Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 6

СТР.  6	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
9. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Настаняването по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето не е прекратено – отнася се за 
случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на 
чл. 26 ЗЗД.
11. Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по 
чл. 163, ал. 10, 11 или 12 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или дядо или 
съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД) – отнася се за случаите, когато 
майката (осиновителката на дете до 2-годишна възраст) ползва отпуска за бременност и раждане.
12. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ...................................................................................................................., BIC ....................................... 
при банка ..........................................................................................................................................................
(наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г.
   Считано от ……………. 20…… г.:
2. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при 
което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
6. Лишен/а съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
7. Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
8. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Настаняването по реда на чл. 26 ЗЗД е прекратено – отнася се за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
11. Дал/а съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, 
ал. 10, 11 или 12 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или дядо или съпруг 
на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД) – отнася се за случаите, когато 
майката (осиновителката на дете до 2-годишна възраст) ползва отпуска за бременност и раждане.
12. Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване 
за общо заболяване и майчинство – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
основание чл. 52 КСО след прекратяване на осигуряването.
13. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ....................................................................................................................., BIC ....................................... 
при банка ............................................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответ-
ните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отго-
ворност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 23. Създава се приложение № 2а към чл. 4, т. 1:
„Приложение № 2а 
към чл. 4, т. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50а КСО за остатъка 
до 410 календарни дни
от .....................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................................................................................................................,
адрес за кореспонденция �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
                           (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)