Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 115

Б Р О Й  13
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  115
както следва:
б.л. № ............., серия ............................. —20... г., на
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ........... , причина .............., бр. прил .....
б.л. № ............., серия ............................. —20... г., на
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............................................., причина
..................................................., бр. прил. ............... .
5. Приети болнични листове— .........................  бр.
6. Върнати болнични листове— ..............................
бр., както следва:
б.л. № ............., серия .................................. —20... г.,
на ..................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ..............., причина......., бр. прил. .........
б.л. № ............., серия .................................. —20... г.,
на ..................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ......, причина ................, бр. прил. .........  .
7. Общо приложения към болничните листове по
т. 3— .......................................................................... бр.
8. Приети приложения към болничните листове
по т. 5— .................................................................... бр.
9. Върнати приложения към болничните листове
по т. 6— .................................................................... бр.
10. Общо представени допълнително приложения—
..................................................................................... бр.
II. ЗАЯВЛЕНИЯ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛА-
ЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ПРИ
БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ЗА ОСТАТЪКА ОТ
135 ДО 410 КАЛЕНДАРНИ ДНИ И ПРИЛОЖЕ-
НИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени заявления-декларации, описани от
осигурителя/самоосигуряващото се лице— ... бр.
2. Представени заявления-декларации, описани от
длъжностно лице в ТП на НОИ— .................... бр.
3. Общо представени и описани заявления-декла-
рации (т. 1 + т. 2)— .............................................. бр.
4. Непредставени заявления-декларации, описани
от осигурителя/самоосигуряващото се лице— ....
бр., както следва:
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ..............., причина ............, бр. прил....
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
5. Приети заявления-декларации— .................. бр.
6. Върнати заявления-декларации— ..............  бр.,
както следва:
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............., причина ............, бр. прил. .....
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
7. Общо приложения към заявления-декларации
по т. 3— .................................................................... бр.
8. Приети приложения към заявления-декларации
по т. 5— .................................................................... бр.
9. Върнати приложения към заявления-деклара-
ции по т. 6— ............................................................ бр.
10. Общо представени допълнително приложения—
....................................................................................  бр.
III. ЗАЯВЛЕНИЯ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛА-
ЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ЗА ОТ-
ГЛЕЖДАНЕ НА МАЛКО ДЕТЕ И ПРИЛОЖЕ-
НИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени заявления-декларации, описани от
осигурителя/самоосигуряващото се лице—....... бр.
2. Представени заявления-декларации, описани от
длъжностно лице в ТП на НОИ—............. бр.
3. Общо представени и описани заявления-декла-
рации (т. 1 + т. 2)—........................ бр.
4. Непредставени заявления-декларации, описани
от осигурителя/ самоосигуряващото се лице—.....
бр., както следва:
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
5. Приети заявления-декларации— .................  бр.
6. Върнати заявления-декларации— ..............  бр.,
както следва:
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
7. Общо приложения към заявления-декларации
по т. 3— .................................................................... бр.
8. Приети приложения към заявления-декларации
по т. 5— ...................................................................  бр.
9. Върнати приложения към заявления-деклара-
ции по т. 6— ............................................................ бр.
10. Общо представени допълнително приложения—
..................................................................................... бр.
IV. ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ПРОМЯНА НА ОБ-
СТОЯТЕЛСТВАТА ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПА-
РИЧНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И/ИЛИ ПОМОЩИ ОТ
ДЪРЖАВНОТО ОБЩЕСТВЕНО ОСИГУРЯВА-
НЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени декларации, описани от осигури-
теля/самоосигуряващото се лице— .................. бр.
2. Представени декларации, описани от длъжнос-
тно лице в ТП на НОИ— .................................... бр.
3. Общо представени и описани декларации (т. 1 +
т. 2)— ........................................................................ бр.
4. Непредставени декларации, описани от осигу-
рителя/самоосигуряващото се лице—........... бр.,
както следва:
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
5. Приети декларации—......................................  бр.
6. Върнати декларации—.................................... бр.,
както следва:
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)