Държавен вестник, бр. 95, 2011 г., стр. 62

СТР.  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  95
Приложение № 2
към чл. 4, ал. 1
ДО
РЕГИОНАЛНА ЗДРАВНА
ИНСПЕКЦИЯ – гр. ....................................
БЪРЗО ИЗВЕСТИЕ
за случай на хранително заболяване или смъртен случай от хранително заболяване
Предварителна диагноза ...............................................................................................................................
Име, презиме, фамилия ...............................................................................................................................
М/Ж ...............................................................................................................................................................
Дата на раждане ...........................................................................................................................................
Навършени години ........................................................................................................................................
Местоживеене, гр./с. ....................................................................................................................................
Адрес ..............................................................................................................................................................
Професия .......................................................................................................................................................
Месторабота ...................................................................................................................................................
Дата на последно посещение в колектива .................................................................................................
Заболял: дата: ................................................................................................................................................
Населено място ............................................................................................................................................. 
Преглед за първи път по повод заболяването: дата: ................................................................................
Населено място ............................................................................................................................................. 
Лечебно заведение ........................................................................................................................................
Първоначална диагноза ................................................................................................................................
Контакт с болен със същата диагноза:
ДА Име на болния ........................................................................................................................................
Дата на контакта ..........................................................................................................................................
НЕ
Брой контактни на този болен:
В дома ............................................................................................................................................................
В колектива ...................................................................................................................................................
Болният е:
оставен в дома си .........................................................................................................................................
хоспитализиран в .................................................... дата: ...........................................................................
починал в.................................................................. дата: ...........................................................................
Уточнена диагноза ........................................................................................................................................ 
Лечебно заведение..........................................................................................................................................
Дата: ...............................................................................................................................................................
Потвърждаване на диагнозата, резултати:
А. Изследване, резултат ...............................................................................................................................
Б. Патологоанатомично ...............................................................................................................................
ИЗПРАЩА:
Открил заболяването: ...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... ................
(име, фамилия и длъжност)
Лечебно заведение: .......................................................................................................................................
Адрес: .............................................................................................................................................................
Дата: .......................................... Подпис: .............................................................................................................