广东省佛山市顺德区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0606民初4267号原告：孙振林，男，1974年6月16日出生，回族，住广东省佛山市顺德区。被告：中华联合财产保险股份有限公司佛山市顺德支公司，住所地广东省佛山市顺德区大良街道环市东路祥兴苑**，统一社会信用代码91440606762902932Y。负责人：方行。委托诉讼代理人：毛娟娟，公司员工。委托诉讼代理人：徐钰轩，公司员工。原告孙振林与被告中华联合财产保险股份有限公司佛山市顺德支公司（下简称联合保险顺德支公司）因健康保险合同纠纷一案，本院于2019年2月20日立案后，适用简易程序，分别于2019年4月3日、2019年5月15日公开开庭进行了审理。第一次庭审时，原告孙振林、被告联合保险顺德支公司的委托诉讼代理人毛娟娟与徐钰轩到庭参加诉讼；第二次庭审时，原告孙振林、被告联合保险顺德支公司的委托诉讼代理人毛娟娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙振林向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿金47663元及利息（利息按中国人民银行同期同类贷款利率从起诉之日计算至清偿之日止）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月30日，原告之妻代表原告向被告投保了世纪精英医疗保险。该保险年度赔偿总限额为100万元，保险责任包括床位费、检查检验费、医疗诊疗费、手术费、其他住院费用等。2018年6月9日，原告因突发胸闷到佛山市顺德区第一人民医院治疗，后经医疗治疗诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、高血压病2级、颈动脉硬化、高脂血症、高尿酸血症。但原告住院期间，自我感觉病情稳定、无需手术并于2018年6月28办理出院。2018年7月2日，原告到广东省人民医院门诊就诊复查时，被告知必须立刻住院治疗。因此，原告在当日被安排在广东省人民医院住院，共住院4天，期间施行了冠心病支架植入术。原告病情属于保险合同所约定的重大疾病2.急性心肌梗塞，并符合保险条款特别约定中不扣除免赔额。但原告依据保险合同的约定，就医疗费用向被告提交相关索赔凭证和资料请求被告赔偿，但被告却拒绝赔付。原告认为，双方签订的保险合同合法有效，原告按时足额交纳保险费，被告应按照约定时间开始承担保险责任，现被告无理拒绝赔偿己侵害原告的合法权益。被告联合保险顺德支公司辩称：原告孙振林在我司投保世纪精英医疗保险，保险期间为2018年4月30日至2019年4月29日，其系通过手机进行投保的。现答辩如下：1、原告诉讼主体错误，本案涉案保单承保公司为我司，而非中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司，恳请法庭予以更正。2、原告在我司投保时故意隐瞒既往病情，未履行如实告知义务，依据保险法相关规定我司可以解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。从原告提供的病历和南方医科大学顺德医院的出院记录，可以证实原告在投保前就已经患有高血压（病历载原告已承认“既往有高血压病史”），而患有高血压属于世纪精英医疗保险不予承保的情形之一（即健康告知第5条）。故原告投保时存在故意隐瞒既往病情的事实，因此我司立即于2018年7月25日向原告发出拒赔通知书。并且于2019年3月15日解除与原告之间的保险合同。在此提醒法庭，本案原告在其手机上投保我司的保险产品“世纪精英医疗保险”，我司庭前提供的手机投保演示视频，已经将手机投保的全过程进行展示，已要求投保人如实告知健康状况。原告投保前所患的高血压属于本保险投保时“健康告知”第5条中列举的疾病范围，曾患有上述疾病的被保险人，我司不予承保。但原告明知自身患有高血压，但却隐瞒既往病史，否认自身存在上述病情，在手机上点选“以上全否，继续投保”。因此，原告的行为属于故意不履行投保的如实告知义务，并且这一行为已经足以影响到我司决定是否同意承保（如原告如实告知自身病情，点选“部分是”，将不能进入下一投保页面，无法继续进行投保操作，证明我司对于患有“健康告知”中所列疾病的人群是不予承保的），我司有权依据保险法第十六条解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。3、原告因在投保前已罹患的既往症引起的索赔，依据保险合同的约定，我司不承担给付保险金责任。原告投保前已患高血压，保险合同约定，本保险期限为2018年4月30日至2019年4月29日，合同生效之日起30日为等待期，在等待期内发生的疾病，保险人均不承担赔偿保险金责任。原告保险合同等待期过后不久的2018年6月9日即因冠心病、急性心肌梗死、高血压2级等心脑血管方面的疾病在顺德区第一人民医院入院治疗。原告现以此病症向我司索赔治疗所花费的费用，主观上存在明显故意，在等待期过后立即对自己的既往疾病进行治疗，以便获得保险金。结合原告在投保前已经患有高血压等一系列心脑血管方面的疾病，故本案可以认定是因在投保前已罹患的既往症引起的索赔纠纷。因此，依据保险条款第七条第一款的约定，我司不承担赔偿保险金的责任。4、我司已经要求投保人对被保险人身体健康情况进行告知，本案投保人是在明知需要进行健康告知的前提下，仍故意隐瞒原告（被保险人）的既往病史来投保。从手机投保的演示视频可知，我司都已经对投保人需要告知我司被保险人是否患有健康告知页面中的“下列疾病”，如果原告如实点选，则必定不能继续进行投保操作。此种通过手机购买保险的方式是得到国家保监会认可，并且在所有保险公司适用的，并非只有我司采用此种承保方式。并且原告称本保险是由其妻子操作收集进行投保的，即原告以为实际投保人是其妻子。原告的妻子系我司理赔部人员，具备足够的保险知识和保险理赔经验，当然清楚购买此类人身保险需要履行健康告知义务。因此本案不论是原告本人还是原告妻子手机操作投保，均存在故意隐瞒既往病史的事实，故我司不承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院将根据已确认的证据，结合原、被告的质证意见、庭审笔录进行综合认定，并将确认和认定的证据作为认定本案事实的依据。庭审后对本案事实作如下认定：原告妻子为被告员工。2018年4月30日，原告通过其妻子向被告手机投保了世纪精英医疗保险，包含：1.床位费、膳食费、护理费（保险金额36万元）；2.检查检验费、治疗费（保险金额100万元）；3.医疗诊疗费（保险金额100万元）；4.药品和辅料费（保险金额100万元）；5.手术费（非器官移植手术）（保险金额100万元）；6.其他住院费用（保险金额100万元）；7.器官移植手术（保险金额30万元）；8.门诊癌症放化疗费（保险金额10万元）；9.门诊肾透析费（保险金额10万元）；10.器官移植后的门诊抗排异治疗（保险金额100万元）。保险期限从2018年4月30日零时起至2019年4月29日二十四时止。在手机投保中，被告曾健康告知询问如下：……1.投保人应在对所有被保险人健康充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有被保险人健康。若被保险人健康/职业状况与上述告知内容不符：（1）本公司有权不同意承保。（2）若发生保险事故。本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。投保人需确认被保险人是否有以下情况？……5.被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤（含原位癌），2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，或舒张压大于100mmHg，冠心病，心肌病、心肌梗死，脑梗死，脑出血，脑外伤后遗症，风湿性心脏病……。原告点选了“以上全否，继续投保”。2018年6月9日至6月28日，原告因胸闷到佛山市顺德区第一人民医院进行治疗，出院诊断为：1.急性非ST段抬高型心肌梗死；2.高血压病2级、很高危组；3.颈动脉硬化；4.高脂血症；5.高尿酸血症。住院期间产生医疗费8105.78元；医嘱带药出院产生药费532.3元。原告其后通过社保报销了5130.62元。2018年7月2日至7月5日，原告再到广东省人民医院进行治疗，出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支血管病变）；高尿酸血症。住院期间并进行支架植入手术。住院期间产生医疗费39024.92元。原告其后通过社保报销了12294.6元。原告随后向被告申请理赔，被告于2018年7月30日向原告发出《人身保险拒赔通知书》，认为：孙振林在我公司投保的“世纪精英医疗保险，因冠心病于2018年6月9日住院治疗，根据就诊病历及我司调查等相关资料证明显示胸闷3天，再发2小时入院，诊断为冠心病，急性心肌粳死，高血压2级高危组，颈动脉粥样硬化，高血脂均属于既往症，被保险人孙振林就诊疾病属于世纪精英医疗保险条款第七条责任免除“一、因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔”，根据有关法律法规和保险合同的相关规定，本次事故属于我司保险条款约定的免除责任，对此我公司决定不予给付保险金。2019年3月15日，被告向原告发出《解除保险合同通知书》，认为：经核实，被保险人孙振林在因急性非ST段抬高型心肌梗死、高血压病2级、颈动脉硬化、高脂血症、高尿酸血症于2018年6月9日住院治疗，根据2018年6月9日就诊病历显示被保险人“既往有高血压病史”，被保险人孙振林就诊疾病属于世纪精英医疗保险条款第七条责任免除“一、因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔”、保险法第16条，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。自2019年3月15日起解除保单号012018440602D0203000000138的保险合同，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。另查明，2018年6月9日原告入住佛山市顺德区第一人民医院进行治疗前，门诊急诊病历上，主治医生手写记载：……既往有“高血压”病史，否认药物过敏史……诊断：1.胸闷查因：ACS？2.高血压病？……。本院认为，本案为健康保险合同纠纷。综合原告的陈述以及被告的答辩，本案的争议焦点在于，原告是否履行了如实告知义务，被告解除保险合同、拒绝给付保险金是否有理。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”，因此，被告主张解除保险合同，应以原告故意或重大过失未履行如实告知义务为前提条件。本案没有其他证据反映原告孙振林在投保前已患有高血压；被告联合保险顺德支公司认为原告孙振林投保前已经患有高血压，主要依据仅为2018年6月9日原告入住佛山市顺德区第一人民医院前，门诊急诊病历主治医生手写记载的“既往有‘高血压’”病史，否认药物过敏史……诊断：1.胸闷查因：ACS？2.高血压病？”，为此，被告主张原告未履行如实告知义务而解除合同理由不充分，本院不予采纳。被告应履行向原告给付保险金的义务，但应扣除社保已报销金额部分。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司佛山市顺德支公司应于本判决发生法律效力之日起五日内，向原告孙振林给付保险金30237.78元及逾期付款利息（从2019年2月20日起，按中国人民银行同期贷款利率计至还款日止）；二、驳回原告孙振林的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费495.79元，由原告负担181.27元、被告负担314.52元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 欧阳玉琼二〇一九年六月十一日书记员 冯 俊 雄