骨骨折未达到《人身保险伤残评定标准》伤残等级。2、被鉴定人崔丽萍所患疾病不属于“平安附加平安福提前给付重大疾病（2014）”及“平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）”所约定的重大疾病范畴。崔丽萍收到该鉴定意见报告书后对鉴定意见有异议，鉴定人林某庭作证，证明：被鉴定人崔丽萍所患疾病为系统性红斑狼疮，狼疮肾炎致肾功能减弱，但尚未达到重度肾功能损害程度；狼疮肾炎致肾功能减退，但尚未达到重度肾功能损害及Ⅲ型以上肾炎程度。虽然崔丽萍没有做肾功能内生肌酐清除率低于每分钟三十毫升检查也不影响根据其他检查来判断。芜湖平安寿险公司支付鉴定费3360元。四、平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款释义9.3重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生（见9.5）明确诊断。其中“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：1、临床表现至少具备下列条件中的4个：（1）蝶形红斑或盘形红斑；（2）光敏感；（3）口鼻腔黏膜溃疡；（4）非畸形性关节炎或多关节痛；（5）胸膜炎或心包炎；（6）神经系统损伤（癫痫或精神症状）；（7）血象异常（白细胞小于400／ul或血小板小于100000／ul或溶血性贫血）。2、检测结果至少具备下列条件中的2个：（1）抗dsDNA抗体阳性；（2）抗Sm抗体阳性；（3）抗核抗体阳性；（4）皮肤狼疮带试验（非病损部分）或肾活检阳性；（5）C3低于正常值。3、狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30ml。平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款中“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”满足条件中第1、2项同前，第3项如下：狼疮肾炎致使肾功能减退（或损害），且符合以下条件之一：1、系统性红斑狼疮造成肾脏功能损害，尿蛋白＞2g／24小时且持续性蛋白尿＞+++；2、符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：Ⅰ型（微小病变型）镜下阴性，尿液正常；Ⅱ型（系膜病变型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；Ⅲ型（局灶及节段增生型）蛋白尿，尿沉渣改变；Ⅳ型（弥漫增生型）急性肾炎伴有尿沉渣改变及／或肾病综合征；Ⅴ型（膜型）肾病综合征或重度蛋白尿。《人身保险伤残评定标准》适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。其中7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍10级伤残指：一足足弓结构破坏大于等于1／3；双足十趾中，大于等于两趾缺失；双下肢长度相差大于等于2㎝；一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失。五、崔丽萍向芜湖平安寿险公司提出理赔申请，芜湖平安寿险公司分别于2018年1月23日和2018年6月26日出具两份《理赔决定通知书》，载明1：经审核，申请事由不符合保单条款约定的重大疾病标准，歉难给付保险金，歉难豁免保险费。载明2：本次事故不符合《平安附加长期意外伤害保险》、《平安意外伤害保险》约定的给付标准，歉难给付保险金。一审法院认为，本案的争议焦点是崔丽萍所患疾病是否应该得到重大疾病保险金。经司法鉴定，崔丽萍所患疾病诊断症状符合保险条款约定的重大疾病中“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”中的两项，即所患疾病为系统性红斑狼疮，但是否符合第三项狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30ml及是否达到Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎因崔丽萍未做相应检查而不明。崔丽萍之所以没有按照鉴定机构的要求行该项检查并提供检查结果完善鉴定材料，是鉴于该项检查可能会对身体造成伤害的考虑，对此陈述予以充分理解。鉴定人根据其他检查判断崔丽萍所患狼疮肾炎没有达到重度肾功能损害的程度，崔丽萍虽持异议但目前没有提交其他证据证明疾病症状符合保险条款约定的“并发重度的肾功能损害”，属于举证不能，应承担不利后果。另经鉴定崔丽萍因交通事故致左胫腓骨骨折未达到《人身保险伤残评定标准》伤残等级，崔丽萍对此项鉴定意见没有异议，综上，对鉴定意见予以采信，认定崔丽萍所患疾病和因交通事故所致伤残不符合保险合同约定的赔付条件，对崔丽萍要求芜湖平安寿险公司给付三份人身保险保险金34.73万元的诉讼请求不予支持，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回崔丽萍的诉讼请求。案件受理费减半收取3255元，鉴定费3360元，由崔丽萍负担。二审期间，崔丽萍向本院提交了如下证据：1、崔丽萍所购买平安福产品时对外发布的宣传彩页，证明上诉人在购买保险时根本无法了解重大疾病的具体条款；2、芜湖平安寿险公司内部培训学习手册，证明芜湖平安寿险公司在组织培训时，未要求其销售人员对重大疾病条款进行解释；3、平安公司官方手机app推送的平安福产品资料，同样未向投保人释明重大疾病的赔偿限制。本院组织当事人进行了质证，芜湖平安寿险公司对上述证据的在指定的期限内未能对上述证据的真实性做出质证意见，应当视其认可了上述证据的真实性。本院对上述证据的真实性予以认定。本院二审对一审法院认定事实予以确认。芜湖平安寿险公司承诺在被保险人确诊发生重大疾病时支付重大疾病保险金，却又在释义中使用医学专业术语对重大疾病做出了不同程度限制性解释，会发生减轻或者免除其保险责任的法律效果，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，其应当履行明确说明的义务。虽然崔丽萍在保险单上写有已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书的内容，但从形式上看，系抄写保险单中印制的内容，该保险单具有明显的诱导性，不能判断崔丽萍是否已经真实了解保险条款、产品说明书和投保提示书。因案涉保险合同条款具有较强的医学专业性，芜湖平安寿险公司应当进一步举证证明，其已经对减轻或者免除其保险责任的条款作了通俗且充分的提示说明，使常人能够理解保险条款的涵义，否则减轻或者免除其保险责任的条款不发生法律效力。在诉讼期间芜湖平安寿险公司未能提交证据证明其已经按照法律要求的标准履行了明确告知义务，崔丽萍已经被确诊为红斑狼疮，属于保险的赔付范围，芜湖平安寿险公司应当承担保险赔付责任。崔丽萍在二审期间提交的宣传资料、培训手册、手机app生成的保险产品资料，对于认定本案法律责任无实质性意义，故不予采信。根据崔丽萍签署的两份平安福终身寿险合同，芜湖平安寿险公司应当按照合同约定分别支付18万元和20万元的保险金。崔丽萍因交通事故受伤，一审法院按照《人身保险伤残评定标准》认定其尚未达到意外伤害险的赔偿条件，并无不妥。综上，上诉人裴丽平的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审法院认定事实清楚，但部分适用法律，本院依法予以改判。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销安徽省芜湖市镜湖区人民法院（2018）皖0202民初2579号民事判决；二、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司于本判决生效之日起十日内支付上诉人崔丽萍保险金30万元；三、驳回上诉人崔丽萍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3255元，鉴定费3360元，均由被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司负担；二审案件受理费6510元，由上诉人崔丽萍负担1510元，被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司芜湖中心支公司负担2000元。本判决为终审判决。审判长  国廷斌审判员  戴玉海审判员  蔡 俊二〇一九年五月二十三日书记员  裴丽平附：相关法条《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。