Material: papyrus
ἔχω ἐ[γὼ] ..... .ι.. θυγάτηρ Βίκτορος ἀπὸ τῆς Ἀρσινοϊτῶν πόλε[ως] <gap/>
γαμετ[ῇ] Φῖβ μελιστουργοῦ ἀπὸ τῆς αὐτῆς πόλεως   εἰς ἰδίαν μ[ου καὶ ἀναγκαίαν χρείαν] <gap/> 
παράσχω σοι τῇ ἕκτῃ τοῦ Ἐπεὶφ μηνὸς τῆς σὺν θεῷ ἑβδόμ[ης ἰν ] <gap/>
τοῦ ὄντος μηνὸς Φαμενὼθ τῆς παρούσης ἕκτης ἰν χρυσοῦ κεράτι[α] <gap/>
 Ἀναστασίου σὺν θ πρε ἐκκλ τοῦ ἁγίου Θεοδώρου, μαρτυρῶ τῷδε τῷ [πιττακίῳ ὡς πρόκειται].  <gap/>
μαρτηρῶ τῷδε τῷ πιδακίῳ ὡς πρώκιτε   δ ἐμοῦ <gap/>