# உடனலக் காப்பீடு

## எப்படி இது செயல்படுகிறது

ஒரு உடல்நலக் காப்பீட்டு பாலிசி என்பது ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனம் மற்றும் ஒரு தனி நபர் அல்லது அவரது ஆதரவளிப்பவர் (எ.கா. ஒரு முதலாளி) ஆகியவர்களுக்கு இடையில் உள்ள ஒப்பந்தம் ஆகும். அந்த ஒப்பந்தம் மாதாந்திரம் அல்லது வருடாந்திரமாக புதுப்பிக்க முடியலாம். உடல்நலக் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் மூலமாக தரப்படக்கூடிய உடல்நலப் பாதுகாப்பு செலவினங்களின் வகை மற்றும் தொகை, உறுப்பினரின் ஒப்பந்தத்தில் அல்லது "திட்டத்தின் சான்று" சிறுபுத்தகத்தில் முன்கூட்டியே தெரிவிக்கப்பட்டுவிடும். தனிப்பட்ட காப்பீட்டு நபரின் கடமைப்பொறுப்புகள் பின்வரும் பல்வேறு படிவங்களைக் கொண்டிருக்கலாம்:  
- **தவணை:** உடநலத் திட்டத்தை வாங்குவதற்கு பாலிசிதாரர் அல்லது அவரை ஆதரவிப்பவர் (எ.கா. முதலாளி) ஒவ்வொரு மாதமும் உடல்நலத் திட்டத்திற்கு செலுத்தும் தொகை.
- **கழிவுத்தொகை:** உடல்நலக் காப்பீட்டு நிறுவனம் அதன் பங்கை செலுத்துவதற்கு முன்பு காப்பீட்டாளர் தனது கையில் இருந்து செலுத்த வேண்டிய தொகை ஆகும். எடுத்துக்காட்டாக ஒரு பாலிசிதாரர் அவரது உடல்நலக் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் திட்டத்தால் எந்த உடல்நலப் பாதுகாப்பும் அடைவதற்கு முன்பு ஒவ்வொரு ஆண்டும் $500 கழிவுத்தொகை செலுத்த நேரலாம். காப்பீட்டாளர் கழிவுத் தொகையை அடைவதற்கு மற்றும் காப்பீட்டு நிறுவனம் பாதுகாப்புக்காக பணம் செலுத்த ஆரம்பிப்பதற்கு முன்பு, இதில் பலமுறை மருத்துவர்களைப் பார்த்தல் அல்லது மருந்துக்குறிப்பு மறுநிரப்புதல்களைக் கொண்டிருக்கலாம்.
- **இணைத்தொகை:** ஒரு குறிப்பிட்ட பார்வை அல்லது சேவைக்கு காப்பீட்டு நிறுவனம் பணம் செலுத்துவதற்கு முன்பு, காப்பீட்டாளர் தன் கையில் இருந்து செலுத்தும் தொகை ஆகும். எடுத்துக்காட்டாக காப்பீட்டாளர் மருத்துவரைச் சந்திப்பதற்கான அல்லது மருந்துக்குறிப்பைப் பெறுவதற்கு இணைத்தொகையாக $45 செலுத்த நேரிடலாம். இணைத்தொகையானது ஒவ்வொரு முறையும் குறிப்பிட்ட சேவையைப் பெறும் போது செலுத்தப்பட வேண்டும்.
- **இணைக்காப்பீடு:** முன் கூட்டியே (இணைத்தொகை) நிர்ணயிக்கப்பட்ட தொகையை செலுத்துவதற்கு மாறான அல்லது கூடுதலான இணைக்காப்பீடு மொத்த தொகையின் சதவீதமாக இருக்கிறது. மேலும் அதனை காப்பீட்டாளர் செலுத்த வேண்டும். எடுத்துக்காட்டாக ஒரு அறுவை சிகிச்சைக்குத் தேவையான 20% தொகையை இணைத்தொகையாக செலுத்த வேண்டும். அதே சமயம் காப்பீட்டு நிறுவனம் மீதமுள்ள 80%த்தைச் செலுத்தும். இணைக்காப்பீடில் உச்ச வரம்பு இருந்தால் காப்பீட்டாளர் அவர் பெற்றிருக்கும் சேவையின் உண்மையான தொகையைச் சார்ந்து மிகவும் குறைவாக கொடுக்கப்படலாம் அல்லது சிறந்த பகுதியைப் பெறலாம்.
- **விதிவிலக்குகள்:** அனைத்து சேவைகளும் உள்ளடக்கியிருக்காது. காப்பீட்டாளர் பொதுவாக சேவைகளில் உள்ளடங்காத பகுதிக்கான முழுத்தொகையையும் அவரது கையில் இருந்து கொடுப்பதற்கு எதிர்பார்க்கப்படுகிறார்.
- **திட்ட வரம்புகள்:** சில உடல்நலக் காப்பீட்டு பாலிசிகள் சில டாலர் தொகை வரை உடல்நலப் பாதுகாப்புக்காக மட்டுமே செலுத்தப்படும். காப்பீட்டாளர், குறிப்பிட்ட சேவைக்கான உடல்நலத் திட்டத்தின் அதிகப்படியான தொகையைக் காட்டிலும் அதிகமாக ஆகும் தொகையைச் செலுத்த வேண்டியிருக்கலாம். கூடுதலாக சில காப்பீட்டு நிறுவனத் திட்டங்கள், வருடாந்திர அல்லது ஆயுட்கால திட்ட அதிகபட்ச அளவுகளைக் கொண்டிருக்கும். இந்தச் சூழலில் அவர்கள் அதிகபட்ச நன்மையை அடையும் போது உடல்நலத் திட்டம் பணம் செலுத்துவதை நிறுத்திவிடலாம். மேலும் காப்பீட்டாளர் மீதமுள்ள தொகையைச் செலுத்த வேண்டும்.
- **தானே செலவழித்தல் அதிகபட்சங்கள்:** இது திட்ட வரம்புகளைப் போன்றதே ஆகும். அதனைத் தவிர்த்து காப்பீட்டாளர் தானே செலவழித்தல் அதிகபட்ச தொகையை அடையும் போது தொகை செலுத்தும் கடமைப்பொறுப்பு நிறைவுறுகிறது. மேலும் பின்னர் உடல்நல நிறுவன மீதமுள்ள தொகையைச் செலுத்தும். தானே செலவழித்தல் அதிகபட்சங்கள் குறிப்பிட்ட நன்மை வகைக்கு (மருந்துக்குறிப்பு மருந்துகள் போன்றவை) வரம்புடையதாக இருக்கலாம் அல்லது குறிப்பிட்ட நன்மை பெறும் ஆண்டில் அனைத்துத் திட்டங்களையும் வழங்குவதற்கு பயன்படுத்தும்படி இருக்கலாம்.
- **தலைவரி:** இது காப்பீட்டு நிறுவனம் மூலமாக உடல்நலப் பாதுகாப்பு வழங்குபவருக்குக் கொடுக்கப்படும் தொகை ஆகும், அதில் உடல்நலப்பாதுகாப்பு வழங்குபவர் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் அனைத்து உறுப்பினர்களுக்கும் சிகிச்சையளிக்க ஒத்துக்கொள்வார்.
- **உள்-நெட்வொர்க் வழங்குநர்:** (அமெரிக்க ஒன்றிய வார்த்தை) வழங்குநர்களின் பட்டியலில் இருந்து உடல்நலப் பாதுகாப்பு வழங்குநர் காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் முன் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்டிருப்பார். காப்பீட்டு நிறுவனம் உள்-நெட்வொர்க் வழங்குநரைக் காண்பதற்கு திட்ட உறுப்பினர்களுக்கு இணைக்காப்பீடு அல்லது இணைத்தொகையில் தள்ளுபடி அல்லது கூடுதல் நன்மைகளை வழங்கும். பொதுவாக, நெட்வொர்க்கில் உள்ள வழங்குநர்கள், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் வெளி-நெட்வொர்க் வழங்குநர்களுக்கு செலுத்தும் "பொதுவான மற்றும் வாடிக்கையான" கட்டணங்களில் இருந்து தொடர்ந்த தள்ளுபடி விலைக்கு ஏற்றுக்கொண்டு காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் ஒப்பந்தமிடப்பட்ட வழங்குநர்களாக இருப்பார்கள்.
- **முன் அதிகாரம் வழங்கல்:** சான்றளிப்பு அல்லது அதிகாரம் வழங்கல் ஆகியவற்றை காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் மருத்துவ சேவை நடைபெறுவதற்கு முன்பாக வழங்கும். அதிகாரம் வழங்கலைப் பெறுதல் என்பது காப்பீட்டு நிறுவனம் எது பொருத்தமான அதிகாரமுடைய சேவை என்பதை ஊகம் செய்து பணம் செலுத்த வேண்டிய பொறுப்புடையதைக் குறிக்கிறது. பல சிறிய வழக்கமான சேவைகளுக்கு அதிகாரம் வழங்கல் தேவையில்லை.
- **நன்மைகளை விவரித்தல்:** ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனம் மருத்துவ சேவையில் என்ன காப்பீடு இருக்கிறது என்பதை விவரித்து நோயாளிக்கு அனுப்பும் ஒரு ஆவணம் ஆகும். மேலும் கட்டணத்தொகை மற்றும் நோயாளி பொறுப்பேற்கும் தொகையை எவ்வாறு அவர்கள் பெற்றுக்கொள்ளலாம் என்ற விவரங்களும் அதில் இருக்கும்.  
மருந்துக்குறிப்பு மருந்து திட்டங்கள் அமெரிக்காவில் சில முதலாளி நன்மை வழங்கும் திட்டங்களின் மூலமாக வழங்கப்படும் காப்பீட்டு வடிவமாக இருக்கின்றன. அதில் நோயாளி, இணைத்தொகை மற்றும் மருந்துக்குறிப்பு மருந்து காப்பீட்டுப் பகுதி அல்லது திட்டத்தின் மருந்தளவுக் கோட்பாட்டில் உள்ளடக்கிய மருந்துகளுக்கான அனைத்து மீதித்தொகை ஆகியவற்றை செலுத்த வேண்டும்.  
அமெரிக்காவில் பெரும்பாலானோர் அல்லாமல் சில உடல்நலப் பாதுகாப்பு வழங்குநர்கள், காப்பீட்டு நிறுவனம் வழங்க ஏற்றுக்கொள்ளாத தொகையை நோயாளிகள் வழங்க ஏற்றுக்கொள்வதற்கு ஒப்பந்தங்கள் இட்டுக்கொள்கிறார்கள். காப்பீட்டு நிறுவனம் நெட்வொர்க் வழங்குநர்களுக்கு வெளியே "நியாயமான மற்றும் வாடிக்கையான" கட்டணங்கள் சார்ந்து வழங்கும். அது வழங்குநர்களின் வழக்கமான தொகையைக் காட்டிலும் குறைவாக இருக்கலாம். வழங்குநர், தள்ளுபடி விகிதத்திற்கான தொகை எவ்வளவு அல்லது வழங்குநரின் வழக்கமான கட்டணங்களுக்கான தலைவரி ஆகியவற்றை ஏற்றுக்கொள்வதற்கு காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் தனித்த ஒப்பந்தம் மேற்கொண்டிருக்கலாம். இது பொதுவாக நோயாளி உள்-நெட்வொர்க் வழங்குநரை பயன்படுத்துவதைக் குறைக்கும்.