Държавен вестник, бр. 79, 2010 г., стр. 71

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  71  
 – във ВУЗ ............................................................................... ДА/НЕ
 – в колеж ............................................................................... ДА/НЕ
 – в средно учебно заведение................................................ ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или 
приемно семейство, в което е 
настанено детето по реда на чл. 26 от
Закона за закрила на детето.......................................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ……………………………………………
2. Съпруг(а): …...………………...................................……………………………................…………….., ЕГН ………………….........…….,
	
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ……………….................………, община ……………...............………., обл. ……............……………….,
ж. к. …………………………………........……, бул./ул. …..................……………….................................……………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: …………………….
Лична карта №……………...……………, издадена на …………….........………., от МВР гр. ……..................................……………
Гражданство: ....................................................................
Осигурен  ........................................................................................ ДА/НЕ
Пенсионер ....................................................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ....................................................................... ДА/НЕ
Неосигурен ..................................................................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение.......................................... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или 
приемно семейство, при което е 
настанено детето по реда на чл. 26
от Закона за закрила на детето.................................................... ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона за 
закрила на детето):
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за 
раждане №/дата
Гражданство
Учебна заетост
(ДА/НЕ)
1.
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
 
4. Имам/нямам дете/деца, което е/които са настанено/и за отглеждане в специализирана институция 
за деца, в социална услуга от резидентен тип, в семейство на роднини или близки или в приемно се­
мейство на пълна държавна издръжка.
5. Детето/децата ми ………….................................................................……………………………………………………………………………
……………………………………………………………..........................................................................…………………………………………………..
не посещава/т училище по здравословни причини.
(документ от началника на Инспектората по образованието)
6. Детето/децата ми ….............................................................……………………………………………………………………………………
………………………………………............................................................................………………………………………………………………………..
не е имунизирано/не са имунизирани по здравословни причини.
(документ от личния лекар или от регионалната инспекция за опазване и контрол на общественото 
здраве)
7. Детето ми има установени трайни увреждания 50 и над 50 на сто .............................................. ДА/НЕ.
(експертно решение на ТЕЛК или НЕЛК; РЕЛКК, ДЕЛК или ЦЕЛКК)
8. Отглеждам детето/децата си в страната.
9. Брутният доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход (цифром)
Брутен доход (словом)
1 
2
3