Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 42

СТР.  42	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-
декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда 
на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата ......................................	
Подпис: ...........................................
гр. (с.) ..................................
Приложение № 6 
към чл. 4, т. 5
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст на основание 
чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 
365 дни 
от ...........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на  осиновителя)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ....................................................,
адрес за кореспонденция........…….......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ....................................................., мобилен телефон ..........................................................................................,
електронен адрес .......................................................................................................…........................…………….................,
осигурен при осигурител ..................................................................…...............................................................................
 (наименование на осигурителя)
за дете ............................................................................................................................., родено на ................... 20.... г.,  
	
	
	
(име, презиме и фамилия на детето)
осиновено с влязло в сила съдебно решение на .........20... г., предадено за осиновяване на .....................20.... г.,
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..............................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …………………………./ ..........20…. г.
Майка ………………………………............................…., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................…..…..
         (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ………………….............................................…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ….....…...…...…….
        (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля в качеството ми на осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст да ми 
бъде изплащано парично обезщетение считано от .................. 20.... г.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1.	
Детето е живо.
2.	
Осиновяването не е прекратено от съда. 
3.	
Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
4.	
Не съм лишен от родителски права.
5.	
Родителските ми права не са ограничени.
6.	
Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
7.	
Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
8.	
Правоотношението/осигуряването на осиновителката не е прекратено.
9.	
Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ......................................................................................................................., BIC ............................................,
при банка .........................................................................
                             (наименование)
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1.	
Детето е починало на .........20.... г.
Считано от ............20.... г.:
2.	
Осиновяването е прекратено от съда. 
3.	
Детето  посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
4.	
Лишен съм от родителски права.
5.	
Родителските ми права са ограничени.