Material: papyrus
ἔχω ἐγὼ Ἀπολλὼς υἱὸς Σαμβᾶ μεμβραιν[άριος] <gap/> 
λ..ρ.ου σοὶ τῷ εὐλαβεστάτῳ Ἰσὰκ διακόνῳ <gap/> 
τετράδια τῷ μεγάλῳ μέτρῳ δέκα ἐννέα <gap/> 
τριακάδι τοῦ παρόντος μηνὸς Φαμενὼθ τετ[άρτης ἰνδικτίωνος] <gap/>
ἐπὶ τῷ με δοῦναί σοι χρυσίου νομ ἓν καὶ τὸν τόκον αὐτ[οῦ] <gap/>