Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 21

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  21  
§ 92. Създава се приложение № 2б към чл. 12б, ал. 1:
„Приложение № 2б
към чл. 12б, ал. 1
Входящ № ............................../ Дата ....................................
ТМУ .........................................
Данни за подателя
ЕИК ...............................................................................................
Наименование ...............................................................................
Седалище  и адрес на управление 
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Адрес за кореспонденция
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ...............................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ...............................
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване: Търговска банка .......................... 
Банков код (BIC) ..................... IBAN .....................
И С К А Н Е
за възстановяване/прихващане на акциз на основание чл. 27, ал. 1 ЗАДС
Моля да ми бъде възстановен/прихванат недължимо платен (подлежащ на възстановяване) акциз на 
основание чл. 27, ал. 1 ЗАДС в размер на ........................... (лв.)
Словом..........................................................................................................................................................................
Причини за искането за възстановяване............................................. (свободно поле)
  Към искането прилагам следната информация:
№ по ред
Данни за акцизната стока
Данни за платежното нарежда­
не и за е-АДД
Сума на недължимо платен или подле­
жащ на възстановяване акциз
Търговско наименование на сто­
ката
Код на акцизния продукт
Код по КН
Номер на фактурата за придобива­
не или ЕАД за внос
Дата на  фактурата за придобиване 
или ЕАД за внос
ЕИК на издателя на фактурата за 
придобиване или получателя по 
ЕАД за внос
Наименование на издателя на фак­
турата за придобиване или получа­
теля по ЕАД за внос
Мерна единица
Количество по фактура за придо­
биване или ЕАД за внос
Данъчна основа по фактура за при­
добиване или ЕАД за внос
Ставка на акциза
Цена с включен акциз/размер на 
акциза по ЕАД
№ на платежното нареждане
дата на платежното нареждане
Наредител по платежно нареждане
Дата на постъпване на сумата по 
сметка на МУ**
Размер на сумата по платежното 
нареждане
Основание за плащане
Уникален контролен  номер 
Дата
1 
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12  13
14 15
16
17
18
19 20 21
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обща сума на акциза:
 
Прилагам следните документи: ......................................................
Долуподписаният ............................................................................................... декларирам, че представлявам 
лицето и посочената в този формуляр информация е вярна и точна.
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата: .................................. Длъжност: ................................................. Подпис и печат: ......................................
* Този формуляр се попълва задължително машинно и се подава на магнитен носител.  Стойнос­
тите се посочват в левове и стотинки.
** Клетката се попълва от МУ.“