Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 32

СТР.  32	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
§ 36. Приложение № 15 към чл. 24 се изменя така:
„Приложение № 15 
към чл. 24
Вх. № в ТП на НОИ …………/……… 20… г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ГР. ..................................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
за изплащане на парични обезщетения при ликвидация или прекратяване на осигурителя или при 
прекратяване на трудовия договор по реда на чл. 327, ал. 2 от Кодекса на труда
от .................................................................................................................................................................. ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................... ,
(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ......................………………………………………., мобилен телефон ............................................................ ,
електронен адрес ........................................................................................................................................ ,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице .....................................................................
....................................................................................................................................................................... ,
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК/код по БУЛСТАТ.................................................................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за .......................................................................
....................................................................................................................................................................... ,
(временна неработоспособност, трудоустрояване, бременност и раждане, отглеждане на малко дете и оси-
новяване на дете от 2- до 5-годишна възраст)
считано от ………..20…. г.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Болничен лист.
3. Декларация за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна нерабо-
тоспособност, бременност и раждане и трудоустрояване по болнични листове – приложение 
№ 1 към чл. 3, ал. 2 НПОПДОО.
4. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на 
основание чл. 50, ал. 1 и 5 КСО за остатъка до 410 календарни дни – приложение № 2 към 
чл. 4, т. 1 НПОПДОО.
5. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на 
основание чл. 50а КСО за остатъка до 410 календарни дни – приложение № 2а към чл. 4, т. 1 
НПОПДОО.
6. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете и при 
осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календар-
ни дни – приложение № 3 към чл. 4, т. 2 НПОПДОО.
7. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на осно-
вание чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 
календарни дни – приложение № 4 към чл. 4, т. 3 НПОПДОО.
8. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете 2- до 
5-годишна възраст за срок до 365 дни на основание чл. 53а КСО – приложение № 5 към чл. 4, 
т. 4 НПОПДОО.
9. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете 2- до 
5-годишна възраст на основание чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване 
на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни – приложение № 6 към чл. 4, т. 5 НПОПДОО.
10.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете 
на основание чл. 53 КСО – приложение № 7 към чл. 4, т. 6 НПОПДОО.
11.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете 
на основание чл. 54 КСО – приложение № 8 към чл. 4, т. 6 НПОПДОО.
12.  Акт за прекратяване на правоотношението.
13.  Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.
14.  Други .................................................................................................................................................
Забележки: 1. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
 2. Приложение № 2а се прилага след 1 юни 2017 г.