Държавен вестник, бр. 10, 2018 г., стр. 44

СТР.  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  10
МОЛЯ, НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ, ПРЕДИ ДА СТЕ 
ПРОЧЕЛИ УКАЗАНИЯТА ПО-ДОЛУ!
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕ­
НИЕТО
1. Заявлението се попълва задължително в 
три екземпляра – третият за лицето, вторият за 
пенсионноосигурителното дружество, в което 
лицето участва, и първият за пенсионноосигу­
рителното дружество, в което лицето желае да 
прехвърли средствата си.
2. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато 
той не съвпада с постоянния адрес на лицето.
3. В т. 1 се посочват точното наименование 
на фонда за допълнително доброволно пенсион­
но осигуряване, в който лицето се осигурява, 
и на управляващото го пенсионноосигурително 
дружество. 
3.1. Със знак „Х“ се отбелязва видът на натру­
паните средства, които ще се прехвърлят – на­
трупани средства от лични вноски, от вноски на 
работодател или от вноски на друг осигурител. 
3.2. Задължително се посочват и номерът на 
съответния осигурителен договор, и размерът на 
натрупаните средства, които ще се прехвърлят. В 
случай че натрупаните средства по даден осигу­
рителен договор се прехвърлят в пълен размер, 
със знак „Х“ се отбелязва „цялата натрупана 
по договора сума“ и не се посочва размерът є. 
3.3. В случай че лицето желае да прехвърли 
всички натрупани по индивидуалната му партида 
средства, за които не са налице ограничения 
за това, със знак „Х“ се отбелязва т. 1.4, като 
задължително се посочва видът на вноските, от 
които са натрупани средствата, без да е необхо­
димо да се записват номерата на договорите и 
точният размер на средствата.
4. В т. 2 със знак „Х“ се отбелязва основанието 
за прехвърляне на средствата.
5. В т. 3 се посочват точното наименование 
на фонда за допълнително доброволно пенсионно 
осигуряване, в който лицето желае да прехвърли 
средствата си, и на управляващото го пенсион­
ноосигурително дружество.
6. В т. 5 със знак „Х“ се посочва избраният 
от лицето начин за изпращане на извлечение от 
индивидуалната партида.
7. Ако в т. 4 лицето е вписало повече от един 
роднина, то трябва да конкретизира каква част 
(сума) да бъде прехвърлена на всеки от тях.
8. В т. 7 се описват приложените към заяв­
лението документи. 	
9. Ако мястото в определено поле не е доста­
тъчно, за да се впише необходимата информация, 
към заявлението следва да се приложи допълни­
телна информация, което се описва в т. 7 като 
неразделна част от заявлението. Допълнителната 
информация, подобно на заявлението, трябва да 
бъде изготвена в три еднакви екземпляра, а също 
така да съдържа личните данни на осигуреното 
лице и номера и датата на заявлението, към 
което се прилага.“
§ 14. Приложение № 3а към чл. 11, ал. 4 
се изменя така:
„Приложение № 3а 
към чл. 11, ал. 4 
ВАЖНО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУЖЕСТВО Е ДЛЪЖНО ДА ВИ ПРЕДОСТАВИ КАТО 
ПРИЛОЖЕНИЕ ДОКУМЕНТ С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА“. ТЯ ЩЕ ВИ 
ПОМОГНЕ ДА СЕ ОРИЕНТИРАТЕ ПО-ДОБРЕ В ПРОЦЕДУРАТА ПО ПРЕХВЪРЛЯНЕ И ДА СЕ ЗАПОЗ­
НАЕТЕ С ОСНОВНИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ИЗБРАНИЯ ОТ ВАС ФОНД.
Вх. № _________________ 
Дата: _________________ 
(попълва се от лицето, приело заявлението )
ДО_______________________________________________
__________________________________________________
(наименование на пенсионноосигурителното дружество, 
което управлява фонда, в който лицето желае да пре­
хвърли средствата си)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за прехвърляне на средства в индивидуалната партида от един в друг фонд за допълнително доброволно 
пенсионно осигуряване по професионални схеми 
Име______________________ Презиме __________________________ Фамилия ____________________________
ЕГН , лична карта № ,
издадена на ____________________________ от ________________________________________________________,
или легитимационен документ на чужденец (вид, серия, №, дата и място на издаване, срок на валидност): 
___________________________________________________________________________________________________
Постоянен адрес: Област ____________________________ Община: _________________________ ПК 
Град (село) ___________________________________________ ж.к. ________________________________________
Улица: _________________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________
Настоящ адрес: Област ___________________________ Община: ____________________________ ПК 
Град (село) ___________________________________________ ж.к. ________________________________________
Улица: _________________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________