Държавен вестник, бр. 1, 2012 г., стр. 37

БРОЙ  1	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  37  
съобразен етапът, до който е достигнало съ-
ответното производство, без да е необходимо 
да бъдат представени от заявителите всички 
документи по чл. 21 и да бъдат спазени из-
искванията за форма на същите. 
§ 8. Член 8, ал. 2 влиза в сила 6 месеца 
след обнародването на наредбата в „Държавен 
вестник“. 
§ 9. Наредбата се издава на основание 
чл. 82, ал. 1, т. 8 и ал. 5 от Закона за здравето. 
Министър: Стефан Константинов
Приложение № 1 
към чл. 21, ал. 1
ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ НА КОМИСИЯТА 
ЗА ЛЕЧЕНИЕ В ЧУЖБИНА 
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
пл. Света Неделя № 5 
гр. София 
ЗАЯВЛЕНИЕ
за финансиране със средства от бюджета на Ми-
нистерството на здравеопазването на български 
гражданин на възраст над 18 години за лечение 
в чужбина извън обхвата на чл. 82, ал. 1, т. 1 – 7 
и ал. 2 от Закона за здравето 
Заявител: .....................................................................
.......................................................................................
(имена, ЕГН, гражданство на пациента) 
Данни от документа за самоличност на заявителя: 
........................................................................................
(л.к. №, дата, орган и място на издаване) 
Постоянен адрес на заявителя: ............................
.......................................................................................
Настоящ адрес на заявителя: ................................
........................................................................................
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връз-
ка: ...................................................................................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв): ..............................................
.......................................................................................
(имена, ЕГН)
Постоянен адрес: .....................................................
.......................................................................................
Настоящ адрес: .........................................................
.......................................................................................
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връз-
ка: ...................................................................................
Основна диагноза на заявителя: ..........................
.......................................................................................
Вид и размер на исканото подпомагане: ..........
.....................................................................................
(свободно описание на причината за искане на фи-
нансовото подпомагане и размера му, както и на 
необходимото лечение)
……………………………………………………………………………………
Заявител: ....................................................................
........................................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв) ...............................................
....................................................................................... 
(имена)
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Приложение № 2 
към чл. 21, ал. 1, т. 3
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител ……………………………………
………………………………………................................................
(имена, ЕГН)
Декларирам, че не съм поставен/а под запре-
щение.
Известна ми е наказателната отговорност по 
чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс. 
Заявител: .....................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Приложение № 3 
към чл. 21, ал. 1, т. 5
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител …………………………………
…………………………………………............................................
(имена, ЕГН)
Декларирам, че към момента на подаване на 
заявлението не се ползвам от механизмите за 
заплащане на задължителното здравно осигуря-
ване, правилата за координация на системите за 
социална сигурност, национални и регионални 
програми, републиканския и общинския бюджет,  
международни договори, други механизми по 
чл. 78, т. 3 ЗЗО за осигуряване на лечение/
дейности/услуги, идентични с посочените в за-
явлението ми за финансово подпомагане. 
Известна ми е наказателната отговорност по 
чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс. 
Заявител: ....................................................................
     (имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв) ..............................................
....................................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Приложение № 4 
към чл. 21, ал. 1, т. 7
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител …………………………………
…………………………………………............................................
(имена, ЕГН)
Декларирам, че към момента на подаване на 
заявлението не са осъществявани контакти с 
лечебни заведения или специалисти в чужбина 
с цел лечението ми.