Държавен вестник, бр. 17, 2024 г., стр. 69

БРОЙ  17	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  69  
 
Блок“Работоспособност” 
В този блок се отбелязва с “Х” в съответното квадратче, работоспособността (ако пациентът е пенсионер, не се попълва): 
 Възстановена; 
 Временна неработоспособност – когато се издава болничен лист се вписва номера му, както и дните до постъпването и 
при изписването; 
 Трайно намалена работоспособност 
 Насочен към ТЕЛК. 
 
Блок “Проведено лечение” 
В този блок се посочва: 
 
Код на КП/АПр, по която е проведено лечението, когато то се финансира от НЗОК; 
 
Основна (водеща, окончателна) диагноза - състоянието, което след направените изследвания се явява основна причина за 
приемане на пациента в ЛЗ  за полагане на медицински грижи (изписва се на български език). Вписва се и кодът по МКБ 10, 
съобразно правилата за кодиране, като вписването на кода започва от първото квадратче и до него се поставя допълнителния 
код (обозначен с “*“), когато се изисква съобразно правилата за кодиране на МКБ 10. 
При отчитане на клиничните пътеки/амбулаторните процедури, в алгоритъма на които се изисква отчитане с два кода за 
основна диагноза се кодират диагнозите така, както са посочени в съответния алгоритъм; 
 
Придружаващи заболявания и усложнения – посочват се кодове на заболявания съобразно правилата за кодиране, като се 
поставя и допълнителен код (обозначен с “*“), когато се изисква съобразно правилата за кодиране на МКБ10; 
 
Хистология – посочва се морфологичната диагноза (ако има такава при изписване от лечебното заведение), съгласно 
номенклатурата на второто издание на МКБ-О (въведено в България с Наредба № 42 от 8 декември 2004 г. за въвеждане на 
Международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето - десета ревизия от 
01.01.2005 г.); 
 
Диагностична/терапевтична или оперативна процедура - код по КСМП - колкото реда са необходими; 
 
Хистологичен резултат (ако има направен по време на хоспитализацията) – описва се с думи хистологичния резултат, а с код по 
КСМП се отразяват начина на изследване, посочва се номера и датата; 
 
TNM стадий на тумор, определени при изписване от лечебното заведение (според 8 издание на TNM класификация на 
злокачествените тумори) (ако има такъв определен по време на хоспитализацията). 
 
Лекуващ лекар – имена, УИН/ЛПК, подпис 
 
Началник клиника/отделение – имена, УИН/ЛПК, подпис 
 
Анамнеза 
 
Вписва се от кого е снета анамнезата – от пациента, от близки на пациента, други; 
 
Вписва се името на лекаря, снел анамнезата, дата, час, индентификация с УИН/ЛПК; 
 
Анамнезата се вписва в свободен текст. 
 
Част IV 
Обективно състояние 
 
Вписва се името на лекаря снел статуса, дата, час, индентификация с УИН 
Описва се в свободен текст: 
1. 
Общо състояние на пациента (вид, положение, подвижност и други): 
a. 
 Дихателна система; 
b. 
 Сърдечно-съдова система; 
c. 
 Други системи. 
2. 
 Специфичен статус; 
3. 
 Допълнителни данни, взети от други документи от предшестващо лечение, прегледи и изследвания. 
 
Част V 
Диагностично-лечебен план: 
Вписва се в свободен текст 
1. 
 Вероятна диагноза (добавят се данни от оценъчни скали, ако има такива по съответните медицински стандарти и правила за 
добра практика); 
2. 
Диференциална диагноза 
3. 
Диагностичен план; 
4. 
Лечебен план; 
Име на лекуващия лекар съставил диагностично-лечебния план, индентификация с УИН/ЛПК; 
 
Част VI 
Лабораторни изследвания 
Съдържа резултати от направените лабораторни изследвания или се прилагат оригиналните медицински документи от лабораторни 
изследвания. 
 
Част VII 
Образни изследвания 
Съдържа резултати от извършени образни изследвания или се прилагат оригиналните медицински документи от образни 
изследвания. 
 
Част VIII 
Протоколи за извършени процедури 
В тази част се вписват всички оперативни протоколи, както и протоколи от извършени инвазивни/интервенционални/ендоскопски 
процедури. 
 
Част IX 
 
Ход на болестта (декурзус): 
Описва се в свободен текст, но съдържа следните атрибути: 
1. Дата и час, УИН код и име на лекаря, снел декурзуса; 
2. Наблюдение върху състоянието на болния; 
3. Лечение и препоръки (провежданото лечение се номерира последователно и е с дата на изписване на лекарственото 
средство. Сигнатурата се означава в температурния лист; 
Консултация 
 
Консултация – в полето се маркира с надпис „Консултация“ и се описва в свобоен текст консултацията; 
 
Посочва се дата, час, УИН код и име на консултанта. 
 
Последна страница 
Съдържа следните атрибути 
1. Изход от  заболяването (обобщено) – описва се със свободен текст след последния декурзус. 
2. Препоръки – описват се в свободен текст, както и планирани контролни прегледи след изписването. 
3. Издадена епикриза/ще бъде издадена епикриза. 
 
Забележка: Всички допълнителни медицински и други съотносими документи (информирано съгласие и други) се добавят към „История на 
заболяването“ и са неотделима част от самото ИЗ.