Държавен вестник, бр. 97, 2024 г., стр. 28

СТР.  28	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  97
Приложение № 4
към чл. 9, ал. 5 
ДОКЛАД ЗА ДЕТЕТО
по чл. 95, ал. 3 от Семейния кодекс
1. Информация относно самоличността и други лични данни:
Дата на раждане: ...............................................................................................................................
Място на раждане: .............................................................................................................................
Пол: ......................................................................................................................................................
Гражданство: .......................................................................................................................................
2. Информация за биологичното семейство:
2.1. Майка:
Дата на раждане: ...............................................................................................................................
Гражданство: .......................................................................................................................................
Етнически произход: .........................................................................................................................
Дееспособност: ...................................................................................................................................
Здравословно състояние: ..................................................................................................................
Наличие на данни за злоупотреба с алкохол или други психоактивни вещества:
...............................................................................................................................................................
2.2. Баща:
Дата на раждане: ...............................................................................................................................
Гражданство: .......................................................................................................................................
Етнически произход: .........................................................................................................................
Дееспособност: ...................................................................................................................................
Здравословно състояние: ..................................................................................................................
Наличие на данни за злоупотреба с алкохол или други психоактивни вещества:
...............................................................................................................................................................
3. Кратка история на грижата за детето. Наличие на данни за преживяно насилие и/или 
други психоемоционални травми:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
4. Информация за контактите и емоционалната връзка на детето с биологичното му семей­
ство и с други значими за него лица:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
5. Наличието на съгласие за пълно осиновяване, дадено от родителите, и обстоятелствата 
по чл. 84, ал. 1 – 6 от Семейния кодекс:
..……………………………………………………………………………………………………...........................................................................
..……………………………………………………………………………………………………...........................................................................
6. Медицинска история, актуално здравословно състояние, психосоциално развитие, данни 
за фамилна обремененост и/или необходимост от специални грижи при отглеждането на детето:
..……………………………………………………………………………………………………...........................................................................
..……………………………………………………………………………………………………...........................................................................
7. Отношение/нагласи на детето към осиновителния процес (в съответствие с възрастта и 
степента на развитие):
..……………………………………………………………………………………………………...........................................................................
..……………………………………………………………………………………………………...........................................................................
Докладът е изготвен въз основа на документите по досието на детето към дата: …………. г.
ДИРЕКТОР НА
РЕГИОНАЛНА ДИРЕКЦИЯ ЗА
СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ – ……….......
И ПРЕДСЕДАТЕЛ НА СЪВЕТА
ПО ОСИНОВЯВАНЕ
……………………………………………………..........
                 (име и подпис)