Държавен вестник, бр. 43, 2017 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  43
 
3
Прилагам следните документи: 
 
1. Копие от удостоверение за раждане на детето/децата; 
2. Удостоверение от учебното заведение, когато детето е навършило 18 години, че е записано като 
ученик, а за новата учебна година - до 31 октомври (само за деца, навършили 18 години, до навършване 
на 20 години, които се обучават в училище извън системата на Министерство на образованието и 
науката); 
3. Лична карта (за справка); 
4. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (за справка). 
 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път.........................................................................................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
  
 
Декларатор: 1. ……………………………. 
                                          Дата………….20......г. 
Гр. ................................. 
                     2.……………………………                                                                                                                          
 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………... 
                                                                 / име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
 
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
 
Лицето има/няма право на месечна помощ за отглеждане на .............. дете/деца (брой деца) в размер на 
...................................лв. на основание чл. 8д, ал. …(1 или 2), ал. 3 и ал. ......(7 и/или 8) от Закона за 
семейни помощи за деца  или чл. 24б, ал. ….. (4 или 5) от Правилника за прилагане на Закона за семейни 
помощи за деца. 
 
Мотиви при отказ:........................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................................... 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................                   
 
Подпис: .......................................             
 
 Дата ……………20… г., гр. ……………………                        
                                                                                                              
 
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................                    
 
Подпис: .......................................             
 
Дата ……………20… г., гр. ......................................                     
 
 
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
 
Заявление-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по 
настоящ адрес пред съответната дирекция “Социално подпомагане”. 
Към заявлението-декларация следва да се прилагат и документите, посочени в образеца. 
XII. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1 от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето 
съгласие за обработка на личните ми данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните 
териториални поделения и предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и 
изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца.