Държавен вестник, бр. 89, 2017 г., стр. 31

БРОЙ  89	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  31  
2 
 
IBAN    
     
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Банка ......................................................... 
Банков клон ............................................. 
 
 
Декларатор: …………………………….                                         Дата………….20......г.                                     
                                                                                     
                                                                                                               Гр. ................................. 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:……………………………………………… 
                                                                                          /име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:  
Лицето има/няма право на еднократна помощ за отглеждане на .................. деца в размер  
                                                                                                           (брой деца) 
на:   ........... лв. на основание чл. 6а, ал. ..... от Закона за семейни помощи за деца.  
                                                                                                             
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
 Дата ……………20… г., гр. …………………… 
                                                                                                              
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
Дата ……………20… г., гр. ...................................... 
                                                                       
 
Мотиви при отказ: ............................................................................................................................. 
................................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................  
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................  
 
Подпис: .......................................             
 Дата ……………20… г., гр. ……………………  
                                                                                                           
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
Дата ……………20… г., гр. ...................................... 
 
 
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
Заявление-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по настоящ 
адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“. 
Към заявление-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.