Държавен вестник, бр. 107, 2003 г., стр. 69

Б Р О Й  107
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  69
Настанявано ли е детето в болница: ................................
Ако детето е настанявано в болница, кога е било това,
каква е била продължителността на периода на хоспи-
тализация, какви диагнози са поставяни и какво лече-
ние е приложено: ...................................................................
.....................................................................................................
Зрение:
Кога детето е започнало да задържа погледа си върху
определени обекти: ...............................................................
.....................................................................................................
Слух:
Кога детето е започнало да реагира на звук:.................
.....................................................................................................
Двигателно развитие:
Кога детето е започнало да седи само.............................
Стои ли с подкрепа и откога ..............................................
Ходи ли с подкрепа и откога ..............................................
Ходи ли без подкрепа и откога .........................................
Говор:
Кога детето е започнало да говори ..................................
Казва ли отделни думи ........................................................
Казва ли изречения ...............................................................
Уста и фаринкс:
(заешка уста, пукнатина в небцето, зъби и други)
Очи:
(зрение, страбизъм, инфекции)
Уши:
(инфекции, секрети, намален слух, деформации)
Вътрешни органи:
Гръден кош: ............................................................................
Сърце: .......................................................................................
Бял дроб: ..................................................................................
Корем:.......................................................................................
Черен дроб:..............................................................................
Далак: .......................................................................................
Бъбреци: ...................................................................................
Стомах: .....................................................................................
Резултати от направена ехография (дата на изследване-
то): .............................................................................................
.....................................................................................................
Лимфни жлези: .......................................................................
.....................................................................................................
Проведено серологично изследване (дата, причина и
резултати от изследването): ...............................................
.....................................................................................................
Резултати: ................................................................................
.....................................................................................................
Полови органи:.......................................................................
Кожа: ........................................................................................
(екземи, инфекции, паразити)
Настоящи заболявания: .......................................................
Изследвания за сифилис (дата):
Резултати: ................................................................................
.....................................................................................................
Изследвания за туберкулоза (дата): .................................
Резултати от манту-проба: ..................................................
.....................................................................................................
Изследвания за Хепатит В (дата): ....................................
Резултати от тест за Hasbro: ..............................................
.....................................................................................................
Изследвания за СПИН (дата): ...........................................
Резултати от направените тестове за НIV (дата): ........
.....................................................................................................
Обща кръвна картина (дата на изследването): .............
Резултати: ................................................................................
.....................................................................................................
Хематокрит (дата на изследването): ...............................
Резултати: ................................................................................
Изследване на Урина (дата): ..............................................
—Захар (дата):................................................
—Албумин (дата): .........................................
—Фенилкетони (дата): ................................
Изпражнения (диария, констипация):
Изследвания за паразити:
положителна проба
отрицателна проба
Ако при детето е установено наличие на паразити, да се
посочи кога е станало това и какво лечение е предприето:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Опишете равнището на психическото развитие на дете-
то, спецификите на неговото поведение, контактност и
умения: .....................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Има ли детето някакви психически заболявания или
отклонения:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Заключение на лекаря относно физическото и психи-
ческото здравословно състояние на детето, неговото
поведение и умения, специалните му нужди, както и за
необходимостта от специални грижи при отглеждане
на детето:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Изготвено от
личен лекар: ...................................................
(имена, номер, подпис и печат)
Заб. 1. Лекарят, провел прегледа или изследването, за-
верява съответната част от медицинското свидетелство,
като посочва датата, имената и номера си, подписва се и
поставя печат.
Заб. 2. За издаване на медицинското свидетелство, което
се прилага към писменото уведомление (искане) по чл. 10,
ал. 1, се провеждат прегледи и изследвания (сифилис, СПИН,
хепатит В, туберкулоза и др.), отразяващи актуалното здра-
вословно състояние на детето.
Приложение № 4
към чл. 10, ал. 2
Доклад за социалния статус на детето
№ ............ от .............. 200 ... г.
I. Информация за детето
Име на детето:
Пол:
ЕГН:
Дата на раждане:
Място на раждане:
Гражданство:
Етнически, религиозни, културни и езикови особе-
ности на средата, от която произхожда:
Има ли детето братя / сестри / близнак ?
Правен статус на детето (брачно, извънбрачно ро-
дено, с неизвестни родители, има ли съгласие за осино-
вяването му, с родители, лишени от родителски права)
Житейска история:
Къде е живяло детето до настоящия момент?
Какви са причините за настаняване на детето в
среда, различна от рождената му? Дата и място на нас-
таняването.
Посещавало ли е детето детска градина, учили-
ще и други?