Държавен вестник, бр. 94, 2023 г., стр. 69

БРОЙ  94	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  69  
Приложение № 18 
към чл. 38, ал. 1, т. 1, чл. 68, т. 6 и чл. 70
Строеж: ......................................................................................................................................................
Местонахождение: ....................................................................................................................................
Възложител: ..............................................................................................................................................
Консултант (Строителен надзор): ..........................................................................................................
Технически ръководител: ........................................................................................................................
Изпълнител (Строител): ..........................................................................................................................
АКТ
ЗА ПРИЕМАНЕ НА ОТДЕЛНИ ПЛАСТОВЕ ПРИ НАСИПНИ РАБОТИ
Днес, .............................. г., долуподписаният:
А. Консултант (Строителен надзор) ......................................................................................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Технически ръководител .........................................................................................................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
в присъствието на:
Б. Инженер-геолог (извършил геоложкото проучване) .....................................................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
В. Проектанта по част „Конструктивна“ и/или на съответната част .............................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Г. Проектанта на съответния провод от техническата инфраструктура .........................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Д. Изпълнител (Строител) ......................................................................................................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Е. Технически правоспособното физическо лице по част „Геодезия“ към лицето, упражняващо 
строителен надзор ....................................................................................................................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
съставих този акт, с който установих, че са извършени следните видове насипни работи:
№ по 
ред
Наименова­
ние
Начална 
кота на на­
сипите
Достигнатата 
кота на уп­
лътнен насип
Местоположе­
ние
Единица 
мярка
Количест-
во
Брой на 
взетите 
контролни 
проби
от про- 
фил
до про- 
фил
1. .....................
...............
.........................
.........
..........
............
..................
.................
2. .....................
...............
.........................
.........
..........
............
..................
.................
3. .....................
...............
.........................
.........
..........
............
..................
.................
Изработените количества насипни работи са документирани с приложените документи.
Заключение:
Приемат се насипните работи между профил № .................................. и № .................................. и 
кота на уплътнените насипи .............................................................. и се разрешава полагането на 
следващия пласт насип до кота ..............................................................................................................
Приложение: Протоколи за изследване на контролни проби.
Извършил проверката:
А. ......................                        ......................
   (  .  .  .  .  .)                       (  .  .  .  .  .)
Присъствали:
Б. ......................	
В. ......................	
Г. ......................	
Д. ......................	
Е. ......................
   (  .  .  .  .  .)	
   (  .  .  .  .  .)	
   (  .  .  .  .  .)	
    (  .  .  .  .  .)	
    (  .  .  .  .  .)
Приложение № 19 
към чл. 38, ал. 1, т. 2, чл. 65, т. 5 и чл. 68, т. 6
Строеж: ......................................................................................................................................................
Местонахождение: ....................................................................................................................................
Възложител: ..............................................................................................................................................
Консултант (Строителен надзор): ..........................................................................................................
Технически ръководител: ........................................................................................................................
Изпълнител (Строител): ..........................................................................................................................