Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 67

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  67  
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ...................................................................................., починал на ...................... 20 ...г.,
да ми бъде изплатена полагащата се сума, представляваща неполучено парично обезщетение и/или парична 
помощ за 
.................................................................................................................................................................................................
(временна неработоспособност/трудоустрояване/бременност и раждане/осиновяване на дете от 2- до 5-годиш-
на възраст/отглеждане на малко дете/парична помощ за инвалидност поради общо заболяване)
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. Не съм направил/а отказ от наследство по реда на Закона за наследството.
2. Личната ми банкова сметка за изплащане на сумата е:
IBAN ..........................................................................................................., BIC ..........................................................,
при банка .........................................................................................
                                  (наименование)
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал на удостоверение за наследници № ............. от ......... 20.... г. (представя се поне от един от 
наследниците).
3. Други ............................................................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Направил/а съм отказ от наследство по реда на Закона за наследството, считано от .................. 20.....г.
2. Личната ми банкова сметка за изплащане на сумата е променена, както следва:
IBAN ............................................................................................................., BIC .......................................................,
при банка .........................................................................................
                                   (наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните 
данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-
декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда 
на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата ............................................	
Подпис на лицето,
гр. (с.) .........................................	
което иска обезщетението 
	
и/или помощта: ............................................
Приложение № 19 
към чл. 44, ал. 3
Вх. № в ТП на НОИ  ........................../..........20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ
ГР. ……………….............................……….……
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО
от ...........................................................................................................................................................................................,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме  и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се ...........................................................................................,
адрес за кореспонденция ...................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ..............................................................., мобилен телефон ...............................................................................,
електронен адрес..................................................................................................................................................................,