天津市滨海新区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0116民初41762号原告：苗润青，女，1974年4月3日出生，汉族，住天津市滨海新区。委托诉讼代理人：宋瑞丽，天津世杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡仁杰，天津世杰律师事务所律师。被告：天津医科大学总医院滨海医院，住所地天津市滨海新区汉沽医院路28号。法定代表人：杨玉龙，院长。委托诉讼代理人：刘晓勇，该医院职工。委托诉讼代理人：廖丽雯，天津中百律师事务所律师。原告苗润青与被告天津医科大学总医院滨海医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月1日立案后，依法适用简易程序进行审理。后因案情复杂，本案转为普通程序，于2019年6月21日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人胡仁杰、宋瑞丽，被告的委托诉讼代理人刘晓勇、廖丽雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苗润青向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费144,762.89元、住院伙食补助费30,800元、营养费18,400元、护理费978,720元、误工费244,191.59元、残疾赔偿金563,892元、被抚养人生活费127,192.80元、残疾辅助器具费3,359元、精神损害赔偿金100,000元、交通费10,000元、鉴定费24,000元，以上共计2,245,318.28元；2.保留后续康复、治疗费用的诉讼权利；3.案件受理费由被告承担。事实和理由：2015年8月16日，原告因头部外伤到被告处住院治疗，入院诊断为：1.头部外伤，双颞侧、枕部头皮挫伤；2.双侧下眼睑裂伤；3.右膝皮肤挫伤。2015年8月24日，被告为原告左侧臀部肌肉注射鼠神经生长因子后立刻出现左下肢剧烈疼痛伴无法移动。2015年8月25日，被告再次为原告右侧臀部肌肉注射后，患者又出现右下肢剧烈疼痛伴无法移动。随后患者出现四肢肢无力，下肢为重。被告为原告进行腰胸MRI检查，不能解释无力原因，考虑格林巴利综合症。原告于2015年9月17日出院。2015年10月19日，原告到北京协和医院进行检查，诊断为：1.双下肢运动纤维受损；2.广泛神经源性损害。后经法院组织庭前调解，依法委托北京华夏物证鉴定中心对被告针对原告的诊疗行为是否存在过错，过错行为与原告损害后果之间是否存在因果关系及参与度；原告伤残等级及护理依赖、三期予以鉴定。北京华夏物证鉴定中心于2018年7月10日作出华夏物鉴中心[2017]医鉴字第947号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被告对原告的诊疗行为存在过错；该过错诊疗行为与原告损害后果之间存在因果关系；原因力为全部因素；2.原告双下肢瘫痪构成四级伤残，构成部分护理依赖，误工期（医疗休息期）为365日，营养期60日，康复期120日。原告为维护自身权益，诉至法院，望判如所请。被告辩称，因鉴定机构选择程序违法，鉴定意见依据鉴定材料不足，不客观、不公正，故对华夏物鉴中心[2017]医鉴字第947号司法鉴定意见书的鉴定结论不予认可，申请重新鉴定。关于原告损失问题，被告认为：住院伙食补助费计算天数应为24天；营养费60天认可，计算标准应为25元/日；误工费，原告提供银行流水无法反映具体营业收入，应按天津市批发和零售业标准计算；护理费，护理期限最长不超过20年，原告被评定为部分护理依赖，按照天津市居民服务及其他服务标准的50%为计算标准，经计算其护理费应为456,360元；医疗费，发生在2015年8月27日前的门诊费票据，与本案无关；原告购买冠鸿生按摩器费用及汉沽健泉中医诊所康复治疗费用不认可；交通费，原告主张数额过高，应以有效票据确定；对残疾辅助器具费及精神损害赔偿金不认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述及本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年8月16日，原告因头部外伤，前往被告处就诊并住院治疗。原告入院诊断为：1.头部外伤：双颞侧、枕部头皮挫伤；2.双侧下眼睑裂伤；3.右膝皮肤挫伤。住院病案记载，原告入院时神清精神差，自动睁眼，对答正确，四肢从嘱，GCS评分：15分。伸舌居中，示齿对称，四肢肌力肌张力正常，腹壁反射存在，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kerning征阴性。2015年8月24日、25日，医护人员为原告左、右侧臀部分别注射鼠神经生长因子后出现左、右侧腿部疼痛，后出现双下肢无力症状，休息后无缓解的临床表现。原告2015年8月28日突发四肢无力，下肢为重，查体生命体征平稳，两下肢无水肿，双下肢远端肌力I级，双下肢近端肌力V级，双上肢肌力V级，四肢肌张力未见异常，四肢痛温感未见明显异常。2015年9月17日，原告出院，出院诊断：头部外伤：双颞侧、枕部头皮挫伤；双眼睑钝挫伤；双眼睑皮下淤血，左眼视网膜震荡；右膝皮肤挫伤；多发神经炎？原告先后前往中国人民武装警察部队后勤学院附属医院、北京协和医院、北京仁和医院、天津中医药大学第一附属医院等医院治疗。中国人民武装警察部队后勤学院附属医院病历记载：肌电图检查结论：NCV、EMG:双侧腓总神经及胫后神经运动神经可见神经源性损害，髓鞘和轴索均受累。F波：双侧胫后神经运动F波潜伏期延长，提示近端神经有病变。北京协和医院病历记载：肌电图检查结论：NCO:双下肢运动纤维受损；EMG：广泛神经源性损害。SSA（+）。双下肢无力。原告提交的住院病历及医疗费票据记载，原告在被告处治疗，于2015年8月16日至9月17日、2016年2月29日至3月11日、2016年3月12日至8月16日、2016年8月30日至12月5日，共住院301天，支付住院医疗费19,025.72元，于2015年8月16日支付费门诊医疗费715.76元。原告在中国人民武装警察部队后勤学院附属医院治疗，于2015年9月6日至9月9日住院4天，支付住院医疗费2,470.76元，于2015年9月6日及2018年1月16日支付门诊医疗费1,410元。原告在北京仁和医院治疗，于2015年10月14日至2015年10月22日住院9天，支付住院医疗费897.69元；原告在北京协和医院治疗，支付门诊医疗费4,119.46元。上述医疗费合计28,639.39元。原告在起诉前，申请对被告的诊疗行为是否存在过错、其过错行为与原告损害结果是否存在因果关系及过错参与度、原告的伤残等级、护理依赖、医疗休息期、康复期、营养期等事项进行鉴定。本院征求原被告选取鉴定机构的意见，双方一致同意由北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定，本院依法委托该机构进行鉴定。2018年7月10日，该鉴定机构出具华夏物鉴中心[2017]医鉴字第947号司法鉴定意见书。司法鉴定意见书载明：“2017年12月26日，在我中心会议室，在医方、患方代表参加下举行了司法鉴定听证会，听证会上确认了用于此次鉴定的鉴定材料以及本次委托鉴定事项,并向医方、患方告知鉴定风险以及鉴定人出庭、鉴定人回避等事项,并签字确认。听证会上医方、患方分别陈述了各方意见,现将双方主要意见归纳如下:患方主要意见:①医院使用实习护士独立为患者注射药物,且隐瞒实习身份,违反法律规定,造成患者损害。②医方存在未掌握肌注的操作规范,直接导致患者双下肢运动纤维受损,双下肢瘫痪的过错。③医方掩盖过错,病历记载违背《病历书写基本规范》,导致影响患者后续治疗的医院作出及时的诊断,延误患者治疗。综上,患者现双下肢瘫痪系因医方实施臀部肌肉注射时由实习护士违规操作,违反医疗操作规范,刺伤坐骨神经致下肢神经源性损伤。该过错与患者下肢瘫痪存在直接因果关系,应承担完全责任。医院主要意见:①医源性因素:机械性损伤(肌注药物)刺伤神经患者会有疼痛、麻木等症状,而患者当时注射后没有,是停药后2天出现症状。药物的毒副作用:我们查看患者所用药物的说明书,没有发现患者所用药物会造成神经损伤。②非医源性因素:患者住院期间罹患神经内科疾病。患者在天津武警医院、北京协和医院检查没有会诊结论。”鉴定机构的鉴定材料为：1.天津医科大学总医院滨海医院病历；2.中国人民武装警察部队后勤学院附属医院病历；3.北京协和医院病历；4.天津中医药大学第一附属医院病历。鉴定意见的分析说明：“1.根据委托人提交的病历材料，结合被鉴定人苗润青的临床表现、辅助检查结果以及目前身体情况，并参照临床医学理论，分析认为其病情诊断吉兰—巴雷综合症的依据不足；2.根据委托人提交的病历材料，结合2016年5月26日质证笔录中相关记载以及听证会上医患双方陈述内容，参照临床医学理论，纵观被鉴定人病情发生演变过程，分析认为，被鉴定人双侧臀部肌肉注射后有疼痛，双下肢肌力减退等临床表现，肌电图检查提示双下肢运动纤维受损，广泛神经源性损害，目前遗有双下肢瘫痪的损害后果。被鉴定人双下肢神经源性受损与双侧臀部肌肉注射的诊疗行为在时间上有紧密联系，并且其肌肉注射后出现的临床症状、体征及双下肢瘫痪的损害后果符合肌肉注射用药引起周围神经损伤特点，故认定为医院在为被鉴定人实施臀部肌肉注射药物时，未尽到谨慎注意义务，刺伤坐骨神经和/或药物刺激致双下肢神经源性损伤，从而遗有双下肢瘫痪的损害后果。鉴定意见：1.天津大学总医院滨海医院对被鉴定人苗润青的诊疗行为存在过错；该过错行为与苗润青损害后果之间存在因果关系；原因力大小（参与度）为全部原因；2.被鉴定人苗润青双下肢瘫痪构成四级伤残。构成部分护理依赖。其误工期（医疗休息期）为365日，营养期为60日，康复期为120日。”被告不认可该司法鉴定意见，申请鉴定人出庭接受质询。庭审中，北京华夏物证鉴定中心鉴定人员当庭对被告提出的问题进行了答复。被告不认可鉴定人的答复意见，并以“机构选择程序违法，鉴定材料依据不足，鉴定结论不客观、不公正”为由，向本院申请重新鉴定。一审法庭辩论终结后，原告申请变更诉讼请求，要求根据最新印发的2018年度损害赔偿数额参考标准，将残疾赔偿金数额变更并提高为601,664元，被扶养人生活费数额变更并提高为137,151元。另查，原告为非农业户口。阚帅系原告之子，2002年2月22日出生，抚养义务人为原告与案外人阚玉江。于宗凤系原告之母，1953年4月17日出生，无劳动能力，无生活来源，其扶养义务人为原告及案外人苗长青、苗翠青。本院认为，本案争议焦点：1.被告提出的重新鉴定申请是否有充分根据；2.被告对原告经济损失是否承担赔偿责任；3.原告经济损失数额如何确定。一、关于被告申请重新鉴定问题。本案中，鉴定机构系由原被告协商一致选定，且该鉴定机构具有相应鉴定资格，本院依法委托其进行鉴定。鉴定意见所依据鉴定材料均已进行了质证、认证，且鉴定程序合法。被告虽对鉴定意见提出异议，提出重新鉴定申请，但并未提供足以推翻该鉴定意见或者鉴定意见存在需要重新鉴定情形的证据。被告的主张不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，故本院对其重新鉴定申请，不予支持。鉴定机构出具的华夏物鉴中心[2017]医鉴字第947号司法鉴定意见依据充分、程序合法，本院予以采信。二、关于被告是否对原告承担损害赔偿责任问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，鉴定机构的司法鉴定意见确认被告诊疗行为存在过错，造成原告双下肢瘫痪的损害后果，被告应对原告损害承担赔偿责任。三、关于关于原告损失数额的确定问题。1.医疗费。庭审中，原告放弃其因头部外伤在被告处花费门诊医疗费715.76元及住院医疗费4,756.43元的诉讼请求，本院准予。原告提出由被告支付其购买冠鸿生按摩器4,800元的主张，因其未提交证据证明该费用系治疗的必要费用，本院不予支持。原告提出由被告支付其在汉沽健泉中医诊所发生的治疗费111,300元主张，因其未提交票据予以证实，本院不予支持。原告医疗费为23,167.2元。2.住院伙食补助费。对于原告住院天数，原告因头部外伤于2015年8月16日至同年8月23日在被告处住院8日，与本案不具有关联性，应从原告住院天数中扣除。另外，2015年9月6日至9日，原告在武警医院住院4日，与其在被告处住院时间重叠，不再重复计算。结合原告提交的住院病历及住院费票据，原告住院302天，住院伙食补助费为30,200元（302天×100元/天）。3.营养费。根据鉴定意见，原告营养期为60天，营养费为3,000元（60天×50元/天）。4.护理费。在医疗事故发生后至定残前的护理费，原告主张支付天数为428天，按照240元/天计算。本院认为，原告发生医疗事故后至定残前共计1051天（2015年8月24日至2018年7月9日），原告主张428天，未超过应保护的天数，本院照准。关于护理费标准，因原告未提交住院期间至定残日全程的护理费票据予以证明，故参照天津市2017年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资，原告定残前的护理费为52,644元（428天×123元/天）。关于定残后护理费，原告于2018年7月10日被定为部分护理依赖，护理费标准按50%计算，庭审中被告认可支付护理费期限为20年，按照天津市2017年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资计算，应为448,980元（20年×44,898元/年×50%）。原告护理费合计501,624元。4.误工费。根据鉴定意见，原告误工期为365天。关于误工收入计算标准，原告主张其受伤前系个体经营，应按其年受伤前三年平均经营收入计算，但其提交证据不足以证明其受伤前三年个体经营的实际收入情况。被告同意按天津市2017年度批发和零售业标准76,598元予以赔偿，不违反法律规定，本院照准。原告的误工费为76,598元。5.残疾赔偿金。原告提出残疾赔偿金按照2018年度损害赔偿参考标准计算的主张，因其在法庭辩论终结后提出，故本院不予支持。原告的残疾赔偿金应按照2017年度损害赔偿参考标准计算。原告为四级伤残，定残时年满44周岁，赔偿年限按20年计算，2017年城镇居民人均可支配收入为40,278元/年，原告的残疾赔偿金为563,892元（40,278元/年×20年×0.7伤残赔偿指数）。6.残疾辅助器具费。原告主张残疾辅助器具费3,359元，因该费用系原告购买普通适用器具支出的合理费用，本院予以支持。7.被扶养人生活费。原告在法庭辩论终结后，提出被扶养人生活费按照2018年度损害赔偿参考标准计算的主张，本院不予支持，应按照2017年度损害赔偿参考标准计算。原告之子阚帅抚养义务人为2人，抚养年限2年。原告之母于宗凤抚养义务人3人，抚养年限15年。按照天津市2017年城镇常住居民人均消费支出30,284元计算，阚帅的被扶养人生活费为21,198.8元（30,284元/2人×2年×0.7伤残赔偿指数），于宗凤的被扶养人生活费为105,994元（30,284元/3人×15年×0.7伤残赔偿指数）。上述被扶养人生活费合计127,192.8元。8.精神损害抚慰金。因被告的医疗损害造成原告双下肢体瘫痪，构成四级伤残，给原告造成一定的精神痛苦，被告应给予适当的精神抚慰，综合考虑原告的损害后果、当事人的过错程度，本院酌定为40,000元。9.交通费。本院综合考虑原告就诊情况、往返路程等因素，酌定交通费为3,000元。10.鉴定费。该费用为确定原告伤残等级、被告过错责任等事项所支付的必要、合理费用，故原告提出鉴定费24,000元由被告承担的主张，本院予以支持。原告上述损失合计为1,396,033元。关于原告提出保留后续康复、治疗费用的权利的诉讼请求，可待费用实际发生后另案主张。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告天津医科大学总医院滨海医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告苗润青各项损失合计1,396,033元；二、驳回原告苗润青其他诉讼请求。当事人如未按照本判决指定期限履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11,756元，由被告天津医科大学总医院滨海医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第三中级人民法院。审 判 长  邵术麒审 判 员  王岩林人民陪审员  王庆莉二〇一九年八月二十六日书 记 员  刘霁君附：法律释明：1.《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。3.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。4.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。5.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。