浙江省温州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）浙03民终1788号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司温州分公司，住所地温州市瓯海区三垟乡吕家岸村周子垟（温州亨哈绿色食品开发与销售管理中心大厦十层）。法定代表人：阳中义。委托诉讼代理人：陈根凤，浙江联英律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：叶笑珍，女，1963年8月3日出生，汉族，住温州市鹿城区县。委托诉讼代理人：吴玉亮、吴法制，浙江时代商务律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吴奇，男，1987年6月26日出生，汉族，住温州市鹿城区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司温州分公司（以下简称平安财保公司）因与被上诉人叶笑珍、吴奇机动车交通事故责任纠纷一案，不服温州市鹿城区人民法院作出的（2018）浙0302民初12414号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月14日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，合议庭认为没有新的事实、证据或者理由，决定不开庭审理。本案经评议，现已审理终结。上诉人平安财保公司上诉请求：请求撤销原判，依法改判医疗费中超出药物使用说明书规定适用症范围的4642.36元和牙齿修复费用23193.58元，上述合计27835.94元为叶笑珍治疗自身疾病产生的费用，应由其自行承担，本案诉讼费由叶笑珍承担。事实与理由：叶笑珍主张的医疗费存在治疗自身疾病的费用，经申请法院委托鉴定机构进行医疗费用合理性鉴定。司法鉴定意见书认定，药物丹红针虽可用于被鉴定人治疗，但相对于外伤所致疾病，超越了其药物使用说明书规定的适用症范围；5张口腔门诊票据为牙齿修复费用，左下6牙折为本次外伤所致，而左上1根折，牙冠伸长，1度松动，右下1、2牙冠变色，由于住院病史无相关记录，其余外伤的关系无法确定。本案的医疗过程、用药清单、住院病史均可体现叶笑珍上述27835.94元医疗费系治疗自身疾病费用，且经有资质的鉴定机构鉴定。原判无视上述事实，判决由保险公司承担属加重保险公司责任。被上诉人叶笑珍辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，完全符合本次交通事故赔偿金额。医院根据交通事故对叶笑珍造成实际伤害而就诊，并非不合理。首先，叶笑珍头部着地，并伴有猛烈撞击，造成叶笑珍头皮裂伤、脑外伤综合症等，出血量约200ml，该伤害完全可以使叶笑珍的大脑淤血闭阻致胸痹及中风等病状，叶笑珍本次伤害并非只是外伤，还有撞击所致内伤，叶笑珍住院期间医院使用药物丹红针完全符合就诊标准。其次，本次事故的猛烈撞击还造成叶笑珍软组织挫伤、牙齿折断及损伤等，根据外力的作用于面目、口腔等力度大小及损伤规律，叶笑珍虽在住院期间初步诊断只有一颗牙齿折断，但力是作用于整个口腔，实际多颗已经受到非肉眼明显可见的损伤，需要通过医疗设备予以诊断，因牙齿治疗与其他外伤相比紧迫性不强，叶笑珍未在住院期间对牙齿损伤进行治疗和修复。且叶笑珍是退休人员，单身且经济困难，本次交通事故后，吴奇也仅拿出部分治疗费用，这也是叶笑珍未对牙齿损害进行治疗的原因之一。出院后牙齿疼痛影响到叶笑珍正常生活，叶笑珍在复查期间对牙齿进行深入治疗和修复。鉴定报告并未明确牙齿修复费用与本案外伤无关。综上，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人吴奇辩称：同意平安财保公司的上诉意见。叶笑珍一审诉讼请求：1、吴奇立即支付各项赔偿金共计70502.23元。2、平安财保公司在保险赔付范围内承担保险赔偿责任。3、本案诉讼费用由吴奇承担。一审法院认定事实如下：2017年8月20日中午，吴奇驾驶浙Ｃ×××××号轿车，从鹿城区黄龙康城住宅区驶往人民路方向，11时3分许，沿人民西路由西往东行使至人民西路167号路段变更车道时，车辆右侧与同方向由案外人郝大伟驾驶的浙Ｃ×××××号公交车发生刮擦，造成浙Ｃ×××××号公交车上乘客叶笑珍受伤及两车受损的交通事故。事故发生后，叶笑珍被送至温州市人民医院就诊并住院治疗，经诊断为：头皮裂伤（额顶部），软组织挫伤（唇、颈部、背部），颈髓损伤，颈椎病，胆囊结石，脂肪肝，高脂血症，双侧正中神经损伤，脑外伤综合症，左下第一磨牙冠折。叶笑珍于2017年10月25日出院，住院时间为66天，出院后叶笑珍因四肢麻木多次在温州医科大学附属第一医院门诊治疗，经诊断为颈部脊髓损伤、双腕管综合征。又由于牙齿损伤多次在温州医科大学附属第一医院门诊治疗，经诊断为左下6近中冠断折，无明显扣痛及探痛左上1根折，牙冠伸长，1度松动右下1，2牙冠变色。2018年8月29日，经该院委托，浙江千麦司法鉴定中心温州（律政）所对原告的医疗费合理性、关联性进行鉴定，鉴定意见归纳如下：叶笑珍因交通事故致头皮裂伤（额顶部）；软组织挫伤（下唇、颈部、背部），颈髓损伤、双侧正中神经损伤，脑外伤综合征，左下第一磨牙冠折，牙折断等，其中颈椎病、胆囊结石、肾结石、脂肪肝，高脂血症等为自身原有疾病与本次外伤无关。其头皮裂伤（额顶部），软组织挫伤（下唇、颈部、背部），颈髓损伤、双侧正中神经损伤，脑外伤综合征，左下第一磨牙冠折，牙折断等损伤与本次外伤存在直接因果关系。被鉴定的医药费总计61947.33元。住院费36123.28元，其中4830元不属于医药费评定范围不予评定；检查费630元、医药费149.1元为自身疾病的诊疗费用，与本次外伤无关；医药费4642.36元可用于叶笑珍的治疗，但超越了其药物使用说明书规定的适应症范围，由法院酌情认定。门诊医疗费24834.98元，55.32元为治疗自身原有疾病，与本次外伤无关；23193.58元为牙修复费用，与外伤的关联性无法确认。经温州市公安局交通警察支队一大队作出事故认定，吴奇应承担事故的全部责任，案外人郝天伟、叶笑珍不承担事故责任。肇事的浙Ｃ×××××号小型轿车辆所有人为吴奇，由平安财保公司承保交强险、商业三者险50万元及不计免赔。对于叶笑珍主张的赔偿项目及金额，一审法院认定如下：1、医疗费，鉴定意见中明确为治疗自身疾病的医药费、检查费630元+149.1元+55.32元=834.42元应当予以扣除；鉴定意见虽指出存在医药费4642.36元超出药物使用说明书规定的使用范围，但是并不否认可以适用叶笑珍的治疗，能与叶笑珍的病历和诊断证明相互印证，应当予以认可。关于牙齿修复费，叶笑珍因受到外力的作用致使唇部软组织挫伤、牙齿折断及损伤，根据外力作用于面部、口腔的力度大小及损伤规律，虽在事故发生后仅一颗牙齿折断，但力是作用于整个口腔，实际多颗牙齿已经受到并非肉眼明显可见的损伤，需要通过医疗设备予以进一步诊断,因牙齿治疗与其他外伤相比紧迫性不强，故叶笑珍未马上对牙齿损伤进行治疗和修复，不违背常理。叶笑珍在住院期间经初步诊断牙齿有折断、酸痛，且鉴定报告并未明确牙齿修复费用与本案外伤的关联性。综上，认定叶笑珍的牙齿损伤与本案交通事故应存在因果关系，叶笑珍修复牙齿的费用23193.58元的诉请予以支持，叶笑珍的医疗费用应为61923.33元-834.42元+898元=61986.91元。2、护理费，叶笑珍主张7030元，叶笑珍因本案事故受伤住院66天的事实双方均无争议，故其住院期间客观产生的护理费应当予以支持，叶笑珍护理费的主张予以支持。3、营养费，营养费根据受害人伤残情况参照医疗、鉴定机构的意见确定，叶笑珍没有提供相应的证据证明其该项诉请的合理性，故对营养费不予支持。4、交通费，交通费应当根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，叶笑珍提供的交通费票据，其关联性无法核实，考虑到受害人及其必要的陪护人员就医、住院等客观实际支出，为避免诉累，酌情认定为500元。上述合计，叶笑珍总计损失69516.91元。关于垫付情况，叶笑珍对平安财保公司垫付的8000元予以认可；对吴奇垫付的898元门诊医药费，7600元转账款没有异议，对吴奇主张的400元现金垫付款项不予认可。吴奇没有提供相应的证据证明其现金垫付的400元，故不予确认；其余垫付款因有叶笑珍确认，故予以认可，即吴奇垫付款7600元+898元=8498元，平安财保公司垫付款8000元，两项合计共8498元+8000元=16498元。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据交警部门的责任认定，该起事故由吴奇承担责任，案外人郝天伟、叶笑珍不承担事故责任。肇事的浙Ｃ×××××号小型轿车向平安财保公司投保了交强险和50万元的三者险并不计免赔，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。叶笑珍的损失总计为69516.91元，应由吴奇赔偿。肇事车辆向平安财保公司投保了交强险和50万元的三者险并不计免赔，故叶笑珍的损失由平安财保公司在理赔范围内予以直接赔偿，因吴奇、平安财保公司共垫付了16498元，故平安财保公司需实际赔付69516.91元-16498元=53018.91元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条的规定，判决如下：一、平安财保公司于本判决生效之日起15日内赔付叶笑珍赔偿款53018.91元；二、驳回叶笑珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费305元，减半收取152.5元，由吴奇负担127.5元，叶笑珍负担25元。本院二审审理期间，双方均没有提供证据。本院经审查当事人一审提供的证据，依法对原审判决认定的事实予以确认。本院认为，平安财险公司针对原判认定的两项医疗费用提起本案上诉。首先，关于药物丹红针，鉴定意见书对此的言语表述较含糊，易引起理解分歧，鉴定意见书明确该药物可用于叶笑珍疾病的治疗，只是相对于叶笑珍外伤所致疾病超越了该药物使用说明书规定的适用症范围，医疗实务中超越药物使用说明书规定的适用症范围进行疾病治疗的情况亦属常态，并不能因此简单排除药物适用的合理性，鉴于司法鉴定亦认可该药物可用于叶笑珍疾病治疗的事实，原判对叶笑珍的该项医疗费予以支持并无不当，本院予以维持。其次，关于牙齿修复费用，叶笑珍在温州市人民医院就诊期间，虽诊断为左下第一磨牙冠折，未发现其他牙齿损伤，但叶笑珍并未在该院进行牙齿损伤治疗，也未进行全面系统的牙齿损伤检查，牙齿损伤本身有一定的隐蔽性，故不能仅凭该院会诊结果即排除其他牙齿损伤，叶笑珍后于温州医科大学附属第一医院进行牙齿损伤治疗，应以该院诊断结果作为认定叶笑珍在涉案交通事故中牙齿损伤情况的依据，故原判对叶笑珍主张的该项牙齿损伤医疗费用予以支持正确，本院予以维持。各方当事人对原判认定的其他事项均无异议，本院一并予以确认。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费305元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司温州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄百隆审判员  刘伟达审判员  柯丽梦二〇一九年五月十七日书记员  潘 曦