吉林省通化市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉05民终712号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司第一营业部，住所：吉林省长春市。负责人：张海峰，总经理。委托诉讼代理人：韩亮，吉林创融律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：左立国，男，1980年12月21日出生，汉族，住吉林省柳河县。委托诉讼代理人：宋超，吉林法公律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司第一营业部（下称财险长春市分公司第一营业部）因与被上诉人左立国意外伤害保险合同纠纷一案，不服吉林省通化市中级人民法院（2018）吉05民终1112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。双方当事人的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。财险长春市分公司第一营业部上诉请求：撤销原判，发回重审或改判，一、二审诉讼费由左立国承担。事实与理由：原审法院审理事实不清。双方签订的保险合同有效，保险单头部显著位置已明确写明投保人的权利义务，一审法院仍刻意回避合同约定内容，这是对事实审理的不清。左立国投保的是意外伤害保险，而法院委托鉴定用的鉴定标准是《工伤标准》，工伤标准是国家对工伤职工有意照顾具有福利性质的标准，而意外商业保险，是具有商业性质，根据其投保的金额对应保护其权利是有对价的，而依据双方签订的保险合同，鉴定标准的选择应是《人身保险伤残评定标准》。一审对赔偿数额的计算也是错误的。伤残赔偿标准，应是以《人身保险伤残评定标准》后鉴定的伤残等级乘以对应的赔偿系数。意外医疗费用补偿应为3060元，住院津贴理赔应为60元等。因左立国是锯木头时意外受伤，依据保险合同，出险赔付是对应责任保额减半。左立国答辩称，财险长春市分公司第一营业部的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。左立国向一审法院起诉请求：1.请求判令财险长春市分公司第一营业部支付意外骨折保险理赔款5000元，意外医疗费用保险理赔款7750.23元，住院津贴保险理赔款120元，合计12870.23元；2.请求判令财险长春市分公司第一营业部支付意外伤害残疾保险理赔款113276元。一审法院认定事实：2017年2月27日，左立国作为投保人在财险长春市分公司第一营业投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保险费500元。保险单载明内容为：保险期间从2017年2月28日起至2018年2月27日结束；意外身故、残疾给付每人保险金额50万元，法定节假日意外伤害身故、残疾给付每人保险金额50万元，意外骨折和脱臼给付每人保险金额5000元，意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门、急诊限额800元，每次事故免赔额100元）每人保险金额5万元，意外住院津贴（每次免赔日数0天，每次最高给付津贴日数15日，每份每日津贴给付标准30元，总给付日数180日）每人保险金额27000元。保险单上方还载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除，投保人被保险人义务，保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保机动车驾驶人员意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。保险单载明的特别约定为：如被保险人实际从事工作属4类以上职业类别，出险赔付时对应责任保额减半。2018年1月4日，左立国在从事木工作业过程中不慎将手锯伤，入住吉林省柳河医院住院治疗4天，诊断为：“右手示指中节、末节开放性粉碎性骨折，右手第2掌骨远端骨折，右手示指软组织挫裂伤。”花医疗费7750.23元。2018年9月14日左立国被认定为工伤。2019年3月20日，吉林迪安司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，结论为：被鉴定人左立国此次工伤致右手食指末节完全缺失，中节指节大部分缺失，右手第二掌骨头骨折，依晋级原则其伤残程度已构成九级伤残。一审法院认为，左立国系机动车驾驶人员，具备诉讼主体资格，况且左立国投保时财险长春市分公司第一营业就应当审核左立国是否持有公安交通管理部门发放的有效驾驶执照。2018年1月4日，左立国在工作中受伤，2018年9月14日被认定为工伤，左立国作为机动车驾驶人员投保涉案保险，具有有效驾驶执照是作为被保险人的条件而非保障内容，本保险所称的意外伤害是指以外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，故财险长春市分公司第一营业辩解左立国受伤为锯木头意外伤残不属于保险理赔范围的主张不予支持。《人身保险伤残评定标准》相较《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》明显更为严格，由此产生的后果是减轻了财险长春市分公司第一营业的责任，该免责条款与其他免责条款在财险长春市分公司第一营业提供的格式保险单中，没有足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他标志作出提示，故上述免责条款不能对投保人及被保险人产生法律效力，财险长春市分公司第一营业以此拒绝理赔理由不当，按《人身保险伤残评定标准》申请重新鉴定予以驳回。左立国参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算伤残赔偿金数额，并非确定财险长春市分公司第一营业为侵权责任主体。左立国于2013年5月起在柳河镇购买房屋居住，并在柳河县枫彩家俱制造有限公司工作，残疾赔偿金计算标准应按城镇居民人均可支配收入计算。判决：被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司第一营业部于本判决生效后立即给付左立国意外骨折理赔款5000元、意外医疗费用补偿理赔款7750.23元、意外住院津贴理赔款120元、意外残疾理赔款113276元，以上合计126146.23元。案件受理费2823元，由被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司第一营业部负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明与一审一致。本院认为，因上诉人财险长春市分公司第一营业未能提供证据证明其已向左立国出具的保险合同，左立国仅持有一份格式保单，其中的免责条款对左立国不生效。其主张按合同约定计算相应赔偿、补偿标准及鉴定依据问题，本院不予支持。一审认定左立国意外骨折理赔款5000元、意外医疗费用补偿理赔款7750.23元、意外住院津贴理赔款120元，合计12870.23元有事实及法律依据，本院对此予以保护。关于意外残疾理赔款问题，涉及鉴定标准的采用。左立国因前次诉讼中坚持要求以《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》为标准进行鉴定被一审法院驳回该项请求，并将理由予以充分阐述。左立国的该项请求数额因需通过鉴定才能予以明确，在左立国同意鉴定的情况下，一审法院重审时，其仍坚持采用该标准进行鉴定，导致鉴定结果与事实不符。本院对其依据该标准计算出的意外残疾理赔款不予支持。因左立国伤害事实存在，其可就该项主张另行告诉。综上所述，财险长春市分公司第一营业部的部分上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项的规定，判决如下：一、撤销吉林省通化市中级人民法院（2018）吉05民终1112号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司第一营业部于本判决生效后立即支付左立国意外骨折理赔款5000元、意外医疗费用补偿理赔款7750.23元、意外住院津贴理赔款120元，合计12870.23元。三、驳回左立国其他诉讼请求。一审案件收费2823元、二审案件受理费2823元，合计5646元由左立国负担5070元，由中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司第一营业部负担576元。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 马 辉审判员 李尧川二〇一九年七月二日书记员 王 琳