Държавен вестник, бр. 89, 2017 г., стр. 47

БРОЙ  89	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  47  
Приложение № 9
към Заповед № РД-01-848 
от 25.10.2017 г.
ДО 
ДИРЕКТОРА 
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО 
ПОДПОМАГАНЕ“ 
ГРАД.................................... 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ 
ЗА ОТПУСКАНЕ НА МЕСЕЧНИ ПОМОЩИ ЗА ОТГЛЕЖДАНЕ НА ДЕТЕ С ТРАЙНО 
УВРЕЖДАНЕ ПО ЧЛ. 8д ОТ ЗАКОНА ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА 
 
От…………………………………………………………………..,ЕГН/ЛНЧ ………………….., 
                            (Име, презиме, фамилия) 
Постоянен адрес: гр. (с.) …………… община ………………., обл. …………………….., 
ж.к.……………………….………,бул./ул.…………………………………………№ …..., 
бл. ….., вх. ……., ет. …….., ап. … тел: ……………., e-mail: ………………………......… 
Лична карта №……………………, издадена на ………………., от МВР гр. ….........…… 
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………, община ……………., обл. ……………………., 
ж.к.…………………………,бул./ул.……………………………………………№ …….., 
бл. ….., вх. ……, ет. ….., ап. ……, тел: ……………., e-mail: ……..……………………… 
  Гражданство: ………………………….. 
ДЕКЛАРИРАМ: 
 
I. 1. Семейно положение: ………………………………………… 
2.Съпруг(а)/родител………………….., ЕГН/ЛНЧ ……………………….……………….…….., 
                                    (Име, презиме, фамилия) 
Постоянен адрес: гр. (с.) ……………, община …………….,обл. ……………………….., 
ж.к.……………………….………,бул./ул. ………………………………….……№ …….., 
бл. ….., вх. …..., ет. …….., ап. ………, тел: ……….…., e-mail: ….……………………..… 
Лична карта №……………, издадена на ……………., от МВР гр. ………………………. 
Настоящ адрес: гр. (с.) …………, община ………., обл. …………………..……………., 
ж.к.………………………………..,бул./ул. ………………………………………№ …….., 
бл. ….., вх. …., ет. ….., ап. ……, тел: …………………………., e-mail: ………………….. 
Гражданство: …………………..…………………….. 
 
II. Декларирам/е, че съм/сме: 
1. биологично семейство  
2. осиновител/и 
3.  Семейство на роднини, близки или приемно семейство, в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона за 
закрила на детето  
4. настойник/попечител 
 III. Полагаме грижи за отглеждането на: 
1. 
…………………………………………...………………………………………………… 
                               (трите имена на детето,  за което се иска месечната помощ) 
 ЕГН/ЛНЧ…………………., удостоверение за раждане:…………от…………….,  гражданство:……………... 
Влязло в сила ЕР на ТЕЛК/НЕЛК №..........от.................,срок до:............................. 
Диагноза:............................................................, 
Вид 
и 
степен 
на 
увреждане/трайно 
намалена 
работоспособност:.........%, дата на инвалидизиране:................, 
Вид на експертизата: освидетелстване/преосвидетелстване 
Преосвидетелстването пред ТЕЛК/НЕЛК е забавено поради................................................................... 
........................................................................................................................................................................ 
                       (моля, посочете причината, отразена в експертното решение на ТЕЛК) 
 
 
2.….........……………………………………………………………………………………. 
                               (трите имена на детето,  за което се иска месечната помощ) 
ЕГН/ЛНЧ………………, удостоверение за раждане:………от……………,  гражданство:………………….... 
Влязло в сила ЕР на ТЕЛК/НЕЛК №.........от ......................, срок до:................................... 
Диагноза:........................................................., Вид и степен на увреждане/трайно намалена работоспособност:.......%, 
дата на инвалидизиране:............................, 
Вид на експертизата: освидетелстване/преосвидетелстване 
Преосвидетелстването пред ТЕЛК/НЕЛК е забавено поради:......................................................................... 
..................................................................................................... 
                             (моля, посочете причината, отразена в експертното решение на ТЕЛК) 
3.………………………………………………………………………………………………                                               
(трите имена на детето,  за което се иска месечната помощ) 
ЕГН/ЛНЧ………………......, удостоверение за раждане:..........от.....,  гражданство:……………… 
Влязло в сила ЕР на ТЕЛК/НЕЛК №............от................,срок до:....................................... 
Диагноза:.............................................................., 
Вид 
и 
степен 
на 
увреждане/трайно 
намалена 
работоспособност:.......%, дата на инвалидизиране:.........................., 
Вид на експертизата: освидетелстване/преосвидетелстване