四川省达州市通川区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1702民初997号 原告：王能菊，女，1953年6月2日出生，汉族，户籍地四川省达州市通川区，系死者朱某某之妻。 原告：周锡彩，女，1972年9月26日出生，汉族，户籍地四川省达州市通川区，系死者朱某某之女。 原告：周锡密，女，1974年7月13日出生，汉族，户籍地四川省达州市通川区，系死者朱某某之女。 委托诉讼代理人：王清述，男，1973年1月14日出生，汉族，系周锡密之夫。 原告：周习山，男，1977年4月18日出生，汉族，户籍地四川省达州市通川区，系死者朱某某之子。 原告：朱东升，男，1982年11月28日出生，汉族，户籍地四川省通川区，系死者朱某某之子。 原告：罗仕英，女，1936年7月13日出生，汉族，户籍地四川省达州市宣汉县，系死者朱某某母亲。 六原告共同委托诉讼代理人：王郑叶，四川川蓉律师事务所律师。 被告：达州市青宁镇卫生院，住所地：达州市通川区青宁镇南卫街**。 法定代表人：李先春，院长。 委托诉讼代理人：潘继红，四川法之缘律师事务律所律师。 原告王能菊、周锡彩、周锡密、周习山，朱东升、罗仕英与被告达州市通川区青宁镇卫生院（以下简称青宁卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月1日立案。依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告王能菊、周锡密、朱东升、周习山以及原告共同委托诉讼代理人王郑叶，周锡密的委托诉讼代理人王述清，被告青宁卫生院法定代表人李先春及委托诉讼代理人潘继红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、依法撤销原告二、五与被告签署的《协议书》；2、依法判令被告承担因其过错医疗行为导致患者朱某某死亡的各项赔偿共计331621.25元［其中：死亡赔偿金134497元（12227元×11年）、丧葬费32890元（5481元×6月）、交通费4000元、住院伙食补助费200元（4天×50元）、营养费200元（4天×50元）、被扶养人生活费①罗仕英14246.25元（11397元×5年÷4人）②王能菊45588元（11397元×16年÷4人）］，精神抚慰金10万元；3、被告承担本案诉讼费。事实及理由：原告王能菊丈夫朱某某因身体不适，于2017年11月10日上午11点步行至被告处就医。当时由被告的门诊在无相关医疗仪器的检查下诊断为：肺气肿、肺心病，从其诊断的病历来看，被告的入院情况即表明朱某某入院时并不严重。朱某某在被告处住院四天，一直严格遵循主治医生李洪芳的医嘱进行治疗，直到2017年11月14日19时20分被告方两位医生查房时，查房记录和护理记录所述：患者朱某某情况一般，气喘有所缓解，无其他不适……在患者明显情况良好无异常的情况下，朱某某竟然仅在上述两位医生查房的二个小时内出现极为严重的死亡事件，于21时10分出现心脏停止跳动，抢救无效死亡。原告知道朱某某突然离世的消息，完全处于悲痛状态，无法对整个事件进行合理分析。被告凭借其强势地位以及一直未对死者做制冷保护措施，利用原告周锡彩、朱东升对其父亲尸体保护的心理以及不懂医学和法律的规定，在朱某某死亡的第二日就与二原告签署了一份《协议书》，被告已明确承认了对朱某某的死亡存在重大过错的事实，但被告仅承担了50000元的赔偿。根据《中华人民共和国合同法》及《民法总则》的规定，该协议的签字没有死者的所有合法继承人签字以及内容明显符合“显示公平”的规定，严重侵害了五原告的合法权益，应属法律规定的“可撤销合同”。原告方在签订了协议书并料理完死者后事以及悲痛情绪缓解后，在被告提供给原告方的病历资料复印件中不断发现了诸多问题，结合之前发现的问题总结如下：一、一直负责朱某某的主治医生李洪芳，并未取得医师执照，违法为朱某某开处方单和医嘱单，明显违反法律规定；二、被告提供的病历中出现多次擅自涂改的地方以及病历造假，病历中显示的抢救时间与实际抢救时间严重不符（1、2017年11月14日晚，见证人到患者所在病房，听到患者的喘气并对患者喊叫，患者无应答，此时见证人并未在患者所在病房见到任何医生护士；2、紧接着患者手机来电响起，见证人20：57时接通来电并告知患者家属见到的实际情况，结束通话后见证人去通知医生护士抢救）。被告对朱某某死亡存在重大过错，其篡改病历的行为明显违反了《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》及相关法律的明文规定。 原告提供以下证据： 1、原告身份证复印件；2、亲属关系证明；3、原、被告共同确认并签字封存的病历复印件一份；4、户籍注销证明、居民死亡医学证明、常住人口登记卡复印件；5、协议书复印件；6、朱某某死亡当日的通话记录及通话内容整理复印件；7、周习山与证人胡某的录音材料；8、证人胡某的证人证言及身份证复印件；9、证人伍某的证人证言、身份证复印件及通话录音；10、录音光盘三张。 被告青宁卫生院辩称：1、原告起诉内容是医疗过错，原告没有提供任何证据证明主治医师、病历涂改以及院方抢救不及时等，也没有司法鉴定机构的专业意见支持，原告没有证据证明卫生院有过错、过错与死亡后果具有因果关系。根据谁主张谁举证的原则，原告举证不能，应驳回其全部诉讼请求；2、死者在卫生院死亡，死者亲属与卫生院于2017年10月15日在青宁乡人民调解委员会的组织下达成了协议书。通过法庭调查，其他原告是知晓并同意协议内容的，不能因为他们没有到场就否认协议的法律效力，协议是在双方公平公正的情况下自愿达成的，院方一次性赔偿5万元，协议为终结协议。院方已经履行了义务，原告应当遵守诚实守信原则，不能因为已经拿到一部分赔偿款就提出超出协议内容的不合理要求。按照民法总则规定，民事合同是当事人自愿形成的，未经对方许可不得撤销。原、被告达成的协议书并不违法，协议已经履行完毕，不存在撤销的法定缘由，不应撤销。3、死者生前在贝康医院、通川区人民医院住院病历来看，死者本来就患有多种严重疾病，不能因为死者最后在卫生院就医，就要求卫生院承担疾病引起的死亡的责任。死者死亡与院方不存在因果关系，即使卫生院存在过错，协议书也载明了赔偿5万元，赔偿协议已经履行，原告再次要求赔偿没有法律根据，应驳回原告的诉讼请求。 被告提供以下证据： 1、2017年10月15日原告与被告签订的协议书及原告代表收取被告5万元的领条复印件；2、周成钊、王春的身份证复印件；3、朱某某在被告处住院的病历、处方复印件；4、朱怀菊护士证复印件；5、杜兴医师资格证复印件。 被告青宁卫生院申请法院调取朱某某生前在达县××、达州市通川区人民医院的住院病历。 本院经审理认定如下事实：原告亲属朱某某生于1948年9月12日，系四川省达州市通川区青宁乡潜力村人，农村户籍。 2017年11月10日，朱某某因咳嗽、咳痰一年加重3天伴喘气入住被告青宁卫生院，诊断为肺气肿、肺心病，病史特点：1、起病急，病程短；2、患者于一年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以黄痰为主，阵发性咳嗽，以早晨咳嗽明显，有胸闷气急、无咯血、低热、无恶心呕吐，在院外治疗，给予口服抗炎药，止咳化痰等药物，具体用药名称不详，患者3天前受凉后出现上述症状加重，伴有喘气，痰不易咳出，故今日到我院住院治疗，患者精神一般，神志清楚。治疗方案：1、抗感染；2、对症治疗；3、给氧气。11月11日查房记录，杜兴中医师查房后指出1、老年男性，年老体弱；2、起病急，病程短；3、建议患者至上级完善相关检查，以明确诊断；4、密切观察病情变化。11月12日9时病程记录患者一般情况，饮食、睡眠一般，神志清楚，查体合作，患者诉咳嗽、咳痰明显，无咯血，无呼吸困难，密切观察病情变化。11月13日9时病程记录患者未来，停药一天。11月14日9时病程记录患者一般情况佳，饮食差，诉昨晚咳嗽明显、喘气，患者诉头晕明显，查体合作，患者双肺闻及湿啰及哮鸣音，心率80次／分，密切观察病情变化。11月14日19时20分病程记录患者一般情况佳，夜间查房患者喘气有所缓解，无其他症状。11月14日22时47分（原始病历中是20时47分）抢救记录患者出现心源性休克，面色苍白，血压80／60ｍｍＨｇ,给氧治疗，给予1ｍｌ肾止腺肌注，5%葡萄糖注射液250ｍｌ加重参附50ｍｌ静滴，行胸外心脏按压患者于2017年11月14日21点抢救无效临床死亡，抢救医生杜兴、李洪芳、朱怀菊、李国丙。护理记录摘要：2017－11－1019：00患者夜间未在病房；2017－11－1119：00患者未在病房；2017－11－129：00患者自诉咳嗽、咳痰、气喘有所好转，无其他不适，今日补液顺利。2017－11－1219：00患者未在病房；2017－11－139：00患者今日未在病房；2017－11－149：00患者述食欲差，咳嗽明显，喘气、头痛，查体合作，遵医嘱给予对症治疗。2017－11－1419：00今日夜间查房，患者情况一般，患者述气喘有所缓解，无其他不适，遵医嘱密切观察病情。2017－11－1421：30患者于20：47出现面色苍白，呼吸气急促，测血压80／60ｍｍＨｇ，遵医嘱给予吸氧，建立静脉通道，20：48遵医嘱给予肌注肾上腺素1ｍｌ，用5%葡萄糖注射液250ｍｌ加（＋）参附50ｍｌ静脉滴注，并行胸外心脏按压患者于2017年11月14日21点10分心脏停止跳动，无自主呼吸，大动脉无搏动，抢救无效临床死亡。 原告对朱某某的死亡提出异议，申请复印了朱某某在青宁卫生院的住院病历，并进行封存。2017年11月15日，经青宁乡人民调解委员会组织，邀请了青宁乡政府安办主任以及青宁乡司法所工作人员共同参与，本着公平、公正、自愿原则，原告朱东升、周锡彩经王能菊、周锡密、周习山同意后与被告青宁卫生院经协商达成一致协议，于当日签订《协议书》，内容为：2017年11月10日，患者朱某某因咳嗽、咳痰1年加重3天伴哮喘3天入院就诊，经体格检查结合既往病史诊断为“肺气肿、肺心病”，经抗炎对症治疗三天后，因患者有事中断治疗一天，2017年11月14日到医院继续治疗，当晚20时40左右，患者突然出现脸色苍白、血压下降，经抢救无效死亡。双方发生纠纷后，在青宁乡人民调解委员会的主持下，双方本着公平、公正、自愿，达成以下协议：一、医方一次性赔偿患方50000元（大写：伍万元整）；二、本协议为终结协议，医患双方不得以任何理由违约，均不得干扰对方的正常生活、工作秩序，否则将承担由此给另一方造成的经济损失；三、本协议一式四份，经甲乙双方签字生效，双方各持一份，送青宁乡人民调解委员会、通川区卫计监督执法大队各一份。青宁卫生院法定代表人杜兴，原告朱东升、周锡彩，朱东升代王能菊在协议上签名并捺印。青宁卫生院、青宁乡人民调解委员会在协议上加盖公章。当日，被告支付赔偿款5万元，原告朱东升、周锡彩，朱东升代王能菊签名出具领条领取。 同时查明，患者朱某某于2016年6月12日－6月22日在达县××住院治疗，入院和出院诊断均为：右坐骨结节囊肿、左肺气肿、右侧胸膜增厚。同年11月16日－11月22日在达州市通川区人民医院住院治疗，出院诊断为：1、急性腹膜炎；2、腹腔积液；3、右肾结石；4、心功能不全。 宣汉县庆云乡新寨社区居民委员会出具证明，证实：朱某某自8岁起与原告罗仕英共同生活，建立抚养关系。罗仕英除朱某某外，还育有朱兆碧、朱兆前、朱兆琼三个子女。达州市通川区青宁乡潜力村村民委员会出具亲属关系证明，证实：朱某某与王能菊于1978年结婚，王能菊将之前的三个子女（周锡彩、周锡密、周习山）随同朱某某共同生活，双方婚后生育一子朱东升。 本院受理后依法适用普通程序，于2019年4月19日第一次公开开庭审理，进行了法庭调查、法庭辩论并终结。该次庭审中，原告当庭申请对以下事项进行鉴定：1、被告青宁卫生院对死者朱某某诊疗行为是否存在过错；2、被告的诊疗行为与朱某某死亡的医疗损害结果之间存在因果关系以及原因力大小；3、被告在诊疗过程中否尽到了说明义务、采取的诊疗措施、方案等取得患者或者患者亲属的书面同意；4、被告的医疗产品是否有缺陷、是否取得相关合格证书以及该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系和原因力大小。同年4月22日，原告增加鉴定事项，主张被告病例第三页2017年11月11日的病例记载中“杜兴”的签名并非杜兴本人所签，该笔迹系被告伪造签署行为，申请对该处“杜兴”的签名是否为其本人所签进行笔迹鉴定。本院于2019年6月将案件移送鉴定，双方选定了西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2019年10月23日，原告增加对病例第五页入院诊断结果与治疗方案处“杜兴”的签名是否为其本人签名进行笔迹鉴定。2019年11月26日，原告申请撤回对病例第三页“杜兴”签名的笔迹鉴定。本院按鉴定机构要求提供相关鉴定检材，2020年1月2日，西南政法大学司法鉴定中心向本院来函［2019］鉴字第0490号（函）：贵院所委王能菊等诉达州市通川区青宁乡卫生院医疗损害赔偿纠纷一案（“杜兴”签名鉴定）的司法鉴定委托，本中心收到委托相关材料后与委托方联系鉴定相关事宜。并两次现场检验并扫描提取检材样本原件。经初检，送检的样本字迹和检材字迹书写方式不同，鉴定比对条件较差，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条的相关规定，我鉴定中心决定终止此次鉴定工作。同年1月7日，该中心作出《终止鉴定告知书》：贵院委托我中心的朱某某家属与达州市青宁乡卫生院医疗纠纷一案，需对该案中被告医院对朱某某的医疗过错、因果关系，原因力大小进行鉴定。由于鉴定能力限制，无法完成委托方委托，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）款“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”之规定，我中心决定终止此次鉴定委托。 原告继续申请对1、被告青宁卫生院对死者朱某某诊疗行为是否存在过错；2、被告的诊疗行为与朱某某死亡的医疗损害结果之间存在因果关系以及原因力大小；3、被告在诊疗过程中是否尽到了说明义务、采取的诊疗措施、方案等取得患者或者患者亲属的书面同意；4、被告的医疗产品是否有缺陷、是否取得相关合格证书以及该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系和原因力大小；5、病例第五页上“杜兴”的签名是否其本人所签进行鉴定。本院于2020年2月3日明确答复原告：根据四川省高院的相关规定，因鉴定检材条件比对较差无法进行鉴定的，应终结鉴定，不再进行笔迹鉴定。原告于2020年8月5日申请撤回对被告的医疗产品是否有缺陷、是否取得相关的合格证书以及缺陷与损害后果之间是否存因果关系和原因力大小的鉴定事项。2020年6月，本院向双方选定的四川中信司法鉴定中心移送鉴定，同年7月17日，该中心组织原、被告代表进行司法鉴定陈述会，陈述会上确认了用于此次鉴定的鉴定材料及委托鉴定事项。并向医患双方告知了鉴定风险及鉴定人回避、鉴定人出庭等事项，并签字确认。2020年9月9日，该中心作出川中信鉴［2020］临鉴字第8140号司法鉴定意见书：（一）关于被鉴定人朱某某的诊疗过程及死亡原因；1.急性冠脉综合症（急性心肌梗死？）;2.窒息（痰栓）；3.急性肺栓塞？4.急性心力衰竭；5.其他少见死亡原因。综上所述，被鉴定人朱某某因急性冠脉综合症、急性心肌梗死可能性较大，根本死亡原因冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），直接死亡原因为急性心肌梗死，辅助死亡原因为：慢性支气管炎伴肺气肿、高血压病？（二）青宁卫生院的过错：1.对病情评估不足，基本检查未实施，延误了最佳转院时机；2.对病情变化发现不及时，处置不当，再次错过了转院时机；3.医方未履行告知义务，使患方不能对病情的严重性和治疗的紧迫性做到完全知情，剥夺了患者的知情同意权和选择权；4.抢救人员经验不足，促进了死亡进程。（三）因果关系、医疗过错责任及原因力分析：被鉴定人朱某某老年男性，既患有慢性支气管炎伴肺气肿、高血压病、主动脉瓣关闭不全、白细胞减少和血小板减少疾病，由于未引起高度重视而进行心脏疾患方面针对性检查明确诊断治疗。本次发病，有胸闷、气紧等症状，虽然未做心电图，心肌酶普，心肌损害标志物等检查，但其病情发生、变化、恶化符合急性冠状动脉综合征，心肌梗死病程进程。这些疾病是朱某某自身疾病，发生心肌梗死风险程度高、死亡率高，就目前医疗科学水平而言，属于低治愈性疾病，故其自身疾病是导致其损害后果（死亡）的主要原因。青宁卫生院在对被鉴定人朱某某的诊疗过程中存在以下过错：对病情评估不足，基本检查未实施，延误了最佳转院时机；对病情变化发现不及时，处置不当，再次错过了转院时机；医方未履行告知义务，使患方不能对病情的严重性和治疗的紧迫性做到完全知情，剥夺了患者的知情同意权和选择权，抢救人员经验不足，促进了死亡进程。综合青宁卫生作为基层医疗机构的具体情况，结合医方的上述医疗过错，综合分析认为：医方的医疗过错行为与被鉴定人朱某某的损害后果（死亡）构成次要因果关系，建议原因力（参与度）大小为：21%－31%。原告支付鉴定费15000元。 原告对中信司法鉴定不服，提出异议：1.鉴定意见遗漏了医院非法行医的情况下导致患者死亡结果的发生，让原告承担主要民事责任无法律依据；2.鉴定意见遗漏了医院伪造病例的事实，对原告产生不利影响；3.医院提供的电子翻译件病历与用于鉴定的封存病历有很多不同，这些不同之处，原告方作了红色标记并于鉴定前提交过，但鉴定意见采信了医院提供的电子翻译件；4.鉴定意见遗漏了处方单中的不规范用药以及药物的分析说明，直接导致医院的参与度评价过低，认定事实错误；5.鉴定推断出患有五种可能的死亡原因，但却以急性冠状动脉综合征、心肌梗死为患者定性，认定原告承担主要责任并不科学，存在瑕疵；6.鉴定分析中明确医院对患者肺心病诊断不足，但医疗过错责任及原因力分析医院的医疗过错中只字未提，遗漏了医院过错。鉴定依据严重不真实，不全面，对死者的死亡推断明显无事实和科学依据。原告请求1、中信司法鉴定中心重新核查实际情况进行补充鉴定对医院的过错程度和原因力大小重新认定；2、若中信司法鉴定中心不接受补充鉴定，则申请人方对该份鉴定意见不予认可，请求另选鉴定机构予以重新鉴定以维护双方当事人的合法权益。 2020年10月19日本案复庭，原合仪庭组成任期届满，依法另行组成合议庭。原告于复庭时提出变更诉讼请求，要求被告赔偿：1.死亡赔偿金161370元[14670元×（80－69）年]；2.丧葬费34633.5元（5772.25元×6月）；3.交通费4000元；4.住院伙食补助费200元；5、营养费200元；6被扶养人生活费：（1）配偶王能菊：44979.2元[14056元×（80－64）年÷4人]；（2）母亲罗仕英：17570元[14056元×5年÷4人]；8、精神抚慰金10万元；9、鉴定费15000元，上述合计377952.7元。 中信司法鉴定中心针对原告书面异议作出回复，内容为：1、采用外院病历问题：朱某某死亡后，由于未进行尸体解剖和病理组织学检查诊断明确死亡原因，故其死亡原因只能进行推断，这是司法鉴定人不能回避的问题。死亡原因推断是根据病史（含既往病史）、体格检查、实验室检查等综合评析。青宁卫生院作为基层医院，提供的病历资料不能客观反映与朱某某死亡有关重要检查情况，故本次鉴定对朱某某既往病史资料采用了其生前在达县××以及通川区人民医院的住院病历作为鉴定材料。2、对申请方提出的证据及庭审笔录采用说明：庭审笔录、证人证言、录音证据、原告提供的移动通话记录清单等证据，只是说明青宁卫生院在朱某某诊疗过程中未尽到合理的诊疗义务，具体表现在注意义务、告知义务、预见义务、回避义务、转医义务，这是分析说明中已进行了较为详细的阐述。3.药品使用问题：青宁卫生院在朱某某药品使用过程中存在不合理用药，但其不合理用药过错与朱某某死亡不构成关联性。因为朱某某死亡不属于药物过敏反应所致。4.抢救记录书写问题：青宁卫生院书写的抢救记录不符合病历书写基本规范和基本要求。朱某某出现危急时，青宁卫生院不具备抢救条件和技术能力，无论采取什么样的抢救措施，朱某某已丧失了生存机会，医方的抢救已无实际意义。关键在发生危急之前转有条件的医院诊治存在生存机会。所以医患双方在朱某某病情变化后在时间上的异议与其死亡结果意义不大。5.医务人员依法执业问题：医疗损害存在三种责任：行政责任、民事责任、刑事责任。就司法鉴定而言，只解决民事责任。申请方提到“李洪方”的“医生”执业问题，属于医务人员依法执业问题，是卫生行政责任范畴，是卫生行政主管部门职责，不是鉴定人职责。6.死亡原因推断问题：对于进行了尸体解剖和病理组织学检查诊断明确死亡原因的，以尸体解决和病理组织学检查诊断明确为准。对于未进行尸体解剖和病理组织学检查诊断明确死亡原因的，死亡原因只能进行推断，这是司法鉴定人不能回避的问题。死亡原因推断常采用反推法、排除法，即根据送鉴资料，分析评价出可能引起死亡的主要疾病，哪一种疾病引起死亡可能性较大，排在第一位，围绕排在第一位的疾病进行分析论证。7.对于青宁卫生院病历采用说明：根据委托方提供的青宁卫生院病历，鉴定时对原件、翻译件和原告方作了红色标记部分进行了比对，其中绝大部分是相对符合的，少部分不一致之处对诊疗行为不构成实质性影响。鉴定主要是从损害后果（死亡）、诊疗行为有无过错、损害后果与过错关联性进行剖析，即是说注重实质性过错。8.“肺心病”诊断依据不足的问题：司法鉴定意见书第11页的第五项分析说明中，明确说明医院对患者“肺心病”诊断依据不足，因为“慢支炎、肺气肿、肺心病”是一组因果关系疾病，朱某某病情在“慢支炎、肺气肿”阶段，未达到“慢支炎、肺气肿、肺心病”阶段，这是扩大诊断而非误诊。本案中，不管医方对“肺心病”诊断下达正确与否，对朱某某损害后果（死亡）不构成关联性。本次鉴定本着过错的医疗行为导致的损害后果方构成侵权的原则进行医疗行为评析，故对医方扩大诊断“肺心病”未纳入原因力大小进行分析。9.关于原因力（参与度）大小说明：医疗损害司法鉴定原因力大小主要依据以下三个方面：1.可治愈性疾病，相应原因力大小评定为完全原因或主要原因；2.低治愈性疾病，相应原因力大小评定为次要原因或轻微原因；3.预后不确定性疾病，相应原因力大小评定为同等原因。司法鉴定意见书中因果关系、医疗过错责任及原因力分析已明确说明，被鉴定人朱某某系老年男性，既往患有慢性支气管炎伴肺气肿、高血压病、主动脉瓣关闭不全、白细胞减少和血小板减少疾病，由于未引起高度重视进行心脏疾患方面针对性检查明确诊断治疗。本次发病，有胸闷、气紧等症状，虽然未做心电图、心肌酶普、心肌损害标志物等检查，但其病情发生、变化、恶化符合急性冠状动脉综合征，心肌梗死病程进程。这些疾病是朱某某自身疾病，发生心肌梗死风险程度高、死亡率高，就目前医疗科学水平而言，属于低治愈性疾病，故其自身疾病是导致其损害后果（死亡）的主要原因。综合青宁卫生院作为基层医疗机构的具体情况，结合医方的医疗过错行为，综合分析认为医方的医疗过错行为与被鉴定人朱某某的损害后果（死亡）构成次要因果关系，建议原因力（参与度）大小为21%－31%。10.经反复核实，鉴定意见是以事实为依据，客观公正的，不存在出具补充鉴定意见等情况。 本院认为，原告亲属朱某某因病于2017年1月10日在被告青宁卫生院住院。治疗期间，被告对患者进行抗炎治疗，除11月13日患者离开医院停药一天外，病例记载了患者11月11日、12日、14日的病情状况，11月14日患者病情变化，经抢救无效死亡。次日，原告朱东升、周锡彩代表王能菊、周锡密、周习山在青宁乡人民调解委员会的组织下，与被告青宁卫生院就朱某某医疗损害达成赔偿协议，签订《协议书》。原告罗仕英作为死者朱某某的母亲，其子死亡，应当获得赔偿，《协议书》未保护罗仕英的合法权益，原告申请撤销。根据《中华人民共和国合同法》第五十二条：“有下列情形之一的，合同无效：……（五）违反法律、行政法规的强制性规定。”原告申请撤销符合法律规定。审理中，原告申请对：1、被告青宁卫生院对死者朱某某诊疗行为是否存在过错；2、被告的诊疗行为与朱某某死亡的医疗损害结果之间存在因果关系以及原因力大小；3、被告在诊疗过程中否尽到了说明义务、采取的诊疗措施、方案等取得患者或者患者亲属的书面同意；4、被告的医疗产品是否有缺陷、是否取得相关合格证书以及该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系和原因力大小；5、对病例中杜兴的部分签字进行笔迹鉴定。本院通知原、被告双方收集、提供鉴定检材移送西南政法大学司法鉴定中心对原告申请杜兴的笔迹鉴定，先后提交《赔偿协议》原件、杜兴开具的处方原件、被告与信用社签订的《友邻联防协议书》原件、庭审笔录的签字原件、杜兴本人签字原件等鉴定检材进行鉴定，经鉴定中心两次现场检验并扫描提取检材样本原件。因送检的样本字迹和检材字迹书写方式不同，鉴定比对条件较差，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条的相关规定，鉴定中心决定终止此次鉴定工作。根据《四川省高级人民法院委托鉴定管理办法》第二十七条：“具有下列情形之一的，可以终结鉴定：（一）无法获取必要的鉴定材料；……（四）其他情况使鉴定无法进行的。”杜兴笔迹鉴定因提供的鉴定材料比对条件较差不能鉴定，故应终结鉴定，原告继续申请笔迹鉴定不能成立。中信司法鉴定中心鉴定期间，原告自愿申请撤回第四项鉴定事项，本院予以准许。该鉴定中心针对原告申请事项，结合朱某某生前住院病历、青宁宁卫生院的病历、庭审笔录、证人证言、通话录音、电话记录清单等证据进行了全面、客观、公正的鉴定，作出川中信鉴［2020］临鉴字第8140号司法鉴定意见书。原告对鉴定意见不服，提出异议，中信司法鉴定中心已予回复，该鉴定意见符合法律规定，且未违反法定程序，本院予以认定。原告要求中信司法鉴定补充鉴定，如若不补充鉴定就申请重新鉴定。原告要求补充鉴定以及重新鉴定的申请于法无据，本院不予支持。原告于法庭辩论结束后变更诉讼请求，增加索赔金额。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十二条规定：“在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。”原告于法庭辩论结束后变更诉讼请求，违反法律规定，本院不予支持。 经鉴定，被告青宁卫生院的医疗过错行为与被鉴定人朱某某的损害后果（死亡）构成次要因果关系，过错参与度为21%－31%。本院酌定被告承担25%的过错，应对原告合理损失承担相应赔偿责任。原告诉讼请求赔偿朱某某死亡赔偿金134497元符合法律规定，丧葬费应为29335.5元（58671元／年÷2），住院伙食补助费、营养费的标准均为20元／天，计币各80元。原告主张交通费4000元过高，且未提供交通费票据，本院酌定800元。原告主张精神损害抚慰金10万元过高，应为5万元。罗仕英作为死者母亲，双方具有抚养关系，其主张被扶养人生活费14246.25元合法有据，应予支持。朱某某死亡时年满69岁，原告王能菊年满64岁，王能菊作为死者朱某某的妻子，年轻于死者，王能菊未提供其无生活能力的证据，也未提供其生活来源于朱某某的证据，故王能菊主张被扶养人生活费于法无据。原告合理损失：死亡赔偿金134497元、丧葬费为29335.5元、住院伙食补助费80元、营养费80元、交通费800元、被扶养人生活费14246.25元、精神抚慰金5万元、鉴定费15000元，合计244038.75元，按25%赔偿，被告实际赔偿金额为61009.69元，扣除已赔偿的5万元后，还应赔偿11009.69元。为维护当事人合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第五十二条、《中华人民共和国债权责任法》第十六条、第二十六条之规定，判决如下： 一、撤销原告王能菊、周锡彩、周锡密、周习山、朱东升与被告达州市通川区青宁镇卫生院于2017年11月15日签订的《协议书》； 二、被告达州市通川区青宁镇卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王能菊、周锡彩、周锡密、周习山、朱东升、罗仕英各项经济损失11009.69元； 三、驳回原告王能菊、周锡彩、周锡密、周习山、朱东升、罗仕英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6274元，由原告王能菊、周锡彩、周锡密、周习山，朱东升、罗仕英共同负担4705元，被告达州市通川区青宁镇卫生院负担1569元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省达州市中级人民法院。 审 判 长  何栀菊 人民陪审员  陈 静 人民陪审员  薛 兰 二〇二〇年十一月二十七日 书 记 员  刘 尧