天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初624号原告：孙龙甲，男，1974年4月7日出生，汉族，住天津市静海区。委托诉讼代理人：李宝海，男，1969年3月18日出生，汉族，住天津市静海区。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司，地址天津市开发区南海路**泰达新天地A2-1201-1202-1203。负责人：孙志昭，公司总经理。委托诉讼代理人：徐强，天津津瑞律师事务所律师。原告孙龙甲与被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年1月11日立案受理。依法由审判员闫志勇适用简易程序公开开庭进行了审理。原告孙龙甲及其委托诉讼代理人李宝海，被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司委托诉讼代理人徐强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙龙甲向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿意外伤害保险金260000元，医疗费用100000元；2、案件受理费由被告承担。事实和理由：原告于2016年3月5日到天津尚源金属表面处理有限公司工作，任炉前工（职业名称:硬质合金精加工工人）。2017年11月30日在工作中受伤，医院诊断为脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨修补术后，额骨及右侧颞骨及蝶骨粉碎性骨折伴颅内积气，胸5椎体骨折。后经天津市静海区劳动能力览定委员会鉴定，认定为伤残八级。2016年3月17日天津尚源金属表面处理有限公司为包括原告在内的106名员工向被告投保了《大地团体人身意外伤害保险》，每人意外伤害保险保额600000元，意外医疗保险保额100000元，保险期间2017年3月18日起至2018年3月17日止（其中原告起保日期为2017年3月18日）。根据保险合同约定，原告在工作中发生的人身伤害事故属于被告应承担的保险责任，理应由被告赔付，但经多次协商，被告始终以各种理由拒绝赔付。综上，为维护原告合法权益，依法向贵院提起诉讼，请求公正裁决。被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司辩称，对原告所在公司天津尚源金属表面处理有限公司与我司之间存在保险合同关系没有异议。该公司在我司投保大地团体意外伤害保险，每人意外伤害保额为600000元，每人意外医疗保额为100000元，保险期间为2017年3月18日零时至2018年3月17日24时止。医疗费发票真实性没有异议，费用清单无异议，保单和保险合同没有异议，但是保险单中明确特别约定，指定意外险定残机构为天津市河西医院，因此原告提交的劳动能力鉴定结论书中所涉及的伤残与本案没有关联性。本案中原告的伤残等级应当按照天津市河西医院鉴定结论中所鉴定的伤残等级为准，且意外伤害保险条款第5条第二项明确约定，伤残评定标准是按照《人身保险伤残评定标准及代码》确定的，天津市河西医院鉴定报告中所依据的标准与保险条款中规定的标准一致，故应当采纳天津市河西医院的鉴定报告。原告提交的劳动能力鉴定结论书、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知的真实性没有异议，关联性不认可。意外伤残应当按照合同约定计算。医疗费每次扣除免赔额100元后进行赔付。原告表示对天津市河西医院所作出的鉴定报告不予认可，申请重新鉴定，因为按病情来说不应该鉴定为十级。经审理查明，天津尚源金属表面处理有限公司与中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司于2017年3月17日签订《大地团体人身意外伤害保险合同》。天津尚源金属表面处理有限公司在中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司投保大地团体意外伤害保险，意外伤害每人保额为600000元，意外医疗每人保额为100000元，保险期间为2017年3月18日00时至2018年3月17日24时止。被保险人清单中包括原告孙龙甲。2017年11月30日，天津尚源金属表面处理有限公司雇员孙龙甲在工作中致伤，支付医疗费221580.13元，天津医科大学第二医院出院诊断为急性轻型开放性颅脑损伤GCS14分，双侧额颞部硬膜外血肿，右侧额颞部硬膜外血肿，右侧额颞脑挫裂伤，额骨及右侧颞骨及蝶骨粉碎性骨折伴颅内积气，蛛网膜下腔出血，头皮裂伤，副鼻窦炎症，右侧中耳乳突炎，胸5椎体骨质结构断裂。2018年3月27日天津市环湖医院行颅骨修补术，出院诊断为：颅骨缺失。2018年8月20日，天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认孙龙甲为工伤，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认停工留薪期共计5.5个月。2018年9月28日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014,孙龙甲定为伤残八级。2018年5月20日，经天津市河西医院法医司法鉴定所参照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》7.1条规定，孙龙甲颅脑损伤符合10级伤残。保险合同特别约定有如下内容：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保临发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按100%的比例进行赔付。指定意外险定残机构：天津市河西医院。以上事实，大地团体人身意外伤害保险单、保险合同、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪确认通知、劳动能力鉴定结论书、天津市河西医院法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、票据及当事人陈述等予以证实。本院认为，天津尚源金属表面处理有限公司与中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司签订《雇主责任险保险合同》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，本院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，天津尚源金属表面处理有限公司依约交纳了保险费用，其职工孙龙甲在保险期间内发生保险事故，中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司应按保险合同约定，进行理赔。原告孙龙甲因此次工伤支付的医疗费已远超意外医疗每人保额100000元，被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司应按100000元进行赔付。关于原告的伤残等级，应按特别约定中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保临发[2014]6号），由指定意外险定残机构即天津市河西医院进行鉴定，对天津市河西医院法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书予以确认，原告虽对此鉴定意见书有异议，并申请重新鉴定，但并未提交证据证实其抗辩意见，故对其抗辩意见不予支持，对其申请重新鉴定不予准许。根据特别约定中伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，故被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司应赔付意外伤害保险金60000元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司于本判决生效后十日内给付原告孙龙甲意外伤害保险金60000元、意外医疗保险金100000元，共计160000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱之义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4262元，已减半收取，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津市滨海支公司负担1416元，由原告孙龙甲负担2846元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  闫志勇二〇一九年二月十九日书记员  李 茜