Material: papyrus
β  καὶ α  τῶν κυρίων ἡμῶν Διοκλητιανοῦ 
καὶ Μαξιμιανοῦ Σεβαστῶν Παχὼν κθ  
 ἀργυρικ γενη τοῦ διελθόντ   α  
[Σα]ραπίων Ἑρμίνου   ιβ Αὐ  σεση. 
 Αὐρ Εὐδαίμων ὁ καὶ Ἑρμῖνος Ἑρμίνου Αὐρ Περιόδῳ 
Διοσκόρου καὶ Βησαρίωνι Σιλβανοῦ γεωργοῖς χαίρειν. 
μεμέτ[ρ]ημαι τὸν [κρ]ιθικὸν φόρον ὧν γεωργ  α 𐅸 
..ε..... ἐκ τοῦ Ἀγ[α]θοκλόυς κλήρου ἐκ πλήρους 
γ[ενή][ τοῦ ]  β  καὶ α  Διοκλητιανοῦ καὶ Μαξιμ[ιαν]οῦ 
Σεβ[αστῶν, τῶν δ]ημοσίων πάντων ὄντων πρὸς ἐμὲ 
τὸν [γεοῦχον].   β καὶ α  Μεσορὴ λ  
Αὐρ[ Εὐδαίμων] ὁ καὶ Ἑρμῖνος ἐση ὡς πρόκ.