Държавен вестник, бр. 64, 2019 г., стр. 43

БРОЙ  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  43  
 
3
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов 
път 
- 
чрез 
териториалните 
поделения 
на 
„Български 
пощи“ 
ЕАД 
.........................................................................................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
Декларирам, 
че 
посочената 
по-горе 
платежна 
сметка 
е 
лична 
с 
титуляр 
…………………………………………………………………………………., обозначена е с Международен 
номер на банкова сметка (International Bank Account Number – IBAN), водена от доставчик на 
платежни услуги, лицензиран от БНБ и клонове на доставчици на платежни услуги, 
осъществяващи дейност на територията на страната. 
  
Декларатор: 1. ……………………………. 
                                            Дата………….20......г. 
 
                       2. …………………………….                                                         Гр. ................................. 
                                                                                                                                  
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………... 
                                                                          / име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
  
Г-жа ................................................................................................................................... има/няма право на 
еднократна помощ при бременност за периода от ................. 20... г. до ................. 20... г. (.................. дни) в 
размер на ...................................лв. на основание чл. 5а, ал...... от Закона за семейни помощи за деца. 
 
Мотиви при отказ:................................................................................................................................................ 
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
 
 Дата ……………20… г., гр. …………………… 
                                                                                                              
 
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................  
 
Подпис: .......................................             
 
Дата ……………20… г., гр. ...................................... 
  
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
 
Заявление-декларацията се попълва лично от бременната жена, отговаряща на условията на Закона и се 
подава по настоящ адрес пред съответната дирекция “Социално подпомагане”: 
1. лично (необходимите документи се прилагат на хартиен носител в оригинал); 
2. чрез лицензиран пощенски оператор (необходимите документи се прилагат на хартиен носител в 
оригинал);  
3. по електронен път с квалифициран електронен подпис (необходимите документи се прилагат 
сканирани като прикачен файл). 
Към заявление-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.