天津市和平区人民法院民 事 判 决 书（2018）津0101民初8198号原告：吕以全，男，1950年11月1日出生，汉族，天津市理工大学退休教师，住天津市南开区。委托诉讼代理人：王茜，天津击水（蓟州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王滨，天津击水律师事务所律师。原告：吕以玲，女，1954年2月2日出生，汉族，天津市机电工业大学退休教师，住天津市和平区。委托诉讼代理人：王茜，天津击水（蓟州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王滨，天津击水律师事务所律师。原告：吕以强，男，1956年8月20日出生，汉族，无职业，住天津市和平区。委托诉讼代理人：王茜，天津击水（蓟州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王滨，天津击水律师事务所律师。原告：吕以光，男，1959年2月2日出生，汉族，无职业，住天津市和平区。委托诉讼代理人：王茜，天津击水（蓟州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王滨，天津击水律师事务所律师。原告：姚力，男，1970年5月26日出生，汉族，无职业，住北京市东城区。委托诉讼代理人：王茜，天津击水（蓟州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王滨，天津击水律师事务所律师。原告：姚盛，男，1974年10月20日出生，汉族，无职业，住北京市东城区。委托诉讼代理人：王茜，天津击水（蓟州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王滨，天津击水律师事务所律师。被告：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道154号。法定代表人：张建宁，院长。委托诉讼代理人：廖丽雯，天津中百律师事务所律师。委托诉讼代理人：董丽霞，该医院呼吸科主任医师。原告吕以全、吕以玲、吕以强、吕以光、姚力、姚盛与被告天津医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月29日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吕以玲、吕以强、吕以光及作为六原告的委托诉讼代理人王滨，被告天津医科大学总医院的委托诉讼代理人廖丽雯、董丽霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吕以全、吕以玲、吕以强、吕以光、姚力、姚盛向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告医院赔偿六原告各项经济损失共计人民币535917.53元（其中包括医药费85153.53元、住院伙食补助费4200元、护理费10332元、丧葬费35226元、交通费300元、死亡赔偿金214880元、精神损害抚慰金184926元）；2、本案鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：六原告系亲属关系，其亲属刘德华（已故）与被告医院系医患关系。患者于2013年3月21日因咳痰、喘息就诊于被告医院，当时医方给予留院观察，在留观期间患者各项检查指标均未提示明显异常。因患者高龄，家属希望能住院系统治疗数日，故医生方于2013年3月29日将患者收入该院呼吸科病房。入院时患者神智清楚，能自主进食及排便，但医方仍给予患者胃管、尿管等处理。同时，因医方对于病人的无菌处理十分不到位，未对具有传染性的病人进行隔离，最终导致患者在治疗期间院内感染鲍曼不动杆菌。对于该病菌感染，医方处理也十分消极，仅给予大量抗生素处理，最终患者于2013年5月2日医治无效死亡。原告无奈诉至法院，在预立案委托鉴定阶段贵院委托天津市医学会进行医疗损害责任鉴定，该结论确定本例被告在医疗过程中存在过错，且与患者死亡之间存在因果关系。对于该鉴定结论上述内容，原告方表示认可。但在责任比例的认定上，判定医方承担次要责任，显然为避重就轻，规避医方的责任。正是由于医方的过错导致患者感染鲍曼不动杆菌，且医方没有给予有效的治疗，因此，被告医院应对本例医疗纠纷承担全部赔偿责任。现六原告根据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条、《中华人民共和国侵权责任法》第54条之规定，诉至贵院，望判如所请。天津医科大学总医院辩称，答辩人认为天津医鉴（2018）005号医疗损害意见书的鉴定结论依据不足，要求重新鉴定。答辩人对患者的诊疗行为符合常规，用药合理，不存在医疗过失及过错，我们认为鉴定书的鉴定意见不公正，依据不足，答辩人要求依法重新鉴定。患者的死亡是由于其年事已高，病症众多，病情复杂重度营养不良，加上呼吸衰竭导致的死亡，与答辩人的诊疗行为没有因果关系，所以希望法庭驳回原告的全部诉讼请求。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，并结合与本案争议事实具有的关联性，本院认定事实如下：原告吕以全、吕以玲、吕以强、吕以光系刘德华的子女，原告姚力、姚盛系刘德华的外孙子。患者刘德华于2013年3月21日就诊于被告医院，在急诊治疗8天，于3月29日入住被告呼吸科治疗，于5月2日死亡。六原告来院申请医疗损害鉴定，本院委托天津市医学会对此进行鉴定。2018年1月24日，天津市医学会作出天津医鉴（损害）［2018］005号医疗损害意见书“诊治概要：患者刘德华，女，1919年9月8日出生，既往10年前患脑梗死病（共三次发病），遗留失语、进食呛咳、肢体瘫痪后遗症。此次因活动后气喘1年余加重9天，于2013年3月21日就诊于天津医大总医院，先急诊治疗8天，前3天应用头孢克洛、氨曲南，后五天在急诊观察室治疗，诊断：1）冠心病；2）肺感染等，应用头孢哌酮舒巴坦3.Ｏ／ｂｉｄ以及多索茶碱、氨溴索、欣康、潘南金、甲强龙等药物共5天。为求进一步诊治，患者于2013年3月29日入住该院呼吸科病房，首次病程显示初步诊断为：1）××；2）冠心病、心衰（ＮＹＨＡ4级）；3）高血压3级（极高危）；4）陈旧性脑梗死；5）陈旧性××。诊治计划：吸氧、导尿、留置胃管和一些必要的检查，抗感染、平喘利尿、强心、扩血管药物以及美罗培南0.5／ｑ6ｈ治疗。患者入院后表现为憋喘、低氧血症，医方应用了托拉塞米、西地兰、吗啡硝酸甘油以及地戈辛等药物并对患者进行了病原学检查。患者仍持续发热，反复咳喘发作，细菌学检查先后回报霉菌、葡萄牙念珠菌、革兰氏阳性球菌、酵母样孢子，鲍曼不动杆菌复合菌，尿培养光滑念珠菌，组织多科会诊，结合病原学检查先后给予莫西沙星、伏立康挫、特治星、替考拉宁、替加环素、利奈唑胺、卡泊芬净等加强抗感染治疗，并经气管镜行气道清理及间断给予丙种球蛋白及白蛋白等对症支持治疗。患者病情危重呈进行性发展，持续高热，呼吸衰竭、心力衰竭进一步恶化，血氧饱和度持续下降，出现休克、少尿，医方给予多巴胺、尼可刹米等药物后患者病情仍无缓解，于死亡当日血氧饱和度、血压、心率持续下降，予升压、呼吸兴奋剂、阿托品、肾上腺素等药物并高频机械通气抢救，呼吸心跳无恢复，于2013年5月2日02:26宣布临床死亡。死亡诊断：1.重症××；2.呼吸衰竭；3.冠状动脉性心脏病；4.心力衰竭；5.高血压病；6.陈旧性脑梗塞；7.陈旧性××；8.上消化道出血；9.贫血；10.低蛋白血症；11.肾功能异常；12.电解质代谢紊乱；13.休克；14.胃炎。分析意见：一、患者刘德华，女，1919年9月8日出生，既往10年前患脑梗死病（共三次发病），遗留失语、进食呛咳、肢体瘫痪后遗症。本次因活动后气喘1年余加重9天，于2013年3月21日就诊于天津医大总医院，急诊治疗8天，前3天应用头孢克洛、氨曲南，后五天在急诊观察室治疗。查胸部ＣＴ示：两肺可见斑片状磨玻璃密度、实变及索条影，右中叶不张，考虑两肺感染××变。诊断：1）冠心病；2）肺感染等，应用头孢哌酮舒巴坦3.0／ｂｉｄ以及多索茶碱、氨溴索、欣康、潘南金、甲强龙等药物共5天。为求进一步诊治，患者于2013年3月29日入住该院呼吸科病房，首次病程显示初步诊断为：1）肺炎；2）冠心病、心衰（ＮＹＨＡ4级）；3）高血压3级（极高危）；4）陈旧性脑梗死；5）陈旧性肺结核。诊治计划：吸氧、导尿、留置胃管和一些必要的检查，抗感染、平喘利尿、强心、扩血管药物以及美罗培南0.5／ｑ6ｈ治疗。专家组认为医方的诊疗行为基本符合规范，但对美罗培南的应用持异议观点。二、专家组结合上述病情分析，认为医方存在以下过错：1.关于诊断的分析：1）重症肺炎的诊断依据不充分，依据2007年美国感染病学会／美国胸科学会，成人社区获得性肺炎的诊治指南以及现代实用医学。医方在病程记录的第四天（3月30日9:30）医生根据病情分析考虑“有重症肺炎的可能”，但按入院时患者症状体征，用“ｃｕｒｂ65”和“严重ＣＡＰ标准”衡量，应分别为2分和2分，故不符合重症肺炎的诊断。2）①缺乏高钠血症的诊断。根据血液化验证实患者存在高钠血症，但病程记录从未对此进行过描述。导致高钠血症的主要原因是与利尿剂的频繁使用有关。脱水状态对中枢神经系统产生极其严重的后果。脑细胞脱水，加重神经功能障碍。临终前出现的低血压、休克状态也高度考虑低血容量休克而并非感染性休克。②二重感染（抗生素相关性腹泻）的诊断。鉴定会上家属反复强调病人一直腹泻，而与病程体温单记录不一致。查阅病历，急诊留观时即己开始“双歧三联活菌”治疗，住院长期医嘱中也有一段时间服用活菌治疗，病程中不止一次描述腹泻症状（病程第5-7页）。对于大便培养报告显示的“大肠埃希菌40%、粪肠球菌60%”的结果，只给予三联、二联活菌以及思密达治疗而忽略二重感染的诊断，也没有停用抗菌药物的医嘱。对发热不退的原因只考虑呼吸道感染，没有进一步进行相关方面的检查，如Ａ、Ｂ毒素的测定等。【依据：成人艰难梭菌感染临床实践指南：美国卫生保健流行病学会与感染学会2011年更新，中国感染与化疗杂志2011年11月20日第11卷第6期】2.抗菌药物治疗不规范：①入院当天医方并未考虑到患者在急诊观察期间己应用5天头孢哌酮舒巴坦治疗，也没针对当时的病情（无发热，气喘为主，经利尿剂、强心治疗症状有所缓解）进行分析，立即应用美罗培南欠妥当。头孢哌酮舒巴坦与美罗培南均属“特殊使用级抗菌药物”，如果等待某些细菌等结果后再更换抗生素则更合理。【依据：卫生部医政司关于征求《抗菌药物临床应用管理办法》征求意见稿，卫生部司（局）便函，卫医政疗便函（2011）75号】②美罗培南治疗第5天，联合莫西沙星治疗，病程第6页描述“不除外非典型××原体感染可能”。专家组认为，如果考虑这种可能，应该在刚入院时单独应用更为合理，因为入院前的9天治疗中从未使用呼吸喹诺酮类药物。③痰涂片报告找到革兰氏阳性球菌（病程第8页2013.4.811:00），医方在应用抗真菌药物伏立康唑的同时先与哌拉西林／他唑巴坦联合用药3天，欠规范。④医方病程记录“考虑可能存在ＭＲＳＡ感染”（病程第10页2013.4.1116:00），使用伏立康唑联合哌拉西林／他唑巴坦治疗3天后即改为与替考拉宁联合，在此二药联合期间的4月17日，又加用替加环素，构成三药联合治疗，欠规范。⑤替加环素单药治疗，痰培养报告为多耐药的鲍曼不动杆菌（病程第13页2013.4.1712:00）,药敏显示对替加环素是“中介”。按照指南即使应用必须联合治疗。【依据：中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，中华医学杂志2012年1月10日第92卷第2期】⑥由替考拉宁换为利奈唑胺，没有阳性细菌的具体菌种报告，也无相关的药敏报告。病程第21页2013.4.258:40记录描述：“本次支气管镜无菌毛刷刷片及肺泡灌洗液中可见阳性球菌口头报告，考虑肺感染仍未控制，将替考拉宁改为利奈唑胺抗球菌治疗”。⑦所用的抗菌药物均为常规剂量，没有考虑患者94岁高龄，即使血肌酐在正常范围，也应适当减量。【依据：2004卫生部抗菌药物临床应用指导原则】综上分析，医方抗菌药物应用种类过多，联合治疗欠合理，更换抗菌药物理由不够充分。面对患者体温持续得不到控制的同时，结合陆续回报较多细菌涂片、培养等结果后，急于不断叠加各种抗菌药物，而缺乏详细分析可能的感染部位，分清主次，不应把注意力全部集中在肺部感染，忽略其他感染或非感染的可能，甚至是否有药物热的可能而暂停抗菌药物观察。3.沟通不足。医方在患者入院开始未就留置胃管、导尿管与家属进行充分的沟通，也未有相关文字记录。三、关于患者死亡原因与参与度的分析：患者94岁，高龄，具有明确诊断的基础疾病：高血压、冠心病、慢性心力衰竭、脑梗死和诸多后遗症以及重度营养不良（贫血、低蛋白血症等）。在此基础上，由于急性呼吸道感染导致心衰加重，呼吸衰竭。入院时的ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分（急性生理和慢性疾病评分系统）结果为30分（预测死亡率为75%）,提示死亡风险极高，虽经50天（急诊和住院）积极治疗，但患者对治疗反应极差是导致患者死亡的重要原因。医方治疗期间存在不规范之处，与患者病情加重至死亡有一定因果关系，应为次要因素。结论：医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡有一定的因果关系，其原因力为次要因素。”原、被告均不服鉴定意见，要求鉴定专家出庭质证。鉴定专家组成员田卓民、哈孝圣出庭对原、被告的问询进行了答复。原告仍不服，认为[2018]005号医疗损害意见书未对患者感染鲍曼不动杆菌的原因及因果关系进行分析，要求进行补充鉴定。2019年11月25日，天津市医学会医疗损害鉴定办公室向本院回函如下：1、我会出具的《医疗损害意见书（天津医鉴2018005号）》中已经明确分析患者刘德华的死亡原因为高龄、且患有多种疾病，虽然经过医方积极治疗，但患者对治疗反应极差。医方在诊疗的过程中也存在不规范之处，故与患者死亡有一定因果关系，为次要因素。2、我会专家组两位专家于2019年1月16日到贵院接受医患双方出庭质询，并在庭上明确回答了患者感染鲍曼不动杆菌的原因，并且记录在案。综上，经我会研究决定，不再受理此补充鉴定。本院认为，患者刘德华与被告医院形成医患关系，被告医院应当按照诊疗规范从事诊疗行为。经原告申请，本院委托，天津市医学会作出天津医鉴（损害）［2018］005号医疗损害意见书，该鉴定意见书真实、客观，对鉴定结论本院予以采信。根据鉴定意见，患者刘德华高龄，具有多种明确诊断的基础疾病，由于急性呼吸道感染导致心衰加重，呼吸衰竭。入院时的ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分结果为30分（预测死亡率为75%）,提示死亡风险极高，且患者对治疗反应极差是导致患者死亡的重要原因。而被告医院存在重症××诊断依据不充分、缺乏高钠血症的诊断、多处用药不规范、留置胃管、导尿管告知不规范等过错，与患者病情加重至死亡有一定因果关系，为次要因素。因此，被告对六原告提出的各项损失应承担次要责任。关于原告提出的医疗损害意见书未对患者感染鲍曼不动杆菌的原因及因果关系进行分析一节，鉴定组专家出庭对此进行了答复，答复为鲍曼不动杆菌是院内感染，住院就有可能发生感染，鲍曼不动杆菌不是患者的直接死亡原因。天津市医学会对此进行了回复，且不再进行补充鉴定，并无不当。鲍曼不动杆菌的感染系多种因素造成，现原告不能证明被告医院未采取有效隔离、消毒措施导致患者被同病房其他患者传染造成鲍曼不动杆菌感染，并直接造成患者死亡的损害后果，故对于原告主张被告承担全部赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。综合本案案情，被告医院应对六原告提出的全部损失承担40%的责任。关于六原告提出的各项主张：1、医药费85153.53元，经本院核算为81750.43元，对此提供了医药费票据，本院予以支持。2、住院伙食补助费4200元，符合法律规定，本院予以支持。3、护理费10332元，按照2017年居民服务业平均工资44898元/365天×42天×2人计算，考虑患者高龄、基础疾病较多，2人护理亦不违反法律规定，本院予以支持。4、丧葬费35226元，符合规定，本院予以支持。5、交通费300元，亦属合理，本院予以支持。6、死亡赔偿金214880元，符合法律规定，本院予以支持。7、精神损害抚慰金184926元，显系过高，本院确定为40000元，不再按比例计算。鉴定费3500元由被告负担。鉴定人出庭费3500元，原、被告已各自支付1750元，均按此比例负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告天津医科大学总医院赔偿六原告医疗费81750.43元、住院伙食补助费4200元、护理费10332元、丧葬费35226元、交通费300元、死亡赔偿金214880元，合计346688.43元的40%计138675.37元以及精神损害抚慰金40000元，共计178675.37元；二、驳回六原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2980元，由六原告负担1986元，由被告负担994元；本案鉴定费3500元由被告负担；鉴定人出庭费3500元（原、被告各交付1750元），由原、被告各负担1750元（本判决生效后十五日交付本院）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  王荣光人民陪审员  李绍江人民陪审员  张宝华二〇二〇年一月十五日书 记 员  张 辉附：证据材料原告提交的证据材料：证据一、患者刘德华2013年3月24日至2013年3月29日在急诊的治疗记录和病程记录1份，共5页；证据二、门诊病历本1册；证据三、2013年3月23日至3月28日处方31张；证据四、心电图4份；证据五、2013年3月21日CT检查报告1份、颅脑CT扫描报告单1份；证据六、患者刘德华在2013年3月24日至25日检验报告单3页；证据七、患者刘德华在2013年4月17日至4月25日外购药处方6页；证据八、死亡证1份；证据九、2013年3月29日患者刘德华诊断证明书1份；证据十、医药费单据46张；证据十一、外购药发票20张；证据十二、住院费用清单79张；证据十三、患者刘德华身份证、户口本、死亡证4页；证据十四、住院病历7页；证据十五、鉴定结论6页；证据十六、鉴定费票据1页。被告提交的证据材料：证据一、2013年8月1日原、被告共同封存的住院病历1份；证据二、患者陈建新主要有病历及化验单12页。附：本裁判文书所依据的具体法律条文规定《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。