# கூழ்மப்பிரிப்பு



**கூழ்மப்பிரிப்பு** அல்லது **சிறுநீர் பிரித்தல்** (*dialysis*) என்பது இரத்தத்திலிருந்து கழிவுகளையும் கூடுதல் நீரையும் பிரித்தெடுக்கும் ஓர் செயல்பாடாகும்.சிறுநீரகச் செயலிழப்பு காரணமாக சிறுநீரகத்தின் பயன்பாட்டை இழந்த நோயாளிகளுக்கு செயற்கைமுறையில் வழங்குவதற்கு முதன்மையாக பயன்படுத்தப்படுகிறது. ஆங்கில மருத்துவத்தில், கரைத்தல் என்று பொருள்படும் டயாலிசிஸ் கிரேக்கத்தின் "டயால்யூசிஸ்" என்ற வார்த்தையில் இருந்து வந்தது. "டயா" என்றால் வழியாக மற்றும் "லிசிஸ்" என்றால் இழத்தல் என்று பொருள்.  

திடீரென தாக்கிய சிறுநீரகக் கோளாறினால் சிறுநீர் பிரிப்பு பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளுக்கும் படிப்படியாக செயலிழந்துவரும் நெடுநாள் சிறுநீரகக் கோளாறு (நிலை 5 அல்லது இறுதி-நிலை சிறுநீரக நோய்) காரணமாக சிறுநீர் பிரிப்பு பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளுக்கும் இந்த கூழ்மப்பிரிப்பு சிகிட்சை வழங்கப்படுகிறது. நெடுநாள் சிறுநீரகக் கோளாறு தீவிரமடைய சில மாதங்களிலிருந்து வருடங்கள் கூட ஆகலாம்; ஆனால் கடிய சிறுநீரக கோளாறு போலன்றி இந்த செயலிழப்பை மீட்க முடியாது. அத்தகையோருக்கு சிறுநீரக தானம்|மாற்றுச் சிறுநீரகம் பொருத்தப்படும்வரை செயற்கை முறையான இந்தச் சிகிட்சை "தாக்குப்பிடிக்கும் முயற்சி"யாக வழங்கப்படுகிறது; மாற்றுச் சிறுநீரகம் பொருத்தவியலாத சில நோயாளிகளுக்கு இது ஒன்றே வாழ்வாதார சிகிட்சையாக விளங்குகிறது.  

சிறுநீரகங்கள் உடல்நலனைப் பராமரிப்பதில் முக்கிய பங்குவகிக்கின்றன. ஆரோக்கியமாக இருக்கும் போது சிறுநீரகங்கள் உடலின் நீர் மற்றும் கனிமங்களின் (சோடியம், பொட்டாசியம், குளோரைடு, கால்சியம், பாஸ்பரஸ், மக்னீசியம், சல்மேட்) உட்புறச் சமநிலையைப் பராமரிக்கின்றன. சுவாசித்தல் வழியாக வெளியேற்ற முடியாத அமில வளர்சிதை மாற்ற இறுதிப் பொருட்களையும் சிறுநீரகம் வெளியேற்றுகிறது.. மேலும் அகச்சுரப்பித் தொகுதியின் ஒரு பகுதியாக சிறுநீரகங்கள் எரித்ரோபொயட்டின் மற்றும் 1,25-டைஹைட்ராக்சிகோல்கால்சிஃபெரோல் (கால்சிட்ரால்) ஆகியவற்றை உருவாக்குகின்றன . எரித்ரோபொயட்டின் இரத்த சிவப்பணுக்கள் உருவாக்கத்தில் தொடர்புடையதாக இருக்கிறது. மேலும் கால்சிட்ரோல் எலும்பு உருவாக்கத்தில் முக்கிய பங்குவகிக்கிறது. கூழ்மப்பிரிப்பு சிறுநீரகச் செயல்பாட்டிற்கான முழுமையான மாற்றுச் சிகிச்சை அல்ல; ஏனெனில் இவை சிறுநீரகத்தின் இந்த அக்கச்சுரப்பி செயல்பாட்டைச் செய்வதில்லை. கூழ்மப்பிரிப்பு சிகிச்சைகள் ஊடுபரவல் (கழிவு நீக்கம்) மற்றும் நுண் வடிகட்டல் (திரவ நீக்கம்) மூலமாக இந்த செயல்பாடுகளில் சிலவற்றை மாற்றுகின்றன.  

## வரலாறு
மரு. **வில்லெம் கோல்ஃப்** என்ற டச்சு மருத்துவர் 1943ஆம் ஆண்டு நாசிகளால் நெதர்லாந்து பிடிபட்டிருந்த காலத்தில் முதன்முதலாக செயலாற்றுகின்ற நீர்பிரிப்பு சாதனமொன்றை உருவாக்கினார். சரியான உபகரணங்கள் கிடைக்காதநிலையில் சாசேஜ் உறைகள், குளிர்பான கலன்கள், துணி துவைப்பி, மேலும் கிடைத்த பிற பொருட்களைக் கொண்டு இதனை உருவாக்கினார். அடுத்த இரு ஆண்டுகளில் கோல்ஃப் உடனடி சிறுநீரகக் கோளாறு கண்ட 16 நோயாளிகளுக்கு இதன்ப் பயன்படுத்தினார்; ஆனால் இம்முயற்சி தோல்வியில் முடிந்தது. ஆயினும் 1945ஆம் ஆண்டில் குருதியில் கூடுதலான யூரியா சேகரிப்பால் ஆழ்மயக்கத்தில் இருந்த ஓர் 67 வயதுப் பெண்மணிக்கு இந்த சாதனம் மூலம் 11மணி நேரம் குருதிப் பிரிப்பு மேற்கொண்ட பின்னர் நினைவு திரும்பப் பெற்று ஏழு ஆண்டுகள் வாழந்து பின்னர் பிரிதொரு காரணத்தால் மரணமடைந்தார். இவரே செயற்கை முறை சிறுநீர் பிரிப்பு முறையில் வெற்றிகரமாக சிகிட்சை அளிக்கப்பட்ட முதல் நோயாளியாவார். பகுதி-ஊடுருவத்தக்க மென்படலத்தின் ஒரு பக்கத்தில் இரத்தம் பாய்கிறது. *டயாலிசேட்* அல்லது சிறப்பு கூழ்மப்பிரிப்புத் திரவம் எதிர் பக்கத்தில் பாய்கின்றது. பகுதி ஊடுருவத்தக்க மென்படலம், பல்வேறு அளவுகளில் துளைகள் அல்லது நுண்துளைகளைக் கொண்டிருக்கும் பொருளின் மெல்லிய அடுக்காக இருக்கிறது. சிறிய கரைபொருட்கள் மற்றும் திரவம் மென்படலத்தின் துளைகள் வழியாகக் கடந்து செல்கின்றன. ஆனால் மென்படலம் பெரிய பொருட்களைத் (எடுத்துக்காட்டாக இரத்த சிவப்பணுக்கள், பெரிய புரதங்கள்) தடுத்து நிறுத்துகிறது. தூய்மைப்படுத்தப்பட்ட இரத்தம் பின்னர் பின் சுழற்சியின் மூலமாக உடலுக்குத் திரும்புகிறது. நுண் வடிகட்டல், டயலைசர் மென்படலத்திற்கு குறுக்காக நீர்நிலை அழுத்தத்தை அதிகப்படுத்துவதனால் ஏற்படுகிறது. இது பொதுவாக டயலைசரின் டயாலிசேட் தனியறைக்கு எதிர்மறை அழுத்தத்தைக் கொடுப்பதனால் செய்யப்படுகிறது. இந்த அழுத்த மாறல் விகிதம், நீர் மற்றும் கரையக்கூடிய கரைபொருட்களை இரத்தத்தில் இருந்து டயாலிசேட்டுக்கு நகர்த்துவதற்குக் காரணமாகிறது. மேலும் பொதுவான 3 முதல் 5 மணி நேர சிகிச்சையில் பல லிட்டர் அளவுகளில் அதிகப்படியான திரவத்தை நீக்குவதற்கு அனுமதிக்கிறது.  

ஒரு வாரத்திற்கு 6 முதல் 8 மணி நேரங்கள் வீதம் 5 முதல் 8 முறைகள் வரை கூழ்மப்பிரிப்பு செய்து கொண்டால் மருத்துவ ரீதியான நன்மைகளை அடையலாம் என ஆய்வுகளில் விவரிக்கப்பட்டிருக்கிறது. இந்தத் தொடர்ந்த நீண்ட சிகிச்சைகள் பொதுவாக வீட்டில் உறங்கிக் கொண்டிருக்கும் போது செய்யப்படுகின்றன. ஆனால் வீட்டுக் கூழ்மப்பிரிப்பு நெகிழ்வான நடைமுறை உடையது. மேலும் கால அட்டவணை நாளுக்கு நாள், வாரத்திற்கு வாரம் மாறுபடலாம். பொதுவாக அதிகரிக்கப்பட்ட சிகிச்சை நேரம் மற்றும் முறை ஆகிய இரண்டுமே மருத்துவ ரீதியாக நன்மை பயக்கக்கூடியது என ஆய்வுகள் தெரிவிக்கின்றன.  

### வயிற்று உள்ளுறை கூழ்மப்பிரிப்பு

வயிற்று உள்ளுறை கூழ்மப்பிரிப்பில், கனிமங்கள் மற்றும் குளுக்கோஸ் கொண்ட தொற்றில்லாத கரைசல் சுற்றுவிரிக்குழிவு, குடலைச் சுற்றிய அடிவயிற்று உடல் குழிவு ஆகியவற்றினுள் குழாயின் மூலமாக செலுத்தப்படுகிறது. அங்கு உள்ளுறை மென்படலம், பகுதி சவ்வூடு பரவு மென்படலமாகச் செயல்படுகிறது. உள்ளுறை மென்படலம் அல்லது பெரிட்டோனியம் என்பது அடிவயிற்றுக் குழிவு மற்றும் உட்புற அடிவயிற்று உறுப்புக்கள் (வயிறு, மண்ணீரல், கல்லீரல் மற்றும் குடல்கள்) ஆகியவற்றைச் சூழ்ந்த இரத்தக் குழல்களைக் கொண்ட திசுக்களின் அடுக்காக இருக்கிறது. டயாலிசேட்டானது சிறிது காலத்திற்கு அந்த இடத்தில் கழிவுப் பொருட்களை உட்கிரகிப்பதற்காக விடப்பட்டு பின்னர் அது குழாய் மூலமாக வெளியேற்றப்படுகின்றது.  

ஒவ்வொரு முறையும் டயாசிலேட் நிரப்பப்படுவதும் கழிவுப்பொருட்களுடன் நீக்கப்படுவதும் ஒரு *பரிமாற்றம்* ஆகும். இந்த சுழற்சி அல்லது "பரிமாற்றம்" பொதுவாக ஒரு நாளைக்கு 4-5 முறைகள் திரும்பத் திரும்ப நிகழ்கின்றன (சில நேரங்களில் பெரும்பாலும் இரவில் தானியங்கு அமைப்புகளின் மூலமாகச் செய்யப்படுகின்றன). தங்கு நேரம் என்பது டயாசிலேட் நோயாளியின் வயிற்றில் வைக்கப்பட்டிருக்கும் - கழிவுகளும் கூடுதல் நீரும் குருதியிலிருந்து வயிற்று உள்ளுறை மென்படலம் வழியே டயாசிலேட்டிற்கு நகர்கின்றன- நேரத்தைக் குறிக்கும். நீக்கும் முறைமை என்பது தங்கு நேரத்தின் இறுதியில் கழிவுப் பொருட்களுடன் கூடிய டயாசிலேட்டை வெளியேற்றுவதாகும்..  

நுண் வடிகட்டல் சவ்வூடுபரவல் மூலமாக நடைபெறுகிறது; கூழ்மப்பிரிப்புக் கரைசலில் உயர் செறிவில் குளுக்கோசு இருப்பதால் ஏற்படும் அழுத்தம் இரத்தத்தில் இருந்து திரவத்தை டயலிசேட்டினுள் நகர்த்துகிறது. அதன் விளைவாக சொட்டு சொட்டாக வெளியேற்றப்படுவதற்கு பதிலாக கூடுதலான திரவம் வெளியேற்றப்படுகிறது. வயிற்று உள்ளுறை கூழ்மப்பிரிப்பு குருதி கூழ்மப் பிரித்தலைக் காட்டிலும் குறைவான வினைத்திறனுடையதாக இருக்கிறது. இருப்பினும் இது நீண்ட காலத்திற்கு செய்யப்படுவதால் அதே அளவில் கழிவுப்பொருட்களை நீக்குகிறது. வயிற்று உள்ளுறை கூழ்மப்பிரிப்பு நோயாளியின் வீட்டில் செய்யப்படுகிறது. செவிலியர் உதவி ஆதரவாக இருக்குமென்றாலும் அது கட்டாயம் அல்ல. இது நோயாளிகளுக்குத் தொடர்ந்து கூழ்மப்பிரிப்பு மருத்துவமனைகளுக்கு குறிப்பிட்ட கால அட்டவணைப்படி வாரத்தில் பல நாட்கள் செல்வதிலிருந்து சுதந்திரம் அளிக்கிறது. மேலும் இதனை குறைந்த அளவிலான சில சிறப்பு உபகரணங்களுடன் பயணத்தின் போதும் செய்யலாம்.  

### குருதி வடித்தகற்றல்

குருதி வடித்தகற்றல் குருதி கூழ்மப்பிரிப்பைப் போன்ற ஒரு சிகிச்சை ஆகும். இதில் ஊடு பரவல் சற்றே வேறுவிதமாக செயல்படுத்தப்படுகிறது. இரத்தமானது கூழ்மப்பிரிப்பைப் போன்றே டயலைசர் அல்லது "ஹெமொஃபில்ட்டர்" மூலமாக அழுத்தப்படுகிறது; ஆனால் டயாலிசேட் பயன்படுத்தப்படுவதில்லை. அழுத்த மாறல்சரிவு பயன்படுத்தப்படுகிறது; அதன் விளைவாக நீரானது துரிதமாக அருகில் உள்ள ஊடுருவத்தக்க மென்படலத்திற்குக் குறுக்காக நகரும்போது பல கரையத்தக்க உபபொருட்களுடன் "இழுத்துக்" கொண்டு , முக்கியமாக குருதி கூழ்மப்பிரிப்பில் நீக்கப்படாத பெரிய மூலக்கூறு எடைகள் கொண்டவற்றுடன், வெளியேறுகிறது. இந்த செயல்பாட்டின் போது இரத்தத்தில் இழக்கப்படும் உப்புகள் மற்றும் நீர் ஆகியவை குருதி உடலுக்கு வெளியே வரும்போது செலுத்தப்படும் "நிகராக்கல் திரவத்தினால்" ஈடுகட்டப்படுகின்றன.  

### குருதி ஊடுபரவலுடன் வடித்தகற்றல்
ஹெமோடியாஃபில்ட்டரேசன் எனப்படும் இந்த முறையில் குருதி கூழ்மப்பிரிப்பு மற்றும் குருதி வடித்தகற்றல் ஆகியவை இரண்டும் ஒருசேர செயல்படுத்தப்படுகின்றன. இதன்மூலம் இருமுறைகளிலுமுள்ள சாதகங்கள் நோயாளிக்குக் கிடைக்கின்றன.  

### குடல்சார் கூழ்மப்பிரிப்பு

குடல்சார் கூழ்மப்பிரிப்பில் கரையக்கூடிய நார்ச்சத்துள்ள உணவு வகைகள் (அசாசியா தழை) கொடுக்கப்பட்டு பெருங்குடலுல் உள்ள நுண்ணுயிரிகளால் செரிக்கப்படுகின்றன.இந்த நுண்ணுயிரிகள் பெருக்கம் நைத்தரசன் அளவை கூட்டுவதால் அவை மலக்கழிவின் மூலமாக வெளியேற்றப்படுகின்றன. மாற்று அணுகுமுறையாக, நான்கு மணி நேரங்களுக்கு ஒரு முறை குடலினால் உறியப்படாத பாலியெத்திலின் கிளைக்கால் அல்லது மணிட்டோல் கரைசல்கள் 1 முதல் 1.5 லிட்டர்கள் வரை உட்செலுத்தப்படும் .  

## ஆரம்ப அறிகுறிகள்
சிறுநீரக செயலிழப்பு ஏற்பட்ட நோயாளிகளுக்கு கூழ்மப்பிரிப்பு அல்லது இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் செய்ய முடிவெடுத்தல் பல்வேறு காரணிகளைச் சார்ந்திருக்கிறது. இவற்றைத் தீவிரமான அல்லது நீண்டகால அறிகுறிகளாகப் பிரிக்கலாம்.  

- தீவிரமான சிறுநீரகக் காயத்துடன் உள்ள நோயாளிகளில் கூழ்மப்பிரிப்புக்கான அறிகுறிகள், பின்வருமாறு:
  - சோடியம் பைகார்பனேட்டுடன் திருத்தம் செய்யப்படும் சூழல்களில் வளர்சிதை மாற்ற அமிலத் தேக்கம் நடைமுறைக்கு ஒவ்வாததாகவோ அல்லது திரவ மிகைப்பளுவின் விளைவாகவோ இருக்கலாம்.
  - எலக்ட்ரோலைட்டு அசாதாரணத்தன்மை, தீவிர அதிகேலியரத்தம் போன்றவை, குறிப்பாக AKI யுடன் இணையும் போது ஏற்படுகிறது.
  - நஞ்சாதல், அதாவது, லித்தியம் அல்லது ஆஸ்பிரின் போன்ற கூழ்மாறக்கூடிய மருந்துடன் தீவிரமான நஞ்சாதல்.
  - திரவ அதிகச்சுமை நீர்ப்பெருக்கியுடனான சிகிச்சைக்கு பிரதிவினைக்கு எதிர்பார்க்க முடியாது.
  - இதயச்சுற்றுப்பையழற்சி, மூளை வீக்கம் அல்லது இரையக குடலிய இரத்தக்கசிவு போன்ற யுரேமியாவின் சிக்கல்கள்.
- கூழ்மப்பிரிப்புக்கான நீண்டகால நோய்க்குறிகள்:
  - நோய்க் குறி புண் சிறுநீரக செயலிழப்பு
  - குறை குளோமரூலர் வடிகட்டுதல் விகிதம் (GFR) (RRT, பொதுவாக 10-15 mls/min/1.73m<sup>2</sup> க்கு குறைவான GFR இல் தொடங்குவதற்குப் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது). நீரிழிவில், கூழ்மப்பிரிப்பு முன்னமே ஆரம்பிக்கிறது.
  - மருத்துவ ரீதியாகக் கட்டுப்படுத்தப்பட்ட திரவ அதிகச்சுமை, நீர்ப்பாயப் பொட்டாசியம், மற்றும்/அல்லது GFR மிகவும் குறைவாக இருக்கும் போது நீர்பாய பாஸ்பரஸ் ஆகியவற்றில் சிக்கல்