黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0208民初98号原告：李振强，男，1989年05月13日生，达斡尔族，农民，住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯区，委托代理人：杨平平，黑龙江龙韵律师事务所，专职律师，执业证号：12302201611489177。理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所，专职律师，执业证号：12302201011197125。被告被告：中国人民财产保险股份有限公司福建自贸试验区福州片区支公司，地址：福州市马尾区君竹路43号金海商贸中心三层，统一社会信用代码：91350105854581945G。(以下简称人民财保福州支公司)负责人：王其龙。委托代理人：张国贤，福建汇成律师事务所，专职律师。委托代理人：郑泽建，福建汇成律师事务所，律师。原告李振强与被告人民财保福州支公司人身保险合同纠纷一案，原告于2019年1月9日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年5月20日公开开庭进行审理，原告李振强委托代理人杨平平到庭参加诉讼，被告人民财保福州支公司经传票传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李振强向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告按保险合同约定，向原告李振强支付意外残疾保险金50，000.00元、意外伤害医疗保险金10，000.00元、意外住院津贴1，050.00元，合计61，050.00元；2.请求判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告李振强通过S0S关爱民生救援保障卡在被告保险公司投保了一份《四季无忧》保险产品，约定意外残疾保险金额50，000.00元、意外伤害医疗保险金额10，000.00元、意外住院津贴50元/天。订立保险合同过程中，被告中国人民财产保险股份有限公司业务员反复强调，购买了中国人民财产保险股份有限公司的季无产品，只要因意外导致被保险人残了，保险公司就赔付意外残疾保险金50，000.00元、意外伤害医疗保险金按照实际医疗费用给付，最高不超过10,000.00元、意外住院津贴50元/天。经查，李振强投保的保险卡号为:16×××26,保险单号码为:PEAC201735010000000821,被保险人为李振强，投保人已按期全额缴纳保费100.00元，保险期间自2017年08月05日零时起至2018年08月04日二十四时止。保险合同订立过程中，被告保险公司未向投保人、被保险人出示任何保险条款，合同订立后被告保险公司也未向原告李振强出具正式的保险合同，更未就免除或者限制保险公司责任的免责格式条款尽法定的提示和明确说明义务，只给了原告一张已被被告保险公司工作人员激活的保险卡。2017年09月14日15时许，李振强在工作时意外从髙处坠落受伤。事故发生后，李振强被送往崇仁县人民医院进行治疗，经诊断确诊为：“腰椎压缩性骨折”等，花费医疗费共计33，654.69元，共计住院21天，于2017年10月05日出院，后经司法鉴定，原告李振强所受损伤被评定为十级伤残。事故发生后，原告李振强即向被告中国人民财产保险股份有限公司提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付。本案所涉合同中，包括“意外残疾保险金额50，000.00元、意外伤害医疗保险金额10，000.00元、意外住院津贴50.00元/天。因此次意外事故，花费医疗费共计33，654.69元，共计住院21天，于2017年10月05日出院，后经司法鉴定，原告李振强所受损伤被评定为十级伤残。故被告应按保险合同约定，向原告支付意外残疾保险50，000.00元、意外伤害医疗保险金10，000,00元、意外住院津贴1,050.00元（计算方法；50元/天×实际住院21天=1,050,00元），合计61，050.00元。被告人民财保福州支公司经传唤未到庭参加诉讼，但有向法庭提交答辩状，在答辩状中辩称，一、本案保险合同投保人为上海皓为商务咨询有限公司，与原告没有保险利益关系，保险合同无效，答辩人依法不承担给付保险金责任。本案保险合同投保人系上海皓为商务咨询有限公司，经国家企业信用信息公示系统查询，该公司住所地在上海，从事行业商务咨询、市场信息咨询与调查行业。从原告诉状看，原告长期在齐齐哈尔市××区地区生活，显然不可能是投保人单位员工，投保人对原告不具有保险法认可的保险利益关系。《中华人民共和国保险法》第十二条第一款规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。三十一条规定，人身保险订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。因此答辩人认为本案保险合同无效，答辩人依法不承担给付保险金责任。根据《团体意外伤害保险条款》1.2条规定，年龄在10周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的投保团体中的成员或其家庭成员可作为本保险合同的被保险人。本案原告既非投保人的成员也非投保人成员的家庭成员，因此原告不具有成为本保险合同被保险人的资格。众所周知，意外伤害保险被保险人的职业是与风险程度息息相关的，也是保险费率的重要决定因素。本案投保人隐瞒了原告非其成员的事实，也没有如实告知被保险人的真实职业情况，这些足以影响保险人决定是否同意承保。保险条款中关于被保险人资格的约定，正是保险法关于保险利益规定的体现，答辩人认为本案应当认定保险合同无效，答辩人不承担给付保险金责任。二、如法院审理后认为保险合同有效，那原告诉请的各项保险金应当根据保险合同约定进行核定。1、残疾保险金。根据《团体意外伤害保险条款》2.1.2关于残疾保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保脸伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按照《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险:金。《人身保险伤残评定标准》将伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。因此，残疾保险金应当按相应伤残等级对应的赔付比例乘以保险金额计算残疾保险金，即保险金额50000元×10%=5000元2、医疗费保险金。根据《附加意外伤害医疗保险条款（2009版)》第2.2关于补偿原则的规定:本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人如巳经从社会基本医疗保险或任何第三方（包栝任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除巳获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。因此本案医疗费保险金应当扣减原告从巳获得补偿的医疗费，并扣减每次事故免赔额100元。本案保险合同约定每次意外事故免赔天数3天。原告主张住院21天，因此住院津贴保险金应当按照每日住院津贴50元/天×18天计算=900元。三、意外伤害保险中关于残疾评定标准和赔付比例的约定不属于免除保险人责任条款，不适用保险法关于格式条款的相关规定。1、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二)》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款，”。该司法解释的文意来看，条文规定的比例赔付或者给付“可以”认定为“免除保险人责任条款”而不是“应当”认定为“免除保险人责任条款”。说明该司法解释的本意是是否认定为“免除保险人责任条款”仍应当视具体情况具体分析。2、人身意外保险具有定额给付的属性，该属性决定了残疾保险金的计算方式只能釆取比例赔付的方式确定。在意外造成伤残的情况下，保险金如何确定不仅要确保个案被保险人和保险人之间的公平，还要兼顾不同被保险人之间可获赔偿的公平性。因此保险人根据被保险人构成的伤残等级对应的比例来确定伤残保险金，采取的是针对不同程度的伤害后果、而给予相应不同的保险赔偿的原则，是一种实事求是的、公平合理的保险赔偿方式，实际上是关于不同伤残程度的保脸责任如何确定的约定，不是免除保险人责任条款。这也是《中华人民共和国保险法》第十一条第一款确立的公平原的体现。3、如果不按被保险人伤残等级对应的比例来确定保险金，就有可能在不同投保人缴纳了相同的保险费的前提下，出现被保险人明显伤情严重的甚至死亡的情况下所获得的赔偿与明显伤情轻的被保险人可获得的赔偿金额是一样的。这对于伤情严重的被保险人而言明显是不公平的。4、中国保险监督管理委员会下发的保监发〔2013)46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》明确指出人身保险伤残适用比例赔付，并要求中国保险行业协会对于伤残评定标准和赔付比例应当制定出行业标准供保险公司使用。本案保险条款中约定适用的《人身保险伤残评定标准》正是由中国保险行业和中国法医学会等部门联合制定的行业标准。因此本案保险合同中的约定也是符合监管要求的。综上，认为《保险法》解释二第十七条中的“比例赔付”，实际上应当是指保险人在确定了保险责任范围后，再按约定比例进行赔付，实际减轻了保险人的赔偿责任。而涉案条款的“比例赔付”旨在确定不同伤残等级对应的保险责任，保险人按该保险责任确定方式确定并承担赔偿责任，并未在保险责任范围内减轻保险人的赔偿责任，不属于“免除保险人责任条款”，而是确定保险责任的条款，因此不应当适用告知生效的规定。还需要补充的是，原告李振强在受伤后未及时通知保险人，导致是否发生保险事故、保险事故的原因、性质无法查明，答辩人依法不承担给付保险金责任。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案事故发生后，被保险人李振强从始至终未履行及时通知保险人的法定义务，提供的证据中也仅有其本人单方陈述和证人书面证言。如证人未到庭说明情况，其证言理应不予釆信。况且，该证人系原告的同乡、同事，在无其他证据佐证的前提下，该证人证言证明力薄弱，也不应当予以釆信。事故发生后原告未报警，导致保险人也无法从其他不存在利益关系的第三方获悉该事故的相关情况。因此，本案属于愿告故意或重大过失未及时通知保险人，导致事故发生的真实原因、事故的性质、以及是否存在免责的情形均无法查明，保险人依法不承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第二十二条也明确规定：保险事故发生半年后，桉照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。由此可见，本案原告起诉要求保险人支付团体意外伤害保险的保险金，其应举证证明发生了属于保险合同约定的意外事故。然而原告提供的证据根本无法达到该证明目的，因此答辩人无需承担本案赔偿责任。综上，被告代理人认为本案原告未提供充足的证据证明发生了符合保险合同约定的意外事故，保险人依法无需承担给付保险金的责任。以上代理意见恳请合议庭予以釆纳。本院经审理认定事实如下:原告李振强通过S0S关爱民生救援保障卡并通过上海皓为商务咨询有限公司在被告保险公司投保了一份《四季无忧》保险产品，约定意外残疾保险金额50，000.00元、意外伤害医疗保险金额10，000.00元、意外住院津贴50元/天。本案投保人系案外人上海皓为商务咨询有限公司。李振强投保的保险卡号为:16×××26,保险单号码为:PEAC201735010000000821,被保险人为李振强，原告按期缴纳保费，保险期间自2017年08月05日零时起至2018年08月04日二十四时止。合同订立后被告保险公司未向原告李振强出具正式的保险合同，交给了原告一张已被工作人员激活的保险卡。2017年09月14日，李振强在从高处坠落受伤。事故发生后，李振强被送往崇仁县人民医院进行治疗，经诊断确诊为：“腰椎压缩性骨折”等，花费医疗费共计33，654.69元，共计住院21天，于2017年10月05日出院，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定原告李振强所受损伤被评定为十级伤残。上述事实，有原告身份证、关爱民生救援保障卡一份、保单查询电子页、医疗费票据一张、医疗门诊票据三张、费用清单一份、出院结算凭证一份、疾病证书一份、住院病案一份、司法意见鉴定书一份、保险单一份予以证实。本院认为，原告李振强作为被保险人在被告人民财保福州支公司处投保了人身意外伤害保险，原告李振强支付了相应的保险费，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，关于本案的争议焦点归纳如下：一、本案的合同效力问题，本案保险合同投保人系上海皓为商务咨询有限公司，被告经国家企业信用信息公示系统查询，该公司住所地在上海，从事行业商务咨询、市场信息咨询与调查行业，被告认为该投保人与原告没有保险利益关系，保险合同无效；而原告是通过S0S关爱民生救援保障卡向该投保人购买的保险，本案从公平角度出发，不应因为保险人没有尽到最大诚信原则、没有尽到审慎审查义务、投保人不适格等因保险人的问题否认保险合同的关系，免除保险人的责任，且原告提交的根据S0S关爱民生救援保障卡查询到的保单号（PEAC201735010000000821）与被告提交的保险单的保单号均一致，故可以看作原告是49个被保险人之一，原告支付了相应的保险费，且《中华人民共和国保险法》第三十一条同时也规定了“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”，故本案所涉的保险合同关系应属有效，本院予以确认。二、关于本案争议的合同条款的效力，原告李振强所投团体意外伤害保险，保险合同采用的是人民财保福州支公司提供的格式合同，其中《人身保险伤残评定标准（行业标准）对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,人身保险伤残评定标准鉴定系行业标准，其规定的伤残标准过于狭窄，应属保险法规定的排除被保险人依法享有的权利、免除保险人依法承担义务的情形，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明并与对方协商，本案中，被告应当举证证明是如何对投保人履行说明免责条款的义务而不能以投保人在被告人民财保福州支公司提供的、由被告人民财保福州支公司事先拟定的格式文本合同中签字、盖章就此来替代被告人民财保福州支公司的“明确说明”义务，同时被告提供的其他条款也并未有投保人的盖章或签字，故本院认为该合同及相关条款本身不能足以证明被告人民财保福州支公司履行了对保险合同中免除保险人责任的条款向投保人作出明确说明的义务，本案中被告除了合同及条款外未提供其他证据证明其履行了“明确说明”的义务，因此按照法律规定，该条款不产生效力，进而《附加意外伤害医疗保险条款（2009版)》第2.2关于补偿原则的规定:本附加险合同适用补偿原则的规定也不产生效力。三、关于原告李振强在受伤后未及时通知保险人，被告认为导致是否发生保险事故、保险事故的原因、性质无法查明，被告不承担给付保险金责任。原告提供的书面证人证言因证人未到庭，本院依法对书面证言予以排除，但结合原告提供的医疗费票据、医疗门诊票据、费用清单、出院结算凭证、疾病证书、住院病案、司法意见鉴定书等证据可以认定原告自高处坠落，造成腰椎压缩性骨折、左足舟骨骨折等受伤的事实，符合保险条款中关于意外伤害的定义，属于保险事故，此事故并不属于原因、性质无法查明的事故，故并不满足《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的情形，故对被告保险公司不应当理赔的主张不予采信。四、对于保险赔偿数额的认定的问题。原告李振强发生意外事故受伤，李振强为农村户籍，所受损伤经鉴定为十级伤残，李振强评定伤残时年满29周岁，根据公平原则，应根据其受伤残等级参照2018年农村常住居民人均可支配收入13804.00元计算20年、按照10%的比例予以赔付，故应当在保险限定的额度内赔偿意外伤残保险金27608.00元，另原告花费医疗费33，654.69，被告人民财保福州支公司应当在保险限定的额度内赔偿意外伤害保险金10，000.00元，原告共计住院21天，因救援保障卡有“免赔3天”的提示且与合同相吻合，故因此住院津贴保险金应当按照每日住院津贴50元/天×18天计算为900元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条、第九条第一款、第十三条第一款《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司福建自贸试验区福州片区支公司于本判决生效后十日内一次性给付原告李振强意外伤残保险金27，608.00元、意外伤害医疗保险金10，000.00元、住院津贴保险金900.00元，合计38，508.00元。案件受理费1326.00元由被告中国人民财产保险股份有限公司福建自贸试验区福州片区支公司负担763.00元，由原告负担563.00元。如未按判决指定期间履行给付金钱义务的应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  关玉峰人民陪审员  朱世杰人民陪审员  李厚文二〇一九年十月二十四日书 记 员  刘释然