Държавен вестник, бр. 12, 2013 г., стр. 164

СТР.  164	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  12
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА АМБУЛАТОРЕН ЛИСТ ЗА КОМПЛЕКСНО ДИСПАНСЕРНО НА-
БЛЮДЕНИЕ 
“Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение”- бл. МЗ-НЗОК № 11 е предназначен за по-
пълване от ЛЗ за БП с клиника/отделение по кожно-венерически заболявания/ЦКВЗ или ЛЗ за БП с клиника/
отделение по психиатрични заболявания /ЦПЗ, работещи в изпълнение на договор с НЗОК. Документът се 
попълва ясно и четливо, със син или черен химикал. Лечебното заведение, което осъществява комплексното 
диспансерно наблюдение отчита документа при всяко посещение.
1. Данни за пациента
Вписват се регистрационните данни на здравноосигуреното лице от лекуващия лекар, както следва: 
1.1. РЗОК No и здравен район по местоживеене – вписват се кодовете на РЗОК и здравният район на 
избрания общопрактикуващ лекар, съгласно здравната карта на Р България.
1.2. ЕГН (ЛНЧ) – попълва се единен граждански номер. За чуждестранните граждани, пребиваващи в 
Р.България, които нямат ЕГН, се попълва личен номер на чужденеца, маркира се с “Х” ЛНЧ и се въвежда дата 
на раждане.
1.3. Пол – попълва се мъж – “М” или жена – “Ж”.
1.4. Идентификационен номер на чужд гражданин (полето се попълва с дясно подравняване):
а) идентификационен номер на осигурени в Република България лица, издаден от НАП (ССН);
б) идентификационен номер на лица, осигурени в друга държава, членка на ЕС, Швейцария или в друга 
държава, страна по Споразумението за ЕИП (Норвегия, Исландия и Лихтенщайн), за които се прилага законо-
дателството на Р.България, съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла 
на § 1, т. 22 от ПЗР на ЗЗО; лица, за които се прилага законодателството на Р България по силата на двустранни 
спогодби за социално осигуряване, съобразно материалния и персоналния им обхват;
1.5. Име, презиме, фамилия, адрес - вписват се имената на пациента и настоящият адрес;
1.6. Код на държава – попълват се уникални двузначни кодове на държави – Таблица „ISO-кодове на 
държавите от ЕС, ЕИП, Конфедерация Швейцария и други европейски държави” към Приложение № 5 на НРД.
Задължителен за попълване само за лицата по т. а) и т б): дата на раждане – попълва се деня, месеца 
и годината на раждането.
2. Данни за лечебното заведение, осъществяващо комплексното диспансерно (амбулаторно) наблюдение:
2.1. Регистрационен номер на лечебното заведение – вписва се номерът на лечебното заведение, код от 
МЗ – задължителен за всички лечебни заведения.
2.2. УИН – вписва се УИН на лекаря, осъществяващ комплексното диспансерно (амбулаторно) наблю-
дение.
2.3. Код на специалност – вписва се код на специалност на лекуващия  лекар. 
2.4. Име и фамилия – вписват се имената на лекуващия лекар.
3. Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение: 
3.1. No – пореден номер за календарната година. Номерацията е последователна в рамките на календарна 
година за всяко лечебно заведение. Номерът се изписва “дясно подравнен”.
3.2. Дата – дата на прегледа от лекаря специалист по психиатрия/кожно-венерически болести.
4. Данни, попълвани при комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение за изпълнителя,  издал 
направлението:
-	номер и дата на издаденото направление бл.МЗНЗОК-№10 ;
-	регистрационен номер на лечебно заведение;
-	УИН на лекар – титуляр,	 УИН на лекар – заместник (нает персонал) в случаите, при които той е из-
вършил прегледа;
-   код на специалността.
В случаите, когато насочващият лекар е ОПЛ/ лекар специалист от ЛЗ за СИМП:
-   номер и дата на амбулаторния лист от извършения преглед
5. Извършени дейности:
5.1. Извършени консултации със специалисти - вписват се кодовете на специалностите на лекарите, из-
вършили консултациите.
5.2. Извършени специализирани и високоспециализирани медицински дейности – вписва се наименова-
нието на дейността със съответния код по МКБ-9 КМ. 
5.3.  Извършени специализирани медико-диагностични изследвания (СМДИ) или високоспециализирани 
медико-диагностични изследвания (ВСМДИ) – вписва се наименованието на изследването и код по МКБ-9 КМ.
6. Медицинска информация
6.1. Основна диагноза – наименование на диагнозата (изписва се на български език), която е повод за 
комплексното диспансерно (амбулаторно) наблюдение и код по МКБ-10 (1. основен код на диагноза; 2. допъл-
нителен код).
6.2. Придружаващи заболявания и усложнения – вписват се наименования на съпътстващите заболявания 
(ако пациентът има такива) и кодовете им по МКБ-10 (1. основен код на диагноза; 2. допълнителен код).