宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院民事判决书（2019）宁0104民初565号原告：张学武，男，1958年5月26日出生，汉族，宁夏回族自治区统计局退休职员，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。原告：曹海燕，女，1959年5月1日出生，满族，宁夏图书馆退休职工，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。原告：李某某，女，1989年12月22日出生，回族，宁夏林业调查规划院职工，住宁夏回族自治区银川市金凤区。原告：张某某，女，2017年4月11日出生，回族，住宁夏回族自治区银川市金凤区。法定代理人：李某某（系张某某之母），住宁夏回族自治区银川市金凤区。原告共同委托诉讼代理人：李延光、陈炳旭，北京大成（济南）律师事务所律师。被告：宁夏医科大学总医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区胜利街**。法定代表人：金群华，该院院长。委托诉讼代理人：刘笑天、马媛，宁夏合天律师事务所律师。原告张学武、曹海燕、李某某、张某某与被告宁夏医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曹海燕、李某某、张某某的委托诉讼代理人李延光、陈炳旭，张学武，被告宁夏医科大学总医院的委托诉讼代理人刘笑天、马媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张学武、曹海燕、李某某、张某某向本院提出诉讼请求：l.要求被告向四原告赔礼道歉；2.要求被告赔偿各项费用共计871421．5元，其中死亡赔偿金589446元，被扶养人生活费181975．5元，精神损害抚慰金100000元；3.要求被告承担全部诉讼费用。诉讼中，原告变更诉讼请求：主张死亡赔偿金为686550元，被抚养人生活费217449元，鉴定费18000元，上述三项按照总计921999元，要求被告按照70%的责任承担，主张精神损害抚慰金70000元。事实和理由：2017年10月9日，患者张航因腿部疼痛就诊于被告门诊风湿科，接诊医师临床诊断为“痛风性关节炎”，并给予药物乌金活血止痛胶囊和醋氯芬酸口服。2017年10月11日16时许，患者张航不幸猝死离世。原告认为被告在为患者张航诊疗过程中存在医疗过错，应对张航猝死离世的不幸后果承担侵权责任。宁夏医科大学总医院辩称，2017年10月9日，患者张航因腿部疼痛就诊被告处，经询问患者既往有过一次关节痛病史，无高血压、冠心病，此次发病比较急，以单侧下肢疼痛为主要症状，右踝关节疼痛。经查体，发现踝关节局部肿胀，未发现下肢小腿肿胀及肤色异常，检查尿酸结果值为356umol/L，根据查体和症状临床初步诊断考虑是痛风性关节炎，给予药物醋氯芬酸片和乌金活血胶囊口服观察。2017年10月11日，患者张航在家中猝死，被告认为患者在离院两天后猝死，死亡后未尸检，现在死亡原因不明，根据相关医学文件，发生猝死的原因很多，患者的死亡原因不明，原告认为患者的死亡结果与被告的诊疗行为存在因果关系，没有事实依据和法律依据，请法院查清事实，依法驳回原告的诉请。对本案司法鉴定意见书鉴定结论认可，被告对张航实施的门诊诊断医疗行为基本符合基本诊疗规范，张航生前服用醋氯芬酸片与其心源性猝死不存在确定的因果关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，经本院审查核实，当事人向法庭提交的鉴定报告、检查报告单、挂号截图、门诊病历、急救病历、检验报告、处方笺、药品说明书、鉴定费发票均符合证据的客观要件，且双方对此予以认可，对上述证据本院予以采信。根据本院确认的证据和当事人陈述，本院认定事实如下：2017年10月9日，患者张航因腿部疼痛就诊于被告门诊风湿科。被告处医生对张航询问病情，并进行尿酸检验，生化检验报告单显示张航尿酸值为356umol/L（生物参考区间为208-428umol/L）。被告处医生询问张航是否患有心脏病、高血压疾病后，张航称未患上述疾病，医生遂为张航开药并出具处方笺两张，临床诊断为：痛风性关节炎，开具醋氯芬酸片（50mg*24片）×/3盒，用法：100mg，口服BID；开具乌金活血止痛胶囊（0.3g*12粒）×/5盒，用法：2粒，口服BID。被告在诊疗过程中未书写门诊病历。2017年10月11日16时许，患者张航如厕时晕倒，120到达现场后，发现患者意识丧失，瞳孔散大固定，呼吸心跳已消失，立即进行心肺复苏，复苏同时快速转运至银川市第一人民医院急诊抢救，初步诊断：1.猝死；2.心跳呼吸停止。银川市第一人民医院于次日出具居民死亡医学证明（推断）书，记载张航死亡原因为心源性猝死。张航死亡后其家属未行尸检。现原告认为，被告对患者的诊疗行为存在过错，故诉至法院。另查明，醋氯芬酸片为非甾体类抗炎药，其使用说明书记载，适应症为：骨关节炎、类风湿性关节炎和强直性脊椎炎等引起的疼痛和炎症的症状治疗。不良反应：据国外研究资料报道，主要出现胃肠道不良反应，最常见是消化不良和腹痛。1.常见（>1/1000）胃肠道系统失调：消化不良、腹痛、恶心和腹泻。肝酶升高。2.偶见（1/100～1/1000）一般：头晕；胃肠道系统：胀气、胃炎、呕吐、便秘，溃疡性口腔黏膜炎。皮肤：瘙痒、皮疹和皮炎。代谢和营养：尿素氮和肌酐升高。3.罕见（还查明，张航育有一女，即本案原告张某某，其生于2017年4月11日。本案在审理过程中，本院经原告申请在诉前依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所对宁夏医科大学总医院对患者张航生前实施的诊疗行为有无过错及诊疗行为与损害后果是否具有因果关系及参与度大小进行鉴定。该鉴定机构以所需技术要求超出其技术条件和鉴定能力为由不予受理。本院又委托至湖北同济法医学司法鉴定中心，该鉴定中心以被鉴定人未经尸检解剖探查，其无法具体准确地判断死亡原因，委托事项超出技术能力范围为由不予受理。本院再次委托北京华夏物证鉴定中心，并补充鉴定：患者张航生前所服用药物与死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定。该鉴定机构作出华夏物鉴中心[2020]医鉴字第255号司法鉴定意见书。鉴定机构认为：对张航确诊为“痛风性关节炎”的依据是否充分、是否符合医学治疗规范的评价。1.痛风是慢性嘌呤代谢障碍所致高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石、尿酸性尿路结石、间质性肾炎，严重者致关节畸形及功能障碍等一系列临床表现的异质性疾病。痛风是一种终生性代谢疾病，目前尚不能根本治愈，其病理生理本质是高尿酸血症。痛风可分有多种类型痛风性关节炎仅是其一种临床表现类型；痛风病程可分为四个时期，病情亦可有不同程度的波动。综上，有痛风病史的患者，一过性血尿酸正常，并不能排除痛风诊断。就像糖尿病，血糖值正常甚至低于正常，不能否定糖尿病诊断一样。2.据送检鉴定材料记载：张航平素体健，有“痛风”病史。据其母曹海燕陈述：张航通过网上预约×主任10月9日下午的号，而于上午即就诊预约号前，单独化验了血尿酸，即检测项目单独明了，故进一步说明其疑似痛风，证明存在痛风病史。据其母曹海燕陈述：“张航将9日上午的化验报告单递给了×。接着×让患者上床检查，当时张航将症状给×主任做了仔细描述：‘踝关节有点疼，但主要是小腿肚子胀、酸、麻、疼的厉害，膝关节外侧也有些疼，不动时症状加重，活动后症状有所缓解’。检查后患者下床，×仅问了句‘有心脏病高血压吗？’我和张航回答说没有。就按痛风病给开了两种药，化验的尿酸值不高呀，怎么可能是痛风呢？×很坚定地说那不一定！她又补了一句‘痛风下次在治’”。3.审查上述诊疗过程张航既往有痛风病史，本次因踝、膝关节小腿疼痛就诊，存在痛风性关节炎可能。虽血尿酸化验在正常范围内，但不能除外痛风性关节炎。故门诊医师首先考虑该临床诊断符合临床诊疗思维。因血尿酸在正常范围，无降血尿酸治疗的必要，暂给予抗炎、止痛药物等非特异性对症治疗，缓解症状，待复诊确定是否降血尿酸治疗。我们综合分析认为，在既往痛风病史基础上，根据患者临床表现及辅助检查结果，临床诊断痛风性关节炎，给予对症治疗。参照上述临床医学指南，其诊疗行为基本符合临床诊疗规范原则。据送检鉴定材料，没有证据证明院方已确诊痛风性关节炎。张航生前所服药物与死亡后果之间是否存在因果关系。猝死是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的突然的意外死亡。心脏性猝死(SCD)系指由于心脏原因所致的突然死亡，常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后1小时内死亡。特征为出乎意料的迅速死亡，91%以上的SCD是心律失常所致，SCD者绝大多数有心脏结构异常。据醋氯芬酸片使用说眀书记载：醋氯芬酸为非甾体抗炎药，具有抗炎、镇痛作用。其作用机理可能主要是通过抑制环加氧酶活性，从而使前列腺素合成减少。据送检鉴定材料记载：张航于11日16：30左右上卫生间，120于16：41接到求救电话后出诊，16：44到达现场。120到达现场后发现患者意识丧失，双瞳孔散大固定，呼吸心跳消失。经心肺复苏无效死亡。从上述记载明确：张航死亡前尚正常上班工作，无患病的相关临床表现；突发呼吸心跳骤停，自发病至死亡未超过2小时。被鉴定人张航死亡后未进行尸体检验，对准确判断其死亡原因存在一定的困难。根据委托人提交的鉴定材料，结合其发病、抢救及死亡经过，我们分析认为其死亡过程符合心源性猝死的特征。参照上述法医学及临床医学理论，认定心源性猝死的临床死因诊断成立。参照相关药理学理论及醋氯芬酸片使用说明书载明的内容，根据醋氯芬酸药物的药理作用机制，分析认为醋氯芬酸无致室性快速心律失常的作用机制，更无致心脏结构改变的作用机制。故认为张航生前服用醋氯芬酸片与其心源性猝死不存在确定的因果关系。乌金活血止痛胶囊属于中医中药，对其相关评价已超出本中心技术能力范围。故本鉴定不评价张航生前服用乌金活血止痛胶囊与心源性猝死的因果关系。鉴定机构的鉴定意见为：1.宁夏医科大学总医院于2017年10月9日对张航实施的门诊诊断治疗行为，基本符合临床诊疗规范原则；据现有鉴定材料没有证据证明院方已确诊痛风性关节炎。2.张航生前服用醋氯芬酸片与其心源性猝死不存在确定的因果关系。本鉴定不评价张航生前服用乌金活血止痛胶囊与心源性猝死的因果关系。原告支付鉴定费用18000元。本院认为，本案的争议焦点是被告对原告的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度。首先，关于被告对张航的诊断是否明确的问题，被告出具的处方笺明确载明对张航的临床诊断为痛风性关节炎，而处方笺是医师开具给患者有关病情诊断、用药名称及使用方法的凭证，可以推定被告是在诊断张航患有痛风性关节炎的前提下开具了药物。根据中华医学会编著的《临床诊疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（人民卫生出版社2005年6月第1版第三十章）记载，痛风临床表现可分为四个阶段：1.无症状期，仅有血尿酸波动性或持续性增高；2.急性关节炎期，是原发性痛风最常见的首发症状。疼痛往往十分剧烈，轻度按压便可有剧烈疼痛；3.间歇期，少数患者终身可只发作一次便不再复发，也有偶尔5-10年后复发，一般在6个月至2年内会第二次发作。通常病程愈长、发作愈多，病情也愈重，并出现X线改变；4.慢性关节炎与肾变期。诊断要点：典型的痛风性关节炎发作表现、特殊的诱发因素、家族史、好发年龄，以及尿酸结石等，可疑及痛风。以下为诊断依据，尤以前三点最为重要：1.血尿酸增高；2.关节腔穿刺取滑囊液，证实存在尿酸盐结晶；3.痛风石活检或穿刺内容物，证实为尿酸盐结晶；4.受累关节X线检查，呈痛风的X线特征。急性关节炎期确诊有困难时，可试用秋水仙碱作诊断性治疗，如为痛风，服秋水仙碱后症状迅速缓解，具诊断意义。治疗方案及原则，急性关节炎期的治疗：绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，应尽早应用下列药物控制关节炎，缓解症状，1.秋水仙碱：对控制痛风性关节炎具显著性疗效，当为首选；2.非甾体类抗炎镇痛药：对不能耐受秋水仙碱的患者尤为适用；3.糖皮质激素。被告为患者开具的醋氯芬酸片属于非甾体类抗炎药，根据《临床诊疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》关于痛风性关节炎的确诊及治疗，可以看出被告开具药物目的在于治疗痛风。故根据被告处方笺中的诊断以及药物的指向性治疗目的，可以认定被告对患者张航的临床诊断为痛风性关节炎。虽然尿酸检测并非确诊痛风性关节炎的唯一指征，医师往往需要结合患者既往病史、临床症状、医学经验等对病情进行综合认定，但被告在为原告诊疗时并未书写病历，导致患者张航接受治疗时的主诉、现病史、临床症状、医生初步诊断及医嘱均不能客观反映，在张航尿酸值的检测结果处于正常区间范围内而被告未书写病历导致其临床症状不明的情况下，被告又未能通过其他检测确诊患者病情为痛风性关节炎，本院认定被告对张航痛风性关节炎的诊断依据不足。其次，关于张航服用醋氯芬酸片与其心源性猝死之间是否存在因果关系的问题。医生询问患者有无高血压、心脏病系考量开具药物的合理性。根据醋氯芬酸片的使用说明，该药物具有一定的不良反应和禁忌症、以及多项注意事项。虽然患者称自身未患有心脏病、高血压等疾病，但针对即使既往没有心血管症状的患者，医生和患者也应对此类事件的发生保持警惕，医生应告知患者严重心血管安全性的症状和体征以及如果发生应采取的步骤；在开始药物治疗过程中应密切监测血压，但被告医生并未向患者张航充分告知该药物使用过程中的注意事项。而作为接受专业医学治疗的患者，往往对医生开具的药物具有当然的信任，在服药可能引发不良反应甚至某些致命风险的情形下，医生应当充分告知患者服药的禁忌症或注意事项，让患者决定是否继续服用该药或选择其他可替代性药物，且患者只有在充分知晓服药禁忌症、注意事项的情况下，才能更加全面、有针对性的告知自身病况及病史，让医生进一步评估患者服药的耐药性及风险性。本案中，被告未书写病历以医嘱形式告知药物的禁忌症及注意事项，提醒患者用药风险，未尽到充分告知义务、保障患者用药的知情权。虽然鉴定机构基于医学实践分析醋氯芬酸片无致室性快速心律失常的作用机制，更无致心脏结构改变的作用机制，由此认为张航生前服用醋氯芬酸片与其心源性猝死不存在确定的因果关系，但在被告诊断依据不足以及未尽充分告知义务的情况下，不能否定张航用药与其死亡之间必然不存在因果关系。因张航死亡后未行尸体检验，导致科学界定死亡后果与用药之间是否具有因果关系存在困难，对此不能直接认定被告存在过错的法律后果，应由原告自行承担。综上，基于被告对张航痛风性关节炎的诊断依据不足以及开具药物时未尽充分告知义务，本院酌定被告对患者的死亡后果承担20%的赔偿责任。关于原告主张的各项费用：1.原告主张的死亡赔偿金686550元符合法律依据，本院予以确认；2.张航死亡时其女张某某不满一岁，被扶养人生活费为217449元（24161元/年×18年÷2）；3.原告主张的鉴定费18000元系因诉讼产生的必要费用，本院予以确认。根据被告医疗行为的过错参与度，其应当赔偿原告各项损失184400元[（死亡赔偿金686550元+被抚养人生活费217449元+鉴定费18000元）×20%]。张航的死亡后果给原告造成了一定的精神痛苦，根据被告的过错程度，本院酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条规定，判决如下：被告宁夏医科大学总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张学武、曹海燕、李某某、张某某各项损失共计184400元，精神损害抚慰金10000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4658元，由原告张学武、曹海燕、李某某、张某某负担3619元，由被告宁夏医科大学总医院负担1039元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审判长 宋志军人民陪审员 赵 辉人民陪审员 赵 明二〇二一年一月七日法官助理 马聪聪书记员 陈东芳附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十五条承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：（一）生命权、健康权、身体权；（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（三）人格尊严权、人身自由权。违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。履行告知书负有履行义务的当事人必须依法按期履行本法律文书确定的义务。逾期未履行的，本案申请执行后，负有履行义务的当事人应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，人民法院将依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。