Държавен вестник, бр. 21, 2005 г., стр. 44

С Т Р .  44
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  21
Приложение № 5
 към чл. 88, ал. 1
ПРИМЕРНА ФОРМА
Предприятие/Фирма . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                                                                                                                                    Звено  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    (
клон, подрайон и др.)
Н АР Я Д   № . . . . .
за работа по електрообзавеждане  с напрежение до 1000 V
Попълва се от издаващия наряда (име, презиме, фамилия, квалификационна група)
О П Р Е Д Е Л Я М
Изпълнител на работата    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Наблюдаващ   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Допускащ    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                 (когато не е лице от оператвния персонал)
                 Издаващ  наряд. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    
                 Дата . . . . . . . . . . .  Час . . . . . .                                              Подпис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Попълва се от  издаващия нарядa и членовете на бригадата                                                                                                         Таблица № 1
Състав на бригадата: . . . . . . . човека
(име, презиме, фамилия, квалификационна група)
Проведен  инструктаж при
допускане (подписи)
Попълва се от издаващия наряда
Н А Р Е Ж Д А М
на изпълнителя на работата (наблюдаващия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
да извърши. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   (посочват се основните работи, уредбата, мястото, съоръжението, въздушна или кабелна линия)
от дата . . . . . . . . . . . . . . .  час . . . . . . . .                              до дата . . . . . . . . . . . . . . . .час . . . . . . .
Условия на работа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . .  . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(с пълно, частично или без изключване на напрежението; със заземяване или без заземяване; с временно сваляне на преносимите
заземители (място, причина) и др.)
                                                                                                  Издаващ наряда: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (подпис)
Преди допускане до  работа да се изпълнят техническите мерки за безопасност по Таблица 2!
                 Издаващ наряд  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (подпис)
Изменения в състава на бригадата
Въведен
(име, презиме, фамилия, квалификационна група)
Проведен
инструктаж
(подписи)
Разрешил
(дата, час, фамилия, подпис)
Изведен
(име, презиме, фамилия, квалификационна група)
Разрешил
(дата, час, фамилия, подпис)
Попълва се от изпълнителя на работата
ЗАКРИВАНЕ НА НАРЯД
Работата e напълно завършена на . . . . . . . . . . . . . . . . .  в . . . . . . . . .  часа . . . . . .  минути
Материалите и инструментите са  прибрани. Членовете на бригадата са изведени.  Заземителите с №
. . . . . . . . . . . . . .са снети. Изолационните вложки . . . . . . . бр. и табелите са снети. За завършване 
работата и за включване на  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                 (съоръжението в участъка, по което е работено)
е съобщено на . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                           (оперативен дежурен на смяна, дежурен диспечер, енергетик)
         
                                                                                                     Изпълнител на работата . . . . . . . . . . . . .  (подпис)
             Нарядът и ключовете предал                       Изпълнител на работата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (подпис)
             Нарядът и ключовете приел                         Дежурен на смяна/Енергетик . . . . . . . . . . . . . . .  . .(подпис)
            Нарядът е закрит на . . . . . . . . . . . в . . . . . . часа . . . . .  минути
            Допускащ/Дежурен на смяна  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (
подпис)
Нарядът е проверен на . . . . . . . . . . . . от . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (фамилия, подпис)