Държавен вестник, бр. 17, 2014 г., стр. 6

СТР.  6	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  17
§ 18. Създава се приложение № 14а към 
чл. 4в, ал. 2:
„Приложение № 14а 
към чл. 4в, ал. 2
ДО
ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО
ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ 
ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ГР. …………………………………………………….
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при оси­
новяване на дете от 2- до 5-годишна възраст на 
основание чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца 
от деня на предаване на детето за осиновяване за 
остатъка до 365 дни 
от .................................................................................,
        (име, презиме и фамилия на осиновителя)
ЕГН/ЛНЧ ..................................................................,
адрес за кореспонденция .........................................
......................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №,
ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет ....................................................................,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо 
се лице .........................................................................
......................................................................................,
(наименование на осигурителя/посочване на дейността 
като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на осиновител при пълно 
осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст да 
ми бъде отпуснато парично обезщетение считано 
от ............ 20... г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен съм по безсрочно/срочно право­
отношение до ............ 20... г.
2. Осигурен съм като самоосигуряващо се лице 
с безсрочна/срочна регистрация до ............. 20... г., 
с код за вид осигурен съгласно декларация – обра­
зец № 1......... . Към датата, от която искам да ми 
бъде отпуснато обезщетението – ............ 20... г., съм 
осигурен за общо заболяване и майчинство – да/не 
(ненужното се зачертава), и имам 12 месеца оси­
гурителен стаж като осигурен за общо заболяване 
и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
Към ден ...... месец ........ година ......... придоби­
вам изискуемия осигурителен стаж (данните се 
попълват, когато осигурителният стаж се придо­
бива през периода, за който се иска отпускане 
на обезщетение).
3. Правоотношението/осигуряването ми е 
прекратено считано от ............ 20... г.
4. Детето ..............................................................., 
            (име, презиме и фамилия на детето)
родено на ............... 20......г., осиновено с влязло в 
сила съдебно решение на ............. 20... г., предадено 
за осиновяване на ................... 20.... г., с ЕГН/ЛНЧ 
.............., е живо.
5. Осиновяването не е прекратено от съда. 
6. Детето не посещава детско заведение, вклю­
чително детска ясла или учебно заведение.
7. Не съм лишен от родителски права и ро­
дителските ми права не са ограничени.
8. Детето не е настанено за отглеждане в 
семейство на роднини или близки или в при­
емно семейство по реда на чл. 26 от Закона за 
закрила на детето.
9. Детето не се отглежда от лице, включено 
в програми за подкрепа на майчинството.
10. Ползвам отпуск при осиновяване на дете 
от 2- до 5-годишна възраст по чл. 164б от КТ 
считано от ....................... 20.... г.
11. През периода на получаване на парично 
обезщетение след изтичане на 6 месеца от деня 
на предаване на детето за осиновяване за оста­
тъка до 365 дни не продължавам да упражнявам 
трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
12. Правоотношението/осигуряването на 
осиновителя не е прекратено.
Забележка. Там, където е необходимо, се по­
пълват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1.	 Заверено от осигурителя копие от заповед
	
за разрешаване на отпуска.
2.	 Оригинал (за справка) и копие от удосто-
верението за раждане на детето, когато то 
не е български гражданин – за самооси­
гуряващо се лице.
3.	 Заверено от осигурителя копие от удос-
товерението за раждане на детето, когато 
то не е български гражданин – за осигу­
рено лице.
4.	 Копие от съдебното решение за осиновя-
	
ване – за самоосигуряващо се лице.
5.	 Копие от акта за предаване на детето за
	
осиновяване – за самоосигуряващо се лице.
6.	 Декларация за изплащане на обезщетени-
	
ето – приложение № 7 към чл. 8 от наред-
	
бата.
7.	 Други документи ........................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декла­
рираните обстоятелства се задължавам да по­
дам декларация за промяната. Ако не изпълня 
това задължение, извършвам административно 
нарушение, за което нося административнона­
казателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получено­
то обезщетение по моя вина заедно с дължимата 
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося нака­
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс. 
Дата ......................... 	
Подпис: ........................
гр. (с.) ......................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът при 
осиновяване на дете след изтичане на 6 месеца 
от деня на предаване на детето за осиновяване 
за остатъка до 365 дни, лицето е осигурено за 
общо заболяване и майчинство – да/не (ненуж­
ното се зачертава).