Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 27

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
19. Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лица-
та по чл. 163, ал. 10 или 11 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или 
дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 50а КСО.
20. Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ 
(баща, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 КСО.
21. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено 
детето по реда на чл. 26 ЗЗД не е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7 
и чл. 53 КСО.
22. Правоотношението/осигуряването на осиновителката не е прекратено – отнася се за обез-
щетенията по чл. 53а КСО, когато осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-го-
дишна възраст получава обезщетение след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на 
детето за осиновяване за остатъка до 365 дни.
23. Назначен/а съм за настойник съгласно акт на кмета на общината или на определено от него 
длъжностно лице за периода от ........ 20..... г. до ......... 20..... г. – отнася се за обезщетенията 
по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
24. През периода от ......... 20.... г. до ......... 20..... г. майката/осиновителката на детето не може да 
се грижи за него поради тежко заболяване съгласно протокол на ЛКК – отнася се за обез-
щетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 53 и чл. 53а КСО. Не се отнася за случаите, в 
които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
25. Майката/осиновителката е починала на ......... 20..... г. и/или бащата/осиновителят на детето 
е починал на ......... 20.... г., съгласно препис-извлечение от акта/актовете за смърт – отнася 
се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отна-
ся за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по 
реда на чл. 26 ЗЗД.
26. Датата на влизане в сила на съдебното решение за осиновяване е ......... 20.... г. – отнася се 
за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; 
чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, 
при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
27. Датата на предаване на детето за осиновяване съгласно издадения акт е ......... 20.... г. – отнася 
се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; 
чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, 
при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
28. Съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ де-
тето е настанено по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето за периода от ..... 20... г. 
до ........ 20.... г. – отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 КСО за 
лицата, при които е настанено дете по този ред. 
29. Детето е изписано от лечебното заведение на ......... 20.... г. – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 КСО на баща.
30. С майката/осиновителката на детето се намирам в брак – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 КСО.
31. Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето – отнася се за случаите, в 
които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 КСО на баща.
32. Други обстоятелства.......................................................... считано от ......... 20..... г.
*33. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN .................................................................................................. , BIC ....................................... 
при банка ..........................................................................................................................................
(наименование)
*Точка 33 се попълва само при първото представяне на удостоверение – приложение № 11.
II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г. – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, 
ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
   Считано от …………….20……г.:
2. Детето е дадено за осиновяване – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; 
чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 КСО. 
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обезще-
тенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а и чл. 54 КСО. Не се 
отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете 
по реда на чл. 26 ЗЗД.
4. Детето е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за обез-
щетението по чл. 53 КСО.
5. Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – отнася 
се само за обезщетението по чл. 53а КСО.
6. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; 
чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в 
които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.