Държавен вестник, бр. 65, 2019 г., стр. 20

СТР.  20	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  65
Приложение № 2  
към чл. 20, ал. 4 
Определяне на кръга на контакт на контакт-
ните на туберкулоза лица 
I. Първи кръг контактни (лица, които съ-
жителстват с болния; име, тип връзка, дата 
и продължителност на контакта):
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
II. Втори кръг контактни (лица, с които 
болният е бил в близък и продължителен 
контакт на работното място; име, дата и 
продължителност на контакта, име на инсти-
туцията, в която работят):
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
III. Трети кръг контактни (лица, с които 
болният е бил във временен и случаен контакт, 
спортни клубове, обществени заведения, пъ-
тувания, предходни хоспитализации в лечебни 
заведения, посещения в други градове и др.):
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
Име и подпис на оценилия контакта: 
Медицински специалист:
......................................................................
Медицинска сестра:
......................................................................
Приложение № 3  
към чл. 22, ал. 4, т. 1
АНКЕТНА КАРТА
за епидемиологично проучване на пациенти 
с туберкулоза
Пореден № ________	Дата __/__/_____ 
                              (дд/мм/гггг)
ДАННИ ЗА БОЛНИЯ:
1. Име, пол и възраст на болния: 
................................................   .........     ........ г.
Имена ………………….., пол …………, възраст ……………
2. Адрес: ул./бул./жк (местоживеене) ......
.............................................................................
3. Месторабота: ...........................................
.............................................................................
4. Дата и място на първи преглед: ...........
.............................................................................
5. Дата и място на поставяне на диагно-
зата: ....................................................................
6. Дата и място на започване на лечението: 
.............................................................................
7. Диагноза: (моля, отбележете вярното 
с кръгче)
7.1. Белодробна туберкулоза с бацилоотде-
ляне ....................................................................
7.2. Белодробна туберкулоза без бацилоот-
деляне ................................................................
7.3. Извънбелодробна туберкулоза (уточнява 
се диагнозата) ...................................................
8. Лабораторни изследвания 
8.1. Микроскопско изследване:
лаб. № .................................../дата ………………….
8.2. Културелно изследване: 
лаб. № .................................../дата ………………….
8.3. Гама-интерферонов тест: 
лаб. № .................................../дата ………………….
8.4. Генетични изследвания за туберкулоза: 
Real-Time PCR метод (XpertMTB/RIF): 
лаб. № ................................... /дата…………………., 
линейно хибридизационни методи (LPA)
лаб. № .................................... /дата………………….
9. Условия на живот: (моля, отбележете 
вярното с кръгче)
9.1. Живее сам 
9.2. Със семейство – брой на членовете
9.3. Бездомник 
9.4. Бежанец 
9.5. Дете на улицата 
9.6. 
ДАННИ ЗА КОНТАКТНИТЕ:
10. Първи кръг контактни (лица, които 
съжителстват с болния; име, тип връзка, дата 
и продължителност на контакта):
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
11. Втори кръг контактни (лица, с които 
болният е бил в близък и продължителен 
контакт на работното място; име, дата и 
продължителност на контакта, име на инсти-
туцията, в която работят)
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
12. Трети кръг контактни (лица, с които 
болният е бил във временен и случаен контакт, 
спортни клубове, обществени заведения, пъ-
тувания, предходни хоспитализации в лечебни 
заведения, посещения в други градове и др.)
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
Име и подпис на провелия анкетата: ...........
.............................................................................