Държавен вестник, бр. 30, 2014 г., стр. 73

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  73  
С настоящата декларация
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Запознат съм с Условията и реда за сключване на индивидуални договори за отпускане и за­
плащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в 
хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, 
съгласувани между НЗОК и БФС на основание чл. 45, ал. 15 ЗЗО.
2. Ръководителят на разкритата от мен аптека маг.-фарм. ……………………………………………………………. 
работи само в посочената аптека.
3. В аптеката разполагам със:
– компютър, разположен в приемното помещение;
– софтуер, отговарящ на основните изисквания на НЗОК.
4. Аптеката ще работи с работно време: 
в делнични дни: от ………………. до ……………………
в почивни дни:
– събота: от …….. до ………
– неделя: от …….. до ………
– на разположение;
в празнични дни:
– от …………………………. до ………………
– на разположение.
5. В аптеката работят:
……………….. бр. магистър-фармацевти.
При промяна на горепосочените обстоятелствата се задължавам да уведомя писмено РЗОК 
в сроковете, установени в образеца на договор за отпускане на лекарствени продукти, медицин­
ски изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани 
напълно или частично от НЗОК/РЗОК. 
Дата: …………..	
.............................................................
	
(подпис и печат)
Образец на типов договор – Приложение № 3
ДОГОВОР
№………………/ ……….201… г.
ЗА ОТПУСКАНЕ НА
ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ, МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕ­
ЦИАЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА ДОМАШНО ЛЕЧЕНИЕ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО 
ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК/РЗОК
Днес, …………...................................... 201 ….. г., в гр. ………….........................…................................... между 
НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, гр. София 1407, ул. Кричим 1, 
БУЛСТАТ: 121858220,
представлявана на основание чл. 20, ал. 1, т. 1 ЗЗО от ……………………………………………………………………….. – 
директор на Районна здравноосигурителна каса – гр. ….......................................………………………………..,
седалище и адрес на РЗОК: гр. …........................., ул. № .............................................................................,
тел. ............................................, факс: .................................., e-mail ..................................................................,
наричана за краткост по-долу „ВЪЗЛОЖИТЕЛ“ – от една страна,
и ............................................................................................................................................................................,
………………………………………………………………………….........................................................................………………………..,
(наименование на търговеца/клона на чуждестранния търговец/европейското дружество, вид на търговеца, 
седалище и адрес на управление на лицето, получило разрешение за търговия на дребно с лек. продукти)
представляван от ….............................................................................................................................................
(имена по документ за самоличност)
в качеството му на ………………………............................................................…………………………………………………...,
ЕИК ………………......................................................................................................................................................
(на търговеца/клона на чуждестранния търговец/европейското дружество)
Банкова сметка:
Банка: ……………………………………………....................................................................…………………………………………….
Адрес на банката: …………………............................................................………………………………………………………….
BIC ....................................................................…………………………………………….…………………………………………………
IBAN ..................................................................………………………………………………………………………………………........,
открита на името на: …............................................................……………………………………………………………………..
тел./факс № ……………….................……, e-mail …………............................…………………............................................,
притежаващ разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека