Material: papyrus
<gap/>[ εἰ]ς ἔτη τέσ[σ]ερες  [ἀπὸ μηνὸς ]<gap/>
<gap/>[ τοῦ ἐνεστ]ῶτος εἰκοστοῦ ἔτο[υς ]<gap/>
<gap/>[ τ]οῦ κυρίου τὴν <gap/>
<gap/>[ ἐν Φ]ιλαδελφείᾳ μ<gap/>
<gap/> κοπτούραν σὺ[ν τοῖς ]<gap/>
<gap/>[ ἐξηρτισμ]ένην ἅπασιν ὀρ[γάνοις ]<gap/>
<gap/>[ φόρο]υ τοῦ παντὸς το<gap/>
<gap/> δραχμῶν διακ[οσίων ]<gap/>