Държавен вестник, бр. 51, 2014 г., стр. 81

БРОЙ  51	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  81  
Приложение № 21 към чл. 16, ал. 5  
 
ГОДИШЕН ОТЧЕТ ЗА ОБРАЗУВАНИ УТАЙКИ ОТ ПСОВ  
ЗА ............. ГОДИНА 
 
I. ДАННИ ЗА ЮРИДИЧЕСКОТО ЛИЦЕ: 
 
 
 
 
Юридическо лице/ едноличен търговец:.................................................................ЕИК:..................................... 
 
 
Документ по чл. 35 ЗУО:.......................................................... 
/ако е приложимо/ 
 
 
 
 
Адрес на управлението:  
 
 
 
Община:...........................Населено място:...................................ЕКАТТЕ :............................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
/на населеното място/ 
Адрес: .................................................................................................................................. 
 
Местоположение на съоръжението/инсталацията/площадката: 
Община:............................Населено място:..................................ЕКАТТЕ :........................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
/на населеното място/ 
Адрес: .................................................................................................................................. 
 
 
Телефон за контакти:..................................Лице за контакти:.........................................  
имейл:.................................................................. 
 
II. ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПСОВ 
Наименование на ПСОВ: ........................................................................ 
Въведена в експлоатация:........................год.      Проектен капацитет:..............................еквивалент жители (ЕЖ) 
Органично натоварване на третираните отпадъчни води:..............…....…….ЕЖ 
Реален капацитет на ПСОВ:..............................................……………………..ЕЖ 
Вид и количество на третираните отпадъчни води: 
 битови отпадъчни води                      .................................. м3 
 индустриални отпадъчни води          .................................. м3 
/маркира се с „Х“/  
 
III. ОБРАЗУВАНА УТАЙКА  
Общо количество образувана утайка през отчетната година     ......................тон сухо в-во ....................... м3 
 
III. А УТАЙКА ОБРАЗУВАНА ОТ ТРЕТИРАНЕ НА БИТОВИ ОТПАДЪЧНИ ВОДИ 
Наименование на отпадъка: ............................................................................ 
/попълва се наименование на отпадъка съгласно наредбата по чл.3, ал.1 
ЗУО/ 
Код на отпадъка:............................... 
/попълва се код на отпадъка съгласно на-
редбата по чл.3, ал.1 ЗУО/ 
Шифър на групата по Базелската конвенция: Y.................  
/попълва се цифровият знак от шифъра на групата съгласно Приложение № I на Базелската 
конвенция за контрол на трансграничното движение на опасни отпадъци и тяхното обезв-
реждане/   
Клас на опасните свойства:H.............. 
/попълва се цифровият знак на опасните свойства на 
отпадъка съгласно наредба по чл.3, ал.1 ЗУО/ 
Образувани утайки през отчетната 
година 
Количество  утайки: 
……………..тон 
.........................м3 
........% влажност  
.........тон/м3 плътност 
Количество утайки:  
тон сухо в-во 
………………......(тон сухо в-во =  
м3.(100-%влажност).тон/м3 плътност/100 
 
III. Б УТАЙКА ОБРАЗУВАНА ОТ ТРЕТИРАНЕ НА ИНДУСТРИАЛНИ ОТПАДЪЧНИ ВОДИ 
Наименование на отпадъка: .......................................................................... 
/попълва се наименование на отпадъка съгласно наредбата по чл.3, ал.1 
ЗУО/ 
Код на отпадъка:............................... 
/попълва се код на отпадъка съгласно наредбата по 
чл.3, ал.1 ЗУО/ 
Шифър на групата по Базелската конвенция:..Y........................................... 
/попълва се цифровият знак от шифъра на групата съгласно Приложение № I на Базелската 
конвенция за контрол на трансграничното движение на опасни отпадъци и тяхното обезв-
реждане/   
Клас на опасните свойства:H.............. 
/попълва се цифровият знак на опасните свойства на 
отпадъка съгласно наредба по чл.3, ал.1 ЗУО/ 
Образувани утайки през отчетната 
година 
Количество  утайки: 
……………..тон 
.........................м3 
........% влажност  
.........тон/м3 плътност 
Количество утайки:  
тон сухо в-во 
………………......(тон сухо в-во =  
м3.(100-%влажност).тон/м3 плътност/100