Държавен вестник, бр. 64, 2012 г., стр. 62

СТР.  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  64
§ 6. Приложение № 2 към чл. 3, ал. 2 се изменя така:
„Приложение № 2 
към чл. 3, ал. 2
ВАЖНО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУЖЕСТВО Е ДЛЪЖНО ДА ВИ ПРЕДОСТАВИ 
ДОКУМЕНТ С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА“. ТЯ ЩЕ ВИ ПОМОГНЕ 
ДА СЕ ОРИЕНТИРАТЕ ПО-ДОБРЕ ПРИ ПОДАВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА УЧАСТИЕ И ДА СЕ 
ЗАПОЗНАЕТЕ С ОСНОВНИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ИЗБРАНИЯ ОТ ВАС ФОНД.
КОД НА ФОНДА 5 5 5	
ДО	 ___________________________________________
Вх. № ________________________	
	
___________________________________________
Дата: ________________________ 	
(вписва се или се отпечатва наименованието
  (попълва се от лицето, приело 	
на пенсионноосигурителното дружество, което
             заявлението)	
управлява професионалния пенсионен фонд, в който
	
лицето желае да се осигурява)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за участие в професионален пенсионен фонд
Име __________________ Презиме ___________________________ Фамилия __________________________________
ЕГН 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 , лична карта № 5 5 5 5 5 5 5 5 5 ,
издадена на __________________________________ от _______________________________________________________
Постоянен адрес: Област __________________________ Община: _______________________ ПК 5 5 5 5 
Град (село) _________________________________ ж.к. ____________________________________________________
Улица: ___________________________ № _____ Блок _____ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон __________
Настоящ адрес: Област __________________________ Община: _______________________ ПК 5 5 5 5
Град (село) _________________________________ ж.к. ____________________________________________________
Улица: ___________________________ № _____ Блок _____ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон __________
Адрес на електронната поща ___________________________________________________________________________
Заявявам, че желая да бъда осигуряван в Професионален пенсионен фонд „___________________________“,
(вписва се или се отпечатва 
 наименованието на фонда)
управляван от ______________________________________________________________________________________.
(вписва се или се отпечатва наименованието на пенсионноосигурителното дружество)
1. Не получавам пенсия за осигурителен стаж и възраст по част първа на Кодекса за социално оси­
гуряване.
2. Известно ми е, че при подаване на повече от едно заявление подлежа на служебно разпределение 
по регистрираните професионални пенсионни фондове по начин и ред, определени от Национал­
ната агенция за приходите и Комисията за финансов надзор.
3. Задължавам се в едномесечен срок да уведомя пенсионноосигурителното дружество за промяна в 
личните ми данни.
4. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
Дата: __________________________	
Подпис на заявителя: __________________________
Попълва се от осигурителен посредник или служител на дружеството, който е приел заявлението:
Име и фамилия ___________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност ______________________________	
Подпис: ____________________________
МОЛЯ, НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ, ПРЕДИ ДА СТЕ ПРОЧЕЛИ УКАЗАНИЯТА НА ГЪРБА!
(гръб)
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕТО
1. Заявлението се попълва четливо, за предпочитане с печатни букви, като се спазват очертанията 
на полетата. 
2. Трите имена и постоянният адрес се попълват по начина, по който са записани в личната кар­
та или друг документ за самоличност. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато той не съвпада с 
постоянния адрес на лицето.
3. Пенсионноосигурителното дружество задължително попълва определените за него данни и 
поставя входящ номер в горния ляв ъгъл.
4. Карето в долната част на заявлението се попълва от осигурителния посредник или служителя 
на дружеството, който го е приел. 
5. Заявлението задължително се попълва и подава в три екземпляра – първият остава в пенси­
онноосигурителното дружество, вторият се връща на лицето, а третият се изпраща в Националната 
агенция за приходите.“