Държавен вестник, бр. 29, 2017 г., стр. 7

БРОЙ  29	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  7  
§ 2. В чл. 2, ал. 1 думите „документите по 
чл. 1, ал. 1, т. 3 или ал. 3, т. 2 – 4“ се заменят 
с „и приложените към него документи“.
§ 3. В чл. 5 ал. 3 се изменя така:
„(3) Разпореждането по ал. 1 се връчва на 
лицето лично срещу подпис чрез лицензиран 
пощенски оператор с обратна разписка на по-
сочен точен адрес или по електронен път по 
реда на чл. 26, ал. 2 от Закона за електронното 
управление на посочен електронен адрес.“ 
§ 4. В чл. 7 се правят следните изменения: 
1. В ал. 4 думите „ал. 6“ се заличават.
2. В ал. 5 думата „недобросъвестно“ се 
заменя с „неоснователно“.
§ 5. В чл. 8 ал. 2 се правят следните из-
менения:
1. Точка 1 се отменя.
2. Точка 2 се изменя така:
„2. зачетено за осигурителен стаж след 
31 декември 2001 г., по време на който лицата 
са били осигурени за безработица;“.
§ 6. Приложение № 1 към чл. 1, ал. 1 се 
изменя така:
„Приложение № 1 
към чл. 1, ал. 1
Вх. № ............./20 ..... г.	
ДО
	
ДИРЕКТОРА НА
	
ТЕРИТОРИАЛНОТО
	
ПОДЕЛЕНИЕ НА
	
НАЦИОНАЛНИЯ
	
ОСИГУРИТЕЛЕН
	
ИНСТИТУТ
	
ГР. ………………………….
З А Я В Л Е Н И Е
за отпускане на парично обезщетение за без-
работица на основание чл. 54а КСО
От .............................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер .....................
.......................................................................................,
адрес за кореспонденция ...........................………
......................................................…..............................,
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес 
…………….................…………................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезще-
тение за безработица. 
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Правоотношението ми с ..................…...........
........................................................................................
(наименование на осигурителя, ЕИК)
........................................................... е прекратено 
считано от ..................................................……...........
(дд/мм/гггг)
на основание чл. ........., ал. ………., т. ...….. от .....
....................................................................................... 
(посочва се основанието от акта за прекратяване 
на правоотношението)
2. Имам завършена образователно-квалифи-
кационна степен .........................................................  
в областта на ..................................................... науки.
Към датата на прекратяване на правоотно-
шението:
3. Не упражнявам трудова дейност, за която 
подлежа на задължително осигуряване по Кодекса 
за социално осигуряване или по законодател-
ството на друга държава.
4. Не съм придобил право на пенсия за оси-
гурителен стаж и възраст в Република България 
или пенсия за старост в друга държава.
5. Не получавам пенсия за осигурителен стаж 
и възраст в намален размер по чл. 68а или про-
фесионална пенсия по чл. 168 КСО.
Към датата на подаване на настоящото за-
явление:
6. Имам регистрация като безработно лице 
в Агенцията по заетостта.
7. Не получавам/получил съм парично обез-
щетение за временна неработоспособност или 
за бременност и раждане след прекратяване на 
осигуряването за периода от .................................
(дд/мм/гггг)
до …........……..… 
(дд/мм/гггг)
8. Не получавам/получил съм обезщетение 
за оставане без работа съгласно нормативен акт 
за периода от ............................... до …................…… 
(дд/мм/гггг)	
(дд/мм/гггг)
9. Не получавам/получил съм парично обезще-
тение за безработица в ..............................................
........................................ за периода от .......................
(посочва се държавата)	
(дд/мм/гггг)
до .............................
(дд/мм/гггг)
10. Личната ми банкова сметка за изплаща-
не на паричното обезщетение е: IBAN ..............
.....……………………………....………., BIC …………………………,  
при банка ……....................………………………………………… 
Забележка. Ненужното се зачертава. Попълват 
се съответните данни.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Акт за прекратяване на правоотношението 
(за справка).
3. Документ/и, удостоверяващ/и осигурите-
лен стаж, зачетен на основание международен 
договор в областта на социалното осигуряване, 
по който Република България е страна.
4. Други .................................................................
.......................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ЖЕЛАЯ документите, издавани от НОИ във 
връзка с исканото от мен обезщетение, да полу-
чавам по един от следните начини:
1. На гише в Териториалното поделение на 
НОИ, в което подавам настоящото заявление.
2. Чрез пощенски/куриерски служби на по-
сочения адрес за кореспонденция.