Държавен вестник, бр. 18, 2005 г., стр. 63

Б Р О Й  18
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  63
РАЗДЕЛ I: ДОХОДИ ПО ЧЛ. 12, АЛ. 1 ЗКПО
1. Получател на дохода: ......................................................
/наименование (за ЮЛ); име—собствено
и фамилно (за ФЛ)/
2. Адрес:
Държава ......................... Град (село) ...............................
Ул. № ........................................................................................
Пощенски код .......... Телефон...........................................
Факс ............................. e-mail.............................................
3. Вид доход: дивиденти/ликвидационни дялове (вяр-
ното се подчертава)
4. Брутен размер на дохода в лева, общо ............ , в т.ч.:
4.1. дивиденти.........................................................................
4.2. ликвидационни дялове .................................................
5. Дата на начисляване на дохода: ...................................
(ден, месец, година)
6. Размер на дължимия данък: ..........................................
(7 на сто или ставката на съответната СИДДО
върху сумата от ред 4)
7. Начин на плащане: ...........................................................
(по банков път или в брой)
8. Документ, удостоверяващ внасянето на данъка:
.....................................................................................................
(дата на банковото бордеро/вносна бележка); БИН;  бан-
ков код; сметка, по която е внесен данъкът; № и дата
на квитанцията)
9. Размер на дохода, изплатен (подлежащ на изплаща-
не) на лицето в лева: ............................................................
РАЗДЕЛ II: ДОХОДИ ПО ЧЛ. 12, АЛ. 2 ЗКПО
1. Получател на дохода: ......................................................
/наименование (за ЮЛ); име—собствено
и фамилно (за ФЛ)/
2. Адрес:
Държава ......................... Град (село) ...............................
Ул. № ........................................................................................
Пощенски код .......... Телефон...........................................
Факс ............................. e-mail.............................................
3. Вид доход:
3.1. лихви, включително и лихви, съдържащи се във
вноските по финансов лизинг;
3.2. авторски и лицензионни възнаграждения;
3.3. възнаграждения за технически услуги;
3.4. доходи от използване на движимо и недвижимо
имущество, възнаграждения по договори за експлоа-
тационен лизинг, франчайзинг и факторинг от източ-
ници в Република България;
3.5. възнаграждения по договори за управление;
3.6. възнаграждения, реализирани в качеството члено-
ве на управителни и контролни органи на български
юридически лица
(вярното се подчертава)
4. Брутен размер на дохода в лева (левовата равностой-
ност на съответния вид валута), общо .............................,
в т.ч.:
4.1. ..............................................................................................
4.2. ..............................................................................................
4.3. ..............................................................................................
4.4. ..............................................................................................
4.5. ..............................................................................................
4.6. ..............................................................................................
(попълва се съответният ред за посочения в т. 3 доход,
например ако е подчертан ред 3.1, се попълва размер на
ред 4.1, съответно ако е подчертан ред 3.2, се попълва
размер на ред 4.2, и т.н.)
5. Дата на начисляване на дохода: ...................................
(ден, месец, година)
6. Размер на дължимия данък: ..........................................
(15 на сто или ставката на съответната СИДДО
върху сумата от ред 4)
7. Начин на плащане: ...........................................................
(по банков път или в брой)
8. Документ, удостоверяващ внасянето на данъка: ....
.....................................................................................................
(дата на банковото бордеро/вносна бележка); БИН;  бан-
ков код; сметка, по която е внесен данъкът; № и дата на
квитанцията)
9. Дата на получаване на дохода от лицето:........................
(ден, месец, година)
(Този ред се попълва, когато данъкът се внася от
лицето, получател на дохода)
10. Размер на дохода, изплатен (подлежащ на изпла-
щане) на лицето в лева (левовата равностойност на
съответния вид валута): ......................................................
РАЗДЕЛ III:  ДОХОДИ ПО ЧЛ. 12, АЛ. 3 ЗКПО
1. Получател на дохода: ......................................................
/наименование (за ЮЛ); име—собствено
и фамилно (за ФЛ)/
2. Адрес:
Държава ......................... Град (село) ...............................
Ул. № ........................................................................................
Пощенски код .......... Телефон...........................................
Факс ............................. e-mail.............................................
3. Вид доход: дялови участия/ценни книги/финансови
активи
(вярното се подчертава)
4. Продажна цена в лева, съответно пазарната цена на
насрещната престация (левовата равностойност на
съответния вид валута), общо ..........................., в т. ч.:
4.1. дялови участия ...............................................................
4.2. ценни книги .....................................................................
4.3. финансови активи ..........................................................
(в случай, че са попълнени р. 4.2 и/или р. 4.3 (посочете вид
ценни книги, съответно—вид финансови активи,
както  и тяхната продажна цена)
5. Документално доказана цена на придобиване в лева
(левовата равностойност на съответния вид валута),
общо ................................., в т.ч.:
5.1. дялови участия ...............................................................
5.2. ценни книги .....................................................................
5.3. финансови активи ..........................................................
6. Положителната разлика (данъчна основа) между
продажната цена, съответно пазарната цена на насрещ-
ната престация и документално доказаната цена на
придобиване в лева (левовата равностойност на съот-
ветния вид валута), общо ................................., в т.ч.:
6.1. дялови участия ...............................................................
6.2. ценни книги .....................................................................
6.3. финансови активи ..........................................................
7. Размер на дължимия данък ...........................................
(15 на сто или ставката на съответната СИДДО
върху сумата от ред 6)
8. Начин на плащане: ...........................................................
(по банков път или в брой)
9. Документ, удостоверяващ внасянето на данъка......
.....................................................................................................
(дата на банковото бордеро/вносна бележка); БИН;  бан-
ков код; сметка, по която е внесен данъкът; № и дата на
квитанцията)
10. Дата на начисляване на дохода на лицето: .............
.....................................................................................................
(ден, месец, година)
11. Дата на получаване на дохода от лицето: ...............
.....................................................................................................
(ден, месец, година)
(Този ред се попълва, когато данъкът се внася от
лицето, получател на дохода)
12. Размер на дохода, изплатен (подлежащ на изпла-
щане) на лицето в лева (левовата равностойност на
съответния вид валута)........................................................