Material: papyrus
[ἔ]τους ἐννεακαιδεκάτου Αὐτοκράτορος Καίσαρος Τ[ραιανοῦ Ἁδριανοῦ] 
[Σ]εβαστοῦ μηνὸς Ἁδριανοῦ κε. διαγέγρα Σισόιτι πρά[κ][ ἀργ ]...........  
χω ὑπὲρ ιη  ῥυπ  ἑπτὰ ἡμιοβ,   ζ  , καὶ Παχὼν ιε  
  δεκαέξ,   ιϛ, δεσμοφυλ [ὀ]βολ[ο]ὺς δύο,  , ............... 
[δι]πλ ὄνων τετρώ,  , φυλ ὀβολ πέντε χ β,   χ β. 
ἔτους εἰκοστοῦ Ἁδρια[ν]οῦ Καίσαρ[ο]ς τοῦ [κ]υρίου, Παῦν[ι ].............. 
........αθρεί[ο]υς μ..........υ  .................... 
.........  β 𐅵, τέλ ζ[ύτου ].......... τετρώ  .................... 
..............................  <gap/> 
<gap/>