Държавен вестник, бр. 30, 2014 г., стр. 71

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  71  
Приложение № 1
Образец на заявление
към Условия и ред за сключване на индивидуални договори за отпускане и заплащане на лекарствени 
продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на 
медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, съгласувани между НЗОК 
и БФС на основание чл. 45, ал. 15 ЗЗО
ДО ДИРЕКТОРА НА
РЗОК ГР. ................................................. 
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ........................................................................................................................................................................... 
(пълно наименование на притежателя на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека)
ЕИК ....................................................................................................................................................................... 
със седалище и адрес на управление: ….…...............................................………………………………………………….
………………………………………………………………………..........................................................................…………………………...,
представлявано от ............................................................................................................................................. 
(за юридическо лице – пълно наименование на представителя, седалище и адрес на управление; за 
физичес­ко лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството му на ………………………….........................................................…………………………………………………..
с документ, удостоверяващ представителната власт: ....................................……………………………………….
………………………………………………………………………………………..........................................................................…………..
IBAN .......................................................................................................................................................................
BIC ......................................................................................................................................................................... 
банка (клон) ........................................................................................................................................................ 
тел./факс № ......................................................................................................................................................... 
e-mail ..................................................................................................................................................................... 
Разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти № ............................/ ..........................., 
издадено от ………………………..................................................................……………………………………………………………. 
Адрес на аптеката: област .........................................................., община .................................................., 
гр./с. ....................................................................., ул. № ……………….................................................................., 
тел. ............................................................, факс: .............................................................................................., 
ръководител на аптеката .............................................. маг.-фарм. ............................................................
…………………………… ЕГН …………………….......................…, УИН …......................................…..…………………………..
Адрес за кореспонденция: ............................................................................................................................... 
Телефон ................................................................................................................................................................, 
факс: ...................................................................................................................................................................... 
е-mail ...................................................................................................................................................................., 
моб. телефон ....................................................................................................................................................... 
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
На основание чл. 7, ал. 1 и чл. 16, ал. 2 от Наредба № 10 от 2009 г. за условията и реда за за­
плащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти 
в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински 
цели кандидатствам за сключване на договор за отпускане на следните продукти, заплащани 
напълно или частично от НЗОК: 
1. всички лекарствени продукти по ал. 1, извън тези по ал. 2, т. 2	

2. лекарствени продукти от следните групи:
2.1. лекарствени продукти, съдържащи наркотични и упойващи вещества 	

(при условията на ЗКНВП)
2.2. лекарствени продукти от група IА, предписвани по „Протокол за предписване на лекарства, 
заплащани от НЗОК/РЗОК“ (обр. МЗ-НЗОК):
2.2.1. лекарствени продукти, предназначени за лечение на редки болести	

2.2.2. лекарствени продукти от група IА, извън тези по т. 2.2.1	

2.3. лекарствени продукти от група IВ, предписвани по „Протокол за предписване
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ (обр. МЗ-НЗОК) 	

2.4. лекарствени продукти от група IС, предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ (обр. МЗ-НЗОК): 	
2.4.1. лекарствени продукти за поддържаща хормонална терапия на болни от 
злокачествени заболявания	

2.4.2. лекарствени продукти – аналогови инсулини	
