Държавен вестник, бр. 83, 2015 г., стр. 113

БРОЙ  83	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  113  
 
Прилагам следните документи: 
 
1. Копие от удостоверение за раждане на детето/децата; 
2. Удостоверение от учебното заведение, когато детето е навършило 18 години, че е записано като 
ученик/ученичка, а за новата учебна година - до 31 октомври (само за деца, навършили 18 години, до 
навършване на 20 години); 
3. Лична карта (за справка); 
4. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (за справка). 
 
*Желая сумата да бъде преведена на............................................................................, ЕГН………………… 
                                                                    (трите имена и ЕГН на лицето, което ще получава помощта)  
по:  
□ 
касов път.........................................................................................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
  
*Забележка:  
В това поле може да бъдат попълнени данните на: 
- 
майката (осиновителя/осиновителката); 
- 
бащата на детето; 
- 
законен представител или попечител на детето; 
- 
лицето, при което детето е настанено по чл. 26 от Закона за закрила на детето. 
В случай, че помощта ще се отпуска на малолетна майка, в това поле се попълват данните на законния й 
представител. 
 
Декларатор: 1. ……………………………. 
                                          Дата………….20......г. 
Гр. ................................. 
                     2.……………………………                                                                                                                          
 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………... 
                                                                 / име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
№ 
Име, презиме, фамилия 
ЕГН
Удостоверение за 
раждане  №/дата 
Гражданство
1. 
  
 
 
  
2. 
  
 
 
  
3. 
  
 
 
  
4. 
  
 
 
  
5. 
  
 
 
  
6. 
  
 
 
  
 
IV. Детето/децата не е/са настанено/настанени в лечебно заведение, специализирана институция или
социална услуга - резидентен тип, на пълна държавна или общинска издръжка - ДА/НЕ; 
V. Детето е навършило 18-годишна възраст, но продължава средното си образование - ДА/НЕ; 
VI. При всяка промяна на декларираните по-горе обстоятелства се задължавам да уведомя писмено 
дирекция "Социално подпомагане" в срок не по късно от 30 дни от настъпването им.  
VII. Известно ми е, че при недобросъвестно получени от мен месечни помощи, включително и при 
неизпълнение на задължението по предходната точка, когато това е довело до недобросъвестно 
получаване на семейни помощи, ще бъда лишен от тези помощи до възстановяване на дължимите суми, 
но за срок, не по-дълъг от една година. 
VІІІ. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
ІХ. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1 от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето 
съгласие за обработка на личните ми данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните 
териториални поделения и предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и 
изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца.