Държавен вестник, бр. 22, 2016 г., стр. 85

БРОЙ  22	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  85  
Приложение 5 
Регистрационен номер 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на аптеката в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка 
 
 
 
 
 
 
 
Име на аптеката 
 
 
BIC 
 
 
 
 
 
 
 
Област: 
 
Община: 
 
 
IBAN 
 
 
 
 
 
 
 
Гр. (с.) 
 
Ул. 
 
No.
 
БУЛСТАТ 
 
 
 
 
 
 
 
Ж.к 
 
бл 
 
вх 
 
ет
 
ап 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
К О Р И Г И Р А Щ А  С П Е Ц И Ф И К А Ц И Я  
 
ЗА ОТХВЪРЛЕНИ  ОТ ПЛАЩАНЕ  ЛЕКАРСТВЕНИ  ПРОДУКТИ, МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ 
ЗА СПЕЦИАЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ, ЗА ДОМАШНО  ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕРИТОРИЯТА НА СТРАНАТА , 
ЗАПЛАЩАНИ  НАПЪЛНО  ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК 
ПО ДОГОВОР № .................... 
 
 ДЕБИТНО     КРЕДИТНО ИЗВЕСТИЕ № ......................  ДАТА:  ..........................  
КЪМ ФИНАНСОВ  ОТЧЕТ № ............................................................  ОТ ДАТА: ......................................................  
ЗА ОТЧЕТЕН ПЕРИОД ОТ:  ....................................................  ДО: ..........................................................  
 
Част 1. Лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани от НЗОК 
 
НЗОК код  на 
лекарствен  
продукт / 
храна  
Търговско  наименование  на 
лекарствен  продукт /храна , лекарствена  
форма , к-во на акт. в-во, окончателна  
опаковка  
 
Стойност  за 
заплащане  
на опаковка  
(лв.) 
Общо 
отпуснато  
к-во в 
единици  
(амп., табл. 
и др.) 
Общо 
отпуснато  
к-во в 
опаковки  
Обща 
стойност  за 
заплащане  
(лв) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Общо по част 1: 
X
 
Част 2. Медицински изделия, заплащани от НЗОК 
 
НЗОК код  
МИ 
Търговско  наименование  на МИ, 
форма , к-во в опаковка , размер /к-во 
Стойност  за 
заплащане  
на опаковка  
(лв.) 
Общо 
отпуснато  
к-во в 
единици  
(бр.) 
Общо 
отпуснато  
к-во в 
опаковки  
Обща 
стойност  за 
заплащане  
(лв) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Общо по част 2: 
X
 
Фиксираната  сума  (бонус ): 
X
Общо за спецификацията : 
X
 
 
Дата : ____.____.____________ 
                                     Подпис: ………………………… 
 
Забележки:  
Коригиращата спецификация съдържа само отхвърлените от плащане рецепти или позиции от рецепти. Ако е отхвърлена цяла 
рецепта, то коригиращата спецификация съдържа рецептата с всички позиции. Ако са отхвърлени само някои позиции от рецептата, то в 
коригиращата спецификация се печата рецептата, а съдържанието на рецептата са само отхвърлените позиции. 
Спецификацията е разделена на две части. Част 1 съдържа всички отпуснати от аптеката лекарствени продукти и диетични храни 
за специални медицински цели, заплащани от НЗОК, а част 2 съдържа всички отпуснати от аптеката медицински изделия. 
В края на цялата спецификация има обобщен сумарен ред „Общо за спецификацията“, който обединява стойностите по 
показателите от сумарните и допълнителните редове на двете части. 
Ред “фиксираната сума (бонус)”, заплащана на аптеката (съгласно индивидуалния договор на аптеката) за обработка на 
рецептурната бланка/отрязък от рецептурната бланка на рецепти, съдържащи само напълно платени лекарства. 
В случай, че аптеката не е отпуснала през отчитания период медицински изделия, то спецификацията се разпечатва без част 2. 
Сумарен ред „Общо за спецификацията“ в този случай се отпечатва  след сумарен ред „Общо по част 1“. Всички страници трябва да са 
номерирани, като номерацията е обща за  цялата спецификацията. 
Ако спецификацията има 2 части, то „Част 2“ започва на нова страница. 
 
Ръководител на аптеката – магистър-фармацевт 
 
 
 
 
Име 
 
 
УИН