Material: papyrus
ἔχω ἐγὼ Κοσμᾶς σοὶ Μηνᾷ Βουβάστου ἐν τώπῳ καλουμένῳ Πτ<gap/> 
σπονίμης ἀρούρας μετὰ παντὸς αὐτοῦ τοῦ τιγέου ἐφʼ ὅσον χρώνων [βούλει] <gap/> 
 τῶν καρπο͂ν τῆς σὺν θεῷ τρ[ί]της ἰντικτίονος καὶ παράσχω σ[οὶ] <gap/> 
γωτων φόρου αὐτῶν.  ὁμολογῶ ἑκουσίᾳ γνώμῃ μη τίχ[α] <gap/> 
δ ἐμοῦ ἑκουσίᾳ γνώμῃ δ