Material: papyrus
Θὼθ α  ια ἰν 
Γεωργίου Μη ἀπὸ Τεβέ[τνυ] <gap/> 
 γ χα, ἀρ τρῖς  [χοῖνιξ]
μία. δ ἐμοῦ Ἠλί[α] <gap/>
 δ τ ἀρτπρτ <gap/>