Държавен вестник, бр. 9, 2021 г., стр. 55

БРОЙ  9	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  55  
 адреса на управление на търговеца; 
 друг адрес: 
.................................................................................................................................................................................
(пощенски код, област, община, населено място, ул./ж.к., №, етаж, ап., телефон)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
 Друго: 
........................……………………….......................................................................……………………………………………………… 
Дата ………………………..	
Подпис: ……………………………..
Служителят, 
.........................................…….........................………………………………………………………………………………………………………
(име, фамилия и длъжност на проверяващия)
извърших проверка за комплектуване на заявлението с изискваните документи и 
 не установих пропуски; 
 установих, че: 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Забележка. Извършва се проверка за наличието на документите, за които е отбелязано, че се при-
лагат към заявлението. 
Заявител: ……………………………	
Служител: ……………………………………… 
(подпис)	
(подпис)“
§ 54. Създава се приложение № 5г към чл. 10б, ал. 1 и 3:
„Приложение № 5г  
към чл. 10б, ал. 1 и 3
ДО
КМЕТА НА
ОБЩИНА …………………
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ОТПИСВАНЕ НА ПРЕВОЗНИ СРЕДСТВА И/ИЛИ ВОДАЧИ ОТ СПИСЪКА/
СПИСЪЦИТЕ КЪМ УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА РЕГИСТРАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ТАКСИ­
МЕТРОВ ПРЕВОЗ 
№ ………………………. от ………….. 20 …. г.
от
1. Търговец
.................................................................................................................................................................................
(наименование)
 Лице, представляващо търговеца 
.................................................................................................................................................................................
 Упълномощено лице .....................................................................................................................................
Адрес: 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
ЕИК: ………………..…………..; телефон: …………………………………..
e-mail ……………………………. 
2. Физическо лице (само за отписване на автомобил)
Трите имена на собственика, наемателя или лизингополучателя на автомобила: 
.................................................................................................................................................................................
ЕГН …………………………………….........; телефон: ………………………………………….
e-mail …………………………………………..
Адрес: 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
1. Заявявам в качеството ми на (отбележете избраното): 
 лице, представляващо търговеца  упълномощено лице 
 собственик на автомобила  упълномощено лице 
 ползвател, вписан в СРМПС,
че желая от списъка на превозните средства към удостоверение за регистрация за извършване 
на таксиметров превоз на пътници № ………………….. от ………………….. да бъдат отписани следните 
автомобили: