通辽铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）内7104民初136号原告：梁宝德，男，公民身份证号×××，蒙古族，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：孙福桩，北京市道成（通辽）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵志鹏，北京市道成（通辽）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司锦州分公司。负责人：李巍，该公司总经理。委托诉讼代理人：张锋利，该公司工作人员。委托诉讼代理人：徐峰，该公司法律顾问。原告梁宝德与被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司（以下简称人寿保险锦州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月14日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年5月8日公开开庭审理了本案，原告梁宝德的委托诉讼代理人孙福桩到庭参加诉讼，被告人寿保险锦州公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。在适用简易程序审理过程中，因发现案情复杂，本院于2018年7月9日将本案转为普通程序，并于2019年8月26日再次公开开庭进行了审理，原告梁宝德的委托诉讼代理人孙福桩，被告人寿保险锦州公司的委托诉讼代理人张锋利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁宝德向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告理赔款85,090元；2、请求判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年12月28日，原告于被告处投保意外伤害险一份，保险期间为一年，保额为10万元，意外医疗1万元，意外住院津贴50元/天。2018年5月6日，梁宝德驾驶二轮电动车与任朋驾驶的×××号小型轿车于沈铁B区南门前发生刮蹭，梁宝德受伤，事故发生在保险期间内。同日，梁宝德入院治疗。出院诊断：“左侧锁骨骨折”，住院75天，支付医疗费用45,306.75元，经通辽秉信司法鉴定所鉴定，原告为十级伤残。根据法律规定，原告提起诉讼，要求被告给付保险金85,090元（医疗费10,000元；残疾赔偿金35,670元×20年×10%=71,340元，住院津贴50元/天×75天=3750元），请求法院支持原告诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司辩称：1，上海易迅人力资源有限公司2017年12月29日在被告处投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版》、《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）2017版》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》团体保险，被保险人共142人，原告梁宝德是团体保险中的被保险人之一，保险指定生效日为2017年12月30日。保险期限：2017年12月30日至2018年12月29日。2、原告梁宝德在团体保险中的保险金额如下：《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版》保险金额100,000元、《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）2017版》保险金额200,000元、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险金额10,000元、《国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险》保险金额10,000元、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》保险金额4500元。3、本案中，如果原告系无证驾驶，根据《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版》、《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）2017版》条款中责任免除条款约定：无合法有效驾驶证驾驶机动车导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》这三个保险是附加合同，主合同不承担赔偿责任，附加合同也不承担赔偿责任。原告属于责任免除范围，被告不承担给付保险金义务。4、如果法院认为原告符合保险合同约定的赔付条件，被告需要支付保险金的话，根据保险条款以及保单约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。根据团体保险投保单的记载及《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条的约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。医疗费有医保的免赔额为一百元，赔付比例为100%。无医保的免赔额为一百元，赔付比例为70%。等待期和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起至出院之日止，但最长为连续九十日。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起至出院之日止，但最长为连续九十日。根据保险条款以及保单约定在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002)》，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金；如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。本案中，原告的伤残级别为10级，赔偿数额应为保险金额100，000元乘以10%即1万元；住院医疗费100元免赔，100%报销，最高为1万元，如果原告的医疗费已经通过交通事故第三方全部得到赔偿，被告是不需要理赔的；住院日定额免赔三天，72天乘以50元即3600元。诉讼费不在合同约定范围内，被告不同意赔偿。结合庭审认定的证据及当事人双方的庭审陈述，本院确认以下事实：2017年12月29日，上海易迅人力资源有限公司在被告处投保了团体人身保险，包含《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版》、《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）2017版》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，被保险人共142人，原告梁宝德是团体保险中的被保险人之一，保险指定生效日为2017年12月30日。保险期间为2017年12月30日起至2018年12月29日止。本团体保险单保费合计7810元，每人保费55元。原告梁宝德在团体保险中的保险金额为《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版》保险金额100,000元，《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）2017版》保险金额200,000元，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险金额10,000元，《国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险》保险金额10,000元，《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》保险金额4500元，每次住院给付日数以九十日为限。2018年5月6日16时50分许，梁宝德驾驶二轮电动车沿兴工大街由东向西行驶至沈铁B区南门前时，与前方由东向西右转弯行驶的任朋驾驶的×××号小型轿车发生剐蹭，致梁宝德受伤。经通辽市公安局交通管理支队交警二大队作出〔2018〕第009号道路交通事故认定书（简易程序），认定任鹏负本起事故全部责任，梁宝德无责任。本事故发生在保险期间内。事故后，原告梁宝德至通辽市医院住院接受治疗，住院期间为2018年5月6日至2018年7月20日，共住院75天。主要诊断为：左侧锁骨骨折；左侧第4、5肋骨骨折。原告梁宝德因此支出医疗费45,306.75元。2018年12月21日，经科尔沁区人民法院委托，通辽市秉信司法鉴定所作出通秉司鉴[2018]临鉴字第0819号司法鉴定意见书，鉴定梁宝德伤残等级构成十级伤残。上述事实有原告提供的道路交通事故认定书、病历、诊断书、药费收据、费用清单、司法鉴定意见书、(2019)内0502民初696号民事调解书，被告提交的团体保险投保单复印件、系统内投保情况截屏，当事人陈述等证据予以证实，本院予以确认并采信。原告向本院提交保险卡一张，以证明原告在被告处投保了人身保险，但因该卡未明确载明发行机构为被告人寿保险锦州公司，故对该证据本院不予采信。被告向本院提交团体保险投保单复印件及《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版》、《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）2017版》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》保险条款，用以证明各保险产品的免责事项，但上述条款均为保险公司制式条款，且被告提交的团体保险投保单为复印件，经本院释明后被告仍表示无法提交证据原件供核实比对，被告无法证明已将保险合同的相关免责事项向投保人进行了明确提示说明，故对被告主张的证明问题，本院不予采信。本院认为，上海易迅人力资源有限公司在被告处投保为原告梁宝德投保的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，该保险合同不违反法律、行政法规的禁止性规定，该合同有效，原、被告双方应根据合同约定享受合同权利并承担合同义务。原告梁宝德在保险期间内因意外事故受伤住院接受治疗，并构成致残，依据合同约定，原告有权要求被告给付意外伤害保险金、住院费用补偿保险金及住院定额给付保险金。至于被告人寿保险锦州公司提出原告梁宝德属于无证驾驶，不应承担保险责任的辩解意见，因交警部门事故认定中并未认定梁宝德存在上述情形，故对该辩解意见本院不予采纳。关于保险金计算问题：1、意外伤害保险金方面，被告主张按照保险条款约定的伤残等级对应给付比例与保险金额的乘积计算保险金，但根据最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款之规定，上述条款属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，人寿保险锦州公司未能提供证据证明已将相应免责条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出进行说明，故上述免责条款不产生效力。原告梁宝德因交通事故受伤致残，其主张依照内蒙古自治区一般人身损害赔偿标准计算保险金（上年度城镇居民可支配收入35,670元/年×20年×10%=71,340元）具有一定合理性，且原告主张金额未超过保险合同约定的保险金额限制，故对原告该部分诉讼请求，本院予以支持。2、住院费用补偿保险金方面，原告因意外事故住院接受治疗，支出医疗费45,306.75元，已超出保险金额限制，原告主张被告按照保险金额给付保险金于法有据，本院予以支持。至于被告提出的如果原告的医疗费已经通过交通事故第三方得到赔偿，被告不需理赔的辩解意见，因被告未提供相关证据予以证明，本院不予采纳。3、住院定额给付保险金方面，原告因意外事故住院75日，因此住院定额给付保险金应为75日×50元=3750元。以上保险金合计为85,090元（71,340元+10,000元+3750元=85,090元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条，《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司给付原告梁宝德意外伤害保险金85,090元，此款于本判决生效后十五日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1927.24元，由被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审 判 长  姚宏波审 判 员  冯晓宇人民陪审员  王 平二〇一九年九月二十五日书 记 员  王兆琪附法律法规：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十八条保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。