Държавен вестник, бр. 78, 2011 г., стр. 54

СТР.  54	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  78
5 на каса в офис на дружеството
5 чрез пощенски запис
5 по банкова сметка IBAN______________________BIC ___________________ при банка_____________________
4. Желая след прехвърляне на средствата да ми бъде изпратено извлечение от индивидуалната ми партида
4.1 5 по пощата с писмо с обратна разписка;
4.2 5 по ел. поща, подписано с квалифициран електронен подпис, на следния адрес _______________________.
5. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
6. Приложени копия от документи: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
	
Осигурено лице: _________________
	
(подпис)
*Попълва се от осигурителен посредник или служител на дружеството, приел заявлението
Име и фамилия ___________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност _______________________________	
Подпис : _______________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо фонда за допълнително доброволно 
пенсионно осигуряване по професионални схеми, от който лицето желае да прехвърли средства.
Вх. № ________________	
Дата: __________________
5 Съгласие за прехвърляне на средствата
5 Отказ за прехвърляне на средствата, тъй като не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 4 КСО
5 Отказ за разглеждане на заявлението за прехвърляне, тъй като: 
5 имената на лицето не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени удостоверителни 
документи
5 посоченият ЕГН на лицето не съвпада с данни в документите на дружеството и не са приложени удостоверителни 
документи
5 в т. 1 от заявлението не е записан номерът на осигурителния договор с предприятието осигурител, отбелязаният 
номер не съвпада с номера на договора в документите на дружеството или във връзка с осигуряването по този договор 
осигуреното лице не е внасяло лични вноски
__________________________________________________________________________________________________
(посочват се конкретните причини за отказа за прехвърляне/разглеждане на заявлението)
Дата: ___________________	
Подпис и печат: __________________
Внимание! В случай на отказ всяко лице може да получи при поискване заверено копие на заявлението за прехвърляне 
от дружеството, в което го е подало, и да подаде чрез него възражение за преразглеждане на отказа в 7-дневен 
срок от получаването му в дружеството.
М О Л Я  Н Е  П О П Ъ Л В А Й Т Е ,  П Р Е Д И  Д А С Т Е  П Р О Ч Е Л И  У К А З А Н И Я ТА П О - Д О Л У !
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕТО
1. Заявлението се попълва задължително в три екземпляра – третият за лицето, вторият за пенсион­
ноосигурителното дружество, в което лицето участва, и първият за пенсионноосигурителното дружество, 
в който лицето желае да прехвърли средствата си.
2. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато той не съвпада с постоянния адрес на лицето.
3. В т. 1 се посочват точното наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно оси­
гуряване по професионални схеми, в който лицето се осигурява. Задължително се посочват номерът 
на договора на предприятието осигурител, във връзка с който са правени лични вноски, и размерът на 
натрупаните средства, които ще се прехвърлят. В случай че се прехвърлят всички натрупани средства 
от лични вноски по даден осигурителен договор,  със знак „Х“ се отбелязва „цялата натрупана сума от 
лични вноски във връзка с този договор“ и не се посочва размерът й. 
4. В т. 2 се посочват точното наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигу­
ряване по професионални схеми, в който лицето желае да прехвърли средствата си, и на управляващото 
го пенсионноосигурително дружество.
5. В т. 3 и 4 със знак „Х“ се посочва избраният от лицето начин за възстановяване на таксата, съот­
ветно за изпращане на извлечение от индивидуалната партида.
6. В т. 6 се описват приложените към заявлението документи.“