Държавен вестник, бр. 6, 2024 г., стр. 48

СТР.  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  6
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА ………………………………………… 
ОБЛАСТ ………………………………………….. 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на инициативен комитет в нови/частични избори 
(чл. 151, ал. 1, ал. 2, т. 1, ал. 4 и 5, чл. 152, т. 3 и чл. 153 ИК) 
 
1. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ............................................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване ........................................................................................................................ 
2. ........................................................................................, ЕГН/ЛН .............................................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване ........................................................................................................................ 
3. ........................................................................................, ЕГН/ЛН .............................................................., 
...................................................................................................................…………………………………………….... 
постоянен адрес/адрес на пребиваване ........................................................................................................................ 
...................................................................................................................……………………………………………… 
...................................................................................................................……………………………………………… 
7. ........................................................................................, ЕГН/ЛН .............................................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване ........................................................................................................................ 
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на независим кандидат за 
…………………………………………………………………………………………………………………………... 
                 (общински съветник/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
в ………………………………………………………………………………………………………………………… 
                     (община/район/кметство) 
в нови/частични избори  на .........................................................................................................................................., 
както следва: ................................................................................, ЕГН/ЛН ................................................................, 
                 (собствено, бащино и фамилно име) 
постоянен адрес/настоящ адрес/адрес на пребиваване на територията на изборния район 
…………………………………………........................................................................................................................... 
Представяме следните документи (чл. 153, ал. 4 ИК): 
1. решение за създаване на инициативния комитет и решение за определяне на лицето, което да го 
представлява; 
2. нотариално заверени образци от подписите на лицата, участващи в инициативния комитет; 
3. декларация по образец, съгласно чл. 153, ал. 4, т. 3 и 4 ИК, подписана от всеки член на инициативния 
комитет; 
4. удостоверение за банкова сметка на името на лицето, представляващо инициативния комитет, която ще 
обслужва само предизборната кампания; 
5. имената и длъжностите на лицата, които ще отговарят за приходите, разходите и счетоводната отчетност 
на инициативния комитет, свързани с предизборната кампания. 
…………………………………………........................................................................................................................... 
Лице, представляващо инициативния комитет: ........................................................................................... 
                                                                                                            (собствено, бащино и фамилно име) 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти: 
…………………………………………........................................................................................................................... 
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията на инициативния 
комитет за участие в нови/частични избори на ................................ г.  
 
Подписи:  
1. ....................... 
2. ....................... 
3. ....................... 
.......................... 
........................... 
7. ....................... 
 
Приложение № 44-МИ-НЧ