Държавен вестник, бр. 44, 2010 г., стр. 71

БРОЙ  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  71  
Държавен фонд „Земеделие”
Разплащателна агенция
Отдел „Рибарство и аквакултури”
Заявка за плащане 
Мярка3.1
Версия 2
Изм. 0/
5
  Да
6
  Да
7
  Да
8
  Да
Име на гл. експерт от РРА-РА, проверил Заявката за плащане                                                                                                                    подпис и печат
Декларирам, че обектът отговаря на изискванията за здравословни и безопасни условия на 
труд, съгласно Закона за здравословни и безопасни условия на труд.
Име на младши експерт / експерт от РРА-РА, приел Заявката за плащане                                                                                              подпис и печат
                                          
Име на бенефициента                                                                                                                                                                                      подпис и печат
С подписването на този формуляр, бенефициентът приема правилата за отпускане на безвъзмездна финансова помощ
по Оперативна програма за развитие на  сектор "Рибарство" (2007-2013) и се съгласява да осигури свободен и пълен 
достъп  на служителите на РА и на упълномощените представители на Европейската комисия за провеждане на 
проверки на място за установяване на легитимността и пълнотата на документите и съответствието на инвестицията 
с  критериите за финансиране
В случай, че бенефициентът предостави неверни данни или документи с невярно съдържание, същият носи 
наказателна отговорност, съгласно разпоредбите на действащото национално законодателство. 
Декларирам, че представените от мен документи са достоверни. 
Декларирам, че съм запознат и разбирам условията и реда за финансово подпомагане по 
мярката. 
Декларирам, че съм запознат, че информацията, предоставена от мен във връзка с 
настоящата Заявка за плащане, ще бъде използвана за обработката на моя проект за 
предоставяне на безвъзмездна финансова помощ по мярка, съфинансирана от ЕС.
Държавен фонд "Земеделие"
Разплащателна агенция
Отдел "Рибарство и аквакултури"
Таблица за разходите
Версия 2
изм. 0
 
Вид на плащането: 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
0,00 лв
2
0,00 лв
3
0,00 лв
4
0,00 лв
5
0,00 лв
6
0,00 лв
7
0,00 лв
0,00 лв (A)
(B)
0,00 лв (C)
Обща сума без ДДС
(D)
(E)
Бенефициент:_______________________________________________________________________________________
Име, подпис, дата, печат
Мл. експерт/експерт
Име, подпис, дата
№ на зявката: 
Предварителни разходи за проучвания, оценки, анализи и изготвяне на проекта 
в  размер до 5 на сто от размера на общите допустими разходи, свързани пряко 
с дейността на инвестицията; по фактури 
Таблица за разходите
 No на застрахователната 
полица
Обща сума без ДДС
Дата на фактурата
0,00 лв
№ на проекта от ИАРА:  
№
Вид на инвестицията
Мерни 
ед.
0,00 лв
Закупуване на земя, която има пряка връзка с предвидената 
инвестиция и е в размер до 10 на сто от общите допустими 
разходи по проекта;
Вид  на разхода
Цена за актив без 
ДДС
Обща сума на извършените разходи (А1+,…,+Аn)
Количе
ство
 No на фактурата
РРА- РА
Обща сума на разходите
*Попълва се само при закупуване на земя
Обща сума на
допустими разходи
Обща сума на разходите по проекта
Междинно
Оконлателно
“