Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 74

СТР.  74	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
 
ІІІ. ЛЕКАР 
Анамнеза: 
 
 
Балнеолечение                                                                                                                          Отпуск поради временна неработоспособност 
РФ: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 и др. 
ІV. ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ 
 
ръст_______см.,     тегло______кг.,           гръдна обиколка______см.,             ханш 
                    индекс    
                                             БМИ, 
 
телесна конструкция:_________________________________________,  цвят на очите  
 ,  татуировки, белези   
 
 
  
                                          
 
V. ОБЩ ФИЗИКАЛЕН СТАТУС 
Статус 
Норма 
Патология 
Описание на патологичните данни 
Глава, лице, шия 
 
 
 
Нос, синуси, уста, гърло, лигавици 
 
 
 
Уши 
 
 
 
Очи 
 
 
 
Гръден кош, бял дроб 
 
 
 
Сърце, ритъм, пулс, шумове, RR 
 
 
 
Съдове, съдови шумове 
 
 
 
Корем – коремни органи 
 
 
 
Ендокринна система 
 
 
 
Пикочни и полови органи 
 
 
 
Крайници и стави 
 
 
 
Гръбначен 
стълб 
и 
гръбна 
мускулатура 
 
 
 
Кожа – ръбци, особени белези и 
лимфни възли 
 
 
 
Нервна система 
 
 
 
Психика 
 
 
 
Гинекологичен статус 
 
 
 
Други данни от статуса: 
 
                                                                                                                                                        Лекар   
 
 /  
             /       
                                                                                                                                       
VІ. ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ 
  
Урина: албумин   
   захар  
   уробилиноген  
  седимент      
          Кръв  
   СУЕ  
    хемоглобин________ 
                                                                                                            Еритроцити             левкоцити    
    кр. захар        холестерол      
  
 
Дата  
 
 г. 
 
 
 
 
 
Извършил изследването:  
 
 /  
 
 / 
 VІІ. ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА 
ЕКГ: 
 
 
Дата  
 
 г.       Изследвал:  
 
 /  
 
 
/ 
 
RR с проследяване: 
 
 
Дата  
 
 г.       Изследвал:  
 
 /  
 
 / 
 
VІІІ. СТОМАТОЛОГ 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус:                                                                                                                                                                                                                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 
3 4 5 6 7 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Л-липсва зъб;  КН-корен;  П-пулпит;  М-мост;  ПП-подвижна протеза; О-корона,единична; 
Г-гангрена; К-кариозен зъб;  НИ-неизрасъл зъб;  ЗК-зъбен камък; синьо-метал;  
Червено- пластмаса;          - местоположение и вид на пломбата; 
 
Лигавица:______________, Език_______________, Гингива____________, Кожа__________ 
 
Слюнчени жлези____________________,   Регионерни лимфни съдове_______________ 
 
Захапка:______________________________________, Дъвкателна способност:________________________________________ 
 
Наименование на заболяването:                           ___________________________________________________________________________________________ 
     
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
  
Дата:___/___/____                                                                                               Изследвал: ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                  Фамилия на лекаря 
ІХ. ОЦЕНКА НА ЗДРАВОСЛОВНОТО СЪСТОЯНИЕ 
Название на болестта, физически и психически недостатъци  /на български език/: 
 
 
 
 
Лекар: ________________/_______________                                                                                                         Дата:___/___/____ г.