Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 33

БРОЙ  67 	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  33  
Приложение № 4 
към чл. 1, ал. 4
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. .........................................................................
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за
банковата сметка за изплащане на парично
обезщетение за безработица/дълготрайна безработица
От ...........................................................................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ .............................................................................................................................................................,
адрес за кореспонденция .......................................................................................................................................
	
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет ................................................................................
....................................................................................................................................................................................
ДЕКЛАРИРАМ, че личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение за безрабо­
тица/дълготрайна безработица е:
банка .................................................................., гр. ...........................................................................................,
IBAN..................................................................................................................., BIC ..........................................,
за което прилагам копие от документ, издаден от съответната банка.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че:
1. В 7-дневен срок от настъпване на промяна в данните за банковата ми сметка трябва да Ви уведомя 
с нова декларация. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което 
нося административнонаказателна отговорност по чл. 349 КСО.
2. За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ............................... 	
Декларатор: ...........................
	
(подпис)
Гр. (с.) ........................... 
Приложение № 5 
към чл. 7, ал. 1
Вх. № ....................../20........г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. ……………………………
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за
промяна в обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение за безработица/дълготрайна 
безработица
От .............................................................................................................................................................................
	
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ..............................................................................................................................................................
постоянен/настоящ адрес ......................................................................................................................................
 	
(вписва се адресът, по който е отпуснато обезщетението)
адрес за кореспонденция .......................................................................................................................................
	
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет ...............................................................................
........................................................…………………………………........................................................................................
Във връзка с изплащане на парично обезщетение за безработица/дълготрайна безработица (ненужното 
се зачертава) ДЕКЛАРИРАМ за настъпване на следните обстоятелства:
1. Упражнявам трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване по чл. 4 от Кодекса 
за социално осигуряване, считано от .......................... 
	
(дд/мм/гггг)