Държавен вестник, бр. 82, 2004 г., стр. 67

Б Р О Й  82
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  67
РЕЗУЛТАТ ОТ имунохематологично изследване № .............................................................. от ............................ год.
АНТИЕРИТРОЦИТНИ АНТИТЕЛА:
Автоантитела ....................................................................
Алоантитела ......................................................................
Фиксирани ........................................................................
Титър ..................................................................................
Свободни ...........................................................................
Специфичност ...................................................................
Антилевкоцитни антитела ..............................................
Антитромбоцитни антитела ............................................
Други изследвания .............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
Заключение: ........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
Приложение № 14
към чл. 15, ал. 4
ФИШ
ЗА IN VITRO СЪВМЕСТИМОСТ
№ .................................................... / .................................................. год.
Кръвна проба, етикетирана на името на:
................................................................................................................................................................. на .............. години
ЕГН ....................................................................... ИЗ № ...................................................................... от .............. година
Кръвна група
RhD
Rh фенотип
Други антиеритроцитни антигени:
Е СЪВМЕСТИМА С КРЪВ ОТ ЕДИНИЦИ:
1.
КР. ГРУПА
РЕЗУС ФАКТОР
2.
КР. ГРУПА
РЕЗУС ФАКТОР
3.
КР. ГРУПА
РЕЗУС ФАКТОР
4.
КР. ГРУПА
РЕЗУС ФАКТОР
5.
КР. ГРУПА
РЕЗУС ФАКТОР
ПО МЕТОДИТЕ:
1.
ДИРЕКТНА ПРОБА
2.
ЕНЗИМЕН ТЕСТ
3.
ИНДИРЕКТЕН АНТИГЛОБУЛИНОВ ТЕСТ
ЗАБЕЛЕЖКИ:
ИЗРАБОТИЛ: ................................................
ОТЧЕЛ:........................................................
(име, подпис)
(име, подпис)
Приложение № 15
към чл. 15, ал. 4
..........................................................
До ЦТХ (ОТХ)
(здр. заведение)
..........................................................
..........................................................
ИСКАНЕ
..........................................................
(клиника / отделение)
за кръв, кръвни съставки
..........................................................
и плазмени продукти
(лекар, поискал кръвта)
Кръвта, кръвните съставки се иска(т):
ђ по спешност
ђ планово
Да се отпусне посоченото по-долу количество консервирана кръв, кръвни съставки, плазмени продукти на болния:
................................................................................................................. на .......... год. ЕГН.................................................
ИЗ № ......................с диагноза: ..............................................................................................................................................
кръвна група ................ Rh фактор .................... (фиш № .................. от .............................. г. имунохем. изследване)
стойности на хемоглобина: .................................
други данни: ............................................................................................................................................................................