Държавен вестник, бр. 69, 2010 г., стр. 135

БРОЙ  69	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  135  
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ……………………………………………
2. Съпруг: ……...…………………………………………….................…...........................………….., ЕГН ………………...........……….,
	
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …….....................................…………………, община ……………………., обл. …………………….,
ж.к. ………………………….................................……………, бул./ул. …......................…………………………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: …………………............….
Лична карта №……………...................……………, издадена на …….........………………., от МВР гр. ………............…………
Гражданство: …………………………..
Осигурен........................................................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .....................................................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ....................................................................................ДА/НЕ
Неосигурен ...................................................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение........................................................ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл.26 от Закона
за закрила на детето....................................................................................ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето): 
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за 
раждане №/дата
Гражданство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
4. Не съм осигурена за всички осигурени социални рискове, за всички осигурени социални риско­
ве, без трудова злополука, професионална болест и безработица или за всички осигурени социални 
рискове без безработица и не получавам обезщетение за бременност, раждане и отглеждане на дете 
по реда на Кодекса за социално осигуряване (КСО).
5. Осигурена съм по реда на КСО за:
а) всички осигурени социални рискове, но не получавам обезщетение за бременност и раждане, 
поради това, че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а и чл. 52а КСО;
б�������������������������������������������������������������������������������������������
)������������������������������������������������������������������������������������������
 всички осигурени социални рискове, без трудова злополука, професионална болест и безрабо­
тица, но не получавам обезщетение за бременност и раждане, поради това, че нямам необходимия 
осигурителен стаж по чл. 48а и чл. 52а КСО;
в) всички осигурени социални рискове без безработица, но не получавам обезщетение за бременност 
и раждане, поради това, че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а и чл. 52а КСО.
6. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеждане в специализирана институция за деца на 
пълна държавна издръжка.
7. Детето/децата ми не е имунизирано/не са имунизирани по здравословни причини. 
(документ от личния лекар)
8. Отглеждам детето/децата си в страната.
9. Брутният доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход (цифром)
Брутен доход (словом)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Общо
 
 
Средномесечно