Material: papyrus
Σαραπίω[ν] Ἰσιδώρου τοῦ [καὶ] 
Παν[ᾶ]τος Ἀμμωνίου τοῦ [κ]αὶ 
Ἀθηνοδ[ώ]ρου Σωσικόσμι[ος] 
ὁ καὶ Ἀλθαιεὺς Ἀντωνίῳ Τ[ι]βερεί
νῳ οὐετρανῷ χαίριν. 
ἐπ[εὶ] ἐπεγράψω κύρ[ι]ος τῆς 
[ἐ]μῆς γυναικὸς περιλυού
σης δάνιον μητρικὸν αὐ
τῆς κατὰ τὸν νόμον τῶν Ῥω
μαίων τρί[τ]ου μέρ[ο]υς Ἀμα
τίας Πρείσκας τῆς καὶ Λου
κίας ἐντεῦθεν ἀνεύθυ
νόν σε ποιῶ διὰ τὸ αὐτὴν 
ἀπειληφέναι. 
 η Ἀντωνείνου καὶ Οὐήρου 
τῶν κυρίων Σεβαστῶν 
Ἀρμενιακῶν Μηδικῶν 
Παρθικῶν Μεγίστων 
Παχὼν ιγ.