Material: papyrus
[ἔτους τρίτου Αὐτο]κρ[άτορος Καίσαρο]ς 
[Δο]μ Σεβ Γ[ερμ], Φαρμοῦ κϛ η. 
[Ἀ]πύγχ Τεσεφις να κοί τρίτο  
[Ἡ]ρακ τῆ Θεμ χαλκοῦ  Αοε, 
πρ χ ρι, κο χ κ 
[Τ]αβοῦς Τεσ[ιή]ους να κοί τρίτο  
[Ἡ]ρακ τῆ Θεμ χ υ, [π]ρ χ μ, [κο] χ ι
ἔτους τρίτ Αὐτοκράτορος Καίσαρος Δομ 
Σεβ Γερμανικοῦ, Φαρμ κϛ η. 
Ἀπύγχ Τεσεφ ἀρ κοί Ἡρακ 
Θεμ τρίτο   εἴκοσι [ὀ]κτὼ , 
  κη , π α , σ  
καὶ Ταβοῦς Τεσιήους ἀρ κοί Ἡρακ 
Θεμί τρίτο   δεκαέξ,   ιϛ ., 
π α, σ
ἔτους δ Αὐτοκράτορος Καίσαρος Δομ Σεβ 
Γερμ, Γερμ ιε θ. 
[Ἀ]πύγχ Τεσε[ν]ούφεως 
να κοί τετάρτου  Ἡρακ Θε 
χαλκοῦ  Αοε, πρ χ ρι, κο χ κ
ἔτους δ Αὐτοκρά Καίσαρος Δομ Σεβ 
Γερμ, Γερμ ιε θ. Ταβοῦς 
Τε[σιή]ους να κοί τετ[άρ]του  
Ἡρακ Θεμ χ υ, πρ χ μ, [κο] χ ι.