Държавен вестник, бр. 40, 2003 г., стр. 11

Б Р О Й  40
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  11
3.3. Движима и недвижима собственост и преценка
на възможността да бъде източник на допълнителни
доходи:
...............................................................................................
...............................................................................................
IV. Допълнителни данни, установени при анкетата, и
други констатирани обстоятелства:
1. Извършено прехвърляне или продажба на жилищен
и/или вилен имот и/или на идеални части от тях през
последните 5 години
Ё да
Ё не
Цел: ...........................................................................................
.....................................................................................................
2. Извършено прехвърляне чрез договор за дарение соб-
ствеността върху жилищен или вилен имот или идеални
части от тях през последните 5 години
Ё да
Ё не
3. Регистриран  като ЕТ
Ё да
Ё не
.....................................................................................................
.....................................................................................................
4. Собственик на капитала на търговско
дружество
Ё да
Ё не
.....................................................................................................
.....................................................................................................
5. Сключен договор за предоставяне на собственост
срещу задължение за издръжка и/или
гледане
Ё да
Ё не
.....................................................................................................
.....................................................................................................
6. Пътуване зад граница на собствени разноски през
последните 12 месеца
Ё да
Ё не
.....................................................................................................
.....................................................................................................
7. Данни, получени от други източници (общинска ад-
министрация, РУСО, прокуратура, МВР, НПО и други)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
8. Други констатирани обстоятелства
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
V. Получени помощи през годината:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Б. Преценка на нуждите от социално подпомагане и
мотивирано предложение за отпускане (отказ) на соци-
ална помощ:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
1. Диференциран минимален доход..................................
2. Диференциран минимален доход за отопление ........
3. Доход от предходния месец ............................................
4. Нормативно основание за подпомагане .....................
5. Вид на предлаганата помощ ..........................................
6. Форма на подпомагане ....................................................
7. Размер на помощта...........................................................
В. Предложение за изготвяне на индивидуален проект
за социална интеграция на лицето/семейството
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Дата: ............
Извършил
анкетата: .............................................
(фамилия, длъжност, подпис)
Дата: ............
Проверил и съгласувал
доклада: ...............................................
(фамилия, длъжност, подпис)”
II. Здравословно състояние (описание по ЕР на ТЕЛК/
НЕЛК, РЕЛКК/ЦЕЛКК или ЛКК, епикризи, медицин-
ски удостоверения)...............................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
III. Материално положение
1. Доходи
Общият доход на семейството (и на
съжителстващите родители) от
предходния месец е:
Общо
............. лв.
В това число от:
—трудова дейност  (без трудовото
възнаграждение по § 1, ал. 1, т. 10,
буква “л” от допълнителната разпо-
редба на Правилника за прилагане
на Закона за социално подпомагане)
............. лв.
—дейности в областта на селското,
горското и водното стопанство
............. лв.
—продажба и/или замяна на движимо
или недвижимо имущество
............. лв.
—продажба на акции, дялове и други
участия в търговски дружества
и други форми на собственост
............. лв.
—наем, рента и аренда
............. лв.
—авторски и лицензионни
възнаграждения
............. лв.
—дивиденти и доходи от дялово
участие
............. лв.
—премии и награди от спортни
състезания
............. лв.
—обезщетения и помощи
............. лв.
—пенсии (без добавката за чужда по-
мощ на инвалидите с определена
чужда помощ; на ветераните, доб-
роволците и пострадалите в Отече-
ствената война; на навършилите 75-
или 80-годишна възраст; еднократ-
ните компенсации към пенсиите
или извънредните пенсии)
............. лв.
—стипендии (с изключение на тези
по § 1, ал. 1, т. 10, буква “м” от
допълнителната разпоредба на
Правилника за прилагане на Закона
за социално подпомагане)
............. лв.
—месечни помощи по Закона за
семейни помощи за деца
............. лв.
—присъдени издръжки
—други доходи
............. лв.
2. Вземания, влогове, дялови участия
и ценни книжа
общо:   ............. лв.
3. Имуществено състояние
3.1.  Жилище:
Състои се от ..................................... стаи
Собственост на.................................................................,
документ за собственост ................................................
Настанителна заповед № ..., издадена от..................,
Размер на наема .....................
При по-голям размер на жилището се посочват при-
чините (населено място, техническо състояние, здрав-
ни, хигиенни, социални и други причини)
...............................................................................................
...............................................................................................
3.2. Друг жилищен
и/или вилен имот
Ё отговаря
Ё не отговаря
при отговор “Да” се описва:
...............................................................................................
...............................................................................................