Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 17

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  17  
10. Лицето е трудоустроено считано от ............ 20 .... г. до ............. 20 .... г. със заповед № .............. 
от ............ 20.... г.
10.1. Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудо-
устроено за месеца, през който започва трудоустрояването – ........... лв.
10.2. Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудо-
устроено за месеца, през който изтича трудоустрояването – ........... лв.
11. *С анкетен лист № ............. от ........... 20.... г. е установено ................................................................
(умишлено увреждане на здравето с цел получаване на отпуск или обезщетение/нарушаване на ре-
жима, определен от здравните органи/употреба на алкохол, приемане на силно упойващо средство 
без лечебна цел или поради прояви, извършвани под въздействието на такива средства/хулигански 
и други противообществени прояви, установени по съответния ред/временна неработоспособност 
поради неспазване на правилата за безопасна работа, установено по съответния ред)
за периода от ............. 20 .... г. до ............. 20 .... г. 
12. Лицето ползва платен годишен отпуск за периода от ........20.... г. до .........20.... г. съгласно запо-
вед № .......... от .........20.... г.
13. Детето .......................................................................................................... е родено на ………..20… г.,**
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................................................................
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № .......................................... /………… 20……. г.
Майка ....................................................  ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща .......................................................ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
14. Децата са близнаци, ………на брой.
    Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
15. Детето е живо.
16. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
17. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
18. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
19. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно се-
мейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – не се отнася за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
20. Лицето не е лишено от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
21. Родителските права на лицето не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
22. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
23. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
24. Настаняването по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето не е прекратено – отнася се 
за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда 
на чл. 26 ЗЗД.
25. Други обстоятелства ................................................................................................................................
26. Входящ номер и дата на представяне на болничния лист на осигурителя – № ............................
от .............. 20....... г.
27. Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е: ***
IBAN ............................................................................................................., BIC ....................................... 
при банка ....................................................................................................................................................
(наименование)
* Точка 11 се попълва за случаите по чл. 46, ал. 1 КСО.
** Точки 13 – 24 се попълват само за деклариране на обстоятелства за изплащане на парично 
обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по 
чл. 167 от Кодекса на труда.
*** Точка 27 се попълва само при първото представяне на удостоверение, приложение № 9.
II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:
1. Лицето, на което се изплаща обезщетението, е починало на …………… 20…. г.
2. Считано от …………… 20…. г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.
3. Лицето ползва платен годишен отпуск за период от ……… 20…. г. до ………. 20…. г. съгласно заповед 
№ ……… от ……….20…. г.
4. Детето е починало на ……… 20… г. ****
   Считано от …………20… г.:
5. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
6. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.