Държавен вестник, бр. 3, 2005 г., стр. 6

С Т Р .  6
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  3
С П Р А В К А
за размера на начислените, но неизплатени тру-
дови възнаграждения и парични обезщетения,
дължими от работодателя по Кодекса на труда и
други нормативни актове
на ...................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ....................., длъжност ......................., ка-
тегория труд по НКТП .............................................,
дата на постъпване на работа ...................................,
дата, от която е прекратено трудовото правоотно-
шение ...........................................................................
на основание чл. ............. ал. ............ т. ............ от КТ
Наименование
Месец
Месец
Месец
.............,............., .............,
г. .......... г. .......... г. ...........
I. Брутни трудови
възнаграждения
1. Начислени
2. Изплатени
3. Минимален осигури-
телен доход по чл. 6,
ал. 2, т. 3 КСО
4. Дължим остатък за
изплащане (т. 1—2)
II. Парични обезще-
тения, дължими от
работодателя по Ко-
декса на труда и др.
нормативни актове
1. Начислени, но неиз-
платени, общо
в т.ч.:
по чл. ...... ал. ..... т. .....
по чл. ...... ал. ..... т. .....
по чл. ...... ал. ..... т. .....
по чл. ...... ал. ..... т. .....
III. Запори
ИЗГОТВИЛ: ......................................., тел. ..............
(име, фамилия, длъжност и подпис)
ГЛАВЕН СЧЕТО-
РЪКОВОДИТЕЛ:
ВОДИТЕЛ: ......................... .......................................
(име, фамилия и подпис)
(име, фамилия и подпис)
Приложение № 2
към чл. 5, ал. 2
Вх. № .........../ ............. 20..... г.
Длъжностно лице, приело
декларацията:
.....................................................
(име, фамилия, подпис и печат)
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Подписаният/та ............................... ЕГН/ЛНЧ .........
(име, презиме,
фамилия)
л.к. № ..........., издадена на ....................... от .................,
живеещ/а в гр.(с.) ........................ул. .............................,
представляващ...............................................................
(пълно или съкратено наименование
на работодателя)
адрес ............................................. , телефон ...............,
БУЛСТАТ ................................
Д Е К Л А Р И Р А М,
че представляваният от мен работодател e осъщес-
твявал дейност най-малко 6 месеца преди началната
дата на неплатежоспособността, съответно свръх-
задължеността, за времето от ...... д ...... м ...... г. до...... д
...... м ...... г.
Декларацията се попълва на основание чл. 5,
ал. 2 от Наредбата за реда и начина за информира-
не на работниците и служителите и за отпускане и
изплащане на гарантираните вземания при несъс-
тоятелност на работодателя.
Известно ми е, че за неверни данни нося нака-
зателна отговорност по реда на чл. 313 от Наказа-
телния кодекс.
Дата: .................
Декларатор: ..........................
(подпис и печат)
 Приложение № 3
към чл. 7
ТП на НОИ гр. ..............
ДО
Вх. № ......../ .......... 20.....г.
ДИРЕКТОРА
Длъжностно лице,
НА РАЙОННОТО/
приело декларацията:
СТОЛИЧНОТО
.........................................
УПРАВЛЕНИЕ
(име, фамилия, подпис
“СОЦИАЛНО
и печат)
ОСИГУРЯВАНЕ”
...................................
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Подписаният/та ........................... ЕГН/ЛНЧ .............
(име, презиме,
фамилия)
л.к. № ..........., издадена на ....................... от .................,
живеещ/а в гр.(с.) ........................ул. .............................,
представляващ...............................................................
(пълно или съкратено наименование
на работодателя)
адрес ............................................. , телефон ...............,
БУЛСТАТ ................................
Д Е К Л А Р И Р А М,
че лицето.........................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .................... притежава/не притежа-
ва качества по чл. 7, т. ..... от Закона за гаранти-
раните вземания на работниците и служителите
при несъстоятелност на работодателя, считано
от ...... д.  ...... м ...... г.
Декларацията се попълва на основание чл. 20,
ал. 2 от Закона за гарантираните вземания на ра-
ботниците и служителите при несъстоятелност на
работодателя.
Известно ми е, че в 3-дневен срок от придоби-
ването или изгубването на съответното качество
на лицето съм длъжен да уведомя ТП на НОИ.
Известно ми е, че за неверни данни нося нака-
зателна отговорност по реда на чл. 313 от Наказа-
телния кодекс.
Дата: ........................
Декларатор: .....................
(подпис и печат)