item: panreType: 판례집
eventNo: 2018헌바504
eventNm: 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률  제47조 제2항 등  위헌소원
panreTitle: 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제47조 제2항 등 위헌소원
[2022. 7. 21. 2018헌바504]

textOfDecision: 1. 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 4. 7. 법률 제10566호로 제정된 것) 제47조 제2항 후단 중 ‘그 금액’ 부분은 헌법에 합치되지 아니한다.
2. 위 법률조항은 2023. 12. 31.을 시한으로 개정될 때까지 계속 적용한다.
3. 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 4. 7. 법률 제10566호로 제정된 것) 제47조 제2항 전단, 같은 항 후단 중 ‘납부방법 및 관리 등’ 부분, 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정된 것) 제47조 제4항은 각 헌법에 위반되지 아니한다.
eventSummary: 가. 청구인들은 의원급 의료기관 개설자로서‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률’(이하‘의료분쟁조정법’이라 한다) 제2조 제5호의 보건의료기관개설자에 해당한다.
나. 한국의료분쟁조정중재원장(이하‘조정중재원장’이라 한다)은 2018. 1. 23.의료분쟁조정법 제47조 제2항, 제4항 등에 근거하여, 청구인들을 비롯한 의원급 보건의료기관개설자 29,675명에 대하여 각 79,300원을 부과하는‘2018년도손해배상금 대불비용 부담액 부과징수 공고’를 하였다(이하‘이 사건 처분’이라 한다).
다. 청구인들은 2018. 4. 18. 이 사건 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하고(서울행정법원 2018구합3271), 그 소송 계속 중이던 2018. 9. 5. 의료분쟁조정법 제47조 제2항, 제4항에 대하여 위헌법률심판제청신청을 하였으나(서울행정법원 2018아12607) 2018. 11. 8. 기각되자, 2018. 12. 13. 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다.

abjObt: 이 사건 심판대상은‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률’(2011. 4. 7.법률 제10566호로 제정된 것) 제47조 제2항(이하 전단을‘이 사건 부과조항’,후단을‘이 사건 위임조항’이라 한다) 및‘의료사고 피해구제 및의료분쟁 조정 등에 관한 법률’(2011. 12. 31.법률 제11141호로 개정된 것) 제47조 제4항(이하‘이 사건 징수조항’이라 한다)이 헌법에 위반되는지 여부이다.심판대상조항은 다음과 같고, 관련조항은[별지 2]기재와 같다.

의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 4. 7. 법률 제10566호로 제정된 것)
제47조(손해배상금 대불)②보건의료기관개설자는 제1항에 따른 손해배상금의 대불에 필요한 비용을 부담하여야 하고, 그 금액과 납부방법 및관리 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정된 것)
제47조(손해배상금 대불)④제2항에 따라 보건의료기관개설자가 부담하
는 비용은「국민건강보험법」제47조 제3항에도 불구하고 국민건강보험공단이 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 조정중재원에 지급하는 방법으로 할 수 있다. 이 경우 국민건강보험공단은 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 지급하지 아니하고 이를조정중재원에 지급하여야 한다.

caseRelatedOpinion: 가. 보건의료기관개설자는 이 사건 부과조항에 따라 손해배상금의 대불에필요한 비용을 부담한다(이하‘대불비용 부담금’이라 한다). 그런데 이 사건 부과조항은 재정조달목적 부담금의 헌법적 정당화 요건을 갖추지 못하여 보건의료기관개설자의 재산권을 침해하고 평등원칙에 위배된다.
나. 이 사건 위임조항은 대불비용 부담금의 본질적인 사항인 대불비용 부담금의 전체 규모, 부담금액의 상한, 납부자별 부담금 산정기준, 징수방법, 징수시기 등에 대해서 국회의 관여를 배제한 채 이를 대통령령에 위임하였으므로법률유보원칙에 위배된다. 또한, 법률이 부담금에 관한 세부적 사항의 결정을위임하는 경우에는 법률 자체에서 적어도 그 액수를 정하는 대강의 방법과 기준 및 액수의 상한을 알 수 있을 정도로 정해두어야 하는바, 이 사건 위임조항은 대불비용 부담금의 산정방법과 상한에 대하여 전혀 규정하지 않은 채 대통령령에 위임하였으므로 포괄위임금지원칙에 위배된다.
다. 이 사건 징수조항은 한국의료분쟁조정중재원(이하‘조정중재원’이라고한다)의 대불비용 부담금 징수의 편의만을 위한 것으로서 과잉금지원칙 및 법치국가원리에 위배된다.

judgement: 가. 의료분쟁조정법상 손해배상금 대불제도 개요
(1) 손해배상금 대불 청구
보건의료인이 환자에 대하여 실시하는 진단ㆍ검사ㆍ치료ㆍ의약품의 처방및 조제 등의 행위로 인하여 사람의 생명ㆍ신체 및 재산에 피해가 발생한 경우를 의료사고라고 한다(의료분쟁조정법 제2조 제1호).
의료분쟁조정법 제47조 제1항에 따르면, 의료사고로 인한 피해자가 조정이성립되거나 중재판정이 내려진 경우 또는 조정절차 중 합의로 조정조서가 작성된 경우(제1호), 소비자기본법에 따라 조정조서가 작성된 경우(제2호), 법원이 의료분쟁에 관한 민사절차에서 보건의료기관개설자, 보건의료인 등에 대하여 금원의 지급을 명하는 확정판결 등의 집행권원을 작성한 경우(제3호) 중
하나에 해당함에도 불구하고 그에 따른 금원을 지급받지 못하였을 때 조정중재원에 미지급금의 대불을 청구할 수 있다.
조정중재원은 대불청구가 있는 때에는 거짓 등 부정한 방법으로 손해배상금 대불을 청구하고 있는지 여부, 대불을 청구하고 있는 자가 손해배상 의무자로부터 손해배상금을 받을 가능성이 있는지 여부 등을 심사하고 대불하여야한다(의료분쟁조정법 제47조 제5항, 같은 법 시행규칙 제13조).
(2) 대불금의 구상 및 결손처분
조정중재원은 손해배상금을 대불한 경우 지체 없이 해당 보건의료기관개설자 또는 보건의료인에게 일정한 기간 내에 그 대불금 전액을 조정중재원에 납부할 것을 청구하여야 한다(의료분쟁조정법 제47조 제6항, 제8항, 같은 법 시행령 제28조 제1항). 조정중재원장은 구상의무자로부터 대불금을 받은 경우에는 해당 금원을 손해배상금 대불계정에 편입하여야 한다(의료분쟁조정법 시행령 제28조 제2항).
조정중재원은 대불금을 구상함에 있어서 상환이 불가능한 대불금에 대하여결손처분을 할 수 있다(의료분쟁조정법 제47조 제7항).
(3) 손해배상금 대불비용의 부담
의료분쟁조정법은 손해배상금 대불비용을 보건의료기관개설자가 부담하도록 하고(이 사건 부과조항), 그 금액과 납부방법 및 관리 등에 관하여 필요한사항은 대통령령으로 정하도록 하였다(이 사건 위임조항). 이에 따라 의료분쟁조정법 시행령은 조정중재원장이 보건복지부장관의 승인을 받아 대불비용의연도별 적립 목표액을 정하거나 변경하도록 하고(제27조 제1항), 조정중재원장은 그 목표액의 범위에서 보건의료기관개설자별 대불비용 부담액의 산정기준 및 이에 따른 징수액을 정하되, 보건의료기관의 유형에 따라 대불비용 부담액의 산정기준을 달리 정할 수 있도록 하고 있다(같은 조 제2항).
보건의료기관개설자의 손해배상금 대불비용 부담은, 손해배상금 대불제도를 운영하기 위한 재원 마련을 위한 것이다. 의료사고에 대한 손해배상책임이있는 보건의료기관개설자나 보건의료인 등은 사후적으로 구상의무를 짐으로써 대불 재원이 유지되는 관계에 있고, 개별 보건의료기관개설자의 대불비용부담은 구체적인 손해배상책임의 유무와 관계가 없다. 또한, 이러한 금전납부의무 부과를 통하여 달성하려는 손해배상금 대불제도의 목적은 징수된 부담액으로 마련된 재원을 지출하여 실제로 대불이 이루어짐으로써 실현된다. 따라서 심판대상조항에 따라 손해배상금 대불비용을 보건의료기관개설자가 부담
하는 것은, 손해배상금 대불제도의 시행이라는 특정한 공적 과제의 수행을 위한 재원 마련을 목적으로 보건의료기관개설자라는 특정한 집단이 반대급부 없이 납부하는 공과금의 성격을 가지므로, 재정조달목적 부담금에 해당한다(헌재 2014. 4. 24. 2013헌가4).
(4) 대불비용 부담금의 징수
대불비용 부담금의 징수는 국민건강보험공단이 요양기관에 지급하여야 할요양급여비용의 일부를 지급하지 아니하고 조정중재원에 지급하는 방법으로할 수 있다. 이 경우 국민건강보험공단은 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 지급하지 아니하고 이를 조정중재원에 지급하여야 한다(이 사건 징수조항).
조정중재원장은 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용의 일부를 지급받는 경우를 포함하여 대불비용을 보건의료기관개설자로부터 징수하려는 경우에는 각 보건의료기관개설자별 대불비용의 부담액 및 그 징수시기를 징수일 1개월 전까지 공고하고, 이를 국민건강보험공단에 통보하여야 한다(구 의료분쟁조정법 시행령 제27조 제3항).
(5) 제도의 운영 현황
(가) 2012. 4. 8. 의료분쟁조정법이 시행된 이후 조정중재원장은 2012. 4. 9.‘손해배상금 대불 시행 및 운영방안’을 공고하였다(의료중재원 공고 제2012-1호). 그 내용은 2012년도 손해배상금 대불에 필요한 적립목표액을 34억 9천만원 이내에서 운영하기로 하고, 보건의료기관개설자별 부담금은 대불비용 부담직전년도 1년간 위험도상대가치금액을 기준으로 산정하되, 치과 및 한방 병ㆍ의원과 요양병원은 의과 해당 종별 평균금액 또는 일정액을, 부담금이 1만 원미만인 모든 기관 및 보건기관, 조산원, 약국은 1만 원을 부담하며, 동일한 산정기준을 적용할 수 없는 미지정 요양기관 등의 부담액은 추후 별도로 공고하여 징수한다는 것이다.
(나) 2012년 첫 번째 대불비용 부담금 징수 이후, 조정중재원장은 보건의료인단체와의 협의에 따라 대불비용 부담금액 산정기준을 변경하여 보건의료기관 종별 평균부담액을 정액금으로 부과하기로 하였다. 2013년 이후 조정중재원장은 변경된 산정기준을 적용하여 새로 개설된 보건의료기관의 개설자에게대불비용 부담금을 부과ㆍ징수하였는바, 이에 따라 상급종합병원급 보건의료기관 개설자는 6,336,700원, 종합병원급 보건의료기관 개설자는 1,069,260원,병원급 보건의료기관 개설자는 111,030원, 의원급 보건의료기관 개설자는
39,650원, 치과병원급 보건의료기관 개설자는 111,030원, 치과의원급 보건의료기관 개설자는 39,650원, 한방병원급 보건의료기관 개설자는 74,020원, 한의원급 보건의료기관 개설자는 26,430원, 요양병원급 보건의료기관 개설자는72,170원, 보건의료원급 보건의료기관 개설자는 111,030원, 약국ㆍ조산원ㆍ보건소ㆍ보건지소ㆍ보건진료소 개설자는 1만 원씩을 부담하였다. 조정중재원장은 2017년 말까지 모든 보건의료기관개설자에 대하여 대불비용 부담금을 1회부과하였다.
(다) 2017년에 의원급 보건의료기관에서 발생한 의료사고로 인하여 손해배상금 대불 청구 금액이 대폭 늘어나게 되었다. 2015. 9. 3. 규정 제12-5호로 개정된 조정중재원의‘손해배상금 대불 운영규정’제14조 제1항은 종별 대불재원의 잔액이 해당 종별 누적 적립목표액의 4분의 1 이하가 될 경우에는 대불비용을 이에 해당하는 보건의료기관에 추가 징수할 수 있다고 규정하였다. 이에조정중재원장은 2018. 1. 의원급 보건의료기관개설자 중 2017년도 신규 개설자를 제외한 29,675명 모두에게 정액부담금 2회분인 79,300원을 부과하기로 결정하였고, 보건복지부장관의 승인을 거쳐 2018. 1. 23. 청구인들을 포함한 의원급보건의료기관개설자 29,675명을 부과대상자로 하여 2018년도 손해배상금 대불비용 추가 부담액 부과ㆍ징수를 공고하는 이 사건 처분을 하였다.
(라) 한편, 이 사건 처분 이후 2019. 2. 21. 규정 제12-10호로 개정된 조정중재원의‘손해배상금 대불 운영규정’제14조 제1항은 종별 대불재원의 잔액이해당 종별 누적 적립목표액의 10분의 1 이하가 될 경우에는 대불비용을 이에해당하는 보건의료기관에 추가 징수할 수 있다고 규정하였다. 2019년 이후에도 계속하여 대불금 재원이 소진되었고, 이에 조정중재원장은 2019년과 2020년에 각각 병원급 보건의료기관개설자에 대하여 대불비용 부담금을 추가로 징수하였다.
조정중재원장은 2019. 6. 24.‘2019년도 손해배상금 대불비용 추가 부담액 부과ㆍ징수’를 공고하였는데(의료중재원 공고 제2019-18호), 이 공고에서는 병원급 보건의료기관개설자 1,384명을 부과대상자로 하여, 보건의료기관별477,860원을 납부하도록 하였다. 개별 부과금액은 병원종별 대불재원 충당 필요액을 균분하여 정액으로 산정하였다. 조정중재원장은 2020. 12. 15.‘2020년도 손해배상금 대불비용 추가 부담액 부과ㆍ징수’를 공고하였는데(의료중재원공고 제2020-32호), 이 공고에서는 병원급 보건의료기관개설자 1,355명을 부과대상자로 하여, 보건의료기관별 1,248,010원을 납부하도록 하였다. 개별 부
과금액은 병원종별 대불재원 충당 필요액을 균분하여 정액으로 산정하였다.
나. 쟁점의 정리
(1) 이 사건 부과조항은 대불비용 부담금을 보건의료기관개설자에게 부과하는 근거가 된다. 부담금은 국민의 재산권을 제한하는 성격을 가지고 있으므로부담금을 부과함에 있어서도 과잉금지원칙 같은 기본권제한입법의 한계는 준수되어야 하고, 부담금의 헌법적 정당화 요건은 기본권 제한의 한계를 심사함으로써 자연히 고려될 수 있다(헌재 2019. 12. 27. 2017헌가21; 헌재 2020. 8.28. 2018헌바425 참조). 청구인들은 이 사건 부과조항이 평등원칙에도 위배된다고 주장하나 그 주된 내용은 부담금의 정당화요건을 갖추지 못하였다는 것인바, 이는 대불비용 부담금 부과 대상 선정의 불합리성을 다투는 것으로서 그기준의 정당성에 대해 판단하는 과잉금지원칙 판단 내용과 중복되므로 별도로판단하지 않는다.
(2) 이 사건 위임조항은 대불비용 부담금의 금액과 납부방법 및 관리 등에관하여 필요한 사항을 대통령령에 위임하고 있는바, 위 조항이 법률유보원칙또는 포괄위임금지원칙에 위배되는지 여부를 살펴본다.
(3) 이 사건 징수조항은 국민건강보험공단이 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 조정중재원에 지급하는 방식으로 대불비용 부담금을 징수할 수 있도록 하는바, 이로써 보건의료기관개설자의 재산권인 요양급여비용지급청구권 행사를 제한한다. 그렇다면 이 사건 징수조항이 과잉금지원칙에위배되어 재산권을 침해하는지 여부를 살펴본다. 한편 청구인은 이 사건 징수조항이 법치국가원리에 위배된다고 주장하나, 이 사건 징수조항의 과잉금지원칙 위배 여부를 판단하는 이상 법치국가원리 위배 여부에 대해서는 별도로 살피지 않는다.

(1) 손해배상금 대불제도는 의료사고 피해자에 대하여 우선 조정중재원이미지급된 손해배상액을 대불하고, 사후적으로 배상책임이 있는 보건의료기관개설자 또는 보건의료인에게 그 대불금을 구상할 수 있도록 함으로써, 의료사고로 인한 피해의 신속한 구제를 도모하고 보건의료인의 일시적인 경제적 곤란을 방지하여 궁극적으로 안정적 진료환경을 조성하는 것을 목적으로 한다(헌재 2014. 4. 24. 2013헌가4). 이 사건 부과조항은 손해배상금 대불제도를 운영하기 위한 재원을 마련하고 이를 통해 의료사고 피해자를 신속히 구제하고보건의료기관개설자 등의 안정적 진료환경을 조성하려는 것으로서, 입법목적
의 정당성이 인정된다.
(2) 이 사건 부과조항은 보건의료기관개설자에 대하여 대불비용 부담금을부과하고 있는데, 이는 위와 같은 입법목적 달성에 기여하는 한편, 침해의 최소성도 충족한다.
(가) 손해배상금 대불제도는 의료사고라는 특정한 종류의 사고가 발생하는영역에 국한하여 그 피해자를 신속히 구제하고 안정적 진료환경을 조성하기위한 것으로서, 이와 관련된 특정 집단으로부터 그 재원이 조달될 수 있는 특수한 공적 과제의 성격을 가지므로, 이를 위해 대불비용 부담금을 부과하는 것이 국가의 일반적 과제를 수행하면서 부담금 형식을 남용한 것이라고는 볼 수없다.
(나) 손해배상금 대불제도는 의료사고로 손해배상책임을 지게 되는 보건의료기관개설자들의 일시적인 경제적 부담을 덜어 주어 궁극적으로 안정적 진료환경 조성에 기여하는바, 이러한 측면에서 보건의료기관개설자는 공적과제와객관적으로 근접한 집단이다. 보건의료기관개설자는 현실적인 손해배상의무자로서 또는 잠재적인 손해배상의무자로서 손해배상금 대불을 통해 안정적 진료환경이라는 혜택을 누리게 될 것이므로 그 재원 마련을 위하여 일정 정도집단적인 책임이 있다고 볼 수 있다. 대불비용 부담금은 손해배상금 대불을 위한 재원이 되어 의료사고로 인한 피해자의 대불청구가 있는 때 대불금으로 사용되는바, 이때 보건의료기관개설자는 당장의 채무를 변제하지 않아도 되고손해배상과 관련한 분쟁이 신속하게 종결되는 직접적인 효용을 얻게 된다. 그러므로 손해배상금 대불제도를 통해 추구하는 공적 과제와 보건의료기관개설자 간에 특별히 밀접한 관련성을 인정할 수 있다.
(다) 한편, 보건의료기관개설자에게 부과하는 대불비용 부담금이 조세 이외의 특별한 경제적 부담인 것은 사실이다. 그런데 대불비용 부담금은 의료사고피해자를 신속히 구제하고 안정적 진료환경을 조성하기 위한 것으로 대불비용을 전체 보건의료기관개설자가 분담하는 것이어서, 그 부담이 보건의료기관개설자가 수인하기 어려울 정도로 과도한 금액이라고 볼 수 없다. 실제로 이 사건 처분으로 인하여 청구인들과 같은 의원급 보건의료기관개설자 1인이 추가로 부담하게 되는 부담금은 79,300원에 불과하고, 이후 현재까지 의원급 보건의료기관개설자에게 추가로 부과된 대불비용 부담금은 없으며, 병원급 보건의료기관개설자가 2019. 6. 24. 477,860원, 2020. 12. 15. 1,248,010원을 각각 추가로 부담하였다. 이상과 같이 보건의료기관개설자에 대한 대불비용 부담금 부
과가 과도하다고 보기는 어렵다.
(3) 나아가 대불비용 부담금의 부과는 의료사고 피해자의 신속한 구제와 안정적 진료환경 조성이라는 중대한 공익 달성에 필요한 수단이고, 대불비용 부담금으로 인한 부담금 납부대상자의 재산권 제한이 손해배상금 대불제도를 통해 달성하려는 공익에 비하여 크다고 할 수 없으므로, 이 사건 부과조항은 법익의 균형성 요건을 충족한다.
(4) 그러므로 이 사건 부과조항은 과잉금지원칙에 위배되어 보건의료기관개설자의 재산권을 침해하지 않는다.

(1) 헌법재판소의 선례
헌법재판소는 2014. 4. 24. 2013헌가4 결정에서 이 사건 위임조항이 법률유보원칙과 포괄위임금지원칙에 위배되지 않는다고 판단한 바 있다. 그 이유의요지는 다음과 같다.
『1.의료분쟁조정법 제47조 제1항에서는 대불의 대상이 되는 손해배상금이어떤 종류의 것인지를 구체적으로 정하고 있고, 같은 조 제2항에서는 보건의료기관개설자를 대불비용 부담금의 부담 주체로 규정하고 있으며, 같은 조 제6항에서는 보건의료기관개설자의 사후구상책임을 규정하여 초기에 적립된 재원이 어느 정도 유지되는 것을 전제로 하고 있는 등, 손해배상금 대불제도의기본적인 사항에 관해서는 법률에서 규율하고 있다.
의료분쟁조정법 제47조 제4항은 사실상 대부분의 보건의료기관개설자에 적용될 수 있는 징수방법도 규율하고 있고, 같은 법 제47조 제3항, 제7항은 대불비용 부담금의 관리에 관한 기본 사항도 규율하고 있다.
대불비용 부담금은 의료분쟁조정제도 시행 초기에 제도를 운영할 수 있을만큼 재원을 적립하는 것에 우선적인 목표가 있다는 점, 손해배상금 대불제도운영 이전 단계에서 대불에 필요한 적립금이 어느 정도 수준으로 유지되어야하는지를 미리 확정하기 어렵다는 점 등을 고려하면, 보건의료기관개설자들이구체적으로 부담할 금액 혹은 부담액의 상한이 법률에서 정해야 할 정도로 본질적인 사항이라고 보기는 어렵다.
그렇다면 구체적인 부담액을 대통령령에 위임한 심판대상조항이 법률유보원칙에 위배된다고 보기 어렵다.
2. 개별 보건의료기관개설자들의 부담액이나 납부의 절차 등에 관련된 기술적이고 세부적인 사항은, 전문적 판단이 필요하고 수시로 변화하는 상황에 대
응해야 할 필요가 있어 하위법령에 위임할 필요가 있는 영역이다.
또한 손해배상금 대불제도는 처음 도입되는 단계에 있으므로 대불에 필요한 적립금이 어느 정도 수준으로 유지되고 있어야 하는지를 제도 운영 이전에입법단계에서 예측하기 어렵다. 나아가 초기에 제도를 운영할 수 있을 만큼 재원을 적립한 이후에 추가로 징수할 비용은 결손을 보충하기 위한 정도일 것이므로 손해배상 대불제도를 실제로 운영하는 과정을 통해서 추산할 수밖에 없다.
금액 산정의 기준 역시 의료사고로 인한 보건의료기관개설자들의 손해배상책임 발생 현황 등의 통계에 대한 분석과 의료행위별 위험성, 보건의료기관별지급곤란 요소 등에 관한 전문적인 판단이 필요하다는 특수성이 있다. 그러므로 금액 산정의 기준 등에 관하여도 상황의 변동에 따라 시의 적절하게 탄력적으로 대응할 수 있도록 하위 법령에 위임할 필요성이 인정된다.
손해배상금 대불제도의 입법목적과 의료사고로 인한 손해배상책임이 발생할 위험성이 높은 의료행위를 하거나 의료행위의 절대량이 많은 보건의료기관일수록 손해배상금 대불제도로 인한 혜택을 누리게 될 가능성이 크다는 점을고려하면, 대불비용 부담금을 부과하는 산정기준으로 의료행위에 따른 위험성의 정도 차이와 의료기관에서 행해지는 의료행위의 양 등이 주로 고려될 것임을 예측할 수 있다. 따라서 의과, 치과, 한의과, 약국, 조산원과 같이 행해지는의료행위의 종류에 따라, 또한 종합병원, 병원, 의원과 같이 의료기관의 규모에 따라 부담금의 차이가 날 것임이 예측 가능하다.
의료분쟁조정법 제47조 제6항에서 조정중재원이 손해배상금을 대불한 경우이를 구상할 수 있다고 규정하고, 제7항에서 상환이 불가능한 대불금에 대해서 결손처분을 할 수 있다고 규정하고 있으므로, 일단 적립된 금액은 결손이발생하지 않는 한 어느 정도 수준으로 유지될 것이고, 그 후의 추가적인 부담은 대불이 필요한 손해배상금의 총액이 증가하는 정도와 결손이 발생하는 정도를 고려하여 정해질 것임도 예측할 수 있다.
의료분쟁조정법 제47조 제4항은 국민건강보험 공단이 요양급여기관인 보건의료기관개설자에게 지급하는 비용의 일부를 조정중재원에 지급하는 방법으로 징수할 수 있도록 하여 사실상 대부분의 보건의료기관개설자에게 적용될수 있는 징수방법에 관하여도 정하고 있고, 상환이 불가능한 대불금에 대한 결손처분 등 대불비용 부담금의 관리에 관한 기본 사항도 규율하고 있어 그 세부적인 사항에 관해서도 충분히 예측할 수 있다.
이러한 점들을 종합할 때, 심판대상조항은 포괄위임금지원칙에 위배되지 아니한다.』
(2) 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분에 대한 선례변경의 필요성
(가) 이 사건 위임조항이 법률유보원칙에 위배되지 않고 이 사건 위임조항중‘납부방법 및 관리 등’부분이 포괄위임금지원칙에 위배되지 않는다는 헌법재판소 선례의 결정이유는 이 사건에서 그대로 타당하다.
(나) 그러나 다음과 같은 이유에서 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분은 포괄위임금지원칙에 위배된다.
1) 선례가 근거로 삼은 예측가능성 판단을 이제는 더 이상 유지할 수 없게되었다.
이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분은 대불비용 부담금 납부의무의 범위를결정하는 필수적 요소인바, 이 사건 위임조항은 이를 대통령령으로 정하도록위임하고 있다. 그런데 대불비용 부담금은 특정 공익사업의 재정조달을 위해보건의료기관개설자라는 특정 집단의 사람들에게 재화 또는 용역의 제공과 관계없이 강제적ㆍ일률적으로 부과하는 부담금으로서 납부의무자의 재산권을직접적으로 제한하거나 침해할 소지가 있으므로, 이에 관한 위임의 요건과 범위는 일반적인 급부행정법규의 경우보다는 더 엄격하게 제한적으로 규정되어야 한다. 설령 대통령령에 대불비용 부담금의 금액에 관련된 세부적 사항의 결정을 위임할 필요성이 있다고 하더라도, 국회는 행정권에 의한 자의적인 법률의 해석과 집행을 방지하고 법치주의를 구현하고자 하는 헌법 제75조의 정신에 따라 위임되는 내용의 기준이나 한계를 명시하는 등 구체적으로 범위를 정하여 위임해야 하고, 재정조달목적 부담금 납부의무의 범위를 전혀 예측할 수없도록 하여 납부의무자의 법적 안정성을 현저히 해치는 것은 헌법에 반하여허용될 수 없다(헌재 1999. 1. 28. 97헌가8 참조).
선례는 조정중재원이 추가로 보건의료기관개설자들에 대하여 징수할 대불비용 부담금은 결손을 보충하는 정도에 불과하여 대불비용 부담금을 시행 초기와 같은 정도의 금액으로 정기적ㆍ장기적으로 징수할 가능성이 없다고 보았다. 나아가 선례는 의료분쟁조정법 제47조 제6항, 제7항을 근거로 일단 대불비용으로 적립된 금액은 결손이 발생하지 않는 한 어느 정도 수준으로 유지될것이고, 그 후의 추가적인 부담은 대불이 필요한 손해배상금의 총액이 증가하는 정도와 결손이 발생하는 정도를 고려하여 정해질 것임도 예측할 수 있다고보았다.
그러나 의료사고 피해자의 손해배상금 대불청구가 점차 증가하였고, 이와더불어 보건의료기관개설자 또는 보건의료인에 대한 대불금 구상 실적은 극히저조하여 적립된 재원은 빠르게 고갈되었다. 이에 따라 선례의 예측과는 달리2018, 2019, 2020년에 보건의료기관개설자에 대한 대불비용 부담금의 추가 징수가 반복되었다.
그렇다면 손해배상금 대불제도와 관련하여 보건의료기관개설자가 부담해야할 부담금의 액수에 관한 위임의 위헌성 여부도 달라진 상황에 맞춰 다시 판단되어야 한다. 이전 판단에서와 달리 반복적인 추가 부담이 예상되는 상황에서는 대통령령에 정해질 부담금 액수에 관하여 그 대강만이라도 알 수 있는지를 다시 살펴볼 필요가 있는 것이다. 그런데 이 사건 위임조항에서는 보건의료기관개설자가 납부하여야 할 부담금 금액과 관련하여 아무 것도 정함이 없이모두 대통령령에 위임하고 있다. 이 사건 위임조항은 대불비용 부담금의 금액에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다고 규정할 뿐 납부할 부담금의액수를 어떻게 산정하고 이를 어떤 요건 하에 추가적으로 징수하는지에 관하여 그 대강조차도 정하지 않고 있는 것이다. 손해배상금 대불제도에 대한 의료분쟁조정법 제47조 또는 의료분쟁조정법의 전반적인 체계나 관련조항을 살펴보더라도 대불비용 부담금액의 산정기준이나 추가 징수의 요건 등에 관하여대통령령에 규정될 내용의 대강을 예측할 만한 단서를 찾을 수도 없다.
2) 한편, 이상과 같이 반복적인 부담금 추가 징수가 예상되는 상황에서는‘부담금관리 기본법’의 규율대상에서 제외되는 등으로 입법자의 관여가 배제되어 있다는 점도 문제가 있다.
헌법상 국민의 기본권과 관련된 중요한 사항 내지 본질적인 내용에 대한정책형성기능은 원칙적으로 주권자인 국민에 의하여 선출된 대표자들로 구성되는 입법부가 담당하여 법률의 형식으로써 이를 수행하여야 하고, 이와 같이입법화된 정책을 집행하거나 적용함을 임무로 하는 행정부나 사법부에 그 기능을 넘겨서는 아니된다(헌재 1999. 1. 28. 97헌가8 참조). 그런데 이 사건 위임조항의 위임에 따라 규정된 의료분쟁조정법 시행령 제27조는 부담금의 징수주체인 조정중재원장이 연도별 적립 목표액과 산정기준, 보건의료기관개설자별징수액 등을 정하고, 연도별 적립 목표액은 보건복지부장관의 승인을 받아 정하도록 규정한다. 즉, 대불비용 부담금의 징수주체인 조정중재원장이 대불비용 부담금의 부과의 핵심적인 사항에 관해 결정하고, 같은 행정권인 보건복지부장관이 연도별 적립 목표액 결정에 관해서 간접적으로 관여할 수 있을 뿐,
입법자의 관여는 배제되어 있다. 더구나 대불비용 부담금은‘부담금관리 기본법’의 규율대상에서도 제외되므로 국회가 사후적으로 그 징수의 타당성과 적정성을 심사할 수 있는 다른 방법도 없다. 이러한 상황에서라면 추가로 징수되는 대불비용 부담금액의 산정기준과 어떤 요건 하에 추가로 대불비용 부담금을 부과할 수 있는지에 관하여 조정중재원장이 임의로 결정할 우려가 있다.
실제로 2018년 이후 대불비용 부담금 추가 징수 현황을 살펴보면, 보건의료기관개설자가 대불비용 부담금의 추가 징수 요건과 추가로 징수되는 대불비용부담금액의 산정기준을 예측하기 쉽지 않다는 점을 알 수 있다. 2015. 9. 3. 규정 제12-5호로 개정된 조정중재원의‘손해배상금 대불 운영규정’제14조 제1항은 조정중재원장은 종별 대불재원의 잔액이 해당 종별 누적 적립목표액의 4분의 1 이하가 될 경우에는 대불비용을 이에 해당하는 보건의료기관에 추가징수할 수 있다고 규정한 바 있으나, 2019. 2. 21. 규정 제12-10호로 개정된 조정중재원의‘손해배상금 대불 운영규정’제14조 제1항은 종별 대불재원의 잔액이 해당 종별 누적 적립목표액의 10분의 1 이하가 될 경우에는 대불비용을 이에 해당하는 보건의료기관에 추가 징수할 수 있다고 달리 규정하였다. 또한,조정중재원장은 2018. 1. 23. 의원급 보건의료기관개설자 29,675명에게 각79,300원의 대불비용 부담금을 추가로 부과하였는데, 그 부담금액의 산정기준은 의원급 보건의료기관의 종별 대불비용 부담금 2회분이었다. 조정중재원장은 2019. 6. 24. 병원급 보건의료기관개설자 1,384명에게 각 477,860원의 대불비용 부담금을, 2020. 12. 15. 병원급 보건의료기관개설자 1,355명에게 각1,248,010원의 대불비용 부담금을 추가로 부과하였는바, 그 부담금액의 산정기준은 병원급 보건의료기관의 종별 대불재원 충당 필요액을 균분한 것이었다.
3) 입법기술상 구체적으로 정하여 위임하는 것이 충분히 가능하다.
부담금액의 산정기준이나 추가 부과의 요건에 관하여 일률적으로 정하기어렵다고 하더라도, 적어도 이를 법률에 전혀 규정하지 않고 부담금을 부과하는 행정주체의 임의적 판단에만 맡겨두어서는 아니 된다. 입법기술상 이에 관한 구체화가 전혀 불가능한 것도 아니다. 입법자로서는 적어도 대불비용 부담금액 산정의 중요한 고려요소가 무엇인지를 이 사건 위임조항에 명시하는 방식으로 구체화하는 것이 가능하다. 또한, 어떤 요건 하에 추가로 대불비용 부담금을 부과할 수 있는지에 관하여는 법률로 정하기 어려운 것이 아니다. 예컨대, 전체 대불재원의 잔액을 기준으로 할 것인지, 종별 대불재원의 잔액을 기준으로 할 것인지를 법률에서 정할 수 있고, 나아가 잔액이 얼마나 되었을 때
추가 징수를 할 수 있는지를 이 사건 위임조항에 명시하는 방식으로 구체화하는 것이 가능하다.
4) 한편, 지금까지의 징수 현황을 보면 보건의료기관개설자가 부담하는 대불비용 부담금의 액수는 크지 않다고 할 것이지만, 부담금의 액수는 법률의 실질적 위헌성 검토에 있어서 고려될 수 있는 사항이지 포괄위임금지원칙과 같이 형식적 위헌성을 검토하는 경우에 고려될 사항은 아니다.
5) 이상을 종합하면, 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분은 대불비용 부담금의 금액에 관하여 아무런 기준 없이 대통령령에 위임하였고, 그 결과 보건의료기관개설자가 대불비용 부담금을 얼마나 부담할 것인지를 행정권의 전적인 재량에 맡긴 것이나 다름없게 되었다. 나아가 행정부의 자의적인 행정입법권 행사에 의하여 국민의 재산권이 침해될 우려도 제기된다. 그렇다면 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분은 포괄위임금지원칙에 위배된다.
(3) 헌법불합치결정과 잠정적용
법률이 헌법에 위반되는 경우 원칙적으로 위헌결정을 하여야 하지만, 위헌결정을 통하여 법률조항을 법질서에서 제거하는 것이 법적 공백이나 혼란을초래할 우려가 있는 경우에는 위헌조항의 잠정 적용을 명하는 헌법불합치결정을 할 수 있다(헌재 2000. 8. 31. 97헌가12 참조). 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분의 위헌성은 부담금의 산정방식이나 요건에 대해 아무것도 정하지 않고대통령령에 이를 포괄적으로 위임하였다는 점에 있는데, 만약 위 조항을 단순위헌으로 선언하는 경우 대불비용 부담금의 부과ㆍ징수의 근거가 없어지게 됨에 따라 혼란이 초래될 우려가 있다. 또한 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분의 위임 내용을 어떻게 구체화하여 대통령령에 위임할 지에 관하여는 입법자가 충분한 논의를 거쳐 결정해야 할 사항에 속한다. 따라서 이 사건 위임조항중‘그 금액’부분에 대하여 헌법불합치결정을 선고하되, 입법자의 개선입법이있을 때까지 잠정적용을 명하기로 한다. 입법자는 늦어도 2023. 12. 31.까지 개선입법을 하여야 하며, 그때까지 개선입법이 이루어지지 않으면 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분은 2024. 1. 1.부터 그 효력을 상실한다.

(1) 이 사건 징수조항은 일종의 공제 방식을 통해 대불비용 부담금의 납입을 확실하게 담보함으로써 손해배상금 대불제도의 재원을 확보하고 궁극적으로는 의료사고 피해자의 신속한 구제와 안정적 진료환경 조성을 목적으로 하므로, 목적의 정당성이 인정된다. 국민건강보험공단이 요양기관에 지급하여야
할 요양급여비용의 일부를 조정중재원이 바로 지급받는 방식으로 대불비용 부담금을 징수하는 것은 위 입법목적을 달성하는 데 적합한 수단이 된다.
(2) 의료사고 피해자의 신속한 구제와 안정적 진료환경 조성이라는 손해배상금 대불제도의 목적을 달성하기 위해서는 대불금 지급을 위한 재원이 항상적립되어 있어야 한다. 의료분쟁조정법은 손해배상금 대불제도에 관한 국가의재정지원을 규정하고 있지 않은바, 만약 보건의료기관개설자의 대불비용 부담금의 납입이 지체되거나 거부된다면 대불제도의 재원 고갈을 피할 수 없고, 이경우 손해배상금 대불제도의 목적 달성도 어렵게 된다.
의료분쟁조정법은 보건의료기관개설자의 대불비용 부담금 납입을 담보하기위한 다른 수단을 규정하고 있지 않다. 만약 보건의료기관개설자가 집단적으로 대불비용 부담금을 납입하지 않으려는 등의 시도를 할 경우, 이 사건 징수조항 이외의 방법으로는 입법목적을 달성하기 어렵다. 따라서 이 사건 징수조항을 통해 대불비용 부담금의 납입을 확실하게 담보할 필요성이 있다.
이 사건 징수조항은 대불비용 부담금 납부의무를 부담하는 보건의료기관개설자들에 대하여 단지 그 징수의 방법을 규정한 것으로서, 부담금의 내용적인측면에서 새로운 부담이나 의무를 부과하는 것은 아니다.
이를 종합하면, 이 사건 징수조항이 침해의 최소성에 위배된다고 볼 수 없다.
(3) 이 사건 징수조항을 통하여 대불비용 부담금의 납입을 확실하게 담보함으로써 손해배상금 대불제도의 재원을 확보하고 궁극적으로는 의료사고 피해자를 신속하게 구제하고 안정적 진료환경을 조성하려는 공익은 매우 중대하다. 반면 이 사건 징수조항으로 제한되는 것은 보건의료기관개설자의 대불비용 부담금 납부 방식에 불과하므로, 심판대상조항이 재산권에 대한 제한을 통하여 실현하고자 하는 공익에 비하여 그 제한의 정도가 크다고 보기 어렵다.
따라서 이 사건 징수조항은 법익의 균형성도 갖추었다.
(4) 그러므로 이 사건 징수조항은 과잉금지원칙에 위배되어 보건의료기관개설자의 재산권을 침해하지 않는다.

conclusion: 그렇다면 이 사건 부과조항, 이 사건 위임조항 중‘납부방법 및 관리 등’부분 및 이 사건 징수조항은 헌법에 위반되지 아니하고, 이 사건 위임조항 중‘그금액’부분은 헌법에 합치되지 아니하나 2023. 12. 31.을 시한으로 입법자의 개선입법이 이루어질 때까지 잠정적으로 적용하기로 하여 주문과 같이 결정한다. 종래 이와 견해를 달리하여 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분이 헌법에
위반되지 아니한다고 판시한 헌법 재판소 결정(헌재 2014. 4. 24. 2013헌가4)은이 결정 취지와 저촉되는 범위 안에서 이를 변경하기로 한다. 이 결정은 아래6.과 같은 재판관 유남석, 재판관 이미선의 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분에 대한 반대의견이 있는 외에는 관여 재판관들의 일치된 의견에 따른 것이다.
6.이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분에 대한 재판관 유남석, 재판관이미선의 반대의견
우리는 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분이 포괄위임금지원칙에 위배되지아니한다고 생각하므로 그 의견을 밝힌다.
가. 헌법 제75조는 위임입법의 근거를 마련함과 동시에 위임은‘법률에서 구체적으로 범위를 정하여’하도록 하여 그 한계를 제시하고 있다. 여기에서‘법률에서 구체적으로 범위를 정하여’라 함은 법률에 이미 대통령령 등 하위법규에 규정될 내용 및 범위의 기본사항이 구체적이고 명확하게 규정되어 있어 누구라도 그 자체로부터 하위법규에 규정될 내용의 대강을 예측할 수 있어야 함을 의미한다. 이러한 예측가능성 유무는 당해 특정조항 하나만을 가지고 판단할 것은 아니고 관련 법 조항 전체를 유기적ㆍ체계적으로 종합 판단하여야 하며, 각 대상법률의 성질에 따라 구체적ㆍ개별적으로 검토하여야 한다. 위임입법의 위와 같은 구체성ㆍ명확성의 요구 정도는 각종 법률이 규제하고자 하는대상의 종류와 성질에 따라 달라질 것이지만, 규율대상이 지극히 다양하거나수시로 변화하는 성질의 것일 때에는 위임의 구체성ㆍ명확성의 요건이 완화된다(헌재 2021. 12. 23. 2018헌바435등 참조).
나. 위 법리에 따라 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분이 포괄위임금지원칙에 위배되는지를 살펴본다.
(1) 의료사고 피해자를 효율적으로 구제하는 방안으로, 보건의료인 등에게공제조합 또는 책임보험에 의무적으로 가입하게 하고 의료사고 피해자가 공제조합 또는 보험사를 통하여 보상을 받도록 하는 방법이 있다. 그러나 의료분쟁조정법은 보건의료인단체 및 보건의료기관단체는 의료사고에 대한 배상을 목적으로 하는 특수법인인 의료배상공제조합을 보건복지부장관의 인가를 받아설립ㆍ운영할 수 있고, 보건의료기관개설자는 자신이 소속되어 있는 보건의료인단체 및 보건의료기관단체가 운영하는 공제조합의 조합원으로 가입할 수 있다고 규정하여(제45조 제1항, 제4항) 의료배상공제조합에의 가입을 선택사항으로 하는 대신, 손해배상금 대불제도를 도입하였다.
손해배상금 대불제도는 의료사고 피해자에 대하여 조정중재원이 미지급된
손해배상금을 대신 지불하고, 이후에 배상책임이 있는 보건의료기관개설자 또는 보건의료인에게 그 대불금을 구상할 수 있도록 하는 제도이다. 손해배상금대불제도가 대상으로 하는 의료사고는 기본적으로 환자 개인의 특성이나 해당의료행위 등을 한 보건의료인의 귀책 정도 등 개별적이고 우발적인 요소에 의해 발생하나, 의료사고의 유형이나 발생 빈도, 이로 인한 피해의 규모 등은 당대 의료기술의 수준이나 사회적 환경에 영향을 받는다는 특징을 갖고 있다. 현행 손해배상금 대불제도는 손해배상금의 대불에 필요한 재원을 보건의료기관개설자가 부담하는 손해배상금 대불비용으로 마련하되, 보건의료기관개설자에게 대불비용을 정기적으로 부과ㆍ징수하지 않고 재원을 충당할 필요가 있는경우에만 부과ㆍ징수하도록 설계되어 있다. 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분의 포괄위임금지원칙 위반 여부를 판단할 때는 위와 같은 손해배상금 대불제도의 내용과 의료사고의 특성 등을 고려하여야 한다.
(2) 손해배상금의 대불에 필요한 재원의 규모를 어느 정도 수준으로 유지하여야 하는지는 의료사고의 유형 및 발생 빈도, 이로 인한 피해의 규모, 대불 청구 현황, 기지급된 대불금의 상환 정도 등에 따라 정해질것으로 예상된다. 그런데 의료사고의 유형이나 발생 빈도, 이로 인한 피해의 규모 등은 의료기술의발전 정도나 사회적 환경의 변화에 따라 수시로 변동될 수 있고, 대불 청구 현황과 기지급된 대불금에 대한 상환 정도 역시 가변적이어서, 대불에 필요한 재원의 규모를 어느 정도 수준으로 유지하여야 할 것인지를 미리 정하기 어려운점은 제도의 도입 단계에서 뿐만 아니라 그 운영 중에도 마찬가지이므로, 대불재원의 충당은 상황의 변동에 따라 탄력적으로 대응할 필요가 있다.
현행 의료분쟁조정법은 대불 재원을 충당할 필요가 있을 때에만 대불비용부담금을 추가로 부과ㆍ징수하도록 하고 있는데, 이와 같이 대불 재원의 충당자체가 변동성을 지니는 이상 부담금을 추가로 부과ㆍ징수하기 위한 구체적인요건과 그 범위를 미리 확정하는 것은 적절하다고 볼 수 없다. 또한 개별 보건의료기관개설자들이 부담하는 금액을 정할 때에는 각 보건의료기관별 의료행위의 양이나 의료행위에 따른 위험성의 정도, 보건의료기관별 지급곤란 요소등이 고려될 것인데, 이러한 것들도 고정된 것이 아니어서 보건의료기관개설자별로 부담하여야 할 대불비용의 산정기준과 그 부담액의 상한을 확정하는것 역시 적절하지 않을뿐더러 현실적으로도 어려운 측면이 있다.
이러한 사정에 비추어 보면, 보건의료기관개설자에 대하여 대불비용을 부과ㆍ징수하기 위한 요건과 대불비용 부담금의 산정기준은 상황의 변동에 따라
탄력적으로 대응할 수 있도록 하위 법령에 위임할 필요성이 인정되고, 나아가위임의 구체성과 명확성의 요건은 완화될 수밖에 없다.
(3) 의료분쟁조정법 제47조는 손해배상금 대불의 대상 및 대불청구권자, 대불청구의 요건을 상세히 규정하는 한편, 보건의료기관개설자가 손해배상금의 대불에 필요한 비용을 부담한다고 하여 대불비용의 부담자를 규정하고 있고, 조정중재원이 손해배상금을 대불한 경우 대불의 원인을 제공한 보건의료기관개설자또는 보건의료인에게 구상할 수 있으며 구상이 불가능한 대불금에 대해서는 결손처분을 할 수 있도록 규정하고 있다.
이러한 규정들은 대불비용 부담금의 부과와 부담금액산정에 관한 기본적이고도 핵심적인 내용으로서, 위 규정들로부터 손해배상금 대불제도 시행 초기에는 제도를 운영할 수 있을 만큼 대불비용 부담금이 부과ㆍ징수될 것이라는 점과 이후 추가적인 부과ㆍ징수는 결손의 보충 등 대불비용의 재원을 충당할 필요가 있을 경우에 이루어지고 그 범위는 대불이 필요한 손해배상금의 총액이 증가하는 정도와 결손이 발생하는 정도 등을 고려하여 정해질 것이라는점을 충분히 예측할 수 있다. 또한 각 보건의료기관별 의료사고의 발생 빈도나의료사고로 인한 피해의 정도 등을 기준으로 고려하여 손해배상금 대불제도의혜택을 받게 될 보건의료기관의 종류와 규모별로 대불비용 부담금액이 차등산정될 것이라는 점도 예측할 수 있다.
이처럼 관련 조항의 유기적ㆍ체계적 해석을 통하여 이 사건 위임조항의 위임에 따라 하위법규에 규정될 내용의 대강을 예측할 수 있는바, 앞서 본 것과같이 이 사건 위임조항의 규율대상이 수시로 변화하는 상황에 대응해야 할 필요가 있는 것인 점을 고려하면 의료분쟁조정법에서 부담금 부과ㆍ징수의 구체적인 요건이나 산정기준, 부담금액의 한도 등을 규정하지 않았다고 하여 포괄위임금지원칙이 요구하는 위임입법의 구체성과 명확성의 한계를 벗어났다고볼 수 없다.
다. 그렇다면 선례의 입장은 이 사건에서도 그대로 타당하므로, 이 사건 위임조항 중‘그 금액’부분은 포괄위임금지원칙에 위배되지 아니한다.
다만 대불비용 부담금이 재정조달목적 부담금의 성격을 가지는 이상, 소요재원의 안정적 조달을 위해 반복적으로 부과할 필요성이 있다면 입법론으로대불비용 부담금을‘부담금관리 기본법’별표에 열거하여 그 징수의 타당성과적정성을 심사받을 수 있도록 하는 것이 바람직하다.
pansiMatt: 1. 대불비용 부담금을 보건의료기관개설자에게 부과하는 ‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률’(이하 ‘의료분쟁조정법’이라 한다) 제47조 제2항 전단(이하 ‘이 사건 부과조항’이라 한다)이 과잉금지원칙에 위배되는지 여부(소극)
2. 대불비용 부담금에 관하여 필요한 사항을 대통령령에 위임하는 의료분쟁조정법 제47조 제2항 후단(이하 ‘이 사건 위임조항’이라 한다) 중 ‘납부방법 및 관리 등’ 부분이 법률유보원칙 또는 포괄위임금지원칙에 위배되는지 여부(소극)
3. 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분이 포괄위임금지원칙에 위배되는지 여부(적극) 및 헌법불합치결정을 하면서 계속 적용을 명한 사례
4. 국민건강보험공단이 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 조정중재원에 지급하는 방식으로 대불비용 부담금을 징수할 수 있도록 하는 의료분쟁조정법 제47조 제4항(이하 ‘이 사건 징수조항’이라 한다)이 과잉금지원칙에 위배되는지 여부(소극)
decisionGst: 1. 손해배상금 대불제도는 의료사고로 손해배상책임을 지게 되는 보건의료기관개설자들의 경제적 부담을 덜어 주고 안정적 진료환경 조성에 기여하는바, 이러한 측면에서 보건의료기관개설자는 손해배상금 대불제도를 통해 추구하는 공적과제와 객관적으로 근접한 집단이고 그 재원 마련을 위한 집단적인 책임이 있다. 의료기관개설자는 대불금의 지급으로 인해 분쟁의 신속한 종결이라는 효용을 얻게 되므로, 공적 과제와 특별히 밀접한 관련성도 인정된다. 따라서 이 사
건 부과조항은 과잉금지원칙에 위배되지 않는다. 
2. 헌법재판소는 2014. 4. 24. 2013헌가4 결정에서, 대불비용 부담금에 관련된 기본권 제한의 본질적인 사항에 관해서는 의료분쟁조정법 제47조 제1항, 제3항, 제4항, 제7항 등에서 규율하고 있으므로 이 사건 위임조항은 법률유보원칙에 위배되지 않는다고 판단하였다. 나아가 개별 보건의료기관개설자들의 부담액이나 납부절차 등에 관련된 사항은 전문적인 판단이 필요하고 수시로 변화하는 상황에 대응해야 하므로 하위법령에 위임할 필요가 있고, 손해배상금 대불제도의 입법목적 및 관련조항을 종합하면, 대불비용 부담금을 부과하는 산정기준으로 의료행위에 따른 위험성의 정도 차이와 의료기관에서 행해지는 의료행위의 양 등이 주로 고려될 것이라는 점과 시행 초기에 대불비용 부담금이 적립된 후의 추가적인 부담은 대불이 필요한 손해배상금의 총액이 증가하는 정도와 결손이 발생하는 정도를 고려하여 정해질 것이라는 점을 충분히 예측할 수 있으므로, 이 사건 위임조항은 포괄위임입법금지원칙에 위배되지 아니한다고 판단하였다. 이 사건 위임조항이 법률유보원칙에 위배되지 않고 이 사건 위임조항 중 ‘납부방법 및 관리 등’ 부분이 포괄위임금지원칙에 위배되지 않는다는 선례의 결정이유는 이 사건에서 그대로 타당하다.
3. 가. 선례는 보건의료기관개설자들에 추가로 징수할 대불비용 부담금은 결손을 보충하는 정도에 불과하여 대불비용 부담금을 정기적ㆍ장기적으로 징수할 가능성이 없다고 보았다. 또한, 일단 대불비용으로 적립된 금액은 결손이 발생하지 않는 한 어느 정도 수준으로 유지될 것이며, 그 후의 추가적인 부담은 대불이 필요한 손해배상금의 총액이 증가하는 정도와 결손이 발생하는 정도를 고려하여 정해질 것임을 예측할 수 있다고 보았다. 그런데 의료사고 피해자의 손해배상금 대불청구가 점차 증가하였고, 대불금 구상 실적은 극히 저조하여 적립된 재원은 빠르게 고갈되었으며, 이에 따라 선례의 예측과는 달리 대불비용 부담금의 추가 징수가 여러 차례 반복되었다.
그런데 이 사건 위임조항은 부담금의 액수를 어떻게 산정하고 이를 어떤 요건 하에 추가로 징수하는지에 관하여 그 대강조차도 정하지 않고 있고, 관련조항 등을 살펴보더라도 이를 예측할 만한 단서를 찾을 수 없다. 또한, 반복적인 부담금 추가 징수가 예상되는 상황
임에도 대불비용 부담금이 ‘부담금관리 기본법’의 규율대상에서 제외되는 등 입법자의 관여가 배제되어 있다는 점도 문제가 있다. 따라서 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분은 포괄위임금지원칙에 위배된다. 
나. 다만 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분을 단순위헌으로 선언하는 경우 대불비용 부담금의 부과ㆍ징수의 근거가 없어지는 등 혼란이 초래될 우려가 있으므로, 이에 대하여 헌법불합치결정을 선고하되 2023. 12. 31.을 시한으로 입법자의 개선입법이 있을 때까지 잠정적용을 명한다.
4. 이 사건 징수조항은 일종의 공제 방식을 통해 대불비용 부담금의 납입을 확실하게 담보하려는 것으로서 그 목적이 정당하고, 요양급여비용의 일부를 조정중재원이 바로 지급받는 방식으로 대불비용 부담금을 징수하는 것은 목적 달성에 적합하다. 대불비용 부담금의 납입이 지체되거나 거부된다면 대불제도의 재원 고갈을 피할 수 없다는 점, 대불비용 부담금 납입을 담보하기 위한 다른 수단이 규정되어 있지 않다는 점, 이 사건 징수조항은 단지 그 징수의 방법을 규정한 것으로서 부담금의 내용적인 측면에서 새로운 부담이나 의무를 부과하는 것은 아니라는 점을 종합하면, 이 사건 징수조항은 침해의 최소성과 법익의 균형성도 갖추었다. 따라서 이 사건 징수조항은 과잉금지원칙에 위배되지 않는다.
재판관 유남석, 재판관 이미선의 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분에 대한 반대의견
손해배상금 대불제도가 대상으로 하는 의료사고는 환자 개인의 특성이나 해당 의료행위 등을 한 보건의료인의 귀책 정도 등 개별적이고 우발적인 요소에 의해 발생하나, 의료사고의 유형이나 발생 빈도, 이로 인한 피해의 규모 등은 당대 의료기술의 수준이나 사회적 환경에 영향을 받는다는 특징을 가진다. 또한, 손해배상금 대불제도는 재원을 충당할 필요가 있는 경우에만 보건의료기관개설자에게 대불비용을 부과ㆍ징수하도록 설계되어 있다.
의료사고의 유형이나 발생 빈도, 이로 인한 피해의 규모 등은 의료기
술의 발전 정도나 사회적 환경의 변화에 따라 수시로 변동될 수 있고, 대불 청구 현황과 기지급된 대불금에 대한 상환 정도 역시 가변적이어서, 대불에 필요한 재원의 규모를 어느 정도 수준으로 유지하여야 할 것인지를 미리 정하기 어렵다. 또한, 대불 재원의 충당 자체가 변동성을 지니는 이상 부담금을 추가로 부과ㆍ징수하기 위한 구체적인 요건과 그 범위를 미리 확정하는 것은 적절하다고 볼 수 없고, 보건의료기관개설자별로 부담하여야 할 대불비용의 산정기준과 그 부담액의 상한을 확정하는 것 역시 적절하지 않다. 그렇다면 위임의 구체성과 명확성의 요건은 완화되어야 한다.
의료분쟁조정법 제47조는 대불비용 부담금의 부과와 부담금액 산정에 관한 핵심적인 내용을 규정하고 있고, 이로부터 손해배상금 대불제도 시행 초기에는 제도를 운영할 수 있을 만큼 대불비용 부담금이 부과ㆍ징수될 것이라는 점과 이후 추가적인 부과ㆍ징수는 대불비용의 재원을 충당할 필요가 있을 경우에 이루어지고 그 범위는 대불이 필요한 손해배상금의 총액이 증가하는 정도와 결손이 발생하는 정도 등을 고려하여 정해질 것이라는 점을 충분히 예측할 수 있다. 각 보건의료기관별 의료사고의 발생 빈도나 의료사고로 인한 피해의 정도 등을 기준으로 고려하여 보건의료기관의 종류와 규모별로 대불비용 부담금액이 차등 산정될 것이라는 점도 예측할 수 있다. 그렇다면 선례의 입장은 이 사건에서도 그대로 타당하므로, 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분은 포괄위임금지원칙에 위배되지 않는다.
adjobtTxt: 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 4. 7. 법률 제10566호로 제정된 것) 제47조 제2항
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정된 것) 제47조 제4항
refrnPrvsn: 헌법 제37조 제2항, 제75조
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 4. 7. 법률 제10566호로 제정된 것) 제47조 제3항, 제5항, 제6항, 제7항, 제8항
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2016. 5. 29. 법률 제14221호로 개정된 것) 제47조 제1항
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행령(2012. 4. 6. 대통령령 제23708호로 제정된 것) 제27조 제1항, 제2항, 제28조 제1항, 제2항
구 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행령(2012. 4. 6. 대통령령 제23708호로 제정되고, 2019. 6. 11. 대통령령 제29838호로 개정되기 전의 것) 제27조 제3항, 제4항
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행령(2015. 6. 15. 대통령령 제26317호로 개정된 것) 제27조 제5항, 제6항
refrnPrcdnt: 1. 헌재 2014. 4. 24. 2013헌가4, 판례집 26-1상, 587, 591-592
2. 헌재 2014. 4. 24. 2013헌가4, 판례집 26-1상, 587, 595-598
3. 헌재 1999. 1. 28. 97헌가8, 판례집 11-1, 1, 7-9
헌재 2000. 8. 31. 97헌가12, 판례집 12-2, 167, 186
event: 청 구 인 [별지 1] 청구인 명단과 같음 
당해사건 서울행정법원 2018구합3271 2018년도손해배상금대불비용부담액부과ㆍ징수공고 처분취소
eventCol1: 청구인|[별지 1] 청구인 명단과 같음
eventCol3: 당해사건|서울행정법원 2018구합3271 2018년도손해배상금대불비용부담액부과ㆍ징수공고 처분취소
reason: 1. 사건개요
가. 청구인들은 의원급 의료기관 개설자로서 ‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률’(이하 ‘의료분쟁조정법’이라 한다) 제2조 제5호의 보건의료기관개설자에 해당한다.
나. 한국의료분쟁조정중재원장(이하 ‘조정중재원장’이라 한다)은 2018. 1. 23. 의료분쟁조정법 제47조 제2항, 제4항 등에 근거하여, 청구인들을 비롯한 의원급 보건의료기관개설자 29,675명에 대하여 각 79,300원을 부과하는 ‘2018년도 손해배상금 대불비용 부담액 부과징수 공고’를 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
다. 청구인들은 2018. 4. 18. 이 사건 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하고(서울행정법원 2018구합3271), 그 소송 계속 중이던 2018. 9. 5. 의료분쟁조정법 제47조 제2항, 제4항에 대하여 위헌법률심판제청신청을 하였으나(서울행정법원 2018아12607) 2018. 11. 8. 기각되자, 2018. 12. 13. 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다.
2. 심판대상
이 사건 심판대상은 ‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률’(2011. 4. 7. 법률 제10566호로 제정된 것) 제47조 제2항(이하 전단을 ‘이 사건 부과조항’, 후단을 ‘이 사건 위임조항’이라 한다) 및 ‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률’(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정된 것) 제47조 제4항(이하 ‘이 사건 징수조항’이라 한다)이 헌법에 위반되는지 여부이다. 심판대상조항은 다음과 같고, 관련조항은 [별지 2] 기재와 같다.
[심판대상조항]
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 4. 7. 법률 제10566호로 제정된 것)
제47조(손해배상금 대불) ② 보건의료기관개설자는 제1항에 따른 손해배상금의 대불에 필요한 비용을 부담하여야 하고, 그 금액과 납부방법 및 관리 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정된 것)
제47조(손해배상금 대불) ④ 제2항에 따라 보건의료기관개설자가 부담하
는 비용은"국민건강보험법"제47조 제3항에도 불구하고 국민건강보험공단이 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 조정중재원에 지급하는 방법으로 할 수 있다. 이 경우 국민건강보험공단은 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 지급하지 아니하고 이를 조정중재원에 지급하여야 한다.
3. 청구인들의 주장
가. 보건의료기관개설자는 이 사건 부과조항에 따라 손해배상금의 대불에 필요한 비용을 부담한다(이하 ‘대불비용 부담금’이라 한다). 그런데 이 사건 부과조항은 재정조달목적 부담금의 헌법적 정당화 요건을 갖추지 못하여 보건의료기관개설자의 재산권을 침해하고 평등원칙에 위배된다.
나. 이 사건 위임조항은 대불비용 부담금의 본질적인 사항인 대불비용 부담금의 전체 규모, 부담금액의 상한, 납부자별 부담금 산정기준, 징수방법, 징수시기 등에 대해서 국회의 관여를 배제한 채 이를 대통령령에 위임하였으므로 법률유보원칙에 위배된다. 또한, 법률이 부담금에 관한 세부적 사항의 결정을 위임하는 경우에는 법률 자체에서 적어도 그 액수를 정하는 대강의 방법과 기준 및 액수의 상한을 알 수 있을 정도로 정해두어야 하는바, 이 사건 위임조항은 대불비용 부담금의 산정방법과 상한에 대하여 전혀 규정하지 않은 채 대통령령에 위임하였으므로 포괄위임금지원칙에 위배된다.
다. 이 사건 징수조항은 한국의료분쟁조정중재원(이하 ‘조정중재원’이라고 한다)의 대불비용 부담금 징수의 편의만을 위한 것으로서 과잉금지원칙 및 법치국가원리에 위배된다.
4. 판단
가. 의료분쟁조정법상 손해배상금 대불제도 개요
(1) 손해배상금 대불 청구
보건의료인이 환자에 대하여 실시하는 진단ㆍ검사ㆍ치료ㆍ의약품의 처방 및 조제 등의 행위로 인하여 사람의 생명ㆍ신체 및 재산에 피해가 발생한 경우를 의료사고라고 한다(의료분쟁조정법 제2조 제1호).
의료분쟁조정법 제47조 제1항에 따르면, 의료사고로 인한 피해자가 조정이 성립되거나 중재판정이 내려진 경우 또는 조정절차 중 합의로 조정조서가 작성된 경우(제1호), 소비자기본법에 따라 조정조서가 작성된 경우(제2호), 법원이 의료분쟁에 관한 민사절차에서 보건의료기관개설자, 보건의료인 등에 대하여 금원의 지급을 명하는 확정판결 등의 집행권원을 작성한 경우(제3호) 중
하나에 해당함에도 불구하고 그에 따른 금원을 지급받지 못하였을 때 조정중재원에 미지급금의 대불을 청구할 수 있다.
조정중재원은 대불청구가 있는 때에는 거짓 등 부정한 방법으로 손해배상금 대불을 청구하고 있는지 여부, 대불을 청구하고 있는 자가 손해배상 의무자로부터 손해배상금을 받을 가능성이 있는지 여부 등을 심사하고 대불하여야 한다(의료분쟁조정법 제47조 제5항, 같은 법 시행규칙 제13조).
(2) 대불금의 구상 및 결손처분
조정중재원은 손해배상금을 대불한 경우 지체 없이 해당 보건의료기관개설자 또는 보건의료인에게 일정한 기간 내에 그 대불금 전액을 조정중재원에 납부할 것을 청구하여야 한다(의료분쟁조정법 제47조 제6항, 제8항, 같은 법 시행령 제28조 제1항). 조정중재원장은 구상의무자로부터 대불금을 받은 경우에는 해당 금원을 손해배상금 대불계정에 편입하여야 한다(의료분쟁조정법 시행령 제28조 제2항).
조정중재원은 대불금을 구상함에 있어서 상환이 불가능한 대불금에 대하여 결손처분을 할 수 있다(의료분쟁조정법 제47조 제7항).
(3) 손해배상금 대불비용의 부담
의료분쟁조정법은 손해배상금 대불비용을 보건의료기관개설자가 부담하도록 하고(이 사건 부과조항), 그 금액과 납부방법 및 관리 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 하였다(이 사건 위임조항). 이에 따라 의료분쟁조정법 시행령은 조정중재원장이 보건복지부장관의 승인을 받아 대불비용의 연도별 적립 목표액을 정하거나 변경하도록 하고(제27조 제1항), 조정중재원장은 그 목표액의 범위에서 보건의료기관개설자별 대불비용 부담액의 산정기준 및 이에 따른 징수액을 정하되, 보건의료기관의 유형에 따라 대불비용 부담액의 산정기준을 달리 정할 수 있도록 하고 있다(같은 조 제2항).
보건의료기관개설자의 손해배상금 대불비용 부담은, 손해배상금 대불제도를 운영하기 위한 재원 마련을 위한 것이다. 의료사고에 대한 손해배상책임이 있는 보건의료기관개설자나 보건의료인 등은 사후적으로 구상의무를 짐으로써 대불 재원이 유지되는 관계에 있고, 개별 보건의료기관개설자의 대불비용 부담은 구체적인 손해배상책임의 유무와 관계가 없다. 또한, 이러한 금전납부의무 부과를 통하여 달성하려는 손해배상금 대불제도의 목적은 징수된 부담액으로 마련된 재원을 지출하여 실제로 대불이 이루어짐으로써 실현된다. 따라서 심판대상조항에 따라 손해배상금 대불비용을 보건의료기관개설자가 부담
하는 것은, 손해배상금 대불제도의 시행이라는 특정한 공적 과제의 수행을 위한 재원 마련을 목적으로 보건의료기관개설자라는 특정한 집단이 반대급부 없이 납부하는 공과금의 성격을 가지므로, 재정조달목적 부담금에 해당한다(헌재 2014. 4. 24. 2013헌가4).
(4) 대불비용 부담금의 징수
대불비용 부담금의 징수는 국민건강보험공단이 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 지급하지 아니하고 조정중재원에 지급하는 방법으로 할 수 있다. 이 경우 국민건강보험공단은 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 지급하지 아니하고 이를 조정중재원에 지급하여야 한다(이 사건 징수조항).
조정중재원장은 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용의 일부를 지급받는 경우를 포함하여 대불비용을 보건의료기관개설자로부터 징수하려는 경우에는 각 보건의료기관개설자별 대불비용의 부담액 및 그 징수시기를 징수일 1개월 전까지 공고하고, 이를 국민건강보험공단에 통보하여야 한다(구 의료분쟁조정법 시행령 제27조 제3항).
(5) 제도의 운영 현황
(가) 2012. 4. 8. 의료분쟁조정법이 시행된 이후 조정중재원장은 2012. 4. 9. ‘손해배상금 대불 시행 및 운영방안’을 공고하였다(의료중재원 공고 제2012-1호). 그 내용은 2012년도 손해배상금 대불에 필요한 적립목표액을 34억 9천만 원 이내에서 운영하기로 하고, 보건의료기관개설자별 부담금은 대불비용 부담 직전년도 1년간 위험도상대가치금액을 기준으로 산정하되, 치과 및 한방 병ㆍ의원과 요양병원은 의과 해당 종별 평균금액 또는 일정액을, 부담금이 1만 원 미만인 모든 기관 및 보건기관, 조산원, 약국은 1만 원을 부담하며, 동일한 산정기준을 적용할 수 없는 미지정 요양기관 등의 부담액은 추후 별도로 공고하여 징수한다는 것이다.
(나) 2012년 첫 번째 대불비용 부담금 징수 이후, 조정중재원장은 보건의료인단체와의 협의에 따라 대불비용 부담금액 산정기준을 변경하여 보건의료기관 종별 평균부담액을 정액금으로 부과하기로 하였다. 2013년 이후 조정중재원장은 변경된 산정기준을 적용하여 새로 개설된 보건의료기관의 개설자에게 대불비용 부담금을 부과ㆍ징수하였는바, 이에 따라 상급종합병원급 보건의료기관 개설자는 6,336,700원, 종합병원급 보건의료기관 개설자는 1,069,260원, 병원급 보건의료기관 개설자는 111,030원, 의원급 보건의료기관 개설자는
39,650원, 치과병원급 보건의료기관 개설자는 111,030원, 치과의원급 보건의료기관 개설자는 39,650원, 한방병원급 보건의료기관 개설자는 74,020원, 한의원급 보건의료기관 개설자는 26,430원, 요양병원급 보건의료기관 개설자는 72,170원, 보건의료원급 보건의료기관 개설자는 111,030원, 약국ㆍ조산원ㆍ보건소ㆍ보건지소ㆍ보건진료소 개설자는 1만 원씩을 부담하였다. 조정중재원장은 2017년 말까지 모든 보건의료기관개설자에 대하여 대불비용 부담금을 1회 부과하였다.
(다) 2017년에 의원급 보건의료기관에서 발생한 의료사고로 인하여 손해배상금 대불 청구 금액이 대폭 늘어나게 되었다. 2015. 9. 3. 규정 제12-5호로 개정된 조정중재원의 ‘손해배상금 대불 운영규정’ 제14조 제1항은 종별 대불재원의 잔액이 해당 종별 누적 적립목표액의 4분의 1 이하가 될 경우에는 대불비용을 이에 해당하는 보건의료기관에 추가 징수할 수 있다고 규정하였다. 이에 조정중재원장은 2018. 1. 의원급 보건의료기관개설자 중 2017년도 신규 개설자를 제외한 29,675명 모두에게 정액부담금 2회분인 79,300원을 부과하기로 결정하였고, 보건복지부장관의 승인을 거쳐 2018. 1. 23. 청구인들을 포함한 의원급 보건의료기관개설자 29,675명을 부과대상자로 하여 2018년도 손해배상금 대불비용 추가 부담액 부과ㆍ징수를 공고하는 이 사건 처분을 하였다.
(라) 한편, 이 사건 처분 이후 2019. 2. 21. 규정 제12-10호로 개정된 조정중재원의 ‘손해배상금 대불 운영규정’ 제14조 제1항은 종별 대불재원의 잔액이 해당 종별 누적 적립목표액의 10분의 1 이하가 될 경우에는 대불비용을 이에 해당하는 보건의료기관에 추가 징수할 수 있다고 규정하였다. 2019년 이후에도 계속하여 대불금 재원이 소진되었고, 이에 조정중재원장은 2019년과 2020년에 각각 병원급 보건의료기관개설자에 대하여 대불비용 부담금을 추가로 징수하였다.
조정중재원장은 2019. 6. 24. ‘2019년도 손해배상금 대불비용 추가 부담액 부과ㆍ징수’를 공고하였는데(의료중재원 공고 제2019-18호), 이 공고에서는 병원급 보건의료기관개설자 1,384명을 부과대상자로 하여, 보건의료기관별 477,860원을 납부하도록 하였다. 개별 부과금액은 병원종별 대불재원 충당 필요액을 균분하여 정액으로 산정하였다. 조정중재원장은 2020. 12. 15. ‘2020년도 손해배상금 대불비용 추가 부담액 부과ㆍ징수’를 공고하였는데(의료중재원 공고 제2020-32호), 이 공고에서는 병원급 보건의료기관개설자 1,355명을 부과대상자로 하여, 보건의료기관별 1,248,010원을 납부하도록 하였다. 개별 부
과금액은 병원종별 대불재원 충당 필요액을 균분하여 정액으로 산정하였다.
나. 쟁점의 정리
(1) 이 사건 부과조항은 대불비용 부담금을 보건의료기관개설자에게 부과하는 근거가 된다. 부담금은 국민의 재산권을 제한하는 성격을 가지고 있으므로 부담금을 부과함에 있어서도 과잉금지원칙 같은 기본권제한입법의 한계는 준수되어야 하고, 부담금의 헌법적 정당화 요건은 기본권 제한의 한계를 심사함으로써 자연히 고려될 수 있다(헌재 2019. 12. 27. 2017헌가21; 헌재 2020. 8. 28. 2018헌바425 참조). 청구인들은 이 사건 부과조항이 평등원칙에도 위배된다고 주장하나 그 주된 내용은 부담금의 정당화요건을 갖추지 못하였다는 것인바, 이는 대불비용 부담금 부과 대상 선정의 불합리성을 다투는 것으로서 그 기준의 정당성에 대해 판단하는 과잉금지원칙 판단 내용과 중복되므로 별도로 판단하지 않는다.
(2) 이 사건 위임조항은 대불비용 부담금의 금액과 납부방법 및 관리 등에 관하여 필요한 사항을 대통령령에 위임하고 있는바, 위 조항이 법률유보원칙 또는 포괄위임금지원칙에 위배되는지 여부를 살펴본다.
(3) 이 사건 징수조항은 국민건강보험공단이 요양기관에 지급하여야 할 요양급여비용의 일부를 조정중재원에 지급하는 방식으로 대불비용 부담금을 징수할 수 있도록 하는바, 이로써 보건의료기관개설자의 재산권인 요양급여비용 지급청구권 행사를 제한한다. 그렇다면 이 사건 징수조항이 과잉금지원칙에 위배되어 재산권을 침해하는지 여부를 살펴본다. 한편 청구인은 이 사건 징수조항이 법치국가원리에 위배된다고 주장하나, 이 사건 징수조항의 과잉금지원칙 위배 여부를 판단하는 이상 법치국가원리 위배 여부에 대해서는 별도로 살피지 않는다.
다. 이 사건 부과조항에 대한 판단
(1) 손해배상금 대불제도는 의료사고 피해자에 대하여 우선 조정중재원이 미지급된 손해배상액을 대불하고, 사후적으로 배상책임이 있는 보건의료기관개설자 또는 보건의료인에게 그 대불금을 구상할 수 있도록 함으로써, 의료사고로 인한 피해의 신속한 구제를 도모하고 보건의료인의 일시적인 경제적 곤란을 방지하여 궁극적으로 안정적 진료환경을 조성하는 것을 목적으로 한다(헌재 2014. 4. 24. 2013헌가4). 이 사건 부과조항은 손해배상금 대불제도를 운영하기 위한 재원을 마련하고 이를 통해 의료사고 피해자를 신속히 구제하고 보건의료기관개설자 등의 안정적 진료환경을 조성하려는 것으로서, 입법목적
의 정당성이 인정된다.
(2) 이 사건 부과조항은 보건의료기관개설자에 대하여 대불비용 부담금을 부과하고 있는데, 이는 위와 같은 입법목적 달성에 기여하는 한편, 침해의 최소성도 충족한다.
(가) 손해배상금 대불제도는 의료사고라는 특정한 종류의 사고가 발생하는 영역에 국한하여 그 피해자를 신속히 구제하고 안정적 진료환경을 조성하기 위한 것으로서, 이와 관련된 특정 집단으로부터 그 재원이 조달될 수 있는 특수한 공적 과제의 성격을 가지므로, 이를 위해 대불비용 부담금을 부과하는 것이 국가의 일반적 과제를 수행하면서 부담금 형식을 남용한 것이라고는 볼 수 없다.
(나) 손해배상금 대불제도는 의료사고로 손해배상책임을 지게 되는 보건의료기관개설자들의 일시적인 경제적 부담을 덜어 주어 궁극적으로 안정적 진료환경 조성에 기여하는바, 이러한 측면에서 보건의료기관개설자는 공적과제와 객관적으로 근접한 집단이다. 보건의료기관개설자는 현실적인 손해배상의무자로서 또는 잠재적인 손해배상의무자로서 손해배상금 대불을 통해 안정적 진료환경이라는 혜택을 누리게 될 것이므로 그 재원 마련을 위하여 일정 정도 집단적인 책임이 있다고 볼 수 있다. 대불비용 부담금은 손해배상금 대불을 위한 재원이 되어 의료사고로 인한 피해자의 대불청구가 있는 때 대불금으로 사용되는바, 이때 보건의료기관개설자는 당장의 채무를 변제하지 않아도 되고 손해배상과 관련한 분쟁이 신속하게 종결되는 직접적인 효용을 얻게 된다. 그러므로 손해배상금 대불제도를 통해 추구하는 공적 과제와 보건의료기관개설자 간에 특별히 밀접한 관련성을 인정할 수 있다.
(다) 한편, 보건의료기관개설자에게 부과하는 대불비용 부담금이 조세 이외의 특별한 경제적 부담인 것은 사실이다. 그런데 대불비용 부담금은 의료사고 피해자를 신속히 구제하고 안정적 진료환경을 조성하기 위한 것으로 대불비용을 전체 보건의료기관개설자가 분담하는 것이어서, 그 부담이 보건의료기관개설자가 수인하기 어려울 정도로 과도한 금액이라고 볼 수 없다. 실제로 이 사건 처분으로 인하여 청구인들과 같은 의원급 보건의료기관개설자 1인이 추가로 부담하게 되는 부담금은 79,300원에 불과하고, 이후 현재까지 의원급 보건의료기관개설자에게 추가로 부과된 대불비용 부담금은 없으며, 병원급 보건의료기관개설자가 2019. 6. 24. 477,860원, 2020. 12. 15. 1,248,010원을 각각 추가로 부담하였다. 이상과 같이 보건의료기관개설자에 대한 대불비용 부담금 부
과가 과도하다고 보기는 어렵다.
(3) 나아가 대불비용 부담금의 부과는 의료사고 피해자의 신속한 구제와 안정적 진료환경 조성이라는 중대한 공익 달성에 필요한 수단이고, 대불비용 부담금으로 인한 부담금 납부대상자의 재산권 제한이 손해배상금 대불제도를 통해 달성하려는 공익에 비하여 크다고 할 수 없으므로, 이 사건 부과조항은 법익의 균형성 요건을 충족한다.
(4) 그러므로 이 사건 부과조항은 과잉금지원칙에 위배되어 보건의료기관개설자의 재산권을 침해하지 않는다.
라. 이 사건 위임조항에 대한 판단
(1) 헌법재판소의 선례
헌법재판소는 2014. 4. 24. 2013헌가4 결정에서 이 사건 위임조항이 법률유보원칙과 포괄위임금지원칙에 위배되지 않는다고 판단한 바 있다. 그 이유의 요지는 다음과 같다.
『1. 의료분쟁조정법 제47조 제1항에서는 대불의 대상이 되는 손해배상금이 어떤 종류의 것인지를 구체적으로 정하고 있고, 같은 조 제2항에서는 보건의료기관개설자를 대불비용 부담금의 부담 주체로 규정하고 있으며, 같은 조 제6항에서는 보건의료기관개설자의 사후구상책임을 규정하여 초기에 적립된 재원이 어느 정도 유지되는 것을 전제로 하고 있는 등, 손해배상금 대불제도의 기본적인 사항에 관해서는 법률에서 규율하고 있다.
의료분쟁조정법 제47조 제4항은 사실상 대부분의 보건의료기관개설자에 적용될 수 있는 징수방법도 규율하고 있고, 같은 법 제47조 제3항, 제7항은 대불비용 부담금의 관리에 관한 기본 사항도 규율하고 있다.
대불비용 부담금은 의료분쟁조정제도 시행 초기에 제도를 운영할 수 있을 만큼 재원을 적립하는 것에 우선적인 목표가 있다는 점, 손해배상금 대불제도 운영 이전 단계에서 대불에 필요한 적립금이 어느 정도 수준으로 유지되어야 하는지를 미리 확정하기 어렵다는 점 등을 고려하면, 보건의료기관개설자들이 구체적으로 부담할 금액 혹은 부담액의 상한이 법률에서 정해야 할 정도로 본질적인 사항이라고 보기는 어렵다.
그렇다면 구체적인 부담액을 대통령령에 위임한 심판대상조항이 법률유보원칙에 위배된다고 보기 어렵다.
2. 개별 보건의료기관개설자들의 부담액이나 납부의 절차 등에 관련된 기술적이고 세부적인 사항은, 전문적 판단이 필요하고 수시로 변화하는 상황에 대
응해야 할 필요가 있어 하위법령에 위임할 필요가 있는 영역이다.
또한 손해배상금 대불제도는 처음 도입되는 단계에 있으므로 대불에 필요한 적립금이 어느 정도 수준으로 유지되고 있어야 하는지를 제도 운영 이전에 입법단계에서 예측하기 어렵다. 나아가 초기에 제도를 운영할 수 있을 만큼 재원을 적립한 이후에 추가로 징수할 비용은 결손을 보충하기 위한 정도일 것이므로 손해배상 대불제도를 실제로 운영하는 과정을 통해서 추산할 수밖에 없다.
금액 산정의 기준 역시 의료사고로 인한 보건의료기관개설자들의 손해배상책임 발생 현황 등의 통계에 대한 분석과 의료행위별 위험성, 보건의료기관별 지급곤란 요소 등에 관한 전문적인 판단이 필요하다는 특수성이 있다. 그러므로 금액 산정의 기준 등에 관하여도 상황의 변동에 따라 시의 적절하게 탄력적으로 대응할 수 있도록 하위 법령에 위임할 필요성이 인정된다.
손해배상금 대불제도의 입법목적과 의료사고로 인한 손해배상책임이 발생할 위험성이 높은 의료행위를 하거나 의료행위의 절대량이 많은 보건의료기관일수록 손해배상금 대불제도로 인한 혜택을 누리게 될 가능성이 크다는 점을 고려하면, 대불비용 부담금을 부과하는 산정기준으로 의료행위에 따른 위험성의 정도 차이와 의료기관에서 행해지는 의료행위의 양 등이 주로 고려될 것임을 예측할 수 있다. 따라서 의과, 치과, 한의과, 약국, 조산원과 같이 행해지는 의료행위의 종류에 따라, 또한 종합병원, 병원, 의원과 같이 의료기관의 규모에 따라 부담금의 차이가 날 것임이 예측 가능하다.
의료분쟁조정법 제47조 제6항에서 조정중재원이 손해배상금을 대불한 경우 이를 구상할 수 있다고 규정하고, 제7항에서 상환이 불가능한 대불금에 대해서 결손처분을 할 수 있다고 규정하고 있으므로, 일단 적립된 금액은 결손이 발생하지 않는 한 어느 정도 수준으로 유지될 것이고, 그 후의 추가적인 부담은 대불이 필요한 손해배상금의 총액이 증가하는 정도와 결손이 발생하는 정도를 고려하여 정해질 것임도 예측할 수 있다.
의료분쟁조정법 제47조 제4항은 국민건강보험 공단이 요양급여기관인 보건의료기관개설자에게 지급하는 비용의 일부를 조정중재원에 지급하는 방법으로 징수할 수 있도록 하여 사실상 대부분의 보건의료기관개설자에게 적용될 수 있는 징수방법에 관하여도 정하고 있고, 상환이 불가능한 대불금에 대한 결손처분 등 대불비용 부담금의 관리에 관한 기본 사항도 규율하고 있어 그 세부적인 사항에 관해서도 충분히 예측할 수 있다.
이러한 점들을 종합할 때, 심판대상조항은 포괄위임금지원칙에 위배되지 아니한다.』
(2) 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분에 대한 선례변경의 필요성
(가) 이 사건 위임조항이 법률유보원칙에 위배되지 않고 이 사건 위임조항 중 ‘납부방법 및 관리 등’ 부분이 포괄위임금지원칙에 위배되지 않는다는 헌법재판소 선례의 결정이유는 이 사건에서 그대로 타당하다.
(나) 그러나 다음과 같은 이유에서 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분은 포괄위임금지원칙에 위배된다.
1) 선례가 근거로 삼은 예측가능성 판단을 이제는 더 이상 유지할 수 없게 되었다.
이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분은 대불비용 부담금 납부의무의 범위를 결정하는 필수적 요소인바, 이 사건 위임조항은 이를 대통령령으로 정하도록 위임하고 있다. 그런데 대불비용 부담금은 특정 공익사업의 재정조달을 위해 보건의료기관개설자라는 특정 집단의 사람들에게 재화 또는 용역의 제공과 관계없이 강제적ㆍ일률적으로 부과하는 부담금으로서 납부의무자의 재산권을 직접적으로 제한하거나 침해할 소지가 있으므로, 이에 관한 위임의 요건과 범위는 일반적인 급부행정법규의 경우보다는 더 엄격하게 제한적으로 규정되어야 한다. 설령 대통령령에 대불비용 부담금의 금액에 관련된 세부적 사항의 결정을 위임할 필요성이 있다고 하더라도, 국회는 행정권에 의한 자의적인 법률의 해석과 집행을 방지하고 법치주의를 구현하고자 하는 헌법 제75조의 정신에 따라 위임되는 내용의 기준이나 한계를 명시하는 등 구체적으로 범위를 정하여 위임해야 하고, 재정조달목적 부담금 납부의무의 범위를 전혀 예측할 수 없도록 하여 납부의무자의 법적 안정성을 현저히 해치는 것은 헌법에 반하여 허용될 수 없다(헌재 1999. 1. 28. 97헌가8 참조).
선례는 조정중재원이 추가로 보건의료기관개설자들에 대하여 징수할 대불비용 부담금은 결손을 보충하는 정도에 불과하여 대불비용 부담금을 시행 초기와 같은 정도의 금액으로 정기적ㆍ장기적으로 징수할 가능성이 없다고 보았다. 나아가 선례는 의료분쟁조정법 제47조 제6항, 제7항을 근거로 일단 대불비용으로 적립된 금액은 결손이 발생하지 않는 한 어느 정도 수준으로 유지될 것이고, 그 후의 추가적인 부담은 대불이 필요한 손해배상금의 총액이 증가하는 정도와 결손이 발생하는 정도를 고려하여 정해질 것임도 예측할 수 있다고 보았다.
그러나 의료사고 피해자의 손해배상금 대불청구가 점차 증가하였고, 이와 더불어 보건의료기관개설자 또는 보건의료인에 대한 대불금 구상 실적은 극히 저조하여 적립된 재원은 빠르게 고갈되었다. 이에 따라 선례의 예측과는 달리 2018, 2019, 2020년에 보건의료기관개설자에 대한 대불비용 부담금의 추가 징수가 반복되었다.
그렇다면 손해배상금 대불제도와 관련하여 보건의료기관개설자가 부담해야 할 부담금의 액수에 관한 위임의 위헌성 여부도 달라진 상황에 맞춰 다시 판단되어야 한다. 이전 판단에서와 달리 반복적인 추가 부담이 예상되는 상황에서는 대통령령에 정해질 부담금 액수에 관하여 그 대강만이라도 알 수 있는지를 다시 살펴볼 필요가 있는 것이다. 그런데 이 사건 위임조항에서는 보건의료기관개설자가 납부하여야 할 부담금 금액과 관련하여 아무 것도 정함이 없이 모두 대통령령에 위임하고 있다. 이 사건 위임조항은 대불비용 부담금의 금액에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다고 규정할 뿐 납부할 부담금의 액수를 어떻게 산정하고 이를 어떤 요건 하에 추가적으로 징수하는지에 관하여 그 대강조차도 정하지 않고 있는 것이다. 손해배상금 대불제도에 대한 의료분쟁조정법 제47조 또는 의료분쟁조정법의 전반적인 체계나 관련조항을 살펴보더라도 대불비용 부담금액의 산정기준이나 추가 징수의 요건 등에 관하여 대통령령에 규정될 내용의 대강을 예측할 만한 단서를 찾을 수도 없다.
2) 한편, 이상과 같이 반복적인 부담금 추가 징수가 예상되는 상황에서는 ‘부담금관리 기본법’의 규율대상에서 제외되는 등으로 입법자의 관여가 배제되어 있다는 점도 문제가 있다.
헌법상 국민의 기본권과 관련된 중요한 사항 내지 본질적인 내용에 대한 정책형성기능은 원칙적으로 주권자인 국민에 의하여 선출된 대표자들로 구성되는 입법부가 담당하여 법률의 형식으로써 이를 수행하여야 하고, 이와 같이 입법화된 정책을 집행하거나 적용함을 임무로 하는 행정부나 사법부에 그 기능을 넘겨서는 아니된다(헌재 1999. 1. 28. 97헌가8 참조). 그런데 이 사건 위임조항의 위임에 따라 규정된 의료분쟁조정법 시행령 제27조는 부담금의 징수주체인 조정중재원장이 연도별 적립 목표액과 산정기준, 보건의료기관개설자별 징수액 등을 정하고, 연도별 적립 목표액은 보건복지부장관의 승인을 받아 정하도록 규정한다. 즉, 대불비용 부담금의 징수주체인 조정중재원장이 대불비용 부담금의 부과의 핵심적인 사항에 관해 결정하고, 같은 행정권인 보건복지부장관이 연도별 적립 목표액 결정에 관해서 간접적으로 관여할 수 있을 뿐,
입법자의 관여는 배제되어 있다. 더구나 대불비용 부담금은 ‘부담금관리 기본법’의 규율대상에서도 제외되므로 국회가 사후적으로 그 징수의 타당성과 적정성을 심사할 수 있는 다른 방법도 없다. 이러한 상황에서라면 추가로 징수되는 대불비용 부담금액의 산정기준과 어떤 요건 하에 추가로 대불비용 부담금을 부과할 수 있는지에 관하여 조정중재원장이 임의로 결정할 우려가 있다.
실제로 2018년 이후 대불비용 부담금 추가 징수 현황을 살펴보면, 보건의료기관개설자가 대불비용 부담금의 추가 징수 요건과 추가로 징수되는 대불비용 부담금액의 산정기준을 예측하기 쉽지 않다는 점을 알 수 있다. 2015. 9. 3. 규정 제12-5호로 개정된 조정중재원의 ‘손해배상금 대불 운영규정’ 제14조 제1항은 조정중재원장은 종별 대불재원의 잔액이 해당 종별 누적 적립목표액의 4분의 1 이하가 될 경우에는 대불비용을 이에 해당하는 보건의료기관에 추가 징수할 수 있다고 규정한 바 있으나, 2019. 2. 21. 규정 제12-10호로 개정된 조정중재원의 ‘손해배상금 대불 운영규정’ 제14조 제1항은 종별 대불재원의 잔액이 해당 종별 누적 적립목표액의 10분의 1 이하가 될 경우에는 대불비용을 이에 해당하는 보건의료기관에 추가 징수할 수 있다고 달리 규정하였다. 또한, 조정중재원장은 2018. 1. 23. 의원급 보건의료기관개설자 29,675명에게 각 79,300원의 대불비용 부담금을 추가로 부과하였는데, 그 부담금액의 산정기준은 의원급 보건의료기관의 종별 대불비용 부담금 2회분이었다. 조정중재원장은 2019. 6. 24. 병원급 보건의료기관개설자 1,384명에게 각 477,860원의 대불비용 부담금을, 2020. 12. 15. 병원급 보건의료기관개설자 1,355명에게 각 1,248,010원의 대불비용 부담금을 추가로 부과하였는바, 그 부담금액의 산정기준은 병원급 보건의료기관의 종별 대불재원 충당 필요액을 균분한 것이었다.
3) 입법기술상 구체적으로 정하여 위임하는 것이 충분히 가능하다.
부담금액의 산정기준이나 추가 부과의 요건에 관하여 일률적으로 정하기 어렵다고 하더라도, 적어도 이를 법률에 전혀 규정하지 않고 부담금을 부과하는 행정주체의 임의적 판단에만 맡겨두어서는 아니 된다. 입법기술상 이에 관한 구체화가 전혀 불가능한 것도 아니다. 입법자로서는 적어도 대불비용 부담금액 산정의 중요한 고려요소가 무엇인지를 이 사건 위임조항에 명시하는 방식으로 구체화하는 것이 가능하다. 또한, 어떤 요건 하에 추가로 대불비용 부담금을 부과할 수 있는지에 관하여는 법률로 정하기 어려운 것이 아니다. 예컨대, 전체 대불재원의 잔액을 기준으로 할 것인지, 종별 대불재원의 잔액을 기준으로 할 것인지를 법률에서 정할 수 있고, 나아가 잔액이 얼마나 되었을 때
추가 징수를 할 수 있는지를 이 사건 위임조항에 명시하는 방식으로 구체화하는 것이 가능하다.
4) 한편, 지금까지의 징수 현황을 보면 보건의료기관개설자가 부담하는 대불비용 부담금의 액수는 크지 않다고 할 것이지만, 부담금의 액수는 법률의 실질적 위헌성 검토에 있어서 고려될 수 있는 사항이지 포괄위임금지원칙과 같이 형식적 위헌성을 검토하는 경우에 고려될 사항은 아니다.
5) 이상을 종합하면, 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분은 대불비용 부담금의 금액에 관하여 아무런 기준 없이 대통령령에 위임하였고, 그 결과 보건의료기관개설자가 대불비용 부담금을 얼마나 부담할 것인지를 행정권의 전적인 재량에 맡긴 것이나 다름없게 되었다. 나아가 행정부의 자의적인 행정입법권 행사에 의하여 국민의 재산권이 침해될 우려도 제기된다. 그렇다면 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분은 포괄위임금지원칙에 위배된다.
(3) 헌법불합치결정과 잠정적용
법률이 헌법에 위반되는 경우 원칙적으로 위헌결정을 하여야 하지만, 위헌결정을 통하여 법률조항을 법질서에서 제거하는 것이 법적 공백이나 혼란을 초래할 우려가 있는 경우에는 위헌조항의 잠정 적용을 명하는 헌법불합치결정을 할 수 있다(헌재 2000. 8. 31. 97헌가12 참조). 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분의 위헌성은 부담금의 산정방식이나 요건에 대해 아무것도 정하지 않고 대통령령에 이를 포괄적으로 위임하였다는 점에 있는데, 만약 위 조항을 단순위헌으로 선언하는 경우 대불비용 부담금의 부과ㆍ징수의 근거가 없어지게 됨에 따라 혼란이 초래될 우려가 있다. 또한 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분의 위임 내용을 어떻게 구체화하여 대통령령에 위임할 지에 관하여는 입법자가 충분한 논의를 거쳐 결정해야 할 사항에 속한다. 따라서 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분에 대하여 헌법불합치결정을 선고하되, 입법자의 개선입법이 있을 때까지 잠정적용을 명하기로 한다. 입법자는 늦어도 2023. 12. 31.까지 개선입법을 하여야 하며, 그때까지 개선입법이 이루어지지 않으면 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분은 2024. 1. 1.부터 그 효력을 상실한다.
마. 이 사건 징수조항에 대한 판단
(1) 이 사건 징수조항은 일종의 공제 방식을 통해 대불비용 부담금의 납입을 확실하게 담보함으로써 손해배상금 대불제도의 재원을 확보하고 궁극적으로는 의료사고 피해자의 신속한 구제와 안정적 진료환경 조성을 목적으로 하므로, 목적의 정당성이 인정된다. 국민건강보험공단이 요양기관에 지급하여야
할 요양급여비용의 일부를 조정중재원이 바로 지급받는 방식으로 대불비용 부담금을 징수하는 것은 위 입법목적을 달성하는 데 적합한 수단이 된다.
(2) 의료사고 피해자의 신속한 구제와 안정적 진료환경 조성이라는 손해배상금 대불제도의 목적을 달성하기 위해서는 대불금 지급을 위한 재원이 항상 적립되어 있어야 한다. 의료분쟁조정법은 손해배상금 대불제도에 관한 국가의 재정지원을 규정하고 있지 않은바, 만약 보건의료기관개설자의 대불비용 부담금의 납입이 지체되거나 거부된다면 대불제도의 재원 고갈을 피할 수 없고, 이 경우 손해배상금 대불제도의 목적 달성도 어렵게 된다.
의료분쟁조정법은 보건의료기관개설자의 대불비용 부담금 납입을 담보하기 위한 다른 수단을 규정하고 있지 않다. 만약 보건의료기관개설자가 집단적으로 대불비용 부담금을 납입하지 않으려는 등의 시도를 할 경우, 이 사건 징수조항 이외의 방법으로는 입법목적을 달성하기 어렵다. 따라서 이 사건 징수조항을 통해 대불비용 부담금의 납입을 확실하게 담보할 필요성이 있다.
이 사건 징수조항은 대불비용 부담금 납부의무를 부담하는 보건의료기관개설자들에 대하여 단지 그 징수의 방법을 규정한 것으로서, 부담금의 내용적인 측면에서 새로운 부담이나 의무를 부과하는 것은 아니다.
이를 종합하면, 이 사건 징수조항이 침해의 최소성에 위배된다고 볼 수 없다.
(3) 이 사건 징수조항을 통하여 대불비용 부담금의 납입을 확실하게 담보함으로써 손해배상금 대불제도의 재원을 확보하고 궁극적으로는 의료사고 피해자를 신속하게 구제하고 안정적 진료환경을 조성하려는 공익은 매우 중대하다. 반면 이 사건 징수조항으로 제한되는 것은 보건의료기관개설자의 대불비용 부담금 납부 방식에 불과하므로, 심판대상조항이 재산권에 대한 제한을 통하여 실현하고자 하는 공익에 비하여 그 제한의 정도가 크다고 보기 어렵다.
따라서 이 사건 징수조항은 법익의 균형성도 갖추었다.
(4) 그러므로 이 사건 징수조항은 과잉금지원칙에 위배되어 보건의료기관개설자의 재산권을 침해하지 않는다.
5. 결론
그렇다면 이 사건 부과조항, 이 사건 위임조항 중 ‘납부방법 및 관리 등’ 부분 및 이 사건 징수조항은 헌법에 위반되지 아니하고, 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분은 헌법에 합치되지 아니하나 2023. 12. 31.을 시한으로 입법자의 개선입법이 이루어질 때까지 잠정적으로 적용하기로 하여 주문과 같이 결정한다. 종래 이와 견해를 달리하여 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분이 헌법에
위반되지 아니한다고 판시한 헌법 재판소 결정(헌재 2014. 4. 24. 2013헌가4)은 이 결정 취지와 저촉되는 범위 안에서 이를 변경하기로 한다. 이 결정은 아래 6.과 같은 재판관 유남석, 재판관 이미선의 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분에 대한 반대의견이 있는 외에는 관여 재판관들의 일치된 의견에 따른 것이다.
6. 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분에 대한 재판관 유남석, 재판관 이미선의 반대의견
우리는 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분이 포괄위임금지원칙에 위배되지 아니한다고 생각하므로 그 의견을 밝힌다.
가. 헌법 제75조는 위임입법의 근거를 마련함과 동시에 위임은 ‘법률에서 구체적으로 범위를 정하여’ 하도록 하여 그 한계를 제시하고 있다. 여기에서 ‘법률에서 구체적으로 범위를 정하여’라 함은 법률에 이미 대통령령 등 하위법규에 규정될 내용 및 범위의 기본사항이 구체적이고 명확하게 규정되어 있어 누구라도 그 자체로부터 하위법규에 규정될 내용의 대강을 예측할 수 있어야 함을 의미한다. 이러한 예측가능성 유무는 당해 특정조항 하나만을 가지고 판단할 것은 아니고 관련 법 조항 전체를 유기적ㆍ체계적으로 종합 판단하여야 하며, 각 대상법률의 성질에 따라 구체적ㆍ개별적으로 검토하여야 한다. 위임입법의 위와 같은 구체성ㆍ명확성의 요구 정도는 각종 법률이 규제하고자 하는 대상의 종류와 성질에 따라 달라질 것이지만, 규율대상이 지극히 다양하거나 수시로 변화하는 성질의 것일 때에는 위임의 구체성ㆍ명확성의 요건이 완화된다(헌재 2021. 12. 23. 2018헌바435등 참조).
나. 위 법리에 따라 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분이 포괄위임금지원칙에 위배되는지를 살펴본다.
(1) 의료사고 피해자를 효율적으로 구제하는 방안으로, 보건의료인 등에게 공제조합 또는 책임보험에 의무적으로 가입하게 하고 의료사고 피해자가 공제조합 또는 보험사를 통하여 보상을 받도록 하는 방법이 있다. 그러나 의료분쟁조정법은 보건의료인단체 및 보건의료기관단체는 의료사고에 대한 배상을 목적으로 하는 특수법인인 의료배상공제조합을 보건복지부장관의 인가를 받아 설립ㆍ운영할 수 있고, 보건의료기관개설자는 자신이 소속되어 있는 보건의료인단체 및 보건의료기관단체가 운영하는 공제조합의 조합원으로 가입할 수 있다고 규정하여(제45조 제1항, 제4항) 의료배상공제조합에의 가입을 선택사항으로 하는 대신, 손해배상금 대불제도를 도입하였다.
손해배상금 대불제도는 의료사고 피해자에 대하여 조정중재원이 미지급된
손해배상금을 대신 지불하고, 이후에 배상책임이 있는 보건의료기관개설자 또는 보건의료인에게 그 대불금을 구상할 수 있도록 하는 제도이다. 손해배상금 대불제도가 대상으로 하는 의료사고는 기본적으로 환자 개인의 특성이나 해당 의료행위 등을 한 보건의료인의 귀책 정도 등 개별적이고 우발적인 요소에 의해 발생하나, 의료사고의 유형이나 발생 빈도, 이로 인한 피해의 규모 등은 당대 의료기술의 수준이나 사회적 환경에 영향을 받는다는 특징을 갖고 있다. 현행 손해배상금 대불제도는 손해배상금의 대불에 필요한 재원을 보건의료기관개설자가 부담하는 손해배상금 대불비용으로 마련하되, 보건의료기관개설자에게 대불비용을 정기적으로 부과ㆍ징수하지 않고 재원을 충당할 필요가 있는 경우에만 부과ㆍ징수하도록 설계되어 있다. 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분의 포괄위임금지원칙 위반 여부를 판단할 때는 위와 같은 손해배상금 대불제도의 내용과 의료사고의 특성 등을 고려하여야 한다.
(2) 손해배상금의 대불에 필요한 재원의 규모를 어느 정도 수준으로 유지하여야 하는지는 의료사고의 유형 및 발생 빈도, 이로 인한 피해의 규모, 대불 청구 현황, 기지급된 대불금의 상환 정도 등에 따라 정해질 것으로 예상된다. 그런데 의료사고의 유형이나 발생 빈도, 이로 인한 피해의 규모 등은 의료기술의 발전 정도나 사회적 환경의 변화에 따라 수시로 변동될 수 있고, 대불 청구 현황과 기지급된 대불금에 대한 상환 정도 역시 가변적이어서, 대불에 필요한 재원의 규모를 어느 정도 수준으로 유지하여야 할 것인지를 미리 정하기 어려운 점은 제도의 도입 단계에서 뿐만 아니라 그 운영 중에도 마찬가지이므로, 대불 재원의 충당은 상황의 변동에 따라 탄력적으로 대응할 필요가 있다.
현행 의료분쟁조정법은 대불 재원을 충당할 필요가 있을 때에만 대불비용 부담금을 추가로 부과ㆍ징수하도록 하고 있는데, 이와 같이 대불 재원의 충당 자체가 변동성을 지니는 이상 부담금을 추가로 부과ㆍ징수하기 위한 구체적인 요건과 그 범위를 미리 확정하는 것은 적절하다고 볼 수 없다. 또한 개별 보건의료기관개설자들이 부담하는 금액을 정할 때에는 각 보건의료기관별 의료행위의 양이나 의료행위에 따른 위험성의 정도, 보건의료기관별 지급곤란 요소 등이 고려될 것인데, 이러한 것들도 고정된 것이 아니어서 보건의료기관개설자별로 부담하여야 할 대불비용의 산정기준과 그 부담액의 상한을 확정하는 것 역시 적절하지 않을뿐더러 현실적으로도 어려운 측면이 있다.
이러한 사정에 비추어 보면, 보건의료기관개설자에 대하여 대불비용을 부과ㆍ징수하기 위한 요건과 대불비용 부담금의 산정기준은 상황의 변동에 따라
탄력적으로 대응할 수 있도록 하위 법령에 위임할 필요성이 인정되고, 나아가 위임의 구체성과 명확성의 요건은 완화될 수밖에 없다.
(3) 의료분쟁조정법 제47조는 손해배상금 대불의 대상 및 대불청구권자, 대불청구의 요건을 상세히 규정하는 한편, 보건의료기관개설자가 손해배상금의 대불에 필요한 비용을 부담한다고 하여 대불비용의 부담자를 규정하고 있고, 조정중재원이 손해배상금을 대불한 경우 대불의 원인을 제공한 보건의료기관개설자 또는 보건의료인에게 구상할 수 있으며 구상이 불가능한 대불금에 대해서는 결손처분을 할 수 있도록 규정하고 있다.
이러한 규정들은 대불비용 부담금의 부과와 부담금액 산정에 관한 기본적이고도 핵심적인 내용으로서, 위 규정들로부터 손해배상금 대불제도 시행 초기에는 제도를 운영할 수 있을 만큼 대불비용 부담금이 부과ㆍ징수될 것이라는 점과 이후 추가적인 부과ㆍ징수는 결손의 보충 등 대불비용의 재원을 충당할 필요가 있을 경우에 이루어지고 그 범위는 대불이 필요한 손해배상금의 총액이 증가하는 정도와 결손이 발생하는 정도 등을 고려하여 정해질 것이라는 점을 충분히 예측할 수 있다. 또한 각 보건의료기관별 의료사고의 발생 빈도나 의료사고로 인한 피해의 정도 등을 기준으로 고려하여 손해배상금 대불제도의 혜택을 받게 될 보건의료기관의 종류와 규모별로 대불비용 부담금액이 차등 산정될 것이라는 점도 예측할 수 있다.
이처럼 관련 조항의 유기적ㆍ체계적 해석을 통하여 이 사건 위임조항의 위임에 따라 하위법규에 규정될 내용의 대강을 예측할 수 있는바, 앞서 본 것과 같이 이 사건 위임조항의 규율대상이 수시로 변화하는 상황에 대응해야 할 필요가 있는 것인 점을 고려하면 의료분쟁조정법에서 부담금 부과ㆍ징수의 구체적인 요건이나 산정기준, 부담금액의 한도 등을 규정하지 않았다고 하여 포괄위임금지원칙이 요구하는 위임입법의 구체성과 명확성의 한계를 벗어났다고 볼 수 없다.
다. 그렇다면 선례의 입장은 이 사건에서도 그대로 타당하므로, 이 사건 위임조항 중 ‘그 금액’ 부분은 포괄위임금지원칙에 위배되지 아니한다.
다만 대불비용 부담금이 재정조달목적 부담금의 성격을 가지는 이상, 소요 재원의 안정적 조달을 위해 반복적으로 부과할 필요성이 있다면 입법론으로 대불비용 부담금을 ‘부담금관리 기본법’ 별표에 열거하여 그 징수의 타당성과 적정성을 심사받을 수 있도록 하는 것이 바람직하다.
재판장  유남석 이선애 이석태 이은애 이종석 이영진 김기영 문형배 이미선
[별지 1] 청구인 명단
1. ～ 873. 임○○ 외
청구인들의 대리인 법무법인 우면
담당변호사 김성수, 황문섭, 박영래, 오혜림, 김동일, 신은경, 송유진, 유수빈, 김기훈, 정승혜
[별지 2] 관련조항
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2016. 5. 29. 법률 제14221호로 개정된 것)
제47조(손해배상금 대불) ① 의료사고로 인한 피해자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당함에도 불구하고 그에 따른 금원을 지급받지 못하였을 경우 미지급금에 대하여 조정중재원에 대불을 청구할 수 있다. 다만, 제3호의 경우 국내 법원에서의 판결이 확정된 경우에 한정한다.
1. 조정이 성립되거나 중재판정이 내려진 경우 또는 제37조 제1항에 따라 조정절차 중 합의로 조정조서가 작성된 경우
2."소비자기본법"제67조 제3항에 따라 조정조서가 작성된 경우
3. 법원이 의료분쟁에 관한 민사절차에서 보건의료기관개설자, 보건의료인, 그 밖의 당사자가 될 수 있는 자에 대하여 금원의 지급을 명하는 집행권원을 작성한 경우
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2011. 4. 7. 법률 제10566호로 제정된 것)
제47조(손해배상금 대불) ③ 조정중재원은 손해배상금 대불을 위하여 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 별도 계정을 설치하여야 한다.
⑤ 조정중재원은 제1항에 따른 대불청구가 있는 때에는 보건복지부령으로 정하는 기준에 따라 심사하고 대불하여야 한다.
⑥ 조정중재원은 제5항에 따라 손해배상금을 대불한 경우 해당 보건의료기관개설자 또는 보건의료인에게 그 대불금을 구상할 수 있다.
⑦ 조정중재원은 제6항에 따라 대불금을 구상함에 있어서 상환이 불가능한 대불금에 대하여 결손처분을 할 수 있다.
⑧ 제5항에 따른 손해배상금 대불의 대상ㆍ범위ㆍ절차 및 방법, 제6항에 따른 구상의 절차 및 방법, 제7항에 따른 상환이 불가능한 대불금의 범위 및 결손처분 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행령(2012. 4. 6. 대통령령 제23708호로 제정된 것)
제27조(보건의료기관개설자의 대불비용 부담 등) ① 원장은 법 제47조 제2항에 따라 보건의료기관개설자가 부담하는 손해배상금의 대불에 필요한 비용(이하 "대불비용"이라 한다)의 연도별 적립 목표액을 정하거나 이를 변경하려는 경우에는 보건복지부장관의 승인을 받아야 한다.
② 원장은 제1항의 연도별 적립 목표액의 범위에서 보건의료기관개설자별 대불비용 부담액의 산정기준 및 이에 따른 징수액을 정한다. 이 경우 보건의료기관의 유형에 따라 대불비용 부담액의 산정기준을 달리 정할 수 있다.
구 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행령(2012. 4. 6. 대통령령 제23708호로 제정되고, 2019. 6. 11. 대통령령 제29838호로 개정되기 전의 것)
제27조(보건의료기관개설자의 대불비용 부담 등) ③ 원장은 제2항에 따라 산정된 대불비용을 보건의료기관개설자로부터 징수하려는 경우(법 제47조 제4항에 따라 요양급여비용의 일부를 지급받는 경우를 포함한다)에는 각 보건의료기관개설자별 대불비용의 부담액 및 그 징수시기를 징수일 1개월 전까지 공고하고,"국민건강보험법"에 따른 국민건강보험공단에 통보하여야 한다.
④ 원장은 제2항에 따라 보건의료기관개설자별 대불비용 부담액의 산정기준을 정하거나 산정된 대불비용을 제3항에 따라 징수하기 위하여 필요한 경우에는"국민건강보험법"에 따른 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원에 관련 자료의 제출을 요청할 수 있다.
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행령(2015. 6. 15. 대통령령 제26317호로 개정된 것)
제27조(보건의료기관개설자의 대불비용 부담 등) ⑤ 원장은 제2항에 따라 보건의료기관개설자별 대불비용 부담액의 산정기준을 정하거나 산정된 대불비용을 제3항에 따라 징수하기 위하여 필요한 경우에는 관계 지방자치단체에 다음 각 호의 사항에 관한 자료의 제출을 요청할 수 있다.
1. 보건의료기관의 개설 및 폐업에 관한 사항
2. 보건의료기관의 개설 변경에 관한 사항
3. 보건소, 보건지소, 보건의료원의 등록변경에 관한 사항
⑥ 원장은 보건의료기관개설자가 폐업으로 인하여 보건의료업을 계속할 수 없게 된 경우에는 보건복지부장관의 승인을 받아 보건의료기관개설자가 납부한 대불비용의 전부 또는 일부를 반환할 수 있다.
의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행령(2012. 4. 6. 대통령령 제23708호로 제정된 것)
제28조(대불금의 구상) ① 원장은 법 제47조 제5항에 따라 손해배상금을 대불한 경우에는 지체 없이 해당 보건의료기관개설자 또는 보건의료인(이하 "구상의무자"라 한다)에게 일정한 기간 내에 그 대불금 전액을 조정중재원에 납부할 것을 청구하여야 한다.
② 원장은 제1항의 청구를 하여 구상의무자(求償義務者)로부터 대불금을 받은 경우에는 해당 금원을 법 제47조 제3항에 따른 손해배상금 대불계정에 편입하여야 한다.

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