Държавен вестник, бр. 64, 2019 г., стр. 63

БРОЙ  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  63  
3.
……………………………………………………………………………………………… 
(трите имена на детето,  за което се иска месечната помощ) 
ЕГН/ЛНЧ…………………., гражданство:……………... 
Влязло в сила ЕР на ТЕЛК/НЕЛК №..........от.................,срок до:............................. 
Вид 
и 
степен 
на 
увреждане/трайно 
намалена 
работоспособност:.........%, 
дата 
на 
инвалидизиране:................ 
Вид на експертизата: освидетелстване/преосвидетелстване 
Преосвидетелстването пред ТЕЛК/НЕЛК е забавено поради................................................................... 
........................................................................................................................................................................ 
                             (моля, посочете причината, отразена в експертното решение на ТЕЛК) 
IV. Отглеждам детето/децата в страната - ДА/НЕ. 
V. Детето/децата не е/са настанено/настанени в лечебно заведение, специализирана институция или 
социална услуга - резидентен тип, на пълна държавна или общинска издръжка - ДА/НЕ. 
VI. Детето/децата ми, за което/които се иска месечната помощ, не е/не са настанено/и за отглеждане 
извън семейството по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето - ДА/НЕ (само за родители 
(осиновители), настойници, попечители). 
VII. Детето е навършило 18-годишна възраст, но продължава средното си образование (само за дете, 
навършило пълнолетие, до навършване на 20 години) - ДА/НЕ. 
VIII. Имам/нямам влязло в сила съдебно решение за присъдени родителски права №………../……..,    
издадено от..……………………………………………………………………………………………. 
IX. При всяка промяна на декларираните по-горе обстоятелства се задължавам да уведомя писмено 
дирекция "Социално подпомагане" в срок не по късно от 30 дни от настъпването им.  
X. В случаите по т. VII, когато детето ми се обучава в училище извън системата на Министерството на 
образованието и науката, се задължавам да представям в дирекция “Социално подпомагане” 
удостоверение от училището, че детето ми е записано като ученик в срок до 31 октомври за новата 
учебна година. 
XI. Известно ми е, че при недобросъвестно получени от мен месечни помощи, включително и при 
неизпълнение на задължението по предходната точка, когато това е довело до недобросъвестно 
получаване на семейни помощи, ще бъда лишен от тези помощи до възстановяване на дължимите суми, 
но за срок, не по-дълъг от една година.  
XII. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
XIII. Информиран съм, че личните ми данни ще бъдат обработвани от Агенцията за социално 
подпомагане и нейните териториални поделения и ще бъдат предоставяни на трети лица единствено по 
повод отпускането и изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца. 
 
Прилагам следните документи: 
1. Удостоверение от учебното заведение, когато детето е навършило 18 години, че е записано като 
ученик, а за новата учебна година - до 31 октомври (само за деца, навършили 18 години, до навършване 
на 20 години, които се обучават в училище извън системата на Министерство на образованието и 
науката); 
2. Лична карта (за справка – при подаване на заявление-декларацията лично); 
 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път - чрез териториалните поделения на „Български пощи“ ЕАД.........................ДА/НЕ 
□ 
банков път …………………………….……ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
Декларирам, 
че 
посочената 
по-горе 
платежна 
сметка 
е 
лична 
с 
титуляр 
…………………………………………………………………………………., обозначена е с Международен 
номер на банкова сметка (International Bank Account Number – IBAN), водена от доставчик на платежни 
услуги, лицензиран от БНБ и клонове на доставчици на платежни услуги, осъществяващи дейност на 
територията на страната. 
 
Декларатор: 1. ……………………………. 
        Дата………….20......г.                                                        
                                                                                           гр. ....................                                                                    
                     2.……………………………                                                                                                                     
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………… 
                                                           / име и фамилия, подпис/ 
Дата………..20…г., гр. …….....