Държавен вестник, бр. 17, 2024 г., стр. 70

СТР.  70	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  17
 
 
................................................................................ 
КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ: 
……………………………………………… 
СТАЯ № 
 
Лечебно заведение 
 
 
 
гр. ........................................................................ 
ПРИЕМАЩ ЛЕКАР: 
 .................................................................................
Име и фамилия на лекаря/ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на лекаря 
ЛЕГЛО №  
 
ИСТОРИЯ НА БРЕМЕННОСТТА  
И РАЖДАНЕТО № ............../...............                                      НРН   № .......................................  
ВАЖНО! 
Алергичен към:                                                                                                                                                             
КРЪВНА ГРУПА 
Rh 
ПАЦИЕНТ 
 
 
 
 
 
 
Име .........................................................................................  
Име, презиме и фамилия по лична карта 
Постоянен адрес: гр. (с) …………………….............................................. обл. ..............................………………..................................………… 
ул……………….............................................................…№.........ж.к............................................................……….бл……….вх…....ап.……...тел………….……………..… 
Образование..........................Месторабота..........................................................................Професия (длъжност)............................................... 
Лице за контакт ...............................................................................................тел............................ Връзка с пациента...................................... 
Адрес на близките:.................................................................................................................………………………………….…….......................... 
НАСОЧЕНА ОТ 
 
……………………………………………………………………………...….……….…гр/с……………………………. 
име на лечебното заведение 
……………………………………………………………………… 
име и фамилия на лекаря 
Първи преглед:    планов прием:    №. ....................... 
 
ден 
месец 
година 
ден 
 месец 
година листа за планов прием  
ПОСТЪПИЛ В ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ 
Приет            Вид прием   спешен     планов                              по КП № . 
ден 
месец 
година 
час 
минути  
Степен на тежест на състоянието                                до 6 часа  от 6 до 24 часа  след 24 часа          1 бюджет ; 2 НЗОК; 3 ЗЗД; 4 пациент; 5 МЗ 
постъпване от началото на заболяването за спешните случаи                       източник на финансиране 
Регистрирана в ЖК   Не  Да,          Къде: 
 
 
Последна редовна менструация: 
   
Вероятен термин на раждане:    
 
ден 
месец 
година 
              ден 
месец        година 
ДИАГНОЗА 
Изпращащо заведение........................................................................................................................... МКБ 10 . .. 
................................................................................................................................................................ МКБ 10 . .. 
Приемен кабинет..........................................................................................................………….......…. МКБ 10 . . 
................................................................................................................................................................ МКБ 10 . .. 
Приемащ лекар..................................................................................................................... 
 
/име фамилия /   …………………......................................................................................... 
УИН на лекаря 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
здравен район 
 
 
РЗОК No. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата на раждане 
___________________________________ 
                      Семейно положение 
___________________________________ 
Гражданство 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН/ЛНЧ/СНН на пациента 
 
 
РЗОК No. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 1- ОПЛ, 2- специалист, 3 - болница, 4 – спешна помощ; 5 ЦКВЗ, 6 КОЦ; 7 лекар по дентална медицина 
 
 
здравен район 
 
 
код на държава 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер  
 
 
 
Възраст в год. 
ЕГН  ЛНЧ СНН Друг 
  гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) 
 
 
РЗОК №. 
 
 
здравен район 
 
 
 
 
Код специалност 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на заместващия (наетия) лекар/ЛПК на денталния  лекар 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина 
 № _______________дата_______ 
1 лична карта, 2 паспорт 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение