Material: papyrus
π τοῦ κυρίου Ἰόστου ἀπὸ τῆς Ὀξυρογχιτῶν πόλ 
 Φωκᾷ προνοητῇ ἀπὸ Ἑρ  πεπλήρωμαι παρὰ σοῦ ὑπὲρ πέμπτον μέρος 
[τ]ῆς προσόδου τῆς μακαρίας μου πενθέρας Θεοδότης ὑπὲρ ἑνδεκάτης ἰνδικτίονος 
[καὶ] οὐδένα λόγον ἔχω πρὸς σὲ περὶ τῆς  προσόδου ἑνδεκάτης ἰνδ ὑπέρ τε λήμματ[ο]ς 
[καὶ ἀ]ναλώματος καὶ πρὸς σὴν ἀσφάλ πεποίημαι ταύτην τὴν πληρωτικὴν ἀπόδειξιν 
[ὡς] πρόκ. ἐγράφ Χοιὰκ ια ἰνδ ια.   Φλ Ἰοῦστος στοιχ ἡ ἀποχ ὡς πρόκ.
ἀπόδειξις π τοῦ κυρ Ἰούστου ἀπὸ τῆς Ὀξυρογχ[ιτῶν] [πόλ].