Държавен вестник, бр. 106, 2006 г., стр. 73

Б Р О Й  106
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  73
Приложение № 11
към чл. 17, ал.2
СВИДЕТЕЛСТВО
за регистрация на фискално устройство
......................... г.
1. ЕИК по БУЛСТАТ.............................., ЕГН/ЛНЧ/служебен номер от регистър на НАП ...............................
2. Собственост на .................................................................................................................................................................. ,
(име и адрес на задълженото лице)
 представлявано от .................................................................................................................................................................
(трите имена на управителя)
3. Териториална дирекция по място на регистрация ...................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
(наименование, адрес на ТД)
4. Фискално устройство модел ...........................................................................................................................................
(наименованието на модела, вписано в паспорта на устройството)
с централно регистриращо устройство.............................................................................................................................
(попълва се само за ЕСФП за продажба на течни горива)
с бензино- (газо-) колонки тип ...........................................................................................................................................
(попълва се само за ЕСФП за продажба на течни горива)
..................................................................................................................................................................................................... ,
одобрен със свидетелство на БИМ № ............................................/ .............................................................................
Индивидуален номер на фискалното устройство ..........................................................................................................
Индивидуален номер на фискалната памет ....................................................................................................................
5. Сервизна фирма:
а)................................................................................................................................................................................................. ,
(БУЛСТАТ, наименование, адрес и телефон на сервизната фирма)
......................................................................................................................................................................................................
(собствено и фамилно име на сервизния техник)
Сервизен договор № ....... .........от ................  г.
подпис/печат
б) ................................................................................................................................................................................................ ,
(БУЛСТАТ, наименование, адрес и телефон на сервизната фирма)
......................................................................................................................................................................................................
(собствено и фамилно име на сервизния техник)
Сервизен договор № ....... .........от ................  г.
подпис/печат
в) ................................................................................................................................................................................................ ,
(БУЛСТАТ, наименование, адрес и телефон на сервизната фирма)
......................................................................................................................................................................................................
(собствено и фамилно име на сервизния техник)
Сервизен договор № ....... .........от ................  г.
подпис/печат
г) ................................................................................................................................................................................................. ,
(БУЛСТАТ, наименование, адрес и телефон на сервизната фирма)
......................................................................................................................................................................................................
(собствено и фамилно име на сервизния техник)
Сервизен договор № ....... .........от ................  г.
подпис/печат
д) ................................................................................................................................................................................................ ,
(БУЛСТАТ, наименование, адрес и телефон на сервизната фирма)
......................................................................................................................................................................................................
(собствено и фамилно име на сервизния техник)
Сервизен договор № ....... .........от ................  г.
подпис/печат
==================================================================================
Териториална дирекция....................................................................................................................... потвърждава,
че фискалното устройство е регистрирано в приходната администрация.
Дата .......................... г.                                                          Орган по приходите:.........................................
                                                                                                                                         подпис/печат
Забележка. В т. 1 физическите лица попълват съответно:
—за еднолични търговци—ЕИК по БУЛСТАТ;
—за физическите лица, които не са еднолични търговци—единния граждански номер (ЕГН), ЛНЧ или
служебен номер по чл. 84, ал. 3 ДОПК.