item: panreType: 판례집
eventNo: 97헌마57
eventNm: 불기소처분취소  
panreTitle: 不起訴處分取消

panreInfo: (1997.9.25. 97헌마57 전원재판부)
[판례집 9-2, 430~437]

textOfDecision: 피청구인이 1996. 8. 30. 서울지방검찰청 동부지청 1996년 형제10405호 사건의 피의자 이○표에 대하여 한 불기소처분은 청구인의 평등권과재판절차진술권을 침해한 것이므로 이를 취소한다.
eventSummary: 가. 청구인은○○신경정신과의원 원장 이○표를 업무상과실치상죄로고소하였다. 피청구인은 위 사건을 수사하여 1996. 8. 30. 혐의없음의 불기소처분을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 항고·재항고하였으나 모두 기각되자, 1997. 2. 10. 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다.
나. 고소사실의 요지
피고소인 이○표는 1995. 10. 2. 서울 송파구○○동 소재○○신경정신과의원에 정신분열증세로 입원한 피해자 채○진(40세, 청구인의 남편)에 대하여 정신분열치료제인 클로르프로마진, 할로페리돌, 디아제팜, 달마돔 등을 투여함에 있어서 동 약제들은 지속적인 수면 등 부작용의 위험이 많으므로 피해자의 체질과 건강상태 및 안정여부 등을 세심하게관찰하면서 적정량을 투여하여야 할 업무상의 주의의무가 있음에도 불구하고, 이를 게을리한 과실로 10. 9. 11：00경 피해자로 하여금 호흡마비를 일으켜 뇌사상태에 이르게 하였다.
다. 피청구인의 불기소처분 이유 요지
피고소인은 피해자에게 투여한 위 약제들이 부작용이 거의 없는 것으로서 모두 1일 허용한도내에서 투여하였고 과다투여한 사실이 없으며, 피해자는 1995. 10. 2. 입원후 별 차도가 없다가 10. 9. 11：00경 회진시 4층 홀바닥에 누워 자는 것을 보고 중환자실 침대로 옮겼는데, 동일 12：00경 간호사 이영숙이 와서 피해자의 호흡이 이상하다고 하여가보니 심장과 호흡이 멈춰있어 심장마사지를 시
행한 후 즉시 경찰병원 응급실로 옮겼으며, 자신은 의사로서 모든 주의의무를 다하였다고 과실을 부인하고 있는바, 참고인 노영호(경찰병원의사), 이영숙(간호사) 등의 진술과 간호일지, 의무기록지, 현대정신의학(의학서적), 의약품사용설명서의 각 기재도 이에 부합되고, 달리 피의사실을 인정할 증거가 없으므로 범죄혐의 없다.

caseRelatedOpinion: 가. 청구인의 주장요지 
(1) 피고소인은 클로르프로마진, 할로페리돌, 디아제팜, 달마돔 등의약물이 호흡중추를 억제하는 부작용이 있음에도, 피해자의 상태에 따라투여를 중지하거나 적의감량하지 아니한 채 과잉투여한 결과 피해자에게 폐부종이 발생하였고, 이후 계속적인 투여로 저산소증에 의한 뇌손상이 발생하였다.
(2) 피고소인은 피해자에게 사용한 약물이 부작용이 발생할 가능성이많음에도, 혈압, 맥박, 심전도 변화체크를 제대로 하지 않는 등 환자관리를 소홀히 하였다.
(3) 피고소인은 사고당일 11：30경 피해자의 호흡곤란과 청색증이 발견되었음에도 즉시 상급병원 후송 등 적절한 조치를 취하지 아니한 채,30분 이상을 허비한 후 12：07경에야 경찰병원에 후송함으로써 피해자를 뇌사상태에 빠지게 하였다.
(4) 피청구인은 위와 같은 의문점들에 대한 수사를 소홀히 하였고, 경찰병원 의사와 챠트 등에 대한 수사를 제대로 하지 않았다.
나. 피청구인의 답변요지
불기소이유 요지와 같다.

judgement: 가. 이 사건기록과 관련수사기록(서울지방검찰청 동부지청 1996년 형제10405호 불기소사건 기록)에 의하면, 피해자 채○진은 정신분열증세로1995. 10. 2. 피고소인의○○신경정신과의원에 입원하여 치료를 받던중, 10. 9. 11：00경 피고소인이 회진시 피해자가 4층 홀바닥에 누워자는 것을 보고 그 옆에 있는 중환자실 침대로 옮겼는데, 그 뒤 간호사이영숙이 환자 식사관리를 위해 피해자에게 갔다가 피해자의 호흡이 이상한 것을 발견하고 피고소인에게 연락하여, 피고소인이 심장마사지 등응급조치를 시행하였으나 회복되지 아니하고 호흡마비증세를 보여, 동일 12：07경 경찰병원 응급실로 이송하였으나 저산소성 뇌병증의증 등으로 뇌사상태에 이르게 된 사실이 인정된다.
따라서 피해자의 뇌사상태는 지병인 정신질환과는 별 관계가 없는호흡장애 내지 마비가 그 원인이고, 호흡장애는 피해자가 피고소인의병원에 입원치료중에 발생한 것이므로 일응 피고소인의 치료행위와 관련이 있는 것이 아닌가 하는 의심이 간다.
그런데 피고소인은 피해자에 대한 치료, 관리 및 응급처치상 아무런과실도 없다고 변소하고 있으므로 피청구인으로서는 피해자의 호흡마비및 뇌사상태의 초래원인을 적극적으로 조사하여 규명하여야 할것임에도불구하고, 단순히 간호사 이영숙 및 경찰병원의사 노영호의 진술과 간호일지, 의무기록지, 현대정신의학, 의약품사용설명서 등의 기재내용이피고소인의 변소에 부합된다는 이유로 혐의없음의 불기소처분을 하였다.
나. 그러나 피고소인의 의료과실 유무를 명확히 밝히기 위하여는 위와 같은 형식적 조사만으로는 부족하고, 피고소인의 변소내용 등
이 객관적이고 신뢰할만한 전문가가 제시하는 과학적 기준에 비추어정당하고 합리적인 것인지 여부를 검증해 보아야 하며 다음과 같은 사항에 대하여 보다 철저한 수사가 이루어져야 할 것이다.
우선 피해자가 호흡장애 내지 마비증세를 일으켜 뇌사상태에 이르렀으므로 피고소인의 치료행위와의 관련 여부를 밝혀야 할 것이다. 즉, 사고당일 11：00경 피해자가 4층 홀바닥에 누워자고 있었던 행동과 곧이어 호흡장애 내지 마비상태가 초래된 것이 피고소인의 약물투여 등 치료행위로 인한 것인지 여부에 대하여 보다 철저한 수사가 필요하다.
특히 의약품 관련책자 등에 의하면, 피고소인이 피해자에게 투여한약물 중 클로르프로마진은 혈압강하, 부정맥 등의 부작용이 발생할 수있고, 치료중 원인불명의 돌연사가 보고된 경우도 있으며(수사기록48-49, 55, 77-79, 132-134, 249면), 할로페리돌은 기관지경축, 호흡의 심도증가 등의 부작용이 발생할 수 있고, 호흡곤란, 급성신부전 등으로 이행되어 사망했다는 보고도 있으며(수사기록 52, 62, 91-94, 146, 250면),디아제팜은 기도폐쇄, 호흡곤란 등의 부작용이 발생할 수 있고, 정맥주사시에 설근침하에 의한 기도폐쇄가 나타날 수 있으며(수사기록 49-51,59-60, 84-85, 282면), 달마돔의 경우 호흡억제의 부작용이 있다(수사기록281면)는 것이므로, 이들 약제가 피해자의 호흡마비 초래에 영향을 미친것은 아닌지, 또 이러한 약제들이 개별적으로는 1일 허용한도량내에서투여되었다 하더라도 수일간의 지속적 투여 결과 복합적으로 어떠한 영향을 미친 것은 아닌지, 그밖에 특별히 피해자의 체질과 어떠한 관련은없는지 등에 대하여 종합적으로 심도있게 조사해 보아야 할 것이다.
아울러 피해자의 치료과정에 있어서 호흡 및 맥박 체크, 심전도 검사등의 적정시행여부와 호흡마비상태를 발견한 후 경찰병원으로 이송할때까지 응급처리과정상의 과실유무도 철저히 조사해 보아야 할 것이다.
그러므로 피청구인으로서는 특히 피해자가 경찰병원으로 이송된 후최초로 진료한 경찰병원 의사들에 대하여 단순히 우편진술 조사를 통한형식적 수사에 그칠 것이 아니라, 심도있는 환문조사를 함과 동시에, 피해자에 관한 일체의 진료기록 및 검사자료 등을 제출받아 이를 토대로전문적인 감정을 하거나 전문가의 의견을 들어 피해자가 호흡마비에 이르게 된 원인과 피고소인의 과실유무를 보다 적극적으로 규명하여야 할것이다.

conclusion: 결국 피청구인은 이 사건을 수사함에 있어서 마땅히 조사해야 할 중요한 사항에 대하여 조사를 소홀히 한채 자의적인 증거판단을 함으로써청구인의 헌법상 평등권과 재판절차진술권을 침해하였다고 아니할 수없다.
따라서 청구인의 이 사건 심판청구는 이유있으므로 이 사건 불기소처분을 취소하기로하여 관여 재판관 전원의 일치된 의견으로 주문과 같이 결정한다.
pansiMatt: 검사의 不起訴處分으로 인한 基本權侵害가 인정된 사례
decisionGst: 被害者가 정신분열증세로 被告訴人의 병원에 입원, 치료중 호흡마비로 뇌사상태에 이른 사건에 대하여, 검사가 호흡마비의 원인을 적극적으로 조사, 규명하지 아니하고 被害者의 후송 직후 진료한 의사들에 대하여 단순히 우편진술조사를 통한 형식적 수사와 被告訴人의 변소내용에 대한 소극적 확인만으로 혐의없음 決定을 한 것은 청구인의 平等權과 裁判節次陳述權을 침해한 것이다.
청 구 인 안 ○ 숙
대리인 변호사　안 영 도
피청구인 서울지방검찰청 동부지청 검사
refrnPrvsn: 憲法 제11조 제1항, 제27조 제5항
憲法裁判所法 제68조 제1항
reason: 1. 사건의 개요
가. 청구인은 ○○신경정신과의원 원장 이○표를 업무상과실치상죄로 고소하였다. 피청구인은 위 사건을 수사하여 1996. 8. 30. 혐의없음의 불기소처분을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 항고&#183;재항고하였으나 모두 기각되자, 1997. 2. 10. 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다.
나. 고소사실의 요지
피고소인 이○표는 1995. 10. 2. 서울 송파구 ○○동 소재 ○○신경정신과의원에 정신분열증세로 입원한 피해자 채○진(40세, 청구인의 남편)에 대하여 정신분열치료제인 클로르프로마진, 할로페리돌, 디아제팜, 달마돔 등을 투여함에 있어서 동 약제들은 지속적인 수면 등 부작용의 위험이 많으므로 피해자의 체질과 건강상태 및 안정여부 등을 세심하게 관찰하면서 적정량을 투여하여야 할 업무상의 주의의무가 있음에도 불구하고, 이를 게을리한 과실로 10. 9. 11：00경 피해자로 하여금 호흡마비를 일으켜 뇌사상태에 이르게 하였다.
다. 피청구인의 불기소처분 이유 요지
피고소인은 피해자에게 투여한 위 약제들이 부작용이 거의 없는 것으로서 모두 1일 허용한도내에서 투여하였고 과다투여한 사실이 없으며, 피해자는 1995. 10. 2. 입원후 별 차도가 없다가 10. 9. 11：00경 회진시 4층 홀바닥에 누워 자는 것을 보고 중환자실 침대로 옮겼는데, 동일 12：00경 간호사 이영숙이 와서 피해자의 호흡이 이상하다고 하여 가보니 심장과 호흡이 멈춰있어 심장마사지를 시
행한 후 즉시 경찰병원 응급실로 옮겼으며, 자신은 의사로서 모든 주의의무를 다하였다고 과실을 부인하고 있는바, 참고인 노영호(경찰병원 의사), 이영숙(간호사) 등의 진술과 간호일지, 의무기록지, 현대정신의학(의학서적), 의약품사용설명서의 각 기재도 이에 부합되고, 달리 피의사실을 인정할 증거가 없으므로 범죄혐의 없다.
2. 청구인의 주장 및 피청구인의 답변요지
가. 청구인의 주장요지
(1) 피고소인은 클로르프로마진, 할로페리돌, 디아제팜, 달마돔 등의 약물이 호흡중추를 억제하는 부작용이 있음에도, 피해자의 상태에 따라 투여를 중지하거나 적의감량하지 아니한 채 과잉투여한 결과 피해자에게 폐부종이 발생하였고, 이후 계속적인 투여로 저산소증에 의한 뇌손상이 발생하였다.
(2) 피고소인은 피해자에게 사용한 약물이 부작용이 발생할 가능성이 많음에도, 혈압, 맥박, 심전도 변화체크를 제대로 하지 않는 등 환자관리를 소홀히 하였다.
(3) 피고소인은 사고당일 11：30경 피해자의 호흡곤란과 청색증이 발견되었음에도 즉시 상급병원 후송 등 적절한 조치를 취하지 아니한 채, 30분 이상을 허비한 후 12：07경에야 경찰병원에 후송함으로써 피해자를 뇌사상태에 빠지게 하였다.
(4) 피청구인은 위와 같은 의문점들에 대한 수사를 소홀히 하였고, 경찰병원 의사와 챠트 등에 대한 수사를 제대로 하지 않았다.
나. 피청구인의 답변요지
불기소이유 요지와 같다.
3. 판　단
가. 이 사건기록과 관련수사기록(서울지방검찰청 동부지청 1996년 형제10405호 불기소사건 기록)에 의하면, 피해자 채○진은 정신분열증세로 1995. 10. 2. 피고소인의 ○○신경정신과의원에 입원하여 치료를 받던 중, 10. 9. 11：00경 피고소인이 회진시 피해자가 4층 홀바닥에 누워자는 것을 보고 그 옆에 있는 중환자실 침대로 옮겼는데, 그 뒤 간호사 이영숙이 환자 식사관리를 위해 피해자에게 갔다가 피해자의 호흡이 이상한 것을 발견하고 피고소인에게 연락하여, 피고소인이 심장마사지 등 응급조치를 시행하였으나 회복되지 아니하고 호흡마비증세를 보여, 동일 12：07경 경찰병원 응급실로 이송하였으나 저산소성 뇌병증의증 등으로 뇌사상태에 이르게 된 사실이 인정된다.
따라서 피해자의 뇌사상태는 지병인 정신질환과는 별 관계가 없는 호흡장애 내지 마비가 그 원인이고, 호흡장애는 피해자가 피고소인의 병원에 입원치료중에 발생한 것이므로 일응 피고소인의 치료행위와 관련이 있는 것이 아닌가 하는 의심이 간다.
그런데 피고소인은 피해자에 대한 치료, 관리 및 응급처치상 아무런 과실도 없다고 변소하고 있으므로 피청구인으로서는 피해자의 호흡마비 및 뇌사상태의 초래원인을 적극적으로 조사하여 규명하여야 할것임에도 불구하고, 단순히 간호사 이영숙 및 경찰병원의사 노영호의 진술과 간호일지, 의무기록지, 현대정신의학, 의약품사용설명서 등의 기재내용이 피고소인의 변소에 부합된다는 이유로 혐의없음의 불기소처분을 하였다.
나. 그러나 피고소인의 의료과실 유무를 명확히 밝히기 위하여는 위와 같은 형식적 조사만으로는 부족하고, 피고소인의 변소내용 등
이 객관적이고 신뢰할만한 전문가가 제시하는 과학적 기준에 비추어 정당하고 합리적인 것인지 여부를 검증해 보아야 하며 다음과 같은 사항에 대하여 보다 철저한 수사가 이루어져야 할 것이다.
우선 피해자가 호흡장애 내지 마비증세를 일으켜 뇌사상태에 이르렀으므로 피고소인의 치료행위와의 관련 여부를 밝혀야 할 것이다. 즉, 사고당일 11：00경 피해자가 4층 홀바닥에 누워자고 있었던 행동과 곧이어 호흡장애 내지 마비상태가 초래된 것이 피고소인의 약물투여 등 치료행위로 인한 것인지 여부에 대하여 보다 철저한 수사가 필요하다.
특히 의약품 관련책자 등에 의하면, 피고소인이 피해자에게 투여한 약물 중 클로르프로마진은 혈압강하, 부정맥 등의 부작용이 발생할 수 있고, 치료중 원인불명의 돌연사가 보고된 경우도 있으며(수사기록 48-49, 55, 77-79, 132-134, 249면), 할로페리돌은 기관지경축, 호흡의 심도증가 등의 부작용이 발생할 수 있고, 호흡곤란, 급성신부전 등으로 이행되어 사망했다는 보고도 있으며(수사기록 52, 62, 91-94, 146, 250면), 디아제팜은 기도폐쇄, 호흡곤란 등의 부작용이 발생할 수 있고, 정맥주사시에 설근침하에 의한 기도폐쇄가 나타날 수 있으며(수사기록 49-51, 59-60, 84-85, 282면), 달마돔의 경우 호흡억제의 부작용이 있다(수사기록 281면)는 것이므로, 이들 약제가 피해자의 호흡마비 초래에 영향을 미친 것은 아닌지, 또 이러한 약제들이 개별적으로는 1일 허용한도량내에서 투여되었다 하더라도 수일간의 지속적 투여 결과 복합적으로 어떠한 영향을 미친 것은 아닌지, 그밖에 특별히 피해자의 체질과 어떠한 관련은 없는지 등에 대하여 종합적으로 심도있게 조사해 보아야 할 것이다.
아울러 피해자의 치료과정에 있어서 호흡 및 맥박 체크, 심전도 검사 등의 적정시행여부와 호흡마비상태를 발견한 후 경찰병원으로 이송할때까지 응급처리과정상의 과실유무도 철저히 조사해 보아야 할 것이다.
그러므로 피청구인으로서는 특히 피해자가 경찰병원으로 이송된 후 최초로 진료한 경찰병원 의사들에 대하여 단순히 우편진술 조사를 통한 형식적 수사에 그칠 것이 아니라, 심도있는 환문조사를 함과 동시에, 피해자에 관한 일체의 진료기록 및 검사자료 등을 제출받아 이를 토대로 전문적인 감정을 하거나 전문가의 의견을 들어 피해자가 호흡마비에 이르게 된 원인과 피고소인의 과실유무를 보다 적극적으로 규명하여야 할 것이다.
4. 결　론
결국 피청구인은 이 사건을 수사함에 있어서 마땅히 조사해야 할 중요한 사항에 대하여 조사를 소홀히 한채 자의적인 증거판단을 함으로써 청구인의 헌법상 평등권과 재판절차진술권을 침해하였다고 아니할 수 없다.
따라서 청구인의 이 사건 심판청구는 이유있으므로 이 사건 불기소처분을 취소하기로하여 관여 재판관 전원의 일치된 의견으로 주문과 같이 결정한다.
volumeInfo: 9
seriesInfo: 2
pages: 430~436
jgdmtCort: 전원재판부
rstaRsta: 인용(취소)
rstaDate: 19970925
eventType: 헌마