Държавен вестник, бр. 10, 2012 г., стр. 46

СТР.  46	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  10
 
 
 
 
 
 
 
 Населено място /район 
Община 
Област 
АКТ ЗА СМЪРТ  
 
 
 
№                 дата 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документ, удостоверяващ смъртта:..................................................... 
 
............................................................................................................ 
 
............................................................................................................ 
 
 
ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ ПО ГРАЖДАНСКО СЪСТОЯНИЕ: 
 
Име:.................................................................................................... 
собствено 
........................................................................................................... 
бащино 
............................................................................................................ 
фамилно 
ЕГН /Дата на раждане:.................................  
................................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
подпис и печат 
 
Име:.................................................................................................... 
собствено 
............................................................................................................ 
бащино 
............................................................................................................ 
фамилно 
 
Дата на смъртта:................................. г. /........................................... 
 
 
 
 
 
 
с цифри: ден, месец, година  
 
 
 
 
с думи 
............................................................................................................ 
с думи 
Час и минути на смъртта:........................ /.......................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с цифри  
 
 
 
 
 
 
 
с думи 
............................................................................................................ 
с думи 
Място на смъртта:............................................................................... 
населено място или държава 
............................................................................................................ 
община 
…......................................................................................................... 
област 
Смъртта е настъпила:.......................................................................... 
 
пояснение за мястото на настъпване на смъртта 
 
Дата на раждане:.................................... г. 
 
Възраст:................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
ден, месец, година 
Място на раждане:.............................................................................. 
населено място или държава 
............................................................................................................ 
община 
…......................................................................................................... 
област 
ЕГН:................................................ 
 
Гражданство:....................................................................................... 
държава 
Семейно положение:..........................................  Пол:........................ 
 
Постоянен адрес:................................................................................. 
населено място 
............................................................................................................ 
община 
............................................................................................................ 
област 
Бележки: