Държавен вестник, бр. 69, 2014 г., стр. 56

СТР.  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  69
Приложение № 3  
към чл. 42, ал. 2
ПРОТОКОЛ ЗА ИЗЗЕМВАНЕ С ОПИС НА 
ДОКУМЕНТИ И ДРУГИ НОСИТЕЛИ НА 
ИНФОРМАЦИЯ
№ ……/…………20.... г.
Днес, ..................... 20... г., комисия в състав:
Председател: ......................................................
..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
на длъжност .............. в ..........................................
(сектор, отдел, дирекция)
при Държавна агенция „Държавен резерв и во-
енновременни запаси“ (ДА „ДРВВЗ“), 
и членове: 
1. ..........................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
на длъжност .............. в ..........................................
(сектор, отдел, дирекция)
при ДА „ДРВВЗ“;
2. ..........................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
на длъжност .............. в ..........................................
(сектор, отдел, дирекция)
при ДА „ДРВВЗ“, 
в присъствието на ..................................................
..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
управител, изпълнителен директор и/или упъл-
номощен представител на ....................................
.................................................................................. , 
(фирма, правна форма на проверявания субект)
ЕИК .........................., със седалище и адрес на 
управление: ............................................................,
           (град/село, ж.к./ул., №, бл., вх., ап.)
на основание чл. 57, ал. 1 от Закона за запа-
сите от нефт и нефтопродукти (ЗЗНН) и Запо- 
вед № ...../..... г. на председателя на ДА „ДРВВЗ“/
директора на териториална дирекция „Държавен 
резерв“ (ТД „ДР“), гр. .............................., извърши 
изземване на следните документи и други носи-
тели на информация, собственост на посоченото 
по-горе дружество:
1. .............................................  (брой страници)
2. ...............................................................  и т.н.
Изземването започна в ....................................
                                                 (час)
на ..............................................................................
(дата и място)
и завърши в ............ на .............................................
                    (час)               (дата и място)
и бе извършено в присъствие на свидетеля: 
..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
адрес ......................................................, ЕГН .........
        (град/село, ж.к. ул., №, бл., вх., ап.)
До приключване на административнона-
казателната преписка документите и другите 
носители на информация се съхраняват в .........
...................................................................................
(структурата на ДА „ДРВВЗ“, чиито служители 
са ги иззели)
По изготвения протокол за изземване упра-
вителят, изпълнителният директор/упълномо-
щеният представител .............................................
...................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
на ..............................................................................
(фирма, правна форма на проверявания субект)
направи следните искания, бележки и възра-
жения:
...................................................................................
...................................................................................
На основание чл. 57, ал. 3 ЗЗНН мярката 
за обезпечаване на доказателства може да се 
обжалва в 3-дневен срок пред председателя на 
агенцията.
Този протокол се изготви в три (два) еднооб-
разни екземпляра, по един за:
– ДА „ДРВВЗ“ – София; 
– ТД „ДР“ – гр. .................................................
...................................................................................
(не се попълва, ако проверката се извършва от 
служители на ЦУ на ДА „ДРВВЗ“)
– ...........................................................................
   (наименование, правна форма на проверява- 
    ния субект)
ИЗВЪРШИЛИ ИЗЗЕМВАНЕТО:
1. ...............................................................................
    (собствено, бащино и фамилно име) (дата и подпис)
2. ...............................................................................
    (собствено, бащино и фамилно име) (дата и подпис)
ПРИСЪСТВАЛИ:
1. ...............................................................................
    (собствено, бащино и фамилно име) (дата и подпис)
2. ...............................................................................
    (собствено, бащино и фамилно име) (дата и подпис)
3. ...............................................................................
    (собствено, бащино и фамилно име) (дата и подпис)
Получих екземпляр от този протокол: .........
...................................................................................
(саморъчно изписани собствено, бащино и 
фамилно име) 
Свидетел при отказ или невъзможност на 
управителя, изпълнителния директор и/или упъл-
номощения представител да подпише протокола: 
..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
адрес: ....................................................., ЕГН: ........
        (град/село, ж.к./ул., №, бл., вх., ап.)
Дата: ......................              Подпис: ................
Приложение № 4 
към чл. 42, ал. 4 
ПРОТОКОЛ ЗА ЗАПЕЧАТВАНЕ
№ ……/…………20.... г.
Днес, ..................... 20... г., комисия в състав:
Председател: ......................................................
..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
на длъжност ................. в .......................................
(сектор, отдел, дирекция)
при Държавна агенция „Държавен резерв и во-
енновременни запаси“ (ДА „ДРВВЗ“), 
и членове: 
1. ..........................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
на длъжност .............. в ..........................................
(сектор, отдел, дирекция)
при ДА „ДРВВЗ“;
2. ..........................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)