Държавен вестник, бр. 70, 2013 г., стр. 26

СТР.  26	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  70
„Приложение № 4 
към чл. 32, ал. 2 и 3 
ДО
ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ
„СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“
........................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за отпускане на месечна добавка за социална интеграция
от ..................................................................................................., ЕГН ..............................................................,
	
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр. (с.) ............................................................, община ................................................................................,
ул. (ж.к.) .............................................................................................. № ....., бл. ....., вх. ....., ет. ....., ап. .....,
притежаващ документ за самоличност: .............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
(№, издаден на, от и др.)
Моля да бъде отпусната на ................................................................................................
	
(име, презиме, фамилия)
месечна добавка за социална интеграция за:
* транспортни услуги .................................................................................................... ДА/НЕ
* информационни и телекомуникационни услуги .................................................... ДА/НЕ
* достъпна информация ................................................................................................ ДА/НЕ
* обучение ....................................................................................................................... ДА/НЕ
* диетично хранене и лекарствени продукти ............................................................ ДА/НЕ
* наем на общинско жилище ....................................................................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Притежавам ЕР на ТЕЛК/НЕЛК № .................................. от ......................................,
издаден от ............................................................................................................................,
със срок до ...........................................................................................................................
2. Настанен/а съм на пълна държавна или общинска издръжка в лечебно заведение, както и в 
специализирана институция за срок, по-дълъг от един месец ............................................. ДА/НЕ
3. Обучавам се:
 в специално училище ................................................................................................................  ДА/НЕ
 по реда на Закона за насърчаване на заетостта ...................................................................  ДА/НЕ
     *(отнася се само за чл. 27)
4. При всяка промяна на декларираните по-горе обстоятелства се задължавам да уведомя писмено 
дирекция „Социално подпомагане“ в 7-дневен срок .............................................................. ДА/НЕ
5. Желая сумата да ми бъде преведена:
 по касов път.................................................................................................................................  ДА/НЕ
 по банков път..............................................................................................................................  ДА/НЕ
Банкова сметка №
Банка............................................................ Банков клон....................................................
6. Известно ми е, че:
 за вписване на неверни данни в това заявление-декларация нося наказателна и гражданска от-
говорност;
 недобросъвестно получените добавки подлежат на връщане с лихвата, определена за държавните 
вземания. 
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Социална оценка.
3. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (копия).
Дата: .............................................	
Подпис: .....................................................
(.......................................................................)
Молбата е приета и проверена от: .....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(трите имена, длъжност)
Дата: ...........................	
Подпис: .......................................................
...................................................................................................................................................................................
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Предлагам на ..........................................................................................................................................................
(трите имена на правоимащото лице)
ЕГН ......................................, постоянен адрес ..................................................................,
да бъде отпусната/отказана месечна добавка за социална интеграция
в размер ....................................лв., словом.................................................................................................... ,
на основание ..................................................................................................................................................
считано от .......................................................................................................................................................