广东省惠州市惠城区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤1302民初8928号原告：潘瑞霞，女，汉族，1957年8月20日出生，住址：广东省惠州市惠城区。委托代理人：严伟南，男，汉族，1958年10月12日出生，住址：广东省惠州市惠城区。系原告配偶。委托代理人：陈胜文，广东万理通律师事务所律师。被告：惠州市第三人民医院，住所：惠州市学背街一号。法定代表人：马显力。委托代理人：欧惠忠，广东惠泰律师事务所律师。原告潘瑞霞与被告惠州市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。当事人诉辩意见原告潘瑞霞起诉称，原告在2016年7月26日在家中行走时不慎滑倒，左侧肢体着地，左髋关节疼痛，在2016年7月29日惠城区水口医院拍片检查为“左股骨颈骨折”，后于2016年7月30日上午入被告大湖溪分部住院治疗，入院诊断为“1、左股骨颈骨折；2、间隔精神异常综合症”，2016年8月2日被告对原告行“左侧人工全髋关节置换术”，术后即送入普通病房，在第二天即8月3日才送入东平总院，后原告家属被告知，原告因脂肪栓塞造成“脑梗死”而成为植物人。经被告治疗至今，原告仍不能肢体动弹和说话。对于所造成原告的人身损害，被告只同意赔偿20万元，双方无法达成一致意见。原告及其家属认为，原告严重伤残的后果完全是被告过错诊疗行为所致，原告仅仅是左股骨颈骨折，被告在对原告手术前既没有认真检查、分析其各项生理指标是否适合手术及准备防范措施，并向家属提出建议，而且手术操作中在存在不合规情况，在术后也没有及时发现原告出现脑梗死的问题，仍将原告手术良好恢复者送入了普通病房，错过了最佳治疗时机，还有在原告脑梗死后，被告治疗至今仍无法让原告出现肢体活动的些许好转情况，故此，被告应对原告方承担医疗过错损害全部赔偿责任。以上诉求敬请采纳。诉讼请求：1、判令被告赔偿原告一级残疾赔偿金491700元、从2016年7月30日至2019年1月21日906天住院期间伙食费54360元、从2016年7月30日至2019年1月21日906天住院期间护理费81540元、五年医疗依赖护理费60000元、五年完全依赖护理费394200（计2人护理按市场护工家180元/人/天计）、精神损害抚慰金60000元、伤残鉴定费2340元、交通费2400元（酌情）、医疗损害鉴定费9600元，共计人民币：1156140元（见赔偿清单）。2、本案的一切诉讼费由被告承担。被告惠州市第三人民医院辩称，一、事件经过简介：患者潘瑞霞，58岁，女性，因“跌伤致左髋疼痛、畸形3天”入院。患者患有××病”史10佘年，入院后完善术前检查，术前麻醉科、神经内科会诊行术前评估，无绝对手术禁忌症，于2016年8月2日下午在手术室硬腰麻下行左侧人工全髋关节置换术治疗。手术过程顺利，术后返病房，生命征稳定。晚上八点多时，患者曾意识淡漠，呼之不应，值班医师、护士认为患者××病史，考虑为术后镇痛泵影响所致，继续加强观察。2016年8月3日早上查房时患者仍呈昏睡状态，经停术后镇痛、疏通血管、抗凝、促醒对症治疗，症状无好转。经神经内科会诊后急行脑MR检查：考虑术后脂肪脑栓塞，转神经内科一区治疗。转科后医务科组织全院大会诊，告知患者家属为术后并发症，制定治疗方案并积极治疗，骨科全程配合神经内科治疗，按时换药，指导人工关节置换术后护理及功能煅炼。目前仍在神内一区康复治疗。在收到患者家属申请垫付护工费的请求及由下源村委会于2016年12月22日出具的经济困难证明后，考虑患者家庭的实际困难，答辩人同意暂为其垫付在第三方机构调解期间哲茂（护工）管理公司收取的护工费，时限至第三方机构出具评鉴、调解报告之日止，并实行多退少补原则。双方于2017年1月5日签署协议。二、答辩人的观点：1、被答辩人捏造事实诉称答辩人“只同意赔偿20万元”的说法没有事实依据，与事实不符。根据《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第七条第一款第一项“自行协商解决，但第二十九条第三款规定的除外”及第二十九条第三款“医疗纠纷赔付金额1万元以上的，公立医疗机构应当采取本办法第七条第一款第二项至第五项及第二款规定的途径解决，不得与患者或者其近亲属自行协商处理。”之规定，答辩人严格执行该《办法》，因本案涉及金额已超1万元，故答辩人从未与被答辩人协商赔偿问题。答辩人一直认为本案整个诊疗过程均符合诊疗常规，不存在医疗过错，尤其在双方已就本案处理方式达成协议的情况下(双方约定由第三方机构（医调委或法院）出具赔偿调解意见，请见《协议书》)，不存在与患者协商“同意赔偿20万元”的情况。2、关于“在对患者手术前未认真检查、分析其各项生理指标是否适合手术及准备防范措施，并向家属提出建议，手术操作中存在不合规”的问题：答辩人认为：患者入院后完善术前常规检查，根据病情及检查结果分别请神经内科、麻醉科会诊指导围手术期治疗方案措施，科内医生共同行术前讨论，在意见统一后决定手术治疗方案。术前详细与患方商讨手术方案、手术风险及防范措施。在患方充分知情的情况下，双方共同签署手术知情同意书，并由具有相关手术操作资质医生团队共同完成手术。整个诊疗过程均符合诊疗常规，不存在“在对患者手术前未认真检查、分析其各项生理指标是否适合手术及准备防范措施，并向家属提出建议，手术操作中存在不合规”的说法。3、关于“术后未及时发现患者出现脑梗死，仍将患者手术良好恢复者送入普通病房，错过最佳治疗时机”的问题。答辩人认为：术后患者在麻醉医生及手术医生共同评估病情稳定后送病房，并按手术后进行严密监护、观察及治疗。不存在“术后未及时发现患者出现脑梗，仍将患者手术良好恢复者送入普通病房，错过最佳治疗时机”的说法。综上所述，答辩人认为：患者在入院前已有××病”史，入院时表情淡漠，术后出现意识障碍，经MR检查提示脑栓塞（脂肪栓塞），考虑患者目前的植物人状态是由于脂肪脑栓塞引起脑损害所致。脂肪栓塞是骨科手术的常见并发症，发生概率约为0.8?25%，而且是创伤骨折后威胁患者生命的严重并发症，尽管在术前已考虑有脂肪栓塞可能，采取患肢适当制动、骨折手术治疗措施，但由于该并发症在术前、术后均难以预防，同时术后脂肪脑栓塞也缺乏特效治疗手段。在本次诊疗过程中，答辩人诊断明确，患者有手术适应症，术前检查完善，术中操作也符合诊疗规范，依据《侵权责任法》第六十条第一款“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任”，本案答辩人应符合第三项“限于当时的医疗水平难以诊疗”免责条款，患者目前植物人状态主要系自身疾病发展的结果，与答辩人诊疗无直接因果关系，不应对其因疾病的自然转归造成的后果承担法律责任。恳请人民法院根据事实和法律作出公正判决，以维护答辩人的合法权益。另作如下补充，一、本案广东南天司法鉴定所作出了司法鉴定意见，但答辩人认为该鉴定意见违反了医学临床的规范常规及相关医学教科书和有关权威资料等所作出的鉴定意见，答辩人认为该鉴定意见不具有科学性及客观性，丧失了被采信的基础，为此答辩人除恳请人民法院向该鉴定机构发出异议书外，还依法申请了鉴定机构相关的鉴定人出庭进行质证，在质证之后，如果说鉴定人的出庭作证意见有可信程度，答辩人将尊重该鉴定意见，如果说鉴定人所出具的鉴定意见缺乏医学临床及相关依据，则答辩人对该鉴定意见仍保留已向人民法院提出的异议，人民法院除应当认真听取今天质证过程，我方建议合议庭还应当采用外调或是向有关部门相关的专家征求有关意见，对该鉴定意见是否予以采信，应当充分行使法官的自由裁量权，作为鉴定意见，只是人民法院对个案进行评判，以及进行裁判的参考依据，该鉴定意见不是鉴定结论。二、被答辩人从刚刚提交的增加变更请求申请书来看，其一认为本案可以按照司法鉴定意见提出计赔的项目及标准。其二其标准按照司法鉴定意见的顶格进行计算，这些项目及标准应当由合议庭依法律核实，包括住院天数、交通费的酌定以及精神损害抚慰金，即使这些计赔项目是存在的，我方认为其增加及变更的诉讼请求的标准过高，根据以上事实及理由，答辩人认为被答辩人所提出的诉请仍存在有不确定性，恳求合议庭予以综合评判及考量。另外，本案所涉的司法鉴定机构在对答辩人所提出的异议回复当中，也认为可以提出重新鉴定的申请，但是据整个广东省甚至是全国司法实践中，如果提出重新鉴定方没有充分证据足以推翻已有的鉴定意见，原则上不被采纳，因此我方恳请合议庭结合今天的庭审质证情况，是否允许答辩人提出重新鉴定的申请给予充分考虑，同时做以下说明，本医案已经由医调委作出评鉴意见，该评鉴意见的评鉴人也是均为广东省内的权威专家，但是经过充分的研究讨论，认为本医案的医方，在对原告的诊疗过程中存在不足，该不足与患方损害之间存在一定因果关系，相关医疗过失在患者损害后果中的原因力为轻微因素，参与度为百分之十，同样是医学专家，但是居然作出了相当大差距的评论，如果老百姓得到这样的结果，老百姓也无法评定，所以医疗问题有特殊性。本院查明的案件事实经审理查明，原告因摔伤致左髋关节疼痛，活动障碍3天于2016年7月30日入被告处治疗，诊断为左股骨颈骨折，于2016年8月2日行左侧人工髋关节置换术，术后返回病房3小时余，出现神志不清，双眼凝视，8月3日神志仍未恢复，当日20：00经神经内科会诊考虑术后脂肪脑栓塞，转神经内科治疗至今。2017年1月6日前护理费由原告支付，此后由被告支付。依原告申请，本院委托广东西湖司法鉴定所对原告伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度进行评定。该所于2018年1月18日作出广湖司鉴所[2018]临鉴字第034号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人潘瑞霞呈植物状态，构成一（壹）级伤残。2、被鉴定人潘瑞霞医疗依赖费用评估为2万元/年。3、被鉴定人潘瑞霞护理依赖程度评定为完全护理依赖。原告支付鉴定费3900元。依原告申请，本院委托广东南天司法鉴定所对被告在原告的医疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，该鉴定所于2018年12月5日作出粤南[2018]医鉴字第364号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见分析说明如下：（一）关于诊断根据患者明确的外伤史，伤后临床表现及X线检查结果，医方诊断左股骨颈骨折（头下型）成立。（二）关于手术治疗据患者伤后X线表现，具有手术指征，考虑患者既往有“××史”术前请神经内科，心内科及麻醉科会诊，排除手术禁忌症，经术前讨论，告知家属左股骨颈骨折的手术风险，经家属签字同意，医方行左侧人工全髋关节置换术，不违反左股骨颈骨折的治疗原则。（三）关于术后脑栓塞的诊断及治疗1.患者术后16：35安返病房，从手术室返回病房后3小时，患者突然出现神志淡漠，双眼凝视，及听证会上家属反应的口吐白沫症状，第二天下午MRA检查后考虑脑栓塞（脂肪栓塞）。脑栓塞是指血液中各种栓子（如心脏的附壁血栓，动脉粥样硬化的斑块，脂肪，肿瘤细胞，纤维软管或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血灶坏死，出现局灶性神经功能缺损等。脑栓塞最常见的栓子来源于心脏，非心源性栓子见于颈部动脉粥样硬化斑块脱落，外伤骨折或骨折外科手术形成脂肪栓塞，或胸部手术，气胸等伴有血管损伤形成空气栓子，孕妇生产时的羊水栓塞等。临床起病急，突然出现很快达到高峰，出现偏瘫，偏侧麻木，同向偏盲，失语、眩晕、复视、眼球运动麻痹，共济失调，瞳孔异常，四肢瘫痪，意识障碍等，CT、MR检查可准确显示脑梗塞及脑水肿的部分、范围，有助于诊断。脑栓塞的治疗原则是改善脑循环、防治再栓塞、消除脑水肿、保护脑功能，抗凝、溶栓治疗在发病早期有作用，因此强调早期治疗。脂肪栓塞是指在循环血流中出现脂肪滴阻塞血流，引起血流障碍而使阻滞脏器功能发生病变的疾病过程。脂肪栓塞是创伤、骨折术后的一种严重并发症，常危及生命或遗留严重后遗症。全髋关节置换术在扩髓时，扩遂器的插入，可使骨髓腔远端压力明显升高，并破坏髓腔血管，使脂肪颗粒易进入血管而形成栓子，脂肪栓子随静脉进入右心到肺，引起肺动脉分支、小动脉、毛细血管的栓塞，较小的栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉达到左心进入体循环而引起全身多器官的栓塞，以脑血管栓塞为主。脑栓塞时因脑水肿和血管周围点状出血表现为中枢性的突发呼吸急促，呼吸困难，心动过速，头昏，烦躁不安，谵妄或昏迷等。通过毛细血管到达皮肤，导致皮肤瘀点。故术后需密切观察生命体征，严密观察病情变化，如突然出现呼吸困难，意识改变，发热，心率加快等都应想到本病，以做到早期诊断及时处理。目前对脂肪栓塞的确诊性诊断没有特异性监测指标，在临床上很难预测，目前尚未有特效的治疗方法，没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物，主要采用针对性或支持性治疗措施。如呼吸支持治疗，糖皮质激素的应用，高压氧的治疗，脱水，降脂药物，抗生素等治疗，旨在防止脂肪栓塞的进一步加重，纠正缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害。爆发型脂肪栓塞预后不良。骨折内固定手术时，操作轻柔、仔细，对预防脂肪栓塞有重要作用。脂肪栓塞尿、痰、脑脊液中可见红细胞增多伴脂肪球，血红蛋白下降，血沉加快，血清脂肪酶升高。X线示肺部可见广泛的“暴风雪”样絮状阴影。通常在骨折或术后出现呼吸衰竭+失去意识+瘀点，可考虑脂肪栓塞。脂肪综合征临床诊断标准，主要标准3项：①皮肤或结膜有出血点；②出现非胸部创伤呼吸系统症状；③有非颅脑外伤的神经系统症状。次要标准2项：动脉低氧血症（PQ2被告认为脂肪栓塞是世界难题，目前对脂栓综合征的确诊指标尚在探索中，无特别有效的治疗措施，治疗上亦无相关规范，即便一出现即能明确诊断并采取积极的治疗措施也无法取得积极的救治效果。应以症状治疗为准，主要措施是对重要脏器（肺、脑）的保护，纠正缺氧和酸中毒。广东省医调委的省级专家评鉴报告中也曾指出被告术后观察和处理上的不足，但认为即使及早明确患者已发生脂肪脑栓塞，依据目前的医疗水平对脂肪栓塞亦难以逆转。故对上述鉴定意见提出异议，认为该鉴定意见存在重大“瑕疵”，对因果关系的认定已超出当前的医疗技术水平，未考虑当前医学客观实际情况，认定被告承担对等责任过高，申请鉴定人出庭作证。本院通知鉴定人出庭作证，鉴定人出庭陈述与鉴定意见一致，同时也表示通过检索文献未发现国内外有关脂栓综合征行业技术规范指南，无教科书或权威专业书籍有确切说明。被告认为鉴定人出庭作证时未能作出相对合理的解释和答复，也未能提供鉴定的理论依据，鉴定报告不能作为本案认定责任的依据，申请重新鉴定。原告不同意重新鉴定，认为鉴定意见系具有鉴定资质的鉴定机构所作，被告无充分理由推翻该意见，应予以采纳。裁判理由和结果本院认为，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，被告及鉴定机构均表示目前医学界对脂肪栓塞综合征的确诊指标尚在探索中，尚未有特效的治疗方法，以症状治疗为主。但上述现状不能因此免除被告作为专业医疗机构的高度注意义务，该注意义务及于医疗行为的全部，包括病情检查、诊断、治疗方法的选择、治疗措施的执行、病情发展过程的追踪及术后照护等行为，这些行为对患者的人身均有可能产生危险，医学上的危险即使发生的可能性极低或根据现有技术难以预见，但有发生的可能且为医务人员所知悉时，即有预见的义务并采取相应的措施。但被告在患者术后出现神经系统症状时，未及时请相应科室会诊，完善必要检查，及早采取针对性治疗，被告未尽到谨慎注意义务。综上，被告虽对鉴定意见有异议，认为其承担对等责任过高，但其要求重新鉴定的理由不符合法律规定，不予支持。广东南天司法鉴定所的鉴定结论，予以采信。被告对原告的医疗行为存在过错，原告要求赔偿给其造成的损失，有事实与法律依据，予以支持。根据鉴定意见并结合本案具体情形，本院确定被告承担41%的赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照法庭辩论终结时上一统计年度的统计数据，并根据原告的诉请范围结合本案的实际，对原告的损失，本院确认如下：1、伤残赔偿金：802427元（40975元/年×19年零7个月）；2、住院伙食补助费：90600元（100元/天×906天）；3、住院期间护理费：24000元（2016年7月30日至2017年1月6日：150元/天×160天）；4、长期护理费：219000元（完全依赖护理暂计5年：120元/天×5年×365天）；5、医疗依赖费：100000元（完全依赖暂计5年，20000元×5年）；6、精神损害抚慰金：100000元（酌情）；7、交通费：4000元（酌情）；8、鉴定费：19900元（3900元+16000元）。以上共计1359927元。被告应向原告赔偿557570元（1359927元×41%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告惠州市第三人民医院应在本判决发生法律效力之日起七日内向原告潘瑞霞支付赔偿款557570元。二、驳回原告潘瑞霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6281元（原告申请缓交），由原告潘瑞霞负担3140元，被告惠州市第三人民医院负担3141元。当事人应缴纳的诉讼费应在本判决发生法律效力之日起七日内直接向本院缴交，逾期未缴交，本院依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于惠州市中级人民法院。审 判 长  朱 雄审 判 员  杨燕红人民陪审员  沈苏娜二〇一九年四月十五日法官助理张岳灵书记员李诗琪