Material: papyrus
Ἐπεὶφ ιδ [σί]του τρίτης ἰνδ 
Πάτρης  Μηνᾶ ...ιου καγκ ἀρτ πέντε 
τρίτον δωδέκατ,  ε γ ιβ μό.  Γεώργιος 
δ’ ἐμοῦ ..... .  Χριστόφορος
σεσημ