Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 9

БРОЙ  67 	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  9  
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на .........................................................................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/лице, при което е настанено 
детето по реда на чл. 26, ал. 1 от ЗЗД/настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за отглеждане на малко дете считано от …….......... 20..... г.
Декларирам следните обстоятелства:
1.	
Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до ......................................... 20... г.
2.	
Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ...................
........20... г. Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението – ...............20... г., 
съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава) и имам 
6/12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не 
(ненужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година ............. придобивам изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска 
отпускане на обезщетение)
3.	
Детето .........................................................................................................................., 
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на ….................. 20... г., е живо и е ........................................................................ дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
4.	
Детето не е дадено за осиновяване.
5.	
Детето не е настанено в детско заведение.
6.	
Детето не се отглежда от лице, наето по програмата „В подкрепа на майчинството“.
7.	
Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – не се отнася за лицата, при които е настанено 
дете по този ред. 
8.	
Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени.
9.	
Ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164 КТ считано от ......................... 20.....г.
10.	 През периода на отглеждане на детето не продължавам да упражнявам трудова дейност като 
самоосигуряващо се лице.
11.	 Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ 
(баща, баба или дядо) – отнася се за случаите, когато майката (осиновителят) ползва отпуска за 
отглеждане на малко дете.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска.
2. Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето – за самоосигуряващо се 
лице.
3. Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето – за осигурено лице.
4. Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ.
5. Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по 
чл. 167 КТ.
6. Препис от съдебно решение или от заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ 
за настаняване на детето по реда на чл. 26 ЗЗД в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство.
7. Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване 
на настойник.
8. Декларация за изплащане на обезщетението – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
9. Други документи ..................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам 
декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за 
което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата 
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата .......................................	
	
	
	
Подпис: .....................................
гр. (с.) ....................................