Държавен вестник, бр. 79, 2021 г., стр. 113

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  113  
Приложение № 66-НС 
 
ДО 
РАЙОННА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ИЗБОРЕН РАЙОН № ....../...................... 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на инициативен комитет в 
изборите за народни представители на 14 ноември 2021 г. 
(чл. 152, т. 2 и чл. 153 във връзка с чл. 151, ал. 1, ал. 2, т. 1, ал. 4 и 5 ИК) 
 
 
1. ........................................................................................, ЕГН…....................................., 
постоянен адрес……………………………….................................................................................... 
2. ........................................................................................, ЕГН…...................................., 
постоянен адрес……………………….......................................................................................... 
3. ........................................................................................, ЕГН……................................., 
постоянен адрес……………………….......................................................................................... 
...................................................................................................................………………………… 
7. ........................................................................................, ЕГН……................................., 
постоянен адрес………………………........................................................................................... 
................................................................................................................................................ 
 
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на независим кандидат 
за народен представител в изборите за народни представители на 14 ноември 2021 г. в 
изборен район № …….. – ………………………………., както следва: 
 
......................................................................................................., ЕГН ...................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
постоянен адрес ……………………......................................................................................... 
Представяме следните документи (чл. 153, ал. 4 ИК): 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти: 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
 
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията 
на инициативния комитет за участие в изборите за народни представители на 14 ноември 
2021 г. 
 
Подписи: 
1. ........................................................ 
2. ........................................................ 
3. ........................................................ 
............................................................ 
7. .........................................................