上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0113民初24413号原告：李映国，男，1981年3月12日出生，汉族。委托诉讼代理人：顾润劼，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，营业场所中国(上海)自由贸易试验区银城路XXX号XXX、XXX、XXX、XXX楼。负责人：胡宏伟，总经理。委托诉讼代理人：梁绍淳，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏晓萍，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师原告李映国与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年12月27日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年1月22日、3月14日公开开庭进行了审理。后由简易程序转为普通程序，于2019年8月19日公开开庭进行了审理。原告李映国及其委托诉讼代理人顾润劼、被告委托诉讼代理人梁绍淳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李映国向本院提出诉讼请求：1、判令被告在《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)》范围内赔偿原告保险金50万元；2、判令被告在《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》范围内赔偿原告医疗费1万元。审理中，原告变更第2项诉讼请求为：请求判令被告在《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》范围内赔偿原告医疗费7,681.34元。事实和理由：2017年5月，原告在被告业务员赵建伟的游说下，为全家人购买了多份人身保险，包括本次涉案的《国寿福终身寿险(至尊版)》、《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)》、《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险(至尊版)》、《国寿长久呵护住院补偿医疗保险》，上述主险和附加险的投保人与被保险人均为原告，除《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》外，缴费期限均为20年，保险金50万元，年交保费17,760.10元。2018年6月30日，原告因“甲状腺恶性肿瘤”在上海市第十人民医院手术治疗，治疗终结后向被告理赔。2018年8月，被告以原告投保前未如实告知本次事故不属于合同约定的责任范围而向原告出具了拒绝给付保险金通知书。原告认为，被告业务员在推销保险时从未询问原告有关情况、也未给原告看有关条款。原告为维护自身权益，诉至本院。原告为证明其主张向本院提交了以下证据：1、体检报告书，证明2015年12月原告在被告的要求下前往被告的合作体检中心，上海瑞慈瑞杰门诊部进行体检，根据当时体检结论，原告被确诊为左叶甲状腺结节。2、保险合同，证明原告于2017年向被告投保了《国寿福终身寿险(至尊版)》、《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)》、《国寿附加国福寿豁免保险费疾病保险(至尊版)》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》。《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)》的保险金额50万元，《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》保险金额1万元，年保费17,760.10元。重大疾病包括了恶性肿瘤。3、病历卡、华东医院出院小结，证明2018年5月24日，原告因大便习惯改变前往华东医院门诊治疗，在医生建议下原告住院体检，华东医院诊断为“可疑甲状腺乳头状癌”。4、第十人民医院出院小结、医疗费发票，证明原告被第十人民医院确诊为甲状腺恶性肿瘤并手术治疗，支付了医疗费21,758.22元。5、被告出具的拒赔通知书，原告向被告保险理赔遭拒认为原告因重大过失未履行告知义务。仅退还了保险费。6、营业执照三份(复印件)，证明原告是上海宝山月浦停车场、上海保畅汽车牵引服务有限公司的法定代表人，以及上海轩嘉汽车维修服务有限公司的股东。原告从来不是体检报告载明的被告的员工，2015至2016年期间，原告在创办修理厂，公务繁忙，没有及时签订涉案保险合同。7、2018年7月20日左右的原告及其妻子李红玉与被告业务员赵建伟之间的录音光盘及文字稿，证明赵建伟对原告体检是知情的，赵建伟为了原告的保单能顺利通过被告电话回访指示原告根据他的要求回答问题，赵建伟承认原告在投保单上进行电子签名时没有看内容。8、情况说明、调查情况说明，证明因瑞慈门诊部拒绝告知体检费用支付方后原告找到赵建伟核实情况，他表示体检费用不是原告支付的。被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司辩称：不同意原告诉请。原告在投保过程中未履行如实告知义务，隐瞒患有甲状腺结节的事实，被告为此已于2018年8月1日解除涉案保险合同并于2018年8月4日退还保费36,110.2元，如果法院判决被告需赔付，则该部分款项也应在第1项诉请中扣除。对原告主张的第2项诉请的金额无异议，但因已经解除了保险合同，对保险合同解除前发生的保险事故，被告不承担保险赔偿责任。被告为证明其主张向本院提交了以下证据：1、上海市宝山区中西医结合医院出院小结(复印件)，证明原告于2016年5月24日、25日在宝山区中西医结合医院住院治疗，出院小结记载原告左侧甲状腺结节伴钙化，即原告在涉案投保前明知患有甲状腺结节未如实向被告告知。2、《理赔申请书》(复印件)、《资料交接凭证》(复印件)、原告身份证复印件，证明原告于2018年7月16日向被告申请理赔。3、2017年6月13日被告向原告做的电话回访录音及文字稿，证明投保单上填写的健康状况均是原告提供并经本人确认的。赵建伟向原告介绍过投保的健康内容、提示了免责条款，原告也确认了投保单上的健康状况，但重疾险里有20多种疾病需慢慢看。原告对被告提供的证据材料发表如下质证意见：对证据1真实性无异议，原告住院因咽喉囊肿并非因甲状腺，甲状腺检查是住院的例行检查，并且结果是与体检结果一致。原告确诊为甲状腺癌是2018年5月。对证据2真实性无异议，原告于2018年7月16日向被告申请理赔。对证据3真实性无异议，对证明事项不认可，电话中原告有四次表示不了解不清楚，但是被告客服并没有向原告解释哪些疾病是不赔的，从原告提供的证据可反映出赵建伟承认指导原告回答回访中某些关键问题。被告对原告提供的证据材料发表如下质证意见：对证据1的真实性无异议，不认可原告所填写的工作单位是被告公司，被告没有要求原告做体检。该体检报告原件在原告处，不能证明被告事先已知晓体检报告的内容，被告在承保前不知晓原告已患有甲状腺结节的事实。体检报告内容为原告左叶甲状腺结节恰好证明原告在投保前已知晓但在投保时没有向被告履行如实告知义务。对证据2的真实性无异议，但根据保险第三十七页第七栏病史询问，被告在原告投保时已经向原告询问是否患有肿瘤等情况，结果为否，原告存在隐瞒重大病史的情形。保险单第五页第四条因投保人原告在投保过程中未履行如实告知义务，被告具有解除权，且该权利为形成权。对保险合同解除前发生的保险事故，被告不承担保险赔偿责任。被告已按约解除合同并退还保费。保险单第三十一页第四条，对医疗费用赔付应当扣除当地公费医疗、社会医疗已经赔付的金额。对证据3、4的真实性均无异议。2018年6月30日十院的住院费发票中应扣除14,054.89元医保统筹支付的金额，原告自费7,703.3元。2018年5月28日华东医院的住院发票中应扣除43,49.88元医保统筹支付的金额，原告自费2,538.45元。对证据5的真实性无异议。说明保单已经解除了。对证据6的真实性无异议，但与本案无关联。对证据7真实性无异议，被告与赵建伟本人核实过，确实是赵建伟本人录音，但他不知道当时被录音，原告是偷录的，对合法性存疑。不认可原告证明目的。录音内容无法看出业务员投保时知晓原告患有甲状腺结节。不认可原告签字时没有看过保单内容。李红玉的问题并不是说甲状腺结节不能投保，保单中没有针对甲状腺，只是询问是否有疾病。对证据8中赵建伟情况说明的真实性无异议，体检卡的费用不是原告出的。因原告为单位员工买过其他保险认识了赵建伟，赵建伟作为福利提供给原告及其妻子免费体检卡。该体检与涉案保险无关。对调查情况说明中体检费用非原告支付认可。经审理查明：一、原告于2017年5月22日向被告投保了主险国寿福终身寿险(至尊版)、附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)、附加险国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险(至尊版)、主险国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保单单号为2017-310000-559-XXXXXXXX-5、2017-310000-315-XXXXXXXX-1、2017-310000-316-XXXXXXXX-7、2017-310000-682-XXXXXXXX-7，保险金额为50万元、50万元、0元、1万元，保险期间为终身、终身、终身和1年，交费期满日为2037年5月22日、2037年5月22日、2037年5月22日、2018年5月22日，标准保费12,250元、4,750元、600.10元、160元，交费日期为每年的5月23日；特别约定为：保险单号为2017-310000-682-XXXXXXXX-7国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为75%；若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为75%。电子投保单(个人长险)告知事项例明的生活习惯、身体残障、症状体征、病史询问等被保险人、投保人均填写了否，其中病史询问是是否曾患有XXX疾病F项肿瘤(包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物)，被保险人、投保人均填写了否。原告在投保人、被保险人处签名，赵建伟在被告业务员处签名。保单所附个人保险基本条款第四条约定，订立本合同时，被告应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除被告责任的条款，被告在预立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。被告可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。申请恢复本合同效力时，投保人应如实告知被保险人当时的健康状况。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，被告对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，被告对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。被告在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，被告承担给付保险金的责任。原告投保后支付了被告2017年、2018年的保费，总计36,110.20元。二、2018年5月24日，原告因“大便次数增多3周”入院，华东医院经诊疗，原告甲状腺左叶实质性结节，形态欠佳伴钙化，超声造影呈等增强，结果待细胞学分析。2018年5月28日原告出院。原告此次住院产生住院费等6,900.50元，其中医疗统筹支付4,349.88元，个人帐户支付12.17元，现金支付2,538.45元(283元不属于医疗报销范围)。2018年6月26日，原告因甲状腺结节入上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院治疗，2018年6月28日进行手术，2018年6月30日出院，出院小结出院诊断中记载为甲状腺恶性肿瘤。此次住院，产生住院费等计21,758.22元，其中现金支付7,703.3元(5,124.25元不属于医保报销范围)，医保统筹支付14,054.89元。三、原告出院后于2018年7月16日向被告理赔。被告经调查发现，原告曾于2016年5月24日、5月25日在上海市宝山区中西医结合医院住院治疗。2016年5月30日出院小结中记载原告左侧甲状腺结节伴钙化，乙肝表面抗原(+)>150↑，乙肝e抗体(+)0.00↑，乙肝核心抗体(+)0.00↑。2018年8月1日，被告以原告投保前入上海市宝山区中西医结合医院治疗时甲状腺B超显示左侧甲状腺结节伴钙化，乙肝小三阳，而原告在投保时未如实告知，根据合同中个人保险基本条款中第四条规定，解除了上述保单，对解除前发生的保险事故，不承担保险责任，并于2018年8月4日退还原告保费36,110.20元。审理中，被告确认如原告不隐瞒病情，保单有效，原告上述住院费用被告应赔付7,681.34元，原告对此金额予以认可。四、2015年被告赵建伟赠送原告及其妻子二张上海瑞慈瑞杰门诊部的体检卡。2015年12月23日，原告至上海瑞慈瑞杰门诊部进行了体检，体检结论左叶甲状腺结节。原告认为赵建伟所赠原告体检卡是为购买本案所涉保险所赠，上海瑞慈瑞杰门诊部系被告的定点体检单位，原告的体检结果被告是明知的，且电子投保单(个人长险)告知事项均由赵建伟代为操作，原告只是最后签字，填写时并未询问原告是否甲状腺及乙肝有问题。审理中，原告赵建伟到庭作证。赵建伟陈述，赠送原告及妻子体检卡是因为原告公司的员工的意外保险均是原告委托赵建伟购买的，体检卡只是作为礼物送给原告的，至于原告是否去体检其并未关心，电子投保单(个人长险)告知事项均由赵建伟与原告一起填写，购买涉案保险时赵建伟也只是对原告的身体状况总的询问并未单独询问原告甲状腺及乙肝有无问题。本案的争议焦点在于原告在投保过程中是否履行了如实告知义务，是否故意隐瞒患有甲状腺结节等的事实。本院认为：原告在2017年5月向被告投保时，在被告的电子投保单(个人长险)告知事项例明的生活习惯、身体残障、症状体征、病史询问等均填写了否，其中病史询问是是否曾患有XXX疾病F项肿瘤(包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物)，原告亦填写了否。而原告在投保之前2016年5月24日入院治疗时，其出院小结中明确记载“左侧甲状腺结节伴钙化，乙肝表面抗原(+)>150↑，乙肝e抗体(+)0.00↑，乙肝核心抗体(+)0.00↑”，原告故意不履行如实告知义务，被告根据保险基本条款第四条约定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，被告对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。”在2018年8月1日行使合同的解除权，并退回原告保费、拒绝赔付并无不当。原告称被告的业务员赵建伟在投保时明知原告患有甲状腺结节，其在电子投保单(个人长险)告知事项例明的生活习惯、身体残障、症状体征、病史询问等处填写否是赵建伟授意，但未得到赵建伟的确认，且如实告知义务是投保人应尽的法定义务，投保人应主动告知，被告业务员无权阻碍投保人行使。至于原告称被告业务员赵建伟在2015年给原告的体检卡是针对本案所涉保险，体检的医院是被告的指定单位，被告应明知原告患有XXX疾病。赵建伟在本案中明确表示给原告的体检卡是赠送给原告的，并不针对本案所涉保险。结合体检在2015年12月，原告向被告担保在2017年5月，两者间隔时间有一年半的时间，结合本案的实际情况，本院认为被告业务员赵建伟的陈述更具合理性，故对原告的诉讼请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告李映国的全部诉讼请求。本案受理费8,877元(原告李映国已预缴)，由原告李映国负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  陆 琴人民陪审员  李国平人民陪审员  张 萍二〇一九年十二月六日书 记 员  计凡迪附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。