item: panreType: 판례집
eventNo: 96헌마27
eventNm: 불기소처분취소  
panreTitle: 不起訴處分取消

panreInfo: (1997.4.24. 96헌마27 전원재판부)

textOfDecision: 서울지방검찰청 서부지청 1994형제36388호 사건에 있어서 피청구인이 1995. 6. 30. 청구외 이○웅에 대한 업무상과실치상의 점에 대하여 한 불기소처분은 청구인의 평등권과 재판절차피해자진술권을 침해한 것이므로 이를 취소한다.
eventSummary: 이 사건 기록과 청구외 이○웅(이하“피의자”라 한다)에 대한 서울지방검찰청 서부지청 1994형제36388호 사건기록에 따르면 다음과 같은 사실이 인정된다.
가. 청구인은 1994. 11. 10. 서울지방검찰청 서부지청에 다음 고소사실의 요지와 같은 내용으로 위 피의자를 고소하였다.
○고소사실의 요지
피의자는 연세대학교 치과대학장으로 세브란스병원 치과의사인바,
1994. 6. 27. 11：30경부터 같은 날 18：00경까지 사이에 서울
서대문구 신촌○ 134소재 세브란스병원 수술실에서 청구인의 3녀 피해자 김기현(여, 19세)의 하악골 안면변형 치과적 수술을 집도하여 시술하게 되었으면 집도의로서는 수술후에 출혈이 과다한지여부를 확인하고 이에 대응하여 적절한 조치를 취하여야 할 업무상의 주의의무가 있음에도 이를 게을리한 과실로 피해자가 과다출혈로 인하여 기도가 막혀 호흡장애를 일으키고, 그로 인하여 뇌에산소공급이 중단되어 뇌저산소증을 일으켜 치료일수 불상의 시각중추장애, 언어장애, 운동장애등의 상해를 입게 한 것이다.
나. 피청구인은 위 사건을 수사한 끝에 1995. 6. 30. 다음 불기소이유요지와 같은 이유로 혐의 없음의 불기소처분을 하였다.
○불기소이유요지
이 사건 수술후, 피해자가 시력상실등의 상해를 입은 사실 및수술 당일 밤 12시경 피해자가 일시적인 호흡곤란의 장애가 있었던 사실은 인정되나, 호흡곤란의 장애가 있었던 때에도 동맥혈중가스농도측정결과 산소부족으로 시각중추마비를 일으킬 정도는 아니었고, 각종 검사결과와 수술전후의 과정 및 시력상실에 이르기까지의 진료차트등을 검토 분석한 연세대 의대 신경과학교실 부교수 이병인, 서울대학병원 구강악안면외과 과장 김종원, 동병원 신경과 과장 이상복, 동 병원 신경외과 과장 한대희, 동 병원 마취과과장 김용락의 각 진술에 의하여도 피의자의 과실 인정키 어렵고,이 사건은 1994. 8. 17.경 피해자가 수술후 신체내의 혈액 흐름의이상을 일으켜 그 결과 뇌저산소증을 일으킨 것으로 추지되나 혈액흐름이상의 원인은 알 수 없으므로 피의자의 과실 인정할 자료없어 범죄혐의 없다.
다. 청구인은 위 불기소처분에 불복하여 검찰청법 소정의 항고·재항고 절차를 취하였으나, 대검찰청이 1995. 12. 18. 재항고기각결정을 하자, 1995. 12. 26. 그 결정을 송달받고, 적법한 기간안에 이 사건 심판청구를 하였다.
2. 당사자의 주장

caseRelatedOpinion: 첫째, 이 사건 사고는 피의자가 수술행위를 한 후 지혈조치를완벽하게 하지 아니한, 즉 수술에 임한 의사로서 가장 기본적인주의의무를 다하지 아니하여 발생한 것임에도 피청구인은 그러한판단은 도외시한 채 실명의 직접적인 원인이 불명이라는 이유로혐의 없음의 판단을 하였는바, 이는 업무상과실치상죄의 인과관계의 법리를 오인한 잘못이 있다.

judgement: 가. 먼저 청구인의 주장중 지혈조치의무위반 및 저산소뇌증의발생원인 주장에 관하여 일건 기록에 따라 살피면, 피청구인이 자의로 수사를 다하지 아니한 잘못을 인정할 수 있다.
피청구인은 이 사건 수사를 하면서 사실관계를 확정하고 그 사실관계에 기하여 피의자가업무상 주의의무를 다하였는지 여부를조사하였어야 할 것이나 사실관계에 대하여 정확한 조사를 하지아니하였다. 이 사건 수술은 1994. 6. 27. 11：30경 시작하여 같은날 18：25경 종료하였으며, 회복단계에서 출혈이 계속되고 피해자가 혼수상태에 빠지는 등 예후가 좋지 못하다가 8. 17. 이후 최종적으로 시력회복이 불가능한 것으로 판정되었다. 그렇다면 진료일지와 참고인, 각종 검사결과를 토대로 조사하여 사실관계를 우선확정하고 피의자가 지혈조치의무를 다하였는지, 과다한 출혈이 저산소뇌증의 원인이 되었는지, 저산소뇌증이 실명의 원인이 되었는지 여부를 판단하였어야 할 것이다. 그러나 수술 및 피해자의 상태에 관한 경과에 대하여 피의자의 진술 및 진료일지등을 수사기록에 첨부하였을 뿐 각 시간대별 상황 등에 대하여 청구인의 주장과 피의자의 진술이 다른 부분이 있음에도 불구하고 이에 관하여대
질신문을 행하여 사실관계를 확정하지 아니하고 위와 같은 수사를 다하지 아니하였다.
특히 수사를 다하지 아니한 부분을 지적하면,
첫째, 1994. 6. 27. 20：20경 피해자가 회복실에서 병실로 나올때 청구인은 피가 많이 나오고 있었다고 하고, 피의자는 피가 난것은 인정하나 본건과 같은 수술환자의 경우에 흔히 나올 수 있는정도라고 하며 대수롭지 않게 보고 있다. 그렇다면 피의자와 청구인과의 대질신문이나 당시의 레지던트나 간호원 등을 조사하고 전문가의 의견을 들어보아 어느 정도의 피가 나온 것인지, 그 정도가 통상의 것으로 볼 수 있는지, 그 당시 상황에서 어떠한 처치를하여야 하는지, 그 상태에서 레지던트에게 피해자를 맡겨놓을 수있는지, 레지던트에게 맡겨놓을 때 어떠한 주의조치를 하여야 하는지 그리고 피의자는 실제 그러한 주의조치를 다하였는지, 레지던트는 집도의의 주의조치에 따라 피해자를 관찰하고 처치하였는지 등에 대하여 조사하고 이 점에 피의자의 과실이 있는지 여부를조사한 후 판단하여 보았어야 할 것이다.
둘째, 1994. 6. 28. 00：00경 청구외 레지던트 김형준이가 기도확보장치를 통하여 분비물을 흡입하려고 카테테르(catheter)를 삽입하였으나 잘되지 아니하여 그 원인이 분비물과 피딱지 때문이라고 판단하고 같은 날 00：05경 기도확보장치를 빼어 내서 식염수에 닦은 후 삽입하려하였으나 그 이전에 피해자의 의식이 떨어지고, 얼굴이 새파래졌다고 하는바, 피딱지가 생길 정도라면 석션을제대로 하지 않은 것으로 보이므로 1994. 6. 27. 23：00경부터 24：00경까지 사이에 누가 피해자를 관찰하고 있었는지, 석션은 제때에
하였는지, 기도확보장치를 임의로 제거하여도 괜찮은지, 기도확보장치를 빼었을 때 산소공급은 어떻게 되는지, 산소공급이 중단되었다면 피해자의 의식이 떨어지고 청색증이 나타난 것이 기도폐쇄나 호흡장애에서 온 것이 아닌지, 기도폐쇄 혹은 호흡곤란상태가 어느 정도 지속되었는지, 그 정도의 시간이라면 저산소뇌증을유발할 수 있는 가능성이 있는지를 조사하고, 이 과정에서 피의자의 과실이 있었는지를 판단하였어야 할 것이다.
셋째, 1994. 6. 28. 00：07경 피의자는 피해자에 대하여 인공호흡을 하였다고 변소하고 있으나 청구인은 기구를 사용하였고,‘텅,텅’하는 소리가 났는데 나중에 알고보니 심장박동기를 사용하는소리라고 하며 이는 일시적인 심장정지가 있었던 것이라고 주장하고 있는데 대하여 피청구인은 아무런 조사를 하지도 않고, 사실관계를 확정하지도 않고 있다. 진료일지에 심장박동기 사용은 기재되어 있지 아니하나 청구인이 주장하는 기구가 어떤 기구이며 왜사용하였는지, 심장박동기라고 하면 당시 심장의 일시적인 정지가있었던 것은 아닌지, 위 심장정지가 저산소뇌증을 유발할 수 있는정도의 것인지 등을 조사하여 확정하였어야 할 것이다.
넷째, 피의자는 동맥혈중가스검사결과 정상보다는 낮으나 저산소뇌증을 유발할 정도는 아니라고 주장하고 피청구인은 위 검사결과를 불기소의 주요이유로 삼고 있다. 그러나 피의자의 진술에 의하더라도 그 검사는 피해자의 호흡이 호전된 후 검사한 것이지 피해자가 의식이 떨어지고, 청색증이 나타났을 때 검사한 결과가 아니므로 청색증이 나타났을 때와 검사시까지 사이에 시간이 어느정도 경과하였는지, 그 정도의 시간이라면 호흡이 회복된 후의 검사
결과를 청색증이 나타났을 때도 동일한 것으로 볼 수 있는지,아니면 호흡이 회복된 후의 결과를 가지고 피의자의 변소와 같이단정할 수 있는지 등에 대하여 조사하였어야 할 것이다.
다섯째, 연세대학교 의과대학 신경과학교실 부교수 이병인은 처음 의료사고라고 하였을 뿐 아니라 1994. 7. 27. 임상보고서에서“환자가 기도폐쇄로 인한 저산소증으로 고통받고 있으며”라고 하여 청구인의 주장에 부합되는 진술을 한바 있고, 1994. 7. 4. 시행한 자기공명영상촬영결과도 양측 기저핵부위와 시각중추부위에 고음영이 관찰된다고 하고 있으므로, 기도폐쇄에 의한 저산소뇌증의가능성이 매우 높다고 보임에도, 이 점에 대하여 아무런 조사를하지 않았을 뿐만 아니라, 어떠한 판단도 내리지 않고 있다. 자기공명영상촬영결과에 대하여 그것이 피해자의 평소의 지병에 의한뇌경색인지, 아니면 저산소뇌증인지, 전문가의 의견을 들어 확정하고 저산소뇌증이라면 그 초래된 원인에 대하여 확실한 조사를 하였어야 할 것이다(기록상으로 보면 저산소뇌증으로 보이며, 그렇다면피의자의 변소보다 청구인의 주장이 더 설득력이 있고 합리적이라 할 수있다).
나. 피청구인이 채증법칙에 위배한 잘못과 수사를 다하지 아니한 잘못을 인정할 수 있다.
피청구인은 실명원인에 관하여 동맥혈중가스검사 결과와 수술전후에서 시력상실에 이르기까지의 진료차트를 분석한 위 이병인,서울대학병원 구강악안면외과 과장 김종원, 같은 병원 신경과 과장 이상복, 같은 병원 신경외과 과장 한대희, 같은 병원 마취과 과장 김용락의 각 서면진술이 피의자의 변소에 부합하여 피의자의과실을 인정하기 어렵고, 8. 17. 피해자가 수술후 신체내의 혈액흐름의
이상을 일으켜 그 결과 저산소뇌증을 일으킨 것으로 추지된다고하였다. 그러나 위 참고인들의 진술이라 함은, 피청구인이 위 환자의 각 단계별 증상에 관한 사실관계를 앞에서 본 바와 같이 확정하지 아니한 상태에서, 위 참고인들에게 진료차트만을 보내었을뿐, 충분한 자료(피의자와 청구인의 주장 등)를 보내지 아니하여, 위참고인들이 단순한 진료차트만에 의하여 피의자의 과실유무를 판단한 내용일 뿐 아니라 피청구인이 환문절차를 거치지 아니한 서면진술에 불과하므로, 즉 참고자료의 부족으로 인한 위 참고인들의 오판을 배제할 수 없으므로, 피청구인이 이를 경신하였음은 채증법칙을 현저히 위배하였다고 할 것이다. 오히려 1994. 7. 4. 자기공명영상촬영결과는 이미 그 당시에 시각중추부위에 고음영이관찰되어 저산소뇌증의 소견이 관찰되고 피해자는 수술후부터1994. 8. 17.까지 사이에 시력이 정상으로 돌아오지 않은 상태였으므로(수사기록중 입원일지 요약 참조), 피청구인이 1994. 8. 17.의 혈류흐름의 이상에서 실명원인을 찾고 있음은 잘못된 것이라 할 것이다. 그렇다면 피청구인으로서는 전문가를 환문하여 저산소뇌증에 관한 자료에 대하여 상세히 조사하고, 이 사건의 경우와 같이시력이 일시적으로 조금 회복되었다가 다시 나빠지는 경우가 있는지 여부를 조사하였어야 할 것이며, 아울러 피해자가 1994. 7. 2.과 7. 3.에 발작증세를 보인 점에 관하여서도, 저산소뇌증에 의하여 발작증세를 보일 수 있는지, 발작증세에 의하여 저산소뇌증이초래될 수 있는 것인지 등에 대하여도 조사하여 판단하였어야 할것이다. 1994. 8. 17. 혈압강하에 의한 저산소뇌증으로 추지하려면적어도 혈압강하 당시의 제반 검사결과가 그것을 추지하기에 충분한지, 저산소뇌증
의 결과로 혈압강하가 온 것은 아닌지에 대하여도 조사하였어야할 것이다.
다. 따라서 청구인의 나머지 주장에 관하여 살필 필요도 없이피청구인은 채증법칙을 위배하고 현저히 수사를 다하지 아니하여자의로 혐의 없음의 불기소처분을 함으로써 청구인의 평등권과 재판절차피해자진술권을 침해하였다고 할 것이다.

conclusion: 셋째, 피해자의 병상진전의 각 단계에 따라 집도의로서 다하여야 할 그리고 필요한 업무상 주의의무와 이에 상응한 조치를 다하였는가 하는 점에 대한 수사가 중요한바, 특히 청구인 주장대로과다출혈 및 호흡곤란으로 저산소뇌증이 발생한 것이 아니라 피의자의 변소취지대로 피해자의 혈류의 흐름에 이상이 생겨 저산소뇌증이 발생하였거나 발작 등 기타 다른 원인에 의하여 피해자가 실명이 되었다면 수술에 임하기 전에, 피의자는, 피해자가 특이체질인지,
본래 혈류의 흐름에 이상이 있는지 여부에 대한 충분한 사전조사와 검토를 거쳤는지에 관하여도 수사를 하였어야 함에도 이러한수사를 전혀 하지 아니한 채 종결하였으므로, 수사미진이라 아니할 수 없고, 이는 청구인의 평등권을 침해한 것이다.
나. 피청구인의 답변요지
위 불기소이유요지와 같다.

이 사건 심판청구는 이유가 있으므로 재판관 전원의 일치된 의견으로 주문과 같이 결정한다.
pansiMatt: 검사의 불기소처분으로 인한 기본권침해가 인정된 사례
decisionGst: 1. 下顎骨 顔面變形 齒科的 手術후 失明이 된 미성년자인 피해자의 부모가 집도의를 상대로 고소한 이 사건 業務上過失致傷罪를 수사하려면, 診療日誌와 參考人, 각종 檢査結果를 토대로 조사하여 사실관계를 확정하고 피의자가 止血措置義務를 다하였는지, 과다한 出血이 低酸素腦症의 원인이 되었는지, 저산소뇌증이 失明의 원인이 되었는지 여부를 판단하였어야 할 것임에도 불구하고, 手術 및 被害者 狀態의 경과에 대하여 피의자의 진술 및 진료일지 등을 수사기록에 첨부하였을 뿐 각 시간대별 상황에 대하여 請求人의 主張과 被疑者 陳述의 다른 점에 관하여 參考人調査, 對質訊問 등을 통하여 사실관계를 확정하지 아니한 채 혐의없음의 결론을 내린 것은 수사를 다하지 아니한 잘못을 범한 것이다. 
2. 1994. 7. 4. 磁氣共鳴映像撮影 결과 이미 그 당시에 視覺中樞部位에 高陰影이 관찰되어 低酸素腦症의 소견이 있고, 피해자는 수술후부터 1994. 8. 17.까지 사이에 視力이 정상으로 돌아오지 않은 상태였으므로, 피청구인이 근거의 제시도 없는 피의자의 진술만에 의하여 1994. 8. 17.의 피해자의 혈류흐름의 이상에서 失明原因을 찾고 있는 것은 채증법칙을 위배하고 수사를 현저히 미진하게 하여 청구인의 평등권과 재판절차진술권을 침해한 것이다.
청 구 인　장 ○ 자
대리인 변호사 이 재 후 외 1인
피청구인　서울지방검찰청 서부지청검사
refrnPrvsn: 憲法 제11조 제1항, 제27조 제5항
憲法裁判所法 제68조 제1항
reason: 1. 사건개요
이 사건 기록과 청구외 이○웅(이하 "피의자"라 한다)에 대한 서울지방검찰청 서부지청 1994형제36388호 사건기록에 따르면 다음과 같은 사실이 인정된다.
가. 청구인은 1994. 11. 10. 서울지방검찰청 서부지청에 다음 고소사실의 요지와 같은 내용으로 위 피의자를 고소하였다.
○ 고소사실의 요지
피의자는 연세대학교 치과대학장으로 세브란스병원 치과의사인바,
1994. 6. 27. 11：30경부터 같은 날 18：00경까지 사이에 서울
서대문구 신촌○ 134 소재 세브란스병원 수술실에서 청구인의 3녀 피해자 김기현(여, 19세)의 하악골 안면변형 치과적 수술을 집도하여 시술하게 되었으면 집도의로서는 수술후에 출혈이 과다한지 여부를 확인하고 이에 대응하여 적절한 조치를 취하여야 할 업무상의 주의의무가 있음에도 이를 게을리한 과실로 피해자가 과다출혈로 인하여 기도가 막혀 호흡장애를 일으키고, 그로 인하여 뇌에 산소공급이 중단되어 뇌저산소증을 일으켜 치료일수 불상의 시각중추장애, 언어장애, 운동장애등의 상해를 입게 한 것이다.
나. 피청구인은 위 사건을 수사한 끝에 1995. 6. 30. 다음 불기소이유요지와 같은 이유로 혐의 없음의 불기소처분을 하였다.
○ 불기소이유요지
이 사건 수술후, 피해자가 시력상실등의 상해를 입은 사실 및 수술 당일 밤 12시경 피해자가 일시적인 호흡곤란의 장애가 있었던 사실은 인정되나, 호흡곤란의 장애가 있었던 때에도 동맥혈중가스농도측정결과 산소부족으로 시각중추마비를 일으킬 정도는 아니었고, 각종 검사결과와 수술전후의 과정 및 시력상실에 이르기까지의 진료차트등을 검토 분석한 연세대 의대 신경과학교실 부교수 이병인, 서울대학병원 구강악안면외과 과장 김종원, 동병원 신경과 과장 이상복, 동 병원 신경외과 과장 한대희, 동 병원 마취과 과장 김용락의 각 진술에 의하여도 피의자의 과실 인정키 어렵고, 이 사건은 1994. 8. 17.경 피해자가 수술후 신체내의 혈액 흐름의 이상을 일으켜 그 결과 뇌저산소증을 일으킨 것으로 추지되나 혈액흐름이상의 원인은 알 수 없으므로 피의자의 과실 인정할 자료 없어 범죄혐의 없다.
다. 청구인은 위 불기소처분에 불복하여 검찰청법 소정의 항고&#183;재항고 절차를 취하였으나, 대검찰청이 1995. 12. 18. 재항고 기각결정을 하자, 1995. 12. 26. 그 결정을 송달받고, 적법한 기간안에 이 사건 심판청구를 하였다.
2. 당사자의 주장
가. 청구인의 주장요지
첫째, 이 사건 사고는 피의자가 수술행위를 한 후 지혈조치를 완벽하게 하지 아니한, 즉 수술에 임한 의사로서 가장 기본적인 주의의무를 다하지 아니하여 발생한 것임에도 피청구인은 그러한 판단은 도외시한 채 실명의 직접적인 원인이 불명이라는 이유로 혐의 없음의 판단을 하였는바, 이는 업무상과실치상죄의 인과관계의 법리를 오인한 잘못이 있다.
둘째, 피청구인이 피해자의 실명원인이 되는 저산소뇌증의 발생원인을 철저히 규명함이 없이 너무 쉽게 피의자의 변소와 피의자와 함께 수술에 참여하였던 의사 및 같은 병원 의사들의 진술만을 과신하여 저산소뇌증의 원인이 불명이라는 결론을 도출한 잘못이 있다.
셋째, 피해자의 병상진전의 각 단계에 따라 집도의로서 다하여야 할 그리고 필요한 업무상 주의의무와 이에 상응한 조치를 다하였는가 하는 점에 대한 수사가 중요한바, 특히 청구인 주장대로 과다출혈 및 호흡곤란으로 저산소뇌증이 발생한 것이 아니라 피의자의 변소취지대로 피해자의 혈류의 흐름에 이상이 생겨 저산소뇌증이 발생하였거나 발작 등 기타 다른 원인에 의하여 피해자가 실명이 되었다면 수술에 임하기 전에, 피의자는, 피해자가 특이체질인지,
본래 혈류의 흐름에 이상이 있는지 여부에 대한 충분한 사전조사와 검토를 거쳤는지에 관하여도 수사를 하였어야 함에도 이러한 수사를 전혀 하지 아니한 채 종결하였으므로, 수사미진이라 아니할 수 없고, 이는 청구인의 평등권을 침해한 것이다.
나. 피청구인의 답변요지
위 불기소이유요지와 같다.
3. 판  단
가. 먼저 청구인의 주장중 지혈조치의무위반 및 저산소뇌증의 발생원인 주장에 관하여 일건 기록에 따라 살피면, 피청구인이 자의로 수사를 다하지 아니한 잘못을 인정할 수 있다.
피청구인은 이 사건 수사를 하면서 사실관계를 확정하고 그 사실관계에 기하여 피의자가업무상 주의의무를 다하였는지 여부를 조사하였어야 할 것이나 사실관계에 대하여 정확한 조사를 하지 아니하였다. 이 사건 수술은 1994. 6. 27. 11：30경 시작하여 같은 날 18：25경 종료하였으며, 회복단계에서 출혈이 계속되고 피해자가 혼수상태에 빠지는 등 예후가 좋지 못하다가 8. 17. 이후 최종적으로 시력회복이 불가능한 것으로 판정되었다. 그렇다면 진료일지와 참고인, 각종 검사결과를 토대로 조사하여 사실관계를 우선 확정하고 피의자가 지혈조치의무를 다하였는지, 과다한 출혈이 저산소뇌증의 원인이 되었는지, 저산소뇌증이 실명의 원인이 되었는지 여부를 판단하였어야 할 것이다. 그러나 수술 및 피해자의 상태에 관한 경과에 대하여 피의자의 진술 및 진료일지등을 수사기록에 첨부하였을 뿐 각 시간대별 상황 등에 대하여 청구인의 주장과 피의자의 진술이 다른 부분이 있음에도 불구하고 이에 관하여 대
질신문을 행하여 사실관계를 확정하지 아니하고 위와 같은 수사를 다하지 아니하였다.
특히 수사를 다하지 아니한 부분을 지적하면,
첫째, 1994. 6. 27. 20：20경 피해자가 회복실에서 병실로 나올 때 청구인은 피가 많이 나오고 있었다고 하고, 피의자는 피가 난 것은 인정하나 본건과 같은 수술환자의 경우에 흔히 나올 수 있는 정도라고 하며 대수롭지 않게 보고 있다. 그렇다면 피의자와 청구인과의 대질신문이나 당시의 레지던트나 간호원 등을 조사하고 전문가의 의견을 들어보아 어느 정도의 피가 나온 것인지, 그 정도가 통상의 것으로 볼 수 있는지, 그 당시 상황에서 어떠한 처치를 하여야 하는지, 그 상태에서 레지던트에게 피해자를 맡겨놓을 수 있는지, 레지던트에게 맡겨놓을 때 어떠한 주의조치를 하여야 하는지 그리고 피의자는 실제 그러한 주의조치를 다하였는지, 레지던트는 집도의의 주의조치에 따라 피해자를 관찰하고 처치하였는지 등에 대하여 조사하고 이 점에 피의자의 과실이 있는지 여부를 조사한 후 판단하여 보았어야 할 것이다.
둘째, 1994. 6. 28. 00：00경 청구외 레지던트 김형준이가 기도 확보장치를 통하여 분비물을 흡입하려고 카테테르(catheter)를 삽입하였으나 잘되지 아니하여 그 원인이 분비물과 피딱지 때문이라고 판단하고 같은 날 00：05경 기도확보장치를 빼어 내서 식염수에 닦은 후 삽입하려하였으나 그 이전에 피해자의 의식이 떨어지고, 얼굴이 새파래졌다고 하는바, 피딱지가 생길 정도라면 석션을 제대로 하지 않은 것으로 보이므로 1994. 6. 27. 23：00경부터 24：00경까지 사이에 누가 피해자를 관찰하고 있었는지, 석션은 제때에
하였는지, 기도확보장치를 임의로 제거하여도 괜찮은지, 기도확보장치를 빼었을 때 산소공급은 어떻게 되는지, 산소공급이 중단되었다면 피해자의 의식이 떨어지고 청색증이 나타난 것이 기도폐쇄나 호흡장애에서 온 것이 아닌지, 기도폐쇄 혹은 호흡곤란상태가 어느 정도 지속되었는지, 그 정도의 시간이라면 저산소뇌증을 유발할 수 있는 가능성이 있는지를 조사하고, 이 과정에서 피의자의 과실이 있었는지를 판단하였어야 할 것이다.
셋째, 1994. 6. 28. 00：07경 피의자는 피해자에 대하여 인공호흡을 하였다고 변소하고 있으나 청구인은 기구를 사용하였고, ‘텅, 텅’ 하는 소리가 났는데 나중에 알고보니 심장박동기를 사용하는 소리라고 하며 이는 일시적인 심장정지가 있었던 것이라고 주장하고 있는데 대하여 피청구인은 아무런 조사를 하지도 않고, 사실관계를 확정하지도 않고 있다. 진료일지에 심장박동기 사용은 기재되어 있지 아니하나 청구인이 주장하는 기구가 어떤 기구이며 왜 사용하였는지, 심장박동기라고 하면 당시 심장의 일시적인 정지가 있었던 것은 아닌지, 위 심장정지가 저산소뇌증을 유발할 수 있는 정도의 것인지 등을 조사하여 확정하였어야 할 것이다.
넷째, 피의자는 동맥혈중가스검사결과 정상보다는 낮으나 저산소뇌증을 유발할 정도는 아니라고 주장하고 피청구인은 위 검사결과를 불기소의 주요이유로 삼고 있다. 그러나 피의자의 진술에 의하더라도 그 검사는 피해자의 호흡이 호전된 후 검사한 것이지 피해자가 의식이 떨어지고, 청색증이 나타났을 때 검사한 결과가 아니므로 청색증이 나타났을 때와 검사시까지 사이에 시간이 어느 정도 경과하였는지, 그 정도의 시간이라면 호흡이 회복된 후의 검사
결과를 청색증이 나타났을 때도 동일한 것으로 볼 수 있는지, 아니면 호흡이 회복된 후의 결과를 가지고 피의자의 변소와 같이 단정할 수 있는지 등에 대하여 조사하였어야 할 것이다.
다섯째, 연세대학교 의과대학 신경과학교실 부교수 이병인은 처음 의료사고라고 하였을 뿐 아니라 1994. 7. 27. 임상보고서에서 "환자가 기도폐쇄로 인한 저산소증으로 고통받고 있으며"라고 하여 청구인의 주장에 부합되는 진술을 한바 있고, 1994. 7. 4. 시행한 자기공명영상촬영결과도 양측 기저핵부위와 시각중추부위에 고음영이 관찰된다고 하고 있으므로, 기도폐쇄에 의한 저산소뇌증의 가능성이 매우 높다고 보임에도, 이 점에 대하여 아무런 조사를 하지 않았을 뿐만 아니라, 어떠한 판단도 내리지 않고 있다. 자기공명영상촬영결과에 대하여 그것이 피해자의 평소의 지병에 의한 뇌경색인지, 아니면 저산소뇌증인지, 전문가의 의견을 들어 확정하고 저산소뇌증이라면 그 초래된 원인에 대하여 확실한 조사를 하였어야 할 것이다(기록상으로 보면 저산소뇌증으로 보이며, 그렇다면 피의자의 변소보다 청구인의 주장이 더 설득력이 있고 합리적이라 할 수 있다).
나. 피청구인이 채증법칙에 위배한 잘못과 수사를 다하지 아니한 잘못을 인정할 수 있다.
피청구인은 실명원인에 관하여 동맥혈중가스검사 결과와 수술전후에서 시력상실에 이르기까지의 진료차트를 분석한 위 이병인, 서울대학병원 구강악안면외과 과장 김종원, 같은 병원 신경과 과장 이상복, 같은 병원 신경외과 과장 한대희, 같은 병원 마취과 과장 김용락의 각 서면진술이 피의자의 변소에 부합하여 피의자의 과실을 인정하기 어렵고, 8. 17. 피해자가 수술후 신체내의 혈액 흐름의
이상을 일으켜 그 결과 저산소뇌증을 일으킨 것으로 추지된다고 하였다. 그러나 위 참고인들의 진술이라 함은, 피청구인이 위 환자의 각 단계별 증상에 관한 사실관계를 앞에서 본 바와 같이 확정하지 아니한 상태에서, 위 참고인들에게 진료차트만을 보내었을 뿐, 충분한 자료(피의자와 청구인의 주장 등)를 보내지 아니하여, 위 참고인들이 단순한 진료차트만에 의하여 피의자의 과실유무를 판단한 내용일 뿐 아니라 피청구인이 환문절차를 거치지 아니한 서면진술에 불과하므로, 즉 참고자료의 부족으로 인한 위 참고인들의 오판을 배제할 수 없으므로, 피청구인이 이를 경신하였음은 채증법칙을 현저히 위배하였다고 할 것이다. 오히려 1994. 7. 4. 자기공명영상촬영결과는 이미 그 당시에 시각중추부위에 고음영이 관찰되어 저산소뇌증의 소견이 관찰되고 피해자는 수술후부터 1994. 8. 17.까지 사이에 시력이 정상으로 돌아오지 않은 상태였으므로(수사기록중 입원일지 요약 참조), 피청구인이 1994. 8. 17.의 혈류흐름의 이상에서 실명원인을 찾고 있음은 잘못된 것이라 할 것이다. 그렇다면 피청구인으로서는 전문가를 환문하여 저산소뇌증에 관한 자료에 대하여 상세히 조사하고, 이 사건의 경우와 같이 시력이 일시적으로 조금 회복되었다가 다시 나빠지는 경우가 있는지 여부를 조사하였어야 할 것이며, 아울러 피해자가 1994. 7. 2.과 7. 3.에 발작증세를 보인 점에 관하여서도, 저산소뇌증에 의하여 발작증세를 보일 수 있는지, 발작증세에 의하여 저산소뇌증이 초래될 수 있는 것인지 등에 대하여도 조사하여 판단하였어야 할 것이다. 1994. 8. 17. 혈압강하에 의한 저산소뇌증으로 추지하려면 적어도 혈압강하 당시의 제반 검사결과가 그것을 추지하기에 충분한지, 저산소뇌증
의 결과로 혈압강하가 온 것은 아닌지에 대하여도 조사하였어야 할 것이다.
다. 따라서 청구인의 나머지 주장에 관하여 살필 필요도 없이 피청구인은 채증법칙을 위배하고 현저히 수사를 다하지 아니하여 자의로 혐의 없음의 불기소처분을 함으로써 청구인의 평등권과 재판절차피해자진술권을 침해하였다고 할 것이다.
4. 결  론
이 사건 심판청구는 이유가 있으므로 재판관 전원의 일치된 의견으로 주문과 같이 결정한다.
volumeInfo: 9
seriesInfo: 1
pages: 499~508
jgdmtCort: 전원재판부
rstaRsta: 인용(취소)
rstaDate: 19970424
eventType: 헌마