山东省惠民县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁1621民初1203号 原告：李传银，男，1972年7月20日出生，汉族，农民，住惠民县。 委托诉讼代理人：程殿民，惠民天网法律服务所法律工作者。 被告：滨州市中心医院，山东省惠民县环城南路108号。 统一社会信用代码：123716004945809729。 法定代表人：任鹏，该院党委书记。 委托诉讼代理人：尹玉栋，山东黄河律师事务所律师。 委托诉讼代理人：尹尚阳，山东黄河律师事务所实习律师。 被告：张金贵，男，1966年8月14日出生，汉族，医生，住惠民县。 委托诉讼代理人：尹玉栋，山东黄河律师事务所律师。 委托诉讼代理人：尹尚阳，山东黄河律师事务所实习律师。 原告李传银与被告滨州市中心医院、张金贵医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月1日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李传银及其委托诉讼代理人程殿民，被告滨州市中心医院、张金贵的共同委托诉讼代理人尹玉栋、尹尚阳及被告张金贵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李传银向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告赔偿医疗损失暂定合计三万元；2.误工费、护理费、伤残赔偿金、后续治疗费、被扶养人生活费等一切合理损失待鉴定后一并主张；3.本案诉讼费用和其他办案所产生的费用由两被告承担；4.本案所产生的一切代理费用由两被告承担。诉讼过程中，原告李传银将第1、2项诉讼请求变更为：请求依法判令被告赔偿原告经济损失293041.36元。事实与理由：2016年5月31日，原告因交通事故由阳信县人民医院转院到滨州市中心医院治疗。经医院周忠水主任和张金贵主任检查后决定对原告做肩胛骨内固定手术和剖胸探查术、肋骨骨折复位内固定术，计划用材料“记忆合金肋骨环抱器”9个。2016年6月3日，医生为原告做了手术。术后经医生查房说明手术做的很顺利，恢复很好。原告感觉胸部一直疼痛，不敢笑，不敢打喷嚏，后出院拍X片，发现胸部共用了六个夹子，且胸部一直痛。术后半年，原告找周主任拍CT效果图后，发现胸部右侧肋骨2、3、5、6尖端未做内固定手术，其中肋骨3、5、6移位明显。在手术记录中也记载着“探查右侧第3、4、5、6、7肋骨骨折，并第6肋骨为两处骨折，移位明显，用镍钛合金肋骨环抱器六个逐一固定”。综上所述，在手术材料备用齐全的情况下，医务人员明知骨折部位移位却没做内固定复位术定型治疗，且未与患者沟通，错过最佳治疗时间，原告长时间承受痛苦，医务人员有不可推卸的责任。由CT图可见肋骨3、5、6尖端内扣，影响了肺部的扩张，而肋骨4弯曲的程度更大，直接影响了肺的扩张。通过术后拍的X片可见肋骨4比较术后恢复较好的肋骨5、6、7后端，逆向使用了卡子，这种操作会使肋骨弯曲度更大。阳信县人民医院病例报告和术中探査报告，分别是2-7和3-7肋骨骨折。在手术记录中记载着探查右侧第3、4、5、6、7肋骨骨折，用锞钛合金肋骨环抱器6个逐一固定，显然肋骨3是在医务人员的诊疗之中的。而没有损伤的肋骨8却被套上了一个卡子，漏掉了肋骨3，这也是一个三级甲等医院不该犯的错误。结合原告现在的身体状况，依据“植入性器材治疗知情同意书”中材料的个数和胸部手术记录中的探査及操作，以及医务人员解释中提到“肋骨3、4、5、6、7是人体中最重要的部位，肋骨3、5、6尖端没做手术是因为够不着。”可证明肋骨3、5、6的尖端骨折处是必须要固定复位的。如若必须再做一次手术，那么患者的生命将再次受到威胁。由此体现了医务人员对患者生命的忽视，也对患者造成肉体和精神上的双重创伤，极其不负责任。由于双方一直未能就理赔问题达成一致意见，故诉诸贵院，请依法判决。 被告滨州市中心医院辩称，一、原告住院治疗的症状及体征等基本情况。原告于2016年5月31日因被拖拉机碾压导致胸背部损伤，到阳信县人民医院消肿、止痛对症治疗后，为求进一步治疗来被告医院就诊。入院专科检查：右侧胸廓塌陷，双侧不对称，双侧呼吸动度不均等，听诊右肺呼吸音低。右侧胸廓压痛，可触及多处骨擦感。右侧肩胛区肿胀、压痛，可触及骨擦感。右上肢因肩部疼痛不能抬起，右手活动感觉正常。入院诊断：1.右侧肩胛骨粉碎性骨折；2.右侧多发肋骨骨折；3.双肺挫裂伤；4.右侧胸腔积液（积血）。入院后经骨脊柱外科三级医师查房并请胸外科会诊分析认为：患者病情稳定，术前检查可见右侧肩胛骨粉碎性骨折、右侧多发肋骨骨折，双肺挫裂伤，右侧胸腔积液（积血），有手术适应症，无明显手术禁忌症，建议由胸外科行肋骨骨折切开复位内固定，再行肩胛骨骨折切开复位内固定术。并向患者及家属讲明手术的必要性，危险性及可能发生的并发症(术后胸痛)，同时于2018年6月2日签署手术知情同意书和植入性器材治疗知情同意书，于2018年6月3日在全麻下行手术治疗，经右侧后外侧开胸切口长约20cm，经第5肋间进胸探查清除积血约300ml，温盐水冲洗，水试张肺，肺无明显裂伤，探查右侧第3、4、5、6、7肋骨骨折，第6肋骨为两处，移位明显，然后用镍钛合金肋骨环抱器6个，逐一复位后固定。主要是固定的后肋（腋段），因前肋对胸廓整体形状恢复不是主要的，这是手术治疗原则和探查情况决定的,手术结束后第一时间和家属交代了手术探查情况及手术情况。术后第三天于2016年6月6日复查胸部DR片：右侧第2-8肋骨骨折，右侧第4-8肋骨环抱器固定，骨折断端对位好。证实手术记录中描述的肋骨骨折3、4、5、6、7实际是4、5、6、7、8，这种情况是由于肋骨位于胸壁肌肉内，且被肩胛骨，锁骨及血管/神经遮挡，不可能逐一解剖切开探查，故对于多根多处肋骨骨折胸外科医师很难精确。2016年6月15日出院前再次复查胸部DR片：右侧第2-8肋骨骨折，右侧第4-8肋骨环抱器固定，骨折断端对位好。患者于2016年6月17日好转出院。出院情况显示患者病情稳定，已经下床活动，未述疼痛明显加重，深呼吸时疼痛无明显加重，并嘱患者3个月内避免剧烈活动，要求定时复诊（术后第1.5、3、6、12各月门诊拍片复查）。二、对原告治疗规范，无违反诊疗常规的事实，不存在医疗过错。1.原告主张的“明知移位却没有做内固定复位术治疗且也没和患方沟通，失去了最佳的治疗时间”不正确。首先根据患者术前诊断，医院依据《中华胸心外科学会》广东胸外科行业共识（2017年版），以下简称肋骨骨折诊疗共识（见附件）。对患者实行了全麻下剖胸探查术、血胸清除术及肋骨骨折切开复位内固定术。院方于2016年6月3日在全麻下行手术治疗，经右侧后外侧开胸切口长约20cm经第5肋间进胸探查清除积血约300ml，温盐水冲洗，水试张肺，然后根据探查情况发现:右侧第3、4、5、6、7肋骨骨折移位明显，用镍钛合金肋骨环抱器6个，将右侧移位明显的多个肋骨断端复位后固定，主要是固定的后肋（腋段），因前肋对骨性胸廓整体形状恢复不是主要的，院方没有将所有骨折断端全部固定，手术结束后院方第一时间和家属交代了手术探查情况及手术情况，这也是院方术后的常规。另见手术知情同意书第3条：不能解剖复位，骨不连、骨不愈、畸形愈合；术中根据探查情况决定手术方式，术前已告知患方（患者父亲）。2.原告所述的3、5、6肋骨错位是造成胸部疼痛主要原因亦不正确，且院方治疗方案正确。肋骨骨折后无论复位固定与否都可能导致卡压肋间神经引起顽固性疼痛，而共识中也明确指出了这一点，加之患者合并有同侧肩胛骨粉碎性骨折，也是创伤性疼痛的主要原因。可能造成胸部疼痛的情况在术前谈话时也向家属进行了交代，详见手术知情同意书第12条：术中，术后出血性休克、肋间痛。根据共识六（推荐级别2B）：对肋骨骨折手术切口的选择应根据伤情和肋骨断端的位置进行个体化设计，应综合术前影像、物理检查以及术中探查结果进行判断，尽量减少手术创伤。由于胸廓的稳定性主要由第4～9肋维持，手术对第4～9肋骨折进行内固定即可取得满意效果。过多的固定会限制胸壁的运动，对伤者的通气功能产生长远不良影响，因此根据微创及损伤控制原则，不建议对所有骨折断端进行固定。对特殊部位骨折当第1和2肋骨出现骨折时应严密检查和评估血管、器官和神经损伤的风险。手术可能损伤锁骨下动脉、静脉、内乳动脉等，可能导致不可挽救的致命大出血，需慎重。共识八：对近椎体后肋骨折常因不易显露，既往多采取保守治疗，但临床经验和散在的文献报道显示，该部位骨折常常存在致命风险。综上院方治疗方案是严格执行诊疗操作规范及手术相关制度，符合诊疗规范。3.原告主张的肋骨内扣影响深呼吸的问题。由术后复查CT可见患者患侧胸廓基本恢复大致形状，无明显塌陷，所以不存在影响深呼吸的问题。对于原告提出逆向使用卡子问题，是其对镍钛记忆合金肋骨环抱器不了解所致，镍钛记忆合金肋骨环抱器无正向、逆向的问题。4.原告提出医务人员操作错误的问题。手术记录记载原文：探查右侧第3、4、5、6、7肋骨骨折，并第6肋骨为两处骨折，移位明显，用镍钛合金肋骨环抱器6个，逐一固定。请注意，本段话是说术中探查3-7肋骨骨折移位明显，而其他的肋骨骨折没有明显的移位，但是实际第8肋骨折位于后肋，有可能因活动造成断端移位刺破血管出现致命大出血的风险，故进行了固定（注：第8肋后肋骨折断端可见三维重建）。第3肋只是进行了复位，没有固定主要是因为第3肋骨骨折断端位于腋下，该处有腋动脉、静脉、臂丛神经、胸长神经、胸背神经及腋窝淋巴结群，术中分离时风险很大，可能出现大出血，患肢感觉、运动等损伤，甚至是不可逆的，院方综合利弊慎重选择只给于复位，这是符合诊疗指南与规范的（见共识六），而且于2016年6月6日术后第三天复查胸部DR片：右侧第2-8肋骨骨折，右侧第4-8肋骨环保器固定，骨折断端对位好。证实手术记录中描述的肋骨固定3、4、5、6、7实际是4、5、6、7、8，这种情况是由于肋骨位于胸壁肌肉内，且被肩胛骨（已粉碎），锁骨及血管/神经遮挡，不可能逐一解剖切开探查，故对于多根多处肋骨骨折胸外科医师很难精确。2016年6月15日出院前再次复查胸部DR片：右侧第2-8肋骨骨折，右侧第4-8肋骨环保器固定，骨折断端对位好。患者于2016年6月17日好转出院。出院情况显示患者病情稳定，已经下床活动，未述疼痛明显加重，深呼吸时疼痛无明显加重，并嘱患者3个月内避免剧烈活动，定时复诊。所以不存在漏掉和固定错误。5.原告对于“植入性器材治疗知情同意书中器材的个数”问题，理解错误。知情同意书明确写明（6-9个），而不是原告陈述的9个，原告理解错误。1.院方常规备有记忆合金肋骨环抱器20个，且手术用的个数主要是根据手术中切开后探查情况决定，虽然同意书中写明可能应用6-9个，但也有可能用少于6个或者多于9个，主要以手术是否能够明显恢复骨性胸廓形状，减轻连枷胸的反常呼吸症状为依据，这也是严格根据指南/共识进行的。2.手术知情同意书的告知及签字都是在手术以前进行，故而，也存在部分内容的不确定性。综上所述，被告认为对于原告入院后的诊断及治疗是严格按照诊疗规范进行的，诊疗是及时、正确、规范的。故而，被告对原告在整个诊疗过程中不存在医疗过错，请求人民法院依法驳回原告诉讼请求。 被告张金贵辩称，被告张金贵对原告的诊疗系履行正常的工作职责，无论是否存在过失，最终的后果应由用人单位也就是第一被告承担，故请求法庭驳回原告对第二被告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.2016年5月30日19时，李传银驾驶二轮摩托车与刘泽勇驾驶的小型方向盘式拖拉机及挂车在阳信县××乡××路××村东路段发生交通事故，造成李传银受伤，摩托车损坏。该事故阳信县公安局交通警察大队出具事故证明，未查清双方事故责任。李传银受伤后入住阳信县人民医院治疗1天后，又于2016年5月31日转入滨州市中心医院治疗17天，诊断为：肩胛骨骨折，多发性肋骨骨折，肺挫伤，胸腔积液。 2.2016年6月27日，李传银以刘泽勇、刘子俊为被告，起诉至阳信县人民法院。案件审理过程中，阳信县人民法院委托博兴县中医医院法医司法鉴定所对李传银伤情进行鉴定。2016年9月14日，该所对李传银伤情出具鉴定意见为：1.被鉴定人李传银因遭车祸受伤，致右侧肩胛骨粉碎性骨折、右侧多发肋骨骨折、双肺挫裂伤右侧胸腔积液、右侧胸部皮下积气，上述损伤后遗症分别构成道路交通事故十级、十级伤残。2.被鉴定人李传银鉴定受理以前为医疗终结时间。3.被鉴定人李传银住院期间护理二人、院外一人护理42日。2016年12月12日，阳信县人民法院作出(2016)鲁1622民初1311号民事判决，李传银不服该判决，向该院申请再审。该院于2018年2月24日作出（2018）鲁1622民申4号民事裁定书，裁定再审。经审理，该院认定李传银经济损失为：医疗费54623.82元，住院伙食补助费540元，误工费5880元，护理费4140元，交通费600元，残疾赔偿金31032元，被扶养人李永魁生活费8398.08元，被扶养人王凤英生活费7348.32元，被扶养人李娜生活费524.88元，被扶养人李鸿宇生活费4723.92元，精神损害抚慰金1200元，鉴定费1800元，共计120811.32元。首先由刘子俊、刘泽勇在相当交强险限额内连带赔偿李传银医疗费10000元，误工费5880元，护理费4140元，交通费600元，残疾赔偿金31032元，被抚养人生活费20995.5元，精神抚慰金1200元，合计73847.5元，剩余损失46963.82元，由刘子俊、刘泽勇按50%的比例向李传银连带赔偿23481.91元。2018年9月7日，该院作出（2018）鲁1622民再1号民事判决书，判决：一、撤销阳信县人民法院（2016）鲁1622民初1311号民事判决；二、刘子俊于判决生效之日起十日内赔偿李传银损失97329.41元，刘泽勇承担连带赔偿责任。该判决现已生效。 3.2019年4月1日，李传银以滨州市中心医院、张金贵存在医疗过错为由起诉至本院，请求判令被告赔偿其经济损失。在案件审理过程中，为厘清各方责任，经李传银申请，本院委托山东金正司法鉴定所对被告滨州市中心医院、张金贵的诊疗行为是否存在过错、李传银所造成的损害与诊疗过错是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定。2019年12月13日，山东金正法医司法鉴定所出具鲁金正司鉴所[2019]临鉴字第Y042号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被告（医方）滨州市中心医院在对被鉴定人（患者）李传银的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与李传银右侧第3-6根肋骨畸形愈合并第4后肋、第5肋腋段凸向胸膜腔存在因果关系，建议医方的医疗过错的参与度（原因力大小）约为75%-85%。2.认定被鉴定人李传银自述的运动稍快时就会出现呼吸困难等呼吸异常与被告医院的医疗过错有关依据不足。3.对被鉴定人李传银是否存在其自述的现遗留右侧胸部肋骨骨折处肌肉麻木、有刺痛感，如果上述疼痛存在，是否是医疗过错致肋骨畸形愈合所致及其参与度无法作出判断。后经李传银申请，本院委托山东银丰司法鉴定所对李传银是否构成伤残、误工期限、护理期限及人数进行司法鉴定。2020年2月17日，山东银丰司法鉴定所出具鲁银司鉴[2020]临鉴字第024号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人李传银双侧多发肋骨骨折构成十级伤残。2.被鉴定人李传银伤后误工期限为180天。3.被鉴定人李传银伤后护理期限为60天，住院期间2人护理，其余时间1人护理。 4.李传银父亲李永魁，1952年5月14日出生，母亲王凤英1950年7月23日出生，共生育李传银、李传龙兄弟二人。李传银与妻子李新华育有一女李娜，1999年10月28日出生，肢体二级残疾，一子李鸿宇，2007年7月5日出生。李传银及其妻子李新华、被扶养人李永魁、王凤英、李鸿宇户籍所在地为惠民县××街道××村，均系农村居民，故李传银相应的残疾赔偿金、误工费、护理费、被扶养人生活费均按农村居民标准计算。 5.根据2020年2月29日山东省统计局发布的《2019年山东省国民经济和社会发展统计公报》，2019年山东省农村居民年人均可支配收入17775元，农村居民年人均消费支出12309元。 本院认为，公民的健康权受法律保护。李传银到滨州市中心医院住院治疗，滨州市中心医院与李传银之间构成医疗服务合同关系。经鉴定，滨州市中心医院在对李传银的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与李传银右侧第3-6肋骨畸形愈合并第4后肋、第5肋腋段凸向胸膜腔存在因果关系，建议滨州市中心医院的医疗过错参与度约为75%-85%。结合本案实际，本院酌定滨州市中心医院对李传银的合理经济损失承担85%的赔偿责任。本案所涉交通事故发生后，已生效的阳信县人民法院（2018）鲁1622民再1号民事判决刘子俊、刘泽勇连带赔偿李传银97329.41元（其中：医疗费32311.91元、误工费5880元、护理费4140元、交通费600元，残疾赔偿金31032元，被抚养人生活费20995.5元，精神损害抚慰金1200元、住院伙食补助费270元=540元×50%、鉴定费900元=1800元×50%）。我国人身损害赔偿的性质为损害补偿性，而非获利性或者惩罚性，为此，根据填平原则，对于李传银已在生效判决中得到的赔偿，本院不予支持，对于李传银其他经济损失，本院根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目和赔偿标准，以及双方当事人的举证质证情况，参照本案法庭辩论终结时山东省上一年度的统计公报，予以分析认定如下： 1.医疗费。李传银因交通事故支出医疗费54623.82元，扣除已判决赔偿的32311.91元，尚有医疗费损失22311.91元，李传银因本案支付必要诊疗费2819元，两项合计25130.91元。 2.误工费。李传银主张伤后误工费应按每天150元计算，但其提供的证据不足以证实其主张，且已生效的民事判决亦按农村居民标准计算，故本案中对其误工费亦按农村居民标准计算其损失，李传银误工费为15195.6元（84.42元/天×180天），扣除已判决赔偿的5880元，余款9315.6元。 3.护理费。82.42元/天×18天×2+82.42/天×42天=6428.76元，扣除已判决赔偿的4140元，余款2288.76元。 4.残疾赔偿金。17775元/年×20年×10%=35550元，扣除已判决赔偿的31032元，余款4518元。 5.交通费。李传银主张的交通费1530元，系其为进行伤情检查、鉴定所支出的必要费用，且均有正式票据，予以认定。 6.住宿费。李传银主张为前往济南市进行鉴定所支出的住宿费50元，虽未提交正式票据，但住宿费数额客观且存在必要性，应属合理支出。 7.住院伙食补助费。住院伙食补助费540元已判决赔偿270元，余款270元亦属李传银损失。 8.鉴定费。交通事故案鉴定费1800元已判决支持900元，余款900元系李传银实际支出，本案中李传银支出鉴定费11020元（9000元+2020元），两项合计11920元。 9.精神损害抚慰金。李传银在交通事故遭受损害，造成肉体和精神上的痛苦，为此阳信县人民法院判决侵权人赔偿其精神损害抚慰金1200元。之后，李传银又因在治疗过程中遭受医疗损害，再次造成了肉体和精神上的痛苦，故其依法再次请求侵权人支付精神损害抚慰金的诉求合理、正当，本院酌定支持其精神损害抚慰金10000元。 10.被扶养费人生活费。李传银之女李娜现已成年，虽有身体残疾，但未进行劳动能力鉴定，不能确定其是否已丧失劳动能力，为此，对李传银关于李娜生活费的主张不予支持。李传银其他被扶养人生活费：其父李永魁7385.4元（12309元/年×12年×10%÷2），其母王凤英6154.5元（12309元/年×10年×10%÷2），其子李鸿宇3077.25元（12309元/年×5年×10%÷2），合计16617.15元，因该款项已判决赔偿，本案不予支持。 11.后续治疗费。李传银主张的后续治疗费50000元，因该笔费用尚未发生，本案不予支持，原告可待实际发生后另行主张。 12.后续营养费。李传银主张的后续营养费3000元，未有医嘱或相应鉴定，不予支持。 综上第1至9项，李传银的各项合理经济损失为65023.27元，本院予以认定。为此，滨州市中心医院应当赔偿李传银经济损失55269.78元（65023.27元×85%）。张金贵系滨州市中心医院职工，其作为李传银的主治医师，在执行职务过程中所造成李传银的损害，应由其供职单位承担赔偿责任，故张金贵对李传银之损失不承担赔偿责任。李传银的其他诉讼请求无事实及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下： 一、被告滨州市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李传银各项经济损失55269.78元； 二、驳回原告李传银的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5696元（李传银已预交550元，其余部分核准缓交），减半收取2848元，由原告李传银负担550元，由被告滨州市中心医院负担2298元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审 判 员 贾汇泉 二〇二〇年三月十日 法官助理 张小霞 书 记 员 谢燕飞