Държавен вестник, бр. 27, 2019 г., стр. 154

СТР.  154	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  27
 
Приложение № 16- ЕП 
 
ДО 
КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК 
………………………………………………………….. 
ОБЛАСТ ……………………………………………… 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за гласуване с подвижна избирателна кутия 
(по чл. 37, ал. 1 и 2 от Изборния кодекс) 
 
………………………..……....………….................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН/ЛН …....................., документ за самоличност вид ........................ № ……………....., 
издаден на ..................... от …………………………..  
постоянен адрес/адрес на пребиваване: гр./с. .................................., община ....................., 
административен 
район 
................., 
област 
......................................., 
ж.к./ул. 
………........................................, бл. № ......., вх. ..., ет. ....., ап. …... 
настоящ адрес: гр./с. ......................................., община ....................., административен район 
................., област ........................, ж.к./ул. ......................................., бл. № .........., вх. ........., 
ет. ....., ап. ...  
(данни за настоящия адрес се попълват само когато избирателят предварително е подал заявление за 
вписване в избирателния списък по настоящ адрес) 
 
Желая да упражня правото си на глас в изборите за членове на Европейския 
парламент от Република България на 26 май 2019 г. с подвижна избирателна кутия. 
Прилагам 
копие 
от 
документ 
№ 
……………..…, 
на 
ТЕЛК/НЕЛК 
…………………………………………………………………………...……………………… 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с изборите за 
членове на Европейския парламент от Република България на 26 май 2019 г. 
 
Дата ………………….. г. 
Подпис: 
 
***************************************************************************** 
 
Заявлението се подава не по-късно от 14 дни преди изборния ден (11 май 2019 г.) от 
избиратели с трайни увреждания, които не им позволяват да упражнят избирателното си право 
в изборното помещение и желаят да гласуват с подвижна избирателна кутия. Когато 
избирателят не е подал заявление в указания по-горе срок, може да гласува с подвижна 
избирателна кутия, ако заяви това не по-късно от 5 дни преди изборния ден (20 май 2019 г.) и 
при условие че на територията на населеното място е назначена подвижна избирателна 
комисия. 
Заявлението трябва да е саморъчно подписано и може да бъде подадено от 
упълномощено лице или изпратено по пощата, факс или електронно заявление със същото 
съдържание през интернет страницата на общината по постоянния адрес или по настоящия 
адрес, когато е направено искане по чл. 36 ИК и лицето е вписано в избирателния списък по 
настоящия му адрес.  
В заявлението се посочват имената на избирателя, ЕГН / личен номер, постоянният 
адрес / адрес на пребиваване или настоящият адрес, когато е направено искане по чл. 36 ИК,  и се 
прилага копие от документ на ТЕЛК/НЕЛК. 
На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава 
най-малко една подвижна секционна избирателна комисия при наличие на не по-малко от 10 
избиратели, заявили желание да гласуват с подвижна избирателна кутия.