Material: papyrus
Παχὼ θ κρθ τρίτης ἰνδ 
Τασσὰτ Γεώργιος Παύλου 
καγκέλλ ἀρτ δεκατέσσερ ἥμισυ 
δωδέκατ,  ιδ ιβ μό.  Γεώ[ργ], 
δ ἐμοῦ Μη διακ . Θεό[δω]ρ[ος], 
δ ἐμοῦ  [Γ]εω[ργ]ί[ου γρα]