Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 22

СТР.  22	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  40
**
13. Детето .................................................................................................................................. е родено на ........20.... г.
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор ...............................................................................................
Когато детето няма ЕГН: Удостоверение за раждане № ………………………./ ..........20.. г.
Майка ……………………..............................................................................................................................................................……
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор...................................................................................................…..…..
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ................................……………...........................................................................................................................................…
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор ………………...................................................………………………...…...….
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
14. Децата са близнаци, ..…… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
15. Детето е живо.
16. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).
17. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – не се отнася за случаите, в 
които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
18. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството – не се отнася за 
случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
19. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по 
реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е 
настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
20. Лицето не е лишено от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майката или бащата.
21. Родителските права на лицето не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на майката или бащата.
22. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
23. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД не е прекратено – отнася се за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
** Полето се попълва само за деклариране на обстоятелства за изплащане на парично обезщетение 
по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса 
на труда (КТ).
24. Други обстоятелства .............................................................................................................
25. Входящ номер и дата на представяне на болничния лист на осигурителя – № ........... от .............. 
20....... г.
*** 26. Личната платежна сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ...................................................................................................................................
*** Точка 26 се попълва само при първото представяне на удостоверение – приложение № 9.
II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:
1. Лицето, на което се изплаща обезщетението, е починало на ............ 20..... г.
2. Считано от ................... 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.
*3. Лицето ползва платен годишен отпуск съгласно заповед № .......... от .........20.... г. за:
Месец
Година
От ден
До ден
вкл.
Работни 
дни
* Точка 3 се попълва за случаите по чл. 9, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза.