Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 21

БРОЙ  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  21  
1.2. с безсрочна/срочна регистрация до .............. 20..... г. като самоосигуряващо се  лице.
2. Към деня на настъпване на временната неработоспособност/трудоустрояването лицето няма 6 
месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.
На ............ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива необходимия осигурителен стаж през периода по 
болничния лист)
3. Към деня на настъпване на бременността и раждането лицето няма 12 месеца осигурителен 
стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.
На ........... 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива необходимия осигурителен стаж през периода по 
болничния лист)
4. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за оси-
гуреното лице“ – .............................
(01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 12; 13; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95; 96; 99)
5. Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя – .............................................
6. Пореден номер на удостоверение № 9 – ................................................................................................
7. Считано от …………………....... 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.
8. Считано от ............................ 20..... г. осигуряването на лицето е прекъснато.
9. Работни дни или работни часове през периода по болничния лист с право на парично обезще-
тение и работни дни/работни часове, за които осигурителят изплаща възнаграждение.
За месец
Година
От ден
До ден 
вкл.
Работ-
ни дни
Работни
часове
Дневно работно време 
по правоотношението на 
лицето за месеца  
(в часове)
10.  Лицето е трудоустроено считано от .............20 .... г. до .............20 .... г. със заповед № .............. 
от ............20.... г.
10.1. Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудо-
устроено за месеца, през който започва трудоустрояването – ........... лв.
10.2. Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудо-
устроено за месеца, през който изтича трудоустрояването – ........... лв.
*11. С анкетен лист № ............ от ........... 20.... г. е установено ............................................ (умишлено 
увреждане на здравето с цел получаване на отпуск или обезщетение/нарушаване на режима, определен от 
здравните органи/употреба на алкохол, приемане на силно упойващо средство без лечебна цел или поради 
прояви, извършвани под въздействието на такива средства/хулигански и други противообществени прояви, 
установени по съответния ред/временна неработоспособност поради неспазване на правилата за безопасна 
работа, установено по съответния ред) за:
За месец
Година
От ден
До ден
вкл.
Работни 
дни
Работни
часове
* Точка 11 се попълва за случаите по чл. 46, ал. 1 от КСО.
*12. Лицето ползва платен годишен отпуск съгласно заповед № ....... от ........20.... г. за:
Месец
Година
От ден
До ден
вкл.
Работни 
дни
* Точка 12 се попълва за случаите по чл. 9, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза.